Vazoaktyvių medžiagų panaudojimo indikacijų, savalaikiškumo ir efektyvumo nustatymo įvertinimas pacientams skubių abdominalinių operacijų metu

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA

Vazoaktyvių medžiagų panaudojimo indikacijų,

savalaikiškumo ir efektyvumo nustatymo įvertinimas

pacientams skubių abdominalinių operacijų metu

Darbą atliko: Mindaugas Stankevičius, Medicina, VI kursas, 2 grupė Darbo mokslinis vadovas: gyd. Tomas Bukauskas Darbo mokslinis konsultantas: prof. Andrius Macas

Turinys

Turinys ... 2

1. SANTRAUKA ... 3

SUMMARY ... 4

2. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

4. SANTRUMPOS ... 6

5. SĄVOKOS ... 7

6. ĮVADAS ... 8

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

7.1 Sepsis ir septinis šokas ... 10

7.2 Diagnostika ir paciento paruošimas ... 11

7.3 Pradinis gydymas ... 11

7.4 Paciento būklės stebėjimas ... 12

7.5 Pacientai, kuriems neveiksminga pradinė skysčių terapija ... 13

3

1. SANTRAUKA

Mindaugo Stankevičiaus baigiamasis magistrinis darbas „Vazoaktyvių medžiagų panaudojimo indikacijų, savalaikiškumo ir efektyvumo nustatymo įvertinimas pacientams skubių abdominalinių operacijų metu“. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Kaunas, 2017.

Tikslas. Įvertinti skubių dėl peritonito atliekamų abdominalinių operacijų metu pacientams

skiriamų vazoaktyvių medžiagų panaudojimo indikacijas, savalaikiškumą ir efektyvumą, vystantis šoko būklei.

Uždaviniai. Nustatyti prediktorius vazoaktyvių medžiagų panaudojimui skubių abdominalinių

operacijų metu pacientams su peritonitu; įvertinti vazoaktyvių medžiagų taikymo pradžią ir savalaikiškumą; įvertinti vazoaktyvių medžiagų taikymo efektyvumą.

Metodika. Apžvelgiami pacientai, kurie 2016 metais (nuo sausio 1 d. iki gruodžio 31 d.) buvo

operuoti dėl peritonito Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų chirurgijos skyriuje. Šoko gydymo indikacijos, savalaikiškumas ir efektyvumas vertinamas atsižvelgiant į paciento vidutinį arterinį spaudimą (VAS).Pasirinktas VAS kaip vienas iš tiksliausiai išmatuojamų dydžių stebėti šoko dinamikai, kiti prediktoriai neįtraukti dėl apsunkinto jų vertinimo. Duomenų statistinė analizė atlikta “SPSS 21“ paketu.

Rezultatai. VAS, kuris buvo fiksuojamas kaip indikacija paskirti vazoaktyvias medžiagas,

vidurkis buvo 53,92 ±14,61 mmHg. 9 atvejais VAS buvo ≥65mmHg, 29 atvejais VAS<65 mmHg. Įvertinus pacientų, kuriems netaikytas gydymas vazoaktyviomis medžiagomis, vidutinis VAS yra 65,57±10,43 mmHg, 62 atvejais VAS ≥65 mmHg, 49 atvejais VAS bent vienu operacijos metu buvo ≤65 mmHg. VAS dydis, kuris buvo fiksuojamas kaip indikacija paskirti vazoaktyvias medžiagas, neturėjo įtakos pacientų išgyvenamumui stacionarizavimo metu (p=0,114). Taip pat įtakos pacientų išgyvenamumui neturėjo ir žemiausia VAS reikšmė, fiksuota pacientams visos operacijos metu, kurie vazoaktyviomis medžiagomis nebuvo gydyti (p=0,297). Įvertinus visų pacientų ligos baigtis gaunama 66,44% išgyvenamumo tikimybė susirgus peritonitu, kai atliekama chirurginė intervencija.

Išvados. Vienas pagrindinių prediktorių, pagal kurį nustatoma indikacija vazoaktyvių

4

SUMMARY

This is the master‘s thesis by Mindaugas Stankevičius called “The evaluation for indication and timeliness of vasoactive substance usage during urgent abdominal operations“. Lithuanian university of health sciences. Kaunas, 2017.

The aim of the research. To evaluate the indications, timeliness and effectiveness of

vasoactive substances usage for patients during urgent abdominal surgery performed because of peritonitis with onset of shock.

The tasks of the research. To evaluate the predictors for the usage of vasopressors during

urgent abdominal operations performed because of peritonitis; to evaluate the onset, timeliness and effectiveness of the usage of vasoactive substances; t

Methodology. There were reviewed all the patients who were operated because of

peritonitis in the surgical department of Lithuanian university of health sciences hospital Kaunas clinics in 2016 (starting January 1st _{to December 31}st_{). The indications, timeliness and effectiveness}

of shock treatment are evaluated according to mean arterial blood pressure (MAP). No other predictors were chosen while MAP is the most accurate to register therefore easy to evaluate the dynamics of shock. Statistical data analysis was performed with “SPSS 21“.

