1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
Žygimantas Tverskis
6 kursas, 22 grupė
INDIKACIJŲ ERCP TINKAMUMO IR PROCEDŪROS
EFEKTYVUMO ANALIZĖ
MEDICINOS VIENTISŲJŲ STUDIJŲ PROGRAMA
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo vadovas:
prof. dr. A. Gulbinas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1. ERCP samprata ir procedūros principai ... 12
10.2. ERCP indikacijos ... 13
10.2.1. Biliarinės kilmės indikacijos ... 13
10.2.1.1. Tulžies latakų akmenligė ... 13
10.2.1.2. Piktybinės ir gerybinės striktūros ... 13
10.2.2. Pankreatinės kilmės indikacijos ... 14
10.2.2.1. Biliarinis pankreatitas ... 14
10.2.2.2. Kasos tumoras ... 14
10.2.3. ERCP absoliučios indikacijos ... 15
10.3. ERCP kontraindikacijos ... 15 10.4. ERCP efektyvumas ... 15 11. TYRIMO METODIKA ... 16 11.1. Tyrimo planavimas ... 16 11.2. Tyrimo objektas ... 16 11.3. Tiriamųjų atranka ... 16 11.4. Tyrimo metodai ... 16
11.5. Duomenų analizės metodai ... 17
12. REZULTATAI ... 18 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 22 14. IŠVADOS ... 23 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 23 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 24 17. PRIEDAI ... 26
3
SANTRAUKA
Autorius: Žygimantas Tverskis
Pavadinimas: Indikacijų ERCP tinkamumo ir procedūros efektyvumo analizė Tikslas: Įvertinti ERCP indikacijų tinkamumo ir procedūros efektyvumo santykį. Uždaviniai:
1. Nustatyti ERCP procedūrų, atliekamų esant absoliučioms ir santykinėms indikacijoms, dažnį ir santykį.
2. Nustatyti efektyvių ERCP procedūrų dažnį ir klinikines išeitis tulžies latakų akmenligės atveju. 3. Nustatyti efektyvių ERCP procedūrų dažnį ir klinikines išeitis navikinės obstrukcijos atveju. 4. Įvertinti ERCP procedūros efektyvumo priklausomybę nuo siuntimo procedūrai indikacijų
tinkamumo.
Metodika: Atlikta retrospektyvinė 2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) Chirurgijos klinikoje gydytų pacientų, kuriems atlikta ERCP, 374 ligos istorijų analizė. Surinkti šių pacientų lyties, nusiskundimų ir klinikinių požymių, siuntimų atlikti procedūrą, ERCP procedūros bei bendrojo ir tiesioginio bilirubino, C – reaktyviojo baltymo (CRB), leukocitų, neutrofilų frakcijos rodiklių prieš ir po ERCP duomenys. Duomenys susisteminti naudojant Mircrosoft Exel programą. Statistinė duomenų analizė, atlikta standartiniu programinės įrangos paketu SPSS 23 versijos programa. Duomenys analizuoti aprašomosios statistikos metodais. Priklausomų kintamųjų sąsajos vertintos Vilkoksono kriterijumi.
Rezultatai: Iš viso buvo išanalizuoti 374 atvejai, 145 (38,77 proc.) pacientai buvo vyrai, 229 (61,23 proc.) – moterys. Pacientų amžiaus vidurkis buvo 68,28 (SN 15,86) metai. ERCP buvo atlikta 325 (86,9 proc.) pacientams, esant absoliučioms indikacijoms ir 49 (13,1 proc.) pacientams, esant santykinėms indikacijoms, 17 iš jų atlikus ERCP, nebuvo rasta jokių pakitimų. Konkrementų pašalinimas iš latakų buvo atliktas 133 pacientams, procedūra buvo efektyvi 100 (75,19 proc.) atvejų. Pašalinti visų konkrementų pirmosios procedūros metu nepavyko – 33 (24,81 proc.) pacientams. Iš 31 navikinės striktūros atvejo, 18 pacientų, ERCP buvo efektyvi, 13 – neefektyvi. Santikinių ERCP indikacijų metu 63,27 proc. atvejų, ERCP buvo neefektyvi, o absoliučių indikacijų grupėje, procedūra buvo efektyvi – 72 proc. atvejų.
4 Išvados:
1. Tyrimo metu nustatyta, kad tiriamuoju periodu, reikšminga ERCP procedūrų dalis buvo atlikta nesant absoliučių indikacijų.
2. Tulžies latakų akmenligės atvejais, pirmoji ERCP procedūra buvo efektyvi 2/3 atvejų. 3. Navikinės obstrukcijos atvejais, pirmoji ERCP procedūra buvo efektyvi 3/5 atvejų.
4. Tyrimo metu nustatyta, kad atlikus ERCP nesant absoliučių indikacijų, didelei daliai pacientų procedūros metu pakitimų nebuvo rasta, tačiau net ir juos radus, buvo abejojama ERCP atlikimo reikalingumu.
Praktinės rekomendacijos:
1. ERCP procedūra turėtų būti atliekama esant absoliučioms indikacijoms. 2. Siuntime atlikti ERCP, turėtų būti absoliučią indikaciją apsprendžiantis įrašas. 3. ERCP procedūra turėtų būti atliekama siekiu gydyti, o ne diagnozuoti patologiją.
5
SUMMARY
Author: Žygimantas Tverskis
Name of research: Analysis of ERCP indications eligibility and effectiveness of the procedure Aim: Evaluate the ratio of ERCP indications eligibility and efficiency of the procedure.
Objectives:
1. To determine frequency and ratio of ERCP procedures performed under absolute and relative indications.
2. To determine frequency of effective ERCP and clinical outcome in bile duct stones cases. 3. To determine frequency of effective ERCP and clinical outcome in tumor obstruction cases. 4. Evaluate ERCP procedure efficiency dependence on sending indications eligibility of the
procedure.
