1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA Medicinos fakultetas
Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika Širdies chirurgijos skyrius
MIGLĖ POVILAITYTĖ
MEDIASTINITAI PO ŠIRDIES OPERACIJŲ. DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO YPATUMAI
Magistro baigiamasis darbas
Mokslinis vadovas Doc. dr. Saulius Giedraitis
Kaunas 2019
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...3
2. SUMMARY...5
3. PADĖKA...7
4. INTERESŲ KONFLIKTAS...7
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...7
6. SANTRUMPOS...8
7. SĄVOKOS...9
8. ĮVADAS...10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...11
10. LITERATŪROS APŽVALGA...12
10.1 Rizikos veiksniai...12
10.2 Diagnostika...12
10.3 Gydymas...14
11. TYRIMO METODIKA...16
11.1 Tyrimo organizavimas...16
11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka...16
11.3 Tyrimo metodas...16
11.4 Duomenų analizės metodai...17
12. REZULTATAI...18
12.1 Tiriamosios imties charakteristika...18
12.2 Operacijų, po kurių išsivystė mediastinitas ar MSOM, apžvalga...19
12.3 Rizikos veiksnių įvertinimas tarp tiriamųjų...21
12.4 Mediastinitų diagnostika...24
12.5 Infekcijos eiga priklausomai nuo bakteriologinio tyrimo atsakymo...26
12.6 Antibiotikoterapijos įvertinimas...27
12.7 Chirurginiai metodai gydant mediastinitą...28
12.8 Delyro įtaka...29
13. REZULTATŲ APTARIMAS...30
14. IŠVADOS...33
15. REKOMENDACIJOS...34
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 35
3
1. SANTRAUKA
Autorė: Miglė Povilaitytė.
Darbo pavadinimas: Mediastinitai po širdies operacijų. Diagnostikos ir gydymo ypatumai.
Tikslas: Ištirti pacientų, kuriems po širdies operacijos buvo diagnozuotas mediastinitas, diagnostikos ir gydymo ypatumus.
Uždaviniai:
1. Išanalizuoti pacientų, kuriems diagnozuotas pooperacinis mediastinitas, demografinius duomenis;
2. Įvertinti mediastinitų dažnį, vidutinį pasireiškimo laiką po širdies operacijos ir mirštamumą;
3. Įvertinti dažniausius rizikos veiksnius ir jų skaičiaus įtaką reoperacijų dažniui ir mirštamumui;
4. Įvertinti mediastinitų diagnostikos metodus ir nustatyti dažniausius infekcijos sukėlėjus;
5. Įvertinti bakteriologinio pasėlio rezultatų įtaką mediastinito eigai;
6. Įvertinti delyro įtaką mediastinito eigai;
7. Išanalizuoti skirtingos antibiotikų terapijos būdus;
8. Įvertinti taikyto chirurginio gydymo metodus.
Tyrimo metodika: Atliktas retrospektyvinis tyrimas analizuojant ligos istorijų duomenis. Tyrimo objektas – 92 pacientų, 2015-2017 metais gydytų LSMUL KK Širdies chirurgijos skyriuje, kuriems pooperacinis laikotarpis po širdies operacijos komplikavosi mediastinitu, ligos istorijų duomenys.
Duomenys susisteminti ir analizuoti naudojant Microsoft Office Excel 2010 programą bei standartinį statistikos paketą SPSS 22.0 (angl. Statistical Package for the Social Sciences).
Darbo rezultatai ir išvados: Ištirti 92 pacientai. Tiriamųjų amžiaus vidurkis - 70,8±9 metų.
Pasiskirstymas pagal lytį - 38 moterys (41,3%) ir 54 vyrai (58,7%). Tiriamųjų imtyje dominavo vyrai, tačiau moterys sudarė didesnę vyresniųjų dalį ir jų hospitalinis mirštamumas buvo didesnis, stacionarinio gydymo trukmė ilgesnė bei didesnė dalis buvo reoperuotos ≥2 kartus. Mediastinitų dažnis siekė 3,2% ir dažniausiai ši komplikacija pasireiškė pirmo mėnesio bėgyje po širdies operacijos.
Hospitalinis mirštamumas sudarė 10,9%. Analizuotame kontingente buvo nustatyti dominuojantys rizikos veiksniai: vyresnis paciento amžius, nutukimas, cukrinis diabetas bei III - IV NYHA funkcinė klasė. IFN labiau sirgo 65 metų ir vyresni pacientai, o jaunesni dažniau turėjo padidėjusį KMI. Mūsų tyrimo duomenimis didesnis RV skaičius nenulėmė aukštesnio mirštamumo ar didesnio reoperacijų skaičiaus. Mediastinitas pacientams buvo nustatomas kliniškai, KT tyrimu bei patvirtinamas operuojant. Dažniausi klinikiniai simptomai buvo žaizdos išsiskyrimas ir sekrecija, skausmas, karščiavimas bei krūtinkaulio krepitacija. KT mediastinito bei krūtinkaulio osteomielito diagnozei patvirtinti buvo atlikta 57 (61,9%) pacientams. Polimikrobinė infekcija, lyginant su kitais sukelėjais,
4 nulėmė ilgesnę gydymo trukmę. Visi pacientai, kuriems bakteriologinio tyrimo metu išaugo GNB arba polimikrobinė flora, buvo reoperuoti ≥2 kartus. Pacientai, kuriems pooperaciniu laikotarpiu išsivystė delyras, buvo vyresni. Delyras nulėmė ilgesnę stacionarino gydymo trukmę. Taip pat šiems pacientams buvo dažnesni krūtinkaulio nestabilumo atvejai. Didžiausias mirštamumas, ilgiausia stacionarizavimo trukmė ir didžiausias reoperacijų skaičius buvo toje pacientų grupėje, kuriems pirmo pasirinkimo a/b buvo keistas į rezervinį, dažniausiai į vankomiciną. Mažiausias mirštamumas, stacionarizavimo trukmė ir reoperacijų skaičius buvo toje pacientų grupėje, kuriuos iš karto pavyko išgydyti pirmo pasirinkimo a/b. Dažniausiai mediastinitas buvo gydytas uždaru būdu. Plastika minkštaisiais audiniais taikyta 9,8%
(N=9) pacientų. Ilgiausiai stacionare gydyti pacientai, kuriems uždaras gydymo būdas buvo nesėkmingas ir kuriems vėliau buvo atlikta krūtinės žaizdos plastika, o trumpiausiai – uždaru būdu gydyti pacientai. Vieną kartą reoperuoti buvo 48,9% (n=45) pacientų, 2 kartus - 31,5% (n=29), 3 kartus - 14,1% (n=13) ir 4 kartus - 5,4% (n=5) pacientų. VAC terapija taikyta 2,2% (n=2), o HBO 3,2% (n=3) pacientų. Vidutinė trukmė nuo simptomų atsiradimo iki pirmos reoperacijos buvo 2,8±2,2 dienos.
Rekomendacijos:
1. Pacientai, kuriems įtariamas mediastinitas, turi būti ištiriami ir operuojami kaip galima anksčiau.
2. Pasėlis mikrobiologiniam tyrimui turi būti paimamas prieš paskiriant gydymą antibiotikais.
3. Po operacijos vyresnio amžiaus pacientus reiktų aktyviai stebėti dėl galimo pooperacinio delyro ir jį gydyti, nes ši komplikacija gali nulemti krūtinkaulio nestabilumą.
4. Jeigu paviršinę krūtinės žaizdos infekciją kliniškai sunku diferencijuoti nuo mediastinito, tikslinga atlikti kompiuterinės tomografijos tyrimą.
5. Remiantis literatūros šaltiniais tikslinga dažniau naudoti VAC terapiją mediastinitų gydyme.
5
2. SUMMARY
Author: Miglė Povilaitytė.
