1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
Karolina Jurelevičiūtė
ANTINKSČIŲ PIKTYBINIŲ NAVIKŲ CHIRURGINIO GYDYMO YPATYBĖS IR REZULTATAI
Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Darbo vadovas: Doc. V. Krasauskas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 5
3. Interesų konfliktas ... 7
4. Etikos komiteto leidimas ... 7
5. SANTRUMPOS ... 8
6. SĄVOKOS ... 9
7. ĮVADAS ... 10
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 11
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
9.1 Antinksčių navikų klasifikacija ... 12
9.2 Antinksčio anatomija, piktybinių navikų klinika, pasireiškimo dažnis... 12
9.3 Diagnostiniai metodai... 14
9.4 Antinksčių piktybinių navikų gydymo būdai, laparoskopinės ir atviros adrenalektomijos ... 14
9.5 Pacientų išgyvenamumas ... 16
10. TYRIMO METODIKA ... 18
11. REZULTATAI ... 19
11.1 Demografiniai duomenys ... 19
11.2 Ikioperacinė tiriamųjų analizė: klinikiniai simptomai, radiologiniai ir laboratoriniai tyrimai ... 20
11.3 Atliktos operacijos, jų komplikacijos ir navikų patohistologija ... 21
11.4 Pacientų išgyvenamumo rodikliai ... 23
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
13. IŠVADOS ... 29
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Karolina Jurelevičiūtė
„Antinksčių piktybinių navikų chirurginio gydymo ypatybės ir rezultatai“
Tyrimo tikslas: Įvertinti 1998 – 2018 metais LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl antinksčių piktybinių
navikų operuotų pacientų chirurginio gydymo rezultatus.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išanalizuoti tiriamuoju laikotarpiu dėl antinksčių piktybinių navikų operuotų pacientų demografinius duomenis (lytis, amžius, operacijų skaičius per tiriamąjį laikotarpį);
2. Išnagrinėti dėl antinksčių piktybinių navikų operuotų pacientų klinikinius duomenis; 3. Įvertinti chirurginio gydymo rezultatus ir pacientų išgyvenamumą.
Tyrimo metodai: Retrospektyvinis klinikinis tyrimas vertinant 1998 – 2018 m. laikotarpiu operuotų
LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl antinksčių piktybinių navikų pacientų duomenis.
Tyrimo dalyviai: 1998 – 2018 metais LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl antinksčių piktybinių navikų operuoti pacientai.
Tyrimo rezultatai: Tiriamąją grupę sudarė 62 pacientai, tarp kurių 40 nustatyti pirminiai piktybiniai
antinksčių navikai ir 22 metastaziniai antinksčių navikai. Moterų amžiaus vidurkis (54,5) ir vyrų amžiaus vidurkis (56,7) reikšmingai nesiskyrė. Nustatėme, kad daugumą pacientų ikioperaciniu laikotarpiu vargino juosmens skausmai (71 %) ir eilė kitų nespecifinių simptomų (bendras silpnumas, karščiavimas, svorio kritimas). Net 38 (61,3 %) pacientai nurodė daugia negu vieną simptomą. Sergantiems antinksčių žievės vėžiu nustatytas kortizolio koncentacijos padidėjimas, adrenokortikotropinio hormono sumažėjimas kraujyje, sergantiems piktybine feochromocitoma – katecholaminų padidėjimas. Remiantis radiologiniais tyrimais nustatyti 43 >5 cm dydžio navikai ir jie dažniau operuoti atviru būdu, 19 <5 cm dydžio navikų dažniau operavo laparoskopiniu būdu. Dažniausiai patohistologiškai nustatytas pirminis antinksčių navikas – antinksčių žievės vėžys, jį dažniau šalino atliekant atvirą operaciją, antroje vietoje metastazinis antinksčių vėžys – dažniau šalino atliekant atvirą operaciją. Geriausias išgyvenamumas pacientų, kuriems nustatytas <5 cm dydžio darinys, blogiausias – pacientų su kitų lokalizacijų vėžių metastazėmis antinksčiuose.
Išvados: Antinksčių piktybinių navikų tarpe vyravo sergantys pirminiu antinksčių vėžiu, vidutinio amžiaus
pacientai ir liga buvo vienodai paplitusi abiejų lyčių tarpe. Sergančių antinksčių piktybiniais navikais pacientų tarpe vyravo nespecifiniai klinikiniai simptomai (bendras silpnumas, karščiavimas, svorio kritimas), o diagnostikai lemiamą reikšmę turėjo radiologiniai tyrimai. Geriausia prognoze pasižymėjo
4
operuoti dėl pirmos stadijos antinksčių žievės vėžio pacientai, o blogiausia prognozė buvo sergančiųjų kitų organų vėžiais su metastazėmis antinksčiuose.
Praktinės rekomendacijos: Varginant juosmens skausmui, bendro pobūdžio nusiskundimams atkreipti
dėmesį į galimą antinksčių patologiją ir spręsti dėl antinksčių hormonų ir vaizdinių tyrimų atlikimo. Nustačius 5 – 6 cm matmenis viršijantį antinksčių naviką, reikalinga pacientą įvertinti onkologiniu požiūriu ir neatidėliotinai spręsti chirurginio gydymo galimybę. Esant antinksčių piktybiniam navikui, pirmenybė turėtų būti teikiama atvirai antinksčių operacijai.
5
2. SUMMARY
Author: Karolina Jurelevičiūtė
„Analysis of surgical treatment of malignant adrenal tumors“
The aim of the study: To evaluate results of the surgical treatment of malignant adrenal tumors during
the period of 1998 and 2018 in the Department of Surgery in LUHSH KC.
Objectives:
1. To identify the main demographic data of the patients (gender, age, the number of operations during the period);
2. To evaluate clinical data of the operated patients;
3. To perform the analysis of the results of the surgical treatment and to evaluate the patients survival.
Methodology: Retrospective clinical study analyzing patients, who had malignant adrenal tumors surgery
during the period of 1998 and 2018 year in the Department of Surgery in LUHSH KC, clinical data.
The study participants: Patients with malignant adrenal tumors operated between 1998 and 2018 year in
the Department of Surgery in LUHSH KC.
Results: The study group consisted of 62 patients, including 40 patients with primary malignant adrenal
tumors and 22 metastatic adrenal tumors. The mean age of women (54,5) and the mean age of men (56,7) did not differ significantly. We found that the majority of patients in the preoperative period were bothered by low back pain (71 %) and a number of non-specific symptoms (general weakness, fever, weight loss). As many as 38 (61,3 %) patients reported more than one symptom. An increase in cortisol levels, a decrease in adrenocorticotropic hormone in the blood were found in patients with adrenal cortical cancer. In patients with malignant pheochromocytoma – an increase in catecholamines. Based on radiological examinations, 43 >5 cm tumors were identified and more often operated on in the open method, 19 <5 m tumors were more often operated on laparoscopically. The most common pathohistological diagnose in primary adrenal tumors was adrenal cortical cancer, which was more often removed during open surgery, followed by metastatic adrenal cancer – also more often removed during open surgery. The best survival was in patients with a <5 cm size tumors and the worst in patients with adrenal metastases of other localities.
Conclusions: Adrenal malignancies were predominant in patients with primary adrenal cancer,
middle-aged patients and the disease was equally prevalent among both genders. Non-specific clinical symptoms (general weakness, fever, weight loss) prevailed in patients with adrenal malignancies and radiological examinations were crucial for diagnosis. The best prognosis was in patients with first-stage adrenal cortical cancer and the worst prognosis was in patients with other organ cancers with adrenal metastases.