Methods: This was a retrospective cohort study. Data collection of patients who underwent ERCP procedure in 2014, was performed at the Department of Surgery, Lithuanian University of Health Sciences. During this period 374 consecutive patients records were included in this study. These data were collected: sex, age, clinical symptoms and complaints, referrals to carry out the procedure, ERCP procedures protocol and total and direct bilirubin fraction, CRP, white blood cell, neutrophil fraction of indicators data before and after ERCP. Data systematized using Mircrosoft Excel program. Statistical analysis was conducted in a standard software package SPSS version 23 software. Data were analyzed descriptive statistics methods. Dependent variables assessed interface Wilcoxon test.
Results: 374 cases were analyzed, 145 (38,77 percent) patients were men and 229 (61.23 percent) – women. The average age of parcitipants was 68.28 (SD 15.86) years. In 325 (86.9 percent) cases ERCP were performed in absolute indications. In 49 (13.1 percent) cases procedure were performed in relative indications and 17 of these patients after ERCP, was not found any abnormalities. Bile duct stones were removed for 133 patients, complete removal of stones after single ERCP procedure, was reached in 100 (75.19 percent) cases. In 33 (24.81 percent) cases all stones were not removed after single ERCP. In 31 cases of tomorous stricture, for 18 patients ERCP was effective and for 13 ineffective. For relative ERCP indication group 63.27 percent. cases, ERCP was ineffective, and for absolute indication group, the procedure was efficient – 72 percent. cases.
Conclusions:
1. The study found that during the investigation period, a significant part of the ERCP procedures were performed in the absence of absolute indications.
6 2. In bile duct stone cases, the first ERCP procedure was effective in 2/3 cases.
3. In malignant obstruction cases, the first ERCP procedure was effective in 3/5 cases.
4. The study found that after ERCP in the absence of absolute indications for a significant proportion of patients during the procedure changes were not found, but if they were found to have been called into question the necessity of performing ERCP.
Practical recomendations:
1. ERCP procedure should be carried out under absolute indications. 2. Medical order to perform ERCP should be under absolute indication. 3. ERCP procedure should be performed intention to treat, not to diagnose.
7
PADĖKA
Dėkoju savo darbo vadovui prof. dr. Antanui Gulbinui, už suteiktą laiką, žinias ir patarimus.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Šiam moksliniam darbui vykdyti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas (Nr. BEK – MF – 334), 2016 – 03 – 09.
8
SANTRUMPOS
LSMU – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas
LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninė Kauno Klinikos
ERCP – endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija
EUS – endoskopinis ultrasonografija
VPAE – viršutinio pilvo aukšto echoskopija
MRCP – magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
KT – kompiuterinė tomografija
PST – papilosfinkterotomija
ASGE – Amerikos gastrointestinalinės endoskopijos asociacija (angl. American society for
gastrointestinal endoscopy)
NIH – Nacionalinis sveikatos institutas (angl. National institutes of health)
ALT – alanininė aminotransferazė
AST – aspartatinė aminotransferazė
GGT – gama glutamiltransferazė
ŠF – šarminė fosfatazė
9
SĄVOKOS
Cholangitas – tulžies latakų uždegimas.
10
ĮVADAS
Endoskopinių technologijų progresas praplėtė medicininių manipuliacijų virškinamajame trakte ribas bei per palyginus trumpą laiką, pakeitė daugelį tradicinės chirurgijos procedūrų [1]. Puikiu šio proceso pavyzdžiu tapo – endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP). Praėjusio amžiaus septintajame dešimtmetyje pirmą kartą atlikta procedūra, greitai buvo priimta kaip saugi ir efektyvi gydyti ir diagnozuoti biliarinės ir pankreatinės kilmės ligas [2]. Per šį laiką ERCP iš diagnostinės procedūros tapo beveik vien terapine. Prie to daug prisidėjo kiti mažiau invazyvūs vizualizavimo metodai, kaip viršutinė pilvo aukšto echoskopija (VPAE), kompiuterinė tomografija (KT), magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP), endoskopinė ultrasonografija (EUS) ir intraoperacinė cholangiografija, kurie suteikia diagnostinę informaciją reikalingą tinkamai atrinkti pacientus terapinei ERCP [2–5]. Taip pat, kaip ir kitos invazinės procedūros, ERCP gali sukelti komplikacijas, kurių pasitaiko net įgudusiems ekspertams, todėl procedūros reikalingumas turi būti apgalvotas. Komplikacijų pasireiškimo dažnis, priklausomai nuo autorių, svyruoja tarp 5 – 10 % [6].
Keičiantis ERCP panaudojimo rolei ir jos panaudojimo platumoms, pagrindinės indikacijos išlieka, todėl vien tik neaiškios kilmės pilvo skausmas negali būti priežastis atlikti minėtą procedūrą. Tačiau kartais gydymo įstaigose dėl netinkamos komunikacijos ir netinkamų, ar silpnai pagrindžiamų indikacijų, ERCP yra atliekama be reikalo, dėl to yra padaroma žala pacientams, gydytojams ir gydymo įstaigoms tenka bylinėtis teismuose, mažėja abipusis pasitikėjimas [7]. Neradus šia tema jokių duomenų Lietuvoje, buvo nuspręsta atlikti tyrimą ir išsiaiškinti ar LSMUL KK gydytojai tinkamai skiria ERCP procedūras ir koks yra jų efektyvumas. Atliktas išsamus ERCP indikacijų tinkamumo ir procedūros efektyvumo santykio įvertinimas, ateityje padėtų išvengti neindikuotinų ERCP procedūrų atlikimo, komplikacijų po ERCP.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Įvertinti ERCP indikacijų tinkamumo ir procedūros efektyvumo santykį.
