LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
PSICHIATRIJOS KLINIKA
GUODA MĖLINYTĖ
ANKSTYVOJI PSICHOZIŲ DIAGNOSTIKA ŠEIMOS GYDYTOJO
PRAKTIKOJE
Baigiamasis magistro darbas
Mokslinis vadovas: doc. dr. Benjaminas Burba
LSMUL KK Psichiatrijos klinika
2018 m.
Kaunas
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 ABSTRACT ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
1. ĮVADAS ... 6
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI... 7
3. LITERATŪROS APŢVALGA ... 8
3.1 Šeimos gydytojo vaidmuo ... 8
3.2 Ankstyvos psichozių diagnostikos svarba ... 9
4. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 11
4.1 Tyrimo organizavimas, eiga ir metodai ... 11
4.2 Tyrimo duomenų analizės metodai: ... 12
5. TYRIMO REZULTATAI ... 13
5.1 Šeimos gydytojų tyrimo rezultatai pagal amţių, lytį, darbo staţą, turimų pacientų kiekį ... 13
5.2 Psichozės samprata ... 13
5.3 Konsultacijų kiekis, trukmė, tolimesnė taktika ... 14
5.4 Pirmąjį šizofrenijos epizodą patiriančių pacientų skaičius, daţniausi simptomai, ankstyvieji poţymiai ... 17
5.5 Psichozių diagnostinės ţinios ... 19
5.6 Diagnostinių ţinių koreliacija su amţiumi, darbo staţu, konsultacijos trukme... 21
5.7 Dalyvavimas konferencijose/mokymuose/seminaruose ... 21 6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23 IŠVADOS ... 25 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 26 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 27 PRIEDAI ... 29
3
SANTRAUKA
Guoda Mėlinytė. Ankstyvoji psichozių diagnostika šeimos gydytojo praktikoje, magistro baigiamasis darbas, mokslinis vadovas doc. dr. B. Burba; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas. – Kaunas, 2018.
Įvadas. Sergamumas psichikos ligomis didėja. Didėjant sergančiųjų kiekiui, didėja ir diagnostinių resursų poreikis. Šeimos gydytojas neretai yra pirmas sveikatos prieţiūros specialistas, į kurį kreipiasi psichozės ištiktas ir pagalbos ieškantis ţmogus. Svarbu, kad šis gydytojas gebėtų atpaţinti psichozės simptomus ir nukreiptų pacientą kvalifikuotai pagalbai.
Tikslas – išsiaiškinti šeimos gydytojų diagnostines ţinias ir patirtį, konsultuojant, gydant ir nukreipiant psichozę patiriančius ligonius pas gydytoją specialistą.
Uţdaviniai. 1. Ištirti, kiek kartų per metus šeimos gydytojas susiduria su bet kokios kilmės psichoze, kiek laiko konsultuoja ligonį, kokią tolimesnių veiksmų taktiką pasirenka. 2. Ištirti šeimos gydytojų psichozės diagnostikos ţinias.3. Palyginti diagnostines ţinias tarp skirtingo amţiaus gydytojų, skirtingą kiekį konsultuojamų pacientų turinčių gydytojų. 4. Išsiaškinti, kiek šeimos gydytojų per pastaruosius metus dalyvavo konferencijose/seminaruose/mokymuose,susijusiuose su psichikos sveikata, ar tai lėmė jų gebėjimą konsultuoti psichikos ligomis sergančius pacientus.
Metodika. 2018 m. kovo mėnesį Kauno miesto viešosiose poliklinikose buvo vykdyta anoniminė anketinė apklausa. Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro leidimas. Apklausoje dalyvavo 107 šeimos gydytojai, atsako daţnis 76,4 proc. Duomenys analizuoti pasitelkiant SPSS statistinę programą.
Rezultatai. Didţioji dalis šeimos gydytojų (55,2 proc.) per metus konsultuoja 1-2 pacientus. Dauguma apklaustųjų (46,7 proc.) konsultuoja psichozę patiriančius pacientus 10-20 min. 65,7 proc. siunčia pacientus skubiai psichiatro konsultacijai, 33,3 proc. – planinei konsultacijai. 67,6 proc. tiriamųjų per metus susiduria su 1-2 pacientais, kuriems įtaria pirmąjį šizofrenijos epizodą. 86,7 proc. pritaria, kad yra ankstyvųjų ţenklų, įspėjančių, apie debiutuosiančią psichozę. Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai daţniau tam pritarė tie gydytojai, kurie konsultacijai skiria daugiau laiko (p=0,04, p<0,05). Surinktų balų vidurkis psichozių diagnostikos klausimų bloke 24,7 (iš viso buvo galima surinkti 38 balus). Nustatyta, kad respondentų amţiui didėjant, surenkamų balų skaičius maţėja (p=0,003, p<0,05). Kuo konsultacija ilgesnė, tuo geresni balai surenkami klausimų blokuose “Somatinės būklės”, “Psichiatrinės būklės” ir tuo didesnis bendras surinktų balų skaičius (p=0,04; p=0,02; p=0,02; p<0,05)
Išvados. Šeimos gydytojai konsultuoja 1-2 pacientus per metus. Pacientų konsultavimui gydytojai skiria 10-20 min. Pasirenkama tolimesnė taktika – siuntimas skubiai psichiatro konsultacijai. Šeimos gydytojų psichozių diagnostikos ţinios – vidutiniškos. Kuo didesnis gydytojo amţius, tuo blogesnės diagnostikos ţinios. Kuo ilgesnė konsultacija – tuo geresnės diagnostikos ţinios. Nedaug šeimos gydytojų gilina/atnaujina psichikos sveikatos ţinias, tačiau tie, kurie tobulėjimui šioje srityje skiria laiko, turi geresnes psichozių diagnostikos ţinias.
4
ABSTRACT
Guoda Mėlinytė. Early Detection of Psychosis In Family Physician Practice, magister thesis, supervisor doc. dr. Benjaminas Burba, Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of medicine, - Kaunas, 2018.
Introduction. Morbidity of mental illness is increasing. With the increase in the number of patients, the need for diagnostic resources is also increasing. The family doctor is often the first health care professional to be contacted by a person who has been exposed to psychosis and seeking help. It is important that the doctor would be able to recognize the symptoms of psychotic patients and direct them to the expert. A shortened period of untreated psychosis would improve patients' clinical and social outcomes.
The purpose - to ascertain the diagnostic knowledge and experience of family doctors in counseling, treating and directing psychosis-experiencing patients to a psychiatrist.
Tasks: 1. To investigate how often a family doctor deals with the psychosis of any kind, how much time spends counseling the patient, what kind of tactics he takes next. 2. To investigate diagnostic knowledge of family physicians.3. To compare diagnostic knowledge among physicians of different ages. 4. To ascertain how many family doctors have participated in mental health conferences / seminars / trainings over the past year, has it influenced their ability to counsel patients with mental illness.
Methods. Anonymous questionnaire survey was conducted in public clinics in Kaunas during the month of March, 2018. The permission of the Center for Bioethics at LUHS has been obtained for the study. One hundred and seven family doctors participated in the survey, with a response rate of 76.4%. Data was analyzed using the statistical software of the SPSS.
Results. It was determined that the majority of family physicians (55.2%) consults 1-2 patients per year. Most of the respondents (46.7%) consult psychiatric patients for 10-20 minutes. 65.7% percent reffers patients urgently to psychiatric counseling, 33.3% - sends patients for a planned consultation. 67,6% of the respondents claim to be consulting about 1-2 patients a year that are suspected to be expierencing the first episode of schizophrenia. 86.7% of doctors agree that there are early warning signs of the beginning of psychosis. It was determined that those doctors who gave more time to counseling were more likely to support the statement that there are early warning signs (p = 0.04, p <0.05). The average score in the psychosis diagnostic question box was 24.7% (38 points were possible in total). It has been established that when the age of respondents increases, the number of points is decreasing (p = 0.003, p <0.05). The longer the consultation, the better the score is obtained in the blocks of questions "Somatic conditions", "Psychiatric conditions" and the greater the total number of points obtained (p = 0,04; p = 0,02; p = 0,02; p <0,05 )
Conclusions. Family doctors advise 1-2 patients a year. Physicians spend 10-20 minutes for patient counseling. Optional follow-up tactics – sending patient for urgent psychiatric counseling. Family doctor's psychosis diagnostic knowledge is avarage. The higher the doctor's age, the worse diagnostic knowledge. The longer the consultation, the better diagnostic knowledge. Only the minority of family physicians deepen/update their mental health knowledge, but those who develop time in this area have better knowledge of psychosis diagnostics.
