Į TIKSLĄ ORIENTUOTOS TERAPIJOS POVEIKIS VAIKŲ, TURINČIŲ CEREBRINĮ PARALYŽIŲ, SAVARANKIŠKUMUI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS VAIKŲ REABILITACIJOS KLINIKA

JUSTINA TAMOŠIŪNAITĖ

Į TIKSLĄ ORIENTUOTOS TERAPIJOS POVEIKIS VAIKŲ,

TURINČIŲ CEREBRINĮ PARALYŽIŲ, SAVARANKIŠKUMUI

Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir Reabilitacija“ (valst. kodas 621B30005) baigiamasis darbas

Darbo vadovė doc. Audronė Prasauskienė

Darbo konsultantė Asta Eitmantytė

TURINYS

1.1. Cerebrinis paralyžius, jo klasifikacija, epidemiologija ir etiologija ... 8

1.2. Cerebrinį paralyžių turinčių vaikų reabilitacija ... 10

1.3. Ergoterapija vaikams, turintiems cerebrinį paralyžių ... 11

1.3.1. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, savarankiškumo įgūdžių ypatumai ... 13

1.3.2. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių savarankiškumo vertinimas ... 14

1.4. Į tikslą orientuota terapija ... 16

1.5. Funkciniai tikslai vaikų reabilitacijoje ... 18

1.6. Į šeimą orientuota terapija ... 21

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 23

2.1. Tyrimo organizavimas ... 23

2.2. Tyrimo metodai ir priemonės... 25

2.3. Duomenų analizės metodai ... 26

3. TYRIMO REZULTATAI... 27

3.1. Tiriamojo kontingento charakteristika ... 27

3.2. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, savarankiškumo pokyčių analizė ... 28

3.3. Funkcinių tikslų siekimo ir savarankiškumo sąsajos ... 36

3.4. Tėvų apklausos rezultatai ... 39

3.5. Tėvų dalyvavimo, formuojant funkcinius tikslus ir siekiant jų įgyvendinimo, vertinimas .... 39

3.6. Tėvų pasitenkinimas, jų vaikams taikytomis terapijomis ... 44

4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 48

IŠVADOS ... 50

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 51

PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 52

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 53

SANTRAUKA

Justina Tamošiūnaitė. Į tikslą orientuotos terapijos poveikis vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, savarankiškumui. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – doc. dr. A. Prasauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Vaikų reabilitacijos klinika. Kaunas, 2016; 61p.

Tyrimo tikslas. Įvertinti į tikslą orientuotos terapijos poveikį vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, savarankiškumui.

Tyrimo uždaviniai. 1) Įvertinti įprastos ergoterapijos ir į tikslą orientuotos terapijos poveikį cerebrinį paralyžių turinčių vaikų savarankiškumui. 2) Ištirti tėvų dalyvavimą, formuojant funkcinius tikslus ir siekiant jų įgyvendinimo. 3) Ištirti tėvų pasitenkinimą, jų vaikams taikytomis terapijomis.

Tyrimo metodika. Tyrimas buvo atliekamas 2016 m. balandžio – 2016m. spalio mėnesiais Abromiškių reabilitacijos ligoninėje. Tyrime iš viso dalyvavo 50 vaikų turinčių, cerebrinį paralyžių ir jų tėvai. Tiriamųjų vaikų atrankos kriterijus – ligos diagnozė (cerebrinis paralyžius), amžius (nuo 3 iki 7 metų) ir sutikimas dalyvauti atliekame tyrime. Atsitiktinės atrankos būdu jie buvo suskirstyti į dvi grupes – ergoterapijos (ET) ir į tikslą orientuotos (II) (po 25 pacientus). I grupės tiriamiesiems - 5 kartus per savaitę buvo taikoma įprasta ergoterapija, o II grupės tiriamiesiems į tikslą orientuota terapija buvo taikoma 5 kartus per savaitę. Tyrimui atlikti buvo naudojama: anketinė apklausa tėvams, vaikų savarankiškumui vertinti - pediatrinis Funkcinio nepriklausomumo testas (WeeFIM), registruoti ir įvertinti tikslų pasiekimą - Tikslų siekimo skalė (GAS). Duomenys buvo apdoroti su statistine duomenų apdorojimo programa SPSS FOR Windows 22.0. Duomenys traktuojami kaip patikimi (p), jei reikšmingumo lygmuo p<0,05.

Darbo išvados: 1) Vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių savarankiškumas statistiškai reikšmingai pagerėjo, taikant įprastinę ergoterapiją ir į tikslą orientuotą terapija: savarankiškumo vertinimo WeeFIM skale balų suma išaugo atitinkamai 8,2 proc. ir 20,3 proc. 2) Tėvai jautėsi labiau dalyvavę savo vaiko reabilitacijos procese, kai vaikams buvo taikyta į tikslą orientuota terapija. Tyrime dalyvavę tėvai jautėsi labiau prisidėję prie tikslų formavimo ir įgyvendinimo proceso. Tėvų demografiniai ir socialiniai duomenys neturėjo statistiškai reikšmingo poveikio atsakymų pasirinkimui. 3) Tėvai jautėsi patenkinti, jų vaikams taikoma terapijos rūšimi, statistiškai reikšmingai labiau toje grupėje, kurioje buvo taikoma į tikslą orientuota terapija. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys pasitenkinimą terapija yra tėvų dalyvavimas, sprendžiant problemas, galimybė dalyvauti vaiko reabilitacijos plano sudaryme ir proceso vykdyme bei pasiekti tikslūs rezultatai.

ABSTRACT

Justina Tamošiūnaitė. Goal directed therapy on functional status of children with cerebral palsy. Master‘s thesis. Supervisor - Ph. d. Prasauskiene Audrone. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Children’s Rehabilitation Clinic. Kaunas, 2016; 61p.

The aim of research is to assess the effect of the goal directed therapy on independence in children with cerebral palsy.

Objectives: 1) To assess the effect of routine occupational therapy and the goal-directed therapy on independence in children with cerebral palsy. 2) Analyze the parents participation in forming and achieving functional goals. 3) Analyze the parents’ satisfaction on the therapies that were put into practice with the children.

Methodology. The research was carried out from 2016 April to 2016 October, on the Abromiškių rehabilitation hospital. 50 kids suffering from cerebral palsy and their parents took part in the study. The criteria for the research was the diagnosis ( cerebral palsy) , age ( from 3 to 7-year-olds) and the consent for participating in the study. In a random selection, they were divided into two groups - I and II ( 25 patients each ). ET groups target patients received routine occupational therapy 5 times a week, the II groups target patients were receiving goal orientated therapy 5 times a week. The research was carried out using as follows: a questionnaire (interview) survey for the parents, to evaluate independence - Pediatric Functional Independence Measure (WeeFIM), to register and analyze goal achievement Goal attainment scale (GAS). The data was processed by SPSS statistical data analysis software for Windows 22.0. The data is treated as reliable (p) where the significance level is p<0.05.

Conclusions. 1) Children with cerebral palsy independence improved applying both routine occupational therapy and goal orientated therapy: independence measure (WeeFIM) scores rose accordingly 8,2 proc. and 20,3 proc. 2)The parents felt more involved in the rehabilitation processes when the child was getting the goal orientated therapy. They felt more apart of the formation of the goals and achieving them. Parent demographic and social information didn’t have any statistically relevant influence on the data collected. 3) The parent satisfaction in the form of therapy was statistically significant in the group, in which goal orientated therapy was applied. The main factors, that influence the satisfaction of therapy are parents participation in problem solution, possibility to be a part of making the rehabilitation plan for their child and the fulfillment of it.

SANTRUMPOS

CP cerebrinis paralyžius

DISC vaikų raidos vertinimo skalės (angl. Diagnostic Inventory for Screening Children) ET ergoterapija

GMFCS stambiosios motorikos klasifikacijos sistema cerebriniam paralyžiui (angl. Gross Motor Function Classification System)

ĮTOT Į tikslą orientuota terapija

COPM Kanadietiškas veiklos atlikimo testas (angl. Canadian Occupational Performance Measure COPM)

NVT neurovystymosi terapija

PEDI vaiko negalios vertinimo testas (angl. Pediatric Evaluation of Disability Inventory) – PEGS vaikų funkcionavimo ir tikslų iškėlimo sistema (angl. The Perceived Efficacy And Goal

Setting System)

SCPE Europos cerebrinio paralyžiaus tyrimų grupė (angl. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe)

TFK Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija

WeeFIM vaikų funkcinio savarankiškumo vertinimo testas (angl. Pediatric Functional Independence Measure WeeFIM)

ĮVADAS

Cerebrinis paralyžius yra kompleksinis sutrikimas, kuris paveikia visas vaiko funkcionavimo sritis, išbalansuoja normalią šeimos rutiną ir paveikia vaiko ir visos šeimos dalyvavimą bendruomenės gyvenime. Todėl pagrindinis reabilitacijos tikslas yra kiek įmanoma labiau grąžinti ir išsaugoti vaiko funkcinę būklę ir suteikti vaikui ir jo šeimai visas galimybes sėkmingai funkcionuoti visuomenėje. Šiems tikslams pasiekti reabilitacijoje neužtenka iškelti bendrų tikslų, tokių kaip bendros fizinės būklės gerinimas, kurie neskatina suteikti konkretaus įgūdžio vaikui reikalingo tuo metu. Fizinės būklės pagerėjimas yra trumpalaikis reabilitacijos rezultatas, todėl moksliniuose tyrimuose yra akcentuojama tikslų svarba, kad jie būtų funkciniai ir tęsiami šeimoje išvykus iš gydymo įstaigos [29, 49]. Nuo aiškaus tikslo, kuris būtų aktualus tėvams ir vaikui, prasideda reabilitacija, toliau didėja vaiko motyvacija ir galimas pasiektų rezultatų išlaikymas namuose ir funkcinės būklės tolimesnis gerinimas.