Uždaviniai:
1. Nustatyti ERCP procedūrų, atliekamų esant absoliučioms ir santykinėms indikacijoms, dažnį ir santykį.
2. Nustatyti efektyvių ERCP procedūrų dažnį ir klinikines išeitis tulžies latakų akmenligės atveju.
3. Nustatyti efektyvių ERCP procedūrų dažnį ir klinikines išeitis navikinės obstrukcijos atveju. 4. Įvertinti ERCP procedūros efektyvumo priklausomybę nuo siuntimo procedūrai indikacijų
12
LITERATŪROS APŽVALGA
ERCP samprata ir procedūros principai
Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija – tai procedūra, kurios metu endoskopu ir rentgeno aparatu galima ištirti bei gydyti tulžies ir kasos latakų ligas. ERCP atliekantis gydytojas (gastroenterologas endoskopuotojas) vertina tulžies ir kasos latakus, ieško pokyčių, trikdančių tulžies ar kasos sulčių nuotėkį − akmenų, latakų susiaurėjimų, auglių ir kitų sutrikimų. Tyrimo metu aptikus patologiją, gydytojas endoskopuotojas gali ją pradėti gydyti nedelsiant. ERCP metu galima panaudoti tokius gydymo metodus, kaip endoskopinė papilosfinkterotomija (PST) su ar be stentavimo, konkrementų pašalinimas ir kitas pagalbines technikas skirtas gydyti tulžies ir kasos latakų ligas [8,9].
ERCP atliekama operacinėje, intraveninėje sedacijoje ar bendrinėje nejautroje kartu su lokaliu anestetiku pateiktu į gerklas. Procedūros metu yra monitoruojami gyvybiniai rodikliai. Tyrimas atliekamas gulint ant pilvo arba ant kairiojo šono, į burną įstačius plastikinį kandiklį, apsaugantį burnos ertmę ir endoskopą [10]. ERCP metu naudojamas endoskopas yra lankstus piršto storio vamzdelis su kamera ir šviesos šaltiniu, leidžiantis endoskopuotojui nuodugniai apžiūrėti dvylikapirštės žarnos vietą, kurioje atsiveria tulžies ir kasos latakai. Kad pagerėtų matomumas, procedūros metu per aparatą į dvylikapirštės žarnos spindį pučiamas oras. Prireikus oras ar skystas turinys endoskopu gali būti išsiurbiamas. Procedūros pradžioje endoskopas įkišamas per burną į stemplę, nustumiamas į skrandį, paskui − į dvylikapirštę žarną, kuri ir tiriama. Į tulžies latakų sistemą yra patenkama per dvylikapirštės žarnos didyjį spenelį, prieš tai jį įvertinus. Toliau seka kaniuliacija, kurios tinkama technika yra labai svarbi, norint pasiekti procedūros sėkmę ir minimalizuoti komplikacijų dažnį [11,12]. Suleidus kontrastinę medžiagą, stebimas latakų sistemos pildymasis, atliekamos rentgeno nuotraukos. Radus patologiją yra atliekamos gydomosios procedūros, esant reikalui paimama biobsija, pasėlis.
Antibiotikai turėtų būti skiriami visiems pacientams, kuriems yra didelė infekcinio endokardito išsivystymo tikimybė, pavyzdžiui, esant protezuotiems širdies vožtuvams, sirgusiems bakteriniu endokarditu, turintiems chirurgiškai suformuotus šuntus ir tiems, kam buvo protezuoti sąnariai ar kraujagyslės vienų metų laikotarpyje prieš ERCP [13]. Pacientai, kurie serga pirminiu sklerozuojančiu cholangitu, esant tulžies nutekėjimo sutrikimams, biliarinei obstrukcijai, pseudocistų kasoje, turi didesnę infekcijos tikimybę, todėl tinkama antibiotikų profilaktika turėtų būti skiriama prieš ERCP [14].
13 ERCP indikacijos
Indikacijos ERCP buvo apibrėžtos bendru sutarimu 2002 metais Nacionalinio sveiktatos instituto (NIH) konferencijoje [15] ir vėliau patvirtintomis Amerikos gastrointestinalinės endoskopijos asociacijos (ASGE) gairėmis 2005 ir 2012 metais [1,2]. Siekis patvirtinti procedūros indikacijas, atsirado norint išvengti netinkamų jų interpretavimų bei teisinių ginčų dėl ERCP tinkamumo tam tikrais atvejais. Visuotinai yra sutarta, kad ERCP turi būti atliekama esant tinkamoms indikacijoms gydytojo endoskopuotojo naudojant standartines technikas, privaloma atidžiai pildyti medicininę dokumentaciją ir tinkamai bendrauti su pacientu prieš ir po procedūros [16]. Visas ERCP indikacijas galima suskirstyti į biliarines ir pankreatines.
Biliarinės kilmės indikacijos
ERCP yra efektyvi mažinant mechaninės geltos ir cholangito simptomus, sukeltus tulžies latakų konkrementų ar kitos tulžies latakų obstrukcijos. ERCP metu atlikta tulžies dekompresija, esant tulžies latakų osbtrukcijai, yra priimtina ir taikoma praktika, gydant kliniškai nustatytą cholangitą [17]. Sėkminga ERCP, pašalinant obstrukcijos priežastį, turėtų būti atliekama daugiau nei 90 proc. pacientų [15].
