1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA
Deimantė Smirnovaitė 6 kursas, 25 grupė
EISENOS SUTRIKIMŲ LAVINIMAS ASMENIMS, PERSIRGUSIEMS GALVOS SMEGENŲ INSULTU, TAIKANT MODERNIĄJĄ TECHNIKĄ
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė Doc. Lina Varžaitytė
Kaunas, 2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. ĮVADAS ... 7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
8.1 Darbo tikslas ... 8
8.2 Darbo uždaviniai ... 8
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
9.1 Insulto epidemiologija ... 9
9.2 Insulto rizikos veiksniai ir klasifikacija ... 10
9.3 Insulto komplikacijos ir liekamieji reiškiniai... 11
9.4 Reabilitacija po galvos smegenų insulto... 13
9.5 Eisena, eisenos parametrai ir vertinimo metodai ... 14
9.6 Eisenos sutrikimai po galvos smegenų insulto... 16
9.7 Eisenos sutrikimų po galvos smegenų insulto lavinimo metodai ir priemonės ... 17
10. TYRIMO METODIKA ... 20
10.1 Tyrimo tipas ... 20
10.2 Paieškos metodai ... 20
10.3 Publikacijų įtraukimo ir atmetimo kriterijai... 20
10.4 Straipsnių atrinkimo procesas ... 21
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 22
11.1 Robotizuotos eisenos lavinimo priemonės... 23
12.2 Virtuali realybė ... 24
12.3 Ėjimo takelis su kūno svorio nukrovimo sistema ir ėjimo takelis be kūno svorio nukrovimo sistemos ... 25
12. IŠVADOS ... 28
13. REKOMENDACIJOS ... 29
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30
3
1. SANTRAUKA
Eisenos sutrikimų lavinimas asmenims, persirgusiems galvos smegenų insultu, taikant moderniąją techniką.
Autorė: Deimantė Smirnovaitė
Tyrimo tikslas. Atrinkus ir išanalizavus naujausias mokslines publikacijas išsiaiškinti, kokie moderniosios technikos metodai yra taikomi asmenų, persirgusių galvos smegenų insultu, eisenos sutrikimų lavinimui ir palyginti su kitais reabilitacijos metodais.
Uždaviniai. 1. Išsiaiškinti, kokios modernios technologijos yra taikomos asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, eisenos sutrikimų lavinimui. 2. Įvertinti modernių technologijų panaudojimo efektyvumą eisenos sutrikimų lavinimui remiantis moksliniais tyrimais. 3. Palyginti modernių technologijų ir tradicinių reabilitacijos priemonių efektyvumą asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, eisenos sutrikimų lavinimui.
Metodai. Atlikta sisteminė literatūros apžvalga. Publikacijų paieškai elektroninėje duomenų bazėje „PubMed“ naudoti raktinių žodžių „gait/locomotion/walking/ambulation“, „stroke“, „rehabilitation“
deriniai. Analizuoti anglų kalba parašyti moksliniai straipsniai, publikuoti ne seniau nei prieš 5 metus.
Įtraukimo ir atmetimo kriterijai sudaryti remiantis PRISMA gairėse rekomenduojamu PICO atrankos modeliu.
Rezultatai. Pagal raktinių žodžių derinius ir parinktus filtrus rasta 551 publikacija. Remiantis įtraukimo ir atmetimo kriterijais į apžvalgą įtrauktos 7 publikacijos, iš kurių 2 vertintas robotizuotos priemonės „Lokomat“ efektyvumas, 2 vertintas virtualios realybės (VR) efektyvumas, 3 vertintas ėjimo takelio su kūno svorio nukrovimo sistema (KSNS) ir ėjimo takelio be KSNS efektyvumas.
Išvados. 1. Modernios technologijos taikomos asmenims, persirgusiems galvos smegenų insultu, yra: robotizuotos eisenos lavinimo priemonės, ėjimo takelis be KSNS, ėjimo takelis su KSNS ir VR. 2.
Robotizuota eisenos lavinimo priemonė „Lokomat“, ėjimo takelis be KSNS, ėjimo takelis su KSNS ir VR yra efektyvios modernios priemonės, naudojamos asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, eisenos sutrikimų lavinimui. 3. Robotizuota priemonė „Lokomat“ ir ėjimo takelis be KSNS nėra efektyvesni nei tradicinės eisenos lavinimo priemonės. VR ir ėjimo takelio su KSNS efektyvumo palyginimui su tradicinėmis eisenos lavinimo priemonėmis reikalingi papildomi tyrimai.
4
2. SUMMARY
Improvement of Gait Disorders in People with Stroke Using Modern Techniques.
Author: Deimantė Smirnovaitė
Aim of the Study. Selecting and analysing the latest scientific publications to find out what modern techniques are applied for improvement of gait disorders in people with stroke and to compare them with other methods of rehabilitation.
Objectives. 1. To find out what modern technologies are applied for improvement of gait disorders in people with stroke. 2. To evaluate the efficiency of modern technologies for improvement of gait disorders on the basis of scientific research. 3. To compare the efficiency of modern technologies and traditional rehabilitation for improvement of gait disorders in people with stroke.
Methods. A systematic literature review was performed by using ”PubMed“ database.
Combinations of the keywords ”gait/locomotion/walking/ambulation“, ”stroke“, ”rehabilitation“ were used to find publications. Scientific articles written in English and published not longer than 5 years ago were analysed. Inclusion and exclusion criteria were based on PICO selection model recommended in PRISMA guidelines.
Results. 551 publications were found by the research based on keyword combinations and selected filters. 7 of them matched inclusion criteria and were included in the review. 2 of them evaluated the efficiency of the robot-assisted gait training (Locomat), 2 of them evaluated efficiency of virtual reality, 3 of them evaluated efficiency of treadmill training and body weight supported treadmill training.
Conclusions: 1. Robot-assisted gait training, virtual reality, treadmill training and body weight supported treadmill training are modern technologies applied to people with stroke. 2. Robot-assisted gait training by using Lokomat system, treadmill training, body weight supported treadmill training and virtual reality are efficient modern technologies used for improvement of gait disorders in people with stroke. 3.
Robot-assisted gait training (Lokomat) and treadmill training are not more efficient than conventional gait training. Additional research is needed to compare the efficiency of virtual reality and body weight supported treadmill training with conventional gait training.
5
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei docentei Linai Varžaitytei už vertingus patarimus, skirtą laiką ir pagalbą ruošiant baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimo Nr. BEC-MF-318.
6
6. SANTRUMPOS
AVM – arterioveninė malformacija CNS – centrinė nervų sistema EEG – elektroencefalograma ES – Europos Sąjunga
FES – funkcinė elektrostimuliacija GSI – galvos smegenų insultas GVT – giliųjų venų trombozė ICK – intracerebrinė kraujosruva JAV – Jungtinės Amerikos valstijos KSNS – kūno svorio nukrovimo sistema PSO – Pasaulio sveikatos organizacija PV – prieširdžių virpėjimas
RMI – Rivermead mobilumo indeksas SAK – subarachnoidinė kraujosruva VR – virtuali realybė (angl. virtual reality)
7
7.
ĮVADAS
Pasak Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) galvos smegenų insultas (GSI) yra apibūdinamas kaip ūminis židininis kraujagyslinės kilmės smegenų funkcijos sutrikimas, pasireiškiantis židininiais neurologiniais simptomais, kurie išlieka ilgiau nei 24 val. arba baigiasi mirtimi [1]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) kasmet įvyksta net apie 800 000 insultų, o tai reiškia, kad vidutiniškai insultas vien JAV įvyksta kas 40 sekundžių. 2013 m. pasaulyje įvyko 25,7 mln. insultų, iš jų 6,5 mln. baigėsi mirtimi.
Pasaulyje tai antra pagal dažnį mirties priežastis ir pati pagrindinė priežastis sukelianti negalią. Nors nuo 1990 iki 2013 metų procentiškai mirtingumas dėl insulto sumažėjo, bet absoliutus skaičius žmonių, patyrusių insultą, didėjo. Kadangi populiacija yra didėjanti ir senstanti, manoma, kad žmonių, kasmet patiriančių insultą, skaičius taip pat augs, o tuo pačiu daugės ir žmonių, patiriančių insulto padarinius [2,3].
Vienas dažniausių insulto liekamųjų reiškinių yra eisenos sutrikimai, kurie atsiranda dėl viršutinio motoneurono sindromo, sukeliančio sensomotorinius sutrikimus: raumenų silpnumą, sutrikusią selektyvios motorikos kontrolę, spazmiškumą ir proprioceptinį deficitą. Būtent nuo to, kokio sunkumo yra sutrikimas, priklauso asmens gebėjimas vaikščioti. Po insulto 50 proc. asmenų negali vaikščioti, 12 proc. gali vaikščioti su pagalba, 37 proc. gali vaikščioti savarankiškai. Eisenos atkūrimas yra vienas pagrindinių insultą patyrusių asmenų tikslų [4]. Siekiant kuo labiau pagerinti jų gyvenimo kokybę ir suteikti galimybę būti savarankiškiems, labai svarbų vaidmenį atlieka reabilitacija, kurią reikia pradėti kuo anksčiau, stabilizavus paciento būklę. Tobulėjant technologijoms insultą patyrusių žmonių eisenos sutrikimų reabilitacijoje yra naudojami ne tik tradiciniai metodai, bet ir modernioji technika. Yra sukurta įvairių naujų technologijų ir atlikta tyrimų apie jų pritaikymą, tačiau kadangi technika kinta labai sparčiai yra svarbu gautus tyrimų rezultatus tinkamai išanalizuoti ir įvertinti šių priemonių veiksmingumą. Taigi, po insulto atsiradę eisenos sutrikimai ir jų reabilitacija yra itin aktuali dažnai pasitaikanti problema. Šiame darbe bus atliekama sisteminė mokslinės literatūros apžvalga, kurios tikslas yra išsiaiškinti, kokios moderniosios technologijos yra taikomos insultą patyrusių asmenų eisenos sutrikimų reabilitacijai, jų efektyvumo įvertinimas, palyginimas su tradiciniais metodais ir rekomendacijų sudarymas.