Paskutinius kelis dešimtmečius keičiasi požiūris į tai, kaip turėtų vykti pediatrinė reabilitacija. Anksčiau paslaugos buvo teikiamos remiantis medicininiu negalios modeliu, kuris orientuojasi į atskirus žmogaus trūkumus ir negalią laiko asmenine žmogaus problema. Remiantis šiuo modeliu tėvai ir vaikai turi labai mažai įtakos priimant sprendimus reabilitacijos procese [75]. Šiuo metu, tėvai pripažįstami kaip lygiaverčiai dalyviai, sprendžiant jų vaikų gydymo eigą (Rosenbaum, 2008). Šiuo metu akcentuojamas požiūris į veiklų atlikimą, dalyvavimą, o ne tik atskirų sutrikimų korekciją.

Vaiko savarankiškumo pokytis atspindi visos reabilitacijos programos efektyvumą. Į tikslą orientuota terapija literatūroje yra išskiriama kaip viena efektyviausių intervencijų vaikams, turintiems cerebrinį paralyžių [9]. Konkretūs tikslai suteikia reabilitacijai aiškią pabaigą, galima pasitikrinti ar buvo pasirinktos tinkamos strategijos vaiko savarankiškumui maksimaliai padidinti, ar tėvai tinkamai priėmė informaciją iš specialistų.

Pediatrinėje reabilitacijoje dirba daug profesionalų iš skirtingų sričių ir organizacijų, suburtuose specializuotose komandose, kad patenkintų kompleksiškus vaikų ir jų tėvų poreikius. Daugelis autorių pabrėžia, kad nuo artimo visų specialistų bendradarbiavimo su tėvais priklauso vaikui teikiamų reabilitacijos paslaugų kokybė [69]. Tačiau tėvų ir vaikų poreikiai nėra pakankamai administruojami reabilitacijos dokumentuose. Taip pat nėra standartizuoto tikslų iškėlimo ir vertinimo metodo, kuris suteiktų vaiko reabilitacijai tęstinumą, tėvų prioritetai būtų aiškūs reabilitacijos komandos nariams, nepriklausomai nuo gydymo įstaigos ir tai suvienodintų teikiamas paslaugas vaikams, turintiems CP ir jų šeimoms, suteiktų galimybę įsitraukti kitiems šeimos ir bendruomenės nariams, esantiems už gydymo įstaigos ribų.

Vaikams, turintiems cerebrinį paralyžių, reabilitacija skiriama, siekiant pagerinti jų funkcinį lygį ir dalyvavimą veiklose, namuose, darželyje ir bendruomenėje. Pastaruosius du dešimtmečius reabilitacijos procesas tapo labiau orientuotas į vaiko funkcijas ir tikslus. Literatūroje nagrinėjami šaltiniai apie šių metodikų, kaip atskirų, taikymą pasirodė tik apie 2000 metus, juose nagrinėjami faktoriai, kurie skatina didesnį tėvų ir šeimos dalyvavimą procese, didesnį dėmesį vaiko dalyvavimui, nei jo kūno funkcijų koregavimui [74]. Darbo naujumas yra toks, kad lietuviškų tyrimų šia tema dar nėra atlikta, nors jie reikalingi vaikų reabilitacijos kokybės gerinimui.

Darbo tikslas – įvertinti į tikslą orientuotos terapijos poveikį vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, savarankiškumui.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti įprastos ergoterapijos ir į tikslą orientuotos terapijos poveikį cerebrinį paralyžių turinčių vaikų savarankiškumui.

2. Ištirti tėvų dalyvavimą, formuojant funkcinius tikslus ir siekiant jų įgyvendinimo. 3. Ištirti tėvų pasitenkinimą, jų vaikams taikytomis terapijomis

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Cerebrinis paralyžius, jo klasifikacija, epidemiologija ir etiologija

Literatūroje egzistuoja keletas cerebrinio paralyžiaus (CP) apibrėžimų. Daugumoje iš jų nurodoma, kad cerebrinis paralyžius tai neurologinė būklė, esant pastoviam, neprogresuojančiam galvos smegenų pažeidimui, kurio priežastis vienoje ar keliose neišsivysčiusių (nesubrendusių) smegenų vietose perinataliniu laikotarpiu atsiradęs pažeidimas [1,2]. Pagrindinis šio neurologinio sutrikimo požymis yra kūno padėties ir judesių sutrikimas su įvairiais kitais sindromais pažintinių funkcijų, pojūčių ar bendravimo sutrikimu ir t.t [9].

Priimtas ir dažniausiai vartojamas yra 1964 m. anglų gydytojo Martino Bakso pasiūlytas vaikų cerebrinio paralyžiaus apibrėžimas: judesio ar padėties sutrikimas, išsivystęs dėl nesubrendusių galvos smegenų defekto ar pažeidimo.

CP apibrėžimas (ir diagnostiniai kriterijai) pagal SCPE [4, 5]:  Sutrikimų grupė;

 Apimanti judėjimo, padėties ir motorinės funkcijos nenormalumą;  Pastovi, bet nėra nesikeičianti;

 Susijusi su neprogresuojančiu sutrikimu/pažeidimu/anomalija;  Kuris atsirado besivystančiose/nesubrendusiose galvos smegenyse;

CP yra lėtinis neurologinis neprogresuojantis sutrikimas. Tai reiškia, kad vaiko būklė neblogėja, tik jam augant kinta dėl kaulų – raumenų sistemos ypatumų ir raumenų įtempimo sutrikimų. CP gali būti įvairaus sunkumo, priklausomai nuo to, kuri smegenų dalis ir kiek pakenkta. Vaiko raumenų tonusas gali būti sumažėjęs ar padidėjęs, susijęs su pusiausvyros bei koordinacijos problemomis. Jei kartu pakenkti burnos raumenys, vaikas blogai kalba arba iš vis neišmoksta kalbėti. CP neretai lydi motorinės (judesių) kontrolės, raumenų jėgos, sensorinės (jutiminės) integracijos ir judesio planavimo sutrikimai [9].

Literatūroje pateikiama gana įvairi CP klasifikacija. Remiantis kūno dalių motorikos pakenkimu, CP skirstomas į monoplegiją (vienos galūnės), diplegiją (apatinės galūnės), hemiplegiją (vienos kūno pusės viršutinė ir apatinės galūnės), ir tetraplegiją (visos galūnės) [5,8].

Tradicinė klasifikacija remiasi pakenkimo patofiziologija ir neuroanatomija, judesio sutrikimais, sunkumo laipsniu, klinikiniais požymiais ir skiria CP formas pagal vyraujantį raumenų tonuso sutrikimo tipą bei pasireiškimo vietą. Remiantis judesių patologija, kurios priežastis

smegenų pažeidimas, CP skirstomas į spastinį, diskinetinį ir ataksinį tipus. Esant spastiniam tipui, raumenys yra labai įsitempę ir standūs, ypač atliekant judesį. To priežastismotorinės žievės pakenkimas ar baltosios smegenų medžiagos išsikišimas į žievinę sensomotorinę smegenų sritį 70 — 80 proc. pacientų turinčių CP diagnozuojamas spastinis tipas Bazalinių ganglijų (nervinio mazgo) pakenkimas sąlygoja diskinezijas ar atetozes, o kartais ir kintantį galūnių ar liemens raumenų įsitempimą. Smegenėlių pažeidimas sukelia ataksiją ar bendrą judesių nestabilumą.

CP klasifikacija pagal Hagberg [8]:

• Spastinis CP: hemipelgija, diplegija, tetraplegija; • Ataksinis CP: diplegija, įgimta ataksija;

• Diskinezinis CP: vyraujant choreoatetozėms, distonijai

Cerebrinio paralyžiaus apibūdinimas ir klasifikacija pastaruoju metu buvo vis iš naujo įvertinti ir peržiūrėti. Naujausi apibrėžimai savyje turi mintį, kad cerebrinio paralyžiaus sąvoka turi būti multidimensinė ir kad cerebrinio paralyžiaus valdymas (gydymas, reabilitacija, pageidaujamų būklių palaikymas) reikalauja multidimensinės aplinkos. Šie apibūdinimai pripažįsta, kad prie cerebrinio paralyžiaus sukeltos negalios prisideda aplinkos apribojimai ir išplečia cerebrinio paralyžiaus apibūdinimą į “... grupė nuolatinių judėjimo ir laikysenos vystymosi sutrikimų, kurie yra priskiriami neprogresuojantiems sutrikimams, atsiradę vystantis vaisiaus ar kūdikio smegenims“ [1].

2011 metais Lietuvoje pirmą kartą neįgaliais pripažinti 2040 vaikai [3]. Vaikų sergamumo cerebriniu paralyžiumi tendencijos išsivysčiusiose šalyse yra panašios. CP paplitimas Vakarų Europos šalyse pastarąjį dešimtmetį yra gana stabilus ir sudaro apie 2-2,5 atvejų tūkstančiui gimusiųjų [3]. Tobulėjant medicinos paslaugoms, sergamumas CP mažėjo, tačiau XX a. aštuntojo dešimtmečio pabaigoje — devintojo pradžioje susirgimų skaičius išaugo. Akušerinės ir neonatologinės pagalbos tobulėjimas sąlygojo išgyvenančių neišnešiotų naujagimių skaičiaus didėjimą [7]. 1998 metais buvo suformuotas bendras CP registro ir apžvalgos tinklas ir pavadintas - SCPE. Šiuo metu yra įtrauktos 14 Europos šalių, tarp kurių yra ir Lietuva [4], CP paplitimas yra tiriamas.

