1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
VIDAUS LIGŲ KLINIKA
Radvilė Kupšytė
CUKRINIO DIABETO, ARTERINĖS HIPERTENZIJOS ĮTAKA
KULKŠNELĖS ŽASTO INDEKSO KITIMUI PACIENTAMS,
SERGANTIEMS IŠEMINE ŠIRDIES LIGA
Medicinos vientisųjų studijų BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo vadovė: m. dr. Laima Jankauskienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 2. PADĖKA ... 5 3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 54. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. ĮVADAS ... 7
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
8.1. Išeminės širdies ligos apibrėžimas, paplitimas ... 9
8.2. Išeminės širdies ligos rizikos veiksniai ... 9
8.2.1. Cukrinis diabetas ... 10
8.2.2. Arterinė hipertenzija ... 10
8.2.3 Rūkymas ... 11
8.2.4. Lipidų apykaitos sutrikimai ... 11
8.3. Periferinių arterijų liga ... 11
8.4. Kulkšnelės žasto indeksas ir jo nustatymas ... 12
9. TYRIMO METODIKA ... 14
9.1. Tyrimo planavimas ... 14
9.2. Tyrimo objektas ... 14
9.3. Tiriamųjų atranka ... 14
9.4. Tyrimo metodai ... 15
9.5. Duomenų analizės metodai ... 15
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 16
10.1. Demografinė ir klinikinė grupių charakteristika ... 16
10.2. Cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos ir kūno masės indekso įtaka kulkšnelės žasto indeksui ... 20
10.3. Ryšys tarp cukrinio diabeto, persirgto miokardo infarkto ir kulkšnelės žasto indekso ... 21
10.4. Diabeto kontrolės įtaka kulkšnelės žasto indeksui ... 22
10.5. Kulkšnelės žasto indekso skirtumai tarp lyčių ... 23
11. IŠVADOS ... 25
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26
3
1. SANTRAUKA
Radvilė Kupšytė. Cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos įtaka kulkšnelės žasto indekso kitimui pacientams, sergantiems išemine širdies liga. Medicinos magistrantūros baigiamasis darbas. Darbo vadovė: m. dr. Laima Jankauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas. Kaunas, 2016.
Tyrimo tikslas - įvertinti cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos įtaką kulkšnelės žasto indekso kitimui pacientams, sergantiems išemine širdies liga.
Tyrimo metodai ir dalyviai – 97 tiriamieji, hospitalizuoti į Kauno klinikinės ligoninės Kardiologijos skyrių, sergantys IŠL. Tiriamąją grupę sudarė pacientai, sergantys CD, o kontrolinę – be CD. Tiriamiesiems matuotas KŽI abiejose kojose su 5- MHz dopleriu (modelis – Elite Nr. 100, Nicolet Vascular INC., USA).
Tyrimo rezultatai: kontrolinėje grupėje statistiškai reikšmingai (p<0,05) daugiau patyrusių MI (28,6 %), o tiriamojoje – 12,5 % Tiriamojoje grupėje sergamumas KA ir AH didesnis, bet statistiškai nereikšmingas, KŽI < 0,9 statistiškai reikšmingai dažnesnis (p<0,001) – 72,9 %, nei kontrolinėje grupėje (27,1 %). Palyginus sirgimo CD trukmę tarp turinčių ir neturinčių šeiminės CD anamnezės, statistiškai reikšmingo skirtumo negauta (p>0,05). Tiriamosios grupės vidutinis KŽI - 0,84, kontrolinės – 1,06. Rūkančių vidutiniai KŽI abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
Išvados – sergantiems CD ir AH, KŽI statistiškai reikšmingai mažesnis (p<0,001) didėjant KMI, tiriamiesiems, kurie persirgo MI, rizika susirgti PAOL padidėja 3,2 karto. Kai HbA1c > 7 %, kuo ilgiau serga CD, tuo KŽI statistiškai reikšmingai mažesnis (p<0,05). Diabetikų vyrų KŽI statistiškai reikšmingai mažesnis (p<0,05) nei moterų su CD.
4
SUMMARY
Radvilė Kupšytė. Diabetes, arterial hypertension influence to the ankle brachial index variation in patients with ischemic heart disease. Final Master Thesis of Medicine. Academic Advisor: dr. Laima Jankauskienė. Lithuanian University of Health Science, Academy of Medicine, Faculty of Medicine. Kaunas, 2016.
The aim of the thesis - to evaluate diabetes, arterial hypertension impact on the ankle brachial index variation in patients with ischemic heart disease.
Research methods and participants - 97 patients hospitalized in Kaunas Clinical Hospital Cardiology department with coronary artery disease. The study group consisted of patients with diabetes, while control group - without diabetes. ABI subjects was measured in both legs with 5-MHz Doppler (model - Elite No. 100, Nicolet Vascular INC., USA).
Results – the control group statistically significantly (p<0,05) had more patients that experienced myocardial infarctions (28,6 %), whereas the study group had 12,5 %. In the study group incidence of angina and hypertension is higher, yet not statistically significant, and ABI <0,9 is statistically significantly higher (p<0,001) – 72,9 %, compared to the control group (27,1 %). Comparing morbidity duration of diabetes between patients with and without family history of diabetes mellitus, a statistically significant difference was obtained (p>0,05). The study group’s average ABI – 0,84, while control group’s – 1,06. In both groups for people who smoke mean ABI value did not statistically significantly (p>0,05) differ.
Conclusions – for patients with diabetes and hypertension, ABI was statistically significantly lower (p<0,001) with increasing body mass index. For patients in the study group who had a myocardial infarction, the risk of developing peripheral arterial occlusive disease increases by 3,2 times. When HbA1c>7 %, the longer patients have had diabetes mellitus, the more ABI is statistically significantly lower (p<0,05). Men’s with diabetes ABI is statistically significantly lower (p<0,05) than that of women’s with diabetes.
5
2. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo mokslinio darbo vadovei gerb. m. dr. Laimai Jankauskienei už kompetetingą konsultaciją ir pagalbą bei patarimus rašant šį darbą.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris BEC-MF-18. Leidimo išdavimo data 2015-09-10.
6
5. SANTRUMPOS
CD – cukrinis diabetas KKI – kritinė kojų išemija
PAOL – periferinių arterijų okliuzinė liga KMI – kūno masės indeksas
KŽI – kulkšnelės žasto indeksas PSO – pasaulinė sveikatos organizacija IŠL – išeminė širdies liga
KA – krūtinės angina AH – arterinė hipertenzija MI – miokardo infarktas
ŠKL – širdies ir kraujagyslių sistemos ligos ŠN – širdies nepakankamumas
PV – prieširdžių virpėjimas MTL – mažo tankio lipoproteinai DTL – didelio tankio lipoproteinai TG - trigliceridai
7
6. ĮVADAS
Pagrindinė mirties priežastis visoje Europoje ir Lietuvoje yra širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (ŠKL) [1]. Pagal mirtingumą šios ligos užima pirmąją vietą. Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos apima daugelį ligų, susijusių su kraujotakos sistema ir galvos smegenų kraujotakos sistemos ligomis. 53 Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) Europos regiono šalyse kiekvienais metais miršta 4,35 milijonai žmonių, o Europos sąjungos šalyse - 1,9 milijono žmonių [2]. Yra žinoma, jog galima išvengti širdies ir kraujagyslių ligų bei pagerinti gyvenimo kokybę sergantiesiems. Labai svarbu laiku nustatyti rizikos veiksnius, kurie daro įtaką gyvenimo kokybei, juos kontroliuoti ir skirti dėmesį pacientų mokymui [3].