Tulžies latakų akmenligė
Tai dažniausia priežastis sukelianti tulžies obstrukciją. Tokiems pacientams gali pasireikšti biliarinės kolikos priepuoliai, mechaninė gelta, cholangito ar pankreatito klinikiniai požymiai, taip pat, yra stebimas šarminės fosfatazės (ŠF) padidėjimas, daugiau nei dvigubai normalaus lygio, padidėja gama glutamiltransferazė (GGT), alanininė aminotransferazė (ALT) ir/ar aspartatinė aminotransferazė (AST). ERCP turi būti atliekama, tik instrumentiniais tyrimais, tokiais kaip VPAE, EUS, MRCT, ar magnetinio rezonanso tomografija (MRT), įsitikinus, kad tulžies latakuose matomi konkrementai, kurie sukelia klinikinius simptomus [18].
Piktybinės ir gerybinės striktūros
ERCP yra naudinga vertinant ir gydant navikines biliarines striktūras. Biopsijos ir audinių nuograndos, turi didelę reikšmę nustatant galutinę audinių piktybiškumo diagnozę, todėl jos turi būti atliekamos esant reikalui. Vaizdiniais tyrimais nustatyto potencialiai rezektabilaus naviko sukėlusią
14 bendrojo tulžies latako (BTL) striktūrą priešoperacinis drenavimas yra rekomenduojamas tik tiems pacientams, kurie yra kandidatai neoadjuvantiniam gydymui ir jiems yra cholangito klinikiniai požymiai (19). Paliatyviam piktybinės biliarinės obstrukcijos gydymui, endoskopinis tulžies drenavimas yra efektyvus > 80 proc. atvejų, taip pat nustatytas mažesnis mirtingumas lyginat su tradicine operacija [19]. ERCP yra indikuotina vertinti ir gydyti gerybines biliarines striktūras, kurios sukelia cholangitą, ar bendrojo bilirubino padidėjimą ≥ 250 mkmol/l, paveldimas tulžies latakų deformacijas, pooperacines komplikacijas. Endoskopinė sfinkterotomija ir kitos gydymo technikos, gali sėkmingai gydyti cholangitą ar esant reikalui pankreatitą sukeltą tulžies latakų cistų, pirminio sklerozuojančio cholangito, ar autoimuninės cholangiopatijos [20,21].
Pankreatinės kilmės indikacijos
Pankreatinė ERCP dažnai yra techniškai sudėtingesnė ir indikacijos procedūrai atlikti yra daugiau kompleksinės. Taip pat sunkumų atliekant procedūrą sukelia ir mažesnio spindžio pankreatiniai latakai.
Biliarinis pankreatitas
Biliarinės kilmės pankreatitas sukeltas, konkrementų BTL, su ar be cholangito klinikinių požymių, turi būti gydomas atliekant ERCP procedūrą. Mažiau invaziniai EUS ir MRCP tyrimai padeda išvengti diagnostinių ERCP procedūrų atlikimo [22].
Kasos tumoras
Mechaninė gelta yra dažniausiai pasitaikantis simptomas, pacientams sergantiems kasos naviku. Pacientams, kuriems yra nustatytas rezektabilus tumoras, be radiologiškai matomų metastazių, tinkamiausias gydymas yra chirurginis. Rutiniškas priešoperacinis tulžies drenažas, pacientams, kuriems vaizdiniais tyrimais diagnozuotas lokalus kasos galvos tumoras ir yra numatyta atlikti kasos galvos tumoro šalinimo operaciją, didina komplikacijų dažnį, kai bendras bilirubinas < 250 mkmol/l [23]. Tačiau, jei šios patologijos metu stebimas bendrojo bilirubino pakilimas ≥ 250 mkmol/l arba yra klinikiniai cholangito požymiai, būtina atlikti latakų dekompresiją. Taip pat, esant nustatytam sistemiškai išplitusiam kasos galvos tumorui, sukėlusiam striktūrą, esant reikalui galima atlikti ERCP procedūrą ir stentavimą.
15 ERCP absoliučios indikacijos
Remiantis ERCP indikacijų gairėmis bei kita analizuota literatūra, išskiriame absoliučių ERCP indikacijų grupę. Į šią grupę patenka pagrįstos, daugiausia terapinius aspektus turinčios indikacijos, kaip: tulžies latakų akmenligė patvirtinta vaizdiniais tyrimais, tulžies latakų obstrukcija su kliniškai nustatytu cholangitu, navikinė striktūra, kai bendras bilirubinas ≥ 250 mkmol/l, planinis stento keitimas ar šalinimas, biopsijos atlikimas patvirtinant naviko diagnozę bei pasėlio paėmimas esant klinikiniams cholangito požymiams.
ERCP kontraindikacijos
Kaip ir kiekviena invazinė procedūra, kartais ERCP negali būti atliekama dėl tam tikrų priežasčių. Gerklų ir stemplės obstrukcija, aktyvi koaguliopatija, ar jautrumas kontrastinei medžiagai, netinkama indikacija kaip, nežinomos priežasties pilvo skausmas, modifikuota anatomija, dėl prieš tai buvusių žarnyno operacijų, yra absoliučios kontraindikacijos ERCP. Reliatyvioms kontraindikacijoms priskiriama: komplikuota portinė hipertenzija, ūminis pankreatitas, kuomet nebuvo įrodyta biliarinė jo kilmė, vienų metų eigoje buvęs miokardo infarktas ir nestabilios kardiopulmoninės ligos [3,22].