6 Practical recommendations: In the case of low back pain, general complaints, patients should pay attention
to possible adrenal pathology and decide on adrenal hormones evaluation and radiological imaging. If an adrenal tumor is larger than 5 – 6 cm, the patient should be evaluated in an oncological manner and surgical treatment should be considered immediately. In the presence of adrenal malignancy, open adrenal surgery should be preferred.
7
3. Interesų konfliktas
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. Etikos komiteto leidimas
8
5. SANTRUMPOS
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos. PSO – pasaulinė sveikatos organizacija
AKTH – adenokortikotropinis hormonas AŽV – antinksčių žievės vėžys
MRT – magnetinio rezonanso tomografija KT – kompiuterinė tomografija
LA – laparoskopinė adrenalektomija AO – atvira operacija
PET – protonų emisijos tomografija PAV – pirminis antinksčių vėžys MAV – metastazinis antinksčių vėžys APN – antinksčių piktybiniai navikai
9
6. SĄVOKOS
Adrenalektomija – antinksčių naviko pašalinimo operacija.
Laparoskopinė adrenalektomija – minimaliai invazyvus operacijos metodas, naudojant specialius
optinius prietaisus ir manipuliatorius įeinama į pilvo ertmę ir pašalinamas antinkstis.
Pirminis antinksčių vėžys – iš antinksčio audinio kilęs piktybinis navikas.
Metastazinis antinksčių vėžys – kito organo piktybinis navikas metastazavęs į antinkstį.
Antinksčių piktybiniai navikai – tai piktybiniai navikai apimantys pirminius antinksčių vėžius ir
metastazinius antinksčių vėžius.
Li-Fraumeni sindromas – tai retas genetinis sindromas, kuris ypač padidina įvairių lokalizacijų piktybinių
navikų atsiradimo tikimybę. Sindromą sukelia paveldima TP53 geno mutacija.
Beckwith-Wiedemann sindromas – įgimta liga, kuriai būdingas pernelyg spartus augimas jaunesniame
amžiuje, asimetrija organizme, padidėjusi vėžio atsiradimo rizika ir kai kurie apsigimimai bei vaiko elgesio pažeidimas. Ligos lokusas yra trumpoje 11 chromosomos rankoje (CDKN1C, H19, IGF2 ir KCNQ1OT1 genai). Nenormalus metilinimas sutrikdo šių genų reguliavimą, dėl kurio atsiranda peraugimas ir kiti būdingi sindromo požymiai.
Lynch sindromas – paveldima būklė, kuri padidina storojo žarnyno ir kai kurių kitų organų vėžinių ligų
atsiradimo tikimybę. Pasireiškia dėl genetinių pažaidų (mutacijų) genuose, kurie atsakingi už genetinės informacijos (DNR) klaidų taisymą.
10
7. ĮVADAS
Antinksčių piktybiniai navikai išlieka viena pavojingiausių endokrininės sistemos ligų. Dažnai yra sunku laiku, ankstyvoje stadijoje, diagnozuoti ligą, nes pacientai nejaučia jokių specifinių simptomų. Šie navikai gali augti už antinksčio ribų bei metastazuoti į kitus organus. Nustačius ligą ankstyvoje stadijoje, kuomet navikas nėra peraugęs antinksčio kapsulės bei gretimų organų, galima laparoskopiškai radikaliai pašalinti auglį ir tikėtis sėkmingos gydymo baigties. Gydytojams dažnai tenka spręsti ir rinktis tarp laparoskopinės ar atviros antinksčio šalinimo operacijos.
Analizuojant pacientų, sirgusių antinksčių piktybiniais navikais klinikinius duomenis, reikalinga įvertinti pirminius simptomus, dėl kurių pacientai kreipėsi į gydymo įstaigą, atliktus diagnostinius tyrimus, nustatytą diagnozę ir pasirinktą gydymo būdą bei jo rezultatus. Taip pat svarbu žinoti ir pacientų demografinius duomenis, kurie leistų įtarti šią ligą. Tarp sergančiųjų antinksčių piktybiniais navikais (APN), be pirminių antinksčių vėžių (PAV) nemažą dalį sudaro ir metastaziniais antinksčių vėžiais (MAV) sergantys pacientai.
Šiame darbe bus nagrinėjami 1998 – 2018 metų laikotarpyje LSMU KK Chirurgijos skyriuje operuotų dėl anktinksčių piktybinių navikų pacientų klinikiniai duomenys ir lyginami pasirinktų gydymo būdų rezultatai ir išgyvenamumas.
11
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Išnagrinėti 1998 – 2018 metais LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl antinksčių piktybinių
navikų operuotų pacientų chirurginio gydymo rezultatus.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti tiriamuoju laikotarpiu dėl antinksčių piktybinių navikų operuotų pacientų demografinius duomenis (lytis, amžius, operacijų skaičius per tiriamąjį laikotarpį);
2. Ištirti dėl antinksčių piktybinių navikų operuotų pacientų klinikinius duomenis; 3. Įvertinti chirurginio gydymo rezultatus ir pacientų išgyvenamumą.
12
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Antinksčių navikų klasifikacija
Pagal paskutiniąją Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) endokrininės sistemos navikų klasifikaciją, atnaujintą 2017 metais, antinksčių navikai yra skirstomi į antinksčių žievės bei antinksčių šerdies ir ekstraadrenalines paragangliomas. Švanomos ir hematologiniai navikai yra naujausi į PSO klasifikaciją įtraukti endokrininiai navikai. Antinksčių šerdies navikus ir ekstraadrenalines paragangliomas sudaro feochromotocitomos, galvos ir kaklo bei simpatinės paragangliomos, neuroblastiniai navikai, sudėtinės feochromocitomos ir sudėtinės paragangliomos. Šioje grupėje neuroblastiniai navikai yra naujai įtraukti į klasifikaciją [1]. Antinksčių piktybiniai navikai yra skirstomi į pirminius – antinksčių žievės vėžys (AŽV), piktybinė feochromocitoma ir pirminė antinksčių limfoma ir antrinius – piktybinės metastazės iš kitų organų, dažniausiai plaučių, krūtų, inkstų, šlapimo pūslės, kasos ir odos (melanoma) [2]. Pagal ENSAT (European Network for the Study of Adrenal tumours) klasifikaciją navikai yra skirstomi į IV stadijas atsižvelgiant į TNM klasifikaciją bei naviko dydį (1 lentelė).
