LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
Aistė Koretkaitė
DAŽNIAUSIAI PASITAIKANČIOS KELIO SĄNARIO
PATOLOGIJOS RADIOLOGINĖ DIAGNOSTIKA
Medicina
Mokslinio darbo vadovė
dr. Gražina Labanauskaitė-Šliumbienė
Radiologijos klinika
2 TURINYS 1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY... 6 3. PADĖKA ... 8 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
6. SANTRUMPOS... 9
7. SĄVOKOS ... 10
8. ĮVADAS ... 11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13
9.1. Biomedicininio tyrimo tikslas ... 13
9.2. Biomedicininio tyrimo uždaviniai ... 13
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
10.1. Kelio sąnario anatomija ... 14
10.2. Kelio sąnario meniskų anatomija, struktūra, funkcija ... 14
10.3. Priekinio kryžminio raiščio anatomija, struktūra, funkcija ... 15
10.4. Dažniausiai pasitaikanti kelio sąnario patologija ... 15
10.5. Kelio sąnario meniskų ir priekinių kryžminių raiščių plyšimų klasifikacija, tipai ... 16
10.6. Meniskų ir priekinių kryžminių raiščių radiologinė diagnostika ... 17
10.6.1. Kelio sąnario rentgenograma (RO) ... 17
10.6.2. Kelio sąnario ultragarsinis tyrimas (UG) ... 17
10.6.3. Kelio sąnario magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) ... 18
10.7. Meniskų ir priekinių kryžminių raiščių gydymo būdai ... 20
11. TYRIMO METODIKA ... 21
11.1. Tyrimo planavimas ... 21
11.2. Tyrimo objektas ... 21
11.3. Tiriamųjų atranka ... 21
11.4. Tyrimo metodai ... 21
11.5. Duomenų analizės metodai ... 21
12. REZULTATAI ... 23
13. REZULTATŲ APTARIMAS... 29
14. IŠVADOS ... 31
3 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 33
4
1. SANTRAUKA
Darbo autorius: Aistė KoretkaitėDarbo pavadinimas: ,,Dažniausiai pasitaikančios kelio sąnario patologijos radiologinė
diagnostika“
Darbo tikslas: Įvertinti dažniausiai pasitaikančios kelio sąnario patologijos (meniskų ir
priekinių kryžminių raiščių plyšimų) radiologinės diagnostikos (ultragarso ir magnetinio rezonanso) galimybes.
Darbo uždaviniai: 1. Įvertinti dažniausiai taikomus radiologinius tyrimus (ultragarso ir
magnetinio rezonanso tyrimų) priekinių kryžminių raiščių ir meniskų plyšimų patologijai nustatyti. 2. Palyginti radiologinių tyrimų (ultragarso ir magnetinio rezonanso tyrimų) duomenis tarpusavyje. 3. Palyginti radiologinių tyrimų duomenis su artroskopinėmis operacijomis ir jų metu diagnozuotais pokyčiais kelio sąnaryje. 4. Įvertinti radiologinių tyrimų metu nustatytos patologijos ir artroskopijos operacijų metu diagnozuotų radinių koreliaciją.
Tyrimo dalyviai ir metodika: Į tyrimą įtraukti 109 Respublikinės Kauno ligoninės gydytojų
ortopedų-traumatologų 2019.01.01-2019.12.31 konsultuoti pacientai, kuriems buvo atlikta artroskopija, kliniškai ir radiologiškai įtarus meniskų plyšimus bei 37 Respublikinės Kauno ligoninės gydytojų ortopedų-traumatologų konsultuoti pacientai, kuriems buvo atlikta artroskopija, kliniškai ir radiologiškai įtarus priekinio kryžminio raiščio plyšimą. Retrospektyviai iš asmens sveikatos istorijų surinkti demografiniai duomenys, radiologinių tyrimų, artroskopijos radiniai. Statistinė analizė atlikta Microsoft Excel 2016, SPSS 24.0 statistikos programos paketu. Požymių tarpusavio priklausomybei vertinti naudotas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Rezultatai laikyti statistiškai patikimi, kai p < 0,05 ir p < 0,001.
Rezultatai: Pacientų amžiaus vidurkis, diagnozuojant dažniausiai pasitaikančią kelio sąnario
patologiją – meniskų pažeidimus, nustatytas 52,63 (SN=13,63), iš jų 48 (44%) vyrams ir 61 (56%) moteriai. Pacientų, diagnozuojant antrą pagal dažnumą kelio sąnario patologiją – PKR plyšimus, amžiaus vidurkis 35,46 (SN=12,38), iš jų 22 (59,5%) vyrams ir 15 (40,5%) moterų. UG diagnozuota meniskų plyšimas 22 (73,3%) pacientams. Kelio sąnario meniskų pažaida, atlikus MRT, nustatyta 90 (82,6%) pacientų. MRT dažniausiai diagnozuota MM 71 (65,1%) plyšimas, plyšimo vieta – užpakalinis ragas 46 (42,2%), plyšimo tipas – horizontalus 29 (26,6%). MRT, diagnozuojant PKR pažeidimus, dažniausiai pasitaikantis plyšimo tipas – pilnas 21 (72,4%). PKR pažeidimų metu dažniausia gretutinė patologija nustatyta MM plyšimai 12 (44,4%) pacientų. Diagnozuojant MM pažeidimus, MRT pasižymėjo 95% jautrumu, 97% specifiškumu, UG atitinkamai- 92%, 88%. MRT, diagnozuojant LM
5 plyšimus, pasižymėjo 55% jautrumu, 98% specifiškumu, UG atitinkamai 33%, 85%. Diagnozuojant PKR pilną plyšimą, MRT pasižymėjo 88% jautrumu ir 1% specifiškumu, atitinkamai diagnozuojant dalinį plyšimą- 39%, 88%.
Išvados: 1. Diagnozuojant meniskų plyšimus MRT nustatytas jautresnis ir specifiškesnis nei UG,
o diagnozuojant PKR plyšimus jautriausias ir specifiškiausias tyrimas nustatytas MRT. 2. MRT dažniausias plyšimas nustatytas – MM plyšimas. Dažniausia plyšimo vieta – užpakalinis ragas, plyšimo tipas – horizontalus. 3. Artroskopijos metu dažniausiai pažeidžiamas meniskas taip pat buvo nustatytas – medialinis. Dažniausia plyšimo vieta taip pat nesiskyrė – užpakalinis ragas, tačiau plyšimo tipas – kompleksinis.
Rekomendacijos: Įtariant meniskų pažeidimą rekomenduojama pirmiausia atlikti UG tyrimą,
o neradus pakitimų, tačiau esant tipinei simptomatikai, rekomenduojama atlikti MRT. Tačiau įtariant PKR plyšimą ar esant atitinkamiems simptomams, rekomenduojama visų pirma atlikti MRT tyrimą, nes UG PKR plyšimų atvejais yra neinformatyvus. Reikia nepamiršti, jog kelio sąnario rentgenograma yra būtina ūmios traumos metu diferencijuojant kaulinę patologiją. Nediagnozavus ir negydant šių patologijų, didėja ankstyvo osteoartrito rizika.
Raktiniai žodžiai: Meniskai, priekiniai kryžminiai raiščiai, meniskų plyšimai, priekinių kryžminių raiščių plyšimai.
6
2. SUMMARY
Author: Aistė KoretkaitėTitle: “Radiological Diagnostics of the Most Common Knee Joint Pathology”.
Purpose and objectives: The aim of this work is to evaluate the efficacy of radiological
diagnostics (ultrasound and magnetic resonance imaging) in the most common knee joint pathologies (menisci and anterior cruciate ligament tears). In order to achieve this purpose, we set these objectives: 1. To evaluate the efficacy of commonly used radiological examinations (ultrasound and magnetic resonance imaging) in determining pathologies of anterior cruciate ligament and menisci tears. 2. Analyze and compare the results of radiological examinations (ultrasound and magnetic resonance imaging). 3. To compare the results of radiological examinations with arthroscopic surgeries and their changes in the knee joint. 4. To evaluate the correlation between the findings of the pathologies in the arthroscopies and the findings of radiological imaging modalities.
