SLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS
GINTARĖ KURTINAITYTĖ
LIEMENĮ STABILIZUOJANČIŲ RAUMENŲ IŠTVERMĖS SĄSAJOS
SU KELIO SĄNARIO FUNKCINE BŪKLE PO PRIEKINIŲ
KRYŢMINIŲ RAIŠČIŲ PLYŠIMO REKONSTRUKCIJOS
OPERACIJOS
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30002) baigiamasis darbas
Darbo vadovas
dr. lekt. Brigita Zachovajevienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė prof. dr. Jūratė Macijauskienė
2016 m. 05 mėn. 23 d.
LIEMENĮ STABILIZUOJANČIŲ RAUMENŲ IŠTVERMĖS SĄSAJOS
SU KELIO SĄNARIO FUNKCINE BŪKLE PO PRIEKINIŲ
KRYŢMINIŲ RAIŠČIŲ PLYŠIMO REKONSTRUKCIJOS
OPERACIJOS
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30002) baigiamasis darbas
Darbo vadovas
dr. lekt. Brigita Zachovajevienė
Recenzentas Darbą atliko:
Prof. habil. dr. Jonas Poderys Magistrantė
Gintarė Kurtinaitytė
2016 ... ... 2016 05 23
TURINYS
SANTRUMPOS ... 6
SANTRAUKA ... 7
ABSTRACT ... 9
ĮVADAS ... 11
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 13
1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 14
1.1. Priekinio kryţminio raiščio plyšimų prieţastys ir mechanizmai ... 14
1.2. Liemens stabilumas ... 16
1.3. Priekinio kryţminio raiščio plyšimo gydymas ... 18
1.3.1. Priekinio kryţminio raiščio plyšimo chirurginis gydymas ... 19
1.3.2. Priekinio kryţminio raiščio plyšimo reabilitacija ... 20
2. TYRIMO METODAI ... 25 2.1. Tyrimo organizavimas ... 25 2.2. Tyrimo objektas ... 26 2.3. Tyrimo kontingentas ... 26 2.4. Tyrimo metodai ... 27 2.4.1. Lysholm skalė ... 27
2.4.2. Nugaros raumenų statinės jėgos ištvermės testas ... 27
2.4.3. Šoninio dubens kėlimo ištvermės testas. ... 28
2.4.4. Pilvo raumenų statinės jėgos ištvermės testas ... 28
2.4.5. Įtūpimo viena koja testas ... 29
2.4.6. Aktyvios blauzdos lenkimo ir tiesimo judesių amplitudės vertinimas ... 29
2.4.7. Modifikuotas ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testas (Y testas) ... 30
2.4.8. Matematinė statistika ... 31
3. REZULTATAI ... 32
3.1. Lysholm skalės rezultatai ... 32
3.2. Blauzdos tiesimo amplitudės matavimo rezultatai ... 33
3.4. Nugaros raumenų statinės jėgos ištvermės testo rezultatai ... 35
3.5. Pilvo raumenų statinės ištvermės jėgos testo rezultatai ... 36
3.6. Operuotos kojos pusės šoninio dubens kėlimo statinės jėgos ištvermės testo rezultatai... 37
3.7. Sveikos kojos pusės šoninio dubens kėlimo statinės jėgos ištvermės testo rezultatai... 38
3.8. Įtūpimo viena koja testo atlikto operuota koja rezultatų procentinis pasiskirstymas ... 39
3.9. Įtūpimo viena koja testo atlikto sveika koja rezultatų procentinis pasiskirstymas ... 40
3.10. Modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo (Y testo) atliekamo stovint ant operuotos kojos kryptimi pirmyn rezultatai... 41
3.11. Modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo (Y testo) atliekamo stovint ant sveikos kojos kryptimi pirmyn rezultatai ... 42
3.12. Modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo (Y testo) atliekamo stovint ant operuotos kojos kryptimi atgal - kairėn rezultatai ... 43
3.13. Modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo (Y testo) atliekamo stovint ant sveikos kojos kryptimi atgal - kairėn rezultatai ... 44
3.14. Modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo (Y testo) atliekamo stovint ant operuotos kojos kryptimi atgal - dešinėn rezultatai ... 45
3.15. Modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo (Y testo) atliekamo stovint ant sveikos kojos kryptimi atgal - dešinėn rezultatai ... 46
3.16. Sąsajos tarp Lysholm skalės ir statinės nugaros raumenų ištvermės testo rezultatų ... 47
3.17. Lysholm skalės ir statinės pilvo raumenų ištvermės testo rezultatų sąsajos ... 48
3.18. Lysholm skalės ir operuotos pusės šoninio dubens kėlimo statinės ištvermės testo rezultatų sąsajos ... 49
3.19. Nugaros raumenų statinės ištvermės testo ir modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo atliekamo stovint ant operuotos kojos kryptimi pirmyn testo rezultatų sąsajos ... 50
3.20. Nugaros statinės ištvermės testo ir modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo atliekamo stovint ant operuotos kojos kryptimi atgal – kairėn testo rezultatų sąsajos ... 51
3.21. Nugaros statinės ištvermės testo ir modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo atliekamo stovint ant operuotos kojos kryptimi atgal - dešinėn testo rezultatų sąsajos ... 52
3.22. Pilvo raumenų statinės ištvermės testo ir modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo atliekamo stovint ant operuotos kojos kryptimi pirmyn testo rezultatų sąsajos ... 53
3.23. Pilvo raumenų statinės ištvermės testo ir modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo atliekamo stovint ant operuotos kojos kryptimi atgal – kairėn testo rezultatų sąsajos ... 54
3.24. Pilvo raumenų statinės ištvermės testo ir modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo atliekamo stovint ant operuotos kojos kryptimi atgal – dešinėn testo rezultatų sąsajos ... 55
3.25. Operuotos pusės šoninio dubens kėlimo statinės ištvermės testo ir modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo atliekamo stovint ant operuotos kojos kryptimi pirmyn testo rezultatų sąsajos ... 56
3.26. Operuotos pusės šoninio dubens kėlimo statinės ištvermės testo ir modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo atliekamo stovint ant operuotos kojos kryptimi atgal – kairėn testo
rezultatų sąsajos ... 57
3.27. Operuotos pusės šoninio dubens kėlimo statinės ištvermės testo ir modifikuoto ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo atliekamo stovint ant operuotos kojos kryptimi atgal – dešinėn testo rezultatų sąsajos ... 58 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 59 IŠVADOS ... 62 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 63 PUBLIKACIJOS ... 64 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 65 PRIEDAI ... 75
SANTRUMPOS
AKG – atvira kinetinė grandinė
ARP – ankstyvoji (agresyvioji) reabilitacijos programa BRP – bendroji reabilitacijos programa
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KT – kineziterapija
NRP – neuroraumeninės sistemos reabilitacijos programa PKR – priekinis kryţminis raištis
RPI – reabilitacijos programa po PKR rekonstrukcijos operacijos naudojant implantą iš donoro.
SANTRAUKA
Kurtinaitytė G. Liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermės sąsajos su kelio sąnario funkcine būkle po priekinių kryţminių raiščių plyšimo rekonstrukcijos operacijos, magistro baigiamasis darbas / mokslinė darbo vadovė lekt. dr. B. Zachovajevienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; Slaugos fakultetas, Sporto katedra. – Kaunas, 2016, - 73 p.
Darbo tikslas: Nustatyti sąsajas tarp liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermės ir pacientų
kelio sąnario funkcinės būklės po priekinių kryţminių raiščių plyšimo rekonstrukcijos
Darbo uţdaviniai:
1. Įvertinti liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermę ir kelio sąnario funkcinę būklę pacientams po priekinių kryţminių raiščių plyšimo rekonstrukcijos prieš ir po liemens stabilizavimo pratimų taikymo.
2. Įvertinti liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermę ir kelio sąnario funkcinę būklę pacientams po priekinių kryţminių raiščių plyšimo rekonstrukcijos prieš ir po įprasto poveikio taikymo. 3. Įvertinti liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermės ir kelio sąnario funkcinės būklės sąsajas
pacientams po priekinių kryţminių raiščių plyšimo rekonstrukcijos abiejose grupėse.
Tyrimo metodai. Tyrime dalyvavo 28 tiriamieji po priekinio kryţminio raiščio plyšimo
rekonstrukcijos operacijos. Tiriamieji atsitiktinai buvo suskirstyti dvi 2 grupes: tiriamąją grupę sudarė 14 pacientų, kuriems buvo taikoma kineziterapijos programa su daugiau liemenį stabilizuojančių raumenų stiprinimo pratimų ir kontrolinę grupę, kurią taip pat sudarė 14 pacientų, tačiau jiems buvo taikoma įprasta kineziterapijos programa. Vertinimas buvo atliekamas du kartus. Pirmą kartą prieš pradedant kineziterapijos procedūras, o antrą kartą po keturiolikos kineziterapijos procedūrų. Vertinant kelio sąnario funkcinę būklę buvo naudojama Lysholm skalė, įtūpimo viena koja testas, modifikuotas ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testas, matuojama aktyvi kelio sąnario judesių amplitudė. Vertinant liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermę buvo naudojama nugaros raumenų statinės ištvermės testas, pilvo raumenų statinės jėgos ištvermės testas ir šoninio dubens kėlimo ištvermės testas.
Išvados:
1. Liemenį stabilizuojančių raumenų lavinimo programa gerina kelio sąnario funkcinę būklę bei liemens raumenų statinę ištvermę (p<0,05).
2. Įprastinė kineziterapijos programa gerina kelio sąnario funkcinę būklę bei liemens raumenų
statinę ištvermę (p<0,05).
