LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS NEUROCHIRURGIJOS KLINIKA
AGNĖ BANYTĖ
PACIENTŲ, OPERUOJAMŲ DĖL JUOSMENS SRITIES DISKŲ IŠVARŽŲ, REZULTATŲ ANALIZĖ IR PROGNOSTINIŲ GYDYMO FAKTORIŲ PAIEŠKA
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: gydytojas neurochirurgas, medicinos mokslų daktaras Gintautas Vaitkevičius
KAUNAS 2016
1
TURINYS
1. Santrauka...2
2. Abstract...3
3. Interesų konfliktas...4
4. Etikos komiteto leidimas...4
5. Santrumpos...5
6. Įvadas...6
7. Darbo tikslas ir uždaviniai...7
8. Literatūros apžvalga...8
8.1. Juosmens ir kryžmens srities radikulopatijos išsivystymo rizikos veiksniai...8
8.2. Konservatyvus TSLD išvaržų gydymas...8
8.3. Chirurginis TSLD išvaržų gydymas...8
8.4. Tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymo rezultatų vertinimas...10
8.5. Tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymo rezultatai...11
8.6. Tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymo prognostiniai veiksniai...12
8.7. Tarpslankstelinių diskų išvaržų chirurginio gydymo komplikacijos...12
8.8. Tarpslankstelinių diskų išvaržų recidyvai...13
9. Tyrimo metodika ir organizavimas...15
9.1. Tyrimo organizavimas ir tyrimo objektas...15
9.2. Tyrimo metodai...15
10. Rezultatai ir jų aptarimas...17
11. Išvados...27
12. Literatūros sąrašas...28
13. Priedai...31
2 PACIENTŲ, OPERUOJAMŲ DĖL JUOSMENS SRITIES DISKŲ IŠVARŽŲ, REZULTATŲ ANALIZĖ IR PROGNOSTINIŲ GYDYMO FAKTORIŲ PAIEŠKA
1. SANTRAUKA
Tyrimo tikslas: išanalizuoti rezultatus po mikrodiskektomijos, nustatyti prognostinius faktorius bei palyginti juos skirtingose tarpslankstelinių diskų išvaržų lokalizacijų grupėse (L4-L5 ir L5-S1).
Tyrimo uždaviniai: išanalizuoti ir palyginti skirtingų juosmens srities tarpslankstelinių diskų išvaržų lokalizacijų (L4-L5 ir L5-S1) rezultatus pagal jutimų, raumenų jėgos pokyčius, komplikacijas, pooperacinių lovadienių skaičių bei skausmo kitimus prieš ir po mikrodiskektomijos; įvertinti amžiaus, lyties, KMI, simptomų atsiradimo laiko ir ODI prieš operaciją įtaką pooperaciniams rezultatams ir duomenis palyginti skirtingose tarpslankstelinių diskų išvaržų lokalizacijų grupėse (L4-L5 ir L5-S1).
Tyrimo metodika ir organizavimas: tyrimo objektas - 199 pacientai, kuriems 2014 – 2016 metais LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje buvo atlikta juosmens srities tarpslankstelinių diskų išvaržų mikrodiskektomijos operacija. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes: A – pacientai, kuriems disko išvarža nustatyta L4 - L5 lygmenyje, B – pacientai, kuriems disko išvarža nustatyta L5 – S1 lygmenyje. Analizuotos pacientų ligos istorijų duomenys apie pacientų amžių, lytį, kūno masės indeksą (KMI), lovadienių skaičių, simptomų atsiradimo laiką, ankstyvąsias pooperacines komplikacijas. Atlikta apklausa, naudojat vizualinę analoginę skalę (VAS) bei Oswestry negalios indeksą. Pacientų fizinė būklė vertinta pagal raumenų jėgą ir jutimus. Duomenys vertinti prieš operaciją ir pirmą, antrą, trečią dieną po operacijos (atitinkamai kiek dienų gulėjo ligoninėje).
Tyrimo išvados: esant L5-S1 tarpslankstelinio disko išvaržai, raumenų jėgos padidėjimas po mikrodiskektomijos yra statistiškai reikšmingai didesnis. Skausmo skirtumas po operacijos statistiškai reikšmingai nesiskiria abiejose grupėse, tačiau jo sumažėjimas yra statistiškai reikšmingas esant tiek L4-L5, tiek L5-S1 tarpslankstelinio disko išvaržai; amžiaus, lyties, KMI, simptomų atsiradimo laiko ir ODI prieš operaciją statistiškai reikšminga įtaka pooperaciniams rezultatams, esant L4-L5 ir L5-S1 tarpslankstelinio disko išvaržai, nenustatyta.
3 ANALYSIS OF THE OUTCOME OF SURGICAL PROCEDURES IN PATIENTS WITH HERNIATED LUMBAR DISCS AND DETERMINATION OF PROGNOSTIC FACTORS
2. ABSTRACT
The goal of the study is to analyze the outcome of microdiscectomy, to determine prognostic factors and to compare them in terms of herniated intervertebral discs with different localization (L4-L5 and L5-S1).
Objectives of the research: analyze and compare the condition of lumbar herniated discs with different localization (L4-L5 and L5-S1) in terms of sensation, muscle strength changes, complications, number of days of postoperative hospitalization and changes in feeling of pain before and after microdiscectomy; to assess the impact of age, sex, body mass index (BMI), time of occurrence of symptoms and Oswestry Disability Index (ODI) before surgery on its outcome and to compare the data in terms of herniated intervertebral discs with different localization (L4-L5 and L5- S1).
Research methods and planning: the respondents of the research included 199 patients who had microdiscectomy of herniated lumbar discs from 2014 to 2016 at the Clinic of Neurosurgery of Kaunas Clinics of the Lithuanian University of Health Sciences Hospital. The respondents were categorized into the following two groups: A – patients with diagnosed spinal disc herniation at the level of L4-L5, and B – patients with diagnosed spinal disc herniation at the level of L5-S1. The data available in their history of illness on the age, sex, BMI, number of days at the hospital, time of occurrence of symptoms and early postoperative complications were analyzed. A survey using visual analogue scale (VAS) and Oswestry Disability Index (ODI) was carried out. Physical condition of the patients was assessed based on Puscle strength and sensations. The data were taken and assessed before the surgery and on the first, second and third days after the surgery (respectively, as many days as the patient was hospitalized).
Conclusions: in cases of herniated discs at the level of L5-S1, the increase in muscle strength after microdiscectomy was statistically significantly higher. The difference in pain felt after the surgery was not statistically significantly different in both groups; however, its alleviation was statistically significant in cases of herniated discs at the levels of L4-L5 and L5-S1. No statistically significant impact of age, sex, BMI, time of occurrence of symptoms and ODI before the surgery on postoperative results was determined in cases of herniated discs at the levels of L4-L5 and L5-S1.
4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Planuojant atlikti mokslinį tyrimą, kreiptasi į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centrą, dėl leidimo atlikti studiją. 2015 m. birželio 16 dienos sprendimu, komisija pritarė tyrimo vykdymui (protokolo nr. BEC-MF-849). Visi tyrimo dalyviai patvirtino savo sutikimą dalyvauti tyrime, pasirašydami asmens informavimo ir sutikimo formoje.
5
5. SANTRUMPOS
1. TSLD – tarpslankstelinis diskas 2. VAS - vizualinė analoginė skalė 3. ODI - Oswestry negalios indeksas 4. KMI - kūno masės indeksas
6
6. ĮVADAS
Juosmens srities tarpslankstelinio disko (TSLD) išvarža – dažniausia juosmens ir kryžmens radikulopatijos priežastis tarp suaugusių žmonių [1]. Dažniausias šios patologijos simptomas – skausmas, kuris atitinka nugarinio nervo šaknelės inervacijos zoną – paprastai sėdmenį ir/ar koją.
Kiek rečiau pacientai skundžiasi jutimo sutrikimais ar sutrikusia galūnės motorine funkcija [2].
Literatūros duomenimis, radikulopatiniai simptomai kažkuriuo gyvenimo momentu pasireiškia nuo 12 iki 43 proc. žmonių [3]. Juosmens srities išvaržų gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis.
Norint pacientui parinkti tinkamiausią gydymą, svarbiausia įvertinti, ar operacija pacientui bus efektyvesnė lyginant su konservatyviu gydymu (t.y. pagerės funkcija, sumažės skausmai). Dažniausiai pasitaikančios juosmens tarpslankstelinių diskų išvaržų lokalizacijos – L4-L5 ir L5-S1. Šio darbo tikslas – išanalizuoti pooperacinius rezultatus, nustatyti prognostinius faktorius bei palyginti juos skirtingose tarpslankstelinių diskų išvaržų lokalizacijų grupėse (L4-L5 ir L5-S1), pacientams, kuriems atlikta mikrodiskektomija LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje.
7
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: išanalizuoti rezultatus po mikrodiskektomijos, nustatyti prognostinius faktorius bei palyginti juos skirtingose tarpslankstelinių diskų išvaržų lokalizacijų grupėse (L4-L5 ir L5-S1).
Uždaviniai:
1. Išanalizuoti ir palyginti skirtingų juosmens srities tarpslankstelinių diskų išvaržų lokalizacijų (L4-L5 ir L5-S1) rezultatus pagal jutimų, raumenų jėgos pokyčius, komplikacijas, pooperacinių lovadienių skaičių bei skausmo kitimus prieš ir po mikrodiskektomijos.
2. Įvertinti amžiaus, lyties, KMI, simptomų atsiradimo laiko ir ODI prieš operaciją įtaką pooperaciniams rezultatams ir duomenis palyginti skirtingose diskų išvaržų lokalizacijų grupėse (L4- L5 ir L5-S1).
