1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
PULMONOLOGIJOS KLINIKA
DOVILĖ RAGELYTĖ
LĖTINĖS OBSTRUKCINĖS PLAUČIŲ LIGOS PAŪMĖJIMŲ, GYDOMŲ LSMUL KK PULMONOLOGIJOS KLINIKOJE, YPATUMAI
Medicinos vientisųjų studijų baigiamasis magistro mokslinis darbas
Mokslinio darbo vadovė: Dr. Deimantė Hoppenot
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 7 INTERESŲ KONFLIKTAS... 7ETIKOS KOMISIJOS LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
SĄVOKOS ... 9
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
TYRIMO METODIKA IR TYRIMO METODAI ... 17
REZULTATAI IR REZULTATŲ APTARIMAS ... 19
IŠVADOS ... 24
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 25
3
SANTRAUKA
Magistrantė: Dovilė Ragelytė
Magistro baigiamojo darbo pavadinimas: „Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimų, gydomų LSMUL KK pulmonologijos klinikoje, ypatumai“
Darbo tikslas: Palyginti tarpusavyje lėtinės obstrukcinės plaučių ligos bakterinės ir nebakterinės kilmės paūmėjimus.
Darbo uždaviniai: 1. Palyginti bakterinės ir nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimu sergančių pacientų forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmą sekundę (FEV1) reikšmes. 2. Nustatyti sukėlėjus sergantiesiems
bakterinės kilmės LOPL paūmėjimu. 3. Nustatyti bakterinės ir nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimu sergančių pacientų stacionarinio gydymo trukmę bei išeitis. 4. Palyginti bakterinės ir nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimu sergančių pacientų arterinio kraujo dujų parametrus bei funkcinį deguonies prisotinimą žmogaus arteriniame kraujyje (SpO2).
Darbo metodika: atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu analizuotos 2015 - 2017m. laikotarpiu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikų Pulmonologijos klinikoje gydytų bei siųstų pulmonologo ambulatorinei konsultacijai ambulatorinės ir stacionare gydytų pacientų asmens sveikatos priežiūros kortelės. Duomenų analizė atlikta naudojant statistinės programos paketą IBM SPSS Statistics 20 (SPSS, Chicago, IL, USA). Statistinių hipotezių tikrinimui pasirinktas kriterijaus reikšmingumo lygmuo p<0,05.
Tyrimo dalyviai: Į tyrimą įtraukti 46 suaugę LOPL su paūmėjimu sergantys pacientai, gydyti ambulatoriškai, bei 44 pacientai, gydyti stacionare.
Tyrimo rezultatai: Pacientų amžius, kūno masės indeksas bei rūkymo pakmečiai tarp abiejų grupių reikšmingai nesiskyrė. Bakteriniu LOPL paūmėjimu sergančių pacientų forsuoto iškvėpimo tūris per 1 sekundę buvo mažesnis (FEV1), lyginant su nebakteriniu LOPL paūmėjimu (atitinkamai 1,38±0,6 ir
1,51±0,7 L; p= 0.04). 20 pacientų (38 proc.) iš 53 sergančių bakteriniu LOPL paūmėjimu, atlikta skreplių kultūra. 53 proc. pacientų skreplių pasėlyje išaugo patogeninės bakterijos: Haemophilus influenzae (6/14 pacientų; 43 proc.), Streptococcus pneumoniae (4/14 pacientai; 29 proc.), Moraxella catharalis (2/14 pacientai; 14 proc.), Pseudomona Aeruginosa (2/14 pacientai; 14 proc.). Bakterinių paūmėjimų atveju stacionare gydymo laikas buvo reikšmingai ilgesnis, lyginant su nebakterinio LOPL paūmėjimo stacionariniu laiku (11±3,2 d. v.s. 7±1,8, p= 0,01). Gydymosi ligoninėje laiką prailgino pneumonija bei kvėpavimo funkcijos nepakankamumas. Dėl LOPL paūmėjimo stacionare analizuotu laikotarpiu mirė 6 pacientai (13proc.), 19 pacientų (43 proc.) išliko lėtinis kvėpavimo funkcijos nepakankamumas (KFN), 8 pacientams po gydymo kvėpavimo funkcija normalizavosi (18 proc.). Stacionare gydomų pacientų su KFN arterinėse kraujo dujose stebėta hipoksemija su hiperkapnija, tiriamosiose grupėse nesiskyrė.
4 Išvados: 1. Bakteriniu paūmėjimu sergančių pacientų FEV1 reikšmės buvo mažesnės palyginti su
nebakteriniu paūmėjimu sergančių pacientų. 2. 53 proc. pacientų skreplių pasėlyje išaugo patogeninės bakterijos: Haemophilus influenzae (43 proc.), Streptococcus pneumoniae (29 proc.), Moraxella catharalis (14 proc.), Pseudomona Aeruginosa (14 proc.). 3. Bakteriniu LOPL paūmėjimu sergančių pacientų stacionarinio gydymo trukmė buvo ilgesnė, lyginant su sergančiaisiais nebakteriniu LOPL paūmėjimu. Didesnis mirštamumas stebėtas bakterinio paūmėjimo grupėje. 4. Kraujo dujų rodikliai ligoninėje gydytų bakteriniu ir nebakteriniu LOPL paūmėjimu sergančių pacientų grupėse nesiskyrė. Stacionare gydytų pacientų SpO2 buvo ženkliai mažesnė, palyginti su ambulatoriškai gydytais
pacientais.
Rekomendacijos: Kiekvienam pacientui, kuriam diagnozuota LOPL, turi būti paaiškinta, kaip atpažinti ir įvertinti savo būklės pablogėjimą, kaip elgtis paūmėjus ligai, kada kreiptis skubios gydytojo pagalbos ar vykti į ligoninę.
5
SUMMARY
Master student: Dovile Ragelyte
Master‘s Thesis Title: „Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: the data from the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences (LSMU) Kauno klinikos pulmonology department“
The aim: To compare chronic obstructive pulmonary disease exacerbations of bacterial and non-bacterial origin.
Objectives: 1. To compare forced expiratory volume in first second (FEV1) in patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) exacerbations of bacterial and non-bacterial origin. 2. To evaluate microorganisms as etiologic factors causing COPD exacerbation of bacterial origin. 3. To investigate the duration of hospitalization and the hospitalization outcomes of the patients treated in the hospital for bacterial and non-bacterial origin COPD exacerbations. 4. To analyze the arterial blood gas parameters and peripheral oxygen saturation (SpO2) in patients with COPD exacerbations of bacterial
and non-bacterial origin.
Material and methods: The retrospective study was performed. The records of patients observed in outpatient Pulmonology department as well as the records of hospitalised patients treated for COPD exacerbation during 2015 – 2017 were carefuly reviewed. Statistical analyse was performed using SPSS 20.0 package (SPSS, Chicago, IL, USA). Two-tailed probability values at p<0,05 were considered statistically significant.
Study population: 46 adult patients with COPD exacerbations from outpatient department were included into the study as well as 44 patients treated for COPD exacerbations in the hospital.
Results: Patients age, body mass index and smoking anamnesis did not differ between the groups. FEV1
was lower in patients with COPD exacerbation of bacterial origin compare to patients with COPD exacerbation of nonbacterial origin (1,38±0,6 and 1,51±0,7 L; p= 0,04, accordingly). 20 of 53 patients (38 perc.) with COPD exacerbation of bacterial origin had sputum culture test performed. 53 perc. of the patients had positive sputum cultures with pathogenic microorganisms: Haemophilus influenzae (6/14 patients; 43 perc.), Streptococcus pneumoniae (4/14 patients; 29 perc.), Moraxella catharalis (2/14 patients; 14 perc.), Pseudomona Aeruginosa (2/14 patients; 14 perc.). The patients with COPD exacerbation of bacterial origin were hospitalized longer compare to the patients treated for COPD exacerbation of nonbacterial origin (11±3,2 d. v.s. 7±1,8, p= 0,01). Pneumonia and hypercapnic respiratory insufficiency prolonged the duration of stay in the hospital. COPD exacerbation caused deaths for six patients (13 perc.), 19 patients (43 perc.) remained with chronic respiratory insufficiency and for eight patients (18 perc.) respiratory insufficiency dissapeared. The patient who were treated in
6 the hospital COPD exacerbations of both origin, presented hypoxemia and hypercapnia in arterial blood gas tests but the results did not differ between the groups.
