1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ONKOLOGIJOS IR HEMATOLOGIJOS KLINIKA
IEVA ZAILSKAITĖ
Žarnyno nepraeinamumo dažnio ir priežasčių po gimdos kaklelio ir gimdos
kūno vėžio gydymo analizė
Magistro studijų programos „Medicina“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas:
Prof. Artūras Inčiūra
2
TURINYS
1
.
SANTRAUKA ... 32. SUMMARY ... 3
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
9.1. Patogenezė ... 10
9.2. Žarnyno nepraeinamumo simptomai ... 11
9.3. Žarnyno nepraeinamumo išsivystymo rizikos veiksniai ... 12
9.3.1. Nuo spindulinio gydymo priklausomi veiksniai ... 12
9.3.2. Kūno masės indeksas ... 13
9.3.3. Histerektomija ir kombinuotas gydymas ... 13
9.3.4. Chemoterapija ... 14
9.3.5. Vėžio tipas ... 14
9.3.6. Kiti veiksniai... 15
9.4. Žarnyno nepraeinamumo gydymas ... 15
9.5. Žarnyno nepraeinamumo išsivystymo, dėl spindulinio gydymo, prevencija ... 16
10. TYRIMO METODIKA ... 18
11. REZULTATAI ... 19
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25
13. IŠVADOS ... 28
3
SANTRAUKA
Ieva Zailskaitė „Žarnyno nepraeinamumo dažnio ir priežasčių po gimdos kaklelio ir gimdos kūno vėžio gydymo analizė“.
Tikslas. Nustatyti žarnyno nepraeinamumo dažnį ir veiksnius, didinančius žarnyno nepraeinamumo
riziką, po gimdos kaklelio ir gimdos kūno vėžio spindulinio gydymo.
Uždaviniai. 1. Nustatyti žarnyno nepraeinamumo dažnį po gimdos kaklelio vėžio spindulinio gydymo. 2.
Nustatyti žarnyno nepraeinamumo dažnį po gimdos kūno vėžio spindulinio gydymo. 3. Nustatyti veiksnius, didinančius žarnyno nepraeinamumo riziką po gimdos kaklelio vėžio spindulinio gydymo. 4. Nustatyti veiksnius, didinančius žarnyno nepraeinamumo riziką po gimdos kūno vėžio spindulinio gydymo.
Metodai. Atlikta retrospektyvinė pacienčių, gydytų LSMUL KK Onkologijos ir hematologijos klinikoje,
Chirurginiuose skyriuose nuo 2008 m. sausio 1 d. iki 2014 m. gruodžio 31 d., stacionarinių ligos istorijų ir ambulatorinių kortelių analizė. Vertinti anamnestiniai ir klinikiniai duomenys. SPSS programinė įranga buvo naudota statistinei duomenų analizei. Statistiškai reikšmingais rezultatai buvo laikomi, kai p < 0,05.
Dalyviai. 78 moterys – 49 su gimdos kaklelio vėžiu ir 29 su gimdos kūno vėžiu, gydytos LSMUL KK
Onkologijos ir hematologijos klinikoje, Chirurginiuose skyriuose nuo 2008 m. sausio 1 d. iki 2014 m. gruodžio 31 d.
Rezultatai. Žarnyno nepraeinamumas pasireiškė 3,2 proc. pacienčių su gimdos kaklelio vėžiu ir 3,1 proc.
pacienčių su gimdos kūno vėžiu, nuo spindulinio gydymo praėjus vidutiniškai – 14,19 ± 15,02 mėnesių. Dažniausi simptomai: dujų, išmatų susilaikymas 65,4 proc., skausmas pilvo plote 61,5 proc., pykinimas ir vėmimas 53,8 proc. Žarnyno nepraeinamo išsivystymui po gimdos kaklelio gydymo įtakos turi mažesnis nei 30 kg/m2 kūno masės indeksas ir spindulinis gydymas su paraaortiniais limfmazgiais. Žarnyno nepraeinamumo išsivystymui po gimdos kūno gydymo įtakos turi limfonodektomijos netaikymas. Didesnės apimties histerektomijos taikymas gydymui yra rizikos veiksnys, siejamas su žarnyno nepraeinamumo išsivystymu sergant tiek gimdos kaklelio vėžiu, tiek gimdos kūno vėžiu.
Išvados. 1. Žarnyno nepraeinamumo dažnis po gimdos kaklelio vėžio spindulinio gydymo – 3,2 proc. (n
= 17) pacienčių. 2. Žarnyno nepraeinamumo dažnis po gimdos kūno vėžio spindulinio gydymo – 3,1 proc. (n = 9) pacienčių. 3. Pacientėms, sirgusioms gimdos kaklelio vėžiu ir kurioms taikytas spindulinis gydymas, žarnyno nepraeinamumo riziką didina mažesnis nei 30 kg/m2 kūno masės indeksas ir
4
SUMMARY
Ieva Zailskaitė „The frequency and causes of bowel obstruction after the treatment for cervical and endometrial cancers’’.
Aim. Identify the frequency and risk factors of bowel obstruction after the radiation therapy for cervical
and endometrial cancers.
Objectives. 1. Identify the frequency of bowel obstruction after the radiotherapy treatment for cervical
cancer. 2. Identify the frequency of bowel obstruction after radiotherapy treatment for endometrial cancer. 3. Identify risk factors of bowel obstruction after cervical cancer radiation therapy. 4. Identify risk factors of bowel obstruction after endometrial cancer radiation therapy.
Methods. Medical data of patients treated in LSMUL KK Oncology and Hematology clinic, Surgery
clinic between January 1 2008 – December 31 2014 was retrospectively analyzed. Anamnesis and clinical data were assessed. All statistics analyses were performed using SSPS program. Results were statistically significant, when p < 0,05.
Participants. 78 women – 49 treated for cervical cancer, 29 treated for endometrial cancer in the LSMUL
KK Oncology and Hematology clinic, Surgery clinic between January 1 2008 – December 31 2014.
