1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
LSMUL KK GASTROENTEROLOGIJOS KLINIKA
Marius Jurgelevičius
ENTAMOEBA HISTOLYTICA PAPLITIMAS TARP LSMUL KK
GASTROENTEROLOGIJOS SKYRIUJE GYDOMŲ
PACIENTŲ
Baigiamasis magistrinis darbas Medicina
Darbo vadovas: Prof. Laimas Virginijus Jonaitis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 6
8. ĮVADAS ... 7
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 8
10. LITERATŪROS APŢVALGA ... 9
10.1 Pirmuonių (Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar) paplitimas ... 9
10.2 Entamoeba histolytica patogenezė ... 10
10.3 Klinika ... 12
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 14
11.1 Duomenų analizė ... 15
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 16
12.1 Tyrimo dalyvių charakteristikos ... 16
12.2 Entamoeba histolytica/dispar komplekso paplitimas ... 18
12.3 Rezultatų aptarimas ... 19
13. IŠVADOS ... 22
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 23
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Marius Jurgelevičius
Darbo pavadinimas: Entamoeba histolytica paplitimas tarp LSMUL KK Gastroenterologijos skyriuje
gydomų pacientų
Įvadas: Entamoeba histolytica pirmuonis yra etiologinis veiksnys, sukeliantis amebinį kolitą ir
ekstraintestininius simptomus hematogeninės diseminacijos būdu, daţniausiai kepenų abscesus. Amebiaze serga ţmonės visame pasaulyje, tačiau daugiausia ligos protrūkių uţfiksuojama besivystančiose šalyse. EHI infekcija perduodama oraliniu – fekaliniu keliu. Didėjant gyventojų migracijai bei daugėjant keliaujančių ţmonių į šalis, pasiţyminčiomis dideliu sergamumu infekcinėmis ligomis, parsiveţtos tropinės ligos tampa vis aktualesne visuomenės sveikatos problema.
Tikslas: Išsiaiškinti Entamoeba histolytica paplitimą tarp pacientų stacionarizuotų į LSMU KK
Gastroenterologijos skyrių
Uždaviniai: 1) Ištirti tyrime dalyvaujančių pacientų išmatas dėl pirmuonių. 2) Susirinkti išsamią tiriamųjų
pacientų epidemiologinę anamnezę anketinės apklausos būdu. 3) Nustatyti infekuotumą Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar pirmuonimis. 4) Interpretuoti gautus tyrimo duomenis ir išsiaiškinti uţsikrėtimo būdą ir infekcijos ţidinį.
Tyrimo metodai: Tiriamųjų grupę sudarė visi besigydantys pacientai LSMU KK Gastroenterologijos
skyriuje. Pacientai atrinkti atsitiktinai pagal tinkamumo kriterijus. Kiekvienas atrinktas tiriamasis uţpildė klausimyną, siekiant įvertinti pacientų epidemiologinę anamnezę. Uţpildţius anketą, tyrimo dalyviams buvo įteikiami du indeliai išmatų mėginiams paimti. Švieţios išmatos tirtos natyvinės mikroskopijos būdu 10x ir 40x didinimais bei paveikus išmatas liugolio jodo tirpalu.
Rezultatai: Tyrimo dėl pirmuonių rezultatai parodė, kad nė vienas tyrimo dalyvis nebuvo uţsikrėtęs
pirmuonimis ar sirgo amebiaze. Atlikus tyrimą kiekvienam pacientui po du kartus, mikroskopijos metu nebuvo aptikta EHI/EDI cistų. Todėl nebuvo galima lyginti infekuotumo tarp atskirų amţiaus grupių, lyties ar socialinių skirtumų.
Išvados: Atliktame tyrime aiškinantis Entamoeba histolytica/dispar paplitimą tarp LSMUL KK
Gastroenterologijos skyriuje gydomų pacientų nebuvo nustatytas nė vienas infekuotumo atvejis iš tirtų 76 pacientų. Kiekvienas pacientas išmatų tyrimą dėl pirmuonių kartojo du kartus. Gavus neigiamus rezultatus negalima įvertinti nei infekcijos paplitimo tarp pacientų, nei uţsikrėtimo būdo ar infekcijos ţidinio. Palyginus gautus rezultatus su kitose šalyse atliktais mokslinias darbais, galima daryti išvadą, jog gauti rezultatai yra tendencingi ir Lietuvoje infekuotumas pirmuonimis labai nedidelis.
4
2. SUMMARY
Author: Marius Jurgelevičius
Title of research:Prevalance of Entamoeba histolytica in patients hospitalized in Lithuanian University
of Health Sciences hospital Kaunas Clinics Gastroenterology department.
Introduction: Entamoeba histolytica is an aetiological agent causing amebic colitis and it can also cause
other extraintestinal symptoms, most often liver abcesses. Amebiasis is distributed worldwide, but the most incidences are registered in third world countries. Infection is transmitted by fecal-oral route. With the increasing number of people migrating and travelling to other countries with the high incidence of infectious diseases, brought in new tropical diseases are becomming more and more serious public health problem.
Aim: Find out the prevalence of Entamoeba histolytica among patients hospitalized in Lithuanian
University of Health Sciences hospital Kaunas Clinics Gastroenterology department.
Objectives: 1) Examine stool samples of the participants. 2) Collect the comprehensive epidemiological
anamnesis of the patients under study using a questionnaire survey. 3) Determine the infectivity of Entamoeba histolytica/dispar. 4) Interpret the results and find out the cause of infection.
Methods: Study group consists of all the patients that are undergoing treatment in Lithuanian University
of Health Sciences hospital Kaunas Clinics Gastroenterology department.Patients were randomized to eligibility criteria. Each patient filled in a questionnaire to assess the epidemiological history. After completing the questionnaire, the participants were presented with two stool containers for taking stool samples. Fresh stools are examined by native microscopy by 10x and 40x magnification and later stools were implicated with Lugol‘s iodine solution andreassessed with microscope.
Results: The results of the study showed that none of the participants in the study was infected with
protozoa or had amebiasis. EHI / EDI cysts were not detected during microscopy. Therefore, it is not possible to compare infectivity between different age groups, gender or social differences.