Results. The average MAP, which was registered as the indication for vasopressors, was

53,92 ±14,61 mmHg. In 9 cases MAP was ≥65mmHg, in 29 cases MAP<65mmHg. Average MAP for patients who eventually did not received vasopressors was 65,57±10,43 mmHg, in 62 cases MAP was ≥65mmHg, in 49 cases MAP was <65mmHg at least at one moment during operation. MAP value that was registered as an indication for the use of vasopressors was a poor predictor for the survival rate during hospitalisation (p=0.114). As well the value lowest value of MAP for the patients who eventually did not receive vasopressors, was not significant to the survival rate during hospitalization. (p=0.297). The estimated survival rate for the patients who undergo operation because of peritonitis is 66,44%.

Conclusions. So the main predictor to indicate the use of vasoactive substances during

5

2. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

6

4. SANTRUMPOS

AKS –arterinis kraujo spaudimas; BKT – bendras kraujo tyrimas; CVK – centrinės venos kateteris; CVS – centrinis veninis spaudimas; DKS – diastolinis kraujo spaudimas; INR – tarptautinis normalizuotas santykis; KD – kvėpavimo dažnis;

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos; MAP – mean arterial blood pressure;

MŠT – minutinis širdies tūris;

ScvO2 – centrinio veninio oksihemoglobino saturacija;

SKS – sistolinis kraujo spaudimas; SpO2 – deguonies prisotinimas kraujyje;

7

5. SĄVOKOS

Anurija – visiškas šlapimo neišsiskyrimas;

Hipotenzija – nenormalus žmogaus arterinio kraujo spaudimo sumažėjimas, nulemiantis audinių ir organų funkcijos sutrikimą;

Inotropinės medžiagos – medžiagos teigiamai veikiančios širdies kontraktilinę funkciją; Kristaloidų tirpalai – medicininiai tirpalai, naudojami skysčių kiekiui žmogaus organizme palaikyti, sudaryti iš vandens ir paprastųjų mikroelementų;

Metabolinė acidozė – patologinė būklė, kai sutrinka kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyra, pasireiškianti padidėjusiu vandenilio jonų kiekiu;

Nozokomialinis – susijęs su gydymo įstaiga;

Oligurija – mažesnis nei 500 ml šlapimo išsiskyrimas per parą;

Septinis šokas – šoko požymių atsiradimas pacientui, kuriam nustatyta arba įtariama infekcija;

Šokas – nepakankamas audinių aprūpinimas krauju ir maistingomis medžiagomis, dėl kurio vystosi organų funkcijos sutrikimas ir nepakankamumas;

8

6. ĮVADAS

Apie septinį šoką ir jo priežastis bei sukeliamas pasekmes mokslininkai kasdien išsiaiškina vis daugiau, tačiau mirštamumas nuo šios pavojingos būklės išlieka labai aukštas, daugumos tyrimų duomenimis jis siekia apie 25-50%[7,8]. Septinio šoko gydymas yra ilgas ir brangus, todėl ir finansiškai yra tikslinga išvengti šios būklės gydymo. Ne tik siekiant sumažinti šiuos didelius mirštamumo rodiklius, bet ir prisitaikant prie vis didėjančio sergamumo, būtina atlikti tyrimus bandant išsiaiškinti būdus, kaip galima kuo anksčiau nustatyti šią diagnozę bei kokiais konkrečiais kriterijais remiantis ją nustatyti. Septinis šokas turėtų būti pradėtas aktyviai gydyti nustačius pirmuosius simptomus (diagnostika ir gydymas vyksta paraleliai), todėl svarbu taupyti laiką diagnostikos procese ir remtis tais simptomais, kuriuos įmanoma pastebėti anksčiausiai ir būtų galima sekti jų pokytį dinamikoje.

Šokas apibrėžiamas kaip nepakankamas audinių aprūpinimas krauju, kuris kliniškai manifestuoja į pavojingą būklę, kai yra sutrikdoma hemodinamika, o kartu ir organų funkcija. Tai nutinka dėl nepakankamų substratinių išteklių aerobiniam metabolizmui palaikyti [1]. Viena dažniausių, paprasčiausiai monitoruojamų šoko išraiškų – hipotenzija, kurios priežastys: hipovolemija, širdies inotropinės funkcijos sutrikimai, patologinis kraujotakos sutrikdymas (septinis šokas, anafilaksija) [2]. Šoko metu galima registruoti:

1) absoliučią hipotenziją, kai sistolinis kraujo spaudimas (SKS) <90 mmHg, VAS <65 mmHg, arba reliatyvią hipotenziją, kai SKS sumažėja daugiau nei 40 mmHg [3], ši būklė paaiškina kodėl pacientas gali būti šoke, nors kraujo spaudimas lieka normalus ar net padidėjęs;

2) oliguriją – ištinka dėl inkstų kraujotakos sutrikimo, kuris atsiranda dėl kraujotakos cetralizavimo ir/arba intravaskulinio tūrio sumažėjimo;

3) sąmonės sutrikimą – dažna šoko pasekmė pasireiškianti vangumu, sudirgimu, ažitacija, sumišimu, koma;

4) šaltą, marmuruotą odą – vazokonstrikciniai mechanizmai centralizuoja kraujotaką iš periferijos į gyvybinius organus, tai lemia pakitusią odos būklę;

9 pacientams, o vyresniems, sergantiems cukriniu diabetu ar vartojantiems beta adrenoblokatorius, gali nepasireikšti net krentant kraujospūdžiui.