Tyrimai rodo, jog labai mažo svorio naujagimių ligotumas cerebriniu paralyžiumi yra 51 – 73 atvejai iš 1000 išgyvenusių naujagimių. Jiems būdinga periventrikulinės leukomaliacijos, kuri ir pažeidžia motorinius smegenų laidus, išsivystymas. Dėl šio pažeidimo formuojasi dvipusis cerebrinis paralyžius [18]. Pagrindine perinatalinio laikotarpio komplikacija, galinčia sąlygoti cerebrinio paralyžiaus atsiradimą, yra komplikuotas gimdymas ir dėl jo išsivysčiusi hipoksija ar asfiksija. Kriterijai, kuriais remiantis patvirtinama perinatalinė (hipoksinė) cerebrinio paralyžiaus priežastis, yra metabolinė acidozė naujagimio galvos arba umbilikalinėje arterijoje tuoj po gimimo, encefalopatijos požymiai, pastebėti tuoj po gimimo naujagimiams, kurių gestacijos amžius 34

savaitės ir daugiau, diskinetinis ar spastinis (spastinė tetraparezė) cerebrinis paralyžius. Nors kai kurių autorių nuomone, metabolinė acidozė negali būti patikimu kriterijumi nustatant perinatalinę CP kilmę [21]. Neonataliniu laikotarpiu CP priežastimis gali būti negydoma hipoglikemija, hiperbilirubinemija ir persirgta infekcija. Naujagimių encefalopatija buvo nustatyta 24 procentams išnešiotų kūdikių, kuriems išsivystė CP. Didžiausią riziką CP atsirasti sukelia naujagimystės amžiaus traukuliai [24]. Daugiavaisis nėštumas taip pat sukelia didelę riziką CP išsivystyti: jei abu dvyniai išgyveno, tikėtina, kad 6 iš 1000 gimusių išsivystys CP. Jei vienas iš dvynių žuvo, tos pačios lyties dvyniams CP išsivystys 121,5 iš 1000, o skirtingos lyties – 45,2 iš 1000 [15]. Lidegaard su kolegomis nustatė, kad kūdikiams, gimusiems iš dirbtinio apvaisinimo, CP buvo nustatomas 80 procentų dažniau [9]. Daug dėmesio skiriama intrauterininei infekcijai, paliečiančiai ir motinos (chorioamnionitas) ir vaisiaus organizmą (finusitas (virkštelės jungiamojo audinio uždegimas) ar interleukino-6 padidėjimas vaisiaus kraujo plazmoje). Intrauterininė infekcija dažniau pažeidžia neišnešiotus naujagimius. Manoma, jog intrauterininę infekciją patyrusiems naujagimiams net ir lengva hipoksija gali sukelti žymius galvos smegenų pažeidimus [48].

Apie 10 procentų CP atvejų siejama su smegenų malformacijomis, neuronų migracijos sutrikimais, kurių išaiškinimas pagerėjo atsiradus magnetiniam rezonansiniam tyrimui [9]. Kitos šio laikotarpio priežastys gali būti kraujagyslinės kilmės, susijusios su nėštumo metu persirgta infekcija (raudonukė, taksoplazmozė, citomegalija), motinos skydliaukės funkcijos sutrikimais. Cerebrinio paralyžiaus priežastimi šiuo laikotarpiu taip pat gali būti kai kurios genetinės, metabolinės ligos, autoimuniniai ir koaguliacijos sutrikimai [9]. Kūdikystėje ir vyresniame amžiuje dažniausiomis CP priežastimis yra trauma ir persirgta neuroinfekcija. Komplikacijos chirurginių operacijų metu taip pat gali būti cerebrinio paralyžiaus priežastimi [9]

1.2. Cerebrinį paralyžių turinčių vaikų reabilitacija

Pagrindinis reabilitacijos tikslas dirbant su vaikais turinčiais CP - sumažinti ligos pasekmes ir tokiu būdu išvengti ar sumažinti negalios laipsnį bei pasiekti aukščiausią mobilumo lygį bei sudaryti sąlygas jo išsaugojimui visą gyvenimą [7]. Ankstyvuoju laikotarpiu svarbiausia yra tėvų mokymas, individualių tikslų iškėlimas ir tinkamų intervencijų parinkimas. Cerebrinio paralyžiaus intervencijas galima suskirstyti į kelias grupes [8]:

 Medikamentinis gydymas:  Geriami medikamentai;  Intratekalinis baklofenas;

 Botulino toksinas.  Chirurginis gydymas:   Ortopedinis;   Neurochirurginis. 3. Kineziterapija 4. Ergoterapija

5. Kalbos ir komunikacijos įgūdžių formavimas 6. Maitinimas ir valgymo įgūdžių formavimas 7. Kompensacinės technikos parinkimas

Funkciniai tikslai įvairiuose vaiko gyvenimo tarpsniuose keičiasi: vaikystėje aktualesnė mobilumo problema, vėliau į pirmą vietą iškyla komunikacija ir savarankiškumas kasdienėje veikloje. Pirmuosius keturis vaiko gyvenimo metus daugiausia dėmesio skiriama kineziterapijai ir įtvarams, 5-7 gyvenimo metais atsiranda būtinybė atlikti ortopedines operacijas. Mokykliniame amžiuje (7-18 metais) didesnės svarbos įgyja mokymasis ir psichosocialinė integracija. Mokykliniame amžiuje, spartesnio augimo periodais ir po ortopedinių operacijų taip pat reikalingi intensyvios kineziterapijos laikotarpiai [8].

Kraniosakralinė terapija, klubų įtvarai, hiperbarinė oksigenacija, sensorinė integracija ir NVT, kurios patenka į 6 % metodikų, iš anksčiau minėto tyrimo, kurių neefektyvumas įrodytas (Novak, 2013), todėl pagal autorę, jų rekomenduojama nebetaikyti vaikams, turintiems CP [9].

1.3. Ergoterapija vaikams, turintiems cerebrinį paralyžių

Ergoterapija padeda CP turintiems vaikams siekti maksimalaus savarankiškumo visose gyvenimo srityse. Ergoterapeutas šiems vaikams parenka veiklas, kurios lavina jų kognityvinę ir fizinę raidą, skatina smulkiosios motorikos ir savipriežiūros įgūdžių formavimąsi, parenka modifikuotus įrankius [10].

Ergoterapeutas:

 Vertina vaiko įgūdžius atlikti įvairias veiklas kasdienėje ir laisvalaikio veiklose, ugdymo įstaigoje (darželyje, mokykloje).

 Padeda tėvams išsikelti funkcinius tikslus pagal esamus šeimos prioritetus.  Pasirenka ir taiko įrodymais grįstas metodikas.

 Pasirūpina vaiko fizine aplinka bei jos pritaikymu.

Pagrindinis vertinimo uždavinys – veiklos funkcijos vertinimas, apimantis tris pagrindines veiklas: kasdienę veiklą, produktyviąją veiklą/darbą ir žaidimus. Kasdienei veiklai priklauso savęs priežiūra (tai vaiko gebėjimas nusiprausti, išsivalyti dantis, naudotis tualetu, apsirengti, pavalgyti, sugebėjimas bendrauti, funkcinis mobilumas) ir kita susijusi veikla. Vaiko produktyvi veikla/darbas – tvarkos namuose palaikymas (savo daiktų bei drabužių susitvarkymas), rūpinimasis kitais (jaunesniu broliu ar sesute, ar naminiu gyvūnu), mokymasis. Žaidimas – natūrali vaiko gyvenimo sritis, lavinanti vaiko motorines, pažinimo bei socialines funkcijas. Vaikui augant atsiranda vis kitos su savarankiškumu susijusios problemos, formuojasi nauji prioritetai [15]. Kasdienė veikla – sudėtinga veikla, kuriai atlikti reikia komplekso gerai išlavėjusių įgūdžių: smulkiosios ir stambiosios motorikos gebėjimų, judesių koordinacijos, sensorinės informacijos priėmimo ir atskyrimo (suvokimas), kūno pozos suvokimo ir padėties išlaikymo bei pažintinių įgūdžių [26]. Cerebriniu paralyžiumi sergančių vaikų judesių kaitos koordinacija nepakankama, jiems sunku keisti judesį, padėtį ir veiksmą [8].

Skirtingose amžiaus grupėse atsiranda naujos problemos ir prioritetai, kurias ergoterapeutas turi įvertinti ir į kuriuos turi atsižvelgti sudarydamas individualų terapijos planą [11]. Pagal Novak mokslinės literatūros analizę [9], išanalizavus 64 atskiras vaikams, turintiems CP, taikomas intervencijas, padaryta išvada, kad 24% iš jų yra efektyvios, vaikams turintiems CP, pagal jų reabilitacijos tikslus, turėtų būti taikomi gydymo metodai, remiantis geriausiais šiuo metu įrodymais pagrįstais tyrimais.

Remiantis geriausiais šiuo metu įrodymais pagrįstais tyrimais, vaikams turintiems CP, pagal jų reabilitacijos tikslus, ergoterapeutas savo veikloje turėtų naudoti šias metodikos [12]:

 abipusis treniravimas,

 sukelto funkcinio ribojimo technika,  į aplinką orientuota terapija,

 į tikslą orientuota terapija,

 namų programos sudarymas dėl savipriežiūros ir judėjimo gerinimo,

 ergoterapija po botulino toksino, diazepamo arba selektyvios dorsalinės rizotomijos taikymo spastiškumui mažinti.

Apie anksčiau išvardintas metodikas yra atlikta nemažai tyrimų analizuojančių jų efektyvumą. Sukelto ribojimo terapija taikoma vaikams su spastine hemipareze pažeistos galūnės funkcijoms gerinti, kai yra apribojama sveika ranka [22]. Po funkcinio ribojimo terapijos toliau rekomenduojama taikyti abipusį treniravimą, kad veiklose kuo daugiau dalyvautų abi rankos, parinkti tokius žaidimus ir veiklas, kad pažeista ranka būtų įtraukta į veiklą kaip asistuojanti [16]. Naujausias požiūris į vaikų terapiją yra į aplinką orientuotos terapija, kad keisti reikia užduotį ar

aplinką, o ne vaiką, nes funkcinio tikslo sėkmė priklauso nuo trijų faktorių sąveikos: vaiko, užduoties ir aplinkos. Taip pat intervencijos metu leidžiami vaiko patologiniai judesiai, sutelkiant visą dėmesį į užduotį [43]. Pavyzdžiui, jeigu vaiko tikslas yra įsidėti sausainį nuo stalo į burną, tai terapeutas vietoj pincetinio griebimo lavinimo, turėtų ieškoti kūrybinių būdų tikslui pasiekti, viena iš išeičių galėtų būti patepti pirštą šokoladiniu kremu, kad sausainis priliptų ir vaikas jį įsidėtų į burną [87, 89]. Tai tik vienas iš konkrečių pavyzdžių, kokiais principais turėtų terapeutas remtis pagal vaiko būklę, šeimos prioritetus ir galimybes [88].

