LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
GODA JAKOVLEVAITĖ
NĖŠTUMO IR GIMDYMO BAIGTYS ESANT PER DIDELIO
SVORIO VAISIUI
BAIGIAMASIS MAGISTRO MOKSLINIS DARBAS
Mokslinis vadovas: Dr. Gitana Ramonienė Kaunas, 2021
2
Turinys
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY... 5 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1. Rizikos veiksniai, lemiantys vaisiaus makrosomiją ... 11
10.2. Makrosomijos paplitimas ir patofiziologija ... 12
10.3. Makrosomijos diagnostika ... 12
10.4. Makrosomijos komplikacijos ... 13
11. TYRIMO METODIKA ... 15
11.1. Tyrimo objektas ... 15
11.2. Tiriamųjų atranka ... 15
11.3. Tyrimo organizavimas ir metodai... 15
11.4. Duomenų analizės metodai ... 16
12. TYRIMO REZULTATAI ... 18
12.1 Gimdyvių sociodemografinių duomenų bei cukrinio ir gestacinio diabeto pasiskirstymo palyginimas... 18
12.1.1 Sociodemografiniai rodikliai ir nėštumo trukmė ... 18
12.1.1. Cukrinio ir gestacinio diabeto pasiskirstymo palyginimas ... 19 12.2. Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų nėštumo komplikacijos 20
3 12.3. Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų gimdymo komplikacijos 22
13. REZULTATŲ APTARIMAS... 27
13.1. Sociodemografinių rodiklių rezultatų aptarimas ... 27
13.2. Per didelio svorio naujagimio įtaka nėštumo komplikacijoms ... 27
13.3. Per didelio svorio naujagimių įtaka gimdymo komplikacijoms ... 28
14. IŠVADOS ... 29
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 30
16. TYRIMO APIBENDRINIMAS ... 31
4
1. SANTRAUKA
Goda Jakovlevaitė
Nėštumo ir gimdymo baigtys esant per didelio svorio vaisiui
Darbo tikslas: Nustatyti nėštumo ir gimdymo komplikacijas moterų, 2019 metais Kauno klinikose
gimdžiusių per didelio svorio vaisių ir palyginti su moterų, gimdžiusių normalaus svorio vaisių, nėštumo ir gimdymo komplikacijomis.
Darbo uždaviniai: Nustatyti ir įvertinti nėštumo ir gimdymo komplikacijas moterų, kurios gimdė per
didelio svorio vaisių ir palyginti su moterimis ir jų nėštumo bei gimdymo išeitimis, kurios gimdė normalaus svorio vaisių.
Tyrimo metodika: Retrospektyvusis tyrimas, kuriam atrinkta 2019 m. LSMUL Kauno klinikų
Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gimdžiusios 393 moterys: 131 gimdžiusios per didelio svorio vaisių ir 262 gimdžiusios normalaus svorio vaisių. Duomenys rinkti iš Gimdymo registro ir ligos istorijų, analizuoti „SPSS/w26.0“ ir MS Excel 2016 kompiuterine programa.
Tyrimo dalyviai: Moterys, 2019 m. LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje
gimdžiusios per didelio ir normalaus svorio vaisių.
Tyrimo rezultatai: Tyrime buvo analizuotos 393 moterys, iš kurių 131 gimdė per didelio svorio vaisių:
tos kurios gimdė per didelio svorio vaisių turėjo didesnį KMI (27,15±4,29 ir 24,87±2,32; p<0,0001), daugiau priaugo svorio per nėštumą (21,13±7,39 ir 19,32±7,01; p=0,0183), dažniau turėdavo 1 tipo CD (8,39 proc. ir 0,76 proc., p<0,0001) bei A1 tipo gestacinį diabetą (18,32 proc. ir 9,54 proc., p=0,013). Moterims gimdžiusioms per didelio svorio vaisių dažniau buvo nustatomas polihidramnionas (12,98 proc. ir 1,15 proc.; p<0,001) nei moterims, kurios gimdė normalaus svorio vaisių. Per didelio svorio vaisių gimdžiusioms moterims dažniau būdavo atlikta CPO (37,40 proc. ir 19,08 proc.; p<0,0001), dažniau būdavo skubi CPO (55,10 proc. ir 30,00 proc.; p=0,011), CPO dažniausiai buvo atlikta dėl stambaus vaisiaus (12,24 proc. ir 0,00 proc.; p=0,010), neprogresuojančio gimdymo ( 18,37 proc. ir 4,00 proc.; p=0,023), kliniškai siauro dubens (22,45 proc. ir 4,00 proc.; p=0,006), dažniau nustatoma distocija (9,16 proc. ir 1,91 proc.; p<0,001), gimdymas dažniau buvo skatinamas oksitocinu (39,69 proc. ir 22,52 proc. p<0,001) bei dažniau plyšdavo tarpvietė (29,77 proc. ir 12,21 proc. p<0,001).
Tyrimo išvados: Per didelio svorio naujagimius gimdžiusios moterys turėjo didesnį KMI, daugiau priaugo svorio per nėštumą, dažniau turėjo CD ir GD, dažniau patyrė nėštumo (polihidramnionas) bei gimdymo (gimdymo sužadinimas, cezario pjūvio operacija, skubi cezario pjūvio operacija, distocija, neprogresuojantis gimdymas, kliniškai siauras dubuo, gimdymo skatinimas oksitocinu, tarpvietės plyšimas) komplikacijas.
5
2. SUMMARY
Goda Jakovlevaitė
Pregnancy and Delivery Outcome in Case of Large for Gestational Age Fetus.
Aim: To identify complications of pregnancy and childbirth in women, who gave birth to large for
gestational age fetus in Kaunas Clinics 2019 and to compare them with women who gave birth to normal weight fetus.
Objectives: The aim was to evaluate pregnancy and childbirth complications when the fetus was large
for gestational age and to compare them with women who gave birth to normal weight fetus and their pregnancy and childbirth outcome.
Methods: A retrospective study was performed using the data from the Department of Obstetrics
Gynaecology of the Lithuanian University of Health Sciences Birth Registry from 2019. We included 393 women who were divided into groups acording to their fetus weight: 131 had large for gestational age fetus and 262 gave birth to a normal weight fetus.
The results: The study analyzed 393 women, 131 of whom gave birth to overweight fetuses: those who
gave birth to overweight fetuses had higher BMI (27.15 ± 4.29 and 24.87 ± 2.32; p <0.0001), gained more weight during pregnancy (21.13 ± 7.39 and 19.32 ± 7.01; p = 0.0183) and also had diabetes mellitus (8.39% and 0.76%; p<0.0001) and gestational diabetes mellitus (type A1 18.32% and 9.54%, p = 0.013). Women who gave birth to overweight fetuses more common had polyhydramnios (12.98% and 1.15%; p<0.001) than women who gave birth to normal fetuses, had greater cesarean section rate (37.40% and 19.08%; p <0.0001), more resulted in an urgent cesarean section (55.10% and 30.00%; p = 0.011), cesarean section was often performed for large fetus (12.24% and 0.00%; p = 0.010), failure to progress in labor (18.37% and 4.00%; p = 0.023), contracted pelvis (22.45% and 4.00%; p = 0.006) to detect dystocia (9.16% and 1.91%; p <0.001), oxytocin induced labor (39.69% and 22.52% p <0.001), perineal tears was also detected (29.77% and 12.21% p <0.001).
Conclusions: Women who gave birth to large for gestational age fetus were overweight, had higher
BMI, gained more weight during pregnancy, were more likely to have diabetes mellitus and gestational diabetes mellitus, were more likely to experience pregnancy (polyhydramnios) and delivery (induction of labor, caesarean section, emergency caesarean section, dystocia, non-progressive childbirth, oxytocin induced labor, perineal rupture) complications.
6
3. PADĖKA
Noriu pareikšti nuoširdžią padėką savo baigiamojo magistro darbo vadovei Dr. Gitanai Ramonienei už skirtą laiką, konsultacijas bei pastabas.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti buvo išduotas LSMU bioetikos centro komiteto leidimas; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Bioetikos centras;
Bioetikos leidimo numeris: BEC-MF-76; Leidimas išduotas: 2020-10-29.
