LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
NEUROMOKSLŲ INSTITUTAS
TOKSIKOLOGIJOS LABORATORIJA
Albertas Šliaužys
Mirtingumas nuo pirminių piktybinių centrinės nervų sistemos
navikų Lietuvoje 2007 – 2016 metais
Magistro diplominis darbas
(Medicinos studijų programa)
Mokslinis vadovas
doc. dr. Rima Kregždytė
Konsultantas
gyd. Vanda Jaškevičienė
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
PADĖKA ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS... 7
1. ĮVADAS ... 8
2. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
3.1 Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija ... 10
3.2 Mirtingumas nuo pirminių piktybinių CNS navikų ... 11
3.3 Pirminių piktybinių CNS navikų klasifikacija ... 12
3.4 Pirminių piktybinių CNS navikų klinika, diagnostika ir gydymo principai ... 13
4. TYRIMO METODIKA ... 15 5. REZULTATAI ... 16 6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28 7. IŠVADOS ... 30 8. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 31 PRIEDAI... 35
SANTRAUKA
Albertas Šliaužys
Mirtingumas nuo pirminių piktybinių centrinės nervų sistemos navikų Lietuvoje 2007 – 2016 metais
Darbo tikslas. Įvertinti mirčių skaičių ir mirtingumą nuo pirminių piktybinių CNS navikų
Lietuvoje 2007 – 2016 metais.
Uždaviniai.
1. Įvertinti mirčių skaičių ir mirtingumą nuo pirminių piktybinių CNS navikų 2007 – 2016 metų laikotarpiu skirtingose amžiaus ir lyties grupėse.
2. Įvertinti mirčių skaičių ir mirtingumą nuo skirtingų histologinių tipų navikų. 3. Įvertinti mirčių skaičių ir mirtingumą nuo skirtingos lokalizacijos navikų.
4. Įvertinti sergančiųjų CNS navikais vidutinį išgyvenamumo laiką nuo diagnozės nustatymo, laiką nuo diagnozės nustatymo iki recidyvo atsiradimo bei laiką nuo recidyvo nustatymo iki mirties.
Metodika. 2007-2016 m mirusių pacientų, kurie sirgo pirminiais piktybiniais (PP) CNS
navikais, duomenys buvo gauti iš Lietuvos vėžio registro ir LSMUL KK Neurochirurgijos klinikos Neuroonkologijos sektoriaus. Atlikta aprašomoji ir palyginamoji statistinė analizė. Kiekybiniams dydžiams pateiktos medianos, pirmas ir trečias kvartiliai, didžiausia ir mažiausia reikšmė. Kokybiniai kintamieji pateikti absoliučiais skaičiais bei procentais. Grupių palyginimui taikytas χ2 kriterijus. Statistinio reikšmingumo lygmuo α= 0,05. Mirtingumas skaičiuotas 100 000 gyventojų.
Rezultatai. 2007-2016 m. užregistruotos 1588 mirtys nuo PP CNS navikų Lietuvoje. Vyrai
sudarė 49,3%, moterys- 50,7%. Didžiąją dalį sudarė glijos navikai (87,1%), dažniausia lokalizacija- supratentorinė. Bendras mirtingumas buvo 5,2/100000, vyrų - 5,56/100000, moterų - 4,88/100000. Didžiausias mirtingumas nustatytas 65-74 amžiaus grupėje. Mirtingumas nuo supratentorinių navikų buvo 4,42/100000. Didžiausias mitingumas nustatytas glijos navikų grupėje- 4,53/100000. Mirtingumas nuo glioblastomos- 3,28/100000. Pacientų, kuriems buvo recidyvas, gyvenimo trukmė buvo ilgesnė nei pacientų be recidyvo (1181 d. ir 131 d.).
Išvados. Didėjant amžiui mirtingumas nuo PP CNS navikų didėja. Stebima vyrų mirtingumo
didėjimo tendencija. Didžiausias mirtingumas nustatytas glijos navikų grupėje. Mirtingumas nuo glioblastomų didėjo. Dažniausia lokalizacija - supratentorinė. Sergant piktybiniais glijos navikais gyvenimo trukmė nuo diagnozės nustatymo buvo trumpesnė, nei sergant kitų histologinių tipų navikais.
SUMMARY
Albertas Šliaužys
Mortality due to Primary Malignant Central Nervous System Tumors in Lithuania in 2007-2016
Aim. To evaluate number of deaths and mortality rate due to primary malignant central nervous
system tumors in Lithuania in 2007-2016.
Objectives.
1. To evaluate number of deaths and mortality rate in different age and sex groups.
2. To evaluate number of deaths and mortality rate from tumors of different histological types. 3. To evaluate number of deaths and mortality rate in different tumor localization groups.
4. To estimate survival time since diagnosis, time from diagnosis to recurrence of the tumor, and time from recurrence detection to death.
Methods. The data for this study was gathered from the National Cancer Institute and the
databases of Kaunas Clinics Department of Neurosurgery. Descriptive and comparative statistical analysis was performed. Quantitative variables are presented as median, Q1, Q3, maximum and minimum value, categorical variables - as percentages. χ2 test was applied to compare categorical data. Statistical significance level α=0.05. Mortality is calculated as number of deaths per 100 000 inhabitants.
Results. Total 1588 deaths due to primary malignant CNS tumors were registered in
2007-2016. Gender distribution: 49.3% male, 50.7% female. Glial tumor was the most common histological tumor type (87,1%). Overall mortality rate (MR) was 5.2/100000, male MR – 5.56/100000, female – 4.88/100000. Highest MR was noticed in 65-74 years age group. The most common CNS tumor localization was supratentorial (4.42/100000). Highest MR was defined in glioma group
(4.53/100000). Glioblastoma mortality – 3.28/100000. Median survival time was higher in tumor recurrence group in comparison with non recurrence group (1181 days and 131 days). Median survival time in glioma patients‘ group (234 days) was lower in comparison with embryonal (568 days) and meningeal (1058 days) tumor patients.
Conclusions. Mortality rate of malignant CNS tumors increases with increasing age and is
highest in 65-74 years old group. Male MR shows tendencies to increase. Highest mortality rate was noticed for gliomas. Glioblastoma mortality increased during analyzed period. Shortest survival time was reported in glioma patients’ group.
PADĖKA
Už suteiktą pagalbą, rengiant baigiamąjį magistro darbą tema „Mirtingumas nuo pirminių piktybinių centrinės nervų sistemos navikų Lietuvoje 2007 – 2016 metais“, dėkoju LSMU Neuromokslų instituto Toksikologijos laboratorijos vr. mokslo darbuotojai doc. dr. Rimai Kregždytei ir LSMU ligoninės Kauno klinikų Neurochirurgijos klinikos gydytojai neurologei Vandai Jaškevičienei.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras (BEC) 2016 m. lapkričio mėn. 8 d. Leidimo Nr. BEC-MF-89 (žr. priedą Nr. 1).
SANTRUMPOS
CBTRUS – Central Brain Tumor Registry of the United States CNS – centrinė nervų sistema
gyv. - gyventojai
ICCC- Intenrational Childhood Cancer Classification
ICD-O – International Classification of Diseases for Oncology JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos p – statistinis reikšmingumas
pav. – paveikslas
PP CNS – pirminiai piktybiniai CNS navikai PSO – Pasaulio sveikatos organizacija α – statistinio reikšmingumo lygmuo χ2 – Chi kvadratu kriterijus
SĄVOKOS
Atvejis – tam tikra liga, ligos padarinys ar kitas analizuojamas požymis, nustatytas populiacijos nariui.
Išgyvenamumas – rodiklis parodantis dalį pacientų, išgyvenusių tam tikrą laikotarpį nuo diagnozės nustatymo.
Mirtingumas – mirčių per tam tikrą laikotarpį ir vidutinio gyventojų skaičiaus santykis arba mirčių ir rizikos populiacijos narių stebėjimo laikotarpių sumos santykis.
Mirštamumas – mirčių nuo tam tikros ligos ir per tą patį laikotarpį nustatytų tos ligos atvejų skaičiaus santykis.
Numatoma gyvenimo trukmė – vidutinis metų skaičius, liekantis gyventi asmenims nuo tam tikro amžiaus, esant dabartiniam mirtingumui.
Pirminis piktybinis centrinės nervų sistemos (PP CNS) navikas – piktybinis navikas, kuris vystosi iš galvos smegenų ląstelių arba kitų CNS struktūrų, pavyzdžiui, galvos smegenų dangalų, galvinių nervų.
Populiacija – apibrėžiama dvejopai: 1) visi tam tikroje šalyje ar teritorijoje gyvenantys žmonės; 2) tiriamų objektų generalinė aibė, iš kurios sudaroma imtis.
Sergamumas (pirminis sergamumas) – per metus nustatytų naujų ligos atvejų (ūmių ir pirmą kartą gyvenime išaiškintų lėtinių ligų) ir tų metų vidutinio gyventojų skaičiaus santykis.