5
PADĖKA
Dėkoju darbo moksliniam vadovui doc. dr. B. Burbai uţ patarimus ir pagalbą. Ačiū LSMU KK Šeimos klinikos vadovui prof. L. Valiui, Kauno poliklinikos padalinių vadovams, vyriausiosioms slaugytojoms uţ pagalbą organizuojant tyrimą. Dėkoju kiekvienam šeimos gydytojui, kuris paaukojo dalį savo brangaus laiko ir uţpildė anketą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-308, 2018-03-13.
6
1. ĮVADAS
Sergamumas psichikos ir elgesio sutrikimais tendencingai didėja. Nuo 2007 metais fiksuotų 23,29 atvejų 1000 gyventojų, 2016 metais buvo padidėjęs iki 30,91 atvejo 1000 gyventojų. Didėja sergamumas afektiniais sutrikimais (3,87-5,45 atvejų 1000 gyventojų lyginant 2007-2016 metus) ir šizofrenija, šizotipiniu, kliedesiniu sutrikimais (0,35-0,65 lyginant 2007-2016 metus) [22]. Didėjant sergančiųjų kiekiui, didėja ir diagnostinių resursų poreikis. Daţnai psichikos sutrikimą gydytojui ne specialistui nustatyti yra sunku. Simptomai gali būti neišreikšti arba sumaišomi su keistu, bet gydytojo subjektyvia nuomone ne liguistu elgesiu [3]. Vienas ryškesnių, lengviau atpaţįstamų sutrikimų – psichozė, kuriai būdingi simptomai – kliedesiai, haliucinacijos, mąstymo sutrikimai, sujaudinimas/agresija [11]. Skaičiuojama, kad 13-23% pasaulio ţmonių bent kartą savo gyvenime patiria psichozei būdingų simptomų [23]. Labai svarbu nustatyti psichozę kuo anksčiau, nes nuo to priklausys atokiosios ligos išeitys [12]. Šeimos gydytojas ne retai yra pirmas sveikatos prieţiūros specialistas, į kurį kreipiasi psichozės ištiktas ir pagalbos ieškantis ţmogus [5]. Svarbu, kad šis gydytojas gebėtų atpaţinti psichozės simptomus ir nukreiptų pacientą kvalifikuotai pagalbai [8]. Sutrumpėjės negydytos psichozės laikotarpis pagerintų pacientų klinikines ir socialines išeitis. Šiame darbe siekiama išsiaiškinti Kauno viešosiose įstaigose dirbančių šeimos gydytojų susidūrimų su psichoze daţnį per metus, jų diagnostines ţinias, konsultacijos ypatumus. Siekiame nustatyti, ar šeimos gydytojai lanko kursus/konferencijas orientuotas į psichikos sveikatą, kaip vertina juose gautą medţiagą dirbant klinikinį darbą. Tyrimas įgyvendintas atlikus anoniminę anketinę apklausą, kurioje dalyvavo 107 Kauno miesto viešosiose poliklinikose dirbantys šeimos gydytojai.
7
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Tyrimo tikslas – išsiaiškinti šeimos gydytojų diagnostines ţinias ir patirtį, konsultuojant, gydant
ir nukreipiant psichozę patiriančius ligonius pas gydytoją specialistą.
Tyrimo uţdaviniai:
1. Ištirti, kiek kartų per metus šeimos gydytojas susiduria su bet kokios kilmės psichoze, kiek laiko konsultuoja ligonį, kokią tolimesnių veiksmų taktiką pasirenka.
2. Ištirti šeimos gydytojų psichozės diagnostikos ţinias.
3. Palyginti diagnostines ţinias tarp skirtingo amţiaus gydytojų, skirtingą kiekį konsultuojamų pacientų turinčių gydytojų.
4. Išsiaškinti kiek šeimos gydytojų per pastaruosius metus dalyvavo konferencijose/seminaruose/mokymuose,susijusiuose su psichikos sveikata, ar tai lėmė jų gebėjimą konsultuoti psichikos ligomis sergančius pacientus.
8
3. LITERATŪROS APŢVALGA
3.1 Šeimos gydytojo vaidmuoPsichikos sveikatos prieţiūroje šeimos gydytojas atlieka tris svarbias funkcijas: 1) identifikuoja psichikos sutrikimą, 2) nukreipia pacientą pas psichiatrą, 3) bendradarbiauja su psichiatru, uţtikrinant tęstinį paciento gydymą ir stebėjimą [1,2]. Tačiau anksti diagnozuoti psichozę ar jos prodromą nėra lengva, nes iki aiškių klinikinių poţymių atsiradimo gali praeiti keli mėnesiai, arba psichotiniai simptomai gali būti palaikyti neįprastu, keistu, tačiau neliguistu ţmogaus elgesiu [3]. Normą nuo patologijos atskirti ypač sunku tada, kai kliedesiuose ar haliucinacijose yra religijos, kultūros leitmotyvų [4]. Šeimos gydytojas daţniausiai yra pirmas gydytojas, kuris susiduria su psichozę patiriančiu ţmogumi [5]. Pasaulio ir Lietuvos tyrėjų atlikti darbai nurodo, kad psichikos ligomis sergančiųjų srautai šeimos gydytojų kabinetuose nėra maţi, o patys šeimos gydytojai ne visada jaučiasi uţtikrinti konsultuodami, nukreipdami, gydydami psichikos liga sergančiuosius [6,7,8]. 2003 metais Benjaminas Burba ir Jūratė Baublytė savo moksliniame darbe ,,Šeimos gydytojams kilusios pacientų psichikos problemos” tyrinėjo šeimos gydytojų psichiatrinių ţinių poreikį ir galimybę gauti informaciją. Tyrime dalyvavo 30 mieste ir kaime praktikuojančių šeimos gydytojų. Rezultatų duomenimis 45 proc. mieste dirbančių gydytojų per savaitę psichiatro konultacijai siunčia maţiau kaip 2-4 pacientus. 41 proc. siunčia vidutiniškai 2-4 pacientus. Kaime dirbantys 75 proc. gydytojų konsultuoti siunčia maţiau kaip 2-4 pacientus, 25 proc. – 2-4 pacientus per savaitę. Nustatyta, kad miesto gydytojai daugiau dėmesio skiria pacientų psichikai nei kaimo šeimos gydytojai. Nustatytas priklausomumas tarp gydytojo darbo staţo bei laiko psichinei paciento būsenai įvertinti – turintys didesnį darbo staţą daugiau laiko skirtų psichikos būsenai vertinti, jeigu tam turėtų galimybę. 70 proc. apklaustųjų teigė, jog jiems nepakanka ţinių psichiatrijos srityje darbui su pacientais. Miesto šeimos gydytojai statistiškai reikšmingai labiau norėtų pagilinti psichiatrijos ţinias nei kaimo gydytojai [6]. 2012 metais Dovilė Čepukaitytė magistro baigiamajame darbe tyrinėjo Kauno apskrities šeimos gydytojų kvalifikacijos tobulinimo poreikį. Tyrime dalyvavo 215 gydytojų. Buvo paprašyta įvertinti savo ţinias įvairiose srityse pasirenkant tinkamiausią atsakymo variantą – ţinios pakankamos/abejotinos/nepakankamos. Psichikos ir elgesio sutrikimų srityje 72 proc. apklaustųjų nurodė, jog jų ţinos pakankamos. 20,6 proc. tiriamųjų teigė, kad ţinios šioje srityje abejotinos. 7,4 proc. nurodė, kad ţinios nepakankamos dirbti kasdienį darbą su psichikos ligomis sergančiais pacientais. Buvo paklausta, ar gydytojai jaučia poreikį tobulinti ţinias tam tikrose srityse – 21,4 proc. tirimųjų sakė, kad norėtų patobulinti savo ţinias psichikos sveikatos srityje. Tyrėjai nustatė koreliaciją tarp šeimos gydytojo licenzijos gavimo kelio ir teigiamo savo ţinių vertinimo – gydytojai baigę šeimos medicinos rezidentūrą savo ţinias vertina geriau nei persikvalifikavę iš kitų specialybių gydytojai. Persikvalifikavę gydytojai taip pat labiau jaučia poreikį gerinti savo ţinias konferencijose, mokymuose
9
