LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
UROLOGIJOS KLINIKA
Greta Undžytė
EKSTRAKORPORINĖS SMŪGINIŲ BANGŲ TERAPIJOS POVEIKIS VYRŲ
LĖTINIO DUBENS SKAUSMO SINDROMO GYDYME
Baigiamasis magistro darbas
Mokslinis vadovas: doc. Darijus Skaudickas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6 7. SĄVOKOS ... 7 8. ĮVADAS ... 8 9. DARBO TIKSLAS... 9 10. DARBO UŽDAVINIAI ... 9 11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 11.1. Lėtinis prostatitas ... 10
11.1.1. Lėtinis bakterinis prostatitas ... 11
11.1.2. Lėtinis nebakterinis prostatitas ... 11
11.2. Ekstrakorporinė smūginių bangų terapija ... 12
11.2.1. LI-ESWT LDSS gydyme ... 12
12. METODIKA ... 14
12.1. Pacientų atranka ... 14
12.2. Pirminis simptomų įvertinimas ... 14
12.3. Gydymo protokolas ... 15
12.4. Ilgalaikio gydymo efektyvumo vertinimo protokolas ... 15
12.5. Statistinė analizė ... 15
13. REZULTATAI ... 16
13.1. Skausmo įvertinimas pagal VAS ... 16
13.2. Lėtinio prostatito simptomų vertinimas pagal NIH-CPSI ... 18
13.2.1. Skausmo simptomų vertinimas pagal NIH-CPSI ... 18
13.2.2. Šlapinimosi simptomų vertinimas pagal NIH-CPSI ... 19
13.2.3. Įtakos gyvenimo kokybei vertinimas pagal NIH-CPSI ... 20
13.3. Erektilinės funkcijos vertinimas pagal IIEF-5 ... 20
14. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23
15. IŠVADOS ... 26
16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 27
17. ŠALTINIAI ... 28
3
1. SANTRAUKA
EKSTRAKORPORINĖS SMŪGINIŲ BANGŲ TERAPIJOS POVEIKIS VYRŲ LĖTINIO DUBENS SKAUSMO SINDROMO GYDYME
Darbo autorė: Greta Undžytė
Tyrimo tikslas: įvertinti žemo intesnsyvumo ekstrakorporinės smūginių bangų terapijos poveikį pacientams, turintiems lėtinį dubens skausmo sindromą.
Uždaviniai: 1. Palyginti pacientų su lėtinio dubens skausmo sindromu patiriamą skausmą prieš ir po gydymo, taikant ekstrakorporinę smūginių bangų terapiją. 2. Palyginti pacientų su lėtinio dubens skausmo sindromu patiriamus šlapinimosi sutrikimus prieš ir po gydymo, taikant ekstrakorporinę smūginių bangų terapiją. 3. Palyginti pacientų su lėtinio dubens skausmo sindromu erektilinę funkciją prieš ir po gydymo, naudojant ekstrakorporinę smūginių bangų terapiją.
Metodai: Atliktas retrospektyvinis tyrimas LSMUL KK Urologijos klinikoje. Rinkti Urologijos klinikos ambulatorinių pacientų duomenys. Pacientams su LDSS taikytos 4 fokusuotos LI-ESWT (3000 impulsų, 0,2mJ/mm2, 3Hz) procedūros, 4 savaites. LDSS simptomų išreikštumas prieš ir po gydymo vertintas naudojant VAS skausmo skalę, NIH-CPSI ir IIEF-5 klausimynus. Statistinei duomenų analizei naudotas SPSS 23.0 programinis paketas. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Tyrimo rezultatai: Gydymą LI-ESWT ir 24 savaičių stebėjimą užbaigė 28 pacientai, kurių amžiaus vidurkis 47,11 (±SN 13,68) metai. Prieš gydymo LI-ESWT taikymą vidutinis pacientų skausmas pagal VAS skalę buvo 3,89 (±SN 1,77) balo, iš karto po gydymo 2,61 (±SN 1,40) balo, po gydymo praėjus 12 savaičių 1,79 (±SN 1,07) balo, praėjus 24 savaitėms - 1,14 (±SN 0,75) balo, p<0,01. Lyginant VAS vidurkius po gydymo su buvusiu prieš gydymą, iškart po gydymo VAS sumažėjo 32,90%, po 12 savaičių – 53,98%, o po 24 savaičių stebėtas 70,69% sumažėjimas. Prieš gydymą vidutinis bendras NIH-CPSI balų skaičius buvo 18,07 (±SN 5,31), iš karto po gydymo 13,89 (±SN 4,51), 12 savaičių po gydymo 10,25 (±SN 3,70), 24 savaitės po gydymo 8,29 (±SN 2,14), p<0,001. Gydymas laikytas efektyviu jeigu NIH-CPSI balų suma sumažėjo ≥6 balais, lyginant su pradiniu NIH-CPSI, po gydymo praėjus 24 savaitėms tokių pacientų buvo 25 (89,29%). Prieš gydymą vidutinis NIH-CPSI šlapinimosi simptomų balų skaičius buvo 4,32 (±SN 1,91), po gydymo 3,25 (±SN 1,74), 12 savaičių po gydymo 2,61 (±SN 1,32), 24 savaitės po gydymo 2,11 (±SN 0,83), p<0,001. Prieš gydymą vidutinis IIEF-5 balų skaičius buvo 19,68 (±SN 2,37), iš karto po gydymo 19,89 (±SN 2,11), 12 savaičių po gydymo - 20,61 (±SN 1,77), 24 savaitės po gydymo - 20,75 (±SN 1,86), p<0,001.
Išvados: LI-ESWT taikymas pacientams su LDSS teigiamai veikia skausminio sindromo išreikštumą, šlapinimosi simptomus ir erektilinę funkciją, o pasiektas efektas išlieka mūsų tiriamą periodą.
4
2. SUMMARY
THE EFFECT OF EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE THERAPY IN MALE PATIENTS WITH CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME
Author: Greta Undžytė
Aim of the study: To evaluate the effect of Low-Intensity Extracorporeal Shock Wave Therapy in patients with Chronic Pelvic Pain Syndrome
Objectives: 1. To compare the pain of the patients with CPPS before and after LI-ESWT. 2. To compare urinary symptoms of the patients with CPPS before and after LI-ESWT. 3. To compare erectile function of the patients with CPPS before and after LI-ESWT.
Methods: This retrospective study was performed at the Hospital of LUHS Kaunas Clinics, Department of Urology. The data were collected from the Department of Urology ambulatory patients’ case histories. Male patients with CPPS received 4 sessions of focal LI-ESWT (3000 impulses, 0,2mJ/mm2, 3Hz each session) in the period of 4 weeks. CPPS symptoms before and after LI-ESWT were evaluated using the VAS pain scale, NIH-CPSI and IIEF-5 questionnaires. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 software. The results were considered statistically significant when p<0,05.
Results: After 4 sessions of LI-ESWT all 28 patients completed the follow-up of 24 weeks, mean age of these patients was 47,11 (±SD 13,68) years. Before LI-ESWT the average VAS pain score was 3,89 (±SD 1,77), 2,61 (±SD 1,40) after LI-ESWT, 1,79 (±SD 1,07) 12 weeks after LI-ESWT and 1,14 (±SD 0,75) 24 weeks after LI-ESWT (p<0,01). Comparing the mean VAS scores before and after LI-ESWT we observed 32,90% reduction in pain right after the treatment, 53,98% reduction in pain after 12 weeks and 70,69% reduction in pain after 24 weeks of follow-up. Mean NIH-CPSI total score before LI-ESWT was 18,07 (±SD 5,31), 13,89 (±SD 4,51) after LI-ESWT, 10,25 (±SD 3,70) 12 weeks after LI-ESWT, and 8,29 (±SD 2,14) 24 weeks after LI-ESWT (p<0,001). The treatment was considered effective if decrease in NIH-CPSI total score was ≥6. After 24 weeks we observed 25 (89,29%) patients who had a response to LI-ESWT. Before LI-ESWT mean score of urinary domain of NIH-CPSI score was 4,32 (±SD 1,91), 3,25 (±SD 1,74) after LI-ESWT, 2,61 (±SD 1,32) 12 weeks after LI-ESWT and 2,11 (±SD 0,83) 24 weeks after LI-ESWT (p<0,001). Before LI-ESWT mean IIEF-5 score was 19,68 (±SD 2,37), 19,89 (±SD 2,11) after LI-ESWT, 20,61 (±SD 1,77) 12 weeks after LI-ESWT, 20,75 (±SD 1,86) 24 weeks after LI-ESWT (p<0,001).
