LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

VETERINARIJOS AKADEMIJA

Veterinarijos fakultetas

Rima Patašiūtė

Šunų ir kačių, sergančių kepenų ligomis, ultragarsinio tyrimo rezultatų analizė

klinikoje "X" (2018 – 2019 m.)

Analysis of ultrasound examination results in dogs and cats with liver diseases in

clinic "X" (Year 2018-2019)

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: Lekt., vet. gyd. Brigita Zakarevičiūtė

2 DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE

PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų ir kačių, sergančių kepenų ligomis, ultragarsinio tyrimo rezultatų analizė klinikoje "X" (2018 – 2019 m.)“:

1. Yra atliktas mano pačios.

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Rima Patašiūtė

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

(data) (vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

Brigita Zakarevičiūtė

(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE) Birutė Karvelienė

(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)

(parašas)

Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1) Prof. dr. G. Zamokas

(vardas, pavardė) (parašas)

Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

3

TURINYS

1.2. Paciento paruošimas ir echoskopijos atlikimas ... 10

1.1.Kepenų ultragarsinė anatomija ... 10

1.3.1. Parenchima ir dydis ... 10

1.3.2. Tulžies sistema ... 12

1.3.3. Kepenų kraujotakos sistema ... 12

1.3.4. Skirtumai tarp šunų ir kačių ultragarsiniame kepenų vertinime ... 13

1.4. Difuziniai kepenų parenchimos pakitimai ... 13

1.4.1. Vakuolinės hepatopatijos ir mazgelių hiperplazijos ... 13

1.4.2. Hepatitas, cholangitas/cholangiohepatitas ir cirozė ... 14

1.5. Židininiai kepenų parenchimos pakitimai ... 15

1.5.1. Gerybinės hiperplazijos ir neoplazijos ... 15

1.5.2. Piktybinės neoplazijos ... 16

1.5.3. Kepenų cistos, abscesai ... 16

1.6. Tulžies pūslės pakitimai ... 17

1.7. Intervencinės procedūros ultragarsinio tyrimo metu ... 18

1.8. Citologiniai radiniai ... 19 1.8.1. Hiperplaziniai mazgeliai ... 19 1.8.2. Uždegimas ... 19 1.8.3. Piktybinės neoplazijos ... 19 1.8.4. Degeneraciniai/metaboliniai pokyčiai ... 20 1.8.5. Pigmentų anomalijos ... 21

1.9. Kraujo biocheminiai rodikliai ... 21

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 23

3. TYRIMO REZULTATAI ... 26

4

IŠVADOS ... 42

REKOMENDACIJOS ... 43

LITERATŪROS SĄRAŠAS: ... 44

5

SANTRAUKA

ŠUNŲ IR KAČIŲ, SERGANČIŲ KEPENŲ LIGOMIS, ULTRAGARSINIO TYRIMO REZULTATŲ ANALIZĖ KLINIKOJE "X" (2018 – 2019 M.)

Rima Patašiūtė Magistro baigiamasis darbas

Tyrimas buvo atliktas 2018 – 2019 m. „X“ smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Darbo apimtis: 48 puslapiai, 21 paveikslas, 4 lentelės, 64 literatūros šaltiniai ir 5 priedai.

Magistro baigiamojo darbo tikslas buvo įvertinti ultragarsinio tyrimo efektyvumą diagnozuojant šunų ir kačių kepenų struktūrinius pokyčius sergant kepenų ligomis. Į tyrimą buvo įtraukti įvairaus amžiaus ir veislių 30 šunų ir 13 kačių, kuriems buvo renkama anamnezė, atliekamas klinikinis tyrimas, ultragarsinis pilvo organų tyrimas. Biocheminis kraujo tyrimas atliktas visiems tiriamiems šunims ir 12 kačių, citologinis kepenų mėginys buvo paimtas 10 – čiai šunų.

Ultragarsinio tyrimo metu buvo vertinamas kepenų echogeniškumas, parenchimos echostruktūra, židininiai pažeidimai, kepenų dydis, kraštų aštrumas, tulžies pūslės sienelės storis ir tulžies pūslės echogeniškas turinys. Dažniausiai šunims rasti kepenų pakitimai buvo mišrus difuzinis kepenų parenchimos echogeniškumas (43,3 proc.), heterogeniška echostruktūra (83,3 proc.), hipoechogeniškos masės kepenų parenchimoje (26,7 proc.), padidėjusios kepenys (63,3 proc.) ir jų suapvalėjimas (66,7 proc.) bei nežymios nuosėdos tulžies pūslėje (40,0 proc.). Ultragarsinio tyrimo metu katėms dažniausiai nustatyti kepenų pakitimai buvo padidėjęs difuzinis kepenų parenchimos echogeniškumas (38,5 proc.), heterogeniška echostruktūra (61,5 proc.) ir aiškūs agregatai tulžies pūslėje (30,8 proc.). Tyrimo metu buvo nustatyta, kad šunims ultragarsiniai kepenų pokyčiai statistiškai reikšmingai priklauso nuo amžiaus (p<0,05), o katėms statistinis patikimumas nenustatytas (p>0,05).

Tyrimas parodė, kad šunims kraujo biocheminiai rodikliai priklausomai kinta nuo kepenų pažeidimo laipsnio, kuris buvo nustatytas ultragarsinio tyrimo metu. Šiai gyvūnų rūšiai buvo gautas statistiškai patikimas vidutinio stiprumo teigiamas koreliacinis ryšys tarp kepenų pakitimo laipsnio ir ALT, ALP kepenų fermentų, bendrojo baltymo rodiklių (p<0,05). Katėms koreliacinis ryšys nenustatytas bei statistinis patikimumas negautas (p>0,05).

6

SUMMARY

ANALYSIS OF ULTRASOUND EXAMINATION RESULTS IN DOGS AND CATS WITH LIVER DISEASES IN CLINIC "X" (YEAR 2018-2019)

Rima Patašiūtė Master‘s thesis

Research was conducted in 2018 – 2019 at “X” small animal clinic. Master‘s thesis consists of 48 pages, 21 pictures, 4 tables, 64 literature sources and 5 annexes.

The aim of this thesis was to evaluate the effectiveness of ultrasound examination in the diagnosis of structural changes in liver of dogs and cats. A total of 30 dogs and 13 cats amongst wide range of ages and breeds with a history of clinical examination, an ultrasound examination of the abdominal organs were included in the study. A biochemical blood test was performed on all dogs and 12 cats, and fine-needle aspiration liver cytology sample was taken from 10 dogs.

Ultrasound evaluated liver echogenicity, echotexture of the parenchyma, focal lesions, liver size, edges, gallbladder wall thickness and echogenic content of the gallbladder. The most prevalent ultrasonographic features in dogs were mixed diffuse echogenicity of the liver parenchyma (43.3 %), heterogeneous echotexture (83.3 %), hypoechoic masses in the liver parenchyma (26.7 %), enlarged liver (63.3 %), rounded edges (66.7 %) and slight biliary deposition (40.0 %). The most commonly observed liver changes in cats were increased diffuse echogenicity of the hepatic parenchyma (38.5 %), heterogeneous echotexture (61.5 %) and aggregate sludge in the gallbladder (30.8 %). In this study, ultrasonographic liver changes were statistically significantly age-dependent in dogs (p<0.05), while cats were not statistically significant (p>0.05).

The study showed that blood biochemical parameters in dogs vary with the degree of liver damage detected by ultrasound. For this animal species, a statistically significant moderate positive correlation was found between the degree of hepatic damage and ALT, ALP liver enzymes, and total protein (p<0.05). No correlation was found in cats and no statistical reliability was found between blood biochemical parameters and the degree of liver damage. (p>0.05).

7

SANTRUMPOS

ALP – šarminė fosfatazė ALT – alaninė transaminazė

TP – bendrieji baltymai (angl. total protein) VV – vartų vena

8

ĮVADAS

Ultragarsinis tyrimas yra dažnai naudojama diagnostikos priemonė tirti šunų ir kačių kepenis. Tyrimas neinvazyvus, nesukeliantis skausmo ir dažniausiai nereikalauja gyvūno sedacijos (1). Šio tyrimo dėka galima įvertinti kepenų parenchimos echogeniškumą, echostruktūrą, dydį, formą, kraujotaką, kepenyse esančius darinius, tulžies pūslės turinį. Nors tam tikri ultragarsiniai požymiai siejami su specifinėmis kepenų ligomis, dažniausiai ultragarsinis tyrimas yra netinkamas diagnozei patvirtinti. Taip yra dėl to, nes ultragarsu matomi požymiai gali sutapti esant skirtingiems pažeidimams (1-4). Ultragarsinio tyrimo diagnostinis tikslumas skiriant sveiką ir patologinį kepenų audinį nėra didelis dar ir dėl žmogaus regos galimybių. Žmogaus akis atskirti pilkos spalvos atspalvius gali ribotai, todėl kepenų echogeniškumas tarp skirtingų tyrėjų gali skirtis (5). Įtariamos ligos diagnozavimui reikalingas kepenų citologinis tyrimas arba biopsija. Nors šis teiginys yra plačiai priimtas, tačiau tyrėjai ir toliau bando nustatyti specifinius ultragarsinius požymius, kurie galėtų būti naudojami teisingai kepenų ligų diferenciacijai (6).

Anksčiau atliktuose tyrimuose su šunimis nustatyta, kad ultragarsinio tyrimo jautrumas diagnozuojant putliųjų ląslelių metastazes buvo 0 proc., apvaliųjų ląstelių neoplazijas – 44 proc., hepatitą – 48 proc., vakuolinę hepatopatiją – 67 proc., metastazavusią limfomą – 73 proc., hepatocitų karcinomą – 80 proc., cholangitą/cholangiohepatitą – 84 proc. ir steroidinę hepatopatiją – 86 proc. (2, 3, 7).

Darbo tikslas: Nustatyti ultragarsinio tyrimo efektyvumą diagnozuojant šunų ir kačių kepenų struktūrinius pokyčius sergant kepenų ligomis.

