LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Eglė Radzevičiūtė
MOTERŲ, GIMDŽIUSIŲ PO NEVAISINGUMO GYDYMO, NĖŠTUMŲ IR GIMDYMŲ YPATUMAI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas: Doc. dr. Eglė Drejerienė Akušerijos ir ginekologijos klinika
Kaunas, 2021
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
9.1. Darbo tikslas ... 10
9.2. Darbo uždaviniai ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1. Nevaisingumo gydymas ... 11
10.1.1. IVF/ICSI ... 12
10.1.2. IUI ... 13
10.2. Moterų, gydytų dėl nevaisingumo, nėštumų ypatumai ... 14
10.3. Moterų, gydytų dėl nevaisingumo, gimdymų ypatumai ... 15
10.4. Moterų, gydytų dėl nevaisingumo, naujagimių išeitys ... 16
11. TYRIMO METODIKA ... 18
11.1. Tyrimo procedūra ir tyrimo imties sudarymas ... 18
11.2. Statistinės analizės metodai ... 19
12. REZULTATAI ... 20
12.1. Bendri socialiniai, klinikiniai duomenys. ... 20
12.2. Nėštumo komplikacijos. ... 21
12.3. Gimdymo eiga bei komplikacijos. ... 23
12.4. Naujagimių išeitys. ... 26
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
14. IŠVADOS ... 33
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 34
3
1. SANTRAUKA
„Moterų, gimdžiusių po nevaisingumo gydymo, nėštumų ir gimdymų ypatumai“
Eglė Radzevičiūtė Baigiamasis magistrinis darbas
Tikslas: Išanalizuoti nėštumų ir gimdymų ypatumus po nevaisingumo gydymo.
Uždaviniai: 1. Nustatyti gimdymų dažnį po nevaisingumo gydymo LSMUL KK tiriamuoju laikotarpiu.
2. Įvertinti gydytų dėl nevaisingumo moterų nėštumo eigos ypatumus. 3. Ištirti gydytų dėl nevaisingumo moterų gimdymų baigtis. 4. Išanalizuoti naujagimių, gimusių gydytoms dėl nevaisingumo moterims, būklių po gimimo rodiklius.
Tyrimo metodika: Retrospektyvus atvejo ir kontrolės tyrimas atliktas 2020 metais LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Tyrimo metu analizuoti 2019 m. sausio 01 d. – 2019 m. birželio 30 d. gimdžiusių moterų nėštumų ir gimdymų duomenys. Tiriamąją grupę sudarė moterys, gimdžiusios po nevaisingumo gydymo tiriamuoju laikotarpiu. Savaime pastojusios ir tuo pačiu laikotarpiu gimdžiusios moterys buvo įtrauktos į kontrolinę grupę. Tyrime analizuoti gydytų dėl nevaisingumo moterų nėštumų ir gimdymų ypatumai, naujagimių būklės rodikliai. Statistinė duomenų analizė atlikta su SPSS programa bei MS Excel 2010 programa. Gimdymų po nevaisingumo gydymo dažnis procentais nustatytas, atvejų skaičių padalinus iš visų gimdymų skaičiaus nurodytu laikotarpiu.
Rezultatai: Tiriamojoje grupėje 45 moterys pagimdė 67 naujagimius, o kontrolinėje grupėje – 101 moteris 102 naujagimius. Daugiavaisis nėštumas, anemija ir vaisiaus augimo sulėtėjimas (VAS) statistiškai reikšmingai dažniau buvo tiriamojoje grupėje (p
1<0,001, p
2=0,009 ir p
3=0,021 atitinkamai).
Priešlaikinių gimdymų atvejai (<37 sav.) dažniau nustatyti tiriamojoje grupėje (n=13, 28,90 proc.), nei moterims, pastojusioms savaime (n=16, 15,90 proc.), nesant statistiškai reikšmingam skirtumui, p>0,05.
Tiriamojoje grupėje cezario pjūvio operacija (CPO) atlikta 15 (33,3 proc.) tiriamųjų, o kontrolinėje grupėje – 21 (20,8 proc.), p=0,104. Statistiškai reikšmingai dažniau cezario pjūvio operacija tiriamojoje grupėje buvo atliekama dėl komplikuoto daugiavaisio nėštumo, p=0,007 bei vaisiaus sėdmenų pirmeigos, p=0,02. Žemesniais balais pagal Apgar (p
1<0,001 ir p
2<0,05) bei hipoksijoje gimę naujagimiai (pH≤7,20, p=0,016), statistiškai reikšmingai dažniau nustatyti tiriamojoje grupėje.
Išvados: 1. Gimdymai po nevaisingumo gydymo LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje
tiriamuoju laikotarpiu sudarė 3,1 proc. 2. Daugiavaisis nėštumas, anemija ir VAS moterims po
nevaisingumo gydymo buvo diagnozuojama dažniau. 3. Moterims, gydytoms dėl nevaisingumo, CPO
dažnis nesiskyrė nuo natūraliai pastojusių moterų. 4. Mažesnio gimimo svorio, žemesniais balais pagal
Apgar ir hipoksijoje gimę naujagimiai dažniau gimė moterims po nevaisingumo gydymo.
4
2. SUMMARY
“Peculiarities of Pregnancies and Childbirths in Women Who Gave Birth After Infertility Treatment”
Eglė Radzevičiūtė Master thesis
Aim: To analyze the peculiarities of pregnancies and childbirths after infertility treatment.
Objectives: 1. To determine the frequency of childbirths after infertility treatment at the Department of Obstetrics and Gynecology of Lithuanian University Hospital Kaunas Clinics during the study period.
2. To evaluate the peculiarities of pregnancy in women treated for infertility. 3. To investigate the outcome of childbirths in women treated for infertility. 4. To analyze the indicators of postnatal conditions of newborns born to women treated for infertility.
Materials and methods: A retrospective case-control study was performed at the Department of Obstetrics and Gynecology of LUHS Hospital Kaunas Clinics in 2020. Data of women who gave birth during the period of 1/1/2019 – 30/06/2019 was analysed. The study group consisted of women who gave birth after infertility treatment during the study period. Women who conceived naturally and gave birth during the same period were the control group. The study analysed the peculiarities of pregnancies, deliveries, and the outcomes of newborns after infertility treatment. Statistical data analysis was performed with SPSS and MS Excel programs. The percentage of live births after infertility treatment was determined by dividing the number of cases by the total number of births during the study period.
Results: In the study group, 45 women gave birth to 67 newborns, and in the control group - 101 women gave birth to 102 newborns. The incidence of multiple pregnancy, anemia and fetal growth restriction (FGR) statistically significantly was higher in the study group (p
1<0.001, p
2=0.009, and p
3=0.021 respectively). Preterm births (<37 weeks) were more common in the study group (n=13, 28.90%) than in control group (n=16, 15.90%), p>0.05. 15 (33.3%) women had a caesarean section (CS) in the study group, and 21 (20.8%) in the control group, p=0.104. CS statistically significantly more frequent was performed in the study group due to complicated multiple pregnancies, p=0.007, and breech presentation, p=0.02. Hypoxia (pH≤7.20, p=0.016) and lower Apgar scores (p
1<0.001 and p
2<0.05 respectively) were statistically significantly more frequent in the study group.
Conclusions: 1. Deliveries after infertility treatment accounted for 3.1% of all deliveries at the LUHS
Hospital Kaunas Clinics during the study period. 2. Multiple pregnancies, anemia, and FGR were more
often diagnosed in women after infertility treatment. 3. In women treated for infertility, the incidence of
CS did not differ from women who conceived naturally. 4. Lower birth weights, lower Apgar scores and
hypoxia in newborn infants were more frequently after infertility treatment.
