ELEKTROSTIMULIACIJOS „MOLLII“ KOSTIUMU POVEIKIS CEREBRINĮ PARALYŽIŲ TURINČIŲ VAIKŲ JUDĖJIMO FUNKCIJAI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

SLAUGOS FAKULTETAS VAIKŲ REABILITACIJOS KLINIKA

GINTARĖ URBONAVIČIENĖ

ELEKTROSTIMULIACIJOS „MOLLII“ KOSTIUMU

POVEIKIS CEREBRINĮ PARALYŽIŲ TURINČIŲ VAIKŲ

JUDĖJIMO FUNKCIJAI

Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30005) baigiamasis darbas

Darbo vadovė

Doc. Dr. Audronė Prasauskienė

...

TURINYS

SANTRAUKA ... 3 ABSTRACT ... 4 SANTRUMPOS ... 5 ĮVADAS ... 6 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8

1.1. Cerebrinio paralyžiaus apibrėžimas, klasifikacijos, paplitimas ... 8

1.2.2. Spastinę diplegiją turinčių vaikų mobilumas ... 14

1.2.4. Kitas CP formas turinčių vaikų mobilumas ... 16

1.3. Cerebrinio paralyžiaus gydymo metodai ir jų efektyvumas ... 17

1.3.1. Gydymo metodų apžvalga ... 17

1.3.2. Kineziterapija ... 19

1.3.3. Elektrostimuliacija ... 21

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 25

2.1. Tiriamųjų atranka ... 25

2.2. Tyrimo metodai ... 26

2.3. Tyrimo organizavimas ... 29

2.4. Duomenų analizės metodai ... 32

3. TYRIMO REZULTATAI ... 33

3.1. Kūno judesių funkcijos pokyčiai tyrimo eigoje (Gross Motor Function Measure, GMFM - 88) ... 33

3.2. Mobilumo vertinimo Timed Up and Go testu (TUG) pokyčiai tyrimo eigoje ... 35

3.3. Goniometrijos pokyčiai tyrimo eigoje ... 38

3.4. Spastiškumo vertinimo Tardieu skale pokyčiai tyrimo eigoje ... 43

4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 47

5. IŠVADOS ... 51

6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 52

7. MOKSLO PRANEŠIMŲ SĄRAŠAS ... 53

8. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 54

SANTRAUKA

Gintarė Urbonavičienė. Elektrostimuliacijos

„

Mollii“ kostiumu poveikis cerebrinį paralyžių turinčių vaikų judėjimo funkcijai. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė - doc. dr. Audronė Prasauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, vaikų reabilitacijos klinika. Kaunas, 2016, 60 p.

Tyrimo tikslas. Ištirti elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu efektyvumą cerebrinį paralyžių turinčių vaikų judėjimo funkcijai.

Tyrimo uždaviniai. 1. Nustatyti elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu veiksmingumą tiriamosios grupės vaikų judėjimo funkcijai. 2. Nustatyti „įprastos“ kineziterapijos veiksmingumą įprasto poveikio grupės vaikų judėjimo funkcijai. 3. Įvertinti elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu efektyvumą cerebrinį paralyžių turinčių vaikų judėjimo funkcijai.

Tyrimo metodai. 1. Kūno judesių funkcijos vertinimas (GMFM - 88). 2. Raumenų spastiškumo vertinimas Tardieu skale. 3. Goniometrija. 4. Mobilumo vertinimas Timed Up and Go testu (TUG) 5. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės „SPSS 22“ programos paketą.

Tiriamieji. Tyrime dalyvavo 16 cerebrinį paralyžių turinčių vaikų. Tyrimo dalyviai atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į tiriamąją ir įprasto poveikio grupes.

Išvados. 1. Elektrostimuliacija „Mollii“ kostiumu statistiškai reikšmingai pagerino kūno judesių funkciją ir mobilumą visiems vaikams, turintiems cerebrinį paralyžių (p < 0,05), tačiau neturėjo įtakos pasyvių judesių amplitudėms ir raumenų spastiškumui (p > 0,05). 2. Kineziterapija pagerino kūno judesių funkciją ir mobilumą visiems CP turintiems vaikams (p < 0,05), tačiau neturėjo įtakos pasyvių judesių amplitudėms ir raumenų spastiškumui (p > 0,05). 3. Elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu poveikis, CP turinčių vaikų judėjimo funkcijai, nesiskyrė nuo įprastinės kineziterapijos (p > 0,05).

ABSTRACT

Gintarė Urbonavičienė. The effect of electrostimulation with „Mollii“ suit on motor function in children with cerebral palsy. Master's thesis. Supervisor - doc. dr. Audronė Prasauskienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Children Rehabilitation Clinic. Kaunas, 2016, 60 p.

The aim. To investigate the effect of electrostimulation with „Mollii“ suit on motor function in children with cerebral palsy.

Tasks. 1. To determine the effectiveness of electrostimulation with "Mollii" suit on motor function for children in treatment group 2. To determine the effectiveness of conventional physical therapy on motor function for children in conventional treatment group 3. To measure the effectiveness of the electrostimulation "Mollii" suit on motor function in children with cerebral palsy.

Methodology. 1. Gross motor function - measure (GMFM - 88) 2. Measurement of the spasticity on the Tardieu Scale 3. Goniometric measurement 4. Mobility assessment using Timed up and go test (TUG) 5. Statistical analysis using data collection and analysis SPSS 22 software package.

Participants. The study included 16 children with cerebral palsy. The study participants were randomly divided into treatment and conventional treatment groups.

Conclusions. 1. Electrostimulation with "Mollii" suit slightly improved the body movement function (GMFM) and mobility (TUG) of all children with cerebral palsy (p < 0,05), but did not affect the passive range of motion and muscle spasticity (p > 0,05) 2. Physical therapy improved body movement function (GMFM) and mobility (TUG) in all children with cerebral palsy (p < 0,05), but did not affect the passive range of motion and muscle spasticity (p > 0,05) 3. Electrostimulation with "Molli" suit effects in children with CP motor function did not differ from the usual physical therapy (p > 0,05).

SANTRUMPOS

1. Cerebrinis paralyžius (CP)

2. Cerebrinio paralyžiaus stambiosios motorikos klasifikacijos sistema (GMFCS) 3. Stambiosios motorikos funkcijos vertinimas (GMFM)

4. Europos cerebrinio paralyžiaus tyrimų grupė (SCPE) 5. Transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija (TEN) 6. Nervų - raumenų elektros stimuliacija (NMES) 7. Funkcinė elektrostimuliacija (FES)

8. Centrinė nervų sistema (CNS)

ĮVADAS

Cerebrinis paralyžius (CP) – tai neprogresuojantis neurologinis sutrikimas, kuris atsiranda dėl centrinės nervų sistemos pažeidimo, įvykusio besivystančiose smegenyse [1]. Tai viena iš dažniausių vaikų sunkios negalios priežasčių. CP riboja vaiko galimybes mokytis, įgyti jo amžiui reikalingus gebėjimus, dalyvauti šeimos, mokyklos, visuomenės gyvenime, blogina vaiko ir jo šeimos gyvenimo kokybę [2].

CP – būklė, su kuria žmogus priverstas gyventi visą gyvenimą. Sukurta nemažai gydymo metodų, skirtų atskirų CP simptomų (spastiškumo, skausmo, miego sutrikimų) palengvinimui, skeleto deformacijų profilaktikai ir gydymui, CP turinčio vaiko dalyvumui ir gyvenimo kokybės gerinimui. Daugelio šių metodų efektyvumas nėra pakankamai ištirtas, todėl jie nėra laikomi pakankamai moksliškai pagrįstais, nors ir naudojami klinikinėje praktikoje.

Australų mokslininkė I. Novak ir jos kolegos 2013 metais apžvelgė 166 mokslinius tyrimus, analizuojančius atskirų CP gydymo metodų efektyvumą vaikams. Metodų, kurių taikymas pakankamai moksliškai pagrįstas, tebuvo 16 %. Iš metodų, susijusių su judesių funkcijos gerinimu, patikimiausi pasirodė: abipusės rankų koordinacijos lavinimas, terapija botulino toksinu, serijinis gipsavimas, judesių suvaržymo terapija, į aplinkybes orientuota terapija, fitnesas, į tikslą orientuota terapija, klubų išsaugojimo programos, ergoterapija po botulino toksino suleidimo ir selektyvi dorzalinė rizotomija. Apžvalgos autoriai net 70% tirtų intervencijų priskyrė „geltonų“ intervencijų grupei, tai yra intervencijoms, kurių efektyvumą dar reikia įrodyti. Dar 6% intervencijų buvo įvertintos kaip netinkamos naudoti („raudonų“ intervencijų grupė, kurių neefektyvumas pakankamai moksliškai įrodytas) [3].

Elektrostimuliacijos taikymas CP turintiems vaikams ir suaugusiems nėra priskiriamas prie patikimais moksliniais įrodymais pagrįstų metodų. Taip yra todėl, kad: (1) neatlikta kontroliuojamų atsitiktinių imčių šios srities tyrimų; (2) dauguma elektrostimuliacijos efektyvumą CP turintiems vaikams tyrusių studijų buvo nedidelės apimties bei ženkliai skyrėsi taikytais elektrostimuliacijos metodais, gydymo trukme, gydymo efektyvumo matavimo metodais. Daugelio tyrimų autoriai stimuliavo tik vieną ar kelis kojų raumenis (dažniausiai priekinius blauzdos arba dvilypius) vaikui sėdint ar gulint, tikėdamiesi pagerinti vaiko eisenos parametrus. Tokio gydymo efektyvumas vaiko eisenai buvo minimalus. Sudėtingesnės eisenos stimuliavimo motodikos, kuomet elektrostimuliacija naudojama kaip dinaminiai įtvarai (pavyzdžiui, stimuliuojamas priekinis blauzdos raumuo mosto fazės metu), pasirodė gerokai efektyvesnės [4]. Tai įkvėpė mokslininkus kurti kompleksines elektrostimuliacijos sistemas, įgalinančias vienu metu stimuliuoti daugelį raumenų bei skatinti raumenų atsipalaidavimą arba susitraukimą fiziologinio judesio metu. Vienas tokių metodų yra

„Mollii“ sistema, susidedanti iš elastinio kostiumo ir 58 elektrodų. Sistema, naudojama keletą valandų per dieną (1 valandą vaikams, 2 valandas suaugusiems), netrukdo vaiko fiziniam aktyvumui ir tikimasi, mažina spastiškumą, stiprina raumenis, palengvina judėjimą.