1.3.1. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, savarankiškumo įgūdžių ypatumai

Kiekvienas žmogus augdamas įgyja naujų įgūdžių. Savitvarkos įgūdžiai įgyjami natūraliu būdu, nuo vaikystės mėgdžiojant tėvų atliekamus veiksmus. Savitvarkos įgūdžių išsivystymo lygis priklauso ne tik nuo asmeninių žmogaus gebėjimų pažinti aplinką, mokymosi funkcionuoti joje, bet ir nuo šeimos, bendruomenės, kultūros normų. Savitvarkos lygmuo yra vienas pagrindinių socialinės raidos parametrų. Savitvarkai priskiriama gebėjimą laiku ir vietoje pasinaudoti tualetu, savarankiškai pavalgyti, apsirengti ir nusirengti, praustis, palaikyti kūno ir artimiausios aplinkos švarą bei tvarką. Tai garantuoja pakankamai savarankišką gyvenimo kokybę [7, 45]. Savitvarkos įgūdžiai susiformuoja individui fiziologiškai ir biologiškai subrendus, pvz., vaikas turi mokėti tiksliai atlikti daugelį kitų judesių, kurių kokybė lemia savitvarkos įgūdžio motoriką. Nuolatinis žinomų veiksmų kartojimas bei naujų veiklos būdų mokymasis padeda išmokti kasdieninių įgūdžių [45]. Savitvarkos įgūdžių atsiradimas ir jų kokybė labai priklauso nuo vaiko supratingumo lygio, gebėjimo savarankiškai judėti, smulkių pirštų judesių, tėvų pasirengimo ir požiūrio į patį vaiką šeimoje [35]. Vaikai, sergantys CP, savitvarkos įgūdžius įgyja skirtingai. Jiems sunku patiems pavalgyti, rūpintis asmens higiena, apsirengti, nueiti į tualetą. Kasdieninės veiklos problemos ryškumas priklauso nuo CP tipo. Vaikų su spastine diplegija didžiausios problemos susiję su sėdėjimu/vaikščiojimu Sėdėjimo, komunikacijos ir mitybos sutrikimai labiau paplitę tarp vaikų su spazmine kvadriplegija ir atetoidiniu paralyžiumi [23].

Savitvarkos įgūdžiai susiformuoja individui fiziologiškai ir biologiškai subrendus, pvz., vaikas turi mokėti tiksliai atlikti daugelį kitų judesių, kurių kokybė lemia savitvarkos įgūdžio motoriką [15].

Kūdikystės/ikimokyklinio amžiaus tarpsniu pagrindinės veiklos yra maitinimas, rengimasis, funkcinis mobilumas, žaidimas ir mokymosi veikla, kurių atlikimui svarbūs tokie veiklos komponentai:

1. Maitinimas – pozos ir padėties kontrolė, dėmesio koncentracija, sensorinės informacijos priėmimas ir apdorojimas, aktyvumo lygis ir veiklos pradėjimas.

2. Rengimasis – sensorinės informacijos priėmimas ir atskyrimas (suvokimas), kūno pozos, padėties išlaikymas, kūno schemos suvokimas.

3. Funkcinis mobilumas – stambiosios motorikos koordinacija, naujos motorinės veiklos planavimas, vizualinių – motorinių įgūdžių integracija, atmintis.

4. Žaidimas – raumenų tonusas, kūno padėties kontrolė, dėmesio koncentracija, vizualinių – motorinių įgūdžių integracija, smulkiosios ir stambiosios motorikos judesių koordinacija.

5. Mokymosi veikla, kuriai svarbūs lytėjimo, propriorecepcijos, stereognozijos, atminties,smulkiosios motorikos koordinacijos ir dėmesio koncentracijos veiklos komponentai.

Nuolatinis žinomų veiksmų kartojimas bei naujų veiklos būdų mokymasis padeda išmokti kasdieninių įgūdžių. Savitvarkos įgūdžių atsiradimas ir jų kokybė labai priklauso nuo vaiko supratingumo lygio, gebėjimo savarankiškai judėti, smulkių pirštų judesių, tėvų pasirengimo ir požiūrio į patį vaiką šeimoje [16]. Vaikų su spastine diplegija didžiausios problemos susiję su sėdėjimu/vaikščiojimu [18] .Sėdėjimo, komunikacijos ir mitybos sutrikimai labiau paplitę tarp vaikų su spazmine kvadriplegija ir atetoidiniu paralyžiumi [18]. Atlikus literatūros duomenų analizę [16] buvo pastebėta, kad vaikai, turintys CP, savitvarkos įgūdžius įgyja skirtingai. Kasdieninės veiklos problemos ryškumas priklauso nuo CP tipo - sėdėjimo, komunikacijos ir mitybos sutrikimai labiau paplitę tarp vaikų su spastine kvadriplegija. Savarankiško valgymo įgūdžiai vėluoja dėl motorikos, jutimų sutrikimo, dėl bendro raidos atsilikimo ar elgesio problemų, tinkamos rankų kontrolės sutrikimų, dėl peties sąnario patologijos arba kontraktūrų aplink jį, gastroezofaginio refliukso. Vaikai, turintys CP, vėliau mokosi savarankiškai šlapintis ir tuštintis dėl sutrikusios šlapimo įgūdžių formavimosi kontrolės, nepakankamų bendravimo įgūdžių, vėluojančio pačio proceso supratimo [17]. Apibendrinant literatūros duomenis, išaiškėjo, jog duomenų apie vaikų, turinčių CP savarankiškumą, yra nepakankamai [19].

1.3.2. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių savarankiškumo vertinimas

Savarankiškumas - tai autonomija, nepriklausomybė nuo išorinės įtakos. Vaikai, turintys nervų sistemos ligomis, jungiamojo audinio ir skeleto-raumenų sistemos ligomis, esant kūno

funkcijų ir/ar struktūrų sutrikimams, praranda savarankiškumą. Todėl būtina naudoti tinkamą vertinimo priemonę, kuri tiksliai ir išsamiai įvertintų esamus sutrikimus ir padėtų greičiau pacientams atgauti maksimalų savarankiškumą [20]. Straipsniuose, kuriuose tiriamas vaikų savarankiškumas, pagrindiniai vertinimo instrumentai yra WeeFIM, PEDI ir Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija vaikams ir jaunimui. Šie instrumentai skirti įvertinti vaiko funkcinę būklę ir identifikuoti savarankiškumo problemoms.

Pasaulio sveikatos organizacija 2007 m. išleido Tarptautinę funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikaciją vaikams ir jaunimui (TFK vaikams ir jaunimui). Ji buvo sukurta remiantis Tarptautine funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikacija (TFK), atsižvelgiant į vaikų raidos ypatumus. Svarbiausias papildymas šioje klasifikacijoje yra klasifikatorius, padedantis nustatyti vystymosi sutrikimo laipsnį. Tarptautinės funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikacijos vaikams ir jaunimui tikslas – sukurti unifikuotą ir standartizuotą kalbą, kuri padėtų aprašyti ir vertinti vaikų ir jaunimo sveikatą bei neįgalumą. Klasifikacija yra naudojama užfiksuoti vaiko raidą, vystymosi sutrikimus ir aplinkos poveikį [21].

Italijos mokslininkai analizavo TFK vaikams ir jaunimui panaudojimą kaip pagrindą reabilitacijos programai sudaryti. A.Martinuzzi ir kt. autoriai teigia, kad ši klasifikacija gali būti naudojama reabilitacijos programos sudarymui ir tai padėtų pasiekti geresnių rezultatų reabilitacijoje [22].

Kasdieninių veiklų savarankiškas atlikimas yra svarbus kiekvienam žmogui. TFK vaikams ir jaunimui yra išskiriamos sritys, vertinančios kasdienines veiklas (veiklos ir dalyvumas) ir aplinką (aplinkos veiksniai). Veikla – veiksmo ar užduoties atlikimas. Dalyvumas – asmens įsitraukimas į gyvenimo situacijas. Veiklų ir dalyvumo komponentai pateikiami vienu sąrašu, kuris aprėpia visas gyvenimo sritis (nuo žiūrėjimo ar mokymosi iki tokių sudėtingų sričių kaip tarpasmeninės sąveikos). Aplinkos veiksniams priklauso fizinė, socialinė ir nuostatų aplinkos, kuriose žmogus gyvena ir leidžia laiką. Aplinkos veiksniai yra išoriniai asmens atžvilgiu ir teigiamai arba neigiamai veikia jo, kaip visuomenės nario, veiklą, gebėjimą atlikti užduotis ar veiksmus, jo kūno funkcijas ir struktūras [23].

Vaiko negalios vertinimo testas (anglų k. PEDI – Pediatric Evaluation of disability Inventory). Vaiko negalios vertinimo testas apima visapusišką, vaikų nuo 6 mėnesių iki 7,5 metų, funkcinių galimybių ir atlikimo vertinimą. Šis vaiko negalios vertinimas naudojamas ir vyresniems neįgaliems vaikams vertinti, jei jų funkcinės galimybės mažesnės nei sveikų vaikų iki 8 metų amžiaus. Testą sudaro 197 klausimai. Vaiko negalios vertinimas naudojamas vaikams su negalia trijose funkcinio aktyvumo srityse: apsitarnavimas, judėjimas, socialinė funkcija. Vertinimą sudaro dvi skalės, viena skirta išsiaiškinti vaiko gebėjimus atliekant veiklas, kitas skirtas tėvams, kiek jie turi padėti vaikui kasdieninėse veiklose.

Pediatrinis Funkcinio nepriklausomumo testas (anglų k. WeeFIM) yra standartizuotas savęs priežiūros, bendravimo ir judrumo sričių vertinimo instrumentas, skirtas vaikų nuo 3 iki 7 metų savarankiškumui tirti. Jo pirminė versija laikoma Funkcinio nepriklausomumo testas (anglų k. FIM), kuris yra plačiai naudojamas suaugusiųjų reabilitacijoje. Jie panašūs tuo, kad išlaikytos tos pačios sritys ir vertinimo sistema. Buvo sąmoningai stengiamasi kuo labiau suderinti WeeFIM ir

FIM priemones, panaudojant tuos pačius punktus ir vertinimo sistemą. Tai padėjo bendrai suvokti negalios sąvoką, kas palengvino bendravimą ir vertinimą. 1987 metų viduryje, prieš pat užsakovams teikiamų FIM priemonių inicijavimą, vaikų klinicistai ir gydytojai Bufale sužinojo apie FIM priemones ir pripažino, kad pediatrai galėtų naudoti tokią vertinimo priemonę, nustatydami funkcinį rezultatyvumą vaikų ir paauglių su genetinėmis, vystymosi ir įgytomis negaliomis, ir vaikų, kuriems reikia specialios sveikatos priežiūros [25].