Results. Bowel obstruction was founded in 3,2 % patients after cervical cancer treatment and in 3,1 %
patients after endometrial cancer treatment. Bowel obstruction followed cancer treatment by a median of 14,19 ± 15,02 months. The most commonly recorded symptoms were flatulence and obstipation 65,4 %, abdominal pain 61,5 %, nausea and vomiting 53,8 %. The body mass index smaller than 30 kg/m2 was identified as one of the causes of bowel obstruction in patients after cervical cancer radiation treatment as well as paraaortic lymph nodes radiotherapy. The treatment without lymphadenectomy was identified as cause of bowel obstruction in patients treated for endometrial cancer radiation therapy. More radical hysterectomy in patients treated for cervical cancer and endometrial cancer is a risk factor for bowel obstruction development.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorių intereso konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
3D – RT (angl. Three – dimensional radiotherapy) – nuotolinė trimatė konforminė radioterapija; FIGO – Tarptautinė ginekologų ir akušerių federacijos klasifikacija;
GI – gastrointestinalinis;
Gy – Grėjus – tarptautinės SI vienetų sistemos jonizuojančiojo spinduliavimo sugertosios dozės vienetas; HDR (angl. High – dose – rate) – didelių dozių;
IMRT (angl. Intensity modulated radiotherapy) – moduliuoto intensyvumo spindulinė terapija; KK – Kauno klinikos;
KMI – kūno masės indeksas;
LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė; SG – spindulinis gydymas;
7
SĄVOKOS
Apoptozė – genetiškai programuota ląstelės žūtis, savidestrukcija;
Brachiterapija – tai spindulinio gydymo metodas, kai radioaktyvus šaltinis yra įterpiamas ar priglaudžiamas prie vietos, kurią reikia gydyti;
Divertikulas – tuščiavidurio organo sienelės išgauba; Enteritas – plonosios žarnos uždegimas;
Fistulė – dėl patologinio proceso susidaręs arba dirbtinai padarytas kanalas, jungiantis organo ertmę su išore arba du tuščiavidurius organus;
Hiperemija – procesas, kai į tam tikrą organizmo dalį priteka padidėjęs kraujo kiekis; Histerektomija – operacija, kurios metu yra pašalinama gimda;
Kolitas – storosios žarnos uždegimas;
Laparotomija – operacija, kurios metu prapjaunama pilvo siena; Liberkunio liauka – žarnyno kriptos;
Limfonodektomija – limfmazgių pašalinimas operacijos metu;
Limfovaskuliarinio tarpo invazija – vėžio išplitimas į kraujagysles ir/arba limfinį audinį;
Malabsorbcijos sindromas – tai maisto medžiagų, vitaminų ar mineralų absorbcijos (įsiurbimo) iš virškinamojo trakto į kraujotaką sutrikimas;
Miometriumas – gimdos raumeninis sluoksnis;
Neovarinis navikas – navikas, nesusijęs su kiaušidėmis; Omentektomija – taukinės pašalinimas operacijos metu; Proktitas – tiesiosios žarnos uždegimas;
Proktopatija – tiesiosios žarnos pažeidimas;
Proliferacija – nediferencijuotų ar mažai diferencijuotų ląstelių daugėjimas ir jų populiacijos augimas dalijimosi būdu;
Pronuota paciento padėtis – pacientas guli ant pilvo, galva padėta ant galvos atlošo veidu žemyn; Rezekcija – operacija, kurios metu pašalinama organo dalis;
Supinuota paciento padėtis – pacientas guli ant nugaros, galva padėta ant galvos atlošo veidu aukštyn; Tenesmas – dažnas noras tuštintis, kai išmatų išsiskiria nedaug, o pasituštinęs žmogus nejaučia
palengvėjimo;
Ulceracija – opų formavimasis;
8
ĮVADAS
Gimdos kaklelio vėžys yra ketvirta iš dažniausiai pasireiškiančių vėžio formų moterims pasaulyje, 2018 m. buvo užfiksuoti 569 847 nauji šio susirgimo atvejai [1]. Lietuvoje 2012 m. vėžio registro duomenimis gimdos kaklelio vėžys užėmė penktą vietą iš dažniausiai pasireiškiančių vėžinių susirgimų moterims, buvo diagnozuoti 431 ligos atvejai [2]. Gimdos kūno vėžys pasaulyje užima šeštą vietą [3] su 382 069 naujais atvejais 2018 m. [1]. Tuo tarpu Lietuvoje 2012 m. buvo užfiksuoti 668 gimdos kūno vėžio atvejai [2].
Gimdos kaklelio vėžio I ir II stadijos (pagal FIGO) dažniausiai gydomos atliekant II ar III tipo histerektomiją, kartu su klubinių sričių limfonodektomija, pooperacinis spindulinis ar chemospindulinis gydymas taikomas įvertinus: naviko išplitimą, pjūvio kraštų infiltraciją ir kitus prognostinius veiksnius. Vėlesnių stadijų gimdos kaklelio vėžys gydomas derinant chemospindulinį gydymą su ertmine ginekologine brachiterapija [4]. Gimdos kūno vėžys gydomas atsižvelgiant į stadiją, tačiau standartiškai atliekama totalinė histerektomija su abipusiu kiaušintakių ir kiaušidžių pašalinimu, taikant arba netaikant limfonodektomiją [5]. Dėl pooperacinio gydymo radioterapija (nuotoline radioterapija ir/arba ertmine ginekologine brachiterapija) ar chemoterapija (kartu arba atskirai su radioterapija), sprendžiama atsižvelgiant į prognostinius veiksnius – pacientės amžių, vėžio piktybiškumą, invazijos gylį į miometriumą ir invaziją į limfovaskuliarinį tarpą [6].
Per kelis dešimtmečius reikšmingai padidėjęs išgyvenamumas po gimdos kūno ir gimdos kaklelio vėžio gydymo lemia didesnį pacienčių, su išlikusiais šalutiniais simptomais po gydymo, skaičių [7]. Maždaug pusei vėžiu sergančių pacienčių yra taikoma radioterapija gydomaisiais arba paliatyviaisiais tikslais [8]. Dubens srities spinduliavimas ginekologinio vėžio atveju yra plačiai naudojamas gydymo metodas, kuris užtikriną gerą lokalaus vėžio kontrolę, tačiau gali paveikti ir kitas, anatomiškai sveikas struktūras, taip sukeldamas jų pažeidimus, tame tarpe ir gastrointestinalio (toliau GI) trakto komplikacijas [9,10]. 50 proc. pacienčių po spindulinio gydymo pasireiškę lėtiniai žarnyno pažeidimai turi stiprų neigiamą poveikį gyvenimo kokybei [7].
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti žarnyno nepraeinamumo dažnį ir veiksnius, didinančius žarnyno nepraeinamumo riziką, po gimdos kaklelio ir gimdos kūno vėžio spindulinio gydymo.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti žarnyno nepraeinamumo dažnį po gimdos kaklelio vėžio spindulinio gydymo; 2. Nustatyti žarnyno nepraeinamumo dažnį po gimdos kūno vėžio spindulinio gydymo;
3. Nustatyti veiksnius, didinančius žarnyno nepraeinamumo riziką, po gimdos kaklelio vėžio spindulinio gydymo;
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Gastrointestinalinio trakto komplikacijos po gydymo skirstomos į ūmias (kolitas, enteritas) [12] ir lėtines, kurios tęsiasi ilgiau nei 6 mėn.: lėtinis enteritas, lėtinis proktitas, fistulės, striktūros ir ŽN [13]. Radiacinis enteritas apibūdina plonojo žarnyno pažeidimą, pasireiškiantį po spindulinio gydymo (toliau SG), storosios žarnos ir tiesiosios žarnos pažeidimas įvardijamas, kaip radiacinis kolitas ir radiacinis proktitas, radiacinė proktopatija [14]. Plonasis žarnynas yra jautresnis SG, nei storasis žarnynas, bet yra dažnai paveikiamas dėl didelio judrumo [10].
ŽN priskiriamas prie lėtinių komplikacijų. Lėtinės plonojo žarnyno komplikacijos pasireiškia vidutiniškai praėjus 8 – 12 mėn. [15], kitų šaltinių duomenimis, vidutiniškai 20 mėn. po SG [16]. GI simptomai gali pasireikšti praėjus ir 30 metų po SG [14].
PATOGENEZĖ
Gastrointestinalinio trakto epitelis turi aukštą proliferacijos laipsnį, todėl galimos jo dažnesnės pažaidos, taikant radiospindulinį ir chemoterapinį gydymą [15]. Plonasis žarnynas yra jautresnis gydymui spinduline terapija, nei storasis žarnynas, dėl greičiau proliferuojančių ląstelių. Tačiau dėl savo mobilumo yra palankesnis taikant dubens srities mažų dozių radioterapiją lyginant su tiesiąją žarna, dėl fiksuotos jos padėties [11].