1. ĮVADAS
Onkologinės ligos yra viena opiausių žmogaus sveikatos apsaugos problemų pasaulyje. Kiekvienais metais Europoje diagnozuojama daugiau kaip 3,7 mln. naujų onkologinių ligų atvejų, iš kurių kasmet miršta net 1,8 mln. žmonių [1]. Onkologiniai susirgimai yra antra pagal dažnumą mirties priežastis Europoje. Statistikos departamento duomenimis, Lietuvoje kasmet diagnozuojama apie 18 tūkstančių naujų onkologinių ligų atvejų [2]. Bendras mirtingumas nuo piktybinių navikų Lietuvoje 1997-2012 m. didėjo, o 2012 m. siekė 276,6/100 000 gyv. [2].
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, sergamumo rodikliams išliekant panašiame lygyje, 2030 m. naujų susirgimų skaičius visame pasaulyje gali padidėti iki 21,4 mln. [3]. Onkologiniai susirgimai yra viena pagrindinių mirties ir neįgalumo priežasčių pasaulyje.
Centrinės nervų sistemos onkologinės ligos, dėl savo specifinės lokalizacijos bei galimų padarinių, yra viena sudėtingiausių onkologijos sričių. Galvos smegenų navikai sudaro 3 proc. visų onkologinių ligų [4]. Apie 1/3 visų galvos smegenų navikų yra piktybiniai. Tarp pediatrinių pacientų pirminiai piktybiniai CNS navikai užima antrą vietą pagal dažnumą tarp visų onkologinių ligų, po hematoonkologinių susirgimų. CNS navikai yra dažniausi vaikų solidiniai navikai [5].
Remiantis užsienyje atliktomis studijos, penkerių metų išgyvenamumas sergant piktybiniais galvos smegenų navikais siekia vos 34 % [4]. Pirminiai CNS navikai turi didžiausią mirtingumą tarp visų vaikų onkologinių ligų [5-7]. Sergamumo bei mirtingumo duomenys skiriasi skirtingose šalyse.
Mirtingumas sergant pirminiais piktybiniais CNS navikais Lietuvoje nebuvo ankščiau pakankamai nagrinėtas. Šiame darbe tikimės įvertinti mirtingumą skirtingose amžiaus, lyties, navikų histologinių tipų grupėse. Taip pat įvertinti vidutinį išgyvenamumo laiką, sergant pirminiais piktybiniais CNS navikais.
Šio tyrimo tikslas - įvertinti mirtingumą nuo pirminių piktybinių CNS navikų Lietuvoje 2007 – 2016 metais.
Tikimasi, jog gauti rezultatai leis įvertinti mirtingumo sergant pirminiais piktybinais CNS navikais padėtį Lietuvoje, bei paskatins vykdyti kitus tyrimus neuroonkologijos srityje.
2. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – įvertinti mirčių skaičių ir mirtingumą nuo pirminių piktybinių CNS navikų Lietuvoje 2007 – 2016 metais.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti mirčių skaičių ir mirtingumą nuo pirminių piktybinių CNS navikų 2007 – 2016 metų laikotarpiu skirtingose amžiaus ir lyties grupėse.
2. Įvertinti mirčių skaičių ir mirtingumą skirtingų histologinių tipų navikų grupėse 2007 – 2016 metais.
3. Įvertinti mirčių skaičių ir mirtingumą nuo skirtingos lokalizacijos CNS navikų 2007-2016 metais.
4. Įvertinti sergančiųjų CNS navikais vidutinį išgyvenamumo laiką nuo diagnozės nustatymo, laiką nuo diagnozės nustatymo iki recidyvo atsiradimo bei laiką nuo recidyvo nustatymo iki mirties.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1 Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologijaRemiantis Lietuvoje vykdytų tyrimų duomenimis, 1997-2001 m. laikotarpiu Lietuvoje vyrų sergamumas PP CNS navikais buvo 7,1/100000 gyv., o moterų – 5,8/100000 gyv. Didžiausias sergamumas CNS navikais nustatytas 65-74 m. amžiaus grupėje. Astrocitomos ir glioblastomos sudarė 54 % visų CNS navikų [8]. Vėlesnės mokslinės studijos rodo, jog sergamumas PP CNS navikais Lietuvoje reikšmingai nekito. 2005-2007 m. tyrimo [9], kurio metu buvo vertinti tuo laikotarpiu LSMUL KK sukaupti respublikiniai duomenys, rezultatai parodė, jog šiuo laikotarpiu buvo nustatyti 711 naujų PP CNS navikų atvejų, o bendras sergamumas siekė 5,2/100000 gyv. 2007-2014 metų laikotarpiu [10] nustatytas bendras sergamumas buvo buvo 6,75/100000 gyv. Sergamumas PP CNS navikais išliko didesnis tarp vyrų (7,06/100000 gyv.) nei moterų (6,49/100000 gyv.), didžiausiam sergamumui išliekant 65-74 m. amžiaus grupėje.
Kito Lietuvoje vykdyto tyrimo [11] rezultatai suteikia daugiau informacijos apie glialinės kilmės galvos smegenų navikų epidemiologiją. Didžiąją dalį nustatytų navikų sudarė astrocitiniai navikai (84,9 %), kurių didžiąją dalį sudarė glioblastomos (61,9 %). 5,6 % sudarė oligodendrogliomos, 5,2 % – ependiminiai, 4,3 % – oligoastrocitiniai navikai. Vidutinis pacientų amžius, kuriems pirmą kartą nustatytas glialinės kilmės navikas buvo 50,8 ± 19,4 m. Pastebėta, jog vyrams navikas buvo nustatomas ankščiau (amžiaus vidurkis: moterų – 52,7 ± 19,1 m., vyrų – 48,8 ± 19,6 m.). Pacientų, kuriems nustatytas astrocitinis navikas, amžiaus vidurkis buvo 52,2 ± 19,4 m., o pacientų su glioblastoma – 59,3 ± 13,8 m.
Sergamumo rodikliai skiriasi priklausomai nuo regiono, lyties, amžiaus ar rasės [12,14-19,22]. JAV CNS navikų registro (CBTRUS) ataskaitoje rašoma, jog 2008-2012 metų laikotarpiu sergamumas JAV visais CNS navikais siekė 28,6/100 000 gyv. [12]. Trečdalis diagnozuojamų navikų yra piktybiniai [12, 13]. Vaikų sergamumas ryškiai mažesnis nei suaugusiųjų (5,8/100 000 gyv.) [12], tačiau piktybinių navikų nustatoma sąlyginai daugiau (vaikai- 65%, suaugusieji- 33%) [13].
CBTRUS tyrimas parodė, jog po ryškaus sergamumo kilimo XX amžiaus antroje pusėje, sergamumas galvos smegenų navikais pastaraisiais metais išliko stabilus [12]. Šis ryškiai išaugęs sergamumas yra susijęs pagerėjusiomis diagnostikos galimybėmis bei padidėjusiu medicinos prieinamumu [20].
Europos šalių duomenų analizė, parodė, jog bendras sergamumas PP CNS navikais Europoje 2012 metais buvo 6,6/100 000 gyv. Vyrų sergamumas buvo reikšmingai didesnis: vyrai: 7,8/100 000 gyv., moterys: 5,6/100 000 gyv. [20]. Neuroepiteliniai navikai tarp visų PP CNS navikų sudaro 80,1 %.
Kituose Europos regionuose ir šalyse kinta nuo 74,6 % Pietų Europoje iki 89,1 % Centrinėje Europos dalyje [21].
Vertinant PP CNS navikų pasiskirstymą tarp vyrų ir moterų, stebimas didesnis jų kiekis vyrų grupėje, tačiau bendras sergamumas visais CNS navikais yra didesnis tarp moterų [12]. Baltaodžiai serga dažniau, lyginant su afroamerikiečiais. PP CNS navikai mažiau paplitę tarp Azijos ir Ramiojo vandenyno salynų gyventojų bei Amerikos indėnų [12].
Jonizuojanti spinduliuotė yra vienintelis šiuo metu patvirtintas rizikos veiksnys išsivystyti CNS navikams [22]. Ryšys tarp kitų spinduliuotės formų ir CNS navikų išsivystymo yra mažiau aiškus, o turimi duomenys neleidžia jų priskirti prie rizikos veiksnių. Dalis navikų yra susiję su genetiniais sindromais, pvz.: neurofibromatozė, von Hippel-Lindau sindromas, Li-Fraumeni sindromas ir kt.
3.2 Mirtingumas nuo pirminių piktybinių CNS navikų
Onkologinė liga yra antra pagal dažnumą mirties priežastis Lietuvoje. Dažnesne priežastimi yra tik su širdies ir kraujagyslių sistema susijusios ligos [23]. Lietuvoje mirtingumo nuo vėžio rodikliai išlieka vieni aukščiausių Europos Sąjungoje. Mirtingumas nuo visų lokalizacijų vėžio 2012 m. tarp vyrų buvo 211,8 atv. /100 000 gyv., o moterų - 128,4 atv. /100 000 gyv. [24]. Atlikta mirtingumo nuo vėžio 1985-2010 m. laikotarpiu analizė parodė, jog Lietuvoje nuo 1992 m. stebimas vyrų mirtingumo rodiklių stabilizavimasis. Tuo tarpu tarp moterų tiriamuoju laikotarpiu stebėta mirtingumo nuo vėžio mažėjimo tendencija [25]. Panašiu laikotarpiu vykdytas tyrimas [24] patvirtina tas pačias mirtingumo tendencijas Lietuvoje.
