LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS
INTENSYVIOS TERAPIJOS KLINIKA
HOSPITALINĖS PNEUMONIJOS, PO SPONTANINĖS
INTRACEREBRINĖS KRAUJOSRUVOS, RIZIKOS VEIKSNIŲ IR
IŠEIČIŲ ANALIZĖ
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos studijų programa
Autorius: Vaiva Degutytė Mokslinis vadovas: lekt. dr. Neringa Balčiūnienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 6 3. PADĖKA ... 8 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 85. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
6. SANTRUMPOS ... 9
7. ĮVADAS ... 10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
9.1. Spontaninės intracerebrinės kraujosruvos apibrėžimas, epidemiologija ... 12
9.2. Spontaninės intracerebrinės kraujosruvos klinika ir diagnostika... 12
9.3. Spontaninės intracerebrinės kraujosruvos gydymas ... 13
9.4. Hospitalinė ir ventiliacinė pneumonija – apibrėžimas ir epidemiologija ... 15
9.8. Hospitalinės pneumonijos mikrobiologija ... 16
9.9. Hospitalinės pneumonijos diagnostika ... 16
9.10. Hospitalinės pneumonijos rizikos veiksniai ... 17
9.11. Hospitalinės pneumonijos gydymas... 18
9.12. Hospitalinės pneumonijos prognozė ir išeitys pacientams su intracerebrine kraujosruva. ... 19
10. TYRIMO METODIKA... 20
10.1. Tyrimo objektas ... 20
10.2. Tiriamosios ir kontrolinės grupės atranka ... 20
10.3. Tyrimo metodai ... 21
11. REZULTATAI ... 22
11.1. Demografiniai duomenys. ... 22
11.2. Hospitalinės pneumonijos rizikos veiksniai. ... 23
3
11.4. Hospitalinės pneumonijos ir klinikinių duomenų sąsajos. ... 25
11.5. Pacientų, sergančių hospitaline pneumonija, išeitys. ... 25
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
13. IŠVADOS ... 30
4
1. SANTRAUKA
Darbo autorė: Vaiva Degutytė
Darbo pavadinimas: Hospitalinės pneumonijos, po spontaninės intracerebrinės kraujosruvos, rizikos veiksnių ir išeičių analizė.
Darbo tikslas: Hospitalinės pneumonijos, įgytos po spontaninės intracerebrinės kraujosruvos, gydytos neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje 2017 – 2018 m. laikotarpiu, duomenų analizė.
Darbo uždaviniai: 1) Įvertinti tiriamųjų demografinius duomenis; 2) Nustatyti hospitalinės pneumonijos rizikos veiksnius; 3) Nustatyti dažniausius hospitalinės pneumonijos sukėlėjus; 4) Nustatyti hospitalinės pneumonijos sąsają su dirbtinės plaučių ventiliacijos trukme; 5) Nustatyti hospitalinės pneumonijos sąsają su gydymo intensyvios terapijos skyriuje trukme; 6) Nustatyti dažniausias hospitalinės pneumonijos išeitis.
Metodika: Buvo atlikta retrospektyvi 114 pacientų, gydomų dėl spontaninės intracerebrinės kraujosruvos LSMUL KK Neurochirurgijos intensyviosios terapijos skyriuje (NITS) 2017-2018 m., ligos istorijų analizė. Buvo analizuojami abiejų grupių demografiniai duomenys (amžius, lytis), bendra hospitalizacijos trukmė ir gydymo NITS trukmė, gretutinės ligos, kraujo krešėjimo sistemą veikiančių vaistų vartojimas, ar įvyko aspiracija, hospitalinės pneumonijos diagnozė, sąmonės būklė pagal Glasgow komos skalę gydymo pradžioje ir po gydymo, DPV taikymas ir trukmė, pakartotinė intubacija, tracheostomos suformavimo laikas ir jos trukmė, pikinė CRB koncentracija, pikinė leukocitų koncentracija, mikrobiologiniuose pasėliuose nustatyti HP sukėlėjai ir tiriamųjų išeitys (mirė ligoninėje/išgyveno). Rezultatų apdorojimui naudota SPSS 25.0 programa, reikšmingumui įvertinti pasirinktas 95% reikšmingumo lygmuo p<0,05.
Rezultatai: Hospitalinė pneumonija buvo diagnozuota 52 (45,6%) (tiriamoji grupė) ir nediagnozuota 62 (54,4%) tiriamiesiems (kontrolinė grupė) . Dažniau HP buvo diagnozuojama ≥65 metų pacientams (p = 0,042). HP vystymuisi reikšmės turėjo aspiracija (p = 0,014), DPV trukmė (p = 0,006) ir pakartotinė intubacija (p = 0,004). Sergančiųjų HP DPV trukmė buvo ilgesnė (5,6± 3,5 paros) nei tų, kurie nesirgo HP (2,7 ± 2,4 paros) (p = 0,006). Dažniausi pneumonijos sukėlėjai buvo
S.aureus (26%), Kl.pneumoniae (12%) ir Enterobacter cloacae (12%). Pacientams, sirgusiems HP,
tracheostomija buvo atliekama dažniau (p = 0,00002) ir vėliau (p = 0,009). Pacientai, kurių pikinis CRB didesnis, buvo ventiliuojami ilgiau (p = 0,000<0,05). HP sirgę pacientai NITS buvo gydyti ilgiau - 10,6 ± 6,4 parų, o nesergantys HP 5,4 ± 2,4 (p = 0,007), tačiau bendrai hospitalizacijos trukmei HP įtakos neturėjo (p = 0,087). Hospitalinė pneumonija nėra statistiškai reikšmingai susijusi su mirštamumu (p=0,595), tačiau lemia prastesnę sąmonės būklę po gydymo pagal GKS (p=0,008).
Išvados: Amžius ≥65 metai yra hospitalinės pneumonijos rizikos veiksnys. Reikšmingi hospitalinės pneumonijos rizikos veiksniai yra aspiracija, DPV trukmė, pakartotinė intubacija.
5 Dažniausi nustatyti pneumonijos sukelėjai LSMUL KK NITS – S.aureus (26%), Kl.pneumoniae (12%) ir Enterobacter cloacae (12%). Hospitalinę pneumoniją įgiję pacientai yra ventiliuojami ilgiau nei pacientai, neįgiję hospitalinės pneumonijos. Hospitalinė pneumonija ilgina hospitalizacijos Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje trukmę. HP nebuvo susijusi su didesniu pacientų mirštamumu.
6
2. SUMMARY
Author: Vaiva Degutytė
Title: Analysis Of Risk Factors And Outcomes Of Hospital Acquired Pneumonia In Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
The aim of the study: Data analysis of hospital acquired pneumonia after spontaneous intracerebral hemorrhage treated at neurosurgery intensive care unit during 2017 – 2018.
Objectives of the study: 1) to evaluate demographic characteristics; 2) to determine the risk factors of hospital acquired pneumonia (HAP); 3) to determine the most frequent pathogens that cause HAP; 4) to determine if HAP is associated with prolonged mechanical ventilation; 5) to determine if HAP is associated with prolonged stay in the intensive care unit (ICU); 6) to determine the most common outcomes of patients with HAP.
Methodology: A retrospective analysis of medical records of 114 patients with intracerebral hemorrhage in Lithuanian University of Health Sciences Neurosurgery Intensive Care Unit during 2017–2018 has been carried out. Data were collected about demographics (age, gender), length of hospital stay (LOS) and length of stay in ICU, contiguous conditions, use of anticoagulants and antiagregants, aspiration, diagnosis of HAP, Glasgow coma scale (GCS) before and after the treatment, duration of mechanical ventilation (MV), reintubation, tracheostomy and its duration, peak concentration of C-reactive protein (CRP) and leukocytes, results of microbial cultures. Statistical analysis was done using „IBM SPSS Statistics 25.0“
Results: 52 (45.6%) patients (research group) were diagnosed with hospital acquired pneumonia and 62 (54.4%) (control group) weren‘t. Most of the subjects with HAP were over 65 years old (p=0.042). Aspiration, duration of mechanical ventilation (MV) (p = 0,006) and reintubation were statistically significantly associated with HAP (p = 0.014, p = 0.006, p = 0,004). Duration of MV was longer for patients with HAP (5.6 ± 3.5 days) than those without HAP (2.7 ± 2.4 days) (p=0.006). The most common pathogens that caused HAP were S.aureus (26%), Kl.pneumoniae (12%) and
Enterobacter cloacae (12%). Thacheostomy was performed more often (p = 0.00002) and later (p =
0.009) for those who were diagnosed with HP. Patients who had higher CRP concentration in their blood were ventilated statistically significantly longer (p=0.000<0.05). The lenght of stay in ICU was statistically significantly longer for subjects with HAP (10.6 ± 6.4 days) than for those without HAP (5.4 ± 2.4) (p = 0,007). However, HAP was not associated with overall lenght of stay in the hospital (p = 0.087). HAP was not associated with mortality (p=0,595). However, it was statistically significantly associated with worse level of consciousness using GCS after the treatment (p=0.008).
