LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS KLINIKA
VYTAUTAS JAŠINSKAS
6 kursas, 27 grupė
KOMOJE ESANČIŲ PACIENTŲ RIZIKOS
VEIKSNIŲ SĄSAJOS SU MIRŠTAMUMU
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė:
Prof. Dalia Adukauskienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ...4
2. SUMMARY ...7
3. PADĖKA ...10
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ...11
5. ETIKOS KOMISIJOS LEIDIMAS ...11
6. SANTRUMPOS...12
7. ĮVADAS ...13
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...…..…14
9. LITERATŪROS APŽVALGA ...15
. 9.1 Komos epidemiologija ...15
. 9.2 Komos etiologija...15
. 9.3 Komos diagnostika………….. ...17
. 9.4 Komos gydymas………...18
. 9.5 Rizikos veikniai susiję su mirštamumui...18
12.REZULTATŲ APTARIMAS ... 29 13.IŠVADOS...32 14.LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 33
1.
SANTRAUKA
Darbo pavadinimas: Komoje esančių pacientų rizikos veiksnių sąsajos su
mirštamumu.
Darbo tikslas: Nustatyti komoje esančių pacientų mirštamumą ir ištirti, kurie rizikos
veiksniai turi įtakos mirštamumui.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti demografinius tyrimo rodiklius.
2. Nustatyti komoje esančių pacientų mirštamumą.
3. Įvertinti įvairių veiksnių įtaką mirštamumui: pacientų lyties, amžiaus, komos etiologijos, Glasgow komų skalės balų skaičiaus, vyzdžių pločio, vyzdžių reakcijos į šviesą, tachikardijos, bradikardijos, hiperglikemijos, hipoglikemijos, kreatinino, laktatų kiekio, hipernatremijos.
Metodika: Buvo atlikta retrospektyvinė ligos istorijų analizė, atrinkti pacientai, kurie
pagal Glasgow komos skalę buvo 8 ir mažiau balų bei medikamentiškai neslopinami LSMUL KK Centriniame reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje. Vertintas mirštamumas bei literatūros šaltiniuose minimų rizikos faktorių įtaka komoje esančių pacientų mirštamumui. Rezultatų apdorojimui naudota SPSS 20.0 programa,
reikšmingumui įvertinti pasirinktas 95% reikšmingumo lygmuo p≤0.05.
Rezultatai: Buvo atlikta 82 pacientų retrospektyvinė ligos istorijų analizė.
Pasiskirstymas pagal lyti buvo: vyrai 53,7 proc. (n=44), moterys 46,3 proc. (n=38). Lytis ir amžius statistiškai reikšmingos įtakos mirštamumui neturėjo. Pacientų vidutinis
amžius 67 m., mediana 68m. Komoje esančių pacientų mirštamumas siekė 65,9 proc. (n=54).
Tyrinėjant etiologijos sąsajas su mirštamumu, nustatytas 74 proc. metabolinės kilmės komos statistiškai didesnis mirštamumas, lyginant su kitos kilmės komomis (p=0,004). Pagal atliktą ROC analizės testą, esant metabolinės kilmės komai šansų santykis
Pagal Glasgow komos skalę esant 5 ir mažiau balų, mirštamumas yra 80,6 proc. p<0,001. Remiantis ROC testu, šansų santykis mirti, esant slenkstinei 5 ir mažiau balų GKS, padidėja 16,7 karto, PI [4,709-58,986], plotas po kreive 81,7 proc., jautrumas 92,6 proc., specifiškumas 57,1 proc.
64 proc. mirusiųjų vyzdžiai buvo patologiniai, pernelyg siauri arba platūs, tačiau vyzdžių plotis nebuvo statistiškai reikšmingas mirštamumo faktorius (p>0,05), bet pastebėta, kad vyzdžių nereagavimas į šviesą statistiškai reikšmingai didino mirštamumą
(p=0,018).
83,3 proc. mirusiųjų pasireiškė tachikardija daugiau 100 kartų per minutę ir statistiškai reikšmingai didino mirštamumą (p<0,001). Pagal ROC testą esant ŠSD daugiau 100 kartų per minutę, šansų santykis mirti padidėja 7,1 karto, PI [2,573-19,831], plotas po kreive 78,0 proc., jautrumas 74,1 proc., specifiškumas 71,4 proc.
Bradikardija mažiau 60 kartų per minutę reikšmingai mirštamumui įtakos neturėjo. Mirusių pacientų vidutinė glikemijos koncentracija buvo 6,4 mmol/l, tačiau nei
hiperglikemija, nei hipoglikemija statistiškai reikšmingos įtakos mirštamumui neturėjo (p>0,05).
88,9 procentai mirusiųjų kreatinino koncentracija buvo aukštesnė nei 170 µmol/l, p=0,038. Slenkstinė kreatinino reikšmė yra 170 µmol/l, esant didesnei kreatinino
reikšmei, mirtingumo šansų santykis padidėja 5,5 karto, PI [1,159-25,849], jautrumas 30 proc., specifiškumas 92,6 proc.
Laktatų slenkstinė reikšmė 3,5 mmol/l, esant didesnei laktatų koncentracijai šansų santykis mirštamumui padidėja 5,9 karto, PI [2,125-16,2], jautrumas 82,0 proc., specififkumas 57,0 proc. Esant didesnei nei 3,5 mmol/l laktatų koncentracijai, mirštamumas siekia 76,9 proc. p=0,05.
74,1 proc. mirusių pacientų turėjo per didelę (>144 mmol/l) arba per mažą (<136
mmol/l) natrio koncentraciją kraujo serume, o tai statistiškai reikšmingai didino pacientų mirštamumą p=0,029. Nustatyta, kad laktatų koncentracija buvo didesnė esant
Išvados
1. Tyrimo duomenimis lytis ir amžius komoje esančių pacientų mirštamumui nereikšmingi.
2. Nustatytas komoje esančių pacientų mirštamumas yra 65,9 proc.
3. Komoje esančių pacientų mirštamumą didina: metabolinės kilmės koma,
Glasgow komos skalės balų skaičius ≤ 5, vyzdžių nereagavimas į šviesą, širdies susitraukimų dažnis daugiau 100 kartų per minutę, kreatinino koncentracija daugiau 170 µmol/l, laktatų koncentracija daugiau 3,5 mmol/l, disnatremija (>144 mmol/l arba < 136 mmol/l).
2.