Ląstelės labiausiai jautrios pažeidimui G2 ir M mitozinio dalijimosi stadijose. SG pažeidžia
visus žarnų sluoksnius [17], bet pirmiausiai yra pažeidžiamas gleivinės sluoksnis Liberkunio liaukose [15]. Radiacija pažeidžia ląsteles tiesiogiai paveikdama ląstelių DNR arba netiesiogiai, dėl išsiskyrusių laisvųjų radikalų (hidroksilo ir peroksilo) poveikio į ląstelių DNR. Dalis paveiktų epitelio ląstelių žūva dėl apoptozės, kita dalis dėl kompensacinių mechanizmų hiperproliferuoja. Taip yra prarandamas epitelio vientisumas, pažeidžiamas gleivinės barjeras, išsivysto uždegiminės reakcijos [8].
11
trombozę, dėl ko gali išsivystyti žarnos gleivinės sluoksnio infarktas, o dėl sutrikusios kraujotakos ir įvairaus laipsnio opų formavimasis (ulceracija) [16]. Opų gijimo metu, pradeda formuotis fibrozinės struktūros, kurios turi įtakos žarnų kilpų persitvarkymui bei striktūrų formavimuisi [12]. Limfotaka yra sutrikdoma, kai dėl gleivinės sluoksnio edemos ir uždegimo yra užspaudžiami limfiniai kanalai [15].
Lėtiniai procesai žarnų gleivinės sluoksnyje – opos, atrofija ir fibrozinio audinio formavimasis, gali lemti lėtinių komplikacijų išsivystymą, tokių kaip malabsorbcija, žarnyno motorikos sulėtėjimą, ŽN ar perforacija [8]. Dėl opų vystymosi, žarnos gali perforuoti į pilvo ertmę arba į gretimus organus, formuodamos enteroenterinę, enterovezikulinę, enterovaginalinę fistules [16].
ŽARNYNO NEPRAEINAMUMO SIMPTOMAI
Spindulinio gydymo toksinis poveikis gali sukelti simptomus, svyruojančius nuo lengvų, vidutinio sunkumo iki sunkių, gyvybei pavojingų [8]. ŽN gali pasireikšti įvairiais simptomais: spazminiais pilvo srities skausmas, dažniausiai epizodiniais ir paūmėjančiais po valgio [16], pykinimu, vėmimu, svorio kritimu, dujų susilaikymu, pilvo apimties padidėjimu [14], išmatų susilaikymu [13]. Pilvo apimties padidėjimo ir išmatų nepraeinamumo laipsnis priklauso nuo pažeistos žarnyno dalies – plonojo ar storojo žarnyno [16]. Dažniausi ŽN simptomai – 87,7 proc. pykinimas/vėmimas, 23,2 proc. išmatų susilaikymas ir 17,9 proc. pilvo srities skausmas [11]. Jie gali pasireikšti tiek esant plonojo žarnyno, tiek ir storojo žarnyno pažeidimui [16]. Radiospinduliais pažeidus rektosigmoidinę žarnos dalį, gali pasireikšti viduriavimas, kraujingos išskyros, tenesmas [16].
2013 m. atlikto tyrimo metu, kuriame dalyvavo 152 moterys (77 iš jų sirgo gimdos kaklelio vėžiu, 73 gimdos kūno vėžiu), buvo analizuojami lėtiniai žarnyno simptomai, pasireiškę po taikyto gydymo. Pacientės buvo stebimos iki 10 metų po gydymo. Protarpinis lėtinis ŽN pasireiškė 24,7 proc. pacienčių po gimdos kaklelio ir 12,0 proc. po gimdos kūno vėžio gydymo. 41,4 proc. iš jų pasireiškė lengvi žarnyno simptomai, 3,3 proc. vidutinio sunkumo, 13,8 proc. sunkūs, turintys poveikį gyvenimo kokybei [7].
12
duomenys siejami su tuo, kad pacientės nesikreipia į gydymo įstaigas jei pasireiškia lengvi simptomai, atsiradusių simptomų nesusieja su gydymu arba gėdijasi kreiptis [7, 14].
ŽARNYNO NEPRAEINAMUMO IŠSIVYSTYMO RIZIKOS
VEIKSNIAI
1. Nuo spindulinio gydymo priklausomi veiksniai
Žarnyno nepraeinamumo pasireiškimas ir sunkumas gali priklausyti nuo įvairių veiksnių, susijusių su SG [17]:
1.1 Spindulinio gydymo būdas. SG komplikacijas gali lemti spinduliuojamojo lauko tūris, kasdieninio frakcionavimo dozė, gydymo trukmė, brachiterapijos įtraukimas į gydymą [9], tiesiosios žarnos, plonojo ir storojo žarnyno pločio patekimas į spinduliuojamą lauką [13].
1.2 Paciento padėtis. Pacientui esant pronuotoje padėtyje, taikant SG dubens srityje, mažiau spinduliuojama į plonąjį žarnyną, nei pacientui esant supinuotoje padėtyje. [14]
1.3 Spinduliavimo laikas. Studijos apie ląstelių proliferaciją žmonių tiesiosios žarnos gleivinės sluoksnyje parodė, kad didžiausia ląstelių proliferacija vyksta nuo 3:00 val. iki 11:30 val. ryte, o mažiausias aktyvumas užfiksuojamas po 12 val. [14]. Prospektyvaus randomizuoto tyrimo su 229 pacientėmis, kurios buvo gydytos radioterapija dėl gimdos kaklelio karcinomos metu buvo bandoma išsiaiškinti ryšį tarp spinduliavimo laiko ir pasireiškusių šalutinių simptomų. Viena grupė pacienčių spinduliais buvo gydoma rytais (08:00 – 10:00 val.), o kita vakarais (18:00 – 20:00 val.). Abiems grupėms pasireiškė spinduliuotės sukeltas įvairaus laipsnio viduriavimas, tačiau komplikacija buvo daug dažnesnė ir reikšmingai didesnio laipsnio toms pacientėms, kurios gavo spindulinį gydymą rytais [14]. Klinikinės ir iki klinikinės studijos parodė, kad ūminės ir lėtinės GI trakto komplikacijos yra susietos, ūminiai pakitimai, turi įtakos lėtinių komplikacijų išsivystymui [8].
13
1.5 Spindulinio gydymo technika. 2016 m. atlikto tyrimo metu buvo lyginamas gydymas taikant moduliuoto intensyvumo spindulinės terapijos (angl. intensity modulated radiotherapy – IMRT) metodiką ir 3 – dimensijų (3 – D) radioterapiją. ŽN pasireiškė 0,9 proc. pacienčių, gydytų moduliuoto intensyvumo spinduline terapija, nei vienai iš jų nereikėjo taikyti ŽN chirurginio gydymo. Taikant 3 – D radioterapiją ŽN pasireiškė 9,3 proc. pacienčių (p = 0,006) [18]. Didelių dozių (angl. High-dose-rate, HDR) brachiterapijos naudojimas gydymui reikšmingai sumažina spindulinio gydymo toksinį poveikį, sumažina lėtinių komplikacijų dažnį nuo 22,7 proc. iki 2,6 proc. [13].
2. Kūno masės indeksas
Kochortinio tyrimo metu buvo vertinama kūno masės indekso (toliau KMI) įtaka chemospindulinio gydymo rezultatams pacienčių, su vietiškai išplitusia gimdos kaklelio karcinoma. Pacientės, kurių KMI buvo mažesnis nei 18,5 kg/m2 buvo siejamos su didesne rizika į 3 ir 4 laipsnio
komplikacijas, lyginant su tomis, kurių KMI buvo didesnis nei 24,9 kg/m2. Buvo padaryta išvada, jog
nepilnaverčio svorio pacientės, su lokaliai išplitusiu gimdos kaklelio vėžiu, turi didesnę riziką į komplikacijas, nei normalaus svorio pacientės ar pacientės su viršsvoriu [19]. 2016 m. atlikto tyrimo metu KMI buvo įvertintas, kaip galimai svarbus veiksnys ŽN išsivystymui. Pacientės kurių KMI buvo didesnis arba lygus 30 kg/m2 buvo siejamos su mažesne rizika įŽN išsivystymą, jis pasireiškė 2,6 proc. pacienčių. Kai KMI buvo mažesnis nei 30 kg/m2, ŽN pasireiškė 8,3 proc. pacienčių (p = 0,03) [18].