1 lentelė. ENSAT klasifikacija
Stadija TNM klasifikacija Apibrėžimas
I T1 (≤ 5cm), N0, M0 T1: navikas ≤ 5cm, lokalizuotas II T2 (> 5cm), N0, M0 T2: navikas > 5cm, lokalizuotas
III T1 ar T2, N1, M0 T3: navikas infiltravęs gretutinius riebalinius audinius
T3 ar T4, N0/1, M0 T4: navikas infiltravęs gretutinius organus, ar krešuliai inkstų venose, apatinėje tuščiojoje venoje
IV M1 Metastazės
9.2 Antinksčio anatomija, piktybinių navikų klinika, pasireiškimo dažnis
Antinkstį sudaro žievė ir šerdis. Šios dvi antinksčio morfologinės sritys veikia kaip du skirtingi organai. Žievėje galime identifikuoti tris sluoksnius – zona glomerulosa (mineralkortikoidų, pagrinde aldosterono sekrecija), zona fasciculata (gliukokortikoidų, pagrinde kortizolio sekrecija), zona reticularis (androgeno, progesterono ir estrogeno sekrecija) [2, 3]. Priklausomai nuo naviko lokalizacijos, APN gali sukelti įvairius hormonų hipersekrecinius sindromus. Antinksčių žievės vėžys gali sukelti aldosterono
13
(Kono sindromas), kortizolio (Kušingo sindromas) ar androgenų (androgenitalinis sindromas) hipersekreciją. Pašalinus hormonus sekretuojantį antinksčių naviką, dėl staiga sumažėjusios hormonų produkcijos gali išsivystyti Adisono liga [3]. Kono sindromas dažniausiai pasireiškia arterine hipertenzija, hipokalemija, hipernatremija, hipochloremine alkaloze, padidėjusiu aldosterono kiekiu, mažu renino kiekiu. Tai sukelia raumenų nusilpimą, mėšlungį, parastezijas. Dėl gydymo pasirinkimo yra svarbu nustatyti ar aldosterono hipersekrecija yra dėl antinksčių hiperplazijos (medikamentinis gydymas) ar naviko (chirurginis gydymas) [15]. Kušingo sindromui būdinga nutukimas, veido paraudimas, arterinė hipertenzija, hirsutizmas, raumenų silpnumas, ruožai pilvo sienoje, ties juosmeniu ir šlaunimis, psichikos sutrikimai, nereguliaros mėnesinės moterims, veido pigmentacijos. Esant antinksčių naviko sukeltam Kušingo sindromui kraujyje randamas labai mažas adrenokortikotropinio hormono (AKTH) kiekis [15]. Adrenogenitalinis sindromas sukeltas antinksčių naviko moterims pasireiškia virilizmu (hirsutizmas, nereguliarios mėnesinės arba amenorėja, krūtų atrofija), vyrams – feminizmu (ginekomastija, sėklidžių atrofija). Dažniausiai nustatoma kortizolio hipersekrecija (30 %), rečiau – androgenų (20 %) ir rečiausiai – aldosterono (1 – 2 %). Net 35 % piktybinių navikų hipersekretuoja daugiau nei vieną skirtingą hormoną [8]. Skirtingai nuo hormonus sekretuojančių antinksčių navikų, hormonaliai neaktyvūs navikai diagnozuojami vėliau, kai jie jau būna apčiuopiami. Tokie navikai gali sverti > 500 gramų, jų dydis būna 12 – 15 cm ir daugiau bei sukelia vietinius simptomus (pilvo ar nugaros skausmas, ar apatinės tuščiosios venos spaudimo sindromas) ir sisteminius simptomus (svorio kritimas, karščiavimas) [4, 6].
Feochromocitoma yra katecholaminus sekretuojantis navikas dažniausiai esantis antinksčių šerdyje, tačiau gali būti ir simpatiniuose ganglijuose bei chromafiliniame audinyje. Dažniausiai pasireškia kaip gerybinis susirgimas, tačiau pasitaiko ir piktybinių ligos atvejų [11]. Dažniausiai ši liga nustatoma pacientams ketvirtame ir penktame dešimtmetyje. Feochromocitomai būdinga epizodiniai hipertenziniai priepuoliai arba nuolatinė hipertenzija, galvos skausmas, prakaitavimas bei paraudimas [12, 15]. Esant besimptomei ligai, ją įmanoma nustatyti tik atsitiktinai atlikus radiologinius tyrimus. Pietų Korėjoje atliktame tyrime buvo analizuoti 152 pacientai, iš kurių 135 buvo nustatyta gerybinė feochromocitoma, 17 – piktybinė. Rezultatai parodė, kad pacientams, kuriems nustatyti didesni augliai (>5.5 cm) ir padidėjusi šlapimo vanililmigdolinės rūgšties koncentracija (<2.1 mg/d/cm), galima įtarti piktybinę feochromocitomą. Šiai grupei pacientų galimos metastatzės į kitus organus ir dėl to reikalingas pastovus pooperacinės sveikatos būklės stebėjimas [11].
Pastarajį dešimtmetį atsitiktinai nustatomo AŽV skaičius dažnėja (~10 % visų atvejų nustatomi atsitiktinai) dėl dažniau atliekamų kompiuterinių tomografijų (KT) ir magnetinio rezonanso tyrimų (MRT), vis dėlto AŽV išlieka retai nustatoma piktybinė liga. Kasmet pasaulyje nustatomi 4 – 12 atvejų milijonui
14
gyventojų [4, 8, 14]. Navikas gali pasireikšti ir vaikystėje iki 5 metų amžiaus, bet dažniausiai nustatomas 40 – 50-aisiais gyvenimo metais, taip pat kiek dažnesnis moterų tarpe [5, 6, 14]. Daugiau nei 95% atvejų AŽV nustatomas kaip sporadinė liga, tačiau paveldimos ligos Li-Fraumeni sindromas, Beckwith-Wiedemann sindromas ir Lynch sindromas yra asocijuojami su padidinta AŽV rizika [5, 7]. Taip pat AŽV yra viena iš pavojingiausių piktybinių endokrininės sistemos ligų galinit iki 20 – 40 % atvejų metastazuoti į kepenis, plaučius ar kaulus [4]. Hormonų hipersekrecija nustatoma 75% ligos atvejų. Virilizacijos sindromas dažniausiai nustatomas sergant vaikystėje, suaugusiems dažniau randama kortizolio hipersekrecija, tačiau taip pat galima ir izoliuota virilizacija arba kartu su Kušingo sindromu [5, 14].
Antinksčiai, būdami savo apimtimi nedideli, yra viena iš dažniausių kitų piktybinių ligų metastazavimo vieta [13]. Metastazės antinksčiuose sudaro nuo 2 % atsitiktinai nustatomų navikų ir jos dažnėja tarp pacientų su jau žinomu kitos lokalizacijos vėžiu (26 – 73 %) [18]. Pacientų su MAV vidutinis amžius yra 62 metai, dauguma jų yra vyrai (70,6 %) [18]. Antinksčių metastazės gali būti nustatytos esant pirminiams plaučių (39 %), krūtų (35 %) navikams, melanomai, kiek rečiau virškinamojo trakto, kasos bei inkstų navikams [13, 14, 24].
9.3 Diagnostikos metodai
Patobulėjusi vaizdinė diagnostika suteikia galimybę identifikuoti didelio piktybiškumo navikus bei aplinkinių audinių invazijos požymius, limfadenopatiją ar tolimąsias metastazes. Be šių požymių patvirtinimo yra sunku diagnozuoti antinksčių navikų piktybiškumą prieš ar net operacijos metu [21]. Nepasireiškiant simptomams ir neišryškėjant hormonų hipersekrecijos sąlygotiems sindromams, antinksčių navikai dažnai nustatomi atliekant radiologinius tyrimus dėl kitų, su antinksčiais tiesiogiai nesusijusių nusiskundimų. Tokiu būdu aptiktas navikas vadinamas – incidentaloma [16]. Didžioji dauguma šių navikų yra nepiktybinės, hormonaliai neaktyvios adenomos, bet jų tarpe gali būti PAV ir MAV. Diferencijuojant piktybiškumą šiuo metu naudojami trys pagrindiniai vaizdiniai tyrimo būdai: KT, MRT ir pozitronų emisijos tomografija (PET).
Stengiantis išsiaiškinti, ar incidentaloma gerybinė ar piktybinė, svarbu nustatyti antinksčių žievės tinklinės srities hormono dehidroepiandrosterono kiekį kraujo plazmoje: gerybinių navikų atvejais jo kiekis sumažėjęs, o PAV – žymiai padidėjęs. Šis hormonas yra vėžio žymuo.