Conclusions: Age over 65 years old is a risk factor of HAP. HAP risk factors include aspiration, duration of MV, reintubation. The most common pathogens for HAP were S.aureus (26%),
7
H.influenzae (12%) and Enterobacter cloacae (12%). Patients with HAP are ventilated longer than
patients without HAP. Length of stay in ICU was longer for patients with HAP. HAP does not affect mortality.
8
3. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovei lekt. dr. Neringai Balčiūnienei už žinias, įžvalgas, skirtą laiką bei pagalbą ruošiant baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC – MF – 206
9
6. SANTRUMPOS
ICK – Intracerebrinė kraujosruva
NITS – Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyrius HP – hospitalinė pneumonija
GKS – Glasgow komos skalė DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija CRB – C reaktyvinis baltymas SKS – sistolinis kraujo spaudimas MTL – mažo tankio lipoproteinai KMI – kūno masės indeksas BKT – bendras kraujo tyrimas KT – kompiuterinė tomografija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija AVM – arterioveninė malformacija
KTA – kompiuterinės tomografijos angiografija VP – ventiliacinė pneumonija
SPSP – su sveikatos priežiūra susijusi pneumonija
MRSA – „Meticilin Resistant S.aureus“, meticilinui atspari S.aureus HSV-1 – herpes viruso 1 tipas
IŠL – išeminė širdies liga MI – miokardo infarktas AH – arterinė hipertenzija CD – cukrinis diabetas
10
7. ĮVADAS
Hospitalinė pneumonija yra pagrindinė ir dažniausia hospitalinė infekcija, neigiamai veikianti pacientų išeitis [1]. Higienos Instituto 2018 m. hospitalinių infekcijų epidemiologijos ataskaitoje teigiama, kad didžiąją dalį visų nustatytų hospitalinių infekcijų Lietuvos reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose sudaro hospitalinė pneumonija. Nors daug dėmesio yra skiriama hospitalinių infekcijų prevencijai, HP incidentų kasmet daugėja: 2014 m. siekė 31,7%, 2016 m. – 42,6%, o 2018 m. – 47% visų hospitalinių infekcijų intensyvios terapijos skyriuose Lietuvoje [2, 3, 4].
Hospitalinė pneumonija yra dažniausiai išsivystanti infekcija pacientams, gydomiems dėl spontaninės intracerebrinės kraujosruvos [5]. Ji yra siejama su mirštamumo padidėjimu, prailgintu hospitalizacijos laikotarpiu bei mažesne išleidimo į namus ir visiško apsirūpinimo po gydymo tikimybe [6].
Yra atlikta nemažai tyrimų, nustatančių hospitalinės pneumonijos rizikos veiksnius skirtinguose regionuose, tačiau nėra pakankamų ir vieningų straipsnių, kuriuose būtų nagrinėjami HP rizikos faktoriai dėl intracerebrinės kraujosruvos gydomų pacientų populiacijoje. Taip pat nėra nei vieno, kuriame šie veiksniai būtų tirti LSMUL Kauno klinikų Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje. Šio tyrimo tikslas yra įvertinti su hospitaline pneumonija susijusius rizikos veiksnius ir išeitis pacientams po spontaninės intracerebrinės kraujosruvos, gydomiems LSMUL KK Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje.
11
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas:
Hospitalinės pneumonijos, įgytos po spontaninės intracerebrinės kraujosruvos LSMUL KK Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje 2017 – 2018 m. laikotarpiu, duomenų analizė.
Uždaviniai:
1. Įvertinti tiriamųjų demografinius duomenis.
2. Nustatyti hospitalinės pneumonijos rizikos veiksnius. 3. Nustatyti dažniausius hospitalinės pneumonijos sukėlėjus.
4. Nustatyti hospitalinės pneumonijos sąsają su dirbtinės plaučių ventiliacijos trukme.
5. Nustatyti hospitalinės pneumonijos sąsają su gydymo intensyvios terapijos skyriuje trukme. 6. Nustatyti dažniausias hospitalinės pneumonijos išeitis.
12
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Spontaninės intracerebrinės kraujosruvos apibrėžimas, epidemiologija
Spontaninė intracerebrinė kraujosruva atsiranda plyšus kraujagyslėms smegenyse. Tai rimta sveikatos problema su paplitimu populiacijoje 10 – 30:100 000 ir atitinka 9–27 proc. visų insultų kasmet [7]. Statistikos duomenimis, JAV, Europoje ir Australijoje ICK sudaro 10 – 15% visų insultų, o Azijoje 20 – 30%. Vienas iš trijų pacientų miršta per pirmąjį mėnesį nuo simptomų pradžios, o išgyvenusieji dažnai lieka neįgalūs, turi didelę riziką pasikartojančiai ICK, galimos neurologinės komplikacijos, kaip epilepsija ar demencija [8].
Hospitalizacijų dėl intracerebrinės kraujosruvos padaugėjo 18 procentų per pastarąjį dešimtmetį, galimai dėl populiacijos senėjimo, prastos kraujospūdžio kontrolės ir didėjančio antikoaguliantų, trombolitikų ir antiagregantų vartojimo. Šių vaistų vartojimas yra tiesiogiai siejamas su hemoraginio insulto rizika pacientams, sergantiems arterine hipertenzija [9]. Antikoaguliantų ir antiagregantų vartojimas tampa problema ir jau sukelia apie 20% visų ICK Jungtinėse Amerikos valstijose [10]. Daugiausia ICK įvyksta pamato branduoliuose, kiek mažiau pusrutuliuose, tuomet smegenėlėse ir tilte [10].
9.2. Spontaninės intracerebrinės kraujosruvos klinika ir diagnostika
Intracerebrinė kraujosruva kliniškai pasireiškia panašiai į išeminį insultą – neurologiniu deficitu. Didelės hematomos sukelia sąmonės sutrikimus, kuriuos lemia intrakranijinio spaudimo padidėjimas [11].
Kliniškai atskirti išeminį insultą nuo ICK gali būti sudėtinga, tačiau tokie simptomai, kaip galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, sąmonės pablogėjimas per pirmąsias 24 valandas, sistolinis kraujo spaudimas (SKS) didesnis nei 220 mmHg, labiau būdingi intracerebrinei kraujosruvai, lyginant su išeminiu insultu [12].
Taip pat turėtų būti surenkama anamnezė – antikoaguliantų vartojimas, galvos traumos, kiti buvę kraujavimai. Išsiaiškinami ir rizikos veiksniai. Koreguojami rizikos veiksniai yra arterinė hipertenzija, rūkymas, žalingas alkoholio vartojimas, sumažėjęs mažo kiekio lipoproteinų (MTL), trigliceridų kiekis, antikoaguliantų ir antitrombozinių vaistų vartojimas. Nekoreguojami rizikos
13 veiksniai – vyresnis amžius, vyriškoji lytis, cerebrinė amiloidinė angiopatija, azijiečių etninė grupė [13], cukrinis diabetas [14], genetinis polinkis [15], nutukimas – kūno masės indeksas (KMI) ≥ 30 [16].
Atliekant fizinį ištyrimą yra įvertinamos gyvybinės funkcijos, sąmonės lygis balais (pvz.: Glasgow komos skalė, FOUR komos skalė) [17], neurologinis deficitas (JAV Nacionalinio sveikatos instituto Insulto skalė (NIHSS)) [18]. Taip pat rutiniškai atliekami ir laboratoriniai tyrimai – bendras kraujo tyrimas (BKT), elektrolitai, inkstų funkcijos rodikliai, kraujo krešėjimo tyrimai ir kiti atsižvelgiant į paciento būklę.
Intracerebrinės kraujosruvos diagnozei patvirtinti yra būtini neurovizualiniai tyrimai. Auksiniu standartu yra laikomas kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas. Atliekama galvos KT be kontrasto, kurios metu randami hiperdensiniai pažeidimai yra labai jautrūs (89%) ir specifiški (100%) ūmios intracerebrinės kraujosruvos diagnozei [19]. Per 1 – 6 savaites kraujosruvos tampa izodensinės smegenų parenchimai ir yra vadinamos poūmėmis hematomomis. Jei kraujavimai nesikartoja, po 6 savaičių hematomos vadinamos lėtinėmis ir KT vaizde matomos hipodensinės. KT yra plačiausiai naudojamas vizualinis tyrimas ICK diagnozuoti dėl greito atsakymo ir aiškių radinių – kraujosruvos lokalizacijos, jos didėjimo, smegenų edemos, tačiau vėliau galima atlikti ir magnetinio rezonanso tomografiją (MRT), kuri yra tinkama struktūrinėms ICK priežastims identifikuoti (arterioveninei malformacijai (AVM), amiloidinei angiopatijai, neoplazmoms) [20].