Ottenbacher atliktas tyrimas parodė, kad WeeFIM instrumentas yra patikimas ir yra pakankamai jautrus užfiksuoti funkcinės būklės pokyčius metų laikotarpyje, vaikų turinčių chronines negalias [26].

1.4. Į tikslą orientuota terapija

Tikslai yra svarbūs dėl kelių priežasčių. Pirma, individualūs tikslai, kuriuos nustato vaikų tėvai, yra prasmingi ir svarbūs intervencijos rezultatams, jie sustiprina motyvaciją ir pagerina tėvų įsitraukimą į procesą. Antra, kartu su tikslais mes galime įvertinti vaiko būklės pokyčius ir tikslų išsikėlimas gali būti pirmas žingsnis link intervencijos plano įgyvendinimo [27].

Tikslų nustatymo teorija yra paremta hipoteze, jog žmogaus elgesys yra individualus ir orientuotas į tikslą. Teorijos esmė yra, kad tikslas keičia žmogaus elgesį: sukoncentruojamas dėmesys, padidėja motyvacija ir pastangų įdėjimas ir kuriamos įvairios strategijos tam tikslui šeimai. Ši intervencija taip pat yra orientuota į šeimą ir yra pagrįsta mokymusi. Siekinys yra padidinti vaiko galimybes atlikti užduotis savarankiškai. Užduotys ir aplinka gali būti pritaikyti pagal vaiko stipriąsias ir silpnąsias puses, tam kad jis būtų įtrauktas į kasdienines veiklas[30]. Padedamas suagusiųjų vaikas kiekviena diena aktyviai mokosi atlikti veiklą, pagal iškeltą tikslą, tam natūralioje aplinkoje. Funkciniai tikslai orientuoti į veiklos atlikimą turi būti aiškūs, pasiekiami, priimtini, išmatuojami, jų pasiekimas apibrėžtas laike. Taip pat turi būti aiškiai apibrėžtos numatomos terapijos išeitys (rezultatai) [6]. Prioritetas teikiamas tėvų, jeigu įmanoma su vaiku pasirinktoms problemoms spręsti, kurios yra aktualiausios jiems tuo metu ir tik tada kartu su specialistu nustatomi tikslai ir parenkamos specifinės užduotys jiems įgyvendinti [31,32]. Užduotys

gali būti įvairios: stambiosios motorikos, savipriežiūros, komunikacijos, žaidimo ar pedagoginės [33], tuo pat metu jos turi būti parenkamos artimos vaiko aplinkai ir orientuotos į funkcinius tikslus, o ne bendros fizinės būklės gerinimą. Funkcinis tikslas orientuotas į veiklos atlikimą, labai konkretus, išmatuojamas per laiko vienetus [33,34,35].

Į tikslą orientuotoje terapijoje yra keletas pagrindinių principų. Tai skatinti funkcinę veiklą ir palaipsniui didinti savarankiškumą atliekant kasdienines veiklas. Tradiciškai, daugiausia gydymo metodų būna nukreipta į judesio ir laikysenos korekciją, kadangi šie sutrikimai yra būdingi visiems vaikams turintiems CP [36,37]. Kadangi cerebrinį paralyžių sukelia nesubrendusių smegenų pažeidimas, kiti dažniausiai pasitaikantys funkcionavimo sutrikimai būna suvokimo, regos, mokymosi ir kalbos [38]. Epilepsija ir elgesio problemos taip pat pasitaiko kaip lydinčios negalios ir jos daro įtaka vaiko gebėjimui nepriklausomai atlikti veiklas ir mokytis[38], todėl į jas reikia atsižvelgti norint taikyti į tikslą orientuotą terapiją [43, 45]. Konkrečių tikslų nustatymas ir iškėlimas terapijos kryptį padaro aiškia specialistams ir tėvams, padidina motyvaciją ir praplečia strategijų kūrimo ribas tiems tikslams pasiekti. Be to, tikslų nustatymas ir dokumentacija galėtų sustiprinti reabilitacijos komandos bendradarbiavimą, bei sukurti į šeimą orientuotą gydymą [49].

Kadangi, tikslai yra individualūs ir priklauso nuo vaiko būklės ir aplinkos, pasikeitimai gali būti labai maži ir paprastai neatsispindi standartizuotame savarankiškumo nustatyme (Steenbeek et al., 2011). Individualūs tikslų siekimo įvertinimai, tokie kaip GAS IR COPM yra tinkami skirtingiems tikslams pamatuoti, nes jie yra jautrūs pokyčiams [37] ir dažniausiai naudojami kartu su į tikslą, į užduotį orientuotomis intervencijomis (Mastos et al., 2007). Ši terapija yra paremta Žmogaus- Aplinkos- Veiklos modeliu (1 pav.) [40].

1 pav. Žmogaus- Aplinkos- Veiklos Modelis ( pagal Mastos M., 2007)

Konkrečiai yra analizuojami vaiko gebėjimai atlikti specifinę užduotį, todėl pagal šį modelį vertinami užduoties, aplinkos ir vaiko faktoriai ir išaiškinami kliuviniai užduoties atlikimui.

Tokia analizė leidžia ieškoti sprendimo būdų užduoties ar aplinkos modifikavimui padidinti vaiko galimybėms.

Yra atlikta nemažai tyrimų, kuriuose yra įrodytas į tikslą orientuotos terapijos efektyvumas [9, 48,50]. Į tikslą orientuota terapija yra efektyvesnė siekiant pagerinti veiklų atlikimą, nei intervencijos skirtos pagerinti fizinius pažeidimus [54]. Vaikai pasiekia aukštus rezultatus, pagerėja jų savęs priežiūros ir mobilumo užduočių atlikimas, dėl to padidėja vaikų savarankiškumo lygis ir jiems reikia mažiau pagalbos iš slaugančių asmenų [47]. Ilgalaikiuose tyrimuose kai buvo vertinamas į tikslą orientuotos terapijos poveikis vaikų savarankiškumui, pasiekti rezultatai išliko ilgiau nei taikius kitas intervencijas, kurios orientuotos į vaiko fizinių galimybių gerinimą [32, 45,47,46]. Tėvų dalyvavimas intervencijos procese, jų tęsiamas darbas namuose yra ypatingai svarbus elementas organizuojant vaikų reabilitaciją, todėl prisitaikymas prie individualių poreikių, motyvacijos sustiprinimas ir aiškių tikslų apibrėžimas pagerina tėvų įsitraukimą į procesą [31, 59].

1.5. Funkciniai tikslai vaikų reabilitacijoje

Nors daugelis sako, kad reabilitacijoje tikslai yra formuojami ir taikomi senai, tačiau mes negalime patikrinti tų tikslų prasmingumo ir tinkamumo ar palyginti su tėvų lūkesčiais, nes nėra patvirtintos formos tikslų kėlimui ir įgyvendinimui. Tikslai yra prasmingi tik tuo atveju, kai jie suformuluojami tinkamai. Vaikų kognityvinės funkcijos, lygiavimasis į bendraamžius gali paveikti jų supratimą apie savivertę, veiklų atlikimą ir tikslų formulavimą. Literatūroje yra aprašyta keletas instrumentų, Kanadietiškas Veiklos Vertinimo Testas (KVVT) (Law et al., 2005), Vaikų atliekamas testas jų pasirinktos veiklos, atlikimui ir pasitenkinimui (Ullenhag et al., 2012) ir PEGS (Missiuna et al., 2004), kurie skirti įtraukti vaiką į tikslų formulavimą. Iš visų šių minėtų metodų, vienintelis PEGS yra sukurtas nustatyti tikslus kartu su jaunesniais vaikais (nuo 5 metų).

PEGS tai savirefleksijos instrumentas, naudojamas vaikų, nuo 5 metų amžiaus, nusistatyti jų pačių dalyvavimą kasdieninėse veiklose (2 pav.) ir teikiamus prioritetus jų intervencijų tikslams nustatyti [58]. Jį sudaro 30 porų vaizdinių kortelių su kasdieninėmis veiklomis, atskiri vaiko, tėvų ir mokytojų klausimynai ir naudojimosi vadovas [61].

2 pav. PEGS vaizdinė kortelė

Tyrimas užima 20 – 30 minučių su vaiku, kai jam pateikiamos kortelės ir reikia pasirinkti ar kortelėje nupieštas vaikas elgiasi panašiai kaip jis, sakinys po kortele vaikui perskaitomas garsiai. Pagal balus: 1 – mažiausiai panašus, 2 – šiek tiek panašus, 3 – labai panašus, 4 – labiausiai. Pagal vaiko atsakymus, kortelės išrūšiuojamos į atskiras krūveles, o balai sudedami (min. – 24, max. – 96). Terapeutas prioritetą teikia toms veikloms, kurias vaikas pasirinko kaip sunkiausiai įgyvendinamas ir pagal tai planuojamas terapijos planas [59, 61]. Tėvams ir mokytojams skirtą klausimyną užpildyti užtrunka apie 5 – 10 minučių. Jį sudaro tos pačios veiklos, kaip ir vaiko kortelėse, vertinama taip pat keturbalė sistema, taip pat yra palikta vietos, specifinėms pastaboms įvardyti, kas apsunkina vaiko veiklos atlikimą ir koks galėtų būti pasiūlytas tikslas [60].

PEGS lengva naudoti praktikoje, jis užima nedaug laiko, suteikia vaikui džiaugsmą ir motyvaciją aktyviai dalyvauti terapijoje, kai siekimai tikslai yra artimi ir iškelti iš jam aktualiausių veiklų. Tačiau literatūroje rekomenduojama naudoti kartu Kanadietišką veiklų atlikimo testą, norint pilnai įvertinti slaugytojams kylančius sunkumus ir veiklas, kurios kelia daugiausiai rūpesčių. Neigiamos PEGS pusės yra tai, kad vaiko kognityvinės galimybės turi būti pakankamai aukštos, kad galėtų susieti veiklą paveiksliuke su savimi ir įvertinti, kuri veikla jam sekasi sunkiau. Šis vertinimas taip pat netinka vaikams, turintiems regos sutrikimų [61].