Conclusions: LI-ESWT has positive therapeutic effects on pain, urinary symptoms and erectile function in patients with CPPS, which remained positive throughout this study.
5
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju darbo moksliniam vadovui doc. Darijui Skaudickui už pagalbą, vykdant baigiamojo magistro darbo tiriamąją dalį ir rašto darbo dalį.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei atliekant šį darbą interesų konfliktų nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimas atlikti baigiamąjį magistro darbą gautas iš LSMU bioetikos centro. Bioetikos leidimo numeris BEC-MF-27. Išdavimo data 2019-10-01.
6
6. SANTRUMPOS
ED – erektilinė disfunkcija
IIEF-5 – tarptautinis erektilinės funkcijos indeksas LDSS – lėtinis dubens skausmo sindromas
LI-ESWT – žemo intensyvumo ekstrakorporinė smūginių bangų terapija (angl. Low-Intensity Extracorporeal Shock Wave Therapy)
MRT – magnetinio rezonanso tomografija n – tiriamųjų skaičius (absolučiaisiais skaičiais)
NIH-CPSI – Nacionalinių sveikatos institutų lėtinio prostatito simptomų indeksas NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
p – klaidos tikimybės reikšmė PSA – prostatos specifinis antigenas SN – standartinis nuokrypis
TRUS – transrektalinė ultrasonografija VAS – vizualinių analogų skalė
7
7. SĄVOKOS
Lėtinio prostatito simptomų indeksas (NIH-CPSI) – klausimynas, skirtas įvertinti lėtinio prostatito sukeliamus simptomus, susidedantis iš 9 klausimų, apimančių skausmą/diskomforto jausmą (1-4 klausimai), šlapinimosi simptomus (5 ir 6 klausimai), lėtinio prostatito įtaką gyvenimo kokybei (7-9 klausimai).
Tarptautinis erektilinės funkcijos indeksas (IIEF-5) – diagnostinė priemonė erektilinei disfunkcijai (ED) nustatyti. Pagal atsakymus į 5 klausimus nustatomas ED lygis: sunki (5-7 taškai), vidutinė (8-11 taškų), nežymi-vidutinė (12-16 taškų), nežymi (17-21 taškai), normali erektilinė funkcija (22-25 taškai).
Transrektalinė ultrasonografija (TRUS) – vaizdinis radiologinis tyrimo metodas, kurio metu apžiūrimi mažojo dubens organai, įvertinamas prostatos dydis ir morfologiniai pakitimai. TRUS naudojama, atliekant adatinę prostatos biospiją.
8
8. ĮVADAS
Prostatitas – klinikinėje praktikoje naudojamas terminas, apibūdinantis įvairius vyrų nusiskundimus, susijusius su urogenitaliniu traktu bei tarpviete. Mažojo dubens skausmas, šlapinimosi sutrikimai, seksualinė disfunkcija, tai tie kertiniai simptomai, kurie ženkliai blogina vyrų gyvenimo kokybę. Tai yra viena dažniausių urologinių diagnozių vyrų tarpe, su kuria per gyvenimą susiduria apie 50% vyrų [1]. Didžiajai pacientų daliai, kuri siekia net 90-95% visų atvejų, nustatoma nebakterinė lėtinio prostatito forma, taip pat žinoma kaip lėtinis dubens skausmo sindromas (LDSS). Ši būklė paveikia vyrų gyvenimo kokybę, ypač dėl patiriamo skausmo ir seksualinės funkcijos pablogėjimo, pasireiškiančių apatinių šlapimo takų ir psichologinių simptomų [2]. Iki 15% visų ambulatorinių urologinių pacientų kreipimosi į gydytojus urologus priežastis yra būtent LDSS [3]. Nors šis susirgimas yra dažnas ir paveikiantis vyrų gyvenimo kokybę, vis dar nėra sutarta, kuris gydymo metodas efektyviausias. Dažniausiai pasirenkama antibiotikų, α-blokatorių ir priešuždegiminių vaistų kombinacija, tačiau pakankamo atsako į gydymą nebūna iki 46% pacientų [4], todėl ieškoma kitų gydymo metodų. Užsienyje atliktose studijose, taikant ekstrakorporinę smūginių bangų terapiją, buvo stebėtas teigiamas poveikis skausmui, šlapinimuisi ir erektilinei funkcijai [5], dėl to šis gydymo metodas laikomas efektyviu ir galinčiu papildyti dažnai neefektyvų medikamentinį gydymą. Tačiau išlieka poreikis tolimesnėms studijoms, siekiant palyginti skirtingą smūginių bangų poveikio ir trukmės efektyvumą bei nustatyti tinkamą LI-ESWT gydymo protokolą. Svarbu tyrinėti ar LI-ESWT taikymo LDSS gydyme efektyvumas yra ilgalaikis.
Nuspręsta atlikti retrospektyvinį tyrimą, kurio metu būtų įvertintas LI-ESWT efektyvumas LSMUL KK Urologijos klinikos ambulatoriniams pacientams, sergantiems IIIB tipo prostatitu ir kuriems buvo atliktos 4 LI-ESWT procedūros. Prieš ir po gydymo vertintas skausminio sindromo išreikštumas, šlapinimosi simptomai bei erektilinė funkcija. Šių parametrų vertinimui naudota skausmo VAS skalė, NIH-CPSI ir IIEF-5 klausimynai. Pacientų būklė po gydymo vertinta 24 savaites, siekiant išsiaiškinti ar LI-ESWT sukeltas efektas gydant LDSS gali būti ilgalaikis.
Darbo tikslas: įvertinti ekstrakorporinės smūginių bangų terapijos poveikį pacientams, turintiems lėtinį dubens skausmo sindromą.
9
9. DARBO TIKSLAS
Įvertinti ekstrakorporinės smūginių bangų terapijos poveikį pacientams, turintiems lėtinį dubens skausmo sindromą.
10. DARBO UŽDAVINIAI
1. Palyginti pacientų su lėtinio dubens skausmo sindromu patiriamą skausmą, prieš ir po gydymo, taikant ekstrakorporinę smūginių bangų terapiją.
2. Palyginti pacientų su lėtinio dubens skausmo sindromu patiriamus šlapinimosi sutrikimus, prieš ir po gydymo, taikant ekstrakorporinę smūginių bangų terapiją.
3. Palyginti pacientų su lėtinio dubens skausmo sindromu erektilinę funkciją, prieš ir po gydymo, taikant ekstrakorporinę smūginių bangų terapiją.
10
11. LITERATŪROS APŽVALGA
11.1. Lėtinis prostatitas
Lėtinis prostatitas yra dažnas ir sudėtingas urologinis susirgimas, kurį atskirti nuo uretrito, bakterinio ir nebakterinio prostatito, sėklinių pūslelių uždegimo, gali būti sudėtinga net ir patyrusiam specialistui [6]. Pacientų, sergančių prostatitu gydymo taktika vis dar išlieka iššūkiu urologams, andrologams, seksologams, šeimos gydytojams. Lėtinio prostatito diagnozė nustatoma po nors tris mėnesius trukusio urogenitalinio skausmo laikotarpio [7]. Simptomai, leidžiantys įtarti prostatitą ar LDSS, yra skirstomi į 4 pagrindines grupes:
1. Urogenitalinio skausmo, kuris gali būti išreikštas tarpvietėje, pilvo apačioje, varpoje (ypač galvutėje), sėklidėse, storojoje žarnoje, strėnose, šlaplėje;
2. Apatinių šlapimo takų simptomų – dažnesnis šlapinimasis, nikturija, staigus noras šlapintis, nepilno išsišlapinimo jausmas, pakitusi srovė, išskyros iš šlaplės, hematospermija;
3. Seksualinės disfunkcijos – skausmas ejakuliacijos metu ar po jos, sumažėjęs libido, erektilinė disfunkcija;
4. Psichologinių simptomų – pablogėjusi gyvenimo kokybė, depresija, nerimas [2].
Pagal 2018 metais atnaujintas Europos Urologų Asociacijos (angl. European Association of Urology, EAU) urologinių infekcijų gaires [7], prostatitai skirstomi į 4 tipus, remiantis JAV Nacionalinio diabeto, virškinimo ir inkstų ligų instituto, priklausančio Nacionaliniams sveikatos institutams (NIDDK/NIH) rekomendacijomis.
Prostatitų klasifikacija:
I tipas – ūminis bakterinis prostatitas, II tipas – lėtinis bakterinis prostatitas,
III tipas – lėtinis nebakterinis prostatitas – lėtinio dubens skausmo sindromas (LDSS), kuris skirstomas į 2 potipius:
o IIIA – uždegiminis LDSS (leukocitų randama spermoje, prostatos sekrete, šlapime po prostatos masažo),
o IIIB – neuždegiminis LDSS (leukocitų nerandama spermoje, prostatos sekrete, šlapime po prostatos masažo),
IV tipas – asimptominis uždegiminis prostatitas (uždegiminiai pokyčiai randami histologiniuose preparatuose).
