Peties sąnario funkciniai rezultatai po artroskopinių masyvių peties sąnario rotatorių plyšimų operacijų panaudojant popetinį balioninį praplėtėją

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ORTOPEDIJOS-TRAUMATOLOGIJOS KLINIKA

Peties sąnario funkciniai rezultatai po artroskopinių masyvių peties

sąnario rotatorių plyšimų operacijų panaudojant popetinį balioninį

praplėtėją

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas: Dr. Valdemar Loiba

Darbą atliko: Arūnas Jablonskis

Turinys

8. Darbo tikslas ir uždaviniai ... 9

9. Literatūros apžvalga... 10

9.1. Peties sąnario anatomija ... 10

9.2. Rotatorių plyšimo etiologija ir epidemiologija... 10

9.3. Rotatorių manžetės plyšimo klinika, diagnostika ... 11

9.4. Rotatorių manžetės raumenų sausgyslių plyšimo gydymas ... 12

10. Tyrimo metodika ... 13

10.1. Straipsnių įtraukimo į sisteminę apžvalgą ir atmetimo kriterijai ... 13

10.2. Duomenų paieška ... 14

10.3. Paieškos rezultatai ... 14

11. Rezultatai ir jų aptarimas ... 16

11.1. Mokslinių straipsnių charakteristika ... 16

11.2. Rezultatų analizė ... 17

11.2.1. Funkciniai rezultatai ir skausmo vertinimas ... 17

11.2.2. Peties sąnario judesių amplitudė ... 18

11.2.3. Pacientų vertinimas ... 19 11.2.4. Komplikacijos ... 19 12. Išvados ... 20 13. Praktinės rekomendacijos ... 21 14. Literatūros sąrašas ... 22 15. Priedai ... 25

3

1. Santrauka

Arūnas Jablonskis

Peties sąnario funkciniai rezultatai po artroskopinių masyvių peties sąnario rotatorių plyšimų operacijų panaudojant popetinį balioninį praplėtėją.

Darbo tikslas: Įvertinti peties sąnario funkcinius rezultatus bei skausmo vertinimą po artroskopinių peties sąnario operacijų, panaudojant popetinį praplėtėją.

Uždaviniai:

1. Įvertinti peties sąnario funkcinius rodiklius po popetinio praplėtėjo implantacijos. 2. Išanalizuoti skausmo vertinimą po procedūros.

Metodai: Atlikta sisteminė literatūros apžvalga, naudojantis elektronine MEDLINE duomenų baze. Apžvalgos planavimas ir duomenų analizė buvo atlikta laikantis PRISMA sisteminės apžvalgos reikalavimų. PubMed sistemoje buvo atrinkti ne senesni nei 10-ies metų, anglų kalba parašyti pilnos teksto prieigos straipsniai, kuriuose vertinama popetinio balioninio praplėtėjo metodo efektyvumas po masyvių rotatorių plyšimų.

Tyrimo rezultatai: Atlikus paiešką duomenų bazėse, iš viso buvo rastos 1569 publikacijos, atitinkančios visus kriterijus bei temą, iš kurių 14 buvo atrinkta galutiniam vertinimui. Tiriamųjų skaičius atrinktuose tyrimuose buvo 366, iš viso 373 pečiai. Skirtingose publikacijose imtis svyruoja nuo 12 iki 51.

Išvados:

1. Peties funkciniai rezultatai po popetinio praplėtėjo implantacijos ženkliai pagerėjo. 2. Po operacijos pacientams peties skausmas sumažėjo.

2. Summary

Shoulder joint functional results after arthroscopic massive shoulder joint rotator cuff tears surgical procedures using subacromial spacer.

Aim: To estimate the functional results and pain assessment after arthroscopic shoulder joint surgeries using subacromial spacer.

Objectives:

1. Evaluate shoulder joint functional indexes after subacromial spacer implantation. 2. Analize pain assessment after procedure.

Methods: A systematic review was carried out using MEDLINE electronic medical database. The planning of review and data analysis was conducted by following PRISMA requirements of systematic review. In the PubMed search system, publications that are not older than 10 years, with full text accessibility, written only in English, in which the result of shoulder joint reconstructions using balloon spacer, were selected.

Results: After the search in the electronic system, 1569 publications were discovered and only the ones that meet all the requirements were selected. There were only 14 that fit all the criteria. Overall number of subjects in the selected studies - 366 patients and 373 shoulder joints. The take of the subjects in the individual studies varies between 12 to 51.

Conclusions:

1. Shoulder functional results after baloon spacer implantation were significantly better. 2. The pain was much lower after procedure.

5

3. Interesų konfliktas

Autoriui interesų konflikto nekilo.

4. Bioetikos leidimas

Etikos leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Bioetikos centras. Leidimo numeris - BEC-MF-339

5. Santrumpos

RTC - Rotatorių manžetė (Rotator Cuff)

RTSA - Atgalinė pilna peties artroplastika (Reverse Total Shoulder Arthroplasty) TCS - Total constant score

ROM - Judesių amplitudė (Range of Motion)

PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses OSS - Oxford shoulder score (peties funkcijos vertinimas)

ASES - American Shoulder and Elbow Society scores ISB - InSpace balloon

7

6. Sąvokos

Bioskaidus- biologiškai saugios medžiagos savaimis suirimas.

Artroskopinis gydymas balioniniu praplėtėju - suirstančio balionėlio įstatymas į popetinę ertmę artroskopijos metu užtikrinant žąstikaulio galvos teisingą anatominę padėtį.