Nors Lietuvos tyrėjai skiria daug dėmesio mirtingumo problemai, juntamas reikšmingų duomenų apie mirtigumą nuo pirminių piktybinių CNS navikų trūkumas.
Literatūros duomenimis PP CNS navikai yra susiję su dideliu mirtingumu. Vertinant JAV vykdytų tyrimų rezultatus, matoma, jog bendras mirtingumas kinta priklausomai nuo metų: 2006-2010 metais mirtingumas nuo CNS navikų siekė 4,25 /100 000 gyv. [26], o 2008-2012 metais- 5,8/100 000 gyv.
Išgyvenamumo prognozei labai svarbus yra naviko histologinis tipas. 5 metų išgyvenamumas dažniausiai pasitaikančiomis histologinėmis formomis, anaplastine astrocitoma ir glioblastoma, yra atitinkamai 28 % ir 5 % [12]. Didžiausias išgyvenamumo rodiklis nustatytas sergantiems ependimoma (1 metų išgyvenamumas - 75 %, 5 metų - 58 %), oligodendroglioma (1 metų išgyvenamumas - 69 %, 5 metų - 40 %) ir embrionaliniais navikais (1 metų išgyvenamumas - 57 %, 5 metų - 35 %) [20].
Tyrimų rezultatai parodė, jog išgyvenamumas varijuoja priklausomai nuo regiono, lyties ar amžiaus. 1 metų išgyvenamumas Europoje didžiausias nustatytas Šiaurės (54 %) ir Vidurio Europoje
(51 %), kai Europos vidurkis siekia 48 %. Mažesnis nei vidutinis išgyvenamumas nustatytas Airijoje ir Jungtinėje Karalystėje (40 %), Rytų (42 %) ir Pietų Europoje (45 %). Vidutinis 5 metų išgyvenamumas Europoje yra 20 %. 5 metų išgyvenamumas kinta mažiau priklausomai nuo regiono, nei 1 metų išgyvenamumo atveju. Moterų ilgalaikis išgyvenamumas nustatytas didesnis, lyginant su vyrų išgyvenamumu [20]. Įvertinus visų amžiaus grupių ir rasių išgyvenamumus, vidutinis 5 metų išgyvenamumas siekė 34 % [4, 12].
Ilgalaikis mirtingumo stebėjimas Australijoje parodė, jog 1985-2005 m. laikotarpiu buvo reikšmingas tiek vyrų, tiek moterų mirtingumo mažėjimas (vyrų - 3,1 %, moterų - 4,6 %) [27].
Pacientų išgyvenamumas susijęs taip pat ir su gretutinių ligų pasireiškimu ir jų sunkumu. Nustatyta, jog net 82 % sergančių neuroepiteliniais navikais turi diagnozuotą dar bent vieną lėtinę ligą [28].
Jaunas amžius, gera fizinė būklė bei mažo piktybiškumo laipsnio navikas yra gerų išeičių rodiklis. Mažiau reikšmingi geresnės prognozės rodikliai: gera psichinė būklė, lėtas klinikinių simptomų progresavimas, mažas naviko dydis, darinio augimas smegenėlėse [29, 30].
3.3 Pirminių piktybinių CNS navikų klasifikacija
Klasifikacija pagal histologinę naviko struktūrą
Histogenetinės navikų klasifikacijos pradininkais galima vadinti P. Bailey ir H. Cushing‘ą, tačiau jų sukurtos klasifikacijos pagrindinis akcentas buvo skirtas paciento ligos baigčiai. Prognozė buvo pagrindiniu klasifikacijos rodikliu.
Šiuo metu dažniausiai centrinės nervų sistemos navikų klasifikacijai taikoma PSO CNS navikų klasifikacija. Ji yra paremta histopatologinio tyrimo rezultatais. Naujausias leidimas yra papildytas genetinių navikų žymenimis. Klasifikacijoje nurodoma naviko histologinė struktūra, morfologinis kodas tarptautinėje onkologinių ligų klasifikacijoje (ICD-O), piktybiškumo laipsnis. Ketvirtas klasifikacijos leidimas yra pateiktas priede nr.2 [31]. Neuroepiteliniai navikai yra didžiausia navikų grupė. Dažnai jie taip pat vadinami tikraisiais smegenų navikais, nes auga iš smegenų ląstelių.
Vaikų CNS navikams dažniausiai taikomos dvi klasifikacijos: PSO CNS navikų ir ICCC (International Classification of Childhood Cancer). PSO klasifikacija, kaip ir suaugusiems, yra paremta histologiniais ir molekuliniais parametrais, o ICCC - naviko lokalizacija ir morfologija.
Klasifikacija pagal lokalizaciją galvos smegenyse
CNS navikai klasifikuojami taip pat pagal jų lokalizaciją smegenyse. Svarbiausia anatominė struktūra, pagal kurią klasifikuojami navikai yra smegenėlių padangtė (tentorium cerebelli). Virš
padangtės augantys navikai vadinami supratentoriniais, o esantys žemiau jos - subtentoriniais. Supratentoriniai navikai, priklausomai nuo augimo vietos, gali būti skirstomi į pusrutulių ir tarpinių smegenų navikus, o subtentoriniai - į vidurio linijos ir šoninius (lateralinius) navikus [11, 32].
Stuburo navikai pagal jų augimo vietą ir išplitimą skirstomi į stuburo struktūrų ir nugaros smegenų navikus. Klinikinėje praktikoje šie navikai įprastai skirstomi į subdurinius ir ekstradurinius. Subduriniai navikai pagal savo kilmę ir histologiją dar skirstomi į intramedulinius ir ekstramedulinius [33].
Centrinės nervų sistemos anatomija pateikta priede nr. 3.
3.4 Pirminių piktybinių CNS navikų klinika, diagnostika ir gydymo principai
Naviko pasireiškimas ir klinika dažnai priklauso nuo naviko lokalizacijos, dydžio, sąveikos su aplinkinėmis struktūromis ir t.t. [34, 35]. Dažniausiai navikai pasireiškia progresuojančiu neurologiniu deficitu (dažniausiai raumenų silpnumu), galvos skausmu ar traukuliais [36-39]. Simptomai yra skirstomi į bendrinius ir židininius. Bendriniams simptomams yra priskiriami: galvos skausmas, pykinimas, vėmimas. Židininiai simptomai- motorinės funkcijos susilpnėjimas, jutimų sutrikimas, regos sutrikimas, kalbos sutrikimas ir kt.
Dėl vyraujančių požymių ir simptomų, taip pat ir smegenų audinio destrukcijos gali pasireikšti ir progresuoti požymiai, susiję su pažeistos srities funkcija.
Būdinga skilčių navikų simptomatika:
• kaktinė skiltis: abulija, demencija, asmenybės pokyčiai, apraksija, hemiparezė, disfazija;
• smilkininė skiltis: uoslės ar klausos haliucinacijos, atminties sutrikimai;
• momeninė skiltis: priešingos pusės jutimų ar motorikos sutrikimas, homoniminė hemianopsija, agnozija, apraksija;
• pakaušinė skiltis: priešingos pusės regos sutrikimai, aleksija [33].
Galvos skausmas gali pasireikšti tiek sergant pirminiais, tiek metastaziniais navikais. Įprastai stipresnis ryte, tačiau nebūtinai.
Klinikiniai navikų požymiai dažnai yra nespecifiniai ir lėtai progresuojantys. Tai apsunkina ankstyvos diagnostikos galimybes. Sisteminė literatūros apžvalga parodė, jog simptomai vaikams vidutiniškai trukdavo nuo 2,5 iki 3,5 mėn. iki diagnozės nustatymo [40].
Išsami paciento anamnezė, klinikinis ištyrimas dažnai leidžia įtarti CNS naviką. Tik kompleksinis ištyrimas leidžia nustatyti besiformuojantį darinį. CNS navikų diagnostika neišsivaizduojama be intstrumentinės diagnostikos priemonių. Auksinio standarto tyrimas - magnetinio
rezonanso tomografija (BMR) [41, 42]. Nustačius onkologinį darinį, atliekama biopsija ir histologinis jo ištyrimas. Šio tyrimo atsakymas leidžia nustatyti tikslią diagnozę, bei parinkti tinkamą gydyma.
CNS sistemos navikų gydymas yra kompleksinis: chirurgija, radioterapija, chemoterapija [43]. Gydymas parenkamas individualiai kiekvienam pacientui, priklausomai nuo sudaryto gydymo plano. Pagrindinis gydymo tikslas - radikalus naviko pašalinimas [42]. Priklausomai nuo naviko piktybiškumo, augimo greičio, dydžio, lokalizacijos, paciento būklės ir kt. veiksnių, gali būti taikomas dalinis naviko pašalinimas ir pan. Pašalinus naviką, priklausomai nuo jo histopatologijos, yra skiriama chemoterapija ir/ar spindulinė terapija. Dažnai taikoma taip pat neoadjuvantinė spindulinė terapija, kurios tikslas yra sumažinti naviko dydį prieš chirurginę intervenciją.