11 Priešingai nei ūminio bakterinio prostatito atveju, esant lėtiniams prostatitams – karščiavimas yra nebūdingas simptomas. Bendro šlapimo tyrimo rodikliai gali būti normos ribose. Atliekant digitalinį rektalinį tyrimą čiuopiama normali arba difuziškai minkšta priešinė liauka [6,8,9].
11.1.1. Lėtinis bakterinis prostatitas
Pacientai su lėtiniu bakteriniu prostatitu (II tipas) dažnai atžymi pasikartojančias šlapimo takų infekcijas (ŠTI) anamnezėje [8]. IIIA kategorijos prostatito metu prostatos sekrete gali būti daug leukocitų (>10 regėjimo lauke) bei makrofagų. Iš šlapimo mėginių (VB1 – pirmoji šlapimo porcija, VB2 – vidurinė šlapimo porcija), kurie paimami prieš prostatos masažą, bakterijų kultūros gali ir neišaugti, tačiau įprastai kultūros išaugs iš šlapimo, kuris gautas jau po prostatos masažo – VB3 mėginio. Chlamidijos bei Ureaplazmos yra lėtiniam bakteriniam prostatitui būdingos bakterijos, ypač lytiškai aktyvių, jaunesnių nei 35 metų amžiaus vyrų tarpe. Lėtinio bakterinio prostatito gydymui dažnai skiriamas ilgas, 4-6 savaičių trukmės antibiotikų kursas fluorochinolonais ar trimetoprimu-sulfametoksazoliu [6].
11.1.2. Lėtinis nebakterinis prostatitas
Lėtinis nebakterinis prostatitas (III tipas) taip pat yra vadinamas lėtiniu dubens skausmo sindromu (LDSS) (angl. Chronic pelvic pain syndrome, CPPS). LDSS patofiziologiniai mechanizmai nėra iki galo išaiškinti, tačiau iškeltų hipotezių yra nemažai. Dėl centrinės sensitizacijos vystosi lėtinis skausmas, kuris gali būti palyginamas su lėtiniu skausmu, sukeliamu fibromialgijos, dirglios žarnos sindromo ir kitų būklių [10]. Kiti galimi LDSS patomechanizmai apima dubens dugno raumenų hiperaktyvumo padidėjimą, lokalius cheminius pakitimus bei mikrocirkuliacijos sutrikimus [3]. Lėtinis nebakterinis prostatitas turi būti diferencijuojamas nuo kitų urologinių susirgimų: lėtinio bakterinio prostatito, prostatos absceso, cistito, akmenligės, svetimkūnių [10].
Su šia problema dažniausiai susiduria jauni, iki 50 metų amžiaus vyrai [11,12]. Simptomai panašūs į lėtinio bakterinio prostatito, tačiau įprastai šiuo atveju ilgalaikis antibiotikų vartojimas nesuteikia norimo rezultato, kadangi nėra atsako į gydymą [8,9]. Dažniausiai LDSS atveju yra sunkiau sumažinti nepageidaujamus simptomus, o medikamentiniam gydymui be antibiotikų taip pat pasitelkiami α-blokatoriai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), 5-α-reduktazės inhibitoriai, fitoterapija [6,8,10,12]. Neuromoduliacija pregabalinu galima kaip antro pasirinkimo gydymas, kombinacijoje kartu su kitais medikamentais, tokiais kaip α-blokatoriai [13]. Chirurginiam gydymui LDSS atveju įprastai indikacijų nėra, tačiau kai kuriems pacientams padeda gyvenimo būdo korekcija – atsisakius kofeino ar alkoholio simptomai gali tapti mažiau išreikšti [6,8].
12 Kadangi LDSS yra nelengvai diagnozuojama ir gydoma prostatito forma, taikomi ir kitokie gydymo metodai, pavyzdžiui, botulino toksino A intraprostatinės injekcijos, kurios gana efektyviai gali sumažinti skausmą ir pagerinti gyvenimo kokybę [12,14-16]. Nors intraprostatinės botulino toksino A injekcijos sumažina dėl LDSS jaučiamą skausmą, tačiau tai invazinis gydymo metodas, o jų poveikis dažnai pradeda mažėti po 9-12 mėnesių, todėl ilgalaikis efektyvumas diskutuotinas [15].
11.2. Ekstrakorporinė smūginių bangų terapija
Ekstrakorporinė smūginių bangų terapija – tai neinvazinis gydymo metodas, kurio metu naudojant išorinį šaltinį, išgaunamos pasikartojančios aukšto intensyvumo garsinės bangos, kurios paverčiamos smūginėmis bangomis. Smūginė banga nekliudoma pereina per skystą terpę ir paciento minkštuosius audinius, kol nesusiduria su staiga pasikeitusiu taikininio objekto, dažniausiai akmens, akustiniu tankiu. Litotriptorius gali būti sufokusuotas į vieną tašką, taip sukoncentruojant energiją į tą vietą, kurioje yra taikinys ir taip nepažeidžiant aplinkinių audinių [6,17].
Žemo intensyvumo ekstrakorporinė smūginių bangų terapija ar litotripsija (angl. Low-Intensity Extracorporeal Shock Wave Therapy/Lithotripsy LI-ESWT/LI-ESWL) tampa vis dažnesniu gydymo metodu urologijoje, ortopedijoje, kardiologijoje, reabilitacijoje. Vis daugiau publikacijų nurodo LI-ESWT tinkamumą ir saugumą gydant Achilo sausgyslės tendinopatiją [18], lėtinį kelių [19] ir apatinės nugaros dalies skausmus [20]. Pacientų, patyrusių išeminį smegenų insultą, reabilitacijoje ESWT yra efektyvus metodas mažinant raumenų spastiškumą [21]. Kardiologijoje taikoma tais pačiais litotripsijos principais pagrįsta širdies smūginių bangų terapija (angl. Cardiac Shock Wave Therapy, CSWT) siekiant pagerinti miokardo perfuziją esant krūtinės anginai ar po jau įvykusio miokardo infarkto [22,23].
Urologijoje ekstrakorporinė smūginių bangų litotripsija pasitelkiama gydant ne vien inkstų akmenligę, bet ir erektilinę disfunkciją [24-26], Peirono ligą [27], LDSS [28-34]. Žemo intensyvumo, ypač fokusuotos, ne radialinės, ultragarsinės ekstrakorporinės smūginės bangos, sukelia ląstelių mikrotraumą, formuojamas naujas kapiliarų tinklas, gerinantis tos vietos kraujotaką [4,35,36].
11.2.1. LI-ESWT LDSS gydyme
Pirmosios atliktos studijos apie LI-ESWT kaip tinkamą metodą LDSS gydymui pasirodė 2008 ir 2009 metais [28,29]. Pirmoje Zimmermann ir kt. [28] studijoje pacientams, prieš ir po LI-ESWT taikymo, buvo atliekama magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Prieš taikant gydymą, prostatos audinyje nestebėta ryškių struktūrinių pakitimų, tik nežymūs lokalizuoti uždegiminiai pokyčiai. Po
13 gydymo atliktuose MRT tyrimuose nestebėta intraprostatinių ir periprostatinių pokyčių, kurie galėtų būti sukelti LI-ESWT. Prieš ir po gydymo, pacientams buvo atliekamas serologinis prostatos specifinio antigeno (PSA) tyrimas, siekiant išsiaiškinti ar PSA koncentracija kraujyje po LI-ESWT koreliuoja su simptomų kitimu. Daugiau nei 50% pacientų buvo stebėtas PSA koncentracijos padidėjimas kraujyje, tačiau koreliacijos tarp PSA kitimų bei klinikinio vaizdo nebuvo.
Vis dar nėra standartinio gydymo protokolo ir autoriai taiko skirtingus bangų kiekius sesijų metu. Pirmojoje Zimmermann ir kt. [28] studijoje, kurios metu siekta įvertinti LI-ESWT tinkamumą LDSS gydymui, buvo vienkartinai taikyta 2000 bangų, 3 kartus per savaitę, dvi savaites; taip pat taikyta 2500 smūginių bangų Al Edwan ir kt. [32] atliktoje studijoje. Visgi daugumoje publikacijų aprašomos 4 kas savaitę atliekamos LI-ESWT sesijos, kai kiekvienos iš jų metu sugeneruojama 3000 smūginių bangų [29,30,33,34].