Apibendrinant atliktų tyrimų duomenis, galima teigti, kad tyrimų, įrodančių elektrostimuliacijos efektyvumą CP turintiems vaikams, daugėja. Todėl daugelis autorių rekomenduoja naudoti elektrostimuliaciją kaip papildomą CP gydymo priemonę, padedančią sumažinti spastiškumą, sustiprinti raumenis, palengvinti judėjimą. Be to, jie rekomenduoja atlikti papildomus tyrimus elektrostimuliacijos (ypač kompleksinių dinaminių elektrostimuliacijos sistemų) efektyvumui įvertinti [5, 6, 7].

Elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu sistemos efektyvumas nėra ištirtas, nes ši sistema ir metodika sukurta bei pradėta taikyti visai neseniai – prieš 5 – 6 metus. Lietuvoje neatlikta tyrimų, susijusių su “paprastų” ar sudėtingų elektrostimuliacijos metodų naudojimu CP turintiems vaikams. Klinikinėje praktijoje, Lietuvos reabilitacijos specialistai, elektrostimuliaciją CP turintiems vaikams iki šiol naudojo retai ir tik vieno ar kelių raumenų stimuliaciją vaikui sėdint ar gulint. Prieš metus Lietuvos rinkoje pasirodė pirmoji dinaminės stimuliacijos sistema („Mollii“ kostiumas), todėl nuspręsta tirti elektrostimuliacijos efektyvumą, pasitelkiant šį, sudėtingesnį ir tikėtina, efektyvesnį elektrostimuliacijos metodą.

Darbo tikslas

Ištirti elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu efektyvumą CP turinčių vaikų judėjimo funkcijai.

Darbo uždaviniai

1. Nustatyti elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu veiksmingumą tiriamosios grupės vaikų judėjimo funkcijai.

2. Nustatyti „įprastos“ kineziterapijos veiksmingumą įprasto poveikio grupės vaikų judėjimo funkcijai.

3. Įvertinti elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu efektyvumą CP turinčių vaikų judėjimo funkcijai.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Cerebrinio paralyžiaus apibrėžimas, klasifikacijos, paplitimas

Apibrėžimas. Medicininėje bendruomenėje priimtas ir dažniausiai vartojamas, Europos cerebrinio paralyžiaus tyrimų grupės (SCPE) pasiūlytas, cerebrinio paralyžiaus apibrėžimas: „pastovus judesio ir padėties sutrikimas, sukeltas neprogresuojančio galvos smegenų pažeidimo nėštumo, gimdymo metu, naujagimiams, ankstyvosios vaikystės metu ar dėl paveldimų veiksnių. Sutrikimas yra neprogresuojantis, tačiau keičiasi vaikui augant“ [8]. Esant CP, judesio sutrikimus dažnai lydi jutimų, suvokimo, pažinimo, bendravimo bei elgesio sutrikimai, epilepsija, skeleto raumenų sistemos problemos [9].

Cerebrinio paralyžiaus klasifikacija. Tradicinė CP klasifikacija grindžiama raumenų tonuso anomalijomis, vyraujančiais neurologiniais simptomais, somatine pažeidimo vieta. B. Hagberg (1975) išskyrė tris CP tipus (pagal motorikos sutrikimą) ir potipius (pagal topografiją) [10]. Tačiau 2000 metais Europinė cerebrinio paralyžiaus tyrimų grupė (Survey cerebral palsy Europe - SCPE) pasiūlė savo klasifikaciją, kurioje spastines formas suskirstė į vienpusį ir dvipusį CP (1lentelė). Savo sprendimą SCPE mokslininkai grindė tuo, jog esant spastinei diplegijai ir tetraparezei, pažeidžiamos rankos ir kojos. Neretai išskirti, rankos ar kojos pažeistos labiau, yra labai sunku, dažnai viena pusė pažeidžiama labiau nei kita. Todėl buvo pasiūlytas abipusio CP terminas. Siekiant gauti kuo daugiau informacijos apie vaiko funkcionalumą jau paskaičius diagnozę, SCRE pasiūlė prie diagnozės rašyti funkcinį lygį pagal Stambiosios motorikos klasifikacijos sistemą GMFCS [11].

1 lentelė. Cerebrinio paralyžiaus klasifikacija pagal Hagberg ir SCPE [10;11]

Hagberg (Švediškoji) klasifikacija SCPE klasifikacija

 Spastinis  Hemiplegija  Tetraplegija  Diplegija  Ataksija  Įgimta  Diplegija  Diskinetinis  Vyraujant distonijai  Choreo - atetozinis  Spastinis  dvipusis spastinis  vienpusis spastinis  Ataksinis  Diskinetinis  distoninis  choreoatetoidinis

Cerebrinio paralyžiaus stambiosios motorikos klasifikacijos sistema (Gross Motor Function Classification System for CP - GMFCS) atspindi vaiko judėjimo galimybes – gebėjimą sėdėti, vaikščioti savarankiškai ar su pagalbinėmis priemonėmis. Pirmai grupei priskiriami vaikai, kurie paaugę geba eiti, bėgti, šokinėti, lipti laiptais neprisilaikydami. Antrai grupei priskiriami vaikai, kurie vaikšto be pagalbinių priemonių, tačiau jiems sunkiau sekasi vaikščioti lauke, visuomeninės paskirties vietose, šiek tiek apsunkintas bėgimas ar/ir šokinėjimas, laiptais geba lipti prisilaikydami už turėklų. Trečiai grupei priskiriami vaikai, kurie vaikšto kompensacinių priemonių pagalba, lauke ilgesnius atstumus įveikia mobilaus vežimėlio pagalba. Ketvirtosios grupės vaikai sunkiai juda savarankiškai, trumpus atstumus įveikia vaikštynės pagalba, dažnai geba naudotis elektriniu vežimėliu. Penktosios grupės vaikai savarankiškai sunkiai juda net ir kompensacinės technikos pagalba, šiems vaikams sunku pasipriešinti gravitacijos jėgai, stengiantis išlaikyti galvą ir liemenį tiesioje padėtyje [12].

GMFCS naudojimas kartu su CP diagnose palengvina specialistų bendravimą, leidžia prognozuoti vaiko judesių raidą ir judėjimo galimybes augant [13]. Reikėtų labai atsargiai vertinti GMFCS lygių pokyčius. Dauguma iki šiol atliktų tyrimų teigia, kad vaikui augant, jo funkcinis lygis pagal GMFCS nesikeičia. Naujesni tyrimai rodo, kad iki 5% – 10% vaikų, turinčių CP, pereina į aukštenį GMFCS lygį dėl sėkmingo gydymo bei reabilitacijos (dažniausiai dėl selektyvios dorzalinės rizotomijos, vienmomentės daugiapakopės terapijos botulino toksinu, kai terapijos planavimui naudojama kompiuterinė eisenos analizė) [14].Tikimasi, kad tobulėjant CP gydymo ir reabilitacijos metodams, taps įmanoma ženkliai pagerinti CP turinčių vaikų judėjimo funkciją, o kartu ir „peršokimą“ į aukštesnį GMFCS lygį [13].

Paplitimas. Išsivysčiusiose Vakarų šalyse CP dažnumas – 2 – 2,5 iš 1 000 gyvų gimusių. CP atvejų skaičius skirtinguose tyrimuose nesutampa dėl nevienodų diagnostinių kriterijų ir laikotarpio, kuomet buvo atliktos epidemiologinės studijos [16]. Medicinos paslaugoms tobulėjant, sergamumas CP mažėjo, aštunto dešimtmečio pabaigoje – devintojo pradžioje vėl padidėjo, kadangi tobulėjant akušerinei ir neonatologinei pagalbai, padidėjo išgyvenančių neišnešiotų naujagimių skaičius. Šio amžiaus pradžioje CP paplitimas (ypač sunkių CP formų) ėmė mažėti, nes ženkliai patobulėjo neišnešiotų naujagimių gydymo galimybės ir išeitys [17].

1.2. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, motorika

CP išsivysto dėl galvos smegenų pažeidimo nėštumo, gimdymo metu ar tuoj po gimimo. Pirminiai patofiziologiniai veiksniai, nulemiantys CP būdingus judesio ir padėties sutrikimus, yra: sutrikusi selektyvi raumenų kontrolė, priklausomybė nuo primityvių refleksų modelių vaikštant ar atliekant kitas kompleksines užduotis, raumenų tonuso pakitimai, santykinis raumenų agonistų ir antagonistų disbalansas, sutrikusi pusiausvyra ir raumenų silpnumas.

 Selektyvi raumenų kontrolė apibrėžiama kaip gebėjimas atlikti izoliuotą judesį valingai, laiku ir be lydinčių kitų raumenų susitraukimų. CP atveju, dėl įvykusio pažeidimo ir neteisingo nervinių tinklų bei sinapsių susiformavimo, smegenys nesugeba aktyvuoti raumenų atskirai ir laiku, neišlaiko judesio atlikimui būtinos raumenų susitraukimo sekos. Todėl tampa neįmanoma atlikti izoliuotus judesius, sutrikdomas sudėtingų kompleksinių užduočių atlikimas [18].

