LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
IMPEDANSO PLETIZMOGRAFIJOS INFORMATYVUMO
NUSTATYMAS, TIRIANT KOJŲ ARTERINĖS KRAUJOTAKOS
SUTRIKIMUS CUKRINIU DIABETU SERGANTIEMS
PACIENTAMS
Baigiamasis magistrinis darbas Biomedicinos mokslai
Biagiamasis magistrinis darbas rengtas 2014-2016 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikos, Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, Kraujagyslių chirurgijos skyriuje.
Mokslinis vadovas
Doc. Linas Velička (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina).
Baigiamojo magistrinio darbo autorius
Tomas Ptašinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Medicinos vientisųjų studijų programos 19 grupės VI kurso studentas).
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
4. SANTRUMPOS ... 7
5. ĮVADAS ... 8
6. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI ... 9
7. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10
7.1. Periferinių arterijų ligos sąvoka, paplitimas bendroje ir cukriniu diabetu sergančiųjų populiacijoje, grėsmė. ... 10
7.2. Periferinių arterijų ligos simptomai ... 11
7.3. Periferinių arterijų ligos neinvaziniai diagnostikos metodai ir jų įvertinimas ... 12
7.3.1. Kulkšnies-ţasto indeksas ... 12
7.3.2. Kojos nykščio-ţasto indeksas ... 13
7.3.3. Transderminio deguonies spaudimo matavimas (tcpO2) ... 14
7.3.4. Impedanso pletizmografija ... 16
8. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 19
8.1. Tiriamųjų kontigentas ... 19
8.2. Tiriamųjų atranka ... 19
8.3. Atlikti tyrimai, kaupiami duomenys ... 20
8.4. Atlikto tyrimo planas ... 22
8.5. Statistinė duomenų analizė ... 22
9. REZULTATAI ... 24
9.1. Trumpa imties charakteristika ... 24
9.2. Kojų arterinės kraujotakos ištyrimas impedanso pletizmografijos metodu ir jo rodmenų koreliacija su doplerinių (KI, KŢI, NŢI) tyrimų rodmenimis ... 25
9.3. Kojų arterinės kraujotakos ištyrimas impedanso pletizmografijos metodu ir jo rodmenų koreliacija su tcpO2 tyrimo reikšmėmis... 31
9.4. Kojų arterinės kraujotakos vertinimas impedanso pletizmografijos metodu prieš ir po kraujotaką atstatančių procedūrų ... 33
9.5. Simptomų sąsaja su impedanso pletizmografijos metodo rodmenimis ... 35
10. REZULTATŲ APTARIMAS ... 36
11. IŠVADOS ... 38
3 13. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 40 14. PRIEDAI ... 43
4
1. SANTRAUKA
TOMAS PTAŠINSKAS
IMPEDANSO PLETIZMOGRAFIJOS INFORMATYVUMO NUSTATYMAS, TIRIANT KOJŲ ARTERINĖS KRAUJOTAKOS SUTRIKIMUS CUKRINIU DIABETU
SERGANTIEMS PACIENTAMS
Visame pasaulyje cukrinis diabetas daug komplikacijų ir mirčių sukelianti liga, tačiau optimalių neinvazinių diagnostinių metodų, kurie padėtų patikimai nustatyti periferinę arterijų ligą (PAL) ir galūnės išemiją cukriniu diabetu sergantiems pacientams nėra.
Šiame moksliniame darbe neinvaziniais diagnostiniais tyrimais ištyriau cukriniu diabetu sergančius pacientus, kurie 2014-2016 metais buvo hospitalizuoti į LSMUL KK ŠKKCh klinikos, Kraujagyslių chirurgijos skyrių PAL gydymui bei kojų kraujotakos įvertinimui. Darbo tikslas – nustatyti impedanso pletizmografijos metodo informatyvumą, tiriant kojų arterinės kraujotakos sutrikimus cukriniu diabetu sergantiems pacientams. Norint įvykdyti šį tikslą buvo išsikelti darbo uţdaviniai, kuriuose impedanso pletizmografijos (IPG) tyrimo (BVL, Pampl) rodmenys palyginti su įprastinių doplerinių (KI, KŢI, NŢI) bei tcpO2 tyrimų reikšmėmis. Taip pat buvo stebėta impedanso pletizmografijos tyrimo reikšmė kojų arterinės kraujotakos vertinimui po kraujotaką atstančių procedūrų bei lyginta simptomų sąsaja su impedanso pletizmografijos rodmenų (BVL, Pampl) reikšmėmis.
Surinkus duomenis, atlikus statistinę analizę, nustatyta, kad impedanso pletizmografijos metodo (BVL, Pampl) rodmenys statistiškai patikimai koreliuoja su doplerinių (KI, KŢI, NŢI) bei tcpO2 tyrimų rodmenimis. IPG puikiai tinka nustatyti kojų arterinės kraujotakos pokyčius po kraujotaką atstatančių procedūrų bei įvertinti jų rezultatus. Taip pat šio tyrimo rodmenys statistiškai patikimai koreliuoja su protarpinio šlubavimo, ramybės skausmo, odos spalvos pokyčio simptomais ir visiškai nekoreliuoja su parastezijos, hipoestezijos, lėtinių ţaizdų, galūnės šalimo ir tinimo simptomais. Visa tai leidţia teigti, kad impedanso pletizmografijos tyrimas – gali būti puiki alternatyva jau esamiems neinvaziniems tyrimams PAL diagnostikai ir jos dinamikos sekimui.
5
SUMMARY
TOMAS PTAŠINSKAS
THE DETECTION OF IMPEDANCE PLETHYSMOGRAPHY INFORMATIVENESS DETERMINING LEG ARTERIAL CIRCULATORY DISORDERS IN DIABETIC PATIENTS
Diabetes causes many complications and deaths worldwide, yet there are no optimal non-invasive diagnostic techniques that would be reliable to identify peripheral artery disease (PAD) and limb ischemia in diabetic patients.
In this thesis, using the non-invasive diagnostic tests I examined diabetic patients who were hospitalized in 2014-2016 to the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos, Cardiac, Thoracic and Vascular Surgery Clinical Department for PAD treatment and for leg blood circulation assessment. The aim of the research is to determine the informativeness of the impedance plethysmography method, investigating leg arterial blood circulatory disorders in diabetic patients. The objectives of the research were to compare the results of the impedance plethysmography (IP) research (CT, Pampl) to regular Doppler (AI, ABI, TBI) and tcpO2 research values. The impedance plethysmography research significance of leg arterial blood flow assessment after blood flow restoring procedures was observed and the symptoms interface with impedance plethysmography (CT, Pampl) values was compared.
The collecting data and the statistical analysis proved that the method of impedance plethysmography (CT, Pampl) values are reliable and statistically correlate with the values of the tests of Doppler (AI, ABI, TBI) and tcpO2. IP is a perfect method to identify foot arterial circulatory changes after blood-repairing procedures and evaluate their results. Additionally, the test results have a statistically significant correlation with intermittent claudication, pain at rest, skin color change symptoms and completely do not correlate with paraesthesias, hypoesthesia, chronic wounds, peripheral coldness and swelling symptoms. All this suggests that the impedance plethysmography method is a great alternative to already existing non-invasive studies of PAD diagnostics and the observation of its dynamics.
6
2. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2014.12.15 LSMU Bioetikos centras, įvertinęs (MA) vientisųjų studijų programos – MEDICINA V kurso studento Tomo Ptašinsko (mokslinio darbo vadovas: dr. Linas Velička, Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika) mokslinio-tiriamojo darbo temos: “Impedanso pletizmografojos informatyvumo nustatymas, tiriant kojų arterinės kraujotakos sutrikimus cukriniu diabetu sergantiems pacientams“ tiriamojo darbo anotaciją, tiriamojo asmens informavimo formą ir tiriamojo asmens informuoto sutikimo formą, kurie leidţia spręsti, jog tyrime neturėtų būti paţeistos tiriamojo teisės, todėl šiam tyrimui pritariama.
7
4. SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija.
IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas. AKS – arterinis kraujo spaudimas.
ŠSD – širdies susitraukimų daţnis. CD – cukrinis diabetas.
IŠL – išeminė širdies liga.
IFN – insktų funkcijos nepakankamumas.
TIFN – totalinis inkstų funkcijos nepakankamumas. SpO2 – arterinio kraujo deguonies įsotinimas. PAL – periferinė arterijų liga.
PAD – peripheral artery disease. KŢI – kulkšnies-ţasto indeksas. ABI – ankle-brachial index. KI – kulkšnies indeksas. AI – ankle index.
NŢI – kojos nykščio-ţasto indeksas. TBI – toe-brachial index.
TcpO2 – transderminis deguonies spaudimas. TcpO2 – transcutaneous oxygen pressure. IPG – impedanso pletizmografija.
IP – impedance plethysmography Pampl – pulso bangos amplitudė Pampl – pulse amplitude.
BVL – pulso bangos viršūnės laikas. CT – crest time.
BSL – pulso bangos sklidimo laikas.
TASC – the Trans-Atlantic Inter-Society Consesus Document on Management of Peripheral Arterial Disease.
LSMUL KK – Lietuvos sveikatų mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos. ŠKKCh klinika – Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika.