Title: Mediastinitis after cardiac surgery. Peculiarities of diagnostics and treatment.
Purpose: To investigate the peculiarities of diagnosis and treatment of patients who have been diagnosed with mediastinitis after cardiac surgery.
Tasks:
1. To analyse the demographic data of patients diagnosed with post-operative mediastinitis;
2. To evaluate the frequency of mediastinitis, the average manifestation time after cardiac surgery and mortality;
3. To evaluate the most common risk factors and their impact on the frequency of reoperations and mortality;
4. To evaluate the mediastinitis diagnostic methods and identify the most common pathogens of infection;
5. To evaluate the influence of bacteriological smear results on the course of mediastinitis;
6. To evaluate the influence of delirium on the course of mediastinitis;
7. To analyse different ways of antibiotic therapy tactics;
8. To evaluate the methods of surgical treatment applied;
Methods and study participants: A retrospective research was carried out analyzing the data of the disease history. The object of the study was the data of medical records of 92 patients from the Kaunas Clinic's Heart Surgery Department of the Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2015-2017, whose postoperative period was complicated with mediastinitis. The data was structured and analysed using the Microsoft Office Excel 2010 program and the standard statistical package SPSS 22.0 (Statistical Package for the Social Sciences).
Results and conclusions: A total of 92 patients were analysed. Their mean age was 70.8±9 years. The distribution by gender: 38 women (41,3%) and 54 men (58,7%). The sample was dominated by males, but women accounted for a higher proportion of senior patients with a higher incidence of hospitalisation, longer hospitalisation duration and higher proportion of reoperations by ≥ 2 times. The incidence of mediastinitis after heart surgery was 3,2%. Most often, this complication occurred during the first month after cardiac surgery. Hospital mortality was 10,9%. The following dominant risk factors were analysed: older age of the patient, obesity, diabetes and NYHA functional class III–IV.
Renal insufficiency was more common in patients aged 65 years and older, and obesity was more common in younger patients. According to our research data, the higher number of risk factors did not lead to higher mortality or increased number of reoperations. Mediastinitis has been identified in patients clinically, using computed tomography and confirmed during surgery. The most common
6 clinical symptoms included wound separation and secretion, pain, fever, chest crepitation.
Computerised tomography for the diagnosis of mediastinitis and osteomyelitis of the sternum was performed in 57 (61,9%) of patients. Polimicrobial infections led to a longer duration of hospitalisation compared to other agents. All patients for which a Gram negative bacterium or a polymorphic flora was found during the bacterial examination were reoperated ≥2 times. Patients who developed delirium during the postoperative period were older. Postoperative delirium has led to a longer duration of inpatient treatment. These patients also had more common cases of sternal instability. The highest mortality, the longest duration of hospitalisation, and the highest number of reoperations were in the group of patients for whom the first choice a/b was replaced by reserve, usually by vancomycin.
The lowest mortality, duration of hospitalisation and number of reoperations were in the group of patients who were cured by the first choice a/b. Mediastinitis was most often treated in a closed manner. Plastic soft tissue was applied to 9,8% (n=9) patients. The patients treated for the longest period in the facility, for whom the closed treatment was unsuccessful and who were subsequently subjected to chest wound plastics stayed in the inpatient facility for the longest time, and the shortest were patients treated by closed method. 48,9% (n=45) of patients were re-operated once, 31,5% (n=29) 2 times, 14,1% (n=3) 3 times and 5,4% (n=5) 4 times. The vacuum-assisted closure (VAC) therapy was applied to 2,2% (n=2) and hyperbaric oxygenation to 3,2% (n=3) of patients. The median duration from the onset of symptoms to the first re-operation was 2,8±2,2 days.
Recommendations:
1. Patients suspected of mediastinitis should be examined and operated as early as possible.
2. Collecting the smear for microbiological examination should be carried out before antibiotic treatment.
3. After surgery, elderly patients should be actively monitored for possible postoperative delirium and it should be treated, as this complication can lead to sternal instability.
4. If it is difficult to differentiate superficial sternal infection from mediastinitis clinical, it would be advisable to conduct a CT scan.
5. Based on literature, it is appropriate to use VAC therapy more frequently in the treatment of mediastinitis.
7
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovui, širdies chirurgui, gerb. docentui Sauliui Giedraičiui už vertingus patarimus, pastabas ir skirtą laiką rašant šį magistrinį darbą.
Už metodinę pagalbą, analizuojant statistinius duomenis, dėkoju E. Šepetauskienei.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centro leidimo atlikti šį mokslinį tyrimą numeris - BEC-MF-419.
Išdavimo data: 2018-05-22.
8
6. SANTRUMPOS
a/b - antibiotikai
AVJO – aortos vainikinių jungčių operacija
CDC - Center for Disease Control and Prevention (Ligų kontrolės ir prevencijos centras) GKŽI – gilioji krūtinkaulio žaizdos infekcija
GNB- Gram-neigiama bakterija HBO - hiperbarinė oksigenoterapija IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas KMI – kūno masės indeksas
KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos m/o - mikroorganizmai
MO – mišri operacija (AVJO su VO)
MSOM – mediastinitas su krūtinkaulio osteomielitu
NYHA – Niujorko širdies asociacijos funkcinio pajėgumo klasės PD – pooperacinis delyras
PM – pooperacinis mediastinitas
PNS - plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai PVL – polivaskulinė liga
RV – rizikos veiksniai
VAC – neigiamo slėgio terapija (Vacuum Assisted Therapy) VO – vožtuvų operacija
9
7. SĄVOKOS
Delyras – tai nespecifinis sąmonės, dėmesio, suvokimo, mąstymo, atminties, elgesio, emocijų bei miego-budrumo ritmo sutrikimas, kurio trukmė yra įvairi, o sunkumas kinta nuo lengvo iki labai sunkaus.
Omentoplastika – žaizdos defekto plastika naudojant didžiąją taukinę.
Polivaskulinė liga – tai yra ≥3 sričių kraujagyslių liga (pvz. širdies vainikinių arterijų, aortos, kaklo, galvos bei kojų kraujagyslių).
10
8. ĮVADAS
Krūtinės ląstos pjūviai, kuriais pasiekiama širdis, yra aprašyti daugiau nei prieš 100 metų.
Vidurinė sternotomija pirmą kartą buvo aprašyta Milton 1897 m., o 1957 m. O. C. Julian ir kiti rekomendavo vidurinę sternotomiją kaip pjūvį, kuriuo galima pasiekti visas širdies struktūras. Dabar šis pjūvis yra dažniausiai naudojamas širdies chirurgijoje [1–3].
Nepaisant šiuolaikinės antimikrobinės profilaktikos ir chirurginių technologijų pažangos, infekcinės komplikacijos po vidurinės sternotomijos yra neišvengiamos ir išlieka svarbia bei sudėtinga šiuolaikinės asmens sveikatos priežiūros problema [2].
Viena iš tokių komplikacijų – mediastinitas – gilioji krūtinkaulio žaizdos infekcija (GKŽI).
Mediastinitu gali komplikuotis odontogeninė infekcija, stemplės plyšimas, mikroorganizmams patekus į tarpuplautį iš kaklo ar kitų židinių, tačiau didžiausia dalis šios infekcijos atvejų yra širdies chirurginės intervencijos po vidurinės sternotomijos pasekmė [4].
Šios infekcijos paplitimas po širdies operacijų svyruoja nuo 0,5 iki 8% [5–10]. Tai nėra dažna, tačiau grėsminga komplikacija, kuri susijusi su ilga pacientų hospitalizavimo trukme, pakartotinėmis reoperacijomis, kelis kartus išaugusiomis ligoninės išlaidomis ir su dideliu mirštamumu, kuris, remiantis įvairiomis atliktomis studijomis, varijuoja nuo 7% iki 47% [9,11–15].