Conclusions: The study of the prevalence of Entamoeba histolytica/dispar in patients treated in
Lithuanian University of Health Sciences hospital Kaunas Clinics Gastroenterology department did not reveal any case of infectivity from the 76 patients studied. Each patientrepeated the test twice. With negative results, it is impossible to assess the incidence of infection among patients, rather than assess the route or method of infection. Comparing the results with the scientific work carried out in other countries, it can be concluded that the results obtained are trendy and there is little to none infectious protozoa in Lithuania.
5
3. PADĖKA
Autorius dėkoja LSMU KK gastroenterologijos skyriaus darbuotojams (gydytojams, gydytojams-rezidentams, slaugytojoms bei pagalbiniam personalui) bei mokslinio darbo vadovui prof. Laimui
Jonaičiui uţ kantrybę ir savalaikę pagalbą atliekant tiriamąjį darbą. Taip pat dėkoja pacientams, kurie geranoriškai sutiko dalyvauti tyrime.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-306, išdavimo data 2018 m. kovo 03d.)
5. INTERESŲ KONFLIKTAS
6
6. SANTRUMPOS
EHI – Entamoeba histolytica
EDI – Entamoeba dispar
MSM – vvyriškos lyties atstovas, kuris lytikškai santykiauja su vyrais.
PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija
UŢL – uţdegiminės ţarnyno ligos
OK – opinis kolitas
LSMU KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas Kauno Klinikos
ŢIV – ţmogaus imunodeficito virusas
AIDS – Įgytas imuninio nepakankamumo sindromas
7. SĄVOKOS
Ekscistacija – pirmuonių subrendusios cistos virsmas aktyvia forma – trofozoitu ţmogaus klubinėje
ţarnoje.
7
8. ĮVADAS
Entamoeba histolytica pirmuonis yra etiologinis veiksnys, sukeliantis amebinį kolitą ir galintis sukelti ekstraintestininius simptomus hematogeninės diseminacijos būdu, daţniausiai – kepenų abscesus. Nepaisant to, kad amebiaze serga ţmonės visame pasaulyje, tačiau daugiausia ligos protrūkių uţfiksuojama besivystančiose šalyse [1,2,3]. Išsivysčiusiose šalyse infekuotumas Entamoeba histolytica aptinkamas pirmos kartos imigrantų šeimose bei grįţusiems keliautojams [4]. Rizika uţsikrėsti EHI didina ne tik keliavimas į didelio infekuotumo šalis, bet ir homoseksualūs lytiniai santykiai tarp vyrų (MSM) [4]. EHI infekcija perduodama oraliniu – fekaliniu keliu. Didţioji dauguma pacientų, uţsikrėtusių EHI, yra asimptominiai, tačiau infekcija gali sukelti rimtus simptomus ar gyvybei grėsmingą diseminaciją į tolimesnius audinius ir organus [4]. Pacientai, infekuoti pirmuonimis, tačiau neturintys išreikštų klinikinių simptomų, gali to neţinodami paskleisti EHI cistas į aplinką ir taip didinti infekuotumą [4]. Todėl būtina greitai nustatyti infekciją ir ją eradikuoti.
Svarbus amebiazės aspektas yra jos klinikos panašumas į uţdegiminių ţarnyno ligų (UŢL) kliniką [5]. Amebiazė ne tik pasunkina UŢL diagnostiką, tačiau gali pasireikšti kartu su opiniu kolitu ar Krono liga ir taip pasunkinti ligos eigą ir gydymo efektyvumą [6]. Abiejų ligų gydymas drastiškai skiriasi, nes standartinis UŢL gydymas gliukokortikosteroidais (GKK) ir imunosupresantais sudaro palankią terpę pacientams infekuotis EHI arba pasunkinti amebiazės eigą [7,8]. Todėl diagnozuojant naujus UŢL atvejus arba nesant gydymo efektyvo paskyrus tinkamą gydymą, būtina ištirti pacientus dėl infekcijos EHI [7]. Didėjant gyventojų migracijai bei daugėjant keliaujančių ţmonių į šalis, pasiţyminčiomis dideliu sergamumu infekcinėmis ligomis, parsiveţtos tropinės ligos tampa vis aktualesne visuomenės sveikatos problema. Pacientų ištyrimas dėl pirmuonių suteiktų ţinių apie infekuotumą pirmuonimis bei palengvintų UŢL diagnostiką bei tinkamo gydymo parinkimą.
8
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Išsiaiškinti Entamoeba histolytica paplitimą tarp pacientų stacionarizuotų į LSMU KK Gastroenterologijos skyrių.
Tyrimo uţdaviniai:
1. Ištirti tyrime dalyvausiančių pacientų išmatas dėl pirmuonių.
2. Susirinkti išsamią tiriamųjų pacientų epidemiologinę anamnezę anketinės apklausos būdu. 3. Nustatyti infekuotumą Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar pirmuonimis.
9
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Pirmuonių (Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar) paplitimas
Amebiazę Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) ir Pan Amerikos Sveikatos Organizacija (PAHO) apibrėţia kaip infekuotumą pirmuonimi E. histolytica nepaisant simptomatikos [9]. Daţniausiai infekcija yra asimptominė, bet gali pasireikšti amebiniu kolitu, kepenų abscesais bei hematogeninės diseminacijos būdu gali plisti į atokesnius audinius ar organus [1,10]. Manoma, kad besivystančiose šalyse apie 10% ţmonių yra infekuoti entamoeba genties pirmuonimis [2], ir tai lemia nuo 40000 iki 100000 mirčių kasmet [11]. Entamoeba genties pirmuonys yra aptinkami visame pasaulyje, tačiau didţiausias infekuotumas aptinkamas tropinėse šalyse, kuriose vyrauja prastos socialinės, ekonominės ir sanitarinės sąlygos (Pav. 1) [1]. Jemene atliktoje studijoje nustatyta, kad infekuotis EHI turi didesnę riziką pacientai, kurių šeimoje yra asmuo sergantis amebiaze, yra maţiau išsilavinę, naudoja šulinių, šaltinių, lietaus vandenį ar neplauna sodo darţovių prieš gaminant bei nepasirūpina rankų higiena pasinaudojus tualetu [12].