Materials and methods: This study included 109 patients who underwent arthroscopic
surgery in the Republican Hospital of Kaunas Orthopaedics and Traumatology unit, during the time period of 2019.01.01-2019.12.31, due to clinically and radiologically suspected meniscal tears. Additionally, 37 patients who underwent arthroscopic surgery during the same time period and hospital due to clinically and radiologically suspected anterior cruciate ligament rupture. Demographic data, radiological findings and arthroscopic findings were collected retrospectively. Data analysis was performed using Microsoft Excel 2016, SPSS 24.0 statistical package. The criteria used to evaluate the interdependance of the chi squared (χ2). The results are considered statistically reliable when p <0,05 and p <0,001.
Results: The mean age of patients, while diagnosing the most common knee joint pathology –
meniscal tears, was 52,63 (SD=13,63), of whom 48 (44%) were male and 61 (56%) were female. The mean age of patients, while diagnosing the second most common knee joint pathology – ACL tears, was 35,46 (SD=12,38), of whom 22 (59,5%) were male and 15 (40,5%) were female. After performing the US, 22 (73,3%) patients were diagnosed with menisci ruptures. After performing MRI, 90 (82,6%) patients were diagnosed with menisci tears. Tears of medial meniscus were diagnosed most accurately for 71 (65,1%) patients using MRI. The most common type of tear was horizontal in 29 (26,6%) patients, location – posterior horn in 46 (42,2%) patients. Complete ACL tear was more common, diagnosed in 21 (72,4%) patients, in comparison with partial ACL tears – 13 (35,1%) patients, using MRI. The most common diagnosed concomitant pathology of ACL tears were medial meniscus tears in 12 (44,4%) patients. Diagnosing medial meniscus tears, MRI showed a sensitivity of 95 %, a specificity of 97 %, while US showed 92 %, 88 %, respectively. Diagnosing lateral meniscus tears, MRI showed a sensitivity
7 of 55% and specificity of 98%, while US showed 33%, 85%, respectively. Diagnosing a complete ACL tear, MRI showed a sensitivity of 88% and specificity of 1%, but while diagnosing a partial tear of ACL – 39%, 88%, respectively.
Conclusion: 1. MRI was found to be more sensitive and specific than US in the diagnosis of the
menisci ruptures, however diagnosing ACL tears, MRI was found to be the most sensitive and specific diagnostic method. 2. The most frequent tear on MRI was found to be medial meniscus ruptures. The most common type diagnosed was horizontal, and the typical location was – posterior horn of the meniscus. 3. Arthroscopic data indicated that medial meniscus injury was the most common. The most common location was – posterior horn of the meniscus, however the tear type – complex tear.
Recommendations: If a meniscus tear is suspected, US examination is recommended first, and
in the absence of changes, MRI is recommended in the presence of typical symptoms. However, in case of suspicion of ACL tears or in the presence of relevant symptoms, it is recommended to perform an MRI examination in the first place, as US is not informative in cases of ACL ruptures. It should be kept in mind that knee radiography is important in differentiating bone pathology during acute knee trauma. It should be also considered that the risk of early osteoarthritis increases if these pathologies are not diagnosed and treated in time.
8
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju mokslinio darbo vadovei dr. Gražinai Labanauskaitei - Šliumbienei už pagalbą ir vadovavimą rengiant magistro baigiamąjį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris: Nr. BEC-MF-79.
9
6. SANTRUMPOS
UG (ang. US) – ultragarso tyrimas
MRT (ang. MRI) – magnetinio rezonanso tomografija RO – kelio sąnario rentgenograma
SN (ang. SD) – standartinis nuokrypis PKR (ang. ACL) – priekinis kryžminis raištis UKR (ang. PCL) – užpakalinis kryžminis raištis MM – medialinis (vidinis) meniskas
LM – lateralinis (šoninis) meniskas OA – osteoartritas
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
PPV – teigiama prognostinė vertė (ang. Positive predictive value) NPV –neigiama prognostinė vertė (ang. Negative predictive value)
10
7. SĄVOKOS
Varus, Valgus jėga veikianti kelio sąnarį – Abi žmogaus kelio sąnario pusės turėtų patirti
vienodą apkrovą. Jeigu kelio sąnarys krypsta į genu varus padėtį, labiau apkraunama medialinė kelio sąnario pusė. Jei sąnarys krypsta į genu valgus, didesnė jėga tenka lateralinei kelio sąnario daliai.
Osteoartritas – Tai dažniausia lėtinė neuždegiminė degeneracinė liga, kuriai būdingi visų
sąnario struktūrų pokyčiai – kremzlės degeneracija, progresuojantis nykimas, esant subchondrinio kaulo sklerozei ir persitvarkymui, hipertrofinių pokyčių su sąnario krašto išaugomis (osteofitais), sąnario kapsulės švelnus uždegimas, aplinkinių raumenų silpnumas, raiščių laisvumas, meniskų degeneracija kelio sąnaryje.
11
8. ĮVADAS
Kelio sąnarys yra didžiausias sąnarys žmogaus kūne [1]. Tai sudėtingas sinovijinis sąnarys, kurio pagrindinė funkcija yra išlaikyti kelio sąnario stabilumą, veikiant svorio jėgoms [2] bei užtikrinti tiesimo, lenkimo funkcijas, taip pat vidinį ir išorinį kelio sąnario sukimą [3].
Kelio sąnario meniskai – tai kremzliniai pusmėnulio formos pusžiedžiai [4], didžiąja dalimi susidedantys iš vandens (72%) ir tarpląstelinės medžiagos, kurią daugiausia sudaro kolageno skaidulos (70%) [5]. Dėl savo anatominių, biomechaninių ir funkcinių savybių, meniskai yra gyvybiškai svarbi kelio sąnario dalis [6]. Meniskai savo sudėtinga anatomija atlieka įvairias funkcijas, kaip apkrovų absorbcija, jų paskirstymas kelio sąnaryje, didinant sąnarių kongruentiškumą tarp šlaunikaulio krumplių ir viršutinio blauzdikaulio paviršiaus [7].
Priekiniai kryžminiai raiščiai (PKR) yra intraartikulinė sinovijinė kelio sąnario struktūra, kurią sudaro išilgai orientuotos kolageno skaidulos. PKR yra sudarytas iš dviejų skaidulinių pluoštų, kurios yra atsakingos už priekinį kelio sąnario stabilumą [8].
Kelio sąnario pažeidimai, sukeliantys skausmą pasireiškia maždaug 25% suaugusiųjų [9], o sukeliamas skausmas riboja kasdienę įprastą veiklą [10] bei blogina gyvenimo kokybę [11]. Tai gali tapti sunkia žmonių neįgalumo problema, o profesionaliems sportininkams reikšti karjeros pabaigą [12]. Negydoma kelio sąnario trauma sukelia degeneracinius pokyčius sąnaryje ir lemia osteoartrito vystymąsi [13].
Priekiniai kryžminiai raiščiai (PKR) yra pagrindiniai kelio sąnario stabilizatoriai [3], o jų plyšimai yra dažna kelio sąnario patologijos priežastis [14]. Tuo tarpu vidinis ir išorinis meniskai yra antriniai kelio sąnario stabilizatoriai [3] ir jų pažeidimai diagnozuojami 2,5 karto daugiau per metus lyginant su PKR [15]. Verta paminėti, jog lėtiniai PKR plyšimai taip pat predisponuoja meniskų plyšimus [16]. Dažniausiai PKR traumą patiria futbolininkai, slidininkai bei gimnastai [14], tuo tarpu meniskų traumos dažniausiai įvyksta amerikietiško futbolo, futbolo, krepšinio ir imtynių metu [17].
Paciento anamnezė, nuoseklus objektyvus fizinis ištyrimas yra pagrindiniai pirminiai kelio traumos vertinimo pagrindai, tačiau atlikti kelio sąnario rentgenogramą yra svarbu siekiant detaliau diferencijuoti kelio skausmą [9]. Ultragarso tyrimas (UG) yra vertinga atrankos priemonė visiems pacientams prieš atliekant MRT ir naudojama rutiniškai įtariant kelio sąnario traumą [18]. Visgi, MRT yra dominuojantis vaizdinis metodas vertinant minkštųjų audinių kelio patologiją [19]. Šis tyrimas pasižymi aukštu jautrumu bei specifiškumu diagnozuojant PKR ir meniskų plyšimus [2], o artroskopija yra nustatytas auksinis diagnostikos standartas, su kuriuo lyginami kiti vaizdo tyrimai [19].