5
3. PADĖKA
Esu labai dėkinga gerbiamai doc. dr. E. Drejerienei, mano baigiamojo magistrinio darbo vadovei, už kantrybę, patarimus, iškilus sunkumams, bei pagalbą kryptingai plečiant žinias tiek teoriniais, tiek praktiniais magistrinio darbo klausimais.
Dėkoju Akušerijos ir ginekologijos klinikos Gimdymo skyriui už pagalbą, padedant atlikti baigiamąjį mokslinį darbą.
Ačiū Akušerijos ir ginekologijos klinikos vadovei prof. dr. Rūtai Jolantai Nadišauskienei už suteiktą galimybę atlikti mokslinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant baigiamąjį mokslinį darbą, autorei interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras.
Leidimo numeris: BEC-MF-400 . Leidimo išdavimo data: 2020 – 06 – 17.
6
6. SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija
ART (angl. assisted reproductive technologies) – asistuojamosios reprodukcijos technologijos CD – cukrinis diabetas
CPO – cezario pjūvio operacija
ICSI (angl. intracytoplasmic sperm injection) – intracitoplazminė spermatozoido injekcija IUI (angl. intrauterine insemination) – intrauterinė inseminacija
IVF (angl. in vitro fertilization) – in vitro fertilizacija KMI – kūno masės indeksas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MS – Microsoft
n – imties dydis n.s. – nėštumo savaitė NH – nėščiųjų hipertenzija
PAB – pagalbinio apvaisinimo būdai pav. – paveikslėlis
PKS – policistinis kiaušidžių sindromas proc. – procentai
PVVN – priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas sav. – savaitės
SN – standartinis nuokrypis
VAS – vaisiaus augimo sulėtėjimas
7
7. SĄVOKOS
Anhidramnionas – nėštumo metu nustatytas vaisiaus vandenų nebuvimas.
Anovuliacija – ovuliacijos nebuvimas.
Astenozoospermija – spermatozoidų judrumo sumažėjimas.
Azoospermija – spermatozoidų nebuvimas spermos sudėtyje.
Ektopinis nėštumas – apvaisinto kiaušinėlio implantacija už gimdos ribų.
Embrionas – žmogaus organizmo vystymosi stadija nuo apvaisinimo momento (zigotos susidarymo) iki 8 moters nėštumo savaitės.
Embriono biopsija – embrioninių kamieninių ląstelių išskyrimo būdas.
Gametų ar embrionų užšaldymas - laboratorijoje atliekama procedūra, kurios tikslas - išsaugoti apvaisintas kiaušialąstes ilgą laiką ir panaudoti jas ateityje.
HELLP sindromas – hemolizė, padidėjusi kepenų fermentų koncentracija kraujo serume ir trombocitopenija (angl. haemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count syndrome – HELLP syndrome).
Hidrosalpinksas – skysčio kaupimasis kiaušintakio viduje.
Jatrogeninis priešlaikinis gimdymas – dirbtinai sužadintas gimdymas.
Kiaušidžių perstimuliavimo sindromas – tai jatrogeninė ir pavojinga komplikacija, dažniausiai įvykstanti po kiaušidžių funkcijos stimuliavimo gonadotropinais.
Kiaušintakių nepratekamumas – viena moterų nevaisingumo priežasčių, kuomet kiaušintakiuose esanti blokada neleidžia susilieti kiaušialąstei su spermatozoidu, todėl apvaisinimas tampa neįmanomu.
Nėščiųjų hipertenzinės būklės – tai ligos, kai moterims nėštumo metu nustatomas padidėjęs AKS ir/arba šlapime nustatoma baltymo.
Nevaisingumas – negalėjimas porai pasiekti nėštumo daugiau kaip 12 mėnesių, nesisaugojant jokiomis apsaugos priemonėmis.
Normozoospermija – spermogramos diagnozę apibūdinantis terminas, reiškiantis, jog svarbiausios
tiriamosios sėklos savybės atitinka normos kriterijus, nustatytus Pasaulinės sveikatos organizacijos
(PSO).
8 Oligohidramnionas – per mažas vaisiaus vandenų kiekis, nustatytas nėštumo metu.
Ovuliacijos indukcija – viena iš pagalbinio apvaisinimo technologijų, kuomet tam tikrų vaistų vartojimas skatina kelių kiaušialąsčių išsiskyrimą iš kiaušidžių ir didina apvaisinimo tikimybę.
Pagalbinio apvaisinimo būdai (PAB) – tai pagalbinis apvaisinimas in vivo ir pagalbinis apvaisinimas in vitro.
Perinatalinis – tai laikotarpis, prasidedantis nuo 22 nėštumo savaitės ir trunkantis iki 28 dienų po naujagimio gimimo.
Placentos atšoka – dalinis arba visiškas priešlaikinis normaliai prisitvirtinusios placentos atsidalinimas nuo gimdos sienelės, įvykstantis nuo 20 nėštumo savaitės.
Placentos nepakankamumas – placentos funkcijos sutrikimas, kuomet sumažėja reikalingų maisto medžiagų tiekimo plotas, dažnai sukeliantis vaisiaus augimo sulėtėjimą.
Placentos pirmeiga – placentos prisitvirtinimas apatinėje gimdos dalyje, kai iš dalies arba visiškai uždengiami vidiniai gimdos kaklelio žiomenys.
Placentos priaugimas – tai patologinis placentos prisitvirtinimas, kuomet choriono gaureliai tiesiogiai tvirtinasi prie gimdos raumens sluoksnio.
Policistinis kiaušidžių sindromas (PKS) – abipusis kiaušidžių padidėjimas su daugybinėmis folikulinėmis cistomis dėl sutrikusio pogumburio – hipofizės – kiaušidžių ašies reguliavimo.
Polihidramnionas – per didelis vaisiaus vandenų kiekis, nustatytas nėštumo metu.
Preeklampsija – būklė, kai nėštumo metu nustatoma arterinė hipertenzija ir baltymas šlapime (proteinurija).
Preimplantacinė genetinė diagnostika (PGD) – tyrimo metodas, naudojamas ankstyvosios stadijos embrionų, sukurtų in vitro, genetiniam ištyrimui.
Stambus vaisius – naujagimio svoris >90 procentilės pagal svorio priklausomybę nuo lyties ir gestacinio amžiaus.
Vaisiaus augimo sulėtėjimas (VAS) – tai dėl įvairių veiksnių genetiškai nulemto vaisiaus augimo pajėgumo sumažėjimas, dėl kurio nustatytas vaisiaus svoris yra mažesnis nei 10 procentilių pagal atitinkamą nėštumo savaitę.
Vaisiaus kraujagyslių pirmeiga – tai vaisiaus kraujagyslės, besidriekiančios vaisiaus dangalais ties
vidinėmis gimdos kaklelio žiotimis, neapsaugotos placentos ar virkštelės audiniu ir esančios žemiau
vaisiaus pirmeigės dalies.
9
8. ĮVADAS
Šiandieniniame pasaulyje kas šešta pora, t. y. 10 – 15 proc., susiduria su tam tikromis nevaisingumo problemomis, o 10 – 25 proc. moterų nustatomas antrinis nevaisingumas, kai moteris negali pastoti po buvusio nėštumo [1]. Šiuo metu Lietuvoje yra apie penkiasdešimt tūkstančių nevaisingų porų, kurių bendrą skaičių kasmet papildo dar apie du tūkstančiai [1]. Nepaisant to, moterys dėl įvairių priežasčių dažnai atideda nėštumo planavimą ir pastoja, sulaukusios ketvirtos ir penktos dešimties, kai vaisingumo tikimybė mažėja nuo 35 metų ir tuomet padidėja asistuojamųjų reprodukcijos technologijų (ART) paslaugų poreikis. [2]. Nevaisingumo problemos sprendimas yra svarbus ne tik atskiroms šeimoms, bet ir visoms šalims, tarp jų ir Lietuvai dėl kasmet šalyje registruojamų mažėjančių gimstamumo rodiklių [1].