Uždaviniai:

1. Ištirti, kokie šunų ir kačių kepenų pakitimai dažniausiai diagnozuojami naudojant ultragarsinį tyrimą klinikoje „X“.

2. Nustatyti ir įvertinti šunų ir kačių, sergančių kepenų ligomis, ultragarsinius tyrimų pokyčius priklausomai nuo amžiaus.

3. Įvertinti šunų, kuriems ultragarsinio tyrimo metu nustatyti kepenų struktūriniai pokyčiai, kepenų citologinio tyrimo rezultatus.

9

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Ultragarsinis tyrimas

Ultragarsinio tyrimo metu yra spinduliuojamos labai aukšto dažnio garso bangos, kurios nukreipiamos į tam tikrą kūno vietą (8). Garso bangos, kurias sukuria diagnostiniai ultragarso aparatai, paprastai yra 3–14 megahercų (MHz) diapazone, todėl yra per aukštos, kad jas galėtų išgirsti žmogaus ar gyvūno ausis. Iš audinių į daviklį (angl. probe) grįžta aidu vadinamos atsispindėjusios bangos. Kompiuteris analizuoja perduodamus signalus ir grįžtančias bangas, įskaitant jų kiekį, stiprumą ir laiką, per kurį jie grįžo. Taikydamas iš anksto užprogramuotus algoritmus, kompiuteris šią informaciją paverčia pikseliu, suteikia reikiamą intensyvumą (echogeniškumą) ir ekrane perteikia skenuojamų organų, audinių aukštos rezoliucijos vaizdą (9).

Ultragarsiniam pilvo organų tyrimui atlikti yra naudojami kelių rūšių davikliai, kurie skiriasi savo forma ir skleidžiamų bangų dažniu:

 Linijinių daviklių (angl. linear probe) galvutė yra pailgos formos, o viduje esantys pjezoelektriniai kristalai pasiskirsto išilgai paviršaus ir sukuria stačiakampį nuskaitymo lauką. Linijiniai davikliai skleidžia aukščiausio dažnio bangas (8 – 15 MHz), todėl ekrane matoma aukšta rezoliucija ir gera paviršių struktūra. Dažniausiai naudojamas įvertinti kačių ir mažų veislių šunų pilvo organus, raumenis ir raiščius.

 Mikrokonveksiniai (angl. microconvex) davikliai yra su išgaubta galvute, kurie ekrane sukuria trikampį platų vaizdą. Šie davikliai skleidžia vidutinio dažnio bangas (5 – 10 MHz) ir leidžia matyti giliau esančius organus. Mikrokonveksiniai davikliai pasiekia 12 – 15 cm gylį ir tinka naudoti katėms, mažiems ir didesniems šunims.

 Konveksiniai (angl. convex) davikliai yra panašūs į mikrokonveksinius. Šie davikliai sukuria didelį matymo lauką su maža rezoliucija dėl žemo skleidžiamų bangų dažnio (2 – 5 MHz). Naudojami didelių ir gigantinių veislių šunų pilvo ertmės organų ultragarsiniam tyrimui (10).

Ultragarsinėje diagnostikoje naudojami keli rėžimai. Rečiausiai naudojamas yra „A-mode“ (angl.

amplitude mode), kuris taikomas oftalmologiniams tyrimams (8). „B-mode“ (angl. brightness mode)

10

1.2. Paciento paruošimas ir echoskopijos atlikimas

Prieš atliekant tyrimą, gyvūnui nuskutamas kranioventralinės pilvo dalies kailis. Gilios krūtinės šunims arba tiems gyvūnams, kuriems įtariamos sumažėjusios kepenys, papildomai rekomenduojama nuskusti vieną arba du paskutinius taršonkaulinius tarpus (12). Ant nuskustos tiriamos srities tepamas ultragarsinis gelis, kuris panaikina oro tarpą tarp daviklio ir paciento (10). Gyvūnas gali būti skenuojamas gulint ant nugaros, kairės arba dešinės pusės. Kepenų stebėjimas smulkiems gyvūnams priklauso nuo kūno formos, kepenų dydžio, skrandžio ir žarnų turinio. Jeigu skrandis nėra prisipildęs, mažiems šunims ir katėms, dažniausiai kepenys pilnai ištiriamos skersinėje ir išilginėje plokštumose po šonkauliais. Kepenų ultragarsinis tyrimas yra sudėtingesnis, jei kepenys yra sumažėjusios arba jeigu gaubtinė žarna yra prisipildžiusi dujomis ar išmatomis (12). Norint to išvengti pacientas prieš ultragarsinį tyrimą turėtų būti nešertas bent 12 valandų (10). Dideliems, gilios krūtinės šunims kepenys yra pilnai paslėptos to šonkaulių lanku, todėl jiems lateralinis tarpšonkaulinis skenavimas yra būtinas (13). Nutukusiems gyvūnams didelis kiekis riebalinio audinio sumažina kepenų matomumą ultragarsinio tyrimo metu dėl padidėjusio atstumo tarp daviklio ir organo bei suprastėjusios vaizdo kokybės dėl spindulių sklaidos. Norint gerai įvertinti giliausiai esančias kepenų skiltis, reikia didinti garso stiprinimo (angl. gain) funkciją ultragarso aparate (9).

Tinkamas daviklis pasirenkamas atsižvelgiant į gyvūno dydį, krūtinės tipą, kepenų dydį ir jų gylį. Mažesniems šunims ir katėms naudojamas linijinis arba mikrokonveksinis daviklis, o didelių veislių šunims reikalinga gilesnė skvarba, todėl naudojamas konveksinis daviklis (14). Pirmenybė teikiama konveksiniams davikliams dėl jų plataus matymo lauko, kuris leidžia matyti didesnę kepenų dalį bei tulžies pūslę (12).

1.1. Kepenų ultragarsinė anatomija

1.3.1. Parenchima ir dydis

Šunų ir kačių kepenis sudaro keturios pagrindinės skiltys, keturios subskiltys ir dvi ataugos:  Kairioji skiltis (lateralinė ir medialinė);

 Kvadratinė skiltis;

 Dešinioji skiltis (lateralinė ir medialinė);

 Uodeguotoji skiltis (uodeguotoji ir spenelinė ataugos) (15).

11 Kairioji skiltis sudaro nuo trečdalio iki beveik pusės visų kepenų dydžio ir liečiasi su kairiąja tulžies pūslės dalimi. Kvadratinė skiltis yra centrinė ir dalinai supa tulžies pūslę. Dešinioji tulžies pūslės pusė liečiasi su dešiniąja medialine kepenų skiltimi. Uodeguotosios skilties uodeguotoji atauga yra kaudaliausia dešinės kepenų pusės dalis, kuri liečiasi su dešiniuoju inkstu.

Didžioji kepenų dalis guli po šonkaulių lanku. Kranialinis jų kraštas guli priešais diafragmą ir plaučius. Ultragarso ekrane diafragma matoma kaip išlenkta hiperechogeniška linija, dažnai siejama su veidrodinio atspindžio artefaktu (12).

Kairėje pusėje kaudalinė kepenų dalis liečiasi su blužnimi, o dešinėje pusėje kepenų uodeguotosios skilties inksto duobutėje guli dešinysis inkstas. Šunims ir katėms yra sunku ultragarsiškai įvertinti kepenų dydį dėl labai skirtingų kūno formos sudėjimų. Įtarti hepatomegaliją galima kuomet matomi suapvalėję kepenų kraštai, kurie gali tęstis už dešiniojo inksto, o kairėje pusėje – už skrandžio arba liesti kairyjį inkstą. Mikrohepatijos požymiams priklauso sumažėjusi kepenų apimtis tarp diafragmos ir skrandžio bei stebima didelė tulžies pūslė lyginant su kepenų tūriu (16).

Kepenų parenchimos echogeniškumas ir echostruktūra lyginama su blužnimi ir inksto žieve. Ultragarso ekrane sveikos kepenys matomos tolygiai hipoechogeniškos su šiek tiek šiurkštesne echostruktūra nei blužnis, o kepenų ir inksto žievės parenchimos yra izoechoiškos (1 pav.) (8). Kartais sveikoms katėms inksto žievėje atsideda didelis kiekis riebalų, todėl vertinant kepenis gali atrodyti lyg jos būtų hipoechogeniškos (17).

Kepenų echogeniškumo padidėjimas įtariamas, kai kepenys hiperechogeniškos lyginant su blužnimi ir inksto žieve, arba yra sunkiai matomi ir vertinami intrahepatinės vartų venos išsišakojimai (9). Tuo tarpu sumažėjęs kepenų parenchimos difuzinis echogeniškumas įtariamas kai vartų venų sienelės matomos žymiai ryškiau nei įprastai, bei inksto žievė yra hiperechogeniška kepenų parenchimos atžvilgiu. Heterogeniškų kepenų parenchima dažniausiai būna hiperechogeniška su daugybiniais hipoechogeniškais arba hiperechogeniškais mazgeliais (18).

1 pav. Kepenų echogeniškumo palyginimas.

12 1.3.2. Tulžies sistema

Šunų ir kačių tulžies sistema yra santykinai panaši. Tulžies pūslė yra anechoiškas lašo formos tulžies rezervuaras su kūgišku prailgėjimu – cistiniu lataku (19). Tulžies pūslės dydis gali kisti priklausomai nuo gyvūno įmitimo laipsnio, pvz.: anoreksiškiems pacientams tulžies pūslė gali tapti didžiule, todėl jos tūris negali būti vertinamas kaip vienintelis patikimas požymis įtariant tulžies pūslės obstrukciją. Vis dėlto jos sumažėjimo po šėrimo stebėjimas gali padėti atmesti bendrojo tulžies pūslės latako obstrukciją (20).