Tikslų siekimo skalė (goal attainment scale- GAS) tai viena iš standartizuotų tikslų siekimo įvertinimo ir registravimo formų. Ši skalė leidžia pamatuoti tikslo svarbą, suteikti aiškias ribas ir numatyti terapijos rezultatą.

GAS pirmą kartą buvo pristatyta dviejų mokslininkų Kiresuk ir Sherman 1968 psichikos sveikatos srityje, pediatrinėje reabilitacijoje Paliansas GAS pradėjo taikyti 1992 metais. Skalė yra skirta numatyti tikslą, kurį turi pasiekti pacientas gydymo pabaigoje, taip pat yra galimybė įvertinti daugiau ar mažiau buvo pasiekta nei buvo tikimąsi. Moksliniuose tyrimuose tai dažniausiai naudojama skalė įvertinti tyrimo procesą ir rezultatus, nes yra pakankamai įrodymų šios skalės patikimumui pagrįsti. Kadangi vaikai į reabilitaciją patenka dėl sudėtingų ir kompleksinių

sutrikimų, pacientams iškeliamas ne vienas tikslas, gydymo eigoje kinta jų skaičius ir pirmenybė. Todėl dėl balų skaičiavimo sistemos duomenys iš kelių tikslų gali būti apskaičiuoti ir susumuoti į vieną skaitinę reikšmę, o iš jų išskiriama tokia informacija, kaip tikslo sudėtingumas, paciento prioritetai.

Iš esmės GAS apima keturis žingsnius, pirmiausia terapeutas kartu su klientu nustato esmines problemas, su kuriomis susiduria žmogus. Dažniausiai praktikoje tai būna kompleksinės problemos, sukeliančios sutrikimus visose gyvenimo srityse, todėl pagal GAS jos gali būti išskaidomos į lygius. Pats siauriausias lygis individualios problemos sudaro kūno ir fizinės būklės pakitimus, antras, socialiniai santykiai, kaip negalia paveikia ryšį su artimaisiais ir bendruomenės nariais ir plačiausias, visuomeninis lygis apima problemas, kurios paveikia visuomenę, ar kaip visuomenė įtakoja individo tikimąsi rezultatą. Antra, terapeutas, remdamasis savo klinikine patirtimi įvertina kiekvieną problemą ir skiria „svorį“, kuo problema didesnė, tuo didesnis svoris (svarbumas) skiriamas [35,39]. Trečias žingsnis, terapeutas kartu su pacientu numato kiekvienai problemai rezultatą, kurio tikimąsi po terapijos.

KVAT yra individualus rezultatų vertinimo instrumentas (Law, 2005), kuris yra sukurtas iškelti tikslą terapijai ir įvertinti žmogaus dalyvavimą veiklose ir pasitenkinimą konkrečia

užduotimi. Jį sudaro pusiau struktūrizuotas klausimynas, skirtas išsiaiškinti problemas, kurios kyla žmogui savęs priežiūros, darbo ir poilsio srityse. Žmogus įvardija kliūtis šioms veikloms atlikti ir joms suteikia prioritetus, taip svarbiausių pacientui problemų pašalinimas yra iškeliamas kaip terapijos tikslas [62].

Vertinant asmenį reikia jį vertinti fiziniu, pažintiniu, emociniu, bei dvasiniu aspektu. Asmens veikla susideda iš apsitarnavimo, produktyvios veiklos, bei laisvalaikio veiklos (3pav.). O aplinka, kurioje asmuo gyvena yra fizinė, socialinė, kultūrinė, institucinė. Visi šie trys komponentai yra neatsiejami vienas nuo kito ir norint įvertinti pacientą, reikia šitų trijų komponentų sudedamasis dalis įvertinti ir remiantis gautais rezultatais planuoti gydymo tikslus planą ir eigą [23, 57].

3 pav. Kanadietiškas veiklos atlikimo modelis (pagal Ketelaar M., 2001)

Apibendrinant, visuose nagrinėtuose šaltiniuose ypatingai akcentuojamas glaudus bendradarbiavimas tarp terapeuto ir kliento, kiekviename žingsnyje dalijamasi informacija ir terapijos sprendimai ir rezultatai numatomi tik atsižvelgus į paciento, slaugančių asmenų esamus poreikius ir konkrečias problemas.

Pediatrinėje reabilitacijoje dirba daug profesionalų iš skirtingų sričių ir organizacijų, suburtuose specializuotose komandose, kad patenkintų kompleksiškus vaikų ir jų tėvų poreikius. Daugelis autorių pabrėžia, kad nuo artimo visų specialistų bendradarbiavimo su tėvais priklauso vaikui teikiamų reabilitacijos paslaugų kokybė [69,70]. Tačiau kaip profesionalų komandos iškelti tikslai atitinka tėvų ir vaikų poreikius, bei kaip jie administruojami reabilitacijos dokumentuose nėra pakankamai duomenų.

Pagal Olandijoje atlikta tyrimą buvo nustatyta, kad sunku įvertinti vaikų, turinčių CP ir jų šeimos poreikių integravimą į reabilitacijos tikslus, nes problemos ir tikslai nepakankamai atsispindi dokumentacijoje [68]. Pagrindinės problemos buvo: aiškaus tikslo nesuformulavimas, prioritetų iškėlimas, didžioji dalis tikslų buvo bendro pobūdžio, tokių kaip gerinti bendrą fizinę būklę, o ne konkretaus įgūdžio lavinimas [68].

Standartizuotų programų trūkumas kliudo tekti kokybiškas į šeimą ir tikslą orientuotas reabilitacijos paslaugas [63,64]. Šeimos įtraukimas į terapijos procesą nėra dokumentuojamas, todėl jis lieka neformaliame lygmenyje, nors literatūroje pabrėžiama, kad tai reabilitacijos pagrindas.

Standartizuoti tikslų nustatymo ir siekimo dokumentai suteiktų vaiko reabilitacijai tęstinumą, tėvų prioritetai būtų aiškūs reabilitacijos komandos nariams, nepriklausomai nuo gydymo įstaigos ir tai suvienodintų teikiamas paslaugas vaikams, turintiems CP ir jų šeimoms,

suteiktų galimybę įsitraukti kitiems šeimos ir bendruomenės nariams, esantiems už gydymo įstaigos ribų [70].

1.6. Į šeimą orientuota terapija

Paskutinius kelis dešimtmečius keičiasi požiūris į tai, kaip turėtų vykti pediatrinė reabilitacija. Anksčiau paslaugos buvo teikiamos remiantis medicininiu negalios modeliu, kuris orientuojasi į atskirus žmogaus trūkumus ir negalią laiko asmenine žmogaus problema. Medicininio modelio atveju vystosi nelygiavertiški, „gydytojo–paciento“ santykiai, specialistas tampa kliento situacijos ekspertu, žinovu, o pats klientas – tik eksperto korekcijos objektu ir nurodymų vykdytoju. Ekspertui priskiriami žinojimo, išmanymo, vertinimo gebėjimai, o klientui – patologijos, sutrikimai, negebėjimai (Makštutytė R., 2008). Remiantis šiuo modeliu tėvai ir vaikai turi labai mažai įtakos priimant sprendimus reabilitacijos procese [75]. Šiuo metu, tėvai pripažįstamo kaip lygiaverčiai dalyviai, sprendžiant jų vaikų gydymo eigą (Rosenbaum, 2008). Į šeimą orientuota terapija (ĮŠOT) pediatrinės reabilitacijos srityje akcentuojama kaip viena geriausių praktikų Šiaurės Amerikoje ir Australijoje (Law et al., 2005). Pirmieji straipsniai apie ĮŠOT publikuojami jau nuo 1998 metų, kurių uždavinys yra supažindinti specialistus su šiuo požiūriu ir mokyti taikyti praktikoje. Nors nuo to laiko į šeimą orientuotos terapijos apibrėžimas buvo papildomas ir keičiamas, King S., su bendraautoriais apibrėžia tai kaip vertybių sistemą, kuri skirta visiems, kurie teikia paslaugas šeimoms, auginančioms specialiųjų poreikių vaikus. ĮŠOT pagrindiniai pricipai yra [79]:

 kiekviena šeima yra unikali,

 vaiko gyvenime šeima yra nuolatinė,

 šeima geriausiai išmano vaiko stipriąsias puses, galimybes ir poreikius,

 šeima kartu su specialistais priima, pagrįstus sprendimus, tinkamus šeimai ir vaikui,

 vertinamos visų šeimos narių poreikiai ir galimybės.

Vaiko negalia gali neigiamai paveikti tiek šeimą, tiek vaiką. Laikas praleidžiamas sveikatos priežiūros įstaigose sutrikdo normalią šeimos gyvenseną ir suteikia daug streso visiems šeimos nariams. Šeimos ir vaiko streso lygio reguliavimas padeda teigiamai veikia ir terapeutus. Specialistams lengviau rasti bendrą kalbą su teigiamai nusiteikusiais pacientais ir suteikia galimybę kokybiškiau atlikti procedūras (Neff, 2003).

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA

Tyrimui atlikti gautas Kauno regioninio medicininių tyrimų etikos komiteto leidimas), išduotas 2016m. balandžio 13d. Nr.BEC-SR(M)-187 (1 priedas). Taip pat tyrimui atlikti gauti raštu patvirtintas leidimas iš Abromiškių reabilitacijos direktoriaus bei tėvų raštiški sutikimai dėl dalyvavimo tyrime su savo vaikais.

Kiekybinis atvejo – kontrolės tyrimas buvo atliekamas 2016 m. balandžio – 2016m. spalio mėnesiais Abromiškių reabilitacijos ligoninėje.

