1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA
Simona Ripkauskaitė
PACIENTŲ, KURIEMS DIAGNOZUOTA IŠEMINĖ ŠIRDIES LIGA BE OBSTRUKCINĖS ŠIRDIES VAINIKINIŲ ARTERIJŲ LIGOS, PAPLITIMAS, RIZIKOS VEIKSNIAI,
NEINVAZINIŲ IŠEMIJĄ ĮRODANČIŲ TYRIMO METODŲ ANALIZĖ BEI PROGNOZĖ
Baigiamasis magistro darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
Darbo mokslinis vadovas:
Prof. dr. Jurgita Plisienė
Kaunas, 2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1 Išeminės širdies ligos diagnostika ... 10
10.2 Mikrovaskulinės krūtinės anginos patogenezė ... 11
10.3 Neobstrukcinės išeminės širdies ligos paplitimas, rizikos veiksniai ... 12
10.4 Neobstrukcinės išeminės širdies ligos diagnostika ... 13
10.5 Neobstrukcinės išeminės širdies ligos gydymas ... 16
10.6 Neobstrukcinės išeminės širdies ligos prognozė ... 17
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI... 18
11.1 Tyrimo organizavimas ir objektas ... 18
11.2 Tiriamųjų atranka ... 18
11.3 Tyrimo metodai ... 18
11.4 Duomenų analizės metodai ... 21
12. REZULTATAI ... 22
12.1 Bendrieji požymiai ... 22
12.2 Sociodemografiniai rodikliai, išeminės širdies ligos rizikos veiksniai ... 22
12.3 Tiriamųjų grupės su nustatyta stabilia krūtinės angina analizė ... 25
12.4 Tiriamiesiems atliktų instrumentinių tyrimų duomenų analizė ... 27
12.4.1 Kairio skilvelio sistolinės funkcijos, nustatytos echokardiografinio tyrimo metodu, analizė ... 27
12.4.2 Tiriamiesiems atliktų neinvazinių išemiją įrodančių tyrimų rezultatų analizė ... 28
12.4.3 Tiriamiesiems atliktos VA DKTA rezultatų analizė ... 29
12.5 Neinvazinių tyrimų rezultatų analizė pagal klinikinę skausmo krūtinėje išraišką ... 30
12.6 Vienerių metų prognozė, vertinant ūminio koronarinio sindromo išsivystymo tikimybę ... 31
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 32
14. IŠVADOS ... 35
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 36
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 37
3
1. SANTRAUKA
SIMONA RIPKAUSKAITĖ. Pacientų, kuriems diagnozuota išeminė širdies liga be obstrukcinės širdies vainikinių arterijų ligos paplitimas, rizikos veiksniai, neinvazinių išemiją įrodančių tyrimo metodų analizė bei prognozė.
Darbo tikslas: įvertinti pacientų, kuriems diagnozuota neobstrukcinė IŠL, paplitimą, rizikos veiksnius, prognozę ir atlikti neinvazinių išemiją įrodančių tyrimo metodų analizę.
Uždaviniai: 1) Įvertinti pacientų su neobstrukcine IŠL demografinį paplitimą. 2) Įvertinti pacientų su neobstrukcine IŠL rizikos veiksnius. 3) Įvertinti pacientų su neobstrukcine IŠL neinvazinių išemiją įrodančių tyrimo metodų (2D echokardiografijos, krūvio EKG, krūvio echokardiografijos, MPS) ir VA DKTA rezultatus, jų sąsają su skausmu krūtinėje bei pakitimais VAA. 4) Įvertinti pacientų su neobstrukcine IŠL vienerių metų prognozę, vertinant ūminio koronarinio sindromo išsivystymo tikimybę.
Metodika: Atliktas retrospektyvinis duomenų analizės tyrimas. Jo metu tirti 1015 pacientų, kuriems 2018-aisiais LSMUL KK Kardiologijos klinikoje pirmą kartą atlikus VAA nustatyta neobstrukcinė IŠL (0-49 proc. stenozės). Pacientai su reikšminga vožtuvų patologija ar jau esančia diagnozuota IŠL į tyrimą nebuvo įtraukti. Išanalizuoti tiriamųjų demografiniai, klinikiniai duomenys, rizikos veiksniai, neinvazinių tyrimo metodų rezultatai.
Rezultatai: Atlikus VAA, 36,3 proc. pacientų nustatyti neobstrukciniai VA pakitimai (pagal atmetimo kriterijus 21,4 proc. iš jų į tyrimo imtį neįtraukti). Tiriamiesiems labiau pasireiškė netipinės KA simptomai. Jie dažniau buvo vyresnio amžiaus (p<0,001) moterys (58,0 proc.), sergančios dislipidemija (p<0,001) bei arterine hipertenzija (AH) (p=0,028). Vyrai su neobstrukcine IŠL dažniau buvo rūkantys (p<0,001), vartojantys alkoholį (p<0,001). 83,9 proc. pacientų nustatyta KS IF > 50 proc. (p<0,001).
Prieš VAA neinvaziniai tyrimai atlikti 512 (65,5 proc.) pacientų, patologiniai rasti 248 (48,4 proc.).
Praėjus vieneriems metams po neobstrukcinės IŠL diagnozavimo, ŪKS išsivystė 2,0 proc. tiriamųjų.
Išvados: 1) Neobstrukciniai pakitimai VA nustatyti daugiau nei trečdaliui pacientų po atliktos VAA.
Daugiau buvo moterų, jos buvo vyresnio amžiaus nei vyrai. 2) Dažniausi tirtų pacientų rizikos veiksniai:
AH, nutukimas, dislipidemija, šeiminė IŠL anamnezė. Apie 15 proc. pacientų sirgo CD, beveik 17 proc.
rūkė. Moterys dažniau sirgo AH ir dislipidemija, vyrai – rūkė, vartojo alkoholį. Daugumai pacientų
diagnozuota stabili krūtinės angina. Kliniškai dažniau vyravo netipiniai angininiai skausmai. 3)
Neinvaziniai tyrimai atlikti daugiau nei pusei pacientų (dažniausiai atlikta VEM), iš kurių apie pusė -
patologiniai. Atlikus echokardiografiją daugumai tiriamųjų rasta išlikusi KS IF. 4) Nepaisant to, jog VA
nebuvo rasta reikšmingų stenozių, pacientams stebėta padidėjusi kardiovaskulinių įvykių rizika ateityje.
4
2. SUMMARY
SIMONA RIPKAUSKAITĖ. An Analysis of Prevalence, Risk Factors, Results of Non-invasive Tests and Cardiac Outcomes of Patients with Angina and Non-obstructive Coronary Artery Disease (CAD).
Aim: To evaluate the prevalence, risk factors and results of non-invasive tests and cardiac outcomes in patients with angina and non-obstructive CAD.
Objectives: 1. To evaluate patient with non-obstructive CAD demographics. 2. To evaluate patient with non-obstructive CAD cardiovascular risk factors. 3. To evaluate patient with non-obstructive CAD findings of non-invasive tests, association with symptoms of angina and angiography findings. 4. To evaluate patient with non-obstructive CAD the one-year cardiac outcomes.
Methods: The retrospective observational study was performed. We identified 1015 patients who were undergoing elective catheterization for the first time at LSMUL KK Cardiology Clinic in 2018 and non- obstructive CAD (0-49 % stenosis) was diagnosed. Patients with known ischaemic heart disease, valvular disease were excluded. Patient demographics, risk factors, symptoms, and non-invasive tests results were correlated with the presence of non-obstructive CAD.
Results: Non-obstructive CAD was detected in 36,3 % patients (21.4 % of them were excluded). 14,9
% of patients were more likely to have atypical chest pain. Also they were more likely to be elderly (p<0.001) women (58,0 %) with dyslipidemia (p<0.001) and arterial hypertension (p=0.028). Men with non-obstructive CAD were more likely to be smokers (p<0.001) and alcohol users (p<0.001). 83.9 % of patients were with normal left ventricular ejection fractions, LVEF >50 %. (p<0.001). Non-invasive tests were performed in 512 (65.5 %) patients, 248 (48.4 %) were found pathologic. During the median follow-up of 1 year, a total of 20 (2.0 %) acute coronary syndromes occurred.
Conclusions: 1) Non-obstructive CAD was detected in more than one third of subjects. Non-obstructive
CAD was more often diagnosed for women, they were older than men. 2) These patients’ the most
common risk factors: arterial hypertension, dyslipidemia, obesity, family history of CAD. About 15 %
of patients had diabetes, nearly 17 % used tobacco. Compared to men, women were more likely to have
dyslipidemia and arterial hypertension. Men were more likely to use tobacco and alcohol. Most patients
were diagnosed with stable angina. Atypical angina was more common clinically. 3) Non-invasive tests
were performed in more than half of the patients (mostly VEM), of which about half were found to be
pathological. Echocardiography revealed good LVEF for most patients. 4) An increased risk of future
cardiovascular events has been observed in patients with non-obstructive CAD.