GKŽI prevencija pacientams, kuriems atliekama širdies operacija, yra vienas iš svarbiausių infekcijos valdymo aspektų, o gydymo sėkmė labai priklauso nuo ankstyvos diagnostikos ir greitai pradėto adekvataus gydymo [16].
Antibiotikų terapija, neatidėliotinas infekuotų audinių ir vielų pašalinimas, tarpuplaučio drenavimas, neigiamo slėgio terapija bei žaizdos plastika minkštaisiais audiniais šiai dienai išlieka standartiniais mediastinito gydymo metodais [17].
Atliekamo darbo tikslas yra įvertinti pacientų, kuriems širdies operacija komplikavosi pūlingu mediastinitu, kontingentą, dažniausius infekcijos sukėlėjus bei diagnostikos ir gydymo ypatumus.
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas
Ištirti pacientų, kuriems po širdies operacijos buvo diagnozuotas mediastinitas, diagnostikos ir gydymo ypatumus.
Uždaviniai
1. Išanalizuoti pacientų, kuriems diagnozuotas pooperacinis mediastinitas, demografinius duomenis;
2. Įvertinti mediastinitų dažnį, vidutinį pasireiškimo laiką po širdies operacijos bei mirštamumą;
3. Įvertinti dažniausius rizikos veiksnius ir jų skaičiaus įtaką reoperacijų dažniui ir mirštamumui;
4. Įvertinti mediastinitų diagnostikos metodus ir nustatyti dažniausius infekcijos sukėlėjus;
5. Įvertinti bakteriologinio pasėlio rezultatų įtaką mediastinito eigai;
6. Įvertinti delyro įtaką mediastinito eigai;
7. Išanalizuoti skirtingos antibiotikų terapijos būdus;
8. Įvertinti taikyto chirurginio gydymo metodus.
Tyrimo metodika
Atliktas retrospektyvinis tyrimas analizuojant ligos istorijų duomenis. Tyrimo objektas – 92 pacientų, 2015-2017 metais gydytų LSMUL KK Širdies chirurgijos skyriuje, kuriems pooperacinis laikotarpis po širdies operacijos komplikavosi mediastinitu, ligos istorijų duomenys. Duomenys susisteminti ir analizuoti naudojant Microsoft Office Excel 2010 programą bei standartinį statistikos paketą SPSS 22.0 (angl. Statistical Package for the Social Sciences).
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Mediastinitas po širdies operacijos yra grėsminga ir dažnai gyvybei pavojinga komplikacija. Jo gydymas yra ilgai trunkantis, vienos ar daugiau reoperacijų reikalaujantis procesas, kurio rezultatai ne visada yra sėkmingi. Remiantis Krūtinės chirurgų draugijos suaugusiųjų bazės 2013 m. duomenimis po 217829 širdies operacijų mediastinitų pasireiškimas buvo mažesnis nei 1%, tačiau kai kuriais atvejais mirštamumas siekė net 40% [18]. Literatūroje didelio mirštamumo nuo pooperacinio mediastinito (PM) dažniausia priežastimi yra sepsis dėl pavėluotos diagnostikos, nepakankamai radikalaus chirurginio mediastinito ar mediastinito su krūtinkaulio osteomielitu (MSOM) gydymo [6].
Dėl šių priežasčių optimalių gydymo metodų paieška ir jų efektyvumo įvertinimas yra svarbūs šių dienų širdies chirurgijos specialistų uždaviniai.
10.1 Rizikos veiksniai
Pacientų rizikos veiksnių (RV) įvertinimas ir valdymas yra susiję su pooperacinio mediastinito skaičiaus mažėjimu ir įgalina taikyti prevencijos priemones bei optimalius gydymo planus [6]. Šiuos faktorius, susijusius su padidėjusia mediastinito rizika po širdies operacijų, galima klasifikuoti į keletą grupių:
Su pacientu susiję RV: vyresnis amžius, nutukimas (kūno masės indeksas (KMI) >30kg/m2), rūkymas, cukrinis diabetas (CD), lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), periferinių arterijų liga, širdies ir inkstų funkcijos nepakankamumas (IFN) [6,7,9,11,19–22]. Neseniai atlikti tyrimai parodė, jog lėtinės infekcijos (žmogaus imunodeficito viruso, hepatito B ir C viruso arba bakterinės infekcijos, kuri trunka ilgiau nei 4 savaites) gali būti gilaus krūtinkaulio žaizdos supūliavimo priežastimi [5].
Su operacija susiję RV: netinkamas paciento paruošimas, septikos ir aseptikos nesilaikymas, AVJO ir jos metu naudojama abipusė vidinė krūtininė arterija su “kojyte”, skubi operacija, ilga dirbtinės kraujo apytakos ir aortos užspaudimo trukmė, per dažnas elektrokauterio naudojimas [6,7,9,19,21–23].
Pooperaciniai RV: reoperacija dėl kraujavimo, užtrukusi dirbtinė plaučių ventiliacija, ilgesnė nei 5 dienos gydymo trukmė intensyvios terapijos skyriuje, netinkama pooperacinės žaizdos priežiūra bei pooperacinis delyras (PD) [6,7,9,21,22,24–27].
10.2 Diagnostika
Dažniausiai mediastinitas prasideda infekcinio uždegimo požymiais: karščiavimu, leukocitoze, padidėjusiu C reaktyviniu baltymu, kliniškai – sausu kosuliu, dusuliu, tachikardija, žaizdos išsiskyrimu
13 ar sekrecija bei krūtinkaulio krepitacija. Šie požymiai ir simptomai paprastai pasireiškia per 30 dienų po širdies operacijos [22,28].
PM gali būti sunkiau įtarti pacientams, kuriems ši infekcija pasireiškia tik karščiavimu, padidėjusiais uždegiminiais rodikliais ir kai nėra jokių vietinių krūtinės žaizdos infekcijos požymių [28]. Šie klasikiniai simptomai būdingi ir kitoms patologinėms būklėms, todėl didėja klaidos tikimybė ir jos kaina, o vietinių žaizdos infekcijos požymių nebuvimas dažnai yra uždelstos mediastinito diagnozės priežastis [22].
Radiologiniai tyrimai yra taip pat svarbūs PM diagnostikai ir yra įtraukti į Jungtinių Amerikos Valstijų Ligų kontrolės ir prevencijos centro (CDC) gaires, apibrėžiančias mediastinitą (1 lentelė) [21,29]. Praplatėjęs tarpuplaučio šešėlis, neryškūs jo organų kontūrai, skystis pleuros ertmėje yra dažniausi rentgenologiniai mediastinito požymiai. Nors rentgenografija yra visada atliekama įtariant infekcines krūtinės ląstos ligų komplikacijas, tačiau kompiuterinė tomografija (KT) dėl ženkliai didesnio jautrumo ir specifiškumo išlieka pirmo pasirinkimo diagnostikos metodu patvirtinant PM [14].
KT tyrimas padeda tiksliau įvertinti infekcijos išplitimo laipsnį, skysčio ir oro susikaupimą mediastinume, limfmazgių dydį bei krūtinkaulio būklę, kuris taip pat gali būti įtrauktas į infekcinį procesą [1,30]. Pirmomis dienomis po operacijos šio tyrimo specifiškumas nėra didelis, tačiau praėjus 2 savaitėms po širdies operacijos KT tyrimo tiek jautrumas, tiek specifiškumas siekia beveik 100%
[14,31].