SUMMARY
Title of the thesis: The Link between Risk Factors and Mortality Rate in Coma Patients Aim of the thesis: To determine the mortality rate of coma patients and to investigate
the risk factors affecting mortality.
Objectives:
1. Identify demographic indicators of the survey. 2. Determine mortality rate in coma patients.
3. To assess the influence of various factors on mortality, including patient gender, age, coma etiology, Glasgow coma score, and pupil width, pupil response to light, tachycardia, bradycardia, hyperglycemia, hypoglycemia, creatinine, lactate and hypernatremia.
Methodology: A retrospective analysis of case-histories was performed at LSMUL KK
Central Resuscitation and Intensive Care Unit with the patients who had a score of 8 or less, according to the Glasgow Coma Scale and were not medically suppressed. Mortality rate and influence of the risk factors mentioned in scientific literature on mortality of the patients in coma were observed.
SPSS 20.0 program was used to process the results, 95% significance level p≤0.05 was chosen for significance evaluation.
Results: A retrospective analysis of case-histories of 82 patients was carried out.
Regarding the gender distribution, male patients made 53.7% (n = 44) and female 46.3% (n = 38) respectively. Gender and age proved to have no statistically significant effect on mortality. The average age of patients is 67 years, median 68m. The outcomes of coma patients’ mortality was 65.9% (n = 54).
cases of the patients with coma of other origin (p = 0.004). According to the ROC analysis performed, the ratio of mortality in metabolic coma increases 3.8 times, PI [1.452-9.996].
According to Glasgow's coma scale, with a score of 5 or less, mortality was 80.6% p<0,001. Based on the ROC test, the odds ratio to die at the threshold of 5 and less points in the GCS, increased by 16.7 times, PI [4,709-58,986], the area under the curve 81,7%, the sensitivity 92,6% and the specificity 57,1%.
64% of the pupils of the dead were pathological, too narrow or wide, but the width of the pupils was not a statistically significant mortality factor (p> 0.05), although it was found out that the pupils' non-response to the light statistically significantly increased mortality (p = 0.018).
83.3% of the dead had experienced tachycardia which occurred more than 100 times per minute and statistically significantly increased mortality rate (p <0.001). According to the ROC test with BPM more 100 times per minute, the odds ratio increased 7.1 times, PI [2.573-19.831], the area under the curve 78.0%, the sensitivity 74.1%, and the specificity 71.4%.
Bradycardia less than 60 times per minute had no significant effect on mortality. The average glycemic concentration of deceased patients was 6.4 mmol/l, but neither hyperglycemia nor hypoglycemia had a statistically significant effect on mortality (p> 0.05).
In 88.9% of the dead patients creatinine concentration was higher than 170 µmol/l, p= 0.038. The creatinine threshold is 170 µmol/l, with a higher creatinine value, the mortality rate increased 5.5 times, PI [1,159-25,849], the sensitivity 30%, and the specificity 92,6%.
The lactate threshold value of 3.5 mmol/l, with higher lactate concentration, increases the odds ratio for mortality by 5.9 times, PI [2.125-16.2], the sensitivity 82.0%, and the specificity 57.0%. With a lactate concentration above 3.5 mmol/l, the mortality rate was
74.1% of the dead patients had too high (>144 mmol/l) or too low (<136 mmol/l) serum sodium, which resulted in a statistically significant increased in patient mortality of p= 0.029. Lactate concentrations were found to be higher at the metabolic coma p= 0.049.
Conclusion
1. Gender and age in coma patients’ mortality were found to be negligible factors. 2. The mortality rate of coma patients was 65.9%.
3. Mortality rate of coma patients increases due to the coma of metabolic origin when Glasgow coma score ≤ 5, non-response of pupils to light, heart rate more than 100 times per minute, creatinine concentration higher by 170 µmol/l, lactate concentration is by more than 3.5 mmol/l and dysnatremia ( >144 mmol/l or <136 mmol/l ).
3.
PADĖKA
Labai noriu padėkoti šio mokslinio darbo vadovei Gerb. prof. Daliai Adukauskienei už kantrybę, pamokymus, skirtą laiką ir suteiktą galimybę tobulėti toliau.
4.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo
5.
BIOETIKOS KOMISIJOS LEIDIMAS
Bioetikos komiteto pavadinimas: Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC – MF – 170.
6.
SANTRUMPOS
ITS – Intensyviosios terapijos skyrius
GKS – Glasgow komos skalė (angl. Glasgow coma scale)
FOUR – Pilna sąmonės įvertinimo skalė (Full Outline of UnResponsiveness) ŠSD – Širdies susitraukimų dažnis
MDMA – metilamfetaminas
NADPH – Redukuotas nikotinamidadenindinukleotido fosfatas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
ROC - Sprendimus priimančiojo ypatybių testas (angl. Receiver operating characteristic) SSRI - Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai
VAS – Vidurinis arterinis spaudimas KT – Kompiuterinės tomografijos tyrimas MRT – Magnetinio rezonanso tyrimas EEG – Elektroencefalograma
PI – Pasikliautinasis intervalas ŠS – Šansų santykis
7.
ĮVADAS
Koma (gr. gilus miegas) yra sąmonės sutrikimas, kurį sukelia difuzinė pusrutulių žievės disfunkcija arba tinklinio darinio pažeidimas galvos smegenų kamiene [1]. Komoje esančius pacientus reikia atidžiai stebėti, todėl jie yra gydomi intensyvios terapijos skyriuose. Pagal sąmonės sutrikimą sukėlusią priežastį, koma gali būti neurogeninės, metabolinės (endogeninės ar egzogeninės) bei psichogeninės kilmės [2]. Pirminis smegenų pažeidimas, sukeliantis neurogeninę komą, dažniausiai susijęs su pokyčiais tinkliniame smegenų darinyje, o metabolinės kilmės koma atsiranda dėl difuzinio galvos smegenų žievės pakenkimo [3].
Diagnozuojant komą dažniausiai yra naudojamos dvi skalės: GKS (Glasgow komos skalė) arba Four skalė (Full Outline of UnResponsiveness). Glasgow universiteto profesorius Graham Teasdale teigia, kad GKS skalė yra ne tik tiksli, patikima, bet ir leidžia lengvai komunikuoti skirtingų specialybių gydytojams [4]. Four skalė yra naujesnė ir labiau tinkama vertinti sąmonės būklę intubuotiems pacientams.