5
3. PADĖKA
Dėkoju mokslinio darbo vadovei prof. dr. Jurgitai Plisienei už pagalbą, konsultacijas, įžvalgas rašant baigiamąjį magistro darbą. Taip pat dėkoju gydytojai rezidentei Godai Maciulevičiūtei už konsultacijas ir patarimus.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Ruošiant magistro darbą nebuvo jokių interesų konflikto.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2019 m. Sausio 28 d. išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC- MF - 264.
6
6. SANTRUMPOS
Ach – acetilcholinas
AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai BAB – beta adrenoreceptorių blokatoriai
EDHP – endotelio kilmės hiperpoliarizuojantis faktorius EKD – Europos kardiologų draugija
EKG – elektrokardiografija
FTR – frakcinis tėkmės rezervas (angl. FFR) H2O2 – vandenilio peroksidas
IŠL – išeminė širdies liga
MKA – mikrovaskulinė krūtinės angina MI – miokardo infarktas
MPS – miokardo perfuzijos scintigrafija NKA – nestabili krūtinės angina
KKB – kalcio kanalų blokatoriai
KTR – koronarų tėkmės rezervas (angl. CFR) KS IF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija LKS – lėtinis koronarinis sindromas
PET/KT – pozitronų emisijos tomografija kartu su kompiuterine tomografija Proc – procentai
PTT – pretestinė tikimybė
PTVAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika ŪKS – ūminis koronarinis sindromas
VAA – vainikinių arterijų angiografija
VA DKTA – vainikinių arterijų daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos angiografija VAL – vainikinių arterijų liga
VEM – veloergometrija
7
7. SĄVOKOS
KTR – vainikinių arterijų (VA) tekmės rezervas (angl. coronary flow reserve).
Difuzinė endotelio disfunkcija – išemija įrodyta acetilcholino ar šalčio testu (difuzinė VA vazokonstrikcija, krūtinės skausmų pasikartojimas ar EKG pokyčiai).
Neobstrukcinė išeminė širdies liga (IŠL) – patologija, kuomet kliniškai pasireiškia simptomai, būdingi miokardo išemijai, miokardo išemija nustatoma instrumentiniais tyrimais, tačiau angiografiškai nenustatoma obstrukcinių VA stenozių (<50 proc).
Mikrovaskulinė krūtinės angina (MKA)/ VA mikrovaskulinė disfunkcija – patologija, dėl fizinio krūvio ar emocinio streso kliniškai pasireiškianti krūtinės skausmu, trunkančiu ilgiau nei tipinės KA atveju, kartu gali pasireikšti dusulys, miego sutrikimai, nuovargis ir energijos trūkumas, angiografijos su provokaciniais testais metu nustatomi išeminiai EKG pakitimai ar atsiradusi KA, nesant epikardinių kraujagyslių pakitimų (VA stenozės <50 proc.) arba nustatytas sumažėjęs frakcinis tėkmės rezervas (FTR), naudojant PET-KT/ MRT arba invaziniais tyrimais įrodyta mikrovaskulinė disfunkcija.
Prinzmetalio angina – netipinė KA, skirtingai nuo fizinio krūvio ar emocinio streso sukeltos KA,
beveik visada atsirandanti ramybės metu, paprastai nuo vidurnakčio iki ankstaus ryto ir pasireiškia labai
skausmingais priepuoliais, kylančiais dėl įvykstančio spazmo epikardinėse VA.
8
8. ĮVADAS
Pacientai, sergantys lėtiniu koronariniu sindromu (LKS), kuriems angiografiškai nerandama hemodinamiškai reikšmingų vainikinių arterijų stenozių, išlieka diagnostiniu iššūkiu klinikinėje kardiologijoje. Tyrimai rodo, jog 40 proc. pacientų, sergančių krūtinės angina, kuriems nustatyta vidutinė išeminės širdies ligos (IŠL) rizika, atliekant vainikinių arterijų angiografiją (VAA) nustatomos hemodinamiškai nereikšmingos (<50 proc.) stenozės - diagnozuojama neobstrukcinė IŠL [1]. Įrodyta, jog IŠL net ir be VA obstrukcijos susijusi su 1,5 karto didesniu mirštamumu nuo kardiovaskulinių įvykių ir yra siejama su blogesnėmis išeitimis, palyginus su pacientais, nesergančiais IŠL. Deja, dažnai tokie pacientai detaliau nėra tiriami, nors yra įrodymų apie prastesnę šių pacientų gyvenimo kokybę, daugiau nei 40 proc. jų pakartotinai hospitalizuojami dėl krūtinės skausmo [2]. Neobstrukcinė IŠL - tai neapibrėžta patologija, be nustatytos aiškios etiologijos, po kuria gali slypėti platus širdies patofiziologinių anomalijų spektras [3]. Tyrimų duomenimis daugiau nei pusei pacientų su nustatyta neobstrukcine IŠL nustatoma VA mikrovaskulinė disfunkcija [4]. Anksčiau ši patologija buvo vadinama Širdies sindromu X, nes trūko žinių apie jos patofiziologiją. Dabar vartojamas priimtinesnis terminas - mikrovaskulinė krūtinės angina (MKA). Įvairiuose tyrimuose pateikiami skirtingi duomenys apie šios patologijos paplitimą. Pavyzdžiui, Sara ir kitų atlikto tyrimo, kuriame dalyvavo 1500 tiriamųjų, duomenimis MKA dažnis siekia 67 proc. [5]. Ši patologija dažniau diagnozuojama moterims [6], tačiau yra įrodymų, jog pacientams su mikrovaskuline VA disfunkcija stebimos blogesnės išeitys nepriklausomai nuo lyties [7, 8]. Be to, nustatyta, kad ši patologija pasireiškia sunkesne klinikine išraiška vyresnio amžiaus, nutukusiems, cukriniu diabetu (CD) bei arterine hipertenzija (AH) sergantiems žmonėms [7]. Specifinės patologijos, esant neobstrukcinėms VA stenozėms, identifikavimas yra būtinas.
Nustačius tikslią diagnozę bei paskyrus patogenezinį gydymą sumažėtų nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių tikimybė ateityje. Dėl to 2015 m. buvo priimti standartizuoti diagnostikos kriterijai identifikuoti MKA: 1. Pacientui pasireiškia simptomai, būdingi miokardo išemijai; 2. Miokardo išemija nustatyta instrumentiniais tyrimais; 3. Nenustatyta obstrukcinių VA stenozių (<50 proc.) ir/ ar nustatytas FTR (frakcinis tėkmės rezervas) >0,8; 4. Patvirtinta sumažėjusi kraujotaka VA arba išprovokuotas vazospazmas [9].
Šiame magistriniame darbe bus analizuojama pacientų, kuriems pirmą kartą diagnozuota
išeminė širdies liga be obstrukcinės širdies vainikinių arterijų ligos, demografinis paplitimas, rizikos
veiksniai ir jų pasiskirstymas vyrų bei moterų tarpe, prognozė, neinvazinių išemiją įrodančių tyrimo
metodų sąsaja su krūtinės anginos klinikiniu pasireiškimu bei nustatytais pakitimais VA.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti LSMUL KK Kardiologijos klinikos pacientų, kuriems pirmą kartą 2018-aisiais diagnozuota išeminė širdies liga be obstrukcinės širdies vainikinių arterijų ligos, paplitimą, rizikos veiksnius, neinvazinių išemiją įrodančių tyrimo metodų rezultatus bei vienerių metų prognozę, vertinant ūminio koronarinio sindromo (ŪKS) išsivystymo tikimybę.
Uždaviniai:
1. Įvertinti LSMUL KK Kardiologijos klinikos pacientų, kuriems nustatyta išeminė širdies liga be hemodinamiškai reikšmingų vainikinių arterijų stenozių, paplitimą tarp vyrų ir moterų, priklausomai nuo amžiaus.
2. Įvertinti LSMUL KK Kardiologijos klinikos pacientų, kuriems nustatyta išeminė širdies liga be hemodinamiškai reikšmingų vainikinių arterijų stenozių, rizikos veiksnius ir jų pasiskirstymą vyrų bei moterų tarpe.
3. Įvertinti LSMUL KK Kardiologijos klinikos pacientų, kuriems nustatyta išeminė širdies liga be hemodinamiškai reikšmingų vainikinių arterijų stenozių, kairio skilvelio sistolinę funkciją, neinvazinių išemiją įrodančių tyrimo metodų (krūvio elektrokardiografijos, krūvio echokardiografijos, miokardo perfuzijos scintigrafijos) ir VA DKTA rezultatus ir jų sąsają su skausmu krūtinėje bei pakitimais VAA.
