LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA

Tautvydas Baranauskas

LIETUVOS GYDYTOJŲ POŽIŪRIS Į UŽSISPYRĖLIŠKO (BEVILTIŠKO) GYDYMO TAIKYMĄ INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS SKYRIUOSE

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas: Aurimas Pečkauskas

Darbo konsultantas: Prof. Andrius Macas

(2)

2

1. TURINYS

1. TURINYS...2 2. SANTRAUKA...3 3. SUMMARY...4 4. PADĖKA...5 5. INTERESŲ KONFLIKTAS...5

6. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5

7. SANTRUMPOS...6

8. SĄVOKOS...7

9. ĮVADAS...8

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9

11. LITERATŪROS APŽVALGA...10

12. TYRIMO METODIKA IR METODAI...16

13. REZULTATAI...18

14. REZULTATŲ APTARIMAS...30

15. IŠVADOS...33

16. LITERATŪROS SĄRAŠAS...34

(3)

3

2. SANTRAUKA

Autorius: Tautvydas Baranauskas

Mokslinis vadovas: Aurimas Pečkauskas

Pavadinimas: Lietuvos gydytojų požiūris į užsispyrėliško (beviltiško) gydymo taikymą intensyviosios terapijos skyriuose.

Tyrimo tikslas: Įvertinti Lietuvos gydytojų požiūrį į užsispyrėliško gydymo taikymą Intensyviosios terapijos skyriuose (ITS).

Tyrimo uždaviniai: 1) Įvertinti Lietuvos gydytojų požiūrį į užsispyrėliško gydymo taikymą blogos prognozės pacientams ITS. 2) Įvertinti gydytojų nuomonę, kas turėtų nuspręsti dėl užsispyrėliško gydymo taikymo ar netaikymo ITS. 3) Įvertinti gydytojų amžiaus, medicininės patirties, lyties bei praktikuojamos subspecializacijos įtaką požiūriui į užsispyrėliško gydymo taikymą.

Metodika: Atlikta originali anoniminė apklausa, kurioje dalyvavo 173 anesteziologai-reanimatologai iš įvairių Lietuvos ligoninių. Anketoje buvo pateikta situacija apie pacientę, beviltiškoje būklėje stacionarizuotą į ITS. Respondentai nurodė medicinines intervencijas, kurias taikytų pacientei. Taip pat jų buvo klausiama apie užsispyrėliško gydymo dažnį klinikinėje praktikoje, aspektus sprendžiant gyvenimo pabaigos klausimus bei įstatyminę bazę Lietuvoje.

Rezultatai: Dauguma gydytojų atsakė, kad pacientė į ITS pateko prasmingai (54.9 %), kad netaikytų pakaitinės inkstų terapijos (81.5 %), neeskaluotų jau skiriamo gydymo (63.5 %), neekstubuotų (78.6 %), ištikus asistolijai negaivintų (85.5 %) bei sustabdytų vazopresorių skyrimą ir leistų pacientei numirti be skausmo sedacijoje (77.5 %). 96.5 % nurodė, kad papasakotų pacientės artimiesiems apie būklės beviltiškumą bei 63.6 % neprieštarautų artimųjų buvimui šalia pacientės iki pat jos mirties, tačiau vyresnio amžiaus bei moteriškos lyties atstovai dažniau nesutiko su šiuo teiginiu (p<0.05). 97,7 % gydytojai būdami pacientės vietoje nenorėtų skiriamo gydymo, 98,3 % sustojus širdies veiklai nenorėtų būti gaivinami. Net 80.4 % anesteziologų-reanimatologų mano, kad Lietuvoje nėra apibrėžta, kaip gydyti blogos prognozės pacientus artėjant gyvenimo pabaigai. 65.9 % respondentų mano, kad gyvenimo pabaigos klausimai turi būti sprendžiami gydytojų konsiliumo bei šeimos narių.

Išvados: Gydytojai anesteziologai-reanimatologai neigiamai vertina užsispyrėliško gydymo taikymą ITS. Jų nuomone sprendimus gyvenimo pabaigos klausimu turėtų spręsti gydytojų konsiliumas bei šeimos nariai. Vyresnis amžius, vyriška lytis bei praktikuojama subspecializacija lemia sprendžiant dėl artimųjų buvimo šalia iki pat paciento mirties.

(4)

4

3. SUMMARY

Author: Tautvydas Baranauskas

Scientific supervisor: Aurimas Pečkauskas

Title: The attitude of doctors from Lithuania to the aiming of futile treatment in the Intensive care unit (ICU).

The aim: To evaluate the attitude of doctors from Lithuania to the aiming of futile treatment in the ICU. Objectives: 1) To evaluate the attitude of doctors from Lithuania to the aiming of futile treatment for patients with poor prognosis in the ICU. 2) To assess the doctor‘s opinion of who should decide whether to administer futile treatment. 3) To evaluate doctor‘s attitude to the aiming of futile treatment depending on their age, medical experience, gender and subspecialization.

Methods: The study included 173 anaesthesiologists-reanimatologists. An anonymous original questionnaire survey was designed where the situation of patient with poor prognosis in ICU were provided. Respondents specified which medical interventions they would apply for this patient. Also, the physicians were asked about frequency of medical futility in their clinical practice, aspects about end of life decisions and legislative framework in Lithuania.

Results: Majority of doctors answered that patient’s admission to ICU was reasonable (54.9 %), that they wouldn’t order hemodialysis (81.5 %), wouldn’t escalate the treatment (63.5 %), wouldn’t extubate (78.6 %), wouldn’t perform cardiopulmonary resuscitation if asystole appears (85.5 %), discontinuate to supply vasopressors and sedate the patient to let her die without pain (77.5 %). 96.5 % of respondents answered that they would reveal about hopeless situation of the patient for the relatives, 63.6 % wouldn’t limit the access to the patient, however older physicians and those who are female would limit the access more often than the others (p<0.05). Even 80.4 % of anaesthesiologists-reanimatologists think that it is not well defined how to treat patients in end of life. 65.9 % of respondents think that end of life decisions should be done by doctors‘ consulate and family members.

Conclusion: Anaesthesiologists-reanimatologists negatively evaluate the aiming of futile treatment in ICU. In their opinion end of life decisions should be done by doctors’ consulate and family members. Older age and male gender and subspecialization influence the decision to limit the access to the patient. Keywords: futile treatment, end of life decision, intensive care.

(5)

5

4. PADĖKA

Dėkoju savo magistrinio darbo vadovui gerb. Aurimui Pečkauskui už visapusišką pagalbą atliekant tyrimą bei rašant magistrinį darbą.

5. INTERESŲ KONFLIKTAS

Interesų konflikto nebuvo.

6. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą moksliniam tyrimui išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC-MF-93

(6)

6

7. SANTRUMPOS

GAS – gydytojo asistuota savižudybė

IGVD – išankstinės gyvenimo valios direktyvos ITS – intensyviosios terapijos skyrius

KPG – kardiopulmoninis gaivinimas PIT – pakaitinė inkstų terapija PI – pasikliautieji intervalai

(7)

7

8. SĄVOKOS

Gydymo eskalavimas – tai gydymo intensyvumo didinimas.

Agresyvi gydymo taktika - paskutiniųjų 14 gyvenimo dienų laikotarpyje chemoterapijos skyrimas; paskutiniųjų 30 gyvenimo dienų laikotarpyje daugiau nei 1 apsilankymas skubios pagalbos skyriuje, daugiau nei 1 stacionarizavimas, 14 praleistų dienų ligoninėje arba stacionarizavimas į ITS; mirtis ligoninėje; patekimas į slaugos namus paskutiniųjų 3 gyvenimo dienų laikotarpyje (Nacionalinio kokybės forumo kriterijai).

(8)

8

9. ĮVADAS

Užsispyrėliškas (beviltiškas) gydymas – tai medicininių priemonių ar veiksmų taikymas siekiant prailginti žmogaus gyvenimą, tačiau gydymas dėl ligos sunkumo yra neefektyvus arba nepakeliamas pacientui [1]. Užsispyrėliško gydymo problema išryškėjo dėl didėjančio pacientų autonomiškumo bei mokslo pažangos [2]. Ši sąvoka yra taikoma tik pacientams, sergantiems lėtinėmis, su amžiumi susijusiomis bei negrįžtamus pakitimus sukeliančiomis ligomis, kuomet gydymas negali atstatyti sutrikusios gyvybinių organų – nervų sistemos, inkstų, plaučių bei širdies – funkcijos. Fiziologiškai gydymas laikomas užsispyrėlišku tuomet, kai atsižvelgiant į paciento būklę yra taikomos gydymo priemonės, kurios negali sukelti fiziologinių pokyčių, pvz.: diuretikų skyrimas esant lėtiniam inkstų funkcijos nepakankamumui arba skiriamas antibiotikas, kuriam atsparios infekciją sukėlusios bakterijos [3]. Letali kritinių pacientų prognozė ne visada yra akivaizdi, todėl svarbu nustatyti slenkstį, kuriam esant gydymas laikomas beviltišku. Klinikinį darbą dirbantys gydytojai neturėtų gydymo laikyti užsispyrėlišku, jeigu remiasi tik nuomone, kad gydymas nepateisina finansinių išlaidų arba kad gydant mažai tikėtina, jog nauda bus didesnė už žalą. Siūloma gydymą laikyti užsispyrėlišku, tuomet, kai remiantis savo ar kolegų patirtimi, gydymas paskutiniams 100 atvejų buvo nesėkmingas [4].