[7]. Nnamdi Nkire ir kt. siekdami išsiaiškinti bendrosios praktikos gydytojų psichozių ţinias atliko tyrimą, į kurį įtraukė 32 bendrosios praktikos gydytojus. 83 proc. apklaustųjų turėjo specializuotų psichiatrijos ţinių (buvo praėję mokymus, kursus), likę 17% tokių ţinių neturėjo. 93 proc. respondentų apibūdino savo psichiatrijos ţinias “vidutiniškos” arba “geros”. Tačiau paklausti apie psichozės simptomus, tik 53 proc. apklaustųjų pasirinko teisingus atsakymus, apibūdinančius psichozės klinikinę išraišką. 50 proc. atsakė besijaučiantys uţtikrinti dėl savo ţinių skiriant antipsichotinį gydymą. 44 proc. gydytojų galvoja, kad pagrindinis jų uţdavinys gydant psichozę yra paskirti pirminį gydymą ir nusiųsti pacientą pas specialistą. 35 proc. apklaustųjų teigia, kad jų pagalba apsiriboja moraline parama pacientui ir artimiesiems [9]. Anna Waterreus ir Vera A. Morgan atliko tyrimą Australijoje, kuriame dalyvavo 368 šeimos gydytojai. Buvo analizuota, kiek kartų per 12 mėnesių šeimos gydytojas susiduria su psichoze, kiek konsultacijos laiko paskiria vienam ligoniui, kaip vertina savo kompetenciją konsultuoti tokius pacientus. 36,1 proc. apklaustųjų teigė, jog per pastaruosius 12 mėnesių konulstavo daugiau nei 10 pacientų, kuriems įtarė psichozę. Konsultacija trukdavo 11-19 minučių. 66,6 proc. resopndentų dalyvavo bent dvejuose mokymuose/seminaruose, susijusiuose su psichikos sveikata per praėjusius metus. 10,9 proc. gydytojų mano, kad neturi reikiamų įgūdţių diagnozuoti/gydyti psichozę. Paklausti, kokie veiksniai galėtų pagerinti psichozių diagnostiką pirminėje sveikatos prieţiūros grandyje, respondentai daţniausiai pateikė tokius atsakymus: 1) 80,7 proc. mano, kad turėtų būti glaustesnis bendradarbiavimas tarp šeimos gydytojo ir psichiatro; 2) 33,6 proc. teigia, kad situacija pagerėtų, jeigu šeimos gydytojai galėtų skirti pacietams daugiau konsultacijos laiko ir savo komandoje turėtų psichikos sveikatos slaugytoją; 3) didţioji dauguma tiriamųjų sutinka, kad mokymai, periodinis ţinių atnaujinimas psichikos sveikatos srityje yra būtinas ir pagerintų šeimos gydytojų diagnostikos ir gydymo įgūdţius [8]. Andor E. Simon ir bendrautoriai tyrinėjo Šveicarijos bendrosios praktikos ir psichikos ligų santykį. Tyrime dalyvavo 1089 gydytojai. Išsiaiškinta, kad 43,2 proc. konsultacijai skiria 10-20 min., 40,2 proc. – 20-30 min. 14,1 proc. konsultuoja daugiau 30 min., ir tik 2 proc. konsultacijai skiria vos 10 minučių. Apsilankančių pacientų, kurie demonstruotų psichozės simptomus vidurkis 1,6. Autoriai siekė išiaiškinti, kaip tiriamieji gydytų pirmą šizofrenijos epizodą. Dauguma rinkosi teisingą atsakymą – gydymas antipsichotikais, tačiau tik trečdalis gydytojų teisingai įvardijo palaikomojo gydymo trukmę [10].
3.2 Ankstyvos psichozių diagnostikos svarba
Psichozė plačiaja prasme apibūdinama kaip racionalaus ryšio su realybe praradimas. Jai būdingi simptomai – haliucinacijos, kliedesiai, mąstymo sutrikimai [11]. Ţinoma, kad yra ankstyvųjų simptomų, įspėjančių apie galimai debiutuosiančią psichozę. Jau aišku, kad kuo ilgiau yra negydoma psichozė, tuo blogesnės paciento klinikinės ir socialinės išeitys [12]. Ankstyva psichozių diagnostika galėtų sutrumpinti negydytos psichozės laiką, taip pagerindama atokiąsias išeitis, o individų,
10
patiriančių prodrominius simptomus, išaiškinimas uţkirstų kelią transformavimuisi į klinikinę psichozę [13].
Psichozę patiriantys ţmonės įvairiais būdais ieško pagalbos [14]. Juos nagrinėjo K.K. Anderson ir bendraautoriai, kurie atliko 30 mokslinių publikacijų analizę ir nustatė, kad trylikoje iš dvidešimt vienos klinikinės studijos pirmas psichoze sergančiojo kontaktas yra šeimos gydytojas [15]. J. Addington et al. atliktame tyrime dalyvavo 86 tiriamieji, kurių amţiaus vidurkis 24 metai. Nustatyta, kad sergantieji pagalbos bando siekti jau nuo prodromo fazės. Prodromo fazėje daţniausiai sergantieji kreipėsi į šeimos gydytoją – 35,7 proc., psichologą – 17,9 proc., mokytoją – 16,1 proc. atvejų. Pasireiškus psichozės simptomams (kliedesiai, haliucinacijos) sergantieji pagalbos kreipėsi į skubios pagalbos tarnybas – 32,5 proc., šeimos gydytoją – 22,7 proc., psichiatrą – 10,3 proc. atvejų. 62,5 proc. atvejų pagalbos ieškojimas buvo inicijuotas pačių pacientų, 30,4 proc. – artimųjų, 5,5 proc. – sveikatos prieţiūros darbuotojų, 1,8 proc. – policijos. Nepaisant to, kad pacientai anksti ir daţnai kreipėsi į įvairius specialistus, tinkamiausio gydymo sulaukė iš skubios pagalbos tarnybų – 52 proc. atvejų [16].
Uţsienio literatūroje daţnai sutinkamas terminas ,,Psichikos būklė pavojuje” (At Risk Mental State, angl.), kuris apibrėţiamas kaip būklė iki pirmojo psichozės epizodo pasireiškimo. Jai būdingi mąstymo, suvokimo, nuotaikos elgesio, pokyčiai [17]. Nustatyta, kad 30-45 proc. ţmonių, patyrusių šią būklę, per 24 vėlesnius mėnesius susirgs psichoze, kurios daţniausia prieţastis – šizospektro sutrikimai [18]. Adisha Kapila ir bendraautoriai tyrinėjo demografinius skirtumus tarp pacientų patiriančių skirtingos kilmės psichozę. Tyrime dalyvavo 1014 pacientų. 76 proc. atvejų psichozė buvo sukelta šizosprektro sutrikimų, 9 proc. – manijos, 6 proc. – depresijos. Nustatyta, kad maniakine psichoze statistiškai reikšmingai daţniau serga jaunesnio amţiaus, aukštesnį išsilavinimą turinčios moterys, tuo tarpu šizospektro sutrikimų sukelta psichozė daţniau pasireiškė vyrams. Depresija su psichoze daţniau diagnozuota vyresnio amţiaus ţmonėms, vyrauja baltosios rasės individai. Šizospektro psichoze sergantieji elgėsi agresyviau nei tiriamieji sergantys depresija su psichoze [19]. Maţai ţinoma apie tuos ţmones, kuriems psichozė taip ir neišsivystė. Addington ir bendraautorių atliktame tyrime paaiškėjo, kad jų būklė reikšmingai pagerėjo – išnyko teigiami ir neigiami simptomai, tačiau socialinis funkcionavimas liko maţesnis lyginant su sveikais ţmonėmis [20]. Olesya Ajnakina ir bendraautoriai retrospetyviai nagrinėjo psichozę patiriančių ţmonių pagalbos ieškojimo kelius. Tyrime dalyvavo 338 jaunesni nei 37 metų ligoniai. 283 sergantieji pagalbos kreipėsi tiesiai į gydytoją – šeimos, psichiatrą ar skubios pagalbos skyriaus. 55 ligoniai prieš patekdami į ligoninę kontaktavo ne su sveikatos prieţiūros atstovais – mokytojais, socialiniais darbuotojais, policijos pareigūnais. 41 iš jų jau buvo pasireiškusi psichozė, tačiau 14-os pacientų simptomai buvo būdingi prodromo fazei, o vėliau jiems išsivystė psichozė. Tyrėjai apibendrindami nurodo, kad labai svarbu nustatyti tuos, kuriems psichozė dar nepasireiškusi, tačiau yra akivaizdţių rizikos ţenklų. Taip bus galima išvengti psichozės debiutavimo arba nustatyti ją anksčiau [21].