8
5. ĮVADAS
Šiuo metu svarbiausiuose mokslo leidiniuose daţnai svarstoma ir nagrinėjama tema – sisteminė kraujagyslių liga, apimanti smegenų, širdies, inkstų, ţarnyno, galūnių kraujagyslių paţeidimus. Vien tik Lietuvoje kasmet nuo kraujotakos sistemos ligų miršta 768,12 iš 100 000 gyventojų, tai sudaro 55,96% mirčių visoje šalyje, todėl kaskart vis didesnis dėmesys skiriamas sisteminei kraujagyslių ligai, jos rizikos veiksniams, sergamumui bei mirštamumui [1]. Periferinė arterijų liga (PAL) – trečia iš visų svarbiausių prieţasčių, kuri susijusi su kraujagyslių aterosklerotiniais paţeidimais [2, 3, 4]. Kanados studijoje, tyrusioje 16440 Saskačevano gyventojų, sergančių PAL, nustatyta, kad 23,9% sirgo cukriniu diabetu (CD). Mirtingumas – netgi 37% didesnis šioje pacientų grupėje. Daug didesnis ir susirgimų skaičius miokardo infarktu bei insultu [5]. Taip pat pastebėta, kad PAL eiga CD sergantiems pacientams yra gerokai agresyvesnė, ji prasideda ţymiai anksčiau, paţeidţiamos ne tik smulkiosios, bet ir stambiosios kraujagyslės, vystosi simetrinė neuropatija, tačiau ankstyvosiose ligos stadijose diagnozuojama itin retai. Apytiksliai apie 50% PAL pasireiškia asimptomatiškai [3, 6, 7]. Pacientai daţnai neturi jokių skundų arba simptomai yra atipiniai (juosmens skausmai, greitas nuovargis, sąnarių, raumenų skausmai, kojų tirpimas, tinimas ir kita), kurie CD sergantiems pacientams neretai maskuojami neurapatijos [2, 8]. Dalis gydytojų ir pacientų PAL simptomus CD sergantiems pacientams vertina kaip natūralų senėjimo procesą arba kaip CD ligos sukeltą neuropatijos išraišką, todėl ši pacientų grupė išlieka ypač problematiška [8, 4].
Klinikinėje praktikoje PAL įprastai nustatoma neinvaziniais tyrimo metodais. Paprasčiausias ir daţniausiai naudojamas metodas, diagnozuojant kojų arterinės kraujotakos sutrikimus, nesant simptomų, yra kulkšnies-ţasto sistolinio spaudimo indekso (KŢI) nustatymas, kurio maţėjimas – tai pagrindinis ligos progresavimo poţymis [6, 9, 10]. Tačiau pacientams sergantiems ilgą laiką cukriniu diabetu, turintiems paskutinės stadijos inkstų nepakankamumą ar esantiems senyvo amţiaus neretai KŢI vertės būna klaidingai aukštos ir suklaidina gydytojus [4, 11, 12]. Visa tai skatina skirti ypatingai didelį dėmesį alternatyvių neinvazinių tyrimų metodų paieškai, jau esamų tobulinimui ir gerinimui. Šiuo metu viso pasaulio medicinos praktikoje sparčiai populiarėja impedanso pletizmografijos (IPG) metodas, kurio pagalba nesunkiai ir patikimai įvertinama širdies, plaučių, aortos kraujotaka, tačiau perţvelgus 2001–2014 metų Medline (PubMed) duomenų bazę, nepavyko surasti straipsnių, mokslinių tyrimų aprašančių periferinių arterijų ligos diagnostiką šiuo neinvaziniu metodu [13, 14]. Taigi šiuo moksliniu darbu siekiama išsiaiškinti IPG metodo informatyvumą nustatant kojų arterinės kraujotakos sutrikimą pacientams sergantiems cukriniu diabetu, jį palyginti su kitais neivaziniais diagnostiniais metodais bei išsiaiškinti jo reikšmę, pritaikomumą klinikinėje praktikoje.
9
6. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI
Tyrimo kryptis – alternatyvaus neinvazinio diagnostinio metodo paieška PAL diagnostikai cukriniu diabetu sergantiems pacientams.
Problema – tai, kad šiuo metu nėra visiškai patikimo, klinikinėje praktikoje pasiteisinusio neinvazinio diagnostinio metodo PAL diagnostikai cukriniu diabetu sergantiems pacientams.
Mokslinio tyrimo eiga – ištirti cukriniu diabetu sergančių pacientų grupę įpastiniais klinikinėje praktikoje taikomais neinvaziniais diagnostinias tyrimais (dopleriniais – KI, KŢI, NŢI ir tcpO2) bei impedanso pletizmografijos metodu. Atlikti statistinę duomenų analizę, IPG metodą palyginti su kitais neinavaziniais diagnostiniais tyrimais ir įvertinti jo informatyvumą, tiriant kojų arterinės kraujotakos sutrikimus cukriniu diabetu sergantiems pacientams.
Tyrimo instrumentai - PeriFlux System 5000, Niccomo TM/CardioScreen aparatai, F. Bosch Practicus sfigmomanometras, MDF 777 MD One stetofonendoskopas.
Darbo tikslas – nustatyti impedanso pletizmografijos informatyvumą, tiriant kojų arterinės kraujotakos sutrikimus cukriniu diabetu sergantiems pacientams.
Suformuluoti darbo uţdaviniai, norint pasiekti numatytą mokslinio tyrimo tikslą:
1) Palyginti impedanso pletizmografijos matavimo rodmenis su dopleriniais (KI, KŢI, NŢI) diagnostiniais tyrimais, diagnozuojant galūnės išemiją cukriniu diabetu sergantiems pacientams; 2) Nustatyti impedanso pletizmografijos matavimo rodmenų koreliaciją su tcpO2 tyrimo reikšmėmis,
diagnozuojant galūnės išemiją cukriniu diabetu sergantiems pacientams;
3) Ištirti impedanso pletizmografijos diagnostinę reikšmę vertinant galūnės išemiją prieš ir po kraujotaką atstatančių procedūrų cukriniu diabetu sergantiems pacientams;
4) Įvertinti periferinių arterijų ligos klinikinių simptomų sąsajas su impedanso pletizmografijos rodmenų reikšmėmis cukriniu diabetu sergantiems pacientams.
10
7. LITERATŪROS APŢVALGA
7.1.Periferinių arterijų ligos sąvoka, paplitimas bendroje ir cukriniu diabetu sergančiųjų populiacijoje, grėsmė.
Periferinių arterijų liga (PAL) – viena iš aterosklerozės, aterotrombozės išraiškos formų. Tai liga, kuri susiaurina kraujagyslių spindį ir galiausiai sutrikdo kraujo pratekėjimą į galūnes bei sukelia jų išemiją [2, 6].
PAL daţniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems įvairiomis lėtinėmis ligomis. Jos išraiškos formos labai įvairios – nuo ūminės iki besimptominės eigos. Ankstyvoje ligos stadijoje ši liga diagnozuojama gana retai ir daţniausiai pastebima, tik kai aptinkami inkstų, ţarnyno, apatinių galūnių kraujotakos sutrikimai, tačiau jau pasireiškę simptomai rodo išplitusią aterosklerozę [6]. Siekiant išsiaiškinti asimptominės PAL paplitimą buvo atliktas ne vienas epidemiologinis tyrimas. Remiantis kelių tyrimų duomenimis, PAL susirgimų atvejų nustatoma nuo 3% iki 10% bendrojoje populiacijoje, o vyresniems nei 70 metų pacientams padidėja 15–20% [6, 15].
Nacionalinė sveikatos ir maisto tyrimų tarnyba (angliškai the National Health and Nutritional Examination Survey) pateikė 2174 atsitiktinai atrinktų asmenų (≥40 metų amţiaus) duomenis. PAL pasireiškimo atvejai (KŢI ≤0,90) daţnėja, vyresnio amţiaus ţmonėms – nuo 2,5% (50 – 59 metų grupėje) iki 14,5% (≥70 metų amţiaus grupėje). Atkreiptina tai, kad autopsijų metu nustatyta 50% ar didesnė kojų arterijų stenozė, kuri iš jų – 5% moterų ir 15% vyrų, pacientams nejautusiems PAL simptomų [15].
Aterosklerozė ir jos komplikacijos gana greitai progresuojančios, todėl laiku nediagnozavus šios ligos, ji toliau vis progresuoja ir gali būti galūnių išemijos ar amputacijos prieţastis. Remiantis REACH registro (angliškai The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) duomenimis, galima tvirtinti, kad vieną iš penkių pacientų, sergančių PAL, ištinka insultas ar infarktas, yra hospitalizuojami arba miršta nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų komplikacijų vienerių metų laikotarpiu. Mirtingumas, apimantis vienerių metų laikotarpį, taip pat daug didesnis nei pacientų, anksčiau persirgusių insultu ar infarktu [16].
Kitoje Kanados studijoje, ištyrusioje Saskačevano (angliškai Saskatchewan) srityje 16440 bendrosios populiacijos gyventojų, sergančių PAL, nustatyta, kad 26,9% sirgo cukriniu diabetu. Šioje grupėje hospitalizavimo daţnis – 50-100%, o mirtingumas – netgi 37% didesnis. Taip pat didesnis ir susirgimų skaičius insultu bei miokardo infarktu [5]. PAL eiga yra ţymiai agresyvesnė sergantiems CD, ji prasideda ţymiai anksčiau, paţeidţiamos ne tik smulkiosios, bet ir stambiosios kraujagyslės,
11 pasireiškia simetrinė neuropatija. Amputacijos būtinybė 5–10 kartų didesnė lyginant su pacientams, kurie neserga cukriniu diabetu [15, 17].