Kulkšnelės žasto indeksas (KŽI) yra paprastas metodas nustatyti periferinių arterijų okliuzinę ligą (PAOL) ir įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų prognozę bendroje populiacijoje. KŽI gali būti matuojamas dopleriu arba automatiniais prietaisais. Šis indeksas yra naudingas klinikinėje praktikoje ir klinikinėse studijose [4].
Temos aktualumas – išeminė širdies liga (IŠL) daro didelę įtaką pacientų gyvenimo kokybei. Labai svarbu yra ištirti ryšį tarp cukrinio diabeto (CD), arterinės hipertenzijos (AH) ir kulkšnelės žasto indekso kitimų, kokią įtaką daro periferinių arterijų okliuzinės ligos pasireiškimui. Šio ryšio nustatymas padės sveikatos priežiūros specialistams pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, sumažinti šių ligų paplitimą.
Teorinė ir praktinė reikšmė – šių rizikos veiksnių vertinimas padės suprasti, jog kulkšnelės žasto indekso matavimas pacientams, kurie serga išemine širdies liga, yra labai svarbus norint užkirsti kelią PAOL paplitimui tarp pacientų, kurie serga išemine širdies liga.
Tyrimo tikslas – įvertinti cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos įtaką kulkšnelės žasto indekso kitimui pacientams, sergantiems išemine širdies liga.
8
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas - įvertinti cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos įtaką kulkšnelės žasto indekso kitimui pacientams, sergantiems išemine širdies liga.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos ir kūno masės indekso įtaką kulkšnelės žasto indeksui.
2. Išsiaiškinti ryšį tarp cukrinio diabeto, persirgto miokardo infarkto ir kulkšnelės žasto indekso. 3. Įvertinti cukrinio diabeto kontrolės įtaką kulkšnelės žasto indeksui.
9
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1. Išeminės širdies ligos apibrėžimas, paplitimas
Koronarinės širdies ligos apibrėžimas yra dažniausiai vartojamas apibūdinti patologinius procesus (dažniausiai aterosklerozė), kurie veikia vainikines širdies arterijas. Išeminė širdies liga yra šios ligos sinonimas. IŠL apima krūtinės anginą (KA), miokardo infarktą (MI), tyliąją mioakrdo išemiją ir mirtingumą nuo šios ligos. Tai yra patologinis procesas, kuris apima ne tik vainikines, bet visas organizmo kraujagysles. Insultas, praeinantys išemijos priepuoliai, KA, MI, protarpinis šlubumas, kritinė kojų išemija (KKI) yra širdies ir kraujagyslių sistemos ligų išraiška.
2010 m. Širdies ligų ir insulto statistika (angl. Heart Disease and Stroke Statistics) atnaujino Amerikos širdies asociacijos (angl. American Heart Association) pranešimą ir teigia, kad 17,6 mln. JAV gyventojų serga IŠL, iš jų 8,5 mln. persirgo MI, o 10,2 mln. serga KA [5]. Šios ligos paplitimas tiek vyrams, tiek moterims išaugo su jų amžiumi. 2013 m. atliktas tyrimas parodė, kad 17,3 mln. mirčių visame pasaulyje buvo susiję su širdies ir kraujagyslių ligomis, nuo 1990 m. šis skaičius išaugo 41 %[6]. Lietuvoje sergamumas MI išaugo nuo 42 atvejų 100 tūkstančių gyventojų 1980 m. iki 206 atvejų 100 tūkstančių gyventojų 2007 m. Aterosklerozė yra daug labiau paplitusi išsivysčiusiose šalyse, tačiau neatsilieka ir besivystančios šalys. Prognozuojama, kad 2020 m. tai bus viena pagrindinių mirties priežasčių visame pasaulyje [7].
8.2. Išeminės širdies ligos rizikos veiksniai
Ilgai trukusios epidemiologinės studijos patvirtina, kad nepriklausomi IŠL rizikos veiksniai yra rūkymas, cukrinis diabetas, lipidų apykaitos sutrikimas ir arterinė hipertenzija [7]. Širdies ir kraujagyslių ligos yra pagrindinė mirties priežastis pacientams, kurie serga CD, AH. Šios ligos labai prisideda prie širdies ir kraujagyslių ligų paplitimo. AH yra du kartus dažnesnė pacientams, kurie serga CD, nei tiems, kurie neserga. Naujausi duomenys rodo, kad AH sergantys pacientai yra labiau linkę sirgti CD. Kiti svarbūs rizikos faktoriai yra nutukimas, aterosklerozė, mikroalbuminurija, endotelio disfunkcija, krešumo sutrikimai [8].
10 8.2.1. Cukrinis diabetas
Diabetas yra didžiausias širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys. CD poveikis aterosklerozės išsivystymui yra toks didelis, kad moterims, kurios serga diabetu, apsauginis lyties poveikis išnyksta ir ligos padarinių dažnis yra beveik toks pats kaip ir vyrų, sergančių CD [9].
Žmonėms, sergantiems CD, išeminė širdies liga sukelia beveik 60 % jų mirčių. Jie turi nuo 2 iki 3 kartų didesnę riziką sirgti IŠL ir nuo 2 iki 4 kartų didesnę mirtingumo riziką dėl IŠL. IŠL susergama jaunesniame amžiuje, moterys serga taip pat kaip ir vyrai [10].
CD didina simptominės ir asimptominės periferinių arterijų okliuzinės ligos riziką nuo 1,5 iki 4 kartų ir veda prie padidėjusios rizikos sirgti ir mirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Remiantis NHANES tyrimais, 26 % tyrimo dalyvių su PAOL sirgo kartu ir CD, tuo tarpu Edinburgo arterijų tyrime PAOL paplitimas buvo didesnis dalyviams sergantiems CD ar esant sutrikusiam gliukozės toleravimui (20,6 %) negu tiems, kurių gliukozės tolerancija normali (12,5 %). CD yra didesnis rizikos veiksnys, kuris sukelia PAOL, moterims negu vyrams, paplitimas yra didesnis tarp afroamerikiečių ir ispanų kilmės žmonių, kurie serga diabetu. CD ir bloga kojų priežiūra yra dažniausia amputacijos priežastis Jungtinėse Amerikos Valstijose [11].