Conclusions: 1. FEV1 was lower in patients with COPD exacerbation of bacterial origin compare to
patients with COPD exacerbation of nonbacterial origin. 2. 53 percent of patients had positive sputum culture test with Haemophilus influenzae (43 perc.), Streptococcus pneumoniae (29 perc.), Moraxella catharalis (14 perc.), Pseudomona Aeruginosa (14 perc.). 3. The patients with COPD exacerbation of bacterial origin were hospitalized longer compared to the patients treated for COPD exacerbation of nonbacterial origin. Greater mortality was observed in patients with COPD exacerbation of bacterial origin. 4. Blood gas parameters did not differ between hospitalized patients with COPD exacerbation of bacterial in nonbacterial origin groups. SpO2 was lower in the COPD patients’ group who were treated in the hospital
compare to the patients’ group treated in outpatient department.
Rekomendations: Each COPD patient should know the warning signs that a flare-up is coming on so that every patient can avoid it if possible. Each patient should get the instructions about how to deal when COPD exacerbation occurs and when call for the ambulance or go to emergency room.
7
PADĖKA
Esu labai dėkinga mokslinei vadovei dr. Deimantei Hoppenot už visokeriopą pagalbą, patarimus ir palaikymą rašant šį magistro darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMISIJOS LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavęs etikos komitetas: LSMU Bioetikos centras Leidimo nr.: BEC-MF-15
8
SANTRUMPOS
LOPL – Lėtinė obstrukcinė plaučių liga
FEV1 – Forsuoto iškvėpimo tūris per 1 sekundę
FVC – Forsuota plaučių gyvybinė talpa (ang. forced vital capacity)
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos SpO2 – Funkcinis deguonies prisotinimas žmogaus arteriniame kraujyje (%)
PaO2 – Dalinis parcialinis deguonies slėgis arteriniame kraujyje (mmHg)
PaCO2 – Dalinis parcialinis anglies dvideginio slėgis arteriniame kraujyje (mmHg)
KFN – Kvėpavimo funkcijos nepakankamumas
TLK-10 – Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas, Australijos modifikacija
d. – Diena L – Litras
9
SĄVOKOS
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga – progresuojanti kvėpavimo takų liga, sutrikdanti jų praeinamumą ir dujų apykaitą, kuri yra susijusi su nenormalia plaučių uždegimine reakcija į įkvepiamas kenksmingas daleles ar dujas.
Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimu vadinamas ūminis ligonio būklės pablogėjimas, pasireiškiantis suintensyvėjusiu dusuliu, kosuliu ir (ar) skrepliavimu, dėl kurio tenka keisti reguliarų paciento gydymą.
Sergamumas (angl. morbidity, morbidity rate) – tai per apibrėžtą laikotarpį užregistruotų ar numatomų (naujų arba visų) ligos atvejų skaičiaus ir tam tikros populiacijos dydžio santykis. Standartinis laikotarpis yra metai.
Mirtingumas (angl. mortality rate) – visų per tam tikrą laikotarpį mirusių žmonių ir vidutinio gyventojų skaičiaus santykis arba mirusiųjų ir rizikos populiacijos narių stebėjimo laikotarpių sumos santykis. Šis rodiklis dažniausiai yra apskaičiuojamas 1000, 10 000, 100 000 gyventojų.
Mirštamumas (angliškai case-fatality; lethality) – mirčių nuo tam tikros ligos ar nuodo ir nustatytų ligos atvejų ar apsinuodijimų santykis.
J44.8 – Kita patikslinta lėtinė obstrukcinė plaučių liga J44.1 – Lėtinė obstrukcinė plaučių liga su paūmėjimu
J44.0 - Lėtinė obstrukcinė plaučių liga su ūmine apatinių kvėpavimo takų infekcija (išskyrus su gripu)
J96.10 - Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas I tipas [hipokseminis] J96.11 – Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas II tipas [hiperkapninis]
10
ĮVADAS
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) – dažna liga, kurios galima išvengti ir kurią būtina gydyti. Jai būdinga nuolatinė kvėpavimo takų obstrukcija, kuri dažniausiai progresuoja ir yra susijusi su stipresne kvėpavimo takų ir plaučių uždegimine reakcija į įkvepiamas žalingas daleles ar dujas [1]. Apskaičiuota, kad LOPL užima dvyliktą vietą tarp dažniausių pasaulio ligų. Palyginti su visomis „didžiausiomis ligomis“, LOPL lemiama sveikatos našta didėja sparčiausiai. LOPL paūmėjimai reikšmingai sutrikdo ligonių sveikatos būklę. Itin grėsmingai paūmėjimai paveikia pacientų gyvenimo kokybę ir tolesnę ligos prognozę. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra ketvirtoji mirties priežastis pagal dažnį pasaulyje. 2012 metais daugiau kaip 3 milijonai žmonių mirė nuo šios ligos, tai sudarė 6% visų mirčių pasaulyje [2]. Žinoma, kad sergančiųjų LOPL, hospitalizuotų dėl hiperkapnijos, hospitalinis mirštamumas siekia 10 proc., o mirštamumas metų laikotarpiu – 40 proc. [1, 3]. Nepaisant vykdomų prevencinių programų, LOPL vis dar išlieka reikšminga sveikatos apsaugos sistemos problema, lemiančia didelius ekonominius kaštus. Taigi, visuomenei tenka reikšminga ir toliau didėjanti ekonominė ir socialinė sergamumo šia liga našta. Nustatyta, jog daugiau nei 50 proc. sergančių LOPL, paūmėjimą sukelia infekcija kvėpavimo takuose. Pūlingus skreplius atkosintys pacientai dažniau serga LOPL paūmėjimais nei tie, kuriems pasireiškia tik peršalimo ar viršutinių kvėpavimo takų infekcijos simptomai. Europoje LOPL paplitimas yra 4–6 proc., o Lietuvoje, epidemiologinių tyrimų duomenimis, serga apie 3 proc. suaugusių gyventojų [4]. Pagal sergamumo rodiklius akivaizdu, kad lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra opi problema visame pasaulyje, taip pat ir Lietuvoje. Yra nemažai duomenų apie LOPL paūmėjimų dažnį, jų kilmę, gydymą bei išeitis Vakarų šalyse bei Indijoje, tačiau mūsų žiniomis, Lietuvoje LOPL paūmėjimus analizuojančių tyrimų yra labai mažai. Dėl šios priežasties atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu analizuotos Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikų Pulmonologijos klinikos LOPL sergančių pacientų (2015 - 2017m. laikotarpiu), siųstų pulmonologo konsultacijai ambulatorinės ir stacionare gydytų pacientų asmens sveikatos priežiūros kortelės. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti LOPL bakterinės ir nebakterinės kilmės paūmėjimų skirtumus. Tikslui pasiekti, vertinti pacientų spirometriniai duomenys, rūkymo anamnezė, paūmėjimų skaičius per metus, SpO2, LOPL paūmėjimą sukėlę veiksniai, LOPL skiriamas gydymas, paūmėjimo išeitys.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Palyginti tarpusavyje lėtinės obstrukcinės plaučių ligos bakterinės ir nebakterinės kilmės paūmėjimus.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti bakterinės ir nebakterinės kilmės lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimu sergančių pacientų forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmą sekundę reikšmes.
2. Nustatyti sukėlėjus sergantiesiems bakterinės kilmės lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimu. 3. Nustatyti bakterinės ir nebakterinės kilmės lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimu sergančių
pacientų gydymo trukmę bei išeitis.
4. Palyginti bakterinės ir nebakterinės kilmės lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimu sergančių pacientų arterinio kraujo parametrus bei funkcinį deguonies prisotinimą žmogaus arteriniame kraujyje.