4. Įvertinti LSMUL KK Kardiologijos klinikos pacientų, kuriems nustatyta išeminė širdies liga be
hemodinamiškai reikšmingų vainikinių arterijų stenozių, vienerių metų prognozę, vertinant
ūminio koronarinio sindromo išsivystymo tikimybę.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Išeminės širdies ligos diagnostika
IŠL išlieka dideliu diagnostiniu iššūkiu kardiologams. Klinikiniame darbe dažnai pasitaiko situacijų, kai pacientui, besiskundžiančiam tipiniu angininiu skausmu, nenustatomi hemodinamiškai reikšmingi pakitimai VA. Pastaruoju metu atsiranda vis daugiau duomenų apie skirtingus patofiziologinius IŠL mechanizmus, sąlygojančius miokardo išemiją [10]. 2019 m. Europos kardiologų draugijos (EKD) gairėse IŠL išskiriama į dvi pagrindines grupes: ūminį koronarinį sindromą (ŪKS) ir LKS [11].
LKS diagnostikoje didelės reikšmės turi paciento anamnezė. Pagal nusiskundimus išskiriamos skausmo krūtinėje rūšys: tipinė krūtinės angina (KA) (spaudimo/diskomforto jausmas krūtinėje, plintantis į kaklą, žandikaulį, ranką; skausmą provokuoja fizinis krūvis; jis praeina nutraukus krūvį ar pavartojus nitratus), netipinė KA (atitinka du iš trijų minėtų kriterijų); neangininis krūtinės skausmas (atitinka vieną arba nei vieno) [3].
Surinkus paciento anamnezę bei atlikus fizinę apžiūrą įvertinama IŠL rizika, t.y. pretestinė tikimybė (PTT). 2019 m. EKD gairėse PTT vertinimas yra papildomas, į IŠL rizikos vertinimo modelį šalia paciento amžiaus, lyties, skausmo krūtinėje pobūdžio įtraukiamas ir dusulio įvertinimas [11, 12].
Gairėse rekomenduojama įvertinti IŠL klinikinę tikimybę, kuri apima IŠL rizikos veiksnių, ramybės elektrokardiografijos (EKG), krūvio EKG, kairio skilvelio (KS) sistolinės funkcijos bei vainikinių kraujagyslių kalcifikacijos, atliekant vainikinių arterijų daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos angiografiją (VA DKTA), vertinimą. Įvertinus PTT ir klinikinę IŠL tikimybę, geriau atrenkami pacientai su įtariama obstrukcine IŠL. Nustačius didelę IŠL riziką bei išliekant stipriems angininiams skausmams skiriant gydymą, indikuotina iš karto atlikti invazinę VAA. Pacientams su PTT >15 proc.
rekomenduojama atlikti neinvazinius funkcinius testus arba VA DKTA - kaip pirminį tyrimą obstrukcinei IŠL diagnozuoti. Nustačius PTT 5-15 proc., pirma reikėtų įvertinti klinikinę IŠL tikimybę.
Jei įvertinus ją negalima atmesti obstrukcinės IŠL - indikuotini neinvaziniai funkciniai testai. PTT esant
<5 proc., obstrukcinės IŠL tikimybė yra labai maža ir neinvazinių tyrimų atlikti nereikia. Esant miokardo
išemijos įrodymams, atlikus neinvazinius krūvio testus, miokardo perfuzijos scintigrafiją (MPS), širdies
magnetinio rezonanso tyrimą (MRT) ar nustačius pakitimus VA DKTA, indikuotina VAA, padedanti
atrinkti pacientus su hemodinamiškai reikšmingomis stenozėmis, kuriems yra reikalingos
revaskuliarizacijos procedūros (perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika (PTVAA)
ar aortokoronarinių jungčių sudarymo operacija (AKJO)) [11]. Tačiau atlikti tyrimai rodo - maždaug
trečdaliui pacientų su vidutine IŠL PTT prieš VAA neatliekamas krūvio mėginys, dėl ko pacientai
11 prasčiau atrenkami invaziniam tyrimui [1].
Klinikinėje praktikoje pasitaiko atvejų, kai atlikus paciento ištyrimą pagal IŠL diagnostikos algoritmą, paciento simptomai, neinvazinių tyrimų rezultatai nekoreliuoja su VAA tyrimo rezultatais.
Jungtinėse Amerikos valstijose (JAV) atliktame kohortiniame tyrime išanalizuoti 1300 JAV ligoninių duomenys ir atrinkta 376 430 pacientų su vidutine IŠL PTT, kuriems pirmą kartą buvo atlikta VAA. 38 proc. tiriamųjų angiografiškai rastos obstrukcinės VA stenozės, nors iš jų 28 proc. krūvio mėginys, atliktas prieš VAA, buvo nepatologinis. Tuo tarpu 62 proc. pacientų invazinio tyrimo metu nustatytos neobstrukcinės VA stenozės, nors iš jų 59 proc. krūvio mėginiai buvo patologiniai. Buvo įrodyta, jog neinvazinių tyrimų (krūvio mėginių ar VA DKTA) patologiniai rezultatai yra silpnas predikcinis veiksnys įtarti obstrukcinę IŠL ir turi panašią prognostinę vertę kaip ir klinikiniai rizikos veiksniai [10].
Literatūroje vis dažniau sutinkamas terminas INOCA (angl. Ischemia with No Obstruction in Coronary Arteries) – išemija be VA obstrukcijos [3]. Lietuvoje atliktame Dr. Eglės Rumbinaitės daktaro disertacijos tyrime 40 proc. pacientų su vidutine IŠL PTT buvo nustatyti hemodinamiškai nereikšmingi VA susiaurėjimai [13]. Užsienio literatūros duomenimis taip pat apie 40 proc. pacientų, besiskundžiančių krūtinės skausmais, atlikus VAA, randamos neobstrukcinės VA stenozės [14, 15].
Apie 60 proc. pacientų su angiografiškai nustatytomis neobstrukcinėmis VA diagnozuojama mikrovaskulinė jų disfunkcija. Hasdai ir kitų tyrime paaiškėjo, jog 59 proc. tokių pacientų buvo stebėtas nenormalus atsakas į kraujagysles plečiančius agentus – adenoziną ir acetilcholiną (Ach) – kas įrodo mikrovaskulinės VA disfunkcijos buvimą [16]. 2019 m. EKD gairėse ši būklė išskirta kaip atskira liga, sukelianti miokardo išemiją – mikrovaskulinė krūtinės angina [11]. Ji paprastai priskiriama stabiliai IŠL [3], tačiau naujausių tyrimų duomenimis 16 proc. miokardo infarkto be obstrukcinių VA stenozių (MINOCA) (angl. Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries) atvejų priežastimi yra laikomas mikrokraujagyslių spazmas [17].
10.2 Mikrovaskulinės krūtinės anginos patogenezė
VA kraujotaka susideda iš dviejų pagrindinių komponentų: epikardinių arterijų ir mikrovaskulinio komponento (<500 µm skersmens), kurie glaudžiai vienas su kitu susiję. Įrodyta, kad vainikinių kraujagyslių mikrocirkuliacija - svarbesnis IŠL prognostinis veiksnys nei epikardinės arterijos. 80 proc. bendrojo vainikinių kraujagyslių pasipriešinimo nulemia mikrocirkuliacija, kurios disfunkcija gali sutrikdyti viso miokardo perfuziją. Taigi, prearteriolių ir arteriolių (vainikinės kraujotakos mikrocirkuliacijos komponentų) svarbiausias vaidmuo – miokardo perfuzijos reguliavimas.
Sveikam žmogui, didėjant metaboliniams miokardo poreikiams, būdinga arteriolių vazodilatacija,
12 užtikrinanti iki penkių kartų didesnę kraujotaką [18].
Mikrovaskulinę VA disfunkciją gali sukelti struktūriniai smulkiųjų kraujagyslių pakitimai (kraujagyslių remodeliacija, išorinis suspaudimas) bei funkciniai jų pakitimai (endotelio ar kraujagyslių lygiųjų raumenų disfunkcija, mikrovaskulinis spazmas). Moduliuojant kraujagyslės sienelių tonusą labai svarbus kraujagyslių endotelio vaidmuo. Jis kontroliuoja kraujagyslių tonusą, išskirdamas kraujagysles plečiančias medžiagas - azoto oksidą (NO), prostaglandinus (prostacikliną) ir endotelio kilmės hiperpoliarizuojantį faktorių (EDHP) (iš kurių pagrindinis - su endoteliu susijęs vandelinio peroksidas (H2O2) (angl. endothelium-derived hydrogen peroxide)), arba kraujagysles sutraukiančias medžiagas - tromboksaną A2, endoteliną-1 ir laisvuosius radikalus. Įvairūs IŠL rizikos faktoriai (amžius, hipertenzija, nutukimas, rūkymas) sukelia oksidacinį stresą žmogaus organizme. Dėl to pakinta vazodilatacinių medžiagų koncentracija, sutrikdoma jų pusiausvyra. Sumažėjus NO ir padidėjus H2O2 koncentracijai, sukeliama smulkiųjų kraujagyslių vazokonstrikcija, ryškėja pro-uždegiminė, pro- proliferacinė ir pro-trombinė būklė, formuojasi ateroskleroziniai pakitimai. Yra įrodymų, jog išsivysčius su endoteliu susijusiai MKA, vėliau vystosi ateroskleroziniai pakitimai epikardinėse VA [19].
