1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
NEFROLOGIJOS KLINIKA
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
INFEKCINĖS KOMPLIKACIJOS PIRMOJO STACIONARIZAVIMO PO INKSTO TRANSPLANTACIJOS METU IR JŲ RYŠYS SU ARTIMOSIOMIS IŠEITIMIS
Autorė: Vaiva Tilvikaitė Mokslinio darbo vadovas: doc. Rūta Vaičiūnienė
KAUNAS 2019
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
10. DARBO TIKSLAS ... ..9
11. DARBO UŽDAVINIAI... ..9
12. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
13. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 16
14. REZULTATAI ... 18
15. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23
16. IŠVADOS ... 25
17. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Vaiva Tilvikaitė
Darbo pavadinimas: Infekcinės komplikacijos pirmojo stacionarizavimo po inksto transplantacijos metu ir jų ryšys su artimosiomis išeitimis
Tikslas: Išanalizuoti ir įvertinti infekcinių komplikacijų dažnį pirmojo stacionarizavimo po inksto transplantacijos metu ir infekcijų ryšį su artimosiomis išeitimis.
Uždaviniai:
1. Įvertinti 2016 – 2017m. transplantuotų ligonių infekcinių komplikacijų dažnį pirmojo stacionarizavimo metu po inkstų transplantacijos.
1. Įvertinti dažniausius infekcijų sukėlėjus.
2. Įvertinti infekcijos įtaką pirmosios hospitalizacijos trukmei po inksto transplantacijos.
3. Įvertinti infekcijų ryšį su transplantuoto inksto funkcija po 1 mėn. ir po 3 mėn.
Metodai ir tyrimo dalyviai: Atliktas retrospektyvus tiriamųjų, kuriems 2016 – 2017 m. LSMU KK atlikta inkstų transplantacija, tyrimas. Surinkti demografiniai duomenys, duomenys apie atsiradusias infekcijas potransplantacinio hospitalizavimo metu, šio stacionarizavimo trukmę, komplikacijų įtaka transplantato funkcijai.
Rezultatai: Tyrimo imtį sudarė 68 pacientai, vyrų buvo 65,7% (44), moterų – 35,3% (24). Vidutinė stacionarizavimo trukmė buvo 22,5 ± 13,7 dienos (8 – 97). Infekcinės komplikacijos pasireiškė 25% recipientų, iš visų pacientų šlapimo takų infekcijos sudarė 14,7%, pneumonija 10,3%, sepsis 4,4%, žaizdos infekcija 1,5%. ŠTI atveju nustatyti sukėlėjai: 3 atvejais E. coli, 2 atvejais Klebsiella pneumoniae, po vieną atvejį kitų mikroorganizmų;
pneumonijos 1 atveju Cl. Pneumoniae, sepsio – 2 atvejais E. coli, 1 - K. pneumoniae. Sirgusiųjų infekcinėmis komplikacijomis lovadieniai buvo 30,5 ± 22,1 dienų, kuriems nebuvo infekcinių komplikacijų - 19,5 ± 6,8 dienos (p = 0,0015). Pacientai, kuriems buvo nustatyta ŠTI, buvo hospitalizuoti 34,2 ± 26,3 dienas, kurie neturėjo ŠTI epizodo - 20,3 ± 8,3 dienas (p = 0,13). Esant sepsio epizodui lovadieniai buvo 48,3 ± 42,2 dienos, nesirgusiųjų - 21,2 ± 9,9 dienos (n = 3, p = 0,38). Infekcija pirmojo stacionarizavimo metu neturėjo ryšio su kreatinino kiekiu ir GFG po 1 mėn. ir po 3 mėn. (p>0,05).
Išvados: Ketvirtadaliui stacionarizuotų pacientų po inkstų transplantacijos 2016 – 2017 m. pasireiškė infekcinės komplikacijos, dažniausia iš jų – šlapimo takų infekcija. Infekcinių potransplantacinių komplikacijų sukėlėjai įvairialypiai, dažniausiai sutinkami E. coli, Klebsiella pneumoniae. Infekcinės komplikacijos reikšmingai prailgino hospitalizavimo trukmę potransplataciniame periode. Infekcinės komplikacijos įtakos transplantato funkcijai neturėjo.
4
2. SUMMARY
Author: Vaiva Tilvikaitė
Title: „Infectious Complications During the First Hospitalization After Kidney Transplantation And Their Relation to the Short Term Outcomes”
Aim of the study: To analyze and evaluate the frequency of infectious complications during the first hospitalization after kidney transplantation and the relationship of infections to the short term outcomes.
Objectives:
1. Rate the frequency of infectious complications in transplanted patients during their hospitalization post – kidney transplantation in 2016 – 2017
2. Evaluate the most common infectious agents.
3. To evaluate the impact of infection on the duration of first hospitalization after kidney transplantation.
4. Evaluate the relationship of infections to graft function after 1 and 3 months.
Material and methods: A retrospective study was conducted, the subjects were patients, who had a kidney transplantation performed in Lithuanian University of Health Sciences Hospital of Kaunas Clinics
Nephrology Clinic in 2016 – 2017. Demographic data, data on emerging infections during post- transplantation hospitalization, duration of this hospitalization and impact of complications on graft function were collected.
Results: 68 recipients were enrolled in this study, there were 65.7% males (44) and 35.3% females (24).
Average hospital stay duration was 22.5 ± 13.7 days (8 – 97). Infectious complications occurred in 25% of the patients, out of all the patients there were 14.7% urinary tract infections (UTI), 10.3% pneumonia, 4.4%
sepsis, 1.5% wound infection. In case of UTI agents have been identified: 3 cases of E. coli, 2 cases of Klebsiella pneumoniae, few cases of different other microorganisms were identified; in pneumonia 1 case of Cl. Pneumoniae; in sepsis – 2 cases of E.coli, 1 case of K. pneumoniae. Patients who had infectious complications were hospitalized for 30.5 ± 22.1 days, those who didn‘t – for 19.5 ± 6.8 days (p = 0.0015).
Patients with urinary tract infections were hospitalized for 34.2 ± 26.3 days, with no UTI episodes – 20.3 ± 8.3 days (p = 0.13). Patients with sepsis were hospitalized for 48.3 ± 42.2 days, without sepsis – 21.2 ± 9.9 days (n=3, p=0.38). There was no significant relation between infectious complications and creatinine / GFR level 1 and 3 months after transplantation (p>0.05)
Conclusions: One-quarter of post-transplantation patients experienced infectious complications in 2016 – 2017, urinary tract infections were the most common. After transplantation infectious complications’ agents are multi-faceted, the most commonly found were E. coli, K. pneumoniae. Infectious complications
significantly prolonged the duration of hospitalization in the post-transplant period. Graft function was not affected by infectious complications.