4. TYRIMO METODIKA
Baigiamasis magistro mokslinis darbas buvo vykdomas Lietuvos sveikatos mokslų universtiteto Neuromokslų instituto Toksikologijos laboratorijoje. Tyrimui naudoti duomenys buvo renkami iš Lietuvos Vėžio registro ir LSMU ligoninės Kauno klinikų Neurochirurgijos klinikos Neuroonkologijos sektoriaus kartotekų, remiantis forma Nr. 030-6/a ("Onkologinio ligonio stebėjimo kortelė”). Naudoti duomenys susisteminti, atlikta jų statistinė analizė.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai: 2007-2016 m. Lietuvos Respublikos gydymo įstaigose mirusių pacientų, kuriems buvo diagnozuotas pirminis piktybinis CNS navikas, duomenys. Navikas patvirtintas patohistologinio tyrimo atsakymu arba nustačius naviką radiologinėmis diagnostikos metodikomis. Nuo metastazinių CNS navikų mirusiųjų duomenys buvo neįtraukiami į tyrimą. Vykdant mokslinį tyrimą tiesioginio tyrėjo kontakto su pacientais nebuvo, intervencijos nebuvo taikomos. Pacientų konfidencialumas buvo užtikrintas.
Tiriamieji pacientai buvo sugrupuoti į atskiras grupes pagal amžių, lytį, naviko histologinį tyrimą, naviko lokalizaciją. Atsižvelgiant į PSO amžiaus grupių skirstymą, buvo sudarytos 6 amžiaus grupės: 0-18 m., 19-34 m., 35-49 m., 50-64 m., 65-74 m. ir daugiau nei 74 m..
Vadovaujantis PSO CNS navikų klasifikacija, duomenys buvo suskirstyti į grupes pagal histologinį naviko tipą: glijos navikai, embrioniniai navikai, dangalų navikai, neuroniniai navikai, kitų histologinių tipų navikai, bei neverifikuoti navikai. Glijos navikų grupė buvo dar padalinta: glioblastomos, astrocitomos, oligodendrogliomos, mišrių gliomų, ependimomos pogrupius. Pagal naviko lokalizacija pacientai buvo suskirstyti į grupes: supratentoriniai navikai, subtentoriniai navikai, kamieno navikai, stuburo navikai, lokalizacija nenurodyta. Taip pat atsižvelgta į lokalizaciją galvos smegenyse: dešinysis pusrutulis, kairysis pusrutulis, abipus, nežinoma).
Moksliniame darbe naudoti duomenys kaupti naudojant Microsoft Access 2016 duomenų bazių valdymo sistemą. Statistinė analizė atlikta naudojant IBM SPSS 25.0 programą. Kiekybiniams dydžiams pateiktos medianos, pirmas ir trečias kvartiliai, didžiausia ir mažiausia reikšmė. Kokybiniai kintamieji pateikti absoliučiais skaičiais bei procentais. Grupių palyginimui taikytas χ2 kriterijus. Statistinio reikšmingumo lygmuo α= 0,05. Mirtingumas skaičiuotas 100 000 gyventojų.
5. REZULTATAI
2007-2016 metų laikotarpiu nustatyti 2083 nauji pirminių piktybinių CNS navikų atvejai Lietuvoje. Dėl šios patologijos tiriamuoju laikotarpiu užregistruoti 1588 mirčių atvejai. 10 metų laikotarpiu mirčių skaičius išliko panašus, išskyrus 2010-2011 m. Naujų atvejų ir mirties atvejų pokyčiai 2007-2016 m. pavaizduoti 1 pav.
1 pav. Naujų atvejų ir mirčių skaičius 2007-2016 m. laikotarpiu
Vyrai ir moterys tiriamojoje grupėje pasiskirstė tolygiai. Vyrai sudarė 49,31 % (n=783), o moterys - 50,69 % (n=805) (2 pav.). Mirusių nuo PP CNS navikų amžiaus vidurkis buvo 61,44 ± 16,26 m. Tiriamųjų amžiaus pasiskirstymas: 50-64 m.- 33,80 %, 65-74 m. - 27,20 % ir > 74 m.- 16,20 %. Pasiskirstymas pagal amžiaus grupes pateiktas 3 ir 4 pav.
215 216 235 219 185 210 219 205 187 192 188 181 177 136 73 169 166 168 177 153 0 50 100 150 200 250 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 At ve jų s ka ič iu s
2 pav. Pasiskirstymas pagal lytį
3 pav. Mirčių pasiskirstymas amžiaus grupėse (%)
4 pav. Mirčių pasiskirstymas amžiaus grupėse (absoliutūs sk.) 49.31% 50.69% Vyrai Moterys 3 4.6 15.2 33.8 27.2 16.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0-‐18 m. 19-‐34 m. 35-‐49 m. 50-‐64 m. 65-‐74 m. > 74 m. At ve jų s ka ič iu s [% ] Bendrai 0-‐18 m. 19-‐34 m. 35-‐49 m. 50-‐64 m. 65-‐74 m. > 74 m.
Bendras mirčių atvejų skaičius 1588 47 74 241 536 433 257
Vyrų mirčių atvejų skaičius 783 27 43 137 290 186 100
Moterų mirčių atvejų skaičius 805 20 31 104 246 247 157
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 At ve jų s ka ič iu s
Įvertinus PP CNS navikų lokalizacijas, nustatyta, jog didžioji dalis darinių augo virš smegenėlių padangtės (supratentorialiai). Šie navikai sudarė 84,9 % visų vertintų atvejų. Subtentoriniai navikai nustatyti 3,3 % atvejų, smegenų kamiene ir stuburo smegenyse, atitinkamai, 2,0 % ir 1,3 % atvejų (5 pav.). Tiek vyrų, tiek moterų grupėse stebėtas tolygus navikų pasiskirstymas pagal lokalizaciją. Nustatyta, jog supratentoriniai navikai sudarė 86,16 % moterų grupėje, o vyrų - 84,12 %. Žemiau padangtės augantys augliai (subtentorialiai) dažniau diagnozuoti vyrams (vyrai - 4,45 %, moterys - 2,62 %). Stuburo smegenų navikai taip pat rasti dažnesni vyrams (vyrai - 1,65 %, moterys - 0,87 %) (6 pav.).
5 pav. Pirminių piktybinių CNS navikų lokalizacija
6 pav. Navikų lokalizacijų pasiskirstymas pagal lytį 84.9 3.3 2 1.3 8.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Supratentorinė Subtentorinė Smegenų kamienas Stuburo smegenys Nenurodyta
Na vi kų s ka ič iu s [%] 84.12 4.45 1.91 1.65 7.88 86.16 2.62 2 0.87 8.35 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Supratentorinė Subtentorinė Smegenų kamienas Stuburo smegenys Nenurodyta
Na vi kų s ka ič iu s [%] Vyrai Moterys
Vertinant navikų lokalizacijų pasiskirstymą įvairiose amžiaus grupėse, matoma, jog visose grupėse dažniausiai navikai augo supratentorialiai. Didžiausias įvairialypiškumas, atsižvelgiant į augimo vietą, stebimas 0-18 amžiaus grupėje (7 pav.).
7 pav. Navikų lokalizacijos pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse
Vertinant navikų lokalizaciją pagal smegenų pusrutulius, nustatytas panašus atvejų skaičius tiek dešiniąjame, tiek kairiajame smegenų pusrutuliuose (dešinysis pusrutulis - 47,1 %, kairysis - 45,1 %). Augimas abiejuose pusrutuliuose nustatytas 7,2 % atvejų (8 pav.).
8 pav. Navikų lokalizacija pagal augimą smegenų pusrutuliuose
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0-‐18 m. 19-‐34 m. 35-‐49 m. 50-‐64 m. 65-‐74 m. > 74 m. Na vi kų s ka ič iu s [%] Supratentorinė Subtentorinė Smegenų kamienas Stuburo smegenys Nenurodyta 47.1 45.1 7.2 0.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Dešinysis pusrutulis Kairysis pusrutulis Abu pusrutuliai Nežinoma
Na vi kų s ka ič iu s [%] Axis Title
Glijos navikai sudarė 87,1 % visų navikų. Kitų PP CNS navikų atvejų skaičius buvo panašus: embrioniniai navikai - 1,1 %, dangalų - 1,3 %, neuroniniai - 0,1 %, kiti - 0,8 %. Navikų pasiskirstymas pagal histologinį tipą pavaizduotas 9 pav. Glioblastoma sudarė 72,2 % visų glijos navikų. Kiti glijos navikai: astrocytoma - 18,1 %, oligodendroglioma - 4,4 %, mišrios gliomos - 1,0%, ependimoma - 2,7 % (10 pav.).