Mikrokraujagyslėse įvykstant spazmui, vyksta miozino lengvųjų grandžių fosforilinimo procesas, dėl ko kyla kraujagyslių lygiųjų raumenų hiperkontrakcija. Tai kitas patogenezinis MKA mechanizmas. Šiuo atveju išsivysto nuo endotelio nepriklausoma mikrovaskulinė VA disfunkcija [20].
10.3 Neobstrukcinės išeminės širdies ligos paplitimas, rizikos veiksniai
Tyrimų duomenimis beveik dviems trečdaliams moterų ir trečdaliui vyrų pirmą kartą atlikus VAA nustatoma neobstrukcinė IŠL [21]. Amerikos kardiologų kolegijos nacionalinio kardiovaskulinių duomenų registro (angl. American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry) duomenimis, iš 375 886 tiriamųjų, kuriems pirmą kartą atlikus VAA, 51 proc. moterų ir 32 proc. vyrų buvo nustatytos neobstrukcinės VA stenozės [22]. Buvo įrodyta, jog neobstrukcinė IŠL moterims nustatoma dažniau negu vyrams. Moterų išeminio sindromo vertinimo (WISE) (angl. Women's Ischemic Syndrome Evaluation) tyrimas atskleidė, jog 62 proc. moterų su nustatytomis neobstrukcinėmis VA stenozėmis buvo stebėta mikrovaskulinė disfunkcija. Vadovaujantis kohortinio tyrimo duomenimis moterys, kurioms nustatoma MKA, dažniau yra jaunesnio ar perimenopauzinio amžiaus [4]. Visgi yra tyrimų rodančių, jog pacientams su mikrovaskuline disfunkcija stebimos blogesnės kardiovaskulinės išeitys nepriklausomai nuo lyties. Dėl to ši liga negali būti laikoma labiau moterims būdinga patologija [7, 8].
Jadhav su bendraautoriais įrodė, kad moterims, sergančioms MKA, nustatomas didesnis
insulino kiekis nei tapataus amžiaus sveikoms moterims. Nustatyta, jog moterys su mikrovaskuline VA
13 disfunkcija dažniau serga CD [23]. Šiuo tyrimu įrodytas MKA ryšys su atsparumu insulinui, nutukimu, metaboliniu sindromu bei CD. Prie mikrovaskulinės VA disfunkcijos rizikos veiksnių priskiriama ir AH [24], hiperlipidemija [3], rūkymas bei autoimuninės ligos [25]. Stebėtas MKA rizikos veiksnių pasiskirstymas priklausomai nuo lyties. Murthy ir kiti įrodė, jog moterys sergančios MKA yra vyresnės, labiau nutukusios, dažniau sergančios AH negu vyrai, o vyrai - dažniau rūkantys [7].
10.4 Neobstrukcinės išeminės širdies ligos diagnostika
MKA įtariama pacientams, besiskundžiantiems krūtinės skausmais, kuriems neinvaziniais tyrimais įrodoma miokardo išemija ir angiografiškai nustatomos neobstrukcinės VA. Pacientams, sergantiems MKA, būdingi su fiziniu krūviu ar stresu susiję krūtinės skausmai. Mikrovaskulinei disfunkcijai būdingi krūtinės skausmai gali tęstis ir nutraukus fizinį krūvį. Tokiems pacientams skiriant nitrogliceriną po liežuviu simptomai palengvėja ne taip greitai ir efektyviai. Manoma, jog nitroglicerinas plečia smulkesnes kraujagysles, bet neveikia prearteriolių ir arteriolių [26]. Pacientus sergančius MKA dažniau vargina netipiniai krūtinės skausmai (atitinka 2 kriterijus klinikinėje skausmo krūtinėje klasifikacijoje) lyginant su pacientais, sergančiais obstrukcine IŠL [1, 13]. Ong su bendraautoriais atskleidė, jog daliai pacientų su mikrovaskuline disfunkcija gali pasireikšti „sudėtinė” angina, kai simptomai atsiranda ir ramybėje, ypač išėjus į šaltą orą ar emocinės įtampos metu [27].
MKA diagnozei patvirtinti reikalingi objektyvūs diagnostiniai tyrimai. Yra įrodymų, jog krūvio
EKG veloergometrijos (VEM) tyrimą galima laikyti prognostiniu MKA rodikliu. Gautas patologinis
krūvio EKG mėginys nėra laikomas klaidingai teigiamu rezultatu ir mikrovaskulinė VA disfunkcija
siejama su išeminiais pokyčiais stebimais VEM metu [28]. Visgi 2019 m. EKD gairėse nurodoma, jog
VEM mažai informatyvus tyrimas, palyginus su kitais neinvaziniais vaizdiniais tyrimais, negali nei
patvirtinti, nei atmesti IŠL. Jis turėtų būti naudojamas ne diagnostikai, bet prognozei ar fiziniam
pajėgumui įvertinti. Po ankstesnės šių gairių versijos (2013 m.), atlikta išsamių randomizuotų klinikinių
tyrimų, kuriuose buvo palygintas vaizdinių tyrimų ir krūvio EKG diagnostinis tikslumas. Įrodyta, jog
VA DKTA arba funkciniai vaizdiniai tyrimai geriau patikslina IŠL diagnozę, yra naudingesni parenkant
tinkamiausią IŠL gydymo taktiką bei yra geresni kardiovaskulinių įvykių prognostiniai rodikliai nei
krūvio EKG tyrimas. Todėl naujausiose EKD rekomendacijose pirmenybė diagnozuojant IŠL teikiama
ne VEM, o krūvio vaizdiniams tyrimams. Krūvio EKG rekomenduojama tik kaip alternatyva, jei nėra
galimybės atlikti funkcinių vaizdinių tyrimų [29]. Įrodyta, jog atliekant krūvio echokardiografiją IŠL
diagnostikos tikslais regioniniai kontrakcijos sutrikimai išryškėja anksčiau nei ST dantelio nusileidimas
krūvio EKG tyrimo metu. Tai rodo didesnį krūvio echokardiografijos diagnostinį jautrumą. Krūvio
echokardiografija galėtų būti pirmo pasirinkimo tyrimas pacientams su įtariama IŠL [30]. Įrodyta, kad
14 pacientams su mikrovaskuline VA disfunkcija krūvio echokardiografijos metu regioniniai KS kontrakcijos sutrikimai dažniausiai neišryškėja [27]. Montgomery su bendraautoriais įrodė, jog MKA sergantiems pacientams ramybės echokardiografijos tyrimo metu stebima išlikusi sistolinė KS funkcija [31].
Siekiant patvirtinti ar atmesti obstrukcinės IŠL diagnozę, kiekvienas neinvazinis tyrimas turi būti parenkamas atsižvelgiant į tyrimo jautrumą, specifiškumą, pretestinę IŠL tikimybę [32]. Parenkant krūvio mėginį būtina atsižvelgti ir į paciento ramybės EKG, paciento echogeniškumą, galimybę atlikti fizinį krūvį, gydymo įstaigos specialistų patirtį bei ten prieinamas technologijas. Jauniems pacientams, parenkant tinkamiausią krūvio vaizdinį tyrimo metodą, turi būti įvertinta jonizuojančiosios spinduliuotės žala [29].
2019 m. EKD gairėse akcentuojama neinvazinių krūvio mėginių ir VA DKTA tyrimo lygiavertė diagnostinė vertė įtariant IŠL [29]. SCOT-HEART (angl. Scottish Computed Tomography of the HEART) tyrimo duomenimis pacientai, kuriems šalia įprasto krūvio mėginio (dažniausiai krūvio EKG) buvo papildomai atlikta VA DKTA, turėjo mažesnę kardiovaskulinių įvykių ar mirties tikimybę lyginant su tais, kuriems įtariant obstrukcinę IŠL atliktas tik krūvio mėginys [33]. VA DKTA tyrimas rekomenduojamas IŠL ekskliudavimui, nes turi puikią neigiamą prognostinę vertę [29].