5
3. PADĖKA
Dėkoju doc. Rūtai Vaičiūnienei už rūpestingą ir nuoširdų vadovavimą ruošiant baigiamąjį magistro darbą, nuolatinę pagalbą ir konsultacijas.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos Centras. Leidimo numeris: BEC – MF – 380. Leidimo išdavimo data: 2018-04-25
6
6. SANTRUMPOS
CMV – citomegalo virusas d. - diena
EBV – Epstein Baro virusas Gyv. - gyventojai
GLIL – galutinės stadijos lėtinė inkstų liga
GSIFN – galutinės stadijos inkstų funkcijos nepakankamumas HBV – hepatito B virusas
HCV – hepatito C virusas HSV – herpes simplex virusas LIL – lėtinė inkstų liga
LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninė, Kauno klinikos M. – metai
Mėn. – mėnuo Mln. – milijonas PD – peritoninė dializė PIT - pakaitinė inkstų terapija
SD (angl. Standard deviation) – standartinis nuokrypis ŠTI – šlapimo takų infekcija
TND – Tarptautinė nefrologų draugija ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas
7
7. SĄVOKOS
Bakteremija – bakterijų buvimas kraujyje Bakteriurija – bakterijų buvimas šlapime
Dializė – pakaitinės inkstų terapijos būdas, kuris taikomas, kai savi inkstai nebesugeba apvalyti organizmo nuo medžiagų apykaitos produktų, pašalinti vandens pertekliaus, palaikyti normalios organizmo šarmų ir rūgščių, elektrolitų pusiausvyros
Dizurija – skausmas, deginimo pojūtis šlapinantis
Foley kateteris – kateteris, kišamas pro šlaplę iki šlapimo pūslės šlapimo drenavimui ir rinkimui Glomerulų filtracijos greitis (GFG) -rodiklis, parodantis inkstų funkciją
Hematoma – dėl traumos atsiradęs kraujavimas už kraujagyslės ribų, t.y. audinyje ar tarp audinių Hematurija – eritrocitų kiekio padidėjimas šlapime
Hospitalinė infekcija – ligoninėje įgyta infekcija
Imunosupresinė terapija – gydymo metodas, kuomet naudojami vaistai, slopinantys imuninę sistemą Kadaverinis donoras – miręs asmuo, kurio audiniai ar (ir) organai po mirties panaudojami transplantacijai Pielonefritas – inksto taurelių, geldelių ir intersticinio audinio pažeidimas
Pneumonija – plaučių uždegimas
Recipientas – žmogus, kurio išgyvenimui ir gyvenimo kokybei pagerinti yra persodinami audiniai ar organai iš donoro, šis žmogus būna įregistruotas žmogaus audinių, ląstelių ir organų donorų bei recipientų registre
Sepsis – gyvybei grėsminga būklė, uždegiminio atsako reakcija į infekciją
Šlapimo takų infekcija – patogeninių mikroorganizmų buvimas šlapime ir urogenitaliniame trakte Transplantacija – audinių, ląstelių ir (ar) organų paėmimas iš donoro ir jų persodinimas recipientui gydymo tikslais
8
8. ĮVADAS
Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) ir Tarptautinė nefrologų draugijos (TND) duomenimis, maždaug 10% kiekvienos šalies populiacijos gali sirgti tam tikro laipsnio lėtine inkstų liga (LIL) ir tai yra auganti, jau užimanti 6-tą vietą tarp mirties priežasčių pasaulyje, sukelianti maždaug 1,2 milijoną mirčių per metus [42].
Nors kiekvienas pakaitinės inkstų terapijos (PIT) būdas turi savų pranašumų ir trūkumų, inkstų transplantacija – tai chirurginė procedūra, kuri tapo auksiniu standartu galutinės stadijos lėtinei inkstų ligai (GSIL) gydyti [7]. Kaip ir kiekviena intervencinė procedūra, inksto persodinimas turi nemažą galimų rizikos veiksnių ir komplikacijų sąrašą.
Viena iš dažniausių ir didžiausią nerimą kelianti problema nefrologams yra infekcinės komplikacijos, ir nors jų yra įvairiausių, didžiąją šių komplikacijų dalį sudaro šlapimo takų infekcijos [25]. Šios infekcijos atsiradimo riziką gali padidinti paciento lėtinės ligos, amžius, ilgalaikė kateterizacija ir stentavimas. Ligos nediagnozavus ir neskyrus tinkamo gydymo, „nekalta“ infekcija gali smarkiai pabloginti transplantato funkciją, išgyvenamumą, net padidinti mirštamumą, prailginti hospitalizacijos trukmę, tinkamai ligos nediagnozavus ir neskyrus atitinkamą gydymą.
Ne mažiau svarbios yra ir kitos infekcinės komplikacijos, tokios kaip pneumonija ar sepsis, žaizdos infekcija, kurie taip pat gali prailginti ir sutrikdyti pooperacinį laikotarpį, turėti įtakos persodinto inksto funkcijai ir prailginti stacionarizavimą.
Tinkamai parinkus profilaktikos priemones, derinant jas su individualiai parinkta imunosupresija, diagnozavimo ir gydymo galimybėmis, infekcijų pasireiškimą yra įmanoma sumažinti.
Šiame baigiamajame magistro darbe atlikinėsiu retrospektyvinę analizę ir nagrinėsiu LSMU KK Nefrologijos skyriuje 2016-2017 m. pasitaikusių infekcinių komplikacijų po inkstų transplantacijos dažnį, kokie buvo dažniausi sukėlėjai ir ar šios infekcijos turėjo ryšį artimosioms potransplantacinėms išeitims.
9
10. DARBO TIKSLAS
Išanalizuoti ir įvertinti infekcinių komplikacijų dažnį pirmojo stacionarizavimo po inksto transplantacijos metu ir infekcijų ryšį su artimosiomis išeitimis.
11. DARBO UŽDAVINIAI
1. Įvertinti 2016 – 2017 m. transplantuotų ligonių infekcinių komplikacijų dažnį pirmojo stacionarizavimo po inkstų transplantacijos metu.
2. Įvertinti dažniausius infekcijų sukėlėjus.
3. Įvertinti infekcijos įtaką pirmosios hospitalizacijos trukmei po inksto transplantacijos.
4. Įvertinti infekcijų ryšį su transplantuoto inksto funkcija po 1 mėnesio ir po 3 mėnesių po transplantacijos.
10
12. LITERATŪROS APŽVALGA
Lėtinė inkstų liga (LIL) – tai inkstų funkcijos ar struktūros sutrikimai, pasireiškiantys ilgiau nei tris mėnesius ir darantys poveikį sveikatai [1]. Pasak Tarptautinės nefrologų draugijos (TND), tai yra 6-ta mirties priežastis pasaulyje, sukelianti maždaug 1,2 milijoną mirčių per metus [42].