Artroskopija - minimaliai invazyvi procedūra, kurios metu pro kelis padarytus pjūvelius įvedami įrankiai ir kameros pagalba operuojama. Mažiau traumuojami aplinkiniai audiniai.

7. Įvadas

Masyvūs rotatorių manžetės plyšimai (RCTs) yra gana opi problema. Peties sąnarys yra vienas sudėtingiausių sąnarių visame žmogaus organizme, dėl to jo sutrikimai gali paveikti ne tik savijautą, bet ir funkcinius rezultatus. Norėdamas surasti tinkamą gydymą masyviems RCTs, kiekvienas chirurgas turi priimti labai atsakingą sprendimą. Turi būti įtraukti keli faktoriai, tokie kaip : plyšimo forma, simptomų laikas, raumens būklė bei traumos dydis. Norint parinkti optimalų gydymo metodą, paciento anamnezėje taip pat turi būti apsvarstyta ir įtraukta tokie faktoriai, kaip : paciento amžius, peties dominavimas, ligonio fizinis aktyvumas ir gretutinės ligos. Taigi, masyviems RCTs optimalaus gydymo metodo parinkimas gali sukelti labai daug sunkumų. Net ir dabar nėra tiksliai apibrėžtas tinkamiausias gydymo metodas. Dažniausiai bandoma pradėti nuo neinvazyvių procedūrų, tačiau tikėtinas gydymo efektas gali būti nepasiektas. Tuomet pereinama prie operacinių metodų, norint sumažinti skausmą, pagerinti paciento gyvenimo kokybę, atstatyti funkciją, o svarbiausia, sumažinti tikimybę manžetės plyšimų artropatijai, kuri gali sukelti progresyvią peties sąnario destrukciją [1]. Naujas gydymo metodas buvo pasiūlytas būtent masyviems rotatorių plyšimams. Tai operacinis metodas, panaudojant popetinį balioninį praplėtėją. Šią procedūrą galima atlikta vietinės arba bendrosios nejautros sąlygomis. Bioskaidaus polimero balionėlis artroskopijos metu yra įstatomas per lateralinę prieigą ir atlieka fizinio barjero funkciją, sumažindamas popetiniame tarpe susidariusią trintį. Šio prietaiso pagalba yra atstatoma normali peties sąnario biomechanika. Žastikaulio galva yra nuleidžiama, kad atitiktų savo vietą ties sąnarine duobe, atliekant dinaminius judesius. Šis prietaisas sunyksta praėjus 12 mėn.

Pasaulyje atliekamų mokslinių tyrimų masyvių rotatorių plyšimo tema vis daugėja, kaip ir didėja atliekamų procedūrų su balioniniais praplėtėjais skaičius. Tačiau Lietuvoje šių procedūrų atliekama sąlyginai nedaug, todėl straipsnių lietuvių kalba, norint nagrinėti šio gydymo metodo efektyvumą, nėra. Šiuo tyrimu yra siekiama apžvelgti ir išanalizuoti užsienio literatūroje pateiktus naujausius tyrimus, kad galėtume įvertinti šios procedūros efektyvumą.

Šio darbo pagrindinis tikslas yra įvertinti peties sąnario funkcinius rezultatus po masyvių rotatorių manžetės plyšimų, naudojant gydymą popetiniu balioniniu praplėtėju, atsižvelgiant į atkryčio riziką, ir apibendrinti atliktų tyrimų rezultatus.

9

8. Darbo tikslas ir uždaviniai

Darbo tikslas: Įvertinti peties sąnario funkcinius rezultatus bei skausmo vertinimą po artroskopinių peties sąnario operacijų, panaudojant popetinį praplėtėją.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti peties sąnario funkcinius rodiklius po popetinio praplėtėjo implantacijos. 2. Išanalizuoti skausmo vertinimą po procedūros.

9. Literatūros apžvalga

Peties sąnarys yra judriausias bei atliekantis paslankiausias funkcijas žmogaus organizme. Jo sandara yra labai specifinė ir turi ypatingas biomechanines savybes. Pagrindinės sudedamosios dalys yra žastikaulio galva ir mentės sąnarinė duobė [2]. Peties sąnarys yra sutvirtintas raiščiais : viršutiniu, viduriniu, apatiniu lūpiniais, snapiniu žastikaulio raiščiu bei skersiniu žasto raiščiu. Kadangi tokio paslankaus ir mobilaus sąnario sutvirtinimui nepakanka kelių silpnų raiščių, jų funkciją kompensuoja krūtinės, nugaros bei peties raumenys. Jie iš visų pusių apgaubia sąnarį, o sausgyslės prisitvirtina prie kapsulės ir taip atlieka savo funkciją [2].

Raumenys, sudarantis rotatorių manžetę, yra pomentinis, antdyglinis, podyglinis ir mažasis apvalusis. Jie savo anatomijos principais yra prisitaikę taip, kad peties sąnarys galėtų atlikti visas savo biomechanines funkcijas. Kadangi šis sąnarys yra rutulinis, tai atlieka judesius per tris plokštumas ir tris ašis. Be to, žastikaulio galvos sąnarinis paviršius yra daug didesnis negu jo duobė, todėl pagrindinę funkciją atlieka anksčiau minėti raumenys. Jie fiksuoja ir spaudžia galvą žemyn, kad ji viso judesio metu būtų ties sąnarine duobe, ko pasekoje yra atliekami saugūs judesiai. Sutrikus bent vienai iš raumenų funkcijų, galva nebėra nuspaudžiama į savo anatominę padėtį, dėl to vyksta nuolatiniai minkštųjų audinių pakenkimai. Taip vystosi įvairūs funkciniai pažeidimai. Šie raumenys taip pat atlieka svarbią dalį mums laikant nuleistą svorį žemyn ir taip neleidžia sąnariui subliuktuotis [3].