Rayegani ir kt. [34] 2019 metais publikavo randomizuotą klinikinį tyrimą, kurio metu tyrė pacientų atsaką į gydymą standartiškai skiriamais medikamentais (α-blokatoriais, priešuždegminiais vaistais, raumenų relaksantais ir trumpu antibiotikų kursu), lyginant su standartiniu medikamentiniu gydymu bei LI-ESWT. Palyginus abiejų grupių rezultatus, tiek kontrolinėje, tiek tiriamojoje grupėje, buvo stebėtas teigiamas poveikis bei statistiškai reikšmingai pakitęs simptomų vertinimas po 12 savaičių pagal NIH-CPSI ir VAS, tačiau tiriamojoje grupėje pokyčiai buvo ryškesni nei kontrolinėje grupėje - stebėtas NIH-CPSI ir VAS vidurkių skirtumas buvo 1,1.
Taivane atliktoje studijoje [33] 83,9% pacientų išliko teigiamas LI-ESWT efektas po 6 ir 12 mėnesių. Pašalinių reiškinių, tokių kaip hematurija ar hematospermija, stebėta nebuvo.
Skausmo sumažėjimas taikant LI-ESWT, gali būti aiškinamas nociceptorių hiperstimuliacija, kuri sutrikdo tolimesnį nervinių impulsų sklidimą [37], tačiau tai nepaaiškina ilgalaikio gydymo efekto priežasties, kadangi LI-ESWT taikoma tik 4 savaites. Jeon ir kt. [38] atliktame tyrime su laboratorinėmis žiurkėmis taikant ESWT, stebėtas COX-2 ekspresijos sumažėjimas prostatos audinyje, kas gali lemti efektyvų skausminio sindromo sumažėjimą, kadangi NVNU sukelia priešuždegiminį ir skausmą mažinantį poveikius veikiant į COX-1 ir COX-2 fermentus. Ilgalaikis simptomų išreikštumo sumažėjimas galimas dėl LI-ESWT sukeltos neoangiogenezės [35,38], kuriai atsirasti yra svarbus azoto oksido padidėjimas veikiamuose audiniuose [39]. Angiogenezė lemia geresnę prostatos audinio perfuziją [35]. Taip pat buvo stebima periprostatinių dubens dugno raumenų relaksacija, sukelianti funkcinį raumenų spastiškumo sumažėjimą [28].
14
12. METODIKA
12.1. Pacientų atranka
Gydymui žemo intensyvumo smūginių bangų terapija atrinkti pacientai su IIIB tipo prostatitu, sergantys ne trumpiau kaip 3 mėnesius, kuriems atmesta infekcijos galimybė atliekant šlapimo bei ejakuliato pasėlius.
Prieš gydymą priešinės liaukos vėžys buvo atmestas serologiškai, atliekant serologinį PSA tyrimą, bei kliniškai, atliekant digitalinį rektalinį tyrimą bei transrektalinę ultrasonografiją (TRUS).
Remiantis anksčiau atliktomis studijomis, nesant reikšmingų simptomų pokyčių, kontrolinė grupė neformuota.
Tyrimui atlikti buvo renkami LSMUL KK Urologijos klinikos ambulatorinių pacientų duomenys.
12.2. Pirminis simptomų įvertinimas
Įvertintas pacientų jaučiamas skausmas pagal vizualinių analogų skalę (VAS) nuo 0 (nejaučia skausmo) iki 10 (stipriausias įsivaizduojamas skausmas) [40] (1 pav.), lėtinio prostatito simptomų indeksas (NIH-CPSI) [41] (žr. 1 Priedas), erektilinė funkcija vertinta pagal tarptautinį erektilinės funkcijos indeksą (IIEF-5) [42] (žr. 2 Priedas).
15
12.3. Gydymo protokolas
Visiems pacientams žemo intensyvumo ekstrokorporinės smūginių bangų terapijos (LI-ESWT) sesijos buvo atliktos su Duolith SD1 T-TOP (Storz, Šveicarija) litotriptoriumi. Sesijos buvo atliekamos kartą per savaitę, 4 savaites. Procedūros atliktos ambulatoriškai, nenaudojant vietinės ar sisteminės nejautros.
Kiekvienos procedūros metu, smūginės bangos daviklis būdavo nukreipiamas ir fiksuojamas į tarpvietę, pagal standartizuotą metodiką (3000 impulsų kiekvienos sesijos metu, energijos srauto tankis 0.2mJ/mm2, dažnis 3Hz).
12.4. Ilgalaikio gydymo efektyvumo vertinimo protokolas
Baigus gydymo kursą, pakartotinai įvertintas pacientų simptomų išreikštumas (VAS, NIH-CPSI, IIEF-5) tam, kad būtų galima įvertinti gydymo efektyvumą palyginant jaučiamus simptomus prieš ir po gydymo. Tam, kad būtų galima įvertinti ilgalaikį gydymo metodo efektyvumą, pacientai kontrolinių vizitų pas urologą (po gydymo praėjus 4, 12 ir 24 savaitėms) vėl įvertindavo jaučiamų simptomų išreikštumą.
Gydymas laikytas efektyviu NIH-CPSI bendrai balų sumai sumažėjus ≥6 lyginant su NIH-CPSI balų suma, buvusia prieš taikant gydymą LI-ESWT [43].
12.5. Statistinė analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS Statistics 23.0 (IBM, Armonkas, Niujorkas, JAV) programinį paketą. Kiekybiniai dydžiai išreikšti vidurkiu (M) ir standartiniu nuokrypiu (±SN). Nuolatiniai ranginiai kintamieji palyginti naudojant Vilkoksono kriterijų. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, jei p<0,05.
16
13. REZULTATAI
Gydymą LI-ESWT ir 24 savaičių stebėjimą užbaigė 28 pacientai, kurių amžiaus vidurkis 47,11 (±SN 13,68) metai. Jauniausias pacientas buvo 28, vyriausias 74 metų amžiaus. Pateikiamas VAS, NIH-CPSI ir IIEF-5 klausimynų vertinimo apibendrinimas (1 lentelė).
1 lentelė. Apibendrinti tyrimo rezultatai. VAS, NIH-CPSI ir IIEF-5, prieš ir po gydymo
Rodiklis Prieš gydymą Po ESWT 12 sav. po ESWT 24 sav. po ESWT p vertė
VAS, M (±SN) 3,89 (1,77) 2,61 (1,40) 1,79 (1,07) 1,14 (0,71) <0,001 NIH-CPSI, M (±SN) -Bendras 18,07 (5,31) 13,89 (4,50) 10,25 (3,70) 8,29 (2,14) <0,001 -Skausmas 8,07 (2,70) 6,04 (2,12) 3,96 (1,64) 3,00 (0,98) <0,001 -Šlapinimosi simptomai 4,32 (1,91) 3,25 (1,76) 2,61 (1,32) 2,11 (0,83) <0,001 -Gyvenimo kokybė 5,68 (1,87) 4,61 (1,64) 3,68 (1,28) 3,18 (1,02) <0,001 NIH-CPSI sumažėjimas ≥6, n (%) - 8 (28,57) 22 (78,57) 25 (89,29) <0,001 IIEF-5, M (±SN) 19,68 (2,37) 19,89 (2,11) 20,61 (1,77) 20,75 (1,86) <0,001
13.1. Skausmo įvertinimas pagal VAS
Prieš gydymą jokio skausmo nejautė 1 (3,57%) pacientas, silpną 1-3 balų skausmą jautė 9 (32,14%) pacientai, vidutinį 4-5 balų skausmą jautė 12 (42,86%) pacientų, stiprų 6-7 balų skausmą jautė 6 (21,43%) pacientai (2 pav.).
17 Po gydymo praėjus 24 savaitėms jokio skausmo nejautė 5 (17,86%) pacientai, silpną 1-2 balų skausmą jautė 23 (82,14%) pacientai (3 pav.).
3 pav. Skausmo vertinimas pagal VAS po gydymo praėjus 24 savaitėms (0-10 balų)
Prieš gydymo LI-ESWT taikymą vidutinis pacientų skausmas pagal VAS skalę buvo 3,89 (±SN 1,77) balo. Iškart po gydymo - 2,61 (±SN 1,40) balo. Po gydymo praėjus 12 savaičių - 1,79 (±SN 1,07) balo, praėjus 24 savaitėms - 1,14 (±SN 0,75) balo. Lyginant VAS po 24 savaičių su VAS prieš gydymą, balai sumažėjo statistiškai reikšmingai, p<0,01 (4 pav.). Lyginant VAS vidurkius po gydymo su buvusiu prieš gydymą, iškart po gydymo VAS sumažėjo 32,90%, po 12 savaičių – 53,98%, o po 24 savaičių stebėtas 70,69% sumažėjimas.