8
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1. Juosmens ir kryžmens srities radikulopatijos išsivystimo rizikos veiksniai
Prieš keletą metų publikuota sisteminė apžvalga, kurios tikslas buvo išsiaiškinti rizikos veiksnius, kurie turi įtakos juosmens ir kryžmens srities radikulopatijos išsivystimui [4]. Kadangi 90 proc. atvejų minėtą radikulopatiją sąlygoja juosmens srities TSLD išvaržos, gauti rizikos veiksniai galėtų būti pritaikomi ir išvaržų pasireiškimui. Vienas dažniausiai minimų rizikos faktorių – rūkymas.
Tokia rūkymo įtaka gali būti paaiškinta remiantis TSLD anatomija. Kadangi tai yra didžiausia struktūra žmogaus organizme neturinti nuosavos kraujotakos, visos reikiamos medžiagos į TSLD patenka difuzijos būdu iš nedidelių kapiliarų esančių aplinkiniuose stuburo slanksteliuose. Rūkant minėti kapiliarai būna pažeidžiami, todėl į TSLD nepatenka reikalingos medžiagos, jų skaiduliniai žiedai tampa silpni, sudaromos sąlygos minkštiminiui branduoliui prasiveržti į stuburo kanalą [5].
Metus rūkyti neigiama įtaka dar pasireiškia nuo 2 iki 30 metų.
Kitas svarbus rizikos veiksnys – nutukimas, kuriam esant radikulopatijos rizika padidėja 1,4 karto [6]. Nustatyta, jog nutukusiems žmonėms labai padidėja juosmeninių arterijų (lot. arteriae lumbares) okliuzijos rizika, tokiu būdu galiausiai taip pat sutrikdoma reikalingų medžiagų difuzija į TSLD [7].
Juosmens ir kryžmens radikulopatijos išsivystimo riziką didina didelis ir netinkamai atliekamas fizinis krūvis [4]. Netinkamai keliant sunkius daiktus sukuriama didelė kompresinė jėga veikianti stuburo slankstelius, o tai gali sukelti TSLD, raumenų ir raiščių traumą.
8.2. Konservatyvus TSLD išvaržų gydymas
Konservatyvus TSLD išvaržos gydymas – simptominis, pagrinde skirtas skausmo malšinimui.
Didžiajai daliai pacientų radikulopatiniai skausmai išnyksta po 4 - 8 savaičių konservatyvaus gydymo [8]. Simptominis gydymas efektyviausias jauniems pacientams, esant nežymiam neurologiniam deficitui, kurį sąlygojo nedidelės išvaržos. Laikoma, jog tik 10 proc. pacientų vietoje konservatyvaus gydymo turėtų būti atliekamos išvaržos šalinimo operacijos.
8.3. Chirurginis TSLD išvaržų gydymas
9 Chirurginio gydymo tikslas – pašalinti išsiveržusį TSLD ir tokiu būdu eliminuoti nervinės šaknelės dirginimą ar suspaudimą [9]. Bendrai sutariama, jog chirurginis gydymas turi būti taikomas tik esant tam tikroms indikacijoms: 1) skubiai turėtų būti operuojama, kai juosmens srities TSLD išvarža sukelia radikulopatiją, dėl kurios atsiranda žymus ar greitai progresuojantis neurologinis deficitas, ar esant cauda equina sindromui; 2) operacija turėtų būti atliekama, kuomet konservatyvus gydymas nesumažina radikulopatinio skausmo [2]. Antroji indikacija vis dar išlieka diskusijų objektu, nes iki galo nesutariama, kada optimaliausia atlikti operaciją, esant neefektyviam medikamentiniui gydymui [10]. Dažniausiai patariama operuoti praėjus ne mažiau nei 6 konservatyvaus gydymo savaitėms [11]. Prieš keletą metų publikuota sisteminė apžvalga, kurios tikslas buvo išsiaiškinti, ar pernelyg ilgas ikioperacinis laikotarpis neturi neigiamos įtakos operacinio gydymo rezultatams [12].
Dėl nepakankamos į sisteminę apžvalgą įtrauktų tyrimų kokybės autoriai padarė abstrakčią išvadą, jog ilgesnis simptominis laikotarpis galimai turi neigiamą įtaką juosmens srities išvaržų chirurginio gydymo rezultatams, teigdami, kad ribinis operacijos delsimo laikas yra maždaug 6 mėnesiai.
Galutinai nėra sutariama, kokia išvaržos bei tarpslankstelinio disko šalinimo apimtis yra tinkamiausia, nes egzistuoja dvi taktikos: pašalinti tik pačią išvaržą ir daryti tik minimalias intervencijas likusiame tarpslanksteliniame diske, arba pašalinti išvaržą bei visą ar didžiąją dalį tarpslankstelinio disko. Pagrindinis pirmojo metodo trūkumas – dažnesnis išvaržos recidyvas. Tuo tarpu šalinant visą tarpslankstelinį diską dažniau po operacijos vargina juosmens srities skausmai, sparčiau vystosi stuburo degeneraciniai procesai [13]. Taip pat atliekant manipuliacijas giliai tarpslanksteliniame diske didėja rizika pažeisti priekinį išilginį raištį bei gyvybiškai svarbias stuburo priekinėje dalyje esančias kraujagysles [14].
Nors dar nėra tvirtų įrodymų, didžioji dalis neurochirurgų vieningai sutaria, jog mikrodiskektomija šiuo metu gali būti laikoma auksiniu juosmens srities TSLD išvaržų chirurginio gydymo standartu [15]. Mikrodiskektomija pradėta taikyti maždaug prieš 30 metų, kai buvo sukurtas pirmasis operacinis mikroskopas. Lyginant su standartine diskektomija odoje atliekamas mažesnis pjūvis (apie 3 cm), mažesnis raumenų traumatizavimas. Katayama su kolegomis savo prospektyviniame tyrime nustatė, jog atliekant juosmens srities TSLD išvaržų mikrodiskektomiją lyginant su standartine diskektomija statistiškai reikšmingai sutrumpėja pacientų stacionarizavimo laikas bei per operaciją stebėtas mažesnis netekto kraujo kiekis. Tiesa, stebėti skirtumai labai nedideli ir galimai kliniškai nereikšmingi [16].
10 8.4. Tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymo rezultatų vertinimas
Pagrindinė TSLD išvaržų gydymo siekiamybė – kiek įmanoma labiau pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, sumažinant skausmą bei negalią. Dėl šios priežasties gydymo rezultatai šiuo metu dažniausiai vertinami, nustačius skausmo intensyvumą bei paciento funkcinę būklę. Anksčiau gydymo rezultatai dažniausiai buvo vertinami, remiantis tik subjektyvia chirurgo nuomone, tačiau pastaruoju metu vis dažniau stengiamasi duomenis objektyvizuoti, naudojant standartines verifikuotas skales.
Pagrindiniai tokių skalių privalumai: 1) objektyviai įvertinamas ligos sunkumas; 2) vertinami gydymo rezultatai, kurie gali būti palyginami su kitų centrų duomenimis; 3) palengvinimas informacijos perteikimas gydytojui; 4) sveikatos priežiūros įstaigos gali vertinti suteikiamų paslaugų kokybę [17].
Skausmui vertinti dažniausiai pasitelkiama vizualinė analoginė skalė (VAS), kurioje pacientas jaučiamą skausmą turi įvertinti nuo 0 (jokio skausmo) iki 10 (didžiausias įmanomas skausmas) balų.
Kiek sudėtingesnės skalės skirtos įvertinti pacientų negalios lygį. Juosmens srities patologijos sąlygotą negalią dažniausiai siūloma vertinti naudojant Oswestry negalios indeksą (angl.,“Oswestry disability index“), kurio tikslas – įvertinti kaip skausmas nugaroje ir kojoje veikia nurodytas veiklos sritis [18].
Skalė susideda iš 10 klausimų su 6 galimais atsakymais, kurių vertės varijuoja nuo 0 iki 5 balų.
Galutinis skalės įvertis gali būti nuo 0 iki 100%: 0-20% – minimali negalia; 21-40% – vidutinė negalia; 41-60% – sunki negalia; 61-80% – luošinantis skausmas; 81-100% – visiškai neįgalus pacientas, nuolatos gulintis lovoje, arba galima simptomų agravacija.
8.5. Tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymo rezultatai
Prieš dešimtmetį atliktas perspektyvinis atsitiktinių imčių tyrimas, į kurį buvo įtraukas 281 pacientas su juosmens srities TSLD išvaržomis, sukeliančiomis radikulopatiją [19]. Daliai pacientų skirtas konservatyvus gydymas, kitiems taikyta ankstyva (6-12 savaičių nuo radikulopatijos pradžios) operacija. Tyrimo duomenimis, pacientų išeitys po 1 metų nesiskyrė, tačiau pagrindinis operacinio gydymo privalumas – dvigubai greitesnis radikulopatinio skausmo regresavimas ir pacientų funkcinis atsistatymas.
Vienas didžiausių tyrimų, nagrinėjančių atokiuosius juosmenins srities stuburo išvaržų gydymo rezultatus, buvo publikuotas prieš dešimtmetį [20]. Tai multicentrinis, perspektyvinis tyrimas, kuriame autoriai lygino chirurginio ir konservatyvaus išvaržų gydymo 10 metų rezultatus. Tyrimo duomenimis, operacinio gydymo grupėje pacientų išeitys buvo geresnės tiek po 1, tiek po 10 metų.