Galutinės stadijos inkstų liga (GSIL) diagnozuojama, kai glomerulų filtracijos greitis (GFG) yra žemiau 15ml/min/1,73m2 ribos ir nustatomi inkstų nepakankamumo požymiai, tokie kaip padidėjęs kraujo spaudimas, bendras silpnumas, odos niežulys, odos sausumas ir kiti. Esant šiai būklei, pacientui būtina taikyti kurį nors pakaitinės inkstų terapijos (PIT) būdą – hemodializę, peritoninę dializę, inkstų
transplantaciją iš gyvo ar mirusio donoro. NND duomenimis, 2010 metais maždaug 2,6 milijono pasaulio gyventojų buvo taikytas kuris nors PIT būdas, numanoma, kad šis skaičius turėtų išaugti iki 5,4 milijonų iki 2030 metų [42].
Pakaitinė inkstų terapija
Yra trys pagrindiniai ir plačiausiai naudojami PIT būdai – hemodializė, peritoninė dializė ir inkstų transplantacija.
Hemodializė – tai gydymo metodas, kurį taikant kenksmingų medžiagų ir skysčių perteklius iš kraujo pro pusiau laidžią dirbtinę membraną yra šalinamas į dializei naudojamą tirpalą. Šiam gydymo metodui taikyti reikalinga kraujagyslinė jungtis, per kurią būtų galima paimti paciento kraują ir grąžinti jį atgal [2]. Kai hemodializė buvo pristatyta kaip naujas gydymo būdas GSIL sergantiems pacientams 1943m., šių pacientų prognozė nebebuvo apibrėžiama vien kaip neišvengiamos ankstyvos mirties laukimas [3].
Peritoninė dializė – tai toks PIT būdas, kuomet pusiau pralaidžios membranos vaidmenį vaidina pilvaplėvė. Ištirpusių medžiagų ir vandens judėjimas per ją vyksta tarp kraujo, esančio pilvaplėvės kapiliaruose ir dializuojančio tirpalo pilvo ertmėje. Nors Lietuvoje dializė yra taikoma maždaug
479,5/mln. gyv., tik 2,3% iš jų yra taikoma būtent PD [4], tačiau tai yra sparčiai populiarėjantis PIT būdas tokiose šalyse kaip Kinija, JAV ir Tailandas [5].
11 Inkstų transplantacija – tai chirurginė procedūra, kurios metu yra paimamas sveikas donoro inkstas ir persodinamas recipientui su GSIL. Remiantis Lietuvoje galiojančiais teisės aktais, pacientai, kuriems diagnozuotas galutinis inkstų funkcijos nepakankamumas ir yra indikacijų pradėti PIT, gali būti įtraukiami į recipientų, laukiančių inkstų transplantacijos, sąrašą [6]. Donoro inkstas gali būti paimtas iš gyvų arba mirusių (kadaverinių) donorų. Šiai dienai tai yra laikomas efektyviausias GSIL gydymo metodas ir – jei tik įmanoma - kiekvieno šia liga sergančio paciento siekiamybė [7].
Lyginant šiuos tris PIT metodus matome, kad geriausio rezultato galime tikėtis po sėkmingos inkstų transplantacijos – lyginant su hemodialize, greičiau atkuriamos organizmo funkcijos, koreguojami LIL sukelti metaboliniai pakitimai, prailgėja išgyvenamumas ir gerėja gyvenimo kokybė [8].
Pirmoji pasaulyje inkstų persodinimo operacija įvyko 1954 m. gruodžio 23 d. JAV, Bostone, Brighamo ligoninėje, kuri yra laikoma sėkminga.
Pirmoji inkstų transplantacija Lietuvoje įvyko 1970 m. vasario 18 d. Santariškių klinikose, Vilniuje, ši diena taip pat žymi ir organų transplantacijų Lietuvoje pradžią [41]. Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose pirmoji inkstų persodinimo operacija atlikta 2000 m.
gegužės 5 d.
Iki 2015 m. Lietuvoje įvyko 1803 operacijos, kurių metu persodinti inkstai, 316 iš jų Kaune.
Nacionalinio transplantacijos biuro duomenimis, šiuo metu Lietuvoje organų transplantacijos laukia 383 žmonės, iš kurių 165 būtina inksto transplantacija [40].
Nuo 1988 JAV atlikta virš 425000 tokių operacijų, o per 2015 m. – rekordinis skaičius – 18805 tokių operacijų, 2016 m. net 210615 žmonės vis dar buvo gyvi su funkcionuojančiu persodintu inkstu.
Šiuo metu JAV virš 95000 recipientų vis dar laukia savosios galimybės [9].
Komplikacijos
Norint išvengti atmetimo reakcijų kaip profilaktinė priemonė recipientams yra taikoma imunosupresinė terapija, kuri taikoma visą tolimesnį transplantato gyvavimo laikotarpį [10], tačiau dėl imuninės sistemos slopinimo padidėja komplikacijų pasireiškimo po operacijos tikimybė [11]. Taip pat komplikacijų dažnį gali padidinti pacientų sergamumas lėtinėmis ligomis, tokiomis kaip cukrinis diabetas, vyresnis amžius [12]. Po inkstų transplantacijos galimos įvairios komplikacijos: nuo chirurginių
komplikacijų (inksto venos ar arterijos trombozė, stenozė, hematoma), urologinių (šlapimo protėkis,
12 šlapimtakio obstrukcija, limfocelė), infekcinių (šlapimo takų infekcija, sepsis, pneumonija) iki
kardiovaskulinių ligų, onkologinių, metabolinių, hematologinių ir imunologinių susirgimų [13,14].
Tačiau daugiausiai sunkumų po inkstų transplantacijos gali sukelti infekcinės komplikacijos.
Bakterinės infekcijos reikšmingai gali paveikti transplantato funkcijos praradimą, hospitalizacijos laiką, sergamumą ir net mirštamumą ankstyvame pooperaciniame periode [15–20], tai nurodoma kaip antra dažniausia mirties priežastis [21].
Infekcinės komplikacijos gali būti skirstomos pagal tai, kokiu metu jos pasireiškė po inkstų transplantacijos ir kokie tuo metu būna dažniausi sukėlėjai, ši informacija pateikiama 1 lentelėje.
1 lentelė. Infekcinių komplikacijų pasireiškimas priklausomai nuo laiko po transplantacijos ir dažniausi sukėlėjai [21,22]
>1 mėn. 1-6 mėn. >6 mėn.
Su donoru susijusios infekcijos (HSV, ŽIV) – ne dažnos
Su recipientu susijusios (Aspergillus spp., Pseudomonas spp.) Nozokominės infekcijos (MRSA, VAE, ne albicans Candida)
Oportunistinės infekcijos (Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus neoformans, HSV, HBV, HCV, CMV, RBV, Mycobacterium tuberculiosis, Clostridium difficile)
Visuomenėje įgytos infekcijos (šlapimo takų infekcijos dėl
Enterobacteriaceae, pneumonija dėl
Enterobacteriaceae, CMV, HSV
Mikroorganizmai
Bakterines infekcijas gali sukelti Gram- teigiamos arba Gram-neigiamos bakterijos. Labiausiai nerimą kelianti Gram-teigiama yra Staphylococcus aureus, kadangi ji gali sukelti net iki 25% visų
bakteremijų atvejų. Dar viena svarbi bakterijų grupė yra Mycobacterium spp. (dažniausiai Mycobacterium
13 tuberculosis), kadangi recipientų organizmuose gali pasireikšti netipinėse vietose – tai labai apsunkina šių infekcijų diagnostiką ir gydymą, nes galimos imunosupresantų ir antituberkuliozinių vaistų sąveikos [21].