1 lentelė. CDC kriterijai mediastinito diagnozei nustatyti Mediastinitas diagnozuojamas tada, kai yra bent vienas iš šių kriterijų:
(1) išskirtas mikroorganizmas iš mediastinumo audinių pasėlio arba skysčio;
(2) mediastinito požymiai, nustatyti operacijos metu;
(3) vienas iš šių požymių: karščiavimas (>38°C), skausmas krūtinėje ar krūtinkaulio nestabilumas ir dar vienas iš šių:
pūlingos išskyros iš mediastinumo ar radiologiniu tyrimu nustatytas mediastinumo išsiplėtimas;
(4) ≤1 metų po atliktos širdies operacijos pacientas turi bent vieną iš šių požymių arba simptomų: karščiavimas (>38,0°C), hipotermija (<36,0°C), apnėja*, bradikardija* arba krūtinkaulio nestabilumas* ir dar vienas iš šių:
pūlingos išskyros iš mediastinumo ar radiologiniu tyrimu nustatytas mediastinumo išsiplėtimas;
*Kai jokia kita priežastis nepripažinta
Infekcijos sukėlėjo identifikavimas yra taip pat labai svarbus tiek mediastinito diagnostikai, tiek parenkant efektyvų antibakterinį preparatą, todėl pasėlių paėmimas iki antibakterinio gydymo pradžios yra būtinas [23]. Literatūroje pažymima, jog tiek gramteigiamos, tiek gramneigiamos
14 bakterijos (GNB) ir kiek rečiau grybeliai prisideda prie mediastinito patogenezės [9,20].
Staphylococcus aureus ir plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai (PNS) yra labiausiai dominuojantys m/o kurie sudaro apie 60–80% atvejų [5]. GNB (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Acinetobacter baumannii) apima maždaug 20–
25%. GNB sukeltas PM siejamas su blogesne prognoze ir dažniausiai šios bakterijos randamos polimikrobinėje floroje, kurios paplitimas yra apie 10-15% [32].
Reikia atsižvelgti į tai, jog sukelėjai ir jų paplitimas šiek tiek skiriasi priklausomai nuo šalies ir medicinos centro, kuriuose yra atliekami tyrimai.
10.3 Gydymas
Mediastinito gydymo sėkmė priklauso nuo ankstyvos diagnostikos ir greitai pradėto adekvataus gydymo, kuris pagrįstas chirurgine intervencija bei antibiotikų terapija [6,18].
Kai tik įtariamas mediastinitas, sisteminis antimikrobinis gydymas turi būti pradėtas iškart po pasėlio paėmimo, kuris turi būti nukreiptas prieš labiausiai tikėtinus šios infekcijos sukėlėjus [28].
Remiantis literatūros duomenimis antibiotikų terapija PM atveju skiriama vidutiniškai 2-3 savaites, o MSOM atveju - antimikrobinis gydymas trunka apie 4-6 savaites [28].
Nepaisant blogų šios infekcijos išeičių, šiuo metu nėra specialių gairių siekiant efektyviai gydyti mediastinitą po širdies operacijų [19]. Francis Robicsek paskelbė tris principus, susijusius su šios komplikacijos gydymu: pirma, infekcinis procesas turi būti kontroliuojamas per trumpiausią įmanomą laiką, antra, turi būti tinkamas infekuotos žaizdos išvalymas bei drenavimas ir trečia, turi būti užtikrintas krūtinkaulio stabilumas [33]. Gydymo strategijos parinkimas priklauso nuo infekcijos sunkumo, paciento būklės ir taip pat nuo operuojančio chirurgo patirties [14]. Labai yra svarbu diferencijuoti paviršinę krūtinės žaizdos infekciją nuo mediastinito, kuriam yra taikomas agresyvesnis gydymas [34].
Dažniausiai mediastinito gydymas reikalauja skubios žaizdos revizijos pašalinant negyvybingus bei infekuotus audinius ir vielas, taikant tarpuplaučio drenavimą, plovimą bei persiuvant krūtinkaulį klasikiniu metodu arba pagal Robicsek’ą [1,35]. Remiantis literatūros duomenimis, titaninių plokštelių naudojimas siekiant atkurti krūtinkaulio stabilumą yra saugus bei efektyvus metodas, kuris lemia sėkmingus rezultatus [16,36].
Daug problemų kyla, kai mediastinitas vystosi kartu su krūtinkaulio osteomielitu bei jo nekroze ir fragmentacija [1]. Tokiais atvejais neretai neužtenka kaulinio audinio todėl tokiems pacientams atliekama plastika minkštaisiais audiniais [24].
Po pakartotinių resternotomijų, esant atvirai ir sunkiai gyjančiai krūtinės žaizdai, į pagalbą galima pasitelkti VAC (Vacuum Assisted Closure) terapiją bei plastiką minkštaisiais audiniais [24].
15 1999 m. Obdeijn ir bendraautoriai buvo pirmieji, kurie aprašė sėkmingą VAC terapijos naudojimą trims pacientams su GKŽI [37]. Nuo tada paskelbiama vis daugiau straipsnių, kurie suteikia įrodymų apie šios terapijos sėkmingumą gydant mediastinitą [18,34,38–40]. Tai tapo vienu svarbiausiu pokyčiu per pastaruosius du dešimtmečius ir ši metodika vis plačiau taikoma mediastinitų gydyme [13]. VAC terapijos pagalba yra išvaloma žaizda, išsiurbiamas perteklinis eksudato kiekis, pagerinama žaizdos audinių mikrocirkuliacija, skatinamas granuliacinio audinio formavimąsis suteikiant drėgną aplinką žaizdos gijimui [34]. Retrospektyvinių studijų duomenimis VAC terapijos naudojimas ženkliai sumažina mirštamumą ligoninėje, palyginant su įprastu GKŽI gydymu [38,40].
Dažniausiai, išvalius žaizdą nuo infekcijos, tačiau liekant krūtinės žaizdos defektui, paskutinis gydymo etapas yra plastinės chirurgijos pasitelkimas, kurios pagalba žaizdos defektai uždengiami vaskulizuotu ir gyvybingu audiniu. Per pastaruosius du dešimtmečius krūtinės sienos defektų chirurginis gydymas ženkliai patobulėjo, vis dažniau aprašomi sėkmingi šios rekonstrukcijos rezultatai. Labiausiai naudojami pasukamieji raumens lopai - didysis krūtinės, tiesusis pilvo ir kiek rečiau platusis nugaros raumuo arba didžioji taukinė [24]. Didžioji taukinė pasižymi gera vaskulizacija, imunologinėmis ir angiogenezę skatinančiomis savybėmis, todėl ji yra puikus autotransplantatas krūtinės sienos defekto užpildymui [17].
Literatūros šaltiniuose rašoma, jog rekonstrukcija minkštaisiais audiniais yra susijusi su sumažėjusiu giliosios krūtinkaulio žaizdos infekcijos sukeliamu mirštamumu, o didžioji taukinė ir krūtinės raumens lopai gali būti naudojami kartu, siekiant užpildyti didesnius krūtinės žaizdos defektus [3,38].
Yra nemažai atliktų studijų, kuriose bandoma įvertinti, kuris audinys yra tinkamesnis, tačiau dėl skirtingų rezultatų vis dar nėra aiškaus sutarimo [24]. Litwinowicz ir bendraautoriai savo tyrime aprašė apie hiperbarinės oksigenoterapijos (HBO) veiksmingumą po nesėkmingo įprastinio gydymo, kuomet 8 iš 10 pacientų, kuriems išsivystė mediastinitas po širdies operacijos, infekcinis procesas buvo suvaldytas [41].