18
13.2. Lėtinio prostatito simptomų vertinimas pagal NIH-CPSI
Vertintas bendras NIH-CPSI taškų skaičius (0-43) bei atskiros klausimyno dedamosios: klausimai apie skausmą 0-21 taškas, klausimai apie šlapinimasi 0-10 taškų, klausimai apie jaučiamų simptomų įtaką gyvenimo kokybei (QoL) 0-12 taškų.
Prieš gydymą vidutinis bendras NIHCPSI balų skaičius buvo 18,07 (±SN 5,31), po gydymo -13,89 (±SN 4,51), 12 savaičių po gydymo - 10,25 (±SN 3,70), 24 savaitės po gydymo - 8,29 (±SN 2,14). Bendras NIH-CPSI vidutinis balų skaičius sumažėjo statistiškai reikšmingai, p<0,001 (5 pav.).
Gydymas laikytas efektyviu, jeigu NIH-CPSI balų suma sumažėjo ≥6 balais lyginant su pradiniu NIH-CPSI. Po gydymo tokių pacientų buvo kiek daugiau nei ketvirtadalis - 8 (28,57%). Geresni rezultatai buvo stebimi po 12 savaičių – 22 pacientai (78,67%) ir po 24 savaičių - 25 pacientai (89,29%), kuriems gydymas buvo efektyvus (1 lentelė).
5 pav. Lėtinio prostatito simptomų išreikštumo kitimas pagal NIH-CPSI
13.2.1. Skausmo simptomų vertinimas pagal NIH-CPSI
Prieš gydymą vidutinis NIH-CPSI skausmo balų skaičius buvo 8,07 (±SN 2,70), po gydymo - 6,04 (±SN 2,12), 12 savaičių po gydymo - 3,96 (±SN 1,64), 24 savaitės po gydymo - 3,00 (±SN 0,98) balai. NIH-CPSI skausmo vidutinis balų skaičius sumažėjo statistiškai reikšmingai, p<0,001 (6 pav.).
19
6 pav. Lėtinio prostatito simptomų išreikštumo kitimas pagal NIH-CPSI. Skausmo vertinimas
13.2.2. Šlapinimosi simptomų vertinimas pagal NIH-CPSI
Prieš gydymą vidutinis NIH-CPSI šlapinimosi simptomų balų skaičius buvo 4,32 (±SN 1,91), po gydymo - 3,25 (±SN 1,74), 12 savaičių po gydymo - 2,61 (±SN 1,32), 24 savaitės po gydymo - 2,11 (±SN 0,83). NIH-CPSI šlapinimosi simptomų vidutinis balų skaičius sumažėjo statistiškai reikšmingai, p<0,001 (7 pav.).
7 pav. Lėtinio prostatito simptomų išreikštumo kitimas pagal NIH-CPSI. Šlapinimosi simptomų vertinimas
20 13.2.3. Įtakos gyvenimo kokybei vertinimas pagal NIH-CPSI
Prieš gydymą vidutinis NIH-CPSI įtakos gyvenimo kokybei balų skaičius buvo 5,68 (±SN 1,87), po gydymo - 4,61 (±SN 1,64), 12 savaičių po gydymo - 3,68 (±SN 1,28), 24 savaitės po gydymo - 3,18 (±SN 1,02). NIH-CPSI įtakos gyvenimo kokybei vidutinis balų skaičius sumažėjo statistiškai reikšmingai, p<0,001 (8 pav.).
8 pav. Lėtinio prostatito simptomų išreikštumo kitimas pagal NIH-CPSI. Įtakos gyvenimo kokybei vertinimas.
13.3. Erektilinės funkcijos vertinimas pagal IIEF-5
ED nustatymas ir gydymas nebuvo pagrindinis šio tyrimo tikslas. Tai papildomas simptomas, vertinant su LDSS susijusius nusiskundimus.
Normali erekcijos funkcija (22-25 taškai) prieš gydymą fiksuota 3 (10,71%) pacientams, po gydymo 8 (28,57%) pacientams. Lengvas erekcijos sutrikimas (17-21 taškas) prieš gydymą buvo 22 (78,57%) pacientams, po gydymo 20 (71,43%) pacientų. Nuo lengvo ar vidutinio sunkumo erekcijos sutrikimas (12-16 taškų) prieš gydymą buvo 3 (10,71%) pacientams. Vidutinio sunkumo (8-11 taškų) ir sunkaus (1-7 taškai) erekcijos sutrikimo šių pacientų tarpe nebuvo prieš ir po gydymo.
Trys pacientai, kurių erektilinės funkcijos sutrikimas prieš gydymą buvo apibūdinamas kaip „nuo lengvo ar vidutinio“, po gydymo praėjus 24 savaitėms, turėjo lengvą erekcijos sutrikimą. Penkiems pacientams, kurie turėjo lengvą erekcijos sutrikimą, po gydymo praėjus 24 savaitėms, atsistatė normali
21 erektilinė funkcija. Grafiškai pacientų pasiskirstymas pagal erektilinę funkciją parodomas diagramose (9 pav. ir 10 pav.).
9 pav. Erektilinės funkcijos įvertinimas prieš ESWT
10 pav. Erektilinės funkcijos įvertinimas praėjus 24 savaitėms po ESWT
Prieš gydymą vidutinis IIEF-5 balų skaičius buvo 19,68 (±SN 2,37), po gydymo - 19,89 (±SN 2,11), 12 savaičių po gydymo - 20,61 (±SN 1,77), 24 savaitės po gydymo - 20,75 (±SN 1,86). IIEF-5 vidutinis balų skaičius padidėjo statistiškai reikšmingai, p<0,001 (11 pav.). Lyginant visos pacientų
22 imties IIEF-5 klausimyno balų vidurkius, prieš ir po gydymo, iškart po gydymo IIEF-5 padidėjo 1,07%, po 12 savaičių – 4,72%, o po 24 savaičių stebėtas 5,44% padidėjimas.
23
14. REZULTATŲ APTARIMAS
Apibendrinant mūsų tyrimo rezultatus, galima teigti, kad LI-ESWT taikymas gydant pacientus su LDSS yra efektyvus bei padeda sumažinti skausmą, teigiamai veikia šlapinimosi simptomus, erektilinę funkciją ir gyvenimo kokybę, o pasiektas gydymo efektas gali būti ilgalaikis.
Pagal Zimmermann ir kt. [29] tyrimą, skausmas, vertinant pagal VAS, prieš gydymą ir po gydymo, sumažėjo 33,3% (mūsų tyrime – 32,90%), po 12 savaičių – 50% (mūsų tyrime – 53,98%). Abiejuose tyrimuose rezultatai panašūs, ir rodo, kad skausmo išreikštumas toliau mažėja ir baigus LI-ESWT procedūras. Po gydymo praėjus 8-12 savaičių, stebėtas teigiamas efektas išlieka ne tik studijose, kurių metu naudotos fokusuotos smūginės bangos [29,33,34], bet ir kituose tyrimuose, kuriuose naudotos nefokusuotos smūginės bangos (angl. Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy, rESWT) [44,45]. Šiuo metu trūksta rESWT tyrimų su ilgu pacientų būklės stebėjimo laikotarpiu, todėl vis dar negalimas objektyvus fokusuotų ir nefokusuotų smūginių bangų terapijos palyginimas tarpusavyje.
Vertinant erektilinę funkciją pagal IIEF-5 Zimmermann ir kt. [29], stebėtas 10,5% pagerėjimas po gydymo (mūsų tyrime – 1,07%), o praėjus 12 savaičių po gydymo – 5,3% pagerėjimas (mūsų tyrime – 4,72%). Nežymus, tačiau statistiškai reikšmingas erektilinės funkcijos pagerėjimas, gali būti ne tiesioginis LI-ESWT efektas, bet šalutinis reiškinys mažėjant skausmui. Kliniškai reikšmingesnių rezultatų pasiekiama taikant LI-ESWT pagal vaskulopatinės erektilinės disfunkcijos gydymo protokolą. Geresni rezultatai stebimi pacientams, kurie turi atsaką į fosfodiesterazės 5 (5PDE) inhibitorių vartojimą; nesant atsako į 5PDE inhibitorius, LI-ESWT taikymas būna mažiau efektyvus dėl pažengusių kraujagyslių pažeidimų [26]. Nors ir taikant LI-ESWT pagal LDSS gydymo protokolą stebimas erektilinės funkcijos pagerėjimas, tačiau esant LDSS ir sunkesnei ED, pacientai turėtų būti gydomi ir pagal ED LI-ESWT protokolą siekiant geresnių, kliniškai reikšmingų rezultatų.