Tarp dažnų infekcijas sukeliančių Gram-neigiamų bakterijų galime pamatyti Pseudomonas aeruginosa ir Eneterobacteriaceae (Escherichia spp., Klebsiella spp., Salmonella spp.). Iš šių Escherichia coli yra dažniausias šlapimo takų infekciją sukeliantis organizmas [22], o 15% infekcinių komplikacijų atvejų pirmame pooperaciniame periode rasta P. aeruginosa, 10% iš jų esant šlapimo takų infekcijai [23].
Visuomenėje įgytų infekcijų metu dažniausiai nustatomi Salmonella spp., Haemophilus spp., Campylobacter, Mycoplasma spp., Pseudomonas spp., Chlamydia spp., Treponema spp.
Nefrologų nerimą kelia didėjantis sergamumas infekcijomis, kurias sukelia Enterococcus faecium, S. aureus, Klebsiella pneumonia, A. baumannii, P. aeruginosa ir Enterobacter spp., nes infekcijos šaltinis šiuo atveju dažnai nustatomas visuomenėje – pacientams dėl to gali pasireikšti dažnesnės virusinės infekcijos, sutrikusi transplantato funkcija, stacionarizavimas intensyvios terapijos skyriuose, neveiksmingas gydymas [24].
Infekcinės komplikacijos Šlapimo takų infekcija
Kaip viena dažniausių infekcinių komplikacijų daugelyje šaltinių nurodoma šlapimo takų infekcija [15,16,20,21,25,26]. Daug metų manyta, kad tai gali būti „nekalta“ komplikacija, tačiau vis daugiau tyrimų matoma, kad būtent ši infekcija gali labai pabloginti transplantato funkciją ir
išgyvenamumą [25]. Šlapimo takų infekcija (ŠTI) – tai patogeninių mikroorganizmų patekimas į viršutinius (inkstus, šlapimtakius) ar apatinius (šlapimo pūslė, šlaplė) šlapimo takus, kurie gali sukelti klinikinius požymius, tokius kaip dizuriją, hematuriją, suprapubinį ar juosmens skausmą, bakteriuriją, karščiavimą [21,27]. Pagal tai, kur infekciją galintis sukelti mikroorganizmas patenka, ŠTI gali pasireikšti pielonefritu, cistitu ar uretritu – tai dažniausiai ūminiai procesai, kurie gali komplikuotis bakteriemija ankstyvuoju pooperciniu periodu. Dažnai gali pasitaikyti ir lėtinis obstrukcinis infekcinis pielonefritas dėl vesikoureterinio ar pieloureterinio refliukso, kuris taip pat gali komplikuotis bakteriemija. Infekciniam procesui pasireiškus vėlyvajame pooperaciniame periode, infekcija gali pereiti į lėtinę [21].
Pacientai po inkstų transplantacijos tampa labai imlūs šiai infekcijai - be taikomos
imunosupresijos, ilgesnis hospitalizacijos laikas, ilgalaikė kateterizacija Foley kateteriais ir šlapimtakių stentavimas (double J stent), vyresnis pacientų amžius tampa svarbiais rizikos veiksniais, taip pat ir
14 moteriška lytis (dėl moterų ir vyrų šlaplės anatominių skirtumų), cukrinis diabetas, pasikartojančios ŠTI prieš transplantaciją, inkstas iš mirusio donoro [21,22,28].
ŠTI daugiau nei 70% atveju sukelia Gram-neigiamos bakterijos, daug retesnės yra Gram- teigiamų bakterijų sukeltos infekcijos. Dažniausios tiriant šlapimo pasėlį bakterijos yra E.coli, Enterococcus spp., Klebsiella spp. ir Staphylococcus, rečiau identifikuojami patogenai gali būti P.
aeruginosa, Proetus, Salmonella, Candida, Corynobacterium urealyticum [28,29].
Pats dažniausias ŠTI sukėlėjas yra E. coli., neraminanti nefrologus dėl padidėjusio atsparumo įvairiems antibakteriniams vaistams – ji yra atspari daugumai plataus spektro betalaktaminių antibiotikų, taip pat per pastaruosius 20 m. pastebėtas atsparumas ciprofloksacinui ir trimetoprimui –
sulfametoksazoliui [30].
Klebsiella spp. dažniausiai sukelia hospitalines infekcijas, ypač taikant imunosupresinį gydymą, ypač Klebsiella pneumoniae. Jos yra atsparios daugumai antibiotkų, penicilinų grupės antibiotikams, todėl šių mikroorganizmų sukeltoms infekcijoms gydyti dažniausiai naudojami aminoglikozidai, karbapenemai, cefalosporinai.
Enterococcus spp. tik kelios rūšys sukelia kliniškai pasireiškiančias infekcijas, tokios kaip Enterococcus faecalis ir Enterococcus faecium, infekcijos gali baigtis letaliai [31].
Kvėpavimo takų infekcijos
Pneumonija priskiriama prie sunkių infekcinių komplikacijų, galinčių paveikti recipiento išgyvenamumą ir mirštamumą, hospitalizavimo trukmę, nepaisant pagerėjusios pooperacinio laikotarpio priežiūros ir taikomos profilaktikos [32–35]. Dažnai ši infekcija gali pasireikšti be klasikinių klinikinių simptomų; jei stebime kosulį, pleurinį skausmą, dispnėją, karščiavimą ar hemoptozę, diagnozei patvirtinti reiktų atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą. ŽIV infekcija, limfopenija, sutrikusi inkstų funkcija gali tapti rizikos faktoriais [33]. Pneumoniją dažnai gali sukelti P. aeruginosa, S. aureus, Streptococcus spp., Chlamydophila pneumoniae, CMV, gripo virusas. Ši liga taip pat gali būti kitų infekcinių susirgimų komplikacija stacionarizavimo metu.
Atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 610 tiriamųjų, 60 diagnozuota pneumonija 54 recipientams – 23 nozokominės infekcijos (daugiausiai dėl P. aeruginosa) ir 37 visuomenėje įgytos (daugiausiai dėl Streptococcus pneumoniae). 44% buvo bakterinės infekcijos, 7% - grybelinės ir 3,5% virusinės. 21 pacientas hospitalizuotas intensyvios terapijos skyriuje, iš kurių 8 mirė [36].
15 Sepsis
Nors imunosupresija labai sumažino transplantato atmetimo atvejų, imunosupresuota būklė ir dėl to atsirandančios infekcinės komplikacijos kelia didelę grėsmę sepsio atsiradimui, kuris yra lyderiaujanti mirties priežastis ne kardiologiniuose intensyvios terapijos skyriuose [37,38]. Sepsis dažnai gali
pasireikšti pasekoje kitų infekcinių komplikacijų, jų tinkamai nediagnozavus ir negydžius.