Daugiau kaip 2 proc. visų naujagimių Europoje bei JAV yra gimę po ART, o visame pasaulyje – daugiau kaip aštuoni milijonai [3]. Nors pasaulyje pagalbinio apvaisinimo būdai (PAB) yra taikomi daugiau nei 40 metų, o Lietuvoje kiek daugiau nei 20 metų, tik 2016 metais šalyje išleistas LR pagalbinio apvaisinimo įstatymas ženkliai išpopuliarino ART paslaugų prieinamumą bei procedūrų kompensavimą Lietuvoje. Deja, duomenų apie nėštumus, gimdymus ir naujagimių būkles po nevaisingumo gydymo mūsų šalyje nėra labai daug. Iki šiol dažniausiai tyrimai buvo sutelkti tik į pagalbinio apvaisinimo technologijų veiksmingumą bei susijusių priešlaikinių gimdymų ar daugiavaisių nėštumų dažnį [4].
Dabar, kalbant apie poveikį pacientės sveikatai, jos nėštumui ir naujagimiui, kai kurie tyrėjai pradėjo abejoti pagalbinio apvaisinimo technologijų saugumu [4]. Taip yra dėl to, kad nėštumai po pagalbinio apvaisinimo yra kitokie nei pastojus natūraliai, tad gimdymai ir naujagimių būklės po PAB taip pat skiriasi. Kelių atliktų tyrimų ir metaanalizių rezultatai parodė, jog ART yra susijusios su padidėjusia apsigimimų rizika, nors šių asociacijų reikšmė ir defektų spektras nėra iki galo aiškūs [5]. Taip pat 2016 m. atliktos metaanalizės ir kitų tyrimų duomenimis, ART yra susijusios su šiomis nėštumo komplikacijomis: daugiavaisiu nėštumu, preeklampsija, nėščiųjų hipertenzija, nėščiųjų diabetu, kraujavimu nėštumo metu, placentos pirmeiga, placentos atšoka, oligohidramnionu bei gimdymo išeitimis: priešlaikiniu gimdymu, dažnesnėmis indikacijomis atlikti cezario pjūvio operaciją (CPO).
Labai mažo ar per mažo gimimo svorio, sklaidos ydų turintys naujagimiai ar perinatalinių mirčių atvejai taip pat dažniau registruojami gimusiems po ART [6,7].
Atsižvelgiant į vis didėjantį nėštumų ir gimdymų po pagalbinio apvaisinimo skaičių Lietuvoje
bei duomenų stoką apie gimdyvių bei naujagimių būkles po ART mūsų šalyje, šiame tyrime mes
retrospektyviai ištyrėme moterų, gydytų dėl nevaisingumo, nėštumų, gimdymų baigtis bei naujagimių
būkles po pagalbinio apvaisinimo.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1. Darbo tikslas
Išanalizuoti nėštumų ir gimdymų ypatumus po nevaisingumo gydymo.
9.2. Darbo uždaviniai
1. Nustatyti gimdymų dažnį po nevaisingumo gydymo LSMUL KK tiriamuoju laikotarpiu.
2. Įvertinti gydytų dėl nevaisingumo moterų nėštumo eigos ypatumus.
3. Ištirti gydytų dėl nevaisingumo moterų gimdymų baigtis.
4. Išanalizuoti naujagimių, gimusių gydytoms dėl nevaisingumo moterims, būklių po gimimo
rodiklius.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Nevaisingumo gydymas
Pagrindiniai nevaisingumo gydymo metodai yra kiaušidžių stimuliacija, kiaušintakių chirurginės operacijos ir PAB, kurių pasirinkimas priklauso nuo nevaisingumą sukėlusios priežasties bei pacientės charakteristikos [8]. Vienas populiariausių nevaisingumo gydymų būdų yra PAB, kuriems priklauso in vitro fertilizacija (IVF) su ar be intracitoplazmine spermijaus injekcija (ICSI), šviežių/užšaldytų embrionų perkėlimas, IVF su donorinėmis kiaušialąstėmis bei intrauterinė inseminacija (IUI) su arba be kiaušidžių stimuliacijos, vartojant gonadotropinus [9]. IVF, naudojant donorines kiaušialąstes, dažniausiai yra atliekama dėl nepakankamos kiaušidžių funkcijos, pavyzdžiui, diagnozavus priešlaikinį kiaušidžių išsekimą [9]. Šios procedūros metu donorinės kiaušialąstės yra apvaisinamos recipientės partnerio sperma ir tuomet jau susidaręs embrionas perkeliamas į recipientės gimdą. Priešingai nei IVF, IUI su kiaušidžių stimuliacija (angl. ovarian stimulation and intrauterine insemination, OS – IUI) apima procedūrą, kurios metu moterų kiaušialąsčių brendimas yra skatinamas gonadotropino injekcijomis ir vėliau apdorota recipientės partnerio sperma ovuliacijos metu yra perkeliama į gimdos ertmę, siekiant pastoti [9].
Kasmet apie 1,6 milijono pagalbinio apvaisinimo ciklų yra atliekama visame pasaulyje ir beveik 400 000 naujagimių gimsta po pagalbinio apvaisinimo [10]. Silva SG. ir kiti [11] teigia, jog naujagimiai, gimę po ART sudaro net 5,9 proc. visų gimdymų Danijoje, 4,2 proc. Izraelyje, 3,3 proc. Australijoje, 1,6 proc. JAV, 1,5 proc. Japonijoje ir 1,7 – 2,2 proc. didžiausiose Europos šalyse. Vis dėlto, ART paslaugų siekiančios populiacijos amžius nuolat didėja, kadangi tiek moterys, tiek vyrai dažnai atideda nėštumo planavimą, tačiau vyresnio amžiaus poros, savo ruožtu, kelia milžiniškus iššūkius tiek gydytojams, tiek mokslininkams, nes moters amžius yra vienas lemiamųjų veiksnių, užtikrinančių nėštumo sėkmę tiek pastojus po pagalbinio apvaisinimo, tiek natūraliu būdu [3].
Įvairių studijų duomenimis, nėštumai po ART turi didesnę nepageidaujamų išeičių riziką
[7,12]. Viena iš vyraujančių pagalbinio apvaisinimo technologijų populiarumo pasekmių yra
dažnėjantys daugiavaisių nėštumų atvejai dėl moterų prašymų perkelti daugiau nei vieną embrioną,
siekiant didesnės nėštumo tikimybės [9,12,13]. Nors sėkmė, taikant ART, yra tikrai susijusi su
perkeliamų embrionų skaičiumi, vis daugiau ir daugiau šalių šiuo metu rekomenduojama skatinti vieno
embriono perkėlimo (angl. single-embryo transfer, SET) praktiką, norint veiksmingai sumažinti su
daugiavaisiu nėštumu susijusias rizikas [13]. Remiantis trijų metaanalizių duomenimis, vienvaisiai
nėštumai po pagalbinio apvaisinimo, lyginant su vienvaisiais nėštumais, pastojus natūraliai, turi taip pat
12 didesnę nepalankių išeičių riziką [12]. Blogesnės perinatalinės išeitys moterų bei naujagimių, gimusių po pagalbinio apvaisinimo, yra siejamos su pagalbinio apvaisinimo metu atliekamomis procedūromis, pavyzdžiui, reikalingu tam tikrų medikamentų vartojimu, hormonų disbalansu implantacijos metu, manipuliavimu lytinėmis ląstelėmis bei embrionais ar jų deriniais [14]. Daugelis mokslinių tyrimų, nustačiusių neigiamas nėštumų išeitis moterims, pastojusioms po pagalbinio apvaisinimo technologijų, dažniausiai buvo atliekami tik ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse [14]. Yra žinoma, jog nėra nei vieno panašaus pobūdžio mokslinio tyrimo, atlikto ekonomiškai neišsivysčiusiose ar besivystančiose šalyse, kuriose būtų tiriama ART įtaka moters bei naujagimio sveikatai, tad, norint geriau įvertinti bei palyginti po nevaisingumo gydymo gimdžiusių moterų išeitis, reikalinga atlikti daugiau panašaus pobūdžio tyrimų ir kitose šalyse [14].