9.2. Rotatorių plyšimo etiologija ir epidemiologija

Peties skausmas - dažnai gyvenime pasitaikanti problema, sukelianti ne tik emocinę, bet ir funkcinę negalią daugeliui žmonių. Tai gali būti susiję su daugeliu trauminės ar degeneracinės kilmės pakenkimų, tokių kaip : osteoartritas, tendinopatija bei bursitas. Tačiau viena pagrindinių skausmo bei negalios priežasčių, ypač vyresniame amžiuje, yra rotatorių manžetės plyšimai ar kiti pažeidimai. Jie sudaro apie 50% imties tarp 70-90 metų pacientų grupės [4,5]. Tarp išvardintų pakenkimų net 40% yra klasifikuojami kaip masyvūs [6,7]. Tai galima apibrėžti kaip dviejų ar daugiau rotatorių manžetės sausgyslių plyšimų ar atsitraukimą per daugiau kaip 5 cm nuo sausgyslės prisitvirtinimo vietos [8,9]. Dar daugiau problemų sukelia tai, kad didžioji dalis šių masyvių plyšimų yra dar labiau pakenkiami ir vertinami kaip nepataisomi dėl plyšimo dydžio (esant didesniam plyšimui nei 3 cm) [10], didelio laipsnio raumenų atrofijos [11], taip pat ne mažiau reikšmingas yra sausgyslės atsitraukimas į sąnarinę duobę [10,11] ar šių faktorių derinys.

11 Reikšmingą įtaką sausgyslių plyšimams turi dėl amžiaus įvykę degeneraciniai pokyčiai bei traumos, įvykusios jaunesniame amžiuje. Šis pakenkimas pasireiškia apie 20% asmenų, kurių amžius yra didesnis nei 50 metų ir net 50% virš 80 metų [12]. Pažeidimo išsivystymas labiau paplitęs tarp vyriškos lyties atstovų; jiems trauma pasitaiko paveikianti antdyglinį raumenį [13].

Atlikus tyrimus paaiškėjo, kad žalingi įpročiai turi įtakos šio pakenkimo atsiradimui. Rūkymas taip pat turi reikšmingą įtaką šios patologijos išsivystymui [14]. Mallon ir kt. (2004) atliko tyrimą, kurio metu buvo stengiamasi išanalizuoti rūkymo įtaką peties funkcijos vertinimui. Tyrimo metu nustatyta, kad turintys minėtą žalingą įprotį pacientai ne tik sunkiau atsigauna po operacijos, bet ir pasižymi prastesne funkcine būkle.

Alkoholio vartojimas, ypač ilgalaikis, yra labai svarbus rizikos veiksnys šios traumos mechanizmo išsivystymui. To priežastis yra ta, jog etilo alkoholis veikia kraujotakos sistemą, dėl to itin suprastėja kraujotaka minkštuosiuose audiniuose bei yra pažeidžiami kapiliarai. Minėti veiksniai sukelia vienodą riziką abiejų lyčių atstovam patirti traumą [15].

Nepaisant to, ne tik žalingi įpročiai daro įtaką traumos susidarymo mechanizmui. Nepalankios darbo sąlygos ar netinkamos erdvės sukūrimas taip pat atlieka reikšmingą vaidmenį. Anatomiškai nepalankūs judesiai, tokie kaip : rankų padėtis virš pečių linijos, vibracijos, sunkių daiktų traukimas ar stūmimas, padidina riziką susidurti su šiomis patologijomis [16].

9.3. Rotatorių manžetės plyšimo klinika, diagnostika

Rotatorių plyšimai gali būti skirstomi pagal skirtingus kriterijus, šias temas nagrinėjantys mokslininkai plyšimų klasifikavimui pasiūlė įvairius kriterijus. Klasifikacija skiriama pagal pažeidimo plotą, gylį bei dydį.

Cofield šiuos plyšimus kategorizuoja į: 1. mažus <1 cm;

2. vidutinius 1-3 cm; 3. didelius 3-5 cm; 4. masyvius >5 cm.

Masyviais plyšimais vadinami tie plyšimai, kurių ilgis per anteroposterinę ašį yra didesnis nei 5 cm [17].

Gerber klasifikavo masyvų plyšimą kaip tokį, kuris apima bent 2 ar daugiau rotatorių sausgyslių plyšimų [18].

Kadangi, kaip buvo minėta anksčiau, šios masyvaus laipsnio patologijos nutinka net 40 proc. atvejų, yra būtina susipažinti su dažniausiai kartu sekančiomis būklėmis. Jos gali sąlygoti

nepataisomumą, kai po viso storio plyšimo atsiranda riebalų agregatai, kurie nusėda ant daugiau kaip 50 proc. raumenų, sudarančių rotatorių manžetę, taip pat raumenų atrofiją ar fibrozę [19].