15
Radikali operacija išlieka pagrindiniu gydymo būdu sąlygojančiu pasveikimo galimybę, o bendras penkių metų išgyvenamumo rodiklis siekia 30 – 40 % priklausomai nuo naviko stadijos [4, 5, 8]. Po operacijos AŽV recidyvuoja 30 – 60 % pacientų [8].
Operacija atliekama atviru būdu arba laparoskopiškai priklausomai nuo naviko dydžio. Laparoskopinė adrenalektomija rekomenduojama atlikti šalinant <6 – 8 cm skersmens navikus [4, 8]. Remiantis ENSAT klasifikacija (1 pav.), adrenalektomija kartu su limfmazgių ir aplinkinių infiltruotų audinių šalinimu kaip pirmo pasirinkimo gydymo būdas rekomenduojama I bei II stadijos navikams. Chirurginis gydymas taip pat galimas ir esant III stadijos navikams, jeigu nustatoma lokali invazija į gretimus organus ir limfmazgius. Esant IV naviko stadijai pagal ENSAT klasifikaciją chirurginio gydymo radikalumas mažesnis dėl didesnės naviko recidyvavimo rizikos. Šios stadijos vėžio gydyme geriausių rezultatų pasiekta taikant kombinuotą chemoterapinį gydymą [4, 5, 10]. Literatūroje nurodoma, jog 70 % atvejų diagnozė nustatoma III-IV stadijos AŽV [30]. Mokslinėje literatūroje jau yra diskutuojama imunoterapijos nauda gydant AŽV, tačiau dar nėra pakankamai įrodymų dėl šio metodo taikymo adjuvantiniame gydyme [31].
Dauguma chirurgų laparoskopinę adrenalektomiją (LA) pripažįsta ,,auksiniu standartu“. Atliekant LA pastebėta mažesnis skausmas po operacijos, trumpesnė gydymo trukmė, greičiau atsistato darbingumas, nebūna pooperacinių pilvo sienos išvaržų. Atvirų operacijų metu komplikacijų dažnis nurodomas didesnis (36,4 %) negu laparoskopinių adrenalektomijų (14,3 %) [22]. Laparoskopiniu būdu siūloma šalinti antinksčių navikus iki 6 cm. Įmanoma šalinti ir didesnius navikus, tačiau esant didesniems (6 – 10 cm) navikams abejojama dėl pilno operacijos radikalumo [4, 5, 8, 19, 20]. Atvira adrenalektomija rekomenduojama pacientams su invazyviais, didesniais nei 10 cm navikais, kraujagyslių trombais magistralinėse kraujagyslėse [20].
Renkantis operacijos metodą kiekvieną pacientą reiktų vertinti individualiai. Surenkama išsami anamnezė, atliekama paciento apžiūra, vertinami laboratoriniai bei radiologiniai tyrimai. Hormoninis didesnių matmenų naviko aktyvumas gali rodyti jo piktybiškumą. Radiologiškai esant matomai naviko invazijai į aplinkinius organus, išplitimui į limfmazgius (limfmazgiai, tolimosios metastazės), rekomenduojama atvira adrenalektomija, kas galėtų sumažinti recidyvų galimybę [23]. Dauguma autorių rekomenduoja virš 6 cm dydžio navikus operuoti atviru būdu, tai, taip pat apsaugotų nuo piktybinių ląstelių išsisėjimo į gretimus audinius [24]. LA siejamos su mažesne komplikacijų rizika negu AO, tačiau pastarųjų metu chirurgas turi geresnį matymo lauką ir galimybę tiksliau atlikti chirurginius veiksmus, kas yra svarbu operuojant didesnių matmenų, išplitusį piktybinį naviką. Pažymėtina, jog geresnė operacijos prognozė bus tuomet, kai chirurgas bus įvaldęs abi operacines technikas ir prireikus galės atlikti konversiją [29, 30].
16 9.5 Pacientų išgyvenamumas
Penkių metų išgyvenamumas žmonėms, sergantiems nepiktybine feochromocitoma, yra didesnis nei 95 %, o pacientams, sergantiems piktybine feochromocitoma, penkių metų išgyvenamumas yra mažesnis nei 50 % [27]. Pacientų, sergančių AŽV penkerių metų išgyvenamumas ir atkryčio rizika priklauso nuo naviko stadijos (2 lentelė) [28, 30]. Pažymėtina, jog esant atkryčiui, penkių metų išgyvenamumas – 0 % [30]. Tyrimas su 202 pacientais, sergančiais įvairios stadijos AŽV, parodė, jog kortizolio hipersekrecija lėmė blogesnes išgyvenamumo prognozes [31].
2 lentelė. Pacientų sergančių AŽV penkių metų išgyvenamumas ir ligos atkryčio rizika
Stadija Išgyvenamumas Atkrytis
I 66-82 % 40 %
II 58-64 % 60 %
III 24-50 % 80 %
IV 0-17 % >90 %
Pagal autopsijos duomenis net 27 % pacientų, su kitų lokalizacijų piktybiniais navikais, metastazės gali būti randamos antinksčiuose [24]. Pacientų išgyvenamumui taip pat turi įtakos ir pirminio naviko lokalizacija bei kilmė. Inkstų ląstelių vėžys pasižymi geresne prognoze ir penkių metų išgyvenamumu iki 70 % [24, 25]. Retrospektyviniame Moreno et al. tyrime aprašytas 84 mėnesių vidutinis išgyvenamumas pacientams su inkstų kilmės MAV, lyginant su 27 mėnesių vidutiniu išgyvenamumu, kuomet MAV buvo plaučių kilmės [24, 26]. Pacientai, su izoliuotomis antinksčių metastazėmis turėtų būti kuo anksčiau nukreipiami chirurginiam įvertinimui, nes esant galimai chirurginei intervencijai (<5cm dydžio navikas), ankstesnė intervencija lemia geresnį išgyvenamumą [26]. Operuojant pacientus su MAV laparoskopiškai, esant tinkamai jų atrankai, galima sumažinti komplikacijų riziką ir pasiekti aukštą išgyvenamumą [26].
Literatūroje yra nagrinėjama adjuvantinio gydymo reikšmė AŽV gydyme. Vienas iš medikamentų yra mitotanas, kuris tiesiogiai citotoksiškai veikia antinksčius [31]. Retrospektyviniame 1985 – 2005 metais Italijoje ir Vokietijoje atliktame tyrime nustatyta, kad išgyvenamumas be atkryčio buvo reikšmingai didesnis (42 mėnesiai) grupėje kurioje buvo skirtas mitotanas po chirurginio gydymo, negu grupėje, kurioje pacientai buvo gydyti tik chirurginiu būdu (10 – 25 mėn.) [32]. ENSAT 2018 metų rekomendacijos nurodo naudoti mitotaną po AŽV operacijos pacientams su didele atkryčio rizika (III stadija, R1 tipo rezekcija ar proliferacijos indeksas Ki-67 > 10%) [31]. Esant labai didelei atkryčio rizikai svarstoma dėl mitotano ir
17
chemoterapinio ar radioterapinio gydymo skyrimo, tačiau šie gydymo būdai neturėtų būti naudojami rutiniškai.
18
10. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas – gavus Bioetikos komisijos leidimą Nr. BEC – MF – 69, 2018-11-15, buvo
suplanuotas retrospektyvinis klinikinis tyrimas.
Pasirinktas laikotarpis 1998 01 01 – 2018 12 31, minėtu laikotarpiu buvo atlikta LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl antinksčių piktybinių navikų operuotų pacientų duomenų analizė, remiantis jų ligos istorijų duomenimis.