Kai pacientui įtariamas šokas, diagnostinis įvertinimas turėtų vykti kartu su gydymu negaištant laiko galimai kritinėje būklėje. Gydymas negali būti atidėtas dėl anamnezės rinkimo, fizinio ištyrimo, laboratorinių ar vaizdinių tyrimų [5]. Gydymo tikslai: VAS ≥65 mmHg, diurezė ≥0,5 ml/kg/val., centrinis veninis spaudimas (CVS) nuo 8 iki 12 mmHg, centrinės veninės kraujotakos įsotinimas deguonimi ≥70% arba periferinės veninės kraujotakos ≥65% [16]. Išliekant persistuojančiai hipotenzijai po masyvaus kristaloidų paskyrimo (≥500 ml kas 30 minučių – tai yra ≥30 ml/kg/h iki hemodinamika stabilizuojasi [6]) homeostazės korekcijos inicijavimui, skiriamos vazoaktyvios priemonės.

Tyrimas turėtų padėti ištirti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) operacinėse septinio šoko hemodinamikos vertinimą, jos valdymą, vazoaktyvių medžiagų skyrimą ir kitas priemones. Rezultatai padės įvertinti ar pacientai, esant septinio šoko kriterijams operacinėje, yra gydomi savalaikiškai bei efektyviai, galbūt yra būdų pagerinti gydymo procesą esant trūkumų.

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: Įvertinti skubių, dėl peritonito atliekamų abdominalinių operacijų metu, pacientams skiriamų vazoaktyvių medžiagų prediktorius, savalaikiškumą ir efektyvumą, progresuojant septiniam šokui.

Uždaviniai:

1. Nustatyti prediktorius vazoaktyvių medžiagų naudojimui skubių abdominalinių operacijų metu pacientams su peritonitu.

2. Įvertinti vazoaktyvių medžiagų taikymo pradžią ir savalaikiškumą skubių abdominalinių operacijų metu pacientams su peritonitu.

10

8. LITERATŪROS APŽVALGA

7.1 Sepsis ir septinis šokas

Nepaisant didėjančios pažangos įvairiuose medicinos sektoriuose ir gerėjančio pačio septinio šoko gydymo supratimo, mirtingumas nuo šios ūmios būklės išsivysčiusiose pasaulio šalyse išlieka apie 25-50% [7,8]. Septinis šokas yra sudėtinga būklė, nes veikia per daugelį patofiziologinių mechanizmų: sukelia vazodilataciją, miokardo disfunkciją, sąlyginę ir absoliučią hipotenziją, pakeičia mikrovaskulinę kraujotaką, padidina metabolizmą [9,10]. Tokiais būdais septinis šokas sukelia organizmo autoreguliacijos mechanizmų sutrikimą, vienas jų – gyvybiškai svarbių organų aprūpinimas kraujotaka ir adekvataus kraujospūdžio palaikymas [11]. Vienas iš septinio šoko kriterijų yra būklė, kai nepaisant adekvačios infuzoterapijos išlieka hipotenzija [12].

Sepsio gydymo sėkmė priklauso nuo ankstyvos diagnostikos, į kurią ir telkiamas didžiausias dėmesys. Patogeneziškai siekiant sustabdyti susirgimo priežastį, turėtų būti pradėtas gydymas atitinkamais antibiotikais. Šis bei pagalbinis gydymas padeda išvengti sepsio progresavimo į šoką ir vėlesnių komplikacijų. Dažniausiai sepsis būna nozokomialinis [13]. Nustatyta, kad savalaikis empirinių antibiotikų skyrimas du kartus sumažina gramneigiamų bakterijų sukelto sepsio komplikavimąsi šoku, nepriklausomai nuo jį sukėlusios priežasties.

Septinio šoko gydymui yra svarbus savalaikis AKS reguliavimas – audinių ir organų aprūpinimas adekvačia perfuzija [14], antibiotikoterapija bei nuolatinis būklės monitoravimas. Esant neadekvačiam AKS, gali būti pridėtos vazoaktyvios medžiagos [6].

11

7.2 Diagnostika ir paciento paruošimas

Pirminio galimo sepsio ir septinio šoko įvertinimui ir koregavimui svarbu: stebėti kvėpavimo funkciją, savalaikė hipoksemijos korekcija, taip pat periferinių venų kateterizavimas, ankstyvas intraveninių skysčių skyrimas, antibiotikoterapija [2,18] bei infekcinio židinio sanavimas.

Papildomas deguonis turėtų būti skiriamas visiems pacientams, kuriems įtariamas sepsis. Oksigenacija turėtų būtų nepertraukiamai monitoruojama pulsoksimetro pagalba. Gali būti reikalinga ir intubacija dirbtinei plaučių ventiliacijai, kai yra sepsio apsunkintas kvėpavimas.

Įtarus sepsį, nedelsiant turėtų būti kateterizuotos periferinės venos. Daliai pacientų užtenka periferinių venų kateterizavimo, tačiau kitiems pacientams būtina kateterizuoti centrinę veną hemodinamikos monitoravimui, vaistų skyrimui [19-21].