10.1.1. IVF/ICSI
ICSI – tai pagalbinio apvaisinimo metodas, kuomet į kiaušialąstės citoplazmą injekuojamas
vienas atrinktas spermatozoidas, o po procedūros injekuota kiaušialąstė inkubuojama specialiomis
sąlygomis, siekiant zigotos susidarymo. IVF – pagalbinio apvaisinimo metodas, kai folikulų aspiracijos
metu gautos kiaušialąstės ir laboratorijoje apdoroti spermatozoidai inkubuojami specialiomis sąlygomis,
siekiant savaiminio kiaušialąstės apvaisinimo ir zigotos susidarymo. Šis metodas, neretai dar vadinamas
klasikiniu apvaisinimu in vitro, yra geriausias gydymo būdas moterims, esant kiaušintakių
nepratekamumui arba nežinomos kilmės nevaisingumui; jo reikšminga įtaka, gydant moterų
nevaisingumą, yra jaučiama iki šiol [1,15]. Remiantis literatūra, klasikinio IVF metodo efektyvumas
sumažėja, kuomet spermogramos charakteristikoje tiriami pagrindinių spermos savybių rodikliai,
lyginant su norma, yra ženkliai mažesni [15]. Įvairių tyrimų duomenimis, visiškai nesėkmingo
apvaisinimo po IVF rizika sudaro 12,5 proc. esant normozoospermijai arba kiaušintakių kilmės
nevaisingumui, 16,7 proc. neaiškios kilmės nevaisingumo atvejais ir iki 50 proc. astenozoospermijos
atvejais [15]. Priešingai nei IVF, ICSI yra pagalbinio apvaisinimo metodas, kuris, pirmiausia, buvo
pasirenkamas dėl vyrų nevaisingumo priežasčių, pavyzdžiui, neobstrukcinės azoospermijos [16]. Nuo
pat šio metodo vystymosi pradžios dešimtajame dešimtmetyje ICSI įgijo populiarumą tarp visų
pagalbinio apvaisinimo procedūrų vyrų nevaisingumui gydyti ir 2012 m. sudarė 93,3 proc. visų ciklų
dėl vyrų nevaisingumo bei 66,9 proc. visų ciklų dėl kitų priežasčių [17]. Taip pat ICSI procedūros
atlikimas dėl vyrų nevaisingumo ženkliai išaugo Jungtinėse Amerikos Valstijose nuo 84 proc. 2003
metais iki 93 proc. 2012 metais, tačiau reikia pabrėžti, jog pastaraisiais metais ICSI atlikimas ženkliau
13 buvo stebėtas tarp tų porų, kuriose nevaisingumas diagnozuotas ne vyrui, o moteriai [16,18]. Nors dauguma po IVF gimusių vaikų yra sveiki, šis pagalbinio apvaisinimo metodas yra siejamas su padidėjusia nepageidaujamų nėštumo bei perinatalinių išeičių rizika, pavyzdžiui nėščiųjų hipertenzinių būklių, priešlaikinio gimdymo, mažo gimimo svorio naujagimių, įgimtų sklaidos defektų ar nervų sistemos vystymosi sutrikimų rizika [17]. Taip pat nustatyta, jog nėštumai, išsivystantys po ICSI procedūrų, lyginant su IVF, yra dažniau susiję su įgimtais apsigimimais, chromosomų anomalijomis bei sklaidos defektais [16]. Literatūros duomenimis, daugiavaisiai nėštumai po IVF/ICSI procedūrų yra reikšmingai susiję su įgimtų apsigimimų rizika, lyginant su įgimtų apsigimimų turėjusiais naujagimiais, gimusiais po savaiminio nėštumo [13]. Taip pat, remiantis atliktos metaanalizės duomenimis, vienvaisiai nėštumai po IVF/ICSI procedūrų, lyginant su natūraliais nėštumais, turi apie 80 proc. padidėjusią priešlaikinio gimdymo riziką [19].
10.1.2. IUI
IUI – tai procedūra, kurios metu laboratorijoje apdoroti spermatozoidai yra perkeliami į gimdą, siekiant pastoti. Tai pirmo pasirinkimo gydymo būdas pacientėms, esant funkciškai nepažeistiems ir pratekamiems kiaušintakiams, gimdos kaklelio struktūriniams pažeidimams, anovuliacijai, vyrų vaisingumo ar ejakuliacijos sutrikimams ar neaiškios kilmės nevaisingumui, sergant endometrioze, o kiekvieno ciklo metu sėkmingo nėštumo tikimybė siekia 10 – 20 proc. [20 – 21]. IUI, atliekama in vivo, skirtingai nei IVF/ICSI procedūra, kuri atliekama in vitro, turi panašią sėkmingo pastojimo tikimybę kaip ir natūralaus nėštumo atveju, tad šis požymis yra vienas pagrindinių skirtumų, nulemiančių IVF/ICSI pranašumą prieš šią procedūrą [20 – 21]. Nepaisant to, IUI išlaiko savo populiarumą dėl finansinio paslaugos prieinamumo bei atliekamų minimaliai invazyvių procedūrų [21]. IUI sėkmės rezultatams įtakos turi ir daugybė kitų veiksnių, pavyzdžiui, pacientės amžius, nevaisingumo priežastis, spermos kokybės rodikliai bei stimuliacijos efektyvumas [22 – 23]. Rachel M. ir kiti [24] 2019 m.
atliktame tyrime dėl KMI poveikio IUI ciklų sėkmei, nustatyta, jog klinikiniai nėštumai (ultragarsinių
tyrimų metu patvirtinti nėštumai) dažniau buvo nustatomi tiriamųjų grupėje, kurių kūno masės indeksas
(KMI) siekė 25 – 29.99 kg/m
2, lyginant su normaliu KMI, tačiau nenormalūs nėštumai dažniau buvo
registruojami moterims, kurių KMI ≥30 kg/m
2. Nepaisant skelbiamų IUI sėkmės rezultatų, tobulinimų,
apdorojant spermatozoidus ar gerinant kontroliuojamos kiaušidžių stimuliacijos metodus, IUI sėkmės
rodikliai, lyginant su kitais pagalbinio apvaisinimo metodais, išlieka žemesni [21]. Europos žmogaus
vaisingumo ir embriologijos draugijos (angl. ESHRE) duomenimis, IUI nėštumų dažnis ciklo metu
14 daugiau nei penkerius metus išliko vienodas ir sudarė 12,4 proc., lyginant su IVF, kurio nėštumų dažnis ciklo metu tuo pačiu laikotarpiu sudarė 28,9 proc. [25]. Stebint šią tendenciją ne vienerius metus, 2013m.