8.2.2. Arterinė hipertenzija
AH yra svarbiausias rizikos veiksnys didinantis sergamumą ŠKL, yra daug dažnesnė nei rūkymas, lipidų apykaitos sutrikimai ir CD, kuris yra didžiausias rizikos faktorius. Dėl AH įvyksta maždaug 54 % visų insultų ir 47 % IŠL atvejų [12]. AH padidina daugelio ŠKL riziką, tokių kaip insultas, IŠL, širdies nepakankamumas (ŠN), prieširdžių virpėjimas (PV) ir PAOL. IŠL vyrams ir insultas moterims yra pirmieji ŠKL įvykiai įvykę po nustatytos AH [13, 14, 15].
Viename didelės apimties tyrime, kuriame dalyvavo 4,2 mln. asmenų, buvo gauti rezultatai, jog sistolinis spaudimas didesnis 20 mmHg buvo susiję su 63 % didesne rizika sirgti PAOL (ŠS 1,62, 95 % PI 1,59-1,66) [16]. AH kartu su rūkymu yra vieni iš pagrindinių veiksnių, kurie skatina progresuoti PAOL pacientams, kurie serga CD, tačiau nėra įrodymų, kad gera hipertenzijos kontrolė sustabdys ligos progresavimą [17].
11 8.2.3 Rūkymas
Rūkymas yra nepriklausomas ir taip pat labai svarbus rizikos veiksnys IŠL, smegenų kraujotakos ligoms ir aterosklerozės vystymuisi [18]. Surūkančioms 20 cigarečių per dieną moterims susirgti MI rizika padidėja šešis kartus, o vyrams – tris, palyginus su nerūkančiais asmenimis [19, 20]. Nacionalinio sveikatos ir mitybos analizės tyrimas (angl. National Health and Nutrition Examination Survey) parodė, kad didesnė tikimybė susirgti PAOL yra aktyviems rūkoriams [21]. Rūkoriai vidutiniškai dešimtmečiu anksčiau suserga PAOL palyginus su tais, kurie nerūko [22].
Prognozuojama, jog 2020 m. nuo rūkymo sukeltų ligų pasaulyje mirs 10 mln. žmonių per metus [23].
Lietuvoje atliktas tyrimas rodo, jog pacientams, kurie rūko kasdien, susirgti antrojo tipo CD padidėja 2,29 karto lyginant su nerūkančiais asmenimis (ŠS 2,29; 95 % PI 1,26-4,16). Taip pat buvo nustatytas reikšmingas dozės – atsako ryšys tarp CD rizikos ir rūkančių įpročių (p = 0,003) [24].
8.2.4. Lipidų apykaitos sutrikimai
Lipidų apykaitos sutrikimai, t.y. padidėjusi mažo tankio lipoproteinų (MTL), trigliceridų (TG) koncentracija kraujyje ir sumažėjusi didelio tankio lipoproteinų (DTL) koncentracija yra susijusi su širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Nesenai atliktoje 14 rūšių statinų meta-analizėje, kurioje dalyvavo 90056 pacientų, buvo gauti rezultatai, jog mažinant MTL koncentraciją kraujyje 1 mmol/l galima penktadaliu sumažinti riziką susirgti ŠKL [25].
Pacientai, kurie serga ir CD, ir PAOL, turi siekti kuo geresnės dislipidemijos kontrolės. ,,The Collaborative Atorvastatin Diabetes Study” (CARDS) įrodė, jog pacientams, kurie serga CD, gydymas atorvastatinu sumažino susirgti riziką širdies ir kraujagyslių ligomis 37 %, nepriklausomai nuo to, kokia buvo MTL koncentracija prieš gydymą [26].
12 PAOL serga apie 20 % žmonių vyresnių nei 55 m. Vakarų pasaulyje [27]. PAOL sudaro didelę dalį visų kraujagyslių ligų, pasireiškia dėl išplitusios aterosklerozės. Dauguma pacientų, sergančių šia liga miršta dėl širdies ir smegenų kraujotakos sutrikimų, mažiau dėl apatinių galūnių obstrukcijos. PAOL rizikos veiksniai nesiskiria nuo IŠL rizikos veiksnių. Pagrindiniai faktoriai yra rūkymas, lipidų apykaitos sutrikimai, AH, CD ir metabolinis sindromas. Taip pat ši liga labiau paplitusi vyresnių vyrų tarpe [28].
Susirgti periferinių arterijų okliuzine liga yra didesnė rizika pacientams, kurie serga CD, ji pasireiškia anksčiau ir dažniausiai yra sunkesnės eigos. Endotelio, kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių disfunkcija, uždegimas ir krešumo sutrikimai yra pagrindiniai veiksniai sukeliantys diabetinę arteriopatiją [29].
8.4. Kulkšnelės žasto indeksas ir jo nustatymas
Kulkšnelės žasto indekso mažėjimas yra vienas iš pagrindinių kojų arterijų aterosklerozės požymių. KŽI nustatymas yra neinvazinis ir paprastas tyrimo metodas. Galima matuoti dvejais būdais - tiriant dopleriu ir čiuopiant arba klausantis. Dabar daugelis tyrėjų KŽI rekomenduoja matuoti dopleriu. Metodo jautrumas yra 95 %, o specifiškumas – 100 %. Matuojant yra vertinamas sistolinis arterinis kraujospūdis. Sfigmomanometras dedamas apatinėje žasto dalyje ir ant blauzdos virš kulkšnies. Dopleriu matuojamas sistolinis nugarinės pėdos arterijos ar užpakalinės blauzdos arterijos kraujospūdis. Gauti duomenys apskaičiuojami pagal formulę: – dešinysis KŽI=aukščiau dešinės kulkšnies sistolinis/aukščiau rankos sistolinis (kairės ar dešinės); – kairysis KŽI=aukščiau kairės kulkšnies sistolinis/aukščiau rankos sistolinis (kairės ar dešinės).
Kojų arterijų obstrukcijos laipsniai: Norma – 0,91–1,3.
Maža obstrukcija – 0,70–0,90. Vidutinė obstrukcija – 0,40–0,69. Ryški obstrukcija – mažiau kaip 0,40.
13 KŽI mažėjimas pacientams, kurie skundžiasi PAOL simptomais, rodo hemodinaminę kliūtį tarp širdies ir kulkšnies, taip pat rodo galimą išeminių įvykių tikimybę ir gali būti vertinamas kaip IŠL rizikos veiksnys. KŽI matavimas turėtų būti įprastas tyrimo metodas gydytojų praktikoje. Remiantis naujausiu susitarimu (L. Norgren, W. R. Hiatt, J. A. Dornondy, et al. „Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)), KŽI rekomenduojama atlikti:
pacientams, kuriems atsiranda apatinių galūnių kraujotakos nepakankamumo simptomų; 50–69 metų pacientams, turintiems širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių (ypač CD ir
rūkymas);
visiems vyresniems nei 70 metų pacientams neatsižvelgiant į rizikos veiksnį;
visiems pacientams, turintiems 10–20 % riziką pagal Framingham (rizikos algoritmas apima tik sergančiuosius išemine širdies liga; rizika vertinama pagal amžių, cholesterolio kiekį kraujyje, arterinio kraujo spaudimo lygį, rūkymą ir CD) [30].