Normali tulžies pūslės sienelė yra plona ir lygi, matuojant – plonesnė nei 1 mm storio. Nuosėdos tulžies pūslėje dažnai matomos šunims, kuriems nepasireiškia jokie simptomai, tačiau tai gali būti uždelsto tulžies pūslės ištušinimo arba stazės požymis (21). Hiperechogeniški sedimentai dažniausiai yra judantys, bet kartais susiformavę agregatai gali sudaryti vaizdą, primenantį minkštųjų audinių masę. Nuosėdų judėjimas turėtų kisti pagal gravitaciją gyvūnui pakeitus poziciją (22).

1.3.3. Kepenų kraujotakos sistema

Aferentinių kraujagyslių tėkmė į kepenis yra dvejopa: didžioji dalis gaunama iš vartų venos (VV) (80 proc.), o likusią dalį sudaro kepenų arterijos. Eferentinėms kraujagyslėms priklauso kepenų venos, kurios suteka į kaudalinę tuščiąją veną (KTV) (15). Kepenų ultragarsinio tyrimo metu naudojant B rėžimą, gali būti matomos tik kepenų ir vartų venos – anechoiškos, išsišakojusios, tolygiai siaurėjančios vamzdinės struktūros. Kepenų arterijos ultragarsinio tyrimo metu nėra matomos. VV kraujagyslės yra lengviau identifikuojamos dėl jų sienelių hiperechogeniškumo (23). Tiek didesnių, tiek mažesnių kraujagyslių šakų matomumui įtakos turi paciento dydis, kraujagyslių spindžio diametras, portalinė kraujo tėkmė, KTV spaudimas, kepenų parenchimos echogeniškumas, vaizdo kokybė ir rezoliucija (12).

13 1.3.4. Skirtumai tarp šunų ir kačių ultragarsiniame kepenų vertinime

1 lentelė. Kepenų ir tulžies pūslės skirtumų palyginimas tarp šunų ir kačių (8)

1.4. Difuziniai kepenų parenchimos pakitimai

Difuzinius kepenų pakitimus gali būti sunku diferencijuoti nuo daugiažidininių pažeidimų. Paprastai šie pakitimai pažeidžia visas kepenų skiltis, tačiau ne visada vienodai. Parenchimos echogeniškumas gali padidėti, sumažėti arba išlikti nepakitęs (2 lentelė) (12). Difuziniai pakitimai taip pat gali paveikti parenchimos tolygumą ir deformuoti kepenų kraštus. Dauguma pažeidimų būna susiję su simetrine arba asimetrine hepatomegalija, išskyrus įgimtas kepenų kraujagyslių anomalijas (portosisteminis šuntas), lėtinį hepatitą ir cirozę. Nustatyti ultragarsinę diagnozę yra sunkiau, kuomet vienam pacientui randami du ir daugiau pažeidimai. Difuzinių parenchimos ligų atvejais, koreliacija tarp ultragarsinių radinių, citologinių ir histopatologinių rezultatų yra santykinai menka (24, 25).

Ultragarso ekrane matomą infiltracinį vaizdą gali suteikti daugybė pakitimų: cholangiohepatitas (visų formų), difuzinė priešmazgelinė (ankstyva stadija) metastazinė karcinoma ar sarkoma, apvaliųjų ląstelių neoplazija (limfoma, putliosios ląstelės ir histiocitai), riebalų infiltracija, vakuolinė hepatopatija, su medžiagų kaupimu susijusios ligos (amiloidozė, vario kaupimąsis), toksinė hepatopatija, ankstyvieji degeneraciniai pokyčiai, priskirtini mikromodulinei hiperplazijai su įvairaus laipsnio fibroze (priešcirozinė būklė) ir kraujagylių anomalijos (6, 24).

1.4.1. Vakuolinės hepatopatijos ir mazgelių hiperplazijos

Warren – Smith et. al. 2012 atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad dažniausiai pasitaikančios difuzinės kepenų parenchimos ligos yra lipidozė, steroidų sukeltos ir kitos vakuolinės hepatopatijos. Tyrimo metu 71% tirtų šunų, kurių kepenų parenchima buvo difuziškai hiperechogeniška, buvo

Katė Šuo

Kepenys  Labiau kampuotos sagitalinėje plokštumoje.

 Įgaubtas kaudalinis kraštas.  Skrandžio įlinkimas kairėje.

 Sunkiau matomos kepenų ir vartų venos.

 Kaudalinis kraštas apvalesnis su skrandžio įlinkimu per visą kaudalinį paviršių.

 Geriau matomos kepenų ir vartų venos.

Tulžies

pūslė  Kartais pasitaiko dviskiltė pūslė. _{ Echogeniška tulžis sveikoms katėms} matoma retai.

 Tulžies pūslės latako atsivėrimas į dvylikapirštę žarną paprastai matomas.

 Dviskiltė pūslė pasitaiko labai retai.  Echogeniška tulžis sveikiems šunims

matoma dažniau.

14 diagnozuota steroidinė hepatopatija (7). Degeneracinė vakuolinė hepatopatija šunų tarpe dažnai pasireiškia kartu su kitomis pirminėmis ligomis. Esant anksčiau minėtiems kepenų pažeidimams, ultragarsiškai paprastai matomas difuziškai padidėjęs parenchimos echogeniškumas ir hepatomegalija. Papildomai kepenų parenchima gali atrodyti heterogeniška su hipoechogeniškais ar hiperechogeniškais židiniais dėl mazgelių hiperplazijos ar regeneracinių mazgelių formavimosi (26).

1.4.2. Hepatitas, cholangitas/cholangiohepatitas ir cirozė

Hepatitą gali sukelti daugybė priežasčių, todėl nėra vieno specifinio ultragarsinio vaizdo, kuris leistų nustatyti tikslią diagnozę. Vienas iš ūmaus hepatito atveju pasitaikančių vaizdų yra vadinamas žvaigždėta naktimi (angl. “starry night”), kuomet difuziškai sumažėja kepenų parenchimos echogeniškumas ir vartų venų sienelės matomos kaip hiperechogeniškos (27) (žr. 2 priedas). Kitas galimas ūmaus hepatito požymis yra asimetrinė tulžies pūslės sienelės edema, tačiau dažniausiai jeigu pažeidimas dar nėra labai pažengęs – ultragarsiškai jokie pakitimai nematomi (28). Sergant lėtiniu hepatitu, kepenys gali atrodyti heterogeniškos su padidėjusiu echogeniškumu dėl riebalų infiltracijos arba besivystančios fibrozės (27). Esant lėtiniam aktyviam uždegimui, kepenų echogeniškumas taip pat gali atrodyti labai mišrus, nes uždegimą sudaro uždegiminės ląstelės, edema, fibrozė, nekrozės ir regeneraciniai mazgeliai (hiperplazijos) (26). Tiek ūmaus, tiek lėtinio hepatito atvejais, kepenų dydis gali padidėti (28).

Cirozė yra galutinė lėtinio hepatito stadija ir apibūdinama kaip difuzinis procesas, kuriam būdinga kepenų fibrozė ir normalios kepenų struktūros pavertimas į mazgelius (26). Mazgeliai pagal savo dydį skirstomi į makromazgelius (>3 mm) ir mikromazgelius (<3 mm) (27). Ciroze sergančių šunų ir kačių kepenys ultragarsiškai matomos sumažėjusios, hiperechogeniškos su nelygiais kraštais, kurie gali pasirodyti kaip neoplazija (2 pav.) (26).

15 2 pav. Kepenų cirozė.

PE – laisvi skysčiai aplink kepenis. Kepenys stebimos su nelygiais kraštais, mazgelinės stuktūros (12)

2 lentelė. Difuzinių kepenų pakitimų diferencinės diagnozės pagal kepenų parenchimos echogeniškumą

(12)

1.5. Židininiai kepenų parenchimos pakitimai

Gerybinė mazgelių hiperplazija yra dažnas kepenyse randamas pakitimas. Nors šie regeneraciniai mazgai gali skirtis savo echogeniškumu ir dydžiu, dažniausiai pasitaikys dariniai yra hipoechogeniški ir yra 5 – 15 mm skersmens. Kaip ir daugumos židininių pažeidimų, regeneracinių mazgelių ribos gali būti neaiškios.

Gerybinės kepenų adenomos, karcinomos ar hepatomos formuoja skirtingų dydžių ir echogeniškumo mases, kurios gali turėti ertmes. Šias neoplazijas dėl savo įviariapusiškumo diferencijuoti ultragarsiškai nėra įmanoma (31).

Difuzinis hiperechogeniškumas Difuzinis hipoechogeniškumas Mišrus echogeniškumas

Steroidinė hepatopatija Ūmus hepatitas, cholangiohepatitas Steroidinė hepatopatija

Lipidozė Leukemija Hepatitas

Kitos vakuolinės hepatopatijos Histiocitinės neoplazijos Hepatocitinė karcinoma

Lėtinis hepatitas Amiloidozė Metastazės

Fibrozė Limfoma Amiloidozė

Cirozė Nekrozė

Limfoma Limfoma

16 1.5.2. Piktybinės neoplazijos

Dėl savo kraujotakos sistemos, kuri “drenuoja” pilvo ertmės organus, kepenys yra tas organas, kuriame dažnai susiformuoja metastazės. Rečiau pasitaikančios pirminės kepenų neoplazijos, tokios kaip hepatocitinė karcinoma, gali būti matomos tiek kaip vienažidininė, tiek kaip daugiažidininės masės. Metastazinių ir pirminių neoplazijų vystymosi metu vyrauja labai skirtinga ultragarsinė kepenų audinio arba parenchimos išvaizda. Kiekvienu atveju skirtingai keičiasi audinių tankumas, kraujotakos išsidėstymas, nekrozės ir kalcifikacijos vietos (31). Dažnai taikinio metastazėmis vadinamiems dariniams būdingas vaizdas yra židininiai hipoechogeniški pažeidimai, turintys hiperechogenišką centrą (3 pav.), tačiau panašiai gali atrodyti ir gerybinis procesas (pvz. mazgelių hiperplazija) (4 pav.) (32). R. Leela – Arporn et. al. 2019 mokslinio tyrimo metu nustatė, kad kiti piktybiniams navikams būdingi požymiai yra pažeidimų dydis ( > 4.1 cm) ir laisvų skysčių kaupimasis pilvo ertmėje (17). Daugiau rasti papildomų požymių, kurie išskiria piktybines ir gerybines kepenų mases, padeda trifazė kompiuterinė tomografija (33).