Mirštamumas ištikus komai, įvairių mokslinių straipsnių duomenimis, gali siekti net 87 procentus, tačiau labai priklauso nuo komos etiologijos ir kitų rizikos veiksnių. Kasmet atrandama vis daugiau veiksnių, kurie įtakoja komoje esančių pacientų mirštamumą, štai literatūroje aprašoma, kad mažėjant GKS balų skaičiui, mirštamumas didėja, pvz., esant daugiau 8 balų, mirštamumas vidutiniškai yra 27 proc., o 5-7 balams, siekia net 53 proc. [5]. Todėl labai svarbu žinoti, kurie rizikos faktoriai didina mirštamumą, o kurie neturi įtakos. Kadangi komoje esančių pacientų mirštamumas išlieka didelis,
susidomėjimas ir atliktų tyrimų skaičius šia tema auga, tikslinga ištirti, kurie rizikos veiksniai turi įtakos komoje esančių pacientų mirštamumui.
8.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti komoje esančių pacientų mirštamumą ir ištirti, kurie rizikos veiksniai turi įtako mirštamumui.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti demografinius tyrimo rodiklius.
2. Nustatyti komoje esančių pacientų mirštamumą.
3. Įvertinti įvairių veiksnių įtaką mirštamumui: pacientų lyties, amžiaus, komos etiologijos, Glasgow komų skalės balų skaičiaus, vyzdžių pločio, vyzdžių reakcijos į šviesą, tachikardijos, bradikardijos, hiperglikemijos, hipoglikemijos, kreatinino, laktatų kiekio, hipernatremijos.
9.
LITERATŪROS APŽVALGA
Komos epidemiologija
Komos paplitimas ir priežastys priklauso nuo geofrafinės vietovės ir demografinių rodiklių [6]. Kasmet JAV 175-200 / 100 000 gyventojų dėl trauminio galvos smegenų sužalojimo patiria komą ir 56 000 kasmet miršta [7]. 2003 metais atliktame tyrime buvo ištirtas smegenų traumos sukeltos komos paplitimas ir nustatyta, kad iš 325 pacientų 78,5 proc. sudarė vyrai, o santykis vyrų ir moterų 3:1, amžiaus mediana 41 metai. Dažniausiai komą sukeliančios traumos įvyksta dėl eismo įvykių 58,9 proc., antroje vietoje dėl kritimų 15,7 proc. [8]. Iš metabolinės kilmės komų, dažniausiai nustatoma hipoglikeminė koma [9]. Esant įgimtam su metabolizmu susijusiam defektui, koma išsivysto 85 proc. pacientų [10]. Miksoidinė koma labiausiai paplitusi tarp vyresnio amžiaus moterų [11]. Toksinės kilmės koma sudaro apie 30 proc. visų į skubios
pagalbos skyrių atvežtų komoje esančių pacientų [12]. Plump ir Posner atliktame tyrime iš 500 neaiškios komos atvejų, tik 8 (0,8 proc.) buvo nustatyta psichogeninės kilmės koma [13].
Komos etiologija
Koma - ilgalaikis, gilus, be atsako į dirgiklius sąmonės sutrikimas, kuris atsiranda dėl tinklinio darinio pažeidimo ar difuzinės pusrutulių žievės disfunkcijos ir tęsiasi bent 1 valandą, kad butų galima atskirti nuo trumpalaikio sąmonės sutrikimo [14]. Daugeliui žmonių koma pasibaigia mirtimi arba sukelia funkcinių sutrikimų [15]. Viena iš komą sukeliančių priežasčių - pirminis struktūrinis smegenų pažeidimas. Struktūriniai pažeidimai yra tie, kurie tiesiogiai naikina ar spaudžia smegenų audinį. Komos atveju turi apimti tinklinį darinį ar difuziškai pažeisti smegenų žievę. Tai galėtų būti išeminis insultas, subdūrinė hemoragija, navikas, neuroinfekcija, smegenų skysčio nutekėjimo blokados skilvelių masėmis, padidėjęs intrakranijinis spaudimas, trauma. Pavyzdžiui, esant pūlingam meningitui, išsiskiria citokinai - tumoro nekrozės faktorius ir interleukinas
vazogeninė smegenų edema, koma, mirtis [16,17]. Uždaros traumos atveju būna difuzinis aksonų pažeidimas. Jeigu pažeidimas nėra didelis, tuomet pasireiškia trumpalaikis sąmonės netekimas ir smegenų sukrėtimas, jeigu pažeidimas didelis – koma [13,17]. Kita etiologinių priežasčių grupė - metabolinės ir toksinės komos. Encefalopatijos, atsirandančios dėl organų ir jų sistemų sutrikimo ( kepenų, inkstų, plaučių, širdies ir kraujagyslių sistemos ar antinkščių), elektrolitų disbalansas (hiponatremija, hipernatremija, hipokalcemia, hiperkalcemija, hipomagnezemija,
hipermagnezemija), taip pat hipoglikemija, hiperglikemija, skydliaukės sutrikimai ir įgimti su metabolizmu susiję defektai (porfirija ir mitochondrijų pakitimai), nulemia metabolinės kilmės komos atsiradimą. Hipoglikemija yra viena iš dažniausių metabolinės komos priežasčių [9]. Hipoglikemijos sukeltas oksidacinis stresas ir ląstelių mirtis grindžiama NADPH-oksidazės aktyvavimu gliukozės reperfuzijos metu [18,19]. Daugelis toksinų sukelia delyrą, stuporą arba komą, jei yra vartojami didesnėmis dozėmis nei
rekomenduojama. Medžiagos, galinčios sukelti komą, skirstomos į: 1) Vartojamų preparatų perdozavimą, pavyzdžiui, anticholinerginiai vaistai; psichotropiniai vaistai (tricikliai antidepresantai, SSRI); sedacinį poveikį turintys vaistai (benzodiazepinai, barbituratai); opioidai. 2) Vaistai įsigyti ir vartojami neteisėtai, pavyzdžiui, opioidai. 3) Alkoholiai, pavyzdžiui, metanolis, etilenglikolis, etanolis. 4) Nelegalios narkotinės
medžiagos (kokainas, amfetaminas, metilamfetaminas (MDMA) [13,20]. Trečioji komos etiologinių priežasčių grupė – psichogeninės (funkcinės) komos. Koma, atsirandanti dėl psichinių sutrikimų, yra labai reta. Pirmiausia reikia diferencijuoti tarp kitų galimų komos etiologijos grupių. Paciento ištyrimas turi būti labai kruopštus, nes psichogeninės komos nustatomos atmetimo principu, tai yra, neradus kitų komos priežasčių [21,22]. Taip pat, psichinių sutrikimų turintys asmenys, dažnai apsimetinėja, kad yra be sąmonės arba, kad turi pscihinių sutrikimų, vien tai neįrodo, jog koma yra psichogeninės kilmės. Pavyzdžiui, pusei pacientų, kuriems buvo nustatyti psichogeninės kilmės traukuliai, po kiek laiko yra randama priežastis, kuri nurodo kitokią traukulių kilmę [22].