3. Histerektomija ir kombinuotas gydymas
Chirurginio gydymo įtaka ŽN siejama su pooperacinių sąaugų formavimusi, taikant laparotominį gydymo metodą [11] ir pasireiškia apie 5 proc. pacienčių po neovarinio ginekologinio vėžio chirurginio gydymo [20]. Derinant chirurginį gydymą su radioterapija (priešoperacine ar pooperacine) ŽN dažnis padidėja [20]. Radioterapija kartu su radikalia histerektomija lemia žymiai daugiau plonojo ŽN atvejų, dėl dažnesnių sąaugų formavimosi ir radiacinio enterito [11]. Kitų tyrimų duomenimis, plonojo ŽN pasireiškia 15 – 20 proc. pacienčių su IIB stadijos gimdos kaklelio vėžiu, gydytų radikalia histerektomija su pooperacine radioterapija [21].
14
arba radikalia histerektomija su limfanodektomija, pridedant pooperacinę radioterapiją. Pagal tyrimo rezultatus, komplikacijos po gydymo pasireiškė 53,7 proc. vyresnėms nei 60 metų pacientėms ir 24,8 proc. jaunesnėms nei 59 metų pacientėms. Plonojo ŽN sudarė 8,2 proc. visų komplikacijų, dažniausiai pacientėms su IIA – 18,8 proc. ir IIB – 12,1 proc. stadijomis. Visoms pacientėms, kurioms pasireiškė ŽN buvo taikytas pooperacinis gydymas spinduliais [22]. Kito tyrimo metu buvo tiriama limfanodektomijos įtaka ŽN išsivystymui, ŽN pasireiškė 1,5 proc. pacienčių su limfanodektomija ir 1,6 proc. be limfanodektomijos. Pašalinus mažiau nei 10 limfmazgių, ŽN pasireiškė 4 proc. pacienčių, pašalinus daugiau nei 10 limfmazgių – 4,9 proc. pacienčių. Nustatyta, jog limfanodektomija neturi reikšmingos įtakos ŽN išsivystymui [18].
4. Chemoterapija
Mokslinėje literatūroje yra teiginių, jog chemoterapija yra galimai vienas iš rizikos veiksnių ŽN išsivystymui [14, 23]. Taikant kombinuotą pooperacinį gimdos kūno gydymą – radioterapiją kartu su chemoterapija, ūmus toksinis poveikis dažnesnis, nei gydant vien tik SG. Tačiau dažniausiai tai nelemia ilgalaikių arba nuolatinių šalutinių simptomų formavimosi į plonąjį žarnyną. Taip pat toks gydymo būdas yra gana gerai toleruojamas pacienčių [23]. Metaanalizės duomenimis nėra reikšmingo skirtumo tarp lėtinių komplikacijų pasireiškimo, gydant chemospinduline terapija ir radiospinduline terapija atskirai. Tik mažas procentas pacienčių – nuo 1 iki 3 proc. patyrė rimtas lėtines tiesiosios žarnos, šlapimo pūslės, plonojo žarnyno ir makšties komplikacijas [13].
5. Vėžio tipas
15
lyginant su moterimis, sergančiomis gimdos kūno vėžiu. Gimdos kaklelio vėžys siejamas su didesne rizika, kad reikės chirurginio gydymo lėtinėms komplikacijoms gydyti [7].
6. Kiti veiksniai
Pacientės turi didesnę riziką į ŽN po spindulinio gydymo, jeigu iš anamnezės yra duomenų apie žarnyno uždegimines ligas, kraujagyslių ligas dėl diabetinių komplikacijų, aterosklerozės, kolageno apykaitos sutrikimų [13], divertikulinę žarnyno ligą, arterinę hipertenziją, cukrinį diabetą, rūkymą, esančią nevisavertę mitybą. Šie veiksniai gali sumažinti žarnos sienelės aprūpinimą krauju, taip padidindami riziką į didesnį spinduliuotės poveikį [14]. Prie rizikos veiksnių priskiriami ir genetiniai veiksniai [7]. Įtakos gali turėti retroversinė gimdos padėtis – gimdos kūnas nukrypęs link kryžkaulio, plona gimdos siena arba sumažėjusi audinių tolerancija spinduliams, degeneracinės ligos [16]. Ankstesnės pilvo ir dubens srities operacijos, siejamos su didesne rizika išsivystyti plonojo ŽN toms pacientėms, kurioms skiriamos didesnės nei 50 Gy SG dozės [13]. Viena iš ŽN priežasčių gali būti piktybinio proceso plitimas į virškinamąjį traktą [11].
ŽARNYNO NEPRAEINAMUMO GYDYMAS
16
Chirurginis ŽN gydymas vidutiniškai prailgina išgyvenamumą aštuoneriais metais. Jeigu buvo faktorių siejamų su piktybiška ŽN eiga: ginekologinė rezekcija, R2 stadija, taikyta chemoterapija, vėžinio susirgimo atsinaujinimas – išgyvenamumas sutrumpėja vidutiniškai iki 2,5 mėn. ŽN atsinaujina po taikyto gydymo vidutiniškai praėjus septyneriems metams. Jeigu buvo faktorių siejamų su piktybiška ŽN eiga, atsinaujina vidutiniškai po 4,3 mėn. [20].
ŽARNYNO NEPRAEINAMUMO IŠSIVYSTYMO, DĖL SPINDULINIO
GYDYMO, PREVENCIJA
Onkologai pritaiko įvairias metodikas, siekiant sumažinti žarnyno komplikacijas po SG – modifikuoja radioterapijos režimus, įtraukia į gydymą medikamentus, kurie galimai sumažina audinių pažeidimą [14]. Taip pat taiko gydymui technikas, kurios sumažina poveikį į normalias anatomines struktūras. Moduliuoto intensyvumo spindulinė terapija sumažina radiacijos dozę į plonąjį žarnyną 50 proc. [10]. Ji nukreipia spindulius į mažesnį plotą, lyginant su tradicine radioterapija, taip sumažinamas poveikis aplinkinėms normalioms anatominėms struktūroms [9], todėl reikšmingai mažiau pasireiškia ūmių ir lėtinių GI komplikacijų [21]. Tiriant pacientes, kurioms buvo taikyta III tipo radikali histerektomija su limfonodektomija, kartu su moduliuoto intensyvumo spinduline terapija bei chemoterapija karboplatina, nei vienai iš jų nepasireiškė 3 ar 4 laipsnio plonojo ŽN [21]. Spinduliuojamo ploto sumažinimas, spinduliuojamos vietos kaita, konformalios radioterapinės technikos ir moduliuoto intensyvumo spindulinės terapijos naudojimas gydymui gali sumažinti toksinį poveikį, susijusį su radioterapija [14]. Brachiterapijos naudojimas gydymui siejamas su mažesniu toksiniu poveikiu GI traktą [25].