Praėjus 10 metų chirurginio gydymo grupėje 56 proc. pacientų teigė, jog juosmens srities bei
11 radikulopatinis skausmas išnyko arba ženkliai sumažėjo, tuo tarpu konservatyvaus gydymo grupėje tokių pacientų buvo tik 40 proc. Nustatyta, jog po chirurginio gydymo greičiausiai (maždaug per 6 sav.) regresuoja radikulopatinis skausmas, parastezijos gali būti jaučiamos dar 3 mėnesius, o buvusi nejautra atsistato lėčiausiai – praėjus tik maždaug vieneriems metams po operacijos [21].
Prieš keletą metų atlikta pirmasis tyrimas lyginantis L4/L5 ir L5/S1 tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymo rezultatus. Autoriai iškėlė hipotezę, kad gydymo rezultatai gali skirtis, nes L4/L5 tarpslankstelinis diskas yra mažiau atsparus ašinio sukimo (angl. axial torsion) jėgoms, o L5/S1 tarpslankstelinis diskas nuo šių jėgų yra pakankamai gerai apsaugotas dėl stiprių klubinių juosmens raiščių (lot. ligamentum iliolumbale). Kitavertus L5/S1 tarpslankstelinis diskas yra jautresnis ašinėms kompresinėms (angl. axial compressive) jėgoms. Atlikus perspektyvinį kohortinį tyrimą, į kurį buvo įtraukta 130 pacientų paiškėjo, jog TSLD išvaržos lygis gydymo rezultatams (skausmo intensyvumui, Oswestry negalios indeksui, modifikuotai Zungo depresijos skalei) įtakos neturi [22].
Lietuvoje 2008 metais publikuotas perspektyvinis kohortinis tyrimas, kurio tikslas buvo išsiaiškinti juosmens srities TSLD išvaržų gydymo rezultatus [23]. Autoriai savo darbe ištyrė 100 pacientų su juosmens srities išvaržomis, kuriems buvo taikytas chirurginis gydymas (įprasta diskektomija arba mikrodiskektomija). Gydymo rezultatai palyginti su kontroline 100 žmonių grupe, kurie skundėsi neintensyviu juosmens srities skausmu ir buvo gydyti konservatyviai. Tiriamojoje grupėje Oswestry negalios indeksas jau po 6 mėnesių po operacijos sumažėjo statistiškai reikšmingai nuo 60 iki 30 balų ir toks išliko iki 4 metų po operacijos. Kitavertus, negalios indeksas nesusilygino su kontroline grupe, kurioje negalios indekso vidurkis buvo apie 10 balų. Tiriamojoje grupėje radikulopatinio skausmo (vertintas pagal VAS) intensyvumo vidurkis prieš operaciją buvo maždaug 8, tuo tarpu praėjus 6 mėnesiams po operacijos skausmas siekė tik 2 balus, praėjus 2 metams – 1 balą.
Įdomu tai, kad praėjus 3 metams skausmo intensyvumas vėl pakilo iki 2 balų, o 4 metams – beveik siekė 2,5 balo. Toks skausmo suintensyvėjimas galimai pasireiškė dėl raumenų pažeidimo operacijos metu, randinio audinio formavimusi, netinkama ar per ankstyva reabilitacija, taip pat daliai pacientų nustatyti išvaržų recidyvai. Autorių duomenimis, po dvejų metų 9 proc. pacientų ir po operacijos išliko žymūs radikulopatiniai skausmai arba buvo diagnozuoti išvaržų recidyvai.
Pastaruoju metu ypač daugėja studijų, kurių tikslas kiek įmanoma labiau sumažinti tam tikrų medicininių paslaugų išlaidas nesumažinant jų kokybės. Apskaičiuota, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) juosmens srities TSLD diskektomijoms atlikti kasmet išleidžiami maždaug 5 milijardai JAV dolerių [24]. Dėl šios priežasties vis dažniau TSLD išvaržų šalinimo operacijos atliekamos ambulatoriškai, kuomet pacientas gali būti išleidžiamas namo jau praėjus 3 valandoms po operacijos. Įrodyta, jog ambuloriškai atliekant diskektomiją daugiau nei dvigubai sumažėja gydymo kaštai [25]. Ambulatoriškai atliekama diskektomija turi ir kitų privalumų – mažesnis hospitalinių
12 infekcijų, tromboembolinių komplikacijų bei medicininių klaidų dažnis [26]. Pagrindinis trūkumas – ankstyvosios komplikacijos (pvz.: epidurinės hematomos, žaizdos infekcijos) gali likti nepastebėtos ar diagnozuotos per vėlai. Norint pasiekti geriausių gydymo rezultatų būtina tinkamai atrinkti pacientus ambulatorinei operacijai. Nustatyta, jog šiuo atveju tinkamiausi jauni pacientai, neturintys sunkių gretutinių ligų, anksčiau neturėję stuburo operacijų [25]. Prieš keletą metų atlikta perspektyvinė kohortinė studija, kurios tikslas buvo palyginti ankstyvųjų komplikacijų (pasireiškiančių per 30 dienų po operacijos) dažnį tarp ambulatoriškai ir įprastai atliekamų juosmens srities diskektomijų. Nustatyta, jog įprastos chirurgijos atveju ankstyvosios komplikacijos pasireiškė 6,5 proc. pacientų, tuo tarpu operuojant ambulatoriškai – tik 3,5 proc. [27].
8.6. Tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymo prognostiniai veiksniai
Norint pasiekti geriausių juosmens srities išvaržų chirurginio gydymo rezultatų, reikia surasti prognostinius veiksnius, kuriems esant chirurginis gydymas turėtų didžiausią efektą. Neseniai atliktas multicentrinis retrospektyvinis tyrimas, į kurį įtraukti 1108 pacientai, kuriems dėl juosmens srities TSLD išvaržos atlikta mikrodiskektomija [28]. Gydymo rezultatus tyrėjai vertino praėjus vieneriems metams po operacijos, naudodamiesi VAS skausmui vertinti bei Oswestry negalios indeksą. Kliniškai reikšmingu pokyčiu laikyta skausmo bei negalios indekso sumažėjimas 50 proc. Tyrėjai nustatė, jog kliniškai reikšmingai po metų skausmas sumažėjo maždaug pusei pacientų ir tik 38 proc. pacientų pagerėjo negalios indeksas. Tiriant galimus prognostinius veiksnius nustatyta, kad kliniškai reikšmingai skausmas sumažėja: 1) vyresniems pacientams (daugiau nei 52 m.); 2) jei prieš operaciją skausmas vertintas daugiau nei 6 balais pagal VAS, 3) jei negalios indeksas prieš operaciją vertintas >
50 pagal Oswestry negalios indeksą. Tuo tarpu negalios indeksas kliniškai reikšmingai sumažėja, jei kojos skausmas prieš operaciją buvo didesnis už nugaros skausmą. Taip pat nustatyta, jog skausmo ir negalios indekso sumažėjimui įtakos neturi paciento lytis, kūno masės indeksas. Pagrindinis tyrimo trūkumas – gautų prognostinių veiksnių nepalyginimas su kontroline pacientų grupe.
8.7. Tarpslankstelinių diskų išvaržų chirurginio gydymo komplikacijos
Prieš kelerius metus atlikta sisteminė apžvalga bei metaanalizė, į kurią įtraukti 42 perspektyviniai tyrimai nagrinėjantys TSLD išvaržų chirurginio gydymo komplikacijas [29]. Autoriai nustatė, jog po mikrodiskektomijos komplikacijų pasitaiko 12,5 proc. atvejų. Nustatyta, jog dažniausia
13 komplikacija pasireiškianti 3,9 proc. pacientų – atsitiktinis kietojo smegenų dangalo vientisumo suardymas, tačiau likvorėja po operacijos diagnozuota tik 1,3 proc. pacientų. Kita palyginti dažnai (2,6 proc. pacientų) pasireiškianti komplikacija – nervinės šaknelės pažeidimas, tačiau nauja ar pablogėjusi neurologinė simptomatika (motorinis ir/ar sensorinis deficitas) atsirado tik pusei (1,3 proc.) šių pacientų. Tokiu pačiu dažniu nustatytos ir bendrosios terapinės komplikacijos (giliųjų venų trombozė, plaučių arterijos embolija, miokardo infarktas ir kt). Taip pat palyginti dažnai (2,1 proc. atvejų) pasireiškė infekcinės komplikacijos - operacinio pjūvio supūliavimai, discitai, spondilodiscitai. Įdomu, jog 3,1 proc. atvejų pasitaikė „techninių“ komplikacijų, kurias autoriai įvardijo kaip operacijos pradžią ne reikiamame aukštyje bei chirurginių instrumentų „sugedimą“ operacijos metu. Autoriai sisteminėje apžvalgoje įvertino ne tik komplikacijų dažnį po juosmens srities TSLD išvaržų mikrodisktektomijų, tačiau palygino jį su mažiau invazyviomis operacijomis - mikroendoskopine diskektomija bei perkutanine mikrodiskektomija. Nei bendras, nei atskirų komplikacijų pasireiškimo dažnis tarp skirtingų gydymo metodų nesiskyrė, išskyrus tai, jog perkutaninės mikrodiskektomijos metu lyginant su mikroendoskopine diskektomija dažniau pažeidžiamos nervinės šaknelės.