8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
8.1 Darbo tikslas
Atrinkus ir išanalizavus naujausias mokslines publikacijas išsiaiškinti, kokie moderniosios technikos metodai yra taikomi asmenų, persirgusių galvos smegenų insultu, eisenos sutrikimų lavinimui ir palyginti su kitais reabilitacijos metodais.
8.2 Darbo uždaviniai
1. Išsiaiškinti, kokios modernios technologijos yra taikomos asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, eisenos sutrikimų lavinimui.
2. Įvertinti modernių technologijų panaudojimo efektyvumą eisenos sutrikimų lavinimui remiantis moksliniais tyrimais.
3. Palyginti modernių technologijų ir tradicinių reabilitacijos priemonių efektyvumą asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, eisenos sutrikimų lavinimui.
9
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Insulto epidemiologija
Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje insultas yra antra pagal dažnį mirties priežastis, kurią lenkia tik išeminė širdies liga [5,6]. Higienos instituto duomenimis 2018 m. Lietuvoje dėl insulto mirė 3065 žmonės (1198 vyrai, 1867 moterys) [7]. Pastaraisiais dešimtmečiais mirtingumas 100 000 gyventojų dėl insulto Lietuvoje buvo didėjantis (2001 m. – 2015 m.), tačiau nuo 2015 m. šis rodiklis kasmet yra vis mažesnis [8].
Nors per keletą dešimtmečių mirštamumas dėl insulto per 30 dienų nuo atvykimo į ligoninę sumažėjo, jis yra antroje vietoje visoje ES [5,6,9]. Kaune atlikto tyrimo duomenimis, asmenų, pirmą kartą patyrusių insultą, vienerių metų išgyvenamumas 79,2 proc., penkerių metų – 70,4 proc. [10].
Kasmet Lietuvoje insultu serga apie 19 000 žmonių (2018 m. – 19 866, 2019 m. – 18 846) [11,12].
Sergamumas insultu Lietuvoje yra beveik stabilus, tačiau bendras atvejų skaičius didėja. Viena iš svarbiausių to priežasčių – padažnėję pasikartojantys insultai [9]. Europos insulto aljanso (angl. Stroke Alliance for Europe) duomenimis Lietuvoje iki 2035 m. numatomi tokie pokyčiai: 2 proc. padidės sergamumas, 3 proc. sumažės insulto paplitimas, o mirčių padaugės 10 proc. [13].
Pastaraisiais dešimtmečiais pasaulyje dėl pagerėjusių sveikatos priežiūros sistemų, gydymo galimybių, gretutinių ligų ir kitų rizikos veiksnių kontrolės sergamumas insultu ir mirštamumas dėl insulto sumažėjo. Tačiau sergamumas insultu jauniems ir vidutinio amžiaus suaugusiems asmenims išliko stabilus [14,15]. 2016 m. net 84,4 proc. insultų buvo išeminiai, tačiau mirčių dėl hemoraginio insulto skaičius (2,8 mln.) buvo didesnis nei dėl išeminio (2,7 mln.). Sergamumas insultu pagal amžių grupėje iki 55 metų tarp vyrų ir moterų yra labai panašus, tačiau amžiaus grupėje tarp 55 ir 75 metų, vyrų sergamumas didesnis nei moterų [16].
Populiacijai sparčiai gausėjant ir senstant bei dėl didelio amžiaus ir insulto rizikos santykio absoliutus insulto atvejų skaičius didėja, o tuo pačiu dėl pagerėjusios specializuotos asmenų, patyrusių insultą, priežiūros daugėja ir žmonių, išgyvenusių insultą, skaičius [14,15,17]. Remiantis Global Burden of Disease Study 2015 ir Eurostat numatomais demografiniai pokyčiais yra spėjama, kad bendras insultų skaičius Europoje nuo 2015 iki 2035 metų padidės 34 proc., o po insulto išgyvenusių žmonių skaičius išaugs 25 proc. Todėl vis didesniam kiekiui žmonių, gyvenančių su insulto pasekmėmis, bus reikalinga reabilitacija [18].
10 9.2 Insulto rizikos veiksniai ir klasifikacija
Visame pasaulyje net 9 insultai iš 10 įvyksta dėl modifikuojamų rizikos veiksnių [14]. Pagrindiniai modifikuojami rizikos faktoriai yra hipertenzija, cukrinis diabetas, prieširdžių virpėjimas, tabako rūkymas, hiperlipidemija, nutukimas, netinkama mityba ir mažas fizinis aktyvumas [14,19]. Jie yra skirstomi į tris grupes: elgesio, metabolinius ir aplinkos. Didžiausią įtaką, lemiančią 74,2 proc. atvejų, turi elgesio faktoriai, tokie kaip rūkymas, neteisinga mityba ir mažas fizinis aktyvumas. Kita grupė – metaboliniai faktoriai (aukštas sistolinis kraujo spaudimas, aukštas kūno masės indeksas, aukštas gliukozės kiekis kraujo plazmoje, aukštas bendro cholesterolio kiekis, žemas glomerulų filtracijos greitis), sudaro 72,4 proc. Taip pat įtakos turi ir trečdalį atvejų sudarantys aplinkos faktoriai (oro užterštumas, sąlytis su švinu) [14,20].
Rizika sirgti insultu priklauso ir nuo nemodifikuojamų veiksnių. Vienas pagrindinių yra amžius [21]. Daugiau nei du trečdaliai visų insulto atvejų priklauso vyresniems nei 65 metai asmenims [22]. Rizika patirti insultą padvigubėja kiekvieną dešimtmetį nuo 55 metų amžiaus [21]. Lyties įtaka priklauso nuo žmogaus amžiaus - rizika didesnė jaunesnėms moterims ir vyresniems vyrams. Nors bendrai rizika sirgti insultu yra didesnė vyrams, moterų dėl insulto miršta daugiau, nes jų tikėtina gyvenimo trukmė yra ilgesnė [22]. Kiti nemodifikuojami veiksniai yra rasė/etninė grupė (juodaodžiai, lotynų amerikiečiai) bei genetiniai faktoriai [23,24].
Insultas yra klasifikuojami į du pagrindinius tipus – išeminį ir hemoraginį. Išeminis insultas įvyksta dėl nepakankamo smegenų aprūpinimo krauju sąlygoto krešulio, kuris blokuoja ar užkemša kraujagyslę smegenyse. Hemoraginis insultas įvyksta plyšus galvos smegenų kraujagyslei. Didžioji dalis insultų, 80 – 90 proc., yra išeminiai [21,25]. Pacientų patyrusių išeminį insultą mirštamumas ligoninėse yra 5 – 10 proc., o tų, kuriems įvyko hemoraginis insultas, siekia 40 – 60 proc. [26].
Išeminį insultą sukelianti obstrukcija gali įvykti dėl dviejų pagrindinių priežasčių. Pirma iš jų – galvos smegenis maitinančios kraujagyslės trombozė, lemianti trečdalį išeminių insultų. Ji gali įvykti dėl stambios ar smulkios kraujagyslės okliuzijos. Dažniausiai toks trombas susiformuoja stambių galvos smegenų kraujagyslių išsišakojimo vietose [23]. Smulkių kraujagyslių okliuzija (lakūninis infarktas) sukelia 10 – 20 proc. visų insultų ir dažnai įvyksta asmenims sergantiems cukriniu diabetu ir hipertenzija. Kita išeminio insulto priežastis yra obstrukcija dėl embolo. Apie ketvirtadalis visų išeminių insultų yra kardioembolinės kilmės. Širdyje susidariusio trombo embolizacija asmenims, sergantiems prieširdžių virpėjimu (PV), yra pats dažniausias embolinio insulto mechanizmas. Dėl šios priežasties asmenims, sergantiems PV, rizika sirgti insultu padidėja apie penkis kartus [23,27,28].
11 Hemoraginis insultas įvyksta, kai plyšta smegenų kraujagyslės sienelė. Pagrindiniai susilpnėjusių kraujagyslių, sukeliančių hemoraginį insultą, tipai yra aneurizmos ir arterioveninės malformacijos (AVM) [23]. Dažniausia hemoraginio insulto priežastis yra arterinė hipertenzija [21,29]. Kai plyšus galvos smegenų kraujagyslei kraujas išsilieja į smegenų parenchimą, tai vadinama intracerebrine kraujosruva (ICK), kai kraujas patenka į subarachnoidinį plyšį – subarachnoidine kraujosruva (SAK) [23].
Dvi pagrindinės ICK priežastys yra hipertenzinė vaskulopatija (sukelta ilgalaikės hipertenzijos) ir cerebrinė amiloidinė angiopatija (būdinga senyvo amžiaus žmonėms dėl amiloido depozitų smegenų kraujagyslių sienelėse). Kitos priežastys galinčios sąlygoti ICK yra kraujagyslių malformacijos (AVM ir aneurizmos), intoksikacija psichoaktyviomis medžiagomis (simpatomimetikais, pvz.: kokainu), piktybinė hipertenzija, maišinė aneurizma, antikoaguliantai, trombolitikai, koagulopatijos, venų sinusų trombozė, Moyamoya liga ir smegenų navikai [23,28]. ICK sudaro 10 – 15 proc. visų ūmių insultų ir apie tris ketvirčius hemoraginių insultų. Mirštamumas per 30 dienų siekia 50 proc., pusė iš šių mirčių įvyksta per pirmąsias dvi dienas. Iš išgyvenusių asmenų, vos vienas iš penkių praėjus šešiems mėnesiams gyvena nepriklausomai savarankiškai [23,30].