NICE (angl. National Institute for Health and Care Excellence) paskelbtose nevaisingumo gairėse buvo nerekomenduojama rutiniškai siūlyti IUI nevaisingoms poroms ir nedelsiant pradėti gydymą IVF procedūra, esant nesėkmingiems bandymams pastoti natūraliai [26]. Taip pat išlieka neaiškus reikalingų IUI ciklų skaičius, kurį reikia pasiūlyti poroms, atsižvelgiant į apvaisinimo išlaidas bei gaunamą naudą, lyginant su kitais pagalbinio apvaisinimo metodais [27]. Viename retrospektyviniame tyrime palyginus šešių IUI ciklų atlikimą su IVF kaip pradinį gydymo būdą bei vertinant santykį tarp išlaidų, skirtų apvaisinimo procedūroms, ir sėkmingų neonatalinių išeičių, ekonomiškai geresni rezultatai stebėti IVF grupėje; tokiu būdu buvo nuspręsta sumažinti IUI ciklų skaičių iki trijų [27]. Nėštumo komplikacijos po IUI iš dalies priklauso nuo motinos rizikos veiksnių, pavyzdžiui, amžiaus, KMI, rasės ar etninės priklausomybės bei nevaisingumo priežasties [22]. Kontroliuojama kiaušidžių stimuliacija mažomis gonadotropinų dozėmis kartu su IUI, lyginant su natūraliu šeimos planavimu, suteikia itin palankias nėštumo išeitis, taip pat sumažina su kiaušidžių stimuliacija susijusių komplikacijų, pavyzdžiui, daugiavaisių nėštumų ir kiaušidžių perstimuliavimo sindromo tikimybę [20].
10.2. Moterų, gydytų dėl nevaisingumo, nėštumų ypatumai
Yra teigiama, jog komplikacijos pagalbinio apvaisinimo metu sudaro 2 proc. visų ART atvejų [28]. Įvykus nėštumui po pagalbinio apvaisinimo, pagrindinės su tuo susijusios komplikacijos pirmajame trimestre gali būti ektopinis nėštumas ir savaiminis persileidimas [28]. Vienvaisiai nėštumai po ART turi didesnę nėščiųjų hipertenzijos, placentos pirmeigos ar kraujavimo nėštumo metu riziką, lyginant su vienvaisiais nėštumais, pastojus savaime [29]. Be šių išvardintų komplikacijų, viename retrospektyviniame kohortiniame tyrime buvo nustatyta padidėjusi preeklampsijos, placentos atšokos, placentos pirmeigos, netaisyklingos vaisiaus padėties, pogimdyvinio kraujavimo atvejų rizika po ART tiriamojoje grupėje, lyginant su natūraliai pastojusiomis moterimis [30]. Taip pat pastojimas po IVF procedūros yra dažnai siejamas su padidėjusiu akušerinių bei perinatalinių komplikacijų dažniu [30].
Dauguma komplikacijų yra siejamos su daugiavaisiais nėštumais, sudarančiais 5 – 40 proc. visų
gimdymų [11,13]. Dvynių dažnis po IVF ar ICSI procedūrų sudaro 20 – 40 proc. ir 10 – 15 proc. po
IUI su kontroliuojama kiaušidžių stimuliacija, lyginant su maždaug 1 proc. dvynių atvejų po natūralaus
pastojimo [29]. Taip pat dauguma dvynių po ART yra dizigotiniai [29]. Pastebėta, jog monozigotinių
dvynių rizika po IVF yra du kartus didesnė nei pastojus savaime [11]. Monozigotiniai ir
15 monochorioniniai dvyniai po IVF sudaro 0,9 – 2 proc., o pastojus savaime – 0,4 proc. [11]. 2016 metais 32 proc. visų gimdymų po pagalbinio apvaisinimo JAV sudarė daugiavaisiai nėštumai, lyginant su 3,4 proc. daugiavaisiais nėštumais po savaiminio pastojimo. Šiuo metu kas ketvirtas nėštumas po IVF Jungtinėje Karalystėje (JK) nustatomas daugiavaisis dėl įprastos daugiau nei dviejų embrionų perkėlimo praktikos [31]. Remiantis kruopščiai atliktomis studijomis, kurių metu nuosekliai analizuoti anksti patvirtintų nėštumų po IVF ultragarso tyrimai, buvo nustatyta 25 proc. vienvaisių, 35 proc.
dvynių ir 55 proc. trivaisių ankstyvo nėštumo praradimo atvejų [13]. Savaiminiai persileidimai sudaro 16 proc. nėštumų, o ektopiniai nėštumai - 0,7 proc. visų IVF ciklų [13]. Be to, nėštumo sėkmei įtakos turi ne tik moters amžius, bet ir jos svoris pagalbinio apvaisinimo metu [13]. Remiantis metaanalizių bei kohortinų tyrimų duomenimis, vaisiaus augimo sulėtėjimas (VAS) yra dažnai būdingas nėštumams po ART [11]. Placentos pirmeiga dar nėštumo metu yra susijusi su didesne vaisiaus komplikacijų išsivystymo rizika, ypač dėl galimo kraujavimo nėštumo metu, negyvagimio ar priešlaikinio gimdymo rizikos [11]. Placentos priaugimas taip pat dažniau nustatoma pacientėms po ART nei pastojusioms natūraliai [11].
10.3. Moterų, gydytų dėl nevaisingumo, gimdymų ypatumai
Yra žinoma, jog ART yra susijusios su nepageidaujamomis gimdymo išeitimis, pavyzdžiui, priešlaikiniu gimdymu, padidėjusiu CPO dažniu ar dideliu kraujo netekimu operacijos metu [7;30].
P. Cavretto ir kiti [19] 2018 m. atliktoje metaanalizėje nustatyta, jog vienvaisiai nėštumai po IVF/ICSI procedūrų turi daugiau nei 80 proc. spontaninio priešlaikinio gimdymo tikimybę, lyginant su savaiminiais nėštumais. Pagrindiniai veiksniai, didinantys jatrogeninio priešlaikinio gimdymo (angl.
iatrogenic preterm birth, IPTB) riziką vienvaisio nėštumo atveju po IVF/ICSI procedūros, yra daugelis
akušerinių komplikacijų: arterinė hipertenzija (AH), VAS, kraujavimas nėštumo metu, įgimtos
anomalijos, nėščiosios nerimas [19]. Placentos prisitvirtinimo anomalijos, sukeliančios vaisiaus
hipoksiją ar lėtinį placentos uždegimą, gali sukelti spontaninį priešlaikinį gimdymą, ypač nėštumams po
IVF/ICSI procedūrų, kur yra didesnė placentos nepakankamumo rizika [19]. Tyrėjai mano, jog placentos
vystymasis atlieka pagrindinį vaidmenį spontaninio priešlaikinio gimdymo atsiradimui, esant IVF/ICSI
nėštumams [19]. Daugiavaisis nėštumas taip pat yra priešlaikinio gimdymo rizikos veiksnys, kuris net
23 proc. dažniau gali pasireikšti po IVF procedūros, lyginant su daugiavaisiais nėštumais po natūralaus
pastojimo [31]. Nors nevaisingumo gydymo sėkmė, taikant ART, yra neabejotinai siejama su perkeliamų
embrionų skaičiumi, vieno embriono perkėlimo (angl. single-embryo transfer, SET) praktika tampa vis
16 populiaresnė ir šiuo metu yra veiksmingiausia priemonė daugiavaisių nėštumų dažniui Europoje sumažinti [14]. Taip pat yra žinoma, jog CPO dažniau atliekama moterims po PAB nei pastojusioms natūraliai [31]. Nors tiksli to priežastis nėra iki galo aiški, manoma, jog CPO nėštumams po pagalbinio apvaisinimo technologijų yra dažniau atliekami dėl jiems didesnės akušerinių komplikacijų rizikos. Yra teigiama, jog moterims, pastojusioms po IVF, gimdymas natūraliais takais gali padidinti sunkių išeičių riziką [13]. Remiantis atlikto kohortinio tyrimo duomenimis, pogimdyminis kraujavimas, gydymas intensyvios terapijos skyriuje ar išsivystęs sepsis yra vieni dažniausių sunkias moterų išeitis nusakančių rodiklių [13] Net 40 proc. padidėjusios sunkios moters būklės rizikos atvejų buvo siejama su gimdymais po IVF, lyginant su natūraliai pastojusiomis moterimis [13].