Pradiniam ištyrimui reikėtų surinkti trumpą paciento anamnezę, jei tai neįmanoma – išklausti artimuosius ar lydinčius asmenis, atlikti bendrą ištyrimą, paimti reikalingus kraujo, mikrobiologinius mėginius, ir, esant reikalui, atlikti vaizdinius tyrimus. Visus šiuos veiksmus, jei įmanoma, reikėtų atlikti tuo pačiu metu.

Dažniausiai atliekami šie tyrimai: Bendras kraujo tyrimas (BKT), krešėjimo rodikliai: dalinis aktyvinto tromboplastino laikas (DATL), tarptautinis normalizuotas santykis (INR), D-dimerai, elektrolitai - kalis, natris, C-reaktyvinis baltymas. Šlapalo ir kreatinino kiekis padeda sekti inkstų funkciją ir jos pokyčius. Tiriami ir serumo laktatai [22,23] (pvz. >2mmol/l ar daugiau nei vietinės laboratorijos viršutinė normos riba, gali prognozuoti sepsio sunkumą bei tinka gydymo efekto dinamikos sekimui). Taip pat atliekamas arterinių kraujo dujų tyrimas, kuriame galima sekti acidozę, hipoksemiją ir hiperkapniją. Mikrobiologiniai mėginiai pasėliui turėtų būti paimti visada iš kraujo – aerobinei ir anaerobinei kultūrai, iš šlapimo, taip pat iš žaizdų, anksčiau įvestų intraveninių ar kitų kateterių. Vaizdiniai tyrimai turėtų būti atlikti atitinkamai pagal įtariamą infekcijos židinį (krūtinės ląstos rentgenograma, pilvo kompiuterinė tomografija ir kita) [6].

7.3 Pradinis gydymas

12 Infuzoterapija ribojama tik tai atvejais kai yra žymi plaučių edema. Tokia terapija skysčių boliusais tęsiama iki atsistato normovolemija, jei nepadeda - tenka panaudoti vazoaktyvias medžiagas. Nėra nustatytas reikšmingo pranašumo tarp skirtingų kristaloidų tirpalų [24,25]. Antibiotikų terapija turėtų būti paskirta per pirmą valandą įtarus sepsį ir empiriškai jie turėtų būti parinkti pagal tikėtiniausią sukėlėją ir jam toje gydymo įstaigoje būdingą jautrumą antibiotikams [26,27]. Prieš paskiriant antibiotikus būtina iš visų įtariamų infekcijos vietų paimti mikrobiologinius pasėlius. Esant neaiškiai infekcijos lokalizacijai, vaizdiniai tyrimai turėtų padėti išaiškinti infekcijos židinio vietą, tam kad ją būtų galima chirurgiškai sanuoti.

Pradinio gydymo efektyvumas stebimas vertinant: centrinio venininio oksihemoglobino saturaciją (ScvO2) >=70%, CVS 8-12 mmHg, VAS >=65mmHg, šlapimo išsiskyrimą ≥0,5 ml/kg/h. Tačiau tik vienoje studijoje kol kas rasta duomenų, kuri teigia, kad ScvO2 sekimas turi teigiamą poveikį pacientų mirtingumo mažėjimui [28].

7.4 Paciento būklės stebėjimas

Taigi terapinio poveikio monitoravimas turėtų vykti stebint ne tik klinikinius, bet ir hemodinamikos bei laboratorinių parametrų pokyčius:

 Hemodinamiškai: yra statiniai ir dinaminiai veiksniai atsakomumui į infuzoterapiją įvertinti. Statiniai – CVS 8-12 mmHg ir ScvO2 >=70%. Neįrodytas jų sekimo naudingumas prognozuojant pacientų mirštamumą. Dinaminiai – kvėpavimo sukelti pokyčiai tuščiosios venos diametrui, spindulinės arterijos pulsiniam spaudimui, aortos kraujo tėkmės maksimaliam greičiui, brachialinės arterijos kraujo tėkmės greičiui [29]. Yra vis daugiau įrodymų, kad dinaminiai veiksniai yra svarbesni už statinius ir geriau parodo organizmo atsaką į gaunamus skysčius, jei tik paciento širdies ritmas sinusinis ir yra pakankamai ventiliuojamas.

13 respiracinio distreso sindromą ar venų trombembolizaciją. Taip pat kartoti BKT sekant trombocitus, hemoglobiną, eritrocitus ir leukocitus. Esant mikrobiologiniams rezultatams – adekvačiai koreguoti antibiotikoterapiją.

7.5 Pacientai, kuriems neveiksminga pradinė skysčių terapija

Pacientams, kuriems nepaisant adekvačios infuzoterapijos ir antibiotikoterapijos, išlieka hipoperfuzija, turėtų būti pakartotinai įvertintas skysčių skyrimo adekvatumas bei diagnozės tikslumas. Be to būtina įvertinti tikimybę, kad įvyko netikėtos komplikacijos, susijusios su liga. Tolesni gydymo pasirinkimai derinami skiriant vazoaktyvias medžiagas (kurios skirstomos į: inotropines medžiagas, vazopresorius, inodilatoriai, kitos neklasifikuojamos medžiagos pvz. dopaminas), gliukokortikoidus, inotropines medžiagas ar kraujo transfuziją.