Atliktame klinikiniame tyrime, kuriame buvo panaudoti 190 recipientų po inksto transplantacijos duomenys, stebima, kad didesnė diagnozavimo tikimybė buvo vyriškos lyties atstovams (115 (60,5%), p=0.004), mechaniškai ventiliuojamiems (p<0.0001), turintiems 3 stadijos ūminį inkstų pažeidimą (p=0.002). Plaučiai nustatyti kaip dažniausia infekcijos vartų vieta (59,5%) [37].
Profilaktika
Po inkstų transplantacijos infekcinės komplikacijos vis dar išlieka pagrindine mirštamumo ir sergamumo priežastimi, tačiau dėl vis gerėjančių profilaktinių, diagnostinių ir gydymo strategijų mažėja komplikacijų sukeliamas neigiamas efektas ir gerėja transplantacijos išeitys [22].
Imunosupresinė terapija turėtų būti taikoma mažiausiomis galimomis dozėmis siekiant infekcijos profilaktikos.
Inkstų asociacijos (Renal Association) gairės skatina nepamiršti vakcinacijos svarbos, norint išvengti šių komplikacijų – rekomenduojama, kad recipientai būtų skiepijami nuo pneumokokinės infekcijos (kas 5 metus), nuo Haemophilus influenza (kasmet) ir hepatito B kartu su kitais
rekomenduojamais skiepais [39].
16
13. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimo planavimas
Straipsnių buvo ieškoma Jungtinių valstijų nacionalinės medicinos bibliotekos duomenų bazėje Pubmed (angl. US National Library of Medicine National Institutes of Health) apimant laikotarpį nuo 2008 iki 2019 metų.
Išanalizavus straipsnius buvo išskirtos pagrindinės galimos infekcinės komplikacijos po inkstų transplantacijos [7,11,13,14,15,16,17,18,19,29]:
• Šlapimo takų infekcija (ŠTI)
• Pneumonija
• Sepsis
• Operacinės žaizdos infekcija
Retrospektyviai duomenys surinkti iš pacientų ligos istorijų ir suvesti į anketą „Transplantuoto ligonio stebėjimo duomenys“.
Tyrimo objektas
Pacientų, kurie 2016 – 2017 metais buvo stacionarizuoti į LSMUL KK inkstų transplantacijai, retrospektyviai atrinktų ligos istorijų ir ambulatorinių kortelių duomenys apie po transplantacijos atsiradusias infekcines komplikacijas, jų sukėlėjus, šių komplikacijų įtaką hospitalizacijos laikui ir transplantato funkcijai.
Tiriamųjų atranka
• Pacientai, kuriems 2016 – 2017 metais LSMUL KK atlikta inkstų transplantacija;
• Pacientai, kurių amžius >18 metų;
17
• Pacientai, kuriems buvo nustatytas galutinės stadijos lėtinė inkstų liga (GLIL);
• Pacientai, kuriems buvo atlikti visi studijai reikalingi tyrimai.
Tyrimo metodai
Pacientų, stacionarizuotų į LSMUL KK Nefrologijos kliniką dėl inksto persodinimo operacijos ligos istorijos retrospektyviai atrinktos pagal įtraukimo/neįtraukimo į tyrimą kriterijus. Analizuoti tokie duomenys iš ligos istorijų ir ambulatorinių kortelių:
1. Demografiniai duomenys (lytis – vyras, moteris, amžius – metais);
2. Amžius, kada atlikta operacija;
3. Laikas (dienomis) po inksto persodinimo operacijos praleistas stacionare;
4. Kokios infekcinės komplikacijos pasireiškė hospitalizavimo metu;
5. Kokie mikroorganizmai sukėlė infekcines komplikacijas;
6. Ar pacientas serga cukriniu diabetu ir ar tai turėjo įtakos infekcinių komplikacijų atsiradimui;
7. Kreatinino kiekis ir glomerulų filtracijos greitis (GFG) 1 mėn. ir 3 mėn. po atliktos inkstų transplantacijos
Duomenų analizės metodai
Duomenys apdoroti IBM SPSS Statistics 23.0 statistine programine įranga. Imties normaliam pasiskirstymui įvertinti taikytas Shapiro – Wilk testai. Kokybiniai dydžiai aprašomi absoliučiais skaičiais ir procentais. Kiekybiniai dydžiai – vidurkiu, standartiniu nuokrypiu, minimaliomis ir maksimaliomis reikšmėmis. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti naudotas chi kvadrato (χ2) kriterijus.
Mann – Whitney U – testas naudotas palyginti lovadienių skaičių esant įvairioms infekcinėms komplikacijoms. Sąsajoms tarp kintamųjų nustatyti naudotas Pearson ir Spearman koreliacijos koeficientas. GFG apskaičiuoti buvo naudota CKD – EPI formulė. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, jei p < 0,05.
18
14. REZULTATAI
Į šį tyrimą buvo įtraukti 68 tiriamieji, kuriems 2016 – 2017 m. LSMU KK atlikta inkstų transplantacija, 64,7% tiriamųjų buvo vyrai (44), 35,3% buvo moterys (24). Vidutinis asmenų amžius – 48,8 ± 12,4 metai (intervalas: 19 – 77 metai). Vidutinis vyrų amžius buvo 48,9 ± 12,1 metai, moterų – 48,8 ± 13,3 metai. Vyrų ir moterų grupės pagal lytį ir amžių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,939).
Vidutinė stacionarizavimo trukmė buvo 22,5 ± 13,7 dienos (intervalas: 8 – 97 dienos).
Iš 68 tiriamųjų pakaitinė inkstų terapija taikyta 91,2% pacientų (62), 8,8% pacientų
transplantuota iki dializių pradžios (6). Hemodializė kaip PIT būdas prieš transplantaciją taikyta 82,3%
(57), o peritoninė dializė 7,4% (6), abu PIT būdai taikyti 1,5% (1). Šį pasiskirstymą galite matyti 2 paveiksle.
2 pav. PIT taikymas prieš inkstų transplantaciją.
6
56 5
1
0 10 20 30 40 50 60
Netaikyta PIT Hemodializė Peritoninė dializė Taikyta ir HD, ir PT
PIT taikymas prieš inkstų transplantaciją
1,5%
7,4%
82,3%
8,8%
19 Infekcinės komplikacijos pasireiškė 25% pacientų (17), 17-ai pacientų nustatyta viso 21
infekcijos epizodas. Įvairių infekcinių komplikacijų pasireiškimo dažnį galite matyti 3 paveiksle.
3 pav. Infekcinių komplikacijų pasireiškimo dažnis.
Skirtingų infekcinių komplikacijų pasireiškimo dažnį kiekvienam pacientui galite matyti 4 lentelėje.