10.4. Moterų, gydytų dėl nevaisingumo, naujagimių išeitys
Pagalbiniai apvaisinimo metodai yra siejami ir su nepageidaujamomis naujagimių išeitimis po
gimdymo, pavyzdžiui, mažu gimimo svoriu, įgimtais defektais, padidėjusiu perinataliniu mirtingumu
[7,30]. Nors priešlaikinis gimdymas (<37 sav.) dėl daugiavaisio nėštumo yra ryškus mažo (<2500 g),
labai mažo (<1500 g) ir ypač mažo (<1000 g) gimimo svorio (MGS) naujagimių rizikos veiksnys, išlieka
didesnė rizika gimti mažo gimimo svorio naujagimiams po IVF vienvaisio nėštumo atveju, lyginant su
naujagimiais, gimusiais po savaiminio vienvaisio nėštumo [31]. Spontaninis priešlaikinis gimdymas
lemia mažiau palankias naujagimių po IVF procedūros išeitis, lyginant su gimusiais po savaiminio
pastojimo [19]. Moterų, pastojusių po IVF procedūrų, naujagimiai turi 30 – 40 proc. didesnę didžiųjų
apsigimimų riziką, lyginant su naujagimiais po savaiminio pastojimo [31]. Pagrindinės sklaidos
anomalijos, nustatomos naujagimiams po IVF, apima gastrointestinalinius, kardiovaskulinius, raumenų
ir kaulų sistemos pažeidimus, ypač širdies pertvarų defektus, kiškio lūpą, stemplės ar anorektalinę
atrezijas, nervinio vamzdelio ar galūnių sutrumpėjimo defektus [11,29]. Kelios metaanalizės ir
kohortiniai tyrimai nustatė, jog nėštumai po PAB turi didesnę negyvagimių riziką [11]. Gyvo naujagimio
gimimo tikimybė mažėja, kai moteris yra vyresnio amžiaus ar nesėkmingų IVF bandymų skaičius auga
[2]. Neseniai atliktame perspektyviame tyrime buvo stebėta 20 166 tūkstančiai vienvaisių nėštumų ir
lyginama negyvagimių rizika tarp vaisingų, nevaisingų moterų ir moterų, pastojusių po nevaisingumo
gydymo [31]. Tik moterims po IVF gydymo net keturis kartus stebėta didesnė negyvagimių rizika,
lyginant su vaisingomis moterimis [31]. Tai rodytų, jog padidėjusią negyvagimio riziką daugiau lemia
su gydymu susiję veiksniai [31]. JAV negyvagimiai po IVF sudaro 0,6 proc., o Danijoje atliktas
nacionalinis kohortinis tyrimas parodė, jog negyvagimiai po IVF sudarė 0,1 proc. ir 0,3 proc. po ICSI
procedūros [19]. Naujagimio išeitims po ART įtakos turi ir placentos vystymosi anomalijos [11].
17
Daugiau nei 50 proc. naujagimių, gimusių su vaisiaus kraujagyslių pirmeiga, iškart skiriama kraujo
transfuzija dėl aukštos naujagimių mirtingumo rizikos [11].
18
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo procedūra ir tyrimo imties sudarymas
Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų (LSMU) Bioetikos centro leidimas Nr.
BEC-MF-400 (2020-06-17). Taip pat gautas leidimas atlikti baigiamąjį magistrinį darbą LSMUL Kauno klinikose Nr. SPBT-117 (2020-08-04). Retrospektyvinis atvejo ir kontrolės tyrimas buvo vykdytas 2020m. LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje, Gimdymo skyriuje. Tyrimo objektas – moterys, gimdžiusios po nevaisingumo gydymo 2019 metais. Tiriamoji grupė sudaryta, naudojantis LSMUL KK Gimdymo skyriuje esančiomis 2019 m. Gimdymų registrų knygomis, gimdymo istorijų (Forma Nr. 096/a) bei naujagimių registrų duomenimis. Kadangi Lietuvoje nėra TLK kodo, nurodančio, jog moteris pagimdė po pagalbinio apvaisinimo, tiriamoji grupė buvo sudaryta iš 2019 metų Gimdymų registrų knygų. Atrinktos moterys, kurios gimdė po nevaisingumo gydymo, t.y. jų diagnozėse buvo įrašyta „nepalanki akušerinė anamnezė (nevaisingumas) ir nurodytas nevaisingumo gydymo būdas (pastojo po IVF, IVF/ICSI, ICSI ar IUI). Į tiriamąją grupę nebuvo įtrauktos moterys, kurioms pagalbinis apvaisinimas nebuvo atliktas arba kurioms nevaisingumo gydymo metodas nebuvo nurodytas.
Kontrolinė grupė buvo sudaryta, įtraukiant tuo pačiu tiriamuoju laikotarpiu gimdžiusias vaisingas moteris, pastojusias natūraliai bei neturėjusias nevaisingumo problemų. Į kontrolinę grupę nebuvo įtrauktos vaisingumo problemų turinčios moterys, kurių anamnezėje rastas nevaisingumas ir su tuo susiję gydymo metodai. Atsižvelgus į LSMU Bioetikos centro pateiktas rekomendacijas koreguoti tiriamųjų kiekį dėl tuo metu COVID – 19 sukeltos epidemiologinės situacijos Lietuvoje, numatytas tiriamųjų skaičius buvo dvigubai sumažintas ir retrospektyviai išanalizuoti tik 2019 m. sausio 1 d. – birželio 30 d.
laikotarpiu po nevaisingumo gydymo gimdžiusių 45 moterų nėštumo ir gimdymo duomenys.
Kontrolinės grupė sudaryta iš 2019 metų Gimdymų registrų knygų, atsitiktine tvarka pasirenkant 2019m.
sausio 1d. – birželio 30d. laikotarpiu, kiekvieno mėnesio trečiadieniais, gimdžiusias moteris, pastojusias savaime bei neturinčias nevaisingumo problemų. Tyrimo duomenų tikslinimui, buvo surinktos tiriamųjų ligos istorijos iš LSMUL KK archyvo.
Tyrimo metu atrinkti ir išanalizuoti šie demografiniai tiriamųjų duomenys: moters amžius,
reprodukcinės anamnezės ypatumai, gretutinės moters ligos (skydliaukės funkcijos sutrikimai, cukrinis
diabetas, kvėpavimo takų ligos, širdies ir kraujagyslių ligos, infekcinės ligos). Analizuotos su nėštumu
susijusios komplikacijos: daugiavaisių nėštumų dažnis, nėštumo patologijos atvejai (nėščiųjų
hipertenzinės būklės, priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas (PVVN), nėščiųjų diabetas (ND),
placentos prisitvirtinimo anomalijos, VAS, stambus vaisius, vaisiaus vandenų pakitimai), gimdymo
išeitys ir su tuo susijusios komplikacijos (gimdymų sužadinimo būdai ir jų dažnis, indikacijos atlikti
19 CPO ir jų dažnis; placentos atšokos atvejai). Taip pat buvo analizuoti naujagimių būklę po gimimo atspindintys rodikliai (įvertinimas balais pagal Apgar po 1 min. ir po 5 min., pH iš virkštelės arterijos (hipoksijos rizika, kai pH≤7,2), gestacinis amžius, naujagimio svoris, neišnešiotumo ar vaisiaus žūties gimdoje atvejai. Išskirti kriterijai buvo vertinti lyginant tiek bendrai tiriamąją su kontroline grupes, tiek išskiriant jose vienvaisius ir daugiavaisius nėštumus atskirai.