Rekomenduojama, kad pacientas būtų pronuotoje padėtyje su pilna šlapimo pūsle, siekiant paslinkti plonąjį žarnyną nuo spinduliuojamo lauko ir taip sumažinti toksinį poveikį [13, 25]. Rekomenduojama vengti SG taikymo rytinėmis valandomis, nes tai siejama su didesne rizika pažeisti žarnyno gleivinę, dėl intensyviausiai vykstančios gleivinės ląstelių prolifercijos [25].
17
riebalų rūgštis, jos užtikrina normalų skysčių balansą žarnose, skatina vandens ir natrio absorbciją ir palaiko gleivinės barjerinę funkciją [26]. Antioksidacinių savybių turinčių preparatų – vit. C, D, E ir kt. vartojimas gali sumažinti SG toksinį poveikį į GI traktą, nes mažina oksidacinį stresą GI trakto ląstelėse ir pagerina audinių atsikūrimą [25].
18
TYRIMO METODIKA
Siekiant nustatyti ŽN dažnį ir veiksnius, didinančius žarnyno nepraeinamumo riziką, po gimdos kaklelio ir gimdos kūno vėžio spindulinio gydymo buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tyrimo
objektas – pacientės, sergančios gimdos kaklelio, gimdos kūno vėžiu, kurioms buvo taikytas gydymas LSMUL KK Onkologijos ir hematologijos klinikoje, Chirurginiuose skyriuose nuo 2008 m. sausio 1 d. iki 2014 m. gruodžio 31 d. 2008 – 2014 metais Kauno klinikose spinduline terapija buvo gydytos 537 pacientės, sirgusios gimdos kaklelio vėžiu ir 288 pacientės, sirgusios gimdos kūno vėžiu. Žarnyno nepraeinamumo dažnis buvo skaičiuotas nuo visų minėtais metais (per 7 metus) pacienčių, sirgusių gimdos kaklelio ir gimdos kūno vėžiu, kurioms buvo taikytas spindulinis gydymas (radikalus spindulinis ar chemospindulinis gydymas, chirurginis gydymas su pooperacine spinduline terapija). Tiriant veiksnius, galimai darančius įtaką ŽN atsiradimui, buvo lygintos 2 grupės: pacienčių, kurioms buvo nustatytas žarnyno nepraeinamumas ir pacienčių, kurios buvo gydytos minėtu laikotarpiu, bet kurioms žarnyno nepraeinamumas neatsirado, santykiu 1/3 ir 2/3. Tyrimo imtis – 78 moterys: 49 su gimdos kaklelio vėžiu (17 – su žarnyno nepraeinamumu, 32 – be žarnyno nepraeinamumo) ir 29 su gimdos kūno vėžiu (9 – su žarnyno nepraeinamumu, 20 – be žarnyno nepraeinamumo). Retrospektyvinė duomenų analizė buvo atliekama gavus LSMU Bioetikos centro leidimą Nr. BEC – MF – 66 (2018 – 11 – 15). Tiriamųjų atranka vyko pagal gimdos kaklelio, gimdos kūno, ŽN ligos kodus, remiantis TLK – 10 – AM klasifikacija, gydymo metodą – visos pacientės buvo gydytos 50 Gy dozės spinduline terapija.
Analizuojant tiriamųjų ligos istorijas bei ambulatorines korteles buvo vertinama: vėžio forma, stadija, vėžio diferenciacijos laipsnis, pacienčių amžius, kūno masės indeksas, gretutinės ligos – cukrinis diabetas bei arterinė hipertenzija, gastrointestinalinio trakto operacijos iš anamnezės, spindulinio gydymo būdas, dozė, chemoterapijos taikymas, chirurginis gydymas – histerektomija ir jos tipas, limfmazgių, taukinės pašalinimas. Pacientėms, kurioms pasireiškė ŽN buvo vertinama: ŽN tipas, nepraeinamumo vieta žarnyne, simptomai, laikas per kurį pasireiškė simptomai po taikyto gydymo, ŽN gydymas ir komplikacijos po ŽN gydymo.
19
REZULTATAI
Išanalizuoti 78 pacienčių sirgusių gimdos kaklelio, gimdos kūno vėžiu bei gydytų LSMUL KK Onkologijos ir hematologijos klinikoje, Chirurginiuose skyriuose nuo 2008 m. sausio 1 d. iki 2014 m. gruodžio 31 d. ligos istorijų, ambulatorinių kortelių duomenys.
Tiriamųjų amžius svyravo nuo 39 iki 94 metų, amžiaus vidurkis – 61,22 ± 10,941 metai. Pagal kūno masės indeksą, maždaug pusė tiriamųjų – 53,8 proc. (n = 42) turėjo mažesnį nei 30 KMI, 46,2 proc. (n = 36) – didesnį nei 30 KMI. Daugiau nei pusei tiriamųjų 62,8 proc. (n = 49) diagnozuotas gimdos kaklelio vėžys, 37,2 proc. (n = 29) – gimdos kūno vėžys. Pagal vėžio histologinį tipą, daugiausiai buvo sergančių plokščiųjų ląstelių karcinoma su G2 vėžio diferenciacijos laipsniu – 53,8 proc. (1 pav.).
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal vėžio histologinį tipą ir diferenciacijos laipsnį
Pagal vėžio stadiją (remiantis FIGO), daugiausiai buvo IIB stadijos tiriamųjų – 29,5 proc., mažiausiai – IIA – 2,6 proc. (2 pav.)
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal vėžio stadiją
0 10 20 30 40 50 60
Papiliarinė epidermoidinė karcinoma G2 Sarkoma G3 Adenokarcinoma G2 Endometrioidinė karcinoma G2 Plokščiųjų ląstelių karcinoma G2
20
Cukriniu diabetu serga 15,4 proc. (n = 12) tiriamųjų moterų, 47,4 proc. (n = 37) – arterine hipertenzija. Beveik pusės moterų – 41 proc. (n = 32) anamnezėje buvo GI trakto operacijų. Didžiajai daliai 97,4 proc. (n = 76) taikytas dubens srities spindulinis gydymas 50 Gy doze, 3,8 proc. (n = 3) iš jų – spindulinis gydymas su paraaortiniais limfmazgiais. Kitas tiriamosioms taikytas gydymas pateiktas diagramoje žemiau (3 pav.).
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gydymą
Pacientės, kurioms buvo taikomas chirurginis gydymo metodas, dažniausiai buvo atliekama II tipo histerektomija – 32,1 proc. pacienčių (4 pav.).
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal histerektomijos tipą
Vertinant limfmazgių pašalinimą histerektomijos metu, maždaug pusei, t.y. 52,6 proc. pacienčių buvo pašalinti limfmazgiai: 23,1 proc. mažiau nei 10 limfmazgių, o 29,5 proc. daugiau nei 10 limfmazgių.
21
Žarnyno nepraeinamumas po spindulinio gydymo pasireiškė nuo gydymo praėjus nuo 1 iki 60 mėnesių, vidutiniškai – 14,19 ± 15,02 mėnesių. Didžiajai daliai šių pacienčių – 92,3 proc. (n = 24) žarnyno nepraeinamumas buvo dalinis ir tik 7,7 proc. (n = 2) – pilnas.
Dažniausi ŽN simptomai buvo: dujų, išmatų susilaikymas – 65,4 proc., įvairaus pobūdžio skausmai pilvo plote – 61,5 proc., rečiausi – neišsituštinimas ir viduriavimas po 7,7 proc. bei pilnumo jausmas epigastriumo srityje – 3,8 proc. (5 pav.).