3. Liemenį stabilizuojančių raumenų programa labiau didina blauzdos tiesimo amplitudę nei įprasta kineziterapijos programa. Taikant įprastinę kineziterpijos programą nustatyti atvirkštiniai vidutinio stiprumo ryšiai tarp liemens raumenų statinės ištvermės ir modifikuoto
ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testo, tačiau po liemenį stabilizuojančių raumenų lavinimo funkciniai ryšiai nenustatyti.
Praktinės rekomendacijos:
1. Prailginti laikotarpį tarp pirminio ir pakartotinio testavimo, nes 14 dienų yra per trumpas laikas tam, kad gauti objektyvius rezultatus.
2. Pakartotinai ištestuoti pacientus praėjus 3, 6 mėnesiams ir 1 metams po PKR rekonstrukcijos operacijos tam, kad būtų galima palyginti gautus rezultatus su jau atliktais tyrimais.
ABSTRACT
Kurtinaitytė G. Relationship between endurance of core muscles and knee function after anterior cruciate ligament tear reconstruction surgery, master thesis / supervisor lect. dr. B. Zachovajevienė; Lithuanian university of health sciences; Faculty of Nursing, Department of Sport. – Kaunas, 2016, – 73 p.
Aim of research: to evaluate link between the endurance of core muscles and knee function
after anterior cruciate ligament tear reconstruction surgery
Goals of research:
1. To evaluate endurance of core muscles and knee function of participants in research group before and after physical therapy.
2. To evaluate endurance of core muscles and knee function after anterior cruciate ligament tear reconstruction surgery of the participants in control group before and after physical therapy 3. To evaluate connections between endurance of core muscles and knee function after anterior
cruciate ligament tear reconstruction surgery in both groups.
Methods of research. There were twenty eight patients after anterior cruciate ligament tear
reconstruction surgery participating in the research. Participant were divided into two groups randomly: the control group was made of fourteen patients who participated in usual physical therapy program and the research group was also made of fourteen patients who participated in physical therapy program which included more core stability exercises. Before and after fourteen days of physical therapy patients were evaluated on knee function using the Lysholm scale, knee range of motion using goniometry, modified star excursion balance test and single leg squat test, also on core stability muscle endurance using prone extension endurance test, side bridge endurance test, trunk curl endurance test.
Conclusions:
1. Core stability muscle strengthening program improves knee function and static endurance of core stability muscles (p<0,05).
2. Regular physical therapy program improves knee function and endurance of core stability muscles (p<0,05).
3. Core stability muscle strengthening program improves range of motion of knee extension more than regular physical therapy program. There was established moderate downhill correlation between static core stability and modified star excursion balance test after regular physical therapy program but after core stability muscle strengthening program correlation was not established.
Practical recommendations:
1. Lengthen the time between first testing and second testing, because 14 days are not enough to get objective results.
2. Repeat testing after 3, 6 months and a year after anterior cruciate ligament tear reconstruction surgery, to compare our results with other researches.
ĮVADAS
Viena iš daţniausių kelio sąnario traumų yra priekinio kryţminio raiščio (PKR) plyšimas ( Risberg ir kt. 2007, Snyder – Mackler ir kt. 1997, cit. iš [8]), [13; 16; 19; 23; 26; 30; 50; 52; 66; 74; 86]. Olandijos pirminės prieţiūros centrai nurodo, jog kasmet kelio traumas, neįtraukiant lūţių patiria 5,3 iš 1000 pacientų (Tzurbakis et al. 2006 cit. iš [91]). PKR paţeidimus patiria nuo 1 iki 3 proc. atletų populiacijos [22]. Kasmet Jungtinėse Amerikos Valstijose įvyksta nuo 80000 iki 250000 priekinių kryţminių raiščių suţalojimo atvejų [7; 15; 22; 25; 44; 56; 57; 60; 61; 69; 74; 94]. Iš jų kiekvienais metais atliekama apie 100000 priekinio kryţminio raiščio rekonstrukcijos operacijų. Šios atroskopinės operacijos yra šeštoje vietoje pagal daţniausiai atliekamas ortopedines procedūras JAV [38; 60; 94]. Lietuvoje PKR plyšimo rekonstrukcijos operacijų skaičius sparčiai auga (1 pav.). 70% atvejų PKR plyšimas įvyksta dėl nekontaktinių mechanizmų tokių kaip staigus greičio sumaţinimas, krypties keitimas ir sustojimas vengiant kliūties bei nusileidimas po šuolių [15; 60]. PKR plyšimas daţniausiai įvyksta tokiose sporto šakose kaip futbolas, krepšinis, rankinis, salės riedulys, tenisas ir kalnų slidinėjimas [40; 68; 72; 85]. Vis dėlto daţnai įvyksta ir pakartotinis tos pačios kojos ar prieš tai buvusios sveikos kojos PKR paţeidimas. Net 1 iš 4 ar 1 iš 5 sportininkų, turėjusių PKR rekonstrukcijos operaciją, patiria pakartotinę kelio sąnario traumą [43]. Dėl įvykusio PKR paţeidimo didėja rizika išsivysti osteoartritui ţymiai jaunesniame amţiuje nei tiems kurių PKR nebuvo paţeistas [53; 86; 93].
1 pav. PKR rekonstrukcijų skaičius LSMUL Kauno klinikose [1]
Kadangi PKR plyšimo atvejų daugėja, ieškoma ne tik prieţasčių dėl ko tai įvyksta, bet ir būdų to išvengti. Taip pat kuriamos vis efektyvesnės reabilitacijos programos, siekiančios uţtikrinti ne tik saugų grįţimą į sportą, bet ir uţkertančios kelią pakartotinėms traumoms. Kineziterapijos programos
taikomos atsiţvelgiant ir į implantą – ar implantuojama girnelės raiščio dalis ar pusgyslinio, m.
semitendinosus, ar grakščiojo, m. gracilis, raumenų sausgyslės [40; 90].
Pastaruoju metu vis daţniau įvairiuose straipsniuose minimas liemens stabilumas kaip prevencijos priemonė PKR plyšimams atsirasti. Tai grindţiama tuo, jog neuroraumeninės kontrolės trūkumas liemens ir šlaunies raumenyse lemia didesnę apkrovą kelio sąnario atitraukimui, ko pasekoje pertempiami kelio sąnario raiščiai [28; 52].
Taip pat literatūroje daţnai minimi lyčių skirtumai, turintys įtakos šiai traumai. Moterys, dalyvaudamos tokiose pačiose sporto šakose kaip ir vyrai, reikalaujančiose greito padėties keitimo ir nusileidimo po šuolių, patiria PKR suţalojimus nuo 2 iki 10 kartų daţniau [28]. Tai lemia jų liemens ir šlaunies raumenų silpnumas sumaţinantis sugebėjimą stabilizuoti liemenį ir šlaunį. Taip pat veikiant išorinėms jėgoms moterys atlieka papildomus liemens ir klubo (vidinę rotaciją ir pritraukimą) judesius, kurie siejami su nekontaktiniais suţalojimo mechanizmais [43].
Darbo naujumas ir aktualumas
PKR plyšimas yra viena iš daţniausiai įvykstančių kelio sąnario traumų. Po PKR rekonstrukcijos operacijos yra svarbu parinkti kuo efektyvesnę reabilitacijos programą ne tik sugrąţinančią prarastą funkciją, bet ir orientuotą į pakartotinių traumų prevenciją. Skaitant ir analizuojant mokslinius straipsnius, daţnai buvo minimos reabilitacijos programos, orientuotos į pirminio PKR plyšimo prevenciją. Jose buvo akcentuojama liemens stabilizacija kaip viena iš apatinės galūnės traumų prevencijos priemonių. Tačiau nepavyko rasti straipsnių, kuriuose būtų tirta ar vertinta kelio sąnario funkcinė būklė ir liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermė po PKR plyšimo rekonstrukcijos operacijos antruoju reabilitacijos etapu, todėl manau, kad tai yra nauja ir dar maţai tyrinėta sritis.
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti sąsajas tarp liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermės ir pacientų
kelio sąnario funkcinės būklės po priekinių kryţminių raiščių plyšimo rekonstrukcijos
Darbo uţdaviniai:
1. Įvertinti liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermę ir kelio sąnario funkcinę būklę pacientams po priekinių kryţminių raiščių plyšimo rekonstrukcijos prieš ir po liemens stabilizavimo pratimų taikymo.
2. Įvertinti liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermę ir kelio sąnario funkcinę būklę pacientams po priekinių kryţminių raiščių plyšimo rekonstrukcijos prieš ir po įprasto poveikio taikymo. 3. Įvertinti liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermės ir kelio sąnario funkcinės būklės sąsajas
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1.