11
4. TYRIMO METODIKA IR METODAI
4.1 Tyrimo organizavimas, eiga ir metodai
Buvo atliktas kiekybinis tyrimas, siekiant ištirti šeimos gydytojų diagnostines ţinias, jų koreliaciją su darbo patirtimi, konsultuojamų pacientų skaičiumi, dalyvavimu konferencijose/mokymuose, susijusiuose su psichikos sveikata. Tyrimui atlikti pasirinktas vienmomentės anoniminės anketinės apklausos metodas. Pateikta anketa buvo anoniminė, respondentų neprašyta nurodyti vardų, pavardţių, jie buvo informuoti apie tyrimo anonimiškumą, rezultatų nagrinėjimo ir skelbimo principus.
Tyrimo eiga vyko keturiais etapais:
● Pirmajame etape buvo analizuojama mokslinė literatūra, uţsienyje atlikti tyrimai, nagrinėję ankstyvos psichozių diagnostikos svarbą, šeimos gydytojo vaidmenį psichikos sveikatoje. Litaratūros paieška vykdyta Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bibliotekos ištekliuose, duomenų bazėse.
● Antrajame etape sukurtas klausimynas. Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Bioetikos centro leidimas tyrimui atlikti. Taip pat gauti įstaigų, kuriose planuojamas atlikti tyrimas, vadovų sutikimai. Tyrimo klausimynas sudarytas iš dviejų dalių. Pirmojoje uţduodami 4 klausimai, siekiant išsiaiškinti demografinius duomenis. Antrojoje dalyje yra 16 klausimų, kurie orientuoti į šeimos gydytojų diagnostines ţinias, gydymo patirtį, taktiką.
Didţiojoje dalyje klausimų ptašoma pasirinkti vieną ar kelis atsakymo variantus. 11-13 klausimuose išvardintos prieţastys, galinčios sukelti psichozę. Respondentų prašoma pasirinkti vieną iš variantų, kuris labiausiai atspindi jų nuomonę – pvz. “Ar pritariate, kad alkoholio intoksikacija/nutraukimas gali sukelti psichozę?” Galimi atsakymo variantai – pritariu/iš dalies pritariu/nepritariu. Kiekvienas atsakymas „pritariu” įvertintas 2 balais, “iš dalies pritariu” – 1 balu, “nepritariu” – 0 balų. Gauti balai buvo susumuoti. 11 klausime maksimalus galimas balas – 10, 12 klausime – 16, 13 – 12 balų. Iš viso buvo galima surinkti 38 balus.
● Trečiajame etape klausimynai išdalinti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Šeimos medicinos klinikos gydytojams ir Kauno poliklinikos gydytojams 5 poliklinikos padaliniuose - Dainavos, Kalniečių, Šilainių, Centro ir Šančių. Anketos gydytojams išdalintos su poliklinikų padalinių vadovų, vyresniųjų slaugytojų pagalba. Tyrėjas tiesiogiai tyrime nedalyvavo. Anketinė apklausa vykdyta 2018 m. kovo 15-29 dienomis.
● Ketvirtajame etape klausimynai buvo surinkti iš pirminės sveikatos prieţiūros įstaigų. Gauti duomenys buvo susisteminti, analizuoti, pasitelkiant statistinę duomenų analizės programą.
Tyrimo objektas: Kauno viešosiose pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose dirbančių šeimos gydytojų psichozių diagnostikos ţinios, darbo patirtis, gydymo taktika.
12
Tiriamieji: Kauno viešosiose pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose dirbantys šeimos gydytojai.
Tyrimo imtis, respondentų atranka:
Speciali tiriamųjų atranka nebuvo vykdyta. Tyrimo metu siekta apklausti kuo daugiau šeimos gydytojų, dirbančių šiose viešosiose įstaigose:
1. Kauno poliklinikoje – Dainavos, Šilainių, Kalniečių, Šančių, Centro padaliniuose 2. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Šeimos medicinos klinikoje
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Šeimos gydytojai dirbantys pasirinktoje įstaigoje 2. Šeimos gydytojai sutikę dalyvauti tyrime.
Šeimos gydytojai neįtraukti į tyrimą:
1. Esantys motinystės/vaiko auginimo atostogose ar laikinai nedirbantys dėl ligos 2. Atsisakę dalyvauti tyrime.
Tyrimo vykdymo laikotarpiu pasirinktose PSPĮ dirbo apie 140 šeimos gydytojų, tiek anketų ir išdalinta. Susigrąţintos 107 anketos. Atsako daţnis 76,4%. Dvi anketos buvo uţpildytos nepilnai, todėl neanalizuotos.
4.2 Tyrimo duomenų analizės metodai:
Tyrimo duomenų statistinei analizei atlikti buvo naudojama SPSS (angl. Statistical Package for Social Science) programos 17.0 versija. Prieš atliekant detalią statistinę analizę duomenys buvo pakartotinai patikrinti. Gautų kintamųjų įvertinimui buvo naudojami aprašomosios statistikos metodai. Buvo atlikta kiekybinių kintamųjų daţnių ir vidurkių analizė. Apskaičiuota tyrimo duomenų daţnis (N), jo procentinė išraiška (Proc.), vidurkis ir standartinis nuokrypis, Chi kvadratų reikšmės ir reikšmingumo lygmuo p. Tarp dviejų nepriklausomų kintamųjų palyginimams buvo naudojamas Mann-Whitney neparametrinis testas, o tarp daugiau nei dviejų grupių Kruskall-Wollis testas. Ryšiams nustatyti buvo naudojamas Spearman koreliacijos koeficientas (r) ir jo reikšmingumas p. Statistiškai reikšminga laikoma, kai p< 0,05.
13
5. TYRIMO REZULTATAI
5.1 Šeimos gydytojų tyrimo rezultatai pagal amţių, lytį, darbo staţą, turimų pacientų kiekį
Kauno poliklinikos 5 padaliniuose ir LSMU KK Šeimos klinikoje buvo atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 107 šeimos gydytojai. Atrinktos ir išanalizuotos 105 anketos.
Tyrime dalyvavo 93,3 proc. moterų (n=98) ir 6.7 proc. vyrų (n=7). Dėl maţo vyrų tiriamųjų skaičiaus, toliau vyrų ir moterų grupės lyginamos nebus. Jauniausias respondentas buvo 27 metų, vyriausias – 70 metų. Amţiaus vidurkis 50,6 ± 12,6 metų. Maţiausias darbo staţas tarp respondentų – 1 metai, didţiausias – 46 metai. Darbo staţo vidurkis 24,95 ± 12,83 metai. Turimų pacientų skaičius svyruoja nuo 150 iki 1756, vidurkis 1160,69 ± 333,36. Duomenys apibendrinti 1 lentelėje.
1 lent. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal sociodemografinius rodiklius Sociodemografinis rodiklis Iš viso: 100 proc. (n=105)
Lytis: Vyrai Moterys 6,7 proc. (7) 93,3 proc. (98) Amţius: <30 m. 31-40 m. 41-50 m. 51-60 m. >61 m. 5 proc. (6) 19 proc. (20) 24 proc. (25) 26 proc. (27) 26 proc. (27) Darbo staţas: <10 m. 11-20 m, 21-30 m. >31 m. 19 proc. (20) 22 proc. (23) 19 proc. (20) 40 proc. (42) Pacientų skaičius: <500 501-1000 1001-1500 >1500 5 proc. (5) 31 proc. (32) 53 proc. (56) 11 proc. (12) 5.2 Psichozės samprata
Respondentų buvo paprašyta savais ţodţiais apibrėţti terminą ,,psichozė”. Sulaukėmė tokų atsakymų: ,,tai būsena, kai pacientas praranda ryšį su realybe, iškreiptai suvokia aplinką, turi klaidingus
įsitikinimus”, ,,tai neadekvatus elgesys”, ,,tai socialiai ir etiškai nepriimtinas elgesys”, ,,tai būklė, pasireiškianti haliucinacijomis, kliedesiais, nerimu, sujaudinimu, atsiribojimu nuo aplinkos,
14
savyje, laike”, “tai sutrikęs mąstymas”, ,,tai neadekvatus elgesys, pyktis, aktyvus judėjimas, ieškojimas prieţasčių konfliktui, nepasitenkinimas”, ,,ūmus psichikos sutrikimas”, ,,tai mąstymo ir suvokimo sutrikimas”, ,,dėl sunkių išgyvenimų, ligų, vaistų sutrikęs ţmogaus poţiūris į realybę ir neadekvatus elgesys”, ,,tai kontakto su įprasta aplinka praradimas, jaučiama įtampa”, ,,tai nerimas, minčių nenuoseklumas, sujaudinimas”.