SAK sudaro apie 5 – 10 proc. visų insultų ir ketvirtadalį hemoraginių insultų. Dažniausia ją sukelianti priežastis, siekianti 80 – 85 proc. atvejų, yra plyšusi maišinė intrakranijinė aneurizma, kuri dažniau pasitaiko moterims nei vyrams. Kitas veiksnys, arterioveninės malformacijos, lemia apie 15 proc.
subarachnoidinių kraujosruvų atvejų [30,31].
9.3 Insulto komplikacijos ir liekamieji reiškiniai
Dauguma insultą patyrusių asmenų turi judėjimo, nuovargio, kalbos, atminties, emocinių problemų, kurios paveikia jų galimybę savarankiškai atlikti kasdienes veiklas namuose bei dalyvauti visuomeniniame gyvenime. Su insultu susiję padariniai gali būti ilgalaikiai. Praėjus penkiolikai metų nuo insulto net du trečdaliai pacientų turi negalią, beveik 40 proc. serga depresija ir 30 proc. turi kognityvinių sutrikimų [18].
Asmenims po GSI nustatomi įvairūs neurologiniai sutrikimai. Ankstyvoje fazėje dažnai pasitaikančios komplikacijos yra pasikartojantis insultas, insulto progresavimas ir traukuliai [32,33].
Su miegu susiję kvėpavimo sutrikimai, tokie kaip obstrukcinė miego apnėja, gali pasireikšti net trims iš keturių insultą patyrusių asmenų [34].
12 Iki 40 proc. asmenų, patyrusių insultą, išsivysto įvairios infekcijos, dažniausiai – kvėpavimo takų ir šlapimo takų [32,33]. Didesnė rizika infekcijoms po insulto yra siejama su šiais faktoriais: mobilumo sutrikimas, disfagija, didelės apimties smegenų infarktas [34].
Dažni yra šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai. Šlapimo nelaikymas pasireiškia apie pusei insultą patyrusių pacientų, trečdaliui šis sutrikimas išnyksta per pirmąjį mėnesį, tačiau 20 proc. tai tampa ilgalaike pasekme. Išmatų nelaikymas ankstyvuoju periodu būdingas beveik trečdaliui asmenų, o po pusės metų išlieka 10 proc. [35].
Dažniausiai išreikšti su skausmu susiję sutrikimai yra peties skausmas ir centrinio skausmo sindromas. Po GSI atsiradęs centrinis skausmas vargina 2 – 5 proc. insultą patyrusių asmenų [32,33].
Disfagijos dažnis svyruoja nuo 19 iki 65 proc. Esant disfagijai net tris kartus padidėja rizika susirgti pneumonija. Jei rijimo sutrikimas sunkus ar ilgalaikis iškyla nepakankamos mitybos problema [36,37].
Insultą patyrę asmenys susiduria su kognityviniais ir komunikaciniais sunkumais. Afazija ir dizartrija paveikia 25 proc. asmenų po insulto. Pusei iš jų afazija išlieka net praėjus šešiems mėnesiams po insulto ir tampa ilgalaikiu sutrikimu, o dizartrija dažniausiai yra linkusi pranykti [35]. Be to, po insulto pasitaiko atminties sutrikimų bei yra didesnė tikimybė turėti kognityvinių sutrikimų, tokių kaip demencija.
Tačiau prie to prisideda ir kiti rizikos veiksniai: amžius, šeiminė anamnezė, hipertenzija, diabetas, rūkymas [34,35].
Svarbus aspektas yra psichologinės problemos, emocijų ir elgesio pokyčiai. Nemaža dalis insultą išgyvenusių asmenų patiria sunkumų dėl socialinės integracijos, sumažėja jų laisvalaikio ir pomėgių galimybės, be to pastebimi neigiami pokyčiai santykiuose su kitais asmenimis. Depresijos dažnis po ūmaus insulto siekia net iki 50 proc., praėjus 1 – 4 mėn. depresija serga 10 – 20 proc. asmenų, o nerimo sutrikimas pasireiškia ketvirtadaliui. Depresija siejama su sutrikusiu neurologinių funkcijų atgavimu, didesniu mirtingumu ir somatinėmis ligomis [32–35]. Insultą patyrę žmonės taip pat susiduria su asmenybės pokyčiais, sumišimu, emociniu labilumu. Po insulto besitęsiantis nuovargis pasireiškia maždaug pusei asmenų [35].
Vieni svarbiausių liekamųjų reiškinių yra mobilumo sutrikimai, kylantys dėl raumenų silpnumo, kūno padėties kontrolės, pusiausvyros, koordinacijos, judesių inicijavimo ir valdymo sutrikimų, sąnarių nestabilumo, kontraktūrų, spastiškumo. Sumažėjusiam mobilumui įtakos taip pat turi regos sutrikimai, patiriamas skausmas, nerimas, demencija [35,37]. Motorikos sutrikimas, tipiškai paveikiantis veido, vienos pusės rankos ir kojos judesių kontrolę yra stebimas maždaug 80 proc. asmenų. Daugiau nei 30 proc. insultą išgyvenusių asmenų po pusės metų vis dar negali vaikščioti savarankiškai [38]. Dėl mobilumo sutrikimų
13 dažniausiai įvykstančios komplikacijos yra griuvimai, pragulos, giliųjų venų trombozė (GVT), plaučių embolija bei pneumonija [32,33].
Po GSI dažnai sutrinka pusiausvyra, koordinacija, jutimai, pakinta raumenų tonusas, pablogėja mobilumas. Taip pat sutrinka kūno padėties pojūtis gulint, sėdint, stovint ar einant, todėl yra pažeidžiamas savisaugos instinktas [39]. Žmonių, išgyvenusių po insulto, sėslesnį gyvenimo būdą lemia vaikščiojimo funkcijos praradimas ar ryškūs eisenos parametrų pokyčiai. Tai mažina širdies ir kraujagyslių sistemos pajėgumą bei riboja fizinį aktyvumą. Gebėjimas savarankiškai persikelti ir vaikščioti yra reikšmingas veiksnys, lemiantis insultą patyrusio asmens ir jo artimųjų ateitį ir gyvenimo kokybę. Dėl šios priežasties ėjimo funkcijos grąžinimas yra vienas iš svarbiausių reabilitacijos tikslų asmenims, patyrusiems GSI [40].
9.4 Reabilitacija po galvos smegenų insulto
Dauguma insultą patyrusių asmenų turi mobilumo, psichologinių, kognityvinių, komunikacijos, rijimo, regos problemų, kurios paveikia jų galimybę savarankiškai atlikti kasdienes veiklas namuose bei dalyvauti visuomeniniame gyvenime [18]. Reabilitacija po insulto yra progresyvus, dinamiškas, į tikslus orientuotas procesas, kuriuo siekiama insultą patyrusiam asmeniui leisti pasiekti jam optimalų fizinio, emocinio, kognityvinio, komunikacinio, socialinio ir funkcinio aktyvumo lygį [37].
Po įvykusio insulto stabilizavus asmens būklę reabilitacija turi būti pradedama kuo anksčiau.
Svarbu identifikuoti sutrikimus, nustatyti reabilitacijos tikslus ir sudaryti planą, kaip jų pasiekti. Tikslai yra įvairūs: fiziniai, funkciniai, psichologiniai ar socialiniai. Labai svarbu, kad jie būtų specifiški, išmatuojami, pasiekiami, realistiški ir tam tikram laikui [22]. Asmens funkciniam lygiui ir pažangai, pasiektai reabilitacijos metu, nustatyti yra naudojamos įvairios vertinimo skalės ir testai, tokie kaip Rivermead mobilumo indeksas (RMI), Barthel indeksas, funkcinio nepriklausomumo testas, judesių vertinimo skalė, devynių skylių smaigstymo testas [22,41]. Ankstyvos, į specialias užduotis orientuotos, multidisciplininės reabilitacijos rezultatas yra reikšmingai geresnės insulto išeitys. Reabilitacija turi būti kokybiška ir ilgalaikė taip suteikiant geriausias galimybes asmeniui toliau gyventi, dirbti, išlikti aktyviu savo bendruomenės nariu [18,37,38].
Reabilitacijos komandos nariai yra gydytojai, kineziterapeutai, ergoterapeutai, logoterapeutai, slaugytojos, socialiniai darbuotojai, mitybos specialistai, kurie remdamiesi geriausiomis įrodymais grįstomis praktikomis bei naudodamiesi įvairiomis priemonėmis padeda insultą patyriam asmeniui. Taip
14 pat gali prisidėti rekreacijos specialistai ir psichologai. Šios komandos dalis yra ir pats insultą patyręs asmuo bei jo artimieji, kurie turėtų būti tinkamai apmokomi, informuojami ir įtraukiami [37].
9.5 Eisena, eisenos parametrai ir vertinimo metodai
Vaikščiojimas yra labai svarbi kasdienio gyvenimo funkcija [37]. Normali eisena yra ritmiška, nepertraukiama, nereikalaujanti pastangų, einant laisvai juda kojos ir rankos, laikysena tiesi. Taip pat laisvai juda galva ir liemuo. Normali eisena yra nesąmoningai koordinuojama veikla dėl sąveikos tarp griaučių - raumenų ir nervų sistemos [42]. Normaliai eisenai yra reikalinga lokomotorinė funkcija (inicijuoti ir palaikyti ritmišką eiseną), pusiausvyros kontrolė, taisyklinga laikysena (funkcionuojantys laikysenos refleksai), jutimai ir sensomotorinė integracija (gebėjimas prisitaikyti prie kintančios aplinkos), judesių koordinavimas. Svarbios yra griaučių ir raumenų, širdies ir kvėpavimo sistemos. Eisena priklauso nuo kompleksinės sąveikos sensomotorinės nervinės veiklos spinaliniame ir supraspinaliniame lygiuose [43].