Todėl kuo anksčiau diagnozavus PAL ir pradėjus jos gydymą, galima išvengti grėsmingų PAL komplikacijų. 2000 metais, bendradarbiaujant įvairių sričių specialistams, buvo parengtas ir publikuotas dokumentas apie PAL prevenciją, diagnostiką ir gydymą (angliškai TASC, the Trans-Atlantic Inter-Society Consensus document for the management of peripheral arterial disease). 2007 metais jį pakoregavus ir sutrumpinus buvo išleistas jo pataisymas (angliškai TASC II, the Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease), kuris spausdintas „European Journal of Vascular and Endovascular Surgery“ ţurnale norint padaryti jį lengviau prieinamą įvairių sričių gydytojams specialistams, o ypatingai šeimos gydytojams, kurie daţniausiai ir gydo pacientus, sergančius PAL. 2011 metais atsiţvelgiant į šios problemos aktualumą Amerikos kardiologų koledţas kartu su Amerikos širdies asociacija (angliškai American College of Cardiologists and the American Heart Association) patobulinus 2005 metų senas rekomendacijas išleido naujas gaires šios ligos išplitimui uţkirsti ir jai kontroliuoti. Naujų gairių tikslas – atkreipti didesnį dėmesį į PAL problemą, jos paplitimą, rizikos veiksnius, o ypač cukrinio diabeto įtaką bei ankstyvos diagnostikos, gydymo svarbą ir rekomendacijas [15, 18].
7.2.Periferinių arterijų ligos simptomai
Prasidėjus periferinių kraujagyslių aterosklerozei, didėjant stambiųjų kraujagyslių uţsikimšimui, galūnėse lėtėjant kraujotakai bei prastėjant audinių deguonies aprūpinimu, judesių metu atsiranda PAL simptomai. Klasikinis PAL simptomas – protarpinis šlubavimas, kuriam būdingas raumenų silpnumas, greitesnis kojų nuovargis, skausmas, traukuliai, kurie pasireiškia judant ir sumaţėja pailsėjus keliolika minučių. Taip pat skundţiasi raumenų mėšlungiu, kojų pirštų ar pėdų šalimu, ramybės skausmu naktį, odos spalvos pasikeitimu ar lėtinių ţaizdų atsiradimu. Dėl atsiradusių nusiskundimų pacientai maţina fizinį aktyvumą, lėtina ėjimo tempą. Taip prisitaikydami maţina simptomų pasireiškimą. Neretai klystama galvojant, kad kojų skausmas atsirado dėl kitų prieţasčių – artrito, amţinių sąnarių, raumenų pokyčių ar kita. Cukriniu diabetu sergančių apibūdinami nusiskundimai daţnai vertinami kaip neuropatija. PAL daţniausiai aptinkama tik tais atvejais, kai pacientas nurodo kojų protarpinio šlubavimo simptomus (apie 10% atveju) ar komplikacijas. Minėti sutrikimai pradţioje atsiranda blauzdose, vėliau, išeminiam procesui progresuojant – šlaunyse ir sėdmenyse [18, 19, 20].
12 Nemaţai daliai pacientų liga pasireiškia be simptomų (apie 40% atveju), o simptomų buvimas priklauso nuo paciento aktyvumo. Pacientai, sergantys skeleto ir raumenų ligomis, dekompensuotomis plaučių ligomis, lėtiniu širdies nepakankamumu, arba pacientai, kuriems dėl kokių nors prieţasčių yra ribojimas judėjimas, protarpinio šlubavimo simptomų gali visai nejausti [4]. Tai dar viena iš daugelio prieţasčių, kodėl daţnai diagnozuojama jau išplitusi galūnių kraujagyslių aterosklerozė be protarpinio šlubavimo simptomų. Tarkim paciento KŢI yra sumaţėjęs iki reikšmės, rodančios galūnės išemiją, bet pacientas labai maţai vaikšto, todėl protarpinio šlubavimo simptomų nejaučia, tačiau netgi menkiausios traumos atveju atsiradusios ţaizdos daţnai sunkiai gyja dėl prastos kraujotakos galūnėse. Ypač svarbu šią pacientų grupę laiku atpaţinti, kad dar būtų galima pagerinti kraujotaką galūnėse ir išvengti PAL komplikacijų. Matuojant KŢI ir sekant jį keletą metų iš eilės, galima pastebėti ligos progresavimą ir patvirtinti periferinių arterijų ligos diagnozę. KŢI maţėjimas yra svarbus aterosklerozės bei aterotrombozės progresavimo poţymis. Taigi, nueito atstumo sutrumpėjimas gali būti neatsiejamai susijęs su maţėjančia KŢI reikšme [3, 6, 7, 15, 21].
Svarbu paminėti ir tai, kad būdingi klasikiniai simptomai pasireiškia tik apie 10% visų pacientų, sergančių PAL. Tačiau apie 50% pacientams pasireiškia daţniausiai atipiniai PAL simptomai, kurie daţniau būdingi CD sergantiems pacientams, nes įprastinė (klasikinė) simptomatika yra maskuojama pasireiškusios neuropatijos. [8, 20, 21].
7.3.Periferinių arterijų ligos neinvaziniai diagnostikos metodai ir jų įvertinimas
7.3.1. Kulkšnies-ţasto indeksas
KŢI yra neinvazinis, nebrangus ir paprastas tyrimo metodas. Jis laikomas „auksiniu standartu“ PAL diagnostikai, kurio reikšmių sumaţėjimas yra reikšmingas apatinių galūnių arterijų aterosklerozės, aterotrombozės poţymis. KŢI nustatymas gali būti dvejopas: čiuopiant bei klausantis stetofonendoskopu arba dopleriu. Patikimesnis ir tikslesnis metodas matuojant dopleriu. Jo jautrumas – 95%, o specifiškumas – 100% [12].
KŢI matavimas dopleriu galimas taip pat dvejopas: lazeriniu dopleriu arba rankiniu dopleriu. Pagal daugelį ekspertų patikimesnis ir tikslesnis laikomas matavimas lazeriniu dopleriu. Juo matuojant nebūtina aiški arterijų pulsacija, taip pat sugeba tiksliai išmatuoti esant netgi šaltai pėdai, nes lazerinis dopleris lokaliai pakaitinant audinius, išplečia kraujagysles, kad būtų patikimiau uţfiksuotas kraujo pratekėjimas jomis [22, 23].
13 Tyrimo metu vertinamas aukščiausias sistolinis arterinis kraujospūdis apatinėje ţasto dalyje ir blauzdoje virš kulkšnelės. Dopleriu matuojama sistolinis nugarinės pėdos arterijos ar uţpakalinės blauzdos arterijos kraujospūdis.
Kulkšnies-ţasto indeksas apskaičiuojamas pagal formulę:
Dešinės kojos KŢI = aukščiau dešinės kulkšnelės sistolinis spaudimas (mmHg) / ţasto sistolinis (kairės ar dešinės) spaudimas (mmHg).
Kairės kojos KŢI = aukščiau kairės kulkšnelės sistolinis spaudimas (mmHg) / ţasto sistolinis (kairės ar dešinės) spaudimas (mmHg) [8, 12, 21].
Apie apatinių galūnių arterijų obstrukcijos laipsnį galima spręsti pagal KŢI sumaţėjimą: 1. Norma – 0,91–1,30.
2. Maţa obstrukcija – 0,7–0,90. 3. Vidutinė obstrukcija – 0,40–0,69. 4. Ryški obstrukcija – maţiau kaip 0,40.
5. Blogai suspaudţiama arterija – daugiau kaip 1,30 (didelė arterijos kalcifikacija) [8, 17].
Kojų arterijų obstrukcijos laipsniai remiantis KŢI reikšmėmis įvairioje literatūroje pateikiami labai skirtingai, bet standartai reikalauja izoliuoto matavimo metu 0,15 kulkšnies-ţasto indekso pokytį jau laikyti kliniškai reikšmingu, arba 0,1 ir didesnį pokytį, jei jis susijęs su klinikiniu ligonio būklės pasikeitimu [15, 24]. PAL visuomet diagnozuojama, jei ramybėje KŢI vertė nustatoma ≤0,9 [12, 24].
Pagal KŢI reikšmes, PAL progresavimo tempą galima įvertinti grėsmės dydį gyvybei. Apatinių galūnių raumenų ramybės skausmai, lėtinės ţaizdos, opos bei amputacijos parodo ypač grėsmingą kojos išemiją. PAL laikoma stipriu prognostiniu bendrojo mirtingumo poţymiu. Tyrimuose, kuriuose apimamas dešimties ar ilgesnis laikotarpis, teigiama, kad mirtingumas padidėja atitinkamai maţėjant KŢI reikšmėms: KŢI >0,85 (20% mirtingumas), KŢI 0,4–0,85 (50%) ir KŢI <0,4 (70%) [19].
7.3.2. Kojos nykščio-ţasto indeksas
Kojos nykščio-ţasto indekas (NŢI) – lygiai taip pat kaip ir KŢI neinvazinis, pigus ir paprastas tyrimo metodas. Tačiau šis metodas patikimesnis ir tikslesnis nei KŢI esant kraujagyslių kalcifikacijai (KŢI > 1,3) [12].
Tyrimo metu vertinamas aukščiausias sistolinis kraujospūdis ţasto apatiniame trečdalyje bei kojos nykščio (esant kojos nykčio amputacijai, kraujospūdį galima matuoti ant kito kojos piršto, įprastai matuojamas ant I ar II piršto).