4 lentelė. Infekcijų pasireiškimo dažnis vienam pacientui.
Infekcinės komplikacijos
Tiriamųjų skaičius, kuriems
pasireiškė
ŠTI 7
Pneumonija 6
Žaizdos infekcija 1
ŠTI ir sepsis 2
ŠTI, sepsis, pneumonija 1
14,7%
10,3%
4,4%
1,5%
ŠTI Pnemonija Sepsis Žaizdos infekcija
Infekcinių komplikacijų pasireiškimo dažnis
7
3
1 10
20 Pacientams, kuriems buvo nustatyta infekcinė komplikacija, hospitalizavimo laikas buvo statiškai reikšmingai ilgesnis (30,5 ± 22,1 dienų) negu tų, kuriems pirmojo hospitalizavimo metu infekcija nebuvo nustatyta (19,5 ± 6,8 dienos) (p = 0,015). Tačiau pacientų amžius ir lytis infekcinių komplikacijų
pasireiškimui įtakos neturėjo (p>0,05).
Bendrai infekcinių komplikacijų sukėlėjai nustatyti 12 iš 21 atvejo. Mikroorganizmų pasireiškimą galite matyti 4 paveiksle.
4 pav. Infekcinių komplikacijų sukėlėjai.
Šlapimo takų infekcijos sukėlėjų dažnį galite matyti 5 lentelėje.
5 lentelė. Sukėlėjų dažnis ŠTI atveju Sukėlėjo pavadinimas Atvejai
E.coli 3
K. pneumoniae 2
Chl. pneumoniae 1
P. aeruginosa 1
Proteus mirabilis 1
Enterococcus faecum 1
Chlamydophila pneumoniae
6% Enterococcus faecium
6%
Pseudomonas aeruginosa
7%
Citrobacter freundii 7%
Proteus mirabilis 7%
Serratia marcescens 7%
Klebsiella pneumoniae 27%
Escherichia coli 33%
4
1 1
1 1
1 1 5
21
Citrobacter freundii 1
Serratia marcescens 1
Šlapimo takų infekcijos atveju pacientai buvo kateterizuoti Foley kateteriu šiek tiek ilgiau (7,9 ± 4,14 dienos) nei nesirgę šia infekcija (6,4 ± 1,8 dienos), tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p = 0,287).
Pacientai, kuriems buvo nustatyta šlapimo takų infekcija, buvo hospitalizuoti ilgiau (34,2 ± 26,3 dienos) nei tie, kuriems šlapimo infekcijos nebuvo (20,29 ± 8,3 dienos), tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p = 0,13).
Skirtumas tarp vyrų ir moterų sergamumo šlapimo takų infekcija nebuvo statistiškai reikšmingas dėl galimai per mažos imties (p>0,05).
Sepsio atveju vienu atveju nustatyta Klebsiella pneumoniae, vienu – E. coli, ir vienu – E.coli ir K.
pneumoniae.
Sergančiųjų sepsiu lovadieniai (48,3 ± 42,2 dienos) buvo daug ilgesni nei nesirgusiųjų (21,2 ± 9,9 dienos), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nepasiekė dėl mažo sirgusiųjų skaičiaus (n = 3, p = 0,38).
Visais sepsio pasireiškimo atvejais kartu buvo ir šlapimo takų infekcija (n = 3), pasitaikė vienas atvejis, kuomet sepsis, ŠTI ir pneumonija pasireiškė kartu.
Esant pneumonijai, sukėlėjas buvo nustatytas tik 1 atveju – Chlamydophila pneumoniae.
Cukriniu diabetu sirgo 6 pacientai (8,8%). Dėl galimai mažos imties, sergamumas CD infekcijų dažniui įtakos neturėjo (p>0,05).
Infekcinių komplikacijų ryšį su inkstų funkcija po 1 ir 3 mėn. galite matyti 6 lentelėje.
6 lentelė. Infekcinių komplikacijų ryšys su kreatinino kiekiu po 1 mėn. ir 3mėn.
Kreatininas po 1 mėn., µmol/L
Kreatininas po 3 mėn., µmol/L
Nebuvo infekcinės
komplikacijos 167,0 ± 126,1 140,0 ± 39,8 Buvo infekcinė
komplikacija 179,31 ± 92,6 179,52 ± 110,3
22
P p = 0,751 p = 0,330
Infekcinių komplikacijų ryšys su GFG galite pamatyti 7 lentelėje.
7 lentelė. Infekcinių komplikacijų ryšys su GFG po 1 mėn. ir 3 mėn.
GFG po 1 mėn., ml/min/1,73m2
GFG po 3 mėn., ml/min/1,73m2 Nebuvo infekcinė
komplikacija 53,3 ± 26,1 50,6 ± 16,3
Buvo infekcinė
komplikacija 41,4 ± 17,1 44,3 ± 19,2
P p = 0,120 p = 0,406
Nors lentelėse matome, kad kreatinino kiekis ir GFG buvo mažesni, kuomet pacientams nebuvo nustatyta jokia infekcinė komplikacija, statistiškai reikšmingo skirtumo kreatinino kiekiui ir GFG po 1 mėn. ir po 3 mėn. esant infekcinei komplikacijai nestebėta dėl galimai per mažos imties (p>0,05). Šio skirtumo taip pat nestebėta esant tik šlapimo takų infekcijai.
23
15. REZULTATŲ APTARIMAS
Vidutinis amžius kituose atliktuose tyrimuose rastas įvairus (nuo 34,2 ± 6,8 metai iki 68,4 ± 4,5 metų) [20,43] ir yra panašus į gautą mūsų studijoje (48,82 ± 12,4 metai). Vyriškos lyties atstovai taip pat sudaro didesnę dalį ir mūsų (64,7%), ir kituose tyrimuose - Kara E. ir bendraautorių [43] atliktoje studijoje vyrai sudarė 71,0%, Kirnpa M. ir bendraautorių [46] – 69,8%.
Mūsų tyrime matome, kad lovadieniai statistiškai reikšmingai prailgėja, jei pacientui pasireiškia infekcinė komplikacija (nuo 19,51 ± 6,8 iki 30,53 ± 22,142 dienų, p=0,0015). Reikšmingas statistinis skirtumas tarp infekcinių komplikacijų ir lovadienių (p = 0,000004) matomas ir Adamska Z. ir bendraautorių [15] atliktame tyrime.
Literatūros duomenimis nustatyta, kad šlapimo takų infekcija yra dažniausiai sutinkama infekcinė komplikacija po inksto persodinimo operacijos [21, 22, 25, 26, 28, 29], o dažniausi ŠTI sukėlėjai – E. coli ir Klebsiella pneumoniae [21, 44].
Ir mūsų, ir kituose atliktuose tyrimuose, nerasta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp Foley kateterizacijos trukmės ir ŠTI pasireiškimo: p=0,287 mūsų tyrime; Kirnap M. ir bendraautorių tyrime [46]
p=0,282; Soylu L. ir kitų [47] p=0,79.