Kitas naudingas tyrimas yra kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA). Ja tiksliausiai nustatomos kraujagyslinės anomalijos – aneurizmos, AVM. Kadangi vienas iš svarbiausių 30 parų išgyvenamumo kriterijų yra kraujosruvos dydis, svarbu yra nustatyti ne tik jį, bet ir galimą kraujosruvos didėjimą [21]. Jei atliekant KTA, kraujosruvos ribose atsiranda 1 – 2 mm dydžio taškiniai hiperdensiniai židinukai, tai kraujosruva didės [22].
9.3. Spontaninės intracerebrinės kraujosruvos gydymas
Spontaninės intracerebrinės kraujosruvos yra didelio mirštamumo būklės visame pasaulyje. Mirštamumas per pirmąsias 30 dienų siekia 40%, per pirmuosius metus 54%, ir tik 12 – 39% pacientų lieka arba tampa visiškai funkcionalūs [23].
ICK diagnostika ir gydymas yra pradedamas skubios pagalbos skyriuje. Dar prieš nustatant galutinę diagnozę, dėl ūmios būklės pirmiausia rekomenduojama atlikti pirminį būklės vertinimą pagal „ABC“ bei pradėti gyvybinių funkcijų monitoravimą. Pacientams, kurie yra dezorientuoti arba komoje, gali būti reikalinga nedelsiant stabilizuoti kvėpavimo funkciją prieš atliekant neurovizualinius tyrimus.
14 Pacientams su sutrikusia psichika, vėmimo ir rijimo refleksų sutrikimais, vemiantiems rekomenduojama atlikti greitos sekos intubaciją. Intubuotų pacientų kvėpavimo funkcija gali būti valdoma pagal poreikį, nuo agresyvių parametrų iki minimalios ventiliacijos [24].
Skubios pagalbos skyriuje taip pat įvertinama širdies veikla ir koreguojami jos veiklos sutrikimai. Taip pat gliukozės tirpalais koreguojamos hiperglikeminės būklės ir trumpo veikimo insulinu – hipoglikeminės. Skiriama infuzinė terapija, tačiau reikia vengti hipervolemijos dėl galimos smegenų edemos [25].
Patvirtinus ūminės ICK diagnozę per pirmąsias 6h rekomenduojamas agresyvus SKS mažinimas iki <140 mmHg per 1h laikotarpį. 2018 m. atliktame tyrime patvirtinta, kad kraujospūdžio mažinimas iki <120 mmHg gali sukelti galvos smegenų išemiją ir neurologinius sutrikimus, tačiau nei vienam tyrime dalyvavusiam pacientui, kurio SKS >130 mmHg, išemija nepasireiškė [26]. Kita vertus, aukštas kraujospūdis pacientams su ICK lemia kraujosruvos didėjimą ir ankstyvą neurologinio deficito progresavimą, tad kraujospūdžio kontrolė turi būti pradedama nedelsiant.
Stacionare yra toliau stebima kraujo oksigenacija, glikemija bei neurologinė būklė. Esant nestabilioms gyvybinėms funkcijoms, vazopresorių ar DPV poreikiui – gydyti reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje.
Jei iš anamnezės yra žinomas antikoaguliantų ar antitrombozinių vaistų vartojimas arba kraujo tyrimuose nustatyta koagulopatija, ją būtina gydyti kuo greičiau. Koagulopatijos gali atidėti chirurgines intervencijas, kas lemtų kraujosruvos didėjimą ir blogesnę prognozę, todėl svarbu skubiai koreguoti šią būklę [27].
Kruopščiai atrenkami pacientai, kuriems indikuotinas chirurginis gydymas. Operuotini pacientai yra tie, kuriems randamos paviršinės, kiauto arba smegenėlių hematomos iki 80 ml su neurologinės / sąmonės būklės blogėjimu be smegenų strigimo požymių (12-7 balai GKS). Chirurginį gydymą rekomenduojama atidėti, jei yra sparčiai blogėjanti paciento būklė, pasireiškia inkstų, kepenų, kraujotakos ar kvėpavimo funkcijos nepakankamumo požymiai, yra žinoma, kad pacientas vartoja antikoaguliantus arba antiagregantus ar yra nustatyti kraujo krešėjimo sutrikimai [25].
Intensyvios terapijos skyriuje hospitalizuotiems pacientams suteikiama visa būtinoji pagalba – nuo monitoravimo iki invazinių procedūrų. Atliekamos chirurginės intervencijos (ventrikulodrenažas, hematomos šalinimas), intrakranijinio slėgio kontrolė, glikemijos kontolė, mityba, tromboembolijų ir stresinių opų profilaktika bei kitų konkrečių būklių korekcija. Tačiau esant sunkesnei būklei ir didesniam intervencijų poreikiui, didėja hospitalinių infekcijų pavojus. Dažnos infekcijos, pasitaikančios pacientams su ICK yra pneumonija, šlapimo takų infekcijos ir kliniškai ar laboratoriškai patvirtintos infekcijos, nesant aiškaus infekcijos židinio [28].
15
9.4. Hospitalinė ir ventiliacinė pneumonija – apibrėžimas ir epidemiologija
Su gydymo įstaigomis susijusios (hospitalinės) infekcijos, dar vadinamos nozokominėmis, tai infekcijos, kuriomis susergama ligoninėse ar kitose sveikatos priežūros įstaigose, praėjus 48 valandoms ar daugiau nuo hospitalizavimo arba per 30 dienų po gydymo, jei sukelėjas yra įgytas ligoninėje. Atliktos studijos rodo, kad su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos yra vienas iš dažniausių nepageidaujamų įvykių hospitalizuotiems pacientams, kartu su nepageidaujamomis vaistų reakcijomis ir chirurginėmis komplikacijomis [29].
Šios infekcijos yra paplitusios visame pasaulyje. Tarptautinės infekcijų kontrolės federacijos duomenimis, bet kuriuo metu 7 pacientai išsivysčiusiose ir 10 pacientų besivystančiose šalyse, iš 100 hospitalizuotų pacientų, susirgs bent viena hospitaline infekcija. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro duomenimis 4,131,000 pacientų Europoje kasmet suserga hospitalinėmis pneumonijomis, kas sukelia papildomas 16 milijonų hospitalizacijos dienų ir 37,000 mirčių [30].
Hospitalinė pneumonija (HP), tai pneumonija, kuria susergama po 48 valandų ar daugiau po hospitalizavimo ir kuri hospitalizacijos metu nebuvo inkubaciniame periode.
Ventiliacinė pneumonija (VP), tai tokia hospitalinė pneumonija, kuri išsivysto >48h po intubacijos. Pacientai, sergantys sunkia HP, kurių gydymo metu yra reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV), VP terminu nevadinami.
Anksčiau buvo vartotas terminas su sveikatos priežiūra susijusi pneumonija (SPSP), į kurio apibrėžimą įėjo pneumonija, įgyta visose gydymo įstaigose, tokiose kaip slaugos namai, hemodializės centrai, poliklinikos arba hospitalizacijos buvimas per paskutinius tris mėnesius. Nors šios grupės ir yra padidintos rizikos užsikrėsti antibiotikams rezistentiškais patogenais, tačiau ši klasifikacija lėmė pernelyg didelį plataus spektro antibiotikų vartojimą, todėl nuo 2016 metų, kai buvo išleista gairių korekcija, šis terminas nebenaudojamas [31].
Hospitalinė pneumonija yra viena dažniausiai pasitaikančių hospitalinių infekcijų [32].Tai yra dažniausia hospitalinė infekcija pacientams, sergantiems ICK [33]. HP dažnis yra 5 – 20:1000 hospitalizacijų, o daugiausia sergančiųjų yra pacientai su imuninės sistemos sutrikimais, operaciniai ir senyvo amžiaus pacientai. VP serga apie 9 – 27% ventiliuojamų pacientų, o didžiausia rizika susirgti yra pirmosiomis hospitalizacijos paromis [31].
16
9.8. Hospitalinės pneumonijos mikrobiologija
Hospitalinę ir ventiliacinę pneumoniją gali sukelti įvairios bakterijos, persistuojančios tiek paciento organizme, tiek ir gydymo įstaigose. Šie organizmai, kartu su esančiais rizikos veiksniais ir gretimomis ligomis, lemia prailgintą hospitalizacijos laikotarpį, padidintas sveikatos priežiūros kainas ir reikalauja stiprių, plataus spektro antibiotikų skyrimo. Mikroorganizmai, sukeliantys HP ir VP, reikalauja greito apsisprendimo ir gydymo paskyrimo, kad būtų išvengta neigiamų išeičių.
Dažniausi patogenai, sukeliantys HP yra gram neigiamos bakterijos (Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp) ir gram
teigiami kokai (Staphylococcus aureus, įskaitant ir meticilinui atsparų S. aureus [MRSA], Streptococcus spp). HP ir VP sukelėjai yra panašūs, tačiau VP dažniau sukelia
antibiotikams rezistentiški mikroorganizmai [34].