7
6. SANTRUMPOS
CPO - Cezario pjūvio operacija; AH – arterinė hipertenzija; KMI – kūno masės indeksas; GD – gestacinis diabetas; CD – cukrinis diabetas;
HAPO -hiperglikemijos ir nepalankių nėštumo baigčių tyrimas (angl. The Hyperglyceamia and Adverse Pregnancy Outcome Study, HAPO);
ŽPL - žmogaus placentos laktogenas; SN – standartinis nuokrypis.
8
7. SĄVOKOS
Makrosomija – vaisiaus gimimo svoris didesnis arba lygus 4000 g.
Per didelis pagal gestacinį amžių vaisius/naujagimis – vaisiaus/naujagimio svoris pagal lytį ir nėštumo laiką viršija 90 procentilį.
Polihidramnionas – per didelis vaisiaus vandenų kiekis, nustatomas ultragarsu, kai vaisiaus vandenų indeksas >240 mm arba giliausia vaisiaus vandenų kišenė >80 mm.
9
8. ĮVADAS
Vaisiaus makrosomija yra apibrėžiama, kaip naujagimis, kurio gimimo svoris yra didesnis arba lygus 4000 g ir yra susijusi su nėštumo ir gimdymo komplikacijomis, tokiomis kaip skubi cezario pjūvio operacija (CPO), gimdymo takų trauma, pečių distocija, perinatalinė asfiksija [1-2]. Per didelis pagal gestacinį amžių naujagimis yra toks, kurio svoris pagal lytį ir nėštumo laiką didesnis nei 90 procentilis [3]. Amerikos akušerių ir ginekologų kolegija „The American College of Obstetrics and Gynecologists“ (ACOG) pastebi vaisiaus gimimo masės didėjimą ir suskirsto vaisiaus makrosomiją į tris kategorijas pagal gimimo svorį (4000 – 4499 g, 4500 – 4999 g ir ≥ 5000 g), pripažindama, kad kiekviena kategorija turi papildomų komplikacijų riziką [4]. Kūdikių, kurių gimimo svoris viršija 4000 g, kiekvienais metais vis didėja ir pasiekė net 9 proc. visų gimimų visame pasaulyje [5]. Veiksniai, kurie gali sukelti šią būklę yra anamnezėje buvusi vaisiaus makrosomija, motinos nutukimas iki pastojimo, per didelis svorio prieaugis per nėštumą, nėštumo trukmė ir motinos CD [8]. Palyginus nutukusias moteris su normalaus svorio moterimis, nutukusių moterų naujagimiai turėjo daugiau nei dvigubai didesnę riziką būti makrosomiški, lyginant su moterimis, turinčiomis normalų svorį [8]. Maždaug 15 - 45 proc. naujagimių, gimusių cukriniu diabetu sergančioms motinoms, gali būti makrosomiški, o tai yra 3 kartus daugiau, lyginant su moterimis, kurių glikemija normali [7]. Ankstesni tyrimai parodė, kad makrosomija gali padidinti nepalankių gimdymo baigčių riziką, įskaitant instrumentinį gimdymą ir (arba) cezario pjūvio operaciją, kraujavimą po gimdymo, pečių distociją, raktikaulio lūžį ir asfiksiją [9]. Ankstyvas rizikos veiksnių nustatymas galėtų leisti imtis prevencinių priemonių, kad būtų išvengta neigiamų perinatalinių pasekmių [1]. Vaisiaus makrosomija nėštumo metu nustatoma pagal matavimus 2D ultragarsu ir numatant vaisiaus svorį, tačiau šio tyrimo tikslumas nėra pakankamas, ypač esant dideliam nėštumui. Tiksliau numatyti vaisiaus svorį būtų galima vertinant vaisiaus minkštuosius audinius 3D ultragarsu [1]. Taip pat kai kurie autoriai teigia, kad makrosomijos sukeltų gimdymo metu komplikacijų galima išvengti atliekant planinę CPO [10]. Šiame darbe bus siekiama ištirti nėštumo ir gimdymo komplikacijas, retrospektyviai lyginant moterų, kurios gimdė per didelio svorio vaisių su moterimis, kurios gimdė normalaus svorio vaisių. Taigi, šio darbo tikslas yra ištirti nėštumo ir gimdymo komplikacijas esant per didelio svorio vaisiui LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2019 metais.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti nėštumo ir gimdymo komplikacijas moterų, 2019 metais Kauno
klinikose gimdžiusių per didelio svorio vaisių ir palyginti su moterų, gimdžiusių normalaus svorio vaisių, nėštumo ir gimdymo komplikacijas.
Darbo uždaviniai:
• Įvertinti ir palyginti moterų, gimdžiusių per didelio svorio ir normalaus svorio vaisius, sociodemografinius rodiklius bei rizikos veiksnius.
• Įvertinti ir palyginti moterų, gimdžiusių per didelio svorio ir normalaus svorio vaisius nėštumo komplikacijas.
• Įvertinti ir palyginti moterų, gimdžiusių per didelio svorio ir normalaus svorio vaisius gimdymo komplikacijas.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Rizikos veiksniai, lemiantys vaisiaus makrosomiją
Vaisiaus makrosomiją gali sukelti įvairios priežastys. Genetiniai, aplinkos ir konstituciniai veiksniai, tokie kaip kūno masės indeksas iki nėštumo (KMI), per didelis svorio prieaugis per nėštumą, taip pat medžiagų apykaitos sutrikimai, pvz. cukrinis diabetas, turi didelę įtaką vaisiaus makrosomijos atsiradimui [1].
Viena dažniausių motinos priežasčių makrosomijai atsirasti yra gestacinis diabetas (GD) bei nutukimas. Dauguma motinų, sergančių GD, yra nutukusios, o nemaža dalis nutukusiųjų turi GD [11]. Chu SY ir kt. atliktas tyrimas parodė, kad antsvorio turinčioms moterims GD išsivystymo rizika buvo 2,14 karto didesnė, nutukusių moterų - 3,56 karto ir nutukusių nėščių moterų, kurių KMI buvo didesnis nei 35 - 8,56 karto didesnė, palyginti su nėščiomis moterimis, kurių svoris normalus [12]. Vienas atliktas tyrimas, kuriame buvo nagrinėjama hiperglikemija ir nėštumo išeitys, parodė, jog moterys, kurios nebuvo nutukusios ir neturėjo GD, tikimybė susilaukti makrosomiško vaisiaus buvo 6,7 proc., moterys, kurios nebuvo nutukusios, bet turėjo GD - 10,2 proc., o moterys, kurios buvo ir nutukusios ir turėjo GD, jų tikimybė susilaukti makrosomiško vaisiaus buvo 20,2 proc. [7,13]. Tyrimas parodė, kad motinos nutukimas yra svarbesnis rodiklis, prognozuojant per didelio gestacinio svorio vaisių, nei hiperglikemija [14]. HAPO tyrime nustatyta, jog makrosomijos dažnis išaugo iki 50 proc., moterų su GD, lyginant su
tomis, kurios neturėjo, vienodai tiek nutukusių, tiek nenutukusių grupėje [15]. Tyrėjai nustatė, kad
nutukimas buvo susijęs su 2 kartus didesniu makrosomijos dažniu, nepriklausomai nuo to, ar moteris turėjo GD ar ne. Tos, kurios turėjo tik GD, makrosomijos dažnis buvo 26 proc., tos, kurios turėjo ir GD ir nutukusios – 33 proc., o tos , kurios buvo tik nutukusios, makrosomijos dažnis siekė 41 proc. [7].
Taip pat nemažiau svarbus yra ir motinos KMI iki nėštumą. Yra įrodytas ryšis tarp per didelio svorio iki nėštumo ir makrosomijos atsiradimo, kuri yra susijusi su perinatalinio mirtingumo ir naujagimių sergamumo rizika [16]. Tyrimas, kurį Koyanagi ir kt. atliko 23 šalyse, parodė, jog per didelis KMI prieš nėštumą yra susijęs su padidėjusiu naujagimių gimimo svoriu > 4000 g [17]. Per didelis svoris iki nėštumo prisidėjo prie padidėjusio makrosomijos paplitimo skirtingose šalyse, kai kuriais atvejais, nepaisant svorio prieaugio per nėštumą [17]. Atlikta daug tyrimų, įrodančių iki nėštumo buvusio KMI ir naujagimio gimimo svorio ryšį [18].