8.8. Tarpslankstelinių diskų išvaržų recidyvai
Nepatenkinami juosmeninių TSLD išvaržų gydymo rezultatai pasitaiko iki 30 proc. pacientų, pagrinde dėl išliekančio ar vėl atsinaujinusio radikulopatinio skausmo. Viena iš pagrindinių priežaščių, sąlygojančių radikulopatinio skausmo pasikartojimą – operuoto tarpslankstelinio disko išvarža (recidyvas). Atlikta nemažai tyrimų apie kartotines diskų išvaržas, tačiau vis dar nėra galutinai sutartas tikslus jų apibrėžimas. Dažniausiai siūloma TSLD išvaržos recidyvus laikyti atitinkamo aukščio tos pačios ar priešingos pusės išvaržą, kuri pasireiškia po daugiau nei 6 mėn. trukmės beskausmio periodo [30]. Literatūros duomenimis, juosmens srities TSLD išvaržų recidyvai pasireiškią nuo 1 iki 21 proc.
atvejų [31, 32]. Chirurginio gydymo metodika operuojant kartotines TSLD išvaržas nesiskiria, tačiau yra rizikingesnė. Dėl susidariusų sąaugų, randinio audinio didėja kietojo smegenų dangalo, šaknelės pažeidimo rizika [14].
Didžiausią įtaką TSLD išvaržos recidyvo pasireiškimui turi nutukimas. Neseniai atliktame tyrime įrodyta, kad nutukę pacientai (kūno masės indeksas ≥ 30) turi 12 kartų didesnę riziką juosmens srities TLD išvaržos pasikartojimui ir 30 kartų didesnę riziką pakartotinei TSLD išvaržos operacijai [33].
Vienas iš reikšmingesnių išvaržos recidyvo rizikos veiksnių – rūkymas. Miwa su kolegomis nustatė, jog rūkymas beveik 3,5 karto didina kartotinės išvaržos atsiradimo riziką [34]. Dalinai
14 išvaržos recidyvą gali sąlygoti ir pastovus lėtinis kosulys, kuriuo dažnai skundžiasi ilgą laiką rūkantys žmonės.
Neseniai atliktos sisteminės apžvalgos bei metaanalizės duomenimis, juosmens srities TSLD išvaržų recidyvo rizika taip pat priklauso nuo išvaržos tipo bei cukrinio diabeto buvimo [35]. Lyginant recidyvų dažnį priklausomai nuo pirminės TSLD išvaržos tipo (protruzijos, ekstruzijos, sekvestracijos) nustatyta, jog protruzija 1,8 karto didina išvaržos recidyvo riziką. Galimai todėl, kad disko ekstruzijos bei sekvestracijos metu operuojant pašalinama daugiau tarpslankstelinio disko nei protruzijos atveju [36]. Tuo tarpu tarp žmonių sergančių cukriniu diabetu, kartotinių išvaržų pasitaiko 1,2 karto dažniau nei sveikoje populiacijoje, galimai dėl sutrikusio skaidulinio žiedo gijimo po pirminės operacijos.
15
9. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS
9.1. Tyrimo organizavimas ir tyrimo objektas
Gavus bioetikos leidimą Nr. BEC-MF-849, atliktas prospektyvinis tyrimas. Tyrimo objektas – 199 pacientai, kuriems 2014 – 2016 metais LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje buvo atlikta juosmens srities tarpslankstelinių diskų išvaržų mikrodiskektomijos operacija. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes: A – pacientai, kuriems disko išvarža nustatyta L4 - L5 lygmenyje, B – pacientai, kuriems disko išvarža nustatyta L5 – S1 lygmenyje. Analizuotos pacientų ligos istorijų duomenys apie pacientų amžių, lytį, kūno masės indeksą (KMI), lovadienių skaičių, simptomų atsiradimo laiką, ankstyvąsias pooperacines komplikacijas. Atlikta apklausa, naudojat vizualinę analoginę skalę (VAS) bei Oswestry negalios indeksą. Pacientų fizinė būklė vertinta pagal raumenų jėgą ir jutimus. Duomenys vertinti prieš operaciją ir pirmą, antrą, trečią dieną po operacijos (atitinkamai kiek dienų gulėjo ligoninėje). Gauti rezultatai išanalizuoti ir palyginti pagal jutimų, raumenų jėgos pokyčius, komplikacijas, pooperacinių lovadienių skaičių bei skausmo kitimus prieš ir po mikrodiskektomijos, esant skirtingoms juosmens srities tarpslankstelinių diskų išvaržų lokalizacijoms (L4-L5 ir L5-S1). Taip pat buvo vertinama amžiaus, lyties, KMI, simptomų atsiradimo laiko ir ODI prieš operaciją įtaka pooperaciniams rezultatams ir duomenys palyginti skirtingose tarpslankstelinių diskų išvaržų lokalizacijų grupėse.
Analizė atlikta naudojant SPSS 22.0 programą. Duomenų analizei taikytas Chi – kvadrato kriterijus, Stjudento T testas, Mann Whitney kriterijus, Spearman’s koreliacijos koeficientas, Kolmogorov-Smirnov testas, buvo atlikti aprašomosios statistikos skaitiniai paskaičiavimai. Rezultatai laikyti patikimais, kai p<0,05.
9.2. Tyrimo metodai
Juosmens ir kojų skausmui vertinti buvo naudojama vizualinė analoginė skalė (VAS), kurioje pacientas jaučiamą juosmens ir kojoss skausmą turėjo įvertinti nuo 0 (jokio skausmo) iki 10 (didžiausias įmanomas skausmas) balų prieš ir po operacijos.
Kūno masės indeksas (KMI) vertintas pagal keturias grupes: kūno svoris nepakankamas (KMI<18,5 kg/m²), kūno svoris normalus (KMI=18,5–24,9 kg/m²), viršsvoris (KMI=25–29,9 kg/m²), nutukimas (KMI> 30 kg/m²).
Taip pat buvo naudojamas Oswestry negalios indeksas (angl.,“Oswestry disability index“), vertintas prieš operaciją. Skalėje yra 10 klausimų su 6 galimais atsakymais, kurių vertės
16 varijuoja nuo 0 iki 5 balų. Surinkti balai sudedami, maksimali suma (50 balų) – didelė disfunkcija, minimali (0 balų) – geras funkcijos įvertinimas. Balų procentinė išraiška apskaičiuojama pagal šią formulę: balų suma / 50 x 100 = procentinė išraiška (proc.). Procentinę vertinimo skalę sudaro 0–
100%: 0-20%– minimali negalia, 21-40% – vidutinė negalia, 41-60% – sunki negalia, 61-80% – luošinantis skausmas; 81-100% – visiškai neįgalus pacientas, nuolatos gulintis lovoje, arba galima simptomų agravacija.
Pagal R.Lovett testą buvo vertinama kojos raumenų jėga nuo 0 balo iki 5 balų (0 balų – nėra judesio, nėra raumens susitraukimo, 1 balas – nėra judesio, tik raumens susitraukimas, 2 balai – pilna judesio amplitudė pašalinus gravitacinės jėgos veikimą, 3 balai – pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas be pasipriešinimo, 4 balai – pilna judesio amplitudė nugalint jėgas ir nedidelį pasipriešinimą, 5 balai – pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas ir stiprų pasipriešinimą).
Po operacijos raumenų jėga vertinta pagal tai, ar jėga sumažėjo, padidėjo ar nepakito.
Prieš operaciją jutimai buvo vertinami simetriškai apatinėse galūnėse pagal šaknelių inervuojamų dermatomų projekcijas. Po operacijos jutimai vertinti pagal tai, ar pagerėjo, pablogėjo, nepakito.
17
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Bendras tiriamųjų skaičius yra 199. Iš jų 122 (61,31 %) sudaro vyrai ir 77 (38,69 %) moterys.
Dažniausiai atliktas radiologinės diagnostikos metodas juosmens srities disko išvaržai nustatyti yra MRT 174 (87,45%).
A grupėje (L4-L5) yra 110 (55,32 %), B grupėje (L5-S1) 89 (44,68 %) tiriamųjų. A grupėje (L4-L5) vyrų ir moterų skaičius atitinkamai yra 69 (62,67 %) ir 41 (31,33 %), B grupėje (L5- S1) 53 (59,6 %) ir 36 (40,40 %). Tyrimas rodo, kad tarp lyčių pasiskirstymo ir išvaržos lokalizacijos A (L4-L5) ir B (L5-S1) grupėse, statistiškai reikšmingo ryšio nėra ( = 0,21, p>0,05) (1 pav.).
Atliktame retrospektyviniame tyrime, lyčių pasiskirstymas grupėse (L4-L5 ir L5-S1) taip pat nebuvo statistiškai reikšmingas [37].
1 pav. Lyčių pasiskirstymas grupėse
A grupėje (L4-L5) 21-30 metų intervale buvo 1 tiriamasis (0,90 %), 31-40 metų - 37 (33,61%), 41-50 metų – 41 (37,32 %), >50 metų – 31 (28,17 %). B grupėje (L5-S1) 21-30 metų intervale buvo 3 (3,41 %), 31-40 metų – 34 (38,20 %), 41-50 metų – 39 (43,82 %), > 50 metų – 13 (14,57 %) tiriamųjų. Abiejose grupėse dažniausias amžiaus intervalas 41-50 metų (p>0,05) (2 pav.).
Atliktame retrospektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo 1431 tiriamieji, tikslas buvo nustatyti ar yra statistinė priklausomybė tarp amžiaus ir tarpslankstelinio disko išvaržos lokalizacijos.
Nustatyta, kad amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai didesnis yra esant L4-L5 (49.5 +/- 0.6), nei L5-S1 (44.1 +/- 0.5) tarpslankstelinio disko išvaržai, t.y. kuo vyresnis amžius, tuo juosmens srities disko išvarža yra lokalizuota kranialiau [38].