9 pav. Pirminių piktybinių CNS navikų pasiskirstymas pagal histologinį tipą
10 pav. Glijos navikų tipai 87.1 1.1 1.3 0.1 0.8 9.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Glijos navikai Embrioniniai
navikai Dangalų navikai Neuroniniainavikai Kiti Neverifikuoti
Na vi kų s ka ič iu s [%] 72.2 18.1 4.4 1 2.7 1.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Gliob lastom a Astro citom a Oligo dend rogli oma Mišri os gliom os Epen dimom a Kiti Na vi kų s ka ič iu s [%]
Vyrų ir moterų PP CNS navikų histologinių tipų pasiskirstymas buvo panašus. Tiek vyrų, tiek moterų glijos navikai buvo dažniausiai aptinkami navikai (vyrai - 86,7 %; moterys - 87 %). Glijos navikų tipų pasiskirstymas taip pat buvo tolygus. Didžiausios grupės - glioblastoma ir astrocitoma (vyrai - 71,8 % ir 18,0 %; moterys - 72,5 % ir 18,5 %). PP CNS navikų histologinių tipų pasiskirstymas pagal lytį pateiktas 11 ir 12 pav.
11 pav. Pirminių piktybinių CNS navikų histologinių tipų pasiskirstymas pagal lytį
12 pav. Gliomų pasiskirstymas pagal lytį 86.7 1.8 1.1 0 0.6 9.8 87 0.5 1.5 0.1 0.9 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Glijos navikai Embrioniniai
navikai Dangalų navikai Neuroniniainavikai Kiti Neverifikuoti
Na vi kų s ka ič iu s [%] Vyrai Moterys 71.8 18 5 0.9 3.1 1.2 72.5 18.5 3.8 1.1 2.3 1.8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Gliob lastom a Astro citom a Oligo dend rogli oma Mišri os gliom os Epen dimom a Kiti Na vi kų s ka ič iu s [%] Vyrai Moterys p= 0,189
PP CNS navikų histologinių tipų pasiskirstymas amžiaus grupėse tolygus visose amžiaus grupėse. Dažniausi navikai tiriamojoje grupėje buvo glijos navikai (13 pav.). Stebimas glioblastomos atvejų skaičiaus didėjimas vyresnėse amžiaus grupėse, bei astrocitomų tolygus mažėjimas visose amžiaus grupėse (14 pav.). Jaunesnio amžiaus grupėse matomas įvairesnis navikų pasiskirstymas, tuo tarpu vyresniame amžiuje yra ryškus glijos navikų dominavimas, tarp kurių, daugiau nei 75 % atvejų yra glioblastoma (50-64 m. - 76,8 %, 65-74 m. - 86,0 %, > 74 m. - 88,3 %).
13 pav. Pirminių piktybinių CNS navikų histologinių tipų pasiskirstymas amžiaus grupėse
14 pav. Gliomų pasiskirstymas amžiaus grupėse
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0-‐18 m. 19-‐34 m. 35-‐49 m. 50-‐64 m. 65-‐74 m. > 74 m. Na vi kų s ka ič iu s [%] Glijos navikai Embrioniniai Dangalų Neuroniniai Kiti Neverifikuoti 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0-‐18 m. 19-‐34 m. 35-‐49 m. 50-‐64 m. 65-‐74 m. > 74 m. Na vi kų s ka ič iu s [%] Glioblastoma Astrocitoma Oligodendroglioma Mišrios gliomos Ependimoma Kiti
Bendras mirtingumas 2007-2016 m. nuo PP CNS navikų Lietuvoje buvo 5,20/100000 gyv. Stebėtas netolygus mirtingumo kitimas nuo 2,39/100000 gyv. (2011 m.) iki 6,06/100000 gyv. (2015 m.) viso tiriamojo laikotarpio metu. Nustatyta, jog vyrų mirtingumas buvo didesnis nei moterų ir siekė 5,56/100000 gyv. (moterų- 4,88/100000 gyv.). Bendra mirtingumo tendencija, kaip ir vyrų, yra didėjanti. Moterų mirtingumas tiriamuoju laikotarpiu mažėjo. Mirtingumo tendencijos 2007-2016 m. pateiktos 15 pav.
15 pav. Mirtingumas nuo pirminių piktybinių CNS navikų 2007-2016 m.
Mirtingumas skirtingose amžiaus grupėse pateiktas 16 ir 17 pav. Bendras mirtingumas PP CNS navikais buvo 65-74 m. amžiaus grupėje ir siekė 14,8/100000 gyv. 75 metų ir vyresnių amžiaus grupės mirtingumas buvo 10,14/100000 gyv. Mažiausias mirtingumas nuo PP CNS navikų nustatytas 0-18 m. amžiaus grupėje- 0,72/100000 gyv.
16 pav. Mirtingumas skirtingose amžiaus grupėse
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Bendras mirtingumas 5.79 5.63 5.56 4.33 2.39 5.63 5.59 5.71 6.06 5.3 Vyrų mirtingumas 5.71 5.58 5.97 4.69 2.42 5.78 6.36 6.42 6.17 6.54 Moterų mirtingumas 5.85 5.68 5.2 4.02 2.37 5.49 4.93 5.1 5.97 4.23 0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 Mi rt in gu m as 100 000 gyvent oj ų
Bendras mirtingumas Vyrų mirtingumas Moterų mirtingumas
0.72 1.2 3.67 9.22 14.8 10.14 0 2 4 6 8 10 12 14 16 0-‐18 m. 19-‐34 m. 35-‐49 m. 50-‐64 m. 65-‐74 m. > 74 m. Mi rt in gu m as 1 00 0 00 g yv .
17 pav. Mirtingumo nuo pirminių piktybinių CNS navikų kitimas 2007-2016 m. amžiaus grupėse
Mirtingumas nuo supratentorinių navikų 2007-2016 m. siekė 4,42/100000 gyv., subtentorinių - 0,17/100000 gyv., smegenų kamieno - 0,1/100000 gyv. ir stuburo smegenų - 0,07/100000 gyv. Mirtingumas pagal naviko lokalizaciją pavaizduotas 18 pav.
18 pav. Mirtingumas nuo pirminių piktybinių CNS navikų priklausomai nuo naviko lokalizacijos 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 0-‐18 m. 0.39 0.81 0.56 0.43 0.30 0.93 0.96 1.15 0.67 1.02 19-‐34 m. 1.36 1.22 1.23 0.47 1.17 2.38 0.85 0.86 1.55 0.88 35-‐49 m. 5.18 4.57 3.11 2.90 1.67 4.09 5.01 3.98 3.90 2.26 50-‐64 m. 11.13 10.93 10.22 7.53 5.36 8.62 9.81 8.07 10.18 10.34 65-‐74 m. 15.98 17.38 18.59 14.70 5.43 15.37 13.56 15.20 18.77 13.02 > 74 m. 11.83 8.50 12.03 9.37 2.39 10.89 10.30 15.02 10.00 11.03 0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 Mi rt in gu m as 1 00 0 00 g yv . 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Supratentoriniai 4.74 4.89 4.46 3.5 2.16 4.86 4.64 4.99 5.24 4.71 Subtentoriniai 0.28 0.19 0.09 0.16 0.10 0.17 0.20 0.27 0.17 0.10 Smegenų kamienas 0.15 0.16 0.06 0.13 0 0.17 0.03 0.14 0.1 0.07 Stuburo smegenys 0.00 0.03 0.03 0.06 0.03 0.00 0.13 0.10 0.21 0.07 0 1 2 3 4 5 6 Mi rt in gu m as 100 000 gyvent oj ų
Mirtingumas nuo glijos navikų tiriamuoju laikotarpiu buvo 4,53/100000 gyv. Kitų tipų navikų mirtingumas buvo ryškiai mažesnis: embrioninių - 0,05/100000 gyv., dangalų - 0,07/100000 gyv. (19 pav.).
19 pav. Mirtingumas priklausomai nuo naviko histologijos
Didžiausias mirtingumas nustatytas nuo glioblastomos tipo navikų (3,28/100000 gyv.) Mirtingumas nuo astrocitomos 2007-2016 m. siekė 0,82/100000 gyv. Kitų glijos navikų mirtingumai: oligodendroglioma - 0,2/100000 gyv., mišrios gliomos - 0,05/100000 gyv., ependimoma - 0,12/100000 gyv. (20 pav.).
20 pav. Mirtingumas nuo glijos navikų 2007-2016 m.
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Glijos navikai 5.05 4.98 4.43 3.88 2.19 4.89 5.05 4.89 5.27 4.64 Embrioniniai navikai 0.06 0.12 0.06 0.06 0.00 0.07 0.00 0.07 0.03 0.07 Dangalų navikai 0.06 0.06 0.09 0.03 0.07 0.13 0.07 0.07 0.10 0.00 0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 Mi rt in gu m as 100 000 gyvent oj ų 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Glioblastoma 3.48 3.49 3.20 3.20 1.70 3.33 3.63 3.43 3.56 3.81 Astrocitoma 1.11 1.06 0.79 0.64 0.33 0.97 0.91 0.75 1.03 0.62 Oligodendroglioma 0.25 0.12 0.19 0.13 0.07 0.27 0.24 0.34 0.24 0.17 Mišrios gliomos 0.03 0.03 0.09 0.03 0.00 0.10 0.00 0.03 0.14 0.00 Ependimoma 0.12 0.16 0.13 0.00 0.10 0.13 0.13 0.20 0.21 0.03 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 Mi rt in gu m as 100 000 gyvent oj ų
Tyrime vertinta gyvenimo trukmė nuo PP CNS naviko diagnozės ar jo recidyvo nustatymo. Taip pat vertintas laikas nuo diagnozės nustatymo iki naviko recidyvo nustatymo. Visų 2007-2016 m. mirusiųjų nuo PP CNS navikų laiko nuo diagnozės nustatytmo iki mirties mediana buvo 314 d., tiems, kuriems nustatytas recidyvas – 1181 d., tiems, kuriems recidyvas nenustatytas - 283 d. Rezultatų analizė parodė, jog pacientai, kuriems ligos eigoje buvo nustatytas recidyvas, gyveno ilgiau, nei tie, kuriems recidyvas nebuvo nustatytas. Laikas nuo diagnozės nustatytmo iki recidyvo buvo 453 d., laikas nuo recidyvo nustatymo iki mirties - 418 d. Laikas nuo diagnozės nustatymo iki recidyvo nustatymo buvo ilgesnis nei laikas nuo recidyvo išsivystymo iki mirties. Gyvenimo trukmės kitimas bei recidyvo išsivystymo laikas pateiktas 1 lentelėje.