Išsivysčiusiose šalyse infekcija daţniausiai pastebima ţmonėms, kurie imigravo iš endeminių regionų ar keliaujantiems į endemines šalis [10,13]. Pastebima, kad infekuotumas didėja izoliuotuose ţmonių grupėse (psichiatrijos ligoninės) [13] ar tarp homoseksualių vyrų, santykiaujančių oraliniu – analiniu būdu [14]. E. histolytica neseniai buvo pripaţinta kaip seksualiai perduodamas patogenas, esant lytiniams santykiams tarp vyrų (MSM). Tai sukelia atsitiktinius infekuotumo protrūkius ne endemiškose šalyse [14]. Los Anţele (JAV) atliktoje studijoje 6 % MSM buvo seropozityvūs EHI, tačiau kitose pasaulio vietose skaičiai yra ţenkliai didesni. Romoje, Italijoje uţfiksuotas 21 % infekuotumas EHI/EDI MSM tarpe, Meksike, Meksikoje – 25 % ŢIV sergantiems pacientams, Pietų Afrikos Respublikoje – 43 % ŢIV sergantiems pacientams ir 15 % – ŢIV neigiamiems pacientams [15,16]. Nustatyta, kad neendeminėse šalyse EHI/EDI infekuotumas pasiskirstęs 2,4 % tarp imigrantų, 4 % tarp keliautojų į didelio EHI/EDI paplitimo regionus ir 27 % tarp MSM. Bet tik 4,6 % visų atvejų sudarė uţsikrėtimas EHI [17].
Ilgai buvo tikima, kad 10% pasaulio populiacijos yra infekuoti E. histolytica. Tačiau nustatyta, jog daugelis ţmonių yra uţsikrėtę morfologiškai identiškais pirmuonimis E. dispar ir E. moshkovskii, kurios nėra patogeniškos ţmogui [18], todėl priimtina visus tris morfologiškai vienodus štamus vadinti Entamoeba kompleksu [11]. Šios naujos rūšys buvo atskirtos 1978 metais atsiradus izofermentiniams tyrimams [19]. Naudojantis šiuo ir modernesniais tyrimais buvo nustatyta, kad E. dispar paplitimas tarp asimptominių ţmonių endeminiuose regionuose yra apie 10 kartų didesnis nei E. histolytica [20,21,22].
10
Pav. 1 Entamoeba histolytica paplitimasModifikuota pagal: ATLAS OF HUMAN INFECTIOUS DISEASES. Atlas/Parasiticinfections/Amebiasis.
10.2 Entamoeba histolytica patogenezė
Amebomis ţmogus uţsikrečia fekaliniu – oraliniu būdu, daţniausiai suvalgius ar atsigėrus kontaminuoto išmatomis vandens ar maisto, kuriame yra EHI cistų. EHI cistos yra atsparios skrandţio rūgštims, todėl lengvai patenka į plonąjį ţarnyną. Klubinės ţarnos spindyje įvyksta ekscistacija [23,24]. Susidarę trofozoitai keliauja į storają ţarną, kurioje dalijasi pusiau binariniu būdu [24] ir minta ţarnyno bakterijomis ar ypatingai sunkiais atvejais storosios ţarnos gleivine [24,25]. Tai sukelia amebinę dizenteriją ir opų formavimąsį [23]. Įvykus EHI trofozoitopenetracijai į storosios ţarnos gleivinę, galima EHI diseminacija į atokiau esančius organus – susergama ekstraintestinine amebiazės forma [26,27]. Tačiau daţniausiai esant nepakankamam EHI virulentiškumui ar stipriam paciento imuniniam atsakui, įvyksta atvirkščias procesas nei ekscistacija – trofozoitas virsta cista ir kartu su išmatomis palieka šeimininko organizmą [23](Pav. 2).
11
Pav.2 Entanoeba histolytica gyvenimo ciklasModifikuota pagal: Life cycle
of Entamoebahistolytica (Availableonline:http://en.wikipedia.org/wiki/File:Entamoeba_histolytica_life_cy cle-en.svg).
Visais atvejais pirminį EHI kontaktą su šeiminiko organizmu apsprendţia ţarnyno mikroflora [26,27]. Ţarnyno mikroflorą ir šeiminiko organizmą sieja abipusiai naudingi ryšiai – simbiozė, kuri lemia ţmogaus fiziologiją bei įvairių ligų pasireiškimą ir progresavimą [24,28,29]. Ši bakterijų bendruomenė gali turėti reikšmingos įtakos EHI virulentiškumui (Pav. 3).
12
Pav.3 Potenciali sąveikia tarp žarnyno mikrofoloros ir EHIModifikuota pagal: Burgess SL, Petri WA. The Intestinal Bacterial Microbiome and E. histolyticaInfection. Current Tropical Medicine Reports. 2016;3:71-74. doi:10.1007/s40475-016-0083-1.
Ţarnyno mikroflora gali turėt įtakos amebos virulentiškumui ir jos gebėjimui kolonizuoti ţarnyną (kairė), kaip ir šeimininko imuninis atsakas (viršuje). Tačiau, EHI infekcija gali sutrikdyti mikrofloros sudėtį ir sukelti disbiozę (dešinė) bei pakeisti mikrofloros lokalizaciją (apačioje). Šie faktoriai lemia klinikinę EHI išraišką [24].
Negalima pamiršti ir kitų faktorių, kurie nulemia EHI virulentiškumą – tokių kaip paviršiaus lektiną, kuris suriša oligosacharidus, esančius ţarnos gleivinėje [30] ar šeimininko leptino receptorių polimorfizmą [31]. Svarbi ir koinfekcija su kitais enteropatogenais ar šeimininko nepakankama mityba, kuri gali lemti padidėjusį EHI virulentiškumą [30,32].