Labai svarbūs yra ir anamnezėje buvę per dideli pagal gestacinį amžių naujagimiai: moteriai, kuri gimdė makrosomišką vaisių, tikimybė susilaukti kito makrosomiško vaisiaus padidėja nuo penkių iki dešimties kartų [19].
12 Nutukimas, motinos svorio prieaugis per nėštumą ir bloga glikemijos kontrolė yra pagrindiniai makrosomijos rizikos veiksniai [20]. Nutukimas yra paplitęs įvairiose šalyse ir vis auga. Apskaičiuota, kad penktadalis nėščių moterų Jungtinėje Karalystėje ir trečdalis moterų JAV yra nutukusios [21,22]. Nutukimas nėštumo metu yra susijęs su padidėjusia neigiamų trumpalaikių ir ilgalaikių pasekmių rizika tiek motinai, tiek kūdikiui [23]. Hiperglikemija ir padidėjęs atsparumas insulinui, atsiradęs nutukus, lemia nutukimo ir vaisiaus makrosomijos, taip pat kitų nėštumo komplikacijų ryšį [24]. Pirminės prevencijos tikslas turėtų būti raginti sveikai maitintis ir didinti fizinį aktyvumą. Taip pat svarbu yra išsiaiškinti šeimos bei pačios moters anamnezę dėl cukrinio diabeto (CD) ar GD bei juos ištirti [1]. Tai daro didelę įtaką motinos komplikacijoms, tokioms kaip preeklampsija, GD, vaisiaus makrosomija, instrumentinis gimdymas ir (arba) planinės CPO poreikis [25].
10.2. Makrosomijos paplitimas ir patofiziologija
Paprastai vaisiaus makrosomiją galima apibrėžti pagal gimimo svorį, viršijantį 4000 g [26]. 23 šalyse atliktas tyrimas parodė, kad Lotynų Amerikoje makrosomija paplitusi nuo 4,5 proc. iki 5,4 proc. Išsivysčiusiose šalyse makrosomijos paplitimas svyravo nuo 5 proc. iki 20 proc., o pastarųjų trijų dešimtmečių duomenys rodo 15 - 25 proc. padidėjimą [17].
Pagrindinę makrosomijos patofiziologiją galima būtų suskirstyti į motinos ir vaisiaus rizikos veiksnius. Vienas iš pagrindinių veiksnių yra motinos hiperglikemija. Antruoju nėštumo trimestru streso hormonų, tokių kaip kortizonas, žmogaus placentos laktogenas (ŽPL) ir prolaktinas, padidėjimas sukelia nedidelį motinos atsparumo insulinui laipsnį, tačiau tam priešinasi fiziologinė hiperinsulinemija po valgio. Pacientai, turintys metabolinį sindromą ar kitus esamus rizikos veiksnius, gali nesugebėti pasiekti tinkamo hiperinsulineminio atsako, dėl kurio išsivysto hiperglikemija. Gliukozės pernešimas per placentą vyksta per palengvintą difuziją, dėl kurios atsiranda vaisiaus hiperglikemija. Tai savo ruožtu sukelia vaisiaus kasos beta salelių ląstelių hiperplaziją, dėl kurios vaisius pernelyg išnaudoja gliukozę, taigi nenormaliai padidėja vaisiaus augimas [19].
10.3. Makrosomijos diagnostika
Diagnozuoti makrosomiją yra labai svarbu tolimesniam nėštumo stebėjimui bei gimdymo laiko ir būdo nusprendimui [35]. Nepaisant to, kad vaisiaus makrosomija yra susijusi su vaisiaus mirties rizikos padidėjimu 2 - 3 kartus ir naujagimių bei ilgalaikių motinos komplikacijų rizikos padidėjimu, literatūroje nėra pakankamai tyrimų, kaip atlikti prenatalinį ultragarso stebėjimą moterims, kurioms yra įtariama vaisiaus makrosomija, ypač toms, kurios serga CD ar GD [27]. Makrosomiško vaisiaus būklės
13 stebėjimo sunkumus lemia diagnozės nustatymo sudėtingumas, taip pat trūksta kokybiškų įrodymų apie tolesnius veiksmus, jei tai pasitvirtina [28].
Ultragarsinis tyrimas yra plačiausiai naudojamas vertinant vaisiaus būklę ir diagnozuojant makrosomiją [29]. Kai kurie tyrimai rodo, kad atliekant keletą ultragarsinių tyrimų tam tikrais intervalais, būtų galima gauti tikslesnius duomenis bei sudaryti individualią vaisiaus augimo kreivę, taip padidinant makrosomijos nustatymo tikimybę [30]. Jei atliekant ultragarsinį tyrimą yra įtariamas per didelis vaisius pagal savo gestacinį amžių, reiktų kartoti ultragarsinį tyrimą po 3-4 savaičių. Dažniausiai makrosomiją įtariame, kai po dviejų nuosekliai atliktų ultragarsinių tyrimų numatomas vaisiaus svoris arba pilvo apimtis viršija 90 procentilį [1].
Kalbant apie tai, kada reikia atlikti ultragarsinį tyrimą norint nustatyti per didelio svorio pagal gestacinį amžių vaisių, Souka ir kt. išanalizavo, kad trečiojo nėštumo trečdalio pabaigoje (34 - 37 savaitę) atliktas ultragarso tyrimas yra tikslesnis nei atliktas trečiojo trimestro pradžioje (30 - 33 savaitę) [31]. Kitas tyrimas parodė, kad geriausius rezultatus makrosomijos nustatymui turėjo ultragarsinis tyrimas atliktas 7 dienos iki gimdymo [32].
Ypatingas dėmesys tenka nėščiosioms, sergančioms CD. Jų vaisiui dažniau diagnozuojama makrosomija, būdingas asimetriškas pilvo apimties augimas, kai tiek pilvo, tiek mentės srityje kaupiasi riebalai, o tai lemia didesnę pečių distocijos riziką, lyginant su nėščiosiomis, kurių vaisius makrosomiškas, tačiau jos neturi CD [33]. Taip pat CD sergančių nėščiųjų vaisiams padidėja medžiagų apykaitos sutrikimų ir vaisiaus mirties rizika, todėl reikalingas intensyvesnis vaisiaus būklės stebėjimas [34].
Pacientėms, kurios serga pregestaciniu diabetu, reikėtų ultragarsiniu tyrimu vertinti vaisiaus vandenų kiekį, vaisiaus augimą kas 4 savaites nuo 20 savaitės, o kas dvi savaites nuo 28 savaitės [1].
10.4. Makrosomijos komplikacijos
Esant makrosomiškam vaisiui, gimdymas natūraliais takais gali būti sudėtingesnis. Labai dažnai šioms moterims būna užsitęsęs tiek pirmasis, tiek antrasis gimdymo laikotarpis. Užsitęsęs pirmasis gimdymo etapas yra apibrėžtas kaip etapas, kurio trukmė daugiau nei 18 valandų pirmą kartą gimdančioms moterims, ir daugiau nei 12 valandų pakartotinai gimdančioms [36]. Užsitęsęs antrasis gimdymo etapas buvo apibrėžtas kaip etapas, kurio trukmė daugiau nei 2 valandos pirmą kartą gimdančioms moterims, ir daugiau nei 1 valanda pakartotinai gimdančioms [36]. Taip pat gali prireikti instrumentinio gimdymo panaudojant reples arba vakuumekstraktorių bei padidėja tikimybė makšties sienelės ir tarpvietės plyšimų, lyginant su gimdymu, kai vaisiaus svoris normalus [7,37].
14 Esant makrosomiškam vaisiui dažniau atliekama planinė CPO bei sužadinamas gimdymas [10]. Gimdymo sužadinimas yra siūlomas tam, kad būtų išvengta tolimesnio vaisiaus augimo, nes nėštumo pabaigoje vaisius per savaitę priauga maždaug 280 g [1]. Tai sumažina pečių distocijos, gimdymo traumos ir CPO riziką.
Taip pat yra didelė gimdos atonijos tikimybė. Gimdos raumenys gali netinkamai susitraukti, dėl to gausiai kraujuoja ir atsiranda kraujavimas po gimdymo. Kraujavimo po gimdymo ir lytinių takų pažeidimo rizika buvo apie 3 - 5 kartus didesnė gimdant makrosomišką vaisių [7].