16
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo organizavimas
Retrospektyvinis tyrimas atliktas LSMUL KK Širdies chirurgijos skyriuje, renkant reikalingus duomenis iš pacientų ligos istorijų, juos vertinant statistiniais metodais ir analizuojant mokslinę literatūrą bei mokslinius tyrimus, susijusius su mediastinitais po atliktų širdies operacijų.
11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Tyrimo objektas - LSMUL KK Širdies chirurgijos skyriuje 2015 – 2017 m. operuotų pacientų, kuriems diagnozuotas mediastinitas po širdies operacijos, medicininė dokumentacija. Duomenys rinkti naudojant pacientų stacionarinio gydymo ligos istorijas bei LSMUL KK Širdies chirurgijos skyriaus duomenų bazės duomenis. Į tiriamą imtį neįtraukti pacientai, kurių ligos istorijų išrašuose buvo diagnozuota paviršinė krūtinės žaizdos infekcija ar lėtinis osteomielitas. Iš 2836 operuotų pacientų buvo analizuotos 112 pacientų ligos istorijos, 92 - atitiko tyrimo kriterijus (1 pav.).
1 pav. Imties sudarymo schema
11.3 Tyrimo metodas
Atliktas retrospektyvinis tyrimas analizuojant 92 pacientų, 2015-2017 metais gydytų LSMUL KK Širdies chirurgijos skyriuje, kuriems pooperacinis laikotarpis po širdies operacijos komplikavosi mediastinitu, ligos istorijų duomenis.
17 Buvo analizuota:
1) Bendrieji duomenys: lytis, amžius, gydymo stacionare trukmė, gretutinės ligos ir RV – CD, LOPL, IFN, polivaskulinė liga (PVL), nutukimas (KMI>30 kg/m2), NYHA III-IV klasė.
2) Duomenys apie operaciją bei jos komplikacijas: atliktos operacijos tipas (AVJO, VO, MO);
dokumentuotas delyro pasireiškimas pooperaciniu laikotarpiu ir atsiradęs krūtinkaulio nestabilumas dėl jo; mirė (taip/ne) ir mirties priežastis.
3) Duomenys apie infekciją: jos nustatymo laikas po širdies operacijos, infekcijos tipas (mediastinitas ar MSOM), klinikiniai simptomai (žaizdos išsiskyrimas ir sekrecija, skausmas, karščiavimas, krūtinkaulio krepitacija), bakteriologinio pasėlio rezultatai (išskirti sukėlėjai), diagnostikai taikyta KT (taip/ne), taikytas krūtinės ląstos rentgenologinis tyrimas (taip/ne), gydymui skirti antibiotikai ir jų skyrimo trukmė, taikyti chirurginiai gydymo metodai, reoperacijų skaičius, laiko tarpas tarp pirmų klinikinių simptomų atsiradimo ir atliktos pirmos reoperacijos.
11.4 Duomenų analizės metodai
Duomenys apdoroti naudojantis Microsoft Excel 2010 programa bei standartinu statistikos paketu „SPSS 22.0”. Kolgomorovo – Smirnovo testu tikrintas kiekybinių dydžių normalumo pasiskirstymas, o neparametrinis Chi kvadrato (χ2) testas taikytas kokybinių požymių statistinių ryšių analizei lyginamosiose grupėse. Kiekybiniai dydžiai pateikti nurodant jų vidurkį su standartinu nuokrypiu. Dažnis pateiktas procentais (%). Spearman koreliacijos koeficientas naudotas siekiant nustatyti kiekybinių požymių tarpusavio ryšį. Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas p<0,05 reikšmingumo lygmuo.
.
18
12. REZULTATAI
12.1 Tiriamosios imties charakteristika
Tiriamąją imtį sudarė 92 pacientų duomenys, iš kurių 38 (41,3%) buvo moterys ir 54 (58,7%) vyrai (2 pav.). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių pasiskirstymo nebuvo (p>0.05).
2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį
Jauniausiam pacientui buvo 53 metai, vyriausiam – 88 metai, visų tiramųjų bendras vidutinis amžius - 70,8±9 metų. Moterų amžiaus vidurkis buvo 73,9±7,3 metų, o vyrų - 68,6±9 metų.
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp amžiaus grupių, lyginant vyrus ir moteris, nebuvo (p=0,068).
Visi tyrime dalyvavę pacientai buvo suskirstyti į dvi amžiaus grupes: iki 65 metų (24 proc., n=22) ir 65 metai ir daugiau (76 proc., n=70) (3 pav.).
3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes Vyrai (n=54);
58,7%
Moterys (n=38);
41,3%
24%
76%
iki 65 metų 65 metai ir daugiau
19 Vidutinė visų pacientų stacionarizavimo trukmė buvo 62,9±30,3 dienos. Trumpausia gydymo stacionare trukmė buvo 29 dienos, o ilgiausia – 208 dienos (buvo planuota atlikti krūtinės ląstos žaizdos plastiką, tačiau progresuojant sepsiui pacientė mirė). Iš 92 sirgusių mediastinitu ligonių hospitaliniu laikotarpiu mirė dešimt (10,9%). Vyrų mirė statistiškai reikšmingai mažiau nei moterų (3,7% vs 21,1%, p= 0,008). Moterys sudarė didesnę vyresniųjų nei 65 metai pacientų dalį (48,6%, n=34 vs 51,4%, n=36) ir ilgiau buvo gydomos stacionare nei vyrai (69,9±32,6 vs 58±27,9 dienos;
p=0,036). Be to, didesnė dalis moterų (68,4%) buvo reoperuotos ≥2 kartus nei vyrai (38,9%), p=0,005.
Panaši dalis vyrų ir moterų turėjo ≥3 rizikos veiksnius (p=0,882) (2 lentelė).
2 lentelė. Tiriamųjų palyginimas atsižvelgiant į lytį
Rodikliai Vyrai (n=54) Moterys (n=38) p reikšmė
Vidutinis amžius (metais) 68,6±9 73,9±7,3 0,068
>65 metai n (%) 34 (48,6) 36 (51,4) 0,001
Mirštamumas n (%) 2 (3,7) 8 (21,1) 0,008
Stacionarizavimo trukmė
(dienos) 58±27,9 69,9±32,6 0,036
≥3 RV n (%) 27 (50,0) 21 (55,3) 0,882
≥2 Reoperacijos n (%) 21 (38,9) 26 (68,4) 0,005
(RV- rizikos veiksniai)
12.2 Operacijų, po kurių išsivystė mediastinitas ar MSOM, apžvalga
Remiantis LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos duomenimis per 2015 – 2017 metus LSMUL KK Širdies chirurgijos skyriuje buvo atliktos 2836 (AVJO, VO, MO) širdies operacijos per vidurinės sternotomijos pjūvį, iš kurių 92 ligoniams operacija komplikavosi pūliniu mediastinitu. Bendras mediastinitų dažnis sudarė 3,2%. Iš visų atliktų 1716 AVJO operacijų – 61 (3,6%) pacientui, iš 532 vožtuvinių operacijų (VO) - 12 (2,3%) pacientų ir iš 588 mišrių operacijų - 19 (3,2%) pacientų buvo nustatytas mediastinitas (4 pav.).
Lytis
20 4 pav. Mediastinito ir MSOM pasiskistymas pagal atliktos operacijos tipą
Buvo nustatyta, jog atliekant MO didžiają dalį pacientų sudarė moterys (68,4%; n=13), o atliekant AVJO (34,4%; n=21) ir VO (33,3%; n=4), moteriškos lyties atstovės sudarė mažesniąją dalį nei vyrai (p=0,026). Ilgiausia stacionarinio gydymo trukmė buvo MO grupėje - 71,7±31,5 dienos, o pacientai po VAJO ir VO buvo gydyti trumpiau, atitinkamai 61,8±28,7 ir 54,9±35,8 dienas (p=0,035).