3 pav. Metastazės kepenyse (12) 4 pav. Mazgelių hiperplazija kepenyse (12)

1.5.3. Kepenų cistos, abscesai

Įgimtos kepenų cistos dažniausiai būna mažesnės nei 20 mm skersmens. Retais atvejais, tačiau įgytų arba parazitinių cistų dydis gali siekti keletą centrimetrų. Ultragarso ekrane cistos matomos kaip aiškiai apibrėžti, anechoišku turiniu užpildyti pažeidimai, su labai plona arba beveik neįžiūrima sienele.

17 3 lentelė. Židininių kepenų pažeidimų diferencinės diagnozės (12)

1.6. Tulžies pūslės pakitimai

Ultragarsinis tyrimas yra naudingas diagnozuojant tulžies pūslės ir tulžies latako ligas bei padeda nustatyti geltos priežastis. Tyrimo metu gali būti stebima sustorėjusi tulžies pūslės sienėlė, turinys spindyje, obstrukcija ar neoplazijos (35).

Tulžies pūslės sienelės sustorėjimas yra nespecifinis požymis, nustatomas esant pirminiam tulžies pūslės uždegimui, neoplazijai arba sisteminėms ligoms, turinčioms antrinį poveikį tulžies pūslės sienelei. Sustorėjusi sienelė atrodo netaisyklos formos, sudaro dvigubą padidėjusio echogeniškumo sluoksnį, per kurio centrą eina hipoechogeniškas tarpas. Tulžies pūslės uždegimą su hiperechogenišku sienelės sustorėjimu sukelia cholecistitas, tulžies stazė, dirginimas dėl cholelitų, infekcija ar cholangiohepatitas (36). Tulžies pūslės sienelės edema gali atsirasti dėl dešinės pusės stazinio širdies nepakankamumo, portalinės hipertenzijos, hipoproteinemijos, sepsio arba anafilaksinio šoko (37).

Cholecistolitai arba tulžies pūslės akmenys ultragarsiškai matomi kaip mobilios hiperechogeniškos struktūros, sukuriančios akustinį šešėlį (38, 39). Choledocholitais vadinami akmenys, kurie lokalizuojasi tulžies latake, kepenų ir tarpskiltiniuose latakuose. Pastarojo tipo akmenys yra viena iš dažniausių tulžies takų obstrukcijos priežasčių katėms bei dažnai jie siejami su cholangiohepatitu (40).

Mukocelė yra per didelis susikaupusių gleivių kiekis tulžies pūslėje dėl gleives sekretuojančių liaukų hiperplazijos. Palaipsniui sukeliamas tulžies pūslės išsiplėtimas, sienelės nekrozė ir jos plyšimas. Gleivės gali užpildyti ne tik tulžies pūslės spindį, bet ir sukelti tulžies latako obstrukciją. Formuojantis mukocelei, hipoechogeniškos gleivės pradeda kauptis prie vidinės sienelės krašto, link centro atsideda

Anechoiškas Hipoechogeniškas Hiperechogeniškas Mišrus echogeniškumas Cista Mazgelių hiperplazija Mazgelių hiperplazija Mazgelių hiperplazija

Cistinis navikas Metastazės Metastazės Metastazės

Nekrozė Nekrozė Pirminė neoplazija Pirminė neoplazija

Abscesas Abscesas Abscesas Abscesas

Hematoma Hematoma Riebalai Hematoma

Limfoma Mineralizacija

18 echogeniškos tulžies nuosėdos. Vėliau susiformavusios mukocelės struktūra primena perpjauto kivio vaizdą. Atsidalinę nuo sienelės gleivių fragmentai gali atrodyti kaip anechoiškos/hipoechgeniškos struktūros, plūduriuojančios tarp hiperechogeniško tulžies “dumblo“ (angl. sludge). Dėl kilusio uždegimo, edemos ar nekrozės, tulžies pūslės sienelė sustorėja ir tampa hiperechogeniška. Plyšusios tulžies pūslės požymiai: nevientisa sienelė, hiperechogeniški riebalai tulžies pūslės periferijoje ir skysčiai pilvo ertmėje (41).

Mukocelė ultragarsinio tyrimo metu dažniausiai randama atsitiktinai, vyresnio amžiaus, mažų ir vidutinių veislių šunims, kurie neturėjo jokių klinikinių simptomų ar pokyčių kraujo biocheminiuose rodikliuose (42). Kadangi kačių tulžies pūslė turi mažiau gleives sekretuojančių liaukų, mukocelės formavimasis aptinkamas rečiau nei šunims (38, 43).

Esant pilnai obstrukcijai tulžies sistemoje, tulžies pūslė ir cistinis latakas išsiplečia per 24 valandas, o bendrasis tulžies latakas – 48 valandas. Jeigu uždegimas lėtinis – tulžies pūslė išsiplečia minimaliai (39). Progresuojantis išsiplėtimas per 3 – 4 dienas paveikia bendrajį tulžies ir kepenų latakus, o vėliau – skiltinius ir tarpskiltinius latakėlius. Ultragarsiškai tokie pažeidimai matomi lyg netaisyklingai išsišakoję anechoiški takeliai kepenyse. Diferencijavimui nuo kepenų kraujagyslių reikia naudoti spalvinio Doplerio rėžimą (35).

1.7. Intervencinės procedūros ultragarsinio tyrimo metu

19

1.8. Citologiniai radiniai

1.8.1. Hiperplaziniai mazgeliai

Hepatocitų proliferacija suformuoja mazgelius kepenyse, kurie vadinami hiperplaziniais arba regeneraciniais mazgeliais. Pavieniai arba daugybiniai mazgeliai dažniausiai randami vyresnio amžiaus šunims, kurių kepenų dydis ir kontūras ultragarsiškai nėra pakitę. Mazgelinė hiperplazija yra gėrybinis procesas ir jokių klinikinių požymių nesukelia. Regeneraciniai mazgai formuojasi dėl lėtinio hepatito metu vykstančios ląstelių nekrozės, fibrozės ir mazgelių proliferacijos. Citologiniams požymiams priklauso šiek tiek padidėjęs ląstelių ir branduolio dydis, nedidelė anisocitozė ir anisokariozė, citoplazminė bazofilija ir padaugėjęs dvibranduolių hepatocitų skaičius (45).

1.8.2. Uždegimas

Pūlingo uždegimo infiltratati beveik pilnai sudaryti iš neutrofilų, kurie dažnai siejami su bakterinėmis infekcijomis. Bakterijos į kepenis patenka keliais būdais, vienas iš jų – hematogeniniu keliu. Cholangiohepatito atveju, bakterijos plinta iš tulžies sistemos . Citologiškai bakterijas ne visada įmanoma identifikuoti, ypač jei prieš tai buvo taikomas gydymas antimikrobiniais preparatais (46).

Mišraus pūlingo ir limfocitinio uždegimo citologinis vaizdas sudarytas iš neutrofilų, makrofagų, limfocitų ir plazmos ląstelių mišinio. Infiltratus, kuriuose vyrauja makrofagai ir gigantinės ląstelės, galima vadinti granulomatiniu arba piogranulomatoziniu uždegimu (47).

Limfocitiniam/plazmocitiniam uždegimui būdingi infiltratai daugiausia susideda iš mažų limfocitų ir kintančio plazmos ląstelių kiekio. Šio uždegimo tipo dažniausios priežastys katėms yra cholangiohepatitas, o šunims – lėtinis progresuojantis hepatitas (46).

1.8.3. Piktybinės neoplazijos

Dažniausiai pasitaikantys pirminiai kepenų navikai šunims yra hepatocitų adenomos ir karcinomos, rečiau – piktybinės limfomos ir sarkomos. Tuo tarpu katėms didžiają dalį diagnozuojamų kepenų navikų sudaro tulžies latako karcinomos ir piktybinės limfomos (47).

20 požymiai: ryški anisocitozė ir anisokariozė, didelis branduolio ir citoplazmos santykis bei dideli, netipiškos formos branduoliai (45).

Limfomos gali turėti kelias skirtingas citologines išvaizdas. Dažniausiai matomos apvalios susprogusios ląstelės su mėlynai nusidažiusiais branduoliais ir nedideliu kiekiu tamsiai mėlynos citoplazmos. Kitais atvejais ląstelės būna labai pleomorfiškos su ryškia anicitoze, netaisyklingos formos branduoliais ir daugiabranduolėmis ląstelėmis arba ląstelės būna mažos, atrodo lyg limfocitinis/plazmoticinis uždegimas. Nors ląstelių morfologija gali būti panaši, piktybiniais limfomų atvejais, paprastai pastebimas žymiai padidėjęs limfocitų skaičius (48).

Gerai diferencijuoti tulžies latakų navikai citologiškai matomi kaip mažų kubo formos ląstelių sankaupos. Branduoliai apvalios arba ovalios formos su smulkiai matomu chromatinu. Adenokarcinomų ląstelės gali turėti didelį branduolio ir citoplazmos santykį, anisocitozę, anisokariozę ir iškilius branduolius (45).

1.8.4. Degeneraciniai/metaboliniai pokyčiai

1.8.4.1. Nekrozė

Kepenų ląstelių nekrozę sukelia įvairių rūšių patologijos, įskaitant infekcinę ligą, išemiją, toksikozę, neoplaziją ir metabolinę ligą. Citologiškai hepatocitai atrodo neryškūs, kai kurie hepatocitų telkiniai neturi branduolių, matoma vakuolinė citoplazmos degeneracija. Dėl lėtinės nekrozės gali formuotis fibrozė. Fibrozės atveju citologiniams požymiams priklauso rausvos spalvos baltymų gijos, kartais turinčios ovalius branduolius arba mažas, vienodas, fibroblastų tipo ląstelių sankaupas (48).