Komos diagnostika
Iš komoje esančių pacientų anamnezę surinkti yra neįmanoma, todėl reikia ieškoti kitų alternatyvių šaltinių, kurie galėtų suteikti informacijos apie galimas komos priežastis. Daugiausiai informacijos suteikia greitosios pagalbos darbuotojai, jie būna surinkę informaciją iš artimųjų, praneša ar rado vaistų, įtartinų skysčių aplink pacientę. Taip pat informacijos suteikia ir artimieji, pasako kokiomis ligomis sirgo, kokios įvykio aplinkybės. Jeigu nėra galimybės surinkti anamnezę ir iš aplinkinių, reikia apžiūrėti kišenes,
piniginę, daiktus. Pacientas gali turėti medicininius išrašus ar specialias korteles nurodančias kokiomis ligomis serga, o tai gali padėti išsiaiškinti komos priežastį [23]. Fizinis ištyrimas apima atsaką į skausmą, kvėpavimą, akių atsimerkimą ir kalbą, šiuos požymius geriausiai ištiria specialios skalės: „Glasgow coma scale“ ir „FOUR“ [24]. GKS skalė pirmą kartą aprašyta 1974 metais, o 2005 buvo sukarta Four skalė, kuri dar
tiksliau įvertina komos gylį nei GKS, nes atsižvelgiama į tai, jog intubuoti pacientai negali kalbėti [25]. Vyzdžių dydis gali nurodyti komos priežastį, pavyzdžiui, pavartojus opioidų vyzdžiai būna siauri. Tachikardija pasireiškia perdozavus psichotropinių vaistų, narkotinių medžiagų. Hipotenzija pasireiškia perdozavus triciklių antidepresantų.
Bradipnėja būna perdozavus opioidų ar esant struktūriniams smegenų pažeidimams. Meninginiai simptomai, aukšta temperatūra, gali nurodyti neuroinfekcinės kilmės komą [23]. Laboratoriniai tyrimai gali padėti išsiaiškinti metabolinės, toksinės komos kilmę. Pavyzdžiui, arterinio kraujo dujų tyrimas gali nurodyti ir hipoglikemiją ir elektrolitų
disbalansą, kurie galimai yra esamos komos priežastis. Greitieji toksikologijos testai taip pat padeda skubiai išsisaiškinti dažniausiai toksinę komą sukeliančias medžiagas. Įtariant neuroinfekcinės kilmės komą atliekama liumbalinė punkcija. Esant trauminėms ar išliekant neaiškiai komos priežasčiai daromas KT arba MRT tyrimai. KT tyrimas gerai parodo subdūrines ir epidūrines hemoragijas, kaulų lūžius. MRT geriau atspindi
navikinius procesus, smegenų edemą [23]. Jeigu matomas akių judėjimas į šonus, bet nėra kloninių traukulių, reikėtų atlikti EEG tyrimą, kuris ištirdamas delta ir teta bangų aktyvumą nurodys galimą priežastį - status epilepticus [26,27].
Komos gydymas
Komos gydymas priklauso nuo priežasties. Koma, sukelta struktūrinių galvos smegenų pakitimų, gali būti ir nepagydoma. Gydymas gali būti chirurginis arba farmakologinis. Esant intrakranijinėms hemoragijoms arba smegenų vandenei reikalingas skubus
chirurginis gydymas, nes kuo ilgiau būna uždelstas laikas, tuo prastesnės komos išeitys [23]. Kai kurie smegenų navaikai taip pat yra operabilūs, todėl gali būti pašalinami chirurginiu būdu. Konservatyviai gydomos nedidelė hematomos, kurios gali rezorbuotis [28]. Metabolinės kilmės komos gydymas taip pat priklauso nuo priežasties. Pavyzdžiu, hipoglikeminė koma turi būti greitai diagnozuojama ir greitai suteikiama pagalba, nes difuzinis smegenų pažeidimas priklauso ir nuo laiko, kiek žmogus yra komoje.
Hipoglikeminė koma gydoma suleidžiant dekstrozės [29]. Esant hiponatreminiai komai, gydymui yra naudojamas 3 proc. NaCl tirpalas, o natrio koncentracija kraujyje negali būti pakeliama daugiau kaip 9 mmol/l per parą, nes gali atsirasti demielinizacija [30]. Įtarus toksinės kilmės komą, literatūroje aprašomas ir empirinis „komos kokteilio“ skyrimas, kuriame yra nalaksono, antidotas opioidams, dekstrozės, hipoglikeminės komos gydymui ir tiamino, Wernicke-Korsakoff sindromo ar beriberi sukeltai komai gydyti [16,31]. Galimam peroralinės kilmės apsinuodijimui rekomenduojama atlikti skrandžio lavažą ir dekontaminaciją aktyvuota anglimi [32]. Literatūros apie
psichogeninės kilmės komos gydymą, truksta [22]. Teigiama, kad anksiolitikai ir antipsichoziniai vaistai gali padėti išgydyti psichogeninę komą. Taip pat teigiama, kad reikia vengti didelių dirgiklių, skausmo, šviesos, garso [33].
Rizikos veiksniai susiję su mirštamumu
Lukman Femi Owolabi (2013) atlikto tyrimo duomenimis pacientų mirštamumui daugiausia įtakos turi: vyriška lytis, pacientai pagal Glasgov komos skalę ≤5 balai, patologinis vyzdžių plotis (platūs arba siauri vyzdžiai) [34]. González-Robledo (2015) nustatė, kad mirštamumui įtakos turi ir vyresnis amžius (>65 metų), kraujo serumo laktatų koncentracija > 4 mmol/l [35]. Bansal aprašytame tyrime komoje esančių pacientų mirštamumui daugiausia įtakos turi tachikardija, bradikardija, prasto
turi kraujo serumo gliukozės koncentracija didesnė nei 200 mg/dL (11.1 mmol/l) ir vyzdžių išsiplėtimas [37]. Th Lee savo tyrime nustatė didesnę mirties tikimybė, jei kreatinino koncentracija kraujo serume ≥1.5 mg/dL (132,6 µmol/L) [38]. Ichikawa 2017 metais atliktame moksliniame tyrime nustatytė, kad hipernatremija taip pat turi įtakos didesniam mirtingumui [37]. Egi (2016) atliktame tyrime aprašė, kad hipoglikemija <3,8 mmol/l, yra susijusi su didesne mirtingumo rizika [39].