5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal žarnyno nepraeinamumo simptomus
Visoms pacientėms, kurioms pasireiškė ŽN buvo taikytas simptominis gydymas, taip pat didžiajai daliai jų – 80,8 proc. (n = 21) taikytas ir chirurginis gydymas. 34,6 proc. (n = 9) pacienčių atsirado komplikacijų po chirurginio gydymo, dažniausiai difuzinis peritonitas – 40 proc., 10 proc. pacienčių – žarnų perforacija bei kardiopulmoninis nepakankamumas (6 pav.).
6 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal komplikacijas po žarnyno nepraeinamumo chirurginio gydymo
0 10 20 30 40 50 60 70
Pilnumo jausmas epigastriumo srityje Neišsituštinimas Viduriavimas Pilvo apimties padidėjimas Apetito stoka, išsekimas Pilvo pūtimas Bendras silpnumas Pykinimas Vėmimas Skausmas pilvo plote Dujų, išmatų susilaikymas
22
Didžiajai daliai pacienčių – 84,6 proc. (n = 22) ŽN išsivystė plonajame žarnyne, 15,4 proc. (n = 4) – storajame žarnyne. Palyginome, kokiu laipsnio ŽN yra priklausomai nuo to – plonajame, ar storajame žarnyne jis išsivystė. Tam naudojome chi kvadrato kriterijų. Rezultatai pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Žarnyno nepraeinamumo laipsnis plonajame ir storajame žarnynuose Žarnynas
Žarnyno nepraeinamumo laipsnis X² reikšmė ir patikimumo lygmuo Dalinis Pilnas X² = 0,394 p= 0,530 Plonasis 20 (90,9%) 2 (9,1%) Storasis 4 (100,0%) 0 (0,0%)
Matome, kad storajame žarnyne pasireiškė tik dalinis nepraeinamumas, tuo tarpu plonajame yra du pilno nepraeinamumo atvejai. Tačiau šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p > 0,05), greičiausiai dėl to, jog pilno ŽN atvejų yra labai mažai, taip pat kaip ir ŽN atvejų storajame žarnyne.
Vienas iš tyrimo tikslų buvo įvertinti ŽN išsivystymo dažnį po spindulinio gydymo moterims: a) su gimdos kūno vėžiu, b) su gimdos kaklelio vėžiu. 7 paveiksle matome, kad sergančiųjų gimdos kaklelio vėžiu tarpe ŽN pasireiškė 3,2 proc. pacienčių, sergančių gimdos kūno vėžiu – 3,1 proc. pacienčių.
7 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal žarnyno nepraeinamumo pasireiškimą sergančiųjų gimdos kaklelio ir gimdos kūno vėžiu grupėse
Kitas darbo uždavinys buvo nustatyti ŽN priežastis po gimdos kaklelio ir gimdos kūno vėžio spindulinio gydymo. Tuo tikslu skaičiavome, kaip ŽN išsivystymas yra susijęs su tokiais rizikos veiksniais kaip vėžio histologinis tipas, pacientės amžius, kūno masės indeksas, cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, GI trakto chirurgija anamnezėje, spindulinis gydymas su paraaortiniais limfmazgiais, chemoterapija, brachiterapija, histerektomija ir jos tipas, pašalintų limfmazgių skaičius bei
3.2% 3.1%
23
omentektomija. Pirmiausia sąsajų ieškojome sergančiųjų gimdos kaklelio vėžiu tarpe. Tik statistiškai reikšmingi (p < 0,05) rezultatai pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. Žarnyno nepraeinamumo pasireiškimo sąsajos su rizikos veiksniais sergančių gimdos kaklelio vėžiu pacienčių tarpe
Rizikos veiksniai Žarnyno nepraeinamumas
Kūno masės indeksas r -0,448
p 0,001
Spindulinis gydymas su paraaortiniais limfmazgiais
r 0,283
p 0,049
Lentelėje matome, jog yra silpna, neigiama koreliacija tarp ŽN ir kūno masės indekso. Neigiama reiškia, kad kuo mažesnis kūno masės indeksas (tiksliau mažesnis už 30 kg/m2), tuo dažniau sergančioms
gimdos kaklelio vėžiu pasireiškia ŽN. Taip pat yra silpna, teigiama koreliacija tarp ŽN pasireiškimo ir spindulinio gydymo su paraaortiniais limfmazgiais. Tai reiškia, kad kuo dažniau toks gydymas taikomas, tuo didesnė tikimybė, jog pasireikš ŽN.
Taip pat rezultatai parodė, jog spindulinis gydymas su paraaortiniais limfmazgiais teigiamai ir statistiškai reikšmingai (r = 0,552, p = 0,0001) yra susijęs su pasireiškiančiomis komplikacijomis po ŽN chirurginio gydymo – dažniausios iš jų difuzinis peritonitas, ŽN atsinaujinimas, fistulės susiformavimas.
Analogiškai patikrinome sergančiųjų gimdos kūno vėžiu ŽN pasireiškimo sąsajas su rizikos veiksniais. Statistiškai reikšmingi (p < 0,05) rezultatai pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. Žarnyno nepraeinamumo pasireiškimo sąsajos su rizikos veiksniais sergančioms gimdos kūno vėžiu pacientėms
Rizikos veiksniai Žarnyno nepraeinamumas
Operacija su limfonodektomija r -0,397
p 0,033
24 5 lentelė. Žarnyno nepraeinamumo pasireiškimo sąsajos su rizikos veiksniais sergančioms
gimdos kaklelio ir gimdos kūno vėžiu pacientėms
Rizikos veiksniai Žarnyno nepraeinamumas
Histerektomijos tipas r 0,690
p 0,0001
Lentelėje matome, kad sergančiųjų gimdos kaklelio ir gimdos kūno vėžiu tarpe, ŽN neigiamai vidutiniškai stipriai koreliuoja su histerektomija ir jos tipu. Tai yra, kuo histerektomija yra didesnės apimties, tuo didesnė tikimybė pasireikšti ŽN.
Rezultatai taip pat parodė, jog yra sąsajų tarp kai kurių rizikos veiksnių ir komplikacijų, pasireiškiančių po chirurginio ŽN gydymo (6 lentelė).
6 lentelė. Komplikacijų po chirurginio žarnyno nepraeinamumo gydymo atsiradimo sąsajos su rizikos veiksniais sergančioms gimdos kūno vėžiu pacientėms
Rizikos veiksniai Komplikacijų atsiradimas
Spindulinis gydymas su paraaortiniais limfmazgiais
r 0,556
p 0,002
Histerektomijos tipas r 0,459
p 0,012
Pašalintų limfmazgių skaičius r -0,369
p 0,049
Komplikacijos po chirurginio ŽN gydymo – difuzinis peritonitas, ŽN atsinaujinimas, fistulės susiformavimas ir kt., dažniau atsiras toms sergančiosioms gimdos kūno vėžiu, kurioms taikytas spindulinis gydymas su paraaortiniais limfmazgiais, histerektomija (kuo didesnės apimties), taip pat toms, kurioms pašalintas mažesnis limfmazgių skaičius.
25
REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo atliktu retrospektyviniu tyrimu išanalizuota: ŽN išsivystymo dažnis tarp moterų, sirgusių ir gydytų dėl gimdos kūno, gimdos kaklelio vėžio nuo 2008 m. sausio 1 d. iki 2014 m. gruodžio 31 d., ŽN simptomai bei galimos ŽN išsivystymo priežastys. Į tyrimą buvo įtruktos 78 moterys, amžius svyravo nuo 39 iki 94 metų, amžiaus vidurkis – 61,22 ± 10,941 metai. 62,8 proc. (n = 49) pacienčių diagnozuotas gimdos kaklelio vėžys, 37,2 proc. (n = 29) – gimdos kūno vėžys. Daugiausiai buvo sergančių plokščiųjų ląstelių karcinoma su G2 vėžio diferenciacijos laipsniu – 53,8 proc. Didžiajai daliai pacienčių – 97,4 proc. (n = 76) buvo taikytas dubens srities SG 50 Gy doze, 3,8 proc. (n = 3) iš tiriamųjų buvo gydytos SG su paraaortiniais limfmazgiais.