Priekinio kryţminio raiščio plyšimų prieţastys ir mechanizmai
PKR plyšimas yra viena iš rimčiausių traumų susijusių su dalyvavimu sporte. Daţniausiai PKR paţeidimai patiriami tokiose sporto šakose, kaip pvz.: futbolas, amerikietiškas futbolas, paplūdimio tinklinis, gimnastika, lakrosas, tenisas, salės ridulys, rankinis, krepšinis, tenisas ir slidinėjimas kalnų slidėmis [32; 68; 74; 82; 85]. Apie 70% PKR paţeidimų įvyksta dėl nekontaktinių mechanizmų ir tik 30% dėl kontaktinių. Nekontaktiniai PKR paţeidimų mechanizmai daţniausiai įvyksta tokiose sporto šakose, kuriose atliekami daugiakrypčiai veiksmai, tokie kaip staigus greičio sumaţinimas, padėties keitimas, sustojimas ir nusileidimas po šuolių [12; 15; 20; 22; 40; 53; 57; 60; 61; 65; 74; 82; 83; 92]. Yra įrodymų, jog moterys, dalyvaujančios sporto šakose, reikalaujančiose greito padėties keitimo ir šuolių PKR paţeidimus patiria 2-10 kartų daţniau nei vyrai [44; 51]. Mokslininkas Malone ir kt. teigė, jog moterys, ţaidţiančios krepšinį gali patirti PKR suţalojimus 8 kartus daţniau nei vyrai (Malone et al. 1993, cit. iš [94]). Tyrimai rodo, kad tai sąlygoja didelis kelio atitraukimas nusileidimo po šuolių metu ir didelis kelio sąnario sulenkimo kampas, nepakankama šoninio liemens lenkimo kontrolė su kūno svorio pernešimu ant kojos, kuri bus suţalota, kai pėda yra tvirtai atremta į paviršiaus plotą bei liemens stabilumo sutrikdymas, ţaidimas ar konkurencinga situacija arti esant kitam ţaidėjui. Šių nekontaktinio PKR paţeidimo mechanizmo komponentų rezultatai moterų, patyrusių PKR paţeidimą, tarpe yra ţymiai prastesni nei vyrų, patyrusių tą patį paţeidimą ar moterų, kurios dar nepatyrė PKR paţeidimo [30; 44].
Galima išskirti 4 PKR nekontaktinio mechanizmo paţeidimų rizikos faktorių kategorijas [34; 54; 60; 73; 74; 75]:
1. Aplinkos. 2. Anatominiai. 3. Hormoniniai. 4. Neuroraumeniniai.
Aplinkos veiksniams priskiriami: sportiniai kelio sąnario įtvarai, kurie taikomi kaip PKR
paţeidimų prevencijos priemonė (nors tam ir nėra pakankamai įrodymų), bei batų padai, nuo kurių priklauso sukibimas su paviršiumi (kuo sukibimas geresnis, tuo didesnė PKR paţeidimų rizika), taip pat oro sąlygos (pasak Torg daugiau PKR paţeidimų įvyko esant sausam ir šiltam orui (Torg ir kt . 1996 cit. iš [54]) ir aplinkos danga (maţiausia paţeidimų rizika buvo tada, kai danga buvo natūrali ţalia ţolė) [34; 53; 54; 60].
Prie anatominių rizikos faktorių priskiriama – tarpkrumplinės šlaunikaulio duobės dydis, tačiau dėl sudėtingumo renkant ir gaunant kokybiškus duomenis vis dar neįrodyta konkreti sąsaja tarp PKR paţeidimų ir tarpkrumplinės duobės dydţio, tačiau pasak keletos tyrimų, kadangi moterys turi maţesnė tarpkrumplinę duobę, joms rizika patirti PKR paţeidimus yra didesnė, nes esant kelio rotacijai yra didesnė tikimybė, kad PKR bus įspaustas į tarpkrumplinę duobę. Be to didesnis kelio Q kampas taip pat yra siejamas su didesne PKR paţeidimų rizika, tačiau gauti duomenys prieštaringi, vienų studijų duomenys patvirtino šias sąsajas, o kitų paneigė, tad nėra vieningos nuomonės. Taip pat priskiriami PKR dydis ir apatinės galūnės anatominis išsidėstymas. Tačiau taip pat nėra pakankamai duomenų įrodyti jų įtakos PKR paţeidimams. Dar vienas dalykas padidinatis PKR plyšimų riziką yra didesnė pėdos pronacija, Roggers tyrė ir lygino gimnastus, futbolininkus ir krepšininkus, kurie buvo patyrę PKR plyšimą su tais kurie nebuvo ir rado, kad tų, kurie buvo patyrę PKR plyšimą, pėdos pronacija buvo ţymiai didesnė, nei sveikų sportininkų (Roggers ir kt. 1994 cit. iš [54]), [34; 53; 54; 60; 74].
Hormoninių rizikos faktorių veikimas nėra pilnai įrodytas, nes nėra pakankamai duomenų,
įrodančių, kad nuo lyties priklausantys hormonai turi įtakos daţnesniam PKR paţeidimui moterų atlečių tarpe. Taip pat, kad hormoninė intervencija gali padėti išvengti PKR plyšimo, ar kad tam tikru moterų menstruacinio ciklo metu reikėtų modifikuoti sportines veiklas ar jų vengti. Vis dėlto buvo atliktas vienas tyrimas, kurio metu buvo vertinami moterų hormonų (estrogeno, progesterono ir luteinizuojančio hormono) kiekiai tam, kad nustatyti, kurioje ciklo fazėje buvo moterys, buvo nustatyta, kad daugausia PKR paţeidimų įvyksta esant ankstyvai ovuliacinei fazei, tačiau šios sąsajos nebuvo pastebėtos moterims, kurios vartojo oralinius kontraceptikus (Wojtys ir kt. 2002, cit. iš [54]), [34; 60].
Biomechaniniai ir neuroraumeniniai rizikos faktoriai aiškinami tuo, kad kelio sąnarys yra tik
viena iš kinetinės grandinės dalių. Ir liemens, klubo bei čiurnos sritys gali turėti įtakos PKR paţeidimams. Dėl priekinio kryţminio raiščio paţeidimo sutrinka normali raumenų biomechanika, sutrinka apatinės galūnės koordinacija, tiek sveikos, tiek paţeistos kojos. Šie paţeidimai daţniausiai įvyksta keičiant judėjimo kryptį, staigiai stabdant, atliekant netaisyklingus dinaminius kūno judesius, nusileidimo po šuolių metu, kai didesnė apkrova tenka pėdai, o ne kojos pirštams. Didelės įtakos PKR paţeidimams atsirasti turi ir per didelė keturgalvio raumens aktyvacija ekscentrinio susitraukimo metu [34; 67]. Dar viena iš PKR plyšimo prieţasčių gali būti nepakankama neuroraumeninė kontrolė ir neįprasti, normalios biomechanikos neatitinkantys, sutrikę liemens ir apatinės galūnės judesiai. Jie daţniausiai yra tiek pirminės, tiek ir pakartotinės kelio sąnario traumos prieţastis [43; 49]. Neuroraumeninės kontrolės sutrikimas liemens ir šlaunies srityse prisideda prie visos apatinės galūnės neuroraumeninės kontrolės sumaţėjimo, kas turi įtakos padidėjusiam kelio sąnario atitraukimui ir kelio raiščių pertempimui [59; 65]. Tolygiai dirbdami, keturgalvis šlaunies raumuo ir uţpakaliniai šlaunies raumenys, stabililizuoja kelio sąnarį. Tačiau jei bent vienas iš šių raumenų yra silpnesnis, nebelieka
pusiausvyros tarp raumenų darbo, sutrinka kelio sąnario stabilizacija ir įvyksta paţeidimai. Yra įrodymų, jog prieš tai buvę uţpakalinių šlaunies raumenų pertempimai, gali būti vienas iš PKR paţeidimo rizikos veiksnių [15; 53; 54; 94].
Nepakankamai uţtikrintas liemens stabilumas vis daţniau pradedamas sieti su PKR paţeidimais. Kai pasyvi, aktyvi ir nervinės kontrolės sistema dirba kartu, kūnas būna atsparesnis išoriniams trikdţiams ir gali atlikti taisyklingus judesius, sumaţinant išorinių jėgų veikimą aplinkiniuose sąnariuose. Jei liemens stabilumas yra nepakankamas, tuomet atsiranda sąlygos vystytis kenksmingiems kompensaciniams mechanizmams ir padidėjusiai pasyvių struktūrų apkrovai galūnių judesių metu. Tyrimai rodo, jog sumaţėjęs liemens stabilumas yra didesnės apatinės galūnės paţeidimų rizikos prieţastis moterų tarpe. Taip pat nepakankama liemens ir klubų raumenų jėga, ištvermė ir/arba neuroraumeninė kontrolė, gali būti kelio sąnario traumų prieţastimi [77]. Liemens stabilumas ypač akcentuojamas traumų, patiriamų įvairiose sporto šakose prevencijai. Cug ir kt. atliktas tyrimas parodė, kad liemenį stabilizuojančių raumenų stiprinimas pagerina kelio sąnario propriorecepciją ir pakitimai išlieka net iki 9 mėnesių po vykdytos programos [18; 69]. Vis dėlto, yra atlikta nedaug tyrimų siekiančių nustatyti, kiek įtakos liemens stabilumas turi dinaminiam kelio sąnario stabilumui. Sommer teigia, jog didėjant nuovargiui, sportininkai yra labiau linkę į tokias apatinės galūnės padėtis, kurios yra siejamos su traumų atsiradimu. Šis autorius taip pat paţymėjo didesnį šlaunikaulio pritraukimo ir vidinės rotacijos judesį atsirandant nuovargiui (Sommer H.M, 1988, cit. iš [97]) [12; 69]. Nauji tyrimai rodo, kad PKR paţeidimo metu, suţeistojo kelio sąnarys daţniausiai buvo atitrauktas ir rotuotas į išorę šlaunikaulio atţvilgiu. Tokie kelio sąnario judesiai per daug apkrauna PKR ir jis atsitrenkia į šlaunikaulio tarpkrumplinę duobę [34; 58; 97]. Atsiţvelgiant į tokius tyrimus, nenuostabu, jog dauguma tyrėjų ir gydytojų tiki, kad siekiant išvengti apatinės galūnės paţeidimų yra svarbu gerinti liemens stabilumą. Nors ir yra maţai tokias plačiai paplitusias nuostatas įrodančių tyrimų [97].