14 Gauti duomenys apskaičiuojami pagal formulę:
Dešinysis NŢI = dešinės kojos nykščio sistolinis spaudimas (mmHg) / rankos sistolinis (kairės ar dešinės) spaudimas (mmHg).
Kairysis NŢI = kairės kojos nykščio sistolinis spaudimas (mmHg) / rankos sistolinis (kairės ar dešinės) spaudimas (mmHg).
Apie kojų arterijų obstrukcijos sunkumą galima spręsti pagal NŢI sumaţėjimą [12]: 1. Norma – daugiau nei 0,75.
2. Obstrukcija – maţiau nei 0,7.
3. Kritinė kojos išemija – maţiau nei 0,25.
NŢI jautrumas – nuo 90% iki 100%, specifiškumas – nuo 65% iki 100%. Tačiau šis metodas negalimas, jei amputuoti kojos pirštai ar ant jų yra ţaizdos, tai apriboja NŢI naudojimą praktikoje [11, 12].
7.3.3. Transderminio deguonies spaudimo matavimas (tcpO2)
Transderminio deguonies spaudimo matavimas (angliškai transcutaneous oxygen pressure (tcpO2) measurement) – tai vietiškas, neinvazinis diagnostinis tyrimas, kuris matuoja deguonies spaudimą odos epidermyje. Šis metodas padeda įvertinti organizmo audiniuose esamo deguonies kiekį, kuris tiesiogiai priklauso nuo audinių mikrokraujagyslių funkcijos. Techniškai transderminio deguonies spaudimo matavimui naudojami pakaitinti Clark tipo elektrodai, kurie sukelia vietinę hiperemiją, suintensyvina kraujotaką ir deguonies spaudimą odoje. Karštis skystina lipidų struktūras, keratinizuoja odos ląsteles epiderminiame sluoksnyje ir palengvina dujų apykaitą tarp elektrodo ir mikrokraujagyslių, kas leidţia įvertinti matuojamo odos ploto mikrocirkuliaciją (7.3.3.1 pav.) [25, 26, 27].
Pirmieji klinikiniai tyrimai su tcpO2 matavimu, kuriuose tirti CD sergantys pacientai publikuoti nuo 1970-jų metų. TcpO2 matavimo metodas itin vertingas ir naudingas tiriant pacientus, kurių kraujagyslės kalcifikuotos, nes arterijų kalcifikacija neturi įtakos tcpO2 matavimui. Neretai, kai KŢI vertės būna daugiau nei 1,3 (kas rodo ryškią kraujagyslių kalcifikaciją) tcpO2 tyrimo rodmenys leidţia diagnozuoti PAL [12].
TcpO2 tyrimo jautrumas – 85%, specifiškumas – 92%. Šis tyrimo metodas gana plačiai pritaikomas klinikėje praktikoje ir naudojamas nustatyti tiksliam amputacijos lygiui, ţaizdos gijimo įvertinimui, hiperbarinės terapijos efektyvumui, PAL diagnozavimui, revaskuliarizacijos procedūrų sėkmei ir rezultatams įvertinti [27, 28].
15 Perţvelgus literatūrą, PAL diagnostikai priimtina tcpO2 vertė apie 60 mmHg nepaisant elektrodo vietos. Tikėtis geram ţaizdų gijimui reikalingos tcpO2 vertės daugiau nei 40 mmHg, prastesnis gijimas esant vertėms nuo 20 iki 40 mmHg. Visiškas ţaizdų negijimas stebimas, kai tcpO2 vertė maţiau nei 20 mmHg [12, 25].
7.3.3.1 pav. TcpO2 matavimo teorija (The tcpO2 handbook)
16 7.3.4. Impedanso pletizmografija
Impedanso pletizmografija (IPG) tai neinvazinis diagnostinis metodas, kuris leidţia išmatuoti arterijų, venų kraujo tūrio pokyčius tam tikrame kūno segmente. IPG paremtas elektrinės varţos pokyčiais matuojamoje atkarpoje. Šiuo metodu galima įvertinti kraujagyslių būklę, analizuojant pulso bangos plitimo greitį, aukštį, laiką. Visi anksčiau išvardyti parametrai gali būti išmatuoti įvairiose kūno vietose [29]. Prijungiant aparatą, elektrodų lokalizacijos vieta priklausys nuo kraujagyslės segmento, kurį norime ištirti. (7.3.4.1 pav.)
7.3.4.1 pav. Matavimo segmentai paţymėti tamsiau
Diagnostikos tikslu galima nustatyti daug pulso bangos parametrų, bet kraujotakos kontrolei daţniausiai naudojami: pulso bangos viršūnės laikas (BVL), pulso bangos amplitudė (Pampl) ir pulso bangos sklidimo laikas (BSL). Esminiai veiksniai turintys įtaką šių parametrų pokyčiams yra:
Vidutinis arterinis spaudimas nuo, kurio priklauso arterijos sienelės pasipriešinimas, elastingumas. Kuo didesnis vidutinis arterinis spaudimas, tuo stangresnė kraujagyslės sienelė ir ţemesnė pulso bangos amplitudė. Jis tiesiogiai priklauso nuo centrinio kraujo spaudimo pokyčių, hidrostatinio slėgio skirtumų, proksimalinės srovės pasipriešinimo (reokliuzijos).
17 Centriniai reguliuojamieji veiksniai – tai humoralinės ir nervų sistemos veiksniai, kurie turi įtakos kraujagyslių raumenų tonusui. Kuo tonusas maţesnis, tuo didesnė pulso amplitudė. Centriniai reguliuojamieji veiksniai yra itin svarbūs tiriant širdies ir kraujagyslių sistemą, nes jie įtakoja kraujospūdţio reguliaciją.
Lokalūs periferiniai veiksniai gali įtakoti arterijų elastingumą (kaip temperatūra ar padidėjusi deguonies sąnauda fizinio krūvio metu).
Pulsinis spaudimas – tai sistolinio ir diastolinio spaudimų skirtumas nuo kurio keičiasi pulso bango amplitudė. Kuo maţesnis pulsinis spaudimas, tuo maţesnė pulso bangos amplitudė [30].
Bangos viršūnės laikas (BVL) – parametras, rodantis pulso bangos kreivės formą ir kuri priklauso nuo periferinių kraujagyslių pasipriešinimo. Kuo maţesnis distalinių kraujagyslių pasipriešinimas, tuo maţesnis BVL. Bangos sklidimo laikas (BSL) priklauso nuo proksimaliai lokalizuoto segmento arterijų elastingumo [30]. Pulso bangos kreivės aprašytos (7.3.4.2 pav., 7.3.4.3 pav.)
7.3.4.2 pav. Pulso bangos kreivė
A-banga – prieširdţių susitraukimas, B – aortos voţtuvo atsidarymas, C – maksimali sistolinė tėkmė, X – aortos voţtuvo uţsidarymas, Y – plautinio kamieno voţtuvo uţsidarymas, O – mitralinio
18 7.3.4.3 pav. Kojos impedanso pletizmografijos pulso bangos kreivės parametrai
SL – sklidimo laikas, BVL – pulso bangos viršūnės laikas, BVP – pulso bangos viršūnės plotis, Ampl. – pulso bangos amplitudė, K – koja (bazinis taškas).
Pirmieji moksliniai tyrimai ir straipsniai apie impedanso pletizmografiją pasirodė 1988 – 1993 metais. Impedanso pletizmografija buvo sėkmingai naudojama fiksuoti besikartojančią, nuo širdies veiklos priklausančią, pulso bangos kreivę galūnėse. Susidomėjus galūnių IPG, pastebėta, kad ji parodo periferinių kraujagyslių atsaką į tekančio kraujo tūrį, greitį bei periferinių kraujagyslių pasipriešinimą. Jau 1990 metais IPG buvo panaudota PAL diagnostikai. Šio tyrimo rezultatus palyginus su tirtų pacientų angiografinio tyrimo rodmenimis, gauta gera tyrimo rezultatų koreliacija. IPG tyrimo jautrumas – 97,5%, specifiškumas – 98,1% [31, 32].
2013 metais vidaus ligų gydytoja Edita Mašanauskienė apsigynė daktaro disertaciją, kurios tema „Periferinių arterijų ligos nustatymo metodų palyginimas sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis“, vėliau 2014 metais drauge su kitais bendraautoriais išleido straipsnį „Impedance plethysmography as an alternative method for the diagnosis of peripheral arterial disease“, kuriame aprašė impedanso pletizmografijos metodą kaip seniai uţmirštą tyrimą, tačiau ne ką prastesnį nei kiti tyrimo metodai PAL diagnostikai. Tačiau dar iki šiol nėra aprašytų lyginamųjų studijų, kuriose tirtų CD sergančius pacientus ir impedanso pletizmografijos reikšmę PAL diagnostikai šioje pacientų grupėje [32].
19
8. TYRIMO METODIKA IR METODAI
8.1.Tiriamųjų kontigentas
Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikos (LSMUL KK) Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos (ŠKKCh) klinikoje, Kraujagyslių chirurgijos skyriuje 2014-2016 metais. Pacientų duomenys buvo renkami gavus LSMU bioetikos centro leidimą (leidimas Nr. BEC-MF-240/2014.12.15 išduotas atlikti biomedicininį tyrimą). Visi tiriamieji supaţindinti su tyrimu, jie pasirašė tiriamojo asmens sutikimo formą dalyvauti tyrime. Duomenys apie tiriamuosius buvo renkami pagal protokolą. Tiriamojo asmens informavimo, sutikimo formos bei protokolo pavyzdys pateikiamas priede (1 priedas, 2 priedas, 3 priedas).