Atlikti tyrimai rodo, kad žemas (<0,9) KŽI pacientams su CD buvo 11,3%, be – 4,3%, patologinis (neišmatuojamas) KŽI su CD – 18,8%, be – 7%. Veiksniai, labiausiai susiję su žemu ar patologiniu KŽI buvo amžius, CD trukmė ir lydinčios širdies ir kraujagyslių ligos. [31].
14
9. TYRIMO METODIKA
9.1. Tyrimo planavimas
Tyrimas atliktas Kauno klinikinėje ligoninėje Kardiologijos skyriuje, trukmė – nuo 2015 m. rugsėjo mėn. iki 2016 m. vasario mėn. Pacientų duomenys buvo renkami gavus Lietuvos bioetikos komiteto leidimą (Nr. BEC – MF – 18). Tyrimą atliko studentė Radvilė Kupšytė (darbo autorė). Duomenys apie tiriamuosius buvo renkami matuojant jų KŽI ir papildomi iš jų ligos istorijų. Visi tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo ypatumais, buvo įteiktos informavimo apie tyrimą (priedas nr.1) ir sutikimo jame dalyvauti formos (priedas nr.2). Sutikimo formas tiriamieji pasirašė sutikę dalyvauti tyrime.
9.2. Tyrimo objektas
Atrinkti 97 tiriamieji, vyrai ir moterys, kurie buvo hospitalizuoti į Kauno klinikinės ligoninės Kardiologijos skyrių, sergantys išemine širdies liga.
9.3. Tiriamųjų atranka
Dalyvauti tyrime buvo pakviesti pacientai, kurie tyrimo metu buvo hospitalizuoti į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikinės ligoninės Kardiologijos skyrių ir atitiko šiuos kriterijus:
Pacientai, sergantys išemine širdies liga; Pacientai, sergantys cukriniu diabetu;
Pacientai, kurie sutiko dalyvauti tyrime ir pasirašė „Tiriamojo asmens sutikimo formą“ (priedas nr.2).
Kontrolinę grupę sudarė pacientai, kurie taip pat sirgo išemine širdies liga, tačiau nebuvo diabetikai.
15 9.4. Tyrimo metodai
Visiems tyrime dalyvavusiems pacientams buvo matuotas KŽI abiejose kojose su 5- MHz dopleriu (modelis – Elite Nr. 100, Nicolet Vascular INC., USA). Matuojama buvo gulinčiam tiriamajam abiejų kojų užpakalinės blauzdos arba nugarinės pėdos arterijos sistolinis spaudimas, taip pat abiejų rankų žasto arterijų sistolinis spaudimas. KŽI buvo skaičiuotas pagal šią formulę: dešinysis KŽI=aukščiau dešinės kulkšnies sistolinis/aukščiau rankos sistolinis (kairės ar dešinės); – kairysis KŽI=aukščiau kairės kulkšnies sistolinis/aukščiau rankos sistolinis (kairės ar dešinės), vertintas KŽI vidurkis. Sukurti nauji kintamieji su reikšmėmis „obstrukcija“, kai KŽI < 0,9 ir „nėra obstrukcijos“, kai KŽI > 0,9.
9.5. Duomenų analizės metodai
Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programa ir MS Excel 2010 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (%). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn), nurodomos jų mažiausios (min) ir didžiausios (max) reikšmės. Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus, kai duomenys aprašomi keturlauke (2x2) dažnių lentele ir kai nors vienas tikėtinas stebėjimų skaičius mažiau penkių, papildomai skaičiuotas tikslus Fišerio (Fisher’s) kriterijus. Kiekybinių duomenų skirstinio normalumas vertintas Kolmogorovo-Smirnovo testu. Dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t-testas, dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Mann-Whitney U testas. Binarinio kintamojo priklausomybei nuo nepriklausomų kintamųjų apskaičiuoti taikytas binarinės logistinės regresijos metodas, skaičiuotas šansų santykis (ŠS) su jo 95 % pasikliautinuoju intervalu (PI). Priklausomojo kintamojo vidutinių reikšmių priklausomybei nuo nepriklausomo kintamojo vidutinių reikšmių vertinti taikyta paprastoji tiesinė regresija.
Kai reikšmingumo lygmuo p≤0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu.
16
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
10.1. Demografinė ir klinikinė grupių charakteristika
Tyrime dalyvavo 97 tiriamieji (59 moterys ir 38 vyrai). Visi tiriamieji sirgo išemine širdies liga. Tiriamąją grupę sudarė 48 tiriamieji, kurie sirgo cukriniu diabetu. Vidutinis jų amžius buvo 70,94±11,6 m., jauniausiam dalyviui buvo 41 m., o vyriausiam – 97 m. Kontrolinę grupę sudarė 49 tiriamieji, kurie CD anamnezėje neturėjo. Vidutinis jų amžius buvo 72,78±12,7 m., jauniausiam dalyviui buvo 34 m., vyriausiam – 92 m. Abi grupės, lyginant jų lytis ir amžių, statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Svarbiausias demografinis pokytis CD paplitime visame pasaulyje yra tas, kad sergamumas CD padidės žmonių tarpe, kuriems yra > 65 m. Mano gauti duomenys šį teiginį patvirtina, nes tiriamosios grupės, kurioje buvo sergantys CD, vidutinis amžius yra 70,94±11,6 m. [32].
Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis, 55 – 65 m. moterys statistiškai reikšmingai dažniau nei vyrai sirgo CD [7]. Taip pat reikšmingų skirtumų tarp vyrų ir moterų amžiaus grupėse nenustatyta. Dviejose amžiaus grupėse, 55 – 64m., 65m. ir vyresnio amžiaus 2 tipo CD nustatytas dažniausiai [33].
1 lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupės pasiskirstymas pagal lytį ir amžių
Parametrai Tiriamoji grupė (n=48) Kontrolinė grupė (n=49) p Lytis, n / %* SN Vyrai 18 / 37,5 20 / 40,8 Moterys 30 / 62,5 29 / 59,2 Amžius, m±sn** 70,94±11,6 72,78±12,7 SN Min 41 34 Max 97 92
*- chi-kvadrat testas; **- Stjudento-t testas; SN –statistiškai nereikšminga
Tiriamosios ir kontrolinės grupės ūgis, svoris ir KMI statistiškai reikšmingai nesiskyrė (2 lentelė). Grupėje, kurioje tiriamieji sirgo CD, vidutinis ūgis buvo 169,96±9,5 cm, svoris - 85,69±19,0 kg ir KMI - 29,58±5,8. Kontrolinės grupės vidutinis ūgis - 170,20±11,4 cm, svoris - 88,16±13,6 kg, KMI - 30,57±5,1.
