KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Jurgita Gulbinienė
MOKYMO REIKŠMĖPACIENTŲ, KURIEMS SUFORMUOTA
ŽARNYNO STOMA, SAVIRŪPAI IR GYVENIMO KOKYBEI
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, slauga (11 B)
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Jurgita Gulbinienė
MOKYMO REIKŠMĖPACIENTŲ, KURIEMS SUFORMUOTA
ŽARNYNO STOMA, SAVIRŪPAI IR GYVENIMO KOKYBEI
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, slauga (11 B)
Disertacija rengta 2002 – 2007 metais Kauno medicinos universitete.
Mokslinis vadovas:
Prof. dr. Arvydas Šeškevičius (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 11 B)
Konsultantas:
Doc. dr. Žilvinas Saladžinskas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
TURINYS
SUTRUMPINIMAI ... 7
1. ĮVADAS ... 9
1.1 Darbo tikslas... 11
1.2. Darbo uždaviniai... 11
1.3. Darbo mokslinis naujumas... 11
1.4 Darbo praktinėreikšmė... 12
2. LITERATŪROS APŽVALGA... 13
2.1. Slaugytojo svarba pacientųmokymui... 13
2.2. Pacientųmokymo procesas... 15
2.3. Stomaterapeuto svarba pacientųmokymui... 17
2.4. Paciento prengimas stomos suformavimo operacijai... 18
2.4.1. Stomos vietos parinkimas... 20
2.5. Paciento priežiūra po stomos suformavimo operacijos... 23
2.5.1. Išmatųrinktuvo parinkimas pacientui ir keitimo įgūdžiųugdymas... 24
2.5.2. Parastominės odos priežiūra... 26
2.5.3. Mitybos ypatumai po stomos suformavimo operacijos... 27
2.5.4. Vaistųpoveikio ypatumai po stomos suformavimo operacijos ... 28
2.5.5. Pacientųparengimas visuomeniniam ir socialiniam gyvenimui... 29
2.6. Gyvenimo kokybėpo stomos suformavimo operacijos... 30
2.6.1. Fiziniai, socialiniai ir psichologiniai pokyčiai po stomos suformavimo operacijos... 31
2.6.2. Lytinio gyvenimo pokyčiai po stomos suformavimo operacijos... 32
3. TYRIMO METODIKA... 34
3.1. Tikslinės tyrimo grupės ... 34
3.1.1. Bendrosios praktikos slaugytojųgrupė... 34
3.1.2. Bendrosios praktikos slaugytojų, studijuojančiųKauno medicinos universiteto Slaugos fakultete slaugos bakalauro studijųprogramą, grupė... 35
3.1.3. Tiriamųjųpacientųgrupės... 35
3.2. Naudoti klausimynai... 36
3.2.1. Klausimynas „Slaugytojųžinios ir požiūris įpacientų, kuriems suformuota žarnyno stoma, mokymą“... 37
3.2.3. Gyvenimo kokybės klausimynas EORTC QLQ – CR 38... 38
3.2.3.1. Gyvenimo kokybės klausimyno EORTC QLQ – CR 38 vertimas į lietuviųkalbąir taikymas lietuviųkultūrai... 39
3.2.4. Papildomi klausimai... 41
3.2.4.1. Klausimynas “Paciento žiniųvertinimas”... 41
3. 3. Tyrimo organizavimas... 42
3.4. Statistinėduomenųanalizė... 44
4. REZULTATAI... 45
4.1. Bendrosios praktikos slaugytojųapklausos rezultatai... 45
4.2. Bendrosios praktikos slaugytojų, studijuojančiųKMU Slaugos fakultete slaugos bakalauro studijųprogramą, apklausos rezultatai... 48
4.3. Priešoperacinis pacientųtyrimas... 54
4.3.1. Bendra pacientųcharakteristika... 54
4.3.2. Pacientųgyvenimo kokybėpriešoperaciją... 55
4.3.3. Pacientųžiniųįvertinimas, išvykstant išstacionaro... 56
4.4. Pacientųtyrimas po stomos suformavimo operacijos... 56
4.4.1. Pacientųgyvenimo kokybės pokyčiai, praėjus trims mėnesiams po operacijos... 57
4.4.1.1. Pacientųgyvenimo kokybės pokyčiųįvertinimas tiriamųjųgrupėse, praėjus trims mėnesiams po operacijos... 58
4.4.1.2. Pacientųgyvenimo kokybės pokyčiųpalyginimas tarp tiriamųjų grupių, praėjus trims mėnesiams po operacijos... 60
4.4.1.3. Pacientųžiniųanalizė, praėjus trims mėnesiams po operacijos... 61
4.4.2. Pacientųgyvenimo kokybės pokyčiai, praėjus šešiems mėnesiams po operacijos... 64
4.4.2.1. Pacientųgyvenimo kokybės pokyčiųįvertinimas tiriamųjųgrupėse, praėjus šešiems mėnesiams po operacijos... 65
4.4.2.2. Pacientųgyvenimo kokybės pokyčiųpalyginimas tarp tiriamųjų grupių, praėjus šešiems mėnesiams po operacijos... 67
4.4.2.3. Pacientųžiniųanalizė, praėjus šešiems mėnesiams po operacijos... 69
4.5. Stomos vietos patogumas ir vėlyvosios pooperacinės komplikacijos... 70
5. REZULTATŲAPTARIMAS... 73
5.1. Bendrosios praktikos slaugytojųžinios ir požiūris įpacientųparengimąstomos suformavimo operacijai ir pooperacinępriežiūrą... 73
5.2. Bedrosios praktikos slaugytojųžiniųir požiūrio įpacientųparengimąstomos suformavimo operacijai ir pooperacinępriežiūrąkaita... 76
5.3. Pacientųgyvenimo kokybės pokyčiai po stomos suformavimo operacijos... 78
5.4. Pacientųgyvenimo kokybės pokyčiai, praėjus trims mėnesiams po stomos suformavimo operacijos... 79
5.5. Pacientųgyvenimo kokybės pokyčiai, praėjus šešiems mėnesiams po stomos suformavimo operacijos... 82
5.6. Pacientųžiniųkaita po stomos suformavimo operacijos... 83
6. IŠVADOS... 86
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 87
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 88
SUTRUMPINIMAI
EORTC - Europos vėžio tyrimųir gydimo organizacija (The European Organisation for Research and Treatment of Cancer).
EORTC QLQ – C30 (3 versija)- Europos vėžio tyrimųir gydimo organizacijos gyvenimo kokybės klausimynas C30(3 versija).
EORTC QLQ – CR38 - Europos vėžio tyrimųir gydimo organizacijos gyvenimo kokybės klausimynas CR38.
AN – apetito netektis. AP – ateities planai.
ChP – nepageidaujamas chemoterapijos poveikis. DU – dusulys.
EB – emocinėbūsena. FP – finansinės problemos. FV - fizinėveikla.
GK – gyvenimo kokybė.
KF – kognityvinė(pažinimo) funkcija. KĮ- kūno įvaizdis. LV – lytinėveikla. LP – lytinis pasitenkinimas. NE – nemiga. NU – nuovargis. P/V – pykinimas ar vėmimas. SV – socialinėveikla. SK – skausmas. SN – svorio netektis. ŠS – šlapinimosi sutrikimai.
SSP – su stoma susyjusios problemos. TS – tuštinimosi sutrikimai.
UF - užimtumo funkcija. VI – viduriavimas.
VK – virškinamojo kanalo simptomai. VU – viduriųužkietėjimas.
KMU – Kauno medicinos universitetas.
KMUK OL - Kauno medicinos universiteto klinikųfilialas Onkologijos ligoninė. proc. – procentai.
ns – statistiškai nereikšmingas. sn – standartinis nuokrypis.
1. Į
VADAS
Per pastarąjįtrisdešimtmetįmirštamumas nuo vėžio Lietuvoje labai padidėjo, 1978 m. sudarė 15,2 proc., o šiuo metu sudaro 19,5 proc. visųLietuvos populiacijos mirčių1. Nuo piktybinio naviko, Lietuvoje 2005 m. mirė19,5 proc. vyrųir 16,5 proc. moterų2-4.
Sergamumas storosios žarnos vėžiu per pastarąjįdešimtmetįpadidėjo Šiaurės Amerikoje, Australijoje, Naujojoje Zelandijoje ir VakarųEuropoje 5. Lietuvoje mirtingumas nuo storosios žarnos vėžio tarp moterųužima trečią, o tarp vyrų– ketvirtąvietą2;3. Lietuvos vėžio registro duomenimis, moterųsergamumas storosios žarnos vėžiu nuo 1998 m. iki 2004 m. padidėjo nuo 1254 iki 1412 atvejųtarp 100 000 gyv. ir užima trečiąsusirgimo vėžiu vietą, o vyrųsergamumas storosios žarnos vėžiu nuo 1998 m. iki 2004 m. sumažėjo nuo 1905 iki 1327 atvejų100 000 gyv. ir užima trečiąsusirgimo vėžiu vietątaip pat 3. Sergamumas storosios žarnos vėžiu Jungtinėje Karalystėje (JK) užima trečiąvietąpo priešinės liaukos ir plaučiųvėžio, o Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) – ketvirtąvietą6-8.
Storosios žarnos vėžio gydymas yra chirurginis, dažnai papildomas kompleksiniu gydymu (spinduliniu ir chemoterapija). Operacijos metu, atsižvelgiant įstorosios žarnos vėžio vietąir stadiją, viena išbaigčiųyra žarnyno stomos suformavimas9. Nuo 1992 m. Tarptautinėje statistinėje ligųir sveikatos problemųklasifikacijoje (X redakcija), priimtoje Pasaulio sveikatos organizacijos, stomos yra įtrauktos įdirbtiniųorganizmo angųskyriųir apibūdintos terminais, kolostoma ir ileostoma10.
Lietuvoje šiuo metu yra apie 2000 pacientų, kuriems suformuota laikinoji ar nuolatinėstoma. Per metus atliekama apie 500 stomos suformavimo operacijų. Kauno medicinos universiteto Chirurgijos klinikoje per metus atliekama apie 120 stomųsuformavimo operacijųgaubtinės ar tiesiosios žarnos vėžio atvejais 11. Didžiosiose pasaulio šalyse, kur žmoniųpopuliacija keliasdešimt kartų didesnė nei Lietuvoje, atliekama daugiau stomos suformavimo operacijų. Kinijoje, kiekvienais metais suformuojama naujųžarnyno stomų100 000 pacientų, JK – 13 500 pacientų12. Šiuo metu JK gyvena 100 000 žmonių, JAV – 750 000, Kanadoje – 75 000 žmonių, kuriems suformuota žarnyno stoma12-15.