ERCP efektyvumas
ERCP efektyvumas priklauso nuo procedūros atlikimo kokybės rodiklių. Kokybės rodikliai apsprendžia procedūros tinkamumą, reikalingumą ir efektyvumą. Jie gali būti suskirstyti į priešoperacinius, operacinius ir pooperacinius kokybės rodiklius [24]. Priešoperacinius ERCP rodiklius sudaro: tinkama indikacija ir reikiamai užpildyti medicininiai dokumentai, paciento supažindinimas ir sutikimas su procedūra, tinkama antibiotikų terapija, kvalifikuotas ir patyręs endoskopuotojas reguliariai atliekantis pakankamą kiekį procedūrų per metus, nes kaip teigia Kapral ir kiti [25], endoskopuotojas atliekantis <50 ERCP procedūrų per metus, susiduria su didesne nesėkmės ir pašalinių efektų dažniu. Operaciniai rodikliai: tinkamai atlikta reikiamo latako kaniuliacija, sekamas ir registruojamas rentgeno spindulių ekspozicijos laikas ar spindulių dozė, sėkmingų tulžies latakų akmenų <1 cm šalinimo dažnis, kaip teigia Viliams ir kiti [18], patyrę endoskopuotojai turėtų sėkmingai pašalinti bet kokio dydžio tulžies latakų konkrementą >90 proc. atvejų, taip pat svarbus kriterijus yra sėkmingų biliarinės obstrukcijos stentavimo dažnis ir kaip teigia Banerje ir kiti [26], jis turėtų būti >90 proc. atvejų. Pooperaciniai rodikliai: tinkamas ir pilnai aprašytas procedūros atlikimo protokolas, neigiamų poveikių registravimas, ūminio pankreatito, perforacijos ar kraujavimo komplikacijų registravimas.
16
TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas
Sudarius tyrimo planą, buvo pateiktas prašymas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centrui dėl leidimo – pritarimas gautas. Atlikta literatūros paieška ERCP indikacijų tinkamumo ir efektyvumo tema lietuvių kalba – rezultatų nerasta. Atlikta literatūros paieška anglų kalba PubMed/MEDLINE, EMBASE, UpToDate® duomenų bazėse. Atlikus literatūros paiešką ir išanalizavus rastus rezultatus, buvo nustatytos absoliučios indikacijos atliekant ERCP.
Tyrimo objektas
LSMUL KK Chirurgijos klinikos pacientų, kuriems 2014 metais atlikta ERCP procedūra, medicininė dokumentacija (stacionarinio gydymo ligos istorijos).
Tiriamųjų atranka
Vykdant tiriamųjų atranką, buvo kreiptasi į LSMUL KK Endoskopijų skyrių ir prašoma pateikti sąrašą pacientų, kuriems 2014 metais buvo atlikta ERCP procedūra ir jie buvo gydyti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje. Gautame sąraše buvo 377 pacientai. LSMUL KK Dokumentų valdymo tarnybos archyvui buvo pateiktas prašymas leisti susipažinti su 377 pacientų stacionarinio gydymo ligos istorijomis. Peržiūrėjus ir išanalizavus pateiktas ligos istorijas, į tyrimą nebuvo įtrauktos 3: 1 – pancreas
divisum, 2 – buvo atliktos diagnostinės ERCP dėl įvykusių jatrogeninių komplikacijų. Į tyrimą įtrauktos
374 ligos istorijos.
Tyrimo metodai
Iš ligos istorijų buvo surinkta informacija apie pacientų lytį, amžių, nusiskundimus, bilirubino frakcijų, kepenų fermentų, leukocitų ir neutrofilų skaičių, C reaktyviojo baltymo rodiklius
17 prieš ir po ERCP, prieš procedūrą atliktus instrumentiniai tyrimus, siuntimus, po-procedūrinius protokolus, įvykusias komplikacijos. Vertinant siuntimus atlikti ERCP ir prieš procedūrą atliktus instrumentinius tyrimus, atvejai buvo suskirstyti į absoliučių ir santykinių indikacijų grupę, o šios į dar smulkesnes grupes. Cholangito diagnozė buvo nustatyta remiantis 2012 metų Tokijo gairėmis [27] (1 priedas).
Duomenų analizės metodai
Duomenys susisteminti naudojant Mircrosoft Exel programą. Statistinė duomenų analizė, atlikta standartiniu programinės įrangos paketu SPSS 23 versijos programa. Duomenys analizuoti aprašomosios statistikos metodais. Priklausomų kintamųjų sąsajos vertintos Vilkoksono kriterijumi.
18
REZULTATAI
Į tyrimą buvo įtraukti 374 pacientai, iš jų 145 vyrai (38,77 proc.) ir 229 moterys (61,23 proc.). Pacientų amžiaus vidurkis buvo 68,28 (SN 15,86) metai.
Iš viso 247 (66,04 proc.) pacientams ERCP buvo atlikta esant, literatūros apžvalgos dalyje nustatytoms absoliučioms indikacijoms ir minėtas indikacijas apsprendžiantiems įrašams siuntime. Penkiasdešimčiai (13,37 proc.) pacientų absoliuti indikacija siuntime atsispindėjo iš dalies, nes esant nustatytai tulžies latakų obstrukcijai ir kartu klinikiniams cholangito požymiams, cholangito diagnozė nenustatyta ir siuntime ji neįrašyta. Indikacija procedūrai siuntime neatsispindėjo arba pačio įrašo nebuvo 28 (7,49 proc.) pacientams. Tais atvejais, jos buvo priskirtos prie jau minėtų, absoliučių indikacijų atsižvelgiant į klinikinius ir atliktų tyrimų duomenis (3 lentelė). Šio tyrimo metu, 325 (86,9 proc.) pacientams ERCP buvo atlikta indikuotinai, o likusiais 49 (13,1 proc.) atvejais identifikuoti absoliučių indikacijų iš siuntimų, klinikinių ir atliktų tyrimų duomenų nepavyko.