12
LITERATŪROS APŽVALGA
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) – tai išvengiama ir gydytina liga, kuriai būdinga nuolatinė nevisiškai išnykstanti kvėpavimo takų obstrukcija, kuri dažniausiai progresuoja ir yra susijusi su stipresne kvėpavimo takų ir plaučių uždegimine reakcija į įkvepiamas žalingas daleles ar dujas [1]. Būdingiausias lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) bruožas yra lėtinė kvėpavimo takų obstrukcija, kurią lemia smulkiųjų kvėpavimo takų (obstrukcinio bronchito ir bronchiolito) ir plaučių parenchimos (emfizemos) pažeidimo derinys. Sergant LOPL dažnai būna lėtinio plaučių funkcijos sutrikimo sąlygojamų kitų organų pažeidimo požymių – griaučių raumenų atrofija, sumažėjusi jų jėga ir ištvermė, osteoporozė, kacheksija, antrinė eritrocitozė, normochrominė normocitinė anemija, lėtinė plautinė širdis, depresija ir kt [1, 2]. LOPL užima dvyliktą vietą tarp dažniausių pasaulio ligų, o šios ligos lemiama ekonominė ir socialinė sergamumo našta didėja sparčiausiai. Europoje LOPL paplitimas yra 4–6 proc. Lietuvoje pastaraisiais metais epidemiologinių LOPL tyrimų neatlikta, tačiau Sveikatos informacijos centro duomenimis, Lietuvoje LOPL serga apie 3 proc. suaugusių gyventojų, kurių dauguma - vyresnio amžiaus vyrai [4]. Nors tikslus sergamumas lėtine obstrukcine plaučių liga nežinomas, manoma, kad įvairiose šalyse LOPL serga 4–6 proc. vyrų ir 1–3 proc. moterų [2]. Įvairiais tyrimais įrodyta, kad LOPL paūmėjimai reikšmingai sutrikdo ligonių sveikatos būklę: itin grėsmingai paūmėjimai paveikia pacientų gyvenimo kokybę ir tolesnę ligos prognozę.
Rizika susirgti LOPL yra susijusi su individo ir aplinkos veiksnių tarpusavio sąveika. Pats svarbiausias LOPL rizikos veiksnys yra rūkymas; prie rizikos veiksnių priskiriami ir individo genetinė predispozicija ir aplinkos užterštumas. Šiandien jau įrodyta, kad 20–50 proc. asmenų, kurie rūko, suserga LOPL, bet rūkantieji sudaro 80–90 proc. sergančiųjų šia liga [5]. Nustatyta, jog pokyčiai, kurie atsiranda plaučiuose sergant LOPL (uždegimas bei emfizema) tiesiogiai priklauso nuo asmens rūkymo intensyvumo [6, 7].
Tiriant genetinius LOPL ypatumus, dabar įrodytos tik proteazių inhibitorių, alfa-1 antitripsiną koduojančio geno mutacijos, sąlygojančios šios antiproteazės trūkumą kraujo serume. Esant šiai mutacijai, pasireiškia proteazių inhibitorių stoka, dėl to padidėja proteolizinių fermentų kiekis, lemiantis plaučių parenchimos destrukciją ir emfizemos formavimąsi [8,9].
LOPL metu vyksta kvėpavimo takų (ypač smulkiųjų) uždegimas, fibrozė. Dėl to padaugėja sekreto kvėpavimo takų spindyje, jis dažnai kaupiasi ir sukelia obstrukciją (spindžio susiaurėjimą). Smulkiųjų kvėpavimo takų obstrukcija ir respiracinių bronchiolių jungčių su alveolėmis suirimas lemia ekspiracinį bronchiolių kolapsą - patologinį spindžio susiaurėjimą ar visišką sukritimą iškvepiant – ir sukelia oro spąstus, sutrikdančius oro pasišalinimą iš plaučių. Taip atsiranda nuolatinis plaučių išsipūtimas – hiperinfliacija. Kvėpavimo takų obstrukcija ir plaučių emfizema sutrikdo alveolių
13 ventiliaciją bei plaučių ventiliacijos ir perfuzijos santykį. Tai sukelia hipoksemiją, o vėlyvųjų stadijų metu – ir hiperkapniją. Hipoksija ir emfizemos nulemtas plaučių kapiliarų tinklo retėjimas sukelia plautinę hipertenziją, lėtinę plautinę širdį ir dešiniojo skilvelio nepakankamumą [1, 10].
Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostika grindžiama LOPL būdingais klinikiniais simptomais ir neišnykstama bronchų obstrukcija, kai paneigiamos kitos bronchų obstrukcijos priežastys [2].
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra ketvirtoji mirties priežastis pagal dažnį pasaulyje [2]. Žinoma, kad sergančiųjų LOPL, hospitalizuotų dėl hiperkapnijos, hospitalinis mirštamumas siekia 10 proc., o mirštamumas metų laikotarpiu – 40 proc. [1, 3]. Nustatyta, jog daugiau nei 50 proc. sergančių LOPL paūmėjimą sukelia infekcija kvėpavimo takuose. Pūlingus skreplius atkosintys pacientai dažniau serga LOPL paūmėjimais nei tie, kuriems pasireiškia tik peršalimo ar viršutinių kvėpavimo takų infekcijos simptomai [4].
LOPL paūmėjimu vadinamas ūminis ligonio būklės pablogėjimas, pasireiškiantis suintensyvėjusiu dusuliu, kosuliu ir (ar) skrepliavimu, dėl kurio tenka keisti reguliarų paciento gydymą. Diagnozuojant LOPL paūmėjimą, be pagrindinių požymių (dusulio, kosulio ir skrepliavimo), galimi ir kiti, nespecifiniai požymiai: tachikardija, padažnėjęs alsavimas, nemiga ar mieguistumas, nuovargis, depresija, dezorientacija, pablogėjęs krūvio toleravimas, karščiavimas, todėl visada būtina įvertinti ir kitas galimas būklės pablogėjimo priežastis: pneumoniją, pneumotoraksą, eksudacinį pleuritą, plaučių arterijos emboliją, širdies aritmiją, širdies nepakankamumą [1, 2]. Paūmėjimas gali prasidėti staiga ir pasibaigti santykinai greitai, tačiau taip pat gali prasidėti palaipsniui ir tęstis santykinai ilgai. Nors daugumos paūmėjimų trukmė yra apie 12 dienų, kartais LOPL paūmėjimas gali tęstis kelias savaites. Tyrimai rodo, kad, pasibaigus paūmėjimui, daliai ligonių plaučių funkcija ir sveikatos būklė negrįžta į pradinį lygį, o po antro sunkaus paūmėjimo, dažniausiai, sparčiai blogėja. Lėtine obstrukcine plaučių liga sergantiems pacientams šios ligos paūmėjimų dažnis ir trukmė yra svarbūs, nes po kiekvieno paūmėjimo sumažėja FEV1 reikšmė, kuri nepasiekia iki paūmėjimo buvusios reikšmės lygio netgi jį
pilnai išgydžius [11, 12].
Diagnozavus LOPL paūmėjimą, būtina įvertinti paciento būklę ir priimti sprendimą, ar pacientas turi būti gydomas ligoninėje, ar galima jį gydyti ambulatoriškai. Paprastai paūmėjimo sunkumas priklauso nuo LOPL sunkumo: lengvai LOPL būdingi lengvesni, sunkiai LOPL – sunkesni paūmėjimai.
Ligonio ištyrimas priklauso nuo paūmėjimo sunkumo. Jei paūmėjimas nesunkus, pakanka klinikinio ištyrimo ir pulsoksimetrijos. Kitu atveju tikslinga taip pat atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, elektrokardiogramą, bendrą ir biocheminį kraujo tyrimą ir arterinio kraujo dujų tyrimą. Priklausomai nuo paūmėjimo sunkumo ligonis gali būti gydomas namuose, turi būti gydomas ligoninėje
14 terapinio profilio skyriuje (3 lentelė) arba intensyviosios pulmonologijos ar intensyviosios terapijos (4 lentelė) skyriuje [1,2,13].