Daugelyje šalių pacientus prieš stomos suformavimo operaciją ir po jos, prižiūri stomaterapeutai t. y. slaugytojai, baigęspecializacijos kursus. Šios specialybės įkūrėju 1960 m. pradžioje laikomas chirurgas R. B. Turnbulas 16. Pirmoji slaugytoja stomaterapeutė, pradėjusi mokyti ir konsultuoti pacientus priešir po stomos suformavimo operacijos buvo Norman Gill. Ji siekėtobulinti pacientų, turinčiųnuolatinęileostomąar kolostomąpriežiūrą, sudarydama mokymo programąir mokydama juos stomos priežiūros pagrindų. Kartu su gydytoju Rupert Beach Turnbull
1961 m. parengėpirmąjąstomaterapeutųmokymo programą16;17. Šiuo metu jųfunkcijoms priklauso pacientųkonsultavimas priešstomos suformavimo operaciją, stomos vietos parinkimas, bendravimas su paciento giminėmis ir artimaisiais. Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio pagrindiniai veiksmai – pacientų mokymas stomos priežiūros pagrindų, stomos priežiūros priemonių parinkimas, mokymas atpažinti ir išvengti stomos ar parastominių komplikacijų, supažindinimas su mitybos, parastominės odos priežiūros ir lytinio gyvenimo ypatumais. Tolimuoju pooperaciniu laikotarpiu užtikrinama ilgalaikėpacientųpriežiūra išvykus išligoninės18 -26.
Pacientai turėdami ileostomąar kolostomąpatiria daug fizinių, psichologinių, socialinių problemų, menkinančiųjųgyvenimo kokybę. Todėl priešoperacijąir po jos, pacientui ir jo artimiesiems reikia skirti daug dėmesio, informuoti apie įvyksiančius fizinius (kūno) pokyčius, mokyti stomos priežiūros pagrindųir psichologiškai palaikyti jųvisavertįgyvenimąsu suformuota stoma. Tobulėjant chirurginei technikai, ilgėjant pacientųišgyvenamumui, ypatingas dėmesys turi būti skiriamas jųgyvenimo kokybės gerinimui.
Lietuvoje pacientųpriežiūra priešir po stomos suformavimo operacijos nėra pakankama. Priešoperacijąsuteikiama per mažai informacijos apie stomą, jos suformavimo galimybę, galimus kūno pokyčius. Dažnai gydytojai tik trumpai priešoperaciją paaiškina operacijos esmę, neinformuoja pacientųapie įvyksiančius fizinius (kūno) pokyčius po operacijos, pasikeisiantį išmatųšalinimo pobūdį. Ne kiekvienam pacientui priešoperacijąparenkama optimali stomos vieta. Labai dažnai dėl nesuteiktos informacijos priešoperacijąpacientai po stomos suformavimo operacijos patiria ne tik fizinę, bet daug didesnępsichologinętraumą. Slaugos personalui nepakanka kompetencijos informuoti pacientąpriešoperacijąapie galimus kūno pokyčius, neturi pakankami žiniųir patirties parinkti optimaliąstomos vietą, ir ugdyti paciento įgūdžius prižiūrėti stomą.
Pooperacinei psichologinei paciento reabilitacijai, integracijai įsocialinįgyvenimątaip pat skiriamas nepakankamas dėmesys. Dažnai pacientai išrašomi išligoninės nesupažindinti su mitybos, kelionių, maudymosi ar lytinio gyvenimo ypatumus, o stomos priežiūros pagrindų mokoma paviršutiniškai - paskutinėmis dienomis, kartais valandomis ligoninėje. Negarantuojama šiųpacientųpriežiūra grįžus namo išligoninės ar sanatorijos. Ieškodami nepakankamos pacientų priežiūros priežasčių, suformulavome šias tyrimo hipotezes:
1. Bendrosios praktikos slaugytojams trūksta žiniųapie pacientų, kuriems suformuota stoma, priežiūrą.
2. Pacientųmokymas priešstomos suformavimo operacijąir po jos pagerins jųsavirūpąir gyvenimo kokybę.
3. Pacientams priešoperacijąparinkta stomos vieta bus patogesnėje vietoje nei pacientams, kuriems stomos vieta priešoperacijąneparenkama.
1.1. Darbo tikslas
Darbo tikslas – nustatyti mokymo reikšmępacientų, kuriems suformuota žarnyno stoma, savirūpai ir gyvenimo kokybei.
1.2. Darbo už
daviniai
1. Ištirti bendrosios praktikos slaugytojųžinias apie pacientų, kuriems suformuota ilestoma ar kolostoma, priežiūrąir požiūrįįšiųpacientųmokymą.
2. Ištirti bendrosios praktikos slaugytojų, studijuojančių Kauno medicinos universiteto Slaugos fakultete, žiniųir požiūrio pokytįįpacientų, kuriems suformuota ileostoma ar kolostoma, priežiūrąir mokymą, praėjus 5 mėn. po studijųprogramos papildymo.
3. Įvertinti ir palyginti tiriamųjųpacientųgyvenimo kokybępriešstomos suformavimo operacijąir jos pokyčius, praėjus 3 mėn. ir 6 mėn. po stomos suformavimo operacijos. 4. Įvertinti ir palyginti tiriamųjųpacientųžinias apie savirūpąišvykstant išligoninės ir
praėjus 3 mėn., ir 6 mėn. po stomos suformavimo operacijos.
5. Įvertinti tiriamųjųpacientųsuformuotos stomos vietos patogumąir vėlyvųjųpooperacinių komplikacijųdažnį, praėjus 3 mėn. ir 6 mėn. po stomos suformavimo operacijos.
1.3. Darbo mokslinis naujumas
Lietuvoje dar nėra paskelbta moksliniųdarbų, įvertinančiųbedrosios praktikos slaugytojų požiūrįir žinias apie pacientų, kuriems suformuota ileostoma ar kolostoma priežiūrąir jųkitimą. Mūsųtyrimo metu, siekiant įvertinti slaugytojųžinias apie šiųpacientųpriežiūrą, buvo apklausti bendrosios praktikos slaugytojai, dirbantys skirtingo profilio skyriuose.
Nacionalinės JAV medicininės bibliotekos tinklalapio Pubmed duomenųbazėje galima rasti pavienių publikacijų, nagrinėjančiųpaciento priešoperacinio ir pooperacinio mokymo svarbą gyvenimo kokybei po stomos suformavimo operacijos, tačiau sisteminis tyrimas, nagrinėjantis slaugytojųsvarbągerinant pacientųpriežiūrąir gyvenimo kokybę, mūsųžiniomis, nėra atliktas. Lietuvoje dar nėra moksliniųdarbų, analizuojančiųpriešoperacinio parengimo ir pooperacinio mokymo įtakąpacientų, kuriems suformuota ileostoma ar kolostoma, gyvenimo kokybei.
Mūsųtyrimo naujumąir originalumą, palyginus su kitųtyrėjųatliktais tyrimais, sudaro tai, kad atsitiktinės atrankos principu buvo suformuotos trys tiriamųjųpacientųgrupės, skirtingai
parengtos priešoperacijąir mokytos po operacijos. Atliekamo tyrimo metu buvo stebima visųtrijų grupiųpacientųįgytųžiniųir gyvenimo kokybės kaita po 3 mėn. ir 6 mėn.
Nagrinėta slaugytojų, galinčiųpagerinti pacientųpriežiūrą, teorinio parengimo kokybėir jos gerinimo būdai.
1.4. Darbo praktinėreikš
mė
Atlikęperspektyvinįatsitiktiniųimčiųtyrimą, įrodėme, kad bendrosios praktikos slaugytojai, turintys žiniųir patirties pacientų, kuriems suformuota žarnyno stoma, priežiūroje, gali garantuoti visavertępriežiūrąpriešoperacijąir po operacijos, taip pagerindami šiųpacientųgyvenimo kokybę.
Atliekamo tyrimo metu buvo parengtos mokymo programos bendrosios praktikos slaugytojams: „Pacientų parengimas ileostomos ar kolostomos suformavimo operacijai“ ir „Pacientųmokymas po ileostomos ir kolostomos suformavimo operacijos“. Programa apie pacientų mokymąpo stomos suformavimo operacijos patvirtinta KMUK Slaugos tarybos posėdyje 2007 m. balandžio mėn. 05 d. Nr. 1. Taip pat parengta ir pateikta publikacijai mokymoji knyga „Žarnyno stomųformavimas ir priežiūra“ (J. Gulbinienė, Ž.Saladžinskas, A. Tamelis, D. Pavalkis), skirta KMU studentams.
Atlikus tyrimus buvo nustatyta, kad KMU Chirurgijos klinikoje pacientai nemokomi nei prieš, nei po stomos suformavimo operacijos. Įkūrus bendrosios praktikos slaugytojo 0,25 krūvio etatąskirtąpacientams ruošti stomos suformavimo operacijai, pradėta visavertėpacientųpriežiūrą priešstomos suformavimo operacijąir po jos.
Parinkus stomos vietąpriešoperacijąir mokant pacientus priešoperacijąir po operacijos sumažėja pooperaciniųkomplikacijų, slaugos problemųir pacientųpriežiūros išlaidųligoninėje.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Slaugytojo svarba pacientųmokymui
Sąvoka „pacientųmokymas“ vis dažniau vartojama mokslinės literatūros ir vis plačiau kalbama, kad tai neatsiejama medicinos personalo, ypačslaugytojųveiklos dalis. Apžvelgiant Pubmed ir Medline duomenųbazes, įrašius raktinius žodžius „pacientųmokymas“, galima rasti 437 publikuotus mokslinius straipsnius, nagrinėjančius skirtingas pacientųmokymo sritis. Kauno medicinos universiteto bibliotekos duomenųbazėje randama viena, daktaro disertacija, nagrinėjanti pacientųmokymo svarbą.
Kyla klausimas, ar pacientųmokymas yra nauja medicinos personalo veiklos sritis ir kas ją turi vykdyti.
Jau XIX a. viduryje Florence Nightingale slaugos moksliniame traktate rašė, kad pacientų mokymas yra neatskiriama slaugytojo veiklos dalis 27-29. Apžvelgiant slaugos raidos istoriją, pastebima, kad slaugytojai, mokydami pacientus, skatindavo juos būti atsakingus užsavo sveikatą 28
. Kaip teigėVirginija Henderson: „...slaugytojo veikla yra nepakartojama, padedanti žmogui ligos ir sveikatos atvejais, o konsultavimas, mokymas – neatsiejama slaugos dalis, kurios reikia daugeliui pacientų, o atsakingi užtai turi būti slaugytojai 28. Slaugytojai moko pacientus savo pačių pavyzdžiu, nuolat atsakinėja įnepaliaujamus jųklausimus, siekdami, kad pacientas kuo greičiau taptu savarankiškas ir nepriklausomas “28;30.
Šiuo metu „paciento mokymo“ sąvoka suvokiama daugiau nei informacijos suteikimas, o kaip ugdymo procesas, tobulinantis žinias, įgūdžius, veikiantis pažiūras ir elgseną, kuriųreikia palaikant arba pagerinant pacientųsveikatą28;31. Paciento mokymo metu suteikiama informacija apie jo
būklę, medicinines procedūras, gydymo pasirinkimo galimybes 32;33. Pacientųmokymo tikslas – skatinti pacientąaktyviai bendradarbiauti su slaugytojais ir priimti geriausius slaugos sprendimus31. Pacientųmokymas apima visas mokymo veiklas, tiesiogiai susijusias su pacientu: terapinįmokymą, sveikatos mokymąir sveikatos propagavimą33.