Tinkamas apatinių ir viršutinių galūnių bei liemens raumenų aktyvumas yra reikalingas užtikrinti sąnarių pozicijas tinkamiausias išlaikyti kūno svorį skirtingose eisenos ciklo fazėse. Laisvi ir koordinuoti judesiai užtikrina sklandų kūno svorio centro pernešimą į priekį [44].
Centrinė nervų sistema (CNS) ne tik inicijuoja motorinį aktyvumą, bet ir koordinuoja pusiausvyros išlaikymą. Informacija apie kūno ir jo dalių poziciją yra gaunama iš regos, vestibuliarinės ir propriocepcinės sistemų. Sutrikus kuriai nors iš jų, ji gali būti dalinai kompensuota kitomis. CNS interpretuoja gautą informaciją ir pagal tai parenkamos motorinės programos reikalingos ėjimui [42,45].
Eisenos ciklas yra eiga judesių, įvykstančių nuo tada, kai viena koja atremiama kulnu ant einamo paviršiaus iki kito tos pačios kojos atrėmimo kulnu [46]. Viena koja visada liečia žemę. Viso ciklo metu yra du periodai, kai svoris išlaikomas viena koja (viengubos atramos) ir du periodai, kai svoris išlaikomas abiem kojomis (dvigubos atramos) [42,46]. Eisenos ciklas sudarytas iš dviejų fazių kiekvienai kojai – atramos ir mosto. Atramos fazė (apie 60 proc. ciklo laiko) yra skirstoma į atramą kulnu, pėdos pastatymą, atramą pėda, kulno pakėlimą ir pirštų pakėlimą. Dvigubos atramos periodai yra šios fazės pradžioje ir pabaigoje (apie 10 proc. ciklo laiko). Mosto fazė (apie 40 proc. ciklo laiko) yra skirstoma į pradinį mostą (atkeliami pirštai), vidurinį mostą (blauzda vertikali) ir galutinį mostą. Fazė užbaigiama kai kulnas pasiekia žemę [45].
Eiti pradedama pakeliant vieną pėdą ir vedant koją pirmyn. Kojai atkylant lenkiamas vienos pusės klubas ir kelis, pėda taip pat yra lenkiama (dorsalinė fleksija). Kitos kojos ir liemens raumenų aktyvavimas
15 leidžia perkelti svorį ant atraminės kojos, o kūno svorio centrą pirmyn. Tada pernešamos pėdos kulnas padedamas ant žemės. Kūno svoris palaipsniui perkeliamas ant šios kojos pado ir tuomet link pirštų. Kai atsiremiama visa pėda, kita koja yra pakeliama ir vedama pirmyn kol kulnas pasiekia žemę. Kūnas laikomas tiesus, kiekviena ranka laisvai juda priešinga kryptimi nei tos pusės koja [42,45].
Erdviniai eisenos parametrai:
Žingsnio plotis – atstumas tarp pėdų atliekant žingsnius. Vidutiniškai 5 – 10 cm.
Žingsnio ilgis - išilginis atstumas tarp dviejų pėdų žengus žingsnį. Vidutiniškai 72 cm.
Eisenos ciklo ilgis - linijinis atstumas per vieną ciklą, Vidutiniškai 150 – 170 cm.
Laiko parametrai:
Ėjimo ritmas - žingsnių kiekis per tam tikrą laiką. Norma yra laikoma 90 – 120 žingsnių per minutę.
Eisenos ciklo trukmė.
Žingsnio trukmė.
Laiko ir erdvės parametrai:
Ėjimo greitis – tam tikro atstumo nuėjimas per tam tikrą laiką. Sveiko suaugusio žmogaus iki 59 metų normalus greitis yra apie 1,4 m/s [45,46].
Subjektyvus arba pusiau subjektyvus eisenos vertinimas yra paremtas testais ir užduotimis stebint ir vertinant terapeutui. Atliekami specifiniai fiziniai testai: jėgos, pusiausvyros, ėjimo greičio ir trukmės.
Daugeliu atvejų eisena yra vertinama subjektyvia vertintojo nuomone [47]. Subjektyvaus eisenos vertinimo būdai: eisenos vertinimo skalė, Rivermead vizualus eisenos vertinimas, dinaminis eisenos indeksas, „stotis ir eiti“ testas (matuojamas laikas), 10 metrų ėjimo testas (matuojamas greitis) [48].
Objektyviai eisena vertinama naudojant specialią įrangą – įvairius jutiminius įrenginius skirtus eisenos analizei ir sutrikimo diagnozei nustatyti. Vaizdo apdorojimo metodai skirti judesių analizei erdvėje:
Encoders inercijos jutikliai, filmavimo kamerų judesio matavimo sistemos. Jutikliai ant grindų (jėgos plokštės, slėgio ir jėgos matavimo sistemos) ir jutikliai ant kūno (elektromiografiniai jutikliai) skirti kontakto su žeme jėgoms ir raumenų aktyvumui einant išmatuoti. Elektroencefalogramos (EEG) jutikliai skirti išanalizuoti smegenų signalus ir geriau suprasti neurologinį eisenos mechanizmą. Tokios jutiminės technologijos gali būti naudojamos ne tik aptikti ar prognozuoti įvairius eisenos sutrikimus, bet ir monitoruoti, sekti ir vertinti terapijos metu pasiektą progresą [47–49].
16 9.6 Eisenos sutrikimai po galvos smegenų insulto.
Eisenos sutrikimai yra vienas dažniausių insulto sukeltų padarinių. Yra paveikiami baziniai gebėjimai, tokie kaip saugus stovėjimas ir perėjimas iš vienos vietos į kitą. Saugiai savarankiškai vaikščioti gali prireikti pagalbinių priemonių, pvz.: lazdelės ar vaikštynės [37]. Vidutiniškai 52–85 proc. pacientų eisena atsistato, tačiau ne iki tol buvusių eisenos parametrų, o bent trečdaliui išlieka reikalinga pagalba vaikštant [43,50]. Didelei daliai insultą išgyvenusių asmenų, sutrikusi eisena yra aktuali problema, ribojanti jų mobilumą ir reikalaujanti daugiau energijos sąnaudų atliekant paprastas kasdienes veiklas. Eisenos ir pusiausvyros sutrikimai prisideda prie to, kad daugiau nei 70 proc. asmenų per 6 mėnesius po insulto patiria griuvimus, o tai didina kaulų lūžių, ypač dubens ir riešo, riziką [51,52].
Poinsultinė hemipleginė eisena yra sutrikusių ir kompensacinių judesių derinys atsiradęs dėl sutrikusių funkcijų [53]. Vaikščiojimo galimybės ir eisenos charakteristikos priklauso nuo pažeidimo vietos ir apimties, raumenų silpnumo lygio, spastiškumo sunkumo bei atkuriamųjų ir kompensacinių motorikos mechanizmų. Todėl eisenos savybės skiriasi tarp asmenų bei tam pačiam asmeniui po kurio laiko ir kiekvienam asmeniui turi būti įvertinama individualiai [43,52].
Raumenų silpnumas, spastiškumas, nenormali sinergistinė aktyvacija, prasta motorinė kontrolė, minkštųjų audinių kontraktūros, sutrikusi pusiausvyra, kūno svorio centro pakitimai ir šių veiksnių sąveika yra pagrindinės eisenos disfunkcijos priežastys [44,53].
Tipinė insultą patyrusių asmenų eisena yra vadinama hemiplegine/hemiparetine. Paveiktoje rankoje dominuoja lenkiamieji raumenys: rankos alkūnė, riešas ir pirštai sulenkti. Einant ranka nejudinama, yra pritraukta prie krūtinės ar pilvo. Pažeistoje kojoje spastiški raumenys sinergistiškai aktyvuojami, todėl sunku sulenkti šlaunį ir kelį. Dėl tiesiamųjų blauzdos raumenų hipertonuso sunku atlikti pėdos lenkimą (dorsifleksiją) ir pilnai atkelti pirštus žengiant. Siekiant kompensuoti šį pažeidimą ir nevilkti pėdos žeme, pažeista koja žingsnio metu yra atitraukiama ir vedama puslankiu į išorę ir į priekį. Atliekant šį veiksmą viršutinė kūno dalis kiek pakrypsta į priešingą pusę [42,46]. Siekiant nenugriūti stengiamasi kūno svorį išlaikyti ant sveikosios kojos, todėl pažeistos kojos mostas būna trumpesnis. Dėl pasikeitusios kūno svorio centro padėties, einant pasikeičia kūno svorio perkėlimas, todėl asmuo eina pasviręs į priekį [52–54]. Jei hemiparezė lengva – gali būti pastebimas tik normalaus rankos mosto nebuvimas ir nežymus kojos vedimas pusračiu [54].
17 Pažeistoje pusėje yra sutrumpėjusi atramos fazė ir pailgėjusi mosto fazė, žingsnis trumpesnis ir platesnis. Eisena yra asimetriška, todėl pasirenkamas lėtesnis ėjimo greitis (kuo didesnė asimetrija – tuo lėčiau einama). Insultą patyrusių asmenų ėjimo greitis gali sumažėti daugiau nei 70 proc. [55].
9.7 Eisenos sutrikimų po galvos smegenų insulto lavinimo metodai ir priemonės
Nepriklausomos eisenos atkūrimas yra vienas svarbiausių reabilitacijos po GSI uždavinių [43].