Problema, su kuria susiduriama norint diagnozuoti šiuos plyšimus, yra ta, kad pacientai su masyviais pažeidimais dažnai nepažymi nusiskundimų, nes aktyvūs judesiai gali būti neskausmingi [21]. Tačiau jeigu pacientai jaučia skausmą, jis dažniausiai yra bukas, maudžiančio pobūdžio. Atliekant įvairius judesius virš pečių linijos, skausmas gali tapti aštraus, veriančio pobūdžio [20]. Taip pat gali pasireikšti ir krepitacijos, sąstingis po nakties, kadangi sąnarys ilgą laiką neatlieka savo funkcijos. Norint išvengti klaidingų diagnozių, būtina atlikta išsamų ir nuoseklų anamnezės surinkimą, išsiaiškinti atsiradimo priežastis. Taip pat labai svarbu atlikti apžiūrą ir apčiuopą. Jei pacientas seniai skundžiasi atsiradusiais simptomais ar peties sąnario silpnumu, matysime raumenų atrofiją nugariniame paviršiuje ties mentimi ir deltiniu raumeniu. Susilpnėjusi mentės stabilizacinių raumenų jėga bei funkcija gali nurodyti kitą simptomą, dėl kurio mentis bus atsikišusi bei atsitraukusi nuo stuburo [22]. Norint įvertinti dinamiką, būtina atlikti tyrimus tiek prieš, tiek po konservatyvaus ir operacinio gydymo [21].

9.4. Rotatorių manžetės raumenų sausgyslių plyšimo gydymas

Gydymo ypatumai patyrus tokią traumą yra labai skirtingi. Dažniausiai net ir masyvūs plyšimai yra pradedami gydyti konservatyviai. Taip elgiamasi norint išvengti papildomo traumatizavimo. Norint užtikrinti veiksmingą gydymą, gali būti skiriama šalčio ar ultragarso procedūros, injekcijos, vaistai, kineziterapiniai pratimai, kurie užtikrintų peties sąnario funkcijos atstatymą. Šie metodai dažniausiai taikomi iki 6 mėn. Labai dažnai šis gydymas yra nepakankamas, nes esant masyviems pažeidimams funkcija yra prarandama ir dėl to reikia radikalesnių gydymo priemonių. Norint apsaugoti pacientą, yra indikuotinos chirurginės intervencijos. Jų tikslas yra sumažinti skausmą, atstatyti sąnario funkciją tam, kad būtų galima atlikti biomechaninius judesius kuo didesne amplitude. Kone svarbiausia operacinio gydymo metodo funkcija yra sumažinti tikimybę manžetės plyšimo artropatijos išsivystymui, kurio pasekoje gali įvykti progresyvus visos sąnario sunykimas [23]. Aptariant chirurginio gydymo metodus, galima išskirti : popetinę dekompresiją, dalinį RTC sutvarkymą, bicepso sausgyslės pašalinimą. Galima imtis ir sudėtingesnių procedūrų, tačiau tam reikalingi aukštos kompetencijos chirurgai. Kaip pasiūlymai yra išskiriami viršutinės kapsulės rekonstrukcija bei atvirkštinė pilna peties sąnario artroplastika (RTSA).

Pirmo pasirinkimo chirurginis gydymas yra artroskopinis, nes jo metu yra mažesnis invazyvumas nei atviros operacijos metu, todėl sumažėja komplikacijų skaičius [24]. Dėl to yra pasiūlyta gana nauja artroskopinio gydymo metodika. Ji labiausiai tinkama pacientams, kuriems yra nustatyti masyvūs ar nesutvarkomi RCTs, tai yra InSpace (Orthospace). Tai - bioskaidi balioninė sistema. Šis

13 balionėlis susideda iš poliaktido polimerų, kurie sunyksta per 12 mėnesių [25]. Procedūra gali būti atliekama taikant lokalią ar bendrąją anesteziją. Bioskaidus balionas yra įterpiamas per atroskopinę ertmę į popetinę sritį (tarp acromion ir žastikaulio galvos) ir išplečiamas infuzinio skysčio pagalba [25]. Šio prietaiso pagalba yra sukuriamas dirbtinis stūmos taškas. Jo pagalba yra sumažinama trintis, žastikaulio galva yra nuleidžiama iki savo anatominės vietos ties mentės sąnarine duobe. Tokiu būdu yra atstatoma peties anatominė sudėtis ir judesių biomechaninės ypatybės. Pasinaudojus atliktais tyrimais matomi žymūs privalumai, naudojant InSpace metodą. Mažesni techniniai reikalavimai bei trumpesnė operacinė trukmė [10,25,26] yra labai svarbus kriterijus. Nepaisant to, daugėja įrodymų, kad pacientams greičiau yra atstatomas pooperacinis sąnario mobilumas [27], taip pat stebimi žymiai geresni klinikiniai funkciniai įverčiai, tokie kaip : Total Constant Score (TCS), American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), ir Oxford Shoulder Score (OSS) [23,28]. Toliau vertinant privalumus būtina paminėti, kad pacientams, turintiems alergijų ar šalutinių reakcijų bendrajai anestezijai, procedūrą galima atlikti taikant lokalią anesteziją bei fluoroskopijos metodą. Atlikti tyrimai, kuriuose vertinama šio gydymo metodo veiksmingumas, parodė stebėtinai teigiamus rezultatus. Moon (2019) [28] rezultatai parodė, kad pacientai, kurie buvo gydyti InSpace procedūros pagalba, buvo patenkinti gydymu bei jų TCS ir ASES įverčiai ženkliai pagerėjo.

10. Tyrimo metodika

Šio tyrimo metodas yra sisteminė literatūros apžvalga. Šis darbas buvo atliktas pagal PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) kriterijus. Buvo parengtas protokolas, pagal kurį buvo atrinkti ir analizuoti straipsniai įvertinti funkciniams rezultatams po artroskopinių operacijų, panaudojant popetinį balioninį praplėtėją masyviems rotatorių manžetės plyšimams.