1.8.4.2. Kepenų lipidozė

21 1.8.4.3. Steroidinė hepatopatija

Didelė steroidų koncentracija šunims sukelia vakuolinę hepatopatiją, kuriai būdingas glikogeno kaupimasis hepatocitų citoplazmoje. Paveiktos ląstelės dažnai būna du arba tris kartus didesnės už normalius hepatocitus. Citoplazma atrodo putota, tačiau joje nėra atskirų vakuolių (7). Su steroidine hepatopatija susijusios vakuolinės degeneracijos negalima atskirti nuo hidropinės degeneracijos, kurią gali sukelti kepenų ląstelių išemija arba toksikozė (50).

1.8.5. Pigmentų anomalijos

Citologiniuose kepenų mėginiuose gali būti keturių rūšių pigmentai: tulžis, hemosiderinas, lipofuscinas ir varis. Tulžies pigmentas matomas kaip tamsiai žalsvos spalvos granulės hepatocituose arba tulžies kanalėliuose, formuojančios vamzdines struktūras. Preparatuose matomas tulžies pigmentas yra cholestazės ir uždegiminės kepenų ligos požymis (45).

Hemosiderinas yra rudai auksinės spalvos granuliuotas pigmentas, kuris gali būti matomas hepatocituose arba makrofaguose. Hemosiderino kaupimasis kepenyse gali būti susijęs su hemolitine liga, kraujo perpylimu ir dėl įgimto portosisteminio šunto (44).

Lipofuscinas yra dažniausiai pasitaikantis pigmentas hepatocitų citoplazmoje (51). Citologiniame preparate matomas granulės, kurios būna nuo mėlynai žalsvos iki žalsvai juodos spalvos. Lipofuscinas kaupiasi kaip normalus ląstelių senėjimo produktas, kitaip dar vadinamas “susidėvėjimo“ (angl. „wear

and tear“) pigmentu. Todėl vyresnio amžiaus šunims ir katėms lipofucino sankaupos hepatocituose yra

visiškai normalus reiškinys (44).

Varis citologiškai atrodo kaip netaisyklingos formos, įvairaus dydžio, šviesiai mėlynos ir žalios spalvos kristalų pavidalo granulės. Žymiai padidėjęs vario kiekis hepatocituose pastebimas šunims, kuriems nustatyta paveldima vario kaupimosi hepatopatija arba kaip cholestazės, lėtinio hepatito pasekmė (45).

1.9. Kraujo biocheminiai rodikliai

Kepenų fermentų koncentracijos kraujo serume padidėjimas dažnai yra vienas iš pirmųjų parametrų, nurodančių kepenų ir tulžies sistemos ligas (52-54). Tačiau ne vien kepenų sutrikimai, įskaitant endotoksinus ar įvairias infekcijas, taip pat gali paveikti kepenų fermentų aktyvumą (52, 55).

22 hepatocitų nekrozė. ALT koncentracija serume gali ženkliai padidėti dėl stiprių raumenų pažeidimų, taip pat dėl kitų ekstrahepatinių ligų (pvz.: kačių hipertiroidizmas), didelių gliukokortikoidų ar fenobarbitalio dozių vartojimo. ALT pusinės eliminacijos laikas serume yra nuo kelių valandų iki kelių dienų, o katėms - daug trumpesnis nei šunims. Todėl net ir nedidelis ALT padidėjimas katėms yra reikšmingesnis nei šunims.

Aspartato aminotransferazė (AST) yra kitas “nutekėjimo” fermentas, kuris randamas kepenyse, tačiau dideliais kiekiais lokalizuojasi širdies ir skeleto raumenyse. Šis fermentas yra mažiau specifinis nei ALT vertinant kepenų pažeidimą. Jeigu AST koncentracija yra ženkliai didesnė lyginant su ALT, įtariama ne kepenų, o raumenų liga (56).

Šarminė fosfatazė (ALP) yra kepenų fermentas, randamas ant hepatocitų kanalų membranų ir ant tulžies kanalėlių paviršių. Dėl sutrikusio tulžies nutekėjimo pažeidžiami hepatocitai (56). ALP aktyvumas serume dažniausiai rodo cholestazę (52). Katėms net ir nedidelis šarminės fosfatazės padidėjimas yra daug reikšmingesnis diagnozuojant tulžies sistemos ligas nei šunims, kadangi kačių organizme ALP pusinės eliminacijos laikas yra maždaug 10 kartų trumpesnis, nei šunų. Taip pat yra keletas ALP izofermentų, kurie randami kepenyse, inkstuose, kauluose, žarnyne ir placentoje (56).

Gama-glutamiltransferazė (GGT) yra kitas kepenų fermentas, dėl kurio koncentracijos padidėjimo galima įtarti cholestazę ir kitus tulžies pūslės sutrikimus. Serumo aktyvumas priklauso nuo pažeidimų kepenyse, tačiau šis fermentas randamas ir daugelyje kitų audinių. Katėms GGT gali būti jautresnis cholestazės rodiklis nei ALP. Viena išimtis yra kačių kepenų lipidozė, kuri linkusi sukelti ALP koncentracijos padidėjimą be GGT pokyčių (56).

23

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI

Tyrimas atliktas „X“ smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Duomenys rinkti 2018 – 2019 metais pagal schemą (5 pav.). Į tyrimo analizę įtraukti 43 gyvūnai (30 šunų ir 13 kačių), kuriems atliekant ultragarsinį pilvo organų tyrimą buvo matomi struktūriniai kepenų pakitimai.

5 pav. Tyrimo schema

Tiriant šunis ir kates, pirmiausia buvo surenkama anamnezė iš gyvūno savininko. Buvo užduodami klausimai apie augintinio būklę: aktyvumą, apetitą, tuštinimąsi, svorio pokyčius, kada ir kokius klinikinius požymius pastebėjo. Toliau buvo atliekamas klinikinis tyrimas, kurio metu vertintas gyvūno širdies darbas, kvėpavimas, temperatūra, palpuojamas pilvo sienos įsitempimas ir skausmingumas, tikrinta gleivinių spalva ir dehidracijos laipsnis.

24 pilvo srityje ir papildomai vienas arba du paskutiniai tarpšonkauliniai tarpai. Tyrimo metu pacientai buvo guldomi ant nugaros arba ant dešinės ir kairės pusių. Pacientams ultragarsinis kepenų tyrimas buvo atliekamas su klinikoje naudojamu Mindray DC – 70 ultragarsiniu aparatu, pasirenkant mikrokonvekcinį daviklį (5 – 10 MHz) ir naudojant realaus laiko B rėžimą.

Buvo sudarytas duomenų rinkimo protokolas (4 lentelė), pagal kurį rinkti ultragarsiniai duomenys. Prie kiekvieno protokole esančio požymio, pagal literatūros šaltinius, buvo priskirta skaitinė reikšmė nuo 0 iki 3, priklausomai nuo pakitimo laipsnio (24). Kuo pažeidimas sunkesnis – tuo skaitinė reikšmė didesnė. Vėliau duomenų analizei kiekvieno gyvūno pažeidimų skaitinės riekšmės susumuotos ir išvestas bendras kepenų pakitimo laipsnis.

Kepenų ultragarsinio tyrimo duomenų rinkimo protokolas

Eil.

Nr. Data

Gyvūno

rūšis Vardas Veislė Amžius Lytis Svoris

Vertinami kriterijai Galimi pakitimai Pakitimų

laipsnis 1. Kepenų echogeniškumas Normalus 0 Sumažėjęs 1 Padidėjęs 2 Mišrus 2 2. Parenchimos echostruktūra Homogeniška 0 Heterogeniška 1 3. Židiniais pažeidimai Nėra 0 Hipoechogeniški mazgeliai 1 Hiperechogeniški mazgeliai 2 Hipoechogeniškos masės 1 Hiperechogeniškos masės 2 Mišrios masės 3 4. Kepenų dydis Normalus 0 Sumažėjęs 1 Padidėjęs 2

5. Kepenų kraštai Aštrūs _Suapvalėję 0

25 4 lentelė. Ultragarsinio tyrimo prokolas

Sudarytame protokole taip pat buvo renkami duomenys apie kepenų citologinio tyrimo rezultatus. Iš tyrime dalyvavusių 30 šunų, specialusis citologinis tyrimas atliktas 10-čiai tiriamųjų. Kepenų citologinis mėginys buvo imamas be paciento sedacijos ir su gyvūno savininko leidimu atlikti intervencinę procedūrą. Prieš mėginio paėmimą, dūrio vieta nuvaloma spiritu. Kepenų citologinis mėginys buvo imamas atliekant neaspiracinę techniką su 20 arba 22 G dydžio adata, atsižvelgiant į paciento dydį. Adata nukreipiama kraniodorsaliai palei ultragarso daviklį į ekrane matomą kepenų pažeidimo vietą ir judinama pirmyn atgal 8 – 10 kartų. Adatos turinys išpurškiamas ant objektinio stiklelio ir atliekami aspirato tepinėliai, kurie paliekami nudžiūti ore ir vėliau dažomi mikroskopavimui skirtais Hemacolor® dažais. Mėginiai vertinami x100 padidinimu, naudojant šviesinį mikroskopą.

Visiems tiriamiems šunims ir 12 kačių buvo atlikti biocheminiai kraujo tyrimai. Tyrimo metu išanalizuoti tie biocheminio kraujo tyrimo parametrai, kurie klinikoje buvo atliekami dažniausiai. Kraujas buvo imamas iš v. cephalica arba v. jugularis į mėgintuvėlius su heparinu ir tiriamas IDEXX Catalyst One analizatoriumi. Tirtų kraujo parametrų fiziologinės normos ribos šunims: ALT – 10-125 U/L, ALP – 23-212 U/L, TP – 52-82 g/L; katėms: ALT – 12-130 U/L, ALP – 14-111 U/L, TP – 57-89 g/L (60).

26

3. TYRIMO REZULTATAI

2018 – 2019 metais „X“ smulkiųjų gyvūnų klinikoje buvo ištirti 43 šunys ir katės, turintys kepenų ultragarsinius pokyčius. Iš klinikoje tirtų 43 pacientų, šunų buvo 30 ir tai sudarė 69,8 proc., o kačių buvo 13, kurios sudarė 30,2 proc. tiriamųjų (6 pav.).