 Spastiškumas – tai vienas iš dažniausių tonuso pakitimų, nustatomas apie 85% vaikų, kuriems diagnozuotas CP [19]. Spastiškumo terminu įvardijamas raumens pasipriešinimas pasyviam tempimui, priklausomai nuo pastarojo greičio. Spastiškumo kriterijai (turi būti vienas arba daugiau): (1) pasipriešinimas tempimui priklauso nuo jį sukeliančio judesio greičio ir krypties; (2) pasipriešinimas tempimui staiga padidėja, viršijus judesio atlikimo greičio “slenkstį” ar pasiekus tam tikrą, galūnės judesio per sąnarį, kampą. Kartu su spastiškumu nustatomi kiti piramidinės nervų sistemos pažeidimo simptomai: sustiprėję sausgyslių refleksai (hiperrefleksija), patologiniai refleksai, pėdų klonusas, priklausantis nuo judesio greičio. Distonija – tai raumenų tonuso kitimas atliekant valingą judesį ar stengiantis išlaikyti tam tikrą kūno padėtį. Distonija sustiprėja/atsiranda stengiantis atlikti valingą judesį, fliuktuoja dienos bėgyje. Distonija gali būti raumenų hipertonuso

priežastimi (distoninis hipertonusas), bet nebūtinai – gali vyrauti ir mažas, ir normalus raumenų tonusas. Distoninio hipertonuso kriterijai (būtini visi): (1) pasipriešinimas pasyviam tempimui nepriklauso nuo jį sukeliančio judesio greičio bei krypties; (2) atlikus judesį galūnė grįžta į fiksuotą nevalingą padėtį; (3) hipertonusas didėja bandant atlikti valingą judesį ar išlaikyti kūno padėtį; (4) priklauso nuo budrumo, emocinės būklės [18].

Raumenų tonuso sutrikimai atsiranda vaikui augant. Kūdikystėje vaikai, turintys ateityje CP nulemsiantį smegenų pažeidimą, dažniausiai turi normalų ar net sumažėjusį raumenų tonusą. Spastiškumas ir distonija atsiranda pirmų metų pabaigoje, bei antraisiais gyvenimo metais. Vaikui augant spastiškumas turi tendenciją didėti iki 4 – 5 metų amžiaus, vėliau (iki 10 – 11 metų) spastiškumas mažėja, o vyresniems vaikams viena pagrindinių judesių sutrikimo priežasčių tampa ne raumenų tonuso sutrikimas, o raumenų silpnumas bei skeleto deformacijos [20].

 Santykinis raumenų agonistų ir antagonistų disbalansas arba raumenų ko – kontrakcijos nulemia tai, kad atliekant valingą judesį, agonistų ir antagonistų raumenų grupės susitraukia vienu metu. CP turintiems ir gebantiems vaikščioti vaikams itin būdinga keturgalvio šlaunies ir šlaunies lenkėjų (pusplėvinio ir pusgyslinio raumenų) ko – kontrakcija einant, dėl ko pasikeičia judesio per kelio sąnarį amplitudė. Tai įvardijama „sustingusio“ kelio (angl. stiff knee) terminu.

 Pusiausvyros sutrikimas laikomas vienu svarbiausių CP simptomų. Pusiausvyros kokybė lemia, ar vaikui bus reikalingos pagalbinės spriemonės vaikščiojimui [21];  Raumenų silpnumas. Asmenų, turinčių CP, raumenų struktūra, apimtis ir jėga

visuomet būna mažesnė. Raumenų silpnumas (kartu su selektyvia judesio kontrole) nulemia vaiko vaikščiojimo prognozę. Raumenų silpnumas lemia kompensacinių ir netaisyklingų judesio modelių susiformavimą, tiesiogiai veikia vaiko aktyvumą ir dalyvumą. Raumenų jėgos svarba didėja vaikui augant ir didėjant pastarojo kūno masei. CP turinčiam vaikui augant ir didėjant jo kūno masei, raumenų jėgos ima nebepakakti, todėl ryškėja kompensaciniai judesio modeliai, progresuoja eisenos patologija, kai kurie – nustoja savarankiškai vaikščioti [22].

Antriniai patofiziologiniai veiksniai – tai pirminių nulemti augimo sutrikimai, kurie vystosi vaikui augant. Raumenų tonuso pakitimai, raumenų sutrumpėjimas, netaisyklingi judesio modeliai sutrikdo vaiko skeleto augimą, sukelia įvairias skeleto deformacijas, sąnarių kontraktūras.

Kontraktūros dažniausiai vystosi raumenyse, kurie apima du sąnarius (mat jų spastiškumas būna labiausiai išreikštas). Kojose kontraktūros pradeda formuotis apie 5 – 6 gyvenimo metus. Dažniausia ortopedinė problema CP turintiems vaikams – čiurnos equinus kontraktūra, dėl

pėdos lenkėjų sutrumpėjimo. Tuomet vaikai vaikšto pasistiebę, negali remtis į pagrindą pilnu padu [23] .

Kita dažna ortopedinė deformacija – klubo sąnarių dislokacija bei išnirimas, nustatomi 35-55% vaikų, turinčių spastinę tetraparezę, 5% - spastinę diplegiją, 1% - spastinę hemiparezę. Vaikštantiems vaikams klubų patologija ženkliai pablogina eiseną, todėl gana greitai diagnozuojama ir gydoma. Nevaikštantiems ji dažnai nenustatoma, todėl progresuoja, sukeldama skausmą bei kitų dubens bei stuburo deformacijų formavimąsi. Kita rimta ortopedinė problema – stuburo deformacijos. Ryški kifoskoliozė apsunkina vaiko kvėpavimą (kuris sunkaus CP atveju dažnai būna apsunkintas dėl kvėpavimo raumenų silpnumo, negebėjimo atsikosėti ir kt.), trukdo pritaikyti tinkamą sėdėjimo, gulėjimo padėtį [24].

Skeleto deformacijos progresuoja visą vaiko augimo laikotarpį, didina vaiko judėjimo sutrikimą bei negalią. Ortopedinės problemos nustatomos beveik visiems vaikams, turintiems spastinį CP, raumenų bei skeleto pakitimai progresuoja visą vaikystės laikotarpį, greičiausiai tuo metu, kai vaiko augimas intensyviausias [25].

Siekiant sumažinti ir išvengti skeleto deformacijų ir kontraktūrų formavimosi, taikomos įvairios priemonės: raumenų tempimo ir stiprinimo pratimai, įtvarai, padėčių pritaikymas, vaiko statymas ir vaikščiojimo mokymas (savarankiškai ar su pagalbinėmis priemonėmis), botulino toksino terapija bei kiti spastiškumo ir distonijos gydymo metodai. Svarbu jas taikyti nuosekliai, kompleksiškai, į gydymą įtraukiant vaiko tėvus/globėjus.

1.2.1. Spastinę hemiparezę turinčių vaikų mobilumas

Spastinė hemiplegija – dažniausiai pasitaikantis CP tipas tarp išnešiotų naujagimių, ir antras pagal dažnumą, po diplegijos, tarp neišnešiotų naujagimių. Dažnai aptinkamas tik po pirmųjų gyvenimo metų.

Spastinės hemiparezės forma lemia nervų – raumenų sutrikimą, kuris apima vieną kūno pusę [26], tačiau dėl vienpusio pažeidimo atsiradę kompensaciniai pokyčiai keičia ir kitos kūno pusės judesių biomechaniką. Hemiparezei būdinga, kad ranka dažnai būna pažeista labiau nei koja (2/3 atvejų), nors galimi ir tokie hemiparezės variantai, kai rankos pažeidimas mažesnis nei kojos, ar net labai minimalus. Hemiparezę turintiems vaikams būdingas lėtesnis pažeistos kūno pusės augimas, dėl ko gali atsirasti kojų ilgių skirtumas [27].

Jau 1987 metais Winters su bendraautoriais bandė klasifikuoti asmenų, turinčių spastinę hemiplegiją, eisenos modelius [26] (2 pav.). Išskirti 4 tipai:

1 - „krintanti pėda“ mosto metu, susijusi su trigalvio blauzdos raumens hiperaktyvumu ir/ar priekinio blauzdos raumens silpnumu.

2 - „krintanti pėda“ mosto metu, ribota dorsifleksija, santykinis kelio ir klubo tausojimas. 3 - šį tipą sudaro 1- ojo ir 2 -ojo tipo charakteristikos, taip pat spastiškumas/kontraktūros kelio sąnarius kertančių raumenų vietoje. Paprastai, pirminio kontakto ar pozicijos metu, būdingas padidėjęs kelio lenkimas, taip pat sumažėjęs ir uždelstas kelio lenkimas mosto fazės pabaigoje. Tinkamam šio tipo valdymui reikalingas kulkšnies ir kelio - užpakalinio šlaunies raumens ir tiesiojo šlaunies raumens gydymas.

4 - 1 - 3 tipo charakteristikos, klubo dalyvavimas su nepakankamu tiesimu judesio pabaigoje, padidintas dubens pasvirimas į priekį. Tinkamam šio tipo valdymui reikalingas raumenų, kertančių visus tris sąnarius (čiurnos, kelio ir klubo) gydymas [28].

2 pav. Spastinės hemiparezės eisenos modeliai pagal Winters [26;29]

Atliktas tyrimas naudojant elektromiografą parodė, jog vaikų, turinčių spastinę hemiparezę, eisenos metu bendrai įsitraukia blauzdos ir dvilypis raumenys. Judesio sutrikimą lemia stipriai sumažėjusi tiesiamųjų raumenų veikla, tuo tarpu padidintas įtempimo refleksas nevaidina pagrindinio vaidmens [30].

Hemiparezės atveju dažnos jungiamojo audinio ir raumenų kontraktūros, padidėjęs raumenų tonusas bei padidinta reakcija į pasyvų raumens tempimą pažeistoje pusėje. Šie apribojimai veikia normalią pusiausvyrą. Dinamiškesnėje stovėjimo padėtyje pasyvus čiurnos

sąnario standumas jaučiamas tiek pažeistoje pusėje, tiek sveikoje. Taip pat šiems pacientams dažnai kyla problemos dėl raumenų atsako - proksimaliniai raumenys įtraukiami anksčiau nei distaliniai.

Visi vaikai, turintys spastinę hemiparezę, geba vaikščioti savarankiškai (2 lentelė).

1.2.2. Spastinę diplegiją turinčių vaikų mobilumas

Spastinės diplegijos atveju, eisena dažnai asimetriška (mat skirtingos kūno pusės pažeistos nevienodai), būdingos sunkios kaulų – raumenų sistemos deformacijos [31].

Spastinės diplegijos formos eisenos klasifikacija paremta čiurnos, kelio, klubo ir dubens padėtimi vidurio atramos metu, eisenos modeliai sudėtingesni, vienos pusės įsitraukimas nėra simetriškas lyginant su kita (3 pav). Skiriami 5 tipai:

1 tipas - tikroji equinus padėtis. Kulkšnis equinus padėtyje, keliai pilnai ištiesti arba šiek tiek pereinantys į padidintą tiesimą. Klubai ištiesti, dubuo normos ribose arba pakreiptas į priekį.