Tyrimo objektas – pacientai 1998 – 2018 metų laikotarpiu operuoti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl
antinksčių piktybinių navikų.
Tiriamųjų atranka – tiriamają imtį sudarė pacientai operuoti dėl antinksčių piktybinių navikų 1998 01 01
– 2018 12 31 LSMUL KK Chirurgijos klinikoje.
Šiems pacientams buvo atliktos atviros arba laparoskopinės adrenalektomijos. Į analizuojamą grupę įtraukti pirminiais ir metastaziniais antinksčių navikais sirgę pacientai. Pastaroji (metastazinių navikų) grupė buvo nagrinėjama kartu, kadangi šios lokalizacijos piktybinė patologija yra reta, o diagnostikos ir chirurginio gydymo būdai vienodi kaip ir pirminiams piktybiniams antinksčių navikams.
Analizuojant tiriamąją grupę buvo vertinami demografinių, klinikinių, laboratorinių, instrumentinių, atliktų operacijų ir patohistologinių tyrimų duomenys, kurie buvo surinkti iš LSMUL KK Chirurgijos klinikos duomenų bazės ir pacientų ligos istorijų. Pooperacinio pacientų išgyvenamumo duomenys gauti iš Nacionalinio vėžio instituto vėžio registro. Per tiriamąjį laikotarpį 62 pacientai operuoti dėl antinksčių piktybinių navikų.
Tyrimo metodai – atliktas retrospektyvinis tyrimas analizuojant pacientų demografinius, klinikinius,
instrumentinių tyrimų duomenis, atliktų operacijų, patohistologinio tyrimo rezultatus ir pacientų išgyvenamumą.
Duomenų analizės metodai – pacientų duomenų suvedimui ir analizei atlikti buvo naudojama IBM SPSS
(Statistical Package for the Social Science) 26.0 programa ir Microsoft Excel 2019. Kiekybiniai duomenys pateikti kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis, normalumas patikrintas Kolmogorov-Smirnov testu. Taikyti Chi-kvadrato kriterijus (χ2), Mann Whitney, Stjudent T testas. Išgyvenamumo analizė atlikta naudojant Kaplan–Meier metodą, išgyvenamumo skirtumai vertinti pagal long–rank testą. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.
19
11. REZULTATAI
11.1 Demografiniai duomenys
Šiame darbe viso išanalizuoti 62 pacientai, kurie nuo 1998 iki 2018 m. buvo operuoti LSMUL KK Chirurgijos skyriuje dėl antinksčių piktybinių navikų.
Iš jų 30 (48,4 %) vyrai ir 32 (51,6 %) moterys (1 pav.).
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
Pacientų amžius operacijų metu buvo nuo 20 iki 82 metų, amžiaus vidurkis 55,6 metai (SN=13,330), vyrų amžiaus vidurkis 56,7 metai (SN=12,525), moterų amžiaus vidurkis 54,5 metai (SN=14,154). Remiantis parametriniu Student t testu dviem nepriklausomoms imtims nustatya, kad tiriamųjų amžius, atsižvelgiant į lytį, reikšmingai nesiskyrė (p=0,508).
Lyginant sirgusių pirminiu antinksčių vėžiu ir metastaziniu antinksčių vėžiu pacientus pagal lytį, nustatėme, kad PAV sirgo 40 pacientų – 17 (42,5 %) vyrų ir 23 (57,5 %) moterys, o MAV sirgo 22 pacientai – 13 (59,1 %) vyrų ir 9 (40,9 %) moterys. Reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatėme (p=0,211) (2 pav.).
2 pav. PAV ir MAV pasiskirstymas pagal lytį (p=0,211) 48,4% 51,6% Vyrai Moterys 17 13 23 9 0 5 10 15 20 25
Pirminis antinksčių vėžys Metastazinis antinksčių vėžys
Vyrai Moterys
20 11.2 Ikioperacinė tiriamųjų analizė: klinikiniai simptomai, radiologiniai ir laboratoriniai tyrimai
Nagrinėjant pacientų, sergančių APN klinikinius duomenis nustatėme, kad dauguma pacientų iki operacijos turėjo po keletą nusiskundimų.
Juosmens skausmas vargino 44 (71 %) pacientus, 31 (50 %) skundėsi bendru silpnumu, 16 (25,8 %) buvo nustatyta arterinė hipertenzija, 12 (19,4 %) atžymėjo svorio kritimą, 7 (11,3 %) skundėsi varginančiu karščiavimu, 3 (4,8 %) nustatyti odos spalvos, elastingumo pokyčiai būdingi Kušingo sindromui. Nusiskundimų neturėjo 3 (4,8 %) pacientai. Juosmens skausmą ir bendrą silpnumą pacientai nurodė reikšmingai (p<0,05) dažniau nei kitus nusiskundimus (3 pav.).
3 pav. Pacientų klinikiniai simptomai prieš operaciją
Visų pacientų tarpe daugiau negu vieną klinikinį simptomą nurodė 38 (61,3 %) pacientai – 24 (63,2 %) nurodė 2 simptomus, 12 (31,6 %) – 3 simptomus, o 2 (5,2 %) pacientai atžymėjo 4 simptomus (4 pav.).
4 pav. Klinikinių simptomų paplitimas pacientų tarpe 3 (4,8%) 7 (11,3%) 12 (19,4%) 16 (25,8%) 31 (50%) 44 (71%) 0 10 20 30 40 50 60 70 Odos pokyčiai Karščiavimas Svorio kritimas Arterinė hipertenzija Bendras silpnumas Juosmens skausmas Pacientų skaičius 24 12 2 0 5 10 15 20 25 30
Du simptomai Trys simptomai Keturi simptomai
21
Vertinant laboratorinių tyrimų duomenis nustatėme, kad iš 25 pacientų, kuriems buvo nustatytas AŽV, 10 (40 %) buvo padididėjusi kortizolio koncentracija kraujyje, 5 (20 %) nustatytas AKTH sumažėjimas, 2 iš jų buvo diagnozuotas Kušingo sindromas, 1 (4 %) – virilizacijos sindromas. Likusiems pacientams laboratorinių tyrimų pokyčių nustatyta nebuvo.
Keturiems (44,4proc.) iš 9 piktybine feochromocitoma sirgusių pacientų nustatyta padidėjusi noradrenalino koncentracija kraujyje.
Remiantis atliktų radiologinių tyrimų (KT, MRT) išvadomis išskirti 19 <5cm ir 43 >5cm dydžio navikai.
Pacientams, sirgusiems PAV, buvo nustatyti 13 (32,5 %) <5cm ir 27 (67,5 %) >5cm dydžio dariniai. Pacientams su MAV buvo nustatyti 6 (27,3 %) <5cm ir 16 (72,7 %) >5cm dydžio dariniai. Reikšmingo statistinio skirtumo tarp dviejų grupių nebuvo (p=0,669) (5 pav.).
5 pav. Radiologiniais tyrimai nustatyti antinksčių navikų dydžiai PAV ir MAV grupėse
11.3 Atliktos operacijos, jų komplikacijos ir navikų patohistologija
Pacientai buvo operuoti atliekant 43 (69,4 %) AO ir 19 (30,6 %) LA. Pasirenkant numatomą operacijos būdą buvo kompleksiškai vertinami paciento klinikinių, radiologinių tyrimų duomenys, galimas maligninis procesas bei jo išplitimas. Nustatyta, kad buvo atlikta 12 (63,2 %) LA kai naviko dydis buvo <5cm ir 7 (36,8 %) LA, kai dydis buvo >5 cm.