8.2.Tiriamųjų atranka
Įtraukimo kriterijai:
Atsitiktinai atrinkti cukriniu diabetu sergantys pacientai, kurie buvo stacionarizuoti į LSMUL KK, ŠKKCh klinikos, Kraujagyslių chirurgijos skyrių 2014-2016 metais dėl PAL;
Gautas raštiškas tiriamojo sutikimas dalyvauti moksliniame tyrime; Tiriamasis asmuo neturi psichikos sutrikimų;
Numatoma atlikti kraujotaką atstatanti ar pagerinanti procedūra (pavyzdţiui arterijos plėtimas, stentavimas, šuntavimas ar kita operacija).
Neįtraukimo kriterijai: Serga:
o hiperparatirioze; o lėtine inkstų liga; o lėtine uţdegimine liga;
o lėtiniu širdies nepakankamumu (III-IV NYHA funkcinės klasės);
o kvėpavimo sistemos organų vidutinio ar didesnio laipsnio funkcijos nepakankamumu; o inkstų vidutinio ar didesnio laipsnio funkcijos nepakankamumu;
o kepenų vidutinio ar didesnio laipsnio funkcijos nepakankamumu; o reta genetine liga;
20 o alkoholizmu bei narkomanija;
Ryški galūnių edema;
Tiriamasis asmuo nesupranta tyrimo prasmės.
8.3.Atlikti tyrimai, kaupiami duomenys
Tiriamieji, sutikę dalyvauti tyrime, buvo kryptingai ţodţiu apklausiami surenkant anamnezę ir uţpildant iš anksto sudarytą protokolą. Protokolo pavyzdys pateiktas priede (3 priedas). Jame fiksuota tyrimo atlikimo data, tiriamojo ligos istorijos numeris, vardas, pavardė, lytis, gimimo data, gyvenamoji vieta, telefono numeris, anamnezė (duomenys apie CD, širdies veiklą, AKS, ŠSD, SpO2, IFN, rūkymą, PAL simptomus), kojų arterijų pulsai, KŢI, NŢI, impedanso pletizmografijos, tcpO2 tyrimų rodmenys, angiografijos metu nustatytas kraujo tėkmės kliūties aukštis, taikytas gydymas, pakartotiniai tyrimų rodmenys po gydymo. Dalis duomenų surinkta iš tiriamojo ligos istorijos:
− cukriniu diabetu sirgimo trukmė, insulino vartojimo trukmė, glikuotas hemoglobinas (HbA1C), pasitikslinta gretutinės tiriamojo ligos.
Visiems tiriamiesiems PeriFlux System 5000 aparatu (Perimed AB, Datavägen 9A SE-175 4 Järfälla-Stockholm, Sweden), kuris sudarytas iš pagrindinio funkcinio bloko, dviejų PF 5010 lazerinių doplerio (angliškai lazer doppler perfusion monitor (LDPM)) sistemų, vienos PF 5020 temperatūros daviklių sistemos bei vienos PF 5050 kraujo spaudimo matavimo sistemos, išmatuotas KŢI bei NŢI abiejose kojose. KŢI bei NŢI matuoti gulinčiam pacientui po 20-30 minučių poilsio. Rankose ţasto arterijų sistolinis spaudimas matuotas F. Bosch Practicus sfigmomanometru, kurio matavimo manţetė pritaikyta 22-32 cm apimties rankai ir MDF 777 MD One stetofonendoskopu. Fiksuotas didţiausias arterinis kraujo spaudimas (AKS) rankoje. Kojose arterijų sistolinis spaudimas matuotas lazerinio doplerio pagalba, matavimo manţetę dedant virš kukšnies, o lazerinį doplerio daviklį tvirtinant ant kojos nykščio. Lazeriniu dopleriu matavimai atlikti tris kartus ir vertintas KŢI, NŢI vidurkis. Remtasi tyrimų normatyvais, nurodytais gamintojo aprašomajame vadove. Normatyvai aprašyti 8.4.1 lentelėje.
8.4.1 lentelė. KŽI bei NŽI gamintojo nurodyta normatyvų lentelė
(TASC II Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease).
KŢI / NŢI vertės Reikšmė
>1,4 Kalcifikuotos kraujagyslės (rekomenduotina vertinti NŢI)
0,91-1,4 / ≥0,7 Norma
21 PeriFlux System 5000 aparatu (Perimed AB, Datavägen 9A SE-175 4 Järfälla-Stockholm, Sweden), kuris sudarytas iš pagrindinio funkcinio bloko ir keturių PF 5040 tcpO2/pCO2 analizatorių, vertintas tcpO2 abiejų kojų pėdų srityse. Tyrimas atliktas ramiai gulinčiam pacientui po 20-30 minučių poilsio, kad būtų išvengta veninio kraujo pritekėjimo trikdţių. Remtasi tyrimų normatyvais, nurodytais gamintojo aprašomajame vadove 8.4.2 lentelėje [33].
8.4.2 lentelė. TcpO2 gamintojo nurodyta normatyvų lentelė
(E Fife C, Smart D R, Sheffield P J, Hopf H W, Hawkins G, Clarke D. Transcutaneus Oximetry in
Clinical Practice: Consensus statements from an expert panel based on evidence. J Undersea and Hyp Med Vol. 36, No. 1, 2009;43-53).
TcpO2 vertė Reikšmė
50-70 mmHg Norma
>40 mmHg Savaiminis ţaizdos gijimas
<40 mmHg Prastas ţaizdos gyjimas (rekomenduotina deguonies terapija)
<30 mmHg Kritinė kojos išemija
Impedanso pletizmografijos metodu arterinė kraujotaka tiriama pėdos srityje, ligoniui ramiai gulint po 20-30 minučių poilsio pertraukos, siekiant išvengti veninio kraujo pritekėjimo sukeliamų trikdţių. Gauti duomenys fiksuoti Niccomo TM / CardioScreen aparatu, analizuojant du pagrindinius IPG parametrus – BVL ir Pampl (8.4.1 pav.). Remtasi IPG normatyvais, pateiktais Niccomo TM / CardioScreen aprašomajame vadove (8.4.3 lentelė) [30].
8.4.1 pav. Impedanso pletizmografijos pulso bangos kreivė Pampl – pulso bangos amplitudė, BVL – pulso bangos viršūnės laikas
22 8.4.3 lentelė. Impedanso pletizmografijos gamintojo nurodyta normatyvų lentelė
(Software Manual Niccomo TM/CardioScreen. Medizinische Messtechnik GmbH, Ilmenau, Germany).
Matuojamas parametras Norma Patologija
Bangos viršūnės laikas (BVL) <180 ms.
Pulso amplitudė (Pampl) >0,7 ‰ <0,7 ‰
Pampl norma pasirinkta ir laikyta >0,415‰, remiantis panašiu moksliniu tyrimu, kuriame pasitelkus ROC (angliškai Receiver operating characteristic) testą, Pampl ribinė reikšmė gauta 0,415‰. Ši ribinė Pampl vertė geriau atspindėjo PAL pasireiškimą ir geriau koreliavo su kitais neinvaziniais diagnostiniais tyrimais.
8.4.Atlikto tyrimo planas
Tyrimas susideda iš dviejų etapų:
Pirmasis etapas – prieš gydymą – pirminis tiriamojo ištyrimas;
Antrasis etapas – po gydymo – pakartotinas tiriamojo ištyrimas (pakartotinai tiriamas 2-3 parą po gydymo).
8.5.Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinę programą SPSS (angliškai Statistical Package for Social Sciences) 21.0. Į analizę buvo įtraukti šie klinikiniai parametrai: amţius, AKS, CD sirgimo trukmė, insulino vartojimo trukmė, glikuotas hemoglobinas (HbAC1) rūkymas (rūkymo pakmečiai), arterinė hipertenzija, KI, KŢI, NŢI matavimai, impedanso pletizmografijos parametrai - BVL ir Pampl, tcpO2 duomenys.
Taikyta aprašomoji statistika. Vertintas kiekybinių kintamųjų statistinis vidurkis ir standartinis nuokrypis. Lyginant atskirus neinvazinius diagnostinius tyrimus tarpusavyje kiekvieno paciento koja laikyta kaip atskiras atvejis. Atlikus Kolmogorovo–Smirnovo testą patikrinta ar realus skirstinys atitinka normalųjį skirstinį. Esant normaliajam skirstiniui, tyrimų rodmenų koreliacijai nustatyti taikytas Pearsono koreliacijos koeficientas, o nesant normaliojo skirstinio – Spearmano koreliacijos koeficientas. Analizuojant impedanso pletizmografijos metodo reikšmių pokytį prieš ir po
23 kraujotaką atstatančių procedūrų, taikytas suporuotas Stjudento t testas (angliškai paired samples t test), jei imtis pasiskirsčiusi pagal normalujį skirstinį, o jei ne – tai pagal Vilkoksono kriterijų. Nustatyti impedanso pletizmografijos metodo rodmenų ir simptomų sąsajai taikytas homogeniškumo kriterijus χ2
bei kontingensijos koeficientas. Rezultatai statistiškai reikšmingi, kai patikimumo lygmuo p buvo maţiau nei 0,05 (p<0,05).