Nėra visiškai patikimo neinvazinio krūvio mėginio kriterijaus, leidžiančio įtarti mikrovaskulinę VA disfunkciją. Auksiniu diagnostikos standartu išlieka VAA metu atliekamas farmakologinis mėginys su adenozinu, kuomet vertinamas rodiklis KTR (koronarinis tėkmės rezervas) (angl. Coronary flow reserve (CFR)). Jis matuojamas 2 kartus - tyrimo pradžioje ir suleidus adenozino. Po injekcijos, esant mikrovaskulinei disfunkcijai, KTR padidėja mažiau nei 2,5 karto nuo pradinio rodmens. Šio tyrimo trūkumas – mažas prieinamumas, jis atliekamas tik specializuotuose mokslo centruose [34]. Todėl ieškoma neinvazinių vaizdinių priemonių, galinčių diagnozuoti MKA.
Transtorakalinė doplerio echokardiografija – neinvazinis tyrimas, kurio metu išmatuota KTR reikšmė statistiškai reikšmingai koreliuoja su KTR reikšme, išmatuota naudojant invazinį tyrimą. Be to, šio neinvazinio tyrimo metu, pacientas nepatiria apšvitos. Doplerio echokardiografijos trūkumas – techninės kliūtys vizualizuojant kairiąją priekinę nusileidžiančiąją VA [35].
Pozitronų emisijos tomografija (PET) – dar vienas neinvazinis tyrimas, naudojamas MKA diagnostikoje. Atliekant PET/KT taip pat galima tiksliai įvertinti KTR rodiklį pacientams su nustatytomis neobstrukcinėmis VA stenozėmis. Tačiau šis tyrimas mažai naudojamas klinikinėje praktikoje dėl jo brangumo [36].
Mandoli ir kiti pacientams su įtariama IŠL atliko dipiridamolio krūvio echokardiografiją. Buvo
analizuoti KS išilginiai (angl. longitudinal) ir apsukiniai (angl. circumferential) deformavimosi rodikliai
(angl. strain). Įvertintas kiekvienas KS sienos sluoksnis. Įrodyta, jog apsukinis deformavimosi
parametras padidėja esant nepatologiniam krūvio echokardiografijos tyrimui, nesikeičia esant MKA ir
15 mažėja esant patologiniam minėtam krūvio mėginiui – tuomet įrodoma makrovaskulinė VA išemija [30].
2019 m. rudenį EKD žurnale aprašytas naujas MKA diagnostikos būdas - širdies MRT metu pritaikomas parametras MTT (angl. myocardial transit time). Jis atspindi smulkiųjų širdies kraujagyslių užsipildymo gadoliniu laiką. Šio tyrimo metu apskaičiuojamas perfuzijos indeksas, įvertinama visų miokardo sluoksnių bei KS segmentų perfuzija. Pagal miokardo perfuzijos defektus atitinkamuose širdies sluoksniuose diagnozuojama MKA. Yra įrodymų, jog pacientams su mikrovaskuline VA disfunkcija atlikus širdies MRT stebima sumažėjusi miokardo perfuzija subendokardiniame sluoksnyje [37].
Dipiridamolio streso echokardiografija vertinant kiekvieną KS sienos sluoksnį, širdies MRT pritaikant parametrą MTT - inovatyvios neinvazinės MKA diagnostikos priemonės. Toliau atliekami didesnės apimties, išsamesni tyrimai šių tyrimo metodų diagnostiniam efektyvumui patvirtinti. Visgi MKA ar Prinzmetalio KA diagnozė tiksliai nustatoma atlikus provokacinį mėginį VAA tyrimo metu.
Pacientams su Prinzmetalio (vazospazmine) KA būdingas krūtinės skausmas, atsirandantis ramybės metu. Būdingas periodiškas krūtinės skausmų pasikartojimas nakties metu ar anksti ryte. Tokie pacientai dažniau būna jauno amžiaus, su mažiau rizikos veiksnių nei pacientai sergantys MKA.
Vazospazminės KA diagnozei patvirtinti atliekamas provokacinis mėginys su Ach. Vadovaujantis Sueda ir kitų 22-ejus metus trukusio tyrimo duomenimis, 1 iš 6 pacientų, kuriam nustatoma neobstrukcinė IŠL, intervencinio tyrimo metu atliekant provokacinį ACh testą nustatomas epikardinių kraujagyslių spazmas. Taigi, ši patologija, kaip ir MKA, yra dažna pacientų su nustatyta neobstrukcine IŠL tarpe [38].
Radico ir kiti pateikė LKS invazinės diagnostikos algoritmą (1 pav.). Pacientams su krūtinės skausmais, kuriems neinvazinio tyrimo metu įrodoma miokardo išemija, turėtų būti atliekama VAA ir įvertinamas FTR rodiklis. Reikšmei esant < 0,8 diagnozuojama obstrukcinė IŠL, reikšmė ≥ 0,8 - laikoma nepatologine. Nenustačius reikšmingų VA stenozių reikia atlikti provokacinius mėginius. Endotelio funkcijai įvertinti pirmiausia atliekamas provokacinis mėginys su Ach [34]. Ach jungiasi prie muskarininių Ach receptorių, endotelis išskiria NO ir vyksta vazodilatacija, esant nesutrikusiai endotelio funkcijai. Jei endotelio funkcija sutrikusi, dėl tiesioginio lygiųjų raumenų susitraukimo Ach sukelia patologinę vazokonstrikciją [28]. Epikardinių kraujagyslių spindžiui susiaurėjus ≥75 proc.
diagnozuojama vazospazminė KA. Jei VA spindis po Ach injekcijos susiaurėja <75 proc., diagnozuojama nuo endotelio priklausoma MKA, kuri yra ankstyvas kraujagyslinio pažeidimo požymis.
Dėl to vėliau išsivysto ateroskleroziniai pakitimai epikardinėse VA. Atlikus Ach testą ir atmetus vazospazminės KA bei nuo endotelio priklausomos MKA diagnozę, atliekamas adenozino testas.
Adenozino testas yra teigiamas, kai KTR <2,5 – nustatoma nuo endotelio nepriklausoma MKA. Sutrikęs
mikrovaskulinis atsakas į adenoziną, atspindintis VA funkcinį rezervą, nėra siejamas su blogesne
prognoze [34].
16 1 pav. Krūtinės skausminio sindromo (LKS) invazinės diagnostikos algoritmas [34]
Pritaikytas iš Radico ir kt.
10.5 Neobstrukcinės išeminės širdies ligos gydymas
Nors pacientai, sergantys neobstrukcine IŠL, priskiriami padidėjusios rizikos grupei, vis dar nėra vieningo sutarimo dėl jų gydymo. Pirmiausia, gydymą reikėtų pradėti nuo nemedikamentinių priemonių: gyvensenos korekcijos, rūkymo ir alkoholio vartojimo mažinimo, antsvorio mažinimo, pakankamo fizinio aktyvumo, koreguoti AKS, cholesterolio koncentraciją, vengti streso.
Tyrimų duomenimis, pacientų su MKA medikamentiniam gydymui tinkamiausi vaistai yra statinai (mažina kraujagyslių uždegiminius procesus, gerina NO bioprieinamumą) ir angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) (sumažina endotelio disfunkciją, koreguoja KTR).
Vartojant statinus ir AKFI koreguojama hipercholesterolemija, arterinis kraujo spaudimas (AKS) bei
17 prognozuojamos geresnės išeitys. Apie kalcio kanalų blokatorių (KKB) (Nifedipinas mažina ST depresiją ir didina fizinį pajėgumą, Verapamilis tik didina fizinį pajėgumą), ar beta-adrenoblokatorių (BAB) bei nitratų naudą trūksta informacijos, nors daliai pacientų įrodytas jų veiksmingumas [29].
Optimalus MKA gydymas, pateikiamas naujausiose EKD rekomendacijose, susideda iš statinų ir mažos aspirino dozės. Jei pacientas serga AH, reikėtų pridėti AKFI arba angiotenzino receptorių blokatorius (ARB). Simptomų sumažėjimas skiriant minėtą gydymą patvirtina LKS įtarimą [3]. Tyrimų duomenimis aspirinas pirminei prevencijai nėra rekomenduojamas, tačiau gali būti skiriamas pacientams (40-70 m.), kuriems yra didelė rizika sirgti kardiovaskulinės sistemos ligomis ir nėra nustatyta padidėjusi kraujavimo rizika [39]. Naujausių tyrimų duomenimis gauta daug žadančių rezultatų gydant MKA AKFI ir fosfodiesterazės inhibitoriais [41, 42]. Tačiau vis dar trūksta žinių apie MKA patofiziologiją, diagnostinius aspektus ir gydymo principus.