Atviros operacijos vyravo (p<0,001), kai navikas viršijo 5 cm 36 (83,7 %) ir tik 7-iems (16,3 %) pacientams jos buvo atliktos kai navikas buvo <5 cm dydžio.
13 6 27 16 0 5 10 15 20 25 30
Pirminis antinksčių vėžys Metastazinis antinksčių vėžys
22
Remiantis binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad ŠS [95% PI] didesnis 8,816 [2,565-30,304] ir kad LA dažniau atliekama esant <5 cm navikui (6 pav.).
6 pav. Operacijų pobūdis pagal naviko dydį (p<0,001, χ2 =13,625)
Analizuojant tiriamųjų patohistologinius tyrimus tarp PAV buvo nustatyti 25 (40,3 %) AŽV, 9 (14,5 %) piktybinės feochromocitomos, 2 (3,2 %) neurofibrosarkomos, 2 (3,2 %) paragangliomos, 2 (3,2 %) lejomiosarkomos. Iš 22 (35,5%) pacientų sirgusių metastaziniu vėžiu, metastazės buvo išplitę iš inkstų (6), plaučių, odos (3), krūtų (3) bei nepatikslintos kilmės pirminių piktybinių navikų (5) (7 pav.).
7 pav. Piktybinių antinksčių navikų patohistologiniai tyrimai
Analizuojant pasirinktus operacijų metodus nustatyta, kad iš 25 AŽV – 17 (68,0 %) atlikta AO, 8 (32,0 %) LA, iš 22 MAV – 17 (77,3 %) AO, 5 (22,7 %) LA, iš 9 piktybinių feochromocitomų – 4 (44,4 %)
12 (63,2%) 7 (16,3%) 7 (36,8%) 36 (83,7%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Laparoskopinė Atvira O p er ac ij os <5cm >5cm 40,3% 35,5% 14,5% 3,2%
3,2% 3,2% Antinksčių žievės vėžys
Metastazinis antinksčių vėžys Piktybinė feochromocitoma Neurofibrosarkoma Paraganglioma Lejomiosarkoma
23
AO, 5 (55,6 %) LA, visos neurofibrosarkomos 2 (100,0 %) ir visos paragangliomos 2 (100,0 %) operuotos atviru būdu, 1 (50,0 %) lejomiosarkoma pašalinta AO metu, 1 (50,0 %) atliekant LA (8 pav.).
8 pav. Operacijų pobūdis ir navikų patohistologinės formos (χ2=5,418, lls=5, p=0,403)
Nagrinėjant pacientų duomenis nustatėme, kad 2 (3,2 %) tiriamieji mirė nepraėjus mėnesiui po operacijos. Abiems pacientams nustatyti navikai buvo >5 cm dydžio, abu pacientai buvo operuoti atviru būdu. Kaip ankstyvoji pooperacinė komplikacija 1 (1,6 %) pacientui buvo nustatyta PATE (plaučių arterijų trombinė embolija), 2 (3,2 %) rastos hematomos ir 5 (8 %) diagnozuota pneumonija. Visi pacientai, išskyrus vieną, buvo operuoti atviru būdu.
11.4 Pacientų išgyvenamumo rodikliai
Pacientų išgyvenamumas buvo įvertintas 2020 02 21 remiantis iš Nacionalinio vėžio instituto vėžio registro gautais duomenimis. Tuo metu iš 62 tiriamųjų 23 (37,1 %) buvo gyvi, 39 (62,9 %) mirę (9 pav.).
17 (68,0%) 17 (77,3%) 4 (44,4%) 2 (100%) 2 (100%) 1 (50%) 8 (32,0%) 5 (22,7%) 5 (55,6%) 0 0 1 (50%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 O p er ac ij ų sk ai či u s Atvira Laparoskopinė
24 9 pav. Bendras pacientų išgyvenamumo pasiskirstymas
Analizuojant duomenis nustatyta, kad 21 (52,5 %) pacientas sergantis PAV yra gyvas, o 19 (47,5 %) mirė. Tarp pacientų sirgusių MAV – 2 (9,1 %) yra gyvi ir 20 (90,9 %) mirę. Gautas rezultatas parodė, kad pacientų sirgusių MAV reikšmingai (p=0,001) blogesnis išgyvenamumas (10 pav.).
10 pav. Pacientų sirgusių PAV ir MAV išgyvenamumo palyginimas (χ2=11,462, p=0,001)
Lyginant pacientų sirgusius PAV ir MAV išgyvenamumą, rezultatai pateikiami 11 pav., gavome statistiškai reikšmingą skirtumą, jog pacientai sirgę MAV išgyveno trumpiau.
23 (37,1%) 39 (62,9%) Gyvi Mirę 21 2 19 20 0 5 10 15 20 25 30
Pirminis antinksčių vėžys Metastazinis antinksčių vėžys
P ac ie n tai Gyvi Mirę
25 11 pav. Išgyvenamumo analizė naudojant Kaplan–Meier metodą ir išgyvenamumo skirtumai pagal long–rank testą (p=0,0002)
Vertinant pacientų išgyvenamumą pagal patohistologinius tyrimus, nustatyta, kad iš 25 operuotų dėl AŽV, 12 (48,0 %) yra gyvi, 13 (52,0 %) mirę, iš 22 tiriamųjų, kuriems nustatytas MAV, 2 (9,1 %) yra gyvi, 20 (90,9 %) mirę, iš 9 sirgusių piktybine feochromocitoma 6 (66,7 %) yra gyvi, 3 (33,3 %) mirę, iš 2 tiriamųjų, kuriems nustatyta neurofibrosarkoma, 1 (50,0 %) yra gyvas, 1 (50,0 %) miręs, iš 2 pacientų, kuriems nustatyta paraganglioma, 1 (50,0 %) yra gyvas, 1 (50,0 %) miręs, iš 2 tiriamųjų kuriems nustatyta lejomiosarkoma, 1 (50,0 %) yra gyvas, 1 (50,0 %) miręs (12 pav.). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad ŠS[95% PI] didesnis 11,053[2,275-53,686] blogai išeičiai, jei patohistologinio tyrimo išvada – MAV.
12 pav. Tiriamųjų išgyvenamumas pagal navikų patohistologiją (χ2=12,469, lls=5, p=0,016)
12 2 6 1 1 1 13 20 3 1 1 1 0 5 10 15 20 25 P ac ie n tai Gyvi Mirę
26
Įvertinus pacientų, sirgusių PAV išgyvenamumo rezultatus nustatatėme, kad operuotų dėl AŽV ir piktybinės feochromocitomos išgyvenamumas reikšmingai nesiskyrė. Pirmaisiais penkiais metais mirė daugiau negu pusė operuorų dėl AŽV pacientų (13 pav.).
13 pav. Išgyvenamumo analizė PAV grupėje atlikta naudojant Kaplan–Meier metodą ir išgyvenamumo skirtumai vertinti pagal long–rank testą (p=0,347).
Palyginę pacientų sirgusių AŽV išgyvenamumą priklausomai nuo navikų dydžių, nustatemė, kad tarp operuotų su <5 cm navikų dydžiais mirusiųjų nebuvo (p=0,027) (14 pav.).
14 pav. Operuotų dėl AŽV pacientų išgyvenamumo analizė naudojant Kaplan–Meier metodą ir išgyvenamumo skirtumai pagal long–rank testą (p=0,027)
27
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Remiantis užsienio autorių duomenimis, APN sergančiųjų amžiaus vidurkis yra apie 54 metai, šia patologija kiek dažniau serga moterys [2, 8]. Tai atitiktų mūsų atlikto tyrimo rezultatus kur pacientų amžiaus vidurkis buvo 55,6 metai, o operuotų moterų buvo daugiau negu vyrų.