2.1. Tyrimo organizavimas

Tyrimas vyko keliais etapais, kurio schema pavaizduota 4 paveiksle:

Pirmajame etape buvo vykdoma tiriamųjų atranka, iš vaikų atvykusių reabilitaciniam gydimui į Abromiškių reabilitacijos ligoninę, pagal atrankos kriterijus. Tyrime iš viso dalyvavo 50 vaikų turinčių, cerebrinį paralyžių ir jų tėvai. Tiriamųjų vaikų atrankos kriterijai:

 Gydytojo patvirtinta cerebrinio paralyžiaus diagnozė.  Vaikų amžius nuo 3 iki 7 metų.

 Sutikimas dalyvauti atliekame tyrime.

Antrajame etape visi tiriamieji vaikai buvo suskirstyti atsitiktinės atrankos būdu į dvi grupes. I grupėje buvo vaikai, kuriems buvo taikoma įprasta ergoterapija (ET), o II grupėje, vaikai kuriems taikoma į tikslą orientuota terapija, toliau ĮTOT. Kiekvieną jų sudarė po 25 vaikus, 3 grupę sudarė tiriamų vaikų tėvai.

Trečiame etape terapijos pradžioje buvo vertinamas tiriamųjų vaikų savarankiškumas ir problemų formulavimas. I grupės vaikų savarankiškumas vertintas pediatriniu funkcinio nepriklausomumo testu (WeeFIM), II grupės tiriamųjų savarankiškumas taip pat vertintas WeeFIM, papildomai naudota Tikslų siekimo skalė GAS, tikslams formuoti ir registruoti (3 ir 4 priedai).

4 etape I grupei buvo taikoma įprasta ergoterapija, nustatyta ligoninės ergoterapeuto darbo instrukcija (5 priedas) 5 kartus per savaitę po 30min. Pagal kurią vaikams, turintiems cerebrinį paralyžių, pagal įvertintas apsitarnavimo galimybes reikia gerinti:

 Savarankišką valgymą, asmens higienos elementų atlikimą. Taip pat tinkamai parinkti rūbus apsirengimui gerinti, bei teikti praktiškus patarimus tėvams.

 Gerinti dėmesio koncentraciją ir sensorines funkcijas žaidimų formomis.

Remiantis pokalbiu su tėvais ir WeeFIM vertinimo rezultatais, taikomos užduotys atitinkamai akcentuojamos į problemines sritis.

II grupei buvo taikoma į tikslą orientuota terapija 5 kartus per savaitę po 30min. Užduotis parenka ir sugalvoja terapeutas pagal GAS suformuluotus tikslus. Papildomai naudojamas laikmatis, nes visuose tiksluose yra laiko limitas, pvz.: užsisegti 5 sagas per 3 minutes.

5 etape vertinamas abiejų tiriamųjų grupių vaikų savarankiškumas terapijos pabaigoje WeeFIM testu, o II grupėje papildomai įvertinti tikslų siekimo skalės rezultatai. Visų tiriamųjų tėvams buvo vykdoma anketinė apklausa, siekiant įvertinti tėvų dalyvavimą ir pasitenkinimą taikytomis terapijomis (6 priedas).

2. Tiriamųjų suskirstymas į grupes

4 pav. Tyrimo schema

2.2. Tyrimo metodai ir priemonės

 Autorės sudarytas klausimynas. Klausimyno pirmoje dalyje buvo klausimai skirti išsiaiškinti tėvų nuomonę apie tikslų iškėlimą reabilitacijos pradžioje jų vaikui ir dalyvavimą juos

I grupė (ET) N = 25 5.Tiriamųjų vertinimas terapijos pabaigoje 1. Tiriamųjų atranka 4. Terapijos taikymas 3. Tiriamųjų vertinimas terapijos pradžioje Į tikslą orientuota terapija WeeFIM N = 50 tiriamųjų pagal atrankos kriterijus WeeFIM GAS 6. Rezultatų vertimas II grupė (ĮTOT) N = 25 WeeFIM WeeFIM GAS Ergoterapija Tiriamųjų tėvų (N=50)anketinė apklausa Tiriamųjų tėvai N = 50

įgyvendinant, bei pasitenkinimui vertinti taikytomis terapijomis. Antroji klausimyno dalis buvo skirta demografiniams ir klinikiniams duomenims surinkti (1 priedas).

 Vaikų funkcinė būklė ir jos pokyčiai buvo vertinami pagal pediatrinį Funkcinio nepriklausomumo testą WeeFIM. Kiekvienos veiklos sutrikimas vertinamas balais – nuo 1 iki 7 (1 – visiška pagalba (apsitarnavimas 0 proc.), 2 – maksimali pagalba (apsitarnavimas – 25 proc.), 3 – vidutinė pagalba (apsitarnavimas – 50 proc.), 4 – minimali pagalba (apsitarnavimas – 75 proc.), 5 – priežiūra, 6 – modifikuotas nepriklausomumas (įrankis), 7 – visiškai nepriklausomas). Vertinama 18–126 balų skale (2 priedas).

 Tikslų siekimo skalė (GAS) –. Vertinimą sudaro 5 balų skalė(žr. 1 lentelę).

1 lentelė. Tikslų siekimo skalės balai

Balai Pavyzdžiui:

-2 Daug mažiau nei tikėtasi (pradinė būklė) -2 vaikas savarankiškai pastovės 15s. -1 Mažiau nei tikėtasi -1 vaikas savaraniškai pastovės 30s.

0 Tikslas pasiektas

0 vaikas pastovės savaraniškai kol tėvas uždės striukę.

+1 Daugiau nei tikėtasi

+1 vaikas pastovės, kol tėvas uždės striukę, bet užtrauktuką užtrauks pats.

+2 Daug daugiau nei tikėtasi

+2 vaikas užsidės striukę ir užtrauks užtrauktuką.

2.3. Duomenų analizės metodai

Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant SPSS 22 programos paketą. Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip aritmetinis vidurkis (m) ir standartinis nuokrypis (±SN).

Kokybiniai duomenys pateikiami procentais. Terapijų poveikiui vertinti buvo naudojamas neparametrinis Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims, ET ir II grupėms palyginti taikytas neparametrinis Manio-Vitnio-Vilkoksono kriterijus. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p< 0,05. Koreliacijos analizei buvo naudojamas Pearsono koreliacijos koeficientas. Koreliacija buvo vertinama labai stipria, kai Pearsono koreliacijos koeficiento (r) reikšmės buvo ≥0,9, stipri – kai 0,7 ≤ r < 0.9, vidutinė – 0,5 ≤ r < 0,7, silpna – 0,3 ≤ r < 0,5.

3. TYRIMO REZULTATAI

3.1. Tiriamojo kontingento charakteristika

Tyrime dalyvavo 50 vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių. Iš jų 35 berniukai, kurie sudarė 70 proc. visų tiriamųjų ir 15 mergaičių (30%), santykiu 2,1:1 pasiskirstymas pavaizduotas 5 pav.

5 pav. Vaikų, turinčių cerebriniu paralyžiumi, pasiskirstymas pagal lytį

Tiriamųjų amžius siekė nuo 3 iki 7 metų. Pacientų amžiaus vidurkis buvo 5,0±1,49 metų (vidurkis±standartinė paklaida). Jauniausio tiriamojo amžius buvo 3 metai, o vyriausio – 7 metai. Nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp mergaičių ir berniukų amžiaus vidurkių (p>0,05).

Vaikams, turintiems cerebrinį paralyžių, daugiausiai nustatyta spastinė hemiplegija, ją turėjo – 30 proc. (n=15) vaikų, 22 proc. (n=11) vaikų turėjo ataksinį CP. Spastinę diplegiją turėjo 20 proc. (n=10) vaikų, o diskinezinį CP turėjo 16proc. (n=8). Mažiausiai vaikų, turinčių CP, nustatyta spastinės tetraplegija, ją turėjo 12 proc. (n=6) vaikų (6 pav.).

Tyrimo metu dominavo spastinė cerebrinio paralyžiaus forma, tai teigia ir literatūros šaltinių duomenys, jog Europos šalyse dažniausiai pasitaiko spastinės cerebrinio paralyžiaus formos.

6 pav. Vaikų, turinčių cerebriniu paralyžiumi, pasiskirstymas pagal cerebrinio paralyžiaus formas

Vaikai abejose grupėse pagal CP tipą, amžių lytį, negalios lygį pasiskirstė panašiai, atlikus palyginimą, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta. Analizuojant abiejų grupių tiriamųjų savarankiškumą, pastebėta, kad visų tiriamųjų būklė tarpusavyje nesiskyrė prieš ergoterapijos ir į tikslą orientuotos terapijos taikymą (žr. 2 lentelę).

2 lentelė. Grupių pasiskirstymas pagal socialinius požymius ir funkcinę būklę

Rodiklis Grupės _Skirtumo patikimumas I grupė II grupė CP tipas 16 (64) Spastinis 5 (20) Ataksinis 4 (16) Diskinetinis 15 (60) Spastinis 5 (24) Ataksinis 4 (16) Diskinetinis U=122, p=0,758 Vaikų amžius (vidurkis ± SN, metais) 4,7 ± 1,6 5,12 ±1,4 U=128, p=0,777

Vaikų lytis 8 (32%) mergaitės; 17 (68%) berniukų;

7 (28%) mergaitės; 18(72%) berniukų.

U=158; p=0,934

Vaiko negalios lygis

6 (24%) lengvas 15 (60%) vidutinis 4 (16%) sunkus 9 (36%) lengvas 13 (52%) vidutinis 3 (12%) sunkus U=162,2; p=0,713

WeeFIM rezultatai prieš tyrimą 69,2 ± 24, 9 69,6 ± 27,9 U=298; p=0,778

Visi aukščiau išdėstyti skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi, taigi galima teigti, kad grupės prieš terapijų taikymą buvo homogeniškos.

3.2. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, savarankiškumo pokyčių analizė

Tyrimo metu buvo vertinami ir tiriamųjų savarankiškumo pokyčiai. Siekta įvertinti į tikslą orientuotos terapijos poveikį vaikų, turinčių CP, savarankiškumui. Vertinant jį, tiriamieji buvo testuojami WeeFIM. Rezultatai parodė, kad II grupės tiriamųjų savarankiškumas tyrimo pradžioje ir pabaigoje, į tikslą orientuotos terapijos taikymo statistiškai reikšmingai skiriasi - nuo 69,2 ± 24,9 iki 86,84 ± 19,39 (Z= -4,240; p=0,000). I grupės vaikų savarankiškumas prieš ir po ergoterapijos taikymo taip pat statistiškai reikšmingai skiriasi (p=0,017) (7 pav.).