Užkrečiamų ligų ir AIDS centras padarė apžvalgą Lietuvos ligoninėse: „Lietuvos bendro pobūdžio ligoninėse dažniausi sukėlėjai: stafilokokai, Klebsiella spp., Escherichia coli, Enterococcus spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa.“ [35].
Pagal pneumonijos sukeliamą riziką ją galima skirstyti į ankstyvą (iki 5 parų) ir vėlyvą (≥ 5 paros). Ankstyvoji HP yra siejama su geresnėmis prognozėmis nei vėlyvoji ir dažniausiai pasireiškia kaip visuomenėje įgyta pneumonija (VIP), nes ją sukelia tokie pat patogenai, kaip ir VIP – S.
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Meticilinui jautrus Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
[39]. Vėlyvąją HP labiau linkę sukelti gram neigiamos bakterijos, rezistentiškos I kartos cefalosporinams. Jei vėlyvąja susergama prieš tai vartojus antibiotikus, reikia įtarti multirezistentiškus patogenus, įskaitant P. aeruginosa, MRSA bei Acinetobacter baumanii [36].
9.9. Hospitalinės pneumonijos diagnostika
Hospitalinę pneumoniją galima įtarti, jei pacientui vystosi nauji simptomai, siejami su kvėpavimo takų infekcija (karščiavimas, pakitę krūtinės ląstos auskultacijos duomenys, skrepliavimas, padažnėjęs kvėpavimas, sutrikusi oksigenacija) bei laboratoriniai duomenys, rodantys uždegimą (leukocitozė, C reaktyvinio baltymo (CRB) koncentracijos padidėjimas). Nepaisant to, HP diagnozei patvirtinti reikalingi radiologiniai radiniai arba nauji, progresuojantys infiltratai plaučiuose [37].
Jei įmanoma, pacientai neturėtų būti gydomi empiriškai. Antibiotikai turėtų būti parenkami pagal neinvaziniu būdu iš skreplių paimtas ir išaugintas ląstelių kultūras. Skrepliai mikrobiologiniam tyrimui turėtų būti paimami juos atkosint, atsiurbiant nazotrachėjiniu būdu arba endotrachėjine
17 aspiracija pacientui, intubuotam dėl HP. Naudinga paimti ir kraujo pasėlį. Kai nėra sekrecijos iš kvėpavimo takų ir mikroorganizmų augimo kraujo pasėliuose bei paciento būklė paskyrus empirinę antibiotikoterapiją negerėja, rekomenduotina atlikti bronchoalveolinį lavažą [38].
9.10. Hospitalinės pneumonijos rizikos veiksniai
HP susergama, kai į apatinius kvėpavimo takus patenka didelis kiekis mikroorganizmų, mažas jų kiekis esant pažeistai atsparumo funkcijai, arba labai virulentiški mikroorganizmai. Dažniausiai pasitaikantis mechanizmas – mikroaspiracija. Šiuo būdu į apatinius kvėpavimo takus patenka endogeniniai sukėlėjai. Rečiau ji sukeliama egzogeninių sukėlėjų, patekusių per medicinos personalo rankas, medicininę įrangą. Tai būdingiau vėlyvai HP. Dar rečiau, esant bakteriemijai, sukėlėjai patenka hematogeniniu keliu [39].
Hospitalinei pneumonijai išsivystyti dažniausiai neužtenka vieno faktoriaus. Didžiausia rizika susirgti yra kuomet nusilpsta paciento imuninė sistema, yra pažeistas kvėpavimo takų mukociliarinis klirensas ir aplinkoje persistuoja patogenai [36].
Sunkios būklės pacientai, ypač su rijimo sutrikimais ar neurologiniu deficitu (pvz. gydomi dėl ICK), yra linkę aspiruoti ir turi didelę riziką susirgti HP. Intubacinis vamzdelis gali apsaugoti nuo aspiracijos dideliais kiekiais, tačiau jis sutrikdo natūralius apsauginius kvėpavimo takų mechanizmus ir neapsaugo nuo mikroaspiracijų ryklės ir skrandžio turiniu [40].
Dėl ICK gydomiems pacientams gresia du tipai pneumonijų – HP ir VP. Neintubuotiems pacientams dėl neurologinio deficito ar intracerebrinės hipertenzijos galimas vėmimas, disfagija, invazinių procedūrų poreikis, o visa tai didina HP riziką. Pacientų, gydomų dėl ICK, pagrindinis ir svarbiausias rizikos veiksnys hospitalinei pneumonijai atsirasti yra dirbtinė plaučių ventiliacija [41]. Kiti rizikos veiksniai:
Vyresnis amžius ≥ 65 metai [42, 43]; Sąmonės sutrikimas [44];
Aspiracija [45, 36, 40]; Reintubacija [45, 46];
Gretutinės ligos – politrauma, centrinės nervų sistemos, endokrininės, kvėpavimo sistemos ligos [45];
Apsunkinantys ligos eigą patogenai yra multirezistentiškos bakterijos. Pagrindiniai rizikos veiksniai jų sukeltai pneumonijai išsivystyti yra prailgintas hospitalizacijos laikotarpis ir neseniai
18 vartoti antibiotikai. Taip pat riziką didina ir prisidėjęs sepsinis šokas, DPV, struktūrinės plaučių ligos, gydymasis skyriuje, kuriame žinomas 10-20% bakterijų rezistentiškumas antibiotikams [31].
9.11. Hospitalinės pneumonijos gydymas
2016 metais išleistose Amerikos Infekcinių ligų draugijos ir Amerikos Krūtinės draugijos (Diseases Society of America and the American Thoracic Society) gairėse pateikiamos rekomendacijos:
Gydymą skirti remiantis antibiotikogramomis;
Sergant HP ar VP skirti trumpą (septynių dienų) antibiotikoterapijos kursą;
Pacientai su įtariama HP (ne VP) turėtų būti gydomi ne empiriškai, o remiantis antibiotikograma;
Pacientams su įtariama VP, gydant empiriškai antibiotikais dengti S.aureus,
P.aeruginosa ir kitas gram neigiamas bakterijas;
Jei reikalinga antibiotikais dengti MRSA, rinktis vankomiciną arba linezolidą;
Jei užtenka dengti MSSA (ne MRSA), gairėse siūloma gydyti piperacilinu-tazobaktamu, cefepimu, levofloksacinu, imipenemu arba meropenemu;
Empiriškai dėl HP gydomiems pacientams skirti antibiotiką, veikiantį prieš S.aureus; Jei HP arba VP sukelia P.aeruginosa, gairės nerekomenduoja skirti empirinio gydymo,
o skirti antibiotikus pagal antibiotikogramą [31].
Hospitalinės pneumonijos yra gydomos 7 – 14 dienų, tačiau VP gali būti sėkmingai išgydomos per 7 dienas (išskyrus tas pneumonijas, kurias sukelia nefermentuojančios gram neigiamos bakterijos, pvz.: P.aeruginosa). Jei pacientas yra gydomas antibiotikais dvi savaites ir nėra atsako į gydymą, reiktų įtarti ne bakterinės kilmės infekcijas (herpes viruso 1 tipo (HSV-1) pneumonitą) arba neinfekcines ligas (bronchogeninę karcinomą). Dažniausiai pneumonijos sukėlėjas nėra žinomas, todėl empirinė antibiotikoterapija yra vienintelis gydymo būdas. Tuomet gydymas turi būti paremtas vietiniu mikroorganizmų paplitimu ligoninėse ir jų jautrumu antibiotikams [47].
HP ir VP sergantys pacientai patiria mitybos deficitą, todėl yra svarbi ankstyva enterinė mityba (per pirmąsias 48 valandas), nes tai mažina infekcijų komplikacijų riziką. Parenterinė mityba šios tendencijos neturi, todėl turi būti skiriama tik esant kontraindikacijoms enteriniam maitinimui [48].
19
9.12. Hospitalinės
pneumonijos prognozė ir išeitys pacientams su
intracerebrine kraujosruva.
Pacientų, sergančių hospitaline pneumonija, dirbtinės plaučių ventiliacijos ir hospitalizacijos laikas yra ilgesnis. Ventiliacinė pneumonija pati yra priskiriama prie didesnio mirštamumo rizikos veiksnių. Apytikslis mirštamumas siekia 25 – 70 % vėlai pasireiškusioms pneumonijoms. Mirštamumas didėja, jei pneumoniją sukelia P.aeruginosa arba Acinetobacter spp.bakterijos, jei paskirta neadekvati antibiotikoterapija, jei pacientui pasireiškia ūmus kvėpavimo funkcijos nepakankamumo sindromas [49].