24
9. REZULTATAI
9.1.Trumpa imties charakteristika
Per dviejų metų laikotarpį (2014-2016 metais) buvo ištirti atsitiktinai atrinkti 26 asmenys sergantys cukriniu diabetu, kurie hospitalizuoti į LSMUL KK, ŠKKCh klinikos, Kraujagyslių chirurgijos skyrių dėl PAL. Iš jų 15 (57,69%) vyrai ir 11 (42,31%) moterys. Visi tiriamieji vyresni nei 50 metų. Amţius nuo 51 metų iki 87 metų. Amţiaus vidurkis – 68,83 ± 10,07 metai. Vyrų amţiaus vidurkis – 66,40 ± 10,29 metai, moterų – 72,89 ± 8,74 metai. Tiriamųjų CD sirgimo trukmė nuo 2 metų iki 50 metų, CD sirgimo trukmės vidurkis – 20,10 ± 15,12 metų. Insuliną vartoja 18 (69,23%) tiriamųjų, insulino vartojimo trukmės vidurkis – 14,25 ± 13,34 metai. Tiriamųjų kraujo tyrime glikuoto hemohlobino (HbAC1) vidurkis – 7,85 ± 1,79 mmol/l (svyruoja nuo 5,8 iki 11,0 mmol/l). Rūko 13 (50,00%) tiriamųjų, rūkančiųjų pakmečio vidurkis – 33,81 ± 32,45. Arterine hipertenzija serga 14 (53,85%) tiriamųjų.
Neinvazinių tyrimų kojų arterinei kraujotakai vertinti rezultatai:
KŢI vidurkis – 0,73 ± 0,36. PAL išraiška rasta kojose – 32 (62,75%) atvejai (KŢI ≤0,9). Norma – 17 (33,33%) atvejų (KŢI 0,91-1,4). Arterijų sienelės medijos (Monckeberg) tipo sklerozė rasta – 2 (3,92%) atvejai, kai KŢI > 1,4.
NŢI vidurkis – 0,49 ± 0,21. PAL išraiška rasta kojose – 39 (76,47%) atvejai (NŢI <0,7). Norma – 12 (23,53%) atvejų, kai NŢI >0,7.
Kulkšnelių indekso (KI) vidurkis – 101,78 ± 42,62.
TcpO2 vidurkis – 55,04 ± 22,16 mmHg. Kojų išemija bei mikrocirkuliacijos sutrikimas – 19 (37,25%) atvejų (tcpO2 <50 mmHg). Norma – 32 (62,75%) atvejai, kai tcpO2 >50 mmHg. Impedanso pletizmografijos metodu:
o Pulso bangos amplitudės (Pampl) vidurkis – 0,34 ± 0,12 ‰. Kojų išemija ir kraujotakos sutrikimas – 39 (76,47%) atvejai (Pampl <0,415 ‰). Norma – 12 (23,53%) atvejų, kai Pampl >0,415 ‰.
o Pulso bangos viršūnės laiko vidurkis (BVL) – 215,45 ± 38,86 ms. Kojų išemija ir kraujotakos sutrikimas – 38 (74,51%) atvejai (BVL >180 ms.). Norma – 13 (25,49%) atvejų, kai BVL <180 ms.
25 9.2.Kojų arterinės kraujotakos ištyrimas impedanso pletizmografijos metodu ir jo
rodmenų koreliacija su doplerinių (KI, KŢI, NŢI) tyrimų rodmenimis
Atsiţvelgiant, kad klinikinėje praktikoje dopleriniai tyrimai laikomi “auksiniu standartu” PAL diagnostikai nuspręsta palyginti jų rodmenų koreliaciją su IPG tyrimo reikšmėmis. IPG metodo vertinti du parametrai:
Pirmas parametras – pulso bangos viršūnės laikas (BVL). Antras parametras – pulso bangos amplitudė (Pampl).
KI, KŢI, NŢI, BVL tyrimų reikšmės pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį (pagal Kolmogorovo-Smirnovo testą (n = 51) – KI p = 0,200, KŢI p = 0,175, NŢI p = 0,09, BVL p = 0,200). Taigi impedanso pletizmografijos metodo pirmo parametro BVL koreliacija su dopleriniais tyrimais (KI, KŢI, NŢI) vertinta pagal Pearsono koreliacijos koeficientą:
BVL koreliacija su KI – r = -0,724, p = 0,001. BVL koreliacija su KŢI – r = -0,696, p = 0,001. BVL koreliacija su NŢI – r = -0,628, p = 0,001.
Nustatyta reikšminga BVL sąsaja su visais dopleriniais (KI, KŢI, NŢI) tyrimais. Galima teigti, kad maţėjant doplerinių tyrimų reikšmėms, ilgėja BVL parametro trukmė (9.2.1 pav., 9.2.2 pav., 9.2.3 pav.).
9.2.1 pav. KI ir impedanso pletizmografijos parametro BVL koreliacija.
Tiesė nurodo linijinės regresijos skaičiavimo rezultatą, išgaubtos linijos – regresijos tiesės 95% pasikliautinumo intervalus, r = -0,724, p = 0,001
26 9.2.2 pav. KŢI ir impedanso pletizmografijos parametro BVL koreliaciją.
Tiesė nurodo linijinės regresijos skaičiavimo rezultatą, išgaubtos linijos – regresijos tiesės 95% pasikliautinumo intervalus, r = -0,696, p = 0,001.
9.2.3 pav. NŢI ir impedanso pletizmografijos parametro BVL koreliaciją.
Tiesė nurodo linijinės regresijos skaičiavimo rezultatą, išgaubtos linijos – regresijos tiesės 95% pasikliautinumo intervalus, r = -0,628, p = 0,001.
27 Suskirsčius tiriamuosius į grupes pagal KŢI reikšmes bei prognozuojamą PAL sunkumo laipsnį (grupėse, kai KŢI <0,4 bei KŢI 0,4–0,9), išmatuotas pulso BVL visiems tiriamiesiems viršija 180 ms ir akivaizdţiai rodo sutrikusią pėdos segmento kraujotaką (p = 0,001). 12 tiriamųjų (70,59%), kuriems išmatuotas normalus kulkšnies–ţasto indeksas (KŢI 0,91-1,4), BVL buvo <180 ms ir vos 5 (29,41%) atvejais šioje grupėje BVL prailgėjo daugiau nei 180 ms. arterijų sienelės medijos (Monckeberg) tipo sklerozė (KŢI >1,4) nustatyta 2 (3,92%) atvejai, iš jų 1 atveju (50%) BVL prailgėjo daugiau nei 180 ms ir 1 atveju (50%) neviršijo 180 ms. Vis dėl to šiai tiriamųjų grupei pateiktos išvados nebūtų tikslios. Reikėtų analizuoti didesnę tiriamųjų imtį su pasireiškusia arterijų sienelės medijos (Monckeberg) tipo skleroze (9.2.1 lentelė).
9.2.1 lentelė. Impedanso pletizmografijos pulso bangos viršūnės laiko ir kulkšnies-žasto indekso
tarpusavio priklausomybė tiriamųjų grupėse atsižvelgiant į PAL pažeidimo laipsnį
Pulso bangos viršūnės laikas (BVL) KŢI <0,4 0,4–0,9 0,91-1,4 >1,4 N (%) <180 ms 0 0 12 (70,59) 1 (50,00) >180 ms 9 (100) 23 (100) 5 (29,41) 1 (50,00)
Suskirsčius tiriamuosius į grupes pagal NŢI vertes bei nuspėjamą PAL sunkumo laipsnį (grupėse, kai NŢI <0,25 bei NŢI 0,25–0,7), išmatuotas pulso BVL didesnei daliai tiriamųjų atskirose grupėse >180 ms ir rodo sutrikusią pėdos segmento kraujotaką. 8 atvejai (66,67%), kuriems išmatuotas normalus kojos nykščio–ţasto indeksas (NŢI >0,7), BVL buvo maţiau nei 180 ms ir tik 4 (33,33%) atvejais šioje grupėje BVL prailgėjo daugiau nei 180 ms (9.2.2 lentelė).
9.2.2 lentelė. Impedanso pletizmografijos pulso bangos viršūnės laiko ir kojos nykščio-žasto indekso
tarpusavio priklausomybė tiriamųjų grupėse atsižvelgiant į PAL pažeidimo laipsnį
Pulso bangos viršūnės laikas (BVL) NŢI <0,25 0,25–0,7 >0,7 N (%) <180 ms 0 5 (15,62) 8 (66,67) >180 ms 7 (100) 27 (84,38) 4 (33,33)
Suskirsčius tiriamuosius į grupes pagal KI dydţius: grupėje, kai KI <120 mmHg, išmatuotas pulso bangos viršūnės laikas visiems tiriamiesiems viršija 180 ms ir rodo sutrikusią pėdos segmento
28 kraujotaką. 13 atvejų (61,90%), kuriems išmatuotas KI >120 mmHg, BVL buvo maţiau nei 180 ms ir tik 8 (38,10%) atvejais šioje grupėje BVL prailgėjo daugiau nei 180 ms (9.2.3 lentelė).
9.2.3 lentelė. Impedanso pletizmografijos pulso bangos viršūnės laiko ir kulšnelio indekso
tarpusavio priklausomybė tiriamųjų grupėse
Pulso bangos viršūnės laikas (BVL) KI <120 >120 N (%) <180 ms 0 13 (61,90) >180 ms 30 (100) 8 (38,10)
Analizuojant antrajį IPG parametrą, Pampl reikšmės yra nepasiskirstę pagal normalųjį skirstinį (pagal Kolmogorovo-Smirnovo testą (n = 51) – Pampl p = 0,004). Taigi impedanso pletizmografijos metodo antro parametro Pampl koreliacija su dopleriniais tyrimais (KI, KŢI, NŢI) vertinta pagal Spearmano koreliacijos koeficientą:
Pulso amplitudės koreliacija su KI – r = 0,778, p = 0,001. Pulso amplitudės koreliacija su KŢI – r = 0,771, p = 0,001. Pulso amplitudės koreliacija su NŢI – r = 0,738, p = 0,001.