Lietuvos Respublikos bendrosios praktikos slaugytojo medicininėnorma Nr. V- 437 (2004) nurodo, kad slaugytojas privalo „mokyti pacientus, šeimas, bendruomenęsaugoti ir prižiūrėti sveikatą, […] bei suprasti mokymo, profesinės etikos, bendravimo ir bendradarbiavimo įtaką slaugos kokybei”34. Įvairiųautoriųatlikti tyrimai įrodo, kad didžiausia atsakomybėužpacientųir jų šeimos nariųmokymą, dažniausiai tenka slaugytojui 32;35-38. Mokymo metu slaugytojai sveikus žmones supažindina su ligųprofilaktika, o sergančius pamoko taisyklingai vartoti vaistus, paaiškina
gydymo režimą, supažindina su dietos ypatumais, moko prisitaikyti prie naujųgyvenimo sąlygų38. Slaugytojai - geriausi žiniųperdavimo šaltiniai, nes šalia paciento būna daug ilgiau nei gydytojai, o pacientai jaučiasi drąsiau ir saugiau užduodami klausimus ir pasidalydami savo nuogąstavimais su slaugytojais 32. Daugelis tyrimųįrodo, kad slaugos personalo mokytųpacientųžinios pagerėja visose srityse36.
Nors pacientųmokymas tampa neatskiriama slaugytojo darbo dalimi, tačiau, kai kurie autoriai diskutuoja ar tikrai slaugos personalas suvokia savo atsakomybęir yra tinkami mokyti pacientus 27;39;40
. C. Noble (1991) ir S. Kruger (1991) pripažino, kad slaugytojai gali būti tinkami mokytojai ir ši veikla yra išplėtota 27;39, tačiau jiems dažnai trūksta žinių, įgūdžių, motyvacijos ir paramos, organizuojant ir įgyvendinant pacientųmokymo programas 27;41;41;42. Išskiriama keletąpriežasčių trukdančiųslaugytojams įgyvendinti pacientųmokymo programas: slaugytojai mano, kad pacientus mokyti gali tik asmenys išklausęspecialius mokymo kursus arba einantys specialias pareigas ligoninėje; įsitikinimas, kad jie nemoka mokyti arba pacientąjau apmokėkitas, sveikatos priežiūros atstovas29.
Paciento mokymas ir informavimas skatina jįįsitraukti, aktyviai dalyvauti savo sveikatos priežiūros procese 43, sumažina baimę, įtampą44;45. Lietuvos Respublikos pacientųteisiųir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme nurodoma, kad „pacientas turi teisęįinformacijąapie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininio tyrimo duomenis, gydymo metodus ir gydymo prognozę[....]. Informacija pacientui turi būti pateikiama, atsižvelgiant įjo amžių, sveikatos būklę, suprantamai paaiškinant specialius medicinos terminus“ 46.
Nors pacientai turi teisęįišsamiąinformaciją, tačiau daugelis atliktųtyrimųrodo, kad jie nepatenkinti suteikiamos informacijos apimtimi ir kokybe 42;47 K. Johansson ir kt. (2003), atlikę didelįtyrimą, apklausę754 pacientus iš63 ligoniniųnurodė, kad pacientai yra nepatenkinti mokymu, ypačsuteiktomis žiniomis apie nepageidaujamągydymo poveikį, galimas priežiūros problemas ateityje48. A. Henderson, W.T Chien (2004) taip pat įrodė, kad pacientai priešoperacijas nori gauti visąinformaciją. Jie nori sužinoti apie požymius, simptomus, būdingus pooperacinėms komplikacijoms, ir galimus pagalbos būdus 44. A.M. Kanerva ir kt. (1999) įrodė, kad pacientai nesupranta jiems suteikiamos informacijos, todėl jųmokymui rekomenduojama naudoti įvairius mokymo metodus, visądėmesįskirti paciento žiniųir įgūdžiųugdymui 49. Galima teigti, kad dėl nesuderinto ir nekokybiško paciento mokymo, informacijos trūkmo, pacientai išlieka „pasyviais“ savo sveikatos priežiūros dalyviais50.
Siekiant, kad pacientųmokymas būtųveiksmingas, jis turi remtis sudarytu paciento ir šeimos nariųmokymo planu arba mokymo standartu 28;29. JAV pacientųir šeimos narių mokymas vykdomas, remiantis Jungtinės sveikatos priežiūros akreditavimo komisijos (Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organisation (JCAHO)) (1993) sudarytu mokymo standartu 28;29;51.
Pacientas tampa sveikatos priežiūros komandos nariu. JAV sveikatos priežiūros įstaigos, norėdamos gauti JCAHO akreditavimą, turi įrodyti, kad visi pacientai buvo mokyti, o sveikatos priežiūros darbuotojai privalo padrodyti, kaip vykdomas pacientųmokymas. JCAHO (1998) kartotinai pabrėžia, kad pacientųmokymas tampa svarbia ir kokybiška slaugos dalimi28;51.
2.2. Pacientųmokymo procesas
Pacientųmokymas užima svarbiąšiandieninės sveikatos priežiūros sistemos vietą, tačiau jį įgyvendinti skiriama nedaug laiko, nes trumpėja lovadieniųskaičius 52;53. Daugelyje Europos Sąjungai priklausančiųšaliųchirurginiųskyriųpacientųlovadieniųvidurkis sumažėjo nuo 8,8 dienų 1990 m. iki 7,0 dienų2000 m.52. Lietuvoje 2005 m. chirurginiųskyriųpacientųlovadieniųvidurkis buvo 6,9 dienos 4. Siekiant, kad pacientųmokymas būtųveiksmingas ir įgyvendintas per trumpą laiko tarpą, jįreikia planuoti.
Mokymas gali būti planuotas (organizacinis) ir momentinis (atsitiktinis). Momentinis mokymas gali vykti bet kada, kai slaugytojas atlieka tam tikras procedūras ir tuo pačiu atsako į paciento klausimus arba paaiškina atliekamąprocedūrą. Tačiau, daug naudingesnis yra tik gerai suplanuotas mokymas, kai kiekvienam pacientui sudaromas mokymo planas, kurio pagalba slaugytojas ir pacientas gali dirbti nuosekliai ir progresyviai. Planuotas mokymas remiasi paciento ir jo šeimos poreikiųvertinimu ir nustatymu. Jis pagrįstas išankstiniųtikslųnustatymu ir yra pritaikytas prie paciento poreikiųir situacijos54.
Todėl vienas išpagrindinių, kokybiškos slaugos tikslųyra plėtoti pacientųmokymo sritįir įvertinti jo poveikį52, kad pacientas taptu nepriklausomas ir galintis savimi pasirūpinti asmeniu53.
Pacientųmokymo procesas labai artimai koreliuoja su slaugos procesu, kurįsudaro keturios dalys (žr., 1 pav.)28;29:
1. Nustatymas; 2. Planavimas; 3. Įgyvendinimas; 4. Vertinimas.
1 pav. Slaugos proceso ryšys su mokymo procesu
Iš: Shipes EA. Principles of teaching. In: Hampton BG, Bryant RA, eds. Ostomies and continent diversions. Nursing mamagement. St.Louis: Mosby-Year Book, Inc.; 1992; p. 715
Pacientųmokymo poreikio nustatymas
Pacientųmokymo poreikio nustatymo metu renkami duomenys apie paciento ir jo šeimos išsilavinimą, požiūrį, nuostatas ir motyvacijąmokytis. Duomenys renkami pokalbio metu su pacientu ar šeimos nariais, išpadarytųslaugos ar ligos istorijoje įrašųarba pokalbiųmetu su medicinos personalu28;29;45.
Nustačius paciento mokymosi poreikius galima pereiti prie sekančio mokymo proceso etapo – planavimo.
Mokymo plano sudarymas
Planuojant didžiausias dėmesys skiriamas aktualiausioms paciento problemoms28;29. Šio etapo metu suderinami mokymo ir mokymosi tikslai tarp paciento ir slaugytojo 28;29;45. Jie turi būti orientuoti įpaciento poreikius, realūs, pasiekiami ir priimtini pacientui bei pritaikomi prie individualios situacijos28;53;54.
Skiriamos trys tikslųrūšys:
Pažinimo (kognityviniai) tikslai susijęsu informacijos pateikimu ir įsitikinimu, ar pacientas jąsuprato ir išmoko. Jie susijęsu žmogaus mąstymu 28;30;55. Pažinimo srities mokymo
tikslųtaksonomija vyksta principu nuo to, kas žinoma prie to kas nežinoma, nuo paprasto prie sudėtingo28;30;55.
Jutimo (afektiniai) tikslai skirti pakeisti paciento elgseną,požiūrį, įsitikinimą, vertybes, nuomonęir jausmus28;30;55.
Įpročių (psichomotoriniai) tikslai skirti formuoti naujus paciento įgūdžius ir gebėjimus. Jie susijęsu veiksmais, jųatlikimu, naujųįgūdžiųišmokimu, gebėjimu juos parodyti ir taikyti kasdienybėje28;30;55.
Nustačius tikslus, sudaromas detalus mokymo planas, kur turi būti nurodytos: mokymo temos, laikas, mokymo priemonės ir metodai, grįžtamojo ryšio vertinimo būdai28;30;55.
Mokymo plano įgyvendinimas
Sudarytas mokymo planas įgyvendinamas, taikant įvairius mokymo metodus28;29;45. Mokymo metu slaugytojas turėtųvartoti kuo mažiau medicinos terminų53 ir naudoti aktyvius arba kelis mokymo metodus pvz., individualųmokymą, darbąmažomis grupėmis, vazdajuosčiųperžiūrėjimą, rekomenduoti literatūrąir kt. 32;53. Slaugytojas, dirbantis su šiais asmenimis, turi mokėti atidžiai išklausyti ir suprasti, kad jei jie užduoda daugiau klausimų, tai stengiasi įveikti įtampąarba jiems trūksta informacijos56.
Mokymo vertinimas
Vertinimo metu, taikant įvairius metodus, nustatomos pacientųįgytos teorinės ir praktinės žinios 28;29;45
. Vertinama po viso mokymo proceso. Vertinimo metu pacientui galima užduoti atviruosius klausimus, kad jis pateiktųišsamius atsakymus. Vertinant psichomotorinius įgūdžius reikėtųpaprašyti, kad pacientas juos parodytų. Jei pacientui nepavyko įgyti pakankamai žinių, mokymas pakartojamas30;54;55.
2.3. Stomaterapeuto svarba pacientųmokymui
Pacientųmokymas priešoperacijąpradėtas Renesanso laikais. Jis buvo apibūdinamas, kaip „veikla, siekiant parengti pacientąfiziškai ir emociškai operacijai ir pooperaciniam laikotarpiui“57. IlgąlaikąVakarųšalyse pacientams priešoperaciją, buvo suteikiama labai trumpa informacija apie operacijos eigą. Jąsuteikdavo gydantis ar operuojantis gydytojas. Dabar pripažįstama, kad pacientas turi ne tik žinoti, bet ir suprasti artėjančiąneišvengiamąchirurginęprocedūrą57.