Sergančiųjų gimdos kaklelio vėžiu tarpe ŽN pasireiškė – 3,2 proc. pacienčių, sergančių gimdos kūno vėžiu – 3,1 proc. pacienčių. ŽN po SG pasireiškė nuo gydymo praėjus vidutiniškai – 14,19 ± 15,02 mėnesių. Tai atitinka mokslinėje literatūroje pateikiamus duomenis, jog ŽN pasireiškia vidutiniškai praėjus 8 – 12 mėn. [15], kitų šaltinių duomenimis, vidutiniškai 20 mėn. po SG [16]. Didžiajai daliai pacienčių – 92,3 proc. (n = 24) ŽN buvo dalinis ir tik 7,7 proc. (n = 2) – pilnas. Didžiajai daliai pacienčių – 84,6 proc. (n = 22) ŽN išsivystė plonajame žarnyne, 15,4 proc. (n = 4) – storajame žarnyne. Daugelis šaltinių taip pat teigia, jog plonasis žarnynas yra jautresnis gydymui spinduline terapija, nei storasis žarnynas, todėl SG komplikacijos dažniau siejamos su plonuoju žarnynu [10, 11, 15, 16]. Palyginome, kokiu laipsnio ŽN yra priklausomai nuo to, plonajame, ar storajame žarnyne jis išsivystė. Tam naudojome chi kvadrato kriterijų. Storajame žarnyne pasireiškė tik dalinis nepraeinamumas, tuo tarpu plonajame yra du pilno nepraeinamumo atvejai. Tačiau šis skirtumas yra statistiškai nereikšmingas (p > 0,05), greičiausiai dėl to, jog pilno ŽN atvejų yra labai mažai, taip pat kaip ir ŽN atvejų storajame žarnyne.
Dažniausi ŽN simptomai buvo: dujų, išmatų susilaikymas – 65,4 proc., įvairaus pobūdžio skausmai pilvo plote – 61,5 proc., pykinimas ir vėmimas – 53,8 proc. Rečiausiai viduriavimas ir neišsituštinimo jausmas – 7,7 proc. bei sunkumo jausmas epigastriumo srityje – 3,8 proc. Nors mokslinėje literatūroje pateikiama duomenų, jog gali pasireikšti įvairūs simptomai susiję su ŽN [13, 14, 16], tačiau gauti atlikto tyrimo rezultatai atitinka literatūroje aprašomus dažniausiai pasireiškiančius simptomus esant ŽN – pykinimą/ vėmimą, išmatų susilaikymą, pilvo srities skausmus [11, 16].
26
paraaortiniais limfmazgiais, chemoterapija, brachiterapija, histerektomija ir jos tipas, pašalintų limfmazgių skaičius bei omentektomija.
Tiriant ŽN nepraeinamumo išsivystymo rizikos veiksnius po gimdos kaklelio gydymo buvo nustatyta silpna, neigiama koreliacija tarp ŽN ir kūno masės indekso. Tai reiškia, kad kuo mažesnis kūno masės indeksas (tiksliau mažesnis už 30 kg/m2), tuo dažniau sergančioms gimdos kaklelio vėžiu
pasireiškia ŽN. Tai atitinka mokslinėje literatūroje pateikiamus duomenis, jog KMI turi įtakos ŽN išsivystymui po gimdos kaklelio spindulinio gydymo [18, 19]. Taip pat buvo nustatyta silpna, teigiama koreliacija tarp ŽN pasireiškimo ir spindulinio gydymo su paraaortiniais limfmazgiais. Tai reiškia, kad kuo dažniau toks gydymas taikoma, tuo didesnė tikimybė, jog pasireikš ŽN po gimdos kaklelio gydymo.
Siekiant įvertinti rizikos veiksnių įtaką ŽN išsivystymui po gimdos kūno gydymo, buvo nustatyta silpna, neigiama sąsaja tarp ŽN ir tokio rizikos veiksnio, kaip operacija su limfonodektomija. Neigiama sąsaja šiuo atveju reiškia, kad kuo rečiau tokia operacija yra atliekama, tuo didesnė tikimybė jog pasireikš ŽN. Tuo tarpu moksliniuose straipsniuose teigiama, jog limfanodektomija neturi reikšmingos įtakos ŽN išsivystymui [18]. Šie mūsų gauti rezultatai diskutuotini dėl nedidelės pacienčių imties. Be to, mažiau limfmazgių šalinama ar jie nešalinami vyresnio amžiaus, didesnės operacinės rizikos, daugiau gretutinių ligų turinčioms pacientėms, kas taip pat gali lemti dažnesnį žarnyno nepraeinamumą. Gilesniam šio fenomeno tyrimui reikalinga didesnė tiriamųjų imtis.
Bendras rizikos veiksnys, turintis įtakos ŽN išsivystymui tiek sergant gimdos kaklelio vėžiu, tiek gimdos kūno vėžiu – histerektomija. ŽN neigiamai vidutiniškai stipriai koreliuoja su histerektomija ir jos tipu. Tai yra, kuo didesnės apimties atliekama histerektomija, tuo didesnė tikimybė pasireikšti ŽN. Moksliniuose straipsniuose yra teiginių apie radikalios histerektomijos įtaką ŽN išsivystymui, o jos derinys su radioterapija lemia žymiai daugiau plonojo ŽN atvejų, dėl dažnesnių sąaugų formavimosi ir radiacinio enterito [11, 20, 21].
27
komplikaciją [13]. Mūsų tyrime chemoterapija buvo taikyta 43,6 proc. (n = 34) tirtų pacienčių. Atlikus skaičiavimus galima teigti, jog nėra statistiškai reikšmingo (p > 0,05) skirtumo tarp ŽN pasireiškimo gydant spinduline terapija kartu su chemoterapija ar vien spinduline terapija be chemoterapijos.
Kaip ir straipsnių duomenimis [7, 20] taip ir šiame tyrime visoms pacientėms, kurioms pasireiškė ŽN, iš pradžių buvo taikytas simptominis gydymas. Esant neefektyviam simptominiam gydymui, buvo pritaikytas ŽN chirurginis gydymas. Taip buvo gydytos 80,8 proc. (n = 21) tyrime tirtos moterys. 34,6 proc. (n = 9) iš jų išsivystė komplikacijos, dažniausios iš komplikacijų: difuzinis peritonitas – 40 proc., fistulė – 20 proc., ŽN atsinaujinimas – 20 proc. Šio tyrimo rezultatai taip pat parodė, jog komplikacijos po chirurginio ŽN gydymo dažniau atsiras toms sergančiosioms gimdos kūno vėžiu moterims, kurioms taikytas spindulinis gydymas su paraaortiniais limfmazgiais ir kuo didesnės apimties histerektomijos taikymas gydymui, su limfanodektomija – kai pašalinama mažiau nei 10 limfmazgių.