12 Šiuo darbu siekiama išsiaiškinti dažniausios kelio sąnario patologijos radiologinės diagnostikos galimybes ir reikšmę, vertinant meniskų ir PKR plyšimus, taip pat palyginti radiologinių tyrimų duomenis su „auksiniu standartu“ artroskopija.
13
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1. Biomedicininio tyrimo tikslasĮvertinti dažniausiai pasitaikančios kelio sąnario patologijos (meniskų ir priekinių kryžminių raiščių plyšimų) radiologinės diagnostikos (ultragarso ir magnetinio rezonanso) galimybes.
9.2. Biomedicininio tyrimo uždaviniai
1. Įvertinti dažniausiai taikomus radiologinius tyrimus (ultragarso ir magnetinio rezonanso tyrimų) priekinių kryžminių raiščių ir meniskų plyšimų patologijai nustatyti.
2. Palyginti radiologinių tyrimų (ultragarso ir magnetinio rezonanso tyrimų) duomenis tarpusavyje.
3. Palyginti radiologinių tyrimų duomenis su artroskopinėmis operacijomis ir jų metu diagnozuotais pokyčiais kelio sąnaryje.
4. Įvertinti radiologinių tyrimų metu nustatytos patologijos ir artroskopijos operacijų metu diagnozuotų radinių koreliaciją.
14
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Kelio sąnario anatomijaKelio sąnarys yra didžiausias ir sudėtingiausias sinovijinis sąnarys žmogaus kūne [2]. Tai sudėtinga pasyvių ir dinaminių struktūrų sistema, užtikrinanti atraminę kojos funkciją, jos stabilumą ir leidžianti atlikti judesius vertikaline ir skersine ašimis [20]. Jis susideda iš keturių pagrindinių kaulų: šlaunikaulio, blauzdikaulio, girnelės ir šeivikaulio, taip pat formuoja tris artikuliuojančius kompartmentus: vidinį šlaunikaulinį blauzdikaulio, šoninį šlaunikaulinį blauzdikaulio ir šlaunikaulinį girnelės [1].
10.2. Kelio sąnario meniskų anatomija, struktūra, funkcija
Meniskai yra viena iš svarbiausių kelio sąnario struktūrų [6]. Daugybė klinikinių tyrimų įrodė meniskų svarbą sąnariams, ypač saugant kelio sąnarį nuo progresuojančio osteoartrito [21]. Kelio sąnarys yra sudarytas iš dviejų meniskų – vidinio ir šoninio (žr. 1 pav.) [22]. Tai du kremzlinės pusmėnulio formos diskai, esantys tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio proksimalinių krumplių, kelio sąnario vidinėje ir šoninėje dalyje [13]. Makroskopiškai vidinis ir šoninis meniskas skiriasi [23]. Vidinis meniskas yra C formos, kituose šaltiniuose apibūdinamas taip pat kaip U – formos [22], yra didesnis, užima 50% blauzdikaulio paviršiaus ploto [3]. Taip pat turi ryškesnį užpakalinį ragą nei priekinį. Šoninis meniskas yra C formos su simetrišku priekiniu ir užpakaliniu ragu, kurie dengia iki 70% blauzdikaulio paviršiaus [22,24]. Apibendrinus, vidinis meniskas yra mažiau judrus, nes tvirtinasi stipriau prie sąnarinės kapsulės, todėl dažniau pažeidžiamas nei šoninis meniskas [18,22].
Meniskai daugiausia yra sudaryti iš vandens (60-70%) ir kolageno (1-25%), daugiausia I tipo kolageno skaidulų. Likusį menisko svorį sudaro proteoglikanai, nekolageniniai baltymai ir glikoproteinai. Kolageninės skaidulos išsidėsčiusios įvairiomis kryptimis trimis sluoksniais [25].
Meniskai aprūpinami krauju iš viršutinių šoninių ir vidinių kelinių arterijų per perimeniskinį kapiliarų rezginį. Atsižvelgiant į menisko vaskuliarizaciją, jis yra skirstomas į zonas: 1 zona arba raudonoji zona – gerai vaskuliarizuota menisko dalis periferinėje menisko dalyje. 2 zona arba raudonoji – baltoji zona – vidutiniškai vaskuliarizuota zona. Ir 3 zona arba baltoji zona – blogai vaskuliarizuota menisko dalis. Tarp gerai vaskuliarizuotos ir blogai vaskuliarizuotos zonos yra tiesioginis ryšys. Baltajai zonai (3 zonai) yra būdingi dažnesni potrauminiai, degeneraciniai pažeidimai ir blogesnis gijimas [16,23].
Pagrindinės meniskų funkcijos yra: stabilizuoti kelio sąnarį, paskirstyti apkrovas tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio krumplių, didinant jų kongruentiškumą, sutepti jų sąnarinius paviršius
15 [13,18].
10.3. Priekinio kryžminio raiščio anatomija, struktūra, funkcija
Priekinis kryžminis raištis (PKR) yra dažniausiai tiriamas ir aprašomas kelio raištis literatūroje [14]. Jis prasideda nuo blauzdikaulio priekinės tarpkrumplinės pakylos ir prisitvirtina prie tarpkrumplinės duobės. PKR susideda iš dviejų pagrindinių skaidulinių pluoštų – priekinio vidurinio ir užpakalinio šoninio pluošto [12]. Taip jos yra pavadintos, atsižvelgiant į jų tvirtinimosi vietą blauzdikaulyje [20].
PKR pagrindinės funkcijos yra šios: kontroliuoti blauzdikaulio judėjimą į priekį [12], stabilizuoti kelio sąnarį priekinėje-užpakalinėje plokštumoje, priešintis rotacinei apkrovai bei varus ir valgus jėgų poveikiui kelio sąnariui [10,26]. Skaiduliniai pluoštai įsitempia skirtingai, atliekant judesį per kelio sąnarį. Priekiniam viduriniam pluoštui tenka didžioji apkrovos dalis, kai kelias yra sulenktas 30° kampu, o užpakaliniam šoniniui pluoštui, kai kelias yra pilnai ištiestas, arba 15° kampu sulenktas, ypač, kai kartu yra sukamas kelis [12].
10.4. Dažniausiai pasitaikanti kelio sąnario patologija
Kelis yra vienas iš labiausiai pažeidžiamų sąnarių žmogaus kūne, o PKR yra labiausiai pažeidžiamas kelio sąnario raištis [27]. Tai yra taip pat ir dažniausiai operuojamas kelio sąnario raištis [10,28].
PKR sužalojimų dažnis didėja, o naujausi statistiniai duomenys rodo, kad daugiau nei du milijonai žmonių visame pasaulyje patiria PKR sužalojimą kiekvienais metais [12,14,16,20]. PKR plyšimų metu labai dažnai yra nustatoma gretutinė patologija – meniskų plyšimai. Yra pranešama, jog
1 pav. Kelio sąnario anatomija [https://www.medicinenet.com/image-collection/torn_meniscus_picture/picture.htm]
16 tai sudaro apie 79% visų PKR plyšimų traumų [29–32]. PKR plyšimą dažnai lemia sporto traumos [14]. PKR raiščio pažeidimai pasitaiko taip pat dažniau nei kitų raiščių kaip UKR, nes UKR raumeninės skaidulos yra storesnės ir stipresnės nei PKR [4].
Meniskų pažeidimai yra viena dažniausių kelio sąnario funkcijos sutrikimų konsultacijų priežastis pasaulyje [16]. Tai taip pat yra viena iš pagrindinių kelio skausmo priežasčių ortopedijos-traumatologijos srities praktikoje [33]. Traumuojantys įtrūkimai meniske yra dažniausiai pasitaikantys pažeidimai (68-75%) jauniems aktyviems asmenims, tuo tarpu degeneraciniai pažeidimai po mikrotraumų, įvyksta dažniau vyresnio amžiaus žmonėms ir moterims [16]. Meniskų pažeidimai taip pat yra dažna profesionalių sportininkų ir megėjiško sporto trauma. Ši trauma yra viena dažniausių sporto medicinoje: 24 iš 100 000 sportininkų kasmet patiria meniskų traumas [18].
10.5. Kelio sąnario meniskų ir priekinių kryžminių raiščių plyšimų klasifikacija, tipai
Meniskų plyšimai klasifikuojami pagal jų morfologiją, kraujotaką, anatominę vietą ir sužalojimo pobūdį [16]. Diagnostikoje yra svarbu atskirti trauminius menisko plyšimus nuo degeneracinių. Trauminiai pažeidimai įvyksta dėl per didelio mechaninių jėgų poveikio sveikam meniskui. Jauniems žmonėms įtrūkimai dažniausiai atsiranda dėl netiesioginio sužalojimo valgus padėtyje, kai sulenktas blauzdikaulis 20°, išoriškai pasukamas, arba po hiperrefleksijos, staiga atsistojama [34].