1 lentelė. Gyvenimo trukmė nuo diagnozės nustatymo
Laikas nuo diagnozės nustatymo iki mirties
(dienomis)
Laikas nuo diagnozės nustatymo iki recidyvo
(dienomis)
Laikas nuo recidyvo nustatymo iki mirties
(dienomis) V is a mi ru si ej i (n = 1588) Mediana 314,00 - - Q1 120,00 - - Q3 762,00 - - Min. 0 - - Maks. 42524 - - Ti ri am ie ji , k ur ie m s bu vo nu st at yt as re ci dyv as (n = 31 0) Mediana 1181 453,00 418,50 Q1 564,00 217,00 181,75 Q3 3026,00 1394,00 1171,50 Min. 97 0 6 Maks. 41964 41077 12841 Ti ri am ie ji , k ur ie m s ne bu vo n us ta ty tas re ci dyv as (n = 12 78) Mediana 283,00 - - Q1 131,00 - - Q3 543,00 - - Min. 0 - - Maks. 9108 - -
Q1- pirmas kvartilis, Q3 - trečias kvartilis, min.- mažiausias laikas, maks.- didžiausias laikas
Vertinant naviko histologinio tipo įtaką gyvenimo trukmei nuo diagnozės nustatymo, pastebėta, jog laikas nuo diagnozės nustatymo iki mirties buvo mažiausias sergančiųjų glijos PP CNS navikais (324 d.). Kitų navikų histologinių tipų grupėse nustatyta pastebimai ilgesnė gyvenimo trukmė nuo diagnozės nustatymo (embrioniniai navikai - 568 d., dangalų navikai - 1058 d.). Greičiausiai naviko recidyvas atsirado dangalų navikų grupėje (282 d.). Vertinant laiką nuo recidyvo nustatymo iki mirties,
nustatyta, jog šis laikas buvo mažiausias embrioninių navikų grupėje (234 d.). Glijos navikų grupėje laikas iki mirties nuo recidyvo nustatymo buvo 426 d., o dangalų navikų grupėje - 1652 d. Šių laikotarpių trukmė priklausomai nuo naviko histologinio tipo pateikta 2 lentelėje.
2 lentelė. Gyvenimo trukmė priklausomai nuo naviko histologinio tipo
Laikas nuo diagnozės nustatymo iki mirties
(dienomis)
Laikas nuo diagnozės nustatymo iki recidyvo
(dienomis)
Laikas nuo recidyvo nustatymo iki mirties
(dienomis) G lij os n av ik ai (n = 1382 ) Mediana 324,00 449,50 426,00 Q1 134,50 215,75 173,00 Q3 726,00 1437,25 1132,00 Min. 0 0 6 Maks. 42524 41077 12841 E m br ion in ia i navi kai (n = 175) Mediana 568,00 786,50 234,00 Q1 107,50 240,50 169,00 Q3 1450,00 1211,50 1222,50 Min. 5 23 124 Maks. 3220 2011 1389 D an gal ų nav ik ai (n = 206) Mediana 1058,00 282,00 1652,00 Q1 365,00 88,50 218,25 Q3 4273,00 1039,50 10382,50 Min. 30 68 192 Maks. 12909 1248 12841
6. REZULTATŲ APTARIMAS
Ilgalaikiai mirtingumo stebėjimai, parodė, jog nuo 1990 m. mirčių priežasčių pasiskirstymas Lietuvoje kito labai reikšmingai [23, 44]. Gerėjant šalies infrastruktūrai, sveikatos apsaugos sistemai, stebėtas žymus mirčių dėl nelaimingų atsitikimų (pvz. autoįvykio metu) mažėjimas, tačiau didėjo mirčių nuo onkologinių ir kitų lėtinių ligų skaičius. Tai gali būti susiję su pagerėjusia diagnostika, ilgesne gyvenimo trukme. Pirmoje vietoje tarp mirties priežasčių Lietuvoje išlieka širdies ir kraujagyslių ligos [2, 44].
Vertinant bendrąsias mirtingumo nuo vėžio Lietuvoje tendencijas, pastebėta, jog kurį laiką tiek sergamumas, tiek mirtingumas nuo onkologinių ligų išlieka panašiame lygyje, tačiau matomas taip pat nežymus moterų mirtingumo mažėjimas, kai tuo tarpu vyrų mirtingumas didėja. Šias prielaidas patvirtina ir mūsų vykdytas darbas. 2007- 2016 m. mirtingumas nuo PP CNS navikų išliko labai panašus, tačiau galime pastebėti moterų mirtingumo mažėjimo tendenciją.
CNS navikai sudaro apie 3% visų onkologinių susirgimų [4]. Mirtingumas nuo PP CNS navikų mūsų tiriamuoju laikotarpiu sudarė 5,20/100 000 gyv, tarp vyrų - 5,56/100000 gyv., moterų - 4,88/100 000 gyv. 2008- 20012 metų duomenų analizė parodė, jog šiuo laikotarpiu JAV mirtingumas nuo PP CNS buvo 5,2/100 000 gyv. [12]. Toks pat mirtingumas nustatytas Lietuvoje 2007-2016 m. laikotarpiu. Lyginant su kitų lokalizacijų, sistemų navikais, mirtingumas nuo PP CNS navikų yra vidutinis. 2010 m. duomenimis, dažniausiomis vyrų mirties priežastimis nuo onkologinių ligų Lietuvoje buvo trachėjos ir plaučių (70,5/100 000 gyv.), prostatos (36,62/100 000 gyv.) ir storosios žarnos navikai (29,83/100 000 gyv.). Moterų didžiausias mirtingumas nuo krūties (22,81/100 000 gyv.), storosios žarnos (15,37/100 000 gyv.) ir gimdos kaklelio (10,81) vėžio [25]. Išgyvenamumo analizės rodo niūresnę padėtį, vertinant sergančiųjų PP CNS navikais prognozę. Penkerių metų išgyvenamumas, sergant piktybiniais galvos smegenų navikais, yra 34%. Dažniausių histologinių tipų, t.y. anaplastinės astrocitomos ir glioblastomos, penkerių metų išgyvenamumas siekia vos 28% ir 5% [12]. Mūsų tyrimo duomenimis, gyvenimo trukmės laiko mediana nuo diagnozės nustatymo iki mirties buvo vos 314 dienos.
Mirtingumo rodikliai yra susiję su sergamumu. Literatūros analizė parodė, jog dažniausiai nustatomi piktybiniai CNS navikai yra glijos navikai, o tarp jų histologinių formų - glioblastoma ir astrocitoma [4, 12]. Tai sąlygoja ir didžiausią šių navikų mirtingumą. Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad glijos navikai buvo dažniausiai navikai. Mirtingumas nuo glijos navikų tiriamuoju laikotarpiu buvo 4,53/100000 gyv. Mirtingumas nuo kitų tipų navikų buvo ryškiai mažesnis. Tarp glijos navikų didžiausias mirtingumas nustatytas glioblastomos (3,28/100000 gyv.) ir astrocitomos (0,82/100000 gyv.) grupėse. Daugiausiai glioblastomų nustatoma vyresniame amžiuje [45], todėl mirtingumas vyresniame amžiuje taip pat didėja.
Vyresnių pacientų išgyvenamumo prognozės yra blogesnės, lyginant su jaunesniais pacientais. Literatūros duomenimis, vyresni nei 65 metų glioblastoma sergantys pacientai vidutiniškai gyvena 6 mėn. trumpiau [46]. Dėl prastesnės būklės, gretutinių ligų šiems pacientams taip pat gali būti taikomas mažiau agresyvus gydymas, kas gali turėti reikšmės šiems rezultatams [47].
Mirtingumo rodikliai gali būti susiję su socialiniais-ekonominiais veiksniais. Nustatyta, jog žemesnį išsilavinimą turintys, prastesnės socialinės-ekonominės padėties asmenų mirtingumo rodikliai būna didesni, lyginant su aukštesnio išsilavinimo žmonėmis. Lietuvoje vykdyto tyrimo rezultatai parodė, jog turinčių vidurinį ir žemesnį išsilavinimą asmenų mirtingumo rizika buvo didesnė, sergant daugelio sistemų ir lokalizacijų piktybinėmis onkologinėmis ligomis, lyginant su aukštesnio išsilavinimo asmenimis [23].