6 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal rūšį

Šunys 69.8% Katės

27

7 pav. Dažniausiai pasireiškę klinikiniai požymiai šunims ir katėms, kurie turėjo stuktūrinius kepenų

pakitimus ultragarsinio tyrimo metu

Anamnezės surinkimo ir klinikinio tyrimo metu dažniausiai pasireiškę ir nustatyti klinikiniai požymiai šunims buvo vangumas – 66,7 proc., vėmimas ir apetito sumažėjimas/anoreksija pasireiškė pusei tiriamų šunų (50,0 proc.), padidėjusi pilvo apimtis nustatyta 33,3 proc. pacientų. Rečiausiai šunims pasitaikęs klinikinis požymis buvo gelta, kurią turėjo tik vienas iš tiriamųjų (3,3 proc.). Tuo tarpu katėms dažniausiai pasireiškę klinikiniai požymiai buvo panašūs kaip šunų. Apetito sumažėjimą/anoreksiją ir vangumą turėjo 84,6 proc. tirtų kačių, vėmimas pasireiškė 68,2 proc., o gelta buvo rečiausiai katėms nustatytas klinikinis požymis, kuris pasireiškė vienai pacientei (7,7 proc) (7 pav).

28

8 pav. Šunų ir kačių kepenų parenchimos echogeniškumas

Ultragarsinio tyrimo metu pacientams buvo vertinamas kepenų parenchimos difuzinis echogeniškumas. Dažniausiai šunims buvo nustatytas mišrus – 43,3 proc. ir difuziškai padidėjęs – 40,0 proc. echogeniškumas. Sumažėjęs kepenų echogeniškumas šunims pasitaikė 6 kartus rečiau nei padidėjęs (p<0,05), o nepakitusį kepenų echogeniškumą turėjo 10,0 proc. tirtų šunų. Katėms ultragarsinio tyrimo metu dažniausiai buvo stebimas difuziškai padidėjęs kepenų echogeniškumas – 38,5 proc., po 23,1 proc. tiriamų kačių turėjo sumažėjusį ir mišrų kepenų parenchimos echogeniškumą. Rečiausiai katėms buvo nustatomas normalus kepenų parenchimos echogeniškumas (15,4 proc.) (8 pav.).

9 pav. Šunų ir kačių kepenų parenchimos echostruktūra

5 25 5 8 0 5 10 15 20 25 30 Homogeniška Heterogeniška G yvū n ų sk aičiu s, vn t.

Kepenų parenchimos echostruktūra

Šunys Katės 3 2 12 13 2 3 5 3 0 2 4 6 8 10 12 14

Normalus Sumažėjęs Padidėjęs Mišrus

G yvū n ų sk aičiu s, vn t.

Kepenų parenchimos echogeniškumas

29 Vertinant kepenų parenchimos echostruktūrą, 83,3 proc. (n=25) šunų turėjo heterogenišką echostruktūrą, o 16,7 proc. (n=5) parenchima buvo homogeniška ir tolygi. Heterogeniška kepenų parenchimos echostruktūra buvo nustatoma 61,5 proc. (n=8) kačių, o homogeniška – 38,5 proc. (n=5) (9 pav.).

10 pav. Ultragarsinio tyrimo metu nustatyti židininiai kepenų pažeidimai šunims ir katėms

33,3 proc. šunų ir 79,9 proc. kačių židininiai kepenų pažeidimai ultragarsinio tyrimo metu nustatyti nebuvo. Po 7,7 proc. tirtoms katėms nustatyta hipoechogeniški mazgeliai, hiperechogeniškos masės ir mišrios masės. Nei vienai katei nebuvo rasti hiperechogeniški mazgeliai arba hipoechogeniškos masės. Šunims dažniausiai buvo matomos hipoechogeniškos masės – 26,7 proc., o rečiausiai hiperechogeniški mazgeliai – 3,3 proc. (10 pav.).

30

11 pav. Ultragarsinio tyrimo metu vertinti kepenų dydžio pokyčiai šunims ir katėms

63,3 proc. (n=19) šunų buvo nustatytos padidėjusios kepenys, 36,7 proc. (n=11) kepenų dydis buvo nepakitęs, o mikrohepatija nebuvo nustatyta nei vienam iš tiriamų šunų. Katėms tiek padidėjusios, tiek normalus kepenų dydis buvo nustatytas po 46,2 proc. (n=6) tiriamųjų, o kepenų dydžio sumažėjimas pastebėtas vienai katei (11 pav.).

12 pav. Ultragarsinio tyrimo metu vertinti kepenų kraštų pokyčiai šunims ir katėms

11 0 19 6 1 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Normalus Sumažėjęs Padidėjęs

31 Tiriamiems šunims suapvalėję (n=20) kepenų kraštai buvo nustatyti 2 kartus dažniau nei aštrūs (n=10) kraštai. Tuo tarpu iš 13 tiriamų kačių, aštrūs kepenų kraštai buvo matomi 53,8 proc. (n=7) pacientų, o suapvalėję – 46,2 proc. (n=6) (12 pav.).

13 pav. Ultragarsinio tyrimo metu vertintas tulžies pūslės sienelės storis

Tulžies pūslės sienelės storis laikomas normaliu, jeigu jis yra <1,0 mm. Tyrimo metu nustatyta, kad didžiajai daliai šunų (90,0 proc.) ir kačių (69,2 proc.) tulžies pūslės sienelė nebuvo sustorėjusi. 6,7 proc. šunų buvo nustatytas <2,0 mm storis ir tik vienam iš tirtų šunų sienelė buvo >2,0 mm ir <3,0 mm ribose. Katėms sustorėjusi tulžies pūslės sienelė nustatyta 4,5 karto rečiau nei normali (13 pav.).

14 pav. Ultragarsinio tyrimo metu vertintas tulžies pūslės echogeniškas turinys

27 2 ₁ 9 2 2 0 5 10 15 20 25 30 <1.0 mm <2.0 mm >2.0 ir <3.0 mm G yvūn ų sk aič iu s, vnt.

Tulžies pūslės sienelės storis

Šunys Katės 11 12 6 1 7 1 4 1 0 2 4 6 8 10 12 14 Nėra Nežymios nuosėdos

Aiškūs agregatai Akmenys

G yvū n ų sk aičiu s, vn t.

Tulžies pūslės ehogeniškas turinys

32 Ultragarsinio tyrimo metu tulžies pūslėje pacientams buvo stebimas įvairaus echogeniškumo turinys. Kuomet tulžies pūslėje buvo matomas tik anechoiškas skystis – žymėta, jog echogeniško turinio nėra. Besiformuojantys cholelitai yra hiperechogeniškos struktūros, kurie sukuria akustinį šešėlį ir leidžia geriau diferencijuoti nuo kitų tulžies pūslėje besiformuojančių struktūrų.

Dažniausiai šunims buvo nustatytos nežymios nuosėdos tulžies pūslėje – 40,0 proc. (n=12). 33,3 proc. (n=11) šunų tulžies pūslėje nebuvo echogeniško turinio, o aiškūs agregatai rasti 6 kartus dažniau nei akmenys. Daugiau nei pusei kačių (53,8 proc.) echogeniško turinio tulžies pūslėje nebuvo, 30,8 proc. (n=4) nustatyti aiškūs agregatai, o akmenys ir nežymios nuosėdos po 7,7 proc. (n=1) (14pav).

15 pav. Šunų kepenų citologinio tyrimo rezultatai

Iš tyrime dalyvavusių 30 šunų, kepenų citologinis mėginys buvo paimtas 10 – čiai pacientų (33 proc.). Beveik visiems tiriamiesiems kepenyse buvo randamos kelios patologijos. Dažniausiai nustatyta kepenų lipidozė (n=6) ir uždegimas (n=5), lipofuscinas kepenyse kaupėsi keturiems šunims (n=4), hiperplaziniai mazgai ir hidropinė degeneracija rasta beveik trečdaliui tiriamųjų (n=3). Rečiausiai – tik vienam pacientui nustatyta neoplazija (n=1) (15 pav.).

30% 50% 10% 60% 30% 40%

Hiperplaziniai mazgai Uždegimas Neoplazija

33

16 pav. Šunų kepenų pakitimo laipsnis priklausomai nuo amžiaus

Analizuojant susumuotos ultragarsinio tyrimo metu aptiktų visų struktūrinių kepenų pakitimų skaitinės reikšmės ir išvesta bendra pakitimų suma buvo laikoma kepenų pakitimo laipsniu. Nustatytas teigiamas koreliacinis ryšys tarp šunų amžiaus ir kepenų struktūrinių pakitimų laipsnio (r=0,407). Šunų amžiui padidėjus 1 metais, kepenų pakitimų laipsnis padidėja 0,323 karto. Duomenys laikomi statistiškai reikšmingais (p<0,05) (16 pav.). y = 0.3231x + 3.7136 R² = 0.1664 0 2 4 6 8 10 12 14 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 K ep en ų p ak itim ų b en d ra su m a

34

17 pav. Kačių kepenų pakitimo laipsnio priklausomybė nuo amžiaus

Atlikti skaičiavimai ir analizė norint išsiaiškinti kačių kepenų pakitimo laipsnio priklausomybę nuo amžiaus. Rezultatai parodė, kad katėms kepenų pakitimo laipsnis nuo amžiaus nepriklauso (r=0,017). Gauti duomenys laikomi statistiškai nereikšmingais (p>0,05) (17 pav.).

y = 0.0108x + 5.7301 R² = 0.0003 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 K ač ių k ep en ų p ak itim ų b en d ra su m a

35

18 pav. Šunų biocheminių kraujo rodiklių priklausomybė nuo kepenų pakitimo laipsnio