17
2 lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupės pasiskirstymas pagal ūgį, svorį ir KMI
Parametrai m±sn Tiriamoji grupė (n=48) Kontrolinė grupė (n=49) p* Ūgis 169,96±9,5 170,20±11,4 SN Min 153 154 Max 190 198 Svoris 85,69±19,0 88,16±13,6 SN Min 50 67 Max 150 115 KMI 29,58±5,8 30,57±5,1 SN Min 18,1 23,2 Max 47,1 46,4
*- Stjudento-t testas; SN –statistiškai nereikšminga
1 pav. vaizduojamas krūtinės anginos (KA), arterinės hipertenzijos (AH), persirgto miokardo infarkto (MI) ir IŠL procentinis pacientų pasiskirstymas. Kontrolinėje grupėje statistiškai reikšmingai (p<0,05) daugiau buvo patyrusių MI, tiriamojoje grupėje 12,5 %, kontrolinėje – 28,6%. Tiriamojoje grupėje sergamumas KA ir AH buvo didesnis, tačiau statistiškai nereikšmingas. Visi tiriamieji sirgo IŠL.
Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, kuriame dalyvavo 925 pacientai sergantys 1 ir 2 tipo CD, nutukimas buvo nustatytas 12,8 % sergančiųjų CD ir gydytų dėl PAOL padarinių. Taip pat buvo gauti rezultatai, jog tiriamieji dažniausiai sirgo šiomis ligomis: IŠL – 70,5 %, KA – 61 %, pirmine AH – 65,7 %. 267 tiriamieji (28,9 %) persirgo MI [35]. Lyginant su šiais rezultatais, tarp mano tyrime dalyvavusių tiriamųjų su CD, KA, AH, IŠL paplitimas buvo didesnis, tačiau buvo mažiaus persirgusių MI.
1 pav. Tiriamosios ir kontrolinės grupės procentinis pasiskirstymas pagal KA, MI, AH ir IŠL
*- p<0,05; Tikslusis Fišerio testas
100 100 12,5 95,8 100 93,9 28,6 93,9 0 20 40 60 80 100 IŠL AH MI KA procentai
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
18 Grupėje, kurioje pacientai sirgo CD, obstrukcija statistiškai reikšmingai dažnesnė (p<0,001) nei kontrolinėje grupėje, kurioje pacientai CD nesirgo. Tiriamojoje grupėje obstrukcija buvo nustatyta 72,9 %, o kontrolinėje – 27,1 % tiriamųjų (2 pav.).
JAV, Čikagoje, 19 mėn. buvo iš eilės tirta 100 2 tipo CD sergančiųjų ir 50 CD nesergančių pacientų. Atliktose studijose aprašoma, kad PAOL pasireiškimas kontrolinėje grupėje (pacientams be CD) buvo 8%, o su CD – 24%. Blogesnį KŽI turėjo 60 tiriamųjų (60 %) virš 50 m. amžiaus diabetikų grupėje ir 36 tiriamieji (72 %) nesergančiųjų CD grupėje [34]. Analizuojant mokslinės literatūros duomenis, galima teigti, jog obstrukcija dažniau pasireiškia pacientams, kurie serga CD, mano gauti rezultatai tai patvirtina.
2 pav. Tiriamosios ir kontrolinės grupės procentinis pasiskirstymas pagal obstrukcijos buvimą
*- p<0,001; Tikslusis Fišerio testas
Tiriamojoje grupėje 33,3 % (n=16) turėjo savo šeimoje sergančių CD. Palyginus sirgimo CD trukmę tarp turinčių ir neturinčių šeiminės CD anamnezės, statistiškai reikšmingo skirtumo negauta (p>0,05). Pagal lytį statistinio reikšmingumo taip pat nebuvo – tiek vyrai, tiek moterys po 33,3 % turėjo šeiminę anamnezę dėl šios ligos.
Sergant abiems tėvams CD, jų vaikams susirgti rizika padidėja iki 3 kartų, negu sergant vienam iš tėvų. 39 % sergančiųjų CD nors vienas iš tėvų sirgo diabetu. Jei pirmos eilės giminaičiai serga, tai tikimybė susirgti padidėja 5 – 10 kartų, palyginti su tais, kurių giminėje nėra sergančiųjų [35].
3 pav. matome KŽI skirtumus tarp abiejų grupių. Kontrolinės grupės KŽI statistiškai reikšmingai didesnis (p<0,05) nei sergančiųjų CD. Tiriamosios grupės vidutinis KŽI buvo 0,84, o kontrolinės – 1,06. 72,9 27,1 18,4 81,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė
proc
ent
ai
19 Naujajame hempšyre atliktame tyrime, buvo nagrinėtos visų priežasčių ir širdies ir kraujagyslių ligų mirtingumo sąsaja su žemu ir aukštu KŽI. Buvo tirta 4393 amerikos indėnai. Tiriamiesiems buvo matuojamas KŽI abiejose kojose ir jie buvo stebėti 8,3±2,2 m. Gautuose rezultatuose gauta, kad CD pasireiškė 60,2 %, kurių KŽI buvo žemas, 67,8 %, kurių KŽI gautas aukštas ir 44,4 %, kuriems šis indeksas buvo normalus [36]. Mano gauti rezultatai tai patvirtina.
3 pav. Vidutiniai KŽI tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse
*- P<0,05; Mann-Whitney U testas
Visų tiriamųjų buvo klausiama apie jų rūkymo įpročius. Tiriamojoje grupėje 29,1 % (n=14), o kontrolinėje 22,4 % (n=11) pacientų prisipažino, jog rūko. Statistinio reikšmingumo negauta (p>0,05), tačiau matome tendenciją, kad rūkančiųjų vidutinis KŽI yra mažesnis nei nerūkančiųjų.
Rūkymas yra vienas iš svarbiausių rizikos faktorių, kurie skatina vystytis PAOL. Cigarečių kiekis ir rūkymo trukmė tiesiogiai koreliuoja su PAOL vystymusi. Rūkymo nutraukimas prailgina pacientų su PAOL išgyvenamumą. Vienų studijų metu, buvo gauti rezultatai, kad 82 % metusiųjų rūkyti, savo gyvenimą prailgino 10 m. palyginti su 46 % toliau rūkiusiųjų [37]. Gauti rezultatai rodo, jog KŽI tarp rūkančių ir nerūkančių statistiškai reikšmingo nesiskiria, manoma, jog taip yra todėl, kad ne visi tiriamieji prisipažino, jog rūko.
0,84 1,06 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4
Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė
K
20
4 pav. Vidutiniai KŽI pagal rūkymo įpročius
p>0,05; Mann-Whitney U testas
10.2. Cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos ir kūno masės indekso įtaka kulkšnelės žasto indeksui
Įvertinus rezultatus, tiriamųjų, kurie serga ir CD, ir AH, KŽI statistiškai reikšmingai (p<0,001) mažesnis didėjant jų KMI. Kiekvienas KMI padidėjimo vienetas sumažina KŽI 0,065 (5.pav).