Pagal naujausias EKD rekomendacijas pirmo pasirinkimo medikamentinės priemonės esant vazospazminei KA yra KKB ir trumpo veikimo nitratai. Gali būti skiriami ir ilgo veikimo nitratai bei statinai. Sergant vazospazmine KA, reikėtų vengti vazospazmą provokuojančių priemonių: BAB, tam tikrų migrenos gydymui skiriamų medikamentų, antidepresantų, simpatomimetikų (adrenalinas, kokainas) [43].
10.6 Neobstrukcinės išeminės širdies ligos prognozė
Tyrimų duomenimis, neobstrukcinė IŠL siejama su padidėjusia mirties ir nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių rizika [3, 4, 39, 44]. Merz su bendraautoriais 10 metų stebėjo moteris, kurioms atlikus VAA buvo rastos neobstrukcinės VA stenozės. Jas varginę krūtinės skausmai laikyti neširdinės kilmės, tolesnis kardiologinis ištyrimas bei išemijos gydymas nebuvo taikytas. Per 10 metų laikotarpį nuo minėtos VAA atlikimo moterims 10 kartų padidėjo širdies nepakankamumo su išlikusia kairio skilvelio išstūmimo frakcija (KS IF) dažnis bei 5 kartus padidėjo nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių dažnis [3]. Vadovaujantis kito tyrimo duomenimis, iš pacientų, su nustatytomis hemodinamiškai nereikšmingomis VA stenozėmis, 30 proc. jų per 10 metų išsivystė obstrukcinė IŠL ir įvyko miokardo infarktas (MI) [45]. Murthy ir kiti nustatė, jog stebint tiriamuosius su neobstrukcinėmis VA stenozėmis, per 3-ejus metus 75-iems iš jų įvyko ŪKS (5,1 proc.) [7].
Taigi, labai svarbu išsamiau tirti pacientus su angiografiškai rastomis neobstrukcinėmis VA
stenozėmis, išsiaiškinti jų rizikos veiksnius, surasti priežastį, dėl ko kyla angininiai skausmai - dėl MKA,
ar vazospazminės KA. Diagnozavus tikslią patologiją ir paskyrus patogenezinį medikamentinį gydymą,
šiuos pacientus mažiau vargintų krūtinės skausmai, pagerėtų jų gyvenimo kokybė [41, 46, 47] bei
sumažėtų nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių rizika ateityje [4, 39, 44].
18
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1 Tyrimo organizavimas ir objektas
Tyrimas atliktas LSMUL KK Kardiologijos klinikoje retrospektyviai renkant duomenis iš medicininės dokumentacijos: ambulatorinių sveikatos priežiūros istorijų, stacionarinio gydymosi ligos istorijų, tyrimų. Šis tyrimas skirtas išanalizuoti pacientų, kuriems pirmą kartą 2018-aisiais diagnozuota išeminė širdies liga be obstrukcinės širdies vainikinių arterijų ligos demografinį paplitimą, rizikos veiksnius, prognozę, atlikti išemiją įrodančių tyrimo metodų analizę bei įvertinti jų sąsają su skausmu krūtinėje bei pakitimais vainikinėse arterijose.
2019 m. Sausio 28 d. LSMU Bioetikos centras šiam tyrimui atlikti išdavė leidimą Nr. BEC- MF - 264.
11.2 Tiriamųjų atranka
Į šį retrospektyvinį tyrimą įtraukta 1015 pacientų, 24-erių – 94-erių metų amžiaus, kuriems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kauno Klinikų (KK) Kardiologijos klinikoje pirmą kartą 2018-aisiais atlikus VAA buvo rastos hemodinamiškai nereikšmingos (<50 proc.) VA stenozės ir diagnozuota neobstrukcinė IŠL. Į tyrimo imtį nebuvo įtraukti pacientai, kuriems anamnezėje nustatyta IŠL, buvęs ŪKS, atlikta AKJO operacija ar VA angioplastika ir/ar stentavimas bei ligoniai, kuriems VAA atlikta dėl vožtuvų patologijos prieš planuojamą operacinį gydymą.
11.3 Tyrimo metodai
Atrenkant tiriamųjų imtį buvo išnagrinėti LSMUL KK Kardiologijos klinikoje per 2018-uosius metus atliktų VAA protokolai, neobstrukcinėmis VA stenozėmis buvo laikomos stenozės <50 proc.
visose pagrindinėse epikardinėse VA ir jų šakose, kurių skersmuo buvo didesnis nei 2,0 mm. Iš
stacionarinio gydymosi ligos istorijų įrašų išanalizuoti atrinktos imties demografiniai, antropometriniai
duomenys, tiriamųjų klinikiniai skausmo krūtinėje duomenys, IŠL rizikos veiksnai (amžius, nutukimas,
dislipidemija, rūkymas, alkoholio vartojimas, teigiama IŠL šeiminė anamnezė, AH, CD), taip pat,
išanalizuota KS sistolinė funkcija bei išemiją įrodančių neinvazinių tyrimų: krūvio EKG, dobutamino
krūvio echokardiografijos, MPS ir VA DKTA rezultatai.
19 Buvo įvertinti tiriamųjų antropometriniai duomenys: ūgis (m), svoris (kg) ir apskaičiuotas kūno masės indeksas (KMI): KMI= svoris (kg) ÷ [ūgis (m)]
2. Gauta KMI reikšmė buvo priskirta vienai iš kategorijų, įvertintas pacientų nutukimo laipsnis (1 lentelė).
1 lentelė. Suaugusiųjų kūno masės indekso kategorijos [48]
Klasifikacija KMI kategorijos
Normalus svoris 20-24,9
Antsvoris 25-29,9
I
0nutukimas 30-34,9
II
0nutukimas 35-39,9
III
0nutukimas ≥ 40
Tiriamieji buvo suskirstyti į grupes pagal skausmo krūtinėje klinikinę išraišką: tipinė KA, netipinė KA, neangininiai skausmai (2 lentelė). Buvo vertinti kardiovaskulinės rizikos veiksniai bei išemiją įrodančių tyrimų rezultatai tarp šių grupių.
2 lentelė. Klinikinė skausmo krūtinėje klasifikacija [49]
Tipinė KA Atitinka visus 3 kriterijus:
1. Skausmas už krūtinkaulio (tipinė lokalizacija).
2. Skausmas atsiranda ir stiprėja fizinio ar emocinio krūvio metu.
3. Praeina savime arba pavartojus nitratų per kelias minutes.
Netipinė KA Krūtinės skausmas, atitinkantis 2 iš 3 krūtinės anginos kriterijų.
Ne KA skausmai Krūtinės skausmas, atitinkantis vieną ar nei vieno iš išvardintų kriterijų.
2D echokardiografijos tyrimo metodu buvo vertinta kairio skilvelio išstūmio frakcija (KS IF).
Šis dydis buvo apskaičiuotas pagal formulę, kurioje naudojama kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio (KSGST) ir kairiojo skilvelio galinio diastolinio tūrio (KSGDT) reikšmės: KS IF (proc.) = (KSGDT- KSGST)/KSGDT×100. Vadovaujantis 2016 m. EKD ūmaus ir lėtinio širdies nepakankamumo diagnozavimo ir gydymo gairėmis, IF buvo suskirstyta į 3 kategorijas: išlikusi IF ≥50 proc., vidutiniškai sutrikusi IF 40-49 proc., sumažėjusi IF <40 proc. [50].
Krūvio elektrokardiografijos VEM tyrimas, užrašant 12 standartinių EKG derivacijų, pacientams su LKS simptomatika buvo atliekamas vadovaujantis Amerikos širdies asociacijos 2009 m.
gairėse pateiktomis krūvio mėginių atlikimo rekomendacijomis taikant nepertraukiamą palaipsniui
didėjantį fizinį krūvį 3 minučių pakopomis iki submaksimalaus (85 proc. maksimalaus) širdies
susitraukimų dažnio (ŠSD), nustatyto pagal formulę (maksimalus ŠSD = 220 – amžius (metais)) arba
krūvį ribojančių simptomų. Mėginys IŠL diagnostiniu aspektu vertintas kaip patologinis, nepatologinis,
ribinis arba neinformatyvus. Horizontali arba žemyn nusileidžianti ST segmento depresija ≥0,1 mV,
išliekanti bent 0,06 – 0,08 s nuo J-taško bent vienoje ar daugiau derivacijų ir (ar) būdingas angininis
skausmas laikyti patologiniais išeminiais pokyčiais fizinio krūvio metu. Tuos VEM tyrimus, kai fizinis
20 krūvis buvo nutrauktas pasiekus submaksimalų ŠSD arba atsiradus išeminių pokyčių EKG, priskyrėme informatyviems tyrimams, likusius – neinformatyviems [51].
