LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS VAIKŲ REABILITACIJOS KLINIKA
JŪRATĖ BALČIŪNAITIENĖ
BENDRŲJŲ SPONTANINIŲ JUDESIŲ IR DIAGNOSTINIO VAIKŲ
RAIDOS VERTINIMO TESTO PROGNOSTINĖS VERTĖS
TYRIMAS
Magistro studijų programos ,,Sveikatinimas ir reabilitacija” (valst. kodas 6211GX010) baigiamasis darbas
Darbo vadovė Prof. Audronė Prasauskienė
Darbo konsultantės Asistentė Vaida Vasiliauskienė
Asistentė Aistė Urbonavičė
TURINYS
SANTRAUKA...3 ABSTRACT...4 SANTRUMPOS...5 ĮVADAS...6 1. LITERATŪROS APŽVALGA...8 1.1. Raidos samprata...81.2. Ankstyvojo amžiaus vaikų raidos sutrikimai...9
1.2.1. Normali ir sutrikusi vaiko motorinė raida...11
1.2.2. Normali ir sutrikusi vaiko pažintinė raida...13
1.3. Ankstyvosios raidos diagnostikos svarba ir vertinimo instrumentų apžvalga...14
1.4. Lietuvoje taikomos ankstyvosios raidos diagnostikos priemonės...18
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA...23
3. TYRIMO REZULTATAI...26
3.1. Tyrimo dalyvių charakteristika...26
3.2. Tiriamųjų tėvų socialinė ir demografinė charakteristika...28
3.3. Tyrimo dalyvių raidos vertinimas...29
3.4. Rizikos veiksnių įtaka tiriamųjų vaikų raidai...34
3.5. Bendrųjų spontaninių judesių ir DISC testo rezultatų sąsajos su tiriamųjų vaikų raidos išeitimis...36
4. REZULTATŲ APTARIMAS...46
IŠVADOS...50
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...51
MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS...52
LITERATŪROS SĄRAŠAS...53
SANTRAUKA
Jūratė Balčiūnaitienė. Bendrųjų spontaninių judesių ir diagnostinio vaikų raidos vertinimo testo prognostinės vertės tyrimas. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – prof. Audronė Prasauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Vaikų reabilitacijos klinika. Kaunas, 2019; 60 psl.
Tyrimo tikslas: Ištirti bendrųjų spontaninių judesių (BSJ) ir diagnostinio vaikų raidos vertinimo (DISC) testo stambiosios motorikos skalės patikimumą ankstyvajai raidos sutrikimo diagnostikai. Uždaviniai: 1. Įvertinti bendrųjų spontaninių judesių ir DISC testo stambiosios motorikos skalės prognostinę vertę motorikos sutrikimui diagnozuoti. 2. Nustatyti bendrųjų spontaninių judesių ir DISC testo stambiosios motorikos skalės prognostinę vertę pažintiniams sutrikimams diagnozuoti. 3. Išsiaiškinti bendrųjų spontaninių judesių ir DISC testo stambiosios motorikos skalės prognostinę vertę kitiems raidos sutrikimams diagnozuoti. Metodika: tyrimas atliktas 2019 metų birželio - rugsėjo mėn. Tyrimo vieta – vaikų gyvenamoji vieta. Atliktas kiekybinis skersinio pjūvio tyrimas. Tyrimo instrumentai: tėvų apklausos anketa, skirta išsiaiškinti tėvų socialinę ir demografinę padėtį bei informaciją apie vaiką; Bayley III (BSITD-III) testas pažintinei ir stambiosios motorikos raidai įvertinti. Tiriamieji: tiriamųjų imtį sudarė n=26 vaikai, 36 – 39 mėn. amžiaus, kurie dalyvavo 2016 m. atliktame K. Povilaitienės magistro baigiamojo darbo tyrime
„Neišnešiotų naujagimių bendrųjų spontaninių judesių stebėjimo rezultatų įtaka raidos prognozei“
(LSMU, MA, SF, Vaikų reabilitacijos klinika). Išvados: 1. Bendrųjų spontaninių judesių (normalių ir patologinių) buvimas (kūdikiams esant 3 mėn. koreguoto amžiaus) vidutiniškai stipriai ir statistiškai reikšmingai susijęs su vaikų motorinės raidos išeitimis ankstyvuoju amžiaus laikotarpiu. Biologinio amžiaus neatitinkanti stambiosios motorikos raida (nustatyta diagnostiniu vaikų raidos vertinimo testu 6 mėn. koreguotame amžiuje) statistiškai reikšmingų sąsajų su vaikų motorinės raidos sutrikimų diagnozavimu neturėjo. 2. Bendrųjų spontaninių judesių (normalių ir patologinių) buvimas (kūdikiams esant 3 mėn. koreguoto amžiaus) statistiškai reikšmingai ir vidutiniškai stipriai susijęs su vaikų pažintinės raidos išeičių nustatymu ankstyvuoju amžiaus laikotarpiu. Stambiosios motorikos raidos neatitikimas vaikų biologiniam amžiui (nustatytas diagnostiniu vaikų raidos vertinimo testu 6 mėn. koreguotame amžiuje) statistiškai reikšmingų sąsajų su vaikų pažintinės raidos sutrikimų diagnozavimu ankstyvame vaikų amžiaus laikotarpyje neturėjo. 3. Patologinių spontaninių judesių buvimas (kūdikiams esant 3 mėn. koreguoto amžiaus) stipriai, patikimai ir statistiškai reikšmingai susijęs su kitų raidos sutrikimų, įskaitant ir cerebrinį paralyžių, diagnozavimu vaikams ankstyvuoju amžiaus laikotarpiu. Biologinio amžiaus neatitinkanti stambiosios motorikos raida (nustatyta diagnostiniu vaikų raidos vertinimo testu 6 mėn. koreguotame amžiuje) statistiškai reikšmingai ir vidutiniškai stipriai susijusi su kitų raidos sutrikimų diagnozavimu vaikams ankstyvuoju amžiaus laikotarpiu.
ABSTRACT
Jūratė Balčiūnaitienė. The study of predict value of generalized spontaneous movements and diagnostic inventory for screening children. Master’s thesis. The head of the thesis dr. Audronė Prasauskienė. Llithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Clinic for Children Rehabilitation. Kaunas, 2019; 60 p.
The aim of the research: to investigate the reliability of generalized spontaneous movements (GSM) and the gross motor scale of diagnostic inventory for screening children (DISC) for early diagnosis of developmental disorder. The tasks of the study: 1. To evaluate the prognostic value of generalized spontaneous motions and DISC test gross motor scale for diagnosis of motor disorders. 2. To determine the prognostic value of generalized spontaneous motions and DISC test gross motor scale for diagnosis of cognitive disorders. 3. To find out the prognostic value of generalized spontaneous motions and DISC test gross motor scale for diagnosis of other developmental disorders. Methods: The study was performed between June and September 2019. The place of investigation is the place of residence of children. A quantitative cross-sectional study was performed. Research instruments: Parent survey questionnaire to find out parent’s socio-demographic and child information and Bayley III scale (BSITD-III) to assess cognitive and gross motor development. Participants: n=26 children, age 36 – 39 month, who participated in 2016 K. Povilaitienė master thesis study „Monitoring results influence on development of generalized spontaneous movements of premature newborns prognosis” (LUHS, MA, Faculty of Nursing, Clinic for Children Rehabilitation). Conclusions: 1. The presence of generalized spontaneous movements (normal and pathological) (3 months of adjusted age in infants) was moderately and statistically significantly related to early motor development outcomes in children. Inconsistent with biological age gross motor development (as measured by a diagnostic inventory for screening children test at 6 months of adjusted age) had no statistically significant association with motor development disorder diagnosis. 2. The presence of general spontaneous movements (normal and pathological) in infants at 3 months of adjusted age is statistically significant and moderately correlated with the detection of early cognitive development in children. Inconsistent with biological age gross motor development (as measured by a diagnostic inventory for screening children test at 6 months of adjusted age) had no statistically significant association with cognitive development disorder diagnosis. 3. The presence of pathologic spontaneous movements (in infants at 3 months of age) is strongly, reliably, and statistically significant in the early diagnosis of other developmental disorders, including cerebral palsy. Inconsistent with biological age gross motor development (as measured by a diagnostic inventory for screening children test at 6 months of adjusted age) is statistically significantly and moderately correlated with the early diagnosis of other developmental disorders in children.
SANTRUMPOS
AAP - (angl. American Academy of Pediatrics) Amerikos Pediatrijos Akademijos
AACPDM - (angl. American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine) Amerikos cerebrinio paralyžiaus ir raidos medicinos akademija
AAN - (angl. American Academy of Neurology) Amerikos neurologijos akademijos AIMS - (angl. Alberta Infant Motor Scale) Alberta kūdikių motorikos skalė
BSITD – (angl. Bayley Scale of Infant and Toddler Development) Bayley kūdikių ir mažų vaikų vystymosi skalė
CP – cerebrinis paralyžius
GMs - (angl. Prechtl’s General Movements) Bendrųjų spontaninių judesių vertinimo metodika MAI - (angl. Movement Assessment of Infants) Kūdikių judėjimo vertinimas
MFDR – (Munich Functional Development Diagnostic Scale) Miuncheno funkcinės raidos diagnostika
NSMDA - (angl. Neuro Sensory Motor Development Assessment) Neuro sensorinis motorinės raidos vertinimo testas
PDMS - (angl. The Peabody Developmental Motor Scale) Peabodi motorinės raidos skalė TIMP - (angl. Test of Infant Motor Performance) Kūdikių motorikos vertinimo testas TFK – Tarptautinė funkcionavimo klasifikacija
ĮVADAS
Dėl medicinos mokslo pažangos, naujų mokslinių pasiekimų įdiegimo klinikinėje praktikoje, technologijų pažangos bei pagerėjusios perinatalinės sveikatos priežiūros per pastaruosius kelis dešimtmečius Lietuvoje neišnešiotų naujagimių mirtingumas sumažėjo (nuo 8,4 iki 5,2 tūkstančiui gimusių). Suteikus šiuolaikę medicinos pagalbą, 80 – 90 proc. neišnešiotų naujagimių išgyvena (93). Bet neišnešiotumo problema Lietuvoje visgi išlieka gana didelė ir, nepaisant perinatalinės medicinos pažangos, ilgalaikis naujagimių sergamumas išlieka nepakitęs. Priešlaikinis gimimas yra susijęs su lengvesniais ar sunkesniais sveikatos sutrikimais – dažniausiai motorinės raidos atsilikimu arba sulėtėjimu. Mokslinių studijų duomenimis, 20 – 65 proc. naujagimių, gimusių mažo ar itin mažo svorio, yra nustatoma įvairių raidos sutrikimų (20). Tai gali būti psichikos ir/arba judesių raidos sutrikimai dėl cerebrinio paralyžiaus, klausos, regos sutrikimai arba psichomotorinės raidos sulėtėjimas, dėmesio stoka, suvokimo ir bendravimo, mokymosi sutrikimai ir kt. (91).