Lyginant mirštamumą, pacientų amžių tarp šių trijų operacijų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo gauta nebuvo. Taip pat nebuvo stebėta, jog po kurios nors atitinkamos operacijos dažniau išsivystytų mediastinitas ar MSOM (3 lentelė).
3 lentelė. Operacijos, po kurių išsivystė mediastinitas ar MSOM
Operacijos tipas Rodikliai
AVJO VO MO p reikšmė
Mediastinito dažnis n (%) 41 (67,2) 9 (75,0) 13 (68,4)
0,869 MSOM dažnis n (%) 20 (32,8) 3 (25,0) 6 (31,6)
Vidutinė stacionarizavimo
trukmė (dienos) 61,8±28,7 54,9±35,8 71,7±31,5 0,035 Hospitalinis mirštamumas n (%) 6 (9,8) 1 (8,3) 3 (15,8) 0,733 Moteriška lytis n (%) 21 (34,4) 4 (33,3) 13 (68,4) 0,026 Pacientai ≥65 metų n (%) 46 (75,4) 9 (75,0) 15 (78,9) 0,947 (AVJO – aortos vainikinių jungčių operacija; VO – vožtovų operacija; MO – mišri
operacija; MSOM- mediastinitas su krūtinkaulio osteomielitu)
21 12.3 Rizikos veiksnių įvertinimas tarp tiriamųjų
Iš 92 tiriamųjų 87 (94,6%) pacientai turėjo bent vieną arba daugiau rizikos veiksnių. Kaip RV buvo įvardinti: CD, LOPL, PVL, NYHA ≥III funkcinė klasė, KMI>30kg/m2, IFN. Nei vieno RV neturėjo 5,4% (n=5) pacientų.
Vertinant RV pasiskirstymą tarp pacientų CD sirgo - 37 (40,2%), IFN - 24 (26,1%), LOPL - 24 (26,1%) tirti pacientai. Nustatytą NYHA≥III funkcinę klasę turėjo 62 (67,4%), nutukimą (KMI>30kg/m2) - 54 (58,7%) bei PVL - 27 (29,3%)tirti pacientai (5 pav.).
5 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal gretutines ligas
Lyginant vyresnius (≥65 metai) pacientus su jaunesniais buvo gauta, jog vyresni pacientai dažniau turėjo IFN (34,3% vs 0,0%; p=0,001), tačiau jaunesni pacientai dažniau buvo nutukę (KMI>30kg/m2) (86,4% vs 50,0%; p=0,003). Vertinant kitus RV tarp vyresnių ir jaunesnių pacientų statistiškai reikšmingo skirtumo gauta nebuvo.
Taip pat RV pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (4 lentelė).
4 lentelė. Rizikos veiksnių pasiskirstymas pagal amžių ir lytį Rizikos
veiksniai
<65 m. pacientai n (%)
≥65 m. pacientai
n (%) p
LOPL 5 (22,7) 19 (27,1) 0,681
IFN 0 (0,0) 24 (34,3) 0,001
CD 11 (50,0) 26 (37,1) 0,283
PVL 5 (22,7) 22 (31,4) 0,434
NYHA III,IV 15 (68,2) 47 (67,1) 0,928
KMI>30kg/m2 19 (86,4) 35 (50,0) 0,003
Rizikos veiksniai
Vyrai n (%)
Moterys
n (%) p
LOPL 16 (29,6) 8 (21,2) 0,356
IFN 11 (20,4) 13 (34,2) 0,137
CD 20 (37,0) 17 (44,7) 0,458
26.1% 26.1% 29.3%
40.2%
58.7%
67.4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
LOPL IFN PVL CD Nutukimas NYHA III,IV klasė
22
PVL 18 (33,3) 9 (23,7) 0,317
NYHA III,IV 36 (66,7) 26 (68,4) 0,860
KMI>30kg/m2 34 (63,0) 20 (52,6) 0,322
(LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga; IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas; CD – cukrinis diabetas; PVL – polivaskulinė liga; NYHA – Niujorko širdies asociacijos funkcinio pajėgumo klasė;
KMI – kūno masės indeksas;)
Visi 92 tiriamieji, kuriems širdies operacija komplikavosi mediastinitu, buvo pakartotinai operuoti. Iš visų pacientų, kurie neturėjo nei vieno RV (n=5), ≥2 kartus buvo reoperuoti 40% (n=2) pacientų. Iš 15 pacientų, kurie turėjo vieną rizikos veiksnį 33,4% buvo reoperuoti ≥2 kartus, iš 24 pacientų su dviem RV - 50% ir iš 48 pacientų su ≥3 RV - 58,4% pacientų (5 lentelė). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp didesnio RV skaičiaus ir reoperacijų skaičiaus gauta nebuvo.
5 lentelė. Reoperacijų skaičiaus priklausomybė nuo rizikos veiksnių kiekio Rizikos veiksnių
skaičius
Reoperacija ≥2 kartus n (%)
p reikšmė
0 RV ( n=5) 2 (40)
0,632
1 RV (n=15) 5 (33,4)
2 RV (n=24) 12 (50)
≥3 RV (n=48) 28 (58,4)
(RV – rizikos veiksniai)
Vertinant RV skaičių ir hospitalizacijos trukmę buvo gauta labai silpna teigiama koreliacija, koreliacijos koeficientas r=0,227 (p=0,03). Tai reiškia, kad didėjant RV skaičiui - ilgėjo stacionarinio gydymo trukmė.
Lyginant vidutinę gydymo trukmę tarp pacientų, kurie neturėjo nei vieno RV, šie pacientai vidutiniškai buvo gydomi 54,6±27 dienų, su vienu RV - 54,4±26,9 dienų, su dvejais RV - 65,1±3 dienų ir su 3 RV - 65,6±29,8 dienų. Statistiškai reikšmingo skirtumo lyginant vidutinę hospitalizacijos trukmę ir RV skaičių nebuvo (p=0,304). Įvertinus RV skaičiaus ir mirštamumo priklausomybę, statistiškai reikšmingas skirtumas negautas (6 lentelė).
6 lentelė. RV skaičiaus įtaka mirštamumui RV skaičius Mirštamumas
n (%) p reikšmė
0RV (n=5) 0
0,298
1RV (n=15) 0
2RV (n=24) 3 (12,5)
≥3 RV (n=48) 7 (14,6)
(RV – rizikos veiksniai)
23 12.4 Mediastinitų diagnostika
Mediastinito diagnozė pacientams buvo nustatyta kliniškai, ištyrus KT tyrimu ar operuojant. Ligos istorijose vertinant pacientų įrašytus nusiskundimus pastebėta, kad labiausiai dominuojantis nusiskundimas buvo žaizdos išsiskyrimas bei jos sekrecija (84,8%, n=78). Skausmu skundėsi 58,7% (n=54) pacientų, o panaši dalis (57,6%, n=53) pacientų karščiavo bei jautė krūtinkaulio krepitaciją (48,9%, n=45). Visi tiriamųjų nusiskundimai pateikti 6 paveiksle.
6 pav. Pacientų nusiskundimų pasiskirstymas
Visiems 92 pacientams buvo atliekami krūtinės ląstos rentgenologiniai tyrimai. Krūtinės KT diagnozės patikslinimui atliktas 57 pacientams (61,9% visų tiriamųjų). Likusiems pacientams (38,1%), kuriems KT nebuvo atlikta, mediastinito diagnozė buvo akivaizdžiai patvirtinta operacinėje revizuojant žaizdą.
Visiems ligoniams buvo atlikti žaizdos sekreto mikrobiologiniai tyrimai. Šio tyrimo rezultatai parodė, jog dažniausi infekcijos sukėlėjai buvo S. epidermidis (25%, n=23) ir S. aureus (22,8%, n=21).