Meniskų plyšimai klasifikuojami atsižvelgiant į gylį, plyšimo vietą, plyšimo tipą, pažeistą vaskuliarizacijos zoną [23,34]: Pagal plyšimo tipus (žr. 2 pav.): 1) Išilginis plyšimo tipas (ang.
Longitudinal tear) arba kitaip vadinamas vertikaliu plyšimu (ang. vertical tear). Šie plyšimai dažniausiai
stebimi jauniems pacientams po traumos, kartu su PKR plyšimu. Kai vidinis fragmentas dislokuojamas į centrinę dalį, toks plyšimas vadinamas – kibiro rankenos plyšimu (ang. Bucket-handle tear) [16,23,31,32]. 2) Horizontalus plyšimas (ang. Horizontal tear) – šio plyšimo metu atsiskiria viršutinis ir apatinis menisko fragmentai. Dažniausiai tai degeneraciniai plyšimai [10,31,32]. 3) Spindulinis plyšimas (ang. Radial tear) – tai plyšimas, kuris vertikaliai orientuotas į menisko periferiją. Dažnai šis plyšimas nestabilus, neoperabilus, nes dėstosi avaskulinėje zonoje [7,10,16,35]. 4) Atvarto ar “papūgos snapo“ plyšimas (ang. Flap or Parrot – beak tears). Šie plyšimai formuojasi, kai plyšusio menisko dalys pasislenka [10]. 5) Kompleksiniai ir degeneraciniai plyšimai. Tai plyšimai, įvykstantys daugiau nei vienoje plokštumoje. Dažniausiai tai degeneracinių procesų pasekmė, susijusi su kremzline pažaida [32].
PKR plyšimai yra skirstomi į pilnus ar dalinius. Dažniausiai pasitaiko pilnas PKR plyšimas, o dalinis PKR plyšimas yra reta kelio sąnario patologija [36]. PKR plyšimai įvyksta dėl kelio sąnario krypties keitimo, rotacinių judesių ar šoninio kelio sukimo į valgus padėtį, kai kelias ištiestas, o blauzdikaulis rotuotas [36].
17
10.6. Meniskų ir priekinių kryžminių raiščių radiologinė diagnostika
Vaizdo diagnostikos metodai užima svarbų vaidmenį, diagnozuojant kelio sąnario traumas, taip padedant išvengti nereikalingos intervencijos [37,38]. Diagnozuojant meniskų pažeidimus būtina atlikti objektyvų paciento ištyrimą, tačiau norint nustatyti tikslią diagnozę, būtina atlikti kelio sąnario vaizdavimo tyrimus [39].
10.6.1. Kelio sąnario rentgenograma
Kelio sąnario rentgenograma yra atliekama siekiant diferencijuoti ūmią kelio sąnario traumą ir su ja susijusius simptomus, tokius kaip skausmas, sąnario „užrakinimas“. Taip pat diferencijuojant tarp lūžių ir išnirimų, kurie reikalauja skubios gydymo taktikos, ar vertinant degeneracinius pokyčius, tokius kaip: sąnarinio tarpo susiaurėjimas, osteofitų formavimasis, subchondrinės kaulo cistos, kaulo sklerozė [40].
Kiekvienam pacientui, kuriam įtariamas PKR plyšimas turėtų būti atlikta kelio sąnario rentgenograma, nes ūmioje plyšimo stadijoje galima pamatyti skysčio susikaupimą sąnaryje ir galimai avulsinį lūžį kapsulės šoniniame krašte, dar kitaip vadinamą Segond‘o lūžiu (ang. Segond fracture) [1,41].
10.6.2. Kelio sąnario ultragarso tyrimas (UG)
Ultragarso tyrimas tapo vis labiau naudojama priemone vaizduoti muskuloskeletinę sistemą, ypač vaizduojant kelio sąnario komponentus [39]. Ultragarso tyrimas suteikia dinamišką sąnarių patologijos įvertinimą, leidžiantį įvertinti lūžius, struktūrines anomalijas, raiščių plyšimą, skysčio sankaupas, infekciją ar kitus artrito požymius [24,42]. Tačiau nors ir kiek privalumų turi UG, jo atlikimo kokybė priklauso nuo radiologo patirties ir įgūdžių [24]. Palyginti su MRT, UG yra patikimas neinvazinis diagnostikos įrankis ir turi daug privalumų, dėl savo lengvo prieinamumo, pigumo ir
2 pav. Meniskų plyšimų tipai [Prejbeanu R, Vermesan D. The Menisci. Atlas of Knee Arthroscopy. 2015. p.22]
18 diagnostikos realiuoju laiku [24,42]. Taip pat UG diagnostinis tikslumas lyginant su MRT ir artroskopija, yra pakankamai aukštas [43].
10.6.3. Kelio sąnario magnetinio rezonanso tyrimas (MRT)
MRT yra laikoma auksiniu standartu, diagnozuojant medialinius kelio sąnario pažeidimus [39]. Šis tyrimas pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu diagnozuojant raiščių, meniskų, sąnarinius sužalojimus ir degeneracinius procesus [16,31]. Remiantis Amerikos ortopedijos chirurgų akademijos rekomendacijomis, MRT yra neinvazinis pirmojo pasirinkimo diagnostinis testas, siekiant nustatyti įtariamą intraartikulinę kelio sąnario patologiją [16]. Tačiau MRT tyrimas turi ir trūkumų. Trūkumai yra susiję su metaliniais implantais, širdies stimuliatoriais, judesio artefaktais, klaustrofobija, didele kaina lyginant su UG [13,32].
Nepažeistų MRT meniskų požymiai: Sagitalinėje ir vertikalioje plokštumoje nepažeistam meniskui yra būdinga hipointensinis trikampio formos signalas (žr. 3 pav.). Šoniniuose sagitaliniuose vaizduose, meniskas yra „peteliškės mazgo“ formos. Tokią forma jis įgauna, nes yra sujungiamas priekinių ir užpakalinių ragų [16,25,32]. MRT meniskų plyšimai diagnozuojami atsiradus hiperintensiniam signalo pokyčiui. Nestabilūs plyšimai suteikia kibiro rankenos, atvarto ar papūgos snapo konfigūraciją [16]. Stoller et al. Pasiūlė MRT meniskų plyšimus klasifikuoti laipsniais (žr. 4 pav.): 0 laipsnis: nepažeisto menisko vaizdas. 1 laipsnis: hiperintensinės noduliarinės sritys, nepažeidus meniskų paviršiaus. 2 laipsnis: hiperintensinės linijinės sritys, nepažeidus meniskų paviršiaus. 3 laipsnis: hiperintensinės sritys, besitęsiančios iki vieno iš meniskų sąnarinių paviršių [25].
Tiksli ir ankstyva PKR plyšimo diagnozė yra svarbi pirmajame diagnostikos etape, nes atidėjus diagnostiką, padidėja meniskų plyšimų rizika [18]. MRT sugeba vizualizuoti abu PKR skaidulinius pluoštus. Tai yra labai svarbu pasirenkant chirurginę taktiką [36]. Geriausiai PKR yra atvaizduojamas
T2-weighted sekose. Pagrindinis PKR plyšimų požymis MRT sekose yra pažeista skaidulinių pluoštų
19
3 pav. a, b- meniskas be pažeidimų PD (FSE) sekoje, sagitalinėje plokštumoje [Bolog N, Andreisek G, Erika U. MRI of the knee (A Guide to Evaluation and Reporting) 2015. p.66]
20
10.7. Meniskų ir priekinių kryžminių raiščių gydymo būdai
Artroskopija yra laikoma auksiniu standartu, diagnozuojant ir gydant meniskų pažeidimus [25], o PKR artroskopinė rekonstrukcija – auksiniu standartu gydant ir diagnozuojant PKR plyšimus [12]. Pagrindiniai artroskopijos gydymo būdai yra meniscektomija, meniskų rekonstrukcija ir alotransplantanto ar sintetinio transplantanto įterpimas [44].