10.3 Klinika
Pacientai, kurie yra infekuoti EHI amebinis kolitas gali prasidėti staigiu ūmiu pilvo skausmu, viduriavimu su kraujo priemaišomis. Kiek rečiau pasireiškia chronišku viduriavimu, svorio kritimu ir pilvo skausmu [33]. Viena grėsmingiausių amebiazės komplikacijų yra ūmus nekrotizuojantis kolitas, kuris pasireiškia 0.5 % sergančiųjų amebiaze [33]. Taip pat galimos enterokutaninių, rektovaginalinių, enterovesikulinių fistulių ir amebomų formavimąsis [33]. Maţiau nei 1 % infekcijų yra ekstraintestininės.
13
Kepenų abscesas yra viena daţniausių ekstraintestininės amebiazės formos komplikacija. Taip pat gali pasitaikyti, tačiau ganėtinai retai ir amebinis perikarditas, plaučių, smegenų abscesai [33].
14
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tiriamųjų kontingento atranka ir klinikinis ištyrimas vyko Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje, Kauno Klinikose, Gastroenterologijos klinikoje. Į tyrimą įtraukti tik tie asmenys, kurie atitiko tyrimo atrankos kriterijus (stacionarizuoti pacientai į gastroenterologijos skyrių; gebantys save apsitarnauti ir iki tyrimo nebūtų vartoję sulfanilamidų, antihelmintikų ir antibiotikų). Pacientai tyrimui buvo atrinkti atsitiktinės atrankos būdu: kasdien kiekvieno gastroenterologijos skyriaus gydytojo buvo prašoma paskirti po vieną savo gydomą pacientą, kuris atitinka ankščiau minėtus tinkamumo kriterijus. Tiriamieji savo sutikimą dalyvauti patvirtino pasirašydami informuoto asmens sutikimo formą. Pacientai informuoti, jog tyrime dalyvauja savanoriškai ir bet kada gali tyrimą nutraukti.
Prieš pateikiant tiriamiesiems anketas, pacientai buvo detaliai informuoti apie vykdomą tyrimą, galimus tyrimo sukeliamus nepatogumus ir rezultatus. Tiriamiesiems aiškiai išaiškinama kaip pildyti anketą, ką reiškia pateikti terminai, pvz.: (infekcinės ţarnyno ligos – tai nėra uţdegiminės ţarnyno ligos, kurios pasireiškia panašiais simptomais, tai taip pat nėra ţarnyno sutrikimai be aiškių infekcijos poţymių(viduriavimas, pilvo pūtimas, obstipacijos.)).
Apklausos būdu išsiaiškinta tiriamųjų epidemiologine anamnezė, buvusias išvykas į uţsienio šalis, ypatingai į didelio sergamumo regionus, rizikos veiksnius didinančius infekuotumą pirmuonimis, taip pat – demografinė informacija (amţius, lytis, išsilavinimas) ir dėl kokios prieţasties(kokio organo ar organų sistemos patologijos) pacientai apklausos metu stacionarizuoti ir gydomi gastroenterologijos skyriuje. Pagal stacionarizavimo prieţastį pacientai suskirstyti į tris grupes: stacionarizuoti dėl kepenų ligos, dėl kasos patologijos ar dėl virškinamojo trakto ligos.
Antroje tyrimo dalyje kiekvienam pacientui detaliai paaiškinama kad išmatų mėginiai turi būti paimami iš kelių vietų ir jame neturi būti šlapimo priemaišų. Pacientas turi paimti pakankamą tiriamosios medţiagos kiekį – apie 10g. Tyrimas atliekamas du kartus. Pacientui įteikiami du vienkartiniai indeliai su uţrašytu paciento vardu ir pavarde, skirti išmatų mėginio paėmimui.
Indelis su surinktomis švieţiomis išmatomis per 15-30 minučių pristatomas į LSMU KK Laboratorinės diagnostikos centro mikrobiologijos laboratoriją. Švieţios išmatos ištiriamos per 30minučių natyvinės mikroskopijos būdu. Ant stikliuko uţlašinama fiziologinio tirpalo, paimamas nedidelis kiekis natyvinės medţiagos ir vertinamas optiniu mikroskopu 10x ir 40x padidinimu. Šiuo metodu galima aptikti tiek aktyvias EHI/EDI formas – trofozoitus, tiek pirmuonių cistas. Vėliau išmatų mėginiai paveikiami fiziologiniu bei Liugolio jodo tirpalu. Išmatos vertinamos mikroskopu praėjus 10-15 minučių.Naudojant šį reagentą, aktyvios pirmuonių formos – trofozoitai – ţūsta. Cistos nusidaţo gelsva spalva, dėl tolengviau pastebimos pirmuonių cistos (Pav. 4).
15
4 pav. Amebų cistos žiūrint mikroskopuModifikuota pagal: Centers for Disease Control and Prevention, DPDx – Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern.
11.1 Duomenų analizė
Statistinė analizė atlikta naudojantis „IBM SPSS Statistics 22“ ir „Microsoft Excel 2016“ programinėmis įrangomis. Dviejų nepriklausomų parametrinių imčių palyginimui taikytas Stjudent T testas. Kategorinių kintamųjų tarpusavio priklausomumui tikrinti taikytas Chi kvadrato kriterijus. Skirtumams tarp dviejų nepriklausomų grupių nustatyti naudotas Mano – Vitnio (Mann-Whitney) testas, tarp kelių grupių – Kruskal-Valis testas. Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas p<0,05 reikšmingumo lygmuo.
16
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
12.1 Tyrimo dalyvių charakteristikos
Iš viso 76 pacientai (42 (55.3 %) moterys ir 34(44.7 %) vyrai) nuo 18 iki 89 metų amţiaus (vidutinis amţius 49,64±14,15 metai, mediana 50 metų, tarpkvartilinis intervalas(IQR) = 20), dalyvavo tyrime. Moterų vidutinis amţius 50,05±14,47 metai, vyrų vidutinis amţius 49.15±13,95 metai.Tiriamųjų vidutinis amţius tarp moterų ir vyrų nesiskyrė (Kruskal Wallis testas, p=0,745, χ2=0,108).Analizuojant duomenis apie išsilavinimą, išskirtos dvi stambesnės grupės: nebaigto vidurinio ir vidurinio išsilavinimo grupė (43 (56,6 %)) bei aukštesniojo ir aukštojo išsilavinimo grupė (33 (43,4 %)). Išsilavinimo pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų statistiškai reikšmingai nesiskyrė, (p=0,301, χ2=1,070). Tiriant stacionarizavimo prieţastis, pacientai sugrupuoti į tris grupes: stacionarizuoti dėl kepenų patologijos (48,7 %), dėl kasos patologijos (18 %) ir dėl virškinamojo trakto patologijos (27,6 %). Lyginant vyrų ir moterų stacionarizavimo prieţastis statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo gauta (p=0,111, χ2=2,533). 5 Pacientai, kurie pateko į virškinimo trakto patologija sergančių tyrimo dalyvių grupę, stacionarizuoti dėl uţdegiminės ţarnyno ligos paūmėjimo. Visi penki tiriamieji serga opiniu kolitu (2 moterys ir 3 vyrai).