2010 ir 2011 m. stebimas ryškus mirtingumo nuo PP CNS navikų sumažėjimas. Šį pokytį gali sąlygoti tuo pačiu laikotarpiu fiksuotas nežymus sergamumo sumažėjimas. Toks reikšmingas mirčių skaičiaus sumažėjmas gali būti susijęs taip pat su duomenų apskaitos problemomis ir tarpinstitucinio duomenų perdavimo trikdžiais. Mūsų duomenimis, minėtu laikotarpiu, dėl tuo metu pasikeitusio asmens duomenų apsaugos įstatymo, Nacionalis vėžio institutas negaudavo informacijos iš Civilinės metrikacijos biuro apie mirusius asmenis, kurie nepatekdavo į Nacionalinio vėžio instituto registrą. Šios priešastys galėjo sąlygoti, jog 2010 ir 2011 m. laikotarpio duomenys gauti nepilni ir todėl stebimas mirčių skaičiaus sumažėjimas.
Mirtingumas yra svarbus sveikatos ir epidemiologinis rodiklis. Jo išraiška yra įvairialypių veiksnių visuma. Šių rodiklių bei veiksnių analizė, jų tarpusavio ryšių supratimas gali sąlygoti geresnį problemos suvokimą, padėti kurti nacionalines sveikatos strategijas, inicijuoti naujus mokslinius tyrimus. Tai prisideda, kuriant geresnę sveikatos sistemą, bei tiesiogiai gali padėti pacientui. Geresnis epidemiologinių veiksnių suvokimas, išsami didelio mirtingumo priežasčių analizę gali sąlygoti geresnes pacientų išeitis, prailginti jų gyvenimo trukmę ar pagerinti gyvenimo kokybę.
7. IŠVADOS
1. Bendras mirtingumas nuo pirminių piktybinių CNS navikų 2007-2016 m. kasmet buvo panašus, išskyrus sumažėjimą 2010-2011 m. Didėjant amžiui, mirtingumas didėja. Vyrų ir moterų mirtingumas kito netolygiai. Stebimas nežymus vyrų mirtingumo didėjimas, o moterų - mažėjimas.
2. Didžiausias mirtingumas buvo nuo pirminių piktybinių glijos tipo navikų. 2007 – 2016 metais mirtingumas nuo glioblastomų didėjo.
3. Mirtingumas nuo supratentorinių navikų buvo didžiausias.
4. Pacientų, kuriems nustatytas naviko recidyvas, gyvenimo trukmė nuo diagnozės nustatymo iki mirties buvo ilgesnė nei pacientų, kuriems recidyvo nebuvo. Sergant piktybiniais glijos navikais, laikas nuo diagnozės nustatymo iki mirties buvo trumpesnis, nei sergant kitų histologinių tipų navikais.
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. The World Health Organization (WHO). The WHO Regional Office for Europe [Internet]. Available from: http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/cancer/ data-and-statistics.
2. Lietuvos vėžio registras. Nacionalinis vėžio institutas [Internet]. Prieiga per internetą: http://www.nvi.lt/index.php?-1413089819.
3. Global status report on noncommunicable diseases 2010. 2011, Geneva, Switzerland: World Health Organization.
4. Ostrom QT, Barnholtz-Sloan JS. Current state of our knowledge on brain tumor epidemiology. Curr Neurol Neurosci Rep. 2011;11:329–335
5. Linabery AM, Ross AJ: Trends in childhood cancer incidence in the U.S. (1992-2004). Cancer 2008;112:416-432
6. Ostrom QT et al: Alex’s Lemonade stand foundation infant and childhood primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2007-2011. Neuro. Oncol. 2015;16:1-35.
7. Cea-Sorano L, Wallander MA, Garca Rodrguez LA: Epidemiology of meningioma in the United Kingdom. Neuroepidemiology 2012;39:27-34
8. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija Lietuvoje. Jaškevičienė V., Šidiškis J. Centrinės nervų sistemos navikai: paplitimas, klasifikacija, klinika, apskaita. Neurologijos seminarai 2002; 1-2(14-15):46-54
9. Samušytė G. Sergamumas piktybiniais centrinės nervų sistemos navikais Lietuvoje 2005-2007 metais [Lietuvos sveikatos mokslų studentų ir jaunųjų tyrėjų konferencija: tezių knyga 2008]. Kaunas, 2008.
10. Sadeckaitė R. Sergamumas pirminiais piktybiniais centrinės nervų sistemos navikais Lietuvoje 2007-2014 metais [Baigiamasis mokslinis darbas. LSMU MA Medicinos fakultetas]. Kaunas, 2016.
11. Bereišytė I., Rutkauskaitė G., Gudinavičienė I. 2004–2013 m. diagnozuotų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Patologinės anatomijos klinikoje glialinės kilmės galvos smegenų navikų ir jų recidyvų apžvalga; Neurologijos seminarai 2015; 19(64): 105-111. 12. Ostrom QT, Gittleman H, Chen Y, Wolinsky Y, Barnholtz-Sloan J. CBTRUS Statistical Report:
Primary Brain and Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2008-2012. Neuro Oncol 2015;17:iv1-iv62.
13. Kohler BA, Ward E, McCarthy BJ, Schymura MJ, Ries LA, Eheman C, Jemal A. Anderson RN, Ajani UA, Edwards BK. Anual report to the nation on the status of cancer, 1975-2007, featuring tumors of the brain and other nervous system. J Natl Cancer Inst. 2011;103(9):714.
14. Fuentes-Raspall R et al: Descriptive epidemiology of primary malignant and non-malignant central nervous tumors in Spain: Results from the Girona Cancer Registry (1994-2013). Cancer Epidemiol. 2017;50:1-8.
15. Liigant A, Asser T, Kulla A, Kaasik AE: Epidemiology of primary central nervous system tumros in Estonia. Neuroepidemiology 2000;19:300-311.
16. Isaevska E et al: Cancer incidence rates and trends among children and adolescents in Piedmont, 1967-2011. PLoS One 2017;12:1-12.
17. Shirazi N et al: Profile of Primary Pediatric Brain and Spinal Cord Tumors from North India. Indian J. Med. Peadiatr. Oncol. 2017;38:10-14.
18. Ahmed N, Bhurgri Y, Sadiq S, Shakoor K: Pediatric brain tumours at a tertiary care hospital in Karachi. Asian Pac. J. Cancer Prev. 2007:8;399-404.
19. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh J, Comber H et al. Reprint of: Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in 2012. European Journal of Cancer. 2015;51(9):1201-1202.
20. Polednak AP. Interpretation of secular increase in incidence rates for primary brain cancer in Concecticut adults, 1965-1988. Neuroepidemiology. 1996;15(1):51.
21. Visser O, Ardanaz E, Botta L, Sant M, Tavilla A, Minicozzi P. Survival of adults with primary malignant brain tumours in Europe; Results of the EUROCARE-5 study. European Journal of Cancer. 2015;51(15):2231-2241.
22. Braganza MZ et all. Ionizing radiation and the risk of brain an central nervous system tumors: a systematic review. Neuro Oncol. 2012;14(11):1316-1324.
23. Kaledine R, Sauliune S. Mortalify of Lithuanian population over 2 Decades of Independence: Critical points and Contribution of Major Causes of Death. Medicina. 2013; 49(1): 36-4.
24. Vincerzevskiene I, Krilaviciute A, Smailyte G. Trends in cancer incidence in Lithuania between 1991 and 2010. Acta medica Lithuanica. 2013;20(4):135-146.
25. Smailytė G, Vincerzevskiene I. Ilgalaikės mirtingumo nuo vėžio tendencijos Lietuvoje. Visuomenės sveikata. 2014; 2(65): 37-44.
26. Butowski NA. Epidemiology and Diagnosis of Brain Tumors. Continuum (Minneap Minn) 2015;21(2):301–313
27. Haggar FA, Preen DB, Pereira G, Holman CDJ, Einarsdottir K. Cancer incidence and mortality trends in Australian adolescents and young adults, 1982–2007.BMC Cancer 2012, 12:151
28. Smoll NR, Drummond KJ: The incidence of medulloblastomas and primitive neurectodermal tumours in adults and children. J Clin Neurosci. 2012;19(11):1541-1544.
29. Wrensch M, Minn Y, Chew T, Bondy M, Berger MS. Epidemiology of primary brain tumor: current concepts and a review of the literature. Neuro Oncol. 2002;4(4):278.
30. Davis FG, Freels S, Grutsch J, Barlas S, Brem S. Survival rates in patients with primary malignant brain tumors stratified by patient age and tumor histological type: an analysis based on Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data, 1973-1991. J Neurosurg. 1998;88(1):1.
31. Louis D, Ohgaki H, Wiestler O, Cavenee W, Burger P, Jouvet A et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathologica. 2007;114(5):547-547.
32. Youmans JR. Neurological surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1996;4:2612-68. 33. Subačiūtė J. Neurochirurgija. Kaunas: Naujasis lankas; 2014.
34. Wilne SH et al: Presentation of childhood CNS tumours : a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2007;8(8):685-695.