Pečių distocija yra viena iš dažniausių komplikacijų, gimdant makrosomišką vaisių, kuri siejama su raktikaulio ir brachialinio rezginio sužalojimu [19]. Pečių distocijos atsiradimas priklauso nuo naujagimio svorio. Naujagimiams, kurių gimimo svoris yra mažesnis nei 4000 g, pečių distocijos tikimybė yra 1 proc., O naujagimių, kurių gimimo svoris yra 4000 - 4500 gramų, tikimybė yra 5 - 10 proc. [38]. Natūraliu būdu gimdant makrosomišką vaisių dažnai būna gimdymo trauma lydima raktikaulio lūžiu [42].
15
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo objektas
Atliktas retrospektyvusis tyrimas, kuriam atrinktos moterys 2019 m. gimdžiusios LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje ir gimdžiusios makrosomiškus ir normalaus svorio vaisius.
11.2. Tiriamųjų atranka
2019 m. LSMUL Kauno klinikų Akušerijos-ginekologijos klinikoje iš viso gimdė 3008 moterys. Tarp jų, 131 (4,35 proc.) gimdė per didelio svorio naujagimį. Per didelio svorio naujagimiai buvo atrinkti pagal vyriškosios ir moteriškosios lyties naujagimių svorio procentilių pasiskirstymą pagal nėštumo trukmę. Buvo sudaryta tiriamoji ir kontrolinė grupė santykiu 1:2. Kontrolinė grupė buvo atrinkta iš sąrašo renkant kas 5 naujagimį. Jei pasitaikė makrosomiškas ar per mažo svorio naujagimis, tuomet buvo imamas kitas po jo. Tiriamojoje grupėje buvo 131 moteris, kuri gimdė per didelio svorio naujagimį ir 262 moterys, gimdžiusios normalaus svorio naujagimį.
1 lentelė. Tyrimo dalyvių atrankos kriterijai
Įtraukimo kriterijai Neįtraukimo kriterijai
Per didelio svorio pagal lytį ir nėštumo laiką naujagimiai
Per maži pagal lytį ir nėštumo laiką naujagimiai
Normalaus svorio pagal lytį ir nėštumo laiką naujagimiai
Daugiavaisis nėštumas
11.3. Tyrimo organizavimas ir metodai
Atliktas retrospektyvusis tyrimas, kuriame išnagrinėti LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje nuo 2019 m. sausio 1 d. iki 2019 m. gruodžio 31 d. 22 - 41 nėštumo savaitę gimdžiusių per didelio svorio vaisių gimdymo istorijų duomenys. Iš Gimdymų registro ir ligos istorijų duomenys tyrimui buvo atrinkti pagal datą (gimdžiusios nuo 2019 - 01 - 01 iki 2019 - 12 - 31) ir diagnozę (makrosomija). Vertinti gimdyvių sociodemografiniai duomenys (amžius, išsilavinimas), ūgis, svoris (skaičiuotas KMI (kg/m2)), svorio prieaugis per nėštumą, CD, GD, nėštumo ir gimdymo eiga, komplikacijos: vaisiaus vandenų kiekio pokyčiai (polihidramnionas, oligohidramnionas), gimdymo sužadinimas (sužadinimo būdai), kliniškai siauras dubuo (distocijos rūšis), kitos distocijos (užsitęsęs arba lėtai progresuojantis gimdymas, dėl tiesiogiai su gimdymo procesu susijusių priežasčių),
16 netaisyklinga vaisiaus padėtis (sėdmenų pirmeiga, skersinė padėtis), gimdymo būdas – natūraliais takais ar atliekant cezario pjūvio operaciją (analizuotos CPO indikacijos).
Išnešiotas naujagimis - tai 37-41+6 nėštumo savaitę gimęs naujagimis, o neišnešiotas, tai
22-36+6 nėštumo savaitę gimęs naujagimis [66].
Nėščiųjų diabetas klasifikuotas pagal White: A1 –glikemija koreguojama gyvenimo būdo pokyčiais (CD dieta ir fiziniu aktyvumu), A2 – glikemija koreguojama gyvenimo būdo pokyčiais (CD dieta, fiziniu aktyvumu) ir insulinoterapija [39].
Nėščiųjų ūgis bei svoris buvo nustatyti pagal nėščiosios, gimdyvės ir naujagimio kortelę ir joje atliktus įrašus per pirmąjį apsilankymą pas nėštumo priežiūros specialistą (iki 14 nėštumo savaitės). Suaugusio žmogaus KMI apskaičiuojamas svorį kilogramais (kg) padalinus iš ūgio metrais kvadratu [40]. Tyrimo metu buvo surinkti duomenys apie moterų KMI prieš nėštumą ir palyginti tarp tų, kurios gimdė makrosomišką vaisių bei tos, kurios gimdė normalaus svorio vaisių.
2 lentelė. KMI reikšmių paaiškinimas [41]
KMI vertė (kg/m2) Reikšmė
<18,5 Per mažas svoris, nepakankama mityba
18,6–24,9 Normalus svoris
25-29,9 Antsvoris
30-34,9 Io nutukimas
35-39,9 IIo nutukimas
>40 IIIo nutukimas
Vaisiaus makrosomija nustatoma, jei vaisiaus gimimo svoris yra 4000 g ir daugiau. Per dideli pagal gestacinį amžių vaisiai/naujagimiai nustatomi, jei pagal lytį ir nėštumo laiką viršija 90 procentilį [65].
11.4. Duomenų analizės metodai
Tyrimo metu gauti duomenys buvo apdoroti naudojant kompiuterinės programos statistikos paketą „SPSS/w 26.0“ ir MS Excel 2016 kompiuterinę programą. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika - absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Aprašant intervalų skalės kintamuosius taikytas vidurkis (m) ir jo standartinis nuokrypis (SN), nurodoma mediana (Md), mažiausia (min) ir didžiausia (maks) kintamojo reikšmės. Dviejų nepriklausomų imčių skirstiniai, netenkinę normalumo prielaidos buvo lyginti Mann-Whitney U testu. Dviejų nepriklausomų imčių kiekybinių kintamųjų, kurių skirstinys tenkino normalumo prielaidą,
17 vidurkiai lyginti Stjudento t-testu. Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių homogeniškumui nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus ir jo laisvės laipsnių skaičius (lls), poriniai palyginimai atlikti taikant z testą su Bonferroni korekcija. Duomenys buvo vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kai p<0,05. Rezultatai pateikiami diagramose ir lentelėse.
18
12. TYRIMO REZULTATAI
Pagal Gimdymų registro duomenis, 2019 metais LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikos Gimdymo skyriuje iš 3008 gimdyvių, 22–41 nėštumo savaitę per didelio svorio naujagimius gimdė 131 moteris. 262 moterys gimdžiusios normalaus svorio naujagimius buvo įtrauktos kaip kontrolinė grupė.
12.1 Gimdyvių sociodemografinių duomenų bei cukrinio ir gestacinio diabeto pasiskirstymo palyginimas
12.1.1 Sociodemografiniai rodikliai ir nėštumo trukmė
Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,473). Tiek normalaus, tiek per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų išsilavinimas statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,366). Per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų KMI buvo statistiškai reikšmingai (p<0,0001) didesnis nei tų, kurios gimdė normalaus svorio naujagimius. Gimdyvės, gimdžiusios per dielio svorio naujagimius statistiškai reikšmingai daugiau (p=0,0183) priaugo svorio per nėštumą nei gimdžiusios normalaus svorio naujagimius (3 lentelė). Normalaus svorio naujagimių svoris buvo 3244±197 g, o per didelio svorio naujagimių svoris buvo 4337±413 g5.
3 lentelė. Sociodemografiniai rodikliai ir nėštumo trukmė N=393
Kriterijus
Normalaus svorio naujagimiai
n=262
Per didelio svorio naujagimiai
n=131
p reikšmė
Amžius (metai)1 30,92±5,10 31,31±5,02 0,473
Išsilavinimas2 3,24 (0,72) 3,17 (0,73) 0,366
KMI iki nėštumo
(kg/m2)3 24,87±2,32 27,15±4,29 <0,0001 Svorio prieaugis (kg)3 19,32±7,01 21,13±7,39 0,0183 Nėštumo trukmė (sav.)4 39 (28-41; 38,68) 39 (32-41; 39,09) 0,00014
1 - duomenys pateikti kaip vidurkis (standartinis nuokrypis, SN), p reikšmė –Stjudento t kriterijumi; 2 - n (proc.), p reikšmė –χ² požymių homogeniškumo kriterijumi;
19 4 - duomenys pateikti kaip Md (min-maks; vidurkis), p reikšmė –Mann Whitney U testu;
5 - duomenys pateikti kaip vidurkis±SN,p reikšmė – Stjudento t kriterijumi.