Rengiant gydymo ir pagalbos planą sutrikusio vystymosi vaikams, pagrindinis dėmesys turėtų būti skiriamas ankstyvajai raidos diagnostikai ir reabilitacijai. Anksti diagnozavus raidos sutrikimus ir paskyrus tinkamą kompleksinę pagalbą, galima tikėtis geresnių vaiko raidos rezultatų, užkertamas kelias sunkesniems raidos sutrikimams atsirasti, vaiko negalei. Vaikas, taip pat ir šeima, lengviau prisitaiko ir integruojasi į visuomenę (16, 21).
Nebūtinai visi neišnešioti gimę kūdikiai turės judėjimo funkcijos sutrikimų kūdikystėje ar vėliau vaikystėje. Vis dėlto patikimos ir pagrįstos raidos vertinimo priemonės yra reikalingos.
Lietuvoje ankstyvojo amžiaus vaikų raidai vertinti nuo 2000 m. naudojamas Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintas diagnostinis vaikų raidos vertinimo aprašas (DISC), apimantis plačią amžiaus grupę (nuo 2 sav. iki 5 metų) (64). Dėl mažai atliktų tyrimų, mokslinėje literatūroje DISC testas yra menkai aprašomas (67). 2008 metais Spittle A. J. atliktoje sisteminėje apžvalgoje, kurios tikslas buvo sistemingai atrinkti ir įvertinti standartizuotus testus (šie testai naudojami neišnešiotų kūdikių judesių raidos išsivystymo lygiui nustatyti), DISC testas net nebuvo vertintas (86). Lietuvoje buvo apklausta 44 ankstyvosios reabilitacijos paslaugas teikiančios įstaigos. Daugiau nei trečdalis iš jų nurodė, kad trūksta vertinimo priemonių, metodikų, padedančių anksti ir teisingai diagnozuoti vaikų raidos sutrikimus, taip pat, kad ne visi naudojami tyrimai yra tikslūs ir patikimi. Siekiant užtikrinti ankstyvosios diagnostikos ir ankstyvosios reabilitacijos kokybę, būtina kurti trūkstamus testus (arba juos įsigyti) ir juos pradėti taikyti Lietuvoje (28).
Prechtl’s Bendrųjų spontaninių judesių vertinimo metodika yra kokybinis vertinimo instrumentas, pripažintas vienu iš jautriausių, specifiškiausių prognostinio vertinimo įrankių, padedančiu nustatyti jaunesnius nei 3 mėnesių amžiaus kūdikius, turinčius didžiausią cerebrinio paralyžiaus riziką (50). Atlikta nemažai mokslinių tyrimų (34), nagrinėjančių, kaip bendrieji
spontaniniai judesiai pasireiškia neišnešiotiems naujagimiams. Mokslinės studijos parodė, kad bendrųjų spontaninių judesių sutrikimas stipriai koreliuoja su galvos smegenų pažeidimo sunkumu, o bendrųjų spontaninių judesių vertinimo metodika yra patikima, norint nustatyti kūdikių neurologinius sutrikimus. Bendrųjų spontaninių judesių vertinimo metodika autorių apibūdinama kaip priemonė skirta tiksliai nustatyti cerebrinio paralyžiaus vystymąsi jau pirmaisiais gyvenimo mėnesiais (83).
Literatūroje nėra duomenų, kad Lietuvoje būtų atlikta tyrimų, kuriuose būtų tirtas bendrųjų spontaninių judesių metodo veiksmingumas, patikimumas ankstyvai raidos sutrikimų diagnostikai. Buvo atliktas tik vienas tyrimas 2016 m., kuriame buvo ištirti 30 neišnešiotų naujagimių ir nustatyta jų spontaninių judesių kokybė ir charakteristikos. Šių vaikų raida ankstyvajame amžiuje nebuvo tirta. Minėtu tyrimu, įvertinę anksčiau nustatytų spontaninių judesių sąsajas su tų pačių 30-ties vaikų esama raida (3 -3,5 metų amžiaus) ar raidos sutrikimais, sieksime išsiaiškinti šio metodo patikimumą ankstyvajam raidos sutrikimui diagnozuoti.
Darbo tikslas: Ištirti bendrųjų spontaninių judesių (BSJ) ir diagnostinio vaikų raidos vertinimo (DISC) testo stambiosios motorikos skalės patikimumą ankstyvajam raidos sutrikimui diagnozuoti.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti bendrųjų spontaninių judesių ir DISC testo stambiosios motorikos skalės prognostinę vertę motorikos sutrikimui diagnozuoti.
2. Nustatyti bendrųjų spontaninių judesių ir DISC testo stambiosios motorikos skalės prognostinę vertę pažintiniams sutrikimams diagnozuoti.
3. Išsiaiškinti bendrųjų spontaninių judesių ir DISC testo stambiosios motorikos skalės prognostinę vertę kitiems raidos sutrikimams diagnozuoti.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Raidos samprata
Nagrinėjant mokslinę literatūrą tampa akivaizdu, kad terminas „raida“ turi daug skirtingų apibrėžimų. Skirtingi autoriai nevienodai pateikia kas tai yra. Bendrąja prasme raidą galima apibrėžti kaip kitimą bėgant laikui. Terminas „raida“ reiškia procesą, apibrėžiantį vaiko vystymąsi ir augimą nuo pat jo gyvybės užmezgimo visą gyvenimą (1, 4). Taigi raida – besitęsiantis, nuolat vykstantis funkcinių savybių kaitos procesas. Gyvas organizmas visą laiką vystosi, tačiau jo metu vykstantys pokyčiai ir jų stiprumas įvairiais gyvenimo tarpsniais gali būti nevienodai išreikštas ir pastebimas. Žymiausi vaiko raidos pokyčiai pasireiškia prenatalinės raidos metu, kūdikystės bei vaikystės laikotarpiais, kada naujagimis tampa jaunu suaugusiuoju, galinčiu tapti tėvu ir motina (1). Plačiąja prasme galima teigti, kad raidos procesai yra susiję su asmens amžiumi.
Raidos procesų pokyčiai vyksta nuosekliai. Vienas žingsnis seka kitą tam tikra pastovia ir negrįžtama tvarka. Tokie pokyčiai vyksta vidinių individo organizmo veiksnių sąveikos ir sąveikos, vykstančios tarp individo ir aplinkos, dėka. Visi tos pačios rūšies individai išgyvena tuos pačius vystymosi modelius (1, 3).
Žmogaus raida nuo gyvybės užsimezgimo pradžios iki mirties (individo kaita laikui bėgant) vadinama ontogeneze (3). Kai kurie pokyčiai gali būti apibrėžiami kaip universalūs, tai yra pasireiškiantys visų kultūrų vaikams. Tarkime, viso pasaulio vaikai, kai jiems sueina dvylika mėnesių, pradeda tarti pirmuosius žodžius, o trylikos mėnesių jau ima žengti pirmuosius žingsnius (1). Tačiau be bendrumo individai turi ir asmeninių skirtumų, tai yra pasižymi tam tikra raidos ar sugebėjimų įvairove. Individualūs skirtumai pasireiškia bet kuriame amžiuje - ar tai būtų vaikas, ar suaugęs žmogus, ir tie skirtumai lemia individo sąveiką su aplinka, kitų žmonių požiūrį ir reakciją. Kitaip tariant, individuali raida vyksta bendraujant su kitais žmonėmis ir supančia aplinka (1, 2, 4).
Raidos psichologai studijuoja visą žmogaus raidą – nuo apvaisinimo iki mirties. Dauguma raidos psichologų, norėdami pabrėžti raidos vientisumą, teigia, kad visą žmogaus gyvenimą vyksta nenutrūkstama pažanga. Vaiko išmokimas kalbėti, skaityti, jo perėjimas iš vaiko į paauglį ar suaugusį žmogų, raidos psichologų vertinamas, kaip laipsniškas, nenutrūkstamas procesas (1).
Kai kurie psichologai žmogaus raidą apibrėžia bei apibūdina tarsi netolygų procesą, reikšdami, kad egzistuoja kelios raidos stadijos, ir kiekvienoje iš jų žmogui yra būdingi atitinkami tipiniai gebėjimai ir problemos; jog žmogus per gyvenimą juda iš vieno lygio į kitą tarsi lipdamas nuo vieno laiptelio ant kito, ir taip raida, žengiant iš vienos stadijos į kitą, spartėja. Tokio požiūrio šalininkai – žymūs teoretikai S. Freudas, E. Eriksonas, J. Piaget ir kiti, aprašę vaikų pažintinės raidos stadijas. Pasak E. Eriksono, kai vaikai išmoksta vaikščioti ir bėgti, jie pakeičia savo bendravimą su
žmonėmis ir tuo pačiu suformuoja kitokią nuomonę apie save patį. Panašiai mąstė ir J. Piaget, kuris teigė, jog vaiko pažintinių sugebėjimų raida atitinka tam tikrą seką ir, kad nė vienos iš tų raidos stadijų negalima praleisti, vaikas, kadangi „neišaugęs” iš ankstesnės raidos stadijos, neturi pereiti į sekančią (1-2).
S. Freudo darbuose teigiama, kad vaikystėje patirti įvykiai daro įtaką suaugusio žmogaus gyvenimui. Pastaruoju metu ankstyvosios vaikystės reikšmė vertinama labai įvairiai. Vieni autoriai teigia, kad intelektą ir asmenybę lemia pirmieji gyvenimo metai. Kitų nuomone, kai kurie individai labai pasikeičia vaikystėje, paauglystėje ir jau būdami suaugę, todėl ankstyvosios patirties nereikėtų pervertinti. Šiuo metu manoma, kad vaikas ne vien tik galvoja ir suvokia pasaulį skirtingai negu suaugę, ne vien jo logika pagrįsta kitokiais, savitais principais, bet ir kūno struktūra bei funkcijos yra kitokios negu suaugusio žmogaus organizmo (1).