Pagrindinė artroskopinė PKR rekonstrukcija yra panaudojant autotransplantantą ar alotransplantantą. Tai pagrindinis chirurginis pilnų PKR plyšimų gydymas [12].
5 pav. a, b- nepažeistas PKR sagitalinėje (a) plokštumoje ir koronarinėje (b) plokštumoje, MRT proton-density (PD) FSE sekoje. [Bolog N, Andreisek G, Erika U. MRI of the knee (A Guide to Evaluation and Reporting). 2015. p.2]; c, d- pilnas PKR plyšimas, c- T1-weighted sagitalinėje plokštumoje, d-PD Fat-Sat sekoje [25]
21
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo planavimasRetrospektyvinis tyrimas vykdytas 2019 metais Respublikinėje Kauno ligoninėje. Planuojant tyrimą, atsižvelgta į artroskopijos metu nustatytus kelio sąnario meniskų pakitimus ir priekinių kryžminių raiščių pakitimus. Suplanavus tyrimą, buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas ir pradėtas baigiamasis magistro darbas pasirinkta tema.
11.2. Tyrimo objektas
Respublikinės Kauno ligoninės, Chirurgijos klinikos, Dienos chirurgijos skyriaus, pacientų, konsultuotų (2019.01.01 -2019.12.31) gydytojų ortopedų-traumatologų, ligos istorijos ir operacijų knygos.
11.3. Tiriamųjų atranka
Į tyrimą įtraukti 109 Respublikinės Kauno ligoninės gydytojų ortopedų - traumatologų 2019 m. konsultuoti pacientai, kuriems buvo atlikta artroskopija, kliniškai ir radiologiškai įtarus meniskų plyšimus bei 37 Respublikinės Kauno ligoninės gydytojų ortopedų-traumatologų 2019 m. konsultuoti pacientai, kuriems buvo atlikta artroskopija, kliniškai ir radiologiškai įtarus priekinio kryžminio raiščio plyšimą.
11.4. Tyrimo metodai
Iš asmens sveikatos istorijų surinkti ir analizuoti šie duomenys: amžius, lytis, diagnozė, klinikiniai meniskų ir raiščių plyšimų simptomai ir požymiai, gretutinės kelio sąnarių ligos ar buvusios traumos, radiologinių tyrimų (rentgenogramos, ultragarso, magnetinio rezonanso tomografijos), artroskopijos radiniai.
11.5. Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis Microsoft Excel 2019, statistinį paketą SPSS (angl.
Statistical Package for Social Sciences) 24.0. Imties duomenų priklausymas normaliajam skirstiniui
patikrintas Kolmogorov – Smirnov ir Shapiro – Wilk testais. Aprašomosios statistikos duomenys pateikti vidurkio reikšme ir standartiniu nuokrypiu arba procentais. Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse tikrintas taikant c2 požymių homogeniškumo kriterijų. Rezultatai aprašyti, pateikiant kokybinio požymio reikšmių dažnį bei santykinį dažnį
22 lyginamosiose imtyse. Rezultatai aprašyti pateikiant reikšmių medianą (minimali-maksimali reikšmė; vidurkis). Kokybiniai dydžiai aprašyti pateikiant jų reikšmių dažnį (n) ir santykinį dažnį (%). Kokybinis požymių tarpusavio priklausomumas (homogeniškumas) nagrinėtas taikant chi kvadrato (χ2) kriterijų, o jų reikšmių proporcijos populiacijoje vertintos skaičiuojant 95% tikimybės pasikliautinąjį intervalą (pagal Clopper Pearson). Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo (p- reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (a = 0,05) ir (a = 0,001).
23
12. REZULTATAI
2019 metais Kauno Respublikinėje ligoninėje atlikta 109 kelio sąnario artroskopinės operacijos kliniškai bei radiologiškai įtarus dažniausią kelio sąnario patologiją – meniskų plyšimą. Tyrime dalyvavo 48 (44%) vyrai ir 61 (56%) moteris. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 19-80 metų, amžiaus vidurkis 52,63 (SN=13,63), p=0,425. Vyrų amžiaus vidurkis 49,29 (19-77) m., (SN=14,52), moterų amžiaus vidurkis 55,26 (24-80), (SN=12,38) m. Pacientų ≤ 50 metų amžiaus buvo 48 (39,4%) ir ≥ 50 metų amžiaus buvo 61 (60,6%). Remiantis duomenimis, amžius tarp vyrų ir moterų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p≥ 0,05). Kairės kojos kelio sąnarys traumuotas 58 (53%), dešinė – 51 (46%) pacientui.
Kelio sąnario rentgenograma (RO) atlikta 105 (96,3%), o 4 (3,7%) pacientams – neatlikta. RO diagnozuota kelio sąnarys be pakitimų 78 (71,6%) pacientams, artrozė – 27 (24,8%) pacientams. I° artrozė buvo nustatyta 12 (11,0%) pacientų, II°– 9 (8,3%), III° artrozė – 6 (5,5%) pacientams. Nenustatytos artrozės RO buvo statistiškai reikšmingai daugiau, lyginant su RO nustatyta artroze (p=0,368), kai p<0,001.
Ultragarsinis tyrimas (UG) atliktas 30 (27,5%), iš jų 79 (72,5%) pacientams – neatlikta. UG metu plyšimas diagnozuotas 22 (73,3%), plyšimo nenustatyta – 8 (26,7%) pacientams. Medialinio menisko (MM) pažeidimas UG nustatytas 18 (81,8%) pacientų, o lateralinio menisko (LM) – 4 (18,2%) pacientams. Remiantis duomenimis, meniskų plyšimų UG buvo nustatyta statistiškai reikšmingai daugiau lyginant su pacientų grupe, kuriems nebuvo diagnozuota meniskų pakitimai (p=0,002), kai p<0,001.
Magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) atliktas 93 (85,3%), 16 (14,7%) pacientų – tyrimas nebuvo atliktas. MRT 90 (82,6%) pacientų diagnozuota meniskų plyšimai, o 3 (2,8%) – meniskų plyšimas nenustatytas. 71 (65,1%) pacientui buvo diagnozuotas MM plyšimas, 9 (8,3%) – LM plyšimas, abiejų plyšimas – 10 (9,2%). MM plyšimo tipų rezultatai pateikti 6 paveiksle. LM plyšimo tipų rezultatų pasiskirstymas pateiktas 7 paveiksle. MM užpakalinis ragas buvo pažeistas 46 (42,2%), priekinis ragas ir užpakalinis ragas 23 (21,1%), kūnas- 4 (3,7%), priekinis ragas- 2 (1,8%) pacientui. LM užpakalinio rago pažeidimas nustatytas – 7 (6,4%), kūno pažeidimas – 4 (3,7%), priekinio rago ir kūno pažeidimas – 3 (2,8%), užpakalinio rago ir kūno pažeidimas – 2 (1,8%), priekinio rago – 1 (0,9%). Chondromaliacija MRT buvo diagnozuota 86 (78,9%) pacientams, iš jų I°– 4 (3,7%), II°– 15 (13,8%), III°– 35 (32,1%), IV ° –32 (29,4%).
24 26.6 % 12.8 % 11.9 % 6.4 % 4.6 % 4.6 % 0.9 % Hor izon talus Kom plek sinis Įstri žini s Išilgi nis Spin dulin is Liež uvėl io tip o Dege nerac inis
6 pav. MM plyšimo tipų, nustatytų MRT, pasiskirstymas
8.3 % 3.7 % 1.8 % 1.8 % 0.9 % 0.9 % 0.9 % Hor izon talus Kom plek sinis Įstr ižin is Dege nerac inis Spindul inis Išilgi nis Liež uvėl io
25 Artroskopijos metu nustatyta 94 (86,2%) pacientams meniskų plyšimas, o 15 (13,8%) pacientų – plyšimas nebuvo diagnozuotas. Artroskopijos metu MM pažeistas 72 (66,1%) pacientams, LM – 10 (9,2%), abu – 27 (24,8%). MM plyšimo tipų pasiskirstymas pavaizduotas 8 paveiksle. LM plyšimo tipų pasiskirstymas pavaizduotas 9 paveiksle. MM užpakalinis ragas pažeistas – 65% (59,6%), užpakalinis ragas ir kūnas – 18 (16,5%), užpakalinis ragas ir priekinis ragas – 2 (1,8%), kūnas – 2 (1,8%) pacientams. LM kūno pažeidimas diagnozuotas – 16 (14,7%), užpakalinis ragas – 6 (5,5%), užpakalinio rago ir kūno –16 (14, 7%) pacientų. Artroskopijos metu diagnozuota papildoma patologija 13 (11,9%) pacientų. PKR plyšimas nustatytas 9 (8,3%), laisvakūniai – 4 (3,7%) pacientams. Chondromaliacija diagnozuota 86 (78,9%) pacientams, iš jų I° – 4 (3,7%), II° – 15 (13,8%), III° – 35 (32,1%), IV° – 32 (29,4%) pacientams. Remiantis artroskopijos duomenimis, pažeidimo vieta statistiškai reikšmingai skyrėsi, kai p<0,001.