Vienas iš pagrindinių PAOL rizikos veiksnių yra nutukimas (KMI>30). Daugelyje literatūros šaltinių yra teigiama, kad vis dėlto tai neturi įtakos šios ligos pasireiškimui, kituose – atvirkščiai, nurodoma, kad daro didelę įtaką arterinių ir veninių trombozių skaičiaus padidėjimui [38]. 2011 m. Pakistane buvo atliktas tyrimas, kuriame buvo bandoma išsiaiškinti rizikos veiksnius, susijusius su PAOL, pacientams, sergantiems 2 tipo CD. Tirta 830 tiriamųjų (49 % vyrų, 51 % moterų), moterys buvo jaunesnės ir turėjo didesnį KMI. Pacientai, kuriems buvo rastas žemas KŽI, turėjo žymiai didesnį KMI (p = 0,02) [39].
Gera ir ilgalaikė hipertenzijos kontrolė pacientams, kurie serga CD, sumažina tikimybę susirgti PAOL iki 50 %. [26]. Atliktame tyrime, kuriame PAOL buvo diagnozuota 356 pacientams, hipertenzija buvo statistiškai reikšmingai dažnesnė (p<0,001) [40]. PAOL sergamumas ir mirtingumas yra susijęs su IŠL ir insultu. AH yra nepriklausomas šios ligos rizikos veiksnys. Kinijoje atliktose studijose į tyrimą buvo įtraukta 4716 tiriamųjų, PAOL buvo rasta 8,7 % (n = 408) pacientų, o be AH – 5,0 % (n = 833) [41]. Remiantis gautais ir jau atliktais tyrimų rezultatais galima teigti, kad CD, AH ir padidėjęs KMI mažina KŽI.
0,91 0,97 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Rūkantys Nerūkantys K ŽI
21
5 pav. Sergančių arterine hipertenzija ir cukriniu diabetu KŽI priklausomybė nuo jų KMI
p<0,001
10.3. Ryšys tarp cukrinio diabeto, persirgto miokardo infarkto ir kulkšnelės žasto indekso Lyginant kontrolinę ir tiriamąją grupes, sergantiems CD, persirgtas MI yra statistiškai reikšmingas veiksnys, didinantis obstrukciją, t.y. mažinantis KŽI. Pacientams su CD, kurie persirgo MI, obstrukcijos rizika padidėja 3,2 karto (ŠS 3,2, 95 % PI 0,56 – 18,43) (3 lentelė).
Cukrinis diabetas ir žemas KŽI yra susiję su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Ūmus koronarinis sindromas ir CD padidina mirtingumo riziką, bet yra mažai žinoma apie žemą KŽI. 2011 m. Ispanijoje atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo nustatyti CD ir žemo KŽI paplitimą pacientams, kurie turėjo ūmų koronarinį sindromą ir įvertinti prognostinę reikšmę. Buvo tirti 1156 pacientai vyresni nei 40 m. po ūmaus koronarinio sindromo. CD sirgo 36 % tiriamųjų, PAOL - 39,9 %. Po 382 dienų, 5,6 % pacientų mirė dėl kardiovaskulinių komplikacijų. Tarp sergančių ir nesergančių CD, PAOL buvo susijusi su prieš tai įvykusiu ūmiu koronariniu sindromu. Pakoregavus kelis prognostinius kintamuosius, pacientai, su CD ir PAOL turėjo padidintą riziką mirtingumui (95 % PI 1,86-8,83). Išvadose galime matyti, kad CD ir PAOL kombinacija yra galingas įrankis persirgus ūminiu koronariniu sindromu ir prognozė yra bloga [42]. PAOL nustatymas pacientams po ūminio koronarinio sindromo yra labai naudinga priemonė įvertinti rizikai [43]. Taigi, gauti tyrimų rezultatai parodo, jog pacientai, kurie serga CD ir yra persirgę MI, turi didesnę riziką susirgti PAOL.
y = - 0,065 x + 1,0189 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 20 25 30 35 40 45 50 K Ž I
22
3 lentelė. Sergančiųjų CD obstrukcijos išsivystymą lemiantys veiksniai (binarinė logistinė regresija)
Veiksniai B koeficientas ŠS 95 % PI p
Nebuvo MI 1
Persirgtas MI 1,163 3,200 0,56-18,43 0,013
10.4. Diabeto kontrolės įtaka kulkšnelės žasto indeksui
6 pav. matome KŽI priklausomybę nuo sirgimo CD laikotarpio (metai). Gauti rezultatai parodo, kad tiriamieji, kurių HbA1c >7 %, kuo ilgiau serga CD, tuo statistiškai reikšmingai mažėja jų KŽI. Kiekvieni sirgimo metai sulėtina kraujo tėkmę 0,037 ml/s.
Kuo didesnė glikemija, tuo didesnė rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis. Yra įrodymų, jog bloga glikemijos kontrolė skatina aterogenezę, todėl yra labai svarbu gerai kontroliuoti cukraus kiekį kraujyje sergant PAOL [26].
Vieno tyrimo metu buvo tirta 974 2 tipo CD sergantys pacientai, iš jų 480(49 %) HbA1c
< 7 %. Po 14 mėn. 126 pacientai (13 %) susirgo viena iš šių ligų: miokardo infarktu (43), insultu (29), kritine kojų išemija (64). Šioje grupėje, kai HbA1c < 7 %, buvo žymiai mažiau išeminių įvykių, nei toje, kai HbA1c > 7 %. [44]. Mano gauti rezultatai patvirtina tai, jog kuo blogesnė glikemijos kontrolė, tuo dažnesni ir sunkesni išeminiai įvykiai.
Kitose studijose buvo tirta 774 pacientai su CD. Kai HbA1c ≥ 6,8 %, PAOL paplitimas taip pat buvo žymiai didesnis [45].
Taip pat yra nustatyta, kad PAOL paplitimas yra tiesiogiai proporcingas sirgimo CD trukmei ir paciento amžiui [34]. Atsižvelgiant į tyrimų rezultatus ir analizuotą mokslinę literatūrą, kuo blogesnė glikemijos kontrolė, kuo ilgiau serga CD, tuo mažesnis KŽI.
23
6 pav. Tiriamųjų, kurių HbA1c >7 %, KŽI priklausomybė nuo sirgimo CD laikotarpio
p<0,05
10.5. Kulkšnelės žasto indekso skirtumai tarp lyčių
Tyrimo metu gauti duomenys parodė, kad tarp pacientų, kurie serga CD, vyrų KŽI buvo statistiškai reikšmingai mažesnis (p<0,05) nei moterų KŽI (7 pav.).
Simptominės ir asimptominės PAOL paplitimas yra šiek tiek didesnis tarp vyrų nei tarp moterų, ypač jaunesnio amžiaus. Pacientai, kurie skundžiasi protarpiniu šlubumu, vyrų ir moterų santykis yra 1:1 ir 2:1. Kituose tyrimuose, kai liga yra sunkesnė, šis santykis yra 3:1 [46].