10.TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
Retrospektyvinis tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose, Intensyviosios terapijos klinikoje, Centriniame reanimacijos ir
intensyviosios terapijos skyriuje, tiriant 2017-2018 m. komoje esančių pacientų rizikos veiksnius mirštamumui. Bioetikos sutikimas buvo gautas prieš pradedant tyrimą (leidimo numeris - BEC-MF-170).
Tyrime dalyvavo nuo 2017 m. rugsėjo 1d. iki 2018 m. gruodžio 31d. LSMUL KK Centriniame reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje gulėję pacientai, kuriems buvo pagal GKS nustatyta 8 ir mažiau balų koma.
Įtraukimo kriterijai:
a) Pacientai vyresni nei 18 metų;
b) Pacientų medikamentinis slopinimas nutrauktas >24 val. c) Pacientai pagal GKS įvertinti 8 ir mažiau balų.
Atmetimo kriterijai:
a) Medikamentiškai slopinami arba po slopinimo nepraėjo 24 val. Buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu pacientų demografiniai ir
stacionarizavimo laikotarpiu atliktų tyrimų duomenys buvo gauti iš ligos istorijų. Buvo renkami duomenys apie pacientų lytį, amžių, ligos išeitį. Duomenys rinkti atsižvelgiant į literatūros analizės metu dažniausiai minimus komoje esančių pacientų rizikos
veiksnius: • Amžius
• Komos etiologija • GKS balų skaičius
• Vyzdžių reakcija į šviesą • Tachikardija • Bradikardija • Hiperglikemija • Hipoglikemija • Kreatinino koncentracija • Laktatų koncentracija • Hipernatremija
Ligos išeitys įvardintos kaip : a) mirė ligoninėje
b) išgyveno
Aprašomoji ir lyginamoji statistinų duomenų analizė atlikta statistiniu paketu SPSS Statistics 20.0 (angl. Statistical Package for Social Sciences). Duomenų analizė atlikta vertinant aprašomąją statistiką remiantis neparametriniu Mann-Whitney testu,
parametriniu Student t testu. Prognozavimui, remiantis lyginamosios analizės
reikšmingais skirtumais, buvo taikyta binarinė logistinė regresinė analizė. Tirtų pacientų jautrumui ir specifiškumui palyginti naudotos ROC (Receiver Operating Characteristics) kreivės, apskaičiuojant plotą po kreive (Area Under the Curve, AUC). Kategorinių požymių tarpusavio sąsajoms palyginti taikytas Pearson‘o χ2 testas, esant mažoms imtims – Fisher tikslusis testas. Siekiant nustatyti nepriklausomus rizikos veiksnius mirštamumui, naudota atgalinė laipsninė binarinė logistinė regresija. Į regresijos modelį įtraukti veiksniai, kurie buvo nustatyti reikšmingais vienmatės analizės metodu.
Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05 – ryšys ar skirtumas tarp kintamųjų vertinami kaip statistiškai patikimi, kai p≤0,05.
11. REZULTATAI
Analizuotos 82 ligos istorijos, pacientų, kuriems nuo 2017 m. rugsėjo 1d. iki 2018 m. gruodžio 31d. laikotarpyje LSMUL KK Centriniame reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje buvo nustatyta pagal GKS ≤8 balų koma. Tiriamąją imtį sudarė 44 vyrai (53,7 proc.) ir 38 moterys (46,3 proc.), amžiaus vidurkis – 66,61±15,20 metai. Lyginant amžiaus ir lyties duomenis statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta (p>0.05). Bendras komoje esančių pacientų mirštamumas siekė 65,9 proc. (n=54). Pagal komos kilmę, 83 proc. (n=68) buvo metabolinės kilmės komos, 17 proc. (n=14) neurogeninės kilmės komos, o psichogeninės kilmės komų nebuvo nustatyta (1 paveikslas).
Tyrinėjant etiologijos sąsajas su mirštamumu, nustatytas 74 proc. metabolinės kilmės
83% 17%
1 paveikslas
Metabolinės kilmės Neurogeninės kilmės Pasiskirstymas pagal komos etiologiją(p=0,004). Pagal atliktą ROC (Receiver operating characteristic) analizės testą, esant metabolinės kilmės komai šansų santykis mirštamumui padidėja 3,810 karto PI [1,452-9,9960].
Ištirta, kad pagal Glasgow komos skalę esant 5 ir mažiau balų, mirštamumas siekia 80,6 proc. p<0,001, (2 pav.). Remdamiesi ROC testu (3 pav.) gavome slenkstinę reikšmę – 5 balai. Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad mirštamumo ŠS [95% PI] didesnis 16,7 karto [4,709-58,986].
2 paveikslas. Išeitys pagal GKS balų skaičių.
p<0,001, remiantis neparametriniu Mann-Whitney testu dviem nepriklausomoms imtims (minimali reikšmė, pirmasis kvartilis, mediana, trečiasis kvartilis, maksimali reikšmė).
3 paveikslas. ROC kreivė GKS jautrumui ir specifiškumui nustatyti.
64 proc. mirusiųjų vyzdžiai buvo patologiniai, pernelyg siauri arba platūs, tačiau vyzdžių plotis nėra statistiškai reikšmingas mirštamumo rizikos faktorius. Vertinant vyzdžių reakciją į šviesą, pastebėtas statistiškai reikšmingai didesnis mirštamumas
nereaguojant vyzdžiams į šviesą (p=0,018).
8 proc. mirusiųjų pasireiškė bradikardija mažiau 60 kartų per mirnutę, tačiau tai neturėjo statistiškai reikšmingo skirtumo mirštamumui (p>0,05).
ROC kreivė parodo ryšį tarp specifiškumo ir jautrumo. Jautrumas parodo tikslumą ir tikimybę, kad skalė teisingai atpažįsta pacientus, kuriuos ištiks mirtis. Specifiškumas apibūdina prognostinės skalės tikslumą ir galimybę atpažinti išgyvenusius pacientus. Plotas po kreive 81,7%, jautrumas 92,6%, specifiškumas 57,1% (Glasgow slenkstinė reikšmė 5 balai).