1.2. Ankstyvojo amžiaus vaikų raidos sutrikimai
Raida apibrėžiama kaip fizinis ir protinis vystymasis, kurio metu vyksta anatominiai, fiziologiniai ir elgesio pokyčiai vaikystėje. Vaiko vystymasis aiškinamas kaip tęstinis procesas nuo apvaisinimo iki brandos, kurio metu organizmo fiziniai ir psichomotorikos pokyčiai vyksta nustatyta tvarka. Vystymuisi įtakos turi: biologiniai (nepakankama vaisiaus mityba, infekcija, motinos ligos), genetiniai, aplinkos (alkoholis, vaistai, radiacija) rizikos veiksniai prenataliniame laikotarpyje; neišnešiotumas (< 37 savaičių nėštumo trukmė, mažas < 2500 g., labai mažas < 1500 g. ir ypač mažas <1000 g. gimimo svoris) perinataliniu laikotarpiu; postnataliniu laikotarpiu įgyti galvos smegenų pažeidimai (centrinės nervų sistemos (CNS) infekcija, trauma, navikai, medžiagų apykaitos sutrikimas) bei skurdas, psichologinis ir socialinis apleistumas (73). Kiekvienas vaiko vystymosi laikotarpis turi savų ypatumų, kurie iš esmės ir nulemia ne tik skirtingas ligas, bet ir jų eigą, priklausomai nuo vaiko amžiaus.
Vaiko raida apima keletą sričių: Ø Judesių raidą;
Ø Komunikacijos raidą;
Ø Funkcijų, kurios laikomos pažintinėmis, raidą; Ø Elgesio raidą;
Ø Klausos ir regos raidą.
Vertinamos minėtos raidos sritys bei fizinė vaiko raida (ūgis, svoris, galvos apimtis). Judesių raida kūdikystėje yra pagrindinis vėluojančios arba sutrikusios raidos požymis. Ankstyvajame amžiuje vėluojanti judesių raida gali būti sutrikusios pažintinės raidos požymis. Judesių raidos sutrikimas nustatomas esant mielomeningocelei, cerebriniam paralyžiui, nervų – raumenų ligoms,
specifiniam judesių raidos sutrikimui. Klausos ir regos sutrikimai gali turėti įtakos kalbos raidai, jutiminei ir motorinei raidai bei savarankiškumui. Deja, skirtingų autorių pastebėta, kad klausos ir regos raida dažnai lieka neįvertinta (2, 5). Kalbos ir kalbėjimo raida priklauso nuo klausos ir pažintinių funkcijų raidos. Šios srities raidos sutrikimas būdingas įvairiapusių raidos sutrikimų (ypač esant autizmui), cerebrinį paralyžių turintiems vaikams bei esant kitoms būklėms. Elgesio raidos sutrikimai nustatomi vaikams, turintiems alkoholinį vaisiaus sindromą, autizmą, hiperaktyvumo, dėmesio sutelkimo sutrikimą ir kita. Pažintinių funkcijų raida susijusi su kalbos, žaidimo ir socialinių įgūdžių vystymusi, apima dėmesio, mąstymo ir emocinių įgūdžių formavimąsi (21).
Literatūroje raidos sutrikimai apibūdinami kaip būklės, dažniausiai (bet ne visuomet) susijusios su pirminiu arba antriniu nervų sistemos pažeidimu ir dėl to vėluojančiu tam tikrų įgūdžių formavimusi (2). Nors dėl nervų sistemos nebrandos ankstyvame amžiuje sunku įvertinti galvos smegenų pažeidimo apimtį ir nustatyti raidos sutrikimo diagnozę, tačiau ankstyvas raidos sutrikimo nustatymas kartais gali būti esminis, kad būtų galima laiku nustatyti diagnozę ir skirti reikiamą gydymą (21).
Vienas iš raidos sutrikimų, pasireiškiantis kūno padėties, judėjimo bei pusiausvyros sutrikimais (susidariusiais dėl smegenų dalių, kontroliuojančių raumenų veiklą irvalingus judesius, pažeidimo), yra cerebrinis paralyžius (CP). Įprastai CP diagnozė nustatoma jau pirmųjų metų gale ar antrais gyvenimo metais (75). 2004 m. Amerikos neurologijos akademijos (angl. American Academy of Neurology, AAN) rekomendacijos teigia, kad yra optimalu diagnozuoti CP 18 – 24 mėn. amžiuje (77). Pastarųjų metų moksliniais tyrimais įrodyta, kad atlikus galvos smegenų magnetinio rezonanso tyrimą, CP galima įtarti jau naujagimystės laikotarpiu (naujagimiui pasiekus 40 savaičių gestacinį amžių) (74). 2009 m. atliktos studijos duomenimis, CP galima patikimai diagnozuoti trijų mėnesių amžiaus kūdikiui atlikus bendrųjų spontaninių judesių tyrimą (76).
Pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją (TLK-10) psichologinės raidos sutrikimai skirstomi į (68):
Ø Specifinius raidos sutrikimus – kai sutrikusi vienos kurios nors srities raida, o kitos raidos sritys vystosi normaliai. Tai gali būti specifinis tarties ir kalbos raidos (F80), specifinis mokymosi sugebėjimų raidos (F81), specifinis judesių raidos (F82) ir specifiniai mišrūs raidos sutrikimai (F83);
Ø Specifiniai mokymosi sugebėjimų raidos sutrikimai (F81), kai normalus įgūdžių įgijimas sutrinka per ankstyvąsias raidos stadijas. Tai gali būti specifiniai skaitymo, raidžių suvokimo, aritmetinių sugebėjimų sutrikimai, mišrus mokymosi sugebėjimų sutrikimas ir kiti mokymosi sugebėjimų raidos sutrikimai;
Ø Įvairiapusius raidos sutrikimus: vaikystės ar netipinį autizmą, Reto, Aspergerio sindromus, hiperaktyvaus elgesio ir kitus įvairiapusius raidos sutrikimus) (F84);
Ø Nepatikslintą psichologinės raidos sutrikimą (F89).
Visi psichologinės raidos sutrikimai pagal TLK-10 prasideda tik kūdikystėje arba vaikystėje. Dažniausiai pažeidžiama kalba, regimasis erdvės suvokimas ir judesių koordinacija. Paprastai raidos sutrikimas ar sulėtėjimas diagnozuojami labai ankstyvame vystymosi etape, kai jau galima patikimai nustatyti pakitimus (68).
Užsienio autorių mokslinėje literatūroje dažniausiai yra naudojamas terminas, reiškiantis daugelio raidos sričių sutrikimą - ,,angl. global developmental delay“. Šis terminas itin dažnai pradėtas vartoti 2003 metais, po to, kai Amerikos cerebrinio paralyžiaus ir raidos medicinos akademija (angl. American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine, AACPDM) paskelbė rekomendacijas, kaip tirti vaikus, turinčius raidos sutrikimą (69). Daugelio raidos sričių sutrikimas – tai ženklus (≥ 2 standartiniai nuokrypiai žemiau amžiaus normų) raidos atsilikimas dviejose ar daugiau raidos sričių jaunesniems nei 5 metų vaikams. Įprastai nustatomas vaikams, turintiems judesių raidos sutrikimą ir dviejų ar daugiau kitų raidos sričių sutrikimus (71, 72).
2008 metais Kanadoje įvykusio Tarptautinio ekspertų susirinkimo metu nutarta siūlyti naudoti terminą ,,angl. early developmental delay“ (liet. sulėtėjusi ankstyvoji raida), kaip geriausiai atspindintį Tarptautinės funkcionavimo klasifikacijos (TFK) modelį. Šis terminas yra tapatus daugelio sričių raidos sutrikimo terminui (70).
Išsamų tam tikrų raidos sričių tyrimą atlieka kvalifikuoti tam tikros srities specialistai padedami specifinių testų. Tiksli klinikinė diagnozė, išsamus ir kvalifikuotas vaiko raidos įvertinimas yra sėkmingo bendravimo su pacientu, jo tėvais sąlyga, būtina suteikiant laiku atliktą, kokybišką ir tinkamą gydymą (2).
1.2.1. Normali ir sutrikusi vaiko motorinė raida
Literatūroje motorinė raida apibūdinama tarsi judėjimo įgūdžių pokytis gyvenimo eigoje, apimantis vaiko augimą, vystymąsi bei brandos etapą. Motorinė raida apibrėžiama kaip tęstinis, neatsiejamas nuo amžiaus procesas. Augimas susieja kiekybinius fizinius, struktūrinius ir biologinius vaiko kūno pakitimus. Kokybiniai pokyčiai pasireiškia kaip tam tikros funkcijos ir yra priklausomi nuo vaiko amžiaus, yra apibūdinami kaip vaiko brendimas, tuo tarpu vystymasis apima individualius vaiko funkcinius pokyčius jo gyvenimo laikotarpiu. Vystymasis vyksta nustatyta seka, tačiau pokyčiai gali neatitikti nustatytos normos (6).
Normali vaiko motorinė raida nėra vien tik skirtingų etapų pasiekimas. Motorikos raida reiškia procesą, kurio metu vykstantiems reikšmingiems valingiems judesiams yra būtina kūno padėties kontrolė ir atskiri judesio dėmenys. Skirtingų etapų pasiekimas yra įvairių anksčiau paminėtų dėmenų derinimo galutinis rezultatas, kurio dėka atliekamas funkcinis judesys (sėdėjimas, ėjimas, bėgimas, šokinėjimas) (5).
Normalaus kūdikio motorikos vystymasis matyti iš kūno padėties išlaikymo, subtilių plaštakos judesių valdymo ir judėjimo vystymosi atitinkamais amžiaus tarpsniais. Vieni ar kiti judesiai kūdikiams atsiranda ne vienu metu. Tai priklauso nuo daugelio veiksnių. Autorių teigimu, vystymąsi lemia ne tik dažnai minimi - aplinka, kurioje vaikas gyvena, mityba, judėjimo režimas, paveldimumas, bet ir ligos, šeima, auklėjimo ypatumai bei motinos sveikata prieš nėštumą ir nėštumo metu (1, 7 - 8).
Literatūroje kūdikių motorinė raida skirstoma į refleksinę, kai vyrauja naujagimystės refleksai ir pusiausvyros – koordinacijos, apibūdinamos kaip savisaugos reakcijos, besivystančios judesių formavimosi ir tobulinimo stadijose (11). Vaikui augant ir lavėjant, refleksus keičia sąmoningi koordinuoti judesiai, kuriuos kontroliuoja aukštesniosios smegenų sritys – vaikas vis labiau ir geriau valdo savo kūną. Vaiko motorikos raida remiasi ne tik sąmoningai valdomų judesių gausėjimu, bet ir kūno jutimo tobulėjimu. Abu pamatiniai paprastų motorinių refleksų ir kūno jutimo lavėjimo procesai lemia ankstyvojo amžiaus vaiko motorikos raidos spartą, kuri tęsiasi iki pat mokyklinio amžiaus (2, 9 -10).