Į uţsienio valstybes išvykę buvo 45 pacientai (59,2 %), iš jų į endeminius regionus keliavo 11 pacientų (24.4 %). Į endeminius regionus išvykę buvo 6 moterys ir 5 vyrai. Verta paminėti, kad stacionarizavimo prieţastys skyrėsi pacientams, kurie buvo išvykę į šalis, pasiţyminčiomis prastomis socioekonominėmis sąlygomis ir dideliu infekuotumu ir tiems, kurie keliavo į maţo sergamumo šalis. Stacionarizavimo prieţastys atvaizduotos lentelėje lentelėje (lentelė 1). Daţniausia stacionarizavimo prieţastis pacientams keliavusiems į endemiškas šalis buvo virškinamojo trakto patologija (63,64 %), o keliavusiems į neendemiškus regionus daţniausia stacionarizavimo prieţastis buvo kepenų patologija(52,9 %). Iš keliavusių į neendemines sritis pacientų rečiausiai stacionarizuoti dėl virškinamojo trakto patologijos(14,7 %). Analizuojant abiejų grupių stacionarizavimo prieţastis gautas statistiškai reikšmingas skirtumas(p=0,017, p<0,001, Mano-Vitnio testas).
Lentelė 1 Stacionarizavimo priežastys pacientų, keliavusių į didelio ir mažo endemiškumo šalis
Stacionarizavimo prieţastis n (%)
Ne endemiški regionai
Kepenų patologija 18(52,9)
Kasos patologija 11 (32,4)
17
Endemiški regionai
Kepenų patologija
3 (27,27)
Kasos patologija 1 (9,09)
Virškinamojo trakto patologija 7 (63,64)
Iš visų pacientų infekcinėmis ţarnyno ligomis sirgę 25 tiriamieji (32.9 %), tarp lyčių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo gauta(p=0,928, χ2=0,08). Per paskutinius tris mėnesius virškinimo trakto sutrikimų turėjo 35 pacientai (46.1 %). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių nebuvo nustatyta(p=0,762, χ2=0,092). 83 % pacientų vartoja vandentiekio vandenį, 18.4 % dalyvių plauna rankas prieš valgį. Per paskutinius 10 metų uţdarame vandens telkinyje maudėsi 75 % tiriamųjų. Tačiau šių epidemiologinių duomenų ryšys su infekuotumu pirmuonimis nenustatytas. Bendrosios tyrimo dalyvių ypatybės yra atvaizduotos lentelėje (2 lentelė).
Lentelė 2 pacientų gydomų LSMUL KK Gastroenterologijos skyriuje anketinės apklausos būdu surinkta epidemiologinė anamnezė. Tiriamųjų bendrosios charakteristikos
Charakteristikos n (%)
Amţiaus grupės (metai) Jaunesni nei 30 7 (9.2)
31-50 33 (43.4)
51-69 30 (39.5)
Vyresni nei 70 6 (7.9)
Lytis Moterys 42 (55.3)
Vyrai 34 (44.7)
Išsilavinimas Nebaigts vidurinis/vidurinis 43 (56.6)
Aukštesnysis/aukštasis 33 (43.4)
Gyvenamoji vieta Kaime 23 (30.3)
Mieste 53 (69.7)
Stacionarizavimo prieţastis Kepenų patologija 37 (48.7)
Kasos patologija 18 (23.7)
Virškinimo trakto patologija 21 (27.6)
Infekcinės ţarnyno ligos anamnezė Nesirgę 51 (67.1)
Sirgę 25 (32.9)
Virškinimo sutrikimų per paskutinius 3 mėnesius
Neturėjo 41 (53.9)
Turėjo 35 (46.1)
Išvykimas į uţsienio šalis Nebuvo išvykę 31 (40.8)
18
Į kokius regionus buvo išvykę Endemiški regionai 11 (24.4)
Neendemiški regionai 34 (75.6)
Ar plauna rankas prieš valgį Neplauna 14 (18.4)
Plauna 62 (81.6)
Vartojamas vanduo Šulinio 13 (17.1)
Vandentiekio 63 (82.9)
Maudymąsis uţdarame vandens telkinyje Nesimaudė 19 (25)
Maudėsi 57 (75)
12.2 Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar komplekso paplitimas
Atliekant antrąją tyrimo dalį, buvo tirti pacientų išmatos dėl pirmuonių. Iš kiekvieno paciento paimti du išmatų mėginiai dėl pirmuonių. Gavus tyrimų atsakymus, nė vienam tiriamajam nebuvo nustatytas infekuotumas pirmuonimis ar aktyvi amebiazės forma. Išmatų mėginiuose mikroskopijos metu nebuvo aptika EHI/EDI cistų ar aktyvių trofozoitų. Todėl negalima lyginti infekuotumo tarp atskirų amţiaus grupių, lyties ar socialinių skirtumų(lentelė 3).
Lentelė 3 pacientų išmatų tyrimo dėl pirmuonių rezultatai
Šiuo tyrimu norėta išsiaiškinti amebų paplitimą tarp gastroenterologijos skyriuje gydomų pacientų bei infekuotumo sąsajas su demografiniais, epidemiologiniais ir socialiniais aspektais. Iš 76 tirtų pacientų nė vienam nebuvo nustatytas infekuotumas pirmuonimis. Tai būtų galima paaiškint tuo, kad Lietuvoje yra geros sanitarinės sąlygos ir klimatas nepalankus amebų išgyvenamumui.