Vis dėlto yra ir priešingų įrodymų. Pavyzdţiui Jamison ir kt. nustatė, kad net ir stabilizuotas liemuo gali nepadėti išvengti kelio sąnario paţeidimų, netikėtos kliūties aplenkimo metu. Reikia stabilizuoti visą kūną siekiant apsaugoti kelio sąnarį ir PKR, krypties keitimo metu [47].
1.2.
Liemens stabilumas
Liemuo – tai juosmens, dubens ir klubo struktūrų kompleksas [95]. Liemens stabilumas daţnai abibūdinamas kaip raumeninė dėţutė arba korsetas, kuris stabilizuoja juosmens – dubens kompleksą statinėje padėtyje ir atliekant dinaminius galūnių judesius. Arba liemens stabilumas gali būti
apibūdinamas kaip juosmens – dubens komplekso sugebėjimas stabilizuoti stuburą atsispiriant išorinių jėgų veikimui [77; 95; 96].
Pasak Okados liemens stabilumas pasiekiamas stabilizuojant liemenį ir kartu atliekant optimalius, kontroliuojamus distalinių segmentų judesius įvairiose veiklose [71]. Liemenį stabilizuojantys raumenys ne tik uţtikrina stuburo stabilumą kasdieninės veiklos metu, bet ir gerina sportinio pasirodymo rezultatus [18].
Liemens stabilumas yra būtinas normalių galūnių judesių atlikimui. Liemuo atlieka svarbų vaidmenį siekiant uţtikrinti apatinės galūnės ir kelio judesių stabilumą įvairių veiklų metu [11]. Liemens griaučių – raumenų sistema apima stuburą, klubus, dubenį, proksimalinę apatinės galūnės dalį ir pilvo raumenis. Liemens raumenų sistemą sudaro liemens ir dubens raumenys, kurie yra atsakingi uţ stuburo ir dubens stabilumą bei padeda sukurti ir perduoti energiją iš didelių kūno dalių maţesnėms. Klubų, dubens ir stuburo sąnariai bei raumenys stabilizuoja kūną judant galūnėms, kad būtų atliekami taisyklingi funkciniai judesiai. Liemens stabilumas apibrėţiamas kaip sugebėjimas kontroliuoti liemens padėtį ir judesius dubens ir apatinės galūnės atţvilgiu, atliekant įvairius galūnių judesius [48].
Optimalus liemens stabilumas priklauso ne tik nuo raumenų jėgos ir ištvermės, bet ir nuo neuroraumeninės kontrolės. Nepakankamas liemens stabilumas siejamas su didesne apatinės nugaros dalies skausmo ir apatinės galūnės traumų rizika [17]
Liemens stabilumą sudaro pasyvios, aktyvios struktūros ir nervinės kontrolės sistema (2 pav.) [77; 96].
2 pav. Liemens stabilumo komponentai [77]
Pasyvioms struktūroms priskiriami raiščiai, kaulai, kremzlės, fascijos. Aktyvioms stuktūroms priskiriami raumenys. Aktyvios struktūros dar skirtomos į vietinę ir globalią stabilizacijos sistemas. Vietinei stabilizacijos sistemai priskiriami dauginiai, skersinis pilvo, vidinis įstriţinis, gilieji skersiniai
pasyvios struktūros
aktyvios stuktūros nervinės kontrolės
stuburo ir dubens dugno raumenys. O globaliai – tiesusis pilvo, kvadratinis juosmens, išorinis įstriţinis, tiesusis nugaros raumuo. Atsiţvelgti į vietinę ir globalią stabilizacijos sistemas labai svarbu, kai norima surasti efektyviausią treniravimo būdą liemens raumenims [59; 63; 77; 96].
Nervinės kontrolės sistemai priskiriamos nugaros ir galvos smegenys. Ţemiausias kontroliuojamasis lygmuo hierarchinėje stuburą stabilizuojančioje sistemoje – stuburo smegenys. Šis lygmuo apima raumenis ir juntamuosius receptorius. Iš raumenų, sąnarių bei odos sklindantys aferentiniai impulsai suteikia informaciją, o iš nervų sistemos ateinantys eferentiniai impulsai aktyvina liemens raumenis, kurie garantuoja liemens stabilumą [96].
1.3.
Priekinio kryţminio raiščio plyšimo gydymas
PKR plyšimas ir paţeidimai gydomi dviem būdais konservatyviai arba atliekant rekonstrukcijos operaciją. Kurį gydymo būdą pasirinkti sprendţiama atliekant įvairius funkcinius testus, analizuojant magnentinio rezonanso nuotraukas. Daţniausiai pasirinkimas priklauso nuo paţeidimo lygio, funkcijos sutrikimo ir padidėjusio kelio sąnario laisvumo. Prieš pasirenkant gydymą pirmiausiai turėtų būti įvertinama kelio sąnario funkcinė būklė ir keturgalvio raumens jėga. Taip pat nurodoma, jog ţymiai daugiau informacijos apie kelio sąnario funkcinę būklę gaunama vertinant praėjus tam tikram laikui po PKR paţeidimo ir prieš vertinimą taikant kineziterapiją, dėl jos taikymo pooperaciniu laikotarpiu maţiau išryškėja keturgalvio šlaunies raumens jėgos deficitai [24; 30; 50].
Svarbu yra įvertinti ar reikia operuoti PKR paţeidimą iškart po traumos. Praėjus 6 – 12 savaitėms po paţeidimo gali būti matoma, jog paţeidimą galima gydyti ir konservatyviai, gaunant tokius pačius gerus gydymo rezultatus (vertinant po dviejų metų) kaip ir operuojant. Vis dėlto jei nesirenkamas chirurginis gydymas yra didesnė tikimybė, kad dėl nepakankamo kelio sąnario stabilumo gali išsivystyti antrinis menisko paţeidimas dėl ko paskui didėja rizika išsivysti osteoartritui [19].
Taip pat operacinis gydymas turėtų būti taikomas siekiant išvengti propriorecepcijos praradimo [55]. Kurį gydymo būdą pasirinkti priklauso ir nuo pradinio bei pakartotinio kelio sąnario funkcinės būklės testavimo rezultatų [19; 42]. Taip pat gydymo būdo pasirinkimas priklauso ir nuo to prie kokios veiklos nori grįţti pacientas. Daţniau chirurginis gydymas taikomas pacientams, kurie uţsiima profesionalia sportine veikla. Tačiau vertinant pacientų, kurie rinkosi operaciją ar konservatyvų gydymo būdą, kelio sąnario funkciją ir raumenų jėgą praėjus dviems metams po traumos šie rodikliai nesiskyrė [35; 39].
1.3.1.
Priekinio kryţminio raiščio plyšimo chirurginis gydymas
Chirurginis PKR plyšimo gydymas taikomas atliekant artroskopinę operaciją. Tai gana sudėtingos operacijos, kai PKR implantą reikia įsodinti į gamtos sukurtą vadinamąji „izometrinį tašką“. Tačiau šių operacijų invaziškumas nuolatos maţėja dėl tehchnologinių galimybių plėtros [1]. Sėkminga PKR rekonstrukcijos operacija priklauso nuo tokių faktorių [32; 90]:
fiksacijos stiprumo,
biologinės implanto – kaulo integracijos, implanto stiprumo,
anatominės implanto padėties.
Implanto parinkimas taip pat priklauso nuo [27; 90]:
amţiaus,
fizinio aktyvumo lygio, laukiamų rezultatų,
trukmės iki grįţimo į sportą, kitų raiščių paţeidimo, gretutinių ligų,
buvusių operacijų, audinio prieinamumo,
nuo paties chirurgo pasirinkimo ir patirties.
Implantai skirtomi į 3 pagrindines kategorijas [5; 26; 27; 90]:
sintetiniai/dirbtiniai raiščiai, implantai iš donoro,
implantai iš to paties ţmogaus kitos kūno vietos.
Sintetiniai/dirbtiniai raiščiai pasiţymi prastais klinikiniais rezultatais: t.y. per dideliu laisvumu, greitu kelio sąnarį lenkiančių ir tiesiančių raumenų nuovargiu bei daţnai pasireiškiančiomis autoimuninėmis ţmogaus, gaunančio implantą organizmo reakcijomis. PKR rekonstrukcijos operacijai daţniausiai naudojami implantai imami iš paties ţmogaus kitos kūno vietos: t.y. centrinis girnelės sausgyslės trečdalis, uţpakalinių šlaunies raumenų (pusgyslinio arba grakščiojo) sausgyslės arba
keturgalvio raumens sausgyslės implantai. Kartais implantai imami iš donoro. Šiuo atveju jie taip pat gali būti skirtingi – t.y. girnelės, Achilo, keturgalvio, uţpakalinių šlaunies raumenų, priekinio ir uţpakalinio blauzdos raumenų, ilgojo šeivinio raumens sausgyslės [5; 90].
Pastaraisiais metais vietoj girnelės sausgyslės implanto buvo bandoma daugiau operacijų atlikti naudojant uţpakalinių šlaunies raumenų saugyslių implantus. Tačiau duomenys apie tai, kurį implantą rinktis PKR rekonstrukcijai vis dar prieštaraujantys. Heijne ir Werner vertino pacientų fizinę būklę po PKR rekonstrukcijos operacijos, naudojant skirtingus implantus, bet taikant tą pačią reabilitacijos programą. Rezultatai parodė, kad pacientai, kuriems buvo naudota girnelės sausgyslės implantas, pasiţymėjo didesniu kelio sąnario stabilumu, maţesniu priekiniu laisvumu ir ašiniu poslinkiu. O pacientams, su uţpakalinių šlaunies raumenų sausgyslės implantu, reikėjo daugiau uţpakalinius šlaunies raumenis stiprinančių pratimų bei maţesnio intensyvumo, ilgiau trunkančios reabilitacijos programos. Taip pat pacientai, su girnelės sausgyslės implantu, greičiau grįţo į sportinę veiklą ir buvo aukštesnio fizinio pasirengimo, nei tie pacientai, kuriems buvo naudota uţpakalinių šlaunies raumenų sausgyslių implantai [40; 86].