Palyginus su pirmųjų dviejų gyvenimo metų fiziniais pokyčiais, vaiko augimo tempai ankstyvosios vaikystės tarpsniu (kalbame apie 3 - 4 metų amžiaus vaikus) sulėtėja. Tokio amžiaus vaikas per metus priauga 5 - 6 centimetrus, o masė per metus padidėja vidutiniškai 2 - 3 kilogramais (13). Berniukų ir mergaičių motoriniai sugebėjimai ankstyvoje vaikystėje žymiai nesiskiria. 3 - 4 metų amžiaus vaikas geba lipti laiptais aukštyn/žemyn statydamas vieną koją ant vieno laiptelio, apeina kelyje sutiktas kliūtis, bėgdamas daro staigius posūkius, pagauna mestą kamuolį iš liemens, meta kamuolį užsimodamas ranka atgal, šokinėja viena koja iki 3 – 6 pašokimų, pastovi ant vienos kojos, laipioja žaidimų kalneliais, laisvai paspiria didelį kamuolį (12). Smulkieji motoriniai įgūdžiai lavėja palaipsniui ir atsiranda po stambiųjų motorinių įgūdžių. Mokslinių tyrimų duomenimis, ikimokyklinio amžiaus vaikai įgyja įvairių smulkiosios motorikos mokėjimų ir įgūdžių (1). 3 - 4 metų amžiaus vaikai geba užsiimti įvairiomis veiklomis: jie piešia (piešiniuose naudoja stačias ir gulsčias linijas, apytikriai nubrėžia apskritimą), pjauna, rašo, stato, konstruoja, ardo. O kasdienėse veiklose jie valosi dantis, bando užsirišti batus, valgo naudodamiesi įvairiais stalo įrankiais (12 - 13).
Ankstyvojoje vaikystėje vaikas įgauna naujų motorinių sugebėjimų lavindamas save ir stebėdamas bei bandydamas atkartoti, kaip elgiasi kiti vaikai. Žaidimai kartu su kitais vaikais šiame amžiuje yra svarbiau už formalų vaiko lavinimą taip pat ir suaugusiojo vadovavimą (1, 12, 14).
Vėluojant ankstyvosios motorikos raidos etapams, stebima sutrikusi judesių/motorikos raida. Vėluojant judesių raidai, stebimi ir smulkiosios motorikos sutrikimai – vaikui sunkiau išlaikyti pieštuką rankoje, sunkiau piešti, dažnai krinta daiktai iš rankų (10, 15, 21). Vėluojant judesių raidai, vaikas vėliau išmoksta sėdėti, stovėti, vaikščioti, lipti laiptais, šokinėti, važinėti dviračiu. Paskui pastebimi sunkumai mokantis užsirišti batų raištelius, užsisegti ir atsisegti sagas, mesti ir gaudyti kamuolį. Vaiko smulkiosios ir (arba) stambiosios motorikos judesiai gali būti nerangūs – jam sunkiai
sekasi tikslumo reikalaujantys darbai, būdinga prasta rašysena, vaikas dažnai užkliūva arba atsitrenkia į kliūtis.
Vieni autoriai vystymosi sutrikimą apibūdina kaip vienos ar daugiau vaiko raidos sričių sulėtėjimą (16). Užsienio autorių motorinės raidos sutrikimas apibrėžiamas kaip funkcinė diagnozė, neparodanti etiologijos ir nepakeičianti klinikinės diagnozės (7).
Normali motorinė raida tiek kūdikystėje, tiek ankstyvojoje vaikystėje yra labai svarbus veiksnys vaiko pozityvaus „aš” formavimuisi ir savarankiškumui. Tai užtikrina geresnius vaiko bendravimo su savo bendraamžiais įgūdžius, geresnį savęs vertinimą, pasitikėjimą savimi bei geresnius fizinės veiklos rezultatus (20). Tačiau, kai vienas ar kitas motorinės raidos sutrikimas yra labiau išreikštas, dažnai atsiranda socialinių, psichologinių ar judėjimo problemų. Dėl to vaikas blogai jaučiasi jį supančioje aplinkoje, kuri jo nesupranta ir stabdo natūralius vaiko vystymosi procesus. Dėl šių priežasčių labai svarbu išmanyti ir suprasti kūdikio/vaiko motorinės raidos vystymąsi, kad galėtume pritaikyti reikalingas priemones vaiko motorinei raidai koreguoti ir adekvačiai padėti (20).
1.2.2. Normali ir sutrikusi vaiko pažintinė raida
Pažintinė raida autorių apibūdinama kaip suvokimo ir jo atpažinimo bei įprasminimo lygis, atminties, mąstymo, bendravimo bei užduočių sprendimo galimybių vystymas psichinio brendimo procese (4). Vienas iš pagrindinių žmogaus pažintinės veiklos tikslų yra pažinti save ir aplinkinį pasaulį, kad žmogus galėtų sėkmingai adaptuotis aplinkoje, ją pritaikyti savo reikmėms.
Pažinimas apibūdinamas kaip sąmoningos pastangos rasti, suvokti, atpažinti, suprasti, skirti, sisteminti, vertinti skirtingus objektus. Taigi pažinimas yra informacijos apdorojimas, kurio metu dalyvauja atmintis, vaizduotė, potyriai, pojūčiai, suvokimas, problemų sprendimas ir t.t. Pažinimas svarbus elgesiui, jo planavimui. Suvokimas yra pažintinės veiklos forma, tačiau norint parodyti, ką supranta kūdikis, kalbant apie suvokimą, turima omenyje primityvesnius procesus, tai yra, dviejų garsų ar dviejų vaizdų skyrimą vieną nuo kito (1).
Pažintinė raida apima procesų, susijusių su informacijos priėmimu, perdirbimu ir išsaugojimu, formavimąsi (12). Pažintiniai procesai skirstomi į atminties procesus, kurie apima informacijos priėmimą, išsaugojimą ir perdavimą bei informacijos perdirbimo procesus, susijusius su mąstymu, planavimu ir mentaliniu problemos sprendimu. Priimdamas informaciją, kūdikis gali suvokti, kad žaislas sūpuojasi, tai yra daiktas juda. Informacijos perdirbimo procesai leidžia jam atsekti ryšį tarp jo paties kūno spurdėjimo ir judančio žaislo sūpavimosi, numatyti daikto judėjimo kryptį. Informacijos išsaugojimo procesai suteikia kūdikiui galimybę įsiminti ryšį tarp kūno spurdėjimo ir žaislo sūpavimosi, išsaugoti atmintyje nejudančio žaislo modelį. Procesai, susiję su informacijos perdavimu, leidžia kūdikiui tikslingai stverti judantį daiktą arba suspurdėti, kad žaislas imtų sūpuotis (12).
Jau nuo pirmųjų gimimo minučių prasideda kūdikio pažintinė raida (4). Vaiko ir suaugusiojo pažintinė raida yra aprašyta bei skirtingais atžvilgiais išnagrinėta daugelio asmenybės raidos teorijų. Jose teigiama, kad kūdikystėje paprastai formuojasi paprastas suvokimas apie daiktus, kuriuos vaikas mato ir tyrinėja savo aplinkoje. Informaciją iš jį supančios aplinkos vaikas įsisavina bendraudamas su suaugusiais, stebėdamas, tyrinėdamas, bandydamas atkartoti ir pamėgdžioti. Vaikui augant, patirties bei žinių įgijimo būdai sudėtingėja ir išlieka reikšmingi vėlesniuose amžiaus tarpsniuose (1, 17).
3 – 4 metų amžiaus vaiko mokymasis kalbėti suteikia jam galimybę bendrauti su suaugusiais, pažinti jį supančią aplinką, išreikšti savo poreikius, mintis ir jausmus. 3 – 4 metų amžiaus vaikas gali atskirti liūdnus ir linksmus žmones nuotraukose, geba pats apsirengti ir nusirengti, jau gali naudotis šakute ir peiliu, gali nupiešti žmogų, sudėlioti dėlionę, kalbėti sakiniais. 3 – 4 metų amžiaus vaikas susidomi vaizduotės/siužetiniais žaidimais, kurie yra pagrindinė ikimokyklinio amžiaus vaikų veikla. Šio amžiaus vaikai yra pakankamai užaugę, jog sugebėtų įsivaizduoti ir vaidinti, tačiau dar ne itin geba atskirti tikrovę nuo vaizduotės reiškinių. Pavyzdžiui, trijų metų vaikas gali vaizduoti, kad iš žaislinio puoduko maitina lėlę ar „verda” jame maistą, dar vėliau tas puodukas gali virsti kosminiu laivu ar kėdute lėlei. Vaizduotės žaidimai yra reikšmingi socialinei ir emocinei vaiko raidai bei skatina pažintinę vaiko raidą (1).
Autorių teigimu, pažintiniai procesai yra ilgalaikiai ir gana sudėtingi. Jiems reikalingas pastovus skatinimas bei atitinkamos aplinkos sąlygos. Vaiko pastangos turėtų būti sėkmingos, nes kiekviena sėkmė skatina tolesnius bandymus ir tolesnę sėkmę (18).
Raidos sutrikimai ankstyvojoje vaikystėje apsunkina natūralias vaiko galimybes formuotis jo savęs suvokimui. Tokie raidos sutrikimai kaip neurologiniai sutrikimai, intelekto sutrikimas, emocijų, elgesio sutrikimas, regos, klausos bei kalbos sutrikimai sulėtina vaiko savojo socialaus „aš“, savo kūno, taip pat savęs įvairioje aplinkoje matymo bei savęs kaip lygiaverčio bendravimo partnerio išskyrimą iš kitų žmonių (17). Dėl įvairių sutrikimų sulėtėjusi vaiko raida riboja vaiko bendravimo, pažinties, mąstymo bei orientavimosi aplinkoje galimybes, taip pat riboja vaiko motyvaciją ir galimybes įvairiai veiklai, savarankiškam judėjimui. Vaiko psichikos raida labiausiai priklausys nuo to, ar bus laiku pastebėtas ir atpažintas vystymosi sutrikimas, ar bus laiku imtasi medicininių ir ugdymo priemonių sutrikimui ir jo padariniams šalinti (17, 19).