Diagnozuojant dažniausiai pasitaikančią kelio sąnario patologiją – meniskų plyšimus, radiologiniai diagnostikos tyrimai (UG ir MRT) buvo palyginti su ,,auksiniu standartu“ – artroskopija. Rezultatai pateikti 10 paveiksle.
26,6 % 22,9 % 5,5 % 1,8 % 1,8 % 0,9 % 0,9 % Kom plek sinis Hor izon talus Spin dulin is Įstri žini s Liež uvėl io tip o Dege nerac inis Išilgi nis
26
13.8 %
1.8 % 1.8 %
0.9 %
Degeneracinis Kompleksinis Horizontalus Liežuvėlio tipo
9 pav. LM plyšimo tipų, nustatytų artroskopijos metu, pasiskirstymas
92 % 33 % 95 % 55 % 88 % 85 % 97 % 98 % UG MM PLYŠIMAS UG LM PLYŠIMAS MRT MM PLYŠIMAS PLYŠIMASMRT LM Jautrumas Specifiškumas
10 pav. MRT ir UG jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant medialinio ir lateralinio meniskų plyšimus, lyginant su auksiniu standartu artroskopija
27 Taip pat 2019 metais Kauno Respublikinėje ligoninėje buvo atlikta 37 kelio sąnario artroskopinės operacijos, kliniškai bei radiologiškai įtarus II pagal dažnumą kelio sąnario patologiją – PKR plyšimą. Tyrime dalyvavo 22 (59,5%) vyrai ir 15 (40,5%) moterų. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 18–59 metų, amžiaus vidurkis 35,46 (SN=12,38), p=0,133. Vyrų amžiaus vidurkis 32,82 (18-59) m., (SN=10,63), moterų – 39,33 (18-56) m., (SN=14,05). Pacientų ≤ 50 m. buvo 33 (89,2%) ir ≥ 50 metų amžiaus buvo 4 (10,8%) pacientai. Artroskopija atlikta 22 (59, 5%) vyrams ir 15 (40, 5%) moterų. Remiantis duomenimis tarp vyrų ir moterų statistiškai reikšmingo amžiaus skirtumo nustatyta nebuvo p=0,112.
RO atlikta 37 (100%) pacientams. RO 35 (94,6%) pacientams nustatyta be pakitimų, artrozė diagnozuota 1 (2,7%) pacientui. Galimas raiščių pažeidimas įtartas 1 (2,7%) pacientui.
UG atliktas 4 (10,8%), tyrimas neatliktas – 33 (89,2%) pacientams.
MRT atliktas 36 (97,3%), tyrimas neatliktas – 1 (2,7%) pacientui. Dažniausiai pažeidžiama koja nustatyta kairė 19 (51,3%), dešinė – 18 (48,7%) pacientų. Dažniausiai diagnozuotas plyšimo tipas pilnas 21 (72,4%), dalinis 8 (27,6%). MRT nustatyta 2 (5,4%) pacientams – gretutinė sąnario patologija – III, IV° chondromaliacija.
Artroskopijos metu nustatytas dažniausiai pasitaikantis PKR plyšimas: pilnas 24 (64,9%), dalinis – 13 (35,1%) pacientų. Kartu diagnozuota MM 12 (44,4%), abiejų meniskų 8 (29,6%), LM 7 (25,6%) pažeidimai. Pagal menisko pažaidos vietą vyravo užpakalinis ragas 17 (73,9%), užpakalinio rago– kūno 4 (17,4%), kūno 2 (8,7%) plyšimai. Taip pat nustatytas meniskų plyšimo tipas: Kompleksinis – 8 (34,8%), išilginis – 5 (21,7%), kibiro – 4 (17,4%), horizontalus – 3 (13,0%), liežuvėlio – 2 (8,7%) pacientams.
II pagal dažnumą nustatyta kelio sąnario patologija – PKR pažeidimai. PKR plyšimai palyginti su auksiniu standartu laikyta artroskopija. Rezultatai pateikti 11 paveiksle.
28
88 %
39 %
1%
88 %
MRT PILNAS PKR PLYŠIMAS MRT DALINIS PKR PLYŠIMAS
Jautrumas Specifiškumas
11 pav. MRT jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant pilną ir dalinį priekinių kryžminių raiščių plyšimą, lyginant su auksiniu standartu artroskopija
29
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio retrospektyvinio tyrimo metu nustatyta, jog pacientų, kuriems diagnozuotas meniskų plyšimas amžius svyravo nuo 19-80 metų, amžiaus vidurkis 52,63 metų. JAV atlikto tyrimo metu meniskų plyšimai nustatyti jaunesnio amžiaus pacientams: MM pažeidimo metu nustatytas amžiaus vidurkis 37,6 metai, šoninio menisko – 27,7 metai [45]. Tokį skirtingą amžiaus pasiskirstymą galėjo nulemti tai, jog pastarajame tyrime nebuvo įtraukti pacientai su gretutine patologija, kaip pvz. chondromaliacija. Tačiau Švedijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog amžiaus vidurkis buvo panašus – 50 metų [46], o kitame tyrime atliktame Turkijoje amžiaus vidurkis buvo 51,4 metai [47]. Amžiaus skirtumus tarp studijų galėjo lemti, jog į tyrimą, atliktą Švedijoje, buvo įtraukti pacientai su diagnozuotu osteorartitu. Šiame tyrime taip pat buvo įtraukti pacientai su gretutine kelio sąnario patologija bei nustatytu osteoartritu. Pažeidžiant PKR pacientų amžius šio tyrimo metu svyravo nuo 18-59 metų, vidurkis 35,46 metai. Panašus amžiaus vidurkis nustatytas ir JAV atliktame kohortiniame tyrime – 29,1 metai [28]. Taigi, PKR plyšimai būdingi jaunesnio amžiaus žmonėms dėl didesnio įsitraukimo į aktyvią ir profesionalią sportinę veiklą.
Šio tyrimo metu diagnozuota dažniausiai pasitaikanti kelio sąnario patologija –meniskų plyšimai (įtarta 109 pacientams), antra pagal dažnumą – PKR plyšimai (įtarta 37 pacientams). Higienos instituto 2018 m. duomenimis, Lietuvoje kelio sąnario vidinių pažeidimų yra patiriama apie 31 tūkstantį per metus [48]. Literatūroje aprašoma, jog atsižvelgiant į raiščių plyšimus, PKR plyšimus patiria 46%, vidinių šalutinių raiščių – 29%, UKR – 4 %, šoninių šalutinių plyšimų – 2% žmonių [49]. Tokį skirtumą, lyginant meniskų plyšimus su kelio raiščių plyšimais, lemia tai, jog, meniskai yra dažniau pažeidžiami įprastos veiklos metu, taip pat dėl amžinių degeneracinių pokyčių bei anatominių ypatybių.
Taip pat šio tyrimo metu nustatyta, jog kairė koja meniskų ir PKR plyšimų metu buvo pažeidžiama dažniau nei dešinė. Brazilijoje atlikto tyrimo metu kairė koja taip pat buvo pažeidžiama dažniau. Tai sudarė 54,77% meniskų pažeidimų [50]. Tuo tarpu JAV atliktame tyrime PKR pažeidimų metu kairė koja taip pat pažeista didžiajai daliai 54,7% pacientų [51].
Literatūroje aprašoma, jog vyrai 4 kartus dažniau patiria meniskų traumas [14]. Šio tyrimo metu nustatyta, jog moterys meniskų traumą patyrė 1,2 kartus dažniau nei vyrai. Literatūroje taip pat minima, jog PKR pažeidimai dažniau pasitaiko moterims nei vyrams [14], tačiau šio tyrimo metu moterims PKR plyšimas buvo diagnozuotas 1,4 karto dažniau.