Vazoaktyvios medžiagos naudingos, kai pacientui išlieka hipotenzija, nepaisant adekvačios infuzoterapijos arba infuzoterapija negalima dėl esamos plaučių edemos. Remiantis metaanlizėmis ir kitomis randomizuotomis studijomis, prioritetas turėtų būti skiriamas norepinefrinui. Esant nepakankamai hemodinamikos korekcijai, rekomenduojama kartu skirti iki 0,03 vnt./min vazopresino arba epinefrino 1-2 µg/kg/min [2]. Rekomeduojama vazoaktyvias medžiagas skirti per centrinės venos kateterį (CVK), ypač jei jos skiriamos ilgai, didelėmis dozėmis arba skiriamos daugiau nei viena. Daugelis studijų, lygindamos skirtingas vazoaktyvias medžiagas parodė, kad efektyviausias ir pirmo pasirinkimo medikamentas turėtų būti norepinefrinas (lyginant su fenilefrinu, vazopresinu, terlipresinu, epinefrinu) [32-35]. Aišku norepinefrino skyrimas neturėtų būti suabsoliutintas, nes kiekvienu individualiu atveju reikia atsižvelgti į prisidedančius kitus faktorius kaip: kontribucinis šokas, aritmija, organų išemija ir kt. Sunkiais atvejais gali prireikti ir antros ar trečios vazoaktyvios medžiagos (pvz. epinefrino ar vazopresino).

7.6 Papildomas gydymas

14 pačiu atveju kaip ir gliukokortikoidai, tačiau jei yra sumažėjęs širdies minutinis tūris. Šiuo atveju tinkamesnis būtų dobutaminas [36], o ne norepinefrinas. Eritrocitų transfuzija: taikoma, kad paciento hemoglobino koncentracija mažesnė nei 70 g/l, nebent yra įtariamas hemoraginis šokas arba miokardo išemija. Tačiau aiškios naudos eritrocitų transfuzijoje lyginant su pacientų išgyvenamumu, nestebima [29].

7.7 Apibendrinimas

Pacientams, kuriems įtariamas sepsis ar septinis šokas, gydymo prioritetai turėtų būti tokie: kvėpavimo takų palaikymas, hipoksemijos korekcija ir periferinių ar centrinės venos kateterizavimas, kuris reikalingas hemodinamikos monitoringui, esant vazoaktyvių medžiagų poreikiui ar apsunkintam periferinių venų kateterizavimui. Per pirmąją valandą turėtų būti atlikti laboratoriniai, mikrobiologiniai bei vaizdiniai tyrimai. Paciento pradinei infuzoterapijai turėtų būti skiriami infuzinių tirpalų boliusai ≥500 ml kas pusvalandį iki stabilizuojasi hemodinamika (≥30 ml/kg/val). Tuo pačiu turėtų būti parinkti plataus veikimo spektro antibiotikai, kurie paskiriami per valandą nuo gydymo pradžios. Be to turi būti ieškomas infekcijos židinys bei planuojamas chirurginis jo sanavimas. Skysčių skyrimo adekvatumas turėtų būti vertinamas pagal hemodinamikos, klinikinius rodiklius. O pacientams, kuriems išlieka hipotenzija nepaisant adekvačios infuzoterapijos turėtų būti skiriamos vazoaktyvios medžiagos, pirmo pasirinkimo – norepinefrinas. Neesant adekvačiam atsakui, svarstyti dėl gliukokortikoidų ir kitų pagalbinių medžiagų. Vėliau, pagal pasėlių rezultatus turėtų būti koreguojama antibiotikoterapija.

9. TYRIMO METODIKA

15 Šiame tyrime buvo remtasi VAS dydžiu, CVS bei perioperacinės diurezės greičiu, kai paskiriamos vazoaktyvios medžiagos šokui koreguoti. Pasirinktas tik VAS, kadangi tai lengviausiai ir tiksliausiai registruojamas dydis, padedantis sekti šoko dinamiką. VAS buvo apskaičiuojamas pagal formulę, sudedant trečdalį sistolinio kraujo spaudimo (SKS) ir du trečdalius diastolinio kraujo spaudimo (DKS) [VAS=SKS*⅓ +DKS*⅔], reikšmė buvo apvalinta iki šimtųjų. Iš operacijų, kuriose pacientai negavo vazoaktyvių medžiagų, buvo panaudota žemiausia VAS reikšmė, o iš operacijų, kuriose buvo naudotos vazoaktyvios medžiagos, panaudota ta VAS reikšmė, kuriai esant šios medžiagos paskirtos. Pacientai vertini kaip gavę gydymą dėl operacijos metu prasidedančio šoko, jei operacijos metu pradėtos skirti vazoaktyvios medžiagos. Jų antišokinio veikimo efektyvumui įvertinti buvo naudota kita VAS reikšmė, fiksuota 20 min po vazoaktyvios medžiagos paskyrimo ir tikrinama ar jis pakilo ≥65 mmHg. 20 minučių laikotarpis pasirinktas, nes rinktuose duomenyse anesteziologai dažniausiai fiksuoja AKS pokyčius kas 5 (kartais 10) minučių, dauguma vazoaktyvių medžiagų pradeda veikti per 0,5-5 minutes, tikslus vazoaktyvių medžiagų paskyrimo laikas nežinomas – visada yra 5 minučių paklaida, todėl pasirenkamas ne pirmas, o antras AKS matavimas po vazoaktyvių medžiagų paskyrimo VAS apskaičiuoti ir medikamento efektyvumui vertinti. Kai kurie pacientai operacijos metu gavo daugiau nei vieną vazoaktyvią medžiagą. AKS matavimo rodikliai operacijos metu rinkti iš anestezijos dokumentacijos, AKS matuotas neinvaziniu būdu kas 5-10 min. arba invaziniu, kateterizuojant a. radialis nepertraukiamai. Buvo vertinama: ar vazoaktyvios medžiagos paskirtos laiku, ar jas buvo galima paskirti anksčiau, taip pat ar buvo indikacijų jas paskirti. Be to buvo vertinama ir tai, ar pačios medžiagos paskirta dozė pakankama ir efektyviai koreguoja šoko požymius. Iš laboratorinių tyrimų buvo parinktas laktatų kiekis bei arterinių kraujo dujų rodmenys.