2 - „šokinėjanti“ eisena. Kulkšnis equinus padėtyje, keliai ir klubai pernelyg sulenkti pradinėje žingsnio fazėje, vėlesnėje fazėje vyksta kintamo laipsnio tiesimas, tačiau niekada pilnai neištiesiami. Dubuo arba normalioje padėtyje arba pakreiptas į priekį.

3 - akivaizdus equinus. Kulkšnis normalioje padėtyje, keliai ir klubai visose fazėse per daug sulenkti. Dubuo normalioje padėtyje arba pakreiptas į priekį.

4 - „pritūpusi“ eisena. Kulkšnis per daug sulenkta visose fazėse, keliai ir klubai taip pat per daug sulenkti. Dubuo normalioje padėtyje arba pakrypęs atgal.

5 - asimetrinė eisena. Eisena tokia asimetriška, jog dvi galūnes galima priskirti prie skirtingų eisenos modelių [32].

3 pav. Spastinės diplegijos eisenos modeliai pagal Winters [26;29]

2/3 vaikų, turinčių spastinę diplegiją, geba vaikščioti, daugelis jų vaikšto savarankiškai. Visų jų eisenos biomechanika sutrikusi. Ryškiausi sutrikimasi nustatomi sagitalinėjė plokštumoje. Kitose plokštumose (frontalinėje ir transversinėje) sutrikimai būna mažesni ir atsiranda tik vaikui augant. Dėl biomechanikos pokyčių CP turintys vaikai, lyginant su bendraamžiais, vaikšto lėčiau, eidami sunaudoja daugiau energijos, todėl greičiau pavargsta, negeba nueiti ilgesnių atstumų.

Spastinės hemiparezės ir spastinės diplegijos eisenos modeliai atspindi eisenos sutrikimo sunkumą ir eisenos sutrikimų progresavimą vaikui augant – jei vaiko eisenos sutrikimas progresuoja, jis gali nuo 1 tipo pereiti į 2 tipą, vėliau – atitinkamai į 3 - ią ar 4 - ą tipą. Sunkaus CP atveju, vaikui augant, eisenos sutrikimas progresuoja iki 4, sunkiausio tipo. 4 - am tipui, ar dar kitaip vadinamam eisena pritūpus (angl. crouch gait), būdinga tai, kad negydomas jis visada progresuoja, todėl tokie pacientai nustoja vaikščioti. Taikant senus CP gydymo metodus (sausgyslių ilginimo operacijas, izoliuotą plantafleksorių spastiškumo mažinimą botulino toksinu) net iki 20 % CP turinčių vaikų vystydavosi eisena pritūpus ir suaugę jie nustodavo vaikščioti. Patobulėjus gydymo metodams (atsiradus daugiapakopei vienmomentniai ortopedinio gydymo bei terapijos botulino toksinu taktikai) eisena pritūpus vystosi tik 4% CP turinčių vaikų, todėl tikėtina geresnė vaikščiojimo prognozė šiems paaugus [33].

1.2.3. Spastinę tetraparezę turinčių vaikų mobilumas

Spastinę tetraplegiją turintys pacientai savarankiškai nevaikšto. Šiems ligoniams būtinas geras vežimėlis, kuris būtų pritaikytas individualiai, nes vežimėlyje ligoniai praleidžia daug laiko. Pagrindinis dėmesys turi būti sutelktas į stuburo ir dubens taisyklingas padėtis, pakankamas judesių amplitudes per klubų, kelių sąnarius, bei taisyklingas pėdų padėtis. Spastiškumo valdymo pagrindinis tikslas - užkirsti kelią kontraktūrų vystymuisi [34].

1.2.4. Kitas CP formas turinčių vaikų mobilumas

Diskinetinio CP atveju vyrauja nevalingi, pasikartojantys, kartais – stereotipiniai judesiai, besikeičiantis raumenų tonusas, išlikę primityvūs refleksai. Diskinetinis CP dar skirstomas į distoninį ir choreoatetoidinį. Distoniniam būdingos nenormalios padėtys, nevalingi judesiai, deformuoti valingi judesiai, hipertonusas. Distoniją paprastai provokuoja bandymas atlikti sąmoningą judesį ar susijaudinus, gali paveikti skausmas, nuovargis ar netgi prisilietimas. Esant choreoatetoidiniam – vyrauja hiperkinezės ir hipotonija [35].

Tai rečiau pasitaikanti CP forma, tačiau beveik 60% vaikų, turinčių diskinetinį CP, naudojasi vežimėliu, ir tai kur kas daugiau, lyginant su kitomis CP formomis [36].

Ataksinis CP – rečiausia forma, kuri diagnozuojama apie 11% CP turinčių asmenų.

Ataksinio CP metu dažniausiai pažeidžiamas liemuo, rankos ir kojos. Tai izoliuotas judesio koordinacijos sutrikimas, kuris nėra susijęs su požievio branduolių pažeidimu ar hipertonusu. Ataksijos atveju apie 2 – 3 gyvenimo metus nustatoma dismetrija ir intencinis tremoras, hipotonija. Dauguma vaikų pradeda vaikščioti būdami 3 – 4 metų, tačiau dažnai kliūva ir griūva lygioje vietoje [37].

2 lentelė. Vaikščiojimo prognozės turintiems CP pagal Goodman [38]

Prognostinis faktorius Vaikščiojimo potencialas Pagal diagnozę Monoplegia Hemiplegija Ataksija Diplegija Spastinė kvadriplegija 100% 100% 100% 85% – 90% 0% – 70% Pagal motorinę funkciją

Savarankiškas sėdėjimas iki 2 metų

Savarankiškas sėdėjimas iki 3 – 4 metų

Primityvių reakcijų vyravimas virš 2 metų

Posturalinių reakcijų nebuvimas virš 2 metų

Savarankiškas simetrinis ar reciprokinis šliaužimas iki 2.5 – 3 metų

100%

50% vaikščios bendruomenėje

Prastos

Prastos

100%

1.3. Cerebrinio paralyžiaus gydymo metodai ir jų efektyvumas

1.3.1. Gydymo metodų apžvalga

Egzistuoja daugybė CP gydymo metodų, bet nei vienas iš jų negali pašalinti šios būklės simptomų. CP - būklė visam gyvenimui, todėl gydymas turėtų būti nukreiptas į funkcijos, dalyvumo ir gyvenimo kokybės gerinimą.

Kiekvienas vaikas, turintis CP, yra skirtingas, todėl intervencijų planas kiekvienam taip pat bus skirtingas ir individualus. Vaiko fizinė negalia, motorinės funkcijos sutrikimas, gretutinės ligos, šeimos įsitraukimas į gydymo procesą, gydymo intensyvumas, bei amžius, kada pradedamas gydymas, gali nulemti gydymo rezultatus. Pagrindinis įrodymais pagrįstos intervencijos principas - tėvų mokymas ir į tikslą orientuota terapija [39].

CP gydymo metodus galima suskirstyti į kelias grupes: Medikamentinis gydymas

 Geriami medikamentai  Intratekalinis baklofenas  Botulino toksinas

Medikamentinis gydymas skirtas raumenų spastiškumui ir distonijai mažinti. Antrinis medikamentų skyrimo tikslas gali būti: pagerinti funkciją, sumažinti skausmą, palengvinti slaugą.

Medikamentinis spastiškumo gydymas gali turėti bendrinį poveikį. Pastarasis būdingas geriamiems vaistams (diazepamas, dantrolenas, baklofenas, tinazidinas) ir intratekaliniam baklofenui. Botulino toksinas veikia vietiškai, todėl teoriškai sisteminio poveikio sukelti neturėtų.

Chirurginis – ortopedinis gydymas

Chirurginio – ortopedinio gydymo tikslas – koreguoti deformacijas, kontraktūras, pagerinti funkciją, mažinti spastiškumą.

Selektyvinė dorzalinė rizotomija – neurochirurginis metodas, sukurtas siekiant sumažinti (pašalinti) vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, raumenų spastiškumą. Operacijos metu įpjaunamos atitinkamos nugaros smegenų šaknelės. Šis metodas paprastai taikomas bei veiksmingas vaikams, turinties spastinę diplegiją. Operacijos sėkmę lemia tinkama pacientų atranka [40].

CP turintys pacientai, priklausomai nuo jų funkcinės būklės, naudoja įtvarus, stovėjimo atramas, įvairias kitas pagalbines priemones. Tinkamai parinktos ir pritaikytos kompensacinės priemonės padeda ligoniui judėti, suteikia komfortą, mažina raumenų tonuso sutrikimus ir skausmą, mažina skeleto deformacijų išsivystymo riziką ir apimtis, atitolina ortopedines operacijas, sumažina jų poreikį ir apimtis.

Ergoterapija

Apima rankų funkcijos lavinimą, savarankiškumo mokymą, vaiko įtraukimą į veiklas šeimoje, mokykloje, bendruomenėje (dalyvumą) [41].

Yra daug priežasčių, kurios lemia vaikų, turinčių CP, smulkiosios motorikos raidos sutrikimą. Padidėjęs raumenų tonusas apsunkina minimalių rankos judesių atlikimą. Prasta kūno padėties kontrolė ir sustiprėję pataloginiai refleksai apsunkina galimybes koordinuoti rankų judesius atliekant funkcinius veiksmus. Atliekant smulkiosios motorikos užduotis reikalingi vizualiniai – percepciniai įgūdžiai, kuriems turi įtakos regos sutrikimai. Jutimų sutrikimai, būdingi vaikams, turintiems CP, gali pasireikšti nepakankama rankos funkcija [42].

Ergoterapija vaikams, turintiems CP, orientuota į įgūdžių, reikalingų kasdieninėje veikloje, vystymąsi. Ši veikla apima žaidimą, savitvarkos (savarankiškumo) įgūdžius (higienos įgūdžius, apsirengimą, maitinimą) bei piešimą ir rašymą. Daug dėmeso skiriama vizualinei – motorinei

integracijai. Taip pat labai svarbus ergoterapeuto uždavinys – kompensacinės technikos parinkimas ir pritaikymas ir tėvų mokymas [43].