4 lentelė. Naujagimių pasiskirstymas pagal išnešiotumą N=393
Kriterijus
Normalaus svorio naujagimiai
(n=262)
Per didelio svorio naujagimiai (n=131) p reikšmė Išnešioti naujagimiai 255 (97,33) 119 (90,84) 0,0047 Neišnešioti naujagimiai 7 (2,67) 12 (9,16)
Lentelės duomenys pateikti n (proc.), p reikšmė –χ2 požymių homogeniškumo kriterijumi. Tarp moterų, kurios gimdė per didelio svorio naujagimį statistiškai reikšmingai daugiau buvo neišnešiotų naujagimių, nei tarp moterų, kurios gimdė normalaus svorio naujagimį (p=0,0047) (4 lentelė).
12.1.1. Cukrinio ir gestacinio diabeto pasiskirstymo palyginimas
Moterys, gimdžiusios per didelio svorio naujagimius statistiškai reikšmingai (p<0,0001) dažniau turėjo 1 tipo cukrinį diabetą nei tos, kurios gimdė normalaus svorio naujagimius. 2 tipo CD tiriamojoje grupėje sirgo 3 (2,29 proc.), o kontrolinėje grupėje 2 tipo CD sergančiųjų nebuvo. A1 tipo gestaciniu diabetu statistiškai reikšmingai dažniau sirgo moterys, kurios gimdė per didelio svorio naujagimius, lyginant su tomis, kurios gimdė normalaus svorio naujagimius, o A2 tipo GD tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (5 lentelė). Iš visų moterų 95,93 proc. neturėjo cukrinio diabeto ir 82,69 proc. neturėjo gestacinio diabeto.
5 lentelė. Cukrinio ir gestacinio diabeto pasiskirstymas tarp grupių N=393 Diabeto tipas
Normalaus svorio naujagimiai
n=262
Per didelio svorio naujagimiai n=131 p reikšmė CD tipas 1 2 (0,76) 11 (8,39) <0,0001 GD tipas A1 25 (9,54) 24 (18,32) 0,013 A2 11 (4,58) 8 (6,11) 0,406
20
2 pav. Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų pasiskirstymas pagal
cukrinį diabetą N=393
3 pav. Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų
pasiskirstymas pagal gestacinį diabetą N=393
12.2. Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų nėštumo komplikacijos
Per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų grupėje statistiškai reikšmingai (p<0,001) dažniau buvo nustatomas polihidramnionas nei normalaus svorio naujagimius gimdžiusių moterų grupėje.
21
6 lentelė. Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų nėštumo
komplikacijos (N=393) Nėštumo komplikacija Normalaus svorio naujagimiai (n=262)
Per didelio svorio naujagimiai (n=131) p reikšmė Nėščiųjų anemija 28 (10,69) 15 (11,45) 0,819 Nėščiųjų cholestazė 10 (3,82) 4 (3,05) 0,700 Polihidramnionas 3 (1,15) 17 (12,98) <0,001 Olihidramnionas 6 (2,29) 5 (3,82) 0,387 Pirminė hipertenzija 7 (2,67) 4 (3,05) 0,828 Nėščiųjų hipertenzinė būklė 13 (4,96) 5 (3,82) 0,609 Preeklampsija 3 (1,15) 5 (3,82) 0,077
Lentelės duomenys pateikti n (proc.), p reikšmė –χ2 požymių homogeniškumo kriterijumi.
4 pav. Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų pasiskirstymas pagal
22
12.3. Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų gimdymo komplikacijos
Tiek normalaus svorio, tiek per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų grupėje savaiminis ir sužadintas gimdymas statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,448).
7 lentelė. Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų gimdymo
pradžia (N=393)
Kriterijus
Normalaus svorio naujagimiai
(n=262)
Per didelio svorio naujagimiai
(n=131)
p reikšmė
Savaiminė gimdymo pradžia 220 (83,97) 106 (80,92)
0,448 Sužadinta gimdymo pradžia 42 (16,03) 25 (19,08)
Lentelės duomenys pateikti n (proc.), p reikšmė –χ2 požymių homogeniškumo kriterijumi.
Gimdymas buvo sužadintas 17,05 proc. moterų. Dažniausiai naudotas būdas –vaisiaus vandenų nuleidimas, rečiau medikamentinis (gimdos kaklelio brandinimas misoprostoliu) ir rečiausiai mechaninėmis priemonėmis (Foley kateteriu). Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tiriamųjų grupių pagal gimdymo sužadinimo būdo parinkimą nustatyta nebuvo (8 lentelė).
8 lentelė. Normalaus ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų pasiskirstymas
pagal gimdymo sužadinimo būdą (N=393)
Gimdymo sužadinimo būdai
Normalaus svorio naujagimiai
(n=42)
Per didelio svorio naujagimiai
(n=25)
p reikšmė
Vaisiaus vandenų nuleidimas 29 (69,05) 15 (60,00) 0,450
Medikamentinis 8 (19,05) 9 (36,00) 0,123
Mechaninės priemonės 5 (11,90) 1 (4,00) 0,273
Lentelės duomenys pateikti n (proc.), p reikšmė –χ2 požymių homogeniškumo kriterijumi.
Per didelio svorio naujagimius gimdžiusioms moterims statistiškai reikšmingai dažniau (p<0,0001) buvo atlikta CPO nei gimdžiusioms normalaus svorio naujagimius. Taip pat statistiškai reikšmingai dažniau buvo atlikta skubi CPO per didelio svorio naujagimius gimdžiusioms moterims,
23 lyginant su normalaus svorio naujagimius gimdžiusių moterų grupe (p=0,011). Duomenys pateikti 9 lentelėje.
9 lentelė. Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų gimdymo
būdas (N=393) Kriterijus Normalaus svorio naujagimiai (n=262) Per didelio svorio naujagimiai (n=131) p reikšmė Gimdymo būdas (n=393) Natūraliais takais 212 (80,92) 82 (62,60) <0,0001 CPO 50 (19,08) 49 (37,40) CPO skubumas (n=99) Planinė 35 (70,00) 22 (44,90) 0,011 Skubi 15 (30,00) 27 (55,10)
Lentelės duomenys pateikti n (proc.), p reikšmė –χ2 požymių homogeniškumo kriterijumi.
Per didelio svorio naujagimius gimdžiusioms moterims statistiškai reikšmingai dažniau, nei normalaus svorio naujagimius gimdžiusioms moterims, buvo atlikta CPO dėl stambaus vaisiaus (p=0,010), neprogresuojančio gimdymo (p=0,023), kliniškai siauro dubens (p=0,006) bei sėdyninės pirmeigos, skersinės padėties (p=0,013). Duomenys pateikti 10 lentelėje.
10 lentelė. Normalaus ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų CPO priežastys
(N=99)
CPO priežastys
Normalaus svorio naujagimiai
(n=50)
Per didelio svorio naujagimiai (n=49) p reikšmė Nėščiosios liga 1 (2,00) 0 (0,00) 0,319 Kliūtis gimdymo takuose 2 (4,00) 0 (0,00) 0,157 Centrinė placentos pirmeiga, grėsmingas kraujavimas 1 (2,00) 2 (4,08) 0,545 Įtariama nestabili vaisiaus būklė 7 (14,00) 3 (6,12) 0,193
24 Stambus vaisius 0 (0,00) 6 (12,24) 0,010 Randas po buvusios CPO 23 (46,00) 15 (30,61) 0,115 Sėdyninė pirmeiga, skersinė padėtis 12 (24,00) 3 (6,12) 0,013 Neprogresuojantis gimdymas 2 (4,00) 9 (18,37) 0,023 Kliniškai siauras dubuo 2 (4,00) 11 (22,45) 0,006
Lentelės duomenys pateikti n (proc.), p reikšmė –χ2 požymių homogeniškumo kriterijumi. Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų moterų pasiskirstymas pagal CPO priežastis grafiškai pavaizduoti 5 pav.