1.3.2.
Priekinio kryţminio raiščio plyšimo reabilitacija
Po PKR plyšimo rekonstrukcijos operacijos reabilitacija yra labai svarbi, nes daţniausiai po operacijos išlieka trys pagrindinės problemos: sumaţėjusi kelio sąnario tiesimo amplitudė, sumaţėjusi keturgalvio šlaunies raumens jėga ir išliekantis girnelės – šlaunikaulio sąnario skausmas, sutrikusi eisena. Pagrindiniai reabilitacijos po kelio traumų tikslai yra sugraţinti kelio sąnario judesių amplitudes, sumaţinti skausmą, pagerinti kelio sąnario stabilumą, keturgalvio šlaunies raumens jėgą, jo aktyvaciją ir neuroraumeninę koordinaciją, ir sugraţinti funkcijas bei grįţti prie kuo geresnio funkcionalumo [6; 9; 16; 38; 70; 75; 80; 81; 87; 88].
Po PKR rekonstrukcijos tik 82 proc. pacientų grįţta uţsiimti sportine veikla, 63 proc. – pasiekia tokį fizinio pasirengimo lygį koks buvo prieš traumą, 44 proc. – grįţta uţsiimti konkurencingomis sporto šakomis, nepaisant to, kad testuojant kelio stabilumą, bei apatinės galūnės jėga net 90 proc. pacientų buvo pasiekę normalų ar beveik normalų kelio funkcijos lygį (Arden ir kt. 2014m. cit. iš [6]), [19; 32; 41; 45]. Tradicinės reabilitacijos programos neuţtikrina greito grįţimo prie sportinės veiklos, todėl pastaruoju metu kuriamos vis naujos reabilitacijos programos, ieškant efektyvesnių, t.y. greičiau atstatančių prarastą kelio sąnario funkciją ir raumenų jėgą bei uţtikrinančių pakartotinių traumų prevenciją programų. Kuriant šias programas, taikomas po PKR plyšimo rekonstrukcijos operacijos, svarbūs yra šie kriterijai [36; 56; 89]:
PKR paţeidimo prieţastys; trukmė po PKR suţalojimo;
trukmė po PKR rekonstrukcijos operacijos; naudotos operacijos technikos;
pooperacinė kelio sąnario būklė;
paciento charakteristikos (amţius, lytis, sveikatos būklė, griaučių – raumenų sistemos būklė, ankščiau patirti suţalojimai, svoris, gyvenimo būdas);
kelio sąnario judesių amplitudė; skiriamų pratimų kiekis ir tipas.
Literatūroje išskiriamos kelios reabilitacijos programos [7; 8; 22; 23; 52; 56; 78; 90; 94]:
Bendroji reabilitacijos programa (BRP)
Reabilitacijos programa po PKR rekonstrukcijos operacijos naudojant implantą iš donoro (RPI)
Ankstyvoji (agresyvioji) reabilitacijos programa (ARP) Neuroraumeninės sistemos reabilitacijos programa (NRP)
Jos skiriasi ne tik trukme ir etapais, bet ir taikomais pratimais, tikslais kiekvieno etapo metu. Savo darbe noriu plačiau aptarti tik ARP ir NRP, nes šios programos buvo naudojamos kineziterapijos procedūrų metu atliekant mano tyrimą. Galima išskirti penkis etapus ARP, o NRP turi septynis etapus, be to skiriasi jų trukmės ir tikslai. ARP pirmojo etapo trukmė – savaitė, tikslai: atgauti pilną kelio sąnario tiesimo amplitudę, sumaţinti skausmą ir tinimą, sugrąţinti girnelės mobilumą ir keturgalvio šlaunies raumens kontrolę, savarankiškai vaikščioti, laipsniškai gerinti kelio sąnario lenkimo amplitudę. NRP šio etapo trukmė 1 – 2 savaitės ir tikslai yra maţinti tinimą ir grąţinti pilną kelio sąnario tiesimo amplitudę. ARP taikomi tokie pratimai: pėdų lenkimas ir tiesimas, tiesios kojos kėlimas, atitraukimas ir pritraukimas, kojų lenkimas ir tiesimas per kelio sąnarius, uţpakalinių šlaunies raumenų tempimas, girnelės mobilizacija, izometriniai pratimai keturgalviui šlaunies raumeniui, mini pritūpimai ir svorio pernešimai nuo vienos kojos ant kitos stovint. Šiuo etapu NRP taikomi pratimai yra: pėdų lenkimas ir tiesimas, izometriniai pratimai keturgalviui šlaunies ir uţpakaliniams šlaunies raumenims. Taigi kaip matoma jau nuo pirmo etapo ARP yra ţymiai intensyvesnė nei NRP [78; 94].
Antrasis etapas ARP trunka nuo 2 iki 4 savaitės po rekonstrukcijos operacijos. Šio etapo tikslai yra tokie: išlaikyti pilną kelio sąnario tiesimo amplitudę, laipsniškai didinti kelio sąnario lenkimo amplitudę, maţinti tinimą ir skausmą, stiprinti kojos raumenis, gerinti propriorecepciją ir girnelės mobilumą. NRP kaip ir ARP trukmė ta pati, o tikslai yra: siekti normalios eisenos, geros pusiausvyros
kontrolės, kai atrama yra abiem kojomis ir viena, geros sveikos kojos dinaminės pusiausvyros kontrolės. Šiame etape ARP taikomi tokie patys pratimai kaip ir pirmuoju etapu, bet pridedama dar keletas naujų: įtūpstai atliekami pirmyn ir į šonus, stacionaraus dviračio mynimas (jei yra pakankamos kelio sąnario judesių amplitudės), tempimo pratimai kelio sąnario tiesimo amplitudės didinimui, pritūpimai iki 40° kelio sąnario lenkimo amplitudės, mokoma taisyklingai eiti, lipti laiptais. NRP taikomi taip pat taikoma stacionaraus dviračio mynimas, įtūpstai, pritūpimai, svorio pernešimai nuo sveikos kojos ant operuotos, taisyklingos eisenos ir lipimo laiptais mokymas, tačiau skirtingai nei ARP dar atliekami pasistiebimai ant pirštų galų stovint [78; 94].
Trečiasis etapas ARP tęsiasi nuo 4 iki 10 savaitės po operacijos, tikslai: grąţinti pilną kelio sąnario judesių amplitudę, padidinti apatinės galūnės raumenų jėgą, gerinti propriorecepciją, pusiausvyrą ir neuroraumeninę kontrolę, gerinti kojos raumenų ištvermę, grąţinti normalią apatinės galūnės funkciją. Tęsiami tokie patys pratimai kaip ir antrame etape, tačiau dar pridedami pritūpimai nugara remiantis į sieną, pratimai ant nestabilių paviršių ir pratimai atliekami su išoriniais trukdymais. NRP trunka nuo 5 iki 8 savaitės, tikslai: gerinti pusiausvyros kontrolę remiantis viena ar abiem kojomis ant nestabilių paviršių, dinaminio stabilumo kontrolę remiantis viena ir abiem kojomis, lipimą laiptais, pritūpimo, šoninio ėjimo ir ėjimo atgal kokybę. NRP taip pat tęsiami praeito etapo pratimai bei pridedami pratimai atliekami ant nestabilių paviršių, bei prieš tai buvusio etapo pratimai yra pasunkinami naudojant papildomus svarelius arba atliekant pusiausvyros pratimus uţsimerkus [78; 94]. Trečiojo etapo pirmos dvi savaitės yra tos, kurių metu pacientai, po PKR rekonstrukcijos operacijos, Lietuvoje atsiunčiami į ambulatorinę reabilitaciją. Šis ARP ir NRP etapas, jo pratimai ir tikslai buvo svarbūs mano atliktame tyrime.
Ketvirtas ARP reabiltacijos etapas tęsiasi 10 – 16 savaitę ir jo tikslai yra šie – normalizuoti apatinės galūnės raumenų jėgą ir ištvermę, gerinti neuroraumeninę kontrolę, įtraukti specifinius sportinių šakų pratimus. Šiame etape tęsiami visi prieš tai buvę pratimai. NRP ketvirtas etapas vyksta 9 – 12 savaitę po operacijos, pagrindinis tikslas yra didinti apatinės galūnės raumenų jėgą. Tęsiami prieš tai buvę pratimai, bet prisideda šuoliai abiem kojomis ant batuto [78; 94].
Penktasis reabilitacijos etapas ARP trunka nuo 16 iki 22 savaitės ir jos tikslai: palaipsniui grįţti prie sportinių veiklų, pasiekti maksimalią apatinės galūnės raumenų jėgą ir ištvermę, normalizuoti neuroraumeninę kontrolę, progresuojančiai lavinti sportinius įgūdţius. Tęsiami raumenų jėgos didinimo pratimai, pamaţu pradedama bėgioti ir grįţtama prie specifinių sportinių treniruočių. NRP - tęsiasi nuo 13 iki 16 savaitės, tikslai: gerinti bėgimo kokybę, šuolių abiejomis kojomis bei šuolių ir sukinių ant batuto kontrolę. Tęsiami prieš tai buvusių etapų pratimai [78; 94].