Vakarųšalyse pacientus priešstomos suformavimo operacijąir po jos stomos priežiūros pagrindųmoko stomaterapeutai. Stomaterapeutai – tai slaugytojai, konsultuojantys ir prižiūrintys pacientus, kuriems suformuota stoma. Stomaterapeuto specialybėatsirado 1960 m. pradžioje kai, gerėjant chirurginei technikai, sumažėjo pooperaciniųkomplikacijųir mirtingumo atvejai po stomos
suformavimo operacijos. Naujos technologijos ir techninėevoliucija leido pagerinti pacientųpo stomos suformavimo operacijos gyvenimo kokybę, fizinęir psichologinęreabilitaciją, prisitaikymą prie socialinės aplinkos24;58.
Pirmoji slaugytoja, konsultavusi ir prižiūrėjusi stomąturinčius pacientus buvo Norman Gill Thompson. Ji dirbo Klivlendo klinikoje, JAV. Slaugytoja siekėtobulinti pacientų, kurie turi nuolatinęileostomąarba kolostomąpriežiūrą. Ji sudarėmokymo programąir mokėjuos stomos priežiūros pagrindų, taip gerindama šiųpacientųgyvenimo kokybę16;17. Kartu su gydytoju Rupert Beach Turnbull 1961 m. paskelbėpirmąjąstomaterapeutųmokymo programą. Stomaterapeutų funkcijųplėtra, žurnalo, skirto pacientųstoma priežiūrai, leidimas, Jungtinės stomaterapeutų asociacijos įkūrimas – yra Norman Gill ir Rupert Turnbull nuopelnai 16;59-61. Pirmoji pacientųpo stomos suformavimo operacijos klinika Europoje atidaryta 1969 m. Šv. Bartolomėjaus ligoninėje, Londone. Čia didelįdarbąprižiūrint stomąturinčius pacientus atliko slaugytojos Barbara Saunders ir Josefin Plant 17;60. Šiandieninėtradicijomis pagrįsta stomaterapeutųpraktika yra sukurta tenkinti šiųpacientųfizinius ir psichologinius poreikius24.
Priešoperaciją stomaterapeutas paaiškina pacientui, kokie anatominiai pokyčiai įvyks operacijos metu, parenka ir pažymi būsimosios stomos vietą, supažindina su stomos priežiūros priemonėmis, bendrauja su paciento giminėmis ir artimaisiais. Po operacijos moko stomos priežiūros pagrindų, paaiškina mitybos pokyčius, parenka tinkamas stomos priežiūros priemones, moko atpažinti ir išvengti komplikacijųir garantuoja ilgalaikępaciento priežiūrą. Ilgalaikėpriežiūrą - nuolatinis pacientųkonsultavimas, mokymas ir pooperaciniųkomplikacijų, kai reikia medicininių procedūrų, šalinimas18-26.
2.4. Paciento parengimas stomos suformavimo operacijai
Chirurginis gydymas kiekvienam pacientui sukelia stiprius psichologinius išgyvenimus. Pacientai nerimauja dėl pooperacinio skausmo, atsitraukimo nuo šeimos narių, nepriklausomybės praradimo, mirties baimės 62. Daugelis atliktųklinikiniųtyrimųpacientus, kuriems suformuota stoma priskiria prie lėtinio susirgimo populiacijos, dažniausiai sunkiai prisitaikančios po operacijos63. Šiai grupei žmoniųreikia ypatingo dėmesio, nes stomos suformavimo operacija sukelia ne tik fiziologinių, bet ir psichologiniųpokyčių, socialiniųproblemų64-66.
Paciento parengimas stomos suformavimo operacijai yra komandinis: šeimos gydytojų, chirurgų, slaugytojų, stomaterapeutųdarbas 67;68. Jųtikslas – padėti pacientui suprasti stomos suformavimo operacijos būtinumąir įvyksiančius pooperacinius pokyčius18;55;66;68;69.
Siekiant garantuoti visavertępacientųpriežiūrą, būtina sudaryti kvalifikuotąmokymo ir slaugos planą. Jis turi būti pradėtas vykdyti priešstomos suformavimo operacijąir tęsiamas pooperaciniu ir reabiltacijos laikotarpiu 19;66;70. Jei pacientai gauna informacijąpriešstomos suformavimo operaciją, po operacijos greičiau prisitaiko prie įvykusiųfiziniųpokyčių, mažiau vargina psichologinės, emocinės ir socialinės problemos 68;71-73, trumpėja gulėjimo ligoninėje laikas74. Pacientai, kurie yra nepatenkinti priešoperaciniu mokymu, turi daug daugiau psichologinių problemų55ir sunkiau prisitaiko po operacijos75.
Pacientai ir jųartimieji siekia būti aktyvūs mokymo ir slaugos plano sudarymo bei su liga susijusio gydymo, sprendimųpriėmimo dalyviai 55;75;76. Tačiau E. Persson ir kt. (2005) atlikti tyrimai parodė, kad didžioji dalis pacientųir jųartimieji yra nepatenkinti informacijos teikimu ir dalyvavimu priimant sprendimus 77;78. Pacientus ir jųartimuosius priešstomos suformavimo operacijąrekomenduojama supažindinti su:
anatomijos pagrindais, stomos suformavimo priežastimi79; stomos išvaizda55;70;
stomos priežiūros priemonėmis72;80 .
Stomaterapeutas, sudarydamas mokymo ir slaugos planą, turi nuodugniai įvertinti paciento fizinębūklę, psichinęir emocinębūseną, motyvacijąir žiniųlygįbei socialinius ir kultūrinius veiksnius 69;81. Šiuos duomenis slaugytojas gali surinkti, bendraudamas su pacientu ir medicinos
personalu, atlikdamas fizinįtyrimą, įvertindamas medicininius įrašus paciento slaugos ar ligos istorijoje69;81.
Psichinės ir emocinės būsenos įvertinimas padeda nustatyti paciento galimybęmokytis stomos priežiūros pagrindų, prisitaikyti prie įtampos, kūno pokyčiųir pasikeitusios gyvensenos. Jeigu priešoperacijąnustatoma, kad pacientas turi problemųsu atmintimi, supratimu, mokymusi, rekomenduojama skirti papildomai laiko jįmokyti priešoperaciją, kol protinės veiklos nepažeidė medikamentai ar skausmas 55;69. Jeigu pacientas turėjo psichiniųproblemųarba galima rizika po operacijos joms išsivystiti, rekomenduojama priešoperacijąnaudoti „Nerimo ir depresijos skalę“ („Hospital anxiety and depresion scales“). Naudojant šiąskalę, galima išsiaiškinti pacientų patiriamus jausmus dėl planuojamo gydymo ir būsimosios operacijos. Įtarus psichiatrines problemas, būtina gydytojo psichiatro konsultacija55;69.
Priešoperaciją, atliekant paciento fizinįtyrimą, būtina atkreipti dėmesįįpaciento amžių, regėjimą, klausą, motorikąir odos būklę69. Lietuvoje daugiausiai stomos suformavimo operacijų atliekama vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms73. Mokant vyresnio amžiaus žmones kalbėti lėtai, garsiai, jeigu reikia, pakartoti. Kai operacija atliekama vaikams ar kūdikiams būtina viską nuodugniai paaiškinti tėvams, atsakyti įjiems rūpimus klausimus 82.
Pirmojo susitikimo metu būtina išsiaiškinti paciento regos būklę, nes tai svarbus veiksnys parenkant tinkamas stomos priežiūros priemones ir mokant stomos priežiūros pagrindų po operacijos 69. Sudarant pacientų, turinčiųlabai silpnąregėjimąmokymo planą, būtina numatyti papildomas mokymo priemones pvz., gerai apšviestąveidrodį. Mokymo metu reikia parinkti tinkamas stomos priežiūros priemones, kad asmuo galėtųsavarankiškai pasikeisti išmatųrinktuvą 83-85
. Mokant susilpnėjusios klausos pacientus, svarbu nustatyti, kad jie išgirdo ir suprato, kas buvo sakoma, o ne tik sutiko su pasakytu teiginiu. Kurčiam pacientui galima palikti paskaityti skrajučių apie stomos priežiūrąarba mokyti vaizdinėmis priemonėmis (vaizdajuostėmis)69.
Priešoperacijąbūtina apžiūrėti odos plotą, kur bus formuojama stoma, ir įvertinti odos būklę: ar nėra sausa, riebi, pleiskanota ar apimta uždegimo. Sužinoti, ar pacientas neserga sisteminėmis odos ligomis pvz., žvyneline, atopiniu dermatitu, pūsleline ar odos grybeliu. Jeigu pacientas serga odos ligomis, priešoperacijąbūtina dermatologo konsultacija ir atitinkamas gydymas69. Jei pacienų oda jautri, patariama atlikti alerginius mėginius nustatant, kurios rūšies išmatųrinktuvui ar lipniai plokštelei alergiški 15;17;67;70;86. Atliekant šiuos mėginius, nedideli, skirtingųrūšiųlipnios plokštelės gabaliukai numeruojami ir užklijuojami 24 val. ant paciento dilbio vidinio paviršiaus. Praėjus 24 val., įvertinama ar užklijuotųgabaliukųvietose nėra alergijos požymių: paraudimo, patinimo, niežėjimo 67;86. Atsiradus bent vienam požymiui, pacientas privalo nenaudoti tos rūšies lipnios plokštelės ar išmatųrinktuvo maišelio, o pasirinkti hipoalerginius maišelius ir lipnias plokšteles, nes jos mažina odos komplikacijas. Šiųkomplikacijųprofilaktika yra veiksmingesnėir paprastesnėnei jųgydymas15;17;67;70;86.
Stomaterapeutai, priešoperacinio mokymo metu atlikdami pacientųfizinės būklės, psichinės ir emocinės būsenos, žiniųlygio ir socialinio bei kultūrinio gyvenimo įvertinimą, nustato, ar pacientas galės savarankiškai pasirūpinti suformuota stoma, ar neatsiras nepalankiųveiksnių, ribojančių paciento galimybęmokytis reabilitacijos laikotarpiu 66;67.
2.4.1. Stomos vietos parinkimas
Stomos vietos parinkimas dažnai laikomas vienu iš svarbiausių paciento parengimo priešoperaciniu laikotarpiu etapu. Stomos vietos parinkimas - tai bendras stomaterapeuto ir paciento sprendimas 87. 2007 m. Amerikos gaubtinės ir tiesiosios žarnos chirurgųdraugija (The American
Society of Colon & Rectal Surgeons) ir Žaizdų, stomos ir susilaikymo slaugytojųdraugija (Wound,
Ostomy and Continence Nurses Society) priėmėsprendimą, kad kiekvienam pacientui prieš operaciją, stomos vieta turi būti parinkta kvalifikuotųspecialistų88.