5 pav. Normalaus svorio ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų pasiskirstymas pagal
CPO priežastis 4,00% 4,00% 24,00% 46,00% 0,00% 14,00% 2,00% 4,00% 2,00% 22,45% 18,37% 6,12% 30,61% 12,24% 6,12% 4,08% 0,00% 0,00% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Kliniškai siauras dubuo
Neprogresuojantis gimdymas Sėdyninė pirmeiga,skersinė padėtis Randas po buvusios CPO Stambus vaisius Įtariama nestabili vaisiaus būklė Centrinė placentos pirmeiga, grėsmingas kraujavimas Kliūtis gimdymo takuose Nėščiosios liga
CPO priežastys
25 Skaičiavimams buvo atrinktos dažniausiai pasitaikiusios gimdymo komplikacijos. Per didelio svorio naujagimius gimdžiusioms moterims statistiškai reikšmingai dažnai lyginant su gimdžiusiomis normalaus svorio naujagimius pasireikšdavo distocija (p<0,001). Taip pat per didelio svorio naujagimius gimdžiusioms moterims statistiškai reikšmingai dažniau reikėdavo skatinti gimdymą oksitocinu (p<0,001) bei dažniau būdavo nustatomas tarpvietės plyšimas lyginant su normalaus svorio naujagimius gimdžiusių moterų grupe. Duomenys pateikti 11 lentelėje.
11 lentelė. Normalaus ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų pasiskirstymas
pagal gimdymo komplikacijas (N=393)
Gimdymo komplikacijos
Normalaus svorio naujagimiai
(n=262)
Per didelio svorio naujagimiai (n=131) p reikšmė Kliniškai siauras dubuo 4 (1,53) 20 (15,27) <0,001 Kita distocija 5 (1,91) 12 (9,16) <0,001 Neprogresuojantis gimdymas 8 (3,05) 16 (12,21) <0,001 Nestabili vaisiaus būklė 7 (2,67) 3 (2,29) 0,820 Netaisyklinga vaisiaus padėtis 11 (4,20) 3 (2,29) 0,335 Gimdymo skatinimas oksitocinu 59 (22,52) 52 (39,69) <0,001 Vakuumekstraktoriaus panaudojimas 3 (1,15) 3 (2,29) 0,383 Tarpvietės plyšimas 32 (12,21) 39 (29,77) <0,001 Makšties sienos plyšimas 42 (16,03) 16 (12,21) 0,314
Lentelės duomenys pateikti n (proc.), p reikšmė –χ2 požymių homogeniškumo kriterijumi.
12 lentelė. Normalaus ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų naujagimių
duomenų palyginimas (N=393)
Kriterijus Normalaus svorio naujagimiai
(n=262)
Per didelio svorio naujagimiai
(n=131)
p reikšmė
Apgar balų vidurikis po 1 min. (n-393)
9 (5-10; 9,01)
9
26 Apgar balų vidurkis
po 5 min. (n-393)
10 (8-10; 9,68)
10
(8-10; 9,67) 0,928 Duomenys pateikti kaip Me (min-maks; vidurkis), p reikšmė –Mann Whitney U testu;
Normalaus ir per didelio svorio naujagimius gimdžiusių moterų naujagimių Apgar balai po 1 min ir 5 min statistiškai reikšmingai nesiskyrė (12 lentelė).
27
13. REZULTATŲ APTARIMAS
13.1. Sociodemografinių rodiklių rezultatų aptarimas
Per didelis naujagimio svoris turi įtakos tiek nėštumui, tiek pačiam gimdymui bei gali sukelti įvairias komplikacijas, todėl labai svarbu yra jas įvertinti bei pastebėti, taip siekiant kuo mažesnių pasekmių tiek motinai, tiek vaisiui. Iš 3008 moterų, gimdžiusių LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos skyriuje 2019 m., 131 moteris pagimdė per didelio svorio naujagimius, kas sudarė 4,36 proc. visų gimdymų.
Per didelio svorio naujagimių gimimas neabejotinai yra susijęs su moters kūno svoriu prieš nėštumą. Koyanagi A ir kt. tyrime, kaip ir mūsų tyrime, buvo nustatyta, jog motinos KMI prieš nėštumą, buvo statistiškai reikšmingai didesnis, nei moterų, kurios gimdė normalaus svorio vaisių [17]. Choukem SP ir kt. atliktame tyrime Kamerūne, Baugh N ir kt. atliktame tyrime JAV, Papazian T ir kt. tyrime Libane, Pacce S ir kt. atliktame tyrime Argentinoje, Peru tyrime, kurį atliko Cunha AJLA ir kt. taip pat parodė ryšį tarp padidėjusio motinos KMI ir per didelio svorio gimstančio naujagimio [43-47]. Koyanagi A ir kt. tyrime KMI lėmė didesnį naujagimio svorį nepaisant priaugto svorio per nėštumą [17]. Mūsų tyrime svorio prieaugis per nėštumą buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei moterų, kurios gimdė normalaus svorio vaisių. Kituose atliktuose tyrimuose, kuriuos atliko Lima RJCP ir kt, Godoy AC ir kt. bei Yang S ir kt., pranešė apie panašius rezultatus ir teigė, kad nutukusių ir turinčių antsvorį moterų svorio priaugimas nėštumo metu buvo santykinai didesnis [48,49,50]. Tai gali lemti makrosomiško vaisiaus gimimą, todėl labai svarbu yra stebėti moters svorio augimą, ypač toms, pas kurias svoris yra didesnis dar prieš nėštumą.
Mūsų tyrime per didelio svorio naujagimius gimdžiusioms moterims statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatytas 1 tipo cukrinis diabetas bei A1 tipo gestacinis diabetas. Mathew M ir kt. bei Mohammadbeigi A ir kt. taip pat teigia, kad CD yra susijęs su padidėjusiu makrosomiško vaisiaus gimimu [51.52]. Moterys, turinčios cukrinį diabetą, dažniau būna nutukusios bei priauga daugiau svorio nėštumo metu, taip pat moters KMI dažnu atveju lemia gestacinio diabeto atsiradimą bei yra laikomas rizikos faktoriu per didelio svorio naujagimio gimimui [53,54].
13.2. Per didelio svorio naujagimio įtaka nėštumo komplikacijoms
Mūsų atliktame tyrime per didelio svorio naujagimius gimdžiusioms moterims statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatomas polihidramnionas nei moterims, kurios gimdė normalaus svorio vaisių. Sarah Crimmins ir kt. atliktas tyrimas taip pat parodė, kad moterims, kurios gimdė makrosomišką naujagimį dažniau buvo nustatomas polihidramnionas [55].
28
13.3. Per didelio svorio naujagimių įtaka gimdymo komplikacijoms
Mūsų tyrime per didelio svorio naujagimius gimdžiusioms moterims statistiškai reikšmingai dažniau buvo atlikta CPO nei normalaus svorio naujagimius gimdžiusioms moterims, be to joms statistiškai reikšmingai dažniau buvo atliekama skubi CPO, nei toms, kurios gimdė normalaus svorio naujagimius. Panašūs duomenys gauti ir kituose tyrimuose, kurių teigimu esant makrosomiškam vaisiui išauga skubios CPO dažnis [56,57,58,59]. Taip pat savo tyrime nustatėme, kad statistiškai reikšmingai dažnai esant makrosomiškiems vaisiams CPO būdavo atlikta dėl stambaus vaisiaus, neprogresuojančio gimdymo bei kliniškai siauro dubens. Mūsų atliktame tyrime esant per didelio svorio naujagimiams dažniau būdavo skatinamas gimdymas oksitocinu, taip pat statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatoma distocija. Sahruh Turkmen ir kt. atliktas tyrimas parodė, kad distocija buvo dažnesnė tarp makrosomiškų naujagimių [60]. Kiti atlikti tyrimai taip pat parodė padidėjusią riziką distocijai esant makrosomiškam naujagimiui [61,62,63]. Per didelio svorio naujagimius gimdžiusioms moterims dažniau būdavo tarpvietės plyšimas. Sahruh Turkmen ir kt. atliktame tyrime parodė, kad tarpvietės plyšimas buvo dvigubai dažnesnis moterims, kurios gimdė makrosomišką vaisių [60]. Najafian M ir kt. atliktas tyrimas parodė padidėjusį makšties plyšimų dažnį per didelio svorio naujagimius gimdžiusioms moterims [64], tačiau mūsų tyrime statistiškai reikšmingų skirtumų tarp grupių nebuvo. Tai galėjo nutikti dėl didesnio CPO atvejų skaičiaus tarp makrosomišką vaisių gimdžiusių moterų.