Duomenys rinkti iš pacientų ligos istorijų iki tol kol pacientai buvo išleisti ambulatoriniam gydymui arba mirė, rinkti laboratorinių tyrimų duomenys operacijos dieną ir tris paras po jos. Išgyvenusiais pacientais laikyti tie, kurie išleisti gydytis ambulatoriškai. Rezultatuose pacientai išskiriami pagal VAS reikšmes į dvi grupes, remiantis šoko gydymo vazoaktyviomis medžiagomis rekomendacijomis [32]: į tuos, kurių VAS buvo didesnis nei 65 mmHg ir į tuos, kurių VAS buvo mažesnis arba lygus 65 mmHg.

16 logistinės regresinės analizės metodu, o lyties įtaka – chi kvadrato testu. Rezultatų statistinė analizė atlikta “SPSS 21“ paketu.

10. REZULTATAI

Iš 149 pacientų 38 (25,50%) buvo taikytas gydymas vazoaktyviomis medžiagomis (panaudoti medikamentai 1 paveiksle). Dažniausia peritonito priežastis buvo skrandžio perforacija dėl opaligės 25,50% atvejų (kitos dažnos priežastys išvardintos 2 paveiksle; skiltis „kita“ sudaro retesnės priežastys kaip įvairių lokalizacijų virškinamojo trakto spontaninis ar trauminis plyšimas, neaiškios kilmės abscesai, įvairių lokalizacijų griūvantys navikai, organų uždegiminiai susirgimai). Didžiausias sergamumas amžiaus grupėje nuo 61 iki 70 metų (3 paveikslas). Vyrų sirgo daugiau nei moterų, atitinkamai 92 (61,74%) ir 57 (38,26%). VAS vidurkis, kuris operacijos metu buvo indikacija pradėti skirti vazoaktyvias medžiagas, siekė 53,92 ±14,61 mmHg. 9 (23,68%) atvejais VAS ≥65mmHg, 29 (76,32%) atvejais VAS<65 mmHg. 44,82% atvejų (13 iš 29) gydymas vazoaktyviomis medžiagomis buvo neefektyvus – VAS po 20 min. nuo jų skyrimo nepakilo iki 65 mmHg ar daugiau. Pacientų, kuriems netaikytas gydymas vazoaktyviomis medžiagomis, žemiausias registruotas VAS operacijos metu siekė 65,57±10,43 mmHg, 62 (55,86%) atvejais VAS ≥65 mmHg, 49 (44,14%) atvejais VAS bent vienu operacijos metu buvo ≤65 mmHg.

1 Pav. Vazoaktyvių medžiagų panaudojimas (%)

17

2 Pav. Peritonitą sukėlusios priežastys

3 Pav. Pacientų amžiaus grupių pasiskirstymas

18 Tiek pacientų grupėje gavusių gydymą vazoaktyviomis medžiagomis, tiek tokio gydymo negavusių pacientų grupėje, atsižvelgiant į VAS reikšmes Shapiro-Wilk testu nustatyti skirstinių normalieji pasiskirstymai – atitinkamai p=0,241 ir p=0,082. Taikant binarės logistinės regresinės analizės metodą nustatyta, kad VAS dydis, kuris buvo fiksuojamas kaip indikacija paskirti vazoaktyvias medžiagas arba mažiausia reikšmė operacijos metu pacientams, kuriems visgi netaikytas gydymas vazoaktyviomis medžiagomis, neturėjo įtakos pacientų išgyvenamumui stacionarizavimo laikotarpiui (p=0,297). Tačiau pacientų amžius buvo įvertintas kaip reikšmingas prognostinis rodiklis (p<0,05) mirštamumui nuspėti, rizika mirti didėja 1,058 karto sulig kiekvienais metais pacientams senstant. Vertinant tik pacientus, gavusius vazoaktyvias medžiagas, taip pat nerastas reikšmingas ryšys tarp VAS reikšmės fiksuotos kaip indikacijos paskirti vazoaktyvias medžiagas (53,92 ±14,61 mmHg) ir pacientų išgyvenamumo (p=0,114).