Nors su hospitalinėmis pneumonijomis yra siejami aukšti mirštamumo rodikliai, yra sunku nustatyti kiek mirštamumo nulemia pati pneumonija. Studijos rodo, kad pacientai, sergantys HP, yra siejami su didele mirties rizika, tačiau šie pacientai dažnai miršta nuo pagrindinės ligos, o ne nuo pneumonijos. Ventiliacine pneumonija sergančių pacientų mirštamumas siekia 20 – 50% [31], tačiau atlikta įvairių VP tyrimų meta analizė parodė, kad jai priskirtinas mirštamumas yra lygus 13% [50].
Pacientams, sergantiems ICK, pneumonija yra neigiamos prognozės faktorius. Ji yra siejama su prailgintu hospitalizacijos laikotarpiu, sergamumu ir mirštamumu [51, 52].
20
10.
TYRIMO METODIKA
Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą Nr.: BEC – MF – 206, buvo pradėtas baigiamasis magistro darbas pasirinkta tema.
10.1. Tyrimo objektas
Pacientai, gydyti LSMUL KK Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje dėl spontaninės intracerebrinės kraujosruvos 2017 m. 06 mėn. 01d. – 2018 m. 12 mėn. 31 d.
10.2. Tiriamosios ir kontrolinės grupės atranka
Į tyrimą buvo įtraukti visi pacientai, gydyti dėl intracerebrinės kraujosruvos NITS > 48h. Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kurie mirė per pirmąsias 2 hospitalizacijos paras ir NITS buvo gydomi <48h.
Tyrimo imtį sudarė 114 tiriamųjų. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes, kurios buvo lyginamos tarpusavyje (1 paveikslas):
1. Tiriamoji grupė – pacientai, kuriems, remiantis klinikiniais, laboratoriniais bei radiologiniais duomenimis, buvo diagnozuota hospitalinė pneumonija
2. Kontrolinė grupė – pacientai, kuriems HP diagnozuota nebuvo.
Hospitalinės pneumonijos diagnostikos kriterijai, remiantis 2016 m. gairėmis: pulmoniniai ir (ar) sisteminiai infekcijos simptomai;
naujai atsiradę ar ligos metu išplitę vienas ar keli infiltratai krūtinės ląstos rentgenogramoje;
mikrobiologiniai plaučių parenchimos infekcijos požymiai. HP diagnozuojama esant bent 2 iš 3 aukščiau paminėtų kriterijų [39].
21
Visi pacientai, gydyti dėl ICK 2017 06 01- 2018 12 31
n=184
Įtraukimo kriterijai 1. > 48h NITS dėl ICK gydyti
pacientai n=114 Tiriamoji grupė Pacientai, įgiję HP n=52 Kontrolinė grupė Pacientai, neįgiję HP n=62 Neįtraukimo kriterijai: 1. pacientai, mirę per pirmąsias 48h
2. pacientai, gydyti NITS <48h n=70
10.3. Tyrimo metodai
Buvo atlikta retrospektyvi ligos istorijų duomenų analizė. Įtraukimo kriterijus iš 184 pacientų atitiko 114, kurių duomenys buvo panaudoti statistinei analizei atlikti. Buvo analizuojami abiejų grupių demografiniai duomenys (amžius, lytis), bendra hospitalizacijos trukmė ir gydymo NITS trukmė, gretutinės ligos, kraujo krešėjimo sistemą veikiančių vaistų vartojimas, ar įvyko aspiracija, hospitalinės pneumonijos diagnozė, sąmonės būklė pagal Glasgow komos skalę gydymo pradžioje ir po gydymo, DPV taikymas ir trukmė, pakartotinė intubacija, tracheostomos suformavimo laikas ir jos trukmė, pikinė CRB koncentracija, pikinė leukocitų koncentracija, mikrobiologiniuose pasėliuose nustatyti HP sukėlėjai ir tiriamųjų išeitys (mirė ligoninėje/išgyveno).
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 25.0 statistikos programos paketu ir Microsoft Excel 2007. Kokybinių dydžių tarpusavio priklausomumas vertintas pagal Chi kvadrato (χ2) kriterijų, ryšiui tarp kiekybinių dydžių nustatyti taikyta Pirsono koreliacinė analizė. Vidurkiai pateikiami medianomis bei procentais. Statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05, rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.
22
11.
REZULTATAI
11.1. Demografiniai duomenys.
Imtį sudarė 114 tiriamųjų, iš kurių 62 (54,4%) buvo vyrai ir 52 (45,6%) moterys. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 65 ± 13 metų. Tarp moterų amžiaus vidurkio pasiskirstymas buvo 68 ± 15 metų, o tarp vyrų 64 ± 12 metų. Reikšmingo amžiaus skirtumo tarp lyčių nebuvo (p=0,46). 38 (33,3%) tiriamieji mirė ligoninėje ir 76 (66,7%) išgyveno. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių, amžiaus ir išgyvenamumo nebuvo rasta (p=0,144, p=0,376). HP įgijo 32 (51,6%) vyrai ir 20 (38,5%) moterų, nors statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių tarp sergamumo HP nebuvo (p=0,16). Tiriamuosius pagal amžių, remiantis rizikos veiksniais susirgti hospitaline pneumonija, suskirstėme į dvi grupes – <65 metų (n=49, 43%) ir ≥65 metų (n=65, 57%). Statistiškai reikšmingai hospitalinę pneumoniją dažniau įgijo pacientai, kurių amžius ≥65 metai (p=0,042).
Detaliau demografiniai duomenys pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Demografiniai duomenys
Faktorius Iš viso (n=114) nesergantys HP (n=62) sergantys HP (n=52) p
Lytis 0,16 vyras 62 (54,4%) 30 (48,4%) 32 (61,5%) moteris 52 (45,6%) 32 (51,6%) 20 (38,5%) Amžius (metais) 66 ± 14 64 ± 13 69 ± 14 0,193 Amžius (metais) 0,042 <65 49 (43%) 32 (51,6%) 17 (32,7%) ≥65 65 (57%) 30 (48,6%) 35 (67,3%) Išeitys 0,595 mirė ligoninėje 38 (33,3%) 22 (35,5%) 16 (30,8%) išgyveno 76 (66,7%) 40 (64,5%) 36 (69,2%)
23
11.2. Hospitalinės pneumonijos rizikos veiksniai.
Iš viso hospitalinė pneumonija buvo diagnozuota 52 (45,6%) pacientams. Aspiraciją patyrę pacientai statistiškai reikšmingai dažniau sirgo HP. 13 (72,2%) pacientų, kuriems buvo įvykusi aspiracija, sirgo HP, lyginant su 5 (27,8%), kurie po aspiracijos nesusirgo HP (p=0,014).
Dirbtinės plaučių ventiliacijos taikymas statistiškai reikšmingai nesisieja su hospitalinės pneumonijos diagnoze – 49 (94,2%) HP sirgę ir 51 (82,3%) nesirgę pacientai buvo mechaniškai ventiliuojami (p = 0,052). Kita vertus, HP sirgusiųjų ventiliacijos trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė, nei nesigusių HP. HP įgiję buvo ventiliuojami 5,6 ± 3,5 paras, palyginus su nesirgusiais HP, kurių DPV trukmė buvo 2,7 ± 2,4 paros, (p = 0,006). Nors HP įgiję pacientai buvo ventiliuojami ilgiau, statistiškai reikšmingo ryšio tarp DPV taikymo pradžios ir hospitalinės pneumonijos nėra (p=0,197).
Pacientai, kuriems buvo atlikta pakartotinė intubacija, statistiškai reikšmingai dažniau sirgo HP. HP diagnozuota net 12 (80%) reintubuotų pacientų ir 3 (20%) reintubuoti pacientai hospitalinės pneumonijos neįgijo (p=0,004).
89,5% pacientų turėjo gretutinių patologijų – 83,3% sirgo išemine širdies liga, 8,8% buvo persirgę miokardo infarktu, 28,9% buvo sutrikęs širdies ritmas, 86% sirgo arterine hipertenzija ir 13,2% sirgo II tipo cukriniu diabetu. 31,6% pacientų vartojo kraujo krešėjimo sistemą veikiančius vaistus. Nei viena gretutinė liga (IŠL, MI, ritmo sutrikimai, AH, II tipo CD) bei kraujo krešėjimą veikiančių vaistų vartojimas neturėjo statistiškai reikšmingo ryšio su HP išsivystymu (p=0,866, p=0,771, p=0,419, p=0,872, p=0,23, p=0,565, p=0,509). Detaliau rizikos veiksnių pasiskirstymas ir analizė pateikti 2 lentelėje.