Norint įvertinti ar planuojama medicininė intervencija bus prasminga konkrečiam pacientui, svarbu aiškiai nustatyti paciento gydymo tikslus, kurie gali būti gyvenimo trukmės prailginimas, skausmo bei kančių sumažinimas ar orios mirties užtikrinimas. Alexander A. Kon ir kolegos [5] nurodė, kad intervencijos atliekamos intensyvios terapijos skyriuje (ITS) turėtų būti laikomos užsispyrėliškomis kai pacientas neišgyvens už ITS ribų arba kuomet pacientai turi sunkų negrįžtamą neurologinį pažeidimą. Buvo atlikta literatūros analizė, kurioje mokslų daktaras Griffin Trotter pateikė kriterijus beviltiškam gydymui: 1) nustatytas gydymo tikslas; 2) yra atitinkamas veiksmas ar priemonė tikslui pasiekti; 3) neabejotinas faktas, kad pasirinktas veiksmas ar priemonė nepadės pasiekti gydymo tikslo [6]. Svarbu beviltišką gydymą atskirti nuo potencialiai netinkamo. Pastarasis apima atvejus, kai yra vilties, kad gydymas gali pasiekti užsibrėžtus tikslus, tačiau gydytojai mano, jog gydymas tikėtinai bus per mažai veiksmingas paciento užsibrėžtų tikslų siekimui [7].

Lietuvoje užsispyrėliško gydymo tema nagrinėjama jau daug metų, tačiau aiškaus požiūrio, kada ir kokiems pacientams gydymas turėtų būti tęsiamas net blogų išeičių stadijoje, nėra. Šio tyrimo tikslas įvertinti gydytojų anesteziologų-reanimatologų požiūrį į Lietuvoje taikomą užsispyrėlišką gydymą bei įstatyminės bazės korekcijos poreikį – kaip dažnai užsispyrėliškas gydymas yra taikomas reanimacijos – intensyvios terapijos skyriuose? Kokią įtaką sprendimams dėl tokio gydymo pobūdžio turi gydytojo praktikuojama subspecializacija, darbo patirtis, lytis ir amžius? Kieno sprendimas lemiamas apsprendžiant gydymo taktiką artėjant gyvenimo pabaigai?

(9)

9

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Įvertinti Lietuvos gydytojų požiūrį į užsispyrėliško gydymo taikymą Intensyviosios terapijos skyriuose.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti Lietuvos gydytojų požiūrį į užsispyrėliško gydymo taikymą blogos prognozės pacientams ITS.

2. Įvertinti gydytojų nuomonę, kas turėtų nuspręsti dėl užsispyrėliško gydymo taikymo ar netaikymo ITS.

3. Įvertinti gydytojų amžiaus, medicininės patirties, lyties bei praktikuojamos subspecializacijos įtaką požiūriui į užsispyrėliško gydymo taikymą.

(10)

10

11. LITERATŪROS APŽVALGA

Intensyvi terapija – tai daugiadisclipininė medicinos sritis, skirta gyvybei grėsmingas būkles turinčių pacientų gydymui, kuomet reikalinga nuolatinė priežiūra, įranga bei medikamentai skirti užtikrinti normalią organų sistemų veiklą [8]. Pirmasis Intensyviosios terapijos skyrius pasaulyje atidarytas 1953 m. Danijoje [9]. Jo įkūrėjas – anesteziologas Bjørn Ibsen, kuris ITS iniciatyvą pradėjo nuo teigiamo slėgio ventiliacijos taikymo klinikinėje praktikoje. Per pastaruosius dešimtmečius gydymas reanimacijos ir ITS labai patobulėjo [10]. Technologijos mokslų pažanga suteikė galimybę taikyti naujesnius ir efektyvesnius diagnostikos bei gydymo metodus, kurie reikšmingai pagerino pacientų išeitis [11]. Pasitelkiant naujausias technologijas gydytojai gali prailginti paciento gyvenimo trukmę, tačiau paciento kritinė būklė ir polimorbidiškumas ne visuomet leidžia kontroliuoti ligos progresavimą. Daliai pacientų organų funkcijų pažeidimai gali būti negrįžtami, dėl to tolimesnis gydymas yra netikslingas [12]. Betikslis invazyvių procedūrų ar operacijų taikymas gali padidinti paciento diskomfortą bei vaistų poreikį. Pavyzdžiui seduojamą poveikį turinčių vaistų vartojimas, siekiant sumažinti skausmą, sukeltą agresyvaus gydymo, veikia paciento kognityvines funkcijas ir apsunkina komunikavimą, sukelia psichozes [13]. Taip pat dėl ilgo stacionarizacijos periodo didėja hospitalinės infekcijos ir sepsio rizika [14, 15, 16]. Progresuojant sveikatos priežiūros sistemai ir medicinos mokslui, atsirado galimybė užtikrinti gyvybinių organų sistemų funkcijas, prailginant gyvenimo trukmę, tačiau toks medicininių intervencijų taikymas neretai būna nereikalingas, kartais nesutampantis su moralės bei etikos normomis [12]. Pacientui esant visiškai priklausomam nuo gyvybines funkcijas palaikančių mechaninių prietaisų ar esant nuolatiniam intensyvios terapijos poreikiui, skiriamas agresyvus gydymas, kuris iš esmės negali pagerinti paciento sveikatos ar gyvenimo kokybės, prieštarauja etinėms vertybėms ir yra netinkamas sveikatos priežiūros sistemos resursų taikymo atžvilgiu [17]. Toks gydymas apibrėžiamas kaip užsispyrėliškas gydymas, kuris vis dar yra taikomas Lietuvos ir pasaulio ligoninių ITS.

Senėjančioje populiacijoje nustatoma vis daugiau būklių reikalaujančių gydymo ITS, tačiau šio gydymo resursai yra riboti ir brangūs [18]. 2009 m. Australijoje ir Naujojoje Zelandijoje atliktame kohortiniame tyrime [19] nustatyta, kad pacientų, vyresnių nei 80 m. stacionarizavimas į ITS santykinai dažnėja ir apskaičiuotas kiekvienų metų prieaugis – 5,6 %. Šiame tyrime apskaičiuota, kad pacientų, kurių amžius > 80 m. 2005 m. sudarė 14 %. Kadangi intensyvios terapijos poreikis didėja greičiau nei ištekliai, svarbu tinkamai įvertinti kuriems pacientams patekimas į ITS yra prasmingas. Siekiant įvertinti paciento būklės sunkumą bei prognozuoti jo baigtį ITS buvo sukurtos APACHE, SAPS, MPM, SOFA ir kt. vertinimo skalės [20]. Tačiau Sinuff ir kiti [21] nustatė, kad praėjus 24 val. nuo patekimo į ITS, gydytojai tiksliau nei vertinimo sistemos nuspėja, kurie pacientai išgyvens ITS, todėl vertinimo sistemos

(11)

11 yra tik pagalbinė priemonė prie klinikinio vertinimo. Nustatyta, kad padažnėjęs kvėpavimas gali būti laikomas kaip vienas lemiamų veiksnių sprendžiant dėl stacionarizavimo į ITS [22]. Borins Jung su bendraautoriais [23] nustatė, kad sunki metabolinė ar mišri acidemija siejama su 57 % mirštamumu ITS, tuo pačiu nurodydami, jog ankstyvas patekimas į ITS ir greita acidozės korekcija siejama su geresnėmis išeitimis. Taip pat šiame tyrime vyresnis amžius, didesnis SAPS ir SOFA skalių balų skaičius bei vazopresorių poreikis per pirmąsias 24 val. nuo stacionarizavimo buvo siejami su didesniu mirštamumu. Hematologinėmis ligomis sergančių pacientų tarpe, didesnis mirštamumas būdingas sergant ūmine leukemija [24]. Hematologinių ar onkologinių ligų atveju neutropenija daugelį metų buvo laikoma blogos prognozės požymiu, tačiau įrodyta, jog neutropenija nėra siejama su didesniu mirštamumu ITS [25]. Remiantis paciento būkle bei prognoze svarbu įvertinti ar stacionarizavimas į ITS bei agresyvaus gydymo taikymas yra prasmingas, nes kas dešimtas pacientas stacionarizuotas į ITS susiduria su užsispyrėlišku gydymu [17]. 2016 m. intensyvios terapijos draugijos išleistose priėmimo į ITS, išleidimo iš ITS bei pacientų prioritetizavimo gairėse nurodoma, kad stacionarizuojant pacientus į ITS prioritetu laikomi ligoniai, kuriems reikalingas organų funkcijos užtikrinimas, intensyvus monitoravimas ir gydymo metodai naudojami tik ITS, esant didesnei atsistatymo tikimybei, tuo tarpu kai nėra galimybės, jog gydymas ITS padės atsistatyti – patekimas į ITS nėra prasmingas, tokie ligoniai turėtų būti gydomi paliatyvios slaugos skyriuje [26].

Ankstyva paliatyvaus gydymo pradžia gyvenimo pabaigoje siejama su į pacientą orientuota priežiūra, kuri yra mažiau invazyvi bei ekonomiškesnė nei standartiškai taikomas gydymas [27]. 2012 m. publikuotame straipsnyje su daugiau nei 1200 vėžiu sergančių pacientų nustatyta, jog pokalbiai gyvenimo pabaigos klausimu prieš daugiau nei 30 paskutinių gyvenimo dienų yra reikšmingai siejami su mažiau agresyviu gydymu bei ankstyvesniu paliatyvaus gydymo inicijavimu [28]. Amerikos klinikinės onkologijos draugija siūlo onkologams organizuoti ankstyvą diskusiją su pacientais sergančiais pažengusia vėžio stadija dėl galimo paliatyvios priežiūros taikymo ir įtraukti ją 8 savaičių laikotarpyje nuo naujai diagnozuoto pažengusio vėžio [29]. Paliatyvi priežiūra apima simptomų (skausmo, dusulio, nuovargio, virškinimo sutrikimų, nemigos, nuotaikos nebuvimo bei kt.) kontroliavimą, pagalbą priimant sprendimą dėl gydymo taktikos, paciento bei artimųjų informavimą apie ligotumą ir prognozę, paciento poreikių įvertinimą bei pagalbos teikimą jų užtikrinimui [29]. Net ir gerai apgalvota agresyvi gydymo taktika gyvenimo pabaigoje negerina išgyvenamumo bei simptomų malšinimo, o turi neigiamą poveikį paciento gyvenimo kokybei [29]. Nepaisant to, kad konkrečiais atvejais nusprendžiama netaikyti agresyvaus gydymo, medicininė priežiūra visuomet yra prasminga skiriant paliatyvų gydymą ir gerinant gyvenimo kokybę [5].