Priešoperacinis stomos vietos parinkimo tikslas - nustatyti tiksliąbūsimosios stomos vietą 89;90
. Blogai parinkus stomos vietą, blogai prisiklijuoja išmatųrinktuvas, sudėtingiau prižiūrėti parastominęodą, sunkiau pacientams tvarkytis ir tai pablogina psichinęir emocinęjųbūseną89;91. E. M. Bass ir bendraautoriai (1997), atlikęretrospektyvinę593 pacientųanalizę, kuriems buvo suformuota stoma, įrodė, kad tinkamai parinkus būsimosios stomos vietąlabai sumažėja ankstyvųjų ir vėlyvųjųkomplikacijųskaičius92.
Stomos vietos parinkimo reikalavimai buvo tobulinami daugelįmetų16;61;90;93. Prieš49 m. gydytojas R. B. Turnbull teigė, kad stoma turi būti formuojama lygiame paviršiuje, kad gerai prisiklijuotųišmatųrinktuvas. Praėjus trims metams, R. B. Turnbull teigė, kad optimali stomos vieta yra „viduryje, žemiau bambos“ 16;91. Šiuo metu teigiama, kad stomągalima suformuoti kairėje arba dešinėje, apatinėje arba viršutinėje pilvo sienos dalyje pro tiesųjįpilvo raumenį. Parenkama stomos vieta turi būti:
patogioje anatominėje vietoje;
pacientui matoma ir pasiekiama, atliekant kasdieninęhigieną; neturi būti arti kaulųišsikišimų, bambos, juosmens linijos, išvaržų;
negali būti šalia laparotominio pjūvio, pooperaciniųrandų, buvusiųdrenųvietoje, odos raukšlėse ar šalia jų10;17;86;89-91;93-97.
Stomos vietąrekomenduojama parinkti, praėjus 2 val. po pietųvalgio, ramioje, paciento privatumągarantuojančioje aplinkoje 17. Pilvo paviršius 5-6 cm. spinduliu nuo parinktos stomos vietos turi būti lygus, be raukšlių90;98.
Būsimosios ileostomos vieta parenkama dešinėje pilvo pusėje pro tiesųjįpilvo raumenį, 1/3 nutolusi nuo bambos ir 2/3 nutolusi nuo priekinio viršutinio klubinio dyglio, šalia vidurinės juosmens linijos, kuo toliau nuo sąvaržos ir šonkauliųlanko. Jeigu pacientas yra turėjęs pilvo organųoperacijųdešinėje pilvo pusėje, būsimąja ileostomos vietąsiūloma parinkti kairėje pilvo pusėje, laikantis minėtųnurodymų17;70;93;95;99.
Kolostomos vietos parinkimas priklauso nuo išvedamos storosios žarnos segmento dalies. Parinkta stomos vieta turi būti 1/3 nutolusi nuo bambos ir 2/3 nutolusi nuo viršutinio klubinio dyglio, išskyrus transverzostomos vietos parinkimą17;70;89;93;95;99. Skiriamos keturios kolostomos rūšys:
Kylančiosios žarnos dalies kolostoma (ascendostoma) formuojama apatinėje pilvo dalyje, pro tiesųjįpilvo raumenį, dešinėje pusėje.
Skersinės žarnos dalies kolostoma (transverzostoma) formuojama viršutinėje pilvo dalyje, pro tiesųjįpilvo raumenį, dešinėje arba kairėje pusėje. Ji turi būti 2/3 nutolusi nuo šonkauliųlanko ir 1/3 nutolusi nuo bambos.
Nusileidžiančiosios žarnos dalies kolostoma (descendostoma) formuojama apatinėje pilvo dalyje, pro tiesųjįpilvo raumenį, kairėje pusėje .
Riestinės žarnos dalies kolostoma (sigmostoma) formuojama apatinėje pilvo dalyje pro tiesųjįpilvo raumenį, kairėje pusėje17;70;89;93;95;99.
G. Gibelli, V. Giudici ir P. Rocchi (1999) siūlo labai panašų, bet gal kiek paprastesnį būsimosios stomos vietos parinkimo būdą, kuris tinka formuojant ir ileostomą, ir kolostomą. Naudojant šįmetodą, ant pilvo paviršiaus reikia nubrėžti linijas (žr., 2 pav.):
tarp gaktos ir krūtinkaulio kardinėsataugos;
tarp krūtinkaulio kardinės ataugos ir šonkauliųkrašto; tarp bambos ir priekinio viršutinio klubinio dyglio; tarp viršutinio klubinio dyglio ir gaktos.
2 pav. Stomos vietos parinkimas, ant pilvo paviršiaus nubrėžus linijas
G. Gibelli, V. Giudici, P.Rocchi Compications and principles of stoma therapy. Prima endizione, Italia. 1999; p. 18
Šios linijos suformuoja keletątrikampiųir jųcentre galima parinkti būsimosios stomos vietą, tačiau rekomenduojama nenaudoti centriniųtrikampių, nes jie yra arti juosmens linijos86.
Kiekvieno paciento pilvo paviršius yra labai individualus, todėl stomos vieta parenkama iš keliųpadėčių:stovint, sėdint, gulint, apsirengus ir užsisegus diržą(juosmens vieta turi nesutapti su stomos vieta, nes tai trukdytųnešioti rinktuvą). Gerai parinktąstomos vietąpacientas turi matyti iš keliųpadėčių– sėdėdamas ir stovėdamas17;86;90;93;96;100.
Apkūniems pacientams arba kai pilvas padidėjęs dėl ligos (kepenų cirozės, ascito), pacientams su fizine negalia ar sėdintiems invalido vežimėlyje, stomos vietąrekomenduojama parinkti viršutiniame pilvo kvadrante, kairėje arba dešinėje pilvo pusėje, kad ji būtųgerai matoma ir pasiekiama. Ji turi būti 2/3 nutolusi nuo šonkauliųlanko ir 1/3 nuo bambos 89;93;97;101;102.
Jeigu pacientui planuojama suformuoti dvi stomas (pvz., ileostomąir kolostomą) arba jau suformuota stoma ir planuojama dar viena, būsimosios stomos vieta parenkama 7,5 cm. atstumu nuo suformuotos stomos vietos. Jeigu paciento pilvo paviršiuje yra fistulė, būsimąjąstomos vietą reikia parinkti kuo toliau nuo jos, taip išvengiant pooperacinės žaizdos komplikacijų93.
Parinktos stomos vietos patogumas įvertinamas lipnia plokštele (dviejų dalių išmatų rinktuvo). Jeigu, uždėjus lipniąplokštelęant numatomos stomos vietos, pastebima, kad ji yra per arti bambos, juosmens linijos, kauliniųišsikišimų, šalia pooperaciniųrandųar buvusiųdrenų vietoje, stomos vieta keičiama 90;93;94;100. Kiti autoriai stomos vietos tinkamumąrekomenduoja įvertinti, užklijuojant išmatųrinktuvąsu vandeniu (apie 300 ml.), nes jis turi netrukdyti pacientui atsisėsti, atsigulti, vaikščioti ir t. t.17
Parinktąpatogiausiąvietą, reikia pažymėti specialiu, neišsitrinančiu nuo odos arba vandeniui atspariu rašikliu 17;70;93;103. Tam tikrais atvejai reikia pažymėti dar vieną, alternatyvią, stomos formavimo vietą, nes operacijos metu galimi nesklandumai, neleidžiantys suformuoti stomos pažymėtoje vietoje17.
Apibendrindami šįskyrių, galime teigti, kad tik kvalifikuotųslaugytojųar stomaterapeutų parinkta stomos vieta mažina pooperacines komplikacijas, pooperacines priežiūros išlaidas ir pagerina pacientųgyvenimo kokybę91;103.
2.5. Paciento priež
iūra po stomos suformavimo operacijos
Ankstyvasis pooperacinis laikotarpis pacientui sunkiausias, nes pirmąkartąpamato, kaip po operacijos atrodo kūnas, suvokia, kad negali kontroliuoti dujų, išmatųišsiskyrimo 104;105. Pacientai po stomos suformavimo operacijos jaučia ne tik fizinį, bet kur kas didesnįpsichologinįir emocinį skausmą12;106;107. Vidutiniškai 18-26 proc. pacientų pirmuosius 3 mėn. po operacijos turi psichologiniųproblemų108. Šios problemos mažina pasitikėjimąsavimi, sukelia depresijąir nerimą. Žmogus po stomos suformavimo operacijos tampa priklausomas nuo kitų, nepasitiki savimi, praranda savigarbos, orumo jausmą, jautriai išgyvena kasdienio gyvenimo pokyčius 107. Daugelis pacientųpo stomos suformavimo operacijos yra linkęįnegatyvizmą, pesimizmą, depresiją, socialinę izoliaciją, jaučiasi nevisaverčiais žmonėmis arba invalidais, negalinčiais gyventi visaverčio gyvenimo 107;109. Daug atliktųklinikiniųtyimųpacientus, turinčius suformuotąstomą, priskiria prie lėtinės ligos populiacijos, dažniausiai sunkiai prisitaikančios po operacijos 12;63. Šiuo laikotarpiu pacientui reikia padrąsinimo ne tik sveikatos priežiūros darbuotojų, bet ir artimųšeimos narių, įtikinimo, kad galės gyventi normalųgyvenimąsu suformuota stoma90. V. Wong, A. White
(2002) teigia, kad pacientai po stomos suformavimo operacijos geriau prisitaiko, jaučiasi mažiau izoliuoti, kai šeimos nariai dalyvauja paciento priežiūroje ir mokyme110.
Pooperaciniu laikotarpiu turi būti pradėtas stomos priežiūros pagrindųmokymas 80, nes išmokius savirūpos pagerėja psichologinėir emocinėbūsena, greičiau prisitaikoma prie kūno įvaizdžio pokyčių55. Sparčiai trumpėjantis chirurginiųpacientų, gulėjimo ligoninėje laikas taip pat skatina pacientus įgyti žiniųir įgudžiųapie savirūpą, išvykstant išligoninės74;111.
Pacientųmokymas turi prasidėti ligoninėje ir tęstis reabilitacijos, slaugos įstaigose ar namuose 80;112
. P. Marquis, A. Marrel, B. Jambon (2003) atlikędidelįtyrimą16 –oje Europos šalių, įrodė, kad pacientams po stomos suformavimo operacijos reikia betarpiškos pagalbos ir konsultacijų pirmuosius 3-6 mėn.113.
Pacientųmokymas ligoninėje turi būti vykdomas palengva, remiantis sudarytu mokymo planu 67;70;80;104;114
. Rekomenduojamos mokymo temos po stomos suformavimo operacijos: išmatųrinktuvo keitimas ir parastominės odos priežiūra;
mitybos ypatumai po operacijos;
integravimasis įvisuomeninįir socialinįgyvenimą; lytinis gyvenimas80;80;105;105
.