Logoterapija

CP turinčių vaikų kalbos sutrikimą lemia burnos raumenų judesių sutrikimas (dizartrija), kognityviniai sutrikimai, dėl judėjimo sutrikimo ribotos vaiko galimybės mokytis, klausos sutrikimas. Priklausomai nuo CP formos kalbos ir komunikacijos sutrikimai nustatomi 42 – 81% vaikų.

Pagrindinis logoterapijos tikslas vaikams, turintiems CP, taikant įvairius, individualiai parinktus, metodus, maksimaliai pagerinti kalbos raidą bei padidinti galimybę visapusiškai aktyviai komunikuoti [44].

Tais atvejais, kai žodinė kalbos išraiška yra skurdi ar vaikas visai nekalba, būtina naudoti alternatyvią komunikaciją. Jei vaiko judėjimo galimybės pakankamos, jis mokomas gestų, jei negali naudoti gestų dėl sutrikusio judėjimo, naudojamos kitos komunikacijos priemonės: simbolių kortelės, komunikacojos lentos, pritaikyta speciali kompiuterinė įranga [45].

1.3.2. Kineziterapija

CP – sudėtingas sutrikimas, kurio kontroliavimui reikalingas daugialypis požiūris į reabilitaciją [46].

Pirmasis CP požymis – sutrikusi judesių raida, nustatomas jau kūdikystėje, nuo pirmųjų gyvenimo mėnesių. Naujausi smegenų plastiškumo tyrimai teigia, kad kineziterapiją reikia pradėti kuo anksčiau, idealiu atveju – pirmąjį gyvenimo pusmetį, iki subręstant piramidinei judesių valdymo sistemai. Tuomet galima tikėtis geriausių rezultatų. Jei vaiko gydymas pradedamas vėliau (vyresniems nei 4 – 5 metų vaikams), pakeisti susiformavusius nenormalius laikysenos bei judėjimo modelius praktiškai neįmanoma, kyla didelė sunkių skeleto deformacijų išsivystymo rizika [47].

CP gydymui sukurta nemažai kineziterapijos metodų, bei atlikta nemažai mokslinių tyrimų, vertinančių skirtingų metodų efektyvumą. Rekomenduojami kineziterapijos metodai CP turintiems vaikams: raumenų tempimo ir stiprinimo pratimai, ištvermės didinimas, vieno ar kito judesio atlikimo mokymas, pasitelkiant aplinkos modifikavimą taip, kad vaikas norėtų mokytis atitinkamo judesio, darytų tai pats, kartotų daug kartų ir išmoktų pats klaidų ir pakartotinių bandymų būdu. Nėra konkrečių rekomenduojamų taikyti terapinių metodų vienai ar kitai CP formai. Kineziterapijos metodo parinkimas ir kineziterapijos intensyvumas priklauso nuo individualių funkcinių vaiko gebėjimų, terapijos tikslų, vaiko ir jo šeimos poreikių ir galimybių [48]. Anot Novak I. ir

bendraautorių (2013), privalomi efektyvios kineziterapijos komponenetai - bendros fizinės būklės palaikymas ir gerinimas, kineziterapijos taikymas namų sąlygomis, į tikslą orientuota terapija, kineziterapijos derinimas su gydymu botulino toksinu vaikams, turintiems raumenų spastiškumą [3]. Galutinis kineziterapijos (taip pat ir visos vaikų reabilitacijos) tikslas – pagerinti vaiko gyvenimo kokybę ir dalyvumą, padėti užauginti maksimaliai savarankišką suaugusį žmogų. Konkretūs tikslai atskirais vaiko amžiaus tarpsniais gali būti labai įvairūs: pagerinti laikyseną, skatinti nepriklausomą funkcinį aktyvumą, normalizuoti raumenų tonusą, tobulinti vizualines ir klausos reakcijas, skatinti normalią judesių raidą, gerinti judesio kontrolę, ištvermę, esamų judesių kokybę, užkirsti kelią patologiniams minkštųjų audinių, sąnarių pokyčiams, atstatyti vaiko funkcinę būklę po ortopedinių ir neurochirurginių intervencijų, apmokyti tėvus tinkamų vaiko maitinimo, maudymo, rengimo padėčių ir technikų, parinkti kompensacinę techniką mobilumo gerinimui [49]. Svarbu, kad parenkant gydymo tikslus dalyvautų šeima, kad tikslai būtų realūs, pasiekiami, nukreipti į vaiko dalyvumą, vaiko ir jo šeimos gyvenimo kokybės gerinimą. Visuomet stengiamasi padidinti šeimos dalyvumą reabilitacijos procese, tokiu būdu užtikrinant kineziterapijos sėkmę [50]. Spastiškumo mažinimui ir kontraktūrų profilaktikai kineziterapeutai dažnai naudoja įvairias tempimo strategijas, įskaitant pasyvų tempimą (tempimą atlieka kitas asmuo, vaikas aktyviai neįsitraukia), aktyvų tempimą (vaikas inicijuoja ir/ar palaiko tempimą), bei padėties išlaikymą (naudojamas pasiekti ilgesnį tempimo laiką tam tikram raumeniui ar raumenų grupei) [51].

Pasyvus tempimas gali padidinti judesių amplitudę, sumažinti spastiškumą ir pagerinti vaikščiojimo efektyvumą [49]. Pastaruoju metu pasyvaus tempimo nauda suabejota. Tyrimai rodo, kad raumenų tempimas įgalina pasiekti sutrumpėjusio raumens maksimalų ilgį, tačiau šis efektas trumpalaikis ir išnyksta, net ir kartojant tempimą ilgesnį laiką, keletą savaičių ar mėnesių [52]. Aktyvus tempimas laikomas efektyvesniu. Daugelis tyrėjų ir praktikų teigia, kad kasdieniniai judesių amplitudės didinimo pratimai ypač svarbūs, norint užkirsti kelią kontraktūrų formavimuisi ar jas sumažinti, bei išlaikyti sąnarių ir minkštųjų audinių mobilumą [53;54]. Norint padidinti sąnarių judesių amplitudę, rekomenduojama tempimą išlaikyti apie 30s [53]. Tokie tempimo pratimai didina Achilo sausgyslės skerspjūvio plotą, sumažina dvilypio raumens bei plekšninio raumens standumą, pagerina eiseną ir laikyseną [55]. Winters M. su bendraautoriais (2004) rekomenduoja aktyvų tempimą naudoti raumenų tamprumui didinti, bei raumenų antagonistų funkcijai gerinti [56].

Tempimo metodai dažnai derinami su kitomis priemonėmis: įtvarais, serijiniu gipsavimu, chirurgija ar spastiškumą mažinančiais vaistais [57].

Raumenų jėgos didinimas yra vienas geriausiai ištirtų kineziterapijos metodų CP turintiems vaikams. Įrodyta, jog pastangos, skirtos įveikti pasipriešinimą, nedidina raumens spastiškumo, pratimai yra pakankamai saugūs. Raumenų jėgos lavinimas įvertinti keletoje sisteminių apžvalgų ir

įtraukti į rekomenduojamų metodų sąrašą, kai norima pagerinti eiseną ir kitus motorinės funkcijos aspektus. Visi autoriai pabrėžia, kad siekiant reikšmingų pokyčių, jėgos treniruotės turi būti taikomos nuotal ir ilgą laiką [58].

Scholtes A. V. su bendraautoriais (2008) atliko tyrimą, kurio metu ieškojo sąsajų tarp izometrinės raumenų jėgos ir vaikų, turinčių CP, mobilumo. Tyrimo autoriams nepavyko įrodyti, kad raumenų stiprinimas turėtų teigiamą poveikį CP turinčių vaikų mobilumui [59]. Damiano D. L. ir bendraautorių (2009) nuomone, tai, kad raumenų stiprinimo programos nepagerina vaikų mobilumo nereiškia, kad jos nėra reikalingos kitiems tikslams pasiekti [58]. Dodd ir bendraautorių (2002) sisteminės apžvalgos rezultatai rodo, jog raumenų jėgos treniravimo programos pagerina vaikų ir suaugusiųjų, turinčių CP, raumenų jėgą [60].

Transberg ir bendraautorių (2008) tyrimo tikslas - įvertinti raumenų stiprinimo pratimų įtaką eisenos rezultatams. Išvadose rašoma, jog raumenų stiprinimo programa gali padidinti raumenų jėgą bei pagerinti eisenos funkciją [61].

1.3.3. Elektrostimuliacija

Elektrostimuliacija – tai raumens susitraukimo stimuliavimas pasitelkus elektros impulsus. Tai nėra naujas metodas. Elektroterapijos ištakos siekia senovės Graikijos laikus, kai žmonės liesdavo gintarą ar elektrinę rają, siekdami fiziologinio atsako, pirmiausia raumenų susitraukimo. 18 – 19 amžiuje fizikai Volta ir Faraday išrado patikimesnius elektros impulso gavimo metodus – valdomus elektros šaltinius. 19 amžius – „aukso amžius“ elektroterapijos srityje. Mokslininkai įrodė, jog denervuojami raumenys reaguoja į stimuliaciją prijungiant ir atjungiant tiesioginės srovės šaltinį, o ne į kintamąją srovę [62].

Elektrostimuliacija – minimaliai invazinė technika, kuri teoriškai turėtų sustiprinti arba atplaiduoti raumenis, padidinti vaikščiojimo ar kitų judesių atlikimo galimybę bei kokybę. Šis metodas laikomas patikimai moksliškai neįrodytu. Atliktų šios srities tyrimų duomenis sudėtinga interpretuoti dėl juose naudojamų skirtingų elektros stimuliacijos tipų: žemo dažnio stimuliacijos skausmo mažinimui, transkutaninės elektrinės nervų stimuliacijos (TEN), ribinė elektros stimuliacija, kai nėra raumenų aktyvavimo, nervų – raumenų elektros stimuliacija (NMES), kai yra tikrasis raumens susitraukimas. Nervų – raumenų elekrostimuliacija aktyvuoja atskirus raumenis žmogui sėdint ar gulint, jos tikslas – sumažinti raumens silpnumą ar spastiškumą. Funkcinė elektrostimuliacija (FES) stimuliuoja raumenis veiklos metu: stojantis iš sėdimos padėties, vaikščiojimo metu ar manipuliuojant objektais. Sudėtingos sistemos reguliuoja impulso laiką ir

trukmę taip, kad raumens stimuliavimas sutaptų su atitinkamo raumens aktyvumu judant, sustiprintų to raumens susitraukimą ir taip padėtų atlikti judesį [63].