5.3 Konsultacijų kiekis, trukmė, tolimesnė taktika
Konsultuojamų pacientų, patiriančių psichozę, kiekis tarp respondentų pasiskirstė taip: 4,8 proc. (n=5) per metus nekonsultuoja nė vieno ligonio, demonstruojančio psichozės simptomų. Didţiausia dalis atsakiusiųjų per metus konsultuoja 1-2 ligonius – 55,2 proc. (n=58). 21,9 proc. (n=23) su tokiais pacientais susiduria 3-5 kartus, 7,6 proc. (n=8) – 5-7 kartus. Daugiau negu 10 psichozės atvejų per metus konsultuoja 10,5 proc. (n=11) gydytojų.
Apibendrinti duomenys pateikti 1 paveiksle.
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal konsultuojamų pacientų kiekį
Paklausti, kiek konsultacijos laiko skiria pacientams, kuriems įtaria psichozę, šeimos gydytojai atsakė taip: beveik pusė apklaustųjų – 46,7 proc. (n=49) konsultuoja 10-20 min. Kita didesnė gydytojų dalis – 27,6 proc. (n=29) neskiria pacientams daugiau 10 minučių. 17,1 proc. (n=18) linkę ilgiau uţtrukti konsultuojant – tai daro 20-30 min. Tik maţa dalis resopndentų konsultuoja >30 minučių – tokių tyrime buvo 8,6 proc. (n=9).
15
2 pav. Konsultacijos laikas
Paprašyti pasirinkti atsakymo variantą, kuris geriausiai apibūdintų gydytojų tolimesnę veiksmų taktiką sprendţiant ligonio gydymą, respondentai pasirinko šiuos variantus: dauguma siųstų pacientą skubiai psichiatro konsultacijai – tokių gydytojų yra 65,7 proc. (n=69). Maţesnė apklaustųjų dalis – 33,3 proc. (n=35) išrašytų tokiam pacientui siuntimą planinei psichiatro konultacijai. 1 gydytojas (1 proc.) teigė, kad gydyti pradeda pats.
Duomenys apibendrinti 3 paveiksle.
3 pav. Tolimesnė gydymo taktika
Pateikus klausimą apie diagnostinius metodus, kuriais gydytojai remiasi nustatinėdami preliminarią diagnozę, buvo gauti tokie atsakymai: trys daţniausiai gydytojų naudojami metodai – ligos anamnezė, informacija surinkta iš tėvų/artimųjų ir šeiminė anamnezė, atitinkamai 39,3 proc., 32,0 proc., 24,3
16
proc. 10 apklaustųjų (4,0 proc.) renkasi kelias dienas stebėti ligonį, ir tik vienas gydytojas (0,4 proc.) tam, kad atmestų somatines būkles, atlieka laboratorinius testus, kurie yra jo kompetencijos ribose. Duomenys apibendrinti 4 paveiksle.
4 pav. Diagnostiniai metodai
Paklausti ar skiria vaistų psichoze sergantiems ligoniams, kurie konsultacijos metu agresyvūs, sujaudinti, kol atvyks greitosios pagalbos medikai, respondentai atsakinėjo taip: maţiau nei trečdalis – 28,8 proc. (n=30) tokiu atveju skiria pacientams vaistų. 71,4 proc. (n=75) vaistų neskiria.
5 pav. Vaistų skyrimas esant ūmiai situacijai
Į klausimą kokius vaistus skiria atsakė 20 respondentų iš trisdešimties teigusių, kad skiria vaistus. 15 gydytojų skiria benzodiazepinų grupės preparatus (diazepamas, bromazepamas), 5 – neuroleptikus (haloperidolis, tiapridas)
17
5.4 Pirmąjį šizofrenijos epizodą patiriančių pacientų skaičius, daţniausi simptomai, ankstyvieji poţymiai
Rezultatų duomenimis su pirmu šizofrenijos epizodu šeimos gydytojai susiduria retai. 28,6 proc. (n=30) per metus nekonsultuoja nė vieno tokio paciento. Didţioji dalis - 67,6 proc. (n=74) teigė per metus sulaukiantys 1-2 pacientų, kuriems įtaria šizofrenijos debiutą. Labai maţai apklaustųjų – 3,9 proc. (n=4) konsultuoja 3-5 ligonius. Nė vienas iš apklaustų gydytojų per metus nekonsultavo daugiau nei 5 pacientų, patiriančių pirmąjį šizofrenijos epizodą
6 pav. Pirmą šizofrenijos epizodą patiriančių pacientų kiekis
Nagrinėti simtomai, kurie, šeimos gydytojų nuomone, daţniausiai pasireiškia jų konsultuojamiems pacientams. Ryškaus skirtumo tarp atsakymų nepastebėta. Daţniausiai įvardijamas simptomas – haliucinacijos/kliedesiai, šį atsakymą rinkosi 24,3 proc. respondentų. 17,3 proc. gydytojų teigė, kad daţnai būna išreikšti depresijos, nerimo simptomai, 15,2 proc. atsakiusiųjų kaip daţną simptomą įvardina paciento negebėjimą dirbti, lankyti mokymo įstaigą, 14,0 proc. – socialinį atsiribojimą, 11,9 proc. – konfliktus su tėvais/mokytojais/darbdaviu. Rečiau pasitaikantys simptomai – suicidinės mintys/ketinimai, psichosomatiniai reiškiniai. Duomenys apibendrinti 7 paveiksle.
18 24,3 17,3 15,2 11,9 14 8,6 8,6 0 5 10 15 20 25 30 Haliucinacijos Depresija/nerimas Negebėjimas dirbti/mokytis Konfliktai su tėvais/mokytojais/darbdaviu Socialinis atsiribojimas Suicidinės mintys Psichosomatiniai reiškiniai Procentai Sim p to m ai
7 pav. Dažniausiai pasitaikantys simptomai
Norėta išsiaiškinti, ar gydytojai sutinka su teiginiu, jog šizofrenijai būdingas premorbidinis laikotarpis, kuris pasireiškia įvairiais simptomais. 86,7 proc. (n=97) gydytojų pritaria, kad yra ţenklų, įspėjančių apie galimą šizofrenijos debiutą. 13,3 proc. (n=14) atsakė nesutinkantys su šiuo teiginiu.
8 pav. Ankstyvieji šizofrenijos ženklai
Gydytojų, atsakiusių teigiamai, buvo paprašyta išrinkti poţymius, kuriuos jie laikytų premorbidiniais. 34,8 proc. apklaustųjų nuomone daţniausias premorbidinis poţymis – siauras, keistas interesų ratas, keista išvaizda. 22,9 proc. mano, kad ankstyvasis ţenklas yra intravertiškumas, vienišumas, 22,4 proc. – empatijos stoka, pasyvus poţiūris, 19,9 proc. – ribotas socialinis aktyvumas.
19
9 pav. Ansktyvieji šizofrenijos ženklai
Norėta suţinoti, ar atsakymas “taip” į šį teiginį koreliuoja su gydytojo amţiumi, staţu, konsultuojamų pacientų kiekiu, konsultacijos trukme.
Atliktas Pearson Chi kvadrato testas parodė, jog yra statistiškai reikšmingas ryšys tarp konsultacijos trukmės ir atsakymo “taip” į teiginį “Sutinku, jog yra ankstyvųjų šizofrenijos ţenklų” – tie respondentai, kurie konsultacijai skiria daugiau laiko, statistiškai reikšmingai daţniau rinkosi atsakymą “taip” (p=0,04)
5.5 Psichozių diagnostinės ţinios
Siekdami išsiaiškinti šeimos gydytojų diagnostines ţinias, uţdavėme jiems klausimus, kuriuose išvardintos būklės sukelia psichozę. Šie klausimai aprėpia medikamentinius, medţiagų vartojimo veiksnius (konkretumo dėlei toliau bus vadinami “Medikamentiniai veiksniai”), somatines bei psichiatrines būkles, kurioms būdinga psichotinė simptomatika. Į kiekvieną teiginį prašėme pasirinkti atsakymo variantą – “pritariu”, “nepritariu” “iš dalies pritariu”. Idealiu atveju į visus pateiktus teiginius respondentai turėjo atsakyti “pritariu”. Kiekvieną “pritariu” įvertinome 2 balų įverčiu, “nepritariu” – 0, o “iš dalies pritariu” – 1 balo įverčiu. 11 klausime buvo galima surinkti 10 balų, 12 klausime – 16 balų, 13 – 12 balų. Šių trijų klausimų maksimali galima balų suma – 38 balai. Apibendrinti duomenys pateikiami 2,3,4 lantelėse.