Olandijoje atliktų tyrimų duomenimis patvirtinama, kad PAOL paplitimas, kai KŽI <0,9, didesnė tikimybė sirgti vyrams (šansų santykis 1,6), jei vyrai vyresni nei 60 m., tuomet ŠS 4,1 [47].
Lietuvoje atliktame moksliniame darbe, iš 352 tiriamųjų, moterų, kurios išsakė bent vieną skundą, KŽI > 0,9 buvo rasta 48 %, o vyrų - 39,3 %. Moterų, kai KŽI < 0,9 – 52 %, o vyrų - 60,7 %. [48]. Taigi, atlikti tyrimai parodė, jog vyrų, kurie serga CD, KŽI yra mažesnis nei moterų.
y = - 0,037 x + 0,8716 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 0 10 20 30 40 50 60 K Ž I
24
7 pav. Tiriamosios grupės vidutiniai KŽI pagal lytį
*- p<0,05; Mann-Whitney U testas 0,80 0,88 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Vyrai Moterys K ŽI
25
11. IŠVADOS
1. Pacientų, kurie sirgo cukriniu diabetu ir arterine hipertenzija, kulkšnelės žasto indeksas buvo statistiškai reikšmingai mažesnis (p<0,001) didėjant jų KMI.
2. Pacientams, kurie serga cukriniu diabetu ir yra persirgė miokardo infarktu, rizika susirgti PAOL padidėja 3,2 karto.
3. Tiriamųjų, kurių HbA1c > 7 %, kuo ilgiau serga CD, tuo kulkšnelės žasto indeksas statistiškai reikšmingai mažesnis (p<0,05).
4. Vyrų, sergančių cukriniu diabetu, kulkšnelės žasto indeksas statistiškai reikšmingai mažesnis (p<0,05) nei moterų.
26
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Haubner U. 2733rd Employment, Social Policy, Health and Consumer Affairs Council Meeting / Haubner U, Bartenstein M, Rauch-Kallat M //Press Release. Luxembourg, 1 and 2 June 2006, http://www.consilium.europa.eu./
2. Petersen S, Peto V, Rayner M, Leal J, Luengo-Fernandez R, Gray A. European Cardiovascular Disease Statistics. BHF: London; 2005.
3. Lankevičienė J. Sergančiųjų išemine širies liga su sveikata susijusi gyvenimo kokybė ir jos veiksniai. Magistro baigiamasis darbas. Kaunas: 2015; p. 12.
4. Potier L, Abi Khalil C, Mohammedi K, Roussel R. Use and utility of ankle brachial index in patients with diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Jan;41(1):110-6.
5. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, De Simone G, Ferguson TB, Ford E, Furie K, Gillespie C, Go A, Greenlund K, Haase N, Hailpern S, Ho PM, Howard V, Kissela B, Kittner S, Lackland D, Lisabeth L, Marelli A, McDermott MM, Meigs J, Mozaffarian D, Mussolino M, Nichol G, Roger VL, Rosamond W, Sacco R, Sorlie P, Stafford R, Thom T, Wasserthiel-Smoller S, Wong ND, Wylie-Rosett J, American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Executive summary: heart disease and stroke statistics--2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121(7):948.
6. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;385(9963):117.
7. Egidija Rinkūnienė, Žaneta Petrulionienė, Aleksandras Laucevičius, Ernesta Ringailaitė, Agnė Laučytė. Tradicinių rizikos veiksnių paplitimas tarp sergančiųjų išemine širdies liga. Medicina (Kaunas) 2009; 45(2).
8. James R. Sowers, Murray Epstein, Edward D. Frohlich. Diabetes, Hypertension, and Cardiovascular Disease. Hypertension. 2001; 37: 1053-1059.
9. Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation 2003;108(13):1655-61.
10. Meng Hee Tan, MD, FRCP(C), FACP. Diabetes and Coronary Heart Disease. Diabetes
Spectrum.Volume 12 Number 2, 1999, Pages 80–83.
11. Jeffrey W. Olin, DO and Brett A. Sealove, MD. Peripheral Artery Disease: Current Insight Into the Disease and Its Diagnosis and Management. Mayo Clin Proc. 2010 Jul; 85(7): 678–692.
27
12. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A, International Society of Hypertension. Global burden
of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet. 2008;371(9623):1513.
13. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M, Shah AD, Denaxas S, White IR, Caulfield MJ, Deanfield JE, Smeeth L, Williams B, Hingorani A, Hemingway H. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people. Lancet. 2014 May;383(9932):1899-911. 14. Angeli F, Reboldi G, Verdecchia P. Hypertension, inflammation and atrial fibrillation. J
Hypertens. 2014 Mar;32(3):480-3.
15. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, Vasan RS, Levy D. Novel approach to examining first cardiovascular events after hypertension onset. Hypertension. 2005;45(1):39.
16. Emdin CA, Anderson SG, Callender T, Conrad N, Salimi-Khorshidi G, Mohseni H, Woodward M, Rahimi K. Usual blood pressure, peripheral arterial disease, and vascular risk: cohort study of 4.2 million adults. BMJ. 2015;351:h4865.
17. Palumbo PJ, O'Fallon WM, Osmundson PJ, Zimmerman BR, Langworthy AL, Kazmier FJ. Progression of peripheral occlusive arterial disease in diabetes mellitus. What factors are predictive? Arch Intern Med. 1991;151(4):717.
18. Jee SH, Suh I, Kim IS, Appel LJ. Smoking and atherosclerotic cardiovascular disease in men with low levels of serum cholesterol: the Korea Medical Insurance Corporation Study. JAMA. 1999;282(22):2149.
19. Njølstad I, Arnesen E, Lund-Larsen PG. Smoking, serum lipids, blood pressure, and sex differences in myocardial infarction. A 12-year follow-up of the Finnmark Study. Circulation. 1996;93(3):450.
20. Prescott E, Hippe M, Schnohr P, Hein HO, Vestbo J. Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study. BMJ. 1998;316(7137):1043. 21. Agarwal S. The association of active and passive smoking with peripheral arterial disease:
results from NHANES 1999-2004. Angiology. 2009;60(3):335.
22. Powell JT, Greenhalgh RM. Continued smoking and the results of vascular reconstruction. Br J Surg. 1994;81(8):1242.
23. Report of the Scientific Committee on Tobacco and Health. HMSO; 1998.
24. Lina Radzevičienė, Rytas Ostrauskas. Rūkymas ir antrojo tipo cukrinis diabetas. Medicina (Kaunas) 2006; 42 (7).
25. Miller M. Dyslipidemia and cardiovascular risk: the importance of early prevention. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/hcp065 657-667 First published online: 4 June 2009.
28 26. Navickienė A, Builytė U. Periferinių arterijų okliuzinės ligos ypatumai sergant cukriniu diabetu: literatūros apžvalga. Medicinos teorija ir praktika 2014 – T.20 (Nr. 4), 401 – 409 p. doi:10.15591/mtp.2014.064.