Tyrimuose, atliktuose taikant NMES, dažniausiai tirti suaugę, turintys judėjimo negalią dėl įvairių nervų sistemos ligų, tokių kaip insultas, išsėtinė sklerozė, nugaros smegenų ar galvos smegenų traumos. CP turntiems vaikams elektrostimuliacijos efektyvumas tirtas mažiaus, bet tokių tyrimų yra ir nuolatos daugėja [4]. Daugiausiai tirtas elektrostimuliacijos poveikis CP turinčių vaikų kojų raumenims ir vaikščiojimui. Merrill D. (2009) išskiria tokius elektrostimuliacijos taikymo tikslus žmonėms, turintiems CP:

 spastiškumo mažinimas;

 antagonistų raumenų pakartotinių susitraukimų mažinimas;  judesių amplitudžių didinimas;

 raumenų jėgos didinimas, kai nesugebama pakankamai aktyvuoti raumens;  raumenų jėgos didinimas einant (didinant impulsus);

 raumens susitraukimo laiko prailginimas [7].

Spastiško raumens antagonisto stimuliacija pirmą kartą aprašyta 1952 Levine. Vėliau buvo atlikta įvairių tyrimų, susijusių su antagonisto raumens stimuliacija. Šie tyrimai skyrėsi savo imtimi, vertinimo metodais, stimuliacijos parametrais, todėl palyginti jų neįmanoma. Wu ir bendraautoriai (2011) panaudojo raumenų elektrostimuliaciją 10 pacientų, patyrusių nugaros smegenų traumą, reabilitacijai. Jie taikė 30Hz dažnio elektros impulsą koją per klubą lenkiantiems raumenims. Tiriamieji pacientai judėjo, padedami kito žmogaus. Jiems einant minėti raumenys buvo stimuliuojami, naudojant ant šlaunies uždėtus paviršinius elektrodus. Tokios elektrostimuliacijos naudojimas padidino klubo ir kelio tiesimą sukimo momentu, sumažino klubo lenkėjų spastiškumą. Tyrėjams pavyko įrodyti, kad raumenų elektrostimuliacija pagerina judėjimą žmonėms, turintiems raumenų spastiškumą [64].

Vyresni vaikai gerai toleruoja elektrostimuliaciją, taikomą nusilpusiems raumenims. Daugiausiai ištirtas dinaminis priekinio blauzdos raumens stimuliavimas vaikams, kuriems einant pernelyg nusvyra pėda dėl plantafleksorių spastiškumo ar priekinių blauzdos raumenų silpnumo. Tyrėjams pavyko įrodyti, kad toks elektrostimuliatoriaus – įtvaro naudojimas pagerino vaiko eisenos parametrus [65].

Naujausi, Pool D. ir bendraautorių (2014), atlikti elektrostimuliacijos naudojimo CP turintiems vaikams tyrimai rodo, kad funkcinė elektrostimuliacija pagerina aktyvią ir pasyvią judesių amplitudę, čiurnos kinematiką, normalizuoja kitus eisenos parametrus [66].

Elektrostimuliacija „Mollii“ kostiumu

„Mollii“ (4pav) yra asmeninis pagalbinis prietaisas, kuris žemo dažnio elektros srove stimuliuoja susitraukusio/hiperaktyvaus raumens antagonistą. Šis impulsas priverčia raumenų verpstes registruoti aktyvumą (nesukeliant susitraukimo) ir siunčia jį toliau į CNS parengti minėtą antagonistą veiklai. CNS automatiškai siunčia slopinančius signalus į spastišką/hiperaktyvų raumenį. „Mollii“ kostiumas generuoja šių parametrų impulsus (taikoma 1000 Ω):

 impulso plotis: kintantis tarp 25 ir 170 µs;  periodo ilgis: 50 ms;

 didžiausia amplitudė: 20 V.

Impulso plotis nustatomas kiekvienam vaikui individualiai, atsižvelgiant į jo amžių, CP formą, judėjimo sutrikimą, stimuliuojamo raumens charakteristikas.

Pradėjus (arba tęsiant po pauzės režimo), impulso plotis didinamas laipsniškai iki 5 µs kas 5 sekundes nuo 25 µs iki tol, kol pasiekiamas nustatytas impulso plotis.

4 pav. „Mollii“ kostiumas

„Mollii“ kostiumo kūrėjas Lundqvist F. (2014) su bendraautoriais atliko tyrimą, kurio metu įvertino elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu metodo efektyvumą. Į tyrimą buvo įtraukti 117 tiriamųjų, turinčių skirtingas nervų sistemos ligas, tokias kaip CP (79%), įgytos smegenų traumos arba insultas (8%) bai kitos (13%). Tiriamųjų kontingentą sudarė vaikai ar jauni suaugusieji. Tyrimo pradžioje buvo įvertinta fizinė tiriamųjų būklė, tyrimo gale užregistruoti teigiami ir neigiami būklės pokyčiai. Rezultatai parodė, kad 90% pacientų bendra būklė pagerėjo. Įvertinus

atskirus parametrus, tokius kaip spastiškumas, judėjimas, eisena, laikysena, pusiausvyra, sąnarių judrumas ir gyvenimo kokybę, didžiausias efektas pasiektas judėjime (pagerėjo 61% pacientų). Apibendrinant rezultatus, 90% tiriamųjų stebėtas teigiamas poveikis, 3% – neigiamas ir 7% poveikis nepastebėtas [67].

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS

Tyrimas atliktas LSMU Kauno klinikų filialo Vaikų reabilitacijos ligoninėje „Lopšelis“, 2016 m. vasario – spalio mėnesiais.

Tyrimui atlikti 2015 11 27 gautas LSMU Bioetikos centro leidimas ( Nr. BIC – SR (M) – 60).

2.1. Tiriamųjų atranka

Tyrime dalyvavo šešiolika 3 – 9 metų (amžius vidurkis 4,6 ± 1,3 metai) vaikų. Vaikų įtraukimo į tyrimą kriterijai:

a) patvirtinta spastinės hemiparezės ar spastinės diplegijos diagnozė; b) amžius – ne jaunesni nei 3 metų ir ne vyresni nei 9 metų;

c) mobilumas pagal GMFCS atitinka I – III lygius;

d) kontraindikacijų (ventrikuloperitoninio šunto, širdies stimuliatoriaus) elektrostimuliacijai nebuvimas;

e) tėvų /globėjų raštiškas sutikimas dalyvauti tyrime.

Tiriamieji atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į ir tiriamąją ir įprasto poveikio grupes (3 lentelė).

3 lentelė. Tiriamosios ir įprasto poveikio grupių charakteristikos

Amžiaus vidurkis ± SD (m.)

Lytis CP forma GMFCS lygis

Spastinė hemiparezė Spastinė diplegija I II III Tiriamoji grupė 4,6 ± 1,18 4 berniukai; 4 mergaitės 4 4 4 3 1 Įprasto poveikio grupė 4,6 ± 1,59 5 berniukai; 3 mergaitės 6 2 5 3 -

2.2. Tyrimo metodai

Tyrimui reikalingi duomenys buvo renkami panaudojant 2 tyrimo autorės parengtas anketas: 1. Vaiko demografinių ir klinikinių duomenų anketa (priedas Nr 3);

2. Vertinimo rezultatų registravimo forma (priedas Nr 4). Vaiko kineziterapinio vertinimo metodai:

Kūno judesių funkcijos vertinimas Stambiosios motorikos vertinimo testu (Gross Motor Function Measure, GMFM - 88)

Kūno judesių funkcijos vertinimas (GMFM) - klinikinis įrankis, skirtas įvertinti stambiosios motorikos funkcijos pokyčius vaikams, turintiems CP. GMFM – 88 galima įvertinti gulėjimo ir vertimosi (17 užduotys), sėdėjimo (20 užduočių), šliaužimo ir klūpėjimo (14 užduočių), stovėjimo (13 užduočių), vaikščiojimo, bėgimo ir šokinėjimo (24 užduotys) įgūdžius. Vertinant GMFM stebimas vaikas ir jo veikla įvertinama 4 balų skale. Vertinimo sistema pagrįsta bendromis nuostatomis: 0 – reiškia, kad vaikas nesugeba pradėti judesio; 1 – reiškia, kad atlieka mažiau kaip 10% užduoties; 2 – kad atlieka nuo 10% iki 100% užduoties; 3 – rodo 100% atliktą užduotį. NT – kai užduotis buvo netestuota ar vaikas atsisako ją atlikti.

Vertindami GMFM – 88 skale, apskaičiuojame procentinį kiekvienos užduoties ir grupės rezultatą (kiek procentų užduočių pavyko atlikti) ir bendrą skalės procentinį rezultatą.

Šio testo patikimumas ir validumas įrodytas daugelyje tyrimų, plačiai naudojamas CP turinčių vaikų funkciniam vertinimui.

Paprastai vaikai be motorinių sutrikimų visas užduotis atlieka iki 5 metų amžiaus [68]. Raumenų spastiškumo vertinimas Tardieu skale

Raumenų spastiškumui įvertinti moksliniuose tyrimuose populiarėja Tardieu skalė, kuri pakeitė iki tol plačiai naudotą Ashworth skalę.

Naudojant šį spastiškumo vertinimo metodą vertinama ir lyginama raumenų reakciją į lėtą ir greitą pasyvų judesį. Tardieu skalės kriterijai:

 tempimo greitis:

 V1 kiek įmanoma lėčiau;

 V2 greitis galūnių segmente mažėja dėl sunkio jėgos;  V3 kiek įmanoma greičiau.