Kaip buvo paminėta ankščiau NRP turi dar du etapus. Šeštasis etapas tęsiasi 17 – 19 savaitėmis ir jo tikslai yra šie: gerinti bėgimo atbulai, šoninio bėgimo, kliūčių išvengimo, šuolių abiejomis kojomis ant lygaus paviršiaus ir ant laiptukų kontrolę. Ir septintasis – tęsiasi 20 – 24 savaitę, ir jo
tikslai: gerinti šuolių viena koja, vertikalių šuolių, kliūčių išvengimo esant dideliam bėgimo greičiui kontrolę, pamaţu grįţti prie tam tikrai sporto šakai būdingos veiklos. Tęsiami įvairūs prieš tai buvę pratimai su pasunkinimais, didinamas bėgimo atstumas [78].
Apibendrinant šias dvi programas, galima daryti prielaidą, kad NRP daugiau orientuota į kelio traumų prevenciją, jos metu gerinama propriorecepcija, bei pagerėja neuroraumeninė kontrolė, susijusi su uţduotimis reikalaujančiomis padėties keitimo, tačiau vienas jos minusas yra tas, kad ji nepakankamai pagerina šuolių kontrolę [7; 57; 78; 79]. Taip pat NRP gali būti taikoma ir PKR paţeidimų prevencijai [24]. ARP metu labai svarbus ir programos intensyvumas. Intensyvesnė koncentruota reabilitacijos programa ţymiai daugiau padidina apatinės galūnės raumenų jėgą ankstyvosios reabilitacijos metu, tačiau praėjus 6 mėnesiams po operacijos tas poveikis nesiskiria nuo lėtesnės reabilitacijos programos [23; 46; 56]. Vis dėlto visose programose daugiau ar maţiau buvo akcentuojama giliųjų liemenį stabilizuojančių raumenų aktyvaciją. Buvo atliktas tyrimas, kuris parodė, jog pacientams, kurių giliųjų raumenų aktyvacija nebuvo pakankama, po PKR rekonstrukcijos praėjus 18 mėnesių, daţniau pasitaikydavo kelio sąnario nestabilumas [64; 83]. Tačiau nepaisant reabilitacijos programų efektyvumo net praėjus keliems mėnesiams po operacijos gali išlikti propriorecepcijos, pusiausvyros, jėgos ir neuroraumeninės kontrolės deficitai, dėl kurių pacientai gali jausti funkcinį kelio nestabilumą [6; 16; 30]. Raumenų jėgos deficitai moterims ir vyrams nesiskiria [51].
Dirbant su ţmonėmis po PKR rekonstrukcijos operacijos ankstyvos reabilitacijos metu yra svarbu ţinoti apie blauzdikaulio judėjimą pirmyn tam tikrų pratimų metu, kad per daug neapkrauti PKR. Tagesson ir kt. atliko tyrimą, kurio metu stebėjo blauzdikaulio poslinkius ir raumenų aktyvaciją reabilitacijos po PKR rekonstrukcijos operacijos metu atliekant tam tikrus pratimus: kelio tiesimą sėdint, tiesios kojos kėlimą, stovėjimą ant vienos kojos, apie 75° pritūpimą abiejomis kojomis, stiebimąsi ant pirštų, apie 60° pritūpimą ant vienos kojos ir ėjimą. Tyrimo rezultatai parodė, jog atliekant kelio sąnario tiesimą sėdint blauzdikaulis judėjo pirmyn daugiau nei atliekant tiesios kojos kėlimą ar stovint ant vienos kojos pirmomis 5 savaitėmis po PKR rekonstrukcijos. Taip pat keturgalvio raumens galvų (vidinio plačiojo ir išorinio plačiojo raumenų) aktyvacija buvo didesnė atliekant kelio tiesimą sėdint ir pritūpimą ant vienos kojos. Uţpakalinių šlaunies raumenų aktyvacija buvo didesnė einant ir atliekant pritūpimą ant vienos kojos. Dvilypis ir plekšninis raumenys daugiau dirbo einant, atliekant pritūpimą ant vienos kojos ir stiebiantis ant pirštų. Praėjus 5 savaitėms po PKR rekonstrukcijos statinis ir dinaminis blauzdikaulio poslinkis pirmyn sugrįţo į normos ribas ir nesiskyrė nuo neoperuotos kojos. Be to, atliekant kelio tiesimą sėdint pritūpimą ant vienos ar abiejų kojų blauzdikaulio poslinkiai buvo maţesni negu prieš PKR rekonstrukcijos operaciją [84]. Šis tyrimas parodo, kuriuos pratimus geriau rinktis ankstyvuoju reabilitacijos etapu.
Tam, kad paskirti efektyvesnius ir neţalojančius pratimus, pagerinti ir pagreitinti reabilitacijos procesą bei grįţimą į sportą ar kitas veiklas, kineziterapeutui taip pat labai svarbu ţinoti ir suprasti kaip
PKR apkraunamas skirtingų pratimų metu. Visų pirma tai priklauso nuo pratimų tipo – t.y. ar pratimai yra atliekami atviroje, ar uţdaroje kinetinėje grandinėje. UKG atliekami pratimai gali būti pradedami ankstyvame reabilitacijos periode, nes jie neapkrauna sąnarių, taip pat jie gerina dinaminį kelio stabilumą ir stimuliuoja proprioreceptorius [81]. Bet kokie yra skirtumai tarp UKG ir AKG pratimų? Atliekant abiejų tipų pratimus didesnė PKR apkrova yra, kai kelio sąnarys sulenktas 30° – 50° kampu. Tačiau didţiausia apkrova yra, kai sulenkimo kampas yra 10°- 30 °. PKR apkrova maţėja esant 50° – 60° kelio sąnario lenkimo kampui ir visai išnyksta esant didesniam nei 60° kampui. Vienintelis skirtumas tarp AKG ir UKG atliekamų pratimų yra tas, kad AKG atliekami pratimai esant 10° – 50° kelio sąnario lenkimui labiau apkrauna PKR nei pratimai atliekami UKG. Todėl sėdint, atliekant kelio tiesimą, esant 10° – 50° kelio sąnario lenkimui PKR yra apraunamas daugiau nei atliekant pratimus UKG (pvz.: pritūpimus, atliekamus abiem arba viena koja, įtūpstus, lipimą laiptukais, dviračio mynimą). Taip pat pratimai atliekami UKG labiau nei AKG pasiţymi šiomis savybėmis [25; 88]:
aktyvina svarbias šlaunies raumenų grupes: šlaunį tiesiančius, atitraukiančius, atliekančius išorinę rotaciją, uţpakalinius šlaunies raumenis, bei keturgalvį raumenį [11];
skatina normalią raumenų aktyvaciją ir koaktyvaciją; padeda išlaikyti ir didinti raumenų jėgą ir ištvermę;
suteikia sensorinį grįštamąjį ryšį, taktilinius ir propriorecepcinius kelius, galinčius sumaţinti skausmą per skausmo vartų mechanizmą;
didina keturgalvio raumens aktyvaciją, nesukeliant įtampos kelio sąnaryje po PKR rekonstrukcijos operacijos;
suteikia galimybę stiprinti pasirinktą galūnę;
aktyvuoja dvilypį raumenį, kuris yra PKR antagonistas [36].
Taip pat AKG pratimus galima taikyti ne ankščiau kaip šeštą pooperacinio periodo savaitę ir tik tada jei kelio sąnarys yra pakankamai stabilus [81].
Taigi kineziterapeutui svarbu ţinoti ne tik įvairias reabilitacijos programas, jų tikslus, trukmę ir atliekamus pratimus, bet ir suprasti, kaip PKR apkraunamas skirtingų pratimų metu. Į šiuos dalykus svarbu atsiţvelgti, sudarant individualias pratimų programas kiekvienam pacientui.
2. TYRIMO METODAI
2.1. Tyrimo organizavimas
Tyrimas buvo atliekamas VŠĮ Kauno klinikinės ligoninės fizinės medicinos ir reabilitacijos I – jame skyriuje nuo 2015 08 31 iki 2016 02 01. Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas (ţr. 1 priedą) ir tiriamųjų asmenų sutikimai dalyvauti tyrime. Tyrimas buvo atliktas pagal šia schemą (3 pav.).
3 pav. Tyrimo organizavimo schema
Tiriamiesiems prieš tyrimą, buvo vertinama kelio sąnario funkcinė būklė naudojant Lysholm skalę, matuojant aktyvią blauzdos lenkimo ir tiesimo judesių amplitudę, bei atliekant įtūpimo viena koja testą ir modifikuotą ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testą (Y testą). Ir liemenį stabilizuojančių
Tiriamieji (n=28) Kontrolinė grupė (n=14) Tiriamoji grupė (n=14) Testavimas
Įprastinė KT programa KT programa su daugiau liemenį stabilizuojančių raumenų stiprinimo pratimų
Pakartotinis testavimas Rezultatai Rezultatai Palyginimas Išvados Rekomendacijos
raumenų ištvermė atliekant nugaros ir pilvo raumenų statinės jėgos ištvermės, bei šoninio dubens kėlimo statinės ištvermės testus. Tiriamieji atsitiktinai buvo suskirstyti į 2 grupes.:
Kontrolinė grupė, kuriai buvo taikoma įprastą KT programa.
Tiriamoji grupė, kuriai į taikomą KT programą papildomai buvo įtraukta daugiau liemenį stabilizuojančių raumenų stiprinimo pratimų.
Antrojo reabilitacijos etapo gydymo pabaigoje, tiriamiesiems vėl buvo įvertinta kelio sąnario funkcinė būklė ir liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermė.
2.2. Tyrimo objektas
Tyrimo objektas – pacientų kelio sąnario funkcinė būklė ir liemenį stabilizuojančių raumenų ištvermė po priekinio kryţminio raiščio plyšimo operacijos.