4 paveikslas. Išeitys pagal širdies susitraukimų dažnį.
p<0,001, remiantis neparametriniu Mann-Whitney testu dviem nepriklausomoms imtims (minimali reikšmė, pirmasis kvartilis, mediana, trečiasis kvartilis, maksimali reikšmė).
Remdamiesi ROC testu (5 pav.), galime prognozuoti, kad esant širdies susitraukimų dažniui daugiau 100 kartų per minutę (tachikardijai), mirštamumo ŠS [95% PI] didesnis 7,1 karto [2,573-19,831].
5 paveikslas. ROC kreivė širdies susitraukimų dažnio jautrumui ir specifiškumui nustatyti.
Plotas po kreive 78,0%, jautrumas 74,1%, specifiškumas 71,4% (susitraukimų dažnio slenkstinė reikšmė 100 kartų per minutę)
Mirusių pacientų vidutinė glikemijos koncentracija buvo 6,4 mmol/l, tačiau nei
hiperglikemija, nei hipoglikemija statistiškai reikšmingos įtakos mirštamumui neturėjo (p>0,05).
88,9 proc. mirusiųjų kreatinino koncentracija buvo aukštesnė nei 170 µmol/l, p=0,038. Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad esant
mmol/l laktatų koncentracijai, mirštamumas siekia 76,9 proc. (p=0,05). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, esant laktatų koncentracijai didesnei nei 3,5 mmol/l – ŠS [95% PI] mirštamumui didesnis 5,9 karto [2,125-16,200], (pav 6).
6 paveikslas. ROC kreivės kreatinino ir laktatų jautrumui ir specifiškumui nustatyti.
Plotas po kreatinino kreive - 64,0%, jautrumas – 30,0%, specifiškumas – 92,6%. Plotas po laktatų kreive - 68,9%, jautrumas – 72,1%, specifiškumas –68,3%. Lyginant kreivių jautrumą pastebėta, kad kreatininas nėra toks tikslus indikatorius kaip laktatai, tačiau kreatinino specifiškumas yra didesnis už laktatų.
Hipernatremija statistiškai reikšmingos įtakos mirštamumui neturėjo (p>0,05), tačiau pastebėta, kad 74,1 proc. murusių pacientų turėjo arba per didelę (>144 mmol/l), arba per mažą (<136 mmol/l) natrio koncentraciją kraujo serume, o disnatremija statistiškai reikšmingai didina mirštamumą (p=0,029).
Nustatyta, kad laktatų koncentracija >3,5 mmol/l statistiškai reikšmingai didina mirštamumą esant metabolinės kilmės komai (p=0,049).
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiame tyrime imtį sudarė tik tie LSMUL KK Centrinio reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus pacientai, kuriems pagal GKS buvo nustatyta ≤8 balų koma. Mūsų tyrime nustatytas mirštamumas siekia 65,9 proc. Panašius duomenis gavo ir
Demetriades (2004), jo atliktame tyrime komoje esančių pacientų mirštamumas buvo 64 proc. [40], tačiau Igou (2018) pastebėjo, kad mirštamumas labai priklausė nuo įvairių rizikos veiksnių ir gali svyruoti net iki 87 proc. [5].
Mūsų tyrime lytis ir amžius mirštamumumui įtakos neturėjo. González-Robledo (2015) atliktame tyrime nustatyta, kad ir lytis, ir amžius turi įtakos komoje esančių pacientų mirštamumui [35]. Tačiau Teres (1982) taip pat kaip ir mūsų tyrime, statistiškai didesnio mirštamumo atsižvelgiant į lytį ir amžių nenustatė [41].
Ištyrėme, kad pagal Glasgow komos skalę esant 5 ir mažiau balų, mirštamumas siekia 80,6 proc. Šiek tiek didesnis, 87 proc. mirštamumas esant ≤5 balams pagal GKS buvo aprašytas Igou (2018) [5]. Wei Ting (2010) nustatė, kad esant ≤5 balų GKS,
mirštamumas buvo >50 proc. ir mažėjant balų skaičiui, mirštamumas didėjo iki 80 proc. [42].
Nustatėme, kad 64 proc. mirusiųjų vyzdžiai buvo patologiniai, pernelyg siauri arba platūs, tačiau tai statistiškai reikšmingai mirštamumo nedidino. Ištyrėme, kad vyzdžių nereagavimas į šviesą statistiškai patikimos įtakos mirštamumui turi. Ichikawa (2017) atliktame tyrime pastebėta, kad ir vyzdžių nereagavimas į šviesą, ir patologinis vyzdžių plotis buvo rizikos faktoriai didinantys mirštamumą [37]. Hoffmann (2011) taip pat
nustatė, kad vyzdžių reaktyvumas ir patologinis plotis didina mirštamumą [43]. Rezultatų nesutapimas dėl patologinio vyzdžių pločio galėtų būti dėl mūsų tyrimo nepakankamos imties.
Bansal atliktame tyrime ištirta, kad ir tachikardija, ir bradikardija turi įtakos komoje esančių pacientų mirštamumui [36]. Mūsų tyrime tachikardija taip pat didino
nustatė, kad tachikardija didina mirštamumą [44], o Stær-Jensen (2014) nustatė, kad bradikardija nedidina mirštamumo, o netgi gerina komoje esančių pacientų išeitis [45]. Europos kardiologų draugija (ESC) 2014 m. taip pat paskelbė, kad bradikardija nedidina mirštamumo [46]. Taigi, įvairių autorių gauti rezultatai vertinant bradikardijos reikšmę komoje esančių pacientų mirštamumui yra skirtingi, tačiau vyrauja nuomonė, kad bradikardija mirštamumui įtakos neturi.
Nustatėme, kad hipoglikemija statistiškai reikšmingos įtakos mirštamumui neturėjo. Egi (2016) nustatė, kad hipoglikemija <3,8 mmol/l yra susijusi su didesne mirštamumo rizika [39]. Akirov (2017) taip pat nustatė, kad hipoglikemija didina komoje esančių pacientų mirštamumą [47]. Toks tyrimų nesutapimas gali būti siejamas su mūsų tyrimo
nepakankama hipoglikeminių komų atvejų imtimi.
Ichikawa (2017) atliktame tyrime pastebėta, kad glikemija didesnė nei 11,1 mmol/l didina mirštamumą [33]. Mercedes (2009) taip pat nustatė, kad hiperglikemija didina mirštamumą [48]. Mūsų atliktame tyrime nustatyta, kad mirusių pacientų glikemijos koncentracija buvo didesnė, tačiau statistinio reikšmingumo mirštamumui nepasiekėme (p=0.074).