3 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal nustatytas indikacijas
Indikacija N %
Konkrementai tulžies latakuose* 197 52,68
Cholangitas** 63 16,84
Planinis BTL stento keitimas/šalinimas 29 7,75
Periampulinio tumoro striktūra*** 31 8,29
Pasėlio paėmimas/biopsijos atlikimas 5 1,34
Santykinės indikacijos 49 13,1
*Patvirtinti vaizdiniais tyrimais prieš procedūrą
**Nesant tulžies latakų akmenligės, esant cholangito klinikiniams požymiams *** Pacientų bendras bilirubinas >250 mkmol/l
Iš viso 197 pacientams, VPAE, EUS ar KT tyrimais buvo nustatyti konkrementai tulžies latakuose, tačiau konkrementai bendrajame tulžies latake ERCP metu buvo nustatyti 133 (67,51 proc.), o 64 (32,49 proc.) pacientams, konkrementų nebuvo rasta, nors visiems VPAE tyrime prieš ERCP procedūrą, konkrementai buvo nustatyti (1 pav.).
19
1 pav. Prieš ERCP atliktų vaizdinių tyrimų radinių sutapimas su tikraisiais radiniais
ERCP metu, nustačius konkrementus tulžies latakuose, buvo atliekama konkrementų pašalinimo procedūra. Iš 133 tokių procedūrų, 100 (75,19 proc.) atvejų ERCP buvo efektyvi, o 33 (24,81 proc.) pacientams, pirmosios procedūros metu, pašalinti visų konkrementų iš latakų nepavyko (2 pav.), 25 (75,76 proc.) iš jų, buvo atlikta pakartotinė ERCP.
2 pav. Pirmosios ERCP efektyvumas esant tulžies latakų akmenligei
67,51% 32,39%
ERCP metu rasta konkrementų ERCP metu nerasta konkrementų
75,19% 24,81%
20 Trisdešimt vienam pacientui vaizdiniais tyrimais buvo nustatyta navikinė BTL striktūra ir visais minėtais atvejais ERCP metu buvo rastas periampulinis tumoras, diagnostikos efektyvumas 100 proc. Aštuoniolikai (58,06 proc.) šios grupės pacientų, ERCP buvo efektyvi – pirmosios procedūros metu stentuotas BTL, po 1 – 3 parų, gautas statistiškai reikšmingas bilirubino mažėjimas p=0,039 (bendrojo bilirubino mediana prieš procedūra – 248,4 (min 78 – max 508,1), po ERCP – 210 (min 49 – max 538)). Numatyta ERCP buvo neefektyvi 13 (41,94 proc.) – vienos procedūros metu nepavyko stentuoti BTL ir/arba buvo stebėtas statistiškai nereikšmingas bilirubino mažėjimas p>0,05 (bendrojo bilirubino mediana prieš procedūra – 254,8 (min 90,4 – max 446,3), po ERCP – 239,5 (min 68 – max 491)) (3 pav.) ir 6 iš jų, buvo atlikta pakartotinė ERCP.
3 pav. ERCP efektyvumas esant navikinei tulžies latakų obstrukcijai
Iš 164 atliktų ERCP procedūrų, esant tulžies latakų akmenligės ir navikinės striktūros patologijoms, 118 (72 proc.) pacientų ERCP buvo efektyvi, o 46 (28 proc.) atvejais pirmoji ERCP procedūra buvo neefektyvi.
Keturiasdešimt devyni (13,1 proc.) pacientai buvo priskirti santykinių indikacijų grupei, nes jiems ERCP buvo atlikta nesant nustatytoms absoliučioms indikacijoms. Pagal įrašus medicininėje dokumentacijoje, pacientai suskirstyti į šias grupes:
a) siuntime indikacijos nebuvo arba nebuvo pačio siuntimo, taip pat atliktuose vaizdiniuose tyrimuose jokių pakitimų nebuvo;
b) plėstas BTL, kai atlikta tik VPAE;
c) mechaninė gelta, kai vaizdiniuose tyrimuose pakitimų nebuvo;
d) tulžies latakų akmenligė, kuomet vaizdiniuose tyrimuose pakitimų nebuvo;
58,06% 41,94%
21 e) periampulinio tumoro striktūra, kai bendras bilirubinas <250 mkmol/l;
f) rasta, bet nepatikslinta striktūra, kai atlikta tik VPAE;
g) ūminis pankreatitas, kuomet nebuvo įrodyta biliarinė jo kilmė;
h) siųsta neįvertinus, kad nebus galima atlikti procedūros dėl prieš tai buvusios virškinamojo trakto operacijos (4 lentelė).
Įvertinus gautus rezultatus, 49 atvejais, buvo pasirinkta netinkama tyrimo ir gydymo taktika.
4 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal neindikuotiną įrašą siuntime
Indikacija N %
Siuntime indikacijos nebuvo* 7 14,29
Plėstas BTL** 2 4,08
Mechaninė gelta* 3 6,12
Tulžies latakų akmenligė* 5 10,2
Periampulinio tumoro striktūra*** 13 26,53
Rasta, bet nepatikslinta striktūra 12 24,5
Nebiliarinis pankreatitas 3 6,12
Siųsta neįvertinus, kad nebus galima atlikti
procedūros 4 8,16
*Vaizdiniuose tyrimuose pakitimų prieš procedūrą nerasta **Atlikta VPAE, papildomi instrumentiniai tyimai neatlikti *** Pacientų bendras bilirubinas <250 mkmol/l
Iš tokių 49 atvejų, 17 atlikus ERCP, nebuvo rasta jokių pakitimų, tačiau 12 vis vien buvo atlikta PST, 2 procedūros komplikavosi kraujavimu. Taip pat, iš šių 49 atvejų, 4 – procedūros komplikavosi ūminiu pankreatitu, o 5 kraujavimu. Šioje grupėje buvo pasiektas 18,36 proc. komplikacijų dažnis. Įvertinus procedūros efektyvumą šioje grupėje, 31 (63,27 proc.) pacientui, ERCP buvo neefektyvi.