2.3. Tyrimo kontingentas
Tyrime dalyvavo 28 VŠĮ Kauno klinikinės ligoninės fizinės medicinos ir reabilitacijos I – jo skyriaus pacientai, kuriems buvo atlikta PKR plyšimo rekonstrukcijos operacija. Vidutinis tiriamųjų amţiaus – 33,75±8,090. Jauniausias pacientas buvo 18, o vyriausias 51 metų amţiaus (1 lentelė). Tyrime dalyvavo vien vyrai.
1 lentelė. Tiriamųjų amžiaus vidurkis Grupės Amţius (x±SD x) Kontrolinė (n=14) 33,43±7,251
Tiriamoji (n=14) 34,07±9,119 Bendrai (n=28) 33,75±8,090
2.4. Tyrimo metodai
2.4.1.
Lysholm skalė
Tyrimo metu buvo naudojama Lysholm skalė, siekant įvertinti kelio sąnario funkcinę būklę (ţr. 2 priedą). Ji sudaryta iš 8 klausimų su keliais galimais atsakymų variantais, įvertintais tam tikru balų skaičiumi. Maksimali klausimyno balų suma – 100 balų. Kiekvienam tiriamąjam buvo pateikti skalę sudarantys klausimai ir pagal pateiktus atsakymus rašomi balai [24].
Vertinimo kriterijai: 95 – 100 balų – labai gera kelio sąnario funkcinė būklė, 84 – 94 balai - gera, 65 – 83 balai – vidutiniška ir <65 balai kelio sąnario funkcinė būklė vertinta kaip bloga [60] (ţr. 2 priedą).
2.4.2.
Nugaros raumenų statinės jėgos ištvermės testas
Testas skirtas įvertinti tiesiamojo nugaros raumens, m. erector spinae, ir dauginių raumenų, mm.
multifidi, statinės jėgos ištvermę. Jo metu tiriamasis guldomas ant kušetės ant pilvo taip, kad viršutinė
kūno dalis būtų be atramos (iki klubakaulio skiauterių), kojos fiksuotos specialiu laikikliu per kulno sausgyslę arba prilaikomos tyrėjo. Tiriamasis turi pakelti viršutinę kūno dalį iki horizontalios padėties ir išlaikyti kaip galima ilgiau. Rankos ištiestos išilgai liemens. Testo baigimo laikas fiksuojamas tada, kai viršutinė kūno dalis nusileidţia ţemiau horizontaliosios. Laikas matuojamas chronometru sekundėmis (4 pav.) [3].
2.4.3.
Šoninio dubens kėlimo ištvermės testas.
Šis testas skirtas įvertinti skersinio pilvo, m. transversus abdominis, vidinio ir išorinio įstriţinių,
m. obliquus internus abdominis et externus abdominis, vidurinio ir maţojo sėdmens, m. glueteus medius et minimus, raumenų statinę jėgą. Jį atliekant tiriamasis guli ant šono, kojos ištiestos ir
viršutinė koja padėta priešais apatinę. Apačioje esanti ranka dilbiu atremta į kilimėlį (alkūnė ir petis vienoje linijoje). Viršuje esanti ranka tiesi padėta ant kojos. Tiriamojo paprašoma kelti dubenį į viršų taip, kad liemuo ir kojos būtų vienoje linijoje. Tyrėjas chronometru matuoja kiek laiko tiriamasis išbus tokioje padėtyje (5 pav.) [3].
5 pav. Šoninio dubens kėlimo ištvermės testas
2.4.4.
Pilvo raumenų statinės jėgos ištvermės testas
Testas skirtas įvertinti tiesiojo pilvo, m. rectus abdominis, raumens statinei jėgai. Tiriamasis atsisėda ant kilimėlio taip, kad tarp liemens ir šlaunų bei tarp šlaunų ir blauzdų būtų 90° kampas.. Tada atsilošia atgal taip, kad nugara su pagrindu, ant kurio sėdima sudarytų 45° kampą. Rankos ištiestos lygiagrečiai pagrindui. Testo baigimo laikas fiksuojamas tada, kai tiriamasis nebeišlaiko padėties. Laikas matuojamas chronometru sekundėmis (6 pav.) [3].
2.4.5.
Įtūpimo viena koja testas
Šis testas skirtas įvertinti didţiojo sėdmens, m. gluteus maximus, uţpakalinių šlaunies ir keturgalvio šlaunies, m.quadriceps, raumenų jėgai. Tiriamasis paprašomas sulenkti vieną koja per kelio sąnarį apie 90° ir klubo sąnarį 45° kampu, rankas sukryţiuoti ant krūtinės ir atliekant pritūpimą atramine koja lenkti ją per kelio ir klubo sąnarius iki 60° per kelio sąnarį. Testo vertinimo kriterijai: atraminės kojos lenkimas per klubo sąnarį neturi viršyti 65°, atitraukimas neturi viršyti 10° ir kelio sąnarys neturi nukrypti į vidų daugiau kaip 10°. Vertinama 3 balais. Jei atitinka visi 3 kriterijai – 3 balai (puikiai), jei 2 kriterijai – 2 balai (gerai), jei atitinka 1 kriterijus – 1 balas (vidutiniškai), jei neatitinka nei vienas iš kriterijų – 0 balų (blogai). 0 balų taip pat duodama tada, jei tiriamasis praranda pusiausvyrą ir paliečia pakelta koja ţemę, jei nesugeba atlikti pritūpimo viena koja per 6 sekundes (7 pav.) [21].
7 pav. Įtūpimo viena koja testas.
2.4.6.
Aktyvios blauzdos lenkimo ir tiesimo judesių amplitudės vertinimas
Aktyvi judesių amplitudė buvo vertinama naudojant goniometrą. Vertinant blauzdos tiesimą, pacientas paprašomas atsigulti ant nugaros, kojos ištiestos. Po keliu tyrėjas pakiša delną ir pacientas paprašomas paspausti keliu į jį. Jei tiesimas pilnas, jaučiamas stiprus paspaudimas. Jei paspaudimas nejaučiamas, tyrėjas goniometrą uţdeda ties kelio sąnariu iš šono ir vėl paprašo paciento spausti keliu ţemyn. Matuojama, kiek laipsnių trūksta iki pilno ištiesimo (8 pav.), [60].
8 pav. Blauzdos tiesimo amplitudės matavimas
Vertinant blauzdos lenkimą, pacientas paprašomas atsigulti ant pilvo (9 pav.). Tyrėjas uţdeda goniometrą ties kelio sąnariu iš šono ir tada pacientas paprašomas kiek gali lenkti koją per kelio sąnarį (10 pav.). Matuojama laipsniais kiek pacientas gali sulenkti blauzdą [60].
9 pav. ir 10 pav. Blauzdos lenkimo amplitudės matavimas
2.4.7.
Modifikuotas ţvaigţdės nuokrypio pusiausvyros testas (Y testas)
Prieš testuojant tiriamiesiems buvo leista pabandyti atlikti testą 6 kartus abiem kojomis, visomis trimis kryptimis. Tiriamasis stovėjo 3- jų krypčių sankirtos centre, taip kad kojos nykščio distalinis galas buvo prie linijos pirmyn pradţios. Stovėdamas ant vienos kojos tiriamasis buvo paprašytas kita koja siekti visomis trimis kryptimis: pirmyn, atgal – kairėn, atgal – dešinėn, bei sugrįţti atgal į pradinę padėtį. Maksimalus pasiektas atstumas buvo matuojamas priklijuojant juostelę toje vietoje kurią pasiekė distaliausia tiriamojo pėdos dalis. Atliekmas bandymas buvo nefiksuojamas jeigu: a) tiriamajam nepavyksta ištovėti ant vienos kojos; b) tiriamasis indikatorių naudoja kaip pagalbą išlaikant pusiausvyrą; c) tiesiamos kojos nepavyksta išlaikyti ties indikatoriumi; d) nepavyksta grąţnti kojos į pradinę padėtį. Atliekama buvo 3 bandymai dešine ir kaire kojomis, o geriausias rezultatas buvo uţrašomas ir naudojamas rezultatų analize [33; 76].
11 pav. Modifikuotas žvaigždės nuokrypio pusiausvyros testas (Y testas) [33].
2.4.8.
Matematinė statistika
Duomenims analizuoti buvo taikyta SPSS 22.0 programa. Duomenys pateikti kaip vidurkis (vidurkis(x) ± standartinis nuokrypis(SD)). Nepriklausomoms imtims palyginti naudotas Stjudento t kriterijus, o priklausomoms porinis Stjudento t kriterijus, koreliacijai įvertinti naudotas Pirsono koreliacijos koeficientas.Skirtumai, kai p<0,05 buvo laikyti statistiškai reikšmingais.
3. REZULTATAI
3.1. Lysholm skalės rezultatai
Vertinant Lysholm skalės rezultatus kontrolinėje grupėje prieš kineziterapiją, jie buvo 55,93±10,608 balai, minimali balų suma buvo 42, o maksimali 69, o po kineziterapijos 79,43±7,22 balai, minimali surinkta balų suma buvo 70, o maksimali balų suma - 90. Tiriamojoje grupėje – prieš kineziterapiją 56,79± 3,07 balai minimali surinktų balų suma buvo 33, o maksimali 74 ir po – 80,07± 2,41, minimali balų suma buvo 70, o maksimali - 96 . Abiejose grupėse buvo stebimas statistiškai reikšmingas šio rodiklio pagerėjimas (p<0,05) lyginant rezultatus prieš ir po kineziterapijos. Tačiau tarp grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo nei prieš, nei po kineziterapijos programos (p>0,05), (12 pav.).