Šio tyrimo metu MRT nustatyta, jog MM pažeidžiamas 4,8 karto dažniau nei LM. Dažniausiai buvo pažeidžiamas vidinis meniskas (65,1%), vieta – užpakalinis ragas (42,2%), plyšimo tipas – horizontalus (26,6%). Gauti rezultatai panašūs į Švedijoje atlikto tyrimo rezultatus: Vidinis meniskas buvo pažeistas 3 kartus dažniau nei šoninis, degeneraciniai (horizontalūs) plyšimai nustatyti 2/3 pacientų, būdingiausia plyšimo vieta – užpakalinis ragas [46]. Turkijoje atlikto tyrimo metu MM
30 pažeidimai nustatyti 62,8% pacientų [47]. Dažnesnį MM plyšimą lemia anatominės ypatybės.
Antros pagal dažnumą kelio sąnario patologijos PKR traumos metu diagnozuotas vyraujantis plyšimas – pilnas 72,4%. Literatūroje taip pat aprašoma, jog dažniausiai pasitaiko pilnas PKR plyšimo tipas, o dalinis PKR plyšimas yra reta kelio sąnario patologija [12], pasitaikanti tik 10-28% atvejų [14]. Šio tyrimo metu taip pat nustatyta, jog dalinis plyšimo tipas buvo diagnozuotas tik 27,6% pacientų. Taip pat nustatyta, jog patiriant PKR traumą dažniausiai pažeidžiami ir meniskai. Šio tyrimo metu MM plyšimai sudarė 44,4%. JAV atliktoje kohortinės studijos metu nustatyta, kad PKR pažeidimų metu 59,8% pacientams kartu buvo diagnozuotas ir meniskų plyšimas. Dažniausiai kartu pažeistas vidinis meniskas – 30% pacientų [28].
Šiame tyrime diagnozuojant MM plyšimus nustatytas MRT jautrumas 95%, specifiškumas 97%, UG atitinkamai – 92%, 88%. LM pažaidai diagnozuoti MRT jautrumas nustatytas 55%, specifiškumas 98%. 17-os studijų meta-analizėje nustatyti panašūs rezultatai: MRT jautrumas, specifiškumas MM 92%, 90%, LM MRT buvo jautresnis 80% ir taip pat pasižymėjo aukštu specifiškumu 95% [52]. Skirtingų autorių duomenimis [47,50,53,54], diagnozuojant MM plyšimą MRT jautrumas nustatytas 89-100%, specifiškumas 82-90%, LM atitinkamai – 78-84%, 91-99%.
Dažniausias PKR plyšimas tyrimo metu nustatytas pilnas 24 (64,9%), dalinis – 13 (35,1%) pacientų. MRT pasižymėjo dideliu jautrumu 88%, mažu specifiškumu 1%, lyginant su daliniu plyšimu. Daliniam PKR plyšimui nustatytas mažesnis jautrumas 39%, tačiau didesnis specifiškumas 88%, lyginant su pilnu plyšimu. Tyrime atlikto Belgijoje rezultatai panašūs: Dažniausias PKR pažeidimo tipas nustatytas pilnas 74%, dalinis – 57%. MRT jautrumas pilnam plyšimui nustatytas 83%, specifiškumas didesnis 99%, daliniam atitinkamai – 77% ir 97% [54].
31
14. IŠVADOS
1. Diagnozuojant meniskų plyšimus MRT nustatytas jautresnis ir specifiškesnis nei UG, o diagnozuojant PKR plyšimus jautriausias ir specifiškiausias tyrimas nustatytas MRT.
2. MRT dažniausias plyšimas nustatytas – MM plyšimas. Dažniausia plyšimo vieta – užpakalinis ragas, plyšimo tipas – horizontalus.
3. Artroskopijos metu dažniausiai pažeidžiamas meniskas taip pat buvo nustatytas – medialinis. Dažniausia plyšimo vieta taip pat nesiskyrė – užpakalinis ragas, tačiau plyšimo tipas – kompleksinis. 4. Diagnozuojant PKR plyšimą MRT nustatyta dažna kelio sąnario gretutinė patologija – meniskų
plyšimai, o diagnozuojant meniskų plyšimus kartu dažniausia buvo diagnozuota III° chondromaliacija.
32
15. REKOMENDACIJOS
Įtariant meniskų pažeidimą rekomenduojama pirmiausia atlikti UG tyrimą, o neradus pakitimų, tačiau esant tipinei simptomatikai, rekomenduojama atlikti MRT. Tačiau įtariant PKR plyšimą ar esant atitinkamiems simptomams, rekomenduojama visų pirma atlikti MRT tyrimą, nes UG PKR plyšimų atvejais yra neinformatyvus. Reikia nepamiršti, jog kelio sąnario rentgenograma yra būtina ūmios traumos metu diferencijuojant kaulinę patologiją. Nediagnozavus ir negydant šių patologijų, didėja ankstyvo osteoartrito rizika.
33
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Carek SM. Hip and Knee Injuries. Primary Care - Clinics in Office Practice [Internet]. 2020;47(1):115–31. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pop.2019.10.006
2. A S, Shetty A, Kala P. Correlation of Ultrasound with MRI for the Evaluation of Meniscal Tears. Asian Journal of Medical Radiological Research. 2019;6(2).
3. Almaawi A, Awwad W, Bamugaddam A, Alasheikh M, Muaddi M, Almutair O, et al. Prevalence of knee injuries among male college students in Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2020;15(1):1–8.
4. Susan S. Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice. Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice. 2016.
5. Vaquero-Picado A, Rodríguez-Merchán EC. Arthroscopic repair of the meniscus: Surgical management and clinical outcomes. EFORT Open Reviews. 2018;3(11):584–94.
6. Bhan K. Meniscal Tears: Current Understanding, Diagnosis, and Management. Cureus. 2020;12(6):6–13.
7. Papalia R, Vasta S, Franceschi F, D’Adamio S, Maffulli N, Denaro V. Meniscal root tears: From basic science to ultimate surgery. British Medical Bulletin. 2013;106(1):91–115.
8. Iyer KM, Khan WS. Orthopedics of the Upper and Lower Limb.
9. Bunt CW, Jonas CE, Chang JG. Knee pain in adults and adolescents: The initial evaluation. American Family Physician. 2018;98(9):576–85.
10. Nacey NC, Geeslin MG, Miller GW, Pierce JL. Magnetic resonance imaging of the knee: An overview and update of conventional and state of the art imaging. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 2017;45(5):1257–75.
11. Nguyen USDT, Zhang Y, Zhu Y, Niu J, Zhang B, Felson DT. Increasing prevalence of knee pain and symptomatic knee osteoarthritis: Survey and cohort data. Annals of Internal Medicine. 2011;155(11):725–32.
12. Siegel L, Vandenakker-Albanese C, Siegel D. Anterior cruciate ligament injuries: Anatomy, physiology, biomechanics, and management. Clinical Journal of Sport Medicine. 2012;22(4):349–55.
13. Viren T, Honkanen JT, Danso EK, Rieppo L, Korhonen RK, Töyräs J. Ultrasound Assessment of Human Meniscus. Ultrasound in Medicine and Biology. 2017;43(9):1753–63.
14. Vaishya R, Vijay V, Vaish A, Agarwal AK. A Critical Review of the Management of Partial Tears of Anterior Cruciate Ligament. Journal of Clinical Orthopaedics. 2017;2(1):27–30. 15. Thein R, Hershkovich O, Gordon B, Burstein G, Tenenbaum S, Derazne E, et al. The Prevalence
34 Body Mass Index, and Height a Large Cross-Sectional Study. Journal of Knee Surgery. 2017;30(6):565–70.
16. Faruch-Bilfeld M, Lapegue F, Chiavassa H, Sans N. Imaging of meniscus and ligament injuries of the knee. Diagnostic and Interventional Imaging [Internet]. 2016;97(7–8):749–65. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2016.07.003
17. Gee SM, Tennent DJ, Cameron KL, Posner MA. The Burden of Meniscus Injury in Young and Physically Active Populations. Clinics in Sports Medicine. 2020;39(1):13–27.
18. Gelink A, Casales N, Macadar N, Francescoli L. Correlation between Magnetic Resonance Imaging and Arthroscopy in Meniscal Injuries. Integrative Journal of Orthopaedics and Traumatology. 2019;2(4).