GNB nustatyta 10 pacientų (10,9%), o polimikrobinė flora - septyniems (7,6%). Mikrobai neišaugo 31 pacientui (33,7%). Visi sukėlėjai pateikiami 7 paveiksle.
7 pav. Mikrobiologinio ištyrimo rezultatai
58.7% 57.6%
84.8%
48.9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Skausmas Karščiavimas Žaizdos išsiskyrimas bei
sekrecija
Krūtinkaulio krepitacija
25%
11% 23%
7%
34%
St. epidermidis (n=23)
St. aureus (n=21)
G- bakterija (n=10)
Polimikrobinė flora (N=7)
24 Iš visų 92 tiriamųjų 29 (31,5%) pacientams buvo diagnozuotas MSOM. Likusiems 63 (68,5%) pacientams buvo diagnozuotas tik mediastinitas. Mediastinito atveju mikrobiologinio pasėlio rezultatai 27 (42,9%) pacientams buvo neigiami, o iš sukėlėjų dažniausiai buvo randamas S. aureus - 16 (25,4%) pacientų.
MSOM atveju mikrobiologiniame pasėlyje dažniausiai buvo nustatytas S. epidermidis 28%, GNB - 24% pacientų. Po 17% buvo polimikrobinė flora ir S.aureus, o 14% atvejų buvo gautas neigiamas pasėlis.
Palyginus mediastinitą ir MSOM buvo pastebėta, jog statistiškai reikšmingai dažniau mediastinito atveju buvo randamas S. aureus. MSOM atveju, dažniau buvo nustatyta S. epidermidis, GNB bei polimikrobinė flora (p=0,001) (7 lentelė).
7 lentelė. Mediastinito ir MSOM bakteriologinio tyrimo rezultatai Sukėlėjai Mediastinitas
n (%)
MSOM
n (%) p reikšmė
S. aureus 16 (25,4%) 5 (17,2%)
0,001
S. epidermidis 15 (23,8%) 8 (27,6%)
GNB 3 (4,8%) 7 (24,1%)
Polimikrobinė
flora 2 (3,2%) 5 (17,2%)
Neigiamas pasėlis 27 (42,9%) 4 (13,8%)
(GNB – Gram neigiama bakterija; MSOM – mediastinitas su krūtinkaulio osteomielitu)
Lyginant bakteriologinio tyrimo rezultatus tarp vyrų ir moterų, buvo pastebėta, kad tarp vyriškos lyties atstovų dažniausiai buvo gaunamas neigiamas pasėlis - 46,3% (n=25) atvejų. Moterų grupėje vienodai dažnai pasėlyje išaugdavo S.aureus - 26,3% (n=10) ir S.epidermidis - 26,3% (n=10).
Moteriškos lyties atstovėms statistiškai reikšmingai dažniau, nei vyrams, buvo nustatomi S.aureus (26,3%, n=10 vs 20,4%, n=11), S.epidermidis (26,3%, n=10 vs 24,1%, n=13), GNB (21,1%, n=8 vs 3,7%, n=2) ir polimikrobinė flora (10,5%, n=4 vs 5,6%, n=3) (p=0,009) (8 pav.).
25 8 pav. Bakteriologinio tyrimo rezultatai lyginant vyrus ir moteris
Daugiausiai mediastinitas pasireiškė per pirmą mėnesį po atliktos širdies operacijos. Vertinant mediastinito bei MSOM diagnozės nustatymo laiką buvo gauta, jog mediastinitas buvo dažniau nustatytas savaitės laikotarpyje nei MSOM (25,4% vs 27,6%). Apskaičiuota, kad net 20,7% pacientų su MSOM diagnozė buvo nustatyta vėliau nei po mėnesio, lyginant su mediastinitu, kurį vėliau nei po mėnesio teko nustatyti tik 4,8% pacientų (p=0,045)(8 lentelė).
8 lentelė. Mediastinito ir MSOM diagnozavimo laikas po širdies operacijos Laikas Mediastinitas
n (%) MSOM
n (%) p reikšmė
<1 sav. 16 (25,4) 8 (27,6)
0,045 2 sav. – 1 mėn. 44 (69,8) 15 (51,7)
>1 mėn. 3 (4,8) 6 (20,7)
(MSOM – mediastinitas su krūtinkaulio osteomielitu)
12.5 Infekcijos eiga priklausomai nuo bakteriologinio tyrimo atsakymo
Vertinant stacionarizavimo trukmę, buvo gauta, jog pacientai su nustatyta polimikrobine flora stacionare buvo gydyti ilgiausiai - 102,3±34,5 dienas. Trumpiausiai gydyti pacientai, kurių mikrobiologiniame pasėlyje neišaugo jokia bakterija - 43,3±7,8 dienas (p<0,001).
Taip pat buvo apskaičiuota, jog visi pacientai su GNB (n=10) ir polimikrobine flora (n=7) buvo reoperuoti ≥2 kartus. Tuo tarpu tik 29% (n=9) tiriamųjų, kurių pasėlyje neišaugo jokia bakterija, prireikė ≥2 reoperacijų (p=<0,001)(9 lentelė). Vertinant mirštamumą tarp skirtingų infekcijos sukėlėjų statistiškai reikšmingo skirtumo gauta nebuvo.
S.aureus S. epidermidis GNB Polimikrobinė
flora Neigiamas pasėlis
Moterys 26.30% 26.30% 21.10% 10.50% 15.80%
Vyrai 20.40% 24.10% 3.70% 5.60% 46.30%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
26 9 lentelė. Skirtingų infekcijos sukelėjų įtaka mirštamumui, vidutinei stacionarizavimo trukmei ir
didesniam reoperacijų skaičiui
Rodikliai
S.aureus (n=21)
S.epidermidis (n=23)
GNB (n=10)
Polimikrobinė flora (n=7)
Neigiamas pasėlis (n=31)
p reikšmė
Hospitalinis mirštamumas,
n (%)
2 (9,5) 1 (4,3) 3 (30,0) 2 (28,6) 2 (6,5) 0,103
Vidutinė gydymo
trukmė, (dienos) 58,2±
19,4
67,5±
30,8
95,6±
36,5
102,3±
34,5
43,3±
7,8 <0,001
≥2 reoperacijų,
n (%) 9 (42,9) 12 (52,2) 10
(100) 7 (100) 9 (29) <0,001 (GNB – Gram neigiama bakterija)
12.6 Antibiotikoterapijos įvertinimas
Visi 92 pacientai buvo gydyti antibiotikais. Šio gydymo trukmė varijavo nuo 8 iki 113 dienų.
Vidutinė a/b terapijos trukmė tarp vyrų buvo 36,2±21,3 dienos, o tarp moterų 45,2±26,8 dienos.
Bendra visų pacientų vidutinė gydymo trukmė - 39,9±23,9 dienos. Skirtumo tarp vyrų vidutinės gydymo trukmės ir moterų nebuvo. Dažniausias skirtas a/b buvo vankomicinas - 61,9% atvejų (n=57).
Lyginant mediastinito ir MSOM antibiotikoterapijos trukmę, buvo nustatyta, jog MSOM atveju ši terapija buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė (60,7±26,7 vs 30,4±15,1 dienos; p<0,001).
Gydant mediastinitą, pagal infekcijos sunkumą ir eigą, a/b terapija buvo skirtinga. Pirmo pasirinkimo a/b buvo gydyti 21,7% (n=20) pacientų, 31,5% (N=29) pacientų buvo iš karto pradėti gydyti rezerviniais a/b ir 46,7% (n=43) pacientų buvo pradėti gydyti pirmo pasirinkimo a/b, o nepasireiškus klinikiniam efektui - pirmo pasirinkimo a/b buvo keisti į rezervininius a/b. Lyginant a/b terapijos strategijos skirtumus tarp lyčių, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta. Tiek moterys, tiek vyrai buvo gydyti pasirenkat panašią strategiją. Jei pacientui pasireiškė alergija gydant cefuroksimu, šis a/b buvo keistas į vankomiciną.