29
14. IŠVADOS
1. Per didelio svorio naujagimius gimdžiusios moterys statistiškai reikšmingai dažniau turėjo didesnį KMI prieš nėštumą bei priaugo daugiau svorio viso nėštumo laikotarpiu lyginant su moterimis, kurios gimdė normalaus svorio naujagimius. Taip pat per didelio svorio vaisių gimdžiusios moterys statistiškai reikšmingai dažniau turėjo 1 tipo cukrinį diabetą bei dažniau buvo nustatomas A1 tipo gestacinis diabetas nei gimdžiusioms normalaus svorio vaisių moterims.
2. Per didelio svorio vaisių gimdžiusioms moterims statistiškai reikšmingai dažniau būdavo nustatoma nėštumo komplikacija – polihidramnionas, nei moterims, kurios gimdė normalaus svorio vaisių.
3. Per didelio svorio vaisių gimdžiusioms moterims statistiškai reikšmingai dažniau būdavo atliekama CPO bei dažniau būdavo atliekama skubi nei planinė lyginant su normalaus svorio vaisių gimdžiusiomis moterimis. CPO dažniausiai būdavo atliekama dėl stambaus vaisiaus, neprogresuojančio gimdymo bei kliniškai siauro dubens. Taip pat per didelio svorio naujagimius gimdžiusioms moterims statistiškai reikšmingai dažniau reikėdavo gimdymą skatinti oksitocinu, dažniau būdavo nustatoma distocija bei tarpvietės plyšimas.
30
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis tyrimo išvadomis, jog per didelio svorio vaisių gimdžiusios moterys turėdavo didesnį KMI prieš nėštumą, priaugdavo daugiau svorio per nėštumą bei patiria dažniau nėštumo ir gimdymo komplikacijas nei moterys, kurios gimdo normalaus svorio vaisių, galima teigti, kad yra labai svarbu skatinti reprodukcinio amžiaus moteris domėtis sveika gyvensena, mityba bei skatinti fizinį aktyvumą. Reiktų skatinti moteris sumažinti savo KMI dar iki nėštumo, nes tai skatina vaisiaus makrosomiją.
31
16. TYRIMO APIBENDRINIMAS
Mūsų tyrimas parodė, koks yra makrosomiškų vaisių pasiskirstymas tarp gimdymų vienų metų laikotarpyje bei kokią tai įtaką daro nėštumo ir gimdymo komplikacijoms. Tyrime atsispindi augantis nutukimas populiacijoje bei jo sąsaja su per didelio svorio vaisiaus nustatymu. Tai būtų galima sumažinti, jei būtų koreguojami mitybos įpročiai bei skatinamas fizinis aktyvumas reprodukcinio amžiaus moterims dar iki nėštumo.
32
17. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Edward Araujo Júnior, Alberto Borges Peixoto, Ana Cristina Perez Zamarian, Júlio Elito Júnior, Gabriele Tonni, Macrosomia, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, Volume 38, January 2017, 83-96.
2. Stotland NE, Caughey AB, Breed EM, Escobar GJ. Risk factors and obstetric complications associated with macrosomia. Int J Gynaecol Obstet 2004; 87: 220–226.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins – Obstetrics. Practice Bulletin No. 173: Fetal Macrosomia. Obstet Gynecol 2016; 128: e195–e209. 4. (2016) ACOG Practice Bulletin—fetal macrosomia number 173. Obstet Gynecol 128:e195–
e209.
5. Yogev Y, Langer O: Pregnancy outcome in obese and morbidly obese gestational diabetic women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;137:21-26.
6. Spellacy WN, Miller S, Winegar A, Peterson PQ, Macrosomia--maternal characteristics and infant complications, Obstet Gynecol. 1985 Aug; 66(2):158-61.
7. Kamana Kc , Sumisti Shakya, Hua Zhang, Gestational diabetes mellitus and macrosomia: a literature review, Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 2):14-20.
8. Jacques S Abramowicz JTA (2018) Fetal macrosomia. Up To Date
https://www-uptodate-com.myaccess.library.utoronto.ca/contents/fetal-macrosomia?search=macrosomia§ionRank=1&usage_type=default&anchor=H2&source= machineLearning&selectedTitle=1~78&display_rank=1#H2 Accessed Aug 2018
9. Vidarsdottir H., Geirsson R. T., Hardardottir H., Valdimarsdottir U., Dagbjartsson A. Obstetric and neonatal risks among extremely macrosomic babies and their mothers. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2011;204(5):423.e1–423.
10. Sahruh Turkmen, Simona Johansson, Marju Dahmoun, Foetal Macrosomia and Foetal-Maternal Outcomes at Birth, J Pregnancy, 2018; 2018: 4790136.
11. Simmons D: Diabetes and obesity in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011;25:25-36.
12. Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, et al: Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30:2070-2076.
13. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al: The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: associations of higher levels of maternal glucose and BMI with macrosomia: an example of diabesity. ADA 70th Scientific Session, 2010. Abstract No. 154-OR.
33 15. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes. The New England Journal of Medicine 2008 May 8,;358(19):1991-2002.
16. Vanessa Agudelo-Espitia, Beatriz Elena Parra-Sosa, Sandra L Restrepo-Mesa, Factors associated with fetal macrosomia, Rev Saude Publica. 2019; 53: 100.
17. Koyanagi A, Zhang J, Dagvadorj A, Hirayama F, Shibuya K, Souza JP, et al. Macrosomia in 23 developing countries: analysis of a multicountry, facility- based, cross-sectional survey. Lancet. 2013;381(9865):476-83.
18. Lima RJCP, Batista RFL, Ribeiro MRC, Ribeiro CCC, Simões VME, Lima Neto PM, et al. Prepregnancy body mass index, gestational weight gain, and birth weight in the BRISA cohort. Rev Saude Publica. 2018;52:46.
19. Abiodun M. Akanmode, Heba Mahdy, Macrosomia, StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
20. J.M. Walsh, F.M. McAuliffe, Prediction and prevention of the macrosomic fetus, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 162 (2012), pp. 125-130
21. American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG Committee opinion no. 549: obesity in pregnancy Obstet Gynecol, 121 (2013), pp. 213-217.
22. N. Heslehurst, J. Rankin, J.R. Wilkinson, et al. A nationally representa- tive study of maternal obesity in England, UK: trends in incidence and demographic inequalities in 619 323 births, 1989–2007 Int J Obes (Lond), 34 (2010), pp. 420-428.
23. P.M. Catalano, H.M. Ehrenberg The short- and long-term implications of maternal obesity on the mother and her off-spring BJOG, 113 (2006), pp. 1126-1133.
24. B.E. Metzger, L.P. Lowe, A.R. Dyer, et al., HAPO Study Cooperative Research Group Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes N Engl J Med, 358 (2008), pp. 1991-2002. 25. S. Mitchell, D. Shaw The worldwide epidemic of female obesity Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol, 29 (2015), pp. 289-299.
26. E.H. Delpapa, E. Mueller-Heubach Pregnancy outcome following ultrasound diagnosis of macrosomia Obstet Gynecol, 78 (1991), pp. 340-343.
27. T. Henriksen, The macrosomic fetus: a challenge in current obstetric, Acta Obstet Gynecol Scand, 87 (2008), pp. 134-145.
28. C.I. Kamanu, S. Onwere, B. Chigbu, Fetal macrosomia in African women: a study of 249 cases, Arch Gynecol Obstet, 279 (2009), pp. 857-861.
29. M. Thorsell, M. Kaijser, H. Almström, Large fetal size in early pregnancy associated with macrosomia, Ultrasound Obstet Gynecol, 35 (2010), pp. 390-394.
30. A. Ben-Haroush, Y. Yogev, M. Hod, Predictive value of a single early fetal weight estimate in normal pregnancies, Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol, 130 (2007), pp. 187-192.
34 31. A.P. Souka, I. Papastefanou, A. Pilalis, Performance of the ultrasound examination in the early and late third trimester for the prediction of birth weight deviations, Prenat Diagn, 33 (2013), pp. 915-920.