Eisenos gerinimui skiriami metodai turi būti prasmingi, laikui bėgant adaptuojami ir pritaikomi, pakankamai intensyvūs, specifiški ir orientuoti į konkretų tikslą. Laiku pradėta, nuolatinė treniruočių sistema po įvykusio GSI gali paskatinti neuroplastiškumą, pagreitinti funkcinį atsigavimą ir pagerinti galutines motorines išeitis, tarp jų ir eiseną [43,52]. Ieškoma gydymo būdų ir metodų, kurie kaip galima efektyviau veiktų smegenų ląstelių regeneraciją, kad būtų įmanoma sutrumpinti reabilitacinio gydymo trukmę ir norimų rezultatų pasiekti per trumpesnį laiką [50].
Reabilitacijos metu eisenos sutrikimų lavinimui gali būti taikoma: raumenų jėgos stiprinimo pratimai, tradicinė fizioterapija, treniruotės ant ėjimo takelio, elektromechaninės ir robotizuotos priemonės, funkcinė elektrostimuliacija, kulkšnies – pėdos įtvarai, virtuali realybė (VR), ideomotoriniai pratimai (angl.
mental practice with motor imagery) ir botulino toksino injekcijos [44]. Taip pat yra tiriamos ir literatūroje aprašomos kitos papildomos priemonės: transkranijinė magnetinė stimuliacija, viso kūno vibracija, biologinis grįžtamasis ryšys, veidrodžio terapija, stacionarūs dviračiai [56–61].
Kulkšnies – pėdos įtvarai yra naudojami palaikyti reikiamą pėdos padėtį einant. Išskiriami statiniai ir dinaminiai jų modeliai [53]. Statiniai išlaiko čiurną taisyklingoje, neutralioje padėtyje ir neleidžia jos judinti. Tai suteikia stabilumo ir pėda nėra velkama. Dinaminiai įtvarai leidžia judinti čiurną sagitalinėje plokštumoje, padeda atlikti jos dorsifleksiją, o plantarinę fleksiją riboja. Kulkšnies – pėdos įtvarai mažina kelio hiperekstenziją [62,63]. Aliyeh Daryabor ir kiti teigia, kad kulkšnies – pėdos įtvarai yra efektyvi priemonė gerinanti nusilpusios pėdos funkciją, tačiau ilgalaikiam poveikiui įvertinti reikalingi tolimesni tyrimai [64].
Funkcinė elektrostimuliacija (FES) yra tinkamai nustatytos elektros srovės taikymas nervams ir raumenims, skirtas didinti raumens susitraukimo jėgą, mažinti raumens atrofijos riziką, palaikyti normalų raumens tonusą [53]. Xiuyuan Zheng ir kiti nustatė, kad FES taikoma ankstyvoje stadijoje po GSI gali pagerinti motorinę funkciją, pusiausvyrą, gebėjimą vaikščioti ir atlikti kasdienes veiklas. Keturkanalė FES
18 gerina motorinę funkciją skatindama smegenų plastiškumą [65]. Yea-Ru Yang ir kiti teigia, kad nervo- raumens elektrostimuliacija taikoma kartu su kitais eisenos lavinimo metodais yra efektyvi priemonė raumenų stiprinimui, spastiškumo mažinimui, čiurnos kontrolės ir eisenos gerinimui [66].
Botulino toksino injekcijos naudojamos mažinti padidintą lokalų raumenų tonusą. Raumens tonusas mažėja, nes botulino toksinas blokuoja presinapsinį acetilcholino atpalaidavimą į nervo-raumens jungtį [44]. Hara T ir kiti atlikę tyrimą, kuriame botulino toksino A terapija buvo derinama su intensyvia reabilitacija, nustatė, kad tai sumažino kojos raumenų įsitempimą ir pagerino eiseną [67]. Fujita K ir kiti teigia, kad botulino toksino A injekcijų monoterapija mažina raumens aktyvumą, bet eisenai teigiamos įtakos nedaro. Tačiau injekcijas derinant su fizioterapija padidėja kelio sąnario stabilumas, sumažėja nenormalus raumenų aktyvumas ir pagerėja eisena [68].
Ideomotoriniai pratimai (angl. mental practice with motor imagery) – tai tokie pratimai, kurių metu asmuo įsivaizduoja veiksmą, bet fiziškai jo neatlieka. Taip aktyvuojamos motorinės sritys smegenyse ir skatinamas neuroplastiškumas [53]. Judesys skatinamas pasitelkiant tik darbinę asmens patirtį, bet be jokio fizinio veiksmo. Vyksta sąmoninga smegenų žievės aktyvacija į procesą įtraukiant judesių pasiruošimo ir vykdymo zonas, tuo pačiu valingai slopinant fizinius judesius [69].
Ritminė klausos stimuliacija – sustojimo ir ėjimo lavinimas taikant ritmiškai sinchronizuotą muziką. Intervencija pagrįsta muzikos poveikiu motyvacijai ir emocijoms psichomotoriniame lygmenyje.
Dėl pasąmoningai vykstančios klausos-motorinės sinchronizacijos yra stimuliuojami funkciniai judėjimo procesai. Ritminę klausos stimuliaciją galima taikyti šių eisenos parametrų gerinimui: ėjimo greičiui, ritmui, žingsnio ilgiui ir eisenos simetriškumui [37,70]. Shin YK ir kitų atliktas tyrimas patvirtina, kad eisenos treniravimas naudojant ritminę klausos stimuliaciją yra efektyvi priemonė insultą patyrusiems asmenims [71].
Raumenų jėgos ir pasipriešinimo treniravimas. Šiuo metodu yra didinama raumens jėga, tačiau duomenys apie poveikį eisenos gerinimui yra prieštaringi [53]. Tai puikiai atsispindi Stacey E ir kitų atlikto tyrimo, skirto raumenų jėgos ir pasipriešinimo treniruočių taikymo insultą patyrusiems asmenims efektyvumui nustatyti, rezultatuose. Daliai tiriamųjų šis metodas buvo efektyvus – ne tik padidėjo abiejų kojų raumenų jėga, bet pagerėjo ir eisenos parametrai (ėjimo greitis, nueitas atstumas). Tačiau likusiems reikšmingai padidėjo tik raumenų jėga [72].
Tradiciniu eisenos lavinimo po GSI metodu yra laikomas neuroraidos metodas (angl.
Neurofacilitation/Neurodevelopment method). Jis orientuotas į sutrikusių raumenų funkcijų, tokių kaip silpnumas, nenormalus tonusas, lenkiamųjų ar tiesiamųjų raumenų sinergija, koregavimą [53].
19 Treniruotės atliekant specifinę užduotį (angl. task-specific training) – tai pakartotinis tam tikrų judesių atlikimas, pvz.: sėstis – stotis, perlipti kliūtį. Manoma, kad to paties judesio kartojimas gali palengvinti jutimų ir motorinės sistemų integraciją ir taip pagerinti eiseną. [73]
Modernios eisenos lavinimui taikomos technologijos:
Ėjimo takelis (angl. treadmill) be kūno svorio nukrovimo sistemos (KSNS) yra plačiai naudojama priemonė eisenos reabilitacijai po GSI. [74] Ėjimo takeliuose su KSNS svorio nukrovimui naudojami įvairūs dirželiai ar kiti įrenginiai, o tai leidžia treniruotes pradėti anksčiau ir intensyvesnes [62]. Pratimų ant ėjimo takelio pagalba lavinama žingsnio koordinacija, taisyklinga laikysena, ėjimo greitis, ilgėja nueitas atstumas [53]. Tačiau yra reikalingas specialistas, kuris stebėtų ir prireikus pataisyti eiseną [53,62].
Elektromechaninių ir robotizuotų priemonių taikymas yra modernus metodas, kuris reikalauja mažiau fizinių jėgų, todėl galima ilgesnė treniruotės trukmė. Prietaisai kontroliuoja taisyklingą, simetrišką eiseną bei turi potencialą rinkti, saugoti ir vertinti judesių informaciją [53,62]. Pagal tai, kokį judesį suteikia paciento kūnui, yra išskiriami egzoskeletai, kurie prijungti prie paciento kontroliuoja sąnarių (klubo, kelio, čiurnos) judesius eisenos fazių metu, ir „galinio veikimo“ robotai (angl. end-effector robots), kurie tam tikra trajektorija judina pėdą, pastatytą ant specialios plokštės. Dinaminiai prietaisai (pvz.: išorinis robotizuotas kojos įtvaras) leidžia pacientui judėti aplinkoje, o statinių įrenginių (pvz.: egzoskeleto Lokomat, galinio veikimo roboto G-EO) pagalba pacientas juda vienoje vietoje [75].
Vienas inovatyviausių metodų – treniruotės virtualioje realybėje. Jų metu gali būti naudojami interaktyvūs vaizdo žaidimai [53]. Sudaroma galimybė virtualioje aplinkoje sukurti įvairias sąlygas ir aplinkybes, skatinančias aktyvinti motorinę kontrolę, kognityvinius procesus ir jutiminius mokymosi mechanizmus. Šiam metodui galima pritaikyti motorinio mokymo principus. Technologijų pagalba galima matyti tiesioginį eisenos vertinimą, sukurti įvairias užduotis ir netikėtas situacijas, kad pacientas išmoktų prisitaikyti prie aplinkos pokyčių eidamas [76]. Asmuo, sąveikaudamas su virtualiais objektais ar jais manipuliuodamas, gauna tiesioginį vaizdinį, garsinį ar juntamąjį grįžtamąjį ryšį [77].
20
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Tyrimo tipas
Sisteminė literatūros apžvalga.
10.2 Paieškos metodai
Literatūros apžvalga parengta remiantis PRISMA (angl. Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) reikalavimais [78]. Atlikta klinikinių studijų paieška ir analizė naudojantis
„PubMed“ duomenų baze. Naudoti raktiniai paieškos žodžiai ir jų deriniai:
„gait/locomotion/walking/ambulation“, „stroke“ „rehabilitation“. Duomenų bazėje naudoti filtrai: „5 years“, „humans“, „english“, „free full text“.