20
2 lent. Psichiatrinės būklės, pasireiškiančios psichozės simptomais
3 lent. Somatinės būklės, pasireiškiančios psichozės simptomais
4 lent. Medikamentiniai veiksniai, sukeliantys psichozinius simptomus. Veiksnys
Poţiūris
Šizofrenija Depresija Bipolinis sutrikimas Šizotipinis sutrikimas Ūminis polimorfinis sutrikimas Psichoaktyvių m-gų vartojimas Pritariu 98,1 proc. (n=103) 51,4 proc. (n=54) 67,6 proc. (n=71) 87,6 proc. (n=92) 45,7 proc. (n=48) 96,2 proc. (n=101) Nepritariu - 25,7 proc. (n=27) 4,8 proc. (n=5) - 18,1 proc. (n=19) -
Iš dalies 1,9 proc. (n=2) 22,9 proc. (n=24) 27,6 proc. (n=29) 12,4 proc. (n=13) 36,2 proc. (n=38) 3,8 proc. (n=4) Veiksnys Poţiūris
Hipo/hipertirozė Sifilis Laimo liga Alzheimerio liga Parkinsono liga Galvos trauma Epilepsija Vit. B12 stoka Pritariu 48,6 proc. (n=51) 34,3 (n=36) 20 proc. (n=21) 71,4 proc. (n=75) 25,7 proc. (n=27) 69,5 proc. (n=73) 52,4 proc. (n=55) 11,4 proc. (n=12) Nepritariu 16,2 proc. (n=17) 16,2 proc. (n=17) 41 proc. (n=43) 2,9 proc. (n=3) 22,9 proc. (n=24) 3,8 proc. (n=4) 12,4 proc. (n=13) 52,4 proc. (n=55) Iš dalies 35,2 proc.
(n=37) 29,5 proc. (n=31) 39 proc. (n=41) 25,7 proc. (n=27) 51,4 proc. (n=54) 26,7 proc. (n=28) 35,2 proc. (n=37) 36,2 proc. (n=38) Veiksnys Poţiūris Alkoholio intoks.,nutraukimas Benzodiazepinų vartojimas Antiparkinsoniniai vaistai Anaboliniai steroidai Kai kurie analgetikai Pritariu 95,2 proc. (n=100) 69,5 proc. (n=73) 14,3 proc. (n=15) 21,0 proc.
(n=22)
2,9 proc. (n=3) Nepritariu 1,0 proc. (n=1) 7,6 proc. (n=8) 41,9 proc. (n=44) 50,5 proc.
(n=53)
75,2 proc. (n=79) Iš dalies 3,8 proc. (n=4) 22,9 proc. (n=24) 43,8 proc. (n=46) 28,6 proc.
(n=30)
21,9 proc. (n=23)
21
Apskaičiuota, kiek respondentai surinko balų atsakinėdami į 11-13 klausimus. Klausime apie psichozę galinčius sukelti medikamentinius veiksnius buvo galima surinkti 10 balų. Maţiausias gautas balas 2, didţiausias 10, vidurkis 5,27±1,80. Atsakinėdami į klausimą, kokios somatinės būklės gali pasireikšti psichoze, tiriamieji surinko tokius balus: maţiausias – 2, didţiausias 16, vidurkis 9,46 ±3,22. Geresni rezultatai pasiekti psichiatrinių būklių sukeliančių psichozę vertinime – maţiausias 6, didţiausias 12, vidurkis 9,98 ±1,73. Susumavus visų trijų klausimų balus, gauti tokie rezultatai: maţiausias surinktas balų skaičius – 11, didţiausias 38, vidurkis 24,7 ±5,42.
Apibendrinti duomenys pateikiami 5 lentelėje.
5 lent. Psichozių diagnostinių žinių balai
Veiksnys Min – Max Vidurkis Standartinis nuokrypis Medikamentiniai veiksniai 2-10 5,27 1,80 Somatinės būklės 2-16 9,46 3,22 Psichiatrinės būklės 6-12 9,98 1,73 Bendras rezultatas 11-38 24,7 5,42
5.6 Diagnostinių ţinių koreliacija su amţiumi, darbo staţu, konsultacijos trukme
Atlikus Spearmano koreliacijos testą, nustatyta, kad amţius ir somatinių būklių klausimų bloke surinkti balai, yra susiję dydţiai – respondentų amţiui didėjant, surenkamų balų skaičius maţėja (p=0,001)
Apkaičiuota, kad didėjant amţiui, maţėja ir bendras balas, surinktas susumavus 11-13 klausimų gautus balus (p=0,003)
Nustatyta, kad kuo daugiau pacientų konsultuojama per metus, tuo daugiau surenkama balų klausimų bloke “Medikamentiniai veiksniai” (p=0,01)
Kuo konsultacija ilgesnė, tuo geresni balai surenkami klausimų blokuose “Somatinės būklės”, “Psichiatrinės būklės” ir tuo didesnis bendras surinktų balų skaičius (p=0,04; p=0,02; p=0,02)
5.7 Dalyvavimas konferencijose/mokymuose/seminaruose
Iš 105 apklaustųjų tik 18 (17,1 proc.) per praėjusius metus dalyvavo su psichikos sveikata susijusiuose konferencijose/ seminaruose/mokymuose. Duomenys pateikti 10 paveiksle.
22
10 pav. Konferencijų, seminarų, mokymų lankymas
Paklausti, ar ten gauta medţiaga naudinga dirbant kasdienį klinikinį darbą, 17 (94,4 proc.) atsakė, kad naudinga, o vienas (5,6 proc.) teigė, jog nenaudinga.
Vertinant medţiagos naudingumą atsakymai pasiskrstė taip: 4 (23,5 proc.) tiriamieji teigė, kad
medţiaga labai naudinga, 12 (70,6 proc.) nurodė, kad medţiaga vidutiniškai naudinga, 1 respondentui (5,9 proc.) gauta medţiaga buvo nenaudinga.
11 pav. Konferencijų,seminarų,mokymų naudingumas
Atlikus Mann Whitney testą, paaiškėjo, kad dalyvaimas konferencijose/mokymuose ir aukštesnis balų skaičius klausimų bloke „Medikamentiniai veiksniai“ yra susiję dydţiai – dalyvavimas statistiškai reikšmingai susijęs su geresniais diagnostiniais įgūdţiais (p=0,01)
23
6. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikto tyrimo rezultatus palyginome su panašiais tyrimais, atliktais Lietuvoje ir uţsienyje. Mūsų tyrime dalyvavo 105 respondentai iš Kauno viešųjų poliklinikų. Tyrime dalyvavo 93,3% moterų ir 6,7% vyrų. Vidutinis tiriamųjų amţius 50 metų, daugiausia respondentų patenka į 50-70 metų amţiaus intervalą. Apklaustųjų darbo staţo vidurkis 25 metai, 40% gydytojų darbo staţas yra didesnis nei 30 metų. Dovilė Čepukaitytė savo magistro darbe apklausė ne tik Kauno miesto, bet ir apskrities gydytojus. Tirtųjų amţiaus vidurkis 45 metai, vidutinis darbo staţas 12 metų. Taigi, mūsų tyrime dalyvavę gydytojai vyresni ir didesnį darbo staţą turintys. Taip gali būti dėl to, kad imtis maţesnė, be to, savo tyrime apėmėme tik viešosiose įstaigose dirbančius gydytojus, tikėtina kad privačiame sektoriuje dirba daugiau jaunų gydytojų.
Išsiaiškinome, kad didţioji dalis apklaustų gydytojų per metus konsultuoja 1-2 pacientus, patiriančius psichozę. Anna Waterreus ir kolegų Australijoje atliktame tyrime dalyvavo 368 gydytojai, trečdalis jų per metus konsultuoja daugiau nei 10 ligonių, kuriems įtariama psichozė. Andor E. Simon ir kt. atliko tyrimą Šveicarijoje, labiau koncentruodamiesi į šizofreniją. Jų duomenimis per metus gydytojas vidutiniškai konsultuoja 2 ligonius, demonstruojančius šizofreninės psichozės simptomus. Mūsų atlikatame tyrime didţioji dalis gydytojų teigė konsultuojantys 1-2 tokius pacientus.