3 lentelė. Indikacijos pacientą gydyti stacionare paūmėjus LOPL [1]
1. Akivaizdžiai pasunkėję ar atsiradę nauji reikšmingi ligos simptomai (pvz., dusulys ramybės metu, cianozė ar periferinė edema)
2. Sunki LOPL
3. Sunkios gretutinės ligos (pvz., cukrinis diabetas, išeminė širdies liga, ūminiai ar pasikartojantys širdies ritmo sutrikimai)
4. Dažni LOPL paūmėjimai
5. Neveiksmingas ambulatorinis LOPL paūmėjimo gydymas 6. Vyresnis paciento amžius
7. Nepakankama ligonio priežiūra namuose
Ligoniui, kuris gali būti gydomas namuose, tęsiamas vartojamas nuolatinis LOPL gydymas, papildomai skiriama trumpai veikiančio įkvepiamojo broncholitiko ar didinama jau iki paūmėjimo vartoto šio vaisto dozė ir (ar) vartojimo dažnis. Taip pat svarstoma dėl gydymo papildymo geriamuoju antibiotiku – esant bakterinės kilmės paūmėjimui ar (ir) gliukokortikosteroidu – esant nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimui.
Antibiotikų rekomenduojama skirti tik tada, kai stebimi du iš trijų požymių: sustiprėjęs dusulys, padidėjęs skreplių kiekis ir (ar) skrepliai tapo pūlingi – tuomet įtariamas bakterinės kilmės LOPL paūmėjimas [2, 12, 13]. Antibiotikų taip pat rekomenduojama skirti, kai paūmėjimas yra sunkus ir ligonis gydomas ligoninėje; skiriama invazinė ar neinvazinė dirbtinė plaučių ventiliacija; ligonis yra gydomas intensyviosios terapijos skyriuje (4 lentelė). Skreplių ar aspirato iš trachėjos ar bronchų (dirbtinai ventiliuojamiems ligoniams) pasėlis rekomenduojamas, kai skiriamas empirinis antibakterinis gydymas yra neveiksmingas, pasireiškė sunkus LOPL paūmėjimas arba yra antibiotikams atsparių sukėlėjų tikimybė (pvz., Pseudomonas aeruginosa) [1]. Net ir esant bakterinės kilmės paūmėjimui, tik pusės pacientų pasėliuose stebimas patogeninių bakterijų augimas [14-16]. Dažniausi sukėlėjai yra Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, o sergantiems sunkia ar labai sunkia LOPL – Pseudomonas aeruginosa [1,14]. Iš bronchų paimtos medžiagos LOPL paūmėjimo metu dažniausiai išskiriamas tos pačios rūšies sukėlėjas, kaip ir remisijos metu. Pastaruoju metu pasirodė vis daugiau duomenų apie kvėpavimo takų mikrobiotą. Įvedus naują ne kultūrų auginimu pagrįstą mikroorganizmų išskyrimo iš kvėpavimo takų techniką – polimerazės grandinės reakciją skrepliuose ar bronchų sekrete, in situ hibridizaciją ir imunofluorescencinę mikroskopiją – nustatant intraląstelinius mikroorganizmus, galima nustatyti didesnę pastarųjų įvairovę. Pastaruoju metu vis labiau auga
15 susidomėjimas potencialiai ne patogeniniais (Corynebacterium spp., Neisseria spp., Enterococcus spp. ir kt.) kvėpavimo takų mikroorganizmais, kurių funkcija bei svarba kol kas nėra visiškai pilnai aiški [17,18]. Virusinė infekcija taip pat gali pabloginti LOPL eigą ir sukelti ne bakterinės kilmės LOPL paūmėjimą. Ne bakterinės kilmės paūmėjimo metu pacientai dažniausiai skundžiasi suintensyvėjusiu dusuliu, gali skųstis taip pat sausu neproduktyviu kosuliu, spaudimu krūtinėje, mažesniu fizinio krūvio toleravimu, dažnai po prieš tai buvusios slogos ir (ar) gerklės skausmo. Dažniausiai sutinkami LOPL paūmėjimą sukeliantys virusai yra rinovirusai (57%), kiek rečiau - adenovirusai (18%), parainfluenza 3 virusas (9%), Influenza A H3 virusas (5%), metapneumovirusas (3.5%) bei koronavirusas (2%) [18].
4 lentelė. Empirinis atibakterinis LOPL paūmėjimo gydymas [1,2]
Pacientų grupė Pirmos eilės vaistai Alternatyvūs vaistai
a) Lengva LOPL Geriamasis amoksicilinas Geriamasis makrolidas arba Geriamasis respiracinis fluorchinolonas* arba Geriamasis tetraciklinas b) Vidutinio sunkumo ar
sunki LOPL, nėra P. aeruginosa rizikos veiksnių
Geriamasis amoksicilinas su klavulano rūgštimi arba
Aminopenicilinas su β laktamazės inhibitoriumi į veną arba
Cefalosporinas (II ar III kartos) į veną
Geriamasis respiracinis fluorchinolonas* ar į veną
c) Vidutinio sunkumo ar sunki LOPL, yra P. aeruginosa rizikos veiksnių Geriamasis ciprofloksacinas ar į veną arba Antipseudomoninis penicilinas (cefalosporinas) su (be) aminoglikozidu į veną Antipseudomoninis karbapenemas su (be) aminoglikozidu į veną
*Levofloksacinas ar moksifloksacinas
Visais atvejais, paūmėjus LOPL, ligoninėje pirmiausia reikia skirti deguonies ir įvertinti, ar paūmėjimas gresia gyvybei. Jei tokios grėsmės nėra, ligonis gali būti gydomas pulmonologijos ar vidaus ligų skyriuje. Deguonies skiriama tiek, kad būtų užtikrintas stabilus audinių aprūpinimas deguonimi – PaO2 > 60 mmHg, SaO2 (SpO2) 88–92 proc. Esant poreikiui, gali būti skiriama tiek
neinvazinė per nosinę ar veido kaukę (5 lentelė), tiek invazinė dirbtinė plaučių ventiliacija [1,2,14].
5 lentelė. Indikacijos neinvazinei ventiliacijai [1,2] 1. Respiracinė acidozė: pH ≤ 7,35 ir (ar) PaCO2 ≥ 45mmHg
2. Sunkus dusulys su klinikiniais kvėpavimo raumenų nuovargio požymiais, padidėjusiu kvėpavimo darbu bei pagalbinių kvėpuojamųjų raumenų dalyvavimu, paradoksiniais pilvo judesiais ar tarpšonkaulinių tarpų retrakcija
16 Pacientai, kuriuos gydyti ligoninėje dėl LOPL paūmėjimo nebūtina (3 ir 4 lentelės), paprastai gali būti gydomi namuose. Tokiu atveju, be tinkamo ar koreguoto gydymo, papildomai galima skirti (pageidautina pro tarpinę) trumpai veikiantį inhaliuojamąjį β2 agonistą ar didinti jau iki paūmėjimo vartoto šio vaisto dozę ir (ar) vartojimo dažnumą. Jei trumpai veikiantis anticholinerginis vaistas dar nebuvo vartotas iki ligai paūmėjant, jo gali būti skiriama papildomai, kol palengvės LOPL simptomai. Sisteminiai gliukokortikoidai greitina sveikimą, gerina plaučių funkciją bei mažina hipoksemiją LOPL paūmėjimo metu, todėl skirtini pacientams, kurių FEV1 < 50 proc. normos. Rekomenduojama 30–40 mg
dozę vartoti 7–10 dienų [1,2,14].