10.3 Publikacijų įtraukimo ir atmetimo kriterijai
Pagal PRISMA gairėse rekomenduojamą PICO duomenų atrinkimo metodą, nustatyti straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai. P (populiacija) – asmenys, turintys eisenos sutrikimų po GSI, I (intervencija) – modernios technikos taikymas eisenos sutrikimo lavinimui, C (lyginamieji) – eisenos kokybė prieš ir po taikyto metodo, O (rezultatai) – reikšmingas eisenos rodiklių pokytis.
Įtraukimo kriterijai: straipsnis publikuotas ne seniau nei prieš 5 metus, straipsnyje pateikiamas tyrimas nagrinėjantis eisenos lavinimo metodą(-us) taikomą(-us) asmenims po GSI, tiriamieji – asmenys patyrę GSI ir turintys eisenos sutrikimų, straipsnis parašytas anglų kalba, prieinamas pilnas straipsnio tekstas iš LSMU kompiuterių tinklo.
Atmetimo kriterijai: įtraukiama populiacija nėra asmenys patyrę GSI, nėra pateikti eisenos išeičių matavimai (rezultatai), nebuvo prieinama pilna publikacija, straipsnis parašytas ne anglų kalba, dublikatai, publikacija senesnė nei 5 metai, klinikiniai atvejai, tyrimų protokolai, literatūros apžvalgos ir metaanalizės.
21 10.4 Straipsnių atrinkimo procesas
Elektroninėje „PubMed“ duomenų bazėje suvedus raktinių žodžių
„gait/locomotion/walking/ambulation“, „stroke“, „rehabilitation“ derinius iš viso rasta 4 721 publikacija.
Panaudojus filtrus „free full text“, „5 years“, „humans“, „english“ liko 551 publikacija. Perskaičius 551 publikacijos pavadinimus ir santraukas bei atmetus dublikatus, atmestos dar 529 publikacijos, kurios neatitiko šiame darbe nagrinėjamos temos uždavinių. Atlikus likusių 22 straipsnių pilno teksto analizę, remiantis atmetimo kriterijais, atmesta dar 15 straipsnių. Galutiniam vertinimui į analizę įtraukti 7 straipsniai, atitikę atrankos kriterijus. Straipsnių atrinkimo proceso schema pateikta 1 pav.
Pirminė paieška „PubMed” duomenų bazėje, naudojant raktinių žodžių kombinacijas
(n=4721)
AtrankaĮtraukimasTinkamumasIdentifikacija
Publikacijų atranka naudojant filtrus (n=4721)
(n = )
Publikacijų atranka pagal pavadinimus ir santraukas, dublikatų atmetimas (n=551)
(n = )
Atmesta publikacijų (n=529)
Publikacijų tinkamumas atlikus pilno teksto analizę (n=22)
(n = )
Neįtrauktos publikacijos remiantis atmetimo
kriterijais (n=15) Publikacijos, atitikusios atrankos kriterijus
(n=7)
Straipsniai įtraukti į apžvalgą (n=7)
Pašalinta publikacijų (n=4170)
1 pav. Straipsnių atrankos schema pagal PRISMA rekomendacijas
22
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Išnagrinėjus mokslines publikacijas, kuriose buvo tirtos modernios technologijos, naudojamos asmenų, patyrusių GSI eisenos lavinimui, pagal įtraukimo ir atmetimo kriterijus į apžvalgą įtraukti 7 straipsniai. Kiekvieno eisenos lavinimo metodo tyrimų rezultatai aprašyti atskirai.
1 lentelė.. Pagrindiniai į apžvalgą įtrauktų tyrimų duomenys Tyrimo
autoriai, publikacijos metai
Tyrimo atlikimo vieta
Tyrimo tipas Tiriamųjų skaičius
Taikyti eisenos lavinimo metodai
Eisenos vertinimo metodai
Andreas Mayr ir kiti, 2018 [79]
Austrija Klinikinis atsitiktinių imčių
74 Robotizuota
priemonė Lokomat ir tradicinė fizioterapija
Emory eisenos skalė, RMI,
Hochzirl pagalbinių vaikščiojimo priemonių profilis (angl. Hochzirl walking aids profile) Giovanni
Taveggia ir kiti, 2015 [80]
Italija Klinikinis atsitiktinių imčių
28 Robotizuota
priemonė Lokomat ir tradicinė fizioterapija
6 min. ėjimo testas, 10 m ėjimo testas, Funkcinio
nepriklausomumo vertinimas, Tinetti skalė Jeannine
Bergmann ir kiti, 2018 [81]
Vokietija Klinikinis atsitiktinių imčių
20 Robotizuota
priemonė Lokomat ir VR
6 min. ėjimo testas, 10 m ėjimo testas, Funkcinė vaikščiojimo kategorija (angl.
Functional Ambulation Category),
Rocco Calabro ir
Italija Klinikinis atsitiktinių imčių
24 Robotizuota
priemonė Lokomat ir VR
RMI,
Tinetti mobilumo testas
23 kiti, 2017
[82]
Gillian Baer ir kiti, 2018 [83]
Jungtinė Karalystė
Klinikinis atsitiktinių imčių
77 Ėjimo takelis be KSNS ir įprasta fizioterapija
RMI,
Funkcinė vaikščiojimo kategorija,
10 m ėjimo testas, 6 min. ėjimo testas, Barthel indeksas, Motorikos vertinimo skalė,
Užtikrintumo einant vertinimas (angl.
measure of confidence in walking)
Abhishek Srivastava ir kiti, 2016 [84]
Indija Prospektyvinis atsitiktinių imčių
45 Tradicinis eisenos
lavinimas, ėjimo takelis su KSNS, ėjimo takelis be KSNS
10 m ėjimo testas, Skandinaviška insulto skalė,
Funkcinė vaikščiojimo kategorija
Muhammad Asad Ullah ir kiti, 2017 [85]
Pakistanas Klinikinis atsitiktinių imčių
50 Ėjimo takelis su KSNS, ėjimo takelis be KSNS
10 m ėjimo testas,
“Stotis ir eiti” testas, Dinaminis eisenos indeksas (angl. dynamic gait index)
11.1 Robotizuotos eisenos lavinimo priemonės
Atlikus literatūros analizę, atrinkti 2 tyrimai, kuriuose lyginamas Lokomat robotizuotos priemonės ir tradicinės eisenos terapijos efektyvumas. Lokomat yra egzoskeleto sistema, kuri susideda iš ėjimo takelio, robotizuoto eisenos ortezo (įtvaro) ir reguliuojamos kūno svorio nukrovimo sistemos. Šis aparatas
24 kontroliuoja, kad eisena būtų taisyklinga, suteikia galimybę keisti ėjimo greitį ir nukraunamos kūno masės dydį. Suteikiamas intensyvus, tikslus ir specifiškas eisenos treniravimas [86].
Abu klinikiniai tyrimai yra atsitiktinių imčių ir jų tikslas yra palyginti eisenos lavinimo efektyvumą insultą patyrusiems asmenims taikant tik tradicinę terapiją ir papildomai taikant robotizuotą priemonę Lokomat. Abiejuose tyrimuose pacientai buvo paskirstyti į eksperimentinę ir kontrolinę grupes.
Eksperimentinėms grupėms taikytas tradicinis eisenos lavinimas ir papildoma terapija su Lokomat.
Kontrolinėms - tradicinė terapija ir papildomi įprasti pratimai [79,80]. Andreas Mayr ir kiti tyrė rezultatus ankstyvoje stadijoje po GSI (<8 sav.) pacientams, negalintiems savarankiškai vaikščioti, ir vertinimui naudojo Emory eisenos skalę, RMI, Hochzirl pagalbinių vaikščiojimo priemonių profilį. Tiriamiesiems per 8 sav. vyko 40 treniruočių po 2 val. Įvertinus šio tyrimo rezultatus abiejose grupėse reikšmingai pagerėjo eisena, bet tarp grupių nebuvo reikšmingų skirtumų. Remiantis tyrimo rezultatais, ankstyvajame etape robotizuota priemonė Lokomat yra efektyvi, bet nėra pranašesnė už tradicinį eisenos lavinimą asmenims, patyrusiems GSI [79]. Taveggia ir kiti tyrė pacientus, kurie negali savarankiškai vaikščioti ir GSI jiems įvyko ne daugiau nei prieš 6 mėn. Rezultatų vertinimui iš karto po tyrimo ir praėjus 3 mėn. pasitelkė 6 min.
ėjimo testą, 10 m ėjimo testą, funkcinio nepriklausomumo testą ir Tinetti skalę. Tiriamiesiems vyko 25 treniruotės po 1,5 val. 5 sav. Grupėje, kuriai taikytas lavinimas robotizuota priemone, po tyrimo ir po 3 mėn.
reikšmingai padidėjo funkcinio nepriklausomumo lygis ir ėjimo greitis. Kontrolinėje grupė reikšmingai padidėjo ėjimo trukmė. Abu metodai buvo efektyvūs gerinant eiseną. Robotizuota priemonė pagerino ir funkcinio nepriklausomumo lygį, o tradicinės – ne [80].
Apibendrinant šių tyrimų rezultatus, galima teigti, kad robotizuota priemonė Lokomat, taikoma kartu su įprastu eisenos lavinimu, yra efektyvi priemonė pacientų, patyrusių GSI, eisenos lavinimui, bet nėra pranašesnė už tradicinį eisenos lavinimą. Tačiau abiejų tyrimų imtys buvo nedidelės bei neaišku, kokios išeitys būtų pakeitus tyrimų trukmę, tikslesniems rezultatams patvirtinti reikėtų atlikti papildomus tyrimus.