Autonomija šių dienų medicinoje yra svarbi - pacientai vis labiau išreiškia norą būti įtraukti į sprendimo dėl jų gydymo procesą savo paskutiniojo gyvenimo etapo metu [30]. Yra atlikta nemažai

(12)

12 tyrimų, rodančių, kad pacientai yra atviri diskusijoms gyvenimo pabaigos klausimu, tačiau tikisi, jog juos inicijuos sveikatos priežiūros specialistai [31, 32], tuo tarpu gydytojai laukia, kad pokalbį pradėtų patys pacientai [33]. Sveikatos srities specialistai nurodo šias priežastis, dėl diskusijos nepradėjimo: rizika, kad pacientai praras viltį, laiko, etinių bei teisinių žinių trūkumo, sunkumo prognozuoti ligos išeitis, ypatingai nepiktybinių grėsmingų gyvybei susirgimų atveju [33, 34 ,35]. Nemažai tyrimų nenustatė ryšio tarp diskusijos gyvenimo pabaigos klausimu bei psichologinės žalos pacientui ar jo artimiesiems, o tuo pačiu diskusija siejama su mažiau agresyviu gydymu paskutinėmis gyvenimo dienomis, didesniu pacientų saugumu bei geresne gyvenimo kokybe [36, 37].

Pagal Lietuvos Respublikos įstatymus, priimti sprendimus dėl sveikatos priežiūros paslaugų gali asmenys sulaukę 16 metų. Teisei į informaciją teikiamas ypatingas dėmesys, nes šios teisės įgyvendinimas siejamas su kitų teisių realizavimu, tačiau pagal Konstitucijos 25 straipsnį, kuris nurodo, jog asmuo turi laisvą teisę gauti informaciją, ji gali būti ribojama jei tai būtina apsaugoti žmogaus sveikatai, garbei ir orumui [38]. Lietuvos sveikatos priežiūroje pagal paciento teisių ir žalos atlyginimo įstatymą pagarba asmens autonomijai yra praktikuojama užtikrinant teisę į informuotą sutikimą bei suteikiant teisę atsisakyti gydymo [38]. Informuotas sutikimas yra grindžiamas paciento gebėjimu dalyvauti sprendimų priėmime, tačiau dauguma pacientų ITS dėl ligotumo ar sedacijos turi pažinimo sutrikimą, neleidžiantį duoti sutikimo dėl sveikatos priežiūros taikymo arba atsisakyti nepageidaujamo gydymo - tokiu atveju informuotas sutikimas tampa nebeveiksminga priemone. Esant tokiai situacijai sveikatos priežiūros specialistai neturi galimybės sužinoti paciento ar jo įgalioto asmens valios dėl būtinosios medicininės priežiūros taikymo.

Pacientui negalint išreikšti autonomiško sprendimo gyvenimo pabaigos klausimu, jį priima artimieji arba paciento įgalioti asmenys. Siūloma planuoti oficialius susitikimus su pacientą atstovaujančiais asmenimis 24-48 val. laikotarpyje nuo stacionarizavimo į ITS ir pagal toliau nusistatytą tvarkaraštį [39]. Efektyvi komunikacija tarp medicinos personalo bei šeimos narių yra kertinis veiksnys streso valdyme ir gerai savijautai, kas tiesiogiai koreliuoja su tinkamo sprendimo priėmimu [40]. Ekspertų dalis yra svarbi tam, kad sprendimas būtų priimtas remiantis patikimiausiais moksliniais įrodymais. Taip pat rekomenduojama įtraukti slaugos personalą į artimųjų informavimo procesą, užtikrinant, kad vieninga informacija suteikiama pacientams ar jų artimiesiems [41]. Nepaisant to, yra nemažai literatūros, nurodančios, kad dauguma pacientą atstovaujančių asmenų gerai įvertina komunikacijos kokybę, tačiau nesutapimas apie prognozę tarp gydytojų bei artimųjų nustatytas 53-63,5 % [42, 43]. Tokie nesutapimai atsiranda arba dėl artimųjų nesupratimo gydytojo pateiktos prognozės sunkumo arba dėl asmeninių įsitikinimų, kad jų artimieji turės geresnes išeitis nei kiti [43]. Šeimos nariai turi polinkį būti pernelyg optimistiški apie savo artimojo prognozę, ko pasekoje jie renkasi invazyvius gydymo metodus mirštantiems pacientams. Restrospektyviniame tyrime Mark C. Zaros ir kiti [44]

(13)

13 nustatė, kad pacientai, kuriuos gyvenimo pabaigos klausimu atstovavo artimieji, buvo dažniau gydomi ITS (56,5 ir 23,2 %) bei gavo agresyvesnį gydymą. Todėl artimųjų įtraukimas gyvenimo pabaigos klausimu gali skatinti užsispyrėlišką gydymą, vietoj paliatyvių gydymo metodų pasirinkimo [45, 46].

Išankstinės gyvenimo valios direktyvos (IGVD) (angl. living will, advance directives) yra vienas iš būdų užtikrinti paciento autonomiją situacijose, kuriose pacientas negali išreikšti savo valios. Literatūroje aprašoma įvairių IGVD apibrėžimų, tačiau tinkamiausiu laikomas „paciento žodžiu ar raštu išreikšti nurodymai apie jam ateityje taikytiną sveikatos priežiūrą, kai patekus į kritinę būklę netenkama komunikavimo funkcija“ [47]. Šis dokumentas apima paciento norus susijusius su gaivinimu, norima gyvenimo kokybe bei gydymą gyvenimo pabaigoje, įskaitant ir gydymo metodus, kurių pacientas nepageidauja. Nepaisant didelės svarbos, išankstinės gyvenimo valios direktyvos išlieka nepakankamai panaudotas instrumentas sveikatos priežiūros srityje. 2015 metais Kanadoje atliktame tyrime, kuriame apklausti 800 gyventojų, nustatyta, kad tik 19,7 % yra užpildę išankstines gyvenimo valios direktyvas, tačiau 79,6 % nurodė, kad jos yra svarbios [48]. Kitame prospektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo 643 gydytojai, nustatyta, kad 86 % palaiko IGVD, tačiau tik 19 % jų diskutavo apie išankstines direktyvas su daugiau nei 10 pacientų ir didesnė jų dalis konstatavo, jog ne visuomet laikėsi IGVD pateiktais nurodymais [49]. Evans N. ir bendraautoriai [50] vertindami ir lygindami keturiose europos valstybėse - Olandijoje, Belgijoje, Ispanijoje ir Italijoje - diskusijų su šeimos gydytoju apie gydymo taktiką gyvenimo pabaigoje dažnį nustatė, kad gyvenimo pabaigos klausimus su šeimos gydytoju pacientai dažniau aptaria šiaurinėse šalyse. 2016 m. Lietuvoje atliktame tyrime apie IGVD svarbą buvo apklausti 274 gydytojai ir slaugytojos, iš kurių tik 17,6 % buvo susipažinę su išankstinių direktyvų sąvoka. Nustatyta, kad slaugytojos labiau nei gydytojai palaiko gyvenimo valios testamento taikymą klinikinė praktikoje [51]. Nepaisant to, kad nemaža dalis palaiko IGVD, Lietuvoje jos dar nėra įteisintos. Negaivinimo įsakai (angl. do-not-resuscitate orders), kurie medicininiuose įrašuose registruojami nuo 1970 m., yra paciento raštu išreikštas priešlaikinis nurodymas negaivinti ištikus staigiam širdies sustojimui [52]. Šie įsakai yra paremti trijomis kategorijomis: kai pats pacientas atsisako kardiopulmoninio gaivinimo (KPG); kai yra žinoma, jog konkrečiu atveju gaivinimas bus neefektyvus; kai gydytojas ir pacientas ar jį atstovaujantis asmuo vieningai nusprendžia, kad KPG nepateisina naudos ir žalos santykio [53]. Viena iš KPG priežasčių yra staigus širdies sustojimas - mirtis dėl širdies ligos, kuri įvyko per valandą ar mažiau nuo simptomų pradžios. Ji išlieka pagrindine mirties priežastimi pasaulyje tarp pacientų mirusių dėl širdies ir kraujagyslių ligų [54, 55]. 2015 m. Amerikos širdies asociacija bei Europos gaivinimo taryba išleido rekomendacijas, pabrėžiančias aukštos kokybės KPG svarbą. KPG apima krūtinės ląstos paspaudimus, aukštos įtampos elektros šoko taikymą, įvairius plaučių ventiliacijos metodus bei vaistų injekcijas. Kai širdis sustoja pacientui mirštant nuo negrįžtamos būklės, KPG taikymas nepadeda išvengti mirties, o taip pat gali būti traumatiškas: hipoksinė smegenų

(14)

14 pažaida, padidėjusi fizinė negalia [53]. Analizuojant literatūrą, stebima, kad net 87 % atvejų patiriami skeleto krūtinės lūžiai [56], 1-5 % širdies, plaučių ar intraabdominalinių organų pažeidimai [57]. Nustatyta kad Jungtinėje Karalystėje 90 % pacientų mirštančių ligoninėje, būna iš anksto užpildę negaivinimo įsakus [58]. Tuo tarpu Lietuvoje šiuo metu galiojantys įstatymai įpareigoja KPG taikyti visiems į gydymo įstaigą patekusiems ligoniams, neatsižvelgiant į jų sveikatos būklę, norus bei vertybes [59].

Viena iš galimų gyvenimo pabaigos išeičių yra eutanazija, tačiau sprendimas atlikti eutanaziją išlieka aktualia šių dienų etine problema. Savanoriška aktyvi eutanazija yra procesas, kuomet paciento prašymu gydytojas suleidžia mirtiną vaistą, tuo tarpu kai gydytojas pacientui išrašo mirtiną vaistą, kurį pacientas gali suvartoti pats yra vadinama gydytojo asistuota savižudybe (GAS) [60]. Šiuo metu aktyvi eutanazija bei GAS yra legalios tik Olandijoje, Belgijoje, Liuksemburge bei Kanadoje. Šveicarijoje GAS atliekama privačiose įstaigose, iš kurių dalis teikia paslaugas ir ne Šveicarijos piliečiams, kas sąlygojo unikalaus fenomeno „savižudybės turizmo“ (angl. death tourism) atsiradimą, kuomet užsienio piliečiai atvyksta į Šveicariją užbaigti gyvenimą. Nustatyta, kad 2009-2012 metų periode Šveicarijoje „savižudybės turizmo“ atvejų padvigubėjo ir pastebėtas žymus prieaugis asistuojamos savižudybės atvejų dėl ne paskutinės stadijos būklių – neurologinių bei reumatinių ligų [61]. Tame pačiame tyrime apskaičiuota, kad 2012 m. daugiausiai turistų GAS atvyko iš Vokietijos, Jungtinės karalystės bei Italijos. Vokietijoje asistuota savižudybė bei eutanazija nėra laikoma nusikaltimu, tačiau šalies pozicija išlieka neaiški [62]. Nepaisant to, kad JAV eutanazija yra uždrausta, 7 valstijose (Oregone, Vašingtone, Vermonte, Kalifornijoje, Montanoje, Kolorade, Kolumbijos apygardoje) yra įteisinta GAS [63]. 2012 m. Irane atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 55 gydytojai, nustatyta, kad 98 % jų mano, jog savižudybė su gydytojo pagalba yra smurtas prieš paciento orumą ir jie nenorėtų taikyti šios procedūros [64].

Apsprendžiant gyvenimo pabaigoje taikomą gydymo taktiką yra susiduriama ne tik su minėtais aspektais, bet kai kuriuos sprendimus lemia religiniai įsitikinimai. Pagal katalikų tikėjimą, užsispyrėliškas gydymas laikomas vienintele etiškai priimtina tolimesnio gydymo netaikymo priežastimi [65]. Tiek islamo, tiek krikščionybės religijos gyvybę išaukština kaip šventumą, todėl draudžia bet kokios formos savižudybę. Tai vienas iš ryškiausių argumentų prieš aktyvios eutanazijos įteisinimą. Tačiau eutanazijos šalininkai išryškina autonomijos svarbą. JAV apie gyvybės užbaigimą su gydytojo pagalba literatūroje pradėta minėti 1988 m. publikacijoje „Viskas baigta Debi“ (angl. It‘s over, Debbie) [66]. Tekste nurodoma, kad jaunas gydytojas norėdamas palengvinti 20-metės pacientės, mirštančios nuo kiaušidžių vėžio, kančias suleido mirtiną dozę morfijaus. Šioje publikacijoje minimas rezidentas buvo vertintas kontraversiškai, vis tik dauguma jį smerkė, nes gydytojas neturėjo pakankamai duomenų apie pacientės būklę, be to neturėjo aiškaus pacientės nurodymo paankstinti mirtį [67]. Atliekant literatūros analizę pastebėta, kad pasyvios eutanazijos ir užsispyrėliško gydymo netaikymo

(15)

15 suvokimas yra klaidingai tapatinamas [68]. Tačiau pasyvi eutanazija yra gydymo priemonių ar veiksmų netaikymas siekiant paciento mirties, tuo tarpu užsispyrėliško gydymo netaikymas yra atsisakymas gydymo, kuris pacientui neteiks naudos ir galimybės pasveikti.

(16)

16

12. TYRIMO METODIKA IR METODAI

Gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr.: BEC-MF-93, 2018 metų gruodžio – 2019 metų kovo mėn. atlikta anoniminė anketinė apklausa. Iš kiekvieno respondento gautas žodinis sutikimas dalyvauti apklausoje. Tyrime dalyvavo Lietuvos gydytojai anesteziologai-reanimatologai iš LSMUL Kauno klinikų, Respublikinės Kauno ligoninės Anesteziologijos ir intensyviosios terapijos skyrių, taip pat anesteziologai-reanimatologai dalyvavę 2018 metų gruodžio 1 d. vykusioje Lietuvos anesteziologų – reanimatologų draugijos organizuotoje konferencijoje.

Tyrimas buvo vykdomas etapais: 1) Mokslinės literatūros analizė, 2) Originalios anketos sudarymas, 3) Anketinės apklausos vykdymas, 4) Statistinė duomenų analizė bei rezultatų aptarimas, 5) Išvadų suformulavimas [69].

Tyrimo instrumentas – originalus klausimynas, sudarytas atlikus mokslinės literatūros apžvalgą (Priedai). Anketoje buvo aprašoma situacija pacientės su letalia prognoze bei pateikti 24 klausimai: 22 uždaro bei 2 atviro tipo klausimai. 6-17 klausimai buvo atsakomi remiantis pateikta situacija. Dauguma tyrimo dalyvių atsakymų buvo grupuojami pagal Likert‘o 5 balų skalę: „Visiškai sutinku“, „Sutinku“, „Neturiu nuomonės“, „Nesutinku“, „Visiškai nesutinku“.

Vertinant amžiaus ryšį su požiūriu į užsispyrėlišką gydymą visi respondentai buvo paskirstyti į atitinkamas amžiaus grupes pagal dešimtmetį. Taip pat visi tyrime dalyvavę asmenys atsižvelgiant į darbo stažą buvo paskirstyti į grupes, kurių intervalai parinkti pagal apskaičiuotus kvartilius. Pagal gydytojų religingumą analizė atliekama nebuvo, nes susidariusių grupių imtys per mažos.

Statistinė duomenų analizė. Anketinės apklausos duomenys apdoroti ir analizuoti naudojant Microsoft Office Excel 2016 programą bei statistinio duomenų analizės paketo SPSS (angl. Statistical

Pasage for Social Sciences) 23 versiją.

Lietuvos gydytojų požiūris į užsispyrėlišką gydymą vertintas atsižvelgiant į atsakymus susijusius su pateikta situacija, kurioje aprašytas atvejis 83 m. pacientės, stacionarizuotos į ITS po a. mesenterica trombozės įvykusios komplikacijos - generalizuotos žarnų nekrozės, taip pat pacientė turi gretutinių ligų ir dauginį organų disfunkcijos sindromą. Respondentai teiginius vertino nuo 0 - „visiškai nesutinku“ iki 4 – „visiškai sutinku“. Vertinant bendrą visų tiriamųjų nuomonę į užsispyrėlišką gydymą, buvo remtasi proporcijomis bei 95 % pasikliautinaisiais intervalais (PI). Skirtumas tarp skirtingą nuomonę išreiškusių respondentų grupių buvo laikytas statistiškai reikšmingu, kai jų proporcijų PI nesusikirto, priešingu atveju skirtumas laikytas statistiškai nepatikimu.

Vertinant atsakymus tarp skirtingų grupių taikyti Chi kvadrato bei Mann Whitney testai. Skirtumai tarp grupių laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05. Požymių ryšio stiprumas vertintas pagal Spearman‘o koreliacijos koeficientą (r). Ryšys tarp dviejų požymių laikytas

(17)

17 labai silpnu, jei |r|≤0,19, silpnu kai 0,20<|r|≤0,39, vidutiniu jei 0,40<|r|≤0,59, stipriu esant 0,60<|r|≤0,79 ir labai stipriu kuomet 0,80<|r|≤1. Kai vienam dydžiui didėjant atitinkamai didėja ir kitas dydis – koreliacijos koeficientas yra teigimas, kai vienam dydžiui didėjant, kitas dydis mažėja – koreliacijos koeficientas neigiamas. Kuomet reikšmingumo lygmuo p<0,05, koreliacijos koeficientas laikytas statistiškai reikšmingu.

(18)

18

13. REZULTATAI

1.1. Respondentų socialinės demografinės charakteristikos

Atliekant šį tyrimą buvo išdalintos 203 anketos, sugrįžo 173 anketos (atsako dažnis – 85,2 %). Tyrime dalyvavusių gydytojų amžiaus vidurkis 40,8 ± 12,0 metai, darbo stažo vidurkis 16,1 ± 12,1 metai. 1 lentelėje yra pateikiamos išsamios respondentų socialinės-demografinės charakteristikos.

1 lentelė. Socialinės demografinės respondentų charakteristikos

Požymis N (procentai, %) Praktikuojama subspecializacija Tik anesteziologija 34 (19,7) Tik reanimatologija 28 (16,2) Ir anesteziologija, ir reanimatologija 67 (38,7) Anesteziologijos-reanimatologijos rezidentūra 44 (25,4) Amžius 24-30 metų (0) 54 (31,2) 31-40 metų (1) 35 (20,2) 41-50 metų (2) 43 (24,9) 51 ir daugiau (3) 41 (23,7)

Darbo patirtis 1-4 metų (0) 44 (25,4)

5-15 metų (1) 47 (27,2)

16-25 metų (2) 42 (24,3)

Daugiau nei 25 metų (3) 40 (23,1)

Lytis Vyras 53 (30,6)

Moteris 120 (69,4)

Gydymo įstaiga Universitetinė ligoninė 127 (73,4)

Apskrities ligoninė 25 (14,5) Regioninė ligoninė 48 (27,7) Religija Katalikybė 140 (80,9) Stačiatikybė 3 (1,7) Ateizmas 10 (5,8) Kita 20 (11,6)

(19)

19 1.2. Lietuvos gydytojų požiūris į užsispyrėliško gydymo taikymą blogos prognozės pacientams ITS Nuomonė apie užsispyrėliško gydymo taikymą blogos prognozės pacientams pateikta 2 lentelėje. Apklaustieji statistiškai reikšmingai dažniau atsakė, kad pacientė į ITS pateko prasmingai (54,9 %), kad nurodytu atveju nepradėtų taikyti pakaitinės inkstų terapijos (PIT) (81,5 %), neeskaluotų jau skiriamo gydymo (63,5 %), tačiau nenutrauktų sedacijos ir nesiektų pacientės ekstubacijos (78,6 %), ištikus asistolijai nepradėtų specializuoto gaivinimo (85,5 %), sustabdytų vazopresorių skyrimą ir leistų pacientei numirti be skausmo sedacijoje (77,5 %). Taip pat tiriamieji statistiškai patikimai dažniau atsakė, kad detaliai papasakotų pacientės artimiesiems apie būklės beviltiškumą (96,5 %) bei neprieštarautų artimųjų buvimui šalia pacientės iki pat jos mirties (63,6 %).

2 lentelė. Gydytojų požiūrio į užsispyrėliško gydymo taikymą vertinimas

Eil. Nr.

Teiginys Atsakymų

dažnis, N (%)

95 % PI

1. Pacientė į ITS pateko prasmingai

Sutinku 95 (54,9) 47,5-62,3

Nei sutinku, nei nesutinku 42 (24,3) 17,9-30,7

Nesutinku 36 (20,8) 14,8-26,9

2. Pradėčiau taikyti pakaitinę inkstų terapiją

Sutinku 12 (6,9) 3,2-10,7

Nesutinku 141 (81,5) 75,7-87,3

3. Neeskaluočiau šiuo metu skiriamo gydymo

Sutinku 110 (63,6) 56,4-70,8

Nesutinku 29 (16,8) 11,2-22,3

4. Sustabdyčiau sedaciją ir siekčiau pacientės ekstubacijos

Sutinku 16 (9,2) 4,9-13,6

Nesutinku 136 (78,6) 72,5-84,7

5. Ištikus asistolijai pradėčiau specializuotą gaivinimą

Sutinku 14 (8,1) 4,0-12,2

Nesutinku 148 (85,5) 80,3-90,8

6. Sustabdyčiau vazopresorių skyrimą ir leisčiau pacientei numirti be skausmo

sedacijoje

Sutinku 134 (77,5) 71,2-83,7

Nesutinku 10 (5,8) 2,3-9,3 7. Detaliai papasakočiau artimiesiems, jog būklė beviltiška ir pacientė aktyviai miršta Sutinku 167 (96,5) 93,8-99,3

Nesutinku 1 (0,6) -0,6-1,7

8. Neprieštaraučiau artimųjų buvimui šalia pacientės iki pat jos mirties

Sutinku 110 (63,6) 56,4-70,8

(20)

20 Lentelėje nr. 3 pateikta su kuriais teiginiais labiausiai sutiko/nesutiko tyrime dalyvavę gydytojai. Labiausiai respondentai nesutiko su teiginiais, kad ištikus asistolijai pradėtų specializuotą gaivinimą (vidurkis – 0,62, 95 % PI 0,47-0,76), kad pradėtų taikyti hemodializę (vidurkis 0,82, 95 % PI 0,68 – 0,95) bei kad sustabdytų sedaciją ir siektų pacientės ekstubacijos (vidurkis 0,94, 95 % PI 0,78 – 1,11). Tyrimo dalyviai labiausiai sutiko su teiginiu, kad praneštų artimiesiems apie beviltišką pacientės būklę (vidurkis 3,55, 95 % PI 3,46 – 3,64).

3 lentelė. Bendras gydytojų požiūrio į užsispyrėlišką gydymą vertinimas

Eil. Nr.

Teiginys Vidurkis Mediana Standartinis nuokrypis

95 % PI

1. Pacientė į ITS pateko prasmingai 2,38 3,00 1,132 2,21 - 2,55 2. Pradėčiau taikyti pakaitinę inkstų

terapiją

0,82 1,00 0,915 0,68 - 0,95 3. Neeskaluočiau šiuo metu skiriamo

gydymo

2,64 3,00 1,156 2,47 - 2,82 4. Sustabdyčiau sedaciją ir siekčiau

pacientės ekstubacijos

0,94 1,00 1,114 0,78 - 1,11 5. Ištikus asistolijai pradėčiau

specializuotą gaivinimą

0,62 1,00 0,961 0,47 - 0,76 6. Sustabdyčiau vazopresorių skyrimą ir

leisčiau pacientei numirti be skausmo sedacijoje

3,18 3,00 0,969 3,03 - 3,32

7. Detaliai papasakočiau artimiesiems, jog būklė beviltiška ir pacientė aktyviai miršta

3,55 4,00 0,585 3,46 - 3,64

8. Neprieštaraučiau artimųjų buvimui šalia

pacientės iki pat jos mirties 2,74 3,00 1,124 2,57 - 2,91

Bendraujant su pacientais ar jų artimaisiais 1,2 % respondentų teigė, kad niekada nesusiduria su nepatogumais, 8,1 % - beveik niekada nesusiduria, 39,3 % susiduria tik kartais, 38,2 % susiduria dažnai ir 13,3 % - susiduria labai dažnai. 129 respondentai (74,6 %) savo praktikoje mokėsi komunikacijos su pacientais bei jų artimaisiais. Nustatyta, kad respondentai, kurie praktikoje mokėsi komunikacijos su pacientais bei jų artimaisias statistiškai reikšmingai rečiau susiduria su nepatogumais bendraujant gyvenimo pabaigos klausimu (p=0,04). 88,4 % gydytojų statistiškai patikimai mano, kad komunikacijos su pacientais ir artimaisiais mokymas padėtų lengviau susidoroti su gyvybės pabaigos situacijomis (95 % PI: 83,7-93,2 ir 1,1-7,0).

Apie užsispyrėliško gydymo sąvoką buvo girdėję 87,9 % apklaustųjų. Savo praktikoje nors kartą susidūrę su užsispyrėlišku gydymu 99,4 % gydytojų (1 paveikslas). Statistiškai patikimai dažniausiai (45,7 %) gydytojai anesteziologai-reanimatologai atsakė, kad susiduria su užsispyrėlišku gydymu keletą kartų per mėnesį. Taip pat nustatyta, kad mažiausią darbo patirtį (nuo 1 iki 4 metų)

(21)

21 turintys gydytojai dažniau susiduria su užsispyrėlišku gydymu nei turintys didelę darbo patirtį (>15 metų) (p<0,05).

1 pav. Užsispyrėliško gydymo dažnis gydytojų anesteziologų-reanimatologų klinikinėje praktikoje

Net 97,7 % gydytojų statistiškai patikimai atsakė, kad būdami pacientės vietoje nenorėtų skiriamo gydymo (95 % PI 95,4-99,9 ir 0,1-4,6) ir 98,3 % sustojus širdies veiklai nenorėtų būti gaivinami (95 % PI 96,3-100,2 ir -0,2-3,7).

80,4 % gydytojų anesteziologų-reanimatologų statistiškai patikimai (95 % PI: 74,4-86,3 ir 6,8-16,3) atsakė, kad Lietuvoje neapibrėžta kaip elgtis gyvenimo pabaigos klausimu, vyraujant atsakymui „sutinku“ (Lentelė), 94,2 % statistiškai patikimai (95 % PI: 90,7-97,7 ir -0,2-3,7) atsakė, kad Lietuvoje turėtų būti įteisinta ir apibrėžta galimybė būti negaivinamiems, vyraujant atsakymui „visiškai sutinku“ (Lentelė).

4 lentelė. Gydytojų nuomonė apie įstatyminę bazę galiojančią Lietuvoje gydymo taktikos parinkimui artėjant gyvenimo pabaigai

Eil. Nr.

Teiginys Vidurkis Mediana Standartinis nuokrypis

95 % PI

1 Šiuo metu galiojanti įstatyminė bazė Lietuvoje aiškiai neapibrėžia, kaip turėtų elgtis gydytojai kai pacientams artėja gyvenimo pabaiga

2,99 3,00 1,156 2,81 – 3,16

2 Lietuvoje turėtų būti įteisinta ir aiškiai apibrėžta galimybė pacientams turėti negaivinimo įsakus 3,52 4,00 0,736 3,41 – 3,63 44 79 41 8 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Kasdien Keletą kartų per mėnesį Keletą kartų per metus Teko susidurti Niekada

Apklaustųjų skaičius, n

Kaip dažnai susiduriate su užsispyrėlišku gydymu savo

praktikoje?

95 % PI [-0,6-1,7] [1,5-7,8] [17,4-30,0] [38,2-53,1] [18,9-31,9]

(22)

22 1.3.Gydytojų nuomonė, kas turėtų nuspręsti dėl užsispyrėliško gydymo taikymo ar netaikymo

Į klausimą, kieno sprendimas dėl gyvenimo pabaigos turėtų būti lemiamas, 1,2 % respondentų atsakė, kad šeimos nariai (95 % PI: -0,4-2,7), 7,5 % atsakė – budintis gydytojas ITS (95 % PI: 3,6-11,4), 25,4 % respondentų nuomone turėtų nuspręsti gydytojų konsiliumas (95 % PI: 18,9-31,9) ir statistiškai patikimai dažniausiai (65,9 %) respondentai atsakė, kad sprendimas dėl gyvenimo pabaigos turėtų būti lemiamas gydytojų konsiliumo ir šeimos narių (95 % PI: 58,8-73,0).

Skirtingų subspecializacijų gydytojų atsakymai į klausimą, kas turėtų galutinai nulemti gyvenimo pabaigos sprendimus, pateikti 2 paveiksle. Nustatyta, kad tik reanimatologiją praktikuojantys gydytojai statistiškai reikšmingai dažniau nei kitų subspecializacijų gydytojai mano, jog galutinis sprendimas turėtų būti lemiamas gydytojų konsiliumo, kuomet kitose grupėse vyravo nuomonė, jog gyvenimo pabaigos sprendimai turėtų būti daromi gydytojų konsiliumo ir šeimos narių bendru nutarimu (p <0,05).

2 pav. Gydytojų nuomonė dėl gyvenimo pabaigos klausimų sprendimo, atsižvelgiant į praktikuojamą subspecializaciją

Skirtingą darbo stažą turinčių gydytojų atsakymų į klausimą, kieno sprendimas gyvenimo pabaigos klausimu lemiamas, pasiskirstymas pavaizduotas 3 paveiksle. Visose darbo patirties grupėse vyravo nuomonė, kad lemiamą sprendimas turėtų priklausyti nuo gydytojų konsiliumo ir šeimos narių bendro nutarimo. Trečiai ir ketvirtai grupei priklausantys gydytojai statistiškai reikšmingai dažniau nei pirmos grupės gydytojai atsakė, kad lemiamas sprendimas gyvenimo pabaigos klausimu yra gydytojų konsiliumo (p<0,05). Antros grupės tiriamieji statistiškai reikšmingai dažniau nei 3 ir 4 grupės gydytojai

20,6 57,1 25,4 9,1 0 10,7 4,5 15,9 0 7,1 0 0 79,4 25 70,1 75 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Tik anesteziologija Tik reanimatologija Ir anesteziologija, ir reanimatologija Anesteziologijos-reanimatologijos rezidentūra P as ir ink im o da žni s, % Praktikuojama subspecializacija

Kieno sprendimas gyvenimo pabaigos klausimu turėtų būti

lemiamas?

(23)

23 atsakė, kad lemiamas sprendimas gyvenimo pabaigos klausimu turėtų būti šeimos narių ir gydytojų konsiliumo (p<0,05).

3 pav. Gydytojų nuomonė dėl gyvemimo pabaigos klausimų sprendimo, atsižvelgiant į darbo patirtį

Tiek vyrų (56,6 %), tiek moterų (70,0 %) grupėse dažniausiai atsakyta, kad lemiamias sprendimas turėtų priklausyti nuo gydytojų konsiliumo ir šeimos narių. Kad sprendimą turėtų priimti tik gydytojų konsiliumas atsakė 34,0 % vyrų bei 21,7 % moterų. Tačiau tarp skirtingų lyčių statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,22).

1.4. Gydytojų požiūris į užsispyrėlišką gydymą, atsižvelgiant į jų amžių, medicininę patirtį, lytį bei praktikuojamą medicinos sritį

Skirtingą darbo patirtį turinčių gydytojų atsakymai, susiję su anketoje aprašyta situacija pateikti 5 lentelėje. Nustatyta labai silpna statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp skirtingą darbo patirtį turinčių grupių ir atsakymo „Neprieštaraučiau artimųjų buvimui šalia iki pat pacientės mirties“ (r=-0,17, p=0,02). Nustatyta, kad tarp skirtingą darbo patirtį turinčių gydytojų grupių statistiškai reikšmingai skiriasi nuomonė į teiginį, kad “Pacientė į ITS pateko prasmingai” (p = 0,04). Antroji grupė statististiškai reikšmingai dažniau nei kitos grupės atsakė, jog pacientės patekimas į ITS skyrių prasmingas (p<0,05). Nustatyta, kad tarp skirtingą darbo stažą turinčių grupių skiriasi atsakymai į teiginį “Neprieštaraučiau artimųjų buvimui šalia iki pat pacientės mirties” (p=0,04). Ketvirtoji grupė statistiškai reikšmingai

9,1 14,9 40,5 40 15,9 6,4 2,4 5 4,5 0 0 0 70,5 78,7 57,1 ₅₅ 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 – 4 5 – 15 16 – 25 >25 P as ir ink im o da žni s, %

Darbo patirtis, metai

Kieno sprendimas gyvenimo pabaigos klausimu turėtų būti

lemiamas?

(24)

24 dažniau nei pirmoji grupė nesutiko su teiginiu „Neprieštarauju artimųjų buvimui šalia iki pat pacientės mirties“ (p =0,02).

5 lentelė. Gydytojų požiūrio į užsispyrėlišką gydymą vertinimas, atsižvelgiant į darbo patirtį

Eil. Nr.

Teiginys Darbo patirtis r p

1-4 5-15 16-25 >25 1. Pacientė į ITS pateko

prasmingai

Sutinku 50,0 70,2 50,0 47,5 -0,10 0,18 Nei sutinku, nei

nesutinku

29,5 23,4 26,2 17,5 Nesutinku 20,5 6,4 23,8 35,0 2. Pradėčiau taikyti

pakaitinę inkstų terapiją

Sutinku 9,1 6,4 9,5 2,5 -0,03 0,74

Nei sutinku, nei nesutinku

11,4 8,5 14,3 12,5 Nesutinku 79,5 85,1 76,2 85,0 3. Neeskaluočiau šiuo

metu skiriamo gydymo

Sutinku 65,9 59,6 59,5 70,0 0,05 0,54 Nei sutinku, nei

nesutinku 11,4 21,3 31,0 15,0 Nesutinku 22,7 19,1 9,5 15,0 4. Sustabdyčiau sedaciją ir siekčiau pacientės ekstubacijos Sutinku 2,3 2,1 19,0 15,0 0,10 0,17 Nei sutinku, nei

nesutinku 18,2 12,8 4,8 12,5 Nesutinku 79,5 85,1 76,2 72,5 5. Ištikus asistolijai pradėčiau specializuotą gaivinimą Sutinku 6,8 4,3 16,7 5,0 0,00 0,99

Nei sutinku, nei nesutinku 6,8 10,6 0 7,5 Nesutinku 86,4 85,1 83,3 87,5 6. Sustabdyčiau vazopresorių skyrimą ir leisčiau pacientei numirti be skausmo sedacijoje Sutinku 70,4 83,0 83,3 72,5 0,03 0,68 Nei sutinku, nei

nesutinku 18,2 12,8 16,7 20,0 Nesutinku 11,4 4,2 0 7,5 7. Detaliai papasakočiau artimiesiems, jog būklė beviltiška ir pacientė aktyviai miršta Sutinku 93,2 100 95,2 97,5 0,05 0,51 Nei sutinku, nei

nesutinku

4,5 0 4,8 2,5

Nesutinku 2,3 0 0 0

Sutinku 72,7 63,8 64,3 52,5 -0,17 0,02 Nei sutinku, nei

nesutinku

18,2 27,7 19,0 15,0 Nesutinku 9,1 8,5 16,7 32,5

Vertinant skirtingų amžiaus grupių atsakymus susijusius su aprašyta situacija (6 lentelė), nustatyta statistiškai reikšminga labai silpna neigiama koreliacija tarp respondentų amžiaus ir teiginio „Neprieštaraučiau artimųjų buvimui šalia pacientės iki pat jos mirties“ (r=-0,19, p = 0,02). Tarp skirtingo amžiaus gydytojų grupių atsakymų į teiginį „Sustabdyčiau sedaciją ir siekčiau pacientės ekstubacijos“ nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,01). Antrai grupei priklausantys tiriamieji statistiškai

(25)

25 reikšmingai dažniau nei ketvirtos grupės gydytojai nesutiko, jog sustabdytų sedaciją ir siektų pacientės ekstubacijos (p=0,03). Nustatyta, kad 4 grupė statistiškai reikšmingai dažniau nei 1 grupė nesutiko su artimųjų buvimu šalia pacientės iki pat jos mirties (p=0,01).

6 lentelė. Gydytojų požiūrio į užsispyrėlišką gydymą vertinimas, atsižvelgiant į amžių

Eil. Nr. Teiginys Amžius r p 24-30 31-40 41-50 51 ir daugiau 1. Pacientė į ITS pateko prasmingai Sutinku 50,0 71,4 55,8 46,3 -0,08 0,30 Nei sutinku, nei nesutinku 31,5 22,9 18,6 22,0 Nesutinku 18,5 5,7 22,6 31,7 2. Pradėčiau taikyti pakaitinę inkstų terapiją Sutinku 9,2 2,9 11,6 2,4 -0,05 0,55 Nei sutinku, nei nesutinku 13,0 11,4 7,0 14,6 Nesutinku 77,8 85,7 81,4 83,0 3. Neeskaluočiau šiuo metu skiriamo gydymo Sutinku 64,8 48,6 69,8 68,3 0,07 0,38 Nei sutinku, nei nesutinku 14,8 28,6 23,2 14,6 Nesutinku 20,4 22,8 7,0 17,1 4. Sustabdyčiau sedaciją ir siekčiau pacientės ekstubacijos Sutinku 0 5,7 18,6 14,6 0,09 0,27 Nei sutinku, nei nesutinku 24,1 2,9 2,3 14,6 Nesutinku 75,9 91,4 79,1 70,8 5. Ištikus asistolijai pradėčiau specializuotą gaivinimą Sutinku 9,3 5,7 9,3 7,3 -0,03 0,68 Nei sutinku, nei nesutinku 7,4 8,6 2,3 7,3 Nesutinku 83,3 85,7 88,4 85,4 6. Sustabdyčiau vazopresorių skyrimą ir leisčiau pacientei numirti be skausmo sedacijoje Sutinku 72,2 77,2 90,7 70,7 0,04 0,59 Nei sutinku, nei nesutinku 18,5 17,1 9,3 22,0 Nesutinku 9,3 5,7 0 7,3 7. Detaliai papasakočiau artimiesiems, jog būklė beviltiška ir pacientė aktyviai miršta Sutinku 96,3 97,1 93,0 100 0,04 0,60 Nei sutinku, nei nesutinku 3,7 0 7,0 0 Nesutinku 0 2,9 0 0 8. Neprieštaraučiau artimųjų buvimui šalia pacientės iki pat jos mirties

Sutinku 72,2 62,9 65,1 51,2 -0,19 0,02 Nei sutinku,

nei nesutinku

18,5 28,6 20,9 14,6 Nesutinku 9,3 8,6 14,0 34,1

Skirtingą subspecializaciją praktikuojančių gydytojų atsakymai į teigininius susijusius su anketoje aprašyta situacija pateikti 7 lentelėje. Nustatyta labai silpna neigiama koreliacija tarp darbo

(26)

26 pobūdžio ir atsakymų į teiginį „Sustabdyčiau sedaciją ir siekčiau pacientės ekstubacijos“. Vertinant praktikuojamos subspecializacijos įtaką užsispyrėliško gydymo taikymui, nustatyta, kad skirtingų subspecializacijų gydytojai statistiškai reikšmingai skirtingai atsakė į teiginį, kad „Pacientė į ITS pateko prasmingai“ (p<0,01). Reanimatologai statistiškai reikšmingai dažniau nei kitos grupės nurodė, jog pacientės patekimas į ITS yra neprasmingas (p<0,05). Nustatyta, kad atsakymai į teiginį „Sustabdyčiau sedaciją ir siekčiau pacientės ekstubacijos“ tarp skirtingo darbo pobūdžio gydytojų statistiškai reikšmingai skiriasi (p<0,01). Reanimatologai statistiškai reikšmingai dažniau nei kitos grupės teigė, kad sustabdytų sedaciją ir siektų pacientės ekstubacijos (p<0,05). Nustatyta, kad tarp skirtingo darbo pobūdžio gydytojų statistiškai reikšmingai skiriasi atsakymai į teiginį „Neprieštaraučiau artimųjų buvimui šalia pacientės iki pat jos mirties“ (p=0,01). Tiek anesteziologais, tiek reanimatologais dirbantys gydytojai statistiškai reikšmingai rečiau nei tik anesteziologiją praktikuojantys gydytojai bei rezidentai sutiko su teiginiu „Neprieštaraučiau artimųjų buvimui šalia pacientės iki pat jos mirties“ (p<0,05).

7 lentelė. Gydytojų požiūrio į užsispyrėlišką gydymą vertinimas, atsižvelgiant į praktikuojamą subspecializaciją Eil. Nr. Teiginys Praktikuojama subspecializacija r p T ik an es te ziol ogij a T ik r ean im at ologi ja Ir an es te ziol ogij a, ir re an im at ologi ja Anes te ziol ogij os – re an im at ologi jos rezi d en tū ra

1. Pacientė į ITS pateko prasmingai Sutinku 79,4 67,8 49,3 70,5 0,09 0,22 Nei sutinku, nei nesutinku 17,6 3,6 31,3 15,9 Nesutinku 3,0 28,6 19,4 13,6 2. Pradėčiau taikyti pakaitinę inkstų terapiją Sutinku 8,8 0 6,0 11,4 0,04 0,64 Nei sutinku, nei nesutinku 11,8 10,7 13,4 9,1 Nesutinku 79,4 89,3 80,6 79,5 3. Neeskaluočiau šiuo

metu skiriamo gydymo

Sutinku 64,7 39,3 71,6 65,9 0,08 0,30 Nei sutinku, nei nesutinku 23,5 25,0 17,9 15,9 Nesutinku 11,8 35,7 10,4 18,2 4. Sustabdyčiau sedaciją ir siekčiau pacientės ekstubacijos Sutinku 14,7 28,6 4,5 0 -0,19 0,01 Nei sutinku, nei nesutinku 8,8 21,4 7,5 15,9 Nesutinku 76,5 50,0 88,0 84,1

(27)

27 7 lentelės tęsinys Eil. Nr. Teiginys Praktikuojama subspecializacija r p T ik an es te ziol ogij a T ik r ean im at ologi ja Ir an es te ziol ogij a, ir re an im at ologi ja Anes te ziol ogij os – re an im at ologi jos re zid en tū ra 5. Ištikus asistolijai pradėčiau specializuotą gaivinimą Sutinku 14,7 3,6 8,9 4,5 -0,01 0,87 Nei sutinku, nei nesutinku 2,9 3,6 7,5 9,1 Nesutinku 82,4 92,8 83,6 86,4 6. Sustabdyčiau vazopresorių skyrimą ir leisčiau pacientei numirti be skausmo sedacijoje Sutinku 76,5 82,2 79,1 72,7 -0,04 0,58 Nei sutinku, nei nesutinku 17,6 7,1 19,4 18,2 Nesutinku 5,9 10,7 1,5 9,1 7. Detaliai papasakočiau artimiesiems, jog būklė beviltiška ir pacientė aktyviai miršta Sutinku 91,2 100 98,5 95,5 0,05 0,53 Nei sutinku, nei nesutinku 5,9 0 1,5 4,5 Nesutinku 2,9 0 0 0 8. Neprieštaraučiau artimųjų buvimui šalia pacientės iki pat jos mirties Sutinku 76,5 67,9 49,3 72,7 -0,04 0,64 Nei sutinku, nei nesutinku 17,6 3,6 31,3 15,9 Nesutinku 5,9 28,6 19,4 11,4

Skirtingų lyčių atsakymų į teiginius susijusius su apklausoje aprašyta situacija pasiskirstymas aprašytas 8 lentelėje. Nustatyta, silpna statistiškai reikšminga koreliacija tarp lyties ir atsakymų į teiginį „Neprieštaraučiau artimųjų buvimui šalia pacientės iki pat jos mirties“ (r=0,26, p<0,01). Nustatyta, kad moterys statistiškai reikšmingai dažniau sutiko su teiginiu, kad neprieštarautų artimųjų buvimui šalia pacientės iki pat jos mirties (p<0,01).

8 lentelė. Gydytojų požiūrio į užsispyrėlišką gydymą vertinimas, atsižvelgiant į lytį

Eil. Nr.

Teiginys Lytis r p

Vyras Moteris 1. Pacientė į ITS pateko

prasmingai

Sutinku 49,1 57,5 0,06 0,44

30,2 21,7

Nesutinku 20,7 20,8

2. Pradėčiau taikyti pakaitinę inkstų terapiją

Sutinku 5,7 7,5 -0,00 0,98

13,2 10,8

(28)

28 8 lentelės tęsinys Eil. Nr. Teiginys Lytis r p Vyras Moteris 3. Neeskaluočiau šiuo metu

skiriamo gydymo

Sutinku 69,8 60,8 -0,06 0,44

Nei sutinku, nei nesutinku 11,3 23,4 Nesutinku 18,9 15,8 4. Sustabdyčiau sedaciją ir siekčiau pacientės ekstubacijos Sutinku 11,3 8,3 -0,03 0,74

11,3 12,5

Nesutinku 77,4 79,2

5. Ištikus asistolijai pradėčiau specializuotą gaivinimą

Sutinku 9,4 7,5 0,05 0,51

1,9 8,3

Nesutinku 88,7 84,2

6. Sustabdyčiau vazopresorių skyrimą ir leisčiau pacientei numirti be skausmo sedacijoje

Sutinku 81,1 75,8 -0,07 0,37

17,0 16,7

Nesutinku 1,9 7,5

7. Detaliai papasakočiau artimiesiems, jog būklė beviltiška ir pacientė aktyviai miršta

Sutinku 96,2 96,7 0,01 0,89

3,8 2,5

Nesutinku 0 0,8

Sutinku 45,3 71,7 0,26 <0.01

28,3 16,7

Nesutinku 26,4 11,7

Skirtingas subspecializaciją praktikuojančių gydytojų susidūrimo dažnis su užsispyrėlišku gydymo pavaizduotas diagramoje. Nustatyta silpna statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp subspecializacijos ir užsispyrėliško gydymo dažnio (r=-0,23, p<0,01). Nustatyta, kad tik anesteziologais dirbantys gydytojai statistiškai reikšmingai rečiau susiduria su užsispyrėlišku gydymu nei dirbantys tik rezidentais, reanimatologais arba ir reanimatologais, ir anesteziologais (p<0,05).

(29)

29

4 pav. Užsispyrėliško gydymo dažnis skirtingas subspecializacijas praktikuojančių gydytojų klinikinėje praktikoje 17,6 32,1 16,4 25,4 29,4 46,4 56,7 45,7 32,4 21,4 26,9 23,7 17,6 0 0 4,6 2,9 0 0 0,6 0 10 20 30 40 50 60

Tik anesteziologija Tik reanimatologija Ir anesteziologija, ir reanimatologija Anesteziologijos-reanimatologijos rezidentūra Už si spyr ėl iš ko g ydym o da žni s, %

Užsispyrėliško gydymo dažnio priklausomybė nuo subspecializacijos

(30)

30

14. REZULTATŲ APTARIMAS

Šiame tyrime nustatyta, kad 87,9 % anesteziologų-reanimatologų specialybės gydytojai žinojo kas yra užsispyrėliškas gydymas. Japonijoje vykdytoje 401 įvairių sričių gydytojų apklausoje, buvo nustatyta, kad 88,3 % žinojo kas yra užsispyrėliškas gydymas ir patys jį taikė, dažniausiai dėl komunikacijos problemų [45]. Mūsu atliktame tyrime nustatyta, kad tik 0,6 % gydytojų anesteziologų-reanimatologų nėra susidūrę su užsispyrėlišku gydymu. Kitame 2015 Lietuvoje atliktame tyrime buvo nustatyta, kad tik 0,9 % šios specializacijos gydytojų nebuvo susidūrę su beviltišku gydymu [70]. Mūsų duomenimis tik anesteziologiją praktikuojantys gydytojai susiduria su užsispyrėlišku gydymu rečiau nei tie, kurie dirba ir reanimacijoje.

Mūsų tyrime vertintas Lietuvoje dirbančių gydytojų anesteziologų-reanimatologų požiūris į užsispyrėliško gydymo taikymą ITS, vertinant atskirų medicinių priemonių/veiksmų naudojimą blogos prognozės pacientei. Tyrimo rezultatai rodo, kad gydytojai nepritaria užsispyrėliško gydymo taikymui. Apklaustieji dažniau atsakė, kad nurodytu atveju nepradėtų taikyti PIT (81,5 %). Ji laikoma beprasmiška, kuomet pacientas neišvengiamai mirs nuo gretutinių ligų, nepaisant PIT taikymo [71, 72]. Todėl šiame tyrime pateiktoje situacijoje PIT taikymas būtų netikslingas. 2018 m. JAV atliktame tyrime vertinant slaugytojų nuomonę apie pacientų ITS gyvenimo kokybę, buvo nustatyta, kad PIT taikymas blogos prognozės pacientams gyvenimo pabaigoje siejamas su didesnėmis kančiomis bei orumo įžeidimu [73]. Mūsų tyrime dauguma (77,5 %) gydytojų nutrauktų vazopresorių skyrimą. Pacientams su dauginiu organų disfunkcijos sindromu vazopresorių skyrimas siejamas su blogomis išeitimis ir laikomas potencialiai užsispyrėlišku gydymu [74]. 2015 m. Azijoje atliktame tyrime buvo nustatyta, kad 70,2 % gydytojų neskirtų gyvybę palaikančio gydymo, įskaitant hemodializę bei vazopresorius, pacientams esant beviltiškoje būklėje [75]. Tačiau atlikta tyrimų atskleidžiančių, kad mediciniškai beviltiškiems ligoniams vazopresoriai skiriami dažnai [76]. 78,6 % gydytojų atsakė, kad nenutrauktų sedacijos ir nesiektų pacientės ekstubacijos. Nors dėl skiriamos sedacijos bei dirbtinės plaučių ventiliacijos pacientė negali paskutinėmis gyvenimo dienomis bendrauti su artimaisiais, ekstubacija nėra tikslinga. Kadangi pacientės būklė labai sunki, tikėtina, kad ekstubacija bus nesėkminga, o nepavykusi ekstubacija siejama su labai dideliu mirštamumu [77]. Nustatyta, kad aktyviai mirštantys ligoniai, tokie kaip situacijoje pateikta pacientė, ekstubuojami retai [78]. Mūsų tyrime 63,5 % gydytojų neeskaluotų jau skiriamo gydymo, o ištikus asistolijai 85,5 % nepradėtų specializuoto gaivinimo. Jaunesniųjų gydytojų apklausoje buvo nustatyta, kad dauguma jų gaivindami patyrė stresą ir viena iš pagrindinių to priežasčių buvo nepagydomai sergančių ligonių beviltiškas gaivinimas [79]. Įvairių tyrimų autoriai norodo, kad to galima išvengti laiku aptarus su pacientu ar jį atstovaujančiu asmeniu pasirašyti negaivinimo įsakus [79, 80]. Lietuvoje galiojanti įstatyminė bazė įpareigoja gydytojus gaivinti visus pacientus, tačiau mūsų tyrime