10.1. Straipsnių įtraukimo į sisteminę apžvalgą ir atmetimo kriterijai

Į šią sisteminę apžvalgą yra įtraukti:

1. Tyrimai, kurie nėra senesni negu 10 metų; 2. Publikacijos, viešai prieinamos LSMU tinkle; 3. Straipsniai, parašyti anglų kalba; 4. Publikacijos, kuriose yra aprašomi rezultatai po masyvių rotatorių plyšimų, panaudojant balioninį praplėtėją; 5. 6 mėn. pooperacinio laikotarpio sekimas po procedūros.

Tyrimų tipas: Perspektyviniai ir retrospektyviniai tyrimai, kurie analizuoja peties sąnario funkcijos rezultatus po popetinio praplėtėjo, patyrus masyvius rotatorių plyšimus.

Straipsnių atmetimo kriterijai: 1. Publikacijos, parašytos ne anglų kalba, arba kurių nebuvo galima išversti į anglų kalbą; 2. Tyrimai, senesni nei 10 metų; 3. Su pasirinkta tema nesusiję tyrimai; 4. Dublikatai; 5. Tyrimai su gyvūnais ir kitomis chirurginėmis intervencijomis. 6. Prieigos iš LSMU tinklo nebuvimas.

10.2. Duomenų paieška

Mokslinių tyrimų paieška buvo parengta naudojant MEDLINE, PubMed paiešką ir Cochrane bibliotekos elektronines duomenų bazes. Šie kriterijai buvo įtraukti į paiešką kaip raktiniai žodžiai ar jų kombinacijos: 1. massive rotator cuff tear (n = 938); 2. subacromial spacer (n = 58); 3. ballon spacer (n = 75); 4. irreparable rotator cuff (n = 498).

Filtrai, kurie padėjo sumažinti rezultatus : english, full text, 10 years. Paskutinė paieška atlikta 2021-02-08.

10.3. Paieškos rezultatai

Atlikus tyrimų paiešką naudojant raktinius žodžius ir jų kombinacijas, buvo atrinkti 1569 literatūros straipsniai. Iš karto atmesti 1157 straipsniai, kurie dubliavosi. Pasinaudojus anksčiau minėtais kriterijais atmesti 243 straipsniai parašyti ne anglų kalba arba neturintys pilnos prieigos, taip pat straipsniai, senesni nei 10 metų. Atlikus pilną teksto peržiūrą, buvo atmesti dar 155 straipsniai, kuriuose nebuvo panaudotas balioninis prietaisas arba klinikiniai rezultatai nebuvo aptarti. Atmetus reikalavimų neatitinkančius straipsnius, liko 14 publikacijų, kurios buvo panaudotos galutinei sisteminei literatūros apžvalgai. Visa eiga yra pavaizduota 1 pav.

15 1 pav. Publikacijų atranka

Pirminė paieška duomenų bazėse, naudojant raktinius žodžius: “massive rotator cuff tear”, “ballon spacer”, “subacromial spacer”, “irreparable rotator cuff tear”

n = 1569

Atmetus dubliažus likusių straipsnių kiekis, panaudoti filtrai

n = 412

Likusių darbų atmetimas naudojant pilną teksto peržiūrą

n = 169

Atitikę visus analizės kriterijus ir įtraukti į darbą straipsniai

n = 14

Atmesti dublikatai n = 1157

Atmesti naudojant filtrus: ne anglų kalba, senesni nei 10 metų

n = 243

Atmesti straipsniai išanalizavus visą tekstą

11. Rezultatai ir jų aptarimas

Į sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukta 14 straipsnių. Aštuoniuose buvo analizuojami perspektyviniai tyrimai, o kituose šešiuose - retrospektyviniai. Publikacijos buvo atliktos skirtingose pasaulio šalyse - Slovėnijoje, Italijoje, Vokietijoje, Prancūzijoje, Izraelyje, Didžiojoje Britanijoje, Graikijoje, Ispanijoje, Nyderlanduose. Publikavimo laikotarpiai nuo 2013 iki 2020 metų.

Atrinktuose tyrimuose bendras tiriamųjų skaičius - 366, kuriuose analizuoti 373 pečiai. Atskiruose straipsniuose imtys svyruoja nuo 12 iki 51.

Tyrimų duomenys pateikti 1 lentelėje.

Eil. nr.

Tyrimo autoriai, publikacijos metai

Šalis Tyrimo tipas Imtis

(Pacientai/Pečiai) 1 Gervasi ir kt. 2016 [10] Italija Perspektyvinis n = 15/15

2 Maman ir kt. 2018 [26] Izraelis Perspektyvinis n = 42/42

3 Basat ir kt. 2017 [27] Turkija Perspektyvinis n = 12/12

4 Ricci ir kt. 2017 [30] Italija Retrospektyvinis n = 30/30

5 Naggar 2018 [31] Didžioji Britanija Perspektyvinis n = 21/22

6 Prat ir kt. 2018 [32] Izraelis Retrospektyvinis n = 22/24

7 Ruiz Iban ir kt. 2018 [33] Ispanija Perspektyvinis n = 15/15 8 Senekovic ir kt. 2017 [34] Slovėnija Perspektyvinis n = 20/20 9 Holschen ir kt. 2017 [35] Vokietija Retrospektyvinis n = 12/12 10 Piekaar ir kt. 2020 [5] Nyderlandai Perspektyvinis n = 44/46 11 Yallapragada ir kt. 2018 [36] UK Perspektyvinis n = 14/14 12 Malahias ir kt. 2019 [37] Graikija Retrospektyvinis n = 31/31 13 Deranlot ir kt. 2017 [38] Prancūzija Retrospektyvinis n = 37/39 14 Familiari ir kt. 2020 [39] Italija Retrospektyvinis n = 51/51

17 11.2. Rezultatų analizė

Iš atliktų dviejų tyrimų buvo įtraukti pacientai, kuriems jau buvo atlikta ankstesnė chirurginė intervencija [5,10]. Visose klinikinėse publikacijose tiriamiesiems buvo indikuotina artroskopinė peties sąnario operacija. Tai nustatyta preoperaciniu laikotarpiu nustačius klinikinius simptomus ir magnetinio rezonanso tyrimo (MRT) indikacijas [5,30-38]. Pasirinktas gydymo metodas buvo ISB implantavimas artroskopinės procedūros metu. Vidutinis pacientų sekimas, norint įvertinti klinikinius rezultatus, truko 33.37 mėnesio.