1.3. Ankstyvosios raidos diagnostikos svarba ir vertinimo instrumentų
apžvalga
Savo tyrime vertinome 36 -39 mėn. amžiaus vaikus, kurie gimė neišnešioti ir buvo mažo ar labai mažo gimimo svorio. Pastaraisiais dešimtmečiais, pagerėjus neišnešiotų kūdikių
išgyvenamumui, santykinai padidėjo ir kūdikių, turinčių motorinės raidos sutrikimų (nuo koordinacijos sutrikimų iki cerebrinio paralyžiaus) skaičius (1). Pagal 2006 m. Amerikos Pediatrijos Akademijos (angl. American Academy of Pediatrics, AAP) paskelbtas neišnešiotų kūdikių stebėjimo rekomendacijas, visiems kūdikiams, gimusiems labai mažo svorio (gimimo svoris <1500 g.), bent du kartus per pirmus jų gyvenimo metus patariama atlikti pagal amžių atitinkantį psichomotorinės raidos vertinimą (2). Psichomotorinės raidos vertinimai atliekami skirtingais tikslais (3):
Ø Atrinkti vaikus, kurie patenka į rizikos grupę raidos sutrikimams ir, kurių yra tipinė (amžių atitinkanti) raida;
Ø Nustatyti tam tikrų funkcijų išsivystymo lygį, stebėti dinamiką, numatyti prognozę raidos sutrikimams atsirasti vėlesniame amžiuje.
Daugėja mokslu pagrįstų įrodymų, kad pirmieji kūdikio gyvenimo metai yra reikšmingas smegenų vystymosi laikotarpis, kurio metu vaiko smegenys vystosi intensyviausiai, didėja jų apimtis (4). Pagrindiniai smegenų formavimosi mechanizmai (nervinių ląstelių diferenciacijos procesas į specializuotas, vienai ar kitai funkcijai (regai, klausai, kalbai) atlikti skirtas ląsteles, apimantis dendritų ir aksonų susidarymą bei sinapsių formavimąsi) yra ypatingai veiklūs kelis mėnesius prieš ir po gimimo (5). Nervinių ląstelių mielinizacija prasideda dar motinos įsčiose - antrame trimestre ir intensyviausia pirmaisiais gyvenimo metais (4). Todėl labai svarbu, kad kūdikiui judesių funkcijos sutrikimai būtų nustatyti kuo anksčiau, kad būtų parinkta tinkama ir laiku atlikta intervencija.
Smegenys vystosi netolygiai. Vienu metu stipriai formuojasi vienos, kitu metu – kitos galvos smegenų sritys, atitinkamai ir funkcijos. Mokslininkai šiuos tarpsnius vadina „galimybių langais” arba kritiniais tarpsniais. Šiuo terminu pabrėžiama, kad tuo metu smegenys geriausiai pasirengusios įsisavinti vieną ar kitą įgūdį, ir, kad įsikišimas vienam ar kitam įgūdžiui formuoti efektyviausias, kai taikomos „galimybių lango” laikotarpiu. Langai yra atviri nuo gimimo iki paauglystės, visiems vaikams būna tuo pačiu metu, nepriklausomai, ar jie gimė išnešioti, ar vystosi normaliai, ar turi sulėtėjusią raidą (78). Geriausių rezultatų pasiekiama, kai pagalba suteikiama laiku, ankstyvuoju laikotarpiu.
Labai svarbu kuo anksčiau atrinkti vaikus, kurių raida nukrypsta nuo normos, yra veikiama ar paveikta rizikos veiksnių. Psichomotorinės raidos vertinimas turėtų būti nukreiptas į ankstyvos patologijos ar funkcinių sutrikimų nustatymą, laiku atliekamą gydymą ir sutrikimo ar ligos išeičių pagerinimą (85).
Vaiko raidos tyrimo metu vertinami jo kūno ir rankų judesiai, kalba ir bendravimas, pažintiniai procesai, emocinis socialinis vystymasis. Visos raidos sritys veikia viena kitą ir yra svarbios tolimesnei vaiko sveikatai ir vystymuisi (16). Būtina atkreipti dėmesį į bendrą vaiko judesių raidą, nes judesių raidos sutrikimas neretai būna pirmu pastebėtu daugelio raidos sričių sutrikimo ar protinio atsilikimo simptomu. Normali judesių raida, atitinkanti vaiko amžių, ypač pirmaisiais gyvenimo metais, yra vienas svarbiausių vaiko sveikatos rodiklių. Judesių raidos ir kitų raidos
sutrikimams ištirti naudojamos įvairios metodikos ir priemonės, kurios leidžia įvertinti atitinkamų funkcijų išsivystymo lygį ir (arba) raidos koeficientą (84). Šitai apima vaiko galimybių vaizdą, leidžia stebėti dinamiką bei numatyti prognozę.
Vaiko raidos vertinimas yra sudėtingas procesas, priklausantis nuo vaiko amžiaus ir diagnozės (85). Raidai įvertinti naudojami specializuoti testai/skalės, kurių tikslas – įvertinti vaiko psichomotorinę raidą, nustatyti atskirų funkcijų išsivystymo lygį, stebėti kaitą, numatyti prognozę, išsiaiškinti vaiko specialiuosius poreikius, nustatyti stipriąsias puses bei galimus pagalbos būdus. Pasirenkant tinkamiausią vaiko raidos vertinimo instrumentą, svarbu aiškiai apibrėžti vertinimo tikslą (16).
Pasaulyje egzistuoja daugybė raidos vertinimo testų. 2008 metais Spittle A. J. atliko sisteminę apžvalgą, kurios tikslas buvo sistemingai atrinkti ir įvertinti standartizuotus testus, kurie naudojami neišnešiotų kūdikių judesių raidos išsivystymo lygiui nustatyti, vaikams, patenkantiems į rizikos grupę atrinkti ir tolimesnei raidai prognozuoti. Devynios šioje sisteminėje apžvalgoje nurodytos vertinimo priemonės apibrėžiamos kaip tinkamos neišnešiotų kūdikių motorinei raidai vertinti (1 lentelė): Alberta kūdikių motorikos skalė (angl. Alberta Infant Motor Scale, AIMS), Bayley III kūdikių ir mažų vaikų vystymosi skalė (angl. Bayley Scale of Infant and Toddler Development – Version III, BSITD-III), Peabodi motorinės raidos skalė (angl. The Peabody Developmental Motor Scale, PDMS), Kūdikių motorikos vertinimo testas (angl. Test of Infant Motor Performance TIMP), Mažų vaikų ir kūdikių motorikos vertinimas (angl. Toddler and Infant Motor Examination), Neurosensorinis motorinės raidos vertinimo testas (angl. Neuro Sensory Motor Development Assessment (NSMDA), Kūdikių judėjimo vertinimas (angl. Movement Assessment of Infants, MAI) ir Bendrųjų spontaninių judesių vertinimo metodika (angl. Prechtl’s General Movements, GMs) (86). Neišnešioti kūdikiai vystosi skirtingai nei kūdikiai, gimę laiku. Nebūtinai visi neišnešioti gimę kūdikiai turės judėjimo funkcijos sutrikimų kūdikystėje ar vėliau vaikystėje, bet, visgi patikimos ir pagrįstos raidos vertinimo priemonės yra reikalingos. Nėra vieno vertinimo instrumento, kuris galėtų atsižvelgti į visus veiksnius (socialinius, aplinkos, bendrus sveikatos), turinčius įtakos psichomotorinei raidai. Šiuo tikslu veiksmingi yra normomis paremti testai, kai kiekvieno vaiko psichomotorinės raidos vertinimo rezultatai lyginami su tam tikros populiacijos vidutiniais rezultatais (normomis). Normatyvusis vertinimas padeda nustatyti kūdikių raidos lygį ir kontroliuoti bendrą pažangą (2). Spittle A.J. sisteminės apžvalgos duomenimis, AIMS skalė demonstruoja geriausias, normatyviuoju vertinimu paremtas, psichometrines savybes ir klinikinį naudingumą tiriant neišnešiotų kūdikių raidą (86). BSITD-III pasaulyje pripažintas kaip viena iš išsamiausių priemonių vertinant ankstyvojo amžiaus (iki trijų metų) vaikų vystymąsi (61).
1 lentelė. Kūdikių neuromotorinės raidos vertinimo skalės (pgl. Spittle et al., 2008) Registruoja subtilesnius pokyčius, tinka neišnešiotiems kūdikiams Geriausios prognostinės savybės (priklauso nuo amžiaus) Aukščiausi bendri patikimumo rodikliai Tinka vertinti dideles grupes Itin jautrus nedideliems pokyčiams
1. The Alberta Infant
Motor Scale
(AIMS)
neišnešiotiems +(8-12 mėn.) + +
2. Bayley Scale of Infant and Toddler Development – Version III (BSITD-III) + 3. The Peabody Developmental Motor Scale (PDMS) + 4. Developmental Motor Scales – Version 2 + 5. Test of Infant Motor Performance (TIMP) neišnešiotiems +(iki 4 mėn.) + + +
6. Toddler and Infant Motor Examination + 7. Neuro Sensory Motor Development Assessment (NSMDA) neišnešiotiems +(8-12 mėn.) + 8. Movement Assessment of Infants (MAI) +(iki 4 mėn.) + 9. Prechtl’s General Movements (GMs) neišnešiotiems +(iki 4 mėn.) + +
Tačiau, dėl skirtingų stambiosios motorikos vystymosi trajektorijų tarp neišnešiotų kūdikių ir gimusių laiku per pirmuosius 18 mėnesių, naudinga turėti ir kriterijais paremtą raidos vertinimo skalę. Kriterijais paremtos raidos vertinimo skalės, kaip NSMDA ar TIMP, specialiai skirtos numatyti sutrikusios motorinės raidos prognozę (60). GMs yra jautriausia ir specifiškiausia vertinimo priemonė cerebrinio paralyžiaus prognozei pirmaisiais gyvenimo mėnesiais. AIMS ir NSMDA skalės geriausiai tinkamos numatyti sutrikusios motorinės raidos prognozę vėlesniais gyvenimo mėnesiais. TIMP - vienintelė skalė demonstruojanti pakankamą validumą ir kartu su AIMS skale – geriausią patikimumą. TIMP ir GMs yra vienintelės vertinimo priemonės, tinkamos naudoti prieš laiką gimusiems kūdikiams vertiniti (86).
Klinikinėje praktikoje patariama naudoti daugiau nei vieną vertinimo įrankį vertinimo poreikiams įgyvendinti. Pavyzdžiui, kūdikiui gimus neišnešiotam ir ankstyvoje kūdikystėje vertinimui naudojant abu – GMs ir TIMP, o nuo keturių iki dvylikos mėnesių laikotarpiu koreguoto amžiaus - AIMS ir NSDMA, bus užtikrintas vertinimas visais trimis atžvilgiais – atrankos, skirtingų funkcijų išsivystymo lygio nustatymo ir prognozavimo.