Mokslinėje literatūroje pateikiama, kad 85 % antinksčių navikų nesukelia jokių simptomų, tai yra nefunkcionalūs navikai ir jie dažniausiai nustatomi atliekant radiologinius tyrimus dėl kitų patologijų. Atžymima, kad pacientus dažnai gali varginti keli klinikiniai simptomai [4, 6, 30] Mūsų tirtiems pacientams vyravo juosmens skausmas, kurį galėjo sąlygoti didesnių matmenų APN, sekeldamas spaudimo į gretimus organus ir audinius požymius. Pacientams taip pat buvo būdingi bendro pobūdžio nusiskundimai – bendras silpnumas, svorio kritimas, karščiaviamas. Daugelis pacientų atžymėjo daugiau negu 1 simptomą, ir tik 3 pacientams APN buvo nustatyti be žymesnių nusiskundimų.
Sergant AŽV, pacientams būdingas kortizolio kiekio padidėjimas kraujyje, o esant Kušingo sindromui nustatoma labai sumažėjusi AKTH koncentracija, dėl šio hormono sekrecijos slopinimo [8, 3, 15]. Atžymima, kad kai kurių piktybinių navikų atvejais gali ženkliai padidėti antinksčių hormonų sekrecija. Piktybinės feochromocitomos atveju gali padidėti katecholaminų (adranalino ar noradrenalino) kiekis kraujyje net iki 10 kartų [15]. Mūsų tiriamų pacientų tarpe padidėjusi kortizolio koncentracija buvo nustatyta mažiau kaip pusei pacientų, AKTH sekrecijos slopinimas – 1/5 sirgusių AŽV. Sirgusiems piktybine feochromocitoma pusei iš jų buvo nustatyta padidinta noradrenalino koncentracija kraujyje. Šie duomenys ne visiškai sutampa su pateikiamais literatūroje, kadangi ne visi pacientų hormonų pokyčiai atsispindėjo išnagrinėtuose jų stacionaro ligos istorijose. Kai kurie iš laboratorinių tyrimų nukrypimų galėjo būti nurodomi ambulatorinėse asmens sveikatos istorijose, kuriose esančių duomenų įvertinti negalėjome.
Literatūroje nurodoma, kad 5 % visų antinksčių navikų būna piktybiniai, jų tarpe daugiau nei 50 % yra metastazės iš kitų organų, dažniausiai plaučių ir inkstų. Iš antinksčių piktybinių navikų džiąją dalį sudaro AŽV [4, 5, 10]. Vertinant LSMUL KK Chirurgijos klinikos pastarųjų metų duomenis 2017 metų tyrime APN sudarė 11% tarp visų operuotų antinksčių navikų [33]. Vertinant tai, kad dauguma APN nepasižymi specifiniais simptomais ir yra nustatomi radiologinių tyrimų metu, manytume, kad didesnį diagnozuotų APN skaičių tarp visų antinksčių navikų gali nulemti gana plačiai taikoma radiologinė diagnostika. Nurodomas AŽV vyravimas tarp antinksčių piktybinių navikų sutampa su mūsų duomenimis, kur AŽV sudaro beveik 2/3 pirminių antinksčio vėžių. [4, 8, 30]. Literatūroje nurodomas virš 50 % MAV kiekis, yra kiek didesnis už nustatytą mūsų tyrime, kur MAV sudarė apie 1/3 visų piktybinių navikų.
28
Laparoskopinė adrenalektomija yra aprašoma kaip „auksinis standartas“ daugelio antinksčių navikų chirurginiame gydyme. Virš 10 cm navikas jau gali būti išplitęs į aplinkinius audinius, limfmazgius ar net magistralines kraujagysles [4, 8, 20]. Išnagrinėjus kokios buvo atliktos operacijos pagal navikų patohistologinę formą, gavome, kad dažniau yra pasirenkama atlikti avirą operaciją.
Kai kuriuose straipsniuose rekomenduojama rinktis LA navikams iki 6 – 8 cm [4, 8], kituose <5cm [3, 5, 26]. Daugumoje mokslinių tyrimų sutinkama, kad naviko dydis yra vienas iš pagrindinių veiksnių renkantis operacinį metodą: kuo didesnis navikas, rekomenduojama svarstyti dėl atviros operacijos pasirinkimo. Atžymima, kad sergant APN ne visada įmanoma atlikti LA, nes navikas gali būti gana didelių matmenų ir jam esant >6 cm piktybiškumo galimybė didėja iki 30 proc. Mūsų gautuose rezultatuose matome, kad laparoskopinė adranalektomija buvo pasirenkama dažniau, kuomet naviko dydis buvo <5 cm, o AO buvo dažniau atliekama navikui viršijus 5 cm (p<0,001).
Sergant AŽV mirštamumas yra didelis ir jo prognozę sąlygoja ligos stadija. Pirmosiose stadijose, navikui esant iki 5 cm dydžio, jo prognozė gali būti palanki [2, 4, 10, 30]. Didesni naviko matmenys siejami su piktybiškumu ir su blogesne išgyvenamumo prognoze [24, 26]. Mūsų tirtojo kontingento tarpe tarp sirgusiųjų AŽV ir piktybine feochromocitoma reikšmingo skirtumo nenustatėme. Kaip nurodoma tyrimo metodikoje, kartu buvo nagrinėta ir MAV sirgusių pacientų grupė. Antinksčių piktybinis vėžys visumoje yra reta patologija, o metastazinių antinksčių vėžių diagnostikos ir chirurginio gydymo būdai nesiskiria nuo pirminių antinksčių vėžių gydymo būdų. Literatūroje sergantys šia patologija taip pat nagrinėjami kartu su sergančiais PAV. Įvertinę PAV ir MAV pacientų išgyvenamumą nustatėme, kad pastarųjų isšgyvenamumas nesieka 10 % ir išeitys yra ženkliai blogesnės. Tai galima paaiškinti pacientų pagrindine piktybine liga, kuri daugeliu atveju ir nulemia blogą prognozę.
Apibendrinant reikalinga pažymėti, kad tarp sergančiųjų antinksčių piktybiniais navikais vyravo vidutinio amžiaus pacientai, skirtumo tarp lyčių nebuvo. Didžiąją dalį pacientų vargino nespecifiniai simptomai ir daug reikšmės diagnostikai turėjo radiologiniai tyrimai, daliai pacientų įtariamą piktybiškumą nurodė hormoninių tyrimų rezultatai. Operacinio gydymo pasirinkimas priklausė nuo naviko dydžio ir vyravo atviros operacijos. Išgyvenamumo prognozė buvo geresnė sirgusiems I stadijos AŽV ir ženkliai blogesnė kuomet pacientai buvo operuoti dėl kitos lokalizacijos vėžio metastazių antinkstyje.
Reikalinga atžymėti, kad pilnesnį duomenų surinkimą ribojo galimybės įvertinti pacientų ambulatorines ligos istorijas bei galimybės įvertinti operacinio onkologų stebėjimo ir gydymo taktiką neturėjimas. Nors PAV tarpe adjuvantinis gydymas taikomas retai.
29
13. IŠVADOS
1. Antinksčių piktybinių navikų tarpe vyravo sergantys PAV vidutinio amžiaus pacientai ir liga buvo
vienodai paplitusi abiejų lyčių tarpe.