*skirtumas statistiškai reikšmingas p<0,05

7 pav. Savarankiškumo pokyčių palyginimas grupėse

Gautų rezultatų analizė rodo, kad į tikslą orientuotos terapijos efektyvumas formuojant apsitranavimo įgūdžius į kuriuos įeina: valgymo, asmens higienos, maudymosi, viršutinės ir apatinės kūno dalių apsirengimo, tualeto ir sfinkterių kontrolės balų sumos pagal WeeFIM, II

grupės buvo žymiai didesnis nei I grupės (U= 12,5; p=0,000). Terapijos pradžioje ir pabaigoje visų tiriamųjų apsitarnavimo lygis skyrėsi. Nors abiejų grupių pokytis yra statistiškai reikšmingas, II grupės, kuriems buvo taikoma į tikslą orientuota terapija skirtumas žymiai didesnis (Z= -4,115; p=0,000) nei I grupės, kuriai buvo taikoma įprasta ergoterapija. Rezultatai pateikti 8 paveiksle.

*skirtumas statistiškai reikšmingas p<0,05

8 pav. Apsitarnavimo pokyčių palyginimas

9 paveiksle pateikiama informacija apie II grupės tiriamųjų kiekvienos WeeFIM sričių pokyčius. Matome, kad didžiausias skirtumas yra savipriežiūros ir judėjimo srityse. Į šias srytis buvo orientuojama daugiausiai tikslų. Tėvams ir vaikams svarbiausia buvo valgymo, asmens higienos, rengimosi ir judėjimo įgūdžių lavinimas. Grafike matyti, kad būtent tose srytyse ir buvo didžiausias pokytis. Pokyčių nebuvo sfinkterių kontrolės srityje ir pokyčiai labai nežymus (p>0,05) kognityvinių funkcijų, socialinių santykių ir problemų sprendimo srityse.

9 pav. II grupės tiriamųjų savarankiškumo pokyčiai tyrimo pradžioje ir pabaigoje

I grupės tiriamųjų savarankiškumo įgūdžiai visose srityse padidėjo nedideliu skirtumu tolygiai. Statistiškai reikšmingai rezultatai pasikeitė valgymo, asmens higienos, persikėlimo iš vežimėlio/lovos/kėdės, vaikščiojimo ir lipimo laiptais srityse (p<0,05). Tokiems rezultatams galėjo turėti įtakos abstraktūs tikslai, pagal ergoterapeuto darbo instrukciją, kurioje nurodyta pagal poreikį gerinti vaiko su CP savarankiškumą, judėjimo ir psichosocialines funkcijas. Taip pat nėra nurodyta tikslams pasiekti nubrėžti laiko limito ar terapijos pradžioje įvertinti ir numatyti galimus rezultatus. Tačiau matome, kad didžiausias pokytis yra panašiose srityse, kaip ir I grupės rezultatuose, todėl galima daryti prielaidą, kad abiejų grupių tėvams ir vaikams svarbiausios sritys yra panašios. Likusiose srityse skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (10 pav.).

10 pav. I grupės tiriamųjų savarankiškumo pokyčiai tyrimo pradžioje ir pabaigoje

Išanalizavus 3 lentelės rezultatus stebime, kad po į tikslą orientuotos terapijos taikymo labiausiai pagerėjo tiriamųjų apsitarnavimo gebėjimai (valgymas, asmens higiena, maudymasis, rengimasis ir naudojimasis tualetu), persikėlimo ir judėjimo įgūdžiai. Statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta sfinkterių kontrolės, komunikacijos ir socialinio bendravimo srityse.

3 lentelė. II grupės tiriamųjų savarankiškumo pokyčiai, atlikus vertinimą tyrimo pradžioje ir pabaigoje.

WeeFIM sritys Vidurkis ± SN balais p*

Prieš ĮTOT Po ĮTOT

Savęs priežiūra 18,4 ± 15,4 19,9 ± 14,4 (Z=-2,108; p=0,000) Sfinkterių kontrolė 8,3 ± 2,0 8,3 ± 2,0 (Z=-5,108; p=1,000) Persikėlimas 9,8 ± 8,1 10,71 ± 7,9 (Z=-2,198; p=0,004) Judėjimas 7,03 ± 5,7 8,46 ± 5,0 (Z=-4,158; p=0,001) Komunikacija 10,61 ± 4,9 10,61 ± 4,9 (Z=-3,164; p=1,000) Bendras judėjimo balas** 43,3 ± 32,8 46,8 ± 31,2 (Z=-2,258; p=0,000) Bendras kognityvinių funkcijų balas*** 25,2 ± 15,2 25,2 ± 12,2 (Z=-4,198; p=1,000)

Bendras WeeFIM

balas 69,2 ± 24, 9 86,84 ± 19,39 (Z=-4,258; p=0,000)

*neparametrinis Vilkoksono kriterijus

** sudaro persikėlimų iš kėdės/lovos, tualete, vonioje, ėjimas/važiavimas vėžimėliu, lipimas laiptais balai.

*** sudaro suvokimo, išraiškos, socialinių santykių, problemų sprendimo, atminties balai.

Nustačius, kad taikant į tikslą orientuotą terapiją buvo gauti geresni vaikų, turinčių CP, apsitarnavimo gebėjimų pokyčių rezultatai, buvo palyginti ir kiekvienos apsitarnavimo funkcijos pokyčiai atskirai.

Taigi, analizuojant juos, stebima, kad į tikslą orientuotos terapijos taikymas buvo šiek tiek efektyvesnis, formuojant II grupės vaikų su CP, valgymo gebėjimus (Z=-2,108; p=0,035) (12 pav.). Prieš ergoterapijos taikymą visų tiriamųjų valgymo gebėjimų lygis buvo panašus tačiau po intervencijos taikymo – II grupės tiriamųjų gebėjimas pavalgyti buvo didesnis lyginant su I grupės tiriamųjų valgymo gebėjimais (U=-3,228; p=0,042) (11 pav).

*skirtumas statistiškai reikšmingas p<0,05

11 pav. Valgymo gebėjimų pokyčių palyginimas

Analizuojant gautus rezultatus taip pat stebima, kad abiejų metodikų efektyvumas, gerinant asmens higienos įgūdžius, buvo panašus (U=-2,108; p=0,045) (12 pav.). Visų tiriamųjų asmens higienos lygio pokyčiai statistiškai reikšmingai pagerėjo - (Z=-4,128; p=0,035). Taigi, darome išvadą, kad gerinant asmens higienos įgūdžius ergoterapija buvo verksmingesnė nei į tikslą orientuota terapija (12 pav).

*skirtumas statistiškai reikšmingas p<0,05

12 pav. Asmens higienos gebėjimų pokyčių palyginimas

Tyrimo metu gauti rezultatai rodo, kad abiejų terapijų efektyvumas gerinant maudymosi įgūdžius buvo panašus (U= 0,717; p=0,477), tiek po įprastos ergoterapijos tiek po ĮTOT maudymosi įgūdžiai pagerėjo statistiškai reikšmingai (12 pav.). Prieš ergoterapiją II grupės tiriamųjų gebėjimas maudytis buvo įvertintas geriau negu I grupės tiriamųjų, o po terapijų taikymo skirtumas didesnis I grupės tiriamųjų vertinime (Z = –0,472; p=0,039) (13 pav.).

*skirtumas statistiškai reikšmingas p<0,05

13 pav. Maudymosi gebėjimų pokyčių palyginimas

p*

Analizuojant duomenys, stebėta tendencija, kad į tikslą orientuotos terapijos taikymas buvo efektyvesnis negu įprastos ergoterapijos, gerinant vaikų viršutinės kūno dalies rengimosi įgūdžius (U= –1,741; p=0,088) (13 pav.). Prieš intervenciją ET grupės tiriamųjų viršutinės kūno dalies rengimosi gebėjimų lygis buvo didesnis, tačiau po intervencijos – II grupės tiriamųjų gebėjimai buvo didesni negu I grupės tiriamųjų (U= –2,020; p=0,049) (14 pav.).

*skirtumas statistiškai reikšmingas p<0,05

14 pav. Viršutinės kūno dalies rengimosi gebėjimų pokyčių palyginimas

Vertindami apatinės kūno dalies rengimosi gebėjimų pokyčius, stebime, kad I ir II tiriamųjų grupėse gauti rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi. Stebime, kad ĮTOT efektyvumas gerinant apatinės kūno dalies rengimosi įgūdžius buvo didesnis (14 pav.). Prieš metodikų taikymą, visų tiriamųjų apatinės kūno dalies rengimosi gebėjimų lygis buvo panašus (U= –1,414; p=0,164), tačiau tyrimo pabaigoje – I grupės tiriamųjų gebėjimai buvo geresni negu I grupės (U= –2,146; p=0,057) (15 pav.).

15 pav. Apatinės kūno dalies rengimosi gebėjimų pokyčių palyginimas

Analizuojant gautus rezultatus, taipogi yra stebima, kad į tikslą orientuotos terapijos taikymas buvo efektyvesnis negu įprasta ergoterapija, gerinant vaikų naudojimosi tualetu įgūdžius (U= –1,495; p=0,141) (16 pav.). Visų tiriamųjų naudojimosi tualetu gebėjimų lygio pokytis buvo didesnis (Z= –1,425; p=0,161), statistiškai reikšmingai pagerėjęs (16 pav.).

16 pav. Naudojimosi tualetu gebėjimų pokyčių palyginimas

3.3. Funkcinių tikslų siekimo ir savarankiškumo sąsajos

Prieš pradedant taikyti intervencijas daug dėmesio buvo skiriama tiriamųjų problemų įvertinimui ir terapijos tikslų išsikėlimui. Pirmųjų užsiėmimų metu vyko išsamus tėvų ir vaikų poreikių ir lūkesčių įvertinimas ir analizavimas. II grupės tiriamųjų tikslai registruoti ir vertinti,