Nustatyta reikšminga Pampl sąsaja su visais dopleriniais (KI, KŢI, NŢI) tyrimais. Galima teigti, kad maţėjant doplerinių tyrimų reikšmėms, maţėja pulsinės bangos amplitudė (9.2.4 pav., 9.2.5 pav., 9.2.6 pav.).
9.2.4 pav. KI ir impedanso pletizmografijos parametro Pampl koreliacija.
Tiesė nurodo linijinės regresijos skaičiavimo rezultatą, išgaubtos linijos – regresijos tiesės 95% pasikliautinumo intervalus, r = 0,778, p = 0,001
29 9.2.5 pav. KŢI ir impedanso pletizmografijos parametro Pampl koreliacija.
Tiesė nurodo linijinės regresijos skaičiavimo rezultatą, išgaubtos linijos – regresijos tiesės 95% pasikliautinumo intervalus, r = 0,738, p = 0,001.
9.2.6 pav. NŢI ir impedanso pletizmografijos parametro Pampl koreliacija.
Tiesė nurodo linijinės regresijos skaičiavimo rezultatą, išgaubtos linijos – regresijos tiesės 95% pasikliautinumo intervalus, r = 0,771, p = 0,001.
Suskirsčius tiriamuosius į grupes pagal KŢI reikšmes ir PAL paţeidimo laipsnį (grupėje, kai KŢI <0,4), 9 atvejai (100%) Pampl <0,415‰. Grupėje, kai KŢI 0,4-0,9 ir rodo vidutinę kraujagyslių obstrukciją 22 atvejai (95,65%) Pampl <0,415‰ ir tik 1 atveju (4,35%) Pampl >0,415‰. Esant KŢI
30 normos ribose (0,91-1,4) – 9 atvejai (52,94%) Pampl >0,415‰ ir 8 atvejai (47,06%) Pampl >0,415‰. Esant arterijų sienelės medijos (Monckeberg) tipo sklerozei, kai KŢI >1,4 – 2 atvejai (100%) Pampl >0,415‰ (9.2.4 lentelė).
9.2.4 lentelė. Impedanso pletizmografijos pulso bangos amplitudės ir kulšnies-žasto indekso
tarpusavio priklausomybė tiriamųjų grupėse atsižvelgiant į PAL pažeidimo laipsnį
Pulso bangos amplitudė (Pampl) KŢI <0,4 0,4-0,9 0,91–1,4 >1,4 N (%) >0,415 ‰ 0 1 (4,35) 9 (52,94) 2 (100) <0,415 ‰ 9 (100) 22 (95,65) 8 (47,06) 0
Suskirsčius tiriamuosius į grupes pagal NŢI ir PAL paţeidimo laipsnį, kai NŢI <0,25 išmatuota pulso bangos amplitudė visiems tiriamiesiems (7 atvejai) buvo maţesnė nei 0,415 ‰. Grupėje, kai NŢI buvo nuo 0,25 iki 0,7 – 30 atvejų (93,75%) Pampl buvo maţesnė nei 0,415‰ ir 2 atvejais Pampl >0,415‰. 10 tiriamųjų (83,33%), kuriems išmatuotas normalus kojos nykščio–ţasto indeksas (NŢI >0,7), Pampl buvo >0,415 ‰ ir tik 2 (16,67%) atvejais šioje grupėje Pampl <0,415 ‰ (9.2.5 lentelė).
9.2.5 lentelė. Impedanso pletizmografijos pulso bangos amplitudės ir kojos nykščio-žasto indekso
tarpusavio priklausomybė tiriamųjų grupėse atsižvelgiant į PAL pažeidimo laipsnį
Pulso bangos amplitudė (Pampl) NŢI <0,25 0,25-0,7 >0,7 N (%) >0,415 ‰ 0 2 (6,25) 10 (83,33) <0,415 ‰ 7 (100) 30 (93,75) 2 (16,67)
Suskirsčius tiriamuosius į grupes pagal KI, kai KI <120 mmHg išmatuotos pulso bangos amplitudė didesnei daliai tiriamųjų (96,86%) yra <120 mmHg ir rodo sutrikusią pėdos segmento kraujotaką. 9 tiriamųjų (52,94%), kuriems KI >120 mmHg, Pampl buvo >0,415 ‰ ir 8 (47,06%) atvejais šioje grupėje Pampl <0,415 ‰ (9.2.6 lentelė).
31 9.2.6 lentelė. Impedanso pletizmografijos pulso bangos amplitudės ir kulkšnelių indekso tarpusavio
priklausomybė tiriamųjų grupėse atsižvelgiant į PAL pažeidimo laipsnį
Pulso bangos amplitudė (Pampl) KI <120 >120 N (%) >0,415 ‰ 1 (3,33) 11 (52,38) >0,415 ‰ 29 (96,67) 10 (47,62)
9.3.Kojų arterinės kraujotakos ištyrimas impedanso pletizmografijos metodu ir jo rodmenų koreliacija su tcpO2 tyrimo reikšmėmis
TcpO2 tyrimas uţsienio šalyse laikomas rutininiu tyrimu cukriniu diabetu sergantiems pacientams galūnių kraujotakai įvertinti ir prognozuoti gydymo rezultatams, todėl nuspręsta IPG rodmenis palyginti ir su šio tyrimo reikšmėmis.
TcpO2, BVL tyrimų reikšmės pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį (pagal Kolmogorovo-Smirnovo testą (n = 51) tcpO2 p = 0,200, BVL p = 0,200). Taigi impedanso pletizmografijos metodo pirmo parametro BVL koreliacija su tcpO2 vertinta pagal Pearsono koreliacijos koeficientą:
Bangos viršūnės laiko (BVL) koreliacija su tcpO2 – r = -0,504, p = 0,001.
Nustatyta statistiškai reikšminga BVL sąsaja su tcpO2. Galima teigti, kad maţėjant tcpO2 tyrimo reikšmėms, didėja bangos viršūnės laiko trukmė (9.3.1 pav.).
9.3.1 pav. TcpO2 ir impedanso pletizmografijos parametro BVL koreliacija. Tiesė nurodo linijinės regresijos skaičiavimo rezultatą, išgaubtos linijos – regresijos tiesės
32 Tiriamuosius suskirsčius į grupes pagal tcpO2 tyrimo reikšmes, grupėje, kai tcpO2 <50 mmHg – 19 atvejų (100%) BVL yra >180 ms. 13 atvejų (40,63%) BVL yra < 180 ms, kai tcpO2 > 50 mmHg (9.3.1 lentelė).
9.3.1 lentelė. Impedanso pletizmografijos pulso bangos amplitudės ir tcpO2 tarpusavio priklausomybė tiriamųjų grupėse atsižvelgiant į PAL pažeidimo laipsnį
Pulso bangos viršūnės laikas (BVL) TcpO2 <50 >50 N (%) >180 ms 19 (100) 13 (40,63) <180 ms 0 19 (59,36)
Atlikus statistinę analizę Pampl reikšmės nepasiskirstę pagal normalųjį skirstinį (pagal Kolmogorovo-Smirnovo testą (n = 51) – Pampl p = 0,004). Taigi impedanso pletizmografijos metodo antro parametro Pampl koreliacija su tcpO2 vertinta pagal Spearmano koreliacijos koeficientą:
Pulso amplitudės koreliacija su tcpO2 – r = 0,458, p = 0,002.
Nustatyta reikšminga Pampl sąsaja su tcpO2. Galima teigti, kad maţėjant tcpO2 tyrimo reikšmėms, maţėja pulsinės bangos amplitudė (9.3.2 pav.).
9.3.2 pav. TcpO2 ir impedanso pletizmografijos parametro Pampl koreliacija. Tiesė nurodo linijinės regresijos skaičiavimo rezultatą, išgaubtos linijos – regresijos tiesės
33 Tiriamuosius suskirsčius į grupes pagal tcpO2 tyrimo reikšmes, grupėje, kai tcpO2 <50 mmHg – 19 atvejų (100%) Pampl yra <0,415 ‰. 12 atvejų (37,50%) Pampl yra >0,415 ‰, kai tcpO2 > 50 mmHg (9.3.2 lentelė).
9.3.2 lentelė. Impedanso pletizmografijos pulso bangos amplitudės ir tcpO2 tarpusavio priklausomybė tiriamųjų grupėse atsižvelgiant į PAL pažeidimo laipsnį
Pulso bangos amplitudė (Pampl) TcpO2 <50 >50 N (%) <0,415 ‰ 19 (100) 20 (62,50) >0,415 ‰ 0 12 (37,50)
9.4.Kojų arterinės kraujotakos vertinimas impedanso pletizmografijos metodu prieš ir po kraujotaką atstatančių procedūrų
Impedanso pletizmografijos metodo reikšmių pokytis prieš ir po kraujotaką atstatančių procedūrų, taikant suporuotą Stjudento t-kriterijų (angliškai paired samples t test) bei Wilcoxon kriterijų:
Bangos viršūnės laiko (BVL) – r = 0,698, p = 0,001. Pulso amplitudės – r = 0,539, p = 0,001.