1.4. Lietuvoje taikomos ankstyvosios raidos diagnostikos priemonės
Kuo anksčiau diagnozuojami vaiko raidos sutrikimai ir laiku suteikiamos kokybiškos raidos sutrikimo ankstyvosios reabilitacijos paslaugos, tuo didesnė tikimybė, kad vaikas išvengs neįgalumo arba bus kiek įmanoma sumažintas galimas vaiko negalės lygis. Ankstyvoji reabilitacija padeda vaikams socializuotis visuomenėje, švietimo paslaugas teikiančiose įstaigose, padeda ugdyti jų savarankiškumą (16).
Lietuvoje antrinio ir tretinio lygio reabilitacijos paslaugas teikiančių įstaigų specialistai vaikų raidos sutrikimų diagnostikai naudoja sveikatos apsaugos ministro tvarka patvirtintas raidos ir psichologinio įvertinimo priemones: vaiko raidos vertinimo skales, testus, metodikas, klausimynus ir kitas priemones (27). Lietuvoje nuo 2000 metų turi būti naudojamas Lietuvos Respublikos (LR) Sveikatos priežiūros ministerijos patvirtintas vienas iš dviejų standartinių raidos tyrimo metodų: Miuncheno funkcinės raidos diagnostikos metodas (angl. Munich Functional Developmental Diagnostic scale, MFDR) arba Diagnostinis vaikų raidos vertinimo testas (Diagnostic Inventory for Screening Children, DISC) (64). Ankstyvosios reabilitacijos tretinio lygio stacionarines paslaugas teikiančios įstaigos taiko raidos ir psichologinių tyrimų metodus: Bayley kūdikių ir mažamečių vaikų raidos vertinimo skalę, Alberta kūdikių motorinės raidos skalę, Peabody motorinės raidos skalę, Bendrųjų spontaninių judesių (BSJ) ir kitus raidos vertinimo metodus; kompleksinės psichodiagnostikos metodus, iš jų – klinikinę autizmo vertinimo skalę (CARS) ir kitus LR Sveikatos priežiūros ministerijos įsakyme išvardytus metodus ir testus (64).
skalė – Miuncheno funkcinės raidos diagnostika (MFDR). Šią skalę sukūrė vokietis T. Hellbruegge, į lietuvių kalbą išvertė bei Lietuvos vartotojams pritaikė psichologė N. Gedminaitė (29). MFDR yra diagnostinė priemonė, leidžianti įvertinti kūdikio elgesį svarbiausiose jo psichomotorinės raidos funkcijose jau pirmaisiais gyvenimo metais. Pagrindinis šios metodikos tikslas – tirti dideles vaikų grupes ir jose pastebėti vaikus, pasižyminčius raidos sutrikimais. MFDR testu nustatomos pagrindinės raidos sritys: stambioji, smulkioji motorika, griebimas, jutimai, kalbėjimas, kalbos suvokimas bei socialinis elgesys.
Šią vertinimo skalę sudaro dvi dalys. Pirma dalis skirta mažiems vaikams nuo gimimo iki pirmų gyvenimo metų, kita – vyresniems negu 1 – 3 metų vaikams (39-41). Lietuvoje, pagal Sveikatos apsaugos ministerijos pateiktą informaciją, Miuncheno funkcinės raidos diagnostikos skalės yra pritaikyta tik pirmoji dalis, antroji – nepritaikyta (28).
Alberta kūdikių motorikos skalė (AIMS) yra standartizuota vertinimo skalė, sudaryta 1994 metais Filadelfijoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose. Skalės autoriai M. C. Piper ir J. Darrah. Tai standartizuotas motorinės raidos įvertinimo instrumentas, skirtas vertinti ir stebėti bendrąją kūdikių motoriką nuo gimimo iki aštuoniolikos mėnesių arba iki tol, kai vaikas jau gali vaikščioti pats. Atsižvelgiama pagal tris kriterijus, kurie susiję su judėjimo kokybės įvertinimu – vaiko svorio pasiskirstymą, laikyseną ir pasipriešinimą gravitacijai keturiose padėtyse: gulint ant pilvo, gulint ant nugaros, sėdint, stovint (42-44). Alberta kūdikių motorinė skalė yra lengvai taikoma, nereikalauja didelių kaštų bei laiko dirbant su kūdikiu.
Kanadoje 2010 – 2012 metais buvo dar kartą atliktas tyrimas (ištirta 650 kūdikių iš 6 didžiausių miestų), norint pasiekti, jog Alberta kūdikių motorinė skalė ir po dvidešimties metų išliktų tinkama taikyti (Darrah ir kt., 2014). Buvo nustatytas jos patikimumas (87).
Brazilijoje šia skale buvo ištirti 766 vaikai nuo gimimo iki aštuoniolikos metų amžiaus. Padaryta tyrimo išvada, kad Alberta kūdikių motorinė skalė yra patikimas ir pagrįstas instrumentas Brazilijos vaikams (Valentini N.C., Saccari R., 2012) (88).
Peabodi motorinės raidos skalė (PDMS) sukurta 1969 – 1982 metais autorių R. Folio ir R. Fewel. Ji naudojama įvertiniti, ar raida vėluoja, stebėti ir daryti nuolatinius, pasikartojančius vertinimus (26, 38). Ši skalė leidžia įvertinti tiek smulkiosios, tiek stambiosios motorikos įgūdžius ir atpažinti vaiko silpnąsias vietas (26, 35). Daugelio mokslininkų teigimu, tai tinkamas būdas ankstyvajai intervencijai numatyti. PDMS skalė dažniausiai taikoma kūdikių ir 6 – 7 metų amžiaus vaikų motorinei raidai įvertinti (26, 36–37).
2000 metais išleistas antrasis Peabody motorinės raidos skalės leidimas (PDMS-2). Pasak užsienio autorių – tai viena iš labiausiai taikomų raidos vertinimo skalių moksliniuose tyrimuose bei klinikinėje praktikoje. PDMS-2 versija platesnė už pirmąją ir yra pritaikyta vaikams, turintiems cerebrinį paralyžių (25, 37).
funkcijos – motorinė integracija); keturios dalys stambiosios motorikos įgūdžiams nustatyti (vertinami refleksai, statinė veikla, lokomociniai judesiai (gebėjimas persikelti iš vienos vietos į kitą), pusiausvyra ir koordinacija bei manipuliavimas daiktais (31, 84).
A. Tavasoli su bendraautoriais (2004) išskyrė pagrindinius testo privalumus: jį galima naudoti ankstyvajai intervencijai, taip pat, galima skaičiuoti bendrą skalių koeficientą arba kiekvienos skalės rezultatą atskirai (25).
Diagnostinis vaikų raidos vertinimo testas (DISC) buvo sukurtas 1984 m. Testo kūrėjai yra dr. M. K. Mainland, dr. J. R. Amdur ir dr. C. H. Parker. Lietuvišką DISC metodikos variantą parengė bei praplėtė Vaiko raidos centro psichologė Vaidilutė Bielinytė - Bieliakaitė. Šis testas taikomas vertinti vaikų nuo 2 savaičių amžiaus iki 5 metų raidą (46). DISC testu ištiriama 8 raidos sritys: smulkioji ir stambioji motorika, kalbos supratimas, ekspresyvi kalba, girdimasis dėmesys ir atmintis, regimasis dėmesys ir atmintis bei savarankiškumas ir socialinis prisitaikymas. Kiekvieną sritį sudaro 27 užduotys, kurios išdėstytos sunkėjimo tvarka. Raidai vertinti apskaičiuojamas raidos koeficientas (RK) procentais ((raidos amžius/biologinis amžius)x100). Nustatoma normali raida, kai 81<RK<100, vėluojanti raida, kai 51<RK<80 ir sutrikusi raida, kai RK<50. DISC metodikos taikymo galimybės apima: vaikų, turinčių raidos sutrikimų riziką, atranką; pirminį vaikų, turinčių raidos sutrikimų, ištyrimą; vaikų raidos kontrolę (pakartotinį vertinimą) bei naudojamas rengiant vaikų ugdymo ir gydymo programas (47). Patvirtintas šio testo pagrįstumas ir patikimumas ikimokyklinio amžiaus vaikams (66).
DISC testo vis dėlto neužtenka pastebėti intelekto sutrikimus ir šis testas nėra tinkamas tirti vaikams, kurie pasižymi dideliais judėjimo sutrikimais. Didelė dalis užduočių reikalauja bent mažiausio judėjimo (įdėti, parodyti ir kt.) (66).
DISC testo patikimumas yra kritikuojamas dėl didelio klaidingai neigiamų rezultatų skaičiaus, dėl nepatikimų atskirų raidos sričių vertinimo rezultatų. Testas yra menkai aprašomas mokslinėje literatūroje (nedaug tyrimų), normos nustatytos tiriant nedidelę vaikų (iš angliškai kalbančių šeimų) grupę (573 vaikai). Flemingas ir bendraautoriai (2006 m.) atliktame tyrime DISC testu teisingai nustatė 90 proc. raidos sutrikimą turinčių vaikų, iš kurių - 10 proc. neteisingai neigiamų rezultatų, ir iki 72 proc. vaikų, kuriems nustatytas raidos sutrikimas, jo neturėjo - 28 proc. neteisingai teigiamų rezultatų (67).
Prechtl’s Bendrųjų spontaninių judesių vertinimas (BSJ) yra kokybinis vertinimo instrumentas. Tai jautriausias, specifiškiausias prognostinis vertinimo įrankis, padedantis atpažinti jaunesnius nei 3 mėn. amžiaus kūdikius, turinčius didžiausią cerebrinio paralyžiaus riziką (50). Pirmasis pradėjęs tyrinėti ir sukūręs BSJ tyrimo metodiką yra H. F. R. Prechtl (1927-2014). Bendrųjų spontaninių judesių vertinimui sukurta standartizuota metodika (59).