2 lentelė. HP rizikos veiksniai
Faktorius Nesergantys HP (n=62) Sergantys HP (n=52) p
Lovadieniai NITS 5,4 ± 2,4 10,6 ± 6,4 0,007 Aspiracija 0,014 nebuvo 57 (91,9%) 39 (75%) buvo 5 (8,1%) 13 (25%) DPV taikymas 0,052 netaikyta DPV 11 (17,7%) 3 (5,8%) taikyta DPV 51 (82,3%) 49 (94,2%) DPV trukmė (paromis) 2,7 ± 2,4 5,6 ± 3,5 0,006 Pakartotinė intubacija 0,004 nebuvo 59 (95,2%) 40 (76,9%)
24 22 10 10 8 6 5 3 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 26% 12% 12% 9% 7% 6% 4% 4% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 0 5 10 15 20 25 buvo 3 (4,8%) 12 (23,1%) Gretutinės ligos IŠL 52 (83,9%) 43 (82,7%) 0,866 MI 5 (8,1%) 5 (9,6%) 0,771 AH 53 (85,5%) 45 (86,5%) 0,872 CD 6 (9,7%) 8 (15,4%) 0,355 Ritmo sutrikimai 16 (25,8%) 17 (32,7%) 0,419
Kraujo krešėjimą veikiantys vaistai 21(33,9%) 15 (28,8%) 0,565
11.3. Dažniausi hospitalinės pneumonijos sukėlėjai.
Hospitalinės pneumonijos sukėlėjams nustatyti buvo atliekami mikrobiologiniai tyrimai – bronchų sekreto pasėliai. Iš viso buvo paimti 52 pasėliai. Dažniausi pneumonijos sukėlėjai buvo
S.aureus (26%), Kl.pneumoniae (12%) ir Enterobacter cloacae (12%). Detalesnė informacija apie
sukėlėjų pasiskirstymą pateikta 2 pav.
25
11.4. Hospitalinės pneumonijos ir klinikinių duomenų sąsajos.
Hospitalinę pneumoniją įgijusiems pacientams tracheostoma statistiškai reikšmingai buvo suformuojama dažniau. HP įgijo 34 (68%) pacientai, kuriems buvo atlikta tracheostomija, lyginant su 16 (25,8%) pacientų, kurie neįgijo HP (p=0,00002). Tracheostomija statistiškai reikšmingai vėliau buvo atlikta pacientams, įgijusiems HP (5,1 ± 5,2 parą), nei neįgijusiems (vidutiniškai 1,6 ± 3,4 parą) (p=0,009).
Nustačius pikinę C reaktyvinio baltymo koncentraciją tiriamųjų kraujyje, vidutiniškai ji buvo lygi 124 ± 121 mg/l. Atlikus duomenų analizę buvo rasta pikinės CRB koncentracijos bei HP diagnozės sąsaja – sirgusiųjų HP pikinė CRB koncentracija buvo aukštesnė (p=0,032). Pirsono koreliacijos metodu buvo rasta vidutinio stiprumo (koreliacijos koeficientas r=0,462) statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp CRB kiekio kraujyje ir DPV trukmės – pacientai, kurių CRB koncentracija aukštesnė, yra ventiliuojami ilgiau (p=0,000<0,05).
Buvo tirta ir pikinės leukocitų koncentracijos kraujyje ir HP priklausomybė. Pastebėta, kad HP sirgusių pacientų pikinė leukocitų koncentracija kraujyje buvo vidutiniškai 17 ± 7 x 109
/l, o nesirgusiųjų HP 12 ± 5 x 109/l, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo (p=0,483).
Rezultatai aprašyti 3 lentelėje.
3 lentelė. Klinikinių duomenų ir HP sąsaja
Faktorius Nesergantys HP (n=62) Sergantys HP (n=62) p CRB 64,5 ± 86,9 195,37 ± 119,6 0,032 WBC 12 ± 5,1 16,8 ± 6,8 0,483 Tracheostomija 0,00002 Neatlikta 46 (74,2%) 18 (34,6%) Atlikta 16 (25,8%) 34 (65,4%)
Tracheostomos pradžia (paros) 1,6 ± 3,4 5,1 ± 5,2 0,009 Tracheostomos trukmė (paros) 4,1 ± 9,5 12 ± 13 0,018
11.5. Pacientų, sergančių hospitaline pneumonija, išeitys.
Iš viso ligoninėje mirė 38 (33,3%) tiriamieji ir išgyveno 76 (66,7%). Ištyrus hospitalinės pneumonijos įtaką tiriamųjų išeitims buvo nustatyta, kad hospitalinė pneumonija nėra statistiškai
26 reikšmingai susijusi su mirštamumu – ligoninėje mirė 16 (30,8%) sirgusiųjų HP ir 22 (35,5%) HP nesirgę pacientai (p=0,595). Tačiau buvo rasta sąsaja tarp sąmonės būklės (pagal GKS) po gydymo ir hospitalinės pneumonijos – sergančiųjų HP sąmonės būklė gydymo pabaigoje buvo prastesnė nei tų, kurie nesirgo HP (p=0,008).
Pacientai iš viso buvo hospitalizuoti 20 ± 14 parų, o NITS buvo gydomi 8 ± 5 paras. Hospitaline pneumonija sirgę pacientai statistiškai reikšmingai daugiau lovadienių praleido NITS - 10,6 ± 6,4, o nesergantys HP 5,4 ± 2,4 (p=0,007), tačiau bendrai hospitalizacijos trukmei HP įtakos neturėjo – sergantieji ligoninėje praleido 16 ± 13 lovadienių, o nesergantieji 25 ± 14 (p=0,087). Išeitys tiriamųjų grupėse pavaizduotos 4 lentelėje.
4 lentelė. Išeičių pasiskirstymas tiriamųjų grupėse
Faktorius Nesergantys HP (n=62) Sergantys HP (n=52) p
Išeitys 0,595
Mirė ligoninėje 22 (35,5%) 16 (30,8%)
išgyveno 40 (36,5%) 36 (69,2%)
Gydymo ligoninėje trukmė (paros) 16 ± 13 25 ± 14 0,087 Gydymo NITS trukmė (paros) 5,4 ± 2,4 10,6 ± 6,4 0,007
Sąmonė po gydymo (GKS balai) 0,008
3-8 32 (51,6%) 31 (59,6%)
9-12 4 (6,5%) 11 (21,2%)
27
12.
REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo imtį sudarė 114 pacientų, iš kurių 54,4% sudarė vyrai ir 45,6% moterys. Tarp moterų amžiaus vidurkio pasiskirstymas buvo 68 ± 15 metų, o tarp vyrų 64 ± 12 metų, o tai pagrindžia moksliniuose straipsniuose aprašomą faktą, kad vyrai spontanine intrasmegenine kraujosruva suserga jaunesniame amžiuje [53]. Amžius ≥65 metai statistiškai reikšmingai susijęs su HP išsivystymu. Panašius duomenis gavo ir autoriai Li Chang, Yun Dong ir Ping Zhou 2017 m. atliktoje VP rizikos veiksnių analizėje [37, 54]. Šią tendenciją galimai lemia su amžiumi prastėjanti fiziologinė kvėpavimo funkcija – mažėja plaučių audinių elastingumas, dėl raumenų atrofijos silpnėja atsikosėjimo ir atsikrenkštimo galimybė [55].
DPV trukmė yra plačiai žinomas hospitalinės pneumonijos rizikos veiksnys, kuris buvo patvirtintas ir šiuo tyrimu (p=0,006). Intervencijos kvėpavimo takuose, o ypač intubacija ir DPV, yra pagrindiniai rizikos faktoriai hospitalinei pneumonijai atsirasti [41].
Reintubacija taip pat buvo patvirtintas rizikos veiksnys ir jokiame tyrime priešingų išvadų rezultatų nebuvo stebėta (p=0,004) [56].
Kontraversiški yra tyrimų, siejančių tracheostomijos trukmę kaip rizikos veiksnį, rezultatai. Šiame tyrime buvo gauta statistiškai reikšminga priklausomybė tarp tracheostomos trukmės ir HP įgijimo (p=0,018), tačiau nebuvo nustatyta ar tai priežastis ar pasekmė. 2011 m. publikuotame tyrime, į kurį buvo įtraukta net 1134 tiriamieji, buvo nustatyta, kad tracheostomos trukmė yra statistiškai reikšmingas HP rizikos veiksnys [57], tačiau 2006 m. Prancūzijoje, buvo tirta HP ir tracheostomijos sąsaja ir rezultatuose buvo pateikta, kad ankstyva tracheostomija buvo siejama su mažesniu VP incidentų dažniu [58]. Remiantis šiuo tyrimu negalime teigti ar tracheostomija buvo HP priežastis, ar rezultatas, tačiau dažniausiai NITS ji yra atliekama atviriems kvėpavimo takams palaikyti dėl esančio neurologinio deficito.