18 2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių
A grupėje (L4-L5) 23 (20,90 %) tiriamieji yra normalaus kūno svorio, 49 (44,51 %) turi viršsvorį, 38 (34,59 %) tiriamieji yra nutukę. B grupėje (L4-S1) 22 (24,76 %) tiriamųjų yra normalaus kūno svorio, 42 (47,22 %) turi viršsvorį, 25 (28,02 %) yra nutukę. Įvertinus rezultatus, galima teigti, jog tiek A, tiek B grupėje tiriamieji dažniausiai turi viršsvorį, tačiau tarp KMI ir atitinkamų juosmens srities diskų išvaržų lokalizacijų, statistiškai reikšmingos priklausomybės nėra ( = 1,04, p>0,05) (3 pav.).
Lyginant su anksčiau atliktu retrospektyviniu tyrimu, ši priklausomybė nenustatyta taip pat, tačiau abiejose grupėse tiriamieji buvo normalaus kūno svorio [37].
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal kūno masės indeksą (KMI)
A grupėje (L4-L5) juosmens ir kojos skausmo vidurkis pagal VAS prieš operaciją 7,82 +/- 0,89 balai, po operacijos 5,80 +/- 0,88. B grupėje (L5-S1) prieš operaciją 7,57 +/- 0,90, po operacijos 4,64 +/- 0,968 balai. Skausmo skirtumas prieš ir po operacijos, A grupėje (L4-L5) 2,02 +/- 0,64, B grupėje (L5-S1) 2,93 +/- 0,82 balai. Skausmo sumažėjimas po operacijos esant L4-L5 ir L5-S1 srities disko išvaržai, yra statistiškai reikšmingas (p<0,05) (4 pav.).
19 Gautus rezultatus lyginant su prospektyviniu tyrimu, kuriame dalyvavo 197 tiriamieji, nustatyta, kad juosmens ir kojos skausmo sumažėjimas pagal VAS po mikrodiskektomijos, esant L5- S1 tarpslankstelinio tarpo disko išvaržai, yra statistiškai reikšmingai didesnis, nei L4-L5 srities [39].
Tyrimų rezultatai gali skirtis dėl amžiaus vidurkio, kuris minėtame tyrime yra 27.0 (tirta intervale 19-46), rezultatų po operacijos vertinimo laiko (vidutiniškai po 26 mėnesių (intervale 12-38), atitinkamai šiame tyrime, amžiaus intervalas grupėse yra 41-50 metų ir rezultatai vertinti praėjus trumpesniam laikotarpiui (pirmą, antrą, trečią pooperacinę dieną, atitinkamai kiek dienų gulėjo ligoninėje).
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal juosmens ir kojos skausmą pagal VAS
Įvertinus atlikto tyrimo rezultatus, A grupėje (L4-L5) raumenų jėga po operacijos padidėjo 19 (17,30 %) tiriamųjų, likusiems 91 (82,70 %) nepakito. B grupėje (L5-S1) 26 (29,20 %) tiriamiesiems raumenų jėga padidėjo, o 63 (70,80 %) nepakito. Nustatytas ryšys tarp L5-S1 (B grupė) tarpslankstelinio disko išvaržos ir raumenų jėgos padidėjimo po operacijos, yra statistiškai reikšmingas ( = 4,01, p<0,05) (5 pav.).
91 tiriamasis dalyvavo prospektyvinime kohortiniame tyrime, kuriame raumenų jėgos pokyčiai tirti praėjus vieneriems metams po atliktos mikrodiskektomijos. Tyrimų rezultatai rodo, jog visiškai pasveiko 84 % tiriamųjų, kuriems buvo nustatytas nedidelis kojų raumenų jėgos sumažėjimas prieš operaciją, ir 55 %, kurie prieš operaciją turėjo didesnį raumenų jėgos sumažėjimą [40].
Panašiame tyrime buvo tiriami raumenų jėgos pokyčiai, praėjus vidutiniškai 25,4 metams (intervale 20 - 32) po operacijos. Iš 96 pacientų, 72 (75 %) raumenų jėga buvo normali [41].
20 5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal raumenų jėgos pokyčius po operacijos
A grupėje (L4-L5) pacientų, pagal ODI prieš operaciją, turinčių minimalią negalią yra 2 (1,87%), vidutinę negalią 46 (41,84%), sunkią negalią 58 (52,73%), luošinantį skausmą 4 (3,56%). B grupėje (L5-S1) pacientų turinčių minimalią negalią yra 1 (1,18%), vidutinę negalią 42 (47,11%), sunkią negalią 44 (49,40%), luošinantį skausmą 2 (2,31%) (6 pav.). Nustatyta, kad ODI pasiskirstymas A ir B grupėse nėra statistiškai reikšmingas ( =8,14, p>0,05), tačiau retrospektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo 280 tiriamųjų, nustatyta, kad ODI prieš operaciją yra statistiškai reikšmingai didesnis esant L4-L5 tarpslankstelinio tarpo disko išvaržai. Gauti rezultatai gali skirtis dėl skirtingos tiriamųjų imties minėtuose tyrimuose [37].
6 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal Oswestry negalios indeksą (ODI)
A grupėje (L4-L5) lovadienių skaičiaus vidurkis 3,29 +/- 0,89, B grupėje (L5-S1) 2,98 +/- 0,67. Statistiškai patikimas ryšys tarp atitinkamų juosmens srities diskų išvaržų lokalizacijų ir lovadienių skaičiaus nenustatytas (p>0,05) (7 pav.).
21 7 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lovadienių skaičių
Ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų (pooperacinė hematoma, epiduritas, spondilitas, retroperitoninių organų, kietojo dangalo bei nervų šaknelių pažeidimas ir kt.) bei jutimų pokyčių po operacijos nenustatyta tiek grupėje A (L4-L5), tiek grupėje B (L5-S1).
Neseniai atliktame retrospektyviniame tyrime, statistiškai reikšminga priklausomybė tarp lovadienių skaičiaus, pooperacinių komplikacijų ir tarpslankstelinio disko išvaržos lokalizacijos, nenustatyta [42].
Vidutinis simptomų atsiradimo laikas A grupėje (L4-L5) yra 13,75 +/- 5,68 mėn., B grupėje (L5-S1) yra 13,34 +/- 5,45 mėn. Statistiškai reikšmingas ryšys tarp vidutinio simptomų atsiradimo laiko ir išvaržos lokalizacijos, atitinkamai A (L4-L5) ir B (L5-S1) grupėse, nenustatytas (p>0,05) (8 pav.).
8 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal simptomų atsiradimo laiką
22 Buvo tiriamia įvairių veiksnių (amžiaus, lyties, KMI, ODI prieš operaciją, skausmo atsiradimo laiko) įtaka pooperaciniams rezultatams (raumenų jėgai, lovadienių skaičiui, skausmo kitimui po operacijos).
A (L4-L5) ir B (L5-S1) grupėse statistiškai reikšmingas ryšys tarp amžiaus ir raumenų jėgos po operacijos nenustatytas (1 lentelė).
1 lentelė. Amžiaus ir raumenų jėgos pokyčių po operacijos rezultatų pasiskirstymas Tarpslankstelinio
disko tarpas
Amžius Raumenų jėga po operacijos (pacientų skaičius, procentinė išraiška)
p reikšmė
nepadidėjo padidėjo L4-L5
(N=110)
>50 41-50 31-40 21-30
24 (77,40 %) 36 (87,81 %) 31 (83,95 %)
0 (0 %)
7 (22,60 %) 5 (12,19 %) 6 (16,05 %) 1 ( 100,00 %)
0,10
L5-S1 (N=89)
>50 41-50 31-40 21-30
8 (61,51 %) 30 (76,90 %) 23 (67,63 %) 2 (66,74 %)
5 (38,49 %) 9 (23,10 %) 11 (32,37 %)
1 (33,26 %)
0,70
A grupėje (L4-L5) statistiškai patikimas ryšys tarp amžiaus ir lovadienių skaičiaus nenustatytas. B grupėje (L5-S1) statistiškai patikimas ryšys tarp šių rodiklių taip pat nenustatytas (2 lentelė).
2 lentelė. Amžiaus ir lovadienių skaičiaus rezultatų pasiskirstymas Tarpslankstelinio
disko tarpas
Amžius Lovadienų skaičiaus aritmetinis vidurkis
Standartinis nuokrypis
p reikšmė
L4-L5 (N=110)
>50 41-50 31-40 21-30
3,29 3,22 3,35 4,00
0,90 0,88 0,92 0,81
0,79
L5-S1 (N=89)
>50 41-50 31-40 21-30
3,00 2,95 2,97 3,33
0,71 0,70 0,63 0,58
0,82
A (L4-L5) ir B (L5-S1) grupėse statistiškai reikšmingas ryšys tarp amžiaus ir skausmo skirtumo prieš ir po operacijos nenustatytas (3 lentelė).
23 3 lentelė. Amžiaus ir skausmo pasiskirstymo rezultatai
Tarpslankstelinio disko tarpas
Amžius Skausmo skirtumo vidurkis prieš ir po operacijos
(balais pagal VAS)
Standartinis nuokrypis
p reikšmė
L4-L5 (N=110)
>50 41-50 31-40 21-30
2,26 2,07 1,78 2,00
0,68 0,65 0,89 0,88
0,08
L5-S1 (N=89)
>50 41-50 31-40 21-30
3,00 2,97 2,85 3,00
1,23 0,99 1,13 1,00
0,96
A grupėje (L4-L5) statistiškai reikšmingas ryšys tarp lyties ir raumenų jėgos po operacijos nenustatytas. B grupėje (L5-S1) statistiškai reikšmingas ryšys tarp šių rodiklių nenustatytas taip pat (4 lentelė).