Pirmosiomis savaitėmis po gimimo sveikam laiku gimusiam kūdikiui būdingi neplastiški, staigesni, ribotos amplitudės bendrieji judesiai (nebrandūs judesiai), vėliau pereinantys į nedidelės
amplitudės, grakščius, labiau plastiškus, apimančius visą kūną judesius (bruzdūs judesiai) (2, 51-52). Atlikta nemažai mokslinių tyrimų (34), nagrinėjančių, kaip bendrieji spontaniniai judesiai pasireiškia neišnešiotiems naujagimiams. Mokslinės studijos parodė, jog bendrųjų spontaninių judesių sutrikimas stipriai susijęs su galvos smegenų pažeidimų laipsniu. Iš kūdikio bendrųjų spontaninių judesių galima spręsti, kaip veikia jo nervų sistema. Jei kūdikio nervų sistema pažeista, stebimi nenormalūs bendrieji spontaniniai judesiai, pasižymintys sklandumo ir kompleksiškumo stoka. Sutrikę bendrieji spontaniniai judesiai gali būti apibūdinami kaip: monotoniški, suvaržyti (51-56). Intelekto sutrikimui, dėmesio koncentracijos ar hiperaktyvumo sutrikimui yra būdingi pasikeitę bruzdūs judesiai (55).
Pirmieji cerebrinį paralyžių nurodantys ženklai yra riboti – sinchroniški, suvaržyti judesiai ar jokių bruzdžių judesių (9-20 sav. koreguoto amžiaus) (57). Bruzdžių judesių nebuvimas, parodo nervų sistemos pažeidimą, nusakomas jautriausiu spastinio cerebrinio paralyžiaus požymiu. Kaip žinoma, bruzdžių judesių neatlieka kūdikiai, turintys atitinkamus genetinius sindromus (58).
Savo magistrinio darbo tyrime vaikų psichomotorinei raidai vertinti naudojome Bayley III skalę ir siekėme nustatyti bendrųjų spontaninių judesių bei diagnostinio vaikų raidos vertinimo testo prognostinę vertę.
Bayley kūdikių ir mažų vaikų vystymosi skalės (BSITD-III) autorė – N. Bayley (2006 m.) (62). Ji naudojama įvertinti kūdikių bei mažų vaikų raidą nuo 1 iki 42 mėnesių amžiaus (48). Bayley– III testas pasaulyje pripažintas viena iš geriausių priemonių nustatant ankstyvojo amžiaus vaikų vystymąsi (33, 61).
Pagrindiniai Bayley-III testo raidos vertinimo tikslai (48): anksti atrinkti vaikus, kurių raida vėluoja; nustatyti vaiko vystymosi sutrikimus penkiose pagrindinėse raidos srityse; pagalbinė priemonė intervencijoms planuoti, dinamikai stebėti, nuodugnesnės raidos analizės poreikiui nustatyti. Nustatyta (Spittle A.J. 2008), kad Bayley-III turi aukštą patikimumą ir pagrįstumą, kai tiriamos didelės populiacijos (86). Bayley-III yra informatyvus tiriant mažo ar labai mažo svorio neišnešiotų kūdikių psichomotorinio vystymosi sutrikimus, cerebrinio paralyžiaus ir kitų raidos sutrikimų veikiamus judesių, pažintinių funkcijų, kalbos sutrikimus (24, 62).
Bayley-III vertina penkias raidos sritis (48): pažintinę, kalbos (kalbos raiškos ir kalbos suvokimo), motorinę raidą (smulkiosios ir stambiosios motorikos), socialinę - emocinę ir elgesio raidą. Bayley-III yra naujesnė ir papildyta Bayley-II skalės versija (47). Lyginant su Bayley II, kuris paremtas protinės, motorinės ir elgesio raidos vertinimu, Bayley-III versijoje protinė raida išskirstyta į pažintinę ir bendravimo, o motorinė – į stambiąją ir smulkiąją motoriką. Todėl Bayley-III raidos vertinimas yra daug tikslesnis. Be to, testas suteikia galimybę susumuotus rezultatus perskaičiuoti standartiniais rodikliais pagal amžiaus atitikmenį, kas leidžia veiksmingiau nustatyti vystymosi vėlavimą, sutrikimą klinikinėje praktikoje. Įvairūs raidos vertinimo specialistai, naudodami Bayley-III testą, turi galimybę pažintinės, kalbos ir motorinės skalių rezultatus skaičiuoti ir vertinti atskirai
arba skaičiuoti bendrą koeficientą (32).
Šis testas dažnai taikomas užsienio autorių atliekamuose moksliniuose tyrimuose, klinikinėje praktikoje bei vertinant taikomų intervencijų tinkamumą. Pagal užsienio autorių atliktus tyrimus pažymėta, kad Bayley-III skalės patikimumas ir pagrįstumas yra aukštas (49), o rezultatai siejasi su kitomis skalėmis, kurios teoriškai įvertina tas pačias sritis (pastebėta teigiamas sąryšis tarp Bayley-III ir PDMS-2 rezultatų) (61).
Ši skalė taikoma ir išsivysčiusiose, ir besivystančiose šalyse (63), bet nauji tyrimai parodė, jog skirtingų šalių ekonominiai, kultūriniai bei etiniai skirtumai gali sąlygoti neteisingus raidos vertinimus bei rezultatus (61, 89).
Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą (Nr. 728) ankstyvosios reabilitacijos tarnybų specialistai turi taikyti vieną iš dviejų standartinių raidos vertinimo metodų: MFRD arba DISC (64). 2017 m. Lietuvoje atliktos anketinės apklausos duomenimis dalis ankstyvosios reabilitacijos (61 proc.) ir medicininės reabilitacijos (67 proc.) paslaugas teikiančių tarnybų specialistų pripažino, jog be reglamentuojamų įsakyme (DISC ir MFRD) testų, jie taiko ir, jų nuomone, tinkamesnius, bet nepritaikytus naudoti Lietuvoje, nepatvirtintus testus (tarp jų ir Bayley kūdikių raidos vertinimo skalę (BSID-III)) (65).
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
Tyrimas atliktas 2019 metų birželio – rugsėjo mėnesių laikotarpyje. Tyrimo vieta – vaikų gyvenamoji vieta.
Buvo atliktas kiekybinis skersinio pjūvio tyrimas.
Kad tyrimą būtų galima daryti, suteiktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas 2018-12-12 Nr. BEC-SR(M)-98 (2 priedas). Tyrime dalyvavusiems tėvams buvo laiduojamas konfidencialumas ir anonimiškumas – jie pasirašė „Tėvų (globėjų) sutikimo formą“.
Tiriamųjų kontingentas
Tiriamųjų kontingentą sudarė 30 vaikų, kurie dalyvavo 2016 m. atliktame Kristinos Povilaitienės magistro baigiamojo darbo tyrime „Neišnešiotų naujagimių bendrųjų spontaninių judesių stebėjimo rezultatų įtaka raidos prognozei“ (LSMU, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Vaikų reabilitacijos klinika. Kaunas). K. Povilaitienės tyrime, naudojant Bendrųjų spontaninių judesių vertinimo metodiką, tyrime dalyvavusiems neišnešiotiems kūdikiams buvo įvertinti bendrieji spontaniniai judesiai (3 mėn. koreguoto amžiaus), bei, naudojant Diagnostinį vaikų raidos vertinimo testą, kūdikiams buvo įvertinta stambiosios motorikos raida (6 mėn. koreguoto amžiaus).
Tyrime buvo kviečiami dalyvauti visi 30 vaikų. 2 vaikai su tėvais emigravę į užsienį ir 2 vaikų tėvai dėl nepaaiškinamų priežasčių atsisakė dalyvauti tyrime. Taigi, tyrime dalyvavo 26 vaikai, kurie ir sudarė tiriamosios grupės imtį. Vaikų amžius tyrimo metu 36 – 39 mėnesiai.
Tyrimo instrumentai
Anketa apklausti tėvus (sudaryta tyrimo autorės) (1 priedas), skirta: nustatyti tėvų socialinę bei demografinę padėtį bei informaciją apie vaiką (vaiko lytis, gimimo data, gestacinis amžius, svoris tik gimus, diagnozuoti raidos sutrikimai). Anketa anoniminė. Pažintinė ir stambiosios motorikos raida vertinta Bayley kūdikių ir mažamečių vaikų vystymosi skale (BSITD-III) (48).
Vaikų raidos vertinimas
Vaikų raida vertinta analizuojant standartinio vertinimo duomenis pagal Bayley kūdikių ir mažamečių vaikų vystymosi skalę bei naudojant vaikų tėvų anketinius duomenis. Raidos vertinimas buvo atliekamas laikantis Bayley-III standartizuotos diagnostikos skalės aprašu ir taisyklėmis (Bayley N. Bayley Scales of Infant and Toddler Development: Administration Manual, 2006), konsultuojantis su LSMU Vaikų reabilitacijos klinikos specialistėmis: vaikų kineziterapeute bei psichologe.
Tyrimui buvo naudojamos reikalingos priemonės iš Bayley III priemonių rinkinio. Vaikas (išsimiegojęs, pavalgęs) buvo tiriamas vienas arba kartu dalyvaujant vienam iš tėvų savo namuose - ramiame, pernelyg neapkrautame blaškančiais daiktais kambaryje. Buvo vertinama pažintinė raida ir
stambioji motorika. Atliekant pažintinės skalės užduotis vaikas galėjo pasirinkti sau patogią sėdėjimo pozą – arba ant grindų, arba ant kėdės prie stalo, tyrėja sėdėjo šalia vaiko. Vieno vaiko tyrimui buvo skiriama apie 60 min.
Skalių užduotys suskirstytos į 17 dalių pagal vaiko amžių (mėnesiais ir dienomis) ir pažymėtos raidėmis nuo A iki Q (t. y. užduočių atlikimo pradžios taškai) (2 lentelė). Vaikai per tyrimą buvo 36 – 39 mėnesių amžiaus, taigi atitinkamai ir pažintinės, ir stambiosios motorikos skalių užduočių atlikimo pradžios taškai buvo P ir Q. Tyrimas pradedamas nuo pažintinės raidos tyrimo ir vėliau, padarius 15 minučių pertrauką, pereinama prie stambiosios motorikos vertinimo.