Apskaičiavus kiekvieno paciento skysčių gavimo greitį operacijos metu 0,290±0,178 ml/kg/min ir panaudojus binarinės logistinės regresinės analizės metodą gauta, kad nei skysčių gavimo greitis (p=0,671), nei bendras gautas tirpalo tūris 2042,53±967,99 ml (p=0,983) neturi įtakos paciento išgyvenamumui. Žemiausia VAS reikšmės dydis, fiksuotas pacientams, negavusiems gydymo vazoaktyviomis medžiagomis, reikšmingos įtakos išgyvenamumui neturėjo (p=0.079).

Įvertinus visų pacientų ligos eigą iki hospitalizavimo pabaigos, gaunama 66,44% išgyvenamumo tikimybė, kai dėl peritonito atliekama chirurginė intervencija, tačiau skaičiuojant neatsižvelgiama į jokius papildomus rodiklius. Pacientų grupėje, kurie gavo vazoaktyvias medžiagas, išgyvenamumas buvo 31,58%. Bendras vyrų išgyvenamumas 66,30%, moterų 66,66% - ryšio tarp lyties ir išgyvenamumo nerasta (p=0,964).

11.

REZULTATŲ APTARIMAS

19 Yra keli pagrindiniai šoko kriterijai, padedantys diagnozuoti šoko būklę, tačiau dažnai sunku atpažinti pavojingą būklę. Sumažėjusi inkstų kraujotaka, vykstant kraujotakos centralizavimuisi šoko metu, lemia sumažėjusią diurezę. Operacinėje šlapimo sumažėjimas ne visada pastebimas, o iki tol beveik visada išryškėja kiti aktyviai sekami parametrai. Šoko eigoje sutrikusią kraujotaką, galima registruoti ir stebėti vertinant laktatų koncentraciją, kuri didėja dėl periferinių audinių hipoksijos.

CVS spaudimas buvo registruotas ne visada, nes ne visi pacientai turėjo CVK. Diurezės greitį sunku tiksliai vertinti nežinant tikslios šlapimo surinkimo trukmės ir tikslaus jo tūrio. Laktatų kiekis ir arterinės kraujo dujos nebuvo rutininiai tyrimai ir jie buvo atlikti nedidelei daliai pacientų. Laktatai dažniausiai buvo tirti gydymo pradžioje ir dinamikoje nesekami, o arterinės kraujo dujos dinamikoje buvo sekamos dažniausiai tik tada, kai pacientas po operacijos būdavo toliau gydamas intensyvios terapijos skyriuje.

Vieni paprasčiausiai monitoruojamų šoko požymių yra AKS pokyčiai. Operacijos metu efektyviausia yra remtis VAS reikšmėmis ir jos pokyčiais dinamikoje. Asfar ir kiti studijoje teigia, kad hipotenzija yra pavojinga tuomet, kai VAS ilgesnį laiką išlieka tarp 60 ir 65 mmHg [36]. Varpula ir kiti tyrime [43] buvo nustatyta, kad VAS palaikymas gydymo metu nuo 60 iki 70 mmHg turi teigiamą įtaką išgyvenamumui [41,42], tačiau kitoje studijoje tokio ryšio nestebima [44]. VAS reikšmei reikalingas individualizavimas, nes vyresnių pacientų VAS būna didesnis dėl aterosklerotinių procesų ir/ar buvusios anamnezėje hipertenzijos, o jaunesnių pacientų mažesnis [45].

Šiame tyrime vazoaktyvios medžiagos paskiriamos ir esant VAS aukštesniam nei 65 mmHg, o kai kuriais atvejais vazoaktyvios medžiagos nepasikiriamos net esant VAS <40 mmHg. Be to, nors ir rekomendacijose siūloma naudoti vazopresiną, siekiant didesnio norepinefrino efekto pritaikant mažesnę jo dozę – nė vienam iš tirtų pacientų vazopresinas nebuvo paskirtas.

Daugelis rekomendacijų siūlo pradėti gydymą vazoaktyviomis medžiagomis esant VAS ≤65 mmHg. Pagal atliktą tyrimą VAS reikšmės dydis, kuriam esant paskirtos vazoaktyvios medžiagos, nėra prognostinis rodiklis išgyvenamumui, kaip ir žemiausia VAS reikšmė operacijos metu. Esant septiniam šokui ir galvojant apie gydymą vazoaktyviomis medžiagomis labai svarbu remtis skirtingų rodiklių visuma. Pacientams, kuriems visgi netaikytas gydymas vazoaktyviomis medžiagomis, žemiausia VAS reikšmė operacijos metu neturėjo įtakos pacientų išgyvenamumui stacionarizavimo laikotarpiui.

20 sfigmomanometru, o intraarteriniu kateteriu, tačiau jo įvedimas turi savų komplikacijų. Įtariant šoką, periferinė kraujotaka įvertinama atliekant kapiliarų prisipildymo greičio mėginį. Nors šis metodas dažnai naudojamas praktikoje, tačiau retai registruojamas dokumentacijoje.

12.

IŠVADOS

21

13.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. S. Manaker, P. Parsons, G. Finlay. Use of vasopressors and inotropes. UpToDate. Mar 2013.

2. The use of vasopressor during the onset of shock: guidelines of indication. Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center 2015.