12.2 Virtuali realybė
Išanalizavus naujausią mokslinę literatūrą atrinkti du tyrimai, kuriais siekiama išsiaiškinti, koks yra virtualios realybės poveikis eisenos lavinimui. VR pagalba gali būti stimuliuojama reali aplinka, pateikiamos įvairios situacijos, suteikiamas grįžtamasis ryšis, o visa tai gali padėti pacientui labiau įsitraukti,
25 suteikti motyvacijos [82]. Yra manoma, kad judesių stebėjimas aktyvuoja veidrodinių neuronų sistemą ir motorinę žievę, o taip gerėja motorinė funkcija [87].
Jeannine Bergmann ir kiti teigia, kad VR yra inovatyvus būdas sudominti ir motyvuoti pacientus treniruočių metu, o aktyvaus motyvuoto veiksmo atlikimas siejamas su geresniais rezultatais. Jie atliko tyrimą, siekdami palyginti robotizuotos eisenos lavinimo priemonės taikymo kartu su VR ir be jos priimtinumą ir poveikį eisenai. Insultą patyrę asmenys buvo paskirstyti į dvi grupes. Tiriamajai grupei taikyta robotizuota eisenos lavinimo priemonė Lokomat kartu su VR, o kontrolinei grupei tik robotizuota priemonė. Po 12 treniruočių, įvykdytų per 4 savaites visiems tiriamiesiems pagerėjo funkcinio judėjimo vertinimas. Nustatyta, kad VR taikymas kartu su robotizuota eisenos lavinimo priemone suteikė tiriamiesiems daugiau motyvacijos, mažino įtampą, buvo priimtinesnis [81]. Galima daryti prielaidą, kad VR naudojama kartu su robotizuota eisenos lavinimo priemone galėtų pagerinti eisenos reabilitaciją.
Prasminga būtų atlikti ilgesnės trukmės tyrimą su didesniu tiriamųjų kiekiu ir įvertinti kaip tai veiktų eiseną.
Rocco Salvatore Calabro ir kiti, norėdami suprasti neurofiziologinį judėjimo funkcijos atgavimo pagrindą, sukeltą robotizuotos priemonės kartu su VR taikymo, ištyrė 24 išeminį insultą patyrusius asmenis.
Visiems buvo paskirtos 40 treniruočių po 45 min., trukusių 8 savaites. Tiriamoji grupė atliko pratimus naudodamiesi Lokomat robotizuota priemone ir VR. Kontrolinei grupei VR taikoma nebuvo, jai taikyta tik robotizuota priemonė Lokomat. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad robotizuotos priemonės taikymas kartu su VR labiau pagerino eiseną nei be VR. Pagal EEG duomenis, asmenims, kuriems buvo taikyta VR, stebėta didesnė smegenų žievės aktyvacija insulto paveiktame pusrutulyje. VR teigiamai veikia smegenų sritis įtrauktas į motorinį planavimą ir mokymąsi, o tai pagerina motorines išeitis [82]. Remiantis šiuo tyrimu, VR yra efektyvi priemonė, kurią taikant kartu su robotizuota eisenos lavinimo priemone pasiekiami geresni eisenos rezultatai.
Apibendrinant abu tyrimus, VR yra inovatyvi priemonė, kurią taikant kartu su robotizuotomis eisenos lavinimo priemonėmis suteikiama didesnė motyvacija ir pagerinama eisena. Tačiau, kadangi VR poveikį nagrinėjančių tyrimų nėra daug, o atliktų imtys yra nedidelės, patvirtinti, kad VR taikymas yra efektyvesnis už kitas reabilitacijos priemones, reikalingi papildomi tyrimai.
12.3 Ėjimo takelis su kūno svorio nukrovimo sistema ir ėjimo takelis be kūno svorio nukrovimo sistemos
26 Atrinkti trys klinikiniai tyrimai analizuojantys ėjimo takelio efektyvumą eisenos lavinimui.
Pirmame tyrime ėjimo takelis be KSNS lyginamas su rezultatais pasiektais taikant įprastą fizioterapiją [83].
Antrame tyrime lyginami trijų skirtingų priemonių dėka pasiekti rezultatai: ėjimo takelio su KSNS, ėjimo takelio be KSNS ir įprastos fizioterapijos [84]. Trečiame – ėjimo takelio su KSNS efektyvumas lyginamas su ėjimo takelio be KSNS [85].
Gillian Baer ir kiti atlikto tyrimą skirtą palyginti treniruočių ant įprasto ėjimo takelio ir tradicinio eisenos lavinimo efektyvumą. Ištirti 77 asmenys, ne daugiau nei prieš 3 mėn. patyrę GSI. Tiriamajai grupei taikytos treniruotės ant ėjimo takelio ir įprasta fizioterapija bei kiti tradiciniai eisenos lavinimo pratimai.
Kontrolinei grupei taikyta tik įprasta fizioterapija kartu su tradiciniais eisenos lavinimo pratimais.
Pasibaigus 8 savaičių trukmės tyrimui ir po jo praėjus 6 mėn. rezultatai buvo vertinami RMI, Barthel indeksu, motorinio vertinimo skale, užtikrintumo vaikštant vertinimu. Abiem grupėms eisenos vertinimo rezultatai reikšmingai pagerėjo, tačiau tarp grupių nebuvo reikšmingo skirtumo. Ėjimo takelis be KSNS derinamas su įprastu eisenos lavinimu yra efektyvi priemonė, bet nėra pranašesnė už įprastą eisenos lavinimą [83].
Abhishek Srivastava ir kiti atliko tyrimą, kuriame vertino ėjimo takelio su KSNS ir ėjimo takelio be KSNS efektyvumą asmenims, patyrusiems GSI ne daugiau nei prieš 3 mėn., ir palygino su rezultatais pasiektais taikant tradicinę fizioterapiją. Tiriamieji buvo paskirstyti į tris grupes. Kontrolinei grupei buvo taikyta įprasta fizioterapija, antrajai grupei – treniruotės ant ėjimo takelio be KSNS, trečiajai – treniruotės ant ėjimo takelio su KSNS. Kiekvienam buvo skirta 20 treniruočių po 30 min. Rezultatai buvo vertinami pasibaigus 4 savaites trukusiam tyrimui ir po 3 mėnesių. Rezultatams įvertinti naudota: 10 m ėjimo testas, skandinaviška insulto skalė ir funkcinė vaikščiojimo kategorija. Visoms trims grupėms eisena reikšmingai pagerėjo (iškart po tyrimo ir praėjus 3 mėnesiams). Grupės, kuriai buvo taikytas ėjimo takelis su KSNS rezultatai buvo geresni nei likusių dviejų, bet nesudarė statistiškai reikšmingo skirtumo. Ėjimo takelis su KSNS ir ėjimo takelis be KSNS yra efektyvios eisenos lavinimo priemonės, bet neturi reikšmingo pranašumo prieš įprastą eisenos lavinimą. Nors skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi, tačiau dėl galimai potencialaus ėjimo takelio su KSNS pranašumo tikslesniems rezultatams įvertinti reikalingi tolimesni didesnės apimties ir ilgesnės trukmės tyrimai [84].
Muhammad Asad Ullah ir kiti savo atliktame tyrime siekė įvertinti ir palyginti pacientų, patyrusių GSI, eisenos lavinimo rezultatus taikant eisenos lavinimą ėjimo takeliu su KSNS ir ėjimo takeliu be KSNS.
6 savaites tirti asmenys, mažiau nei prieš metus patyrę GSI. Treniruotės vyko 4 kartus per sav. po 15 min.
Eksperimentinei grupei buvo taikomos treniruotės ėjimo takeliu su KSNS, kontrolinei – ėjimo takeliu be
27 KSNS. Pasiekti rezultatai vertinti 10 m ėjimo testu, „stotis ir eiti” testu, dinaminiu eisenos indeksu (angl.
dynamic gait index). Visi eisenos vertinimo rezultatai buvo reikšmingai geresni grupėje, kuriai taikytas ėjimo takelis su KSNS. Treniruotės ėjimo takeliu su KSNS yra efektyvi eisenos lavinimo priemonė ir yra efektyvesnė nei ėjimo takelis be KSNS [85].
Remiantis šių tyrimų rezultatais, galima teigti, kad eisenos lavinimas ėjimo takeliu su KSNS ir ėjimo takeliu be KSNS yra efektyvios eiseną gerinančios priemonės, asmenims patyrusiems GSI. Ėjimo takelis be KSNS nėra pranašesnis nei įprastas eisenos lavinimas. Ėjimo takelis su KSNS galbūt yra efektyvesnė priemonė nei ėjimo takelis be KSNS ir įprastas eisenos lavinimas, tačiau tai įvertinti būtini tolimesni tyrimai, kadangi skirtingų autorių atliktų tyrimų rezultatai prieštaringi.
28
12. IŠVADOS
1. Atrinkus ir išanalizavus naujausias mokslines publikacijas, išsiaiškinta, kad asmenims, persirgusiems galvos smegenų insultu, yra taikomi šie moderniosios technikos metodai ir priemonės:
robotizuotos eisenos lavinimo priemonės, ėjimo takelis be kūno svorio nukrovimo sistemos, ėjimo takelis su kūno svorio nukrovimo sistema ir virtuali realybė.
2. Įvertinus naujausių mokslinių tyrimų rezultatus, nustatyta, kad robotizuota eisenos lavinimo priemonė Lokomat, taikoma kartu su įprastu eisenos lavinimu yra efektyvi eisenos lavinimo priemonė asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą. Virtuali realybė taikoma kartu su robotizuotomis eisenos lavinimo priemonėmis padidina asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą motyvaciją ir yra efektyvi gerinant jų eiseną. Ėjimo takelis be kūno svorio nukrovimo sistemos ir ėjimo takelis su kūno svorio nukrovimo sistema yra efektyvios eisenos lavinimo priemonės asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą. Visos šiame darbe aptartos modernios technologijos, naudojamos asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, eisenos sutrikimų lavinimui, yra efektyvios.