Buvo apskaičiuota, jog pacientai, kurie buvo gydyti pirmo pasirinkimo a/b ir vėliau keičiant juos į rezervinius, pasižymėjo didesniu hospitaliniu mirštamumu, ilgesne stacionarizavimo trukme, taip pat buvo dažniau reoperuojami, nei pacientai gydyti tik pirmo pasirinkimo antibiotikais ar iš karto pradėjus a/b terapiją rezerviniais medikamentais (10 lentelė).
Sukėlėjai
27 10 lentelė. Skirtingos a/b terapijos strategijos įvertinimas
Gydyta pirmo pasirinkimo a/b
(n=20)
Gydyta rezerviniais a/b
(n=29)
Keista iš pirmo pasirinkimo a/b į
rezervinius (n=43)
p reikšmė
Moteriška lytis
n (%) 8 (40) 8 (27,6) 22 (51,2) 0,136
Hospitalinis mirštamumas
n (%) 0 (0) 1 (3,4) 9 (20,9) 0,014
Vidutinė stacionarizavimo
trukmė (dienos)
42±8,6 60,9±27,2 74,3±33,4 <0,001
≥2 Reoperacijos
n (%) 5 (25) 12 (41,4) 30 (69,8) 0,002
Vidutinis reoperacijų skaičius žmogui
1,3±0,4 1,7±0,9 2,1±0,9 0,002
12.7 Chirurginiai metodai gydant mediastinitą
Pakartotinai operuoti buvo visi 92 pacientai, iš kurių 10 (10,9%) mirė ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Mirties priežastys pateikiamos 11 lentelėje. Iš 38 moterų mirė 8 (21,1%).
Vyrų mirė statistiškai reikšmingai mažiau nei moterų (3,7%, n=2 vs 21,1%, n=8); p=0,008).
11 lentelė. Mirčių priežastys
Mirties priežastys Mirusių skaičius, n (%) Progresuojantis sepsis 6 (60) Poliorganinis nepakankamumas 2 (20)
Savižudybė 1 (10)
Kardiopulmoninis
nepakankamumas 1 (10)
Iš viso 10 (100)
Visų pacientų vidutinė trukmė nuo simptomų atsiradimo iki pirmos reoperacijos buvo 2,8±2,2 dienos (0-11). Chirurginio gydymo taktika buvo skirtinga. Atviru būdu buvo gydyti 5 (5,4%) pacientai, o uždaru - 87 (94,5%) pacientai.
Iš penkių atviru būdu gydytų pacientų trims pacientams vėliau buvo atlikta plastika didžiuoju krūtinės raumeniu, vienam buvo taikyta VAC terapija ir vėliau atlikta omentoplastika, o kitam
a/b Rodikliai
28 pacientui po vielų pašalinimo žaizda buvo palikta gyti atviru būdu.
Iš 87 pacientų, kurie buvo gydyti uždaru būdu, keturiems pacientams vėliau buvo atlikta plastika didžiuoju krūtinės raumeniu ir vienam pacientui tiesiuoju pilvo raumeniu. Taigi, iš viso plastika minkštaisiais audiniais taikyta 9,8% (n=9) pacientų. Dažniausiai uždaru būdu gydytiems pacientams buvo atliktas vielų pavežimas bei paodės ir mediastinumo drenavimas 42,5% (n=37), krūtinkaulio persiuvimas bei paodės ir mediastinumo drenavimas 36,8% (n=32), bei krūtinkaulio persiuvimas pagal Robiscek’ą bei paodės ir mediastinumo drenavimas 20,7% (n=18).
Buvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant vidutinę hospitalizacijos trukmę, tarp skirtingų taikytų chirurginio gydymo būdų. Pacientai, kurie buvo gydyti atviru būdu ir vėliau jiems taikyta, plastika vidutiniškai stacionare praleido 84,8±46,4 dienas, o uždaru būdu gydyti pacientai ligoninėje praleido 57,1±25,4 dienas. Pacientai, kurie buvo gydyti uždaru būdu ir kuriems šis gydymo būdas buvo nesėkmingas, ir jiems vėliau atviras krūtinės sienos defektas plastikuotas minkštaisiais audiniais, stacionare praleido 95,2±30,9 dienas. Tai reiškia, jog ilgiausiai stacionare gulėjo pacientai gydyti komplikuotu uždaru būdu, kuriems žaizdos plastika buvo atlikta vėlesniame laikotarpyje (p<0,001).
Lyginant pacientų mirštamumą tarp šių taikytų skirtingų chirurginio gydymo metodų, statistiškai reikšmingo skirtumo negauta. Tačiau gydant mediastinitą uždaru būdu, statistiškai daugiau pacientų mirė po krūtinkaulio persiuvimo operacijos (p=0,025).
Esant neveiksmingam gydymui, tęsiantis pūliavimui ar blogėjant paciento būklei, ligoniai buvo operuoti pakartotinai.
Vieną kartą reoperuoti buvo 48,9% (n=45) tiriamųjų, 31,5% (n=29) - 2 kartus, 14,1% (n=13) - 3 kartus ir 5,4% (n=5) - 4 kartus (9 pav.).
9 pav. Reoperacijų skaičiaus pasiskirstymas VAC terapija taikyta 2,2% (n=2), o HBO 3,2% (n=3) pacientų.
49%
32%
14%
5%
Reoperuoti vieną kartą Reoperuoti du kartus Reoperuoti tris kartus Reoperuoti keturis kartus
29 12.8 Delyro įtaka
Iš 92 tiriamųjų 17 (18,5%) pacientų po širdies operacijos ankstyvuoju laikotarpiu išsivystė PD.
Skirtumo tarp lyčių, lyginant pacientus su PD ir be PD, nebuvo. Pacientai, kuriems pooperaciniu laikotarpiu išsivystė delyras, buvo vyresni palyginus su pacientais, kuriems delyro nebuvo (74,6±7,2 vs 69,9±9,2 metų; p=0,05). Taip pat pacientai su PD stacionare buvo gydyti ilgiau, nei pacientai be PD (81,7±38,1 vs 58,9±26,8 dienos; p=0,011). Tiriant hospitalinį mirštamumą ir reoperacijų skaičių statistiškai reikšmingo skirtumo gauta nebuvo. Pacientai, kuriems pasireiškė PD, turėjo daugiau problemų dėl krūtinkaulio nestabilumo po atliktos širdies operacijos, palyginus su pacientais, kuriems ši pooperacinė komplikacija nepasireiškė (p=0,025) (12 lentelė).
12 lentelė. Pacientų su PD ir be PD įvertinimas
Rodikliai Su delyru (n=17) Be delyro (n=75) p reikšmė
Moteriška lytis n (%) 6 (35,3) 32 (42,7) 0,577
Amžiaus vidurkis (metais) 74,6±7,2 69,9±9,2 0,05
Hospitalinis mirštamumas n (%) 3 (17,6) 7 (9,3) 0,320
Vidutinė hospitalizacijos trukmė
(dienos) 81,7±38,1 58,9±26,8 0,011
≥2 reoperacijos n (%) 11 (64,7) 36 (48) 0,457
Vidutinis reoperacijų skaičius
žmogui 2,1 ± 1 1,7 ± 0,9 0,154
Nustatytas krūtinkaulio nestabilumas pooperaciniu
laikotarpiu n (%) 9 (52,9) 3 (4) 0,025