Pagal sergamumo rodiklius akivaizdu, kad lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra opi problema visame pasaulyje, taip pat ir Lietuvoje. Yra nemažai duomenų apie LOPL paūmėjimų dažnį, jų kilmę, gydymą bei išeitis Vakarų šalyse bei Indijoje, tačiau mūsų žiniomis, Lietuvoje LOPL paūmėjimus analizuojančių tyrimų yra labai mažai. Dėl šios priežasties atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu analizuotos Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikų Pulmonologijos klinikos LOPL sergančių pacientų (2015 - 2017m. laikotarpiu), siųstų pulmonologo konsultacijai ambulatorinės ir stacionare gydytų pacientų asmens sveikatos priežiūros kortelės. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti LSMUL KK ambulatoriškai konsultuotų ar stacionare gydytų pacientų LOPL bakterinės ir nebakterinės kilmės paūmėjimų skirtumus. Tikslui pasiekti, buvo vertinti pacientų spirometriniai duomenys, rūkymo anamnezė, SpO2, LOPL paūmėjimą sukėlę veiksniai ir LOPL paūmėjimų išeitys.
17
TYRIMO METODIKA IR TYRIMO METODAI
Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu analizuotos 2015 - 2017m. laikotarpiu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikų Pulmonologijos klinikoje gydytų bei siųstų pulmonologo ambulatorinei konsultacijai ambulatorinės ir stacionare gydytų LOPL su paūmėjimu sergančių pacientų asmens sveikatos priežiūros kortelės. Peržiūrėta 60 ambulatorinių asmens sveikatos kortelių su Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtojo pataisyto ir papildytas leidimo (Australijos modifikacija) ligos kodu (10) J44.1 ir J44.0 bei 90 kortelių su TLK-10 ligos kodu J44.8. Į tyrimą atrinkti 46 pacientų, pulmonologo konsultuotų LSMUL KK su LOPL paūmėjimais, duomenys. Iš jų – 5 pacientai, kurių diagnozė koduota kaip J44.8, tačiau ligos eigos įraše arba rekomendacijose gydymas buvo papildytas geriamu prednizlonu 30-40 mg dienai (7-10 dienų). Taip pat išanalizuotos 58 stacionare gydytų pacientų ligos istorijos su pagrindinės ligos TLK-10 kodu J44.0 bei J44.1. Į tyrimo analizę buvo taip pat įtraukti pacientai, kurie stacionarizuoti planine tvarka dėl ilgalaikės oksigenoterapijos tikslingumo apsprendimo (J96.10 ar J96.11), tačiau stacionarizavimo metu stebėtas LOPL paūmėjimas ir skirtas gydymas. Į tyrimą iš viso atrinkti 44 stacionare gydytų LOPL su paūmėjimu sergančių pacientų duomenys.
Į tyrimą nepateko pacientai, kurių LOPL diagnozė nebuvo anksčiau patvirtinta spirograma, turėję sunkias ar nekontroliuojamas gretutines ligas (pvz.: onkologiniai susirgimai, išreikšta kardiovaskulinė patologija, ženklus neurologinis deficitas, sunki bendra būklė dėl amžiaus ar gretutinių ligų). Taip pat į duomenų analizę nepateko pacientai, kurie nesugebėjo taisyklingai atlikti spirogramos arba kuriems spirograma iš viso nebuvo atlikta.
Bakterinės kilmės LOPL paūmėjimas – ūminis ligonio būklės pablogėjimas, kuomet stebimi du iš trijų požymių: sustiprėjęs dusulys, padidėjęs skreplių kiekis ir (ar) skrepliai tapo pūlingi.
Nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimas – ūminis ligonio būklės pablogėjimas, pasireiškiantis suintensyvėjusiu dusuliu, sausu kosuliu, pablogėjusiu fizinio krūvio toleravimu.
Tyrimo metu pacientai suskirstyti į dvi grupes – sergantys LOPL su bakterinės kilmės paūmėjimu bei sergantys LOPL su nebakterinės kilmės paūmėjimu. Išanalizavus medicininės dokumentacijos duomenis, vertinti pacientų spirogramos dydžiai, rūkymo anamnezė, arterinio kraujo dujų parametrai, SpO2, LOPL paūmėjimą sukėlę veiksniai, LOPL paūmėjimams skirtas gydymas bei
ligos išeitys.
Duomenų analizė atlikta naudojant statistinės programos paketą “IBM SPSS Statistics 20”. Duomenų pasiskirstymo normalumui įvertinti taikytas Shapiro-Vilk kriterijus. Dydžiai, pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis (SN), o dydžiai, netenkinę normaliojo skirstinio kriterijų, pateikti kaip mediana bei mažiausia ir didžiausia dydžių reikšmės. Kadangi šiame tyrime imtys buvo mažos (n<30), skirtumui tarp dviejų nepriklausomų grupių
18 vertinti buvo naudotas Mann-Whitney testas. Skirtumui tarp dviejų priklausomų grupių nustatyti naudotas Wilcoxon testas. Ryšiui tarp tirtųjų parametrų nustatyti skaičiuotas neparametrinis Spearman koreliacijos koeficientas. Statistinių hipotezių tikrinimui pasirinktas kriterijaus reikšmingumo lygmuo p<0,05.
19
REZULTATAI IR REZULTATŲ APTARIMAS
Tiriamųjų charakteristikos
Į tyrimą įtraukta 90 pacientų: 46 suaugę LOPL su paūmėjimu sergantys pacientai, kurie buvo gydyti ambulatoriškai bei 44 pacientai, gydyti stacionare. Iš ambulatoriškai gydytų pacientų, 24 nustatytas bakterinės kilmės, o 22 - nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimas. Iš stacionare gydytų pacientų, 29 nustatyti bakterinės kilmės, o 15 - nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimai. Viso į statistinę analizę įtraukti 53 bakterinės kilmės ir 37 nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimų atvejai. 78 (86,6 proc.) tirtieji pacientai buvo vyrai ir 12 (13,3 proc.) – moterys. Pacientų amžiaus vidurkis 65,8±7,8 metai.
Tyrime dalyvavo 10 (11 %) pacientų, neturinčių aktyvaus rūkymo patirties, tačiau atžymintys arba ilgalaikę pasyvaus rūkymo anamnezę (n=2, 2 proc.), arba dirbę dulkėtoje aplinkoje (n=8, 8 proc.). Tyrimo metu vis dar rūkė 52 pacientai (57,7%), o 28 rūkaliai (31 proc.) neberūkė. Pacientų bendras vidutinis rūkymo stažas 26,8±10,5 metai. Šv. Jurgio kvėpavimo klausimyną, kuris atspindi pacientų gyvenimo kokybę ir kvėpavimo sutrikimų įtaką savijautai, buvo užpildę vos 7 proc. (3 pacientai) ambulatoriškai besilankiusių pacientų. Nė vienas stacionare gydytas LOPL su paūmėjimu sergantis pacientas nebuvo užpildęs Šv. Jurgio kvėpavimo klausimyno. Dėl šių priežasčių deja negalėjome retrospektyviai vertinti LOPL paūmėjimo įtakos paciento gyvenimo kokybei. Pagrindinės tiriamųjų charakteristikos pateiktos lentelėje (1 lentelė). Amžius, kūno masės indeksas, FEV1/FVC bei rūkymo pakmečiai grupėse reikšmingai nesiskyrė.
FEV1 dydžio vertinimas
Stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant plaučių funkcijos rodiklius – FEV1 dydis,
reikšmingai sumažėja bakterinės kilmės LOPL paūmėjimo metu lyginant su nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimu (atitinkamai 1,38±0,6 ir 1,51±0,7 L; p=0,04). Panašūs duomenys gauti lyginant ir santykinius FEV1 duomenis minėtose LOPL sergančiųjų grupėse. Bakterinio LOPL paūmėjimo metu forsuota gyvybinė
talpa (FVC – ang. forced vital capacity) lyginant su nebakteriniu LOPL paūmėjimu ženkliai nesiskyrė (p>0,05). Deja, negalėjome įvertinti spirometrinių parametrų kaitos po skirto gydymo, nes dažnai stacionare gydomiems pacientams spirograma nebuvo kartota, o ambulatoriškai gydomi pacientai dažnai po gydymo neapsilankydavo, nes būdavo nukreipiami priežiūrai bei kontrolei pagal gyvenamąją vietą.