22
REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus tyrimą nustatyta, kad pacientų pasiskirstymas lyčių atžvilgiu yra: 38,77 proc. vyrų, ir 61,23 proc. moterų. Kituose straipsniuose rasta informacija labai panaši, pasiskirstymas svyruoja apie 5 proc. (28,29). Šiame tyrime amžiaus vidurkis yra 68,28 metai. Užsienyje atliktuose tyrimuose amžiaus vidurkis labai panašus, svyruoja tarp 60 – 79 metų [27].
Atliekant šį tyrimą pastebėta, kad siuntimai ERCP medicinėje dokumentacijoje buvo pildomi netinkamai, 13,37 proc. atvejų absoliuti indikacija siuntime atsispindėjo iš dalies, 7,49 proc. – indikacija procedūrai siuntime neatsispindėjo arba pačio įrašo nebuvo, o 13,1 proc. atvejų identifikuoti absoliučių indikacijų iš siuntimų, klinikinių ir atliktų tyrimų duomenų nepavyko.
Dažniausiai sutinkama indikacija procedūrai atlikti buvo, tulžies latakų akmenligė, kuri sudarė 52,68 proc. visų indikuotinų ERCP įrašų siuntime, kitų indikacijų dažnis, kaip planinis BTL stento keitimas/šalinimas ir periampulinio naviko striktūra, atitinkamai buvo 7,75 proc. ir 8,29 proc. siuntimų. Užsienio autorių tyrimuose buvo rasta panaši informacija, tulžies latakų akmenligė 55,8 – 77 proc., kitų paminėtų indikacijų dažnis svyruoja apie 5 proc. [28,29].
Prieš ERCP atliktų vaizdinių tyrimų radiniai sutapo su tikraisiais radiniais tulžies latakų akmenligės atveju – 67,51 proc., navikinės obstrukcijos – 100 proc. Kitų autorių duomenimis diagnostinių radinių sutapimas su rastais procedūros metu tulžies latakų akmenligės atveju > 74 proc., navikinės obstrukcijos – 100 proc. [28]. Manome, kad šis diagnostikos efektyvumo neatitikimas tarp minėtų patologijų yra dėl to, nes diagnozuojant navikus yra pasitelkiami tikslesni vaizdiniai tyrimai.
Užsienio autoriai teigia, kad ERCP efektyvumas šalinant tulžies latakų akmenis siekia > 90 proc., o šalinant biliarinės obstrukcijos priežastį, įskaitant ir periampulinių navikų sukeltą, siekia apie 90 proc. [30,31]. Tačiau atliktame tyrime matome, kad efektyvus akmenų pašalinimas, esant akmenims tulžies latakuose, buvo pasiektas tik 75,19 proc., o efektyvus BTL stentavimas, esant periampulinio naviko striktūrai tik 58,06 proc. atvejų. Manome jog taip yra todėl, kad šio procedūros efektyvumo rezultatai priklauso nuo ją atliekančio gydytojo patirties, kompetencijos bei reikalingų instrumentų ir technikos kokybės. Šiuo atveju gali būti, jog užsienio literatūroje aprašytuose atvejuose, procedūras atliko labiau patyrę gydytojai dirbantys geresne technika aprūpintuose medicinos centruose.
23
IŠVADOS
1. Tyrimo metu nustatyta, kad tiriamuoju periodu, reikšminga ERCP procedūrų dalis buvo atlikta nesant absoliučių indikacijų.
2. Tulžies latakų akmenligės atvejais, pirmoji ERCP procedūra buvo efektyvi 2/3 atvejų. 3. Navikinės obstrukcijos atvejais, pirmoji ERCP procedūra buvo efektyvi 3/5 atvejų.
4. Tyrimo metu nustatyta, kad atlikus ERCP nesant absoliučių indikacijų, didelei daliai pacientų procedūros metu pakitimų nebuvo rasta, tačiau net ir juos radus, buvo abejojama ERCP atlikimo reikalingumu.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. ERCP procedūra turėtų būti atliekama esant absoliučioms indikacijoms. 2. Siuntime atlikti ERCP, turėtų būti absoliučią indikaciją apsprendžiantis įrašas. 3. ERCP procedūra turėtų būti atliekama siekiu gydyti, o ne diagnozuoti patologiją.24
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Early DS, Ben-Menachem T, Decker GA, Evans JA, Fanelli RD, Fisher DA, et al. Appropriate use of GI endoscopy. Gastrointest Endosc [Internet]. 2012;75(6):1127–31. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016510712000338
2. Adler DG, Baron TH, Davila RE, Egan J, Hirota WK, Leighton JA, et al. ASGE guideline: The role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc.
2005;62(1):1–8.
3. Baillie J. ERCP and EUS. 2015;57–76. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-1-4939-2320-5
4. Chennat J. Indications for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Vol. 14, Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2012. p. 130–4.
5. Chathadi K V., Chandrasekhara V, Acosta RD, Decker GA, Early DS, Eloubeidi MA, et al. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc. 2015;81(4):795–803. 6. Anderson M a., Fisher L, Jain R, Evans J a., Appalaneni V, Ben-Menachem T, et al.
Complications of ERCP. Gastrointest Endosc. 2012;75(3):467–73.
7. Cotton PB. Analysis of 59 ERCP lawsuits; Mainly about indications. Gastrointest Endosc. 2006;63(3):378–82.
8. Sakai Y, Tsuyuguchi T, Tsuchiya S, Sugiyama H, Miyakawa K, Ebara M, et al. Diagnostic value of MRCP and indications for ERCP. Hepatogastroenterology. 2007;54(80):2212–5. 9. Hibbeln JF, Wehmueller MD, Wilbur AC. Abdominal Imaging. Abdom Imaging.
1995;140:138–40.