Pirmoji studija [30] tyrinėjusi ilgalaikį, 6 mėnesių, LI-ESWT poveikį LDSS, neišskyrė reikšmingo simptomų pagerėjimo pagal VAS ir NIH-CPSI praėjus 24 savaitėms tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių. Nors studijos autoriai teigia vertinę skausmą pagal VAS, duomenų rezultatų nepateikia. Tiriamųjų skausmo balų vidurkis pagal NIH-CPSI prieš gydymą buvo 13,05 (±SN 2,60) (mūsų tyrime - 8,07 (±SN 2,69)), 12 savaičių po gydymo - 9,15 (±SN 0.92) (mūsų tyrime 3,96 (±SN 1,64)), 24 savaitės po gydymo – 13,58 (±SN 2,12) (mūsų tyrime 3 (±SN 0.98). Remiantis vidurkių skirtumu, po 12 savaičių skausmo simptomų pagerėjimas buvo 29,89% (mūsų tyrime – 50,93% pagerėjimas), po 24 savaičių stebimas 4,06% pablogėjimas (mūsų tyrime – 62,83% pagerėjimas).
Pajovic ir kt.[31] atliktame tyrime pacientai buvo stebimi 36 savaites po gydymo, antroje tiriamųjų grupėje, kuriai buvo skirtas medikamentinis gydymas ir LI-ESWT procedūros, simptomai tapo statistiškai reikšmingai mažiau išreikšti nei pirmoje tiriamųjų grupėje, kuriai taikytas tik medikamentinis
24 LDSS gydymas α-blokatoriais, priešuždegiminiais vaistais ir raumenų relaksantais. Prieš LDSS gydymą bendras NIH-CPSI balas buvo 31,06 (±SN 7,75) (skausmas – 15,9 (±SN 3,31); šlapinimosi simptomai – 5,03 (±SN 2,41); gyvenimo kokybė – 9,96 (±SN 1,8)). Geriausi rezultatai, vertinant pagal NIH-CPSI, buvo stebimi praėjus 12 savaičių po gydymo – bendras balas 10,16 (±SN 3,99) (skausmas – 4,83 (±SN 2,54); šlapinimosi simptomai – 2,2 (±SN 0,84); gyvenimo kokybė – 2,9 (±SN 1,64)). Atliekant simptomų vertinimą po 24 savaičių, gydymo efektas išlieka, tačiau yra šiek tiek silpnesnis – bendras balas 11,63 (±SN 5,86) (skausmas – 6,63 (±SN 3,73); šlapinimosi simptomai – 2,1 (±SN 0,86); gyvenimo kokybė – 4,03 (±SN 2,55)). Paskutinio vizito metu, po gydymo praėjus 36 savaitėms, rezultatai liko panašūs kaip ir po 24 savaičių. Bendras NIH-CPSI – 13,66 (±SN 4,90) (skausmas – 6,7 (±SN 2,98); šlapinimosi simptomai – 1,86 (±SN 0,77); gyvenimo kokybė – 4,43 (±SN 1,2,23)). Po 36 savaičių stebėjimo laikotarpio, pacientų, kuriems taikytas kombinuotas gydymas medikamentais ir LI-ESWT, rezultatai išliko geresni, nei lyginant su pacientais, kuriems buvo taikytas tik medikamentinis gydymas. Taip pat svarbu paminėti, kad šiame tyrime pacientai buvo gydomi 12 savaičių, o per tą laiką atlikta 12 LI-ESWT procedūrų kiekvienam pacientui, kai tuo tarpu mūsų tyrime, remiantis daugumos autorių naudojamu gydymo protokolu, buvo atliktos 4 procedūros, kurios davė teigiamą, 24 savaites išliekantį efektą.
Remiantis Propert ir kt. [43] publikacija, bendro NIH-CPSI balo sumažėjimas ≥6 taškais yra pakankamas nusprendžiant ar gydymas efektyvus. Guu ir kt. [4] studijoje stebėtas kliniškai reikšmingas simptomų sumažėjimas – po gydymo tokių pacientų buvo 75,80% (mūsų tyrime – 28,57%), po gydymo praėjus 3 mėnesiams – 81,82% (mūsų tyrime – 78,67%).
Pagal surinktus duomenis, mūsų studijoje stebimas pacientų būklės gerėjimas ir jos išlikimas visus 6 mėnesius. Tokius rezultatus demonstruoja ir kiti tyrimai, kurių metu pacientai buvo stebimi 6 ir 12 mėnesių [32,33]. Taikant šį gydymo metodą, pašalinių reiškinių, pavydzdžiui, hematurijos ar hematospermijos, nestebėjome kaip ir ankstesnių publikacijų autoriai [28,33].
Pagrindiniai LI-ESWT metodo pranašumai yra su procedūra susijusių pašalinių reiškinių nebuvimas [28,33], trumpa vienos procedūros trukmė - 12 minučių, procedūros neinvazyvumas – galimybė atlikti LI-ESWT ambulatoriškai, be vietinės ar bendrinės nejautros, o, esant poreikiui, gydymą galima pradėti iš naujo [28]. Nors intraprostatinės botulino toksino A injekcijos gali efektyviai mažinti skausminio sindromo išreikštumą [15], tai yra invazinė procedūra, kas lemia galimybę atsirasti tiek su intervencija, tiek su anestezija susijusioms komplikacijoms. Pacientams su LDSS, kurių skausminis sindromas yra stipriai išreikštas, ir kurie dėl gretutinių ligų turi kontraindikacijų medicininėms intervencijoms, LI-ESWT dėl procedūros saugumo gali būti pranašesnis gydymo metodas, lyginant su intraprostatinėmis injekcijomis.
Vienas iš pagrindinių LI-ESWT efektyvumo vertinimą apribojančių veiksnių - standartinio gydymo ir jo vertinimo protokolo nebuvimas. Nors LI-ESWT poveikis LDSS tyrinėjamas nuo 2008 metų [28], ir dauguma autorių renkasi 4 procedūrų per 4 savaites protokolą [29,30,33,34], vis dar nėra
25 bendro sutarimo kiek procedūrų ir per kokį laiką turėtų būti atliekama, norint gauti geriausius rezultatus. Be to, visi autoriai patys nusistato kriterijus įvertinti LI-ESWT efektyvumui savo atliekamuose tyrimuose, todėl įvairias publikacijas lyginti tarpusavyje yra sudėtinga.
Gerus ir visą pacientų būklės stebėjimo laikotarpį išliekančius gydymo rezultatus mūsų tyrime galėjo lemti tinkama pacientų atranka, kurios metu LDSS tinkamai išdiferencijuotas nuo kitų urologinių ar neurologinių patologijų su panašia simptomatika. Taip pat, svarbi ir procedūros atlikimo kokybė.
Kadangi duomenys buvo rinkti retrospektyviai, į analizę neįtraukti tokie duomenys kaip KMI, pacientų gretutinės ligos (cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, gerybinė prostatos hiperplazija ir kt.) bei vartojami vaistai, kas galėtų paveikti tiek individualius, tiek visos pacientų imties rezultatus. Be to, norint stratifikuoti pacientus į pogrupius pagal gretutines ligas ar ankstesnį taikytą LDSS gydymą, reikėtų didesnės pacientų imties. Sekantys tyrimai turėtų būti atliekami atsižvelgiant į išvardintus veiksnius – tai leistų nustatyti, kuriems pacientams LI-ESWT taikymas yra efektyviausias ir tikslingiausias. Taip pat, reikalingi tolimesni tyrimai, kurių metu pacientai būtų stebimi 1 ir 2 metus, kad būtų galima įvertinti ilgalaikį išliekamąjį LI-ESWT efektą ir nustatyti kriterijus kada gydymo kursą būtų tikslinga pakartoti.
26
15. IŠVADOS
1. Pacientų su LDSS patiriamas skausmas, įvertinus jį pagal VAS, nuo 3,89 (±SN 1,77) sumažėjo iki 1,14 (±SN 0,75) balo po gydymo praėjus 24 savaitėms (p<0,01), šis pokytis lygus 70,69% sumažėjimui. Pagal NIH-CPSI klausimų apie skausmą balų vidurkis sumažėjo nuo prieš gydymą buvusių 8,07 (±SN 2,70) iki 3,00 (±SN 0,98) praėjus 24 savaitėms po gydymo, p<0,001.
2. Pacientų su LDSS šlapinimosi simptomai, įvertinus juos pagal NIH-CPSI šlapinimosi simptomų klausimus, sumažėjo nuo prieš gydymą buvusių 4,32 (±SN 1,91) balų iki 2,11 (±SN 0,83) balų praėjus 24 savaitėms po gydymo, p<0,001.