V1 naudojamas išmatuoti pasyvią judesių amplitudę (PROM). Įvertinti raumenų spastiškumui naudojama tik V2 ir V3 tempai.

 raumenų reakcijos kokybė:

 1 nežymus pasipriešinimas pasyviam judesiui, be aiškaus „užstrigimo“ aiškiame kampe;

 2 aiškus „užstrigimas“ aiškiame kampe, kliudantis pasyvų judesį, lydimas atsipalaidavimo;

 3 klonusas aiškiame kampe, naudojant spaudimą nuvargstantis greičiau nei per 10 s;

 4 klonusas aiškiame kampe, nenuvargstantis viso judesio metu;  5 nejudrus sąnarys.

 raumenų reakcijos kampas:

matuojama minimali raumens tempimo pozicija (atitinkantis kampas) palyginant su anatomine padėtimi [69].

Šiame tyrime buvo vertinta raumenų reakcijos kokybė – plantafleksorių spastiškumas esant sulenktam/ištiestam keliui, bei užpakalinių šlaunies raumenų spastiškumas. Atliekant pėdos dorsifleksiją, kai koja sulenkta per kelį įvertinamas plekšninio raumens spastiškumas; kai koja ištiesta per kelį – atitinkamai dvilypio raumens spastiškumas. Sulenkus koją per kelį ir ją tiesiant įvartintas šlaunies lenkėjų spastiškumas. Raumenų spastiškumas vertintas pacientui gulint ant nugaros, kaip to reikalauja tyrimo metodika.

Goniometrija

Goniometrija – judesių amplitudės sąnariuose matavimas. Judesių amplitudė sąnariuose matuota mechaniniu goniometru. Šis matavimo metodas pasižymi paprastumu, tikslumu ir universalumu. Svarbu taikyti teisingą metodiką:

 tiriamasis turi nustatyti sąnario neutralią (nulinę, pradinę) padėtį ir stabilizuoti proksimalų sąnario komponentą;

 goniometro nejudanti dalis dedama išilgai anatominės galūnės ašies, goniometro centras turi sutapti su judesio centru sąnaryje, judanti dalis dedama išilgai galūnės pagal anatominę ašį ir juda kartu su galūne;

 taisyklinga goniometro padėtis - sutapatinti goniometrą su kauliniais orientyrais nekeičiant sąnario galutinio amplitudės taško;

 laikytis griežtos tyrimo metodikos, siekiant išvengti klaidų, susijusių su kompensaciniais judesiais [70].

Tyrime vertinta pasyvi judesių amplitudė vaikui gulint ant nugaros, vengta klaidų, susijusių su kompensaciniais judesiais. Tiriamiesiems buvo įvertinta: pėdos dorzifleksija esant sulenktam keliui (atspindi plekšninio raumens sutrumpėjimą), ištiestam keliui (atspindi dvilypio raumens

sutrumpėjimą), matuotas pakinklio kampas (atspindi sutrumpėjusius užpakalinius šlaunies raumenis), esant sulenktai kojai stačiu kampu per klubą ir kelį ir atliekant kelio tiesimą (5pav).

5 pav. Pakinklio kampo matavimas (cursoenarm.net)

Mobilumo vertinimas Timed Up and Go testu (TUG)

TUG – funkcinio mobilumo testas. Tai prasminga, greita ir praktiška priemonė įvertinti funkcinį mobilumą ir pusiausvyrą suaugusiems ir vaikams [71]. Pirminis testo kūrėjų tikslas buvo įvertintinti silpnų pagyvenusių žmonių judėjimo įgūdžius. Vėliau, Williams su bendraautoriais (2005) testą patobulino ir pritaikė sveikų ir judėjimo sutrikimų turinčių vaikų, mobilumo vertinimui [72].

Testas pradedamas, kai vaikas (pacientas) sėdi ant kėdės, pritaikytos pagal jo ūgį. Kojos nuleistos ant žemės, klubai ir keliai sulenkti 900 kampu. Pažymimas 3 metrų atstumas nuo kėdės. Nurodymai vaikui sakomi aiškiai ir neskubant, tiriamieji turi dėvėti savo įprastinę avalynę (įtvarus), gali naudotis pagalbinėmis priemonėmis vaikščiojimui (bet ne kito žmogaus pagalba). Vaikas prašomas atsistoti, nueiti pažymėtą atstumą, apsisukti ir sugrįžus prie kėdės vėl atsisėsti. Chronometro pagalba matuojamas laikas (6pav).

6 pav. TUG [73]

2.3. Tyrimo organizavimas

Suskirsčius tiriamuosius į tiriamąją ir įprasto poveikio grupes, atliktas pirminis funkcinės būklės vertinimas:

1. Kūno judesių funkcijos vertinimas (GMFM - 88)); 2. Raumenų spastiškumo vertinimas Tardieu skale; 3. Goniometrija;

4. Mobilumo vartinimas Timed Up and Go testu (TUG);

Tiriamosios grupės vaikams 3 savaites, 3 kartus per savaitę, po 1 valandą per dieną (gamintojų rekomendacijos) taikyta elektrostimuliacija „Mollii“ kostiumu. „Mollii“ kostiumas buvo pritaikomas vaikui individualiai, priklausomai nuo CP formos. Atsižvelgiant į paciento funkcinio vertinimo duomenis parinkti raumenys, kurių veiklą reikia stimuliuoti, nustatytas reikalingas impulso plotis. Impulso plotis nustatytas remiantis amžiaus intervalų gairėmis (7 pav).

7pav. Elektrodų išsidėstymo vietos

Įprasto poveikio grupės vaikams 3 savaites, 3 kartus per savaitę, po 1 valandą per dieną buvo taikomi kineziterapiniai pratimai: pasyvus raumenų tempimas, aktyvus raumenų tempimas, raumenų jėgos lavinimas.

Baigus gydymo ciklą, buvo atliktas antrasis vertinimas, analogiškas pirminiam: 1. Kūno judesių funkcijos vertinimas (GMFM - 88));

2. Raumenų spastiškumo vertinimas Tardieu skale; 3. Goniometrija;

4. Mobilumo vartinimas Timed Up and Go testu (TUG)(8pav).

Elektrostimuliaciją „Mollii“ kostiumu, kineziterapiją taikė ir vertinimus atliko šio tyrimo autorė.

8 pav. Tyrimo organizavimo schema

TIRIAMIEJI

n = 16

ĮPRASTO POVEIKIO GRUPĖ n = 8 TIRIAMOJI GRUPĖ n = 8 1 VERTINIMAS:

 KŪNO JUDESIŲ FUNKCIJOS VERTINIMAS (GMFM);

 GONIOMETRIJA;

 MOBILUMO VERTINIMAS (TUG);

 SPASTIŠKUMO VERTINIMAS TARDIEU SKALE.

TAIKOMA

ELEKTROSTIMULIACIJA

MOLLII“ KOSTIUMU. 3 SAVAITĖS, 3 DIENOS PER SAVAITĘ, 1 VALANDĄ PER DIENĄ TAIKOMA KINEZITERAPIJA:  PASYVUS RAUMENŲ TEMPIMAS;  AKTYVUS RAUMENŲ TEMPIMAS;  RAUMENŲ JĖGOS LAVINIMAS.

3 SAVAITĖS , 3 DIENOS PER SAVAITĘ, 1 VALANDĄ PER

DIENĄ

2 VERTINIMAS:

 KŪNO JUDESIŲ FUNKCIJOS VERTINIMAS (GMFM);

 GONIOMETRIJA;

 MOBILUMO VERTINIMAS (TUG);

 SPASTIŠKUMO VERTINIMAS TARDIEU SKALE.

2.4. Duomenų analizės metodai

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės „SPSS 22“ programos paketą. Tiriamiesiems požymiams aprašyti buvo taikytos šios statistinės charakteristikos: vertintų kiekybinių rodiklių aritmetiniai vidurkiai, jų standartinės paklaidos (SP). Lyginant 2 priklausomas mažas imtis naudotas neparametrinis Wilcoxon kriterijus. Lyginant 2 nepriklausomas mažas imtis naudotas neparametrinis Mann-Whitney kriterijus.

Neparametrinių kriterijų taikymo rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio medianą Xme (Xmin - Xmax; ) lyginamosiose tyrimo imtyse. Skirtumai tarp duomenų laikyti statistiškai reikšmingi, kai reikšmingumo lygmuo p < 0,05.

3. TYRIMO REZULTATAI

3.1. Kūno judesių funkcijos pokyčiai tyrimo eigoje (Gross Motor Function

Measure, GMFM - 88)

Kūno judesių funkcijos pokyčiai tiriamojoje ir įprasto poveikio grupėse vertinti GMFM. Visų tyrime dalyvavusių vaikų judesių funkcijos vertinimo rodikliai buvo 56,68  97,58% diapazone, tiriamosios grupės 56,68  93,38% diapazone, įprasto poveikio grupės  74,8  97,58% diapazone.

Vertinant elektrostimuliacijos poveikį kūno judesių funkcijai, nustatyta, kad rodikliai pagerėjo stovėjimo, ėjimo, bėgimo ir šokinėjimo užduotyse. Bendra judesių vertinimo balų suma statistiškai reikšmingai (p < 0,05) padidėjo vidutiniškai 3,38% visų tiriamųjų (9 pav).

Tyrimo rezultatuose stebima išskirtis, nutolusi mažiau kaip pusę tarpkvartilinio skirtumo nuo 3-ojo kvartilio. Išskirtis rodo, kad vieno tiriamojo GMFM  88 bendras skalės rodiklis prieš ir po elektrostimuliacijos buvo žymiai mažesnis, nei kitų tiriamųjų.

Remiantis tyrimo duomenimis, galime teigti, kad elektrostimuliacija „Mollii“ kostiumu turi įtakos vaikų, turinčių CP, kūno judesių funkcijai (p < 0,05). GMFM - 88 rodiklių vidutinių rezultatų mediana Xme (Xmin  Xmax; ) prieš elektrostimuliaciją „Mollii“ kostiumu buvo 82,78 (56,68 - 93,38; 79,76%), po elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu  86,16 (59,99  95,44; 82,41 %). Skirtumas statistiškai reikšmingas (Z =  2,521; p = 0,012).

 skirstiniai statistiškai reikšmingai skiriasi, kai p < 0,05

9pav. Elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu įtaka kūno judesių funkcijai (vertinant GMFM - 88)

Apibendrinus kineziterapijos įtaką vaikų, turinčių CP, kūno judesių funkcijai, nustatėme, kad GMFM  88 rodikliai pakito statistiškai reikšmingai (p < 0,05). GMFM  88 rodikliai vidutiniškai 2,81 reikšmingai padidėjo 7 tiriamiesiems, 1  nepakito (10 pav).