Analizei naudota alanininės transaminazės (ALT) ir šarminės fosfatazės (ALP) koncentracijos šunų kraujyje. Stipresnis teigiamas koreliacinis ryšys nustatytas tarp ALP rodiklio ir kepenų pakitimo laipsnio (r=0,526). Tai reiškia, kad šunų kepenų struktūrinių pakitimų laipsniui padidėjus per 1, šarminės fosfatazės koncentracija kraujyje pakyla 133.04 U/L. Taip pat nustatyta teigiama ALT kepenų fermento priklausomybė nuo kepenų pakitimo laipsnio (r=0,447) (p<0,05) (pav. 18).

y = 57.006x - 120.74 R² = 0.2005 y = 133.04x - 232.25 R² = 0.2774 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 K ep en ų f er m en tų k on ce n tr ac ija, U/L

36

19 pav. Kačių biocheminių kraujo rodiklių priklausomybė nuo kepenų pakitimo laipsnio

Išanalizavus tyrime dalyvavusių 12 kačių kepenų fermentų koncentracijos kraujyje priklausomybę nuo kepenų pakitimo laipsnio, buvo gautas silpnas teigiamas koreliacinis ryšys tarp ALT ir kepenų pakitimo laipsnio (r=0,377) ir neigiamas silpnas koreliacinis ryšys tarp ALP ir kepenų pakitimo laipsnio (r=-0,219). Duomenys laikomi statistiškai nepatikimais (p>0,05) (19 pav.).

y = 28.858x + 38.376 R² = 0.1428 y = -21.805x + 323.63 R² = 0.0481 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 K ep en ų f er m en tų k on ce n tr ac ija, U /L

37

20 pav. Šunų bendrojo baltymo priklausomybė nuo kepenų pakitimo laipsnio

Tyrimo metu šunims nustatytas silpnas koreliacinis ryšys tarp bendrojo baltymo (TP) kekio kraujyje ir kepenų pakitimo laipsnio (r=0,474). Kai kepenų struktūrinių pažeidimų laipsnis padidėja per 1, bendrojo baltymo koncentracija kraujyje šunims pakyla per 1,699 g/L (p<0,05) (20 pav.).

y = 1.6991x + 61.286 R² = 0.2251 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 T P g/L

38

21 pav. Kačių bendrojo baltymo priklausomybė nuo kepenų pakitimo laipsnio

Katėms buvo gautas labai silpnas teigiamas koreliacinis ryšys tarp ultragarsu nustatyto struktūrinių kepenų pakitimų laipsnio ir bendrojo baltymo koncentracijos kraujyje (r=0,187). Gauti duomenys nėra statitistiškai patikimi (p>0,05) ( 21 pav.).

y = 0.5864x + 70.301 R² = 0.0353 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 T P , g/L

39

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Apibendrinant tyrimui surinktą medžiagą, buvo nustatyta, kad 2018 – 2019 m. „X“ smulkiųjų gyvūnų klinikoje ištirti 43 pacientai, kuriems ultragarsu buvo rasti struktūriniai kepenų ir tulžies sistemos pakitimai. Didžiąją tiriamų gyvūnų dalį sudarė šunys (63,8 proc.), o likusią dalį – katės (30,2 proc.). Tyrimo metu šunys buvo 2,3 karto dažniau tiriami nei katės.

Sergant kepenų ligomis dažniausi klinikiniai požymiai šunims būna sumažėjęs apetitas, letargija/depresija, gelta, ascitas, vėmimas ir diarėja (61). Mūsų atliktame tyrime šunims dažniausiai pasireiškę klinikiniai požymiai buvo vangumas, apetito sumažėjimas, vėmimas ir padidėjusi pilvo apimtis. Literatūroje rašoma, kad kaip ir šunims, katėms dažniausiai pasireiškia gelta ir kiti nespecifiniai klinikiniai požymiai (56). Tyrimo metu kačių tarpe dažniausiai pasireškė vangumas, apetito sumažėjimas/anoreksija ir vėmimas, o gelta pasitaikė tik vienai katei.

Literatūroje rašoma, kad ultragarsinis tyrimas turi mažą tikslumą diagnozuojant kepenų ligas (1-4). Pasak Warren – Smith et. al 2012 m. atlikto tyrimo duomenimis, šunims ultragarsinio tyrimo tikslumas diagnozuojant metastazes kepenyse siekia 56 proc., o hepatitą – 48 proc. (7). Mūsų atliktame tyrime šunims iš židininių pakitimų dažniausiai buvo randamos hipoechogeniškos masės (26,7 proc.). Hipoechogeniškų darinių diferencinėms diagnozėms priklauso mazgelių hiperplazija, metastazės, nekrozė, abscesas, hematoma, limfoma arba kompleksinė cista (12). Išanalizavus citologinio tyrimo rezultatus matoma, kad 30 proc. tirtų šunų turėjo gėrybinę mazgelių hiperplaziją, kuri ir galėjo suteikti hipoechogeniškų masių vaizdą.

Remiantis literatūros šaltiniais, dažniausiai šunims pasitaikantys difuziniai kepenų parenchimos pažeidimai yra kepenų lipidozė, steroidų sukeltos ir kitos vakuolinės hepatopatijos. Tyrime dalyvavusių šunų, kurių kepenų parenchima buvo difuziškai hiperechogeniška 71 proc. turėjo steroidinę hepatopatiją (7). Mūsų atliktame tyrime gauti rezultatai parodė, kad kepenų lipidozė buvo dažniausiai randama patologija šunims (60 proc.), o steroidinė hepatopatija nebuvo diagnozuota nei vienam pacientui. Siekiant tikslesnių rezultatų, reikėtų ištirti didesnės apimties šunų ir kačių grupes.

Katėms padidėjęs difuzinis parenchimos echogeniškumas susijęs su kepenų lipidoze, fibroze arba limfoma (62, 63). Difuziškai hiperechogeniškos kepenys randamos ir sveikoms, tačiau nutukusioms katėms (62). Tirtoms katėms dažniausiai buvo matomas šis kepenų pakitimas (38,5 proc.), dėl kurio galima įtarti kepenų lipidozę, tačiau diagnozės patvirtinimui reikalingi tolimesni tyrimai.

40 tulžies pūslės pokyčius turinčių šunų vidutinis amžius buvo 10,0 ± 3,3 m. (60). Mūsų tyrime dalyvavusių šunų amžiaus vidurkis buvo 9,9 metai. Nustatyta teigiama amžiaus priklausomybė nuo kepenų pakitimo laipsnio. Analizė parodė, kad šuns amžiui padidėjus 1 metais, kepenų pakitimų laipsnis padidėja 0,323 karto. Jauniausio paciento amžius buvo 1 metai, kurio kepenų pakitimo laipsnis buvo 3, o vyriausio šuns amžius siekė 18 metų ir jo kepenų pakitimo laipsnis buvo 10 (p<0,05). Mūsų tyrimo metu katėms koreliacinis ryšys tarp amžiaus ir kepenų pažeidimų laipsnio nenustatytas (p>0,05). Rezultatams įtakos galėjo turėti nedidelis tiriamųjų kiekis, todėl norint atlikti dar tikslenius skaičiavimus, reikėtų padidinti tiriamų gyvūnų skaičių. Jauniausia katė buvo 2 metų amžiaus ir turėjo didelį kepenų pažeidimo laipsnį – 11, o vyriausiai tyrime dalyvavusiai katei buvo 19 metų, kurios kepenų pakitimo laipsnis siekė 7.

Lėtinis hepatitas yra viena iš dažniausiai pasitaikančių kepenų ligų šunims (7). ALT ir ALP fermentų anomalijos yra dažnai sutinkamos pacientams, sergantiems kepenų ligomis. Padidėjęs ALT ir ALP aktyvumas serume rodo kepenų ląstelių membranos pažeidimą ir cholestazę (52). Nick Bexfield et. al 2016 m. tyrė įvairių veislių, amžiaus ir lyties šunis, kurie sirgo lėtiniu idiopatiniu hepatitu. 96 proc. sergančių šunų kraujyje ALT ir ALP fermentų koncentracijos viršijo fiziologinių normų ribas, tačiau ultragarsinio tyrimo metu 22 proc. tiriamųjų neturėjo jokių struktūrinių kepenų pažeidimų (65). Mūsų tyrimo metu buvo nustatyta, kad 73,3 proc. šunų turėjo padidėjusias ALT ir 66,6 proc. šunų ALP koncentracijas kraujo serume, nors ultragarsiniai kepenų arba tulžies sistemos pakitimai buvo nustatyti 100 proc. tiriamųjų. Tuo tarpu iš 100 proc. tirtų kačių su kepenų ultragarsiniais pakitimais, ALT nuokrypius nuo fiziologinės normos turėjo 50,0 proc., o ALP – 41,6 proc. tiriamųjų, tačiau katėms statistinis reikšmingumas nebuvo gautas (p>0,05).

2016 – 2018 m. Tailande atlikto tyrimo duomenimis šunims, kuriems ultragarsu buvo nustatyti vidutinio sunkumo arba sunkūs kepenų ir tulžies sistemos pažeidimai, ALT ir ALP koncentracija kraujo serume buvo žymiai didesnė nei tų, kurie turėjo nedidelius kepenų ultragarsinius pokyčius. Stipresnis koreliacinis ryšys buvo nustatytas tarp ALP ir kepenų pažeidimo laipsnio (r=0,730, p<0,01), lyginant su ALT (r=0,553, p<0,01) (60). Mūsų atliktame tyrime matome, kad šunims taip pat nustatytas teigiamas koreliacinis ryšys tarp ALP ir kepenų pakitimo laipsnio (r=0,526, p<0,05) yra stipresnis lyginant su ALT (r=0,447, p<0,05). Katėms šio tyrimo metu patikimi koreliaciniai ryšiai tarp biocheminių kraujo rodiklių ir kepenų pakitimo laipsnio nebuvo nustatyti (p>0,05). Tikėtina, kad tai lėmė nedidelis tiriamų kačių kiekis.