12 pav. Kontrolinės ir tiriamosios grupės tiriamųjų kelio sąnario funkcinės būklės klausimyno (Lysholm skalės) rezultatai prieš kineziterapijos programą ir po jos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Kontrolinė grupė Tiramoji grupė
L
ys
hol
m
s
ka
lės
r
ezulta
ta
i
Prieš Po p<0,05 p<0,053.2. Blauzdos tiesimo amplitudės matavimo rezultatai
Prieš kineziterapiją kontrolinėje grupėje blauzdos tiesimo amplitudės trūkumas buvo 4,14°±6,06, minimalus rezultatas buvo 0, o maksimalus – 20 laipsnių, ir po kineziterapijos 1,86°±2,77, minimalus rezultatas buvo 0, o maksimalus – 10 laipsnių. Tiriamojoje grupėje prieš kineziterapiją 2,93°±0,73, minimalus rezultatas buvo 0, o maksimalus – 9 laipsniai, po kineziterapijos – 0,43°±0,291, minimalus rezultatas buvo 0, o maksimalus – 4 laipsniai. Lyginant kontrolinės grupės rezultatus prieš ir po kineziterapijos pastebėtas statistiškai reikšmingas blauzdos tiesimo amplitudės trūkumo sumaţėjimas (p<0,05). Lyginant tiriamosios grupės rezultatus prieš ir po kineziterapijos pastebėtas statistiškai reikšmingas blauzdos tiesimo amplitudės trūkumo sumaţėjimas (p<0,05). Tarp grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo prieš, kineziterapiją (p>0,05), tačiau po kineziterapijos stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas (p>0,05) (13 pav.).
13 pav. Kontrolinės ir tiriamosios grupės tiriamųjų blauzdos tiesimo amplitudės trūkumo rezultatai prieš kineziterapijos programą ir po jos
4,14 2,93 1,86 0,43 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Bl
auzdo
s
ti
es
im
o
am
pl
itudės
trūk
um
as
(l
a
ips
ni
a
is
Prieš Po p<0,05 p<0,05 p<0,053.3. Blauzdos lenkimo amplitudės matavimo rezultatai
Analizuojant operuoto pusės blauzdos lenkimo amplitudės (norma 130°) dinamiką matome, kad tyrimo pradţioje kontrolinėje grupėje šio judesio amplitudė buvo 76,00°±14,10, minimalus rezultatas buvo 60, o maksimalus – 90 laipsnių, o kineziterapijos programos pabaigoje 92,50°±16,14, minimalus rezultatas buvo – 75, o maksimalus 125 lapsniai. Atitinkamai tiriamojoje grupėje tyrimo pradţioje 91,79°±18,67, minimalus rezultatas buvo – 50 laipsnių, o maksimalus – 120 laipsnių, o pabaigoje – 103,86°±16,31, minimalus rezultatas buvo 70, o maksimalus – 125 laipsniai. Lyginant kontrolinės grupės rezultatus prieš ir po kineziterapijos buvo stebimas statistiškai reikšmingas blauzdos lenkimo amplitudės padidėjimas (p<0,05). Taip pat lyginant tiriamosios grupės rezultatus prieš ir po kineziterapijos buvo stebimas statistiškai reikšmingas blauzdos lenkimo amplitudės padidėjimas (p<0,05). Tarp grupių šie rezultatai statistiškai reikšmingai skyrėsi tiek prieš kineziterapiją (p<0,05), tačiau po kineziterapijos jie statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). (14 pav.)
14 pav. Kontrolinės ir tiriamosios grupių tiriamųjų blauzdos lenkimo amplitudės rezultatai prieš kineziterapijos programą ir po jos
76,00 91,79 92,50 103,86 0 20 40 60 80 100 120 140
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Bl
auzdo
s
lenk
im
o
am
pl
itudės
(l
a
ips
ni
a
is
)
Prieš Po p<0,05 p<0,05 p<0,053.4. Nugaros raumenų statinės jėgos ištvermės testo rezultatai
Prieš kineziterapiją kontrolinėje grupėje nugaros raumenų statinės jėgos ištvermė 66,36±52,82, minimalus rezultatas buvo 10, o maksimalus 160 sekundţių, o po kineziterapijos 79,50±47,38, minimalus rezultatas buvo 27, o maksimalus – 165 sekundės. Tiriamojoje grupėje prieš kineziterapiją 71,07±28,00, minimalus rezultatas buvo 34, o maksimalus – 123 sekundės, o po kineziterapijos – 94,21±23,96, minimalus rezultatas buvo 54, o maksimalus – 146 sekundės. Ir kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje nugaros raumenų statinės jėgos ištvermės testo rezultatas statistiškai reikšmingai pagerėjo (p<0,05) lyginant rezultatus prieš ir po kineziterapijos programos. Tačiau lyginant šio testo atlikimo rezultatus tarp grupių prieš kineziterapija ir po jos, statistiškai reikšmingo skirtumo nepastebėta (p>0,05), (15 pav.).
15 pav. Kontrolinės ir tiriamosios grupių tiriamųjų nugaros raumenų statinės jėgos ištvermės testo rezultatai prieš kineziterapijos programą ir po jos
66,36 71,07 79,50 94,21 0 20 40 60 80 100 120 140
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
N
ug
ar
os
ra
um
enų sta
ti
nės
iš
tv
erm
ės
tes
ta
s
(s
)
Prieš Po p<0,05 p<0,053.5. Pilvo raumenų statinės ištvermės jėgos testo rezultatai
Prieš kineziterapiją kontrolinėje grupėje pilvo raumenų statinės jėgos ištvermė 78,64± 40,75, minimalus rezultatas buvo 20, o maksimalus – 176 sekundės, o po kineziterapijos 103,57±52,29, minimalus rezultatas buvo 67, o maksimalus – 185 sekundės . Tiriamojoje grupėje prieš kineziterapiją 72,07± 54,37, minimalus rezultatas buvo 40, o maksimalus – 150 sekundţių, o po kineziterapijos – 121,00± 48,43, minimalus rezultatas buvo 51, o maksimalus – 207 sekundės. Ir kontrolinės, ir tiriamosios grupių tiriamieji šį testą atliko statistiškai reikšmingai geriau lyginant rezultatus prieš ir po kineziterapijos (p<0,05). Tačiau lyginant šio testo atlikimo rezultatus tarp grupių prieš kineziterapiją ir po jos, nepastebėta statistiškai reikšmingo skirtumo (p>0,05), (16 pav.).
16 pav. Kontrolinės ir tiriamosios grupių tiriamųjų pilvo raumenų statinės jėgos ištvermės testo rezultatai prieš kineziterapijos programą ir po jos
78,64 72,07 103,57 121,00 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Sta
ti
nės
pi
lv
o
ra
um
enų iš
tv
erm
ės
tes
to
r
euzl
ta
ta
i
(s
)
Prieš Po3.6. Operuotos kojos pusės šoninio dubens kėlimo statinės jėgos ištvermės testo
rezultatai
Prieš kineziterapiją, kontrolinėje grupėje operuotos kojos pusės šoninio dubens kėlimo statinės jėgos ištvermės testo rezultatai sekundėmis buvo 41,43±27,68, minimalus rezultatas buvo 10, o maksimalus – 81 sekundės, o po kineziterapijos 58,14±24,03, minimalus rezultatas buvo 30, o maksimalus – 109 sekundės. Tiriamojoje grupėje šio testo rezultatai prieš kineziterapiją buvo 42,07±14,76, minimalus rezultatas buvo 8, o maksimalus – 66 sekundės, o po kineziterapijos – 64,29±19,22, minimalus rezultatas buvo 41, o maksimalus – 88 sekundės. Tiek kontrolinėje, tiek tiriamojoje grupėje operuotos kojos pusės šoninio dubens kėlimo statinės ištvermės testo rezultatai statistiškai reikšmingai padidėjo (p<0,05). Tačiau lyginant šio testo atlikimo rezultatus tarp grupių prieš kineziterapijos programą ir po jos statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05), (17 pav.).
17 pav. Kontrolinės ir tiriamosios grupių tiriamųjų operuotos kojos pusės šoninio dubens kėlimo statinės ištvermės testo rezultatai prieš kineziterapijos programą ir po jos
41,43 42,07 58,14 64,29 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Operuo
to
s
pus
ės
š
oni
ni
o du
bens
kėl
im
o
sta
ti
nės
iš
tv
erm
ės
tes
to
rr
ezul
ta
ta
i
(s
)
Prieš Po p<0,05 p<0,053.7. Sveikos kojos pusės šoninio dubens kėlimo statinės jėgos ištvermės testo
rezultatai
Prieš kineziterapiją kontrolinėje grupėje sveikos kojos pusės šoninio dubens kėlimo statinės jėgos ištvermės testo rezultatai sekundėmis buvo 57,14±31,21, minimalus rezultatas buvo 20, o maksimalus – 95 sekundės, o po kineziterapijos 68,71± 26,82, minimalus rezultatas buvo 37, o maksimalus – 101 sekundė. O tiriamojoje grupėje prieš kineziterapiją 55,14± 14,09, minimalus rezultatas buvo 24, o maksimalus – 67 sekundės, o po kineziterapijos – 74,86± 19,35, minimalus rezultatas buvo 33, o maksimalus – 100 sekundţių. Tiek kontrolinėje grupėje, tiek tiriamojoje sveikos kojos pusės šoninio dubens kėlimo statinės jėgos ištvermės testo rezultatai statistiškai reikšmingai padidėjo (p<0,05). Tačiau lyginant šio testo atlikimo rezultatus tarp grupių prieš kineziterapijos programą ir po jos statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05) (18 pav.).
18 pav. Kontrolinės ir tiriamosios grupių tiriamųjų sveikos kojos pusės šoninio dubens kėlimo statinės jėgos ištvermės testo rezultatai prieš kineziterapijos programą ir po jos
57,14 55,14 68,71 74,86 0 20 40 60 80 100 120
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