3. Pacientų su LDSS erektilinė funkcija, įvertinus ją pagal IIEF-5 klausimyną, statistiškai reikšmingai pagerėjo nuo 19,68 (±SN 2,37) balų prieš gydymą, iki 20,75 (±SN 1,86) praėjus 24 savaitėms po gydymo, p<0,001.
27
16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Siekiant tiksliau ir objektyviau įvertinti ilgalaikį LI-ESWT poveikį, sekančios studijos turėtų būti didesnių imčių ir trunkančios ilgesnį laikotarpį – bent 1-2 metus.
2. Norint įvertinti, kokiems pacientams LI-ESWT taikymas yra tinkamas ar netinkamas, į tyrimą būtų galima įtraukti tokius parametrus kaip, pavyzdžiui, pacientų KMI, gretutinės ligos, vartojami vaistai, koks LDSS gydymas buvo taikytas anksčiau. Tai leistų įvertinti LI-ESWT efektyvumą atskiroms pacientų grupėms.
28
17. ŠALTINIAI
1. McGowan CC, Krieger J. 112. Prostatitis, Epididymitis, and Orchitis. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, editors. MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT'S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. Eighth Edition ed. Philadelphia, PA: Eighth edition. Philadelphia, PA : Elsevier/Saunders, 2015]; 2015. p. 1381-1387.
2. Mitchell L, Howe B, Ashley Price D, Elawad B, Nathan Sankar K. Prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men; Oxford Handbook of Genitourinary Medicine, HIV, and Sexual Health. Oxford, UK: Oxford University Press; 2019.
3. Marszalek M, Berger I, Madersbacher S. Low-energy extracorporeal shock wave therapy for chronic pelvic pain syndrome: finally, the magic bullet? Eur Urol 2009 Sep;56(3):425-426. 4. Guu SJ, Geng JH, Chao IT, Lin HT, Lee YC, Juan YS, et al. Efficacy of Low-Intensity
Extracorporeal Shock Wave Therapy on Men With Chronic Pelvic Pain Syndrome Refractory to 3-As Therapy. Am J Mens Health 2018 Mar;12(2):441-452.
5. Yuan P, Ma D, Zhang Y, Gao X, Liu Z, Li R, et al. Efficacy of low-intensity extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: A systematic review and meta-analysis. Neurourology and Urodynamics 2019 08/01; 2020/03;38(6):1457-1466.
6. Cooper CS, Joudi FN, Katz MH. Urology. In: Doherty GM, editor. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015.
7. Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, Cai T, Bruyére F, Geerlings SE, et al. EAU Guidelines on Urological Infections 2018. European Association of Urology Guidelines. 2018 Edition. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology Guidelines Office; 2018.
8. Shabsigh A, Sourial M, Bellows FF, McClung C, Jayanthi R, Kielb S, et al. Urology. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, et al, editors. Schwartz's Principles of Surgery, 11e New York, NY: McGraw-Hill Education; 2019.
9. LeBlond RF, Brown DD, Suneja M, Szot JF. The Male Genitalia and Reproductive System. DeGowin’s Diagnostic Examination, 10e New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015. 10. Holt JD, Garrett WA, McCurry TK, Teichman JM. Common Questions About Chronic
Prostatitis. Am Fam Physician 2016 Feb 15;93(4):290-296.
11. Schaeffer AJ. Epidemiology and demographics of prostatitis. Andrologia 2003 Oct;35(5):252-257.
29 12. Franco JVA, Turk T, Jung JH, Xiao YT, Iakhno S, Tirapegui FI, et al. Pharmacological interventions for treating chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a Cochrane systematic review. BJU Int 2020 Jan 3.
13. Pirola GM, Verdacchi T, Rosadi S, Annino F, De Angelis M. Chronic prostatitis: current treatment options. Research and reports in urology JID - 101576971 PMC - PMC6556531 OTO - NOTNLM .
14. Falahatkar S, Shahab E, Gholamjani Moghaddam K, Kazemnezhad E. Transurethral intraprostatic injection of botulinum neurotoxin type A for the treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: results of a prospective pilot double-blind and randomized placebo-controlled study. BJU Int 2015 Oct;116(4):641-649.
15. Abdel-Meguid TA, Mosli HA, Farsi H, Alsayyad A, Tayib A, Sait M, et al. Treatment of refractory category III nonbacterial chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome with intraprostatic injection of onabotulinumtoxinA: a prospective controlled study. Can J Urol 2018 Apr;25(2):9273-9280.
16. El-Enen MA, Abou-Farha M, El-Abd A, El-Tatawy H, Tawfik A, El-Abd S, et al. Intraprostatic injection of botulinum toxin-A in patients with refractory chronic pelvic pain syndrome: The transurethral vs. transrectal approach. Arab J Urol 2015 Jun;13(2):94-99.
17. Pearle MS. Shock-Wave Lithotripsy for Renal Calculi. N Engl J Med 2012 07/05; 2019/07;367(1):50-57.
18. Gerdesmeyer L, Mittermayr R, Fuerst M, Al Muderis M, Thiele R, Saxena A, et al. Current evidence of extracorporeal shock wave therapy in chronic Achilles tendinopathy. International Journal of Surgery; Extracorporeal Shockwave Treatment (ESWT) - Current Concepts 2015 12/01;24:154-159.
19. Wang TS, Guo P, Li G, Wang JW. Extracorporeal Shockwave Therapy for Chronic Knee Pain: A Multicenter, Randomized Controlled Trial. Altern Ther Health Med 2019 Jun 1.
20. Celik A, Altan L, Okmen BM. The Effects Of Extracorporeal Shock Wave Therapy On Pain, Disability And Life Quality Of Chronic Low Back Pain Patients. Altern Ther Health Med 2019 Jun 1.
21. Dymarek R, Ptaszkowski K, Ptaszkowska L, Kowal M, Sopel M, Taradaj J, et al. Shock Waves as a Treatment Modality for Spasticity Reduction and Recovery Improvement in Post-Stroke Adults - Current Evidence and Qualitative Systematic Review. Clin Interv Aging 2020 Jan 6;15:9-28.
22. Burneikaite G, Shkolnik E, Celutkiene J, Zuoziene G, Butkuviene I, Petrauskiene B, et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Ultrasound 2017 Apr 12;15(1):11-017-0102-y.
30 23. Celutkiene J, Burneikaite G, Shkolnik E, Jakutis G, Vajauskas D, Cerlinskaite K, et al. The effect of cardiac shock wave therapy on myocardial function and perfusion in the randomized, triple-blind, sham-procedure controlled study. Cardiovasc Ultrasound 2019 Jul 4;17(1):13-019-0163-1.
24. Vita R, Benvenga S, Giammusso B, La Vignera S. Determinants of Early Response to Low-Intensity Extracorporeal Shockwaves for the Treatment of Vasculogenic Erectile Dysfunction: An Open-Label, Prospective Study. Journal of Clinical Medicine 2019;8(7).
25. Dong L, Chang D, Zhang X, Li J, Yang F, Tan K, et al. Effect of Low-Intensity Extracorporeal Shock Wave on the Treatment of Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis. American journal of men's health JID - 101287723 PMC - PMC6487775 OTO - NOTNLM . 26. Spivak L, Shultz T, Appel B, Verze P, Yagudaev D, Vinarov A. Low-Intensity Extracorporeal
Shockwave Therapy for Erectile Dysfunction in Diabetic Patients. Sex Med Rev 2019 Aug 1. 27. di Mauro M, Russo GI, Della Camera PA, di Maida F, Cito G, Mondaini N, et al. Extracorporeal
Shock Wave Therapy in Peyronie's Disease: Clinical Efficacy and Safety from a Single-Arm Observational Study. World J Mens Health 2019 /0/;37.
28. Zimmermann R, Cumpanas A, Hoeltl L, Janetschek G, Stenzl A, Miclea F. Extracorporeal shock-wave therapy for treating chronic pelvic pain syndrome: a feasibility study and the first clinical results. BJU Int 2008 10/01; 2020/03;102(8):976-980.
29. Zimmermann R, Cumpanas A, Miclea F, Janetschek G. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome in males: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Urol 2009 Sep;56(3):418-424.
30. Moayednia A, Haghdani S, Khosrawi S, Yousefi E, Vahdatpour B. Long-term effect of extracorporeal shock wave therapy on the treatment of chronic pelvic pain syndrome due to non bacterial prostatitis. J Res Med Sci 2014 Apr;19(4):293-296.