2. Sergančių antinksčių piktybiniais navikais pacientų tarpe vyravo nespecifiniai klinikiniai simptomai
(bendras silpnumas, karščiavimas, svorio kritimas), o diagnostikai lemiamą reikšmę turėjo radiologiniai tyrimai.
3. Geriausia prognoze pasižymėjo operuoti dėl pirmos stadijos AŽV, o blogiausia prognozė buvo
30
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Rekomenduojama pacientui, kurį vargina juosmens skausmas, bendro pobūdžio nusiskundimai
(karščiavimui, svorio kritimas, bendras silpnumas) atkreipti dėmesį į galimą antinksčių patologiją ir spręsti dėl antinksčių hormonų ir vaizdinių tyrimų atlikimo.
2. Maligninį procesą rodo pakitę laboratoriniai kraujo tyrimai bei didesnis naviko dydis. Nustačius 5 – 6
cm matmenis viršijantį antinksčių naviką, reikalinga pacientą įvertinti onkologiniu požiūriu ir neatidėliotinai spręsti dėl chirurginio gydymo galimybės.
3. Svarstant dėl operacijos pasirinkimo esant antinksčių piktybiniam navikui, pirmenybė turėtų būti teikiama
31
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lam A. Update on Adrenal Tumours in 2017 World Health Organization (WHO) of Endocrine Tumours. Endocrine Pathology. 2017;28(3):213-227.
2. Toogood V, Milliken S, Morey A, Samaras K. Adrenal tumours: how to establish malignancy. Case Reports. 2014;2014(dec23 1):bcr2014203736-bcr2014203736.
3. Crona J, Beuschlein F, Pacak K, Skogseid B. Advances in adrenal tumors 2018. Endocrine-Related Cancer. 2018;25(7):R405-R420.
4. Gaujoux S, Weinandt M, Bonnet S, Reslinger V, Bertherat J, Dousset B. Surgical treatment of adrenal carcinoma. Journal of Visceral Surgery. 2017;154(5):335-343.
5. Gaujoux S, Mihai R. European Society of Endocrine Surgeons (ESES) and European Network for t he Study of Adrenal Tumours (ENSAT) recommendations for the surgical management of adrenocortical carcinoma. British Journal of Surgery. 2017;104(4):358-376.
6. Abiven G, Coste J, Groussin L, Anract P, Tissier F, Legmann P et al. Clinical and Biological Features in the Prognosis of Adrenocortical Cancer: Poor Outcome of Cortisol-Secreting Tumors in a Series of 202 Consecutive Patients. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2006;91(7):2650 -2655.
7. Wright J, Montgomery K, Tierney J, Gilbert J, Solórzano C, Idrees K. Ectopic, retroperitoneal adrenocortical carcinoma in the setting of Lynch syndrome. Familial Cancer. 2017;17(3):381-385. 8. Germain A, Klein M, Brunaud L. Surgical management of adrenal tumors. Journal of Visceral Surgery. 2011;148(4):e250-e261.
10. Libé R. Adrenocortical carcinoma (ACC): diagnosis, prognosis, and treatment. Frontiers in Cell and Developmental Biology. 2015;3.
11. Park J, Song C, Park M, Yoo S, Park S, Hong S et al. Predictive Characteristics of Malignant Pheochromocytoma. Korean Journal of Urology. 2011;52(4):241.
12. Guerrero M, Schreinemakers J, Vriens M, Suh I, Hwang J, Shen W et al. Clinical Spectrum of Pheochromocytoma. Journal of the American College of Surgeons. 2009;209(6):727-732.
13. Cingam S, Karanchi H. Cancer, Adrenal Metastasis [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2020 [cited 24 February 2020]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441879/
14. Almeida M, Bezerra-Neto J, Mendonça B, Latronico A, Fragoso M. Primary malignant tumors of the adrenal glands. Clinics. 2018;73(Suppl 1).
15.Pundzius J. Chirurgija II tomas. Specialioji dalis. 2012.(443-469 psl.)
16. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, Dralle H, Newell-Price J, Sahdev A et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology. 2016;175(2):G1-G34.
32
17. Murphy, M., Witkowski, E., Ng, S., McDade, T., Hill, J., Larkin, A., Whalen, G., Litwin, D. and Tseng, J., 2010. Trends in adrenalectomy: a recent national review. Surgical Endoscopy, 24(10), pp.2518-2526.
18. Palazzo F, Sebag F, Sierra M, Ippolito G, Souteyrand P, Henry J. Long-term Outcome following Laparoscopic Adrenalectomy for Large Solid Adrenal Cortex Tumors. World Journal of Surgery. 2006;30(5):893-898.
19. Beiša V. Endoskopinės adrenalektomijos dviejų metodų įvertinimas. Habilitacijos procedūrai teikiamų darbų apžvalga. Vilnius; 2009. p.7-17
20. Machado N, al Qadhi H, al Wahaibi K, Rizvi S. Laparoscopic Adrenalectomy for Large Adrenocortical Carcinoma. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2015;19(3):e2015.00036.
21. Asari R, Koperek O, Niederle B. Endoscopic adrenalectomy in large adrenal tumors. Surgery. 2012;152(1):41-49.
22. Strupas K, Beiša V, Skerlaitė E, Simutis G, Poškus E. Laparoskopinė adrenalektomija. Medicinos teorija ir praktika. 2005; Nr. 1, p. 42 –
23. Holzheimer R, Mannick J. Surgical treatment. München: Zuckschwerdt; 2001.
24. Ramsingh J, O'Dwyer P, Watson C. Survival outcomes following adrenalectomy for isolated metastases to the adrenal gland. European Journal of Surgical Oncology. 2019;45(4):631-634.
25. PANTUCK A, ZISMAN A, BELLDEGRUN A. THE CHANGING NATURAL HISTORY OF RENAL CELL CARCINOMA. Journal of Urology. 2001;166(5):1611-1623.
26. Moreno P, de la Quintana Basarrate A, Musholt T, Paunovic I, Puccini M, Vidal Ó et al. Laparoscopy versus open adrenalectomy in patients with solid tumor metastases: results of a multicenter European study. Gland Surgery. 2020;9(S2):S159-S165.
27. Strong V, D’Angelica M, Tang L, Prete F, Gönen M, Coit D et al. Laparoscopic Adrenalectomy for Isolated Adrenal Metastasis. Annals of Surgical Oncology. 2007;14(12):3392-3400.
28. Hamidi O, Young W, Gruber L, Smestad J, Yan Q, Ponce O et al. Outcomes of patients with metastatic phaeochromocytoma and paraganglioma: A systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology. 2017;87(5):440-450.
29. Miller B, Gauger P, Hammer G, Doherty G. Resection of adrenocortical carcinoma is less complete and local recurrence occurs sooner and more often after laparoscopic adrenalectomy than after open adrenalectomy. Surgery. 2012;152(6):1150-1157.
30. Jouinot A, Bertherat J. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Adrenocortical carcinoma: differentiating the good from the poor prognosis tumors. European Journal of Endocrinology. 2018;178(5):R215-R230.
31. Abiven G, Coste J, Groussin L, Anract P, Tissier F, Legmann P et al. Clinical and Biological Features in the Prognosis of Adrenocortical Cancer: Poor Outcome of Cortisol-Secreting Tumors in a Series of
33
202 Consecutive Patients. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2006;91(7):2650-2655.
32. Fahey T. Adjuvant Mitotane Treatment for Adrenocortical Carcinoma. Yearbook of Surgery. 2008;2008:192-193.
33. Prochorova K. Antinksčių navikų chirurginio gydymo rezultatų analizė. Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas; 2017.