11.2.1. Funkciniai rezultatai ir skausmo vertinimas

Vertinant gydymo popetiniu balioniniu praplėtėju efektyvumą, buvo vertinamos peties funkcijos skalės ir remiantis jų rezultatais priimtos išvados apie naudą ir žalą. Pacientai, kuriems buvo taikomas šis metodas, parodė ženkliai geresnį TCS skalės vertinimą nei jis buvo prieš procedūrą. Palyginus šiuos rezultatus, tyrimų analizėje matyti, kad prieš operaciją balai svyravo tarp 22.3 - 42.4, tačiau po gydymo TCS skaičiai pakilo iki ribos tarp 53.4 - 73.8. Šių tyrimų metu pacientų sekimas buvo įvairus - iš viso 19 laikotarpių, per kuriuos buvo tiriama funkcinė būklė. Laikas svyravo nuo 12 iki 60 mėnesių po atliktos operacijos. Visos atliktos publikacijos nurodė statistiškai reikšmingus pakitimus TCS vertinimo formoje. Tai matyti visuose laikotarpiuose, lyginant prieš ir po gydymo, trumpalaikėje ir ilgalaikėje perspektyvoje [1 pav.]. Tokie pat ryškūs pokyčiai matyti ir dar vienoje vertinimo skalėje. OSS vertinimo metu po gydymo popetiniu balioniniu praplėtėju rezultatai yra žymiai geresni negu prieš operaciją. Trijuose tyrimuose prieš intervenciją vertinimo diapazonas buvo nuo 21.1 iki 26.4, bet po gydymo pastebėtas statistiškai reikšmingas pagerėjimas, kurio aprėptis nuo 34.5 iki 48.3 [5,27,36] . Taip pat keturiuose tyrimuose buvo vertinti ir ASES rezultatai. Jie taip pat buvo žymiai geresni ir ženkliai skyrėsi prieš ir po gydymo [10,35,37].

Kaip žinome, skausmas yra vienas pagrindinių rotatorių manžetės plyšimų simptomų ir nepageidaujamų veiksnių. Skausmas geba izoliuoti žmones nuo jų kasdieninės veiklos. Todėl Ricci ir kt. atlikto tyrimo metu buvo analizuojama skausmo kitimas po šios procedūros [30]. Tam išsiaiškinti buvo pasitelkta VAS skalė, kuri yra bene objektyviausiai apibrėžianti skausmo intensyvumą. Šio tyrimo metu nustatyta, kad pacientai po atliktos procedūros pastebėjo statistiškai reikšmingą pagerėjimą VAS skausmo skalėje. Radiniai buvo tokie : po 3 mėnesių (nuo 6.13 iki 3.25, P = .0005); po 6 mėnesių (6.45 - 3.67, P = .0019); po 12 mėnesių (6.3 - 2.8, P = .0001) bei po 24 mėnesių (6.6 - 2.8, P = .0019). Gervasi ir kt. tyrimo metu taip pat buvo pastebėti panašūs pasikeitimai VAS skalės duomenyse. Pacientam skausmas sumažėjo po 12 mėnesių (nuo 7.1 iki 1.4, P < .0001) ir po 24 mėnesių (7.1 - 2.2, P < .0001) [10]. Malahias ir kt. taip pat tyrė VAS rezultatus ir nustatė lygiai tokį pat reikšmingą pagerėjimą pacientų

grupėje [37]. Skausmas sumažėjo naktimis, poilsio metu bei fizinio aktyvumo metu. Taip pat sumažėjo ir sąstingis, pacientai galėjo laisviau atlikti judesius ir pastebimai sumažėjo dėl skausmo atsirandanti baimė [37]. Prat ir kt. tyrimo metu vertinta UCLA peties skalė taip pat parodė efektyvumą ir balų suma pakilo nuo 11.5 iki 16.3 pooperaciniu laikotarpiu (P = .001) [32].

1 pav. TCS vertinimas.

11.2.2. Peties sąnario judesių amplitudė

Tyrimų metu buvo analizuojami ir pačio peties sąnario judesių funkcija. Peties sąnario judesių amplitudė (ROM) reikšmingai pagerėjo [27,36,38]. Peties abdukcija, kuri iki operacijos siekė vos iki 113o , po gydymo siekė net iki 165o . Išorinė rotacija taip pat labai pagerėjo nuo 44o iki 64o vidutiniškai. Peties fleksija parodė ženkliai geresnius rezultatus lyginant laikotarpį prieš ir po operacijos. Vidutiniai rezultatai tarp tyrimų buvo nuo 80o _{iki 130}o _{, o po atlikto gydymo siekė net iki 162}o _{[27,36,38]. Be to,} Ricci ir kt. parodė teigiamus rezultatus sekant pacientus po operacijos. Buvo atlikta kontrolė po 3, 6, 12 ir 24 mėnesių. Pagal šiuos duomenis matyti, kad sekant ilgesniam pooperaciniam laikotarpiui rezultatai tapo dar geresni. Amplitudė ženkliai didėjo su kiekvienu mėnesiu, kas mums rodo puikius gydymo metodo rezultatus. ROM įverčiai po 3 mėnesių ( 33 - 41), 6 mėnesių (30 - 43.6), 12 mėnesių (32.5 - 45), 24 mėnesių (32.5 - 46) [30]. Senekovic ir kt. atliktame tyrime taip pat matyti ryškus judesių mobilumo padidėjimas - vidutinė reikšmė pakilo 8.32o _{nuo pradinės reikšmės per 60 mėnesių sekimo laikotarpį} [34]. 0 10 20 30 40 50 60 70 80