Pusė mūsų apklaustų respondentų konsultuoja įtariama psichikos liga sergančiuosius 10-20 minučių. Trečdalis konsultacijai skiria iki 10 min. Likę gydytojai konsultacijai linkę skirti daugiau laiko - 20-30 minučių ir daugiau. Andor E. Simon ir kt. atliktos studijos duomenimis ketvirtadalis gydytojų konsultuoja pacientus 10-20 minučių, kitas ketvirtadalis 20-30 min, ir tik labai maţa gydytojų dalis (2 proc.) konsultuoja 10 minučių. Anna Waterreus ir kt. atlikto tyrimo duomenimis 70 proc. tiramųjų konsultuoja 11-19 minučių. Taigi, mūsų it kitų tyrimų duomenys apie konsultacijai skiriamą laiką sutampa. Tačiau, didelė dalis mūsų tyrimo gydytojų kosultuoja labai trumpai – iki 10 minučių, toks konsultacijos laikas per maţas įsigilinti į psichikos problemas, paciento anamnezę. Ne vienas gydytojas nurodė, kad dėl didelio pacientų kiekio daugiau konsultacijai skirti laiko negali.
Siekėme nustatyti tirtų gydytojų psichozės diagnostikos ţinias. Paaiškėjo, kad jos esti vidutiniškos – surinktų balų vidurkis 24,7 iš 38 galimų. Ţemiausi balai stebėti somatinių būklių, galinčių sukelti psichozes klausimų bloke. Įdomu tai, kad nemaţa dalis respondentų, nemano, kad psichozė galima sergant depresija. Klausimas apie ūminį polimorfinį sutrikimą irgi sukėlė sunkumų – greičiausiai respondentai apskritai maţai apie jį ţino. Nnamdi Nkire ir kt. atliktame tyrime paaiškėjo, kad teisingai į diagnsotinius klausimus atsakė 50 proc. tirtų šeimos gydytojų. Šveicarijoje atlikto tyrimo duomenimis, trečdalis gydytojų turi geras diagnsotines ţinias. Benjamino Burbos ir Jūratės Baublytės tyrime 70 proc. apklaustųjų teigė, jog jiems nepakanka ţinių psichiatrijos srityje darbui su pacientais.
24
Iš 105 mūsų apklaustųjų tik 18 (17,1 proc.) per praėjusius metus dalyvavo su psichikos sveikata susijusiuose konferencijose, seminaruose ar panašaus pobūdţio renginiuose, tuo tarpu Nnamdi Nkire ir kt. atliktame tyrime paaiškėjo, kad daugiau nei 60% periodiškai atnaujina savo ţinias.
Apibendrinant, paaiškėjo, kad psichoze sergančių pacientų kiekis šeimos gydytojo praktikoje nėra didelis, arba gydytojai nepastebi, kad ţmogus yra ankstyvos psichozės stadijoje. Didţioji dalis konsultuoja 10-20 minučių, greičiausiai tai yra pakankama pastebėti įtartinus ţenklus, uţduoti tikslinius klausimus, įvertinti psichologinę būklę. Deja, nemaţa dalis gydytojų konsultuoja trumpai – iki 10 minučių, tiek laiko gali būti per maţa įvertinti psichoze sergantįjį. Maţai gydytojų atnaujina savo ţinias psichiatrijos srityje, tai greičiausiai veda į kitą pastebėjimą – diagnostinės psichozių ţinios tarp tirtųjų gydytojų yra vidutinės.
25
IŠVADOS
1. Didţioji dalis šeimos gydytojų konsultuoja 1-2 pacientus per metus. Konsultacija uţtrunka 10-20 minučių. Daţniausiai pasirenkama tolimesnių veiksmų taktika – siuntimas skubiai psichiatro
konsultacijai.
2. Šeimos gydytojų psichozių diagnostikos ţinios – vidutiniškos. Surinktų balų vidurkis 24,7 balo. 3. Kuo didesnis šeimos gydytojo amţius, tuo blogesnės psichozių diagnsotikos ţinios
(p=0,03, p<0,05).
4. Kuo daugiau pacientų, patiriančių psichozę, gydytojai konsultuoja per metus, tuo geresnės jų diagnostinės ţinios (p=0,01, p<0,05)
5. Nedaug šeimos gydytojų gilina/atnaujina psichikos sveikatos ţinias, tačiau tie, kurie tobulėjimui šioje srityje skiria laiko, turi geresnes psichozių diagnostikos ţinias (p=0,01, p<0,05).
26
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Rekomenduotina šeimos gydytojams periodiškai atnaujinti ţinias psichiatrijos srityje, lankant konferencijas, seminarus, mokymus, susijusius su psichikos sveikata. Geresnės psichiatrinės ţinios padėtų greičiau identifikuoti ir nukreipti psichikos ligomis sergančius ţmones kvalifikuotos pagalbos linkme.
27
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. B. Link, I. Levav, A. Cohen. The primary medical care practitioner‟s attitudes toward psychiatry. Soc. Sci. Med. Vol. 16. pp. 1413 to 1420. 1982
2. Lee HE, Jureidini J. Emerging psychosis in adolescents-a practical guide Aust Fam Physician. 2013 Sep;42(9):624-7
3. Helen Lester, Max Birchwood, Nick Freemantle, Maria Michail and Lynda Tait. REDIRECT: cluster randomised controlled trial of GP training in first-episode psychosis. Br J Gen Pract. 2009 Jun;59(563):e183-90
4. Christopher CH Cook. Religious psychopathology: The prevalence of religious content of delusions and hallucinations in mental disorder. International Journal of Social Psychiatry 2015, Vol. 61(4) 404–425
5. Marian JT Oud, Jan Schuling, Cees J Slooff, Betty Meyboom-de Jong. How do General Practitioners experience providing care for their psychotic patients? BMC Family Practice 2007, 8:37
6. Jūratė Baublytė, Benjaminas Burba. Šeimos gydytojams kilusios pacientų psichikos problemos. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2003, tomas VII, Nr. 6, 387-392.
7. Dovilė Čepukaitytė. Kauno apskrities šeimos gydytojų kvalifikacijos tobulinimo poreikio
įvertinimas. Magistro darbas, Kaunas, LSMU,2012
8. Anna Waterreus, Vera A Morgan. Treating body, treating mind: The experiences of people with psychotic disorders and their general practitioners – Findings from the Australian National Survey of High Impact Psychosis. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 1– 12, 2017
9. Nnamdi Nkire, Savio Sardinha, Bosah Nwosu, Catherine M. McDonough, Pamela A. De Coteau, Illona Duffy. Evaluation of knowledge and attitudes among primary care physicians in Cavan–Monaghan as „gatekeepers-in-waiting‟ for the introduction of Carepath for Overcoming Psychosis Early (COPE). Early Intervention in Psychiatry 2015; 9: 141–150
10. Andor E. Simon, Christoph Lauber, Katja Ludewig, Hellmuth Braun-Scharm,Daniel S. Umbricht. General practitioners and schizophrenia: results from a Swiss survey British Journal of psychiatry. 187, 274-281, 2005
11. Kim S. Griswold, Paula A. Del Regno, Roseanne C. Berger. Recognition and Differential Diagnosis of Psychosis in Primary Care. Am Fam Physician. 2015 Jun 15;91(12):856-863 12. Keshavan MS, Haas G, Miewald J, Montrose DM, Reddy R et al. Prolonged untreated illness
duration from prodromal onset predicts outcome in first episode psychoses. Schizophrenia bulletin 29 (4), 757-769. 2003
28
13. Fusar-Poli P, Byrne M, Badger S, Valmaggia LR, McGuire PK. Outreach and support in south London (OASIS), 2001-2011: ten years of early diagnosis and treatment for young individuals at high clinical risk for psychosis. Eur Psychiatry. 2013;28(5):315–26.
14. Cabassa LJ, Piscitelli S, Haselden M, Lee RJ, Essock SM, Dixon LB. Understanding Pathways to Care of Individuals Entering a Specialized Early Intervention Service for First-Episode Psychosis. Psychiatr Serv., 2018 Mar 1
15. Anderson KK, Fuhrer R, Malla AK. The pathways to mental health care of first-episode psychosis patients: a systematic review. Psychological Medicine (2010), 40, 1585–1597
16. J. Addington, S. van Mastrigt, J. Hutchinson, D. Addington. Pathways to care: help seeking behaviour in first episode psychosis. Acta Psychiatr Scand 2002: 106: 358–364
17. Yung AR, Stanford C, Cosgrave E, Killackey E, Phillips L, Nelson B. Testing the ultra high risk (prodromal) criteria for the prediction of psychosis in a clinical sample of young people. Schizophr Res. 2006;84(1):57–66.
18. Fusar-Poli P, Bonoldi I, Yung AR, Borgwardt S, Kempton MJ, Valmaggia L, Predicting psychosis: meta-analysis of transition outcomes in individuals at high clinical risk. Arch Gen Psychiatry.2012;69(3):220–9
19. Adisha Kapila, Helen L. Fisher, Sonia Johnson, Barnaby Major, Nikola Rahaman,| John Joyce. Clinical and demographic differences between patients with manic, depressive and schizophrenia-spectrum psychoses presenting to Early Intervention Services in London. Early Intervention in Psychiatry. 2017;1–8.