VEM tyrimas neatliktas pacientams, kurie negalėjo atlikti fizinio krūvio dėl kojų sąnarių patologijos, artrito, antsvorio, plaučių ligų ar kitų priežasčių ir esant nediagnostinei ramybės EKG (esant prieširdžių virpėjimui, kairiosios Hiso pluošto kojytės blokadai, Volfo-Parkinsono-Vaito sindromui, viduskilvelinio laidumo sutrikimams, elektrokardiostimuliatoriaus veiklai, kairiojo skilvelio hipertrofijai (KSH), elektrolitų pusiausvyros sutrikimams (hipokalemija susijusi su ST, T dantelių pokyčiais EKG), digoksino vartojimui. Šiais atvejais vietoj VEM daliai tiriamųjų buvo atliktas dobutamino krūvio echokardiografijos tyrimas, vadovaujantis Europos echokardiografijos asociacijos gairėse publikuojamu dobutamino tyrimo protokolu. Kairysis skilvelis buvo suskirstytas į 16 segmentų. Krūvio mėginys IŠL diagnostiniu aspektu laikytas nepatologiniu, kai ramybėje nebuvo segmentinės sienelių kontrakcijos sutrikimų ir jų neatsirasdavo skiriant mažas bei maksimalias dobutamino dozes. Jeigu mažų ir/arba maksimalių dozių metu stebėta hipokinezė bent dviejuose segmentuose, tyrimas vertintas kaip patologinis [52].
Pacientams, negalintiems atlikti fizinio krūvio mėginio, kurių ramybės EKG – nediagnostinė ar prastas paciento echogeniškumas, buvo atlikta miokardo perfuzijos scintigrafija naudojant radiofarmacinį preparatą
99mTc-MIBI. Tyrimas buvo atliekamas vadovaujantis branduolinės kardiologijos procedūrų gairėmis [53]. Miokardo perfuzijos sutrikimai vertinti ramybės metu ir iš karto po krūvio, naudojant medikamentinį krūvį su dobutaminu (pagal vienos dienos standartinį protokolą).
Abiejų tyrimų scintigrafiniai vaizdai lyginti tarpusavyje ir vertintas perfuzijos sutrikimų dydis, vieta, gilumas bei grįžtamumas ramybėje. Nustatant miokardo perfuzijos sutrikimus, KS miokardas buvo suskirstytas į 6 segmentus: priekinį, viršūninį, pertvaros, apatinį, užpakalinį ir šoninį. Krūvio pabaigoje ir ramybėje kiekvieno segmento perfuzijos sutrikimai įvertinti balais (0-4). IŠL diagnostiniu aspektu MPS interpretavome taip: nesutrikusi, jei atskirų segmentų balų suma lygi 0; grįžtamieji perfuzijos defektai, jei krūvio balų suma buvo didesnė už 0, o ramybėje – lygi 0; fiksuoti perfuzijos defektai, jeigu ir krūvio, ir ramybės balų suma buvo didesnė už 0 [54].
Tiriamiesiems, kuriems funkcinis tyrimas buvo neinformatyvus ar ribinis, buvo atlikta VA
DKTA. Įvertinti ateroskleroziniai pakitimai vainikinėse arterijose. Iš pradžių bekontrastinėje fazėje
buvo apskaičiuojamas kalcio kiekis vainikinėse arterijose. Taikant tam tikrą apskaičiavimo algoritmą
(kalcio plotą padauginus iš jo tankumo (indeksuojamas pagal Hausfieldo vienetus (HV)), kalcio kiekis
VA pateiktas skaitine išraiška – Agatstono vienetais ir suskirstytas į kategorijas, atitinkančias
kardiovaskulinės rizikos tikimybę (3 lentelė). Reikšmingu VA kalcio kiekiu laikyta >100 Agatstono
vienetų reikšmė. Vėliau vykdyta angiografinė fazė – pacientui leista kontrastinė medžiaga į veną jodo
pagrindu, vertintas VA spindžio stenozės laipsnis, kuris buvo interpretuojamas kaip obstrukcinis, t.y.
21 hemodinamiškai reikšmingas (≥50 proc. skersmens) arba neobstrukcinis, t.y. hemodinamiškai nereikšmingas [55].
3 lentelė. Kalcio kiekis vainikinėse arterijose ir kardiovaskulinės rizikos vertinimas [55]
Kalcio kiekis vainikinėse arterijose (Agatstono vienetais)
Kardiovaskulinė rizika
0 IŠL rizikos nėra
1-10 IŠL rizika minimali
11-100 IŠL rizika maža
101-400 IŠL rizika vidutinė
>400 IŠL rizika didelė
Siekiant įvertinti tiriamosios imties vienerių metų prognozę, vertinant ŪKS išsivystymo tikimybę, iš stacionarinio gydymosi ligos istorijų įrašų buvo žiūrima, kuriems iš tiriamųjų per 2019- uosius diagnozuotas ŪKS, dėl kurio jie buvo stacionarizuoti į LSMUL KK Kardiologijos kliniką.
11.4 Duomenų analizės metodai
Surinktų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant IBM SPSS 25.0 programą. Analizuojant
duomenis buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus
tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumo. Kokybiniai požymiai aprašyti,
pateikiant jų reikšmių dažnį bei procentinę vertę. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui
vertinti taikytas Chi-kvadrato kriterijus. Naudodami Chi-kvadrato kriterijų su reikšmingumo lygmeniu
0,05 patikrinome suderinamumo hipotezę. Kiekybinių kintamųjų skirstiniai įvertinti naudojant
Kolmogorov-Smirnov testą (ar tenkino normalumo sąlygą, ar ne). Kiekybiniai požymiai, kurie tenkino
normalumo sąlygą, pateikti vidurkiais ir standartiniais nuokrypiais, netenkinantys – medianomis bei
minimaliomis ir maksimaliomis reikšmėmis. Dviejų nepriklausomų grupių kiekybinių požymių
reikšmėms palyginti taikytas parametrinis (jei tenkino normalumo sąlygą) Student-t arba neparametrinis
(jei netenkino normalumo sąlygos) Mann-Whitney testas. Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo
lygmuo (p vertė) buvo pasirinktas 0,05, statistiškai reikšmingi duomenys laikyti kai p<0,05.
22
12. REZULTATAI
12.1 Bendrieji požymiai
Per 2018-uosius metus LSMUL KK Kardiologijos klinikoje iš viso buvo atlikta 6796 VAA, iš jų 2467 (36,3 proc.) rasti hemodinamiškai nereikšmingi VA susiaurėjimai (<50 proc.). Pagal mūsų tyrimo įtraukimo kriterijus, atmetus pacientus (21,4 proc.), kuriems anamnezėje buvęs ŪKS, atlikta AKJO operacija ar VA angioplastika ir/ar stentavimas bei ligonius, kuriems VAA atlikta dėl vožtuvų patologijos prieš planuojamą operacinį gydymą, į mūsų tyrimą įtraukti 1015 (14,9 proc.) pacientų.
Tiriamieji buvo suskirstyti pagal išeminės širdies ligos diagnozę: stabili krūtinės angina, nestabili krūtinės angina, ūminis miokardo infarktas (MINOCA). Stabilios krūtinės anginos diagnozė buvo nustatyta 782 (77,1 proc.) pacientams, nestabili krūtinės angina - 179 (17,6 proc.), ūminis miokardo infarktas - 54 (5,3 proc.) pacientams. Imtyje reikšmingai (p<0,001) daugiausiai buvo pacientų, kuriems nustatyta stabili krūtinės angina. Duomenys pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. Pirmą kartą 2018-ais metais diagnozuotų IŠL atvejų, kuriems nustatytos hemodinamiškai nereikšmingos VA stenozės, pasiskirstymas pagal diagnozę
12.2 Sociodemografiniai rodikliai, išeminės širdies ligos rizikos veiksniai
Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 65,0 ± 10,5 metų (jauniausias – 24-eri, vyriausias – 94-eri).
Tiriamojoje imtyje moterų buvo 589 (58,0 proc.), vyrų 426 (42,0 proc.) (2 pav.).
Diagnozė Bendras (n=1015)
Stabili krūtinės angina, n (proc.) 782 (77,1)
Nestabili krūtinės angina, n (proc.) 179 (17,6)
Ūminis
miokardo infarktas, n (proc.)
54 (5,3)
23 2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
Moterų amžiaus vidurkis 67,8 ± 9,3 metai, vyrų amžiaus vidurkis 61,5 ± 11,0 metai. Tirtoje pacientų grupėje moterys buvo vyresnės nei vyrai (p<0,001).
Kūno masės indekso mediana 29,0 (25,0-32,1), moterų 29,0 (25,0-33,0), vyrų 29,0 (26,0-32,0).
KMI atsižvelgiant į lytį reikšmingai nesiskyrė (p=0,899). 85 proc. bendrosios tiriamųjų imties turėjo antsvorį, buvo nutukę (KMI ≥ 25).