TCS vertinimas

19 11.2.3. Pacientų vertinimas

Iš atliktų tyrimų keturiuose jų buvo vertinimas pacientų pasitenkinimas atlikta procedūra. Iš viso buvo apklausti 82 žmonės, dalyvavę skirtinguose tyrimuose [10,32,35,37]. Iš 15 apklaustųjų, 13 pasisakė už tai, kad jie vertina procedūrą kaip 8/10 balų (10 - labai patenkintas, 1 - visiškai nepatenkintas). Tai mums rodo, kad procedūra net ir subjektyviai yra vertinama kaip labai naudinga. Pacientai gali mėgautis pagerėjusia gyvenimo kokybe, net ir esant tokio lygio traumai. Keturių taškų Likert skalėje vidurkis buvo 3.7, kas mums taip pat rodo labai gerus rezultatus.

11.2.4. Komplikacijos

Apžvelgus visus tyrimus ir išanalizavus visos imties komplikacijas, jų buvo rasta labai nedaug. 1 iš 366 pacientų patyrė trumpalaikes dilbio neuropatijas, kurios buvo sukeltos lateralinio odos nervo spaudimo nuo balionėlio implantacijos. 1 iš 366 procedūra buvo supūliavusi ties pjūvio vieta, tačiau paskyrus antibiotikus per o/s infekcija buvo išnaikinta. Be to, 1 iš 366 operacija baigėsi komplikacija, dėl kurios infekcija pateko į giliuosius audinius, todėl teko taikyti antibiotikoterapiją į/v savaitę laiko, po to gydymas pratęstas dar 2 savaitėms antibiotikais per o/s . Vienam pacientui buvo rastas išsileidęs InSpace balionėlio implantas, kuris tapo fibrozuotas ir sudarė randinį audinį. Iš viso 14 iš 366 procedūrų reikėjo atlikti chirurginę intervenciją iš naujo, kadangi buvo rastas balionėlio migravimas iš savo vietos arba sinovijaus uždegimai. Taip pat nustatyti 2 atvejai, kurie apibrėžiami kaip peties dislokacija dėl traumos, kuri įvyko dėl intensyvių paciento judesių plačiuose biomechanikos rėmuose.

12. Išvados

1. Peties funkciniai rezultatai po popetinio praplėtėjo implantacijos ženkliai pagerėjo. 2. Po operacijos pacientams peties skausmas sumažėjo.

21

13. Praktinės rekomendacijos

Įvertinus pacientų funkcinės būklės pagerėjimą įvairiose tiriamųjų grupėse galima pasitelkti šiomis praktinėmis rekomendacijomis. Kadangi pagal skausmo bei funkcijos vertinimo skales yra matyti ryškus būklės pagerėjimas, reiktų rekomenduoti šį gydymo metodą taikyti kaip pirminį pasirinkimą masyvių rotatorių plyšimams. Panaudojus popetinį praplėtėją pacientams sumažėja skausmo bei diskomforto poveikis, kas ir lemia pagrindinius nusiskundimus. Būtent šio metodo taikymo metu nustatomas ryškiausias pagerėjimas su mažiausia komplikacijų rizika, kas ir leistų chirurgams rinktis būtent šią procedūrą, norint padėti žmonės kenčiantiems nuo rotatorių plyšimų.

14. Literatūros sąrašas

1. Eajazi A, Kussman S, LeBedis C, et al. Rotator cuff tear arthropathy: pathophysiology, imaging characteristics, and treatment options. AJR Am J Roentgenol. 2015.

2. Stropus R, Ratkevičius A, Monastyreckienė E. Ţmogaus judėjimo anatomija. Kaunas: LSMU Leidybos namai; 2013.

3. Schuenke M, Schulte E, Schumacher U. Atlas of Anatomy. Volume 1. General anatomy and Musculoskeletal System. New York: Thieme; 2015.

4. Piekaar R.S.M., Bouman I.C.E., van Kampen P.M., van Eijk F., Huijsmans P.E. Early promising outcome following arthroscopic implantation of the subacromial balloon spacer for treating massive rotator cuff tear. Musculoskelet Surg. 2018

5. Yamamoto A., Takagishi K., Osawa T. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg. 2010

6. Greenspoon J.A., Millett P.J., Moulton S.G., Petri M. Irreparable rotator cuff tears: Restoring Joint kinematics by tendon transfers. Open Orthop J. 2016

7. Bedi A., Dines J., Warren R.F., Dines D.M. Massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg A. 2010

8. DeOrio J.K., Cofield R.H. Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial rotator-cuff repair. J Bone Joint Surg Am. 1984

9. Gerber C., Fuchs B., Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 2000

10. Gervasi E., Maman E., Dekel A., Cautero E. Fluoroscopy-guided biodegradable spacer implantation using local anesthesia: Safety and efficacy study in patients with massive rotator cuff tears. Musculoskelet Surg. 2016