Prieš keletą metų Halpin ir kt. vertino ryšį tarp LOPL paūmėjimų dažnio ir FEV1
sumažėjimo. Analizei pasitelkti duomenys iš UPLIFT tyrimo (ang. Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium). Analizės rezultatai parodė, kad didesnis paūmėjimų dažnis buvo susijęs su mažesne pradine bronchodilatacinio mėginio FEV1 reikšme. Taip nustatyta, kad
pasikartojantys LOPL paūmėjimai reikšmingai didina FEV1 mažėjimą bei blogina gyvenimo kokybę
[22]. Ta pati tyrėjų grupė prieš metus paskelbė publikaciją, kurioje vertino vieno LOPL paūmėjimo įtaką plaučių funkcijai. Analizė buvo paremta UPLIFT tyrimo duomenimis ir jos rezultatai parodė, kad
20 dinamikoje FEV1 reikšmingai sumažėja net po vieno LOPL paūmėjimo epizodo [23]. Vaitkaus M.
atliktame tyrime, bakterinio LOPL paūmėjimo metu lyginant su nebakteriniu LOPL paūmėjimu FEV1 ir
FVC ženkliai nesiskyrė, bet statistiškai reikšmingas skirtumas gautas palyginus su LOPL remisija po bakterinio paūmėjimo [25]. Šis tyrimas taip pat parodė, kad bakterinės ir nebakterinės kilmės lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimo metu padidėjusi interleukino-8 koncentracija susijusi su sustiprėjusiu periferinio kraujo neutrofilų chemotaksiu. Autoriai taip pat nustatė, jog indukuotų skreplių neutrofilų ir makrofagų apoptozė bei fagocitozė susilpnėja, o reaktyvių deguonies formų susidarymas padidėja labiau bakterinio lėtinės obstrukcinės plaučių ligos metu lyginant su nebakteriniu paūmėjimu [26].
Sukėlėjų sergantiesiems bakterinės kilmės LOPL paūmėjimu nustatymas
16 stacionare bei 6 ambulatoriškai gydytiems pacientams (viso 38 proc.) su bakterinės kilmės LOPL paūmėjimu, atliktas skreplių paselis. 10 stacionare bei 4 ambulatoriškai gydytų pacientų skreplių pasėliuose (viso 53 proc.) išaugo patogeninės bakterijos: Haemophilus influenzae (6/14 pacientų; 43 proc.), Streptococcus pneumoniae (4/14 pacientai; 29 proc.), Moraxella catharalis (2/14 pacientai; 14 proc.), Pseudomona aeruginosa (2/14 pacientai; 14 proc.).
1 lentelė. Tiriamųjų demografiniai, rūkymo, klinikiniai ir kvėpavimo funkcijos rodiklių duomenys Amžius (metai) KMI, kg/m2 FEV1, L FEV1, proc. b.d. FVC, L FEV1/ FVC Rūkymo pakmečiai Bakterinės kilmės LOPL paūmėjimai n=53 69±5,9 26,7±5,0 1,38±0,6* 39,6±6,3 2,2±0,4 56,4±9,4 31±14,4 Nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimai n=37 62±8,1 25,9±4,3 1.51±0,7 49,2±7,6 2,4±0,6 61,6±11, 1 33±12,1
Duomenys pateikti: vidurkis±SN.
n – tiriamųjų skaičius, SN – standartinis nuokrypis, L – litrai, proc. – procentai, b.d. – būtinojo dydžio, LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga, *p<0,05, lyginant su nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimu
Duomenys apie LOPL paūmėjimus sukeliančius mikroorganizmus skirtingi. Paprastai Lietuvoje neatliekmi virusologiniai testai LOPL paūmėjimą sukėlusiai virusinei infekcijai nustatyti (išskyrus gripo viruso nustatymą, kai įtariamas gripas). Kadangi tyrimas buvo retrospektyvinis, pasirinkta vertinti bakterinės kilmės LOPL paūmėjimo pacientus, analizuojant jų patogenines, LOPL
21 paūmėjimą sukeliančias bakterijas. Groenewegen ir kt. atlikę hospitalizuotų dėl LOPL paūmėjimo pacientų duomenų išsamią prospektyvinę analizę, nustatė, kad tik 50 proc. pacientų (tyrime dalyvavo 171 pacientas) skreplių kultūroje išaugo patogeninės bakterijos: Haemophilus influenzae (45%), Streptococcus pneumoniae (27%) ir Pseudomonas aeruginosa (15%). Šiame tyrime mikroorganizmai iš skreplių pasėlio buvo nustatyti dažniau pacientams su blogesne kvėpavimo funkcija (p = 0,026). Šiems pacientams taip pat dažniau pasireikšdavo ir bakterinės kilmės LOPL paūmėjimai [23]. Elkorashy ir kt. tyrimo duomenimis, tik 37 proc. LOPL paūmėjimu sergančių pacientų buvo išauginti patogeniniai mikroorganizmai [16]. Erkan ir kt. Savo tyrimo rezultatais parodė, kad ne tik tipiniai mikroorganizmai (46 proc.), tačiau ir atipinės bakterijos (23 proc.) – Mycoplasma pneumoniae ir Chlamydia pneumoniae – gali sukelti LOPL paūmėjimus [24]. Vaitkus M. savo disertacijos medžiagoje pateikia šiuos skreplių pasėliuose išskirtus mikroorganizmus, sąlygojusius bakterinį LOPL paūmėjimą: Haemophilus influenzae (13/23 pacientų; 56,6 proc.), Streptococcus pneumoniae (7/23 pacientai; 30,4 proc.) ir Moraxella catharalis (3/23 pacientai; 13,0 proc.) [21]. Mūsų tyrimo analizės rezultatai neprieštarauja literatūroje pateiktiems dažniausių LOPL paūmėjimo suklėlėjų duomenims.
Pacientų gydymo trukmė bei išeitys
Bakterinių paūmėjimų atveju, stacionare gydymo laikas dienomis (d.) buvo reikšmingai ilgesnis lyginant su nebakterinio LOPL paūmėjimo stacionariniu laiku (atitinkamai 12,3±3,2 d. v.s. 8,6±3,1, p=0,001). Bakterinės kilmės LOPL paūmėjimo metu trumpiausia stacionarizavimo trukmė buvo 7 dienos, ilgiausia – 21 diena. Nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimo gydymo stacionare trumpiausia trukmė – 5 dienos, ilgiausia stacionarizavimo trukmė – 14 dienų. Gydymosi ligoninėje laiką prailgino pneumonija bei hiperkapninis hipokseminis kvėpavimo funkcijos nepakankamumas (KFN). Pacientai, kuriems taikyta neinvazinė ventiliacija (NIV), stacionare gydyti ilgiau lyginant su pacientais, kuriems NIV nebuvo taikyta (atitinkamai 14,8±3,4 d. v.s. 8±1,9, p<0,0001). 13 stacionare gydytų pacientų (56,5 proc.) dėl bakterinės kilmės LOPL ir 5 pacientams gydytiems dėl nebakterinės kilmės (33 proc.) LOPL paūmėjimo prireikė NIV.