Šeiminę IŠL anamnezę turėjo 199 (19,6 proc.) pacientai: 79 (18,5 proc.) vyrai, 120 (20,4 proc.) moterų, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių nenustatyta (p=0,48).
Tiriamųjų imtyje rūkančiųjų buvo 172 (16,9 proc.) pacientai, iš kurių daugiau buvo vyrų - 141 (33,1 proc.), o moterų 31 (5,3 proc.) (p<0,001).
Alkoholį vartojančiųjų buvo 71 (7,0 proc.): vyrai alkoholį vartojo dažniau (14,6 proc. lyginant su 1,5 proc. moterų (p<0,001)).
Dislipidemija nustatyta 824 (81,2 proc.) pacientams. Dažniau diagnozuota moterims (85,1 proc.
lyginant su 75,8 proc. vyrų (p<0,001)).
Cukriniu diabetu sergančiųjų buvo 155 (15,3 proc.) pacientai: 96 (16,3 proc.) moterys, 59 (13,8 proc.) vyrai, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių nestebėta (p=0,284).
Arterine hipertenzija sirgo 976 (96,2 proc.) pacientai, iš kurių statistiškai reikšmingai dažniau sirgo moterys 573 (97,3 proc.), lyginant su vyrais 403 (94,6 proc.) (p=0,028). Duomenys apie tiriamųjų sociodemografinių rodiklių, IŠL rizikos veiksnių dažnį ir pasiskirstymą pagal lytį pateikti 5 lentelėje.
42,0 % 58,0 %
Lytis
Vyrai Moterys
24 5 lentelė. Tiriamųjų sociodemografinių rodiklių, IŠL rizikos veiksnių pasiskirstymas pagal lytį
n – pacientų skaičius, V(SN) – vidurkis (standartinis nuokrypis), *p reikšmė, remiantis parametriniu Student t testu dviem nepriklausomoms imtims, **p reikšmė, remiantis neparametriniu Mann-Whitney testu dviem nepriklausomoms imtims, χ2- remiantis ch-kvadrato nepriklausomumo testu
Iš visų pacientų 441 (43,4 proc.) buvo nutukę: 262 (44,5 proc.) iš jų moterys ir 179 (42,0 proc.) - vyrai. I
0nutukimas stebėtas 260 (59,0 proc.) pacientų, II
0nutukimas - 108 (24,5 proc.) pacientams, III
0– 73 (16,5 proc.) pacientams. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp nutukusių moterų ir vyrų skaičiaus nestebėta (p=0,765). Duomenys pateikti 6 lentelėje.
Charakteristika Bendras, n = 1015
Vyrai, n=426 Moterys, n=589 p reikšmė
Amžius, V±SN, metai 65,0 ± 10,5 61,5 ± 11,0 67,8 ± 9,3 <0,001*
KMI, mediana (25- 75%), kg/ m
2KMI gr., n (proc.):
≤24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9
≥40,0
29,0 (25,0- 32,1) 152 (15) 413 (40,7) 269 (26,5) 108 (10,6) 73 (7,2)
29,0 (26,0- 32,0) 63 (14,8) 179 (42,1) 116 (27,2) 41 (9,6) 27 (6,3)
29,0 (25,0-33,0) 89 (15,1) 234 (39,7) 153 (26,0) 67 (11,4)
46 (7,8)
0,899**
0,765
Nutukimas, n (proc.) 441 (43,4) 179 (42,0) 262 (44,5) 0,765 Dislipidemija, n
(proc.)
824 (81,2) 323 (75,8) 501 (85,1) <0,001 Šeiminė IŠL
anamnezė, n (proc.)
199 (19,6) 79 (18,5) 120 (20,4) 0,48
Rūkymas, n (proc.) 172 (16,9) 141 (33,1) 31 (5,3) <0,001
Alkoholis, n (proc.) 71 (7,0) 62 (14,6) 9 (1,5) <0,001 Cukrinis diabetas, n
(proc.)
155 (15,3) 59 (13,8) 96 (16,3) 0,284
Arterinė hipertenzija, n (proc.)
976 (96,2) 403 (94,6) 573 (97,3) 0,028
25 6 lentelė. Nutukusių tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį, atsižvelgiant į nutukimo laipsnį
12.3 Tiriamųjų grupės su nustatyta stabilia krūtinės angina analizė
Iš tiriamųjų imties, kuriems diagnozuota IŠL, 782 pacientams buvo nustatyta stabili KA. Iš jų:
tipinė KA diagnozuota 278 (35,5 proc.) pacientams, netipinė KA – 283 (36,2 proc.), neangininiai skausmai – 221 (28,3 proc.) pacientui. Daugiausia stebėta pacientų su netipiniais angininiais skausmais (p<0,001) (7 lentelė). Nestebėtas ryšys tarp klinikinio KA pasireiškimo ir lyties (p=0,391). Tiriamųjų amžiaus pasiskirstymas priklausomai nuo skausmo krūtinėje klinikinės išraiškos taip pat nesiskyrė (p=0,125).
7 lentelė. Skausmo krūtinėje klinikinės išraiškos pasiskirstymas pagal lytį Skausmo krūtinėje
klinikinė išraiška
Bendras, n=782 Vyrai, n=321 Moterys, n=461
Tipinė KA, n (proc.) 278 (35,5) 114 (35,5) 164 (35,6)
Netipinė KA, n (proc.) 283 (36,2) 113 (35,2) 170 (36,9)
Ne KA skausmai, n (proc.)
221 (28,3) 94 (29,3) 127 (27,5)
Vertinant šios tiriamosios imties rizikos veiksnius, nustatyta, jog pacientams sergantiems dislipidemija (p<0,001), turintiems šeiminę IŠL anamnezę (p<0,001), rūkantiems (p<0,001) bei vartojantiems alkoholį (p=0,008), dažniau pasireiškė tipinė KA klinika (8 lentelė).
Nutukimo laipsnis Bendras (n=441) Vyrai (n=179) Moterys (n=262)
I
0, n (proc.) 260 (59,0) 111 (62,0) 149 (56,9)
II
0, n (proc.) 108 (24,5) 41 (22,9) 67 (25,6)
III
0, n (proc.) 73 (16,5) 27 (15,1) 46 (17,5)
26 8 lentelė. Tiriamųjų sociodemografinių rodiklių, IŠL rizikos veiksnių pasiskirstymas pagal klinikinę
skausmo krūtinėje išraišką Charakteristika Tipinė KA,
n=278
Netipinė KA, n=283
Ne KA skausmai,
n=221
p vertė
Nutukimas, n (proc.)
139 (50,0) 116 (41,0) 81 (36,7) 0,12
Dislipidemija, n (proc.)
247 (88,8) 224 (79,2) 158 (71,5) <0,001
Šeiminė IŠL
anamnezė, n (proc.)
83 (29,9) 54 (19,1) 23 (10,4) <0,001
Rūkymas, n (proc.) 62 (22,3) 48 (17,0) 20 (9,0) <0,001
Alkoholis, n (proc.) 29 (10,4) 24 (8,5) 7 (3,2) 0,008
Cukrinis diabetas, n (proc.)
50 (18,0) 48 (17,0) 29 (13,1) 0,326
Arterinė
hipertenzija, n (proc.)
270 (97,1) 276 (97,5) 209 (94,6) 0,156
27 12.4 Tiriamiesiems atliktų instrumentinių tyrimų duomenų analizė
12.4.1 Kairio skilvelio sistolinės funkcijos, nustatytos echokardiografinio tyrimo metodu, analizė 2D echokardiografijos tyrimas buvo atliktas 1000 (98,52 proc.) pacientų. Nustatyta tiriamųjų KS IF 51,9 ± 5,7 proc. Moterims nustatyta didesnė IF lyginant su vyrais (atitinkamai 52,7 ± 4,8 proc.
ir 50,8 ± 6,6 proc. (p<0,001)). Išskyrėme tris KS IF grupes. Remdamiesi Chi-kvadrato suderinamumo testu nustatėme, jog didžioji tiriamosios imties dalis turėjo išlikusią kairio skilvelio funkciją, KS IF ≥ 50 proc. (p<0,001). KS IF pasiskirstymas bendrojoje tiriamojoje imtyje pateiktas 3 paveiksle. Nustatyta reikšminga sąsaja tarp KS IF ir lyties (p<0,001): KS IF < 40 proc. diagnozuota 14 (2,4 proc.) moterų ir 20 (4,8 proc.) vyrų; KS IF 40-49 proc. diagnozuota 52 (8,9 proc.) moterims ir 77 (18,5 proc.) vyrams;
KS IF ≥ 50 proc. - 518 (88,7 proc.) moterų ir 319 (76,7 proc.) vyrų.
3 pav. Bendrosios imties KS IF procentinis pasiskirstymas
KS IF proc.
< 40 40-49 50 >