2.5.1. Išmatųrinktuvo parinkimas pacientui ir keitimo įgūdžiųugdymas
Pirmieji išmatųrinktuvai buvo sukurti 1900 m. pradžioje. Jie buvo sudaryti iškeliųdalių, diržais apjuosti aplink liemenįir prispausti prie stomos 115. 1940 m. pradėti gaminti guminiai ir odiniai rinktuvai 116. 1960 m. pradėti gaminti guminiai-plastikiniai, mažinantys kvapą, prispaudžiami prie stomos išmatųsurinktuvai, uždaromi metaliniu spaustuku 10;116;117. Vykstant techninei evoliucijai, išmatųrinktuvai buvo tobulinami. Šiuo metu gaminamos modernios stomos priežiūros priemonės, padedančios išvengti parastominės odos problemų, išmatųištekėjimo 116;118. Stomaterapeutas, prižiūrintis pacientus, kuriems suformuota stoma, privalo turėti pakankamai žinių apie stomos priežiūros priemones, kad galėtųpacientui parinkti tinkamiausiąišmatųrinktuvą119;120 ir išmokyti išmatųrinktuvo keitimo įgūdžių121.
Daugelis medicininiųfirmųgamina įvairius dviejųir vienos dalies išmatųrinktuvus 118;122, sudarytus išdviejųkomponentų: plokštelės ir maišelio 118. Kiekvienas komponentas yra skirtingos formos ir sudėties. Plokštelės yra lanksčios arba kietos, kerpamos arba pirštais formuojamos 118. Naujosios hidrokoloidinės plokštelės yra tinkamesnės nei senosios akrilinės plokštelės. Hidrokoloidinės plokštelės prisiklijuoja prie odos, pritraukdamos drėgmę, todėl gerai sukimba su oda 123. Išmatųmaišeliai yra atviru arba uždaru galu 118. Kai kurie išmatų rinktuvai yra
hipoalerginiai, nes sukelia mažiau alerginiųreakcijųnei kitos stomos priežiūros priemonės 119. Šie išmatųrinktuvai dažnai rekomenuojami pacientams, kuriems nuolatinėstoma suformuota seniai, nes bėgant laikui, sumažėja parastominės odos apsauginis sluoksnis119.
Atlikta daug tyrimųįrodančiųtam tikrųišmatųrinktuvųprivalumus124-126. L.Voergaard ir kt. (2007), atlikęDanijoje tyrimą68 pacientams, įvertino naujo, vienos dalies, uždaru galu išmatų rinktuvo „SenSura“ kokybiškumąir įrodė, kad šie rinktuvai lankstūs, gerai sukimba su oda ir turi veiksmingąfiltrą124. M. Centellas Morral (2000), atlikęs Ispanijoje 187 pacientams tyrimą, įvertino naujo, vienos dalies rinktuvo „Alterna Ideal“ veiksmingumąklinikinės praktikos metu. Tyrimo rezultatai parodė, kad pacientai yra patenkinti nauju rinktuvu, t. y. jo lankstumu, sukibimu su oda ir oro filtro veiksmingumu 126. K. Berg ir H. Seidler (2005), atlikędidelįtyrimąšešiose Vokietijos ambulatorijose, įvertino naujos, dviejųdaliųlipnios sistemos privalumus, palygino su įprastu išmatų rinktuvu. Tyrimo pabaigoje didžioji dalis tiriamųjųpacientųpasirinko naują, dviejųdaliųlipnią sistemą125.
Išmatųrinktuvas pacientui parenkamas pooperaciniu mokymosi laikotarpiu. Jis parenkamas individuliai, atsižvelgiant įsuformuotos stomos tipą(ileostoma ar kolostoma), kūno sudėjimą, odos būklę, amžių, paciento aktyvumą, regėjimą, atmintį117;118;122. Vienos dalies išmatųrinktuvągalima rekomenduoti pacientams, turintiems atminties problemų, nes jo paruošimas ir užklijavimas ant parastominės odos yra lengvesnis nei dviejųdaliųišmatųrinktuvo122. Dviejųdaliųišmatųrinktuvą galima rekomenduoti pacientams, kurie nenori dažnai jįnuiminėti nuo parastominės odos, arba pacientams, kuriųparastominėoda sudirginta nuo dažno išmatųrinktuvo nuėmimo 122. Jie rekomenduojami pacientams, turintiems silpnesnįregėjimą, nes naudojant taktilinius jutimus galima pasikeisti išmatųrinktuvą118. Tačiau tik pacientas, mokydamasis stomos priežiūros, gali nuspręsti, kuris rinktuvas jam priimtiniausias 122;127. Parinktas išmatųrinktuvas turi atitikti paciento poreikius, būti saugus (neprateka išmatųturinys), patogus, tinkamo sukibimo laiko ir saugantis odąnuo išmatų turinio10;96;122,
Pirmąkartąišmatųrinktuvas keičiamas 4–6-ądienąpo operacijos 121. Šios procedūros metu pacientas turi būti pradėtas mokyti išmatųrinktuvo keitimo technikos67;70, nes tai pirmasis žingsnis savarankiškumo ir pasitikėjimo savimi link 55. Svarbiausia išmokyti pacientąiškirpti tinkamo dydžio angąrinktuve70;121;128. Iškirptos angos skersmuo turi atitikti stomos skersmenįarba būti 0,3-0,4 mm didesnis 70;121. Iškirpus per didelęangą, ištekantis žarnyno turinys pažeis neužklijuotą parastominės odos plotą, o iškirpus per mažąangą, sutriks stomos kraujotaka 15. Stomos skersmenį galima pamatuoti specialiu matuokliu ar linuote 67;127;128. Matavimus būtina atliekti 6-8-ąsav. po operacijos, nes pirmomis dienomis dėl uždegiminės reakcijos stoma būna paburkusi, o vėliau jos skersmuo yra pastovus15;67;70;121.
Keisdamas išmatųsurinktuvą, slaugytojas turi įvertinti stomos spalvą, turgorą, parastominės odos būklęir atpažinti galimas komplikacijas121. Pacientątaip pat reikia išmokyti įvertinti stomos ir parastominės odos būklę67.
2.5.2. Parastominės odos priežiūra
Parastominėoda – tai oda 5 - 13 cm. spinduliu aplink stomą127. Nepakankama parastominės odos priežiūra gali sukelti parastominės odos komplikacijas (dermatitus) 129, kas įtakoja prastą paciento pooperacinębūklęir prisitaikymą130.
Parastominės odos pažeidimas – viena išdažniausiųvėlyvųjųkomplikacijų, po stomos suformavimo operacijos 123;129;131. Atsižvelgiant įsuformuotos stomos tipą, parastominės odos pakenkimai sudaro nuo 10 iki 70 proc. 129. Ši problema vargina vidutiniškai 37 proc. pacientųpo kolostomos suformavimo operacijos ir 80 proc. pacientųpo ileostomos suformavimo operacijos 116;129. L. Richbourg ir kt. (2007) įrodė, kad 76 proc. pacientųpastebi parastominės odos pažeidimus grįžęnamo132. Lietuvoje parastomonės odos komplikacijos sudaro 46 proc.11.
Stomaterapeutai, mokydami pacientus parastominės odos priežiūros, stengiasi, kad jie išmoktųišlaikyti jąsveikąir švarią128. Sveika parastominėoda yra neparaudusi, nepažeistas epidermis, nejaučiama niežėjimo ar skausmo 133. Mokymo metu pacientui paaiškinti, kad nuėmus išmatųrinktuvo plokštelę, parastominėoda valoma minkštu audiniu ir šiltu vandeniu 128, jei būtina, naudoti muilą(pH 5-5,5) neturintįminkštinamųjųaliejųar drėkinamųjųmedžiagų128. Negalima naudoti spirito, eterio ar kitųcheminiųmedžiagų, nes jos sausina odąir daro jąlengvai pažeidžiamą mikroorganizmų127. Nuplauta parastominėoda kruopščiai nusausinama, nes tai pagerina plokštelės sukibimąsu oda, sumažina odos grybelio riziką128.
Mokymo metu pacientus supažindinti su papildomomis parastominės odos priežiūros priemonėmis: kremu, pudra, geliais, lipnia pasta, gydomąja pasta ir tarpikliais 15;86;123;127;130. Pacientai pirmieji pastebi odos pokyčius, nes pajunta skausmą, deginimą, pastebi paraudimąar bėrimą128. Todėl papildomos stomos priežiūros priemonės naudojamos ne tik išvengti stomos priežiūros problemų, bet ir spręsti jas 128. Jeigu paciento parastominėoda paraudusi, šlapiuoja, jis mokomas naudoti specialiąpudrą, kuri ant odos sudaro plėvelęir pagerina sukibimąsu plokštele 15;128
. Jei aplink stomąyra odos nelygumų(pvz., raukšlių, randų) arba išmatųrinktuvo sukibimo laikas su oda trumpas, pacientas mokomas naudotis lipnia apsaugine pasta arba tarpikliu15;128.
Jautriąodąturintiems pacientams pvz., sergantiems psoriaze ar egzema, rekomenduojama atlikti alerginįmėginį, priešpradedant naudoti papildomas stomos priežiūros priemones 15, nes šios komplikacijos profilaktika daug veiksmingesnėužgydymą86. Alerginis kontaktinis dermatitas ne
dažnai pasitaikantis parastominis odos pažeidimas 134, tačiau literatūroje nurodyti atvejai, kad pacientai buvo alergiški Dansac pastai134ir gantrezui, įeinančiam įStomahesive pastos sudėtį135.
Tinkama parastominėodos priežiūra – vienas išveiksnių, padedančiųpacientams greičiau prisitaikyti prie įvykusiųpooperaciniųpokyčiųir išvengti parastominiųodos komplikacijų.
2.5.3. Mitybos ypatumai po stomos suformavimo operacijos
Pacientus po stomos suformavimo operacijos būtina supažindinti su mitybos ypatumais 136, nes po operacijos jie dažnai vengia vartoti pagrindinius mitybos raciono maisto produktus. Tada mityba tampa nesuderinta, neigiamai veikianti paciento būklę137.
Po stomos suformavimo operacijos, pradėjus funkcionuoti žarnynui, pacientui skiriamas lengvai virškinamas maistas 137. Vidutiniškai 6-8 savaitępo operacijos rekomenduojami lengvai virškinami maisto produktai, vengiant skaidulingų, riebiųir dujųsusikaupimąskatinančiųmaisto produktų136;137.
Pacientams po ileostomos suformavimo operacijos ir daug rečiau po kolostomos suformavimo operacijos pirmąsias 6-8 savaites, vartojant skaidulingus maisto produktus, padidėja maisto kamščio rizika. Jis susidaro, kai nesuvirškintos celiuliozės gabaliukas užstringa susiaurėjusiame (dėl edemos) žarnyno spindyje ir negali išeiti pro suformuotąstomą17;136;137. Pacientai gali išvengti maisto kamščio, gerai sukramtydami skaidulingus maisto produktus arba atsisakydami jų17. C.V.Floruta (2001), atlikęs 604 respondentųapklausąįrodė, kad 61 proc. pacientųpo stomos suformavimo operacijos, vengia valgyti šviežiųvaisių, daržoviųypačkopūstų, burokėlių, svogūnų; įvairiųrūšiųriešutų, daigintųgrūdų, kukurūzųspragėsiųir keptųmaisto produktų. Pagrindinė priežastis – maisto kamščio susidarymas ir padidėjęs dujųkaupimasis136.