Asimptomiams pacientams, kurie yra infekuoti pirmuonimis, cistų ekskrecija yra intermituojanti [34]. Todėl rekomenduojama paimti bent 3 išmatų mėginius, kad padidintume tyrimo jautrumą [34]. Mūsų tyrime dėl ekonominių sumetimų ir nenorint pacientams sukelti daugiau sunkumų ir diskomforto buvo nuspręsta imti tik du išmatų mėginius. Tai galėjo turėti įtakos rezultatams. Yra ir daugiau faktorių, kurie galėjo nulemti tyrimo rezultatus: nepakankama mikroskopuotojo patirtis, daţnai amebų cistos yra panašios į subrendusius neutrofilus [34], nevisada laiku pristatomi mėginiai į laboratoriją, kas lemia
Mikroskopija n %
Tyrimas teigiamas 0 0
19
aktyvių amebų formų suirimą, bei paţeistos mėginio paėmimo sąlygos (kontaminacija šlapimu, vandeniu). Neigiamiems rezultatams įtakos galėjo turėti ir pasirinktas atsitiktinės atrankos tyrimo metodas, per maţa pacientų imtis. Optimaliausia būtų tirti visus pacientus, stacionarizuotus į gastroenterologijos skyrių.
12.3 Rezultatų aptarimas
Retrospektyvinėje studijoje iš 14246 pacientų, stacionarizuotų į DokuzEylul universitetinę ligoninę Turkijoje 2005-2008 dėl gastroenterologinių skundų, buvo tirtos išmatos dėl ţarnyno parazitinių infekcijų. Nustatyta, kad iš visų pacientų tik nedidelei daliai buvo aptikti EHI/EDI. Iš viso tai sudarė 34 atvejus(0.24 %) [35]. Paskutiniaisiais metais Turkijoje infekuotumas pirmuonimis buvo paskelbtas kaip visuomenės sveikatos problema ir pradėta aktyvi pirmuonių diagnostika ir gydymas, siekiant sumaţinti sergamumą ir infekuotumą amebomis [5].
Italijoje Romos Katalikiškoje universitetinėje ligoninėje buvo atlikta studija, kurioje 2006-2008 metais 5351 stacionarizuotų pacientų įvertinti išmatų mėginiai dėl ţarnyno parazitinių infekcijų. EHI nustatytai tik 11 (0.2 %). 10 iš jų sudarė etniniai italai, o vienas - imigrantas iš endemiško regiono [36]. Kitoje, Italijoje Calderaro et al. Atliktoje retrsospektyvinėje studijoje tirti duomenys dėl ţarnyno parazitinių infekcijų. Tyrime buvo įvertinti 8886 pacientų, kurie 2006-2010 metais gydėsi Parmos universitetinėje ligoninėje, išmatų tyrimo dėl ţarnyno parazitinių ligų rezultatai. Infekcija EHI/EDI nustatyta 73(0.82 %) pacientams. 38(52 %) iš jų etniniai italai, o likusieji 35(48 %) atvykėliai iš didelio infekuotumo regionų [37]. Verta paminėti iš visos tyrimo imties – tik 20.4 % pacientų sudarė imigrantai.
Albanijoje Tiranos ir Elbasano provincijose 2011 metais atliktas tyrimas, norint nustatyti parazitinių ţarnyno ligų paplitimą tarp vaikų. Tyrime dalyvavo 321 vaikas. Iš kiekvieno tiriamojo paimtas vienas išmatų mėginys, kuris mikrobiologiškai įvertintas laboratorijose Tiranoje ir Elbasane. Nustatytas tik vienas EHI/EDI atvejis [38]. O Bosnijos Mostar klinikinėje ligoninėje EHI/EDI nustatyta 2 tiriamiesiems (1.7 %) iš 119 [5].
Lenkijoje Bydgoščiaus miesto sanitariniame-epidemiologiniame punkte buvo retrospektyviai išanalizuoti 2000-2014 metais atliktų išmatų tyrimų rezultatai dėl ţarnyno parazitinių infekcijų. Tiriamųjų grupę sudarė vaikai nuo gimimo iki 18 metų. Išanalizuota 24609 išmatų tyrimų rezultatai. EHI/EDI cistos nustatytoas 13 pacientų (0.06 %) [39].
Apţvelgti tyrimai ir jų rezultatai yra iš šalių, turinčių pakankamai neblogai išvystytą sveikatos prieţiūros sistemą bei socioekonominiu poţiūriu yra gerai išsivysčiusios šalys. EHI/EDI paplitimas jose
20
labai nedidelis. Paminėtina, kad visos šios šalys, išskyrus Lenkija, priklauso subtropinei vidurţemio jūros klimato zonai, o tai gali turėti įtakos didesniam pirmuonių paplitimui.Mūsų tyrime buvo norima išsiaiškinti bendrą populiacijos infekuotumą pirmuonimis. Šiuo atveju mūsų tyrime nebuvo nustatyta nė vieno iš 76 tiriamųjų infekuotumo atvejo, o palyginus su ankščiau paminėtomis studijomis skirtumai nėra dideli (Lentelė 4).
Lentelė 4 Infekuotumas EHI/EDI Europoje
Šalyse, kuriose nėra pakankamai geros tiek ekonominės, tiek socialinės sąlygos, rezultatai – visiškai priešingi. Pavyzdţiui Brazilijoje Alagoan apskrityje buvo tirti 1003 vaikai dėl parazitinių ligų. 64 (6,4 %) nustatyta EHI/EDI [40]. Identiškame tyrime Kazachstane dalyvavo 602 vaikai iš kurių infekuoti EHI/EDI buvo 154 (25,9 %) vaikai [41]. Tyrimo, atlikto Etiopijoje, rezultatai taip pat tendencingi: iš 359 mokinių, EHI/EDI nustatyta 88 (24,5 %) [42]. Taigi, galima teigti, jog infekuotumas pirmuonimis yra didesnis tose šalyse, kur prastos sanitarinės, ekonominės bei socialinės sąlygos (Lentelė 5).