11. Khair M.M., Gulotta L.V. Treatment of irreparable rotator cuff tears. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011

12. Tashjian RZ. Epidemiology, natural history, and indications for treatment of rotator cuff tears. Clin Sports Med. 2012

13. . Le Reun O, Lebhar J, Mateos F, Voisin JL, Thomazeau H, Ropars M. Anatomical and morphological study of the subcoracoacromial canal. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 14. Lundgreen K, Lian QB, Scott A, Nassab P, Fearon A. Engebretsen L. Rotator Cuff Tear Degeneration and Cell Apoptosis in Smokers Versus Nonsmokers. Arthroscopy. 2014 15. Passaretti D, Candela V, Venditto T, Giannicola G, Gumina S. Association between alcohol consumption and rotator cuff tear. Acta Orthop. 2016

23 16. Linaker CH, Walker-Bone K. Shoulder disorders and occupation. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015

17. Cofield RH, Parvizi J, Hoffmeyer PJ, Lanzer WL, Ilstrup DM, Rowland CM. Surgical repair of chronic rotator cuff tears: a prospective long-term study. J Bone Joint Surg Am. 2001

18. Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 2000

19. Bedi A, Dines J, Warren RF, Dines DM. Massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 2010

20. Gumina S, Candela V, Passaretti D, Venditto T, Mariani L, Giannicola G. Sleep quality and disturbances in patients with different-sized rotator cuff tear. Musculoskelet Surg. 2016 21. Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, Reijman M, Simel DL, Bierma-Zeinstra SMA. Does This Patient With Shoulder Pain Have Rotator Cuff Disease?The Rational Clinical

Examination Systematic Review. JAMA. 2013

22. Mulligan EP, Huang M, Dickson T, Khazzam M. The effect of axioscapular and rotator cuff exercise training sequence in patients with subacromial impingement syndrome: A randomized crossover trial. Int J Sports Phys Ther. 2016

23. Mosher Z.A., Ewing M.A., Collins C.S. Usage trends of patient-reported outcome

measures in shoulder literature [published online October 24, 2019]. J Am Acad Orthop Surg. 24. Saridakis P, Jones G. Outcomes of Single-Row and Double-Row Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A Systematic Review. J Bone Joint Surg Am. 2010

25. Savarese E, Romeo R. New solution for massive, irreparable rotator cuff tears: the subacromial “biodegradable spacer.” Arthrosc Tech. 2012

26. Maman E., Safran O., Beyth S. Biceps tenotomy does not affect the functional outcomes of patients treated with spacer implantation due to massive irreparable rotator cuff tears. Open Orthop J. 2018

27. Basat H., Kirçil C., Armangil M., Demirtş M. Treatment alternative for irreparable rotator cuff ruptures: Arthroscopic biodegradable balloon. Niger J Clin Pract. 2017

27. Karasugi T, Ide J, Kitamura T, Okamoto N, Tokunaga T, Mizuta H. Neuropathic pain in patients with rotator cuff tears. BMC Musculoskelet Disord. 2016

28. Moon A.S., Patel H.A., Ithurburn M.P., Brabston E.W., Ponce B.A., Momaya A.M. Subacromial spacer implantation for the treatment of massive irreparable rotator cuff tears: A systematic review. Arthroscopy. 2019

30. Ricci M., Vecchini E., Micheloni G.M. A clinical and radiological study of biodegradable subacromial spacer in the treatment of massive irreparable rotator cuff tears. Acta Biomed. 2017

31. Naggar L. Massive irreparable rotator cuff tears without arthropathy: The role of the balloon (biodegradable spacer) and comparison with other operative treatments. Orthop Proc. 2018

32. Prat D., Tenenbaum S., Pritsch M., Oran A., Vogel G. Sub-acromial balloon spacer for irreparable rotator cuff tears: Is it an appropriate salvage procedure? J Orthop Surg. 2018 33. Ruiz Ibán M.A., Lorente Moreno R., Ruiz Díaz R. The absorbable subacromial spacer for irreparable posterosuperior cuff tears has inconsistent results. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2018

34. Senekovic V., Poberaj B., Kovacic L. The biodegradable spacer as a novel treatment modality for massive rotator cuff tears: A prospective study with 5-year follow-up. Arch Orthop Trauma Surg. 2017

35. Holschen M., Brand F., Agneskirchner J.D. Implantation eines subakromialen Platzhalters bei Rotatorenmanschettenmassenruptur: Klinisches Ergebnis arthroskopisch versorgter

Patienten. Obere Extrem. 2017

36. Yallapragada R.K., Apostolopoulos A., Katsougrakis I., Selvan T.P. The use of a

subacromial spacer-inspace balloon in managing patients with irreparable rotator cuff tears. J Orthop. 2018

37. Malahias M.A., Brilakis E., Avramidis G., Antonogiannakis E. Satisfactory mid-term outcome of subacromial balloon spacer for the treatment of irreparable rotator cuff tears. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2019

38. Deranlot J., Herisson O., Nourissat G. Arthroscopic subacromial spacer implantation in patients with massive irreparable rotator cuff tears: Clinical and radiographic results of 39 retrospectives cases. Arthroscopy. 2017

39. Familiari F., Nayar s., Subacromial Balloon Spacer for Massive, Irreparable Rotator Cuff Tears Is Associated With Improved Shoulder Function and High Patient Satisfact ion.

25

15. Priedai

1 priedas

2 priedas

OSS vertinimo kriterijai

27 2 priedo tęsinys

3 priedas

29 4 priedas