Mūsų tyrimo duomenimis, bakterinės kilmės LOPL pacientų gydymo laikas buvo reikšmingai ilgesnis lyginant su nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimu ir šie rezultatai prieštarauja Groenewegen ir kt. atlikto tyrimo duomenims. Pastarojo tyrimo metu nenustatyta reikšmingo gydymo ligoninėje trukmės skirtumo tarp pacientų, kurie buvo gydyti dėl bakterinės kilmės LOPL paūmėjimo lyginant su pacientais, kurie gydyti dėl nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimo [23]. Yra atlikta nemažai tyrimų, kurių metu bandyta nustatyti pacientų su LOPL paūmėjimo gydymo ligoninėje trukmę lemiančius veiksnius, tačiau atliktų tyrimų duomenys yra nevienareikšmiai ir heterogeniški. Pavyzdžiui, vieno prospektyvinio kohortinio Ispanijoje atlikto tyrimo, į kurį buvo įtraukta 1453 pacientai, sergantys LOPL su paūmėjimu, metu nustatyta, kad gydymo ligoninėje trukmė įtakojo šie modifikuojami
22 veiksniai: dusulio intensyvumas, fizinio krūvio netoleravimas, skirtingos ligoninės [27]. Yra duomenų, kad kasmetinė vakcinacija nuo gripo, gydymas ilgo veikimo anticholinerginiais vaistais – tiotrpio bromidu, metymas rūkyti, reabilitacinės programos, fizinio aktyvumo skatinimo programos yra santykinai nebrangios palyginti su ligos gydymo kaštais ir gali sumažinti tiek LOPL paūmėjimų dažnį, tiek sutrumpinti LOPL paūmėjimo gydymo ligoninėse laiką [28, 29]. Keletas tyrimų parodė, kad lėtinių ligų gydymą, o taip pat ir LOPL paūmėjimų ligoninėje gydymo laiką sutrumpinti gali padeda telemedicina – šis būdas įgalina greičiau gauti tinkamą kvalifikuotą specialistų pagalbą ir sumažinti su sveikata susijusias išlaidas [30].
Analizuotu laikotarpiu stacionare mirė 6 pacientai (13proc.), gydyti dėl LOPL paūmėjimo: 4 sirgę bakterinės kilmės ir 2 nebakterinės kilmės LOPL. Numanomos mirties priežastys: pneumonija, sepsis ir sepsinis šokas (4 pacientams), ūmus ritmo sutrikimas (2 pacientai), plaučių embolija (1 pacientas). 19 pacientų (43 proc.) išliko lėtinis KFN, 8 (18 proc.) pacientams po gydymo kvėpavimo funkcija normalizavosi.
Literatūros duomenis, sergančiųjų LOPL, hospitalizuotų dėl hiperkapnijos, hospitalinis mirštamumas siekia 10 proc., o mirštamumas metų laikotarpiu – 40 proc [2, 14], tačiau duomenys nėra vieningi ir variuojantys – priklauso nuo šalies, klimato, ekonominės zonos ir daugybės kitų faktorių. Pavyzdžiui, LOPL sergančiųjų mirtingumas didesnis Škotijoje, lyginant su Jungtine Karalyste [31]. Pirmasis klinikinis tyrimas, vertinęs LOPL pacientų mirštamumą kaip pirminę vertinamąją baigtį, buvo TORCH tyrimas. Jame dalyvavo 6112 pacientai iš 42 pasaulio šalių. Trijų metų laikotarpiu 875 LOPL sergantys pacientai mirė: 35 proc. dėl kvėpavimo takų patologijos, 25 proc. dėl kardiovaskulinės patologijos. TORCH tyrimo metu vidutinis metinis LOPL pacientų mirštamumas buvo 4,7 proc. [32]. Ispanijoje atliktas tyrimas, į kurį įtraukti 102 pacientaų, gydytų dėl LOPL paūmėjimo intensyvios terapijos skyriuje, klinikiniai duomenys. Tyrimo rezultatai parodė, kad pacientų, sergančių LOPL paūmėjimu su hiperkapnija, mirtingumas intensyvios terapijos skyriuje siekė 6,9%, o mirtingumas per 90 dienų po hospitalizacijos – 12,7%. Vidutinė gydymo intensyvios terapijos skyriuje trukmė buvo 3,5 ± 2,1 diena, o bendra gydymo ligoninėje trukmė – 8,0 ± 5,3 dienos. LOPL paūmėjimų skaičius anamnezėje, kvėpavimo dažnis praėjus dviems valandoms po skirto intensyvaus gydymo bei LOPL sunkumas leido prognozuoti gydomo intensyvios terapijos skyriuje paūmėjusio LOPL išeitis [33].
Kraujo dujų ir SpO2 analizė
Vertinant SpO2 stacionare gydytų pacientų su LOPL paūmėjimu, abiejose grupėse
rezultatai nesiskyrė (atitinkamai 87,1±1,4 vs. 88,8±1,1, p=0,44). Ambulatoriškai gydytų pacientų SpO2
23 (atitinkamai 94,1±1,8 vs. 93,8±1,3, p=0,52). Tačiau stebėtos reikšmingai mažesnės SpO2 reikšmės
stacionare gydytų pacientų su LOPL paūmėjimu lyginant su pacientais, kuriems gydymas skirtas ambulatoriškai (atitinkamai 87,8±1,2 vs. 94 ±1,2, p<0,001).
Arterinio kraujo dujų reikšmių analizė pateikta 2 lentelėje. Daugeliui pacientų stebėta hipoksemija su hiperkapnija, tačiau rezultatai statistiškai reikšmingai tiriamosiose grupėse nesiskyrė.
2 lentelė. Stacionare gydytų pacientų arterinio kraujo dujų reikšmių analizė
pH pO2, mmHg pCO2, mmHg HCO3,
mmol/l SaO2, proc. Bakterinės kilmės LOPL paūmėjimai n=23 7,31±0,2 56,4±7,1 49,6±2,1 28,7±2,3 86,9±1,6 Nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimai n=15 7,36±0,2 59,2±5,2 46,3±2,7 26,2±2,5 88,2±1,3
Duomenys pateikti: vidurkis±SN.
n – tiriamųjų skaičius, SN – standartinis nuokrypis, mmHg – milimetrai gyvsidabrio stulpelio, mmol/l – milimoliai litre, proc. – procentai, LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga
Atlikti pavieniai tyrimai, lyginantys arterinių kraujo dujų rodiklius (pO2, pCO2, pH) ir
SpO2 tarp sergančių bakteriniu ir nebakteriniu LOPL paūmėjimu pacientų. Groenewegen ir kt. atlikto
tyrimo duomenimis, arterinio kraujo pO2 ir pCO2 reikšmių skirtumo tarp šių dviejų grupių nestebėta
[23]. Papildomo deguonies poreikis sergant LOPL paūmėjimu labai įvairuoja, o jo dažnis nėra aiškus -skirtingi klinikiniai tyrimai pateikia nevienareikšmius duomenis. Pavyzdžiui, vieno tyrimo, į kurį įtraukti vidutinio sunkumo LOPL sergantys pacientai (esant FEV1 < 70 proc. b.d.), duomenimis papildomo
deguonies poreikis nustatytas 2–4 proc. LOPL pacientų [34]. Tiek bakterinio, tiek nebakterinio LOPL paūmėjimo metu, pacientams dažniau išryškėja kvėpavimo funkcijos nepakankamumas su hipoksemija ir dažnai su hiperkapnija. Ispanijoje atliktas didelės imties tyrimas, į kurį įtraukti 2487 pacientai, apsilankę skubios pagalbos skyriuje dėl LOPL paūmėjimo, iš kurių 50 proc. pacientų stebėta hipoksemija arterinio kraujo dujose (SaO2 <90%) ir 57 proc. – hiperkapnija (PaCO2 >45 mmHg) [35].
Jungtinės karalystės pacientų, sergančių LOPL su paūmėjimu, duomenų analizė parodė, kad 20 proc. pacientų arterinio kraujo dujų pH buvo mažiau 7,35. Į šią analizę buvo įtraukti 9,716 pacientų, sergančių LOPL paūmėjimu iš 232 ligoninių, duomenys [36]. Yra labai mažai duomenų apie LOPL su paūmėjimu ambulatoriškai gydomų pacientų spO2 pokyčius bei arterinio kraujo dujų sudėties pokyčius. Jungtinėje
Karalystėje atliktas stebėjimo tyrimas parodė, kad 1 proc. ambulatoriškai gydytų LOPL su paūmėjimu pacientų išsivystė kvėpavimo funkcijos nepakankamumas [37].
24
IŠVADOS
1. Bakteriniu paūmėjimu sergančių pacientų forsuotas iškvėpimo tūris per pirmą sekundę buvo mažesnis, palyginti su nebakteriniu paūmėjimu sergančių pacientų.