Lentelė 5 infekuotumas EHI/EDI besivystančiose šalyse
Išanalizavus skirtingų studijų duomenis buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp maţo infekuotumo amebomis šalių ir didelio (p=0,0072, p<0.05). Tai tik dar labiau pagrindţia faktą, jog
Studija n EHI EHI/EDI n (%) n (%) Babič et al. Usluca et al. Massucci et al. Calderaro et al. Sejdini et al. Kasprzak et al. 119 14246 5351 8886 321 24609 11 (0.2) 2 (1.7) 34 (0.24) 73 (0.82) 1 (0.31) 13 (0.06) Studija n EHI EHI/EDI n (%) n (%) Santos et al. Barbara et al. Bahir Dar et al.
1003 602 359 64 (6.4) 154 (25.9) 88 (24.5)
21
infekuotumas pirmuonimis yra didesnis šalyse, kuriose vyrauja prastos socioekonominės, sanitarinės sąlygos. Infekuotumo palyginimas pavaizduotas grafike (Grafikas 1).
Grafikas 1 Infekuotumo EHI/EDI palyginimas tarp didelio endemiškumo šalių ir mažo infekuotumo šalių
Mūsų tyrime pacientams nebuvo nustatytas infekuotumas pirmuonimis, tačiau tai galutinai neįrodo infekuotumo pirmuonimis nebuvimo. A. Vitkauskaitė savo retrospektyviniame tyrime analizavo nustatytus infekuotumo pirmuonimis atvejus ambulatoriškai ir LSMUL Kauno klinikose 2011 – 2013 metais. Nustatyti 35 infekuotumo pirmuonimis atvejai (11 % pacientų stacionare), iš kurių 14 sudarė EHI. 12 EHI infekuotumo atvejų nustatyta opiniu kolitu sergantiems pacientams [43]. Tačiau norint tiksliau įvertinti paplitimą šiuo atveju trūksta duomenų.
1.7
0.24 0.6 0.31 0 0.06
6.4
25.9 24.5
Infekuotumo EHI/EDI paplitimas %
22
13. IŠVADOS
1. Atliktame tyrime aiškinantis Entamoeba histolytica/dispar paplitimą tarp LSMUL KK Gastroenterologijos skyriuje gydomų pacientų nebuvo nustatytas nė vienas infekuotumo atvejis iš ištirtų 76 pacientų.
2. Kiekvienas pacientas išmatų tyrimą dėl pirmuonių kartojo du kartus.
3. Gavus neigiamus rezultatus negalima įvertinti nei infekcijos paplitimo tarp pacientų, nei įvertinti uţsikrėtimo būdo ar infekcijos ţidinio.
4. Palyginus gautus rezultatus su kitose šalyse atliktais mokslinias darbais, galima daryti išvadą, jog gauti rezultatai yra tendencingi ir Lietuvoje infekuotumas pirmuonimis nedidelis, labiau atsitiktinis.
5. Infekuotumas pirmuonimis labiau paplitęs šalyse, kuriose yra prastos socialinės, ekonominės ir sanitarinės sąlygos.
23
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Laboratory Diagnostic Techniques for Entamoeba Species. Clinical Microbiology Reviews. 2007;20(3):511-532.
2. Stanley S. Amoebiasis. The Lancet. 2003;361(9362):1025-1034.
3. Singh A, Houpt E, Petri W. Rapid Diagnosis of Intestinal Parasitic Protozoa, with a Focus onEntamoeba histolytica. Interdisciplinary Perspectives on Infectious Diseases. 2009;2009:1-8. 4. Skappak C, Akierman S, Belga S, Novak K, Chadee K, Urbanski S et al. Invasive Amoebiasis: A
Review ofEntamoebaInfections Highlighted with Case Reports. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2014;28(7):355-359.
5. Babić E, Bevanda M, Mimica M, Karin M, Volarić M, Bogut A et al. Prevalence of amebiasis in inflammatory bowel disease in University Clinical Hospital Mostar. SpringerPlus. 2016;5(1). 6. Kaser A, Zeissig S, Blumberg R. Inflammatory Bowel Disease. Annual Review of Immunology.
2010;28(1):573-621.
7. Den Y, Kinoshita J, Deshpande G, Hiraoka E. Amoebiasis masquerading as inflammatory bowel disease. BMJ Case Reports. 2015;:bcr2015212102.
8. Kobayashi C, Yamamoto G, Hayashi A, Ota S, Imai Y, Fukayama M et al. Fatal amebic colitis after high-dose dexamethasone therapy for newly diagnosed multiple myeloma. Annals of Hematology. 2010;90(2):225-226.
9. WHO/PAHO/UNESCO report: a consultation with experts on amoebiasis: Mexico City, Mexico 28-29 January, 1997. Epidemiol Bull. 1997;18:13–14.
10. Salles J, Moraes L, Salles M. Hepatic amebiasis. Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2003;7(2).
11. World Health Organization. 1997. Amebiasis. Wkly. Epidemiol. Rec. 72:97-100.
12. Al-Areeqi M, Sady H, Al-Mekhlafi H, Anuar T, Al-Adhroey A, Atroosh W et al. First molecular epidemiology ofEntamoeba histolytica,E. disparandE.moshkovskiiinfections in Yemen: different species-specific associated risk factors. Tropical Medicine & International Health. 2017;22(4):493-504.
13. Ximénez C, Morán P, Rojas L, Valadez A, Gómez A. Reassessment of the epidemiology of amebiasis: State of the art. Infection, Genetics and Evolution. 2009;9(6):1023-1032.
24
14. Escolà-Vergé L, Arando M, Vall M, Rovira R, Espasa M, Sulleiro E et al. Outbreak of intestinal amoebiasis among men who have sex with men, Barcelona (Spain), October 2016 and January 2017. Eurosurveillance. 2017;22(30).
15. Hung C, Chang S, Ji D. Entamoeba histolytica infection in men who have sex with men. The Lancet Infectious Diseases. 2012;12(9):729-736.