Tyrimo metu buvo nustatyti dažniausi patogenai, sukėlę hospitalinę pneumoniją tiriamiems pacientams. Daugiausia bronchų sekreto, skreplių ir tracheostomos pasėliuose buvo rasta S.aureus (26%), Kl.pneumoniae (12%) ir Enterobacter cloacae (12%) (detalesni duomenys pateikti 2 lentelėje). 2018 m. Higienos instituto duomenimis dažniausi hospitalinės pneumonijos sukėlėjai ITS yra
Klebsiella padermės (17,8%) ir Acinetobacter padermės (15%) [4]. Europos ligų prevencijos ir
kontrolės centras pateikia kiek kitokius 2016 m. duomenis – Acinetobacter spp. 34,7%, Klebsiella spp. 21,9%, S. aureus 13,9%, Enterobacter spp. 4,4% [59]. Mūsų tyrimo rezultatuose varijuoja tie patys patogenai, kaip ir pateiktose ataskaitose, tačiau procentaliai rezultatai skiriasi. Tai yra logiška pasekmė, kadangi skirtinguose skyriuose bei ligoninėse kolonizuoja skirtingi mikroorganizmai. Taip pat sukėlėjai varijuoja ir tarp ankstyvos ir vėlyvos bei ventiliacinės pneumonijos. Ankstyvajai hospitalinei pneumonijai yra būdingi tokie pat mikroorganizmai, kaip ir visuomenėje įgytai
28 pneumonijai – Meticilinui jautrus S.aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriaceae [39]. Šie sukėlėjai vyravo ir šio tyrimo rezultatuose, todėl galime įtarti, kad imtyje vyravo būtent ankstyvoji hospitalinė pneumonija.
Šio tyrimo, kaip ir kitų, atliktų ICK sergančiųjų populiacijoje, rezultatuose gauta, kad DPV trukmė yra statistiškai reikšmingai ilgesnė pacientams, sergantiems hospitaline pneumonija (p=0,006). Kita vertus, nustatyta, kad pacientai be HP yra pradedami ventiliuoti anksčiau nei sergantys HP. Tai reiškia, kad nesergančiųjų HP intubacijos ir DPV priežastis yra ne infekcinės kilmės – nepakankamas atvirų kvėpavimo takų palaikymas, aspiracijos prevencija, ūmus respiracinio distreso sindromas, chirurginės intervencijos. Tikėtina, kad vėliau pradedama mechaninė ventiliacija yra hospitalinės pneumonijos padarinys.
Atliekant tyrimą buvo vertinama ir aukščiausia hospitalizacijos metu pasiekta CRB koncentracija kraujyje. Apdorojus duomenis buvo pastebėta statistiškai reikšminga priklausomybė tarp pikinės CRB koncentracijos ir DPV trukmės – pacientai, kurių CRB koncentracija buvo didesnė, buvo ventiliuojami ilgiau. Įvairuose atliktuose tyrimuose randamos skirtingos CRB, kaip predikcinio veiksnio, reikšmės, tačiau kartu su klinikine išraiška bei papildomais tyrimais CRB padeda nuspėti galimą ligos eigą bei taikytiną gydymą [60].
Hospitalinė pneumonija statistiškai reikšmingai nulėmė didesnį lovadienių, praleistų NITS, skaičių (p=0,007). Kaip ir kituose tyrimuose, taip ir šiame buvo akivaizdu, kad hospitalinė pneumonija yra sunki komplikacija, neigiamai veikianti pacientų hospitalizacijos laikotarpį. Kita vertus, šis tyrimas neatskleidė esamų sąsajų tarp visos hospitalizacijos trukmės ligoninėje ir HP diagnozės (p=0,087). Vidutiniškai HP nesirgę pacientai ligoninėje praleido 25 ± 14 parų, o sirgę HP – 16 ± 13 parų. Tie pacientai, kurių būklė stabili ir kurie nereikalauja intensyvios priežiūros, yra gydomi neurologijos arba neurochirurgijos skyriuose. Net nesant poreikio tolimesniam gydymui trečio lygio ligoninėje, pacientai dažnai neišrašomi, nes tenka laukti vietos į slaugos, rajono, ar reabilitacijos kliniką. Galime daryti prielaidą, kad didesnis nesergančiųjų HP lovadienių vidurkis buvo nulemtas būtent dėl tokios praktikos.
Išsiaiškinus pacientų gretutines ligas nebuvo rasta nei viena statistiškai reikšminga sąsaja su hospitalinės pneumonijos diagnoze. Išemine širdies liga ir arterine hipertenzija sirgo daugiau nei 80% tiriamųjų, todėl tai greičiau yra intracerebrinės kraujosruvos, o ne hospitalinės infekcijos rizikos veiksniai. Kraujo krešėjimo sutrikimai buvo rasti pas 25% tiriamųjų, tačiau tai nebuvo niekaip susiję su hospitalinės pneumonijos rizika. Tyrimų, siejančių juos su HP, taip pat nebuvo atlikta.
Tyrimo rezultatai taip pat parodė, kad pacientų su ICK hospitalinės pneumonijos diagnozė nėra statistiškai reikšmingai susijusi su mirštamumu (p=0,595). 2011 metais publikuotame Annette Ingeman straipsnyje pateikta išvada, kad pneumonija yra siejama su padidintu mirštamumu [61], tačiau 2015 metais C. Chelazzi, E. Pettini, G. Villa ir AR De Gaudio atliktas tyrimas tai paneigė su išvada,
29 kad hospitalinės infekcijos reikšmingo poveikio mirštamumui nuo ISK neturėjo [62]. Taip pat įvairių tyrimų meta analizė parodė, kad pati HP dažnai nėra mirties priežastis ir yra atsakinga tik už 13% mirčių [50]. Remiantis šiuo tyrimu nustatytais pneumonijos sukėlėjais bei kitų tyrimų duomenimis, galime daryti išvadą, kad LSMUL KK NITS po intracerebrinės kraujosruvos gydytų pacientų dažniausia mirties priežastis nėra hospitalinė pneumonija. Visuomenėje įgytai pneumonijai būdingų mikroorganizmų sukelta pneumonija greičiausiai yra suvaldoma, o mirtį sąlygoti gali kitos priežastys – pagrindinė liga ar kito pobūdžio infekcinės ligos.
Tiriant įtaką pacientų išeitims buvo nustatyta, kad HP neigiamai veikia pacientų sąmonę gydymo pabaigoje pagal Glasgow komos skalę (balais). Pacientų, kurie sirgo HP, sąmonės būklė gydymo pabaigoje buvo prastesnė. Tokią išvadą patvirtina ir 2014 metais pasirodęs Aaron S. Lord straipsnis, kuriame teigiama, kad hospitalinės infekcijos statistiškai reikšmingai nulemia prastesnę sąmonės būklę pagal GKS [63].
30
13.
IŠVADOS
1. Amžius ≥65 metai yra hospitalinės pneumonijos rizikos veiksnys.
2. Reikšmingi hospitalinės pneumonijos rizikos veiksniai yra aspiracija, DPV taikymas ir jos trukmė, pakartotinė intubacija.
3. Dažniausi nustatyti pneumonijos sukelėjai LSMUL KK NITS – S.aureus (26%),
Kl.pneumoniae (12%) ir Enterobacter cloacae (12%).
4. Hospitalinę pneumoniją įgiję pacientai yra ventiliuojami ilgiau nei pacientai, neįgiję hospitalinės pneumonijos.
5. Hospitalinė pneumonija ilgina hospitalizacijos Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje trukmę.
31
14.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Morrow L, Kollef M. Hospital-Acquired Pneumonia. Netter’s Infectious Diseases. 2012;:137-145.
2. Hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros padidintos rizikos skyriuose 2018 m. ataskaita. Higienos institutas; 2019.
3. Hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros padidintos rizikos skyriuose 2014 m. ataskaita. Higienos institutas; 2015.
4. Hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros padidintos rizikos skyriuose 2016 m. ataskaita. Higienos institutas; 2017.
5. Hinduja A, Dibu J, Achi E, Patel A, Samant R, Yaghi S. Nosocomial Infections in Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. American Journal of Critical Care. 2015;24(3):227-231.
6. Murthy S, Moradiya Y, Shah J, Merkler A, Mangat H, Iadacola C et al. Nosocomial Infections and Outcomes after Intracerebral Hemorrhage: A Population-Based Study. Neurocritical Care. 2016;25(2):178-184.
7. Steiner T, Salman R, Beer R, Christensen H, Cordonnier C, Csiba L et al. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. International Journal of Stroke. 2014;9(7):840-855..
8. Cordonnier C, Demchuk A, Ziai W, Anderson C. Intracerebral haemorrhage: current approaches to acute management. The Lancet. 2018;392(10154):1257-1268.
9. Qureshi A, Mendelow A, Hanley D. Intracerebral haemorrhage. The Lancet. 2009;373(9675):1632-1644.
10. Keep R, Hua Y, Xi G. Intracerebral haemorrhage: mechanisms of injury and therapeutic targets. The Lancet Neurology. 2012;11(8):720-731.
11. Aguilar M, Brott T. Update in Intracerebral Hemorrhage. The Neurohospitalist. 2011;1(3):148-159.
12. Morgenstern L.B., Hemphill J.C., Anderson C., et al: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010; 41: pp. 2108-2129 13. An S, Kim T, Yoon B. Epidemiology, Risk Factors, and Clinical Features of Intracerebral
32 14. The Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. The Lancet. 2010;375(9733):2215-2222.