4 lentelė. Lyties ir raumenų jėgos pokyčių po operacijos rezultatų pasiskirstymas Tarpslankstelinio
disko tarpas
Lytis Raumenų jėga po operacijos (pacientų skaičius, procentinė išraiška)
p reikšmė
nepadidėjo padidėjo L4-L5
(N=110)
vyras moteris
57 (82,60 %) 34 (82,92 %)
12 (17,40 %) 7 (17,08%)
0,97 L5-S1
(N=89)
vyras moteris
38 (71,11 %) 25 (69,40 %)
15 (28,89 %) 11 (30,60 %)
0,82
A grupėje (L4-L5) statistiškai reikšmingas ryšys tarp lyties ir lovadienių skaičiaus nenustatytas. B grupėje (L5-S1) statistiškai reikšmingas ryšys tarp šių rodiklių nenustatytas taip pat (5 lentelė).
5 lentelė. Lyties ir lovadienių skaičiaus rezultatų pasiskirstymas Tarpslankstelinio
disko tarpas
Lytis Lovadienių skaičiaus aritmetinis vidurkis
Standartinis nuokrypis
p reikšmė L4-L5
(N=110)
vyras moteris
3,29 3,29
0,89 0,90
0,45 L5-S1
(N=89)
vyras moteris
3,00 2,90
0,65 0,72
0,30
A (L4-L5) ir B (L5-S1) grupėse statistiškai reikšmingas ryšys tarp lyties ir skausmo skirtumo prieš ir po operacijos nenustatytas (6 lentelė).
24 6 lentelė. Lyties ir skausmo pasiskirstymo rezultatai
Tarpslankstelinio disko tarpas
Lytis Skausmo skirtumo
vidurkis prieš ir po operacijos
(balais pagal VAS)
Standartinis nuokrypis
p reikšmė
L4-L5 (N=110)
vyras moteris
1,19 2,20
0,77 0,72
0,07 L5-S1
(N=89)
vyras moteris
2,91 2,97
1,17 0,91
0,77
A (L4-L5) ir B (L5-S1) grupėse statistiškai reikšmingas ryšys tarp KMI ir raumenų jėgos po operacijos nenustatytas (7 lentelė).
7 lentelė. KMI ir raumenų jėgos pokyčių po operacijos rezultatų pasiskirstymas Tarpslankstelinio
disko tarpas
KMI Raumenų jėga po operacijos (pacientų skaičius, procentinė išraiška)
p reikšmė
nepadidėjo padidėjo L4-L5
(N=110)
normalus svoris viršsvoris nutukimas
18 (78,32 %) 43 (87,70 %) 30 (78,90 %)
5 (21,68 %) 6 (12,20 %) 8 (21,10 %)
0,46
L5-S1 (N=89)
normalus svoris viršsvoris nutukimas
16 (72,72 %) 29 (69,06 %) 18 (78,00 %)
6 (27,28 %) 13 (31,94%) 17 (26,90 %)
0,94
A grupėje (L4-L5) statistiškai patikimas ryšys tarp KMI ir lovadienių skaičiaus nenustatytas. B grupėje (L5-S1) statistiškai patikima priklausomybė nenustatyta taip pat (8 lentelė).
8 lentelė. KMI ir lovadienių skaičiaus rezultatų pasiskirstymas Tarpslankstelinio
disko tarpas
KMI Lovadienų skaičiaus aritmetinis vidurkis
Standartinis nuokrypis
p reikšmė L4-L5
(N=110)
normalus svoris viršsvoris nutukimas
3,30 3,20 3,39
0,56 0,79 1,15
0,61
L5-S1 (N=89)
normalus svoris viršsvoris nutukimas
2,91 3,12 2,80
0,68 0,67 0,65
0,15
25 Esant L4-L5 ir L5-S1 srities išvaržai, statistinė priklausomybė tarp KMI prieš operaciją ir skausmo skirtumo aritmetinio vidurkio nenustatyta (9 lentelė). Remiantis atliktų tyrimų duomenimis, pooperacinio skausmo sumažėjimas statistiškai nepriklauso nuo KMI skirtingose grupėse [37].
9 lentelė. KMI ir juosmens ir kojos skausmo rezultatų pasiskirstymas Tarpslankstelinio
disko tarpas
KMI Skausmo skirtumo
aritmetinis vidurkis (balais pagal VAS)
Standartinis nuokrypis
p reikšmė
L4-L5 (N=110)
normalus svoris viršsvoris nutukimas
2,17 1,98 2,00
0,78 0,69 0.84
0,58
L5-S1 (N=89)
normalus svoris viršsvoris nutukimas
3,05 2,81 3,04
1,00 1,04 1,17
0,59
A grupėje (L4-L5) statistiškai reikšmingas ryšys tarp ODI prieš operaciją ir raumenų jėgos po operacijos nenustatytas. B grupėje (L5-S1) statistiškai reikšmingas ryšys tarp šių rodiklių nenustatytas taip pat (10 lentelė).
10 lentelė. ODI ir raumenų jėgos pokyčių po operacijos rezultatų pasiskirstymas Tarpslankstelinio
disko tarpas
ODI
prieš operaciją Raumenų jėga po operacijos (pacientų skaičius, procentinė išraiška) p
reikšmė nepadidėjo padidėjo
L4-L5 (N=110)
minimali negalia vidutinė negalia sunki negalia luošinantis skausmas
1 (50,00 %) 38 (82,66 %) 48 (82,80 %) 4 (100,00 %)
1 (50,00 %) 8 (17,34 %) 10 (17,20 %) 0 (0 %)
0,95
L5-S1 (N=89)
minimali negalia vidutinė negalia sunki negalia luošinantis skausmas
1 (100,00 %) 29 (69,06 %) 32 (72,72 %) 1 (50,00 %)
0 (0%) 13 (30,94 %) 12 (27,28 %) 1 (50,00 %)
0,16
A (L4-L5) ir B (L5-S1) grupėse statistiškai reikšmingas ryšys tarp ODI prieš operaciją ir lovadienių skaičiaus po operacijos nenustatytas (11 lentelė).
26 11 lentelė. ODI ir lovadienių skaičiaus rezultatų pasiskirstymas
Tarpslankstelinio disko tarpas
ODI
prieš operaciją
Lovadienių
skaičiaus aritmetinis vidurkis
Standartinis nuokrypis
p
reikšmė L4-L5
(N=110)
minimali negalia vidutinė negalia sunki negalia
luošinantis skausmas
3,25 3,21 3,12 4,11
0,86 0,93 0,75 0,88
0,79
L5-S1 (N=89)
minimali negalia vidutinė negalia sunki negalia
luošinantis skausmas
2,89 3,12 3,48 3,82
0,87 0,92 0,95 0,85
0,89
Esant L4-L5 ir L5-S1 srities išvaržai, statistinė priklausomybė tarp ODI prieš operaciją ir skausmo skirtumo aritmetinio vidurkio nenustatyta (12 lentelė).
12 lentelė. ODI ir juosmens ir kojos skausmo rezultatų pasiskirstymas Tarpslankstelinio
disko tarpas
ODI
prieš operaciją
Skausmo skirtumo aritmetinis vidurkis (balais pagal VAS)
Standartinis nuokrypis
p
reikšmė L4-L5
(N=110)
minimali negalia vidutinė negalia sunki negalia
luošinantis skausmas
1,92 1,88 2,16 2,12
0,73 0,77 1,95 0,88
0,44
L5-S1 (N=89)
minimali negalia vidutinė negalia sunki negalia
luošinantis skausmas
1,98 2,22 3,83 3,42
0,65 0,88 0,92 0,99
0,58
A (L4-L5) ir B (L5-S1) grupėse statistiškai reikšmingas ryšys tarp simptomų atsiradimo laiko ir skausmo skirtumo prieš ir po operacijos, nenustatytas (A grupėje r = 0,010, p=
0,914, B grupėje r = 024, p = 0,824).
27
11. IŠVADOS
1. Esant L5-S1 tarpslankstelinio disko išvaržai, raumenų jėgos padidėjimas po mikrodiskektomijos yra statistiškai reikšmingai didesnis.
Skausmo skirtumas po operacijos statistiškai reikšmingai nesiskiria abiejose grupėse, tačiau jo sumažėjimas yra statistiškai reikšmingas esant tiek L4-L5, tiek L5-S1 tarpslankstelinio disko išvaržai.
1. Amžiaus, lyties, KMI, simptomų atsiradimo laiko ir ODI prieš operaciją statistiškai reikšminga įtaka pooperaciniams rezultatams, esant L4-L5 ir L5-S1 tarpslankstelinio disko išvaržai, nenustatyta.
28
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. The New England journal of medicine.
1988;318(5):291-300.
2. Jacobs WC, van Tulder M, Arts M, Rubinstein SM, van Middelkoop M, Ostelo R, Verhagen A, Koes B, Peul WC. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2011;20(4):513-22.
3. Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. Bmj.
2007;334(7607):1313-7.
4. Cook CE, Taylor J, Wright A, Milosavljevic S, Goode A, Whitford M. Risk factors for first time incidence sciatica: a systematic review. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy. 2014;19(2):65-78.
5. Shin BJ. Risk factors for recurrent lumbar disc herniations. Asian spine journal.
2014;8(2):211-5.
6. Shiri R, Lallukka T, Karppinen J, Viikari-Juntura E. Obesity as a risk factor for sciatica:
a meta-analysis. American journal of epidemiology. 2014;179(8):929-37.