11.2. Statistinės analizės metodai
Tyrime gauti duomenys buvo suvesti ir sugrupuoti MS Excel 2010 programoje, o statistinė
duomenų analizė atlikta SPSS 26.0 programine įranga. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui
pasirinktoje tiriamojoje grupėje įvertinti, taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliučiųjų (n) ir
procentinių (%) pasiskirstymas. Gimdymų po nevaisingumo gydymo dažnis procentais nustatytas,
atvejų skaičių padalinus iš visų gimdymų skaičiaus nurodytu laikotarpiu. Kiekybiniai duomenys
pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (SN); taip pat skaičiuota mediana,
mažiausia (min) ir didžiausia (max) reikšmės. Požymių ryšiams vertinti, sudarytos susijusių požymių
lentelės, požymių priklausomybei nustatyti, suskaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus, kai duomenys
aprašomi keturlauke (2x2) dažnių lentele ir kai nors vienas tikėtinas stebėjimų skaičius buvo mažiau
penkių, papildomai skaičiuotas tikslusis Fišerio kriterijus. Skirstinio normalumas įvertintas, naudojant
Shapiro-Wilk testą. Dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms
palyginti naudotas Stjudento t-testas. Dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių kintamųjų vidutinėms
reikšmėms palyginti – Mann-Whitney U testas. Kai reikšmingumo lygmuo p<0,05, požymių skirtumas
tiriamosiose grupėse laikytas statistiškai reikšmingu. Gauti rezultatai pateikti lentelėse ir diagramose.
20
12. REZULTATAI
12.1. Bendri socialiniai, klinikiniai duomenys.
Tiriamuoju laikotarpiu 1443 moterys pagimdė 1503 naujagimius iš kurių 45 moterys (3,1 proc.), pastojusios po pagalbinio apvaisinimo, pagimdė 62 naujagimius (4,1 proc.). Iš viso išanalizuota 146 gimdymų atvejai, atitikusių įtraukimo kriterijus. Tiriamuoju laikotarpiu tiriamąją grupę sudarė 45 moterys, gimdžiusios po pagalbinio apvaisinimo. 38 (84,4 proc.) tiriamosioms buvo taikyta IVF, o 7 (15,6 proc.) tiriamosioms – IUI procedūra. Kontrolinę grupę atsitiktine tvarka sudarė 101 natūraliai pastojusi moteris, gimdžiusi tiriamuoju laikotarpiu, kiekvieno mėnesio kiekvieną trečiadienį. Moterų anamnezės duomenys pateikiami 1 lentelėje. Tiriamosios ir kontrolinės grupės moterų gretutinės ligos iš anamnezės bendrai pateikiamos 1 paveikslėlyje (pav.).
1 lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupės anamnezės duomenys.
Kaip galime matyti iš 1 lentelėje esančių duomenų, statistiškai reikšmingi skirtumai nustatyti tiriamojoje bei kontrolinėje grupėse. Vertinant amžiaus vidurkius matyti, jog tiriamąją grupę statistiškai reikšmingai daugiau sudarė vyresnio amžiaus moterys, p<0,001. Taip pat tiriamojoje grupėje statistiškai reikšmingai dažniau buvo vyresnės nei 35 metų amžiaus moterys (p=0,019), tarp kurių taip pat statistiškai reikšmingai daugiau buvo pirmakarčių, p=0,017. Vidutinė nėštumo trukmė statistiškai reikšmingai trumpesnė tiriamojoje grupėje, p<0,05. Nėštumų ir gimdymų dažniai tiriamojoje grupėje statistiškai reikšmingai mažesni, t.y., moterys, pastojusios po PAB, lyginant su savaime pastojusiomis moterims, rečiau susilaukia vaikų ir rečiau gimdo.
Požymis Tiriamoji grupė, n = 45 Kontrolinė grupė , n = 101 P reikšmė Amžiaus vidurkis
metais(±SN) 32,73 ± 3,589 metai 29,23 ± 5,138 metai p<0,001
≥ 35 metų moterys 35,6 proc. (n = 16) 17,8 proc. (n = 18) p=0,019 Pirmakartės >35
metų
43,8 proc. (n = 7) 0,0 proc. (n = 0) p=0,017
Nėštumo trukmė 37,09 ± 3,2 38,37 ± 2,6 p<0,05
Nėštumų dažnis 1,64 ± 1,0 2,13 ± 1,2 p<0,004
Gimdymų dažnis 1,11 ± 0,3 1,77 ± 0,9 p<0,001
21 1 pav. Tiriamosios ir kontrolinės grupės moterų gretutinės ligos anamnezėje, n.
Kaip matome iš 1 pav. esančių duomenų, infekciniai susirgimai (p=0,384), skydliaukės ligos (p=0,132), cukrinis diabetas (p=0,317), širdies ir kraujagyslių ligos (p=0,564) tiriamojoje bei kontrolinėje grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Kvėpavimo takų sistemos atvejai dėl per mažo tiriamųjų skaičiaus į palyginimą nebuvo įtraukti.
12.2. Nėštumo komplikacijos.
Tiriamojoje grupėje nustatyta 31 (68,9 proc.) vienvaisis ir 14 daugiavaisių nėštumų - 11 (24,4 proc.) dvivaisių ir 3 (6,7 proc.) trivaisių. Po IVF procedūrų nustatyta 25 vienvaisiai (55,6 proc.) ir 13 daugiavaisių nėštumų (28,9 proc.), po IUI – 6 (13,3 proc.) vienvaisiai ir 1 (2,2 proc.) dvivaisis nėštumas.
Kontrolinėje grupėje stebėti 95 (94,1 proc.) vienvaisiai ir 6 (5,9 proc.) dvivaisiai nėštumai. Daugiavaisių nėštumų duomenys pateikiami 2 pav.
0 5 10 15 20
Infekciniai susirgimai Skydliaukės ligos
Cukrinis diabetas Širdies ir kraujagyslių ligos Kvėpavimo sistemos ligos
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė 1
2
8
19 1
1
1 3 3
14
22 2 pav. Daugiavaisių nėštumų pasiskirstymas tiriamojoje bei kontrolinėje grupėse, p<0,001.
Kaip matome iš 2 pav. esančių duomenų, daugiavaisių nėštumų atvejų statistiškai reikšmingai daugiau nustatyta tiriamojoje grupėje, p<0,001.
Nėštumo komplikacijų rezultatai pateikiami 3 pav. Gestaciniu diabetu nėštumo metu tiriamojoje grupėje sirgo 15 (33,3 proc.), o kontrolinėje grupėje - 23 (22,8 proc.) tiriamosios, p=0,286.
Anemija statistiškai reikšmingai dažniau stebėta tiriamojoje grupėje (n=14, 31,1 proc.), lyginant su kontroline grupe (n=13, 12,9 proc.), p=0,009. VAS <10 procentilio statistiškai reikšmingai dažniau stebėtas tiriamojoje grupėje (n=13, 21 proc.) nei kontrolinėje (n=9, 8,5 proc.), p = 0,021. PVVN tiriamojoje grupėje nustatytas 6 (13,3 proc.) moterims ir kontrolinėje grupėje 14 (13,9 proc.) moterų, nesant statistiškai reikšmingam skirtumui, p>0,05. Nėščiųjų hipertenzija tiriamųjų grupėje nustatyta 2 (4,4 proc.) ir kontrolinėje grupėje - 8 (7,9 proc.) moterims, p= 0,443. Preeklampsija tiriamojoje grupėje diagnozuota 2 (4,4 proc.) ir kontrolinėje grupėje 5 (5 proc.) tiriamosioms, p=0,382. Eklampsijos atvejų nėštumo metu abiejose grupėse nebuvo rasta, tačiau stebėtas vienas HELLP atvejis tiriamojoje grupėje daugiavaisio nėštumo metu (n=1, 7,1 proc.) nesant statistiškai reikšmingam skirtumui, p=0,502.