Mes nustatėme, kad padidėjusi kreatinino koncentracija statistiškai reikšmingai didina mirštamumą. Tokius pat duomenis gavo ir Lee (1995), nutatęs, kad kreatinino
koncentracija >132,6 µmol/l, turi įtakos mirštamumui [38]. Lara (2018) atliktame tyrime taip pat rado, kad padidėjusi kreatinino koncentracija didino komoje esančių pacientų mirštamumą [49]. Taigi mūsų atlikto tyrimo radiniai atitiko kitų autorių studijų paskelbtus duomenis.
González-Robledo (2015) atliktame tyrime pastebėta, kad >4 mmol/l laktatų koncentracija turi įtakos mirštamumui [35]. Rabbie (2017) taip pat patvirtino, kad
hiperlaktatemija didina komoje esančių pacientų mirštamumą [50]. Panašius duomenis gavome ir mes, nustatę, kad >3,5 mmol/l laktatų koncentracija kraujyje taip pat patikimai didino mirštamumą.
esančių pacientų mirštamumui [33]. Padidinus mūsų tyrimo imtį, tikėtina, būtų gauti tokie pat rezultatai, kaip ir Ichikawa atliktame tyrime. Tačiau 74,1 proc. mirusių pacientų turėjo per didelę (>144 mmol/l) arba per mažą (<136 mmol/l) natrio koncentraciją kraujo serume (disnatremija), o būtent tai statistiškai reikšmingai susieta su mirštamumo didėjimu. Babak (2018) atliktas tyrimas įrodė, kad 60,9 proc. mirusiųjų turėjo
hipernatremiją, 21,7 proc. hiponatremiją ir tik 17,4 proc. neturėjo disnatremijos [51], o tai patvirtino mūsų radinius.
13. IŠVADOS
1. Tyrimo duomenimis lytis ir amžius komoje esančių pacientų mirštamumui nereikšmingi.
2. Nustatytas komoje esančių pacientų mirštamumas yra 65,9 proc.
3. Komoje esančių pacientų mirštamumą didina: metabolinės kilmės koma,
Glasgow komos skalės balų skaičius ≤ 5, vyzdžių nereagavimas į šviesą, širdies susitraukimų dažnis daugiau 100 kartų per minutę, kreatinino koncentracija daugiau 170 µmol/l, laktatų koncentracija daugiau 3,5 mmol/l, disnatremija (>144 mmol/l arba < 136 mmol/l).
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. VšĮ „Lietuvos sveikatos mokslinių tyrimų centras“. Komos ir jų diferencinė diagnostika bei pagrindiniai gydymo taktikos principai. Internetinė prieiga:
https://www.diagnoze.lt/komos-ir-ju-diferencine-diagnostika-bei-pagrindiniai-gydymo-taktikos-principai-2/. [žiūrėta 2019-05-06].
2. Weiss N., Regard L., Vidal CH., Luque Y., et al. Causes of coma and their evolution in the medical intensive care unit. 2012; 4-12.
3. Adukauskienė D., Budrytė B., Karpec D. Koma: priežastys, diagnostika, gydymas. 2008; 44(10),1-8.
4.Teasdale G. Glasgow coma scale. 2019. Internetinė prieiga: https://www.glasgowcomascale.org. [žiūrėta 2019-05-05].
5. Igou SW. Brain injury - coma: some facts. 2018. Internetinė prieiga: https://www.braininjury.com/coma-brain-injury.shtml. [žiūrėta 2019-05-05]. 6. Michelson D., Thompson L., Williams E. Evaluation of stupor and coma in children. UpToDate duomenų bazė. 2018. Interneto prieiga:
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-stupor-and-coma-inchildren?search=non%20traumatic%20coma%20prevalence&source=search_resu lt&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. [žiūrėta 2018-05-06]. 7. Kraus JF., McArthur DL. Epidemiologic aspects of brain injury. 1996; 14(2):435-50.
8. Masson F., Thicoipe M., Mokni T., Aye P., Erny P., Dabadie P. Epidemiology of traumatic comas: a prospective population-based study. Brain Injury, 2003; 17(4),
9. Dolinak D., Smith C., Graham DI. Hypoglycaemia is a cause of axonal injury. Neuropathol Appl Neurol. 2000; 26(5):448- 53
10. Sutton R. Inborn errors of metabolism. UpTpDate duomenų bazė. 2017. Interneto prieiga:
https://www.uptodate.com/contents/inborn-errors-of-metabolism-metabolic-emergencies?sectionName=Lethargy%20and%20coma&topicRef=2936&anchor=H3 681378&source=see_link#H3681378. [žiūrėta 2019-05-06].
11. Ross DS. Myxedema coma. UpToDate duomenų bazė. 2019. Interneto prieiga:
https://www.uptodate.com/contents/myxedema-coma?search=coma%20history&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage _type=default&display_rank=3. [žiūrėta 2019-05-03].
12. De Paepe P., Calle P. A., Buylaert, W. A. Coma Induced by Intoxication. Handbook of Clinical Neurology. 2008; 175–191.
13. Posner JB., Plum F. Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma. 4th ed. New York, NY: Oxford University Press; 2007, 90-328.
14. Kirkham F. J., Ashwal S. Coma and brain death. Pediatric Neurology Part I, 2013; 43–61.
15. Curiale G., Greer D. End-of-Life and Brain Death in Acute Coma and Disorders of Consciousness. Seminars in Neurology. 2013; 33(02),157–166.
16. Young G. B.Coma. Annals of the New York Academy of Sciences. 2009; 1157(1),32–47.
17. Koedel U., Klein M., Pfister HW. New understandings on the pathophysiology of bacterial meningitis. Current Opinion in Infectious Diseases. 2010; 23(3),217–223. 18. Edlow J. A., Rabinstein A., Traub S. J., Wijdicks E. F. M. Diagnosis of reversible causes of coma. The Lancet. 2014; 384(9959), 2064–2076.
19. Suh SW., Gum ET., Hamby AM., Chan PH., Swanson RA. Hypoglycemic neuronal death is triggered by glucose reperfusion and activation of neuronal NADPH oxidase. J Clin Invest. 2007; 117(4):910-8.