Storosios (gaubtinės) žarnos rezekcija gali sukelti skysčių ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus 138. Pacientus, kuriems suformuota kolostoma, dėl nepakankamo skysčio kiekio gali varginti viduriųužkietėjimas 138;139. Kai suformuota ileostoma, gali prasidėti dehidratacija, jei skysčiųporeikiai neatitinka organizmo poreikio138;140. A. Matulikova, J. Hoch (2001), įvertinę88 operuotus pacientus, nustatė, kad 80 proc. pacientųpo ileostomos suformavimo operacijos per parą netenka 1000 ml. skysčių, todėl galimi metaboliniai ir kraujotakos sutrikimai. Siekiant išvengti šių sutrikimų, tyrėjai siūlo pradėti ankstyvąjąskysčiųir mikroelementųkorekciją141. Po stomos suformavimo operacijos, pacientams rekomenduojama išgerti 8-10 stikliniųskysčio (2000-2500 ml.) per parą, kurio pagrindąsudarytųvanduo, sultys, o ne diurezinįpoveikįturintys gėrimai137;138.
Operacijos metu pašalinus dalįklubinės žarnos, pacientams galimas vitaminų(vit. B12) ir mikroelementųtrūkumas (K, Na). Po šios operacijos pro ileostomąkas dienąsu 300-600 ml. vandeningųišmatųvidutiniškai pašalinama 40-100 mmol. natrio ir 2-10 mmol. kalio137. L.Normen,
M. J. Arnaud, N. G. Carlsson ir kt. (2006) įrodė, kad pacientams po ileostomos suformavimo operacijos mineralinis vanduo gali pagerinti mineraliniųmedžiagų(magnio ir kalcio) rezorbciją plonajame žarnyne 142. Pacientai po ileostomos suformavimo operacijos turi būti supažindinti su simptomais, būdingais skysčiųir elektrolitųpusiausvyros sutrikimui ir su produktais, turinčiais kalio (sultinys, pasukos, pomidorųsultys, sūris) ir natrio (razinos, burokėliai, avokadas, jogurtas, žuvis)138
.
Literatūroje nurodoma, kad pacientus po kolostomos ir ileostomos suformavimo operacijos dažnai vargina nemalonus išmatųkvapas ir dujųkaupimasis 130;137;139;140. Nemalonųišmatųkvapą sukelia koli ir puvimo bakterijos, susidarančios virškinamajame kanale yrant maisto produktams, o dujųkaupimąsi žarnyne didina daug angliavandeniųturintys maisto produktai, kurie fermentuojami įkrakmoląir cukrų143. Siekiant išvengti šiųproblemų, pacientai turi būti supažindinti su maisto produktais, sukeliančius dujųkaupimasįžarnyne ar nemalonųišmatųkvapą, dar ligoninėje 137 -139;143
.
Stomaterapeutai, suteikiantys informacijąapie mitybą, turi išsiaiškinti paciento pasirenkamo maisto racioną, mitybos įpročius ir prisiminti, kad kiekvieno asmens tolerancija įvairiems maisto produktams yra individuali137;138;140.
2.5.4. Vaistųpoveikio ypatumai po stomos suformavimo operacijos
Literatūroje nurodoma, kad pacientųpo stomos suformavimo oepracijos viena išmokymo sričiųyra supažindinimas su vaistųpoveikiu 144;145. Pacientams, po stomos suformavimo operacijos (ileostomos arba kolostomos) geriamieji vaistai gali blogai rezorbuotis ir nepasieks maksimalaus poveikio 145. V. N. Shenoy ir kt. (2007) aprašo atvejį, kai išpaciento, kuriam ileostoma buvo suformuota prieš20 metų, plonosios žarnos buvo ištraukta daugiau kaip 50 tablečių146. Todėl svarbi pacientųmokymo tema, priešišvykstant išligoninės yra informavimas apie atsargumo priemones, vartojant medikamentus147.
Vaistųpoveikis priklauso nuo suformuotos stomos tipo 144. Po išplėstinės klubinės žarnos rezekcijos nepatariama vartoti ilgo veikimo vaistų, lėtai tirpstančiųkapsuliųir tablečių, padengtų kietu apvalkalu 144;145;147 Šie vaistai nespėja ištirpti ir rezorbuotis, nes pašalinami išorganizmo su žarnyno turiniu, todėlgalimas tik trumpalaikis farmakologinis poveikis144;145. Geriau pasisavinami skysti vaistai (sirupai, tirpalai, tinktūros), kramtomosios tabletės, želatinos kapsulės145. Pacientai po ileostomos suformavimo operacijos negali vartoti laisvinamųjųvaistų, nes tai gali sukelti skysčiųir elektrolitų pusiausvyros sutrikimą144;145. Moterims po ileostomos suformavimo operacijos
geriamieji kontraceptikai yra neveiksmingi, nes šios tabletės nėra rezorbuojamos ir išeina pro suformuotąstomą, nesukeldamos kontraceptinio poveikio 148.
Jei stoma suformuota iš gaubtinės žarnos, organizmas geriamuosius vaistus gerai pasisąvina145. Tačiau vartojant narkotinius analgetikus, geležies preparatus, antidepresantus, raminamuosius, migdomuosius ir vaistus nuo parkinsonizmo, galimas viduriųužkietėjimas144;147.
Pooperacinio mokymo metu kvalifikuoti slaugytojai ar stomaterapeutai turi informuoti pacientąapie galimąvaistųpoveikįišmatųspalvai, kvapui ar konsistencijai, o vėliau sveikatos priežiūros darbuotojai ir farmacininkai turi apie tai informuoti pacientą, skiriant ar siūlant vaistus144;145;149.
2.5.5. Pacientųparengimas visuomeniniam ir socialiniam gyvenimui
Suformuota stoma veikia pacientųsocialinįgyvenimą. Daugelis išjųbijo pasakyti kitiems asmenims apie suformuotąstomą, bijo dirbti, sportuoti, keliauti ir turėti lytinius santykius 107. Kvalifikuotas slaugytojas ar stomaterapeutas pooperacinio mokymo metu turi įtikinti pacientą, kad jis gali gyventi įprastągyvenimąkaip ir priešoperacijąir paaiškinti, kaip tai galima padaryti 69.
E. Persson ir A. Hellstrom (2002) pažymi, kad pacientai ne visada informuojami apie galimybęmaudytis po dušu, vonioje, pirtyje, baseine ar jūroje 107. Mokymo metu jiems turi būti paaiškinama, kad galima maudytis su priklijuotu išmatųrinktuvu ir be jo10.
Slaugytojas turi informuoti pacientąapie fizinės veiklos svarbą, nes suformuota stoma netrukdo žmogui sportuoti, netgi padeda atgauti prarastas jėgas, palaikyti gerąsavijautą150. Po stomos suformavimo operacijos norint išlaikyti ištvermingumą, jėgą, lankstumą, pacientams rekomenduojama aktyviai sportuoti ir pabandyti įvairias sporto rūšis: bėgimą, plaukimą, tenisą, jodinėjimą, slidinėjimą, čiuožimąir kt. Išskyrus sporto rūšis, galinčias sužaloti suformuotąstomą, pvz., boksas, dziudo ir kt.150. Pirmuosius 2-3 mėn. po operacijos rekomenduojama nešti ne daugiau kaip 2-3 kg., po to, palengva didinti nešamo svorio kiekį. Pacientams paaiškinti, kad treniruočių metu pasirinktųmažesnio svorio svarmenis ir juos pakeltųdaugiau kartųpvz., 20-40 kartų, nei sunkesnius svarmenis keltų8-12 kartų. Pacientai turi žinoti, kad padidėjęs prakaitavimas, atliekant energingus pratimus, reikalauja dažnesnio išmatų rinktuvo keitimo, nes prakaitas mažina parastominės odos apsaugą68;69;79.
M. A. Silva, G. Ratnayake, K. I. Deen (2003) atlikto tyrime metu įrodė, kad pacientams po ileostomos ir po kolostomos suformavimo oepracijos kyla problemųvažiuojant visuomeniniu transportu 151. Mokymo metu pacientai turi būti informuoti, kad išvykstant įtolesnękelionę, pasiimtųvisas reikiamas stomos priežiūros priemones ir nepaliktųjųsaulėtoje vietoje, nes karštis
gali joms pakenkti10. Prieškelionęlėktuvu ar jos metu negertųgazuotųgėrimųir įlėktuvo saloną pasiimtųkeletąišmatųrinktuvų, kad prireikus būtųgalima pasikeisti. Skrydžiui užsiklijuoti išmatų rinktuvąsu aktyvintosios anglies filtru, nes lėktuvui kylant ir leidžiantis, keičiasi oro slėgis ir dujos veržiasi įišmatųrinktuvą, atlipindamos jįnuo odos10.
Pooperacinio mokymo metu slaugytojai suteikdami pacientui žiniųapie fizinės veiklos, maudymosi, kelioniųgalimybes, padės jam greičiau integruotis ir gyventi visavertįvisuomeninįir socialinįgyvenimą.
2.6. Gyvenimo kokybėpo stomos suformavimo operacijos
Gyvenimo kokybė- gana nauja ir plati sąvoka. Bendrąja prasme šis terminas apima visus svarbius individo gyvenimo aspektus: pvz., maistąir pastogę, asmeninius pasiekimus, asmeninę laimęir visiškągerovę152. Pasaulio sveikatos organizacijos (1993) apibrėžimu „gyvenimo kokybė– individo savos pozicijos gyvenime, tikslų, lūkesčių, interesųbei kultūros ir vertybiųsistemos toje aplinkoje, kur jis gyvena suvokimas. Tai plati koncepcija, kompleksiškai veikiama asmens fizinės sveikatos, psichologinės būsenos, nepriklausomybės lygio, socialiniųryšiųir ryšiųsu aplinka“153.
Gyvenimo kokybėapibrėžia įvairiapusįžmogaus požiūrįir reiškia skirtingus dalykus įvairiems žmonėms. Gyvenimo kokybęsudaro daug komponentų, tačiau skiriamos pagrindinės sritys: fizinėbūklėir funkcinės galimybės; psichologinėbūsena ir dvasinėgerovė; socialiniai ryšiai, ekonominėbūklė154.
Medicina nagrinėja su sveikata susijusią gyvenimo kokybęt. y. ligos įtaka fizinei, psichologinei ar socialinei paciento gerovei. Šie tyrimai vis dažniau atliekami klinikiniųtyrimų metu, lyginant pacientųpriežiūros veiksmingumą, baigtis 155. Gyvenimo kokybei vertinti kuriami klausimynai, kuriųsudarymas, patvirtinimas ir patikrinimas trunka nuo 10 m. iki 20 m. 156. Su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei vertinti naudojami bendrieji ir ligai specifiniai, labiau jos simptomųintensyvumui vertinti skirti klausimynai 152. Bendrieji klausimynai tinka įvairioms pacientųgrupėms tirti, įvairias ligas ir būkles palyginti 157. Ligos specifiniai klausimynai jautriau nustato nedidelius sveikatos būklės pokyčius, ligos simptomus ir mažiau liečia kitus gyvenimo kokybės aspeketus. Labai dažnai ligos specifiniai klausimynai naudojami kartu su bendraisiais gyvenimo kokybės klausimynais152.