Abiejais IPG parametrais (BVL ir Pampl) vertinant arterinę galūnės kraujotaką prieš ir po kraujotaką atstančių procedūrų gautas statistiškai reikšmingas pokytis. Tai parodo, kad IPG tyrimas yra tinkamas vertinti kraujotaką atstančių procedūrų rezultatams bei vertinti, sekti arterinės kraujotakos pokytį po kraujagyslių rekonstrukcinių intervencijų (9.4.1 pav., 9.4.2 pav.).
34 9.4.1 pav. Pulso bangos viršūnės laiko pokytis prieš ir po kraujotaką atstatančių procedūrų (p = 0,001).
35 9.5.Simptomų sąsaja su impedanso pletizmografijos metodo rodmenimis
Simtomų sąsajos su bangos viršūnės laiko (BVL) reikšme, kai BVL >180 ms - vertinta, kad yra PAL išraiška ir sutrikusi galūnės kraujotaka (taikytas homogeniškumo χ2
kriterijus bei kontigencijos koreliacijos koeficientas):
Protarpinis šlubavimas – r = 0,628, p = 0,001. Ramybės skausmas – r = 0,502, p = 0,001. Parastezija – r = 0,036, p = 0,799.
Hipoestezija – r = 0,156, p = 0,259. Lėtinės ţaizdos – r = 0,057, p = 682.
Odos spalvos pokytis – r = 0,278, p = 0,039. Tinimas – r = 0,017, p = 0,901.
Galūnės šalimas – r = 0,107, p = 0,442.
Gauta statistiškai patikima sąsaja tarp protarpinio šlubavimo, ramybės skausmo bei odos spalvos pokyčio simptomų, kai BVL >180 ms. Parastezijos, hipoesetzijos, lėtinių ţaizdų, galūnių tinimo ir šalimo simptomai neturi statistiškai reikšmingos sąsajos su impedanso pletizmografijos parametro BVL reikšmėmis.
Simptomų sąsajos su pulso amplitudės (Pampl) reikšme, kai Pampl <0,415 ‰, kad yra PAL išraiška ir sutrikusi kojos kraujotaka (taikytas homogeniškumo χ2
kriterijus bei kontigencijos koreliacijos koeficientas): Protarpinis šlubavimas – r = 0,549, p = 0,001. Ramybės skausmas – r = 0,411, p = 0,001. Parastezija – r = 0,016, p = 0,906. Hipoestezija – r = 0,133, p = 0,338. Lėtinės ţaizdos – r = 0,073, p = 0,602. Odos spalvos pokytis – r = 0,264, p = 0,050. Tinimas – r = 0,054, p = 0,701.
Galūnės šalimas – r = 0,145, p = 0,296.
Gauta statistiškai patikima sąsaja tarp protarpinio šlubavimo, ramybės skausmo bei odos spalvos pokyčio simptomų, kai Pampl <0,415 ‰. Parastezijos, hipoesetzijos, lėtinių ţaizdų, galūnių tinimo ir šalimo simptomai neturi statistiškai reikšmingos sąsajos su impedanso pletizmografijos parametro Pampl reikšmėmis.
36
10. REZULTATŲ APTARIMAS
Perţvelgus Medline (PubMed) duomenų bazę panašių ar kitų mokslinių tyrimų, kuriuose aprašytų impedanso pletizmografijos metodo informatyvumą, tiriant arterinės kraujotakos sutrikimus cukriniu diabetu sergantiems pacientams, nėra.
Lyginant su panašiais kitais moksliniais tyrimais, kuriuose buvo tirti pacientai nesergantys cukriniu diabetu, aprašomi labai panašūs rezultatai. Tyrime, kuriame tirtas impedanso pletizmografijos metodo pritaikomumas PAL diagnostikai, tiriant širdies ir kraujagyslių ligomis sergančius pacientus, teigiama, kad IPG yra puikus alternatyvus neinvazinis metodas PAL diagnostikai. Jame tirtų pacientų KŢI vertės vidurkis 0,8 ± 0,36, PAL diagnozuota 62,1% (kai KŢI <0,9), arterijų hiperkalcifikacija rasta 6,1% (kai KŢI ≥1,4) iš visų tiriamųjų. Nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija tarp KŢI ir BVL (r = -0,699, p <0,001) bei tarp KŢI ir Pampl (r = 0,652, p <0,001) rodmenų [32].
Lyginant su daktaro disertacijoje pateiktais rezultatais, kur ieškotas IPG parametrų ryšys su tiriamųjų išsakomais simptomais, buvo patvirtintas išsakomų simptomų (skausmo ramybėje, skausmo einant, raumenų mėšlungio, odos pokyčio) ir impedanso pletizmografijos parametro BVL rodmens ryšys. Pastebėta, kad kuo didesnė BVL reikšmė tuo daugiau išsakoma simptomų [34]. Perţvelgus mano tyrimo rezultatus ir juos palyginus, gauta statistiškai reikšminga sąsaja tarp abiejų IPG pagrindinių parametrų (BVL, Pampl) ir protarpinio šlubavimo, ramybės skausmo bei odos spalvos pokyčio išsakomų simptomų. Tačiau nereikia pamiršti, kad mano tyrime tirti cukriniu diabetu sergantys pacientai, kuriems dėl daţnai pasireiškiančios neuropatijos objektyvių tyrimų rodmenys gali ir nekoreliuoti su simptomatika.
Analizuojant tiriamųjų grupes su ryškia galūnės kraujagyslių obstrukcija bei kojos išemija (KŢI <0,4) visiems tiriamiesiems (100%) IPG parametro BVL fiksuotas daugiau nei 180 ms. Lygiai tokie patys rezultatai gauti ir prieš tai minėtuose abiejuose moksliniuose darbuose. Tačiau rezultatai ne visiškai sutapo lyginant IPG parametrą Pampl, mano tyrime visiems tiriamiesiems (100%) su ryškia galūnės kraujagyslių obstrukcija bei kojos išemija (kai KŢI <0,4) Pampl buvo uţfiksuotas maţesnis nei 0,415‰, o lyginamuosiuose moksliniuose darbuose Pampl esant <0.415‰ tą pačią galūnės obstrukciją ir kojos išemiją parodė tik 66,7% atveju. Maţiau rezultatai sutapo lyginant tiriamųjų asmenų grupes, kai KŢI normos ribose (0,9-1,4). Mano tyrime šioje grupėje IPG BVL parametras buvo <180 ms 70,59% visų atvejų, o lyginamuosiuose tyrimuose 91,3% visų atvejų. Dar ryškesnis nesutapimas pastebėtas lyginant IPG Pampl parametrą, kuris mano tyrime >0,415‰ buvo vos 52,94% visų atvejų, o lyginamuosiuose tyrimuose net 91,3% atvejų [32,34]. Tačiau nereikia pamiršti, kad IPG Pampl rodmuo priklauso nuo kraujospūdţio amplitudės bei kraujagyslių elastingumo (susijęs su lokaliu kraujospūdţiu, hidrostatinio spaudimo skirtumu, kraujagyslės sienelės susitraukimu, taip pat tiesiogiai
37 priklauso nuo kraujagyslės anatomijos). Pampl pokyčių įvairovė yra ganėtinai ryški. Gali įvairiai svyruoti tiek sergantiems, tiek ir sveikiems asmenims, todėl duomenis vertinti reikia labai atsargiai.
Vertinant impedanso pletizmografijos reikšmę galūnių arterinės kraujotakos sekimui ir vertinimui po kraujotaką gerinančių procedūrų, Lenkijoje atliktame moksliniame tyrime pateikta, kad impedanso pletizmografijos BVL ir Pampl parametrai leidţia statistiškai reikšmingai įvertinti kraujotakos tėkmės pagerėjimą kojose po keturių savaičių reabilitacijos (p <0,05) [35]. Mano tyrime vertintas tik artimasis poprocedūrinis laikotarpis, tiriant kojų arterinę būklę ir jos pokytį iškart po kraujotaką atstatančios procedūros, vertinant abu IPG pagrindinius parametrus. Remiantis abiejais tyrimais galima daryti prielaidą, kad impedanso pletizmografijos metodas cukriniu diabetu sergantiems pacientams gali būti puikiai tinkamas vertinti arterinę kraujotaką ne tik artimuoju poprocedūriniu laikotarpiu, bet ir vėlyvuoju laikotarpiu, pabaigus reabilitacijos etapą po kraujotakos atstatančių procedūrų.
Aprašomų mokslinių tyrimų ar studijų Medline (PubMed) duomenų bazėje, kuriuose lygintų impedanso pletizmografijos metodo informatyvumą, tiriant arterinę kraujotaką kartu su tcpO2, KI, NŢI nėra.
Apibendrinant gautus rezultatus bei perţvelgus jau atliktus panašius tyrimus, impedanso pletizmografija – tai dar vienas puikus neinvazinis metodas PAL diagnostikai ir sekimui. Šis tyrimas puikiai tinka tirti ir cukriniu diabetu sergančią pacientų grupę, tačiau norint įvertinti didesnes IPG metodo galimybes, reikia išsamesnių, didesnės apimties ir ilgesnių studijų, kuriose būtų galima palyginti ne tik su šiuo metu daţniausiai naudojamais neivaziniais diagnostiniais tyrimais PAL ištyrimui, bet ir jos sekimui, arterinės kraujotakos vertinimui ankstyvuoju bei vėlyvuoju laikotarpiu po kraujotaką atstatančių ar pagerