1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS KLINIKA
Greta Jankauskaitė
DEŠINIOJO SKILVELIO GEOMETRIJOS, MECHANIKOS IR FUNKCIJOS
POKYČIAI, ESANT FUNKCINIAM TRIBURIO VOŽTUVO NESANDARUMUI
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo mokslinės vadovės: Prof. E. Ereminienė Dokt. Aušra Krivickienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1 Triburis vožtuvas ... 12
10.2 Triburio vožtuvo nesandarumas (TVN) ... 12
10.3 TVN tipai. Funkcinis TVN: priežastys, patofiziologiniai pokyčiai ... 13
10.4 Funkcinio TVN sunkumo įvertinimas ... 16
10.5 TV komplekso ir DS geometrijos bei funkcijos pokyčiai, esant funkciniam TVN ... 17
11. TYRIMO METODIKA ... 20
11.1 Tyrimo organizavimas ... 20
11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ... 20
11.3. Tyrimo metodai ... 20
12.4 Duomenų analizės metodai... 23
12. REZULTATAI ... 24
12.1 Tiriamosios imties klinikinių požymių apibūdinimas ... 24
3
12.3 DS parametrai ... 27
12.4 DP parametrai ... 29
12.5 TV geometrijos rodikliai ... 30
12.6 TVN rodikliai ... 32
12.7 DS ir TVŽ rodiklių palyginimas tarp skirtingo sunkumo TVN grupių ... 33
12.8 DS miokardo išilginė įtampa ... 34
12.9 DS miokardo išilginės įtampos palyginimas tarp skirtingo sunkumo TVN grupių ... 35
12.10 ATV rodikliai ir spaudimas PA ... 36
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 38
14. IŠVADOS ... 40
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 41
4
1. SANTRAUKA
Autorius: Greta Jankauskaitė Mokslinės vadovės: prof. E. Ereminienė, dokt. A. Krivickienė
Darbo pavadinimas: Dešiniojo skilvelio geometrijos, mechanikos ir funkcijos pokyčiai, esant funkciniam
triburio vožtuvo nesandarumui.
Tyrimo tikslas: Įvertinti triburio vožtuvo geometrijos bei dešiniojo skilvelio geometrijos, mechanikos ir
funkcijos pokyčius, esant funkciniam triburio vožtuvo nesandarumui (fTVN) ir nustatyti jų sąsają su TVN laipsniu bei skirtinga funkcinio TVN etiologija, remiantis 2D echokardiografijos tyrimo duomenimis.
Tyrimo uždaviniai: 1) Nustatyti triburio vožtuvo (TV) ir dešiniojo skilvelio (DS) geometrijos bei DS
funkcijos pokyčius, esant skirtingo sunkumo funkciniam TV nesandarumui. 2) Palyginti TV geometrijos bei DS geometrijos, mechanikos ir funkcijos pokyčius skirtingo sunkumo ir skirtingos etiologijos funkcinio TVN grupėse.
Metodika: Tyrime dalyvavo 45 pacientai, kuriems nustatytas fTVN. Pagal fTVN etiologiją, pacientai buvo
suskirstyti į dvi grupes: pirmoji grupė – pacientai, kuriems fTVN sukeltas reikšmingos įgytos kairiosios širdies ydos, kita grupė – pacientai, kuriems fTVN sąlygotas ikikapiliarinės plautinės hipertenzijos (PH). Visiems pacientams atlikta ramybės 2D išplėstinė echokardiografija ir taškelių žymėjimo echokardiografija (TŽE). Vertinti echokardiografiniai kairiojo skilvelio (KS) ir DS geometrijos bei funkcijos rodikliai, TV geometrijos bei TVN sunkumo kiekybiniai ir pusiau kiekybiniai rodikliai bei DS įtampos pokyčiai. Statistinė duomenų analizė atlikta, naudojant „IBM SPSS Statistics 24.0” programą. Echokardiografinių rodiklių palygininimui tarp 2 grupių naudoti Stjudent T arba Mann Whitney U kriterijai, tarp 3 grupių –
Kruskal–Wallis kriterijus arba vienaveiksnė dispersinė analizė.
Tyrimo rezultatai: Vidutinis tiriamųjų amžius 65,20 ±12,14 metai. Vertinant skirtumus tarp skirtingos
etiologijos fTVN grupių, nustatyta, kad statistiškai reikšmingai didesnis DS bazinis dydis (p=0,012), DS ilgis (p=0,002), DS diastolinis (p<0,001) ir sistolinis (p=0,001) plotai buvo ikikapiliarine PH sergančiųjų grupėje, lyginant su kairiosios širdies patologijos (KŠP) grupe. Sistolinės DS funkcijos bei TV geometrijos rodikliai statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė. Bendra šoninės sienelės išilginė įtampa buvo statistiškai reikšmingai mažesnė PH grupėje (p=0,023). Lyginant rodiklius tarp skirtingo sunkumo (mažo, vidutinio ir didelio) fTVN grupių: didelio TVN grupėje nustatytas didesnis DS bazinis dydis (p=0,025), didesnis DS dydis vidurinėje dalyje (p=0,003), didesnis DS sferiškumo indeksas (p=0,046) bei blogesnė DS sistolinė funkcija (TVŽJA (p=0,041), S’ (p=0,049)), lyginant su mažo TVN grupe. Platesnis TVŽ būdingas didelio TVN grupei, lyginant su vidutinio TVN grupe (p=0,004). Vertinant DS miokardo įtampą – tiek bendroji išilginė DS miokardo įtampa (p=0,031), tiek šoninės sienelės išilginė įtampa (p=0,02) reikšmingai sumažėjusi didelio TVN grupėje, lyginant su vidutinio sunkumo TVN grupe.
Išvados: Nustatyti statistiškai reikšmingai didesni DS diametrai, sferiškumo indeksas bei TV parametrai,
esant dideliam funkciniam TVN. Didelio TVN grupėje DS išilginės įtampos vertės bei DS ilgosios ašies sistolinės funkcijos rodikliai buvo reikšmingai sumažėję, lyginant su vidutinio ir mažo TVN grupe. Lyginant skirtingos etiologijos PH grupes, nustatyti didesni DS dydžiai bei sumažėjusios DS išilginės įtampos vertės ikikapiliarinės PH grupės ligoniams.
5
2. SUMMARY
Author: Greta Jankauskaitė. Scientific supervisors: prof. Eglė Ereminienė, dokt. Aušra Krivickienė. Title: Changes of right ventricle geometry, mechanics and function in patients with functional tricuspid
regurgitation.
The aim: To evaluate geometric changes of tricuspid valve (TV) and right ventricle (RV) as well as
mechanical and functional changes of RV in patients with functional tricuspid regurgitation (fTR) and determine their association with fTR severity and different etiology of fTR based on 2D echocardiography.
The objectives: 1) To evaluate geometric TV and RV changes and RV functional parameters in groups of
different fTR severity. 2) To compare TV and RV geometric, mechanical and functional parameters in groups of different fTR etiology.
Methods: We prospectively enrolled 45 patients with fTR. Depending on fTR etiology patients were
divided into 2 groups: first group – patients who had fTR due to left – sided heart disease; second group – patients who had fTR due to precapillary pulmonary hypertension (PH). Patients underwent 2D resting transthoracic echocardiography and speckle tracking echocardiography. Left and right ventricle’s geometric and functional parameters, TV geometric parameters, quantitative and semi–quantitative indicators of functional TR severity and RV strain were evaluated. Statistical analysis was performed using IBM SPSS 24.0 program. Echocardiographic parameters between 2 groups were compared using the Stjudent T or Mann Whitney U criteria, between 3 groups – using Kruskal – Wallis criteria or one–dimensional dispersion analysis.
Results: The average age of patients was 65.20±12.14 years. The echocardiographic parameters of RV (RV
width: (p=0,012), RV length: (p=0,002) and RV diastolic (p<0,001) and systolic (p=0,001) areas) were statistically significantly higher in pre–capillary PH patients compared to left–sided heart disease group. The systolic RV function and TV geometry variables did not differ between groups significantly. Global longitudinal RV lateral wall strain (p=0,023) was lower in the PH group. Comparing the indicators between different severity (mild, moderate and severe) fTR groups: a higher RV basal diameter (p=0,025), RV middle diameter (p=0,003), a higher RV sphericity index (p=0,046) and a worse RV systolic function (TAPSE (p=0,041); S' (p=0,049)) were found in the severe fTR group. The global longitudinal RV strain (p=0,031) and the longitudinal lateral wall strain (p=0,02) were more severely impaired in the severe compared to the moderate fTR group.
Conclusions: Significantly larger RV diameters, sphericity index and TV parameters were detected in
severe functional TR. The RV longitudinal strain and systolic RV longitudinal function parameters were significantly reduced in severe functional TR, compared to the moderate and mild functional TR group. Comparing the different etiologies, higher RV sizes and reduced RV longitudinal strain values were found in the precapillary PH group.
6
3. PADĖKA
Dėkoju Kardiologijos klinikos vadovui prof. Remigijui Žaliūnui už galimybę šioje klinikoje atlikti baigiamąjį magistro darbą.
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei prof. Eglei Ereminienei už bendradarbiavimą, visapusišką pagalbą, patarimus ir geranoriškumą rengiant magistro darbą.
Dėkoju dokt. Aušrai Krivickienei už palaikymą, išsamias konsultacijas, patarimus ir visokeriopą pagalbą rašant magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavė Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas. Leidimo nr. P1– BE–2–64/2018. Išdavimo data: 2018–12–20.
7
6. SANTRUMPOS
% – procentai
TV – triburis vožtuvas
TVN – triburio vožtuvo nesandarumas
fTVN – funkcinis triburio vožtuvo nesandarumas PAH – plautinė arterinė hipertenzija
TVŽ – triburio vožtuvo žiedas DS – dešinysis skilvelis DP – dešinysis prieširdis KS – kairysis skilvelis KP – kairysis prieširdis MV – mitralinis vožtuvas IF – išstūmimo frakcija ATV – apatinė tuščioji vena
DSPFP – dešiniojo skilvelio ploto frakcijinis pokytis PAS – plaučių arterijos spaudimas
TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė ERA – efektyvi regurgitacinė anga
PISA – proksimalios izovoliumetrinės srovės plotas PH – plautinė hipertenzija
8
7. SĄVOKOS
Efektyvios regurgitacinės angos (ERA) plotas – triburio vožtuvo angos, pro kurią kraujas grįžta atgal iš
dešiniojo skilvelio į dešinįjį prieširdį, plotas; apskaičiuojamas, naudojant proksimalios izovoliumetrinės tėkmės paviršiaus ploto (PISA) metodą (2 x π x (r²) x spalvos pakeitimo greitis) / Vmax) [1].
DSPFP – dvimatės echokardiografijos rodiklis, skirtas įvertinti bendrai DS sistolinei funkcijai. DSPFP <
35 % reiškia sutrikusią DS funkciją [2].
Koaptacijos aukštis – triburio vožtuvo burių susiglaudimo taško aukštis, matuojamas nuo triburio vožtuvo
žiedo plokštumos iki burių susiglaudimo vietos [3].
KŠP grupė – pacientų, kuriems fTVN yra sukeltas kairiosios širdies patologijos, grupė.
PH grupė – pacientų, kuriems fTVN yra sukeltas ikikapiliarinės plautinės hipertenzijos, grupė.
Plautinė hipertenzija – padidėjęs vidutinis plaučių arterijos spaudimas ( ≥ 25 mmHg) ramybėje, sukeltas
įvairių plaučių, širdies ar kitų sisteminių jungiamojo audinio ligų [2,4]
9
8. ĮVADAS
Anksčiau „užmirštuoju” vadintas triburis vožtuvas (TV), pastaruoju metu sulaukia vis daugiau dėmesio. Vidutinis ar didelis triburio vožtuvo nesandarumas (TVN) nustatomas 15,6% pacientų, kuriems atliekamas echokardiografijos tyrimas [6].
Susidomėjimas TV dar labiau išaugo, išsiaiškinus TVN pasekmes ir ryšį su ligų progresavimu [7]. TVN susijęs su širdies nepakankamumu, sumažėjusiu fiziniu pajėgumu ir net mirtimi [6].
TVN gali būti organinių vožtuvo ligų pasekmė, bet dažniau atsiranda struktūriškai nepakitusiame vožtuve ir yra vadinamas funkciniu TVN (fTVN). Nustatytas ryšys tarp fTVN ir kairiosios širdies patologijos (KŠP) bei plaučių ligų. fTVN susijęs su per dideliu plautinės hipertenzijos sukeltu pokrūviu –
tai laikoma pagrindiniu fTVN mechanizmu, kuris šiuo metu taip pat plačiai nagrinėjamas širdies vožtuvų ligų gairėse. Iki šiol fTVN patogenezėje, vertinant klinikinę svarbą, įtaką prognozei, lieka daug neatsakytų klausimų [8].
fTVN dažnai nustatomas pacientams, turintiems kairiosios širdies patologiją, nepriklausomai nuo jos etiologijos. Nagrinėta studija, kurioje 30% pacientų, kuriems planuotas operacinis mitralinio vožtuvo (MV) gydymas (dėl MV nesandarumo), prieš operaciją turėjo vidutinį ar didelį TVN. Esant ryškiai MV stenozei, daugiau nei trečdalis pacientų taip pat turėjo reikšmingą vidutinį ar didelį fTVN [9]. Daugėja įrodymų, kad TVN, esant kairiosios širdies ydai, sąlygoja blogesnę tiek artimąją, tiek tolimąją pacientų prognozę, todėl labai svarbi tampa detali triburio vožtuvo geometrijos analizė, plautinės hipertenzijos, dešiniojo skilvelio geometrijos, mechanikos ir funkcijos įvertinimas prieš numatomą šių pacientų pagrindinės ydos gydymą.
Plautinė arterinė hipertenzija (PAH) – tai padidėjęs vidutinis spaudimas plaučių arterijoje (>25 mmHg), susijęs su normaliu kairiojo prieširdžio spaudimu ir padidėjusiu plautinių kraujagyslių (pasipriešinimu) rezistentiškumu [2,4]. PAH sąlygotas funkcinis TVN sukelia dešiniojo skilvelio (DS) remodeliaciją, triburio vožtuvo žiedo (TVŽ) išsiplėtimą, speninių raumenų dislokaciją ir netaisyklingą TV burių nutempimą. Visa tai sukelia DS nepakankamumą, jo progresavimą ir mirtį. Vidutinis ar didelis funkcinis TVN nustatomas maždaug 60% pacientų, sergančių simptomine (idiopatine) PAH. Iki šiol mokslinių tyrimų ir straipsnių, susijusių su TVN įtaka DS geometrijos ir funkcijos pokyčiams, sergant PAH – trūksta [10].
Pastaruoju metu itin pažengusi neinvazyvi echokardiografija leidžia nuosekliai pamatuoti ir įvertinti TV komplekso geometrijos pokyčius bei kokybinius ir kiekybinius TVN sunkumo rodiklius, kurie suteikia svarbios informacijos tolimesnėms įžvalgoms apie TVN patofiziologiją. Kartu su kokybiniu TVN
10 vertinimu kartu gali būti atliekamas ir kiekybinis vožtuvo – skilvelio komplekso geometrinių pokyčių nustatymas. Kaip žinome, jis yra ypač svarbus, esant mitralinio vožtuvo nesandarumui, tačiau taip pat gali būti labai naudingas, vertinant ir TVN [8].
Daugelis ankstesnių mokslinių tyrimų neapibrėžia tikslesnio fTVN mechanizmo ir jo ryšio su etiologija. Dažnai kartu yra tiriami abu TVN tipai (organinis, funkcinis) bei daugelis jų priežasčių. Dėl to išlieka neaišku, kokie TV komplekso bei DS geometrijos, mechanikos ir funkcijos pokyčiai yra būdingi, sergant skirtingos etiologijos fTVN. Taip pat yra labai svarbu nustatyti TV ir DS pokyčius, priklausomai nuo TVN sunkumo [8].
Ši problema yra aktuali, kadangi klinikinių fTVN tyrimų ir mokslinių straipsnių nėra daug, o pačios patologijos vertinimas klinikinėje praktikoje vis dar išlieka sudėtingas ir painus. fTVN turėtų būti skiriama daugiau dėmesio, nes jis pakankamai dažnai pasitaiko klinikinėje praktikoje ir sąlygoja blogesnę gyvenimo kokybę bei komplikacijas.
Šio tyrimo tikslas – įvertinti TV geometrijos bei DS geometrijos, mechanikos ir funkcijos pokyčius, esant funkciniam triburio vožtuvo nesandarumui, ir nustatyti jų ryšį su TVN laipsniu bei skirtinga funkcinio TVN etiologija.
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas
Įvertinti triburio vožtuvo geometrijos bei dešiniojo skilvelio geometrijos, mechanikos ir funkcijos pokyčius, esant funkciniam triburio vožtuvo nesandarumui (TVN), ir nustatyti jų sąsają su TVN laipsniu bei skirtinga funkcinio TVN etiologija, remiantis 2D echokardiografijos tyrimo duomenimis.
Uždaviniai
1. Nustatyti DS ir TV geometrijos pokyčius bei DS mechanikos ir funkcijos pokyčius, esant skirtingo sunkumo funkciniam TV nesandarumui.
2. Palyginti TV geometrijos bei DS geometrijos, mechanikos ir funkcijos pokyčius skirtingos etiologijos funkcinio TVN grupėse (sąlygotam kairiosios širdies patologijos ir ikikapiliarinės plautinės hipertenzijos grupėse).
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Triburis vožtuvas
Triburis vožtuvas (TV) – tai plono skaidulinio audinio kompleksas, sudarytas iš trijų burių (priekinės, užpakalinės ir pertvarinės), sausgyslinių siūlų (chordų), speninių raumenų ir skaidulinio žiedo, esančio tarp dešiniojo prieširdžio ir dešiniojo skilvelio [7,11,12]. TV nukreipia kraujo tėkmę iš DP į DS ir neleidžia kraujui tekėti atgal skilvelio sistolės metu [13]. Efektyvi TV veikla priklauso nuo struktūrų vientisumo bei darnaus visų vožtuvo dalių (burių, TV žiedo, sausgyslinių siūlų, speninių raumenų ir DS miokardo) funkcionavimo [11,14].
TV žiedas – struktūra, esanti tarp DP ir DS, suteikianti tvirtą atramą TV burių prisitvirtinimui; jis yra elipsės (ovalo), balno formos. Žiedo skersmuo gali keistis apie 30%, priklausomai nuo širdies ciklo, matavimo vietos [12]. Bet koks TV burių ir/ar žiedo dinaminio mechanizmo pokytis gali sukelti vožtuvo nesandarumą [13].
10.2 Triburio vožtuvo nesandarumas (TVN)
TVN – vožtuvo patologija, kai susitraukus dešiniajam skilveliui, TV pilnai neužsidaro ir dalis kraujo teka atgal į dešinįjį prieširdį [11].
TVN apibūdinamas kaip dažniausiai pasitaikanti širdies vožtuvų patologija [15]. Atliekant echokardiografiją, fiziologinis TVN randamas net iki 60–90% žmonių. Nath ir bendraautorių atliktame tyrime – vidutinis–sunkus TVN buvo rastas 15,6% pacientų, kuriems buvo atlikta echokardiografija [16]. Kuo vyresnis amžius, tuo didesnė TVN atsiradimo tikimybė [17].
Įrodyta, jog reikšmingas TVN susijęs su ligos komplikacijomis bei blogesne pacientų prognoze. Didėjant TVN laipsniui – mažėja išgyvenamumas. Didelės kohortos retrospektyviniame tyrime buvo analizuojami 5507 pacientai, kuriems 4 metų laikotarpyje buvo atliktas echokardiografijos tyrimas, ir nustatyta, jog nesant TVN, vienerių metų išgyvenamumas siekė 91,7%; tuo tarpu pacientų, kuriems buvo diagnozuotas mažas TVN, išgyvenamumas buvo 90,3%, vidutinis – 78,9%, didelis – 63,9%. Šioje kohortoje
13 mirštamumo tikimybė augo, didėjant TVN, nepriklausomai nuo KS išstūmimo frakcijos (IF) ir plaučių arterijos spaudimo [18].
Pastaraisiais metais daugėja mokslinių tyrimų ir straipsnių, susijusių su TVN ir jo klinikine reikšme, o sukauptos žinios – skatina dar labiau domėtis TVN patofiziologija ir detalesniu jo vertinimu [19]. Lietuvoje TV vis dar išlieka “užmirštuoju vožtuvu” – TV nėra plačiai nagrinėjamas, o mokslinių tyrimų ir straipsnių apie šią patologiją trūksta. Didžiausias dėmesys skiriamas kairiosios širdies ydoms. Remiantis užsienio literatūra ir jos įrodymais apie TVN įtaką ligos progresavimui, komplikacijoms ir išeitims, šiai patologijai reikėtų skirti daugiau dėmesio [6,7].
10.3 TVN tipai. Funkcinis TVN: priežastys, patofiziologiniai pokyčiai
TV nesandarumas dažniausiai klasifikuojamas į dvi grupes: organinį (pirminį) ir funkcinį (antrinį) [20]. Labiau paplitęs yra funkcinis TVN [21]. Ong ir kolegų atliktame tyrime buvo įvertinta daugiau kaip 60,000 echokardiogramų, kuriose didelis TVN buvo rastas 1,2% pacientų (768). Iš visų didelio TVN klinikinių atvejų net 80% sudarė funkcinis TVN [22]. Kitame tyrime buvo analizuojami 242 pacientai, sergantys dideliu TVN, tarp jų funkcinis TVN buvo nustatytas net 90% pacientų [23].
Funkcinis (antrinis) TV nesandarumas (fTVN) – dalies kraujo nutekėjimas atgal pro TV sistolės metu, esant normaliai burių ir chordų struktūrai [11]. Funkcinis TVN yra TV komplekso geometrinių pokyčių (DS išsiplėtimo, TV žiedo dilatacijos) komplikacija. Dažniausiai fTVN vystosi dėl TV žiedo dilatacijos, kuri susijusi su DS remodeliacija. Nors struktūrinių TV pažeidimų nėra, išsiplėtus DS ir TV žiedui, blogėja TV burių koaptacija (susiglaudimas), kuri ir sąlygoja regurgitaciją per TV [6,14,19,24]. Didėjant TVN laipsniui ir plečiantis žiedui, TVŽ darosi apvalesnis ir plokštesnis. TVŽ dilatacija ir burių nutempimas, sukeltas DS geometrijos pokyčių, yra 2 pagrindiniai funkcinio TVN mechanizmai (1 ir 2pav.) [9].
14 1 pav. TVN patofiziologiniai pokyčiai [9]
(A) normalios anatomijos TVŽ – neplokščias, balno formos. Esant fTVN, TVŽ yra plokštesnis, išsiplėtęs septo – lateraline kryptimi. (Shinn SH, Schaff HV)
15 (B) Anatominiai TV komplekso pokyčiai ligos pradžioje – TVŽ dilatacija (1 fazė). Pokyčiai progresuoja ir sukelia DS išsiplėtimą (2 fazė). Ryškus TV burių nutempimas, sukeltas DS remodeliacijos (3 fazė).
(Taramasso M, Pozzoli A, Guidotti A, ir kiti)
Pagrindinės funkcinį TVN sukeliančios priežastys – kairiosios širdies vožtuvų ydos, miokardo patologija arba plautinė hipertenzija [21]. Remiantis literatūros duomenimis, dažniausia fTVN patologija išlieka kairiosios širdies ydos, dažniausiai iš jų – mitralinio vožtuvo patologija [16]. Vinay Badhwar su bendraautoriais ištyrė daugiau nei 88,000 pacientų, kuriems buvo atliekama MV operacija dėl degeneracinės MV ydos, iš jų 17,2% pacientų turėjo vidutinį, 8,5% – didelį fTVN [25]. Plautinė hipertenzija, palyginti su kairiosios širdies patologija, TVN sukelia rečiau, tačiau apie 60% pacientų, sergančių sunkia, simptomine PH, turi vidutinį ar didelį TVN [10,16].
2 pav. Funkcinio TVN patofiziologija (McCartney SL, Taylor BS, Nicoara A [9])
16
10.4 Funkcinio TVN sunkumo įvertinimas
Echokardiografija – pagrindinis tyrimas, skirtas TVN vertinimui [26]. Tai pakankamai nebrangus, lengvai prieinamas ir neturintis jonizuojančios spinduliuotės tyrimo metodas [27]. Transtorakalinė echokardiografija leidžia nustatyti TVN etiologiją, įvertinti DS, DP ir TVŽ dydžius, burių koaptaciją, DS funkciją, TV regurgitacinę srovę (naudojant spalvinį doplerį), apskaičiuoti TVN sunkumą, spaudimą plaučių arterijoje [26].
Dreifas su bendraautoriais teigia, jog funkcinio TVN sunkumo vertinimas turėtų būti kompleksiškas. Tai padėtų priimant sprendimus dėl fTVN gydymo taktikos. Pusiau kiekybinių rodiklių (PISA ar vena contracta) matavimas, kaip atskiri metodai, dažnai nėra labai tikslūs, nes yra labiau pritaikyti mitralinio vožtuvo vertinimui. Netikslumus lemia regurgitacinės angos forma, kuri esant TVN yra žvaigždės ar plyšio formos ir turi keletą regurgitacinių srovių [3,11]. Autorius savo straipsnyje siūlo 3 echokardiografinius fTVN sunkumo vertinimo kriterijus: apskaičiuotas fTVN sunkumas, triburio vožtuvo žiedo diametras ir burių koaptacijos tipas [3]. Šiais kriterijais vadovaujamasi ir kituose moksliniuose straipsniuose.
TVN sunkumo klasifikacija, remiantis kokybiniais ir pusiau kiekybiniais rodikliais, nurodyta 1 lentelėje.
1 lentelė. TVN sunkumo klasifikacija pagal kokybinius ir pusiau kiekybinius rodiklius
(Lancellotti P, Moura L, Pierard LA ir kiti [28])
Mažas TVN Vidutinis TVN Didelis TVN
Triburis vožtuvas Normalus Normalus/pakitęs
Pakitęs/sutrikusi burių koaptacija/ burės prakritimas
DS/DP/ATV dydis Normalūs Normalūs ar padidėję Dažniausiai padidėję Vena contracta plotis
(mm) Neapibrėžtas Neapibrėžtas, bet <7 <7
PISA spindulys (mm) ≤ 5 6–9 > 9
Tėkmė kepenų
venose Dominuoja sistolinė
Sistolinės bangos
17 TVN sunkumas taip pat gali būti įvertintas kiekybiškai – apskaičiavus efektyviosios regurgitacinės angos (ERA) plotą. Tai kiekybinis parametras, kuris yra mažiau priklausomas nuo hemodinamikos pokyčių ir širdies susitraukimų dažnio [29]. Nors TVN sunkumas dažniausiai apibūdinamas kaip mažas, vidutinis arba didelis, Hahn su bendraautoriais pasiūlė platesnę TVN sunkumo klasifikaciją, itraukiant masyvų ir labai didelį (angl. torrential) TVN, siekiant dar tiksliau įvertinti TVN laipsnį (2 lentelė).
2 lentelė. TVN sunkumo klasifikacija, remiantis apskaičiuotu efektyviosios regurgitacinės angos plotu
(Lin SI, Miura M, Maisano F ir kiti [26])
Mažas Vidutinis Didelis Masyvus Labai didelis (ang. torrential)
ERA plotas <20 mm2 20–39 mm2 40–59 mm2 60–79 mm2 ≥ 80 mm2
Daug tyrimų pabrėžia sąsają tarp TVN sunkumo ir blogesnės ligos prognozės. Išanalizavus 350 pacientų, turinčių izoliuotą TVN, 10 metų išgyvenamumas buvo beveik dvigubai mažesnis tų pacientų, kurių apskaičiuotas ERA plotas > 40 mm2 (didelis TVN), lyginant su tais pacientais, kurių ERA plotas <
40 mm2 (39% vs 71%), nepriklausomai nuo įvairių kitų parametrų ir būklių (DS dydžio ar funkcijos, gretutinių ligų ar spaudimo plaučių arterijoje) [11].
10.5 TV komplekso ir DS geometrijos bei funkcijos pokyčiai, esant funkciniam TVN
TVN sunkumas glaudžiai susijęs su DS geometrijos pokyčiais (DS diametru, ilgiu, DS galiniu sistoliniu ir diastoliniu tūriais ir plotais) bei funkcija (dešiniojo skilvelio ploto frakcijiniu pokyčiu (DSPFP)) [11,30].
Dėl DS perkrovos tūriu ar slėgiu skilvelis didėja ir sukelia neproporcingą išsiplėtimą palei laisvąją DS sienelę (iki pertvaros) ir taip padidina DS sferiškumą. DS ir TVŽ dilatacija link DS laisvosios sienelės ir pertvarinės TV burės nutempimas – pagrindiniai veiksniai, sunkinantys TVN [30].
Ryšys tarp TVN ir DS funkcijos yra sudėtingas. Dešiniosios širdies ertmių dilatacija ir DS funkcijos sutrikimas gali būti ne tik TVN pasekmė, bet ir priežastis. Viena vertus, DS disfunkcija, sukeldama DS remodeliaciją, keičia ir TVN sunkumą. Kita vertus, didėjant TVN sunkumui – ryškėja ir DS
18 funkcijos sutrikimas. DS funkcijos sutrikimas gali būti įvairus, priklausomai nuo TVN mechanizmo. Išsaugota DS funkcija, net ir esant dideliam TVN, visuomet nurodo geresnę ligos prognozę nei sutrikusi DS funkcija [11].
Topilsky su kolegomis atlikę studiją parodė, kad tiek DP, tiek DS, tiek ir TV komplekso geometrija skiriasi priklausomai nuo fTVN etiologijos (tirti pacientai, sergantys idiopatiniu fTVN ir fTVN, susijusiu su PH). Esant idiopatiniam (be aiškių priežasčių, išskyrus vyresnį pacientų amžių ir PV) fTVN, buvo nustatytas ženklus TVŽ ir DS bazinės dalies išsiplėtimas su minimaliu burių nutempimu. Tuo tarpu esant fTVN, susijusiam su PH – būdingas DS ilgėjimas su išreikštu ekscentriškumu, kurie sąlygoja ryškesnį burių nutempimą ir jų judesio sutrikimą, kai TVŽ išsiplečia saikiai [8]. DS, DP remodeliacija bei TV pokyčiai tarp idiopatinio ir susijusio su PH fTVN grupių pavaizduoti 3 paveiksle.
Funkcinis TVN, sukeltas kairiosios širdies patologijos, lemia DS funkcijos ir geometrijos pokyčius. Pagrindinis šių pokyčių mechanizmas – padidėjęs KP spaudimas, sukeliantis spaudimo padidėjimą plaučių arterijoje – pokapiliarinę PH [9]. Visgi DS funkcijos sutrikimas gali atsirasti ne tik dėl PH, kuri yra kairiosios širdies patologijos komplikacija, bet ir nesant PH [31]. Dėl padidėjusio DS pokrūvio dešinysis skilvelis plečiasi, blogėja jo funkcija.
Sergant ikikapiliarinės PH sukeltu TVN, DS vidurinėje ir bazinėje dalyje plečiasi – DS diametras didėja dėl padidėjusio plaučių arterijos spaudimo (PAS). Pats DS ne tik platėja, bet ir ilgėja bei įgauna sferišką/elipsinę deformaciją. Ryškesnė DS deformacija yra susijusi su didesniu burių nutempimu ir – kartu
– didesniu ERA plotu [8]. Išsiplėtęs DS didina mirštamumą pacientams, sergantiems plaučių ligomis ir plautine hipertenzija [2].
Sergant ikikapiliarine PH, yra įtakojama DS funkcija. Lee su bendraautoriais teigia, jog DSPFP yra tikslesnis DS sistolinės funkcijos vertinimui, lyginant su TVŽJA, ir gali nepriklausomai prognozuoti mirštamumą šiems pacientams [2]. DS dissinchronija, nustatyta taškelių žymėjimo echokardiografijoje (TŽE), yra DS mechanikos rodiklis ir nepriklausomas rizikos žymuo, sergant PAH [27].
Mokslinės literatūros, kurioje nagrinėjami specifiniai DS pokyčiai esant skirtingos etiologijos fTVN, trūksta. Mokslininkų straipsniuose nurodoma, jog esant fTVN, vystosi DS geometrijos ir funkcijos sutrikimas, tačiau kokie konkretūs DS geometrijos ir disfunkcijos pokyčiai būdingi – plačiau yra apžvelgta vos keliuose straipsniuose. Pagrindiniai mechanizmai, lemiantys DS pokyčius sergant KŠP, ir kokie jie yra – toliau išlieka tyrimų objektu [31].
19
3 pav. DS, DP remodeliacija bei TV pokyčiai tarp idiopatinio ir susijusio su PH fTVN grupių
(Topilsky Y, Khanna A, Le Tourneau T ir kiti [8])
Idiopatinio fTVN grupėje: ženkliai išsiplėtęs TVŽ ir DS bazinėje dalyje (DS primena kūgio formą). fTVN, susijusio su PH grupėje: TVŽ išsiplėtimas mažesnis, ženkliai pailgėjęs DS (DS – elipsės formos).
20
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo organizavimas
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje buvo vykdomas prospektyvinis tyrimas. Į tyrimą įtraukti 45 suaugę (>18 m.) pacientai, gydęsi LSMU Kauno klinikų Kardiologijos bei Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikose, atitinkantys įtraukimo kriterijus. Visiems pacientams atlikta ramybės 2D išplėstinė echokardiografija. Echokardiografiniai vaizdai analizuoti VingMed VividE95 echokardiografu (General Electrical – Vingmed Ultrasound AS, Horten, Norvegija) ir Echopac (GE Healthcare) vaizdų analizavimo sistema. Tyrimo metu aktuali mokslinė literatūra ieškota PubMed, UpToDate duomenų bazėse.
11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
LSMU Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje buvo atliktas prospektyvinis tyrimas, į kurį įtraukti 45 pacientai, kuriems buvo nustatytas funkcinis triburio vožtuvo nesandarumas (TVN).
Tyrimo imtį sudarė 30 pacientų, kuriems funkcinis TVN sukeltas reikšmingos įgytos kairiosios širdies ydos, dėl kurios numatytas operacinis gydymas, ir 15 pacientų, kuriems funkcinis TVN sąlygotas ikikapiliarinės plautinės hipertenzijos – jiems skiriamas savitasis plautinės hipertenzijos gydymas.
Tyrime dalyvauti negalėjo pacientai, turintys bent vieną atmetimo kriterijų: hemodinamiškai reikšmingą vainikinių arterijų susiaurėjimą, organinį triburio vožtuvo pažeidimą, įgimtą širdies ydą ir/ar elektrokardiostimuliatorių su laidais dešiniosiose širdies ertmėse.
11.3. Tyrimo metodai
Pacientams buvo atliktas echokardiografijos tyrimas GE VingMed VividE95 echokardiografu (General Electrical – Vingmed Ultrasound AS, Horten, Norvegija), naudojant M3S 4.0 MHz daviklį. Kairiojo ir dešiniojo skilvelio geometrijos bei funkcijos rodikliai vertinti pagal Amerikos
21 echokardiografijos draugijos ir Europos širdies vaizdinių tyrimų asociacijos 2015 m. atnaujintas rekomendacijas.
Echokardiografijos metu buvo vertinta:
● kairiojo skilvelio morfologiniai ir funkciniai rodikliai: kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis (KSGDD) ir tūris (KSGDT), kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis (KSGSD) ir tūris (KSGST), kairiojo skilvelio ilgis sistolėje ir diastolėje. Išvesti minėtų parametrų indeksuoti dydžiai (dydžius padalinus iš kūno paviršiaus ploto (m²). Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF) apskaičiuota Simpson metodu bei naudojant formulę: (KSGDT – KSGST) / KSGDT x 100 %. Taip pat vertinti KS diastolinės funkcijos rodikliai: E, A bangos ir E/A santykis, kairiojo prieširdžio dydis. ● dešiniojo skilvelio morfologiniai ir funkciniai rodikliai: dešiniojo skilvelio (DS) diametras bazinėje
ir vidurinėje dalyje, DS ilgis, dešiniojo skilvelio galinis diastolinis (DSGDP) ir galinis sistolinis plotas (DSGDP). Išvesti minėtų parametrų indeksuoti dydžiai (dydžius padalinus iš kūno paviršiaus ploto (m²)). Apskaičiuotas DS sferiškumo indeksas (DS diametras vidurinėje dalyje / DS ilgis). Įvertinti DS funkciniai rodikliai: DS šoninės sienelės ilgosios ašies sistolinės f–jos rodikliai (triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė (TVŽJA) (mm) matuota, naudojant M režimą, TV žiedo judesio sistolinis (S’) greitis (cm/s) šoninėje DS sienelėje – naudojant audinių pulsinį doplerį) bei apskaičiuotas DS frakcijinis ploto pokytis (DSFPP, angl. FAC) (%), apibrėžiant endokardą viršūniniame keturių kamerų vaizde sistolės (galinis sistolinis plotas (DSGSP)) ir diastolės (galinis diastolinis plotas (DSGDP)) metu (pagal formulę (DSGDP – DSGSP) / DSGDP x 100 %)). ● dešiniojo prieširdžio (DP) diametras, plotas ir tūris.
● triburio vožtuvo žiedo diametras matuotas atsidarius (diastolinis diametras) ir užsidarius (sistolinis diametras) vožtuvui, taip pat vertintas TV burių nutempimas, koaptacija.
● maksimalus kraujotakos greitis per triburį vožtuvą (Vmax) matuotas pastoviosios tėkmės
doplerografija. Regurgitacinės kraujotakos gradientas per TV apskaičiuotas pagal formulę: 4 x (Vmax)².
● apatinės tuščiosios venos (ATV) diametras (mm) matuotas pacientui įkvėpus ir iškvėpus bei apskaičiuotas ATV kolaptavimas (%), naudojantis formule: (ATV iškvėpus – ATV įkvėpus / ATV iškvėpus) x 100%. Pagal ATV diametrą ir kolaptavimą DP spaudimas suskirstytas į tris grupes: jeigu ATV iškvėpus < 21 mm ir ATV kolaptavimas >50%, spaudimas DP – 3 mmHg; ATV ≥21mm, kolaptavimas <50% – 15 mmHg; ATV diametras <21mm, kolaptavimas <50% arba ATV ≥21mm, bet kolaptavimas >50% spaudimas DP – 8 mmHg.
22 ● maksimalus sistolinis plaučių arterijos spaudimas (PAS) apskaičiuotas pagal formulę: kraujotakos
gradientas per TV + spaudimas DP.
● pulsinės tėkmės doplerografija, įvertinus kraujotakos plaučių arterijoje akceleraciją (laiko intervalas, per kurį kraujotaka PA pasiekia didžiausią greitį arba kraujo tėkmės greitėjimas), apskaičiuotas vidutinis spaudimas PA (80 – 0,5 x PA akceleracija).
● naudojantis spalviniu audinių dopleriu, nustatytas siauriausios regurgitacinės tėkmės vietos plotis (vena contracta) bei konvergencinės zonos spindulys (r).
TVN sunkumas buvo nustatytas, remiantis Amerikos kardiologų draugijos ir Europos kardiologų draugijos nuorodomis, pagal kurias svarbiausi kiekybiniai rodikliai yra efektyvios regurgitacinės angos (ERA) plotas, nustatomas naudojant proksimalios izovoliumetrinės tėkmės paviršiaus ploto (PISA) metodą (2 x π x (r²) x spalvos pakeitimo greitis) / Vmax). Taikyti šie modifikuoti TVN sunkumo vertinimo kriterijai:
nedidelis (ERA <20 mm²), vidutinio sunkumo (ERA 20 – 40 mm²), didelis (ERA ≥40 mm²) TVN.
Taškelių žymėjimo echokardiografija (TŽE)
Neinvazinis, nebrangus, lengvai prieinamas 2D echokardiografijos metodas, padedantis objektyviai bei kiekybiškai įvertinti tiek bendrą, tiek regioninę miokardo funkciją. TŽE pagrįsta akustinių taškelių judėjimu ir jų sekimu širdies ciklo metu. Sekdama taškelių judėjimą, programa gali apskaičiuoti miokardo įtampą (angl. strain). Įtampa nurodo analizuojamo DS sienelės segmento dydžio po deformacijos ir jos pradinio dydžio santykį. Įtampos matavimas atliktas viršūniniuose keturių ertmių vaizduose. Atliekant DS miokardo įtampos vertinimą, buvo apibrėžti DS kontūrai ties endokardu. Kontūrai buvo automatiškai aptinkami ir pažymėti programos, tačiau vizualiai pastebėjus endokardo kontūrų ir taškelių judėjimo neatitikimą, šios vietos buvo koreguojamos tyrėjo. Tinkamai pažymėjus endokardą, programa automatiniu būdu pažymi DS miokardo ribas ir suskirsto skilvelį į 6 segmentus: pamatinį (bazinį), vidurinį ir viršūninį tarpskilvelinės pertvaros ir DS šoninės sienelės segmentus. Patvirtinus tinkamą miokardo ir taškelių judėjimą kartu, programa apskaičiavo bendrą ir segmentinę išilginę miokardo deformaciją. DS šoninės sienelės ir pertvaros išilginė įtampa buvo gauta, apskaičiavus atitinkamos sienelės visų trijų (bazinio, vidurinio ir viršūninio) segmentų įtampos vidurkius. Bendroji išilginė DS miokardo įtampa nustatyta, apskaičiavus visų DS segmentų įtampos vidurkį (atliekant automatinę programos analizę). DS išilginės įtampos matavimas pavaizduotas 4 paveiksle.
23 4 pav. Bendroji DS miokardo išilginė įtampa įvertinta 2D TŽE
(Seo HS, Lee H [2])
(A) Bendroji DS išilginė miokardo įtampa (–23%), bendroji DS mechanika – normali. (B) Bendroji DS išilginė miokardo įtampa (–14%), reiškianti sutrikusią DS mechaniką.
12.4 Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta, naudojant „IBM SPSS Statistics 24.0“ programą. Kiekybiniai parametrai patikrinti pagal Kolmogorovo – Smirnovo normalumo dėsnį. Dėsnį atitinkantys požymiai tarp dviejų grupių buvo lyginami, taikant Stjudent T kriterijų, o neatitinkantys – pagal neparametrinį Mann– Whitney U kriterijų. Požymių lyginimui tarp trijų grupių buvo naudotas Kruskal – Wallis kriterijus (esant nenormaliesiems skirstiniams) arba vienaveiksnė dispersinė analizė (ANOVA) (jei skirstiniai normalieji). Kiekybiniai požymiai, tenkinantys normalumo sąlygas, aprašyti pateikiant vidurkį bei standartinį nuokrypį, netenkinantys – medianą bei minimalią – maksimalią reikšmes.
Skirtumai tarp grupių laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05. Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikiami lentelėse.
24
12. REZULTATAI
12.1 Tiriamosios imties klinikinių požymių apibūdinimas
Išanalizuoti 45 pacientų, kuriems diagnozuotas funkcinis TVN (fTVN), klinikiniai ir 2D echokardiografijos duomenys. Pagal funkcinio TVN etiologiją tiriamųjų imtis suskirstyta į dvi grupes: 1. kairiosios širdies patologijos (KŠP) grupė – pacientai, kuriems funkcinis TVN buvo sąlygotas kairiosios širdies vožtuvų patologijos; 2. Ikikapiliarinės plautinės hipertenzijos (PH) grupė – pacientai, kuriems funkcinis TVN sąlygotas ikikapiliarinės plautinės hipertenzijos. Kairiosios širdies patologijos grupei priklausė 30 pacientų, likusieji 15 – ikikapiliarinės PH grupei. Tiriamųjų imtį sudarė 13 vyrų ir 32 moterys, vidutinis tiriamųjų amžius 65,20 ±12,14 metai. Statistiškai reikšmingai vyresni pacientai buvo KŠP grupėje (p=0,046). Ūgis, svoris, kūno paviršiaus plotas bei kūno masės indeksas statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė. Prieširdžių virpėjimas statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatytas KŠP tiriamųjų grupėje (p=0,020). Klinikiniai duomenys ir jų palyginimas tarp grupių pavaizduotas 3 lentelėje.
3 lentelė. Klinikinių požymių palyginimas tarp grupių
Visi tiriamieji, n=45 KŠP grupė, n=30 PH grupė, n=15 p reikšmė Vyriškoji lytis, n (%) 13 (28,9%) 12 (40%) 1 (6,7%) 0,020 Amžius (m) 65,20 ±12,14 69,60 ±8,85 56,40 ±13,29 0,002 Ūgis (cm) 166,44 ±7,96 168,00 ±8,69 163,33 ±5,25 0,063 Svoris (kg) 75,84 ±15,21 77,53 ±14,48 72,47 ±16,56 0,297
Kūno masės indeksas (kg/m2)
27,34±5,01 27,44±4,76 27,13±5,60 0,856 Kūno paviršiaus plotas (m2)
1,87 ±0,21 1,90 ±0,21 1,83 ±0,2 0,327 Prieširdžių virpėjimas, n (%) 13 (28,9) 12 (40) 1 (6,7) 0,020
KŠP grupėje, vertinant pagrindinę kairiosios širdies ydą, vyravo didelė aortos stenozė (14 (46,67%) pacientų) bei didelis mitralinio vožtuvo nesandarumas (10 (33,33%) pacientų).
PH grupėje, kur funkcinis TVN sąlygotas ikikapiliarinės PH, 13 (86,67%) pacientų diagnozuota idiopatinė plaučių arterijos hipertenzija, 2 (13,33%) pacientams – sisteminės jungiamojo
25 audinio ligos sąlygota PH. Visiems šios grupės pacientams buvo skiriamas savitasis PH medikamentinis gydymas. Funkcinio TVN etiologija tarp KŠP ir PH grupių pavaizduota 5 paveiksle.
26
12.2 KS rodikliai
Vertinant KS rodiklius ir jų skirtumus tarp KŠP ir PH grupių, nustatyta, jog KS diametrai bei tūriai (ir jų indeksuoti dydžiai) statistiškai reikšmingai didesni buvo KŠP grupėje. KS ilgis ir jo indeksuotas dydis turėjo tendenciją būti didesnis KŠP grupėje, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo negauta.
Vertinant KS sistolinę funkciją, nustatyta, jog bendros tiriamųjų imties išstūmimo frakcija buvo sumažėjusi (IF vidurkis, vertinant pagal Simpson metodą – 48,30 ± 10,30%, vertinant akimi – 46,80 ±10,60%). Vertinant sistolinės KS funkcijos rodiklių skirtumus tarp grupių – statistiškai reikšmingai mažesnė KS IF buvo nustatyta KŠP grupės pacientams (p=0,009).
Įvertinus KS diastolinės funkcijos rodiklius, gauta, jog E banga ir E/A santykis bei KP diametras statistiškai reikšmingai didesni buvo KŠP grupėje. KS rodiklių palyginimas tarp grupių pavaizduotas 4 lentelėje.
Taip pat buvo įvertinti šie kylančiosios aortos parametrai: aortos žiedas, aorta ties Valsalva sinusais ir kylančioji aortos dalis. Tiriamųjų aortos žiedo diametro vidurkis – 21,97±2,94 mm; aortos sinusų – 35,13±5,24 mm; kylančiosios aortos – 34,95±5,92 mm. Lyginant tarp grupių, aortos sinusų diametras – statistiškai reikšmingai didesnis KŠP grupėje (p=0,045), tuo tarpu kitų aortos dalių diametrai tarp grupių nesiskyrė.
4 lentelė. Kairiosios širdies echokardiografinių duomenų palyginimas tarp grupių
Visi tiriamieji, n=45 KŠP grupė, n=30 PH grupė, n=15 p reikšmė TSP (mm) 11,13±1,87 11,59±1,74 10,21±1,85 0,010 Užpakalinė KS sienelė (mm) 10,51±1,59 11,02±1,53 9,50±1,21 0,002 KSGDD (mm) 49,20±7,94 52,67±5,71 42,27±7,31 0,001 KSGDDi (mm/m²) 26,37±4,17 27,99±3,51 23,12±3,48 0,001 KS ilgis diastolėje (mm) 75,87±11,67 78,07±11,65 71,47±10,76 0,073 KS ilgio indeksas diastolėje (mm/m²) 40,71±6,37 41,53±7,03 39,07±4,56 0,225 KS ilgis sistolėje (mm) 65,47±12,04 67,57±12,83 61,27±9,29 0,098 KS ilgio indeksas 35,08±6,20 35,87±6,97 33,50±4,02 0,232
27 sistolėje (mm/m²) KSGDT (ml) 105,84±44,74 118,87±41,47 79,80±40,49 0,004 KSGDTi (ml/m²) 56,07±22,71 62,81±21,62 42,59±18,99 0,004 KSGST (ml) 57,22±33,94 67,47±35,62 36,73±17,85 0,002 KSGSTi (ml/m²) 30,56±17,63 35,52±18,78 20,66±9,39 0,005
IF, vertinta pagal Simpson metodą (%)
48,28±10,33 45,58±11,41 53,68±4,31 0,009
IF, vertinta akimi (%) 46,82±10,60 44,38±12,29 51,53±2,59 0,079
KP diametras (mm) 43,69±7,75 45,77±7,28 37,53±4,26 0,000
E – banga (cm/s) 104,49±45,18 121,90±43,19 69,67±24,53 0,000
A – banga (cm/s) 75,55±29,53 78,47±35,82 72,00±20,20 0,553
E/A santykis 1,33±0,59 1,61±0,57 0,99±0,40 0,002
Duomenys pateikti: vidurkis ± standartinis nuokrypis. TSP = tarpskilvelinė pertvara; KSGDD = kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis; KSGDDi = kairio skilvelio galinio diastolinio dydžio indeksas; KSGSD = kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis; KSGSDi = kairio skilvelio galinio sistolinio dydžio indeksas; KSGDT = kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris; KSGDTi = kairio skilvelio galinio diastolinio tūrio indeksas; KSGST = kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris; KSGSTi = kairio skilvelio galinio sistolinio tūrio indeksas; KSIF = kairiojo skilvelio išmetimo frakcija; KP = kairysis prieširdis; E = maksimalus kairiojo skilvelio ankstyvojo prisipildymo greitis; A = maksimalus tėkmės pro dviburį vožtuvą greitis susitraukiant prieširdžiams; E/A = maksimalaus kairiojo skilvelio ankstyvojo prisipildymo greičio ir maksimalaus tėkmės pro dviburį vožtuvą greičio susitraukiant prieširdžiams santykis.
12.3 DS parametrai
Įvertinus DS geometrijos rodiklius, nustatyta, jog visų tiriamųjų DS bazinės ir vidurinės dalies diametrų vidurkis buvo padidėjęs. Vertinant skirtumus tarp skirtingos etiologijos fTVN grupių, nustatyta, kad tiek DS plotis (bazinėje ir vidurinėje dalyse), tiek ilgis buvo statistiškai reikšmingai didesni ikikapiliarine PH sergančiųjų grupėje, lyginant su KŠP grupe, tuo tarpu DS sferiškumo indeksas buvo
28 didesnis KŠP grupėje, nors reikšmingo skirtumo negauta. DS diastolinis ir sistolinis plotai bei jų indeksai – statistiškai reikšmingai didesni PH grupėje. DS rodiklių palyginimas tarp grupių pavaizduotas 5 lentelėje.
Vertinant DS funkcinius rodiklius – DS ploto frakcijinį pokytį (DSPFP) bei ilgosios ašies sistolinės funkcijos rodiklius (triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudę (TVŽJA) ir S’), nustatyta, jog tiriamieji turėjo išsaugotą DS funkciją: DSPFP vidurkis – 38,73±9,39%; TVŽJA – 18,29±4,62 mm; S’– 10,64±2,35 cm/s. Lyginant tarp KŠP ir PH grupių, visi trys sistolinės DS funkcijos rodikliai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (6 lentelė).
5 lentelė. Dešinio skilvelio echokardiografinių duomenų palyginimas tarp grupių
Visi tiriamieji, n=45 KŠP grupė, n=30 PH grupė, n=15 p reikšmė
DS dydis bazinėje dalyje (mm)
44,40±6,05 42,83 ±5,25 47,53 ±6,48 0,012
DS bazinės dalies dydžio indeksas (mm/m²)
23,95±4,10 22,78 ±3,18 26,28 ±4,82 0,019
DS dydis vidurinėje dalyje (mm)
38,62±6,64 36,93 ±6,08 42,00 ±6,62 0,014
DS vidurinės dalies dydžio indeksas (mm/m²) 20,80±4,14 19,59 ±3,26 23,23 ±4,75 0,004 DS ilgis (mm) 55,18±10,36 51,57 ±9,33 61,80 ±9,30 0,002 DS sferiškumo indeksas 0,72±0,14 0,73 ±0,14 0,69 ±0,13 0,429 Diastolinis DS plotas (cm²) 18,38±5,66 15,81 ±3,33 23,51 ±5,96 <0,001 Sistolinis DS plotas (cm²) 11,41±4,33 9,72 ±3,10 14,79 ±4,56 0,001 DS ilgio indeksas 29,73±6,07 27,59 ±5,27 33,99 ±5,38 0,001 DS diastolinio ploto indeksas (cm²/m²) 9,90±3,29 8,35 ±1,69 12,98 ±3,58 <0,001 DS sistolinio ploto indeksas (cm²/m²) 6,15±2,57 5,12 ±1,59 8,23 ±2,95 <0,001 Duomenys pateikti: vidurkis ± standartinis nuokrypis. DS = dešinysis skilvelis.
29 6 lentelė. Dešiniojo skilvelio funkcinių parametrų palyginimas tarp grupių
Visi tiriamieji, n=45 KŠP grupė, n=30 PH grupė, n=15 p reikšmė DSPFP (%) 38,73±9,39 39,28±9,86 37,64±8,57 0,586 TVŽJA (mm) 18,29±4,62 18,27±4,84 18,33±4,29 0,875 S' (cm/s) 10,64±2,35 10,62±2,09 10,69±2,87 0,942
Duomenys pateikti: vidurkis ± standartinis nuokrypis. DSPFP = dešiniojo skilvelio ploto frakcijinis pokytis; TVŽJA = triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė; S’ = sistolinis audinių greičio pokytis.
12.4 DP parametrai
Įvertinus DP dydžius, tiek DP diametras, tiek DP plotas buvo saikiai didesni PH pacientų grupėje, lyginant su KŠP grupe, tačiau statistiškai nereikšmingai (7 lentelė).
7 lentelė. Dešiniojo prieširdžio echokardiografinių parametrų palyginimas tarp grupių
Visi tiriamieji, n=45 KŠP grupė, n=30 PH grupė, n=15 p reikšmė DP (mm) 48,20±6,48 47,03 ±4,90 50,53 ±8,08 0,277 DP indeksas (mm/m²) 26,07±4,88 25,05 ±3,38 28,10 ±6,67 0,113 DP plotas (cm²) 23,61±4,71 23,59 ±4,64 23,60 ±65,00 0,968 DP ploto indeksas (cm²/mm²) 12,68±2,69 12,46 ±2,24 13,10 ±3,48 0,962 Duomenys pateikti: vidurkis ± standartinis nuokrypis. DP = dešinysis prieširdis.
30
12.5 TV geometrijos rodikliai
TV geometrijos rodiklių palyginimas pateiktas 6 paveiksle. Vertinant TV žiedo diametrą (sistolinis ir diastolinis diametrai) bei jo indeksuotus dydžius, reikšmingų skirtumų tarp grupių nebuvo nustatyta. Didesnis TV burių nutempimas buvo stebimas ikikapiliarine PH sergančiųjų grupėje, o sutrikusi koaptacija dažnesnė buvo KŠP grupėje, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų tarp grupių nebuvo gauta.
31
6 pav. TVŽ ir burių rodiklių palyginimas tarp grupių
Duomenys pateikti: vidurkis ± standartinis nuokrypis. TVŽ = triburio vožtuvo žiedas; TV = triburis vožtuvas.
32
12.6 TVN rodikliai
Remiantis kiekybiškai apskaičiuotu TVN efektyviosios regurgitacinės angos plotu (ERA), TVN sunkumas buvo suskirstytas į tris grupes (mažas, vidutinis ir didelis). Tiek bendroje imtyje, tiek atskirai abejose grupėse vyravo vidutinio sunkumo TVN (8 lentelė).
Įvertinus TVN sunkumo kiekybinius ir pusiau kiekybinius rodiklius, reikšmingų skirtumų tarp grupių negauta: tiek v. contracta, tiek efektyviosios regurgitacinės angos ploto vidurkiai PH ir KŠP grupėse nesiskyrė. Vertinant maksimalų TV regurgitacinį greitį (Vmax), statistiškai reikšmingai didesnis jis buvo PH
grupėje (9 lentelė).
8 lentelė. TVN pagal sunkumą pasiskirstymas
Visi tiriamieji, n=45 KŠP grupė, n=30 PH grupė, n=15
Mažas TVN Vidutinis ERA 14,53±3,06 11 (24,40%) mm2 7 (23,33%) Vidutinis ERA 14,48±1,71 mm2 4 (26,67%) Vidutinis ERA 14,59±5,03 mm2 Vidutinis TVN 23 (51,2%) Vidutinis ERA 26,42±5,83 mm2 15 (50,00%) Vidutinis ERA 27,29±6,29 mm2 8 (53,33%) Vidutinis ERA 23,78±3,25 mm2 Didelis TVN 11 (24,4%) Vidutinis ERA 42,49±2,74 mm2 8 (26,67%) ERA vidurkis 41,27±1,52 mm2 3 (20,00%) Vidutinis ERA 44,93±3,56 mm2
Duomenys pateikti: vidurkis ± standartinis nuokrypis. TVN = triburio vožtuvo nesandarumas; ERA = efektyvi regurgitacinė anga.
9 lentelė. TVN rodikliai ir jų palyginimas tarp KŠP ir PH grupių
Visi tiriamieji, n=45 KŠ grupė, n=30 PH grupė, n=15 p reikšmė TVN VC 3,86±1,75 3,73±1,63 4,25±2,13 0,310 TV Vmax 3,52±0,70 3,289±0,48 4,026±0,84 0,007
33 TVN ERA plotas (mm²) 24,18±11,67 26,133±9,62 19,455±15,01 0,096
TVN sunkumas pagal apskaičiuotą ERA plotą
2,00±0,71 2,03±0,718 1,93±0,70 0,655
Duomenys pateikti: vidurkis ± standartinis nuokrypis. TVN = triburio vožtuvo nesandarumas; VC = vena contracta; ERA = efektyvi regurgitacinė anga.
12.7 DS ir TVŽ rodiklių palyginimas tarp skirtingo sunkumo TVN grupių
Palyginus mažo ir didelio TVN grupes, pastebėta, kad DS diametrai ir sferiškumo indeksas yra statistiškai reikšmingai didesni, esant dideliam TVN. Sistolinės DS funkcijos rodikliai buvo reikšmingai blogesni didelio TVN pacientų grupėje, lyginant su mažo TVN grupe.
Palyginus mažo ir vidutinio TVN grupes – reikšmingų DS ir TVŽ morfologinių ir funkcinių rodiklių skirtumų negauta.
Įvertinus bei palyginus vidutinio ir didelio TVN grupių parametrus, nustatyta, jog DS skersmuo vidurinėje dalyje, DS sferiškumo indeksas ir TVŽ parametrai yra statistiškai reikšmingai didesni didelio TVN pacientų grupėje (10 lentelė).
10 lentelė. DS ir TVŽ rodiklių palyginimas tarp skirtingo sunkumo TVN grupių
Mažas TVN Vidutinis TVN Didelis TVN
DS dydis bazinėje dalyje (mm)
42,73±4,34* 43,70±6,83 47,55±4,95*
DS bazinės dalies dydžio indeksas (mm/m²)
22,49±2,80 24,10±4,49 25,11±4,25
DS dydis vidurinėje dalyje (mm)
36,18±5,06* 37,30±6,59# 43,82±5,74*#
DS vidurinės dalies dydžio indeksas (mm/m²) 19,02±2,82* 20,54±4,13 23,15±4,52* DS sferiškumo indeksas (mm/m²) 0,68±0,14* 0,69±0,13# 0,80±0,14*# TVŽ diastolinis diametras (mm) 38,64±3,96 38,17±4,39# 41,46±4,11# TVŽ diastolinio diametro 20,26±1,73 21,05±3,20 21,81±2,89
34 indeksas (mm/m²) TVŽ sistolinis diametras (mm) 36,46±5,16 34,74±3,88# 38,91±2,98# TVŽ sistolinio diametro indeksas (mm/m²) 19,04±1,70 19,14±2,82 20,45±2,19 TV burių nutempimas (cm) 0,32±0,28 0,26±0,18 0,31±0,25
Sutrikusi burių koaptacija 5 (45%) pacientų 9 (39%) pacientų 5 (45%) pacientų
DSPFP (%) 42,34±7,94 38,61±8,83 35,38±11,24
TVŽJA (mm) 19,82±4,38* 18,57±5,03 16,18±3,34*
S’ (cm/s) 11,91±2,17* 10,30±2,38 10,09±2,17*
Duomenys pateikti: vidurkis ± standartinis nuokrypis.DS = dešinysis skilvelis; TVŽ = triburio vožtuvo žiedas; DSPFP = dešiniojo skilvelio ploto frakcijinis pokytis; TVŽJA = triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė; S’ = sistolinis audinių greičio pokytis. *p<0,05 tarp mažo ir didelio TVN grupių; #p<0,05 tarp
vidutinio ir didelio TVN grupių.
12.8 DS miokardo išilginė įtampa
Tiek bendros imties, tiek abiejų grupių bendroji išilginė DS miokardo įtampa buvo sumažėjusi. Vertinant atskirų DS sienelių (ir jų segmentų) išilginę miokardo įtampą, pastebėta, jog bendra šoninės sienelės (taip pat ir jos bazinės bei vidurinės dalies segmentų) įtampa buvo statistiškai reikšmingai labiau sutrikusi PH grupėje, lyginant su KŠP grupe. TSP miokardo įtampos skirtumų tarp grupių nenustatyta, tačiau TSP išilginė įtampa buvo blogesnė nei šoninės sienelės tiek bendroje imtyje, tiek abejose grupėse (11 lentelė).
11 lentelė. DS įtampos palyginimas tarp KŠP ir PH grupių
Visi tiriamieji, n=45 KŠP grupė, n=30 PH grupė, n=15 p reikšmė Bendroji išilginė DS miokardo įtampa (%) –13,77±4,20 –14,41±4,46 –12,25±3,37 0,303 Bendroji šoninės sienelės
išilginė įtampa
–18,17±5,77 –20,15±5,66 –13,88±3,29 0,023 Šoninės sienelės bazinio –20,05±8,98 –23,15±8,65 –13,33±5,65 0,022
35 segmento išilginė įtampa
Šoninės sienelės vidurinio segmento išilginė įtampa
–20,21±7,03 –22,69±6,97 –14,83±3,25 0,019 Šoninės sienelės viršūninio segmento išilginė įtampa –14,10±6,24 –14,36±6,23 –13,50±6,80 0,787 Bendroji TSP išilginė įtampa –8,97±3,61 –8,86±3,52 –9,22±4,17 0,848 TSP bazinio segmento išilginė įtampa –8,75±3,58 –8,86±3,51 –8,50±4,09 0,844 TSP vidurinio segmento išilginė įtampa –8,70±4,01 –8,50±3,86 –9,17±4,71 0,744 TSP viršūninio segmento išilginė įtampa –9,45±4,38 –9,21±3,98 –10,00±5,59 0,724
Duomenys pateikti: vidurkis ± standartinis nuokrypis. DS = dešinysis skilvelis; KŠP = kairiosios širdies patologija; PH = plautinė hipertenzija; TSP = tarpskilvelinė pertvara.
12.9 DS miokardo išilginės įtampos palyginimas tarp skirtingo sunkumo TVN grupių
Įvertinus DS bendrąją ir segmentinę išilginę miokardo įtampą tarp skirtingo sunkumo (mažo, vidutinio ir didelio) TVN grupių, nustatyta, jog bendroji išilginė DS miokardo įtampa, bendroji šoninės sienelės išilginė įtampa ir šoninės sienelės vidurinio segmento išilginė įtampa buvo statistiškai reikšmingai mažesnė didelio laipsnio TVN grupėje, lyginant su vidutinio sunkumo TVN grupe (p < 0,05). Kitų segmentų įtampa tarp skirtingo sunkumo TVN grupių reikšmingai nesiskyrė (12 lentelė).
12 lentelė. DS įtampos palyginimas tarp skirtingo sunkumo fTVN grupių
Mažas TVN Vidutinis TVN Didelis TVN
Bendroji išilginė DS miokardo įtampa (%)
–13,60±2,47 –16,24±3,63# –10,76±3,96#
Bendroji šoninės sienelės išilginė įtampa
–17,52±3,75 –21,29±5,67# –12,72±4,84# Šoninės sienelės bazinio segmento išilginė įtampa –17,20±7,05 –24,56±8,35 –14,60±9,37 Šoninės sienelės –20,00±6,00 –23,67±6,14# –13,20±7,36#
36 vidurinio segmento išilginė įtampa Šoninės sienelės viršūninio segmento išilginė įtampa –15,40±5,27 –15,67±7,11 –10,40±5,50 Bendroji TSP išilginė įtampa –10,26±4,97 –8,70±3,08 –8,22±3,61 TSP bazinio segmento išilginė įtampa –9,60±4,04 –9,22±2,91 –8,40±3,85 TSP vidurinio segmento išilginė įtampa –10,40±5,41 –8,78±3,11 –7,80±4,21 TSP viršūninio segmento išilginė įtampa –10,80±5,85 –9,11±4,01 –8,40±4,51
Duomenys pateikti: vidurkis ± standartinis nuokrypis. DS = dešinysis skilvelis; KŠP = kairiosios širdies patologija; PH = plautinė hipertenzija; TSP = tarpskilvelinė pertvara.
#p<0,05 tarp vidutinio ir didelio TVN grupių.
12.10 ATV rodikliai ir spaudimas PA
Įvertinus ir palyginus rezultatus, gauta, jog ATV kolaptavimas sutrikęs (<50%) abiejose tiriamųjų grupėse. ATV diametro (įkvėpus ir iškvėpus) bei jos kolaptavimo reikšmingų skirtumų tarp grupių negauta. ATV rodiklių ir spaudimų PA rodikliai pateikti 13 lentelėje. Nustatyta, jog abu – tiek maksimalus, tiek vidutinis sistolinis spaudimas plaučių arterijoje – statistiškai reikšmingai didesni buvo PH grupėje, lyginant su KŠP grupe. PA kraujotakos akceleracija statistiškai reikšmingai mažesnė PH grupėje.
13 lentelė. ATV ir PA spaudimo palyginimas tarp grupių
Visi tiriamieji, n=45 KŠP grupė, n=30 PH grupė, n=15 p reikšmė ATV įkvėpus (mm) 12,66±5,77 13,42±6,20 11,13±4,59 0,213 ATV iškvėpus (mm) 21,19±4,22 21,3±4,54 20,97±3,65 0,808 ATV kolaptavimas (%) 42,24±19,97 39,35±20,96 48,02±17,05 0,173
37 Spaudimo gradientas per TV (mmHg) 55,56±21,50 44,14±12,82 67,46±27,63 0,006 Maksimalus PAS (mmHg) 61,37±23,54 54,14±15,93 76,88±29,77 0,015 Vidutinis PAS (mmHg) 35,83±8,25 33,65±8,35 40,20±6,24 0,011 PA kraujotakos akceleracija (ms) 88,33±16,50 92,70±16,69 79,60±12,47 0,011
Duomenys pateikti: vidurkis ± standartinis nuokrypis. DS = dešinysis skilvelis; KŠP = kairiosios širdies patologija; PH = plautinė hipertenzija; TV = triburis vožtuvas; ATV = apatinė tuščioji vena; PA = plaučių arterija; PAS = plaučių arterijos spaudimas.
38
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Apžvelgus Lietuvoje atliktų studijų mokslinę literatūrą, nepavyko surasti straipsnių, kuriuose būtų detaliau nagrinėti funkcinio TVN patofiziologiniai pokyčiai. Lietuvoje TV ir jo patologija vis dar nėra plačiai tiriama.
Užsienio mokslininkų tyrimuose funkcinis TVN vis aktualesnis. Yra pakankamai gilinamasi į funkcinio TVN etiologiją, patofiziologiją ir diagnostiką, bet apie TV bei DS geometrijos, mechanikos ir funkcijos pokyčius, esant skirtingos etiologijos fTVN, informacijos išlieka gana mažai.
Topilsky su kolegomis išanalizavo 380 pacientų, kurie buvo suskirstyti į 3 grupes: 141 pacientas su idiopatiniu TVN (nesant nustatytos aiškios TVN priežasties, išskyrus vyresnį pacientų amžių ir PV), 140 pacientų TVN buvo susijęs su PH (tiek ikikapiliarine, tiek ir pokapiliarine) ir likusieji (99) – kontrolinė grupė su fiziologiniu minimaliu TVN. Įvertinus TV komplekso pokyčius tarp trijų grupių, gauti šie rezultatai: idiopatinio fTVN grupėje dominavo DS bazinės dalies ir TVŽ dilatacija, sąlygojanti ženklų burių koaptacijos sutrikimą, o burių nutempimas nebuvo stipriai išreikštas. Kadangi pats DS ilgis nesikeitė, jo deformacija priminė kūgio formą. Tuo tarpu fTVN, susijusio su PH, grupėje dominavo ženklesnis burių nutempimas, kai TVŽ išsiplėtimas ir burių koaptacijos sutrikimas buvo saikesni. Šioje grupėje DS buvo ilgesnis, lyginant su kontroline ir idiopatinio TVN grupėmis, ir dėl to įgavo elipsės, sferinę, formą. Taigi, tyrėjai daro išvadą, kad funkcinis TVN yra sudėtinga patologija, turinti skirtingus mechanizmus ir išraiškas, priklausomai nuo fTVN tipo ir etiologijos [8].
Mūsų atliktame prospektyviniame tyrime išanalizuoti 45 pacientų, sergančių skirtingos etiologijos ir sunkumo funkciniu TVN, echokardiografiniai duomenys. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmoji– fTVN sąlygotas KŠP, antroji – fTVN sąlygotas ikikapiliarinės PH. Išanalizavus ir palyginus pokyčius tarp šių dviejų grupių, gauti rezultatai parodė, kad DS geometrijos pokyčiai, sergant fTVN, yra ryškesni ikikapiliarinės PH grupėje: DS pločio ir ilgio rodikliai, DS diastolinis ir sistolinis plotai bei jų indeksai buvo reikšmingai didesni ikikapiliarinės PH grupėje, lyginant su KŠP grupe. Nors reikšmingų TV geometrijos skirtumų tarp KŠP ir PH grupių mūsų tyrime nebuvo nustatyta, tačiau pastebėta, kad tiek bendroje imtyje, tiek abiejose grupėse TVŽ diametrai (ir sistolinis, ir diastolinis diametrai) buvo padidėję. DS sistolinės funkcijos rodikliai (TVŽJA, S’ ir DSPFP) reikšmingai tarp grupių nesiskyrė, tačiau vertinant DS miokardo įtampos kitimą, nustatyta, jog blogesnė DS šoninės sienelės miokardo išilginė įtampa taip pat buvo ikikapiliarinės PH grupėje.
39 Analizuojant ir lyginant mūsų tyrimo bei Topilsky ir kolegų publikuotos studijos rezultatus, galima pastebėti, jog fTVN grupių suskirstymas šiuose abiejuose tyrimuose kiek skiriasi. Topilsky ir bendraautoriai savo studijoje išskyrė dvi pagrindines grupes: idiopatinio fTVN ir fTVN, susijusio su PH (tiek ikikapiliarine, tiek pokapiliarine), kai tuo tarpu mes tyrėme tik su PH susijusius pacientus (mūsų tyrimo bendros imties maksimalus sistolinis PAS 61,37±23,54mmHg, vidutinis PAS 35,83±8,25mmHg), kuriuos dar detaliau suskirstėme į pokapiliarine PH sergančiuosius (KŠP grupė) (maksimalus PAS 54,14±15,93mmHg, vidutinis PAS– 33,65±8,35mmHg) ir ikikapiliarine PH sergančiuosius (maksimalus PAS 76,88±29,77mmHg, vidutinis PAS 40,2±6,24mmHg). Taigi, mūsų gauti rodiklių skirtumai tarp KŠP ir PH grupių atspindi TV ir DS geometrijos bei mechanikos ir funkcijos pokyčius dar konkretesnėse etiologinėse grupėse, kai fTVN sunkumas yra panašus (abiejose grupėse vyravo vidutinio sunkumo TVN, o TVN sunkumo kiekybiniai (ERA plotas) ir pusiau kiekybiniai rodikliai (PISA, vena contracta) reikšmingai tarp grupių nesiskyrė). Remdamiesi mūsų atlikto tyrimo rezultatais, galime teigti, kad ženklesni DS morfologijos ir mechanikos pokyčiai vis tik nustatomi ikikapiliarinės PH grupėje nei pokapiliarinės, nors pačio TV žiedo išsiplėtimas bei burių nutempimas abiejose grupėse yra panašus.
Palyginus TV ir DS geometrijos ir funkcijos pokyčius, esant skirtingo sunkumo (mažo, vidutinio ir didelio) funkciniam TVN, nustatėme, kad didėjant TVN laipsniui, ryškėja tiek TV, tiek DS geometrijos pokyčiai (didelio TVN grupėje būdingi didesni DS diametrai bei didesnis DS sferiškumo indeksas, platesnis TVŽ) bei prastėja DS funkcija (didelio TVN grupėje reikšmingai mažesni DS šoninės sienelės ilgosios ašies funkcijos rodikliai (TVŽJA ir S‘)). Įvertinus DS bendrąją ir segmentinę išilginę miokardo įtampą tarp skirtingo sunkumo fTVN grupių, nustatyta, jog tiek bendroji išilginė DS miokardo įtampa, tiek šoninės sienelės išilginė įtampa yra reikšmingai labiau sutrikusi didelio laipsnio TVN grupėje, lyginant su vidutinio sunkumo TVN grupe.
Dažniausiai mokslinėse studijose funkcinis TVN yra tiriamas bendrai, neatsižvelgiant į skirtingą jo etiologiją ir skirtingą sunkumo laipsnį. Neišskiriant etiologinių grupių, sunku apibrėžti tikslius TV bei DS geometrijos ir funkcijos pokyčius, esant vienai ar kitai ligai. Taigi, išanalizavus mokslinius straipsnius, galima teigti, jog mūsų tyrimo rezultatai atspindi labai atrinktai etiologinei grupei būdingus TV ir DS pokyčius.
Kadangi funkcinis TVN yra pakankamai dažna patologija, įtakojanti paciento prognozę ir pagrindinės ligos komplikacijas, svarbu tęsti funkcinio TVN mokslinius tyrimus, detaliau atkreipiant dėmesį į patofiziologinius TV ir DS pokyčius skirtingos etiologijos ir skirtingo sunkumo fTVN grupėse, kurie gali būti labai svarbūs ir naudingi, sprendžiant dėl tolimesnės tokių pacientų gydymo taktikos ir chirurginės fTVN korekcijos galimybių.
40
14. IŠVADOS
1. Nustatyti statistiškai reikšmingai didesni DS diametrai, sferiškumo indeksas bei TV parametrai, esant dideliam funkciniam TVN. Didelio TVN grupėje DS išilginės įtampos vertės bei DS ilgosios ašies sistolinės funkcijos rodikliai buvo reikšmingai sumažėję, lyginant su vidutinio ir mažo TVN grupe.
2. Lyginant skirtingos etiologijos PH grupes, nustatyti didesni DS dydžiai bei sumažėjusios DS išilginės įtampos vertės ikikapiliarinės PH grupėje. TV geometrijos parametrai bei DS funkcija tarp grupių nesiskyrė.
41
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Klinikinėje praktikoje funkcinio triburio vožtuvo nesandarumo sunkumas ir morfologinių bei funkcinių dešiniojo skilvelio, TV rodiklių pokyčiai turėtų būti detaliai įvertinti, nes tai padėtų priimti klinikinius sprendimus dėl fTVN gydymo, numatant ligonių prognozę.
42
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Go YY, Dulgheru R, Lancellotti P. The Conundrum of Tricuspid Regurgitation Grading. Front Cardiovasc Med [Internet]. 2018 [cited 2019 May 9];5. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6237828/
2. Seo HS, Lee H. Assessment of Right Ventricular Function in Pulmonary Hypertension with Multimodality Imaging. Journal of Cardiovascular Imaging. 2018;26:189.
3. Dreyfus GD, Martin RP, Chan KMJ, Dulguerov F, Alexandrescu C. Functional Tricuspid Regurgitation. Journal of the American College of Cardiology. 2015;65:2331–6.
4. Hur DJ, Sugeng L. Non–invasive Multimodality Cardiovascular Imaging of the Right Heart and Pulmonary Circulation in Pulmonary Hypertension. Front Cardiovasc Med [Internet]. 2019 [cited 2019 May 3];6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6427926/
5. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary. Journal of the American College of Cardiology. 2014;63:2438–88.
6. Shiran A, Najjar R, Adawi S, Aronson D. Risk Factors for Progression of Functional Tricuspid Regurgitation. The American Journal of Cardiology. 2014;113:995–1000.
7. Hahn RT. State–of–the–Art Review of Echocardiographic Imaging in the Evaluation and Treatment of Functional Tricuspid Regurgitation. Circulation: Cardiovascular Imaging [Internet]. 2016 [cited 2018 Nov 8];9. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.116.005332
8. Topilsky Y, Khanna A, Le Tourneau T, Park S, Michelena H, Suri R, et al. Clinical Context and Mechanism of Functional Tricuspid Regurgitation in Patients With and Without Pulmonary Hypertension. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2012;5:314–23.
9. McCartney SL, Taylor BS, Nicoara A. Functional Tricuspid Regurgitation in Mitral Valve Disease. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2019;23:108–22.
10. Medvedofsky D, León Jiménez J, Addetia K, Singh A, Lang RM, Mor–Avi V, et al. Multi–parametric quantification of tricuspid regurgitation using cardiovascular magnetic resonance: A comparison to echocardiography. European Journal of Radiology. 2017;86:213–20.
11. Huttin O, Voilliot D, Mandry D, Venner C, Juillière Y, Selton–Suty C. All you need to know about the tricuspid valve: Tricuspid valve imaging and tricuspid regurgitation analysis. Archives of Cardiovascular Diseases. 2016;109:67–80.
12. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). European Journal of Echocardiography. 2010;11:307–32. 13. Khoiy KA, Asgarian KT, Loth F, Amini R. Dilation of tricuspid valve annulus immediately after rupture of chordae tendineae in ex–vivo porcine hearts. :19.