2. 53 proc. pacientų skreplių pasėlyje išaugo patogeninės bakterijos: Haemophilus influenzae (43 proc.), Streptococcus pneumoniae (29 proc.), Moraxella catharalis (14 proc.), Pseudomona Aeruginosa (14 proc.).
3. Bakterinės kilmės LOPL paūmėjimu sergančių pacientų stacionarinio gydymo trukmė buvo ilgesnė, lyginant su sergančiaisiais nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimu. Didesnis mirštamumas stebėtas bakterinės kilmės paūmėjimo grupėje.
4. Kraujo dujų rodikliai ligoninėje gydytų bakterinės ir nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimu sergančių pacientų grupėse nesiskyrė. Funkcinis deguonies prisotinimas žmogaus arteriniame kraujyje buvo mažesnis stacionare gydytų pacientų, lyginant su ambulatoriškai gydytais LOPL pacientais.
25
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Kadangi tiek bakterinės, tiek nebakterinės kilmės LOPL paūmėjimai dažnai reikšmingai pablogina gyvenimo kokybę bei yra susiję su FEV1 blogėjimu, kiekvienam pacientui, kuriam
diagnozuota LOPL, turi būti paaiškinta, kaip kuo tiksliau ir greičiau atpažinti ir įvertinti savo būklės pablogėjimą, kaip elgtis paūmėjus ligai, kada kreiptis skubios gydytojo pagalbos ar vykti į ligoninę. Taip pat rekomenduotumėme tiek ambulatoriškai, tiek stacionare gydomiems LOPL sergantiems pacientams taikyti Šv. Jurgio kvėpavimo klausimyną, kuris, įrodyta, atspindi pacientų gyvenimo kokybę ir kvėpavimo sutrikimų įtaką savijautai. Išgydžius LOPL paūmėjimą, rekomenduotume atlikti spirogramą.
26
LITERATŪROS SĄRAŠAS:
1. Danila E, Sakalauskas R, Zablockis R, Malakauskas K, Bagdonas A, Biekšienė K ir kt. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostika ir gydymas (Lietuvos pulmonologų sutarimas) 2015 m. leidimas. Vilnius: Eventas, 2015
2. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://goldcopd.org.
3. Gaude GS, Rajesh BP, Chaudhury A, Hattiholi J. Outcomes associated with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disorder requiring hospitalization. Lung India, 2015; 32(5): 465-472
4. Internetinė prieiga: https://sam.lrv.lt/lt/naujienos/letine-obstrukcine-plauciu-liga-serga-vis-daugiau-pasaulio-zmoniu
5. Lundback, B., et al., Not 15 but 50% of smokers develop COPD?--Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med, 2003. 97(2): p. 115-22.
6. Chung, K.F. and I.M. Adcock, Multifaceted mechanisms in COPD: inflammation, immunity, and tissue repair and destruction. Eur Respir J, 2008. 31(6): p. 1334-56.
7. Tzortzaki, E.G. and N.M. Siafakas, A hypothesis for the initiation of COPD. Eur Respir J, 2009. 34(2): p. 310-5.
8. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, et al. A longitudinal study of alpha 1-antitrypsin phenotypes and decline in FEV1 in a community population. Chest 2003;123:1435-40.
9. Brode SK, Ling SC, Chapman KR. Alpha-1 antitrypsin deficiency: a commonly overlooked
cause of lung disease. CMAJ : Canadian Medical Association Journal. 2012;184(12):1365-1371. doi:10.1503/cmaj.111749.
10. Tuder RM, Petrache I. Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. The Journal of
Clinical Investigation. 2012;122(8):2749-2755. doi:10.1172/JCI60324.
11. Seemungal TAR, Wedzicha JA, Exacerbation frequency and FEV1 decline of COPD: is it geographic? European Respiratory Journal 2014, 43 (5) 1220-1222
12. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA, Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease, Thorax 2002;57:847–852
13. Parameswaran GI, Murphy TF, Role of Bacteria and Updated Guide to Antibacterial Selection in the Older Patient, Drugs Aging (2009) 26: 985.
27 14. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline, European Respiratory Journal 2017 49: 1600791
15. Sethi S. Bacterial infection and the pathogenesis of COPD. Chest 2000;117(5 Suppl. 1): S286e91.
16. ElKorashy RIM, El-Sherif RE, Gram negative organisms as a cause of acute exacerbation of COPD, EJCT (2014) 63, 345–349
17. Matkovic Z, Miravitlles M, Chronic bronchial infection in COPD. Is there an infective phenotype? Respiratory Medicine (2013) 107, 10e22
18. McManus TE, Marley AM, Baxter N et al., Respiratory viral infection in exacerbations of COPD, Respiratory Medicine (2008) 102, 1575e1580
19. Dimopoulos G, Tsiodras S, Lerikou M et al., Viral Profile of COPD Exacerbations According to Patients, The Open Respiratory Medicine Journal, 2015, 9, 1-8
20. Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, et al. Oxygen therapy for patients with COPD: current evidence and the long-term oxygen treatment trial. Chest 2010; 138:179-87.
21. Halpin DM, Decramer M, Celli B, et al. Exacerbation frequency and course of COPD. Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012; 7:653-61.
22. Halpin DM, Decramer M, Celli B, et al. Effect of a single exacerbation on decline in lung function in COPD. Respir Med. 2017 Jul;128:85-91.
23. Groenewegen KH, Wouters EF. Bacterial infections in patients requiring admission for an acute exacerbation of COPD; a 1-year prospective study. Respir Med. 2003 Jul;97(7):770-7.
24. Erkan L, Uzun O, Findik S et al. Role of bacteria in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008 Sep; 3(3): 463–467.
25. Mindaugas Vaitkus, Nespecifinis uždegimas paūmėjus lėtinei obstrukcinei plaučių ligai, disertacija, 2014 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Internetinė prieiga:
https://publications.lsmuni.lt/object/elaba:2215996/
26. Vaitkus, M., Lavinskiene, S., Barkauskiene, D. et al. Reactive Oxygen Species in Peripheral Blood and Sputum Neutrophils During Bacterial and Nonbacterial Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Inflammation (2013) 36: 1485.
27. Quintana JM, Unzurrunzaga A, Gutierrez SG et al., Predictors of Hospital Length of Stay in Patients with Exacerbations of COPD: A Cohort Study, J Gen Intern Med. 2015 Jun; 30(6): 824– 831
28. Niewoehner DE. The impact of severe exacerbations on quality of life and the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 2006;119(10 Suppl 1):38–45.
28 29. Wedzicha JA, Seemungal TA. COPD exacerbations: defining their cause and
prevention. Lancet. 2007;370(9589):786–96.
30. Bashshur RL, Shannon GW, Smith BR, The empirical foundations of telemedicine interventions
for chronic disease management. Telemed J E Health. 2014; 20(9):769-800.
31. Seemungal TA, Hurst JR, Wedzicha JA. Exacerbation rate, health status and mortality in COPD
– a review of potential interventions. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2009;4:203-223.
32. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. TORCH investigators Salmeterol and fluticasone
propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775– 789
33. Aburto M, Esteban C, Moraza FJ et al. Exacerbation: Mortality Prognosis Factors in a Respiratory Care Unit, Arch Bronconeumol. 2011 Feb;47(2):79-84
34. Tashkin DP, Celli B, Senn S et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary
disease. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med. 2008 Oct 9; 359(15):1543-54.
35. Quintana JM, Esteban C, Unzurrunzaga A et al., Predictive score for mortality in patients with
COPD exacerbations attending hospital emergency departments, BMC Med. 2014 Apr 23; 12:66. 36. Roberts CM, Stone RA, Buckingham RJ et. al. Acidosis, non-invasive ventilation and mortality
in hospitalised COPD exacerbations. National Chronic Obstructive Pulmonary Disease Resources and Outcomes Project implementation group. Thorax. 2011 Jan; 66(1):43-8.
37. Hurst JR, Donaldson GC, Quint JK et al., Domiciliary pulse-oximetry at exacerbation of chronic