(31)

31 nustatyta, kad net 94,2 % nurodo poreikį įteisinti negaivinimo įsakus Lietuvoje. Tuo tarpu daugelyje europos šalių negaivinimo įsakai yra įteisinti. 2006 m. atliktame tyrime buvo nustatyta, kad Olandijoje, Šveicarijoje, Danijoje bei Švedijoje 50-60 % pacientų, kurie mirė nuo netikėtų mirčių buvo iš anksto pasirašę negaivinimo įsakus [81]. Mūsų tyrime 97,7 % gydytojų būdami pacientės vietoje nenorėtų skiriamo gydymo, 98,3 % ištikus širdies sustojimui nenorėtų būti gaivinami. Panašūs rezultatai gauti ir kitose studijose [82, 83]. Japonijoje atliktame tyrime į pateiktas situacijas apie pacientus, kuriems nėra efektyvaus gydymo, dauguma gydytojų rinkosi neskirti užsispyrėliško gydymo net ir to prašant artimiesiems [45]. Tame pačiame tyrime jaunesnio amžiaus gydytojai dažniau palaikė užsispyrėlišką gydymą. Kitame 2014 m. Lietuvoje atliktame tyrime nustatyta, kad didesnę darbo patirtį turintys gydytojai kritiškiau vertino ir lengviau atskyrė užsispyrėlišką gydymą nei jaunesni kolegos [70]. Mūsų tyrime skirtingą subspecializaciją praktikuojantys gydytojai skirtingai vertina užsispyrėlišką gydymą. Tik reanimatologiją praktikuojantys gydytojai dažniau rinkosi agresyvų gydymo būdą, norėdami eskaluoti jau skiriamą gydymą bei statistiškai reikšmingai dažniau manė, jog reikia stabdyti sedaciją bei ekstubuoti pacientę. Kituose tyrimuose nustatyta, kad anesteziologai-reanimatologai dažniau nei kitų specializacijų gydytojai rinkosi agresyvesnę gydymo taktiką [70].

Šiame tyrime 54,9 % apklaustųjų mano, kad pacientės patekimas į ITS buvo prasmingas, tik 20,8 % atsakė priešingai. Nepaisant to, kad visose skirtingų subspecializacijų grupėse vyravo nuomonė, jog patekimas į ITS buvo prasmingas, tik reanimatologiją praktikuojantys gydytojai dažniau nesutiko su pacientės stacionarizavimu į ITS. Remiantis 2016 m. Intensyviosios terapijos draugijos paruoštomis stacionarizavimo į ITS gairėmis [26], visi paskutinės stadijos arba aktyviai mirštantys ligoniai, nesant galimybės atsistatyti, nėra tinkami gydyti ITS (nebent yra potencialūs organų donorai) ir nuo pat pradžių turėtų patekti į paliatyvios slaugos sektorių. Tačiau viena iš indikacijų gydymui ITS, galėtų būti paliatyvios terapijos taikymas, jeigu nėra galimybės to padaryti kitose gydymo įstaigose. Blogos prognozės pacientų stacionarizavimas į ITS padidina agresyvaus gydymo taikymo riziką bei tuo pačiu yra siejamas su potrauminio distreso, depresijos bei nerimo simptomų pasireiškimu artimiesiems, todėl reikia aiškiai nuspręsti kokie paciento gydymo tikslai ir ar jiems pasiekti reikalingas stacionarizavimas į ITS [40].

Taip pat tiriamieji statistiškai patikimai dažniau atsakė, kad detaliai papasakotų pacientės artimiesiems apie būklės beviltiškumą (96,5 %) bei neprieštarautų artimųjų buvimui šalia pacientės iki pat jos mirties (63,6 %). Vyresni bei didesnį darbo stažą turintys, tik reanimatologiją praktikuojantys ir vyriškos lyties gydytojai dažniau prieštarauja artimųjų buvimui šalia pacientų iki pat jų mirties. Tačiau tyrimai rodo, jog ribotas priėjimas prie paciento sukelia sielvartą paciento artimiesiems [35].

Mūsų tyrime 74,6 % gydytojų teigė, kad nebuvo mokęsi apie blogos žinios pranešimą. 2008 m. publikuotame straipsnyje, kuriame apklausta 729 onkologai, pateikta, kad 73 % taip pat nebuvo mokomi

(32)

32 apie blogos prognozės pranešimą arba buvo mokomi nepakankamai ir 96 % apklaustųjų manė, kad to turi būti mokoma dirbant su mirštančiais pacientais [34]. Panašūs rezultatai nustatyti ir mūsų tyrime – 88,4 % gydytojų statistiškai patikimai atsakė, kad komunikacijos su pacientais ir artimaisiais mokymas padėtų lengviau susidoroti su gyvybės pabaigos situacijomis. Taip pat nustatėme, kad respondentai, kurie praktikoje mokėsi komunikacijos su pacientais bei jų artimaisias statistiškai reikšmingai rečiau susiduria su nepatogumais bendraujant gyvenimo pabaigos klausimais.

Dauguma respondentų sutiko, kad sprendimas gyvenimo pabaigos klausimu turėtų būti nulemtas tiek šeimos, tiek gydytojų konsiliumo. Tačiau tik reanimatologiją praktikuojantys gydytojai dažniau (57,1 %) atsakė, jog gyvenimo pabaigos klausimų sprendimus turėtų nulemti tik gydytojų konsiliumas. Tokia reanimatologų nuomonė galėtų būti atsižvelgiant į jų didelę patirtį su užsispyrėlišku gydymu ir žinant, kad stiprus artimųjų įtraukimas į sprendimo priėmimą gali būti priežastimi skiriamo beviltiško gydymo. Nustatyta, kad visuomenėdaug dažniau renkasi skirti potencialiai beviltišką gydymą nei gydytojai [45]. Tačiau tiek pacientai nori, jog šeimos nariai būtų įtraukti į sprendimo priėmimą, tiek patys artimieji nori dalyvauti spendžiant jų mylimo asmens ateitį [84].

(33)

33

15. IŠVADOS

1. Gydytojai anesteziologai-reanimatologai neigiamai vertina užsispyrėliško gydymo taikymą ITS nurodydami, kad Lietuvoje neapibrėžta, kaip gydyti artėjant gyvenimo pabaigai.

2. Lietuvos gydytojai anesteziologai-reanimatologai mano, kad sprendimus gyvenimo pabaigos klausimu turėtų spręsti tiek gydytojų konsiliumas, tiek šeimos nariai.

3. Ryškių skirtumų tarp skirtingo amžiaus, darbo patirties, praktikuojamos subspecializacijos ir lyties grupių nenustatyta vertinant užsispyrėlišką gydymą. Tačiau vyresnio amžiaus, tik reanimatologiją praktikuojantys bei vyriškos lyties gydytojai dažniau nesutinka su artimųjų buvimu šalia paciento iki pat jo mirties.

(34)

34

16. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Schneiderman LJ. Defining Medical Futility and Improving Medical Care. J Bioeth Inq. 2011 Jun;8(2);123-31.

2. Moratti S. The development of “medical futility”: towards a procedural approach based on the role of the medical profession. J Med Ethics. 2009;35:369–372.

3. Jones JW, McCullough LB. Extending life or prolonging death: When is enough actually too much? J Vasc Surg. 2014 Aug;60(2):521-2.

4. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical Futility: Its Meaning and Ethical Implications. Ann Intern Med. 1990 Jun 15;112(12):949.

5. Kon AA, Shepard EK, Sederstrom NO et al. Defining Futile and Potentially Inappropriate Interventions: A Policy Statement From the Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. Critical care medicine. 2016;44(9):1769–74.

6. Trotter G. Mediating disputes about medical futility. Camb Q Health Ethics. 1999;8(4):527-37. 7. Curtis JR, Vincent JL. Ethics and end-of-life care for adults in the intensive care unit. Lancet

2010;376:1347.

8. Marshall JC, Bosco L, Adhikari NK et al. What is an intensive care unit? A report of the task force of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Journal of critical care. 2017;37:270–276.

9. Reisner-Senelar L. The birth of intensive care medicine: Bjorn Ibsen's records. Intensive Care Med. 2011Jul;37(7):1084-6.

10. Gristina GR, R De Gaudio, D Mazzon and JR Curtis. End of life care in Italian intensive care units: Where are we now? Minerva Anestesiol. 2011;77(9);911–920.

11. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2016: With Chartbook on Long-Term Trends in Health. Hyattsville, MD. 2017.

12. Šarić L, Prkić I and Jukić M. Futile Treatment-A Review. Journal of bioethical inquiry. 2017;14(3):329–337.

13. Botha J, Tiruvoipati R, Goldberg D. Futility of medical treatment in current medical practice - New Zealand Medical Journal. 2013;126.

14. Abdelrazik Othman A and Salah Abdelazim M. Ventilator-associated pneumonia in adult intensive care unit prevalence and complications. The Egyptian Journal of Critical Care Medicine. 2017;5(2);61–63.