19. Amin N, McIntyre L, Carter T, Xerogeanes J, Voigt J. Cost-Effectiveness Analysis of Needle Arthroscopy Versus Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis and Treatment of Meniscal Tears of the Knee. Arthroscopy - Journal of Arthroscopic and Related Surgery [Internet]. 2019;35(2):554-562.e13. Available from: https://doi.org/10.1016/j.arthro.2018.09.030
20. Flandry F, Hommel G. Normal anatomy and biomechanics of the knee. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2011;19(2):82–92.
21. Śmigielski R, Becker R, Zdanowicz U, Ciszek B. Medial meniscus anatomy—from basic science to treatment. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2015;23(1):8–14.
22. Francavilla ML, Restrepo R, Zamora KW, Sarode V, Swirsky SM, Mintz D. Meniscal pathology in children: Differences and similarities with the adult meniscus. Pediatric Radiology. 2014;44(8):910–25.
23. Bryceland JK, Powell AJ, Nunn T. Knee Menisci: Structure, Function, and Management of Pathology. Cartilage. 2017;8(2):99–104.
24. Abulhasan JF, Grey MJ. Anatomy and physiology of knee stability. Journal of Functional Morphology and Kinesiology. 2017;2(4).
25. Fox AJS, Wanivenhaus F, Burge AJ, Warren RF, Rodeo SA. The human meniscus: A review of anatomy, function, injury, and advances in treatment. Clinical Anatomy. 2015;28(2):269–87. 26. Sanders TL, Pareek A, Barrett IJ, Kremers HM, Bryan AJ, Stuart MJ, et al. Incidence and
long-term follow-up of isolated posterior cruciate ligament tears. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2017;25(10):3017–23.
27. Zappia M, Capasso R, Berritto D, Maggialetti N, Varelli C, D’Agosto G, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction: MR imaging findings. Musculoskeletal Surgery. 2017;101:23–35.
35 28. Sanders TL, Maradit Kremers H, Bryan AJ, Larson DR, Dahm DL, Levy BA, et al. Incidence of anterior cruciate ligament tears and reconstruction: A 21-year population-based study. American Journal of Sports Medicine. 2016;44(6):1502–7.
29. Vaishya R, Okwuchukwu MC, Agarwal AK, Vijay V. Does Anterior Cruciate Ligament Reconstruction prevent or initiate Knee Osteoarthritis? -A critical review. Journal of Arthroscopy and Joint Surgery [Internet]. 2019;6(3):133–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jajs.2019.07.001
30. Thomas AC, Wojtys EM, Brandon C, Palmieri-Smith RM. Muscle atrophy contributes to quadriceps weakness after anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Science and Medicine in Sport [Internet]. 2016;19(1):7–11. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jsams.2014.12.009
31. Lecouvet F, van Haver T, Acid S, Perlepe V, Kirchgesner T, vande Berg B, et al. Magnetic resonance imaging (MRI) of the knee: Identification of difficult-to-diagnose meniscal lesions. Diagnostic and Interventional Imaging [Internet]. 2018;99(2):55–64. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2017.12.005
32. Blake MH, Lattermann C, Johnson DL. MRI and Arthroscopic Evaluation of Meniscal Injuries. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2017;25(4):219–26.
33. Karakoç Y, Atalay IB. The role of magnetic resonance imaging and clinical assessments in predicting meniscal tear surgery. Eklem Hastaliklari ve Cerrahisi. 2019;30(2):85–90.
34. Anderson AF, Irrgang JJ, Dunn W, Beaufils P, Cohen M, Cole BJ, et al. Interobserver reliability of the International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) classification of meniscal tears. American Journal of Sports Medicine. 2011;39(5):926–32.
35. Freutel M, Scholz NB, Seitz AM, Ignatius A, Dürselen L. Mechanical properties and morphological analysis of the transitional zone between meniscal body and ligamentous meniscal attachments. Journal of Biomechanics [Internet]. 2015;48(8):1350–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jbiomech.2015.03.003
36. Mautner K, Sussman WI, Nanos K, Blazuk J, Brigham C, Sarros E. Validity of indirect ultrasound findings in acute anterior cruciate ligament ruptures. Journal of Ultrasound in Medicine. 2019;38(7):1685–92.
37. Bronstein RD, Schaffer JC. Physical examination of knee ligament injuries. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2017;25(4):280–7.
36 38. Décary S, Ouellet P, Vendittoli PA, Roy JS, Desmeules F. Diagnostic validity of physical examination tests for common knee disorders: An overview of systematic reviews and meta-analysis. Physical Therapy in Sport. 2017;23:143–55.
39. Ghosh N, Kruse D, Subeh M, Lahham S, Fox JC. Comparing Point-of-care-ultrasound (POCUS) to MRI for the Diagnosis of Medial Compartment Knee Injuries. Journal of Medical Ultrasound [Internet]. 2017;25(3):167–72. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jmu.2017.06.004
40. Breukers M, Haase D, Konijnenberg S, Klos TVS, DInant GJ, Ottenheijm RPG. Diagnostic accuracy of dynamic ultrasound imaging in partial and complete anterior cruciate ligament tears: A retrospective study in 247 patients. BMJ Open Sport and Exercise Medicine. 2019;5(1):1–6. 41. Davenport M, Oczypok MP. Knee and Leg Injuries. Emergency Medicine Clinics of North
America [Internet]. 2020;38(1):143–65. Available from: https://doi.org/10.1016/j.emc.2019.09.012
42. Cook JL, Cook CR, Stannard JP, Vaughn G, Wilson N, Roller BL, et al. MRI versus ultrasonography to assess meniscal abnormalities in acute knees. The journal of knee surgery. 2014;27(4):319–24.
43. Dai H, Huang Z gui, Chen Z jian, Liu J xin. Diagnostic accuracy of ultrasonography in assessing meniscal injury: meta-analysis of prospective studies. Journal of Orthopaedic Science. 2015;20(4):675–81.
44. Lee SH, Yun SJ. Efficiency of knee ultrasound for diagnosing anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament injuries: a systematic review and meta-analysis. Skeletal Radiology. 2019;48(10):1599–610.
45. Ridley TJ, McCarthy MA, Bollier MJ, Wolf BR, Amendola A. Age Differences in the Prevalence of Isolated Medial and Lateral Meniscal Tears in Surgically Treated Patients. The Iowa orthopaedic journal. 2017;37:91–4.
46. Bergkvist D, Dahlberg LE, Neuman P, Englund M. Knee arthroscopies: Who gets them, what does the radiologist report, and what does the surgeon find? Acta Orthopaedica. 2016;87(1):12– 6.
47. Arlcan G, Özmeriç A, Şahin Ö, İltar S, Alemdaroǧlu KB. Should We Prefer Magnetic Resonance Imaging to Physical Examination in Meniscal Tears. Journal of Knee Surgery. 2020;33(12):1251– 5.
48. Higienos institutas [Internet]. [cited 2021 Jun 2]. Available from: https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=169
37 49. Bollen S. Injuries of the sporting knee Series editors. British Journal of Sports Medicine [Internet].
2000;227–8. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1763268/pdf/v034p00227a.pdf
50. Antunes LC, Souza JMG de, Cerqueira NB, Dahmer C, Tavares BA de P, Faria ÂJN de. Evaluation of clinical tests and magnetic resonance imaging for knee meniscal injuries: correlation with video arthroscopy. Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition). 2017;52(5):582–8.
51. Cavinatto L, Gupta S, Morgan C, Bartolozzi AR. Value of Preoperative MRI and Examination under Anesthesia for Differentiating Complete from Partial Anterior Cruciate Ligament Tears. Journal of Knee Surgery. 2019;32(7):620–3.
52. Wang W, Li Z, Peng HM, Bian YY, Li Y, Qian WW, et al. Accuracy of MRI Diagnosis of Meniscal Tears of the Knee: A Meta-Analysis and Systematic Review. Journal of Knee Surgery. 2021;34(2):121–9.
53. Phelan N, Rowland P, Galvin R, O’Byrne JM. A systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of MRI for suspected ACL and meniscal tears of the knee. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2016;24(5):1525–39.
54. van Dyck P, Vanhoenacker FM, Lambrecht V, Wouters K, Gielen JL, Dossche L, et al. Prospective Comparison of 1.5 and 3.0-T MRI for Evaluating the Knee Menisci and ACL. Journal of Bone and Joint Surgery - Series A. 2013;95(10):916–24.