32. A. Levy, A. Wiznitzer, G. Holcberg, Family history of diabetes mellitus as an independent risk factor for macrosomia and cesarean delivery, Matern Fetal Neonatal Med, 23 (2010), pp. 148-152.
33. H.A. Visser Gerard, H.W. de Valk, Management of diabetes in pregnancy: antenatal follow-up and decisions concerning timing and mode of delivery, Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol, 2 (2015), pp. 237-243.
34. M. Balsells, A. García-Patterson, I. Gich, Ultrasound-guided compared to conventional treatment in gestational diabetes leads to improved birthweight butmore insulin treatment: systematic review and meta-analysis, Acta Obstet Gynecol Scand, 93 (2014), pp. 144-151.
35. Eleonora Mazzone, Andrea Dall'Asta, Ariane Jeanne Odette Kiener, Maria Giovanna Carpano, Alice Suprani, Tullio Ghi, Tiziana Frusca, Prediction of fetal macrosomia using two-dimensional and three-dimensional ultrasound, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Volume 243, December 2019, Pages 26-31.
36. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Intrapartum Care: Care of Healthy Women and Their Babies During Childbirth. National Institute for Health and Care Excellence (UK): Clinical Guidelines. National Institute for Health and Care Excellence (UK): London, UK, 2014.
37. J. Beta, N. Khan, M. Fiolna, A. Khalil, G. Ramadan, R. Akolekar, Maternal and neonatal complications of fetal macrosomia: cohort study, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 02 April 2019.
38. Menticoglou S. Shoulder dystocia: incidence, mechanisms, and management strategies. Int J Womens Health. 2018;10:723-732.
39. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin No 156: obesity in pregnancy. 2015.
40. Baliutavičienė D, Buinauskienė JB, Petrenko V, Danytė E, Žalinkevičius R. Gestational Diabetes, Obesity, and Metabolic Syndrome Diagnosed During Pregnancy. Metabolic Syndrome and Related Disorders 2012 Jun 1,;10(3):214-217.
41. Centers for Disease Control and Prevention, (CDC). Defining Adult Overweight and Obesity. 2017
42. Dan Wang, Yan Hong, Li Zhu, Xiaoli Wang, Qin Lv, Qin Zhou, Miaohua Ruan & Chao Chen, Risk factors and outcomes of macrosomia in China: a multicentric survey based on birth data, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine Volume 30, 2017.
35 43. Choukem SP, Njim T, Atashili J, Hamilton-Shield JP, Mbu R. High birth weight in a suburban hospital in Cameroon: an analysis of the clinical cut-off, prevalence, predictors and adverse outcomes. BMJ Open. 2016;6(6):e011517. 10.1136/bmjopen-2016-011517.
44. Baugh N, Harris DE, Aboueissa AM, Sarton C, Lichter E. The impact of maternal obesity and excessive gestational weight gain on maternal and infant outcomes in Maine: analysis of pregnancy risk assessment monitoring system results from 2000 to 2010. J Pregnancy. 2016;2016:5871313. 10.1155/2016/5871313.
45. Papazian T, Tayeh GA, Sibai D, Hout H, Melki I, Khabbaz LR. Impact of maternal body mass index and gestational weight gain on neonatal outcomes among healthy Middle-Eastern females. PLoS One. 2017;12(7):e0181255. 10.1371/journal.pone.0181255.
46. Pacce S, Saure C, Mazza CS, Garcia S, Tomzig RG, Lopez AP, et al. Impact of maternal nutritional status before and during pregnancy on neonatal body composition: a cross-sectional study. Diabetes Metab Syndr. 2016;1(1 Suppl 1):S7-12. 10.1016/j.dsx.2015.08.015.
47. Cunha AJLA, Sobrino Toro M, Gutiérrez C, Alarcón Villaverde J. Prevalencia y factores asociados a macrosomía en Perú, 2013. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(1):36-42. 10.17843/rpmesp.2017.341.2765
48. Lima RJCP, Batista RFL, Ribeiro MRC, Ribeiro CCC, Simões VME, Lima Neto PM, et al. Prepregnancy body mass index, gestational weight gain, and birth weight in the BRISA cohort. Rev Saude Publica. 2018;52:46.10.11606/S1518-8787.2018052000125.
49. Godoy AC, Nascimento SL, Surita F. A systematic review and meta-analysis of gestational weight gain recommendations and related outcomes in Brazil. Clinics (Sao Paulo). 2015;70(11):758-64. 10.6061/clinics/2015(11)08
50. Yang S, Peng A, Sheem W, Wu J, Zhao J, Zhang Y, et al. Pre-pregnancy body mass index, gestational weight gain, and birth weight: a cohort study in China. PLoS One. 2015;10(6):e0130101. 10.1371/journal.pone.0130101.
51. Mohammadbeigi A., Farhadifar F., Soufi Zadeh N., Mohammadsalehi N., Rezaiee M., Aghaei M. Fetal macrosomia: risk factors, maternal, and perinatal outcome. Annals of Medical and Health Sciences Research. 2013;3:546–550.
52. Mathew M., Machado L., Al-Ghabshi R., Al-Haddabi R. Fetal macrosomia. Risk factor and outcome. Saudi Medical Journal. 2005;26(1):96–100.
53. Wang Z., Kanguru L., Hussein J., Fitzmaurice A., Ritchie K. Incidence of adverse outcomes associated with gestational diabetes mellitus in low- and middle-income countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2013;121(1):14–19. doi: 10.1016/j.ijgo.2012.10.032.
36 54. Feresu S. A., Wang Y., Dickinson S. Relationship between maternal obesity and prenatal, metabolic syndrome, obstetrical and perinatal complications of pregnancy in Indiana, 2008-2010. BMC Pregnancy and Childbirth. 2015;15(1):p. 266. doi: 10.1186/s12884-015-0696-8.
55. Sarah Crimmins, Cecilia Mo, Yomna Nassar, Jerome N. Kopelman, Ozhan M. Turan, Polyhydramnios or Excessive Fetal Growth Are Markers for Abnormal Perinatal Outcome in Euglycemic Pregnancies, Am J Perinatol. 2018 Jan; 35(2): 140–145.
56. Jolly MC, Sebire NJ, Harris JP, Regan L, Robinson S. Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350 311 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 111: 9–14.
57. Stotland NE, Caughey AB, Breed EM, Escobar GJ. Risk factors and obstetric complications associated with macrosomia. Int J Gynaecol Obstet 2004; 87: 220–226.
58. Beta J, Khan N, Fiolna M, Khalil A, Ramadan G, Akolekar R. Maternal and neonatal complications of fetal macrosomia: cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 54: 319–325. 59. Liu KC, Joseph JA, Nkole TB, Kaunda E, Stringer JS, Chi BH, Stringer EM. Predictors and pregnancy outcomes associated with a newborn birth weight of 4000 g or more in Lusaka, Zambia. Int J Gynaecol Obstet 2013; 122: 150–155.
60. Sahruh Turkmen, Simona Johansson, Marju Dahmoun, Foetal Macrosomia and Foetal-Maternal Outcomes at Birth, J Pregnancy. 2018; 2018: 4790136.
61. Boulvain M., Senat M.-V., Perrotin F., et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: A randomised controlled trial. The Lancet. 2015;385(9987):2600– 2605. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61904-8.
62. Irion O., Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000;(2)
63. Lurie S., Insler V., Hagay Z. J. Induction of labor at 38 to 39 weeks of gestation reduces the incidence of shoulder dystocia in gestational diabetic patients class A2. American Journal of Perinatology. 1996;13(5):293–296. doi: 10.1055/s-2007-994344.
64. Najafian M., Cheraghi M. Occurrence of Fetal Macrosomia Rate and Its Maternal and Neonatal Complications: A 5-Year Cohort Study. ISRN Obstetrics and Gynecology. 2012;2012:5. doi: 10.5402/2012/353791.353791
65. LR SAM Akušerijos diagnostikos ir gydymo metodikos „Vaisiaus augimo sulėtėjimas“ [žiūrėta 2021 m. balandžio 3 d.] Metodika 2014:6.
66. American College of Obstetricians and Gynecologists. American College of Obstetricians and Gynecologistscommittee opinion No. 579: Definition of term pregnancy. Obstet Gynecol. 2013; 122: 1139-1140.