Šiuo metu sukurta daugybėgyvenimo kokybės klausimynų, standartizuotųskalių, kuriais galima įvertinti ne tik sveikų, bet ir sergančiųžmoniųgyvenimo kokybę. A. Garrat ir kt. (2002), atlikęgyvenimo kokybės klausimynųanalizę1990-1999 m., konstatuoja, kad publikacijųšia tema padidėjo nuo 144 iki 650 per metus, ypačapie ligos specifiniųklausimynųnaudojimą158.
Vienas iš pirmųjų klausimynų, įvertinančių pacientų gyvenimo kokybę po stomos suformavimo operacijos, buvo M. E. Olbrisch (1983) „Ostomy adjustment scale“ 159. Šiuo metu Pubmed ir Medline duomenųbazėje randama vis daugiau sukurtųspecifiniųklausimynų, skirtų vertinti pacientųgyvenimo kokybępo stomos suformavimo operacijos: „Stoma care quality of life index“ (1998), „City of hope quality of life ostomy questionnaire“ (2004) 160, „Stoma –QOL“ (2005) 161, „Stoma quality of life scale“ (2006) 162. Daugelis perspektyviniųtyrimų, įvertinančių pacientų, kuriems suformuota stoma gyvenimo kokybępo operacijos, atkreipia visuomenės dėmesį įpagrindines šiųpacientųproblemas: fizines, psichologines, socialines ir lytines63;105;107;113;163-168.
2.6.1. Fiziniai, socialiniai ir psichologiniai pokyčiai po stomos suformavimo operacijos
Daugelis autorių, analizuodami pacientų gyvenimo kokybę po stomos suformavimo operacijos, nurodo, kad šie asmenys po operacijos atsiriboja nuo jiems įprastųužsiėmimų, pomėgių, bijo grįžti įdarbą, socialinįgyvenimą, sportuoti, keliauti 104;107;164 -166. Kaip teigia B. Pieper ir C.Mikols, jaunuoliai, kuriems suformuota stoma, nusivilia, kad po operacijos negalės žaisti krepšinio. Daugelįpacientųvargina miego problemos, nes jie bijo miegoti ant suformutos stomos, bijo, kad atsiklijuos išmatųrinktuvas104.
Nemalonus išmatųkvapas, garsas, išmatųturinio pratekėjimas ir kasdieninis išmatųrinktuvo keitimas – priežastys, neigiamai veikiančios pacientųgyvenimo kokybę. L. Richbourg ir kt. (2007) įrodė, kad 62 proc. pacientųvargina išmatųturinio pratekėjimas, 59 proc. - kvapas132. F. McKenzie ir kt. (2006) nurodė, kad 33 proc. pacientųneįsitraukia įsocialinęveiklą, nes vargina kasdieninis išmatųrinktuvo keitimo169.
Vyraujančios fizinės problemos glaudžiai susijusios su psichologinėmis, emocinėmis ir psichosocialinio prisitaikymo problemomis12;63;72;106-108;132;170. Literatūros duomenimis, vidutiniškai 18-26 proc. pacientųpirmuosius 3 mėn. po operacijos turi psichologiniųproblemų171. Depresija – dažniausiai vyraujanti psichologinėproblema po stomos suformavimo operacijos. Jąsukelia įvykę kūno įvaizdžio pokyčiai ir to pasiekoje atsiradusi menka savivertė132;170. L. Richbourg ir kt. (2007) atlikto tyrimo metu įrodė, kad 53 proc. pacientųpirmuosius mėnesius po operacijos patiria depresiją ir nerimą132. C. Thomas ir kt. (1988), įvertinępacientųpsichologinįir socialinįprisitaikymąįrodė, kad praėjus 3 mėn. ir 12 mėn. po operacijos 22 proc. pacientųturi vidutiniškųir rimtųpsichologinių problemų171.
Kūno įvaizdis yra mūsųpačiųpožiūris ir dėmesys savo kūnui 172-175. Suformuota stoma sukelia staigius kūno pokyčius, kuriems žmogus nėra pasirenges 175. Nesvarbu kokio amžiaus ar lytinės pakraipos pacientas, kokia diagnozėnustatyta, stomos suformavimo operacija sužlugdo
žmogaus vertybes, pažiūras apie grožį, kūną, švarąir savikontrolę. Mintis, kad esi „nešvarus“ nuolat persekioja daugelįžmoniųpo stomos suformavimo operacijos, ypačjeigu visuomenėje pabrėžiama asmens higiena, o tabu laikomas išmatųlietimas arba jųpriežiūra 107. M. Kilic (2007) atlikto tyrimo metu nustatė, kad moterys labiau išgyvena dėl kūno pokyčių, nei vyrai172. V. De Gouveia Santos ir kt. (2006) įrodė, kad pacientams, kuriems stoma suformuota laikinai, prie pakitusio kūno įvaizdžio prisitaiko daug greičiau nei pacientai, kuriems suformuota nuolatinėstoma163.
Tyrėjai įrodo, kad tik kvalifikuoto slaugytojo ar stomaterapeuto priešoperacinis ir pooperacinis mokymas padeda pacientams greičiau susitaikyti su įvykusiais fiziniais kūno pokyčiais, kyla mažiau psichologinių, emocinių, socialinio prisitaikymo problemųir pasiekiama geresnėgyvenimo kokybėpo stomos suformavimo operacijos63;72;176.
2.6.2. Lytinio gyvenimo pokyčiai po stomos suformavimo operacijos
Nerimas ir baimė, susijusi su pakitusiu kūno įvaizdžiu, veikia paciento seksualumąir lytinį gyvenimą174. Pubmed ir Medline duomenųbazėje yra nemažai straipsnių, nagrinėjančiųpacientų lytinio gyvenimo problemas po stomos suformavimo operacijos 106 ;132;165;172;174;175;177;178. M. J. Follick, T. W. Smith ir D. C. Turk (1984) pažymėjo, kad 41 proc. pacientųpo stomos suformavimo operacijos lytiniai tarpusavio santykiai tapo problemiški ir 31 proc. sumažėjo pasitenkinimas lytiniais santykiais 63. Dažnai sudėtinga nustatyti, ar atsiradusios lytinės problemos po operacijos yra organinės ar psichogeninės kilmės. Kruopščios informacijos surinkimas priešir po operacijos apie lytinęveiklą, gali padėti išspręsti susidariusias problemas148.
Dažniausios vyrųlytinio gyvenimo problemos, po stomos suformavimo operacjos – erekcijos, ejakuliacijos sutrikimai ir pasikeitęs orgazmo suvokimas 172;174;179. Šie sutrikimai atsiranda abdominoperinealinės rezekcijos metu, pažeidus simpatinius ir parasimpatinius nervus 148;174. Specifiniai sutrikimai dažnesni vyrams po kolostomos (70-80 proc.) nei po ileostomos (10-15 proc.) suformavimo operacijos175.
Dažniausios moterų lytinio gyvenimo problemos, po stomos suformavimo operacijos: sumažėjęs tarpvietės jautrumas, sausa makštis ir skausmingi lytiniai santykiai 148;174;177. Gloeckner ir Starling, pažymėjo, kad 77 proc. moterųpirmuosius metus po operacijos jaučia skausmąlytinių santykiųmetu175.
Moterims nėštumąrekomenduojama planuoti praėjus 2 metams po stomos suformavimo operacijos180;181. Vykstantys gestaciniai pokyčiai skatina komplikacijas ypačantrąir trečiąnėštumo trimsestrą174;182. Dažniausios komplikacijos nėštumo metu - stomos prolapsas ir žarnyno obstrukcija 174;180. K. Takahashi ir kt. (2006), stebėjęnėsčiasias, kurioms suformuota stoma dėl
Krono ligos 1985-2003 m. nurodo, kad dažniausia problema nėštumo metu – stomos skersmens didėjimas 178. C. Van Horn ir P. Barrett teigia, kad vidutiniškai 30 proc. nėščiųjųantrąir trečią nėštumo trimsestrądažnai keičia išmatųrinktuvus dėl stomos skersment didėjimo 182. Daugelis atliktųtyrimųįrodė, kad šios moterys pagimdo sveikus vaikus178, tik dažnai anksčiau laiko180.
Žmonių tarpusavio santykiai po stomos suformavimo operacijos dažnai pasikeičia, nes partneriai bijo sužaloti stomą148;174. Brazilijoje atliktas tyrimas (R. S. Barco, M. Ferreira, P. R. Escorce ir kt. 1996) atskleidė, kad 59 proc. asmenųpo stomos suformavimo operacjos pasikeitė tarpusavio santykiai dėl įvykusiųfiziniųpokyčiųir neišspręstųpsichologiniųproblemų148.
Lytinėveikla ir intymūs tarpusavio santykiai yra vienas išsvarbiųgyvenimo kokybės sričių 183
. E. Persson ir kt. (2005) atliktame tyrime įrodė, kad pacientai po ileostomos ir kolostomos suformavimo operacijos yra nepatenkinti suteikta informacija apie lytinįgyvenimą78, nors į stomaterapeutų parengimo programąši tema įtraukta nuo 1980 m. 184. Sveikatos priežiūros darbuotojai turi būti skatinami suteikti informacijąpacientui apie lytinįgyvenimą, integruojant šią informacijąįklinikinępraktiką104;106;183. Daugelyje šaliųpacientųlytinio gyvenimo reabilitacija pradedama priešstomos suformavimo operacijąir tęsiama po jos. Ji vykdoma, remiantis J. Annons (Annon, 1974) "PLISSIT“ mokymo modeliu, kuris sudarytas išketuriųlygių: leidimas (P –
permission), ribota informacija (LI – limited information), specifiniai patarimai (SS – specifion sugestion) ir intensyvioji terapija (IT – intensiv therapy) 174;175;177;184;185. Taikydami „PLISSIT“ mokymo modelį, slaugytojai turėtųskatinti pacientąkalbėti apie lytinius santykius, jausmus, padėti suvokti ir priimti įvykusius lytinės veiklos sutrikimus, ir juos įveikti 69;106. Bendravimas, mokymas ir eksperimentavimas su partneriu yra pagrindiniai lytinės reabilitacijos elementai177.
Apibendrinant šįskyrių, galima teigti, kad kvalifikuoti slaugytojai ar stomaterapeutai, siekdami pagerinti pacientųgyvenimo kokybępo stomos suformavimo operacijos, turi suteikti žinių,padedančiųprisitaikyti prie įvykusiųkūno pokyčių, integruojantis įvisuomeninįir socialinį gyvenimąbei garantuoti visavertępriežiūrąpirmuosius 3-6 mėn. po operacijos.