Atliktame tyrime iš 7 pneumonijos atvejų buvo nustatytas tik vienas infekciją sukėlęs
mikroorganizmas – Cl. Pneumoniae. Kitose studijose dažniau rasti kiti sukėlėjai – Hoyo I. ir kitų tyrime [36] dažniausiai išskirti sukėlėjai buvo P. aeruginosa ir Streptococcus pneumoniae, o Kara S. ir
bendraautorių studijoje [34] dažniau rasti bvo Staphylococcus spp., K.pneumoniae, dauguma atvejų polimikrobinių infekcijų.
Nors mūsų tyrime Pneumocystis jirovecii atvejų nenustatyta, Mulpuru S. ir bendraautorių atliktame tyrime [48] rastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šios oportunistinės infekcijos ir alografto funkcijos sumažėjimo (p=0,028).
Atliktame tyrime buvo tik 3 sepsio atvejai, kuriuos sukėlė E. coli arba K. pneumoniae; šie trys atvejai pasireiškė kartu su ŠTI arba pneumonija. Ito K. ir bendraautoriai [49] taip pat savo tyrime kaip dažniausią sepsio sukėlėją įvardino E. coli ir ŠTI kaip dažniausią sepsio atsiradimo priežastį.
24 Nors mūsų studijoje ryšio tarp cukriniu diabetu sergančių pacientų ir infekcinių komplikacijų pasireiškimo nestebime dėl galimai per mažos imties, tačiau Baek CH. Ir bendraautorių atliktame tyrime, kuriame buvo lyginami cukriniu diabetu sergančiųjų ir nesergančiųjų išeitys po inkstų transplantacijos [45] matome, jog sergantiems CD recipientams dažniau pasitaikė infekcinės komplikacijos, ypač šlapimo takų infekcijos.
25
16. IŠVADOS
1. Ketvirtadaliui stacionarizuotų pacientų po inkstų transplantacijos 2016 – 2017 m. pasireiškė infekcinės komplikacijos, dažniausia iš jų – šlapimo takų infekcija.
2. Infekcinių potransplantacinių komplikacijų sukėlėjai įvairialypiai, dažniausiai sutinkami E. coli, Klebsiella pneumoniae.
3. Infekcinės komplikacijos reikšmingai prailgino hospitalizavimo trukmę potransplataciniame periode.
4. Infekcinės komplikacijos įtakos transplantato funkcijai neturėjo.
26
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Daugirdaitė S, Rimševičius L, Miglinas M. Išankstinė transplantacija – pirmas pasirinkimas gydant galutinės stadijos lėtinę inkstų ligą: Preemptive transplantation as a first line treatment for end stage chronic kidney disease. Med Teor Ir Prakt. 2015 Feb 26;21(2.2):243–7.
2. Šimeliūnas E, Bliūdžiūtė K, Rimševičius L, Miglinas M. Kraujagyslinės hemodializės jungtys:
klinikinis atvejis ir apžvalga. Med Teor Ir Prakt. 2014 Jul 25;20(3):271–5.
3. Daugirdas JT, Depner TA, Inrig J, Mehrotra R, Rocco MV, Suri RS, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update. Am J Kidney Dis. 2015 Nov 1;66(5):884–
930.
4. Dalinkevičienė E. Veiksnių, nulemiančių transplantuotų inkstų ir recipientų išgyvenimą, įvertinimas [disertacija]. LSMUL KK 2017;188.
5. Li PK-T, Chow KM, Van de Luijtgaarden MWM, Johnson DW, Jager KJ, Mehrotra R, et al.
Changes in the worldwide epidemiology of peritoneal dialysis. Nat Rev Nephrol. 2017 Feb;13(2):90–103.
6. Kybartienė S. Inkstų transplantacija Lietuvoje | e-medicina [Internet]. Emedicina.lt. 2013 [cited 17 April 2019]. Available from:
https://emedicina.lt/lt/gydytojui/lietuvos_naujienos/inkstu_transplantacija_lietuvoje.html
7. Gupta G, Unruh ML, Nolin TD, Hasley PB. Primary Care of the Renal Transplant Patient. J Gen Intern Med. 2010 Jul;25(7):731–40.
8. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med. 1999 Dec 2;341(23):1725–30.
9. Renal Transplantation: Background, Indications, Contraindications. 2018 May 10 [cited 2019 Apr 25]; Available from: https://emedicine.medscape.com/article/430128-overview
10. Immunosuppression: Overview, History, Drugs. 2019 Feb 5 [cited 2019 Apr 25]; Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/432316-overview#a4
11. Bottomley MJ, Harden PN. Update on the long-term complications of renal transplantation. Br Med Bull. 2013 Jun 1;106(1):117–34.
12. Lenihan CR, Busque S, Tan JC. Clinical Management of the Adult Kidney Transplant Recipient.
In: Brenner and Rector’s The Kidney. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016 p. 2251-2292.e9.
27 13. Cohen-Bucay A, Gordon CE, Francis JM. Non-immunological complications following kidney transplantation. F1000Research [Internet]. 2019 Feb 18 [cited 2019 Apr 18];8. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6381799/
14. Haberal M, Boyvat F, Akdur A, Kırnap M, Özçelik Ü, Yarbuğ Karakayalı F. Surgical Complications After Kidney Transplantation. Exp Clin Transplant Off J Middle East Soc Organ Transplant. 2016 Dec;14(6):587–95.
15. Adamska Z, Karczewski M, Cichańska L, Więckowska B, Małkiewicz T, Mahadea D, et al.
Bacterial Infections in Renal Transplant Recipients. Transplant Proc. 2015 Jul 1;47(6):1808–12.
16. Illesy L, Szabo-Pap M, Toth F, Zadori G, Zsom L, Asztalos L, et al. Bacterial Infections After Kidney Transplantation: A Single-Center Experience. Transplant Proc. 2016 Sep 1;48(7):2540–3.
17. Czarnota-Chlewicka J. Retrospective analysis of infections in patients after kidney transplantation.
Pomeranian J Life Sci. 2015;61(3):241–8.
18. de Castro Rodrigues Ferreira F, Cristelli MP, Paula MI, Proença H, Felipe CR, Tedesco-Silva H, et al. Infectious complications as the leading cause of death after kidney transplantation: analysis of more than 10,000 transplants from a single center. J Nephrol. 2017 Aug 1;30(4):601–6.
19. Svobodová I, Honsová E. [Infections after kidney transplantation]. Cesk Patol. 2015;51(3):120–2.
20. Hemmersbach-Miller M, Alexander BD, Sudan DL, Pieper C, Schmader KE. Infections after kidney transplantation. Does age matter? Clin Transplant. 2019;33(4):e13516.
21. Anastasopoulos N-A, Duni A, Peschos D, Agnantis N, Dounousi E. The Spectrum of Infectious Diseases in Kidney Transplantation: A Review of the Classification, Pathogens and Clinical
Manifestations. In Vivo. 2015 Jul 1;29(4):415–22.