31. Pajovic B, Radojevic N, Dimitrovski A, Vukovic M. Comparison of the efficiency of combined extracorporeal shock-wave therapy and triple therapy versus triple therapy itself in Category III B chronic pelvic pain syndrome (CPPS). Aging Male 2016 Sep;19(3):202-207.
32. Al Edwan GM, Muheilan MM, Atta ONM. Long term efficacy of extracorporeal shock wave therapy [ESWT] for treatment of refractory chronic abacterial prostatitis. Annals of Medicine and Surgery 2017 02/01;14:12-17.
33. Guu S, Liu C, Juan Y, Li C, Tsai C. The 12-month follow-up of the low-intensity extracorporeal shockwave therapy in the treatment of patients with chronic pelvic pain syndrome refractory to 3-As medications. The Aging Male 2019 04/04:1-8.
31 34. Rayegani SM, Razzaghi MR, Raeissadat SA, Allameh F, Eliaspour D, Abedi AR, et al. Extracorporeal Shockwave Therapy Combined with Drug Therapy in Chronic Pelvic Pain Syndrome - A Randomized Clinical Trial. Urol J 2019 Apr 20.
35. Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Weng LH, Hsu CC, Huang CS, et al. Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rabbits. J Orthop Res 2003 Nov;21(6):984-989.
36. Long J, He C, Ding H, Zhou Y, Kang X, Zou J. Effect of Shock Wave on Vascular Lesions in Diabetic Rats. Pain Physician 2019 Sep;22(5):E505-E510.
37. Rompe JD, Kullmer K, Vogel J, Eckardt A, Wahlmann U, Eysel P, et al. Extracorporeal shock-wave therapy. Experimental basis, clinical application. Orthopade 1997 Mar;26(3):215-228. 38. Jeon SH, Zhu GQ, Kwon EB, Lee KW, Cho HJ, Ha US, et al. Extracorporeal shock wave therapy
decreases COX-2 by inhibiting TLR4-NFkappaB pathway in a prostatitis rat model. Prostate 2019 Sep;79(13):1498-1504.
39. Gotte G, Amelio E, Russo S, Marlinghaus E, Musci G, Suzuki H. Short-time non-enzymatic nitric oxide synthesis from L-arginine and hydrogen peroxide induced by shock waves treatment. FEBS Lett 2002 Jun 5;520(1-3):153-155.
40. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugpjūčio 26 d. įsakymas Nr. V608.
Valstybės žinios 2004; Nr.134–4882. Available from:
https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/TAIS.240501
41. Litwin Mark S, McNaughton-Collins Mary, Fowler Floyd J, Curtis NJ, Calhoun Elizabeth A, Pontari Michel A, et al. The National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index: Development and Validation of A New Outcome Measure. J Urol 1999 08/01; 2020/04;162(2):369-375.
42. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997 June 1997;49(6):822-830.
43. Propert KJ, Litwin MS, Wang Y, Alexander RB, Calhoun E, Nickel JC, et al. Responsiveness of the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI). Qual Life Res 2006 Mar;15(2):299-305.
44. Salama AB, Abouelnaga WA. Effect of radial shock wave on chronic pelvic pain syndrome/chronic prostatitis. Journal of Physical Therapy Science 2018;30(9):1145-1149. 45. Zhang ZX, Zhang D, Yu XT, Ma YW. Efficacy of Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy
for Chronic Pelvic Pain Syndrome: A Nonrandomized Controlled Trial. Am J Mens Health 2019 Jan-Feb;13(1):1557988318814663.
32
18. PRIEDAI
1 Priedas
NIH lėtinio prostatito simptomų indeksas (NIH-CPSI)
Skausmas ir diskomfortas
1. Ar per pastarąją savaitę jautėte skausmą arba diskomfortą šiose srityse:
Taip Ne
A. Tarpvietėje (srityje tarp tiesiosios žarnos ir sėklidžių). 1 0
B. Sėklidėse. 1 0
C. Varpoje. 1 0
D. Žemiau juosmens, gaktos ar šlapimo pūslės srityje. 1 0
2. Ar per pastarąją savaitę jautėte:
Taip Ne
A. Skausmą ar deginimą šlapintis. 1 0
B. Skausmą ar sunkumą ejakuliacijos metu 1 0
3. Kaip dažnai per pastarąją savaitę jautėte skausmą arba sunkumą bet kurioje iš minėtųjų sričių? 0 Niekada. 1 Retai. 2 Retkarčiais. 3 Dažnai. 4 Dažniausiai. 5 Nuolat.
33 4. Koks skaičius geriausiai apibūdino jūsų vidutinišką skausmą arba sunkumą, kai jį jautėte per praėjusią savaitę? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 neskauda stipriausias įsivaizduojamas skausmas Šlapinimasis
5. Kaip dažnai per pastarąją savaitę, baigę šlapintis, jutote, kad ne iki galo išsituštino šlapimo pūslė?
0 Niekada.
1 Mažiau kaip 1 iš 5 kartų. 2 Mažiau nei pusę visų kartų. 3 Pusę visų kartų.
4 Beveik visada. 5 Visada.
6. Kaip dažnai per pastarąją savaitę jums tekdavo vėl šlapintis nepraėjus dviem valandoms po paskutinio šlapinimosi?
0 Niekada.
1 Mažiau kaip 1 iš 5 kartų. 2 Mažiau nei pusę visų kartų. 3 Pusę visų kartų.
4 Beveik visada. 5 Visada.
Simptomų įtaka gyvenimo kokybei
7. Kaip šie simptomai pastarąją savaitę jums trukdė daryti tą, ką paprastai darote? 0 Leido viską daryti.
1 Trukdė tik truputį. 2 Gerokai trukdė. 3 Labai trukdė.
34 8. Kiek pastarąją savaitę galvojote apie savo negalavimus?
0 Visiškai negalvojau. 1 Tik truputį.
2 Daugokai. 3 Daug.
9. Jeigu jums tektų su tokiais simptomai, kokius jautėte pastarąją savaitę, nugyventi likusį gyvenimą, kokia būtų jūsų būsena?
0 Džiaugčiausi. 1 Būčiau laimingas. 2 Labai patenkintas. 3 Vidutiniškai. 4 Labai nepatenkintas. 5 Nelaimingas. 6 Labai nelaimingas. Balų skaičiavimas
Skausmas: punktų 1a, 1b, 1c, 1d, 2a, 2b, 3 ir 4 suma. Šlapinimosi simptomai: punktų 5 ir 6 suma.
Įtaka gyvenimo kokybei: punktų 7, 8 ir 9 suma.
Bendra suma:
Skausmo, šlapinimosi simptomų, gyvenimo kokybės punktų sumos vertinimas: Ligos simptomai nereikšmingi = 0-9
Vidutinio sunkumo simptomai = 10-18 Sunki liga = 19-43
35 2 Priedas
Sutrumpintas erekcijos funkcijos klausimynas (IIEF-5)
1. Kaip vertinate savo gebėjimą pasiekti ir išlaikyti erekciją?
□ Labai blogai 1 balas
□ Blogai 2 balai
□ Vidutiniškai 3 balai
□ Gerai 4 balai
□ Labai gerai 5 balai
2. Jeigu seksualinės stimuliacijos atveju patiriate erekciją, ar dažnai varpa būna pakankamai sustandėjusi, kad prasiskverbtų (į partnerės makštį)?
□ Beveik niekada arba niekada 1 balas
□ Labai retai 2 balai
□ Kartais 3 balai
□ Dažniausiai 4 balai
□ Beveik visada arba visada 5 balai
3. Ar dažnai lytinių santykių metu galite išlaikyti varpos erekciją po to, kai prasiskverbiate į partnerės makštį?
□ Beveik niekada arba niekada 1 balas
□ Labai retai 2 balai
□ Kartais 3 balai
□ Dažniausiai 4 balai
36 4. Ar sunku lytinių santykiu metu išlaikyti varpos erekciją iki lytinio akto pabaigos?
□ Ypatingai sunku 1 balas
□ Labai sunku 2 balai
□ Sunku 3 balai
□ Šiek tiek sunkoka 4 balai
□ Nesunku 5 balai
5. Ar dažnai pradėję lytinius santykius patiriate pasitenkinimą?
□ Beveik niekada arba niekada 1 balas
□ Labai retai 2 balai
□ Kartais 3 balai
□ Dažniausiai 4 balai
□ Beveik visada arba visada 5 balai
Balų suma: 22-25 = normali erekcijos funkcija (ES nėra); 17-21 = lengvas ES; 12-16 = nuo lengvo iki vidutinio ES; 8-11 = vidutinio sunkumo ES; 1-7 = sunkus ES.