Vertinant vaisiaus vandenų kiekio pokyčius nėštumo metu, oligohidramnionas tiriamojoje grupėje nustatytas 4 (12,9 proc.) ir kontrolinėje grupėje – 4 (4,2 proc.) tiriamosioms; polihidramnionas (n=3, 3,2 proc.) bei anhidramnionas (n=2, 2,1 proc.) rasti kontrolinėje grupėje, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų, lyginant minėtas grupes, nebuvo nustatyta, p>0,05.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė
P roc entai, proc .
Vienvaisiai nėštumai Daugiavaisiai nėštumai 94,1
5,9 31,1
68,9
23 3 pav. Nėštumų komplikacijos tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse.
Kaip matome iš 3 pav. duomenų, anemija ir VAS yra vienintelės statistiškai reikšmingai vyravusios nėštumo komplikacijos tiriamojoje grupėje.
Statistiškai reikšmingo skirtumo, vertinant stambaus vaisiaus atvejus tarp abiejų grupių, nebuvo rasta (p=0,540). Placentos įaugimo atvejai tiriamojoje grupėje (n=1, 2,2 proc.) lyginant su kontroline grupe (n=2, 2 proc.) statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p=0,931. Tik 1 (1 proc.) tiriamajai kontrolinėje grupėje diagnozuota placentos pirmeiga, nesant statistiškai reikšmingam skirtumui, p=0,508. Taip pat neštumo komplikacijų atvejai buvo vertinami lyginant bendrai ne tik tiriamąją bei kontrolinę grupes, tačiau ir išskiriant vienvaisius bei daugiavaisius nėštumus abiejose grupėse atskirai. Suskaičiavus ir palyginus gautus rezultataus, statistiškai reikšmingų skirtumų, vertinant nėštumo komplikacijas vienvaisių ir daugiavaisių nėštumų atvejais, nebuvo rasta.
12.3. Gimdymo eiga bei komplikacijos.
0 5 10 15 20 25 30 35
Proc enta i, pr oc .
Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė 31,1
22,8 33,3
12,9 21
8,5
13,3 13,9 4,4
7,9 4,4 5
12,9
4,2 2,2 2
5
2,2
24 Su gimdymu susijusios komplikacijos pateikiamos 4 pav. Šio tyrimo metu nustatyta, jog tiriamojoje grupėje CPO atlikta 15 (33,3 proc.) tiriamųjų, o kontrolinėje grupėje – 21 (20,8%) tiriamųjų, p=0,104. Tiriamojoje grupėje dažniau vyravo priešlaikinio gimdymo atvejai (n=13, 28,9 proc.) nei kontrolinėje grupėje, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo rasta. Nagrinėjant gimdymo sužadinimo būdus, 31 (68,9 proc.) moterų tiriamojoje grupėje bei 72 (71,3 proc.) moterims kontrolinėje grupėje gimdymas prasidėjo savaime. Gimdymo sužadinimas įvairiais būdais dažniau buvo taikytas tiriamojoje grupėje (n=14, 31,1 proc.) nei kontrolinėje grupėje (n=29, 28,7 proc.) ir statistiškai reikšmingai dažniau sužadinimas misoprostoliu vienvaisio nėštumo atveju buvo stebėtas tiriamojoje grupėje (n=7, 22,6 proc.), lyginant su kontroline grupe (n=8, 8,4 proc.), p=0,035. Daugiau statistiškai reikšmingų skirtumų, vertinant sužadinimo būdus tiriamojoje bei kontrolinėje grupėse, nebuvo rasta.
Taip pat tyrimo metu rasti 5 (5,0 proc.) dalinės placentos atšokos atvejai kontrolinėje grupėje, iš kurių - 4 (4,2 proc.) įvyko vienvaisio nėštumo atveju ir 1 (16,7 proc.) – daugiavaisio nėštumo atveju.
4 pav. Gimdymų eiga bei išeitys tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse.
Kaip matome iš 4 pav. esančių duomenų, CPO dažniau buvo atliekama tiriamojoje grupėje, tačiau gimdymų eigos bei komplikacijos tiriamojoje bei kontrolinėje grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
0 5 10 15 20 25 30 35
Placentos atšoka Priešlaikinis gimdymas (<37n.s.) Gimdymo sužadinimo dažnis CPO dažnis
Procentai, proc.
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė 5
15,8
28,9 31,1 28,7
33,3 20,8
0
25 Vertinant, ar vaisių skaičius bei pastojimo būdas turi įtakos gimdymo užbaigimo būdui, statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo rasta. Esant vienvaisiam nėštumui tiriamojoje grupėje CPO atlikta 8 (25,8 proc.) ir kontrolinėje grupėje - 18 (18,9 proc.) moterų, p=0,413. Daugiavaisio nėštumo atveju, tiriamojoje grupėje CPO atlikta 7 (50 proc.) ir kontrolinėje grupėje - 3 (50 proc.) moterims, p=0,172. Tačiau bendrai tiriant vaisių skaičiaus įtaką gimdymo būdo pasirinkimui, nustatyta, jog gimdymas natūraliais takais (NT), esant vienvaisiam nėštumui, ir CPO, esant daugiavaisiam nėštumui, buvo statistiškai reikšmingai dažniau atliekami, p=0,005.
Indikacijų atlikti CPO palyginimas pateiktas 5 paveikslėlyje. Išskirtos pagrindinės indikacijos, kuriomis remiantis tiriamojoje grupėje buvo atliktos CPO: vaisiaus sėdmenų pirmeiga (n=5, 33,3 proc.), komplikuotas daugiavaisis nėštumas (n=4, 26,7 proc.), kliūtis gimdymo takuose (n=2, 13,3 proc.), stambus vaisius (n=1, 6,7 proc.), nestabili vaisiaus būklė (n=1, 6,7 proc.), neprogresuojantis gimdymas (n=1, 6,7 proc.), kliniškai siauras dubuo (n=1, 6,7 proc.). Kontrolinėje grupėje nustatytos indikacijos atlikti CPO: randas po vienos cezario pjūvio operacijos (n=6, 28,6 proc.), nestabili vaisiaus būklė (n=3, 14,3 proc.), nėščiosios liga (n=2, 9,5 proc.), stambus vaisius (n = 2, 9,5 proc.), vaisiaus sėdmenų pirmeiga (n=2, 9,5 proc.), kliniškai siauras dubuo (n=2, 9,5 proc.), komplikuotas daugiavaisis nėštumas (n=1, 4,8 proc.), sunki preeklampsija (n=1, 4,8 proc.), skersinė vaisiaus padėtis (n=1, 4,8 proc.), neprogresuojantis gimdymas (n=1, 4,8 proc.).
5 pav. Indikacijų atlikti CPO pasiskirstymas PAB ir kontrolinėje grupėse.
0 1 2 3 4 5 6
Randas po CPO Vaisiaus sėdmenų pirmeiga Komplikuotas daugiavaisis nėštumas Stambus vaisius Kliniškai siauras dubuo Nestabili vaisiaus būklė Neprogresuojantis gimdymas Skersinė vaisiaus pirmeiga Sunki preeklampsija Kliūtis gimdymo takuose Nėščiosios liga
Atvejų skaičius
Indikacijos atlikti CPO
Kontrolinė grupė PAB