2 lentelė. Bayley-III pradžios taškai pagal amžių mėnesiais ir dienomis (Bayley N. 2006) Amžius Pradžios
taškas
16 dienų – 1 mėnesis 15 dienų A 1 mėnesis 16 dienų – 2 mėnesiai 15 dienų B 2 mėnesiai 16 dienų – 3 mėnesiai 15 dienų C 3 mėnesiai 16 dienų – 4 mėnesiai 15 dienų D 4 mėnesiai 16 dienų – 5 mėnesiai 15 dienų E 5 mėnesiai 16 dienų – 6 mėnesiai 15 dienų F 6 mėnesiai 16 dienų – 8 mėnesiai 30 dienų G 9 mėnesiai 0 dienų – 10 mėnesiai 30 dienų H 11 mėnesiai 0 dienų – 13 mėnesiai 15 dienų I 13 mėnesiai 16 dienų – 16 mėnesiai 15 dienų J 16 mėnesiai 16 dienų – 19 mėnesiai 15 dienų K 19 mėnesiai 16 dienų – 22 mėnesiai 15 dienų L 22 mėnesiai 16 dienų – 25 mėnesiai 15 dienų M 25 mėnesiai 16 dienų – 28 mėnesiai 15 dienų N 28 mėnesiai 16 dienų – 32 mėnesiai 30 dienų O 33 mėnesiai 0 dienų – 38 mėnesiai 30 dienų P 39 mėnesiai 0 dienų – 42 mėnesiai 15 dienų Q
Pažintinės raidos vertinimo skalė sudaryta iš 91 užduoties (išdėstytomis sunkėjančia tvarka). Pažintine skale buvo vertinama, ar vaikas geba: atskirti geometrines formas, spalvas (geltoną, mėlyną, žalią), sugrupuoti daiktus pagal spalvą, dydį, palyginti daiktus pagal svorį, sudėlioti 2-3 dalių dėlionę, suklasifikuoti daiktus (atskirti kuris 1 iš 4 daiktų paveikslėlyje netinka), ar supranta „vieno” ir „daugiau” sąvokas, ar geba žaisti vaizduotės žaidimus (vieno ir kelių scenarijų), ar geba dalyvauti pasakojime skaitant kartu knygutę, ar suskaičiuoja iki 5, ar geba pakartoti 3-5 skaičių seką, ar parodo ir įvardija paveikslėlyje visas kūno, veido dalis, ar skiria pagal lytį, ar geba atlikti atminties reikalaujančias užduotis.
Stambiosios motorikos skalę sudaro 72 užduotys. Stambiosios motorikos skale buvo vertinama vaiko gebėjimai: lipti laiptais aukštyn/žemyn, nušokti nuo apatinio laiptelio, spardyti
kamuolį, nušokti iš vietos į tolį, išlaikyti pusiausvyrą stovint ant vienos kojos (dešinės/kairės) ir stovint ant abiejų kojų (koja už kojos) kartu imituojant tyrėjos rankų ir liemens judesius, vaikščioti ant pirštų galų, eiti atbulomis, šokinėti ant vienos kojos, bėgant sustoti pamačius kliūtį, eiti viena linija statant koją už kojos.
Vaikų užduočių atlikimas buvo žymimas tyrimo protokole, vertinimas balais: 1 – atlieka užduotį, 0 – neatlieka. Tyrimo rezultatai buvo sumuojami, perskaičiuojami standartiniais rodikliais ir analizuojami kiekybiškai, naudojant nominalinę klasifikaciją ir pagal amžiaus atitikmenį.
Statistinė analizė
Tyrimo rezultatai išanalizuoti taikant programos paketą SPSS 23. (χ2) kriterijus buvo naudojamas kokybinių kintamųjų ryšio hipotezėms tikrinti. Ryšio tarp kokybinių požymių stiprumui nustatyti buvo skaičiuojami koreliacijos koeficientai. Vertinant apsibrėžtas hipotezes, skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai apskaičiuota p reikšmė buvo ne didesnė negu pasirinktas reikšmingumo lygmuo lygus 0,05.
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Tyrimo dalyvių charakteristika
Tyrime dalyvavo 26 vaikai: 14 berniukų (54 proc.) bei 12 mergaičių (46 proc.). Vaikų pasiskirstymas pagal lytį pateikiamas 1 paveiksle.
1 pav. Vaikų pasiskirstymas pagal lytį (proc.)
Tyrimo metu vaikų vidutinis amžius 37,96 (SN 1,11) mėnesiai. Visi vaikai buvo gimę neišnešioti, mažo, labai mažo ir ypač mažo gimimo svorio. Labiausiai neišnešiotais (gestacinis amžius 22-25 sav.) buvo gimę šeši vaikai (23,1 proc.), vaikų, gimusių 28-29 sav. buvo vienuolika (42,3 proc.), gimusių 30-tą savaitę ir vėliau - devyni (34,6 proc.) vaikai. Ypač mažo svorio (<1000 g.) gimusių vaikų buvo aštuoni (30,8 proc.), labai mažo svorio (1000-1500 g.) - septyni (26,9 proc.) vaikai ir vienuolika (42,3 proc.) vaikų buvo gimę mažo svorio (1501-2500 g.). Vaikų pasiskirstymas pagal gimimo amžių ir svorį pateikiamas 3 lentelėje.
Visi tyrime dalyvavę vaikai 2016 metais dalyvavo kitame, LSMU, Medicinos akademijos, Slaugos fakulteto studentės atliktame tyrime. Jo metu vaikams buvo įvertinti bendrieji spontaniniai judesiai (3 mėn. koreguoto amžiaus) ir stambiosios motorikos raida (6 mėn. koreguoto amžiaus).
Berniukai, 54% Mergaitės, 46%
3 lentelė. Vaikų pasiskirstymas pagal gimimo amžių ir svorį Vaikų skaičius n=26 (proc.)
Vaikų pasiskirstymas pagal gimimo amžių savaitėmis
22-25 sav. 28-29 sav. >30 sav. 6 (23,1) 11 (42,3) 9 (34,6) Vaikų pasiskirstymas pagal
gimimo svorį gramais
<1000 g. 1000-1500 g. 1501-2500 g. 8 (30,8) 7 (26,9) 11 (42,3)
Pagal atlikto tyrimo rezultatus, visiems tiriamiesiems vuvo registruoti bendrieji spontaniniai judesiai. Normalūs bruzdūs spontaniniai judesiai (judesiai grakštūs, plastiški) stebėti dvidešimčiai vaikų, šešiems vaikams buvo stebėti patologiniai, suvaržyti spontaniniai judesiai (judesiai nelankstūs, nepaslankūs). Vaikų pasiskirstymas pagal bendrųjų spontaninių judesių pasireiškimą pavaizduotas 2 paveiksle.
2 pav. Vaikų pasiskirstymas pagal bendrųjų spontaninių judesių pasireiškimą (proc.) (pgl. Povilaitienė K. 2017) Normalūs bruzdūs spontaniniai judesiai 77% Patologiniai, suvaržyti spontaniniai judesiai 23%
DISC testo, kuriuo buvo vertinta vaikų stambiosios motorikos raida sulaukus 6 mėn. koreguoto amžiaus, rezultatai parodė, kad, pagal amžiaus atitikmenį, septyni (26,9 proc.) vaikai atitiko 4 mėn. koreguotą amžių, keturiolika (51,8 proc.) vaikų atitiko 5 mėn. koreguotą amžių ir penki (15,2 proc.) vaikai – 6 mėn. koreguotą amžių. Vaikų pasiskirstymas įvertinus stambiosios motorikos raidą pagal amžiaus ekvivalentą DISC pateikiamas 3 paveiksle.
3 pav. Vaikų pasiskirstymas įvertinus stambiosios motorikos raidą pagal amžiaus ekvivalentą (DISC testu) (pgl. Povilaitienė K. 2017)
3.2. Tiriamųjų tėvų socialinė ir demografinė charakteristika
Vertinant vaikų demografinius duomenis, buvo vertinti tėvų anketiniai duomenys. Tyrimo metu tėvai pildė anketą, kurioje nurodė savo amžių, išsilavinimą ir gyvenamąją vietą. Tyrime dalyvavo iš viso 52 tėvai. Vaikų mamų amžiaus vidurkis 33,31 (SN 6,2) metai (jauniausia – 22, vyriausia – 45 metų, amžiaus mediana 33,5). Tėvų amžiaus vidurkis 36,69 (SN 5,8) metai (jauniausias – 25, vyriausias 47 metų, amžiaus mediana – 37). Aukštąjį universitetinį arba aukštąjį neuniversitetinį išsilavinimą turėjo 69,2 proc. tėvų ir 65,3 proc. mamų, profesinį kartu su viduriniu išsilavinimu nurodė turintys 26.9 proc. tėvų ir 34,6 proc. mamų ir 3,8 proc. tėvų turėjo pagrindinį išsilavinimą. Gyvenamą vietą mieste nurodė 84,6 proc. tėvų, o rajone, kaime ar gyvenvietėje - 15,4 proc. tėvų (4 lentelė). Tėvų amžiaus (p=0,307) ir gyvenamosios vietos (p=0,772) įtaka tiriamųjų vaikų pažintinės ir stambiosios motorikos raidos rezultatams nebuvo statistiškai reikšminga.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 4 mėn. 5 mėn. 6 mėn.
Ra
id
a
Vaikų skaičius
4 lentelė. Socialinė, demografinė vaikų tėvų charakteristika
Požymis Tėvai (n=52)
Tėvo amžius, metai, Vid. (SN) 36,69 (SN 5,8) Mamos amžius, metai, Vid. (SN) 33,31 (SN 6,2) Tėvo išsilavinimas (proc.)
Pagrindinis
Profesinis kartu su viduriniu Aukštasis neuniversitetinis Aukštasis universitetinis 3,8 26,9 26,9 42,3 Mamos išsilavinimas (proc.)
Pagrindinis
Profesinis kartu su viduriniu Aukštasis neuniversitetinis Aukštasis universitetinis - 34,6 11,5 53,8
Gyvenamoji vieta (proc.) Miestas
Rajonas, kaimas, gyvenvietė
84,6 15,4
3.3. Tyrimo dalyvių raidos vertinimas
Raidos vertinimas pagal užduočių atlikimo skaičių
Vaikų pažintinė ir stambiosios motorikos raida vertinta pagal Bayley III testo pažintinės ir stambiosios motorikos skalių užduočių atlikimą. Vienas vaikas, kurio raidos sutrikimas buvo žymus (CP - spastinė tetraplegija), negalėjo atlikti testo užduočių, jo raida nebuvo vertinama pagal užduočių atlikimo skaičių.
Iš 91 pažintinės skalės užduoties, vaikai vidutiniškai atliko 76 (SN 2,0) užduotis. Tyrime dalyvavę vaikai gebėjo atskirti geometrines formas, spalvas (geltoną, mėlyną, žalią), sugrupuoti daiktus pagal spalvą, dydį, sudėlioti 2-3 dalių dėlionę, gebėjo susidomėti ir dalyvauti pasakojime skaitant knygutę, žaisti vaizduotės žaidimus. Vaikams nesisekė atlikti atminties reikalaujančias užduotis, įvardyti paveikslėlyje visas kūno dalis, suklasifikuoti daiktus, palyginti daiktus pagal svorį, dydį, pakartoti teisingai skaičių seką.