28
IŠVADOS
1. Žarnyno nepraeinamumo dažnis po gimdos kaklelio vėžio spindulinio gydymo – 3,2 proc. (n = 17) pacienčių;
2. Žarnyno nepraeinamumo dažnis po gimdos kūno vėžio spindulinio gydymo – 3,1 proc. (n = 9) pacienčių;
3. Pacientėms, sirgusioms gimdos kaklelio vėžiu ir kurioms taikytas spindulinis gydymas, žarnyno nepraeinamumo riziką didina mažesnis nei 30 kg/m2 kūno masės indeksas ir spindulinis gydymas su
paraaortiniais limfmazgiais (p < 0,05).
4. Pacientėms, sirgusioms gimdos kūno vėžiu ir kurioms taikytas spindulinis gydymą, žarnyno nepraeinamumo riziką didina limfonodektomijos netaikymas gydymui (p < 0,05).
29
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Pineros M ir kt. Cancer Today (powered by GLOBOCAN 2018). IARC CancerBase, 2018, no. 15. ISBN 978-92-832-0453-4; Prieiga per: https://gco.iarc.fr/today;
2. Smailytė G, Aleknavičienė B. Vėžys Lietuvoje 2012 metais. Nacionalinis vėžio institutas, Vėžio kontrolės ir profilaktikos centras, Vėžio registras. Vilnius: UAB „Petro ofsetas“, 2015, pp. 46. ISSN 2029-6274; Prieiga per: https://www.nvi.lt/uploads/pdf/Vezio%20registras/Vezys_lietuvoje_2012.pdf; 3. Alblas M, Velt KB, Pashayan N, Widschwendter M, Steyerberg EW, Vergouwe Y. Prediction models for endometrial cancer for the general population or symptomatic women: A systemic review. Critical
Reviews in Oncology/ Hematology. 2018 Jun; 126: 92-99. Prieiga per doi:
10.1016/j.critrevonc.2018.03.023;
4. Inčiūra A, Juozaitytė E. Gimdos kaklelio vėžio diagnostikos bei gydymo gairės. Medicina. 2004; 40(4): 394-402. ISSN: 1010-660X. Prieiga per: https://hdl.handle.net/20.500.12512/74561;
5. Colombo N, Creutzberg C, Amant F, Bosse T, Gonzalez- Martin A, Ledermann J ir kt. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2016 Jan; 27(1): 16-41. Prieiga per doi: 10.1093/annonc/mdv484;
6. Beavis AL, Yen TT, Stone RL, Wethington SL, Carr C, Son J ir kt. Adjuvant therapy for early stage, endometrial cancer with lymphovascular space invasion: Is there a role for chemotherapy? Gynecologic Oncology. 2020 Mar; 156(3): 568-574. Prieiga per doi: 10.1016/j.ygyno.2019.12.028;
7. Kuku S, Fragkos C, McCormack M, Forbes A. Radiation – induced bowel injury: the impact of radiotherapy on survivorship after treatment for gynaecological cancers. British Journal of Cancer. 2013 Sep; 109(6): 1504-12. Prieiga per: doi:10.1038/bjc.2013.491;
8. Olcina MM, Giaccia AJ. Reducing radiation – induced gastrointestinal toxicity – the role of the PHD/ HIF axis. The Journal of Clinical Investigation. 2016 Oct; 126(10): 3708-3715. Prieiga per: doi: 10.1172/JCI84432;
9. Wright JD, Deutsch I, Wilde ET, Ananth CV, Neugut AJ, Lewin SN ir kt. Uptake and Outcomes of Intestity – Modulated Radiation Therapy for Uterine Cancer. Ginecologic Oncology. 2013 Jul; 130(1): 43-48. Prieiga per: doi: 10.1016/j.ygyno.2013.03.006;
30
11. Mirensky TL, Schuster KM, Ali UA, Reddy V, Schwartz PE, Longo WE. Outcomes of small bowel obstruction in patients with previous gynecologic malignancies. The American Journal of Surgery. 2012 Apr; 203(4): 472-9. Prieiga per: doi: 10.1016/j.amjsurg.2011.07.013;
12. Papadopoulou I, Stewart V, Barwick TD, Park WH, Soneji N, Rockall AG ir kt. Post – Radiation Therapy Imaging Appearances in Cervical Carcinoma. RadioGraphics. 2016 Mar-Apr; 36(2): 538-53. Prieiga per: doi: 10.1148/rg.2016150117;
13. Viswanathan AN, Lee LJ, Eswara JR, Horowitz NS, Konstantinopoulos PA, Mirabeau- Beale KL ir kt. Complications of Pelvic Radiation in Patients Treated for Gynecologic Malignancies. Cancer. 2014 Dec; 120(24): 3870-83. Prieiga per: doi: 10.1002/cncr.28849;
14. Stacey R, Green JT. Radiation – induced small bowel disease: latest developments and clinical guidance. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2014 Jan; 5(1): 15-29. Prieiga per: doi: 10.1177/2040622313510730;
15. Brian G Czito, MD Jeffrey J Meyer, MD, Christopher G Willett, MD. Overview of gastrointestinal toxicity of radiation therapy. 2018 Apr. Prieiga per: UpToDate;
16. Shamblin JR, Symmonds RE, Sauer WG, Childs DS. Bowel Obstruction After Pelvic and Abdominal Radiation Therapy: Factitial Enteritis or Recurrent Malignancy? 1964 Jul; 160: 81-9. Prieiga per: doi: 10.1097/00000658-196407000-00011;
17. Martinez Hernandez Magro P. Bowel obstruction secondary to radiation enteritis: A case report. Rev Gastroenterol Mex. 2015 Jan-Mar; 80(1): 111-3. Prieiga per doi: 10.1016/j.rgmx.2014.06.002;
18. Shih KK, Hajj C, Kollmeier M, Frey MK, Sonoda Y, Abu-Rustum NR ir kt. Impact of postoperative intensity – modulated radiation therapy (IMRT) on the rate of bowel obstruction in gynecologic malignancy. Gynecologic Oncology. 2016 Oct; 143(1): 18-21. Prieiga per: doi: 10.1016/j.ygyno.2016.07.116;
19. Kaidar – Person O, Bortnyak – Abdah R, Amit A, Berniger A, Ben – Yosef R, Kuten A. Current principles for radiotherapy in cervical cancer. Medical Oncology. 2012 Dec; 29(4): 2919-12. Prieiga per: doi: 10.1007/s12032-012-0170-7;
20. Furnes B, Svensen R, Helland H, Ovrebo K. Challenges and outcome of surgery for bowel obstruction in women with gynecologic cancer. International Journal of Surgery. 2016 Mar; 27: 158-64. Prieiga per: doi 10.1016/j.ijsu.2016.02.002;
31
22. Kashima K, Yahata T, Fujita K, Tanaka K. Analysis of the complications after radical hysterectomy for stage IB, IIA and IIB uterine cervical cancer patients. Obstetrics and Gynaecology Research. 2010 Jun; 36(3): 555-9. Prieiga per: doi: 10.1111/j.1447-0756.2010.01174.x;
23. Yi L, Zhang H, Zou J, Luo P, Zhang J. Adjuvant chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in high – risk endometrial cancer: A systematic review and meta – analysis. Gynecologic Oncology. 2018 Jun; 149(3): 612-619. Prieiga per: doi: 10.1016/j.ygyno.2018.03.004;
24. Perri T, Korach J, Ben – Baruch G, Jakobson – Setton A, Hogen BD, Kalfon S ir kt. Bowel obstruction in recurrent gynecologic malignancies: Defining who will benefit from surgical intervention. European Journal of Cancer Surgery. 2014 Jul; 40(7): 899-904. Prieiga per: doi: 10.1016/j.ejso.2013.10.025;