27. ME O'Donnell, JA Reid, LL Lau, RJ Hannon and B Lee. Optimal Management of Peripheral Arterial Disease for the Non-Specialist. Ulster Med J. 2011 Jan; 80(1): 33–41.
28. Nicolas W Shammas. Epidemiology, classification, and modifiable risk factors of peripheral arterial disease. Vasc Health Risk Manag. 2007 Apr; 3(2): 229–234.
29. Huysman E, Mathieu C. Diabetes and peripheral vascular disease. Acta Chir Belg. 2009 Oct;109(5):587-94.
30. Edita Mašanauskienė, Albinas Naudžiūnas. Periferinių arterijų liga – neįvertinta klinikinė būklė. Medicina (Kaunas) 2008; 44(4).
31. Vicente I, Lahoz C, Taboada M, Laguna F, García-Iglesias F, Mostaza Prieto JM. Ankle-brachial index in patients with diabetes mellitus: prevalence and risk factors. Rev Clin Esp. 2006 May;206(5):225-9.
32. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004 May;27(5):1047-53.
33. Radzevičienė L. Antro tipo cukrinio diabeto klinikinės būklės, rizikos veiksnių bei gyvenimo kokybės įvertinimas ligos nustatymo metu. Daktaro disertacija. Kaunas: 2007.
34. Bembi V, Singh S, Singh P, Aneja GK, Arya TV, Arora R. Prevalence of peripheral arterial disease in a cohort of diabetic patients.South Med J. 2006 Jun;99(6):564-9.
35. Pyragytė S. Sergančiųjų diabetu periferinių arterijų ligos rizikos veiksniai ir padariniai. Magistro baigiamasis darbas. Vilnius: 2012.
36. Helaine E. Resnick, PhD, MPH; Robert S. Lindsay, MB, PhD; Mary McGrae McDermott, MD; Richard B. Devereux, MD; Kristina L. Jones, MPH; Richard R. Fabsitz, PhD; Barbara V. Howard, PhD. Relationship of High and Low Ankle Brachial Index to All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality. Circulation. 2004; 109: 733-739
37. Steven P. Marso, MD, FACC, William R. Hiatt, MD. Peripheral Arterial Disease in Patients With Diabetes. Journal of the American College of Cardiology Vol. 47, No. 5, 2006.
38. Mašanauskienė E, Naudžiūnas A. Periferinių arterijų liga – neįvertinta klinikinė būklė. Medicina (Kaunas) 2008; 44(4).
39. Akram J, Aamir AU, Basit A, Qureshi MS, Mehmood T, Shahid SK, Khoso IA, Ebrahim MA, Omair A. Prevalence of peripheral arterial disease in type 2 diabetics in Pakistan. J Pak Med Assoc. 2011 Jul;61(7):644-8.
29 40. Antonopoulos S, Kokkoris S, Stasini F, Mylonopoulou M, Lepeniotis G, Mikros S, Korantzopoulos P, Giannoulis G. High prevalence of subclinical peripheral artery disease in Greek hospitalized patients. Eur J Intern Med. 2005 Jun;16(3):187-191.
41. Yang X, Sun K, Zhang W, Wu H, Zhang H, Hui R. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the patients with hypertension among Han Chinese. J Vasc Surg. 2007 Aug;46(2):296-302. Epub 2007 Jun 28.
42. Quiles J, Morillas P, Bertomeu V, Mazon P, Cordero A, Soria F, Facila L, Gonzalez-Juanatey JR; Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Patients with Acute Coronary Syndrome (PAMISCA) Investigators. Combination of ankle brachial index and diabetes mellitus to predict cardiovascular events and mortality after an acute coronary syndrome. Int J Cardiol. 2011 Aug 18;151(1):84-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2010.04.097. Epub 2010 May 21.
43. Hassan A. Al-Thani, Ayman El-Menyar, Mohammad Zubaid, Wafa A. Rashed, Mustafa Ridha, Wael Almahmeed, Kadhim Sulaiman, Ahmed Al-Motarreb, Haitham Amin, and Jassim Al Suwaidi. Peripheral Arterial Disease in Patients Presenting with Acute Coronary Syndrome in Six Middle Eastern Countries. Int J Vasc Med. 2011; 2011: 815902.
44. Camafort M, Alvarez-Rodríguez LR, Muñoz-Torrero JF, Sahuquillo JC, López-Jiménez L, Coll R, Monreal M; FRENA Investigators. Glucose control and outcome in patients with stable diabetes and previous coronary, cerebrovascular or peripheral artery disease. Findings from the FRENA Registry. Diabet Med. 2011 Jan;28(1):73-80. doi: 10.1111/j.1464-5491.2010.03153.x. 45. Ishii H, Kumada Y, Takahashi H, Toriyama T, Aoyama T, Tanaka M, Yoshikawa D, Hayashi
M, Kasuga H, Yasuda Y, Maruyama S, Matsubara T, Matsuo S, Murohara T. Impact of diabetes and glycaemic control on peripheral artery disease in Japanese patients with end-stage renal disease: long-term follow-up study from the beginning of haemodialysis. Diabetologia. 2012 May;55(5):1304-9. doi: 10.1007/s00125-012-2473-9.
46. L. Norgrencorrespondence, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris, F.G.R. Fowkes, on behalf of the TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Volume 45, Issue 1, Supplement, Pages S5–S67.
47. Daniel L. Sontheimer, M.D., M.B.A. Peripheral Vascular Disease: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2006 Jun 1;73(11):1971-1976.
48. Mašanauskienė E. Periferinių arterijų ligos nustatymo metodų palyginimas sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis. Daktaro disertacija. Kaunas: 2013.
30
13. PRIEDAI
Priedas nr. 1
TIRIAMOJO ASMENS INFORMAVIMO FORMA
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto studentai savarankiško mokslinio darbo rengimo metu atlieka tyrimą, skirtą nustatyti cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos įtaką kulkšnelės žasto indekso kitimui pacientams, sergantiems išemine širdies liga.
Tyrimo dalyviai – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikinės ligoninės pacientai. Jų anonimiškumas ir gautų duomenų konfidencialumas garantuojamas. Tyrimo duomenys bus panaudoti tik apibendrinti.
Iškilus neaiškumams tiriamasis gali kreiptis:
Tel.: (+370 37) 00 00 00, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Mokslinio darbo klinika.
Dėkojame už Jūsų pagalbą.
Darbo mokslinis vadovas dr. Laima Jankauskienė
31 Priedas nr. 2
TIRIAMOJO ASMENS SUTIKIMO FORMA
Sutinku dalyvauti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto studentės Radvilės Kupšytės atliekamame tyrime, skirtame nustatyti cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos įtaką kulkšnelės žasto indekso kitimui pacientams, sergantiems išemine širdies liga Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikinėje ligoninėje.
Tiriamasis: _________________________________________________________________ (Vardas Pavardė) (Parašas)
Nr.: _____________ Data: _____________