10. Baillie J, Byrne MF. ERCP—Preparation, positioning, and instrumentation. Tech Gastrointest Endosc [Internet]. 2003;5(1):3–10. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1096288303800116
11. Byrne KR, Adler DG. Cannulation of the major and minor papilla via endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Techniques and outcomes. Tech Gastrointest Endosc [Internet]. 2012;14(3):135–40. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.tgie.2012.05.002
12. Aabakken L. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc [Internet]. 2012;76(3):516–20. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2012.06.029
13. Hirota WK, Petersen K, Baron TH, Goldstein JL, Jacobson BC, Leighton JA, et al. Guidelines for antibiotic prophylaxis. Am Soc Gastrointest Endosc. 2003;58(4):475–82.
14. Banerjee S, Shen B, Baron TH, Nelson DB, Anderson MA, Cash BD, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2008;67(6):791–8.
15. Cohen S, Bacon BR, Berlin JA, Fleischer D, Hecht GA, Loehrer PJ, et al. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: ERCP for diagnosis and therapy, January 14-16, 2002. In: Gastrointestinal Endoscopy. 2002. p. 803–9.
16. Cotton PB. Twenty more ERCP lawsuits: Why? Poor indications and communications. Gastrointest Endosc [Internet]. 2010;72(4):904. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2010.01.058
17. Nishino T, Onizawa S, Hamano M, Shirato I, Shirato M, Hamano T, et al. Proposed new simple scoring system to identify indications for urgent ERCP in acute cholangitis based on the Tokyo
25 Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19(6):698–706.
18. Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2008;57(7):1004–21.
19. Dumonceau JM, Tringali A, Blero D et al. Stenting:, Biliary Indications, choice of stents and results: European Society Guideline, of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical.
Endoscopy. 2012;44:277—98.
20. Edil BH, Olino K, Cameron JL. The Current Management of Choledochal Cysts. Vol. 43, Advances in Surgery. 2009. p. 221–32.
21. Gotthardt D, Stiehl A. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Diagnosis and Treatment of Primary Sclerosing Cholangitis. Vol. 14, Clinics in Liver Disease. 2010. p. 349– 58.
22. Albert JG, Riemann JF, Chennat J, Disorders B, Disorders CT, HUUU, et al. Indications for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Tech Gastrointest Endosc. 2015;14(3):20. 23. N.A. VDG, E.A.J. R, C.H.J. VE, M.J. B, E. VDH, F.J.G.M. K, et al. Preoperative biliary
drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med [Internet]. 2010;362(2):129–37. Available from:
http://content.nejm.org/cgi/reprint/362/2/129.pdf%5Cnhttp://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=J S&PAGE=reference&D=emed9&NEWS=N&AN=2010045039
24. Adler DG, Lieb JG, Cohen J, Pike IM, Park WG, Rizk MK, et al. Quality indicators for ERCP. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):54–66.
25. Kapral C, Duller C, Wewalka F, Kerstan E, Vogel W, Schreiber F. Case volume and outcome of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Results of a nationwide Austrian
benchmarking project. Endoscopy. 2008;40(8):625–30.
26. Banerjee N, Hilden K, Baron TH, Adler DG. Endoscopic biliary sphincterotomy is not required for transpapillary SEMS placement for biliary obstruction. Dig Dis Sci. 2011;56(2):591–5. 27. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, et al. New diagnostic
criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19(5):548–56.
28. Moffatt DC, Yu BN, Yie W, Bernstein CN. Trends in utilization of diagnostic and therapeutic ERCP and cholecystectomy over the past 25 years: A population-based study. Gastrointest Endosc. 2014;79(4):615–22.
29. Colton JB, Curran CC. Quality indicators, including complications, of ERCP in a community setting: a prospective study. Gastrointest Endosc [Internet]. 2009;70(3):457–67. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2008.11.022
30. Riesco-López JM, Vázquez-Romero M, Rizo-Pascual JM, Rivero-Fernández M, Manzano-Fernández R, González-Alonso R, et al. Efficacy and safety of ERCP in a low-volume hospital. Rev Esp Enfermedades Dig. 2013;105(2):68–73.
31. Glomsaker T, Søreide K, Hoff G, Aabakken L, Søreide JA. Contemporary use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): A Norwegian prospective, multicenter study. Scand J Gastroenterol. 2011;46(9):1144–51.
32. Siiki A, Tamminen A, Tomminen T, Kuusanmäki P. ERCP procedure s in a finnish community hospital: A retrospective analysis of 1207 cases. Scand J Surg. 2012;101(1):45–50.
26
PRIEDAI
1 priedas
Cholangito kriterijai pagal Tokijo gaires (Kiriyama S ir kiti, 2012) A. Sisteminis uždegimas
A-1 Karščiavimas ir/ar šaltkrėtis
A-2 Laboratoriniai tyrimai: akivaizdūs uždegiminiai rodikliai B. Cholestazė
B-1 Gelta
B-2 Laboratoriniai tyrimai: Kepenų fermentų rodiklių pokyčiai C. Vaizdiniai tyrimai
C-1 Biliarinio trakto išsiplėtimas
C-2 Vaizdiniuose tyrimuose aiški priežastis (striktūra, akmuo, stentas, kt.) Įtariama cholangito diagnozė: vienas A + vienas B arba C kriterijus.
Neabejotina cholangito diagnozė: vienas A + vienas B + vienas C kriterijus. A-1
A-2
Karščiavimas
Uždegiminiai rodikliai Leukocitai (x1000/mikroL) CRB (mg/L) >38oC <4 arba >10 >10 B-1 B-2 Gelta
Kepenų fermentų pokyčiai ŠF (IU)
Gama-GT (IU) AST (IU) ALT (IU) Bendras bilirubinas >2mg/dL >1,5 x VNR* >1,5 x VNR* >1,5 x VNR* >1,5 x VNR* *Viršutinė normos riba