3. Robotizuota priemonė Lokomat nėra efektyvesnė nei tradiciniai eisenos lavinimo metodai.
Trūksta duomenų leidžiančių patvirtinti, kad virtuali realybė yra efektyvesnė eisenos lavinimui nei įprastos priemonės. Tam reikalingi papildomi tyrimai. Ėjimo takelis be kūno svorio nukrovimo sistemos nėra efektyvesnis nei tradicinės eisenos lavinimo priemonės. Ėjimo takelis su kūno svorio nukrovimo sistema galbūt yra efektyvesnis nei tradicinės eisenos lavinimo priemonės, tačiau tai patvirtinti reikalingi papildomi tyrimai.
29
13. REKOMENDACIJOS
Literatūroje publikuojami moksliniai tyrimai patvirtina modernių eisenos lavinimo technikų, tokių kaip robotizuotos eisenos lavinimo priemonės, virtuali realybė ir ėjimo takeliai su KSNS ir be KSNS efektyvumą asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą. Tačiau trūksta duomenų, įrodančių arba paneigiančių, šių priemonių pranašumą tradiciniams eisenos lavinimo metodams. Norint išsiaiškinti, ar šios modernios technologijos yra efektyvesnės, reikėtų atlikti, tą patvirtinančius tyrimus, kurie būtų didesnės apimties ir ilgesnės trukmės nei iki šiol atlikti tyrimai.
30
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Coupland AP, Thapar A, Qureshi MI, Jenkins H, Davies AH. The definition of stroke. J R Soc Med. 2017 Jan 1;110(1):9–12.
2. Tadi P, Lui F. Acute Stroke (Cerebrovascular Accident) [Internet]. StatPearls. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2020 [cited 2020 Mar 4]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535369/#_NBK535369_pubdet_
3. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update. Circulation [Internet]. 2017 [cited 2020 Apr 4];135(10):146–603. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5408160/
4. Balaban B, Tok F. Gait Disturbances in Patients With Stroke. PM R [Internet]. 2014;6(7):635–42.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pmrj.2013.12.017
5. Lithuania: Country Health Profile 2017, State of Health in the EU. OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels; 2017. 20 p.
6. World Health Organization. The top 10 causes of death [Internet]. 2018 [cited 2020 Apr 10].
Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death 7. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Mirties priežastys [Internet]. Vilnius; 2019. p.
190. Available from: www.hi.lt
8. Higienos institutas [Internet]. [cited 2020 Apr 10]. Available from:
https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=204
9. Radisauskas R, Malinauskiene V, Milinaviciene E, Kranciukaite-Butylkiniene D, Tamosiunas A, Bernotiene G, et al. Trends in the attack rates, incidence, and mortality of stroke during 1986-2012:
Data of Kaunas (Lithuania) stroke registry. PLoS One. 2016 Apr 28;11(4).
10. Radisauskas R, Tamosiunas A, Kranciukaite-Butylkiniene D, Milinaviciene E, Malinauskiene V, Bernotiene G, et al. Long-term survival after stroke in Lithuania: Data from Kaunas population- based stroke registry. PLoS One [Internet]. 2019 [cited 2020 Apr 11];14(7). Available from:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pmc/articles/PMC6619798/
11. Gaidelytė R, Garbuvienė M, Pošienė A. Lietuvos gyventojų sveikata ir sveikatos priežiūros įstaigų veikla 2018 m. Vilnius; 2019.
12. Sveikatos statistika - Higienos institutas [Internet]. [cited 2020 Apr 10]. Available from:
http://www.hi.lt/sveikatos-statistika.html
13. The Burden of Stroke in Lithuania [Internet]. [cited 2020 Apr 1]. Available from:
https://www.safestroke.eu/wp-content/uploads/2017/12/SAFE_STROKE_LITHUANIA.pdf 14. Hill VA, Towfighi A. Modifiable Risk Factors for Stroke and Strategies for Stroke Prevention.
Semin Neurol. 2017;37(3):237–58.
15. Feigin VL, Norrving B, Mensah GA. Global Burden of Stroke. Circ Res [Internet]. 2017 Feb 3 [cited 2020 Apr 8];120(3):439–48. Available from:
31 https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.116.308413
16. Johnson CO, Nguyen M, Roth GA, Nichols E, Alam T, Abate D, et al. Global, regional, and
national burden of stroke, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019 May 1;18(5):439–58.
17. Roth GA, Abate D, Abate KH, Abay SM, Abbafati C, Abbasi N, et al. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980–
2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet [Internet]. 2018 Nov 10 [cited 2020 Apr 15];392(10159):1736–88. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6227606/
18. Stevens E, Emmett E, Wang Y, McKevitt C, Wolfe C. The Burden of Stroke in Europe. Stroke Alliance for Europe; 2017. 131 p.
19. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics—2012 Update. Circulation [Internet]. 2012 Jan 3 [cited 2020 Apr 10];125(1):188–97. Available from:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e3182456d46
20. Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, Parmar P, Krishnamurthi R, Chugh S, et al. Global burden of stroke and risk factors in 188 countries, during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Neurol [Internet]. 2016 [cited 2020 Apr 3];15(9):913–24.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/
21. Boehme AK, Esenwa C, Elkind MSV. Stroke Risk Factors, Genetics, and Prevention. Circ Res [Internet]. 2017 Feb 3 [cited 2020 Apr 5];120(3):472–95. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5321635/
22. Davey P, Sprigings D, Haunton V, Sett A, Mistri A, Forherby M. Stroke. In: Diagnosis and
Treatment in Internal Medicine [Internet]. Oxford, UK: Oxford University Press; 2018 [cited 2020 May 2]. Available from: https://oxfordmedicine-
com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/view/10.1093/med/9780199568741.001.0001/med-9780199568741- chapter-227
23. Crocco TJ, Meurer WJ. Stroke. In: Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice.
9th ed. Elsevier; 2018. p. 1241–55.
24. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [Internet]. 2011 Feb [cited 2020 Apr
14];42(2):517–84. Available from: https://doi.org/10.1161/STR.0b013e3181fcb238
25. Lopez MF, Sarracino DA, Prakash A, Athanas M, Krastins B, Rezai T, et al. Discrimination of ischemic and hemorrhagic strokes using a multiplexed, mass spectrometry-based assay for serum apolipoproteins coupled to multi-marker ROC algorithm. Proteomics - Clin Appl [Internet]. 2012 Apr [cited 2020 Apr 6];6(3–4):190–200. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3910141/
26. Morgenstern LB, Hemphill JC, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES, et al.
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke [Internet]. 2010 Sep [cited 2020 Apr 10];41(9):2108–29. Available from:
32 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4462131/
27. Chung JW, Park SH, Kim N, Kim WJ, Park JH, Ko Y, et al. Trial of ORG 10172 in acute stroke treatment (TOAST) classification and vascular territory of ischemic stroke lesions diagnosed by diffusion-weighted imaging. J Am Heart Assoc. 2014;3(4).
28. Knight-Greenfield A, Nario JJQ, Gupta A. Causes of Acute Stroke: A Patterned Approach. Radiol Clin North Am [Internet]. 2019 Nov [cited 2020 Apr 2];57(6):1093–108. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7040961/
29. Forouzanfar MH, Liu P, Roth GA, Ng M, Biryukov S, Marczak L, et al. Global burden of
hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115mmHg, 1990-2015. JAMA - J Am Med Assoc. 2017 Jan 10;317(2):165–82.
30. Mayer SA. Hemorrhagic Cerebrovascular Disease. In: Goldman L, Schafer AI, editors. Goldman- Cecil Medicine. 26th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 2408–16.
31. Connolly ES, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J, Higashida RT, et al.
Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A guideline for
healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Vol. 43, Stroke. Lippincott Williams & Wilkins Hagerstown, MD; 2012. p. 1711–37.
32. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, MacDonald J, Jones L, McAlpine C, et al. Medical Complications After Stroke. Stroke [Internet]. 2000 Jun [cited 2020 Apr 3];31(6):1223–9.
Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.STR.31.6.1223
33. Rohweder G, Ellekjær H, Salvesen Ø, Naalsund E, Indredavik B. Functional outcome after
common poststroke complications occurring in the first 90 days. Stroke [Internet]. 2015 Jan 3 [cited 2020 Apr 1];46(1):65–70. Available from:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.114.006667
34. Minnerup J, Schäbitz W-R. Improving Outcome After Stroke. Stroke [Internet]. 2012 Feb [cited 2020 Apr 6];43(2):295–6. Available from:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.111.642363
35. Harwood RH, Huwez F, Good D. Rehabilitation. In: Stroke Care: A practical manual [Internet].
2nd ed. Oxford, UK: Oxford University Press; 2012 [cited 2020 Apr 4]. Available from:
https://oxfordmedicine-
com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/view/10.1093/med/9780199558315.001.0001/med-9780199558315- chapter-008
36. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke:
Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke [Internet]. 2005 Dec 1 [cited 2020 Apr 3];36(12):2756–63. Available from:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.STR.0000190056.76543.eb
37. Hebert D, Lindsay MP, McIntyre A, Kirton A, Rumney PG, Bagg S, et al. Canadian stroke best practice recommendations: Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015. Int J Stroke [Internet]. 2016 Apr 14 [cited 2020 Apr 11];11(4):459–84. Available from:
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1747493016643553
38. Pollock A, Baer G, Campbell P, Choo PL, Forster A, Morris J, et al. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Vol. 2014, Cochrane