7. Karppinen J, Kurunlahti M, Taimela S, Haapea M, Vanharanta H, Tervonen O.
Determinants of lumbar artery occlusion among patients with sciatica: a three-year follow-up with magnetic resonance angiography. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2005;14(7):664-70.
8. Awad JN, Moskovich R. Lumbar disc herniations: surgical versus nonsurgical treatment.
Clinical orthopaedics and related research. 2006;443:183-97.
9. Gibson JN, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(2):CD001350.
10. Cherkin DC, Deyo RA, Loeser JD, Bush T, Waddell G. An international comparison of back surgery rates. Spine. 1994;19(11):1201-6.
11. Peul WC, Arts MP, Brand R, Koes BW. Timing of surgery for sciatica: subgroup analysis alongside a randomized trial. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2009;18(4):538-45.
12. Schoenfeld AJ, Bono CM. Does surgical timing influence functional recovery after lumbar discectomy? A systematic review. Clinical orthopaedics and related research.
2015;473(6):1963-70.
13. Vialle LR, Vialle EN, Suarez Henao JE, Giraldo G. Lumbar Disc Herniation. Revista brasileira de ortopedia. 2010;45(1):17-22.
14. Blamoutier A. Surgical discectomy for lumbar disc herniation: surgical techniques.
Orthopaedics & traumatology, surgery & research : OTSR. 2013;99(1 Suppl):S187-96.
15. Jacobs WC, Rubinstein SM, Koes B, van Tulder MW, Peul WC. Evidence for surgery in degenerative lumbar spine disorders. Best practice & research Clinical rheumatology. 2013;27(5):673- 84.
16. Katayama Y, Matsuyama Y, Yoshihara H, Sakai Y, Nakamura H, Nakashima S, Ito Z, Ishiguro N. Comparison of surgical outcomes between macro discectomy and micro discectomy for lumbar disc herniation: a prospective randomized study with surgery performed by the same spine surgeon. Journal of spinal disorders & techniques. 2006;19(5):344-7.
29 17. Teles AR, Khoshhal KI, Falavigna A. Why and how should we measure outcomes in spine surgery? Journal of Taibah University Medical Sciences. 2016;11(2):91-7.
18. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine. 2000;25(22):2940-52;
discussion 52.
19. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT, Thomeer RT, Koes BW, Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study G. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. The New England journal of medicine.
2007;356(22):2245-56.
20. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine. 2005;30(8):927-35.
21. Huang P, Sengupta DK. How fast pain, numbness, and paresthesia resolves after lumbar nerve root decompression: a retrospective study of patient's self-reported computerized pain drawing.
Spine. 2014;39(8):E529-36.
22. Okoro T, Sell P. A short report comparing outcomes between L4/L5 and L5/S1 single- level discectomy surgery. Journal of spinal disorders & techniques. 2010;23(1):40-2.
23. Veresciagina K, Spakauskas B, Ambrozaitis KV. Clinical outcomes of patients with lumbar disc herniation, selected for one-level open-discectomy and microdiscectomy. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2010;19(9):1450-8.
24. Malter AD, Weinstein J. Cost-effectiveness of lumbar discectomy. Spine. 1996;21(24 Suppl):69s-74s.
25. Bekelis K, Missios S, Kakoulides G, Rahmani R, Simmons N. Selection of patients for ambulatory lumbar discectomy: results from four US states. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2014;14(9):1944-50.
26. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, Etchells E, Ghali WA, Hebert P, Majumdar SR, O'Beirne M, Palacios-Derflingher L, Reid RJ, Sheps S, Tamblyn R. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada.
CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne.
2004;170(11):1678-86.
27. Pugely AJ, Martin CT, Gao Y, Mendoza-Lattes SA. Outpatient surgery reduces short- term complications in lumbar discectomy: an analysis of 4310 patients from the ACS-NSQIP database.
Spine. 2013;38(3):264-71.
28. Cook CE, Arnold PM, Passias PG, Frempong-Boadu AK, Radcliff K, Isaacs R,
Association for Collaborative Spine R. Predictors of pain and disability outcomes in one thousand, one hundred and eight patients who underwent lumbar discectomy surgery. International orthopaedics.
2015;39(11):2143-51.
29. Shriver MF, Xie JJ, Tye EY, Rosenbaum BP, Kshettry VR, Benzel EC, Mroz TE.
Lumbar microdiscectomy complication rates: a systematic review and meta-analysis. Neurosurgical focus. 2015;39(4):E6.
30. Kim KT, Park SW, Kim YB. Disc height and segmental motion as risk factors for recurrent lumbar disc herniation. Spine. 2009;34(24):2674-8.
31. Rogers LA. Experience with limited versus extensive disc removal in patients undergoing microsurgical operations for ruptured lumbar discs. Neurosurgery. 1988;22(1 Pt 1):82-5.
32. Wera GD, Marcus RE, Ghanayem AJ, Bohlman HH. Failure within one year following subtotal lumbar discectomy. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2008;90(1):10- 5.
33. Meredith DS, Huang RC, Nguyen J, Lyman S. Obesity increases the risk of recurrent herniated nucleus pulposus after lumbar microdiscectomy. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2010;10(7):575-80.
30 34. Miwa S, Yokogawa A, Kobayashi T, Nishimura T, Igarashi K, Inatani H, Tsuchiya H.
Risk factors of recurrent lumbar disk herniation: a single center study and review of the literature.
Journal of spinal disorders & techniques. 2015;28(5):E265-9.
35. Huang W, Han Z, Liu J, Yu L, Yu X. Risk Factors for Recurrent Lumbar Disc Herniation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine. 2016;95(2):e2378.
36. Morgan-Hough CV, Jones PW, Eisenstein SM. Primary and revision lumbar discectomy.
A 16-year review from one centre. The Journal of bone and joint surgery British volume.
2003;85(6):871-4.
37. Omidi-Kashani F, Jarahi L, Jafarian M, Rahimi and Anjomrouz M. Impact of herniation level of surgical outcome of microlumbar discectomy. Austin J Orthopade & Rheumatology 2014;
1(1): 3.
38. Dammers R, Koehler PJ; lumbar disc herniation: level increases with age. Surgical neurology.
2002; 58 (3-4): 209-12.
39. Dewing CB, Provencher MT, Riffenburgh RH, Kerr S, Manos RE. The outcomes of lumbar microdiscectomy in a young, active population: correlation by herniation type and level. Spine.
2008; 33(1): 33-8.
40. Greger Lonne, Tore K. Solberg, Kristin Sjaavik, Oystein P. Nygaard. Recovery of muscle strength after microdiscectomy for lumbar disc herniation: a prospective kohort study with 1-year follow-up. Spine journal. 2012; 21(4): 655-659.
41. Mariconda M, Galasso O, Secondulfo V, Cozzolino A, Milano C. The functional relevance of neurological recovery after lumbar discectomy: a follow-up of more than 20 years. The Journal of bone and joint surgery. British volume. 2008; 90(5): 622-8.
42. Pitsika M, Thomas E, Shaheen S, Sharma H. Does the duration of symptoms influence outcome with sciatica undergoing micro-discectomy and decompressions? The spine journal: official journal of the North American Spine Society. 2016; 16 (4 Suppl): S21-5.
31
13. PRIEDAI
Anketa 1. Jūsų lytis:
1.1. Vyras 1.2. Moteris 2. Jūsų amžius:
2.1.< 20 2.2.21-30 2.3.31-40 2.4.41-50 2.5.> 50
3. Jūsų ūgis (cm) (įrašyti) ...
4. Jūsų svoris (kg) (įrašyti):
...
5. Dabartinė/buvusi profesija (įrašyti) ...
6. Ar jaučiate skausmą?
6.1.Taip 6.2.Ne
7. Jeigu taip, kurios srities skausmą jaučiate? (gali būti keli atsakymo variantai) 7.1.Stuburo skausmas juosmens srityje
7.2.Skausmas kryžkaulio, sėdmenų srityje 7.3.Kirkšnies srityje
7.4.Tarpvietėje
7.5.Šlaunies priekinis paviršius; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti) 7.6.Šlaunies užpakalinis paviršius; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti) 7.7.Vidinis šlaunies paviršius; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti) 7.8.Šoninis šlaunies paviešius; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti) 7.9.Kelio sąnario sritis; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti)
7.10. Priekinis blauzdos paviršius; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti) 7.11. Užpakalinis blauzdos paviršius; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti) 7.12. Vidinis blauzdos paviršius; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti) 7.13. Šoninis blauzdos paviršius; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti) 7.14. Pėdos šoninė sritis; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti)
7.15. Pėdos vidinė sritis; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti) 7.16. Padas; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti)
7.17. Nykštys; (kairė/dešinė kūno pusė (apibraukti) Kita (įrašyti) ...
8. Skausmą įvertinkite intervale nuo 0 iki 10 (0-skausmo nėra, 10- nepakeliamas skausmas) (įrašyti):
8.1. 1 8.2. 2 8.3. 3 8.4. 4 8.5. 5 8.6. 6 8.7. 7
32 8.8. 8
8.9. 9 8.10. 10
9. Ar skausmą jaučiate pastoviai vienoje vietoje?
9.1.Taip 9.2.Ne
10. Jeigu skausmo lokalizacija (vieta) plinta, tai į kurią kūno sritį? (Jeigu skausmo vieta pastovi, šį klausimą praleisti) (gali būti keli atsakymo variantai):
10.1 Kirkšnis
10.2. Vidinis šlaunies paviršius 10.3. Užpakalinis šlaunies paviršius 10.4. Šoninis šlaunies paviršius 10.5. Priekinis šlaunies paviršius 10.6. Kelis
10.7. Vidinė blauzdos pusė
10.8. Išorinė blauzdos pusė ir nykštys 10.9. Šoninė pėdos sritis ir padas
Kita (įrašyti) ...