20. Addington J, Cornblatt BA, Cadenhead KS, Cannon TD, McGlashan TH, Perkins DO, Seidman LJ, Tsuang MT, Walker EF, Woods SW, Heinssen R. At clinical high risk for psychosis: outcome for nonconverters. Am J Psychiatry. 2011; 168(8):800–805.
21. Olesya Ajnakina, Craig Morgan, Charlotte Gayer-Anderson, Sherifat Oduola, François Bourque, Sally Bramley. Only a small proportion of patients with first episode psychosis come via prodromal services: a retrospective survey of a large UK mental health programme. BMC Psychiatry (2017) 17:308
22. Valstybinis psichikos sveikatos centras [Ţiūrėta 2018-04-12] Prieiga per internetą
http://vpsc.lrv.lt/lt/statistika/psichikos-ligu-statistika
23. PeräläJ, Suvisaari J, Saarni SI, Kuoppasalmi K, IsometsäE, Pirkola S, Partonen T Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(1):19
29
PRIEDAI
1 priedas
“Ankstyvoji psichozių diagnostika šeimos gydytojo praktikoje“
Gerb. respondente,
esu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto 6 kurso medicinos studentė Guoda Mėlinytė ir atlieku magistro baigiamąjį darbą tema “Ankstyvoji psichozių diagnostika šeimos gydytojo praktikoje”, kurio tikslas - išsiaiškinti šeimos gydytojų diagnostines ţinias ir patirtį, konsultuojant, gydant ir nukreipiant psichozę patiriančius ligonius pas gydytoją specialistą. Anketa yra anoniminė, gauti rezultatai bus panaudoti tik moksliniais tikslais. Pildydami anketą uţtruksite iki 10 minučių. Jei kyla neaiškumų, kreipkitės tel. nr. 860254644. Dėkoju uţ Jūsų atsakymus!
I dalis
Demografiniai duomenys: 1. Jūsų lytis:
A) vyras B) moteris
2. Jūsų amţius _____ (įrašykite skaičių) 3. Darbo staţas metais____ (įrašykite)
4. Kokio dydţio jūsų apylinkė? _____ (Kiek turite prisirašiusių pacientų?)
II dalis
Psichozių diagnostika, gydytojo taktika
1. Kiek pacientų patiriančių psichozę konsultuojate per metus? a) Nė vieno
b) 1-2 c) 3-5 d) 5-7 e) >10
2. Kiek konsultacijos laiko skiriate konsultuodami ligonį, kuriam įtariate psichozę? a) 10 min
b) 10-20 min c) 20-30 min d) >30 min
3. Kokią gydymo taktiką daţniausiai renkatės:
a) siunčiate pacientą planinei psichiatro konsultacijai, b) siunčate pacientą skubiai konsultacijai
c) imatės gydyti pats d) kita (įrašykite)
4. Kiek pacientų, kuriems įtariate pirmojo šizofrenijos epizodo pasireiškimą, konsultuojate per metus?
a) Nė vieno b) 1-2
30 c) 3-5
d) >5
5. Kurie simptomai daţniausiai būna išreikšti jūsų konsultuojamiems pacientams pirmojo šizofrenijos epizodo metu? (pasirinkite daţniausiai pasitaikančius 3-4 variantus) (jei 4 atsakėte “nė vieno” , į šį klausimą
neatsakinėkite) a) Haliucinacijos/kliedesiai b) Socialinis atsiribojimas c) Psichosomatiniai reiškiniai d) Suicidinės mintys/veiksmai e) Depresija/nerimas f) Konfliktai su tėvais/mokytojais/darbdaviu g) Negebėjimas dirbti/lankyti mokymo įstaigą
6. Ar sutinkate, kad yra ankstyvųjų (premorbidinių) ţenklų, kurie būdingi šizofrenija susirgsiantiems ţmonėms? Taip / Ne
7. Jeigu atsakėte “taip”, kokie jie? (galimi keli variantai)
1. Intravertiškumas, vienišumas 2. Empatijos stoka, pasyvus poţiūris
3. Siauras, keistas interesų ratas, keista išvaizda 4. Ribotas socialinis aktyvumas
8. Kokiais metodais patvirtinate psichozės diagnozę? (Galimi keli pasirinkimo variantai) a) Ligos anmanezė
b) Šeiminė anamnezė
c) Informacija surinkta iš tėvų, artimųjų d) Renkatės stebėti kelias dienas ar savaitę
e) Atlliekate laboratorinius testus (jeigu pasirinkote šį variantą, įvardinkite daţniausius tyrimus, kuriuos atliekate šiems pacientams)
9. Ar skiriate vaistų pacientui, kuris vizito metu elgiasi agresyviai, pavojingai, kol sulaukiate tolimesnės pagalbos (pvz iš greitosios pagalbos medikų)?
Taip / Ne
Jei atsakėte “taip” įvardinkte daţniausiai tokiu atveju jūsų skirtus vaistus ir dozes.
10. Savais ţodţiais apibrėţkite terminą “psichozė”.
11. Ar pritariate, kad psichozę gali sukelti šie veiksniai :
● Alkoholio intoksikacija/nutraukimas - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu ● Benzodiazepinų nutraukimas - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu
● Antiparkinsoniniai vaistai - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu
● Kai kurie analgetikai (pvz. indometacinas) - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu ● Anaboliniai steroidai - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu
31
12. Ar pritariate, kad psichozė gali pasireikšti tokių somatinių būklių metu? ● Hipertirozė/hipotirozė - Pritariu/ Iš dalies pritariu /Nepritariu ● Sifils - Pritariu/Iš dalies pritariu/Nepritariu
● Laimo liga - Pritariu/Iš dalies pritariu/Nepritariu ● Alzheimerio liga - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu ● Parkinsono liga - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu ● Galvos trauma - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu ● Epilepsija - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu ● vit. B12 stoka - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu
13. Ar pritariate, kad psichozė gali pasireikšti tokių psichiatrinių būklių metu? ● Šizofrenija - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu
● Depresija - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu
● Bipolinis sutrikimas - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu ● Šizotipinis sutrikimas - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu
● Ūminis polimorinis sutrikimas - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu
● Psichoaktyvių medţiagų vartojimas (marichuana, LSD, amfetaminas ir kt. ) - Pritariu/ Iš dalies pritariu/ Nepritariu
14. Ar per pastaruosius metus dalyvavote konferencijose / seminaruose / mokymuose, susijusiuose su psichikos sveikata?
Taip / ne
(jeigu atsakėte “ne” į 15, 16 klausimus neatsakinėkite)
15. Ar vertinate teigiamai ten gautą medţiagą? Taip / Ne
16. Ar ji naudinga dirbant klinikinį darbą ir konsultuojant pacientus, sergančius psichikos liga? Labai naudinga / Naudinga/ Nenaudina
32
2 priedas
Tiriamojo asmens informavimo forma
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto 6 k. Studentė Guoda Mėlinytė magistrinio baigiamojo darbo metu atliks tyrimą, skirtą išsiaiškinti šeimos gydytojų diagnostines ţinias ir patirtį, konsultuojant,gydant ir nukreipiant psichozę patiriančius ligonius pas gydytoją specialistą.
Tyrimo dalyviai, metodas: tyrime dalyvaus Kauno miesto valstybinėse sveikatos prieţiūros įstaigose dirbantys šeimos gydytojai. Tyrimo metodas – anoniminė apklausa.
Galimas rizikos bei ţalos įvertinimas: taikant pasirinktą tyrimo metodą (anoniminė apklausa), rizikos bei ţalos tiriamieji nepatirs arba ji bus pateisinamai minimali (sugaištas laikas pildant anketą).
Tyrimo duomenys bus panaudoti tik studijų tikslams, anketą yra anoniminė. Anonimiškumas ir gautų duomenų konfidencialumas garantuojamas
Jeigu kyla neaiškumų ar klausimų, prašau kreiptis el. Paštu guodamelinyte@gmail.com ar telefonu +37060254644.
Tyrėjas Guoda Mėlinytė
33
3 priedas TIRIAMOJO ASMENS SUTIKIMO FORMA
Aš, , sutinku dalyvauti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto 6 k. 7 gr. studentės Guodos Mėlinytės atliekamoje apklausoje, skirtoje magistrinio baigiamojo darbo „Ankstyvoji psichozių diagnostika šeimos gydytojo praktikoje“ tyrimui.