20. Ciszowski K., Mietka-Ciszowska. Toxicant-induced and
drug-induced coma neurotoxicological issues of general anesthesia. 2013; 70(8):589-94. 21. Ciszowski K., Mietka-Ciszowska. Rare consciousness disturbances in
toxicological practice: akinetic mutism, somnambulism, locked-in syndrome, and psychogenic coma. 2013; 70(8):607-12
22. Ludwig L., McWhirter L., Williams S., Derry C., Stone J. Functional coma. Functional Neurologic Disorders. 2016; 313–327.
23. Traub S. J., Wijdicks E. F. Initial Diagnosis and Management of Coma. Emergency Medicine Clinics of North America. 2016; 34(4), 777–793. 24. Huff S., Dulebohn SC. Coma. StatPearls Publishing LLC.
2017. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430722/. [žiūrėta 2019-05-6].
25. McClenathan B., Thakor N., Hoesch R. Pathophysiology of Acute Coma and Disorders of Consciousness: Considerations for Diagnosis and Management. Seminars in Neurology. 2013; 33(02),091–109.
26. Huff S., Stevens RD., Weingart SD., Smith WS. Emergency Neurological Life Support: Approach to the Patient with Coma Neurocritical Care Society. 2012;1-6. 27. Trinka E., Leitinger M. Which EEG patterns in coma are nonconvulsive status epilepticus? Epilepsy and Behavior. 2015; 49, 203–222.
28. Kim YJ., Cho HY., Seo DW., Sohn CH., Ahn S., Lee YS., Kim WY., Lim KS. Misdiagnosis of Spontaneous Intracranial Hypotension as a Risk Factor for Subdural Hematoma. 2017; 57(10):1593-1600.
29. Umpierrez G., Korytkowski M. Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. 2016;12(4):222-32. 30. Sterns RH. Overview of the treatment of hyponatremia in adults. UpToDate duomenų bazė. 2018. Internetinė prieiga:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-hyponatremia-in-adults. [žiūrėta 2019-05-06].
31. Patti L., Dulebohn SC. Change, Mental Status. StatPearls Publishing LLC. 2019. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441973/. [žiūrėta 2019-05-06].
32. Rhyee SH. General approach to drug poisoning in adults. UpToDate duomenų bazė. 2018. Internetinė priega:
https://www.uptodate.com/contents/general-approach-to-drug-poisoning-in-adults?topicRef=5104&source=see_link. [žiūrėta 2019-05-06].
33. Baxter C. L., White W. D. Psychogenic Coma: Case Report. The International Journal of Psychiatry in Medicine. 2003; 33(3),317–322.
34. Owolabi LF., Mohammed AD., Dalhat MM., Ibrahim A., Aliyu S., Owolabi DS. Factors associated with death and predictors of 1-month mortality in nontraumatic coma in a tertiary hospital in Northwestern Nigeria. 2013; 17(4):219–223.
35. González-Robledo J., Martín-González F., Moreno-García M., Sánchez-Barba M., Sánchez-Hernández F. Prognostic
factors associated with mortality in patients with severe trauma: from prehospital care to the Intensive Care Unit. 2015; 39(7):21-412.
36. Bansal A., Singhi SC., Singhi PD., N. Khandelwal, S. Ramesh. Non Traumatic Coma. 2005; 467-474.
37. Ichikawa R., Maeda Y., Shibuya A., Umesato Y., Kondo Y., Maeda T., Takahashi S. Prediction of Poor Prognosis After Severe Head Injury in Children Using Logistic Regression. Pediatric Emergency Care, 1. 2017; 9-18.
38. Lee TH., Hamel MB., et al., Risk Factors for Mortality in Coma Patients. 1995; 79-86.
39. Egi M., Krinsley J. S., Maurer P., Amin D. N., Kanazawa T., Ghandi S., Bellomo R. Pre-morbid glycemic control modifies the interaction between acute hypoglycemia and mortality. Intensive Care Medicine. 2016; 42(4):562–571.
40. Demetriades D., Kuncir E., Velmahos GC., et al. Outcome and Prognostic Factors in Head Injuries With an Admission Glasgow Coma Scale Score of 3. 2004; 139(10):1066-1068.
41. Teres D., Brown RB., Lemeshow S. Predicting mortality of intensive care unit patients. The importance of coma. Crit Care Med. 1982; 10(2):86-95.
42. Ting H.-W., Chen M.-S., Hsieh Y.-C., Chan C.-L. Good Mortality Prediction by Glasgow Coma Scale for Neurosurgical Patients. Journal of the Chinese Medical Association. 2010; 73(3):139–143.
43. Hoffmann M., Lefering R., Rueger JM., Kolb JP., Izbicki JR., Ruecker AH. Pupil evaluation in addition to Glasgow Coma Scale components in prediction of traumatic brain injury and mortality. 2011; 67-82.
44. Puskarich MA., Nandi U., Long BG., Jones AE. Association between persistent tachycardia and tachypnea and in-hospital mortality among non-hypotensive
emergency department patients admitted to the hospital. Clin Exp Emerg Med. 2017; 4(1):2–9.
45. Stær-Jensen H., Sunde K., Olasveengen TM., Jacobsen D., Drægni T., Nakstad ER, Eritsland J., Andersen GØ. Bradycardia during therapeutic hypothermia is associated with good neurologic outcome in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care Med. 2014; 42(11):2401-8
46. Eurpean society of cardiology. Heart rate may predict survival and brain function in comatose cardiac arrest survivors. Internetinė prieiga:
https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Heart-rate-may-predict-survival-and-brain-function-in-comatose-cardiac-arrest-su. [žiūrėta: 2019-05-06]
47. Akirov A., Grossman A., Shochat T., Shimon I. Mortality Among Hospitalized Patients With Hypoglycemia: Insulin Related and Noninsulin Related. 2017; 102(2),416–424.
48. Falciglia M., Freyberg RW., Almenoff PL., D'Alessio DA., Render ML. Hyperglycemia-Related Mortality in Critically Ill Patients Varies with Admission
49. Hessels L., Koopmans N., Gomes AV., et al. Urinary creatinine excretion is related to short-term and long-term mortality in critically ill patients. Intensive Care Med. 2018; 44(10):1699–1708.
50. Hussein RM., El-Shahat HL., MansourW., Nada MN. Blood lactate level as a predictor of patients’ outcome at the Respiratory Intensive Care Unit of Zagazig University Hospitals. 2017; 11(2):128-133.
51. Kiaei BA., Farsani DM., Ghadimi K., Shahali M. Evaluation of the Relationship Between Serum Sodium Concentration and Mortality Rate in ICU Patients with Traumatic Brain Injury. 2018; 5(3):67-85.