22. Karuthu S, Blumberg EA. Common Infections in Kidney Transplant Recipients. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Dec 1;7(12):2058–70.
23. van Duin D, van Delden C, the AST Infectious Diseases Community of Practice. Multidrug- Resistant Gram-Negative Bacteria Infections in Solid Organ Transplantation. Am J Transplant. 2013 Mar;13(s4):31–41.
24. Bodro M, Sabé N, Tubau F, Lladó L, Baliellas C, Roca J, et al. Risk Factors and Outcomes of Bacteremia Caused by Drug-Resistant ESKAPE Pathogens in Solid-Organ Transplant Recipients.
Transplant J. 2013 Nov 1;96(9):843–9.
25. Castañeda DA, León K, Martín R, López L, Pérez H, Lozano E. Urinary Tract Infection and Kidney Transplantation: A Review of Diagnosis, Causes, and Current Clinical Approach. Transplant Proc.
2013 May 1;45(4):1590–2.
28 26. Chacón-Mora N, Pachón Díaz J, Cordero Matía E. Urinary tract infection in kidney transplant recipients. Enfermedades Infecc Microbiol Clínica. 2017 Apr 1;35(4):255–9.
27. Adukauskienė D, Čičinskienė I, Vitkauskienė A, Macas A, Tamošiūnas R, Kinderytė A.
Hospitalinės šlapimo takų infekcijos. :8.
28. Giessing M. Urinary tract infection in renal transplantation. Arab J Urol. 2012 Jun;10(2):162–8.
29. Yacoub R, Akl NK. Urinary Tract Infections and Asymptomatic Bacteriuria in Renal Transplant Recipients. J Glob Infect Dis. 2011;3(4):383–9.
30. E. coli and Urinary Tract Infections (UTIs) | Everyday Health [Internet]. EverydayHealth.com.
[cited 2019 Apr 27]. Available from: https://www.everydayhealth.com/e-coli/urinary-tract-infection/
31. Freitas MCS, Pacheco-Silva A, Barbosa D, Silbert S, Sader H, Sesso R, et al. Prevalence of vancomycin-resistant Enterococcus fecal colonization among kidney transplant patients. BMC Infect Dis.
2006 Aug 22;6(1):133.
32. Dizdar OS, Ersoy A, Akalin H. Pneumonia after kidney transplant: incidence, risk factors, and mortality. Exp Clin Transplant Off J Middle East Soc Organ Transplant. 2014 Jun;12(3):205–11.
33. Ebner L, Walti LN, Rauch A, Furrer H, Cusini A, Meyer AMJ, et al. Clinical Course, Radiological Manifestations, and Outcome of Pneumocystis jirovecii Pneumonia in HIV Patients and Renal Transplant Recipients. PLOS ONE. 2016 Nov 8;11(11):e0164320.
34. Kara S, Sen N, Kursun E, Yabanoğlu H, Yıldırım S, Akçay Ş, et al. Pneumonia in Renal Transplant Recipients: A Single-Center Study. Exp Clin Transplant Off J Middle East Soc Organ Transplant. 2018 Mar;16 Suppl 1(Suppl 1):122–5.
35. Canet E, Osman D, Lambert J, Guitton C, Heng A-E, Argaud L, et al. Acute respiratory failure in kidney transplant recipients: a multicenter study. Crit Care. 2011;15(2):R91.
36. Hoyo I, Linares L, Cervera C, Almela M, Marcos MA, Sanclemente G, et al. Epidemiology of Pneumonia in Kidney Transplantation. Transplant Proc. 2010 Oct;42(8):2938–40.
37. Carvalho MA de, Freitas FGR, Junior HTS, Bafi AT, Machado FR, Pestana JOM. Mortality Predictors in Renal Transplant Recipients with Severe Sepsis and Septic Shock. PLOS ONE. 2014 Nov 4;9(11):e111610.
38. Schachtner T, Stein M, Reinke P. Sepsis after renal transplantation: Clinical, immunological, and microbiological risk factors. Transpl Infect Dis. 2017;19(3):e12695.
39. Clinical Practice Guideline - Post-Operative Care in the Kidney Transplant Recipient. Renal.org.
2017
29 40. Nacionalinis Transplantacijos Biuras [elektroninis išteklius]. 2018. [žiūrėta 2019 m. balandžio 18 d.]. Prieiga per internetą: http://ntb.lrv.lt/lt/naujienos/2018-metu-organu-donorystes-rodikliai-teikia-vilties 41. Nacionalinis Transplantacijos Biuras [elektroninis išteklius]. 2017. [žiūrėta 2019 m. balandžio 18 d.]. Prieiga per internetą: http://ntb.lrv.lt/lt/naujienos/pries-47-metus-lietuvoje-prasidejo-organu-
donorystes-ir-transplantacijos-era
42. Nephrology I. International Society of Nephrology (ISN) [Internet]. Theisn.org. 2019 [cited 18 April 2019]. Prieiga per internetą: https://www.theisn.org/
43. Kara E, Sakaci T, Ahbap E, Sahutoglu T, Koc Y, Basturk T, et al. Posttransplant Urinary Tract Infection Rates and Graft Outcome in Kidney Transplantation for End-Stage Renal Disease Due to Reflux Nephropathy Versus Chronic Glomerulonephritis. Transplant Proc. 2016 Jul 1;48(6):2065–71.
44. Chen S, Yu L, Deng W, Miao Y, Liu R, Ye G. [Characteristics of urinary tract infection in kidney transplant recipients and non-recipient patients]. Zhejiang Xue Xue Bao Yi Xue Ban J Zhejiang Univ Med Sci. 2016 Mar;45(2):201–7.
45. Baek CH, Kim H, Baek SD, Jang M, Kim W, Yang WS, et al. Outcomes of living donor kidney transplantation in diabetic patients: age and sex matched comparison with non-diabetic patients. Korean J Intern Med. 2018;33(2):356–66.
46. Kırnap M, Boyvat F, Torgay A, Moray G, Yıldırım S, Haberal M. Incidence of Urinary
Complications With Double J Stents in Kidney Transplantation. Exp Clin Transplant Off J Middle East Soc Organ Transplant. 2019;17(Suppl 1):148–52.
47. Soylu L, Aydin OU, Atli M, Gunt C, Ekmekci Y, Cekmen N, et al. Does early removal of double J stents reduce urinary infection in living donor renal transplantation? Arch Med Sci AMS. 2019
Mar;15(2):402–7.
48. Mulpuru S, Knoll G, Weir C, Desjardins M, Johnson D, Gorn I, et al. Pneumocystis pneumonia outbreak among renal transplant recipients at a North American transplant center: Risk factors and implications for infection control. Am J Infect Control. 2016 Apr 1;44(4):425–31.
49. Ito K, Goto N, Futamura K, Okada M, Yamamoto T, Tsujita M, et al. Death and kidney allograft dysfunction after bacteremia. Clin Exp Nephrol. 2016 Apr;20(2):309–15.