35. Wilne SH, Dineen RA, Dommett RM et al: Identifying brain tumours in children and young adults. BMJ. 2013;9:347.
36. Butowski N. Epidemiology and Diagnosis of Brain Tumors. Continuum: Lifelong Learning in Neurology. 2015;21:301-313.
37. Ozawa M et all. Symptoms in primary care with time to diagnosis of brain tumours. Family Practice. 2018;1-8.
38. Valentinis L et all. Headache attributed to intracranial tumours: a prospective cohort study. Cephalalgia. 2010;30:389.
39. Cavaliere R, Farace E, Schiff D. Clinical implications of status epilepticus in patients with neuoplasms. Arch Neurol. 2006;63:1746.
40. Wilne S, Koller K, Collier J, Kennedy C, Grundy R, Walker D. The diagnosis of brain tumours in children: a guideline to assist healthcare professionals in the assessment of children who may have a brain tumour.. Arch Dis Child. 2010;95(7):534.
41. Leung D, Han X, Mikkelsen T, Nabors L. Role of MRI in primary brain tumor evaluation. J Natl Compr Canc Netw. 2014;12(11):1561-8.
42. Deltuva V, Tamašauskas A, Matukevičius A. Glialinių galvos smegenų navikų diagnostikos ir gydymo ypatumai. Kaunas: 2003.
43. Huang T, Mueller S, Rutkowski M, Han S, Bloch O, Chang S, et al. Multidisciplinary care of patients with brain tumors. Surg Oncol Clin N Am. 2013;22(2):161-78.
45. Jancic E, Cvitanovic H, Miholovic V, Kralj D, Hranilovic B. Epidemiology of central nervous system tumors in Karlovac area (Croatia), 1995–2010. Coll Antropol. 2011;35(2):331–333 46. Kita D et al. Age as a predictive factor in glioblastomas: population-based study.
Neuroepidemiology. 2009;33:17
47. Weller M, Platten M, Roth P, Wick W. Geriatric neuro-oncology: from mythology to biology. Curr Opin Neurol. 2011; 24:599
PRIEDAI
Priedas Nr. 2 Histologinė CNS navikų klasifikacija pagal PSO 2007 m.
NEUROEPITELINIAI NAVIKAI Astrocitiniai navikai
Pilocitinė astrocitoma 9421/11
Pilomiksoidinė astrocitoma 9425/3*
Subependiminė gigantinių ląstelių astrocitoma 9384/1
Pleomorfinė ksantoastrocitoma 9424/3 Difuzinė astrocitoma 9400/3 Fibriliarinė astrocitoma 9420/3 Gemistocitinė astrocitoma 9411/3 Protoplazminė astrocitoma 9410/3 Anaplastinė astrocitoma 9401/3 Glioblastoma 9440/3
Gigantinių ląstelių glioblastoma 9441/3
Gliosarkoma 9442/3 Smegenų gliomatozė 9381/3 Oligodendroglijos navikai Oligodendroglioma 9450/3 Anaplastinė oligodendroglioma 9451/3 Oligoastrocitiniai navikai Oligoastrocitoma 9382/3 Anaplastinė oligoastrocitoma 9382/3 Ependimos navikai Subependimoma 9383/1 Miksopapiliarinė ependimoma 9394/1 Ependimoma 9391/3 Ląstelinė 9391/3 Papiliarinė 9393/3 Šviesių ląstelių 9391/3 Tanycitinė 9391/3 Anaplastinė ependimoma 9392/3
Plexus choroideus navikai
Plexus choroideus papiloma 9390/0
Atipinė plexus choroideus papiloma 9390/1*
Plexus choroideus karcinoma 9390/3
Kiti neuroepiteliniai navikai
Astroblastoma 9430/3
III skilvelio choroidglioma 9444/1
Angiocentrinė glioma 9431/1*
Neuronų bei mišrūs neuronų – glijos navikai
Displastinė smegenėlių gangliocitoma (Lhermitte-Duclos liga) 9493/0
Desmoplastinė infantilinė astrocitoma/ganglioglioma 9412/1
Disembrioplastinis neuroepitelinis navikas (DNET) 9413/0
Gangliocitoma 9492/0 Ganglioglioma 9505/1 Anaplastinė ganglioglioma 9505/3 Centrinė neurocitoma 9506/1 Ekstraventrikulinė neurocitoma 9506/1* Smegenėlių liponeurocitoma 9506/1 *
Rozetės pavidalo IV skilvelio glioneuronalinis navikas 9509/1*
Paraganglioma 8680/1
Gl. pinealis srities navikai
Pineocitoma 9361/1
Tarpinės diferenciacijos gl. pinealis parenchiminis navikas 9362/3
Pineoblastoma 9362/3
Gl. pinealis srities papiliarinis navikas 9395/3*
Embrioniniai navikai
Meduloblastoma 9470/3
Desmoplastinė/mazginė meduloblastoma 9471/3
Meduloblastoma su mazginiu išplitimu 9471/3*
Anaplastinė meduloblastoma 9474/3*
Stambių ląstelių meduloblastoma 9474/3
CNS primityvus neuroektodermimis navikas 9473/3
CNS neuroblastoma 9500/3
CNS ganglioneuroblastoma 9490/3
Meduloepitelioma 9501/3
Ependimoblastoma 9392/3
Atipinis teratoido/rabdoidinis navikas 9508/3
GALVOS IR PARASPINALINIŲ NERVŲ NAVIKAI
Švanoma (neurilemoma, neurinoma) 9560/0
Ląstelinė 9560/0 Pleksiforminė 9560/0 Melanotinė 9560/0 Neurofibroma 9540/0 Pleksiforminė 9550/0 Perineurioma Perineurioma, NOS 9571/0 Piktybinė perineurioma 9571/3
Piktybinis periferinių nervų dangalo navikas (MPNST)
Epitelioidinis MPNST 9540/3
MPNST su mezenchimine diferenciacija 9540/3
Melanoticinis MPNST 9540/3
MPNST su liaukine diferenciacija 9540/3
DANGALŲ NAVIKAI
Meningotelialinių ląstelių navikai
Meningioma 9530/0 Meningotelialinė 9531/0 Fibrozinė (fibroblastinė) 9532/0 Transitionalinė (mišri) 9537/0 Psamomatozinė 9533/0 Angiomatozinė 9534/0 Mikrocistinė 9530/0 Sekrecinė 9530/0 Limfoplasmacitinė – turtinga 9530/0 Metaplastinė 9530/0 Chordoidinė 9538/1 Šviesių ląstelių 9538/1 Atipinė 9539/1 Papiliarinė 9538/3
Rabdoidinė 9538/3 Anaplastinė (piktybinė) 9530/3 Mezenchiminiai navikai Lipoma 8850/0 Angiolipoma 8861/0 Hibernoma 8880/0 Liposarkoma 8850/3
Pavienių skaidulų navikas 8815/0
Fibrosarkoma 8810/3
Piktybinė fibrozinė histiocitoma 8830/3
Leiomioma 8890/0 Leiomiosarkoma 8890/3 Rabdomioma 8900/0 Rabdomiosarkoma 8900/3 Chondroma 9220/0 Chondrosarkoma 9220/3 Osteoma 9180/0 Osteosarkoma 9180/3 Osteochondroma 9210/0 Hemangioma 9120/0 Epitelioidinė hemangioendotelioma 9133/1 Hemangiopericitoma 9150/1 Anaplastinė hemangiopericitoma 9150/3 Angiosarkoma 9120/3 Kapoši sarkoma 9140/3
Evving sarkoma – PNET 9364/3
Pirminiai melanocitiniai pažeidimai
Difuzinė melanocitozė 8728/0
Melanocitoma 8728/1
Piktybinė melanoma 8720/3
Dangalų melanomatozė 8728/3
Kiti kylantys iš dangalų navikai
Hemangioblastoma 9161/1
LIMFOMOS IR SU KRAUJO GAMYBA SUSIJĘ NAVIKAI
Piktybinė limfoma 9590/3
Plazmacitoma 9731/3
Granulocitinė sarkoma 9930/3
GEMALINIŲ LĄSTELIŲ NAVIKAI
Germinoma 9064/3
Embrionalinė karcinoma 9070/3
Yolk sac navikas 9071/3
Choriokarcinoma 9100/3
Teratoma 9080/1
Subrendusi 9080/0
Nesubrendusi 9080/3
Teratoma su piktybine transformacija 9084/3
Mišrių gemalinių ląstelių navikas 9085/3
TURKIABALNIO SRITIES NAVIKAI
Kraniofaringioma 9350/1
Adamantinomatozinė 9351/1
Grūdėtųjų ląstelių navikas 9582/0
Pituicitoma 9432/1
Plonų ląstelių adenohipofizės onkocitoma 8291/0
METASTATINIAI NAVIKAI
1Morfologinis kodas tarptautinėje Onkologinių ligų klasifikacijoje (ICD-O). Navikai koduojami: /0 gerybiniams navikams, /3 piktybiniams, /1 nežinomo elgesio navikams.
*Pažymėti skaičiai yra parengti kodai, kurie siūlomi ketvirtam ICD-O leidiniui. Kol kas jie vartojami, bet gali keistis.
Priedas Nr. 3 Centrinės nervų sistemos anatomija