16. Samie A, Barrett L, Bessong P, Ramalivhana J, Mavhandu L, Njayou M et al. Seroprevalence ofEntamoebahistolyticain the context of HIV and AIDS: the case of Vhembe district, in South Africa's Limpopo province. Annals of Tropical Medicine & Parasitology. 2010;104(1):55-63. 17. Huston C, Petri W. Amebiasis: Clinical implications of the recognition of Entamoeba dispar.
Current Infectious Disease Reports. 1999;1(5):441-447.
18. Brumpt, E. Étudesommaire de l'Entamoebadispar n. sp. Amibe à kystesquadrinucléés, parasite de l'homme. Bull Acad Med (Paris). 1925; 94: 943–952.
19. Sargeaunt P, Williams J, Grene J. The differentiation of invasive and non-invasive Entamoeba histolytica by isoenzyme electrophoresis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 1978;72(5):519-521.
20. Gathiram V, Jackson T. Frequency distribution of Entamoeba histolytica zymodemes in a rural south african population. The Lancet. 1985;325(8431):719-721.
21. Haque R, Petri W, Ali I. Prevalence and immune response to Entamoeba histolytica infection in preschool children in Bangladesh. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 1999;60(6):1031-1034.
22. Solaymani-Mohammadi S, Rezaian M, Babaei Z, Rajabpour A, Meamar A, Pourbabai A et al. Comparison of a Stool Antigen Detection Kit and PCR for Diagnosis of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar Infections in Asymptomatic Cyst Passers in Iran. Journal of Clinical Microbiology. 2006;44(6):2258-2261.
23. Lv S, Tian L, Liu Q, Qian M, Fu Q, Steinmann P et al. Water-Related Parasitic Diseases in China. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2013;10(5):1977-2016.
24. Burgess S, Petri W. The Intestinal Bacterial Microbiome and E. histolytica Infection. Current Tropical Medicine Reports. 2016;3(3):71-74.
25. Haque R, Huston C, Hughes M, Houpt E, Petri W. Amebiasis. New England Journal of Medicine. 2003;348(16):1565-1573.
26. Moonah S, Jiang N, Petri W. Host Immune Response to Intestinal Amebiasis. PLoS Pathogens. 2013;9(8):e1003489.
25
27. Marie C, Petri W. Regulation of Virulence ofEntamoeba histolytica. Annual Review of Microbiology. 2014;68(1):493-520.
28. Lozupone C, Stombaugh J, Gordon J, Jansson J, Knight R. Diversity, stability and resilience of the human gut microbiota. Nature. 2012;489(7415):220-230.
29. Sassone-Corsi M, Raffatellu M. No Vacancy: How Beneficial Microbes Cooperate with Immunity To Provide Colonization Resistance to Pathogens. The Journal of Immunology. 2015;194(9):4081-4087.
30. Mondal D, Petri W, Sack R, Kirkpatrick B, Haque R. Entamoeba histolytica-associated diarrheal illness is negatively associated with the growth of preschool children: evidence from a prospective study. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2006;100(11):1032-1038.
31. Duggal P, Guo X, Haque R, Peterson K, Ricklefs S, Mondal D et al. A mutation in the leptin receptor is associated with Entamoeba histolytica infection in children. Journal of Clinical Investigation. 2011;121(3):1191-1198.
32. Kotloff K, Nataro J, Blackwelder W, Nasrin D, Farag T, Panchalingam S et al. Burden and aetiology of diarrhoeal disease in infants and young children in developing countries (the Global Enteric Multicenter Study, GEMS): a prospective, case-control study. The Lancet. 2013;382(9888):209-222.
33. Choudhuri G, Rangan M. Amebic infection in humans. Indian Journal of Gastroenterology. 2012;31(4):153-162.
34. Parija S, Ponnambath D, Mandal J. Laboratory methods of identification of Entamoeba histolytica and its differentiation from look-alike Entamoeba spp. Tropical Parasitology. 2014;4(2):90.
35. Usluca S, Inceboz T, Over L, Tuncay S, Yalçin G, Arcak S, Ozkoç S, Aksoy U, Akisü C (2010) The distribution of intestinal parasites detected in The Dokuz Eylul University Medical Faculty Hospital between 2005 and 2008. Turkiye Parazitol Derg 34:27–31.
36. Masucci L, Graffeo R, Bani S, Bugli F, Boccia S, Nicolotti N et al. Intestinal parasites isolated in a large teaching hospital, Italy, 1 May 2006 to 31 December 2008. Eurosurveillance. 2011;16(24). 37. Calderaro A, Montecchini S, Rossi S, Gorrini C, De Conto F, Medici M et al. Intestinal parasitoses
in a tertiary-care hospital located in a non-endemic setting during 2006–2010. BMC Infectious Diseases. 2014;14(1).
38. Sejdini A, Mahmud R, Lim Y, Mahdy M, Sejdini F, Gjoni V et al. Intestinal parasitic infections among children in central Albania. Annals of Tropical Medicine & Parasitology. 2011;105(3):241-250.
26
39. Kasprzak J, Szaładzińska B, Smoguła M, Ziuziakowski M. Intestinal parasites found in stool samples and perianal swabs examined by the voivodeship sanitary-epidemiological station in Bydgoszcz between 2000-2014. Przegl epidemiol. 2017;71(1):45-54.
40. Santos R, Fontes G, Duarte I, Santos-Júnior J, Rocha E. Identification of Entamoeba histolytica and E. dispar infection in Maceió, Alagoas State, northeast Brazil. The Journal of Infection in Developing Countries. 2016;10(10):1146.
41. Matthys B, Bobieva M, Karimova G, Mengliboeva Z, Jean-Richard V, Hoimnazarova M et al. Prevalence and risk factors of helminths and intestinal protozoa infections among children from primary schools in western Tajikistan. Parasites & Vectors. 2011;4(1):195.
42. Hailegebriel T. Prevalence of intestinal parasitic infections and associated risk factors among students at Dona Berber primary school, Bahir Dar, Ethiopia. BMC Infectious Diseases. 2017;17(1).
43. Vitkauskaitė A. Blastocystis hominis ir Entamoeba histolytica klinikinė reikšmė. Prezentacija pristatyta; 2014; Jaunųjų mokslinikų ir tyrėjų konferencija.