15. Carpenter A, Singh I, Gandhi C, Prestigiacomo C. Genetic risk factors for spontaneous intracerebral haemorrhage. Nature Reviews Neurology. 2015;12(1):40-49.
16. Biffi A, Cortellini L, Neamberg CM, et al. Body mass index and etiology of intracerebral hemorrhage. Stroke. 2011;45(9):2526-30.
17. Iyer V, Mandrekar J, Danielson R, Zubkov A, Elmer J, Wijdicks E. Validity of the FOUR Score Coma Scale in the Medical Intensive Care Unit. Mayo Clinic Proceedings. 2009;84(8):694-701.
18. Finocchi C, Balestrino M, Malfatto L, Mancardi G, Serrati C, Gandolfo C. National Institutes of Health Stroke Scale in patients with primary intracerebral hemorrhage. Neurological Sciences. 2018;39(10):1751-1755.
19. Chalela J.A., Kidwell C.S., Nentwich L.M., et al: Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet 2007; 369: pp. 293-298
20. Aguilar M, Freeman W. Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Seminars in Neurology. 2010;30(05):555-564.
21. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Huster G. Volume of intracerebral hemorrhage: a powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke. 1993; 24: 987-993
22. Wada R, Aviv R, Fox A, Sahlas D, Gladstone D, Tomlinson G et al. CT Angiography “Spot Sign” Predicts Hematoma Expansion in Acute Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2007;38(4):1257-1262.
23. van Asch C, Luitse M, Rinkel G, van der Tweel I, Algra A, Klijn C. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. 2010;9(2):167-176.
24. Chan S, Hemphill J. Critical Care Management of Intracerebral Hemorrhage. Critical Care Clinics. 2014;30(4):699-717.
25. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. INTRACEREBRINĖS KRAUJOSRUVOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS. 2014.
26. Buletko A, Thacker T, Cho S, Mathew J, Thompson N, Organek N et al. Cerebral ischemia and deterioration with lower blood pressure target in intracerebral hemorrhage. Neurology. 2018;91(11):e1058-e1066.
33 27. Aguilar M, Freeman W. Treatment of Coagulopathy in Intracranial Hemorrhage. Current
Treatment Options in Neurology. 2010;12(2):113-128.
28. Sykora M, Diedler J, Poli S, Rizos T, Turcani P, Veltkamp R et al. Autonomic Shift and Increased Susceptibility to Infections After Acute Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2011;42(5):1218-1223.
29. Haque M, Sartelli M, McKimm J, Abu Bakar M. Health care-associated infections – an overview. Infection and Drug Resistance. 2018;Volume 11:2321-2333.
30. WHO | The burden of health care-associated infection worldwide Who.int. 2019
31. Kalil A, Metersky M, Klompas M, Muscedere J, Sweeney D, Palmer L et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases. 2016;63(5):e61-e111.
32. Magill S, O’Leary E, Janelle S, Thompson D, Dumyati G, Nadle J et al. Changes in Prevalence of Health Care–Associated Infections in U.S. Hospitals. New England Journal of Medicine. 2018;379(18):1732-1744.
33. Hinduja A, Dibu J, Achi E, Patel A, Samant R, Yaghi S. Nosocomial Infections in Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. American Journal of Critical Care. 2015;24(3):227-231.
34. Jones R. Microbial Etiologies of Hospital-Acquired Bacterial Pneumonia and Ventilator-Associated Bacterial Pneumonia. Clinical Infectious Diseases. 2010;51(S1):S81-S87.
35. Čaplinskienė I, Davidavičienė E, Korabliovienė J, Liausėdienė R, Razmuvienė D, Spiečius A et al. SERGAMUMO UŽKREČIAMOSIOMIS LIGOMIS LIETUVOJE 2016 M. APŽVALGA. Vilnius: UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ IR AIDS CENTRAS; 2017;20.
36. Kieninger A, Lipsett P. Hospital-Acquired Pneumonia: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Surgical Clinics of North America. 2009;89(2):439-461.
37. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for management of adults with hospital acquired, ventilator – associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 388-416
38. Ambaras Khan R, Aziz Z. The methodological quality of guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: A systematic review. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2018;43(4):450-459.
39. Sakalauskas R. Suaugusiųjų pneumonijos diagnostika ir gydymas. Kaunas: Lietuvos pulmonologų ir alergologų draugija; 2016.
40. Armstrong J, Mosher B. Aspiration Pneumonia After Stroke. The Neurohospitalist. 2011;1(2):85-93.
34 41. Leone M, Bouadma L, Bouhemad B, Brissaud O, Dauger S, Gibot S et al. Hospital-acquired
pneumonia in ICU. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 2018;37(1):83-98.
42. Chang L, Dong Y, Zhou P. Investigation on Risk Factors of Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Cerebral Hemorrhage Patients in Intensive Care Unit. Canadian Respiratory Journal. 2017;2017:1-4.
43. Sellars C, Bowie L, Bagg J, Sweeney M, Miller H, Tilston J et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke. Stroke. 2007;38(8):2284-2291.
44. Sopena N, Heras E, Casas I, Bechini J, Guasch I, Pedro-Botet M et al. Risk factors for hospital-acquired pneumonia outside the intensive care unit: A case-control study. American Journal of Infection Control. 2014;42(1):38-42.
45. Wałaszek M, Kosiarska A, Gniadek A, Kołpa M, Wolak Z, Dobroś W et al. THE RISK FACTORS FOR HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA IN THE INTENSIVE CARE UNIT. Przegl Epidemiol. 2016;(70):15 - 20.
46. Frutos-Vivar F, Esteban A, Apezteguia C, González M, Arabi Y, Restrepo M et al. Outcome of reintubated patients after scheduled extubation. Journal of Critical Care. 2011;26(5):502-509. 47. L, Kizor R, Selim A, van Driel M, Seoane L. Antibiotics for ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016.
48. Artinian V, Krayem H, DiGiovine B. Effects of Early Enteral Feeding on the Outcome of Critically Ill Mechanically Ventilated Medical Patients. Chest. 2006;129(4):960-967.
49. Joshi V, Mohan G. Pneumonia in Intensive Care Unit. Indian Journal of Anaesthesia. 2008;52(2):148-158.
50. Melsen W, Rovers M, Groenwold R, Bergmans D, Camus C, Bauer T et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. The Lancet Infectious Diseases. 2013;13(8):665-671.
51. Alsumrain M, Melillo N, DeBari V, Kirmani J, Moussavi M, Doraiswamy V et al. Predictors and Outcomes of Pneumonia in Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Journal of Intensive Care Medicine. 2012;28(2):118-123.
52. Hinduja A, Dibu J, Achi E, Patel A, Samant R, Yaghi S. Nosocomial Infections in Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. American Journal of Critical Care. 2015;24(3):227-231.
53. An S, Kim T, Yoon B. Epidemiology, Risk Factors, and Clinical Features of Intracerebral Hemorrhage: An Update. Journal of Stroke. 2017;19(1):3-10.
54. Chang L, Dong Y, Zhou P. Investigation on Risk Factors of Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Cerebral Hemorrhage Patients in Intensive Care Unit. Canadian Respiratory Journal. 2017;2017:1-4.
35 55. Kovacs E, Lowery E, Kuhlmann E, Brubaker A. The aging lung. Clinical Interventions in
Aging. 2013;:1489.
56. Torres A, Gatell J, Aznar E, el-Ebiary M, Puig de la Bellacasa J, González J et al. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1995;152(1):137-141. 57. Ak O, Batırel A, Ozer S, Colakoglu S. Nosocomial infections and risk factors in the intensive care unit of a teaching and research hospital: A prospecive cohort study. Medical Science Monitor. 2011;17(5):PH29-PH34.
58. Nseir S, Di Pompeo C, Jozefowicz E, Cavestri B, Brisson H, Nyunga M et al. Relationship between tracheotomy and ventilator-associated pneumonia: a case control study. European Respiratory Journal. 2007;30(2):314-320.
59. European Centre for Disease Prevention and Control. Healthcare-associated infections acquired in intensive care units. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2016. Stockholm: ECDC; 2018.
60. Mackay A, Erskine J, Kerr O, Marshall L, Davidson A. C-Reactive protein and albumin as prognostic markers in intensive care. Critical Care. 2010;14(Suppl 1):P430.
61. Ingeman A, Andersen G, Hundborg H, Svendsen M, Johnsen S. In-Hospital Medical Complications, Length of Stay, and Mortality Among Stroke Unit Patients. Stroke. 2011;42(11):3214-3218.
62. Chelazzi C, Pettini E, Villa G, De Gaudio A. Epidemiology, associated factors and outcomes of ICU-acquired infections caused by Gram-negative bacteria in critically ill patients: an observational, retrospective study. BMC Anesthesiology. 2015;15(1).
63. Lord A, Langefeld C, Sekar P, Moomaw C, Badjatia N, Vashkevich A et al. Infection After Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2014;45(12):3535-3542.