3. Polito A, Parisini E, Ricci Z, et al. Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: an ESICM systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2012; 38:9.

4. Levraut J, Ciebiera JP, Chave S, et al. Mild hyperlactatemia in stable septic patients is due to impaired lactate clearance rather than overproduction. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1021.

5. D. Gaieski, E. Parsons, K.C. Wilson. Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. January 1, 2009

6. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43:304.

7. Kumar A, Ellis P, Arabi Y, Roberts D, Light B, Parrillo JE, Dodek P, Wood G, Kumar A, Simon D, Peters C, Ahsan M, Chateau D, Cooperative Antimicrobial Therapy of Septic Shock Datbase Research Group: Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a five-fold reduction of survival in human septic shock. Chest 2009, 136: 1237-1248.

8. Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, Dhainaut JF, Douglas IS, Finfer S, Gårdlund B, Marshall JC, Rhodes A, Artigas A, Payen D, Tenhunen J, Al-Khalidi HR, Thompson V, Janes J, Macias WL, Vangerow B, Williams MD: Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. N Engl J Med 2012, 366: 2055-2064. 10.1056/NEJMoa1202290

9. Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, Creteur J, Vincent JL: Persistent-microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock.Crit Care Med 2004, 32: 1825-1831. 10.1097/01.CCM.0000138558.16257.3F

10. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM, Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM: Septic shock.Lancet 2005, 365: 63-78. 10.1016/S0140-6736(04)17667-8

22 12. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb SA, Beale RJ, Vincent J-L, Moreno R, Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013, 41: 580-637. 10.1097/CCM.0b013e31827e83af

13. 13 Polat et al: Sepsis and Septic shock: Current treatment Strategies and New Approaches. The Eurasia Journal of Medicine. 2017 Feb; 49(1): 53-58.

14. Atakan Sezer, Dilek Memiş, Ufuk Usta, Necdet Süt. The effect of dexmedetomidine on liver histopathology in a rat sepsis model: an experimental pilot study. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010; 16(2): 108-112.

15. Antonucci E, Fiaccadori E, Donadello K, et al. Myocardial depression in sepsis: from pathogenesis to clinical manifestations and treatment. J Crit Care 2014;29:500-11.

16. Landoni et al: Prevention of organ dysfunction in septic shock: still looking for an effective treatment. J Thorac Dis. 2016 Dec;8(12):E1715-E1718. dok. 10.21037/jed.2016.12.82

17. Michael L. Stanchina, MD; Mitchell M. Levy, MDHowell MD, Davis AM. Management of Sepsis and Septic Shock. JAMA 2017; 317:847.

18. ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370:1683.

19. ARISE Investigators, ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371:1496.

20. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015; 372:1301.

21. Casserly B, Phillips GS, Schorr C, et al. Lactate measurements in sepsis-induced tissue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign database. Crit Care Med 2015; 43:567.

22. Tang Y, Choi J, Kim D, et al. Clinical predictors of adverse outcome in severe sepsis patients with lactate 2-4 mM admitted to the hospital. QJM 2015; 108:279.

23 24. Raghunathan K, Bonavia A, Nathanson BH, et al. Association between Initial Fluid Choice and Subsequent In-hospital Mortality during the Resuscitation of Adults with Septic Shock. Anesthesiology 2015; 123:1385.

25. Angus DC, Barnato AE, Bell D, et al. A systematic review and meta-analysis of early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe Investigators. Intensive Care Med 2015; 41:1549.

26. PRISM Investigators. Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock - A Patient-Level Meta-Analysis. N Engl J Med 2017.

27. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368.

28. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med 2014; 371:1381.

29. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:752.

30. Gu WJ, Zhang Z, Bakker J. Early lactate clearance-guided therapy in patients with sepsis: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med 2015; 41:1862.

31. Morelli A, Ertmer C, Rehberg S, et al. Phenylephrine versus norepinephrine for initial hemodynamic support of patients with septic shock: a randomized, controlled trial. Crit Care 2008; 12:R143.

32. Russell JA, Walley KR, Gordon AC, et al. Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment, and mortality of septic shock. Crit Care Med 2009; 37:811.

33. Boccara G, Ouattara A, Godet G, et al. Terlipressin versus norepinephrine to correct refractory arterial hypotension after general anesthesia in patients chronically treated with renin-angiotensin system inhibitors. Anesthesiology 2003; 98:1338.

34. Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, et al. A comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patients. Intensive Care Med 2008; 34:2226.

35. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296.

24 37. Perner, A. et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 367, 124–34, (2012).

38. Asfar, P. et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med 370, 1583–93, (2014).

39. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med (2008) 358:111–2410.1056/NEJMoa071366

40. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, Chalfin DB, Dasta JF, Heard SO, Martin C, Napolitano LM, Susla GM, Totaro R, Vincent JL, Zanotti-Cavazzoni S. Crit Care Med. 2004;32(9):1928.

41. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362:779.

42. Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, Voipio-Pulkki LM, Pettilä V. Hemodynamic variables related to outcome in septic shock. Intensive Care Med. 2005;31:1066–71.

43. Mutlu GM, Factor P. Role of vasopressin in the management of septic shock. Intensive Care Med 2004; 30:1276.