Remiantis tyrimo duomenimis, galime teigti, kad kineziterapija turi įtakos vaikų, turinčių CP, judėjimo funkcijai, vertinant GMFM  88 (p < 0,05). GMFM  88 rodiklių vidutinių rezultatų mediana Xme (Xmin  Xmax; ) prieš kineziterapiją buvo 83,64 (74,81  97,58; 84,64%), po kineziterapijos buvo 86,45 (76,36  97,58; 86,86%). Skirtumas statistiškai reikšmingas (Z =  2,371; p = 0,018).

skirstiniai statistiškai reikšmingai skiriasi, kai p < 0,05

10pav. Kineziterapijos įtaka kūno judesių funkcijai (vertinant GMFM - 88)

Tiriamosios grupės GMFM funkcijos pokyčių vidutinė mediana Xme (Xmin  Xmax; ) buvo 2,9 (0,01  5,55; 2,6%). Įprasto poveikio grupės GMFM pokyčių vidutinė mediana Xme (Xmin  Xmax; ) buvo 2,69 (0,00  4,05; 2,2%). Palyginus tiriamosios ir įprasto poveikio grupės GMFM funkcijos pokyčius, nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo (U = 28; p = 0,721) (11pav).

11pav. Tiriamosios ir įprasto poveikio grupių kūno judesių funkcija (vertinant GMFM) tyrimo pabaigoje

3.2. Mobilumo vertinimo Timed Up and Go testu (TUG) pokyčiai tyrimo

eigoje

Mobilumo pokyčiai tiriamojoje ir įprasto poveikio grupėse vertinti Timed Up and Go testu (TUG). Visų tyrime dalyvavusių vaikų mobilumo vertinimo rodikliai svyravo tarp 9,58  26,57 s. Tiriamosios grupės 9,68  26,57 s., įprasto poveikio grupės 9,58  19,58 s.

Vertinant elektrostimuliacijos poveikį mobilumui, nustatyta, kad TUG rodikliai visiems tiriamiesiems sumažėjo vidutiniškai 2,54 s. Sumažėjimas statistiškai reikšmingas (p < 0,05) (12pav).

Remiantis šiais duomenimis, galime teigti, kad elektrostimuliacija „Mollii“ kostiumu turi įtakos vaikų, turinčių CP, mobilumui (p < 0,05). TUG rodiklių mediana Xme (Xmin  Xmax; ) prieš elektrostimuliaciją „Mollii“ kostiumu buvo 16,34 (9,68  26,57; 17,23 s), po elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu buvo 13,80 (9,35  24,15; 14,98 s). Skirtumas statistiškai reikšmingas (Z =  2,521; p = 0,012).

skirstiniai statistiškai reikšmingai skiriasi, kai p < 0,05

12pav. Elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu įtaka mobilumui (vertinant TUG)

Apibendrinus kineziterapijos įtaką vaikų, turinčių CP, mobilumui, įvertinta, kad TUG rodikliai pakito statistiškai reikšmingai (p < 0,05). TUG rodikliai vidutiniškai 2,55 s. sumažėjo visiems tiriamiesiems (13pav). Šis pokytis statistiškai reikšmingas (p < 0,05)

Remiantis tyrimo duomenimis, galime teigti, kad kineziterapija turi įtakos vaikų, turinčių CP, mobilumui (p < 0,05). TUG rodiklių mediana Xme (Xmin  Xmax; ) prieš kineziterapiją buvo 15,83 (9,58  19,58; 15,51 s), po kineziterapijos buvo 13,28 (9,47  17,13; 13,63 s). Skirtumas statistiškai reikšmingas (Z =  2,521; p = 0,012).

skirstiniai statistiškai reikšmingai skiriasi, kai p < 0,05

13pav. Kineziterapijos įtaka mobilumui (vertinant TUG)

Tiriamosios grupės mobilumo pokyčių vidutinė mediana Xme (Xmin  Xmax; ) buvo 1,725 (0,14  9,24; 2,24 s). Įprasto poveikio grupės mobilumo pokyčių vidutinė mediana Xme (Xmin  Xmax; ) buvo 1,925 (0,11  3,41; 1,88 s). Palyginus tiriamosios ir įprasto poveikio grupės mobilumo pokyčius, nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (U = 27; p = 0,6) (14pav). Tyrimo rezultatuose stebima išskirtis, kuri nutolusi daugiau kaip pusė tarpkvartilinio skirtumo nuo 3  kvartilio, tai reiškia, kad šio tiriamojo vaiko mobilumo pokytis po elektrostimuliacijos buvo žymiai didesnis, nei kitų tiriamųjų.

14pav. Tiriamosios ir įprasto poveikio grupių mobilumo pokyčiai (vertinant TUG) tyrimo pabaigoje

3.3. Goniometrijos pokyčiai tyrimo eigoje

Sąnarių judesių amplitudžių pokyčiai tiriamojoje ir įprasto poveikio grupėse vertinti matuojant goniometru. Visų tyrime dalyvavusių vaikų sąnarių judesių amplitudės per čiurnos sąnarį svyravo tarp -100 ir - 350, per kelio sąnarį tarp 300 ir 700. Skirtumo tarp tiriamųjų grupių nebuvo.

Vertinant elektrostimuliacijos poveikį sąnarių judesių amplitudėms statistiškai reikšmingo sąnarių judesių amplitudžių pokyčio nenustatyta (p > 0,05). Čiurnos sąnario judesių amplitudės, kai koja ištiesta per kelį, nežymiai padidėjo 5 tiriamiesiems (2 tiriamiesiems – kairė kojos, 3 – dešinės). Čiurnos sąnario judesių amplitudės, kai koja sulenkta per kelį, padidėjo 6 tiriamiesiems (2  kairė kojos, 4  dešinės). Vertinant pakinklio kampo pokyčius matome, jog ir kairės ar dešinės kojos kampas sumažėjo 3 tiriamiesiems.

Po elektrostimuliacijos judesių amplitudės statistiškai reikšmingai nepadidėjo (p > 0,05) (15;16pav).

Remiantis tyrimo duomenimis, galime teigti, kad elektrostimuliacija „Mollii“ kostiumu neturi įtakos vaikų, turinčių CP, sąnarių judesių amplitudėms (p > 0,05). Judesių amplitudžių vertinimo rodikliai Xme(Xmin  Xmax; ) prieš ir po elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu pateikti 4 lentelėje.

4 lentelė. Elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu įtaka sąnarių judesių amplitudėms

Mediana Min Max Vidurkis z = ; p =

Dorzifleksija, kairė koja sulenkta prieš 7,50 -100 300 7,50 z = - 1; p = 0,317 po 100 -50 350 120 Dorzifleksija, dešinė koja sulenkta prieš 50 -100 120 3,660 z = -1,633; p = 0,102 po 50 -50 200 6,660 Dorzifleksija, kairė koja ištiesta

prieš 00 -100 200 4,2580 z = -1,414;

p = 0,157

po 100 -100 250 90

Dorzifleksija, dešinė koja ištiesta

pieš 2,50 -100 100 2,330 z = -1,890; p = 0,059 po 7,50 -100 100 50 Kairės kojos pakinklio kampas prieš 47,50 450 700 53,330 z = -1,604; p = 0,109 po 450 300 700 48,330 Dešinės kojos pakinklio kampas prieš 600 450 700 58,330 z = - 1,633; p = 0,102 po 57,50 350 700 550

16pav. Elektrostimuliacijos „Mollii“ kostiumu įtaka kelio sąnario judesių amplitudėms

Apibendrinus kineziterapijos įtaką vaikų, turinčių CP, sąnarių judesių amplitudėms, galima teigti, kad kineziterapijos taikymas nepakeičia sąnarių judesių amplitudžių (p > 0,05).

Čiurnos sąnario judesių amplitudės, esant ištiestai kairei kojai, padidėjo 2 tiriamiesiems, esant ištiestai dešinei kojai, padidėjo 4 tiriamiesiems. Čiurnos sąnario judesių amplitudės esant sulenktai kairei kojai padidėjo 2 tiriamiesiems, esant ištiestai dešinei kojai  2 tiriamiesiems. Vertinant pakinklio kampo pokyčius matome, kad kairės kojos pakinklio kampas sumažėjo 2 tiriamiesiems, dešinės kojos pakinklio kampas sumažėjo 1 tiriamajam.

Po kineziterapijos sąnarių judesių amplitudės statistiškai reikšmingai nepadidėjo (p > 0,05) (17;18pav).

Remiantis tyrimo duomenimis, galime teigti, kad kineziterapija neturi įtakos vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, sąnarių judesių amplitudėms (p > 0,05). Sąnarių judesių amplitudžių vertinimo rodikliai Xme (Xmin  Xmax; ) prieš ir po kineziterapijos pateikti 5 lentelėje.

5 lentelė. Kineziterapijos įtaka sąnarių judesių amplitudėms

Mediana Min Max Vidurkis z = ; p =

Dorzifleksija, kairė koja sulenkta prieš -50 -250 100 -6,250 z = -1,414; p = 0,157 po 00 -250 100 -3,70 Dorzifleksija, dešinė koja sulenkta prieš 50 -200 200 2,830 z = - 1,342; p = 0,18 po 7,50 -200 200 50 Dorzifleksija, kairė koja ištiesta prieš -2,50 -100 100 -1,250 z = -1,414; p = 0,157 po 00 -50 100 1,250 Dorzifleksija, dešinė koja ištiesta

pieš 2,50 -100 100 1,50 z = -0,756; p = 0,45 po 50 -50 100 2,50 Kairės kojos pakinklio kampas prieš 62,50 450 700 600 z = - 1,342; p = 0,18 po 600 300 700 550 Dešinės kojos pakinklio kampas prieš 600 550 700 60,830 z = - 1; p = 0,317 po 600 550 700 600