41 gliukokortikoidų naudojimo, antikonvulsinės terapijos, kačių hipertiroidizmo, raumenų pažeidimų ir sunkios anemijos/hipoksemijos. ALP koncentracija serume labiausiai didėja dėl gliukokortikoidų perdozavimo. Kitos šarminės fosfatazės didėjančios koncentracijos priežastys yra antikonvulsinė terapija, kačių hipertiroidizmas, šunų hipotiroidizmas, cukrinis diabetas, vėlyvas nėštumas katėms, sunki anemija ir jaunų gyvūnų augimas (56).

42

IŠVADOS

1.1. Dažniausiai šunims „X“ smulkiųjų gyvūnų klinikoje ultragarsinio tyrimo metu diagnozuoti kepenų pakitimai buvo mišrus difuzinis kepenų parenchimos echogeniškumas (43,3 proc.), heterogeniška echostruktūra (83,3 proc.), hipoechogeniškos masės kepenų parenchimoje (26,7 proc.), padidėjusios kepenys (63,3 proc.) ir jų suapvalėjimas (66,7 proc.) bei nežymios nuosėdos tulžies pūslėje (40,0 proc.).

1.2. Katėms dažniausiai randami pakitimai buvo padidėjęs difuzinis kepenų parenchimos echogeniškumas (38,5 proc.), heterogeniška echostruktūra (61,5 proc.), ir aiškūs agregatai tulžies pūslėje (30,8 proc.).

2. Šunims nustatyta teigiama priklausomybė tarp ultragarsinio tyrimo rezultatų ir amžiaus. Vyresni šunys turėjo aukštesnio laipsnio ultragarsinio tyrimo metu matomus kepenų pažeidimus.

3. Dažniausiai kepenų citologinio tyrimo metu šunims randama patologija buvo kepenų lipidozė (60 proc.).

43

REKOMENDACIJOS

Ultragarsinio tyrimo metu šunims ir katėms randami struktūriniai kepenų ir tulžies pūslės pakitimai, nors klinikinių požymių ar nuokrypių kraujo tyrimo rezultatuose gali ir nebūti. Kadangi ultragarsinis tyrimas yra neinvazyvus, tačiau daug informacijos suteikiantis tyrimas, rekomenduojama reguliariai jį atlikti įvairaus amžiaus gyvūnams.

44

LITERATŪROS SĄRAŠAS:

1. Marolf, A. J., Leach, L., Gibbons, D. S., Bachand, A., & Twedt, D. Ultrasonographic Findings of Feline Cholangitis. Journal of the American Animal Hospital Association. 2012; 48(1): 36–42. 2. Book, A.P., Fidel, J., Wills, T. Et al. Correlation of ultrasound findings, liver and spleen cytology,

and prognosis in the clinical staging of high metastatic risk canine mast cell tumors. Veterinary radiology & ultrasound. 2011; 52: 548-554.

3. Crabtree, A.C., Spangler, E., Beard, D., Smith, A. Diagnostic accuracy of grayscale ultrasonography for the detection of hepatic and splenic lymphoma in dogs. Veterinary radiology & ultrasound 2010; 51: 661-664.

4. Sato, a. F. & solano. Ultrasonographic findings in abdominal mast cell disease: a retrospective study of 19 patients. Veterinary radiology & ultrasound. 2004; 45: 51-57

5. Banzato, T., Gelain, M. E., Aresu, L., Centelleghe, C., Benali, S. L., & Zotti, A. Quantitative analysis of ultrasonographic images and cytology in relation to histopathology of canine and feline liver: An ex-vivo study. Research in Veterinary Science. 2015; 103: 164–169.

6. Guillot M., d’Anjou M.A., Alexander K., Bédard C., et al. Can sonographic findings predict the results of liver aspirates in dogs with suspected liver disease? Vet Radiol Ultrasound. 2009; 50: 513– 518.

7. Warren-Smith C. M. R, Andrew S., Mantis P., Lamb C. R. Lack of associations between ultrasonographic appearance of parenchymal lesions of the canine liver and histological diagnosis. J Small Anim Pract. 2012; 53: 168–173.

8. Mattoon J. S., Nyland T. G. Small animal diagnostic ultrasound 3rd edition. St. Louis, Missouri: Elsevier Health Sciences; 2014: 99 – 104, 332 – 391.

9. Lisciandro G. R. Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practioner. USA: Wiley Blackwell; 2014: 44 – 64.

10. Dennis R., Kirberger R. M., Barr F., Wrigley R. H. Handbook of Small Animal Radiology and Ultrasound. 2nd ed.: ELSEVIER; 2010: 239 – 247.

11. P. R. Hoskins, K. Martin, A. Thrush Diagnostic Ultrasound Physics and Equipment, 2010

12. Penninck D., Marc-Andre d’Anjou Atlas of Small Animal Ultrasonography, 2nd Edition. USA: Wiley Blackwell; 2015: 183 – 236.

45 14. Griffin, S. Feline abdominal ultrasonography: what’s normal? what’s abnormal? The liver. Journal

of Feline Medicine and Surgery. 2018; 21(1): 12–24.

15. Dyce, Sack, and Wensing’s Textbook of Veterinary Anatomy, 5th Edition, 2017

16. Larson, M. M. Ultrasound Imaging of the Hepatobiliary System and Pancreas. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice,. 2016; 46(3): 453–480.

17. Moon Larson, M. Liver and Spleen. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. 2018; 792–822. 18. Yeager A. E., Anderson W. I. Study of association between histologic features and echogenicity of

architecturally normal cat kidneys. Am J Vet Res 1989; 50: 860–3.

19. Penninck D., Brisson J. O., Webster C. R. Sonographic assessment of gallbladder volume in cats. Vet Radiol Ultrasound. 2010; 51:665–666.

20. Diana A., Guglielmini C., Specchi S., Di Tommaso M., et al. Ultrasonographic evaluation of preprandial and postprandial gallbladder volume in healty cats. Am J Vet Res. 2012; 73:1583–1588. 21. K. Hittmair K. M., Vielgrader H. D., Loupal G. Ultrasonographic evaluation of gallbladder wall

thickness in cats. Vet Radiol Ultrasound. 2001; 42:149–155.

22. Tsukagoshi T., Ohno K., Tsukamoto A., Fukushima K., et al. Decreased gallbladder emptying in dogs with biliary sludge or gallbladder mucocele. Vet Radiol Ultrasound. 2012; 53:84–91.

23. Davis, M., & Chong, W. K. Doppler Ultrasound of the Liver, Portal Hypertension, and Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts. Ultrasound Clinics. 2014; 9(4): 587–604.

24. Feeney, d. A., anderson, K. L., Ziegler, L. E., Jessen, C. R., Daubs, B. M. & hardy, R. M. Statistical relevance of ultrasonographic criteria in the assessment of diffuse liver disease in dogs and cats. American journal of veterinary Research. 2008; 69: 212-221

25. Kemp S. D., Panciera D. L., Larson M. M., Werre S.R. A comparison of hepatic sonographic features and histopathologic diagnosis in canine liver disease: 138 cases. J Vet Intern Med. 2013; 27:806– 813.

26. Wang K. W., Panceria D. L., Al-Rukibat R. K., Radi A. Z. Accuracy of ultrasound-guided fine-needle aspiration of the liver and cytologic findings in dogs and cats: 97 cases. J Am Vet Med Assoc. 2004; 224:75–78.

27. Srivastava, A., & Beland, M. D. Ultrasound of the Liver and Spleen. Ultrasound Clinics. 2014; 9(4): 545–565.

46 29. Center SA. Diseases of the gallbladder and biliary tree. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009;

39: 543–598.

30. Penninck D. and Berry C. Liver imaging in the cat. Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1997; 12: 10–21.

31. O’Brien R. T., Iani M., Delaney F., Young K. Contrast harmonic ultrasound of spontaneous liver nodules in 32 dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2004; 45:547–553.

32. Cuccovillo A., Lamb C. R. Cellular features of sonographic target lesions of the liver and spleen in 21 dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2002; 43:275–278.

33. Leela-Arporn, R., Ohta, H., Tamura, M., Nagata, N., Sasaoka, K., Dermlim, A., Takiguchi, M. Predictive Factors Of Malignancy In Dogs With Focal Liver Lesions Using Clinical Data And Ultrasonographic Features. Journal Of Veterinary Medical Science. 2019; 81(5): 723 – 729.

34. Kutura K., Seki M., Ishikawa C., Sakai M., Kagawa Y. et al. Triple-phase helical computed tomography in dogs with hepatic masses. Vet Radiol Ultrasound. 2013; 55:7–15.

35. Badea, R., & Ioanitescu, S. Ultrasound Imaging of Liver Tumors – Current Clinical Applications. Liver Tumors. 2012; 72 – 102.

36. Policelli Smith, R., Gookin, J. L., Smolski, W., Di Cicco, M. F., Correa, M., & Seiler, G. S. Association between Gallbladder Ultrasound Findings and Bacterial Culture of Bile in 70 Cats and 202 Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2017; 31(5): 1451–1458.

37. O’Neill E. J., Day M. J., Hall E. J., et al: Bacterial cholangitis/cholangiohepatitis with or without concurrent cholecystitis in four dogs, J Small Anim Pract. 2006; 47(6): 325–335.

38. Quantz J. E., Miles M. S., Reed A. L., et al: Elevation of alanine transaminase and gallbladder wall abnormalities as biomarkers of anaphylaxis in canine hypersensitivity patients, J Vet Emerg Crit Care. 2009; 19(6):536–544.

39. Aguirre A.: Diseases of the gallbladder and extrahepatic biliary system. In Ettinger S., Feldman E., editors: Textbook of veterinary internal medicine, St Louis, Elsevier, 2010.

40. Gaillot H. A., Penninck D. G., Webster C. R., et al: Ultrasonographic features of extrahepatic biliary obstruction in 30 cats, Vet Radiol Ultrasound. 2007; 48(5):439–447.

41. Besso J. G., Wrigley R. H., Gliatto J. M., Webster C. R. L. Ultrasonographic appearance and clinical findings in 14 dogs with gallbladder mucocele. Vet Radiol Ultrasound. 2000; 41:261–271.