11. Skausmas: (pažymėti tinkamą atsakymą) 11.1.Nuolatinis
11.2.Protarpinis
12. Jei skausmas protarpinis, nuo ko skausmas sustiprėja? (jei skausmas nuolatinis, šį klausymą praleisti) (gali būti keli atsakymo variantai):
12.1.Ilgiau pasėdėjus 12.2.Ilgiau pastovėjus
12.3.Išprovokuoja staigus judesys
12.4.Išprovokuoja didelis fizinis krūvis (svoris) Kita (įrašyti) ...
13. Kokios priemonės taikytos skausmo malšinimui? (gali būti keli atsakymo variantai. Jeigu jokios priemonės netaikytos, klausimą praleisti):
13.1.Medikamentai
13.2.Kineziterapijos ir fizioterapijos procedūros (mankšta, vandens procedūros, karščio ir šalčio terapija, tempimas ir kt.) elektrostimuliacija
13.3.Kūno padėties pakeitimas
Kita (įrašyti)...
14. Kokie kiti simptomai Jus vargina? (gali būti keli atsakymo variantai):
14.1.Vaikščiojimo sutrikimai (sunku eiti, šlubavimas einant) 14.2.Negalėjimas sėdėti, lankstytis
14.3.Pėdos nusilpimas 14.4.Pėdos/pėdų šalimas
14.5.Šlapimo ir/ar išmatų nelaikymas 14.6.Lytinių funkcijų sutrikimas 14.7.Galūnių silpnumas
14.8.Galūnių nejautrumas 14.9.Galūnių tirpimas
14.10. Deginimo, dilgčiojimo pojūtis
14.11. Aštraus dūrio strėnose ir jų „surakinimo“ priepoliai Kita (įrašyti) ...
15. Prieš kiek laiko atsirado visi minėti simptomai? (įrašyti):
...
33 16. Prieš kiek laiko simptomai suintensyvėjo, tapo nepakeliami? (įrašyti)
...
17. Ar anksčiau buvo taikytas operacinis gydymas minėtiems simptomams gydyti?
17.1.Taip 17.2.Ne
18. Prieš kiek laiko buvo taikytas operacinis gydymas? (įrašyti) (jeigu anksčiau operacinis gydymas nebuvo taikytas, klausymą praleisti):
...
1. Stebimi pakitimai:
1.1.Priverstinė padėtis
1.2.Šoninis stuboro iškrypimas 1.3.Tiesi juosmens lordozė 1.4.Riboti aktyvūs judesiai 1.5.Nelanksčios fiksuotos strėnos
1.6.Paravertibralinių raumenų įtempimas 1.7.Eisenos sutrikimas
Kita ...
2. Raumenų atrofija:
2.1.Stebima (K/D) 2.2.Nestebima
3. Apatinės galūnės raumenų tonuso vertinimas:
3.1.Tonusas padidėjęs (K/D) 3.2.Tonusas sumažėjęs (K/D) 3.3.Tonusas nepakitęs
4. Apatinės galūnės raumenų jėgos vertinimas (prie kiekvieno raumens parašyti atitinkamą jėgos balų skaičių):
4.1. Proksimalinė dalis (K/D) 4.1.1. 1
4.1.2. 2 4.1.3. 3 4.1.4. 4 4.1.5. 5
4.2. Distalinė dalis (K/D) 4.2.1. 1
4.2.2. 2 4.2.3. 3 4.2.4. 4 4.2.5. 5
4.3. Pėdos dorzifleksija (K/D) 4.3.1. 1
4.3.2. 2 4.3.3. 3 4.3.4. 4 4.3.5. 5
5. Achilo sausgyslės refleksas:
5.1.Susilpnėjęs (K/D)
34 5.2.Išnykęs (K/D)
5.3.Nepakitęs 6. Kelio refleksas (L3/L4):
6.1.Susilpnėjęs (K/D) 6.2.Išnykęs (K/D) 6.3.Nepakitęs 7. Lasego simptomas:
7.1.Teigiamas 7.2.Neigiamas
8. Jutimų vertinimas (pažymėti sritis, kuriose jutimai susilpnėję) 8.1.Pagal L1 šaknelę
8.2.Pagal L2 šaknelę 8.3.Pagal L3 šaknelę 8.4.Pagal L4 šaknelę 8.5.Pagal L5 šaknelę 8.6.Pagal S1 šaknelę
1. Atliktas radiologinis diagnostikos metodas:
1.1.KT 1.2.MRT 2. Rasti pakitimai:
2.1.Tarpslankstelinis tarpas 2.1.1. L1-L2
2.1.2. L2-L3 2.1.3. L3-L4 2.1.4. L4-L5 2.1.5. L5-S1
Pažeidimo pusė...
Kiti rasti pakitimai...
3. Taikytas chirurginis gydymo metodas:
3.1.Mikrodiskektomija
3.2.Endoskopinė mikrodiskektomija 3.3.Nukleoplastika
3.4.Diskektomija ir dirbtinio disko implantavimas 3.5.Laminektomija
3.6.Laminotomija
4. Ankstyvosios pooperacinės komplikacijos:
4.1.Diskitas 4.2.Epiduritas 4.3.Spondilitas
4.4.Kietojo dangalo ir nervų šaknelių pažeidimas (kojų, dubens organų raukų parezės, pseudomeningoceles, likvorėja)
4.5.Retroperitoninių organų pažeidimas (aortos, vena cava inferior, v. iliaca communis) 4.6.Išvaržos recidyvas
4.7.Stuburo nestabilumas 4.8.Laikysenos deformacijos 4.9.Pooperacinė hematoma 4.10. Nestebėta
Kita...
35 5. Skausmas po operacijos (vertinti pagal VAS):
5.1. 1 5.2. 2 5.3. 3 5.4. 4 5.5. 5 5.6. 6 5.7. 7 5.8. 8 5.9. 9 5.10. 10
6. Raumenų jėgos pokyčiai:
6.1.Padidėjo 6.2.Sumažėjo 6.3.Nepakito 7. Jutimų pakitimai:
7.1.Padidėjo 7.2.Sumažėjo 7.3.Nepakito 8. Lovadienių skaičius:
8.1. 1 8.2. 2 8.3. 3 8.4. 4 8.5. 5 8.6. 6 8.7. 7 8.8. 8 8.9. 9 8.10. 10
36 Osvestri negalios indekso klausimynas
I dalis: skausmo intensyvumas.
o Aš pakeliu skausmą be nuskausminančių vaistų. (0 taškų)
o Skausmas stiprus, bet gydausi be nuskausminančių vaistų. (1 taškas) o Nuskausminantys vaistai visiškai pašalina skausmą. (2 taškai) o Nuskausminantys vaistai vidutiniškai palengvina skausmą. (3 taškai) o Nuskausminatys vaistai nedaug palengvina skausmą. (4 taškai)
o Nuskausminantys vaistai nė kiek nepalengvina skausmo ir aš jų nevartoju. (5 taškai)
II dalis: asmeninė priežiūra.
o Galiu pasirūpinti savimi nesukeldamas skausmo padidėjimo. (0 taškų) o Galiu pakankamai pasirūpinti savimi, bet tai man sukelia skausmą. (1 taškas) o Asmeninė priežiūra sukelia skausmą, todėl veikiu lėtai ir atsargiai. (2 taškai)
o Asmeninei priežiūrai man reikia šiek tiek pagalbos, bet dar sugebu savimi pasirūpinti. (3 taškai)
o Kiekvieną dieną man reikalinga pagalba daugelyje veiklos sričių. (4 taškai) o Negaliu apsirengti, apsiprausti be pagalbos ir guliu lovoje. (5 taškai)
III dalis: daiktų kėlimas.
o Galiu kilnoti sunkesnius daiktus, skausmas nepadidėja. (0 taškų) o Galiu kilnoti sunkesnius daiktus, bet tai padidina skausmą. (1 taškas)
o Dėl skausmo negaliu kilnoti sunkesnių daiktų nuo žemės, bet galiu pakelti daiktus, kurie patogiai pastatyti pvz.: ant stalo. (2 taškai)
o Dėl skausmo negaliu kilnoti sunkių daiktų, bet galiu pakelti patogiai pastatytus vidutinius ir lengvus daiktus. (3 taškai)
o Galiu pakelti tik labai lengvus daiktus. (4 taškai) o Apskritai negaliu nieko pakelti ar panešti. (5 taškai)
IV dalis: vaikščiojimas.
o Skausmas man visai netrukdo vaikščioti jokių atstumų. (0 taškų) o Dėl skausmo negaliu nueiti daugiau nei 1 km. (1 taškas)
o Dėl skausmo negaliu nueiti daugiau nei 0,5 km. (2 taškai) o Dėl skausmo negaliu nueiti daugiau nei 0,25 km. (3 taškai) o Galiu vaikščioti tik su lazdele ar ramentais. (4 taškai)
o Didesnę dalį laiko praleidžiu lovoje, į tualetą galiu tik nuropoti. (5 taškai)
V dalis: sėdėjimas.
o Galiu sėdėti bet kurioje kėdėje tiek, kiek noriu. (0 taškų)
o Galiu sėdėti tik patogiausioje man kėdėje, bet tiek, kiek to noriu. (1 taškas) o Dėl skausmo negaliu sėdėti ilgiau nei valandą. (2 taškai)
o Dėl skausmo negaliu sėdėti ilgiau nei pusę valandos. (3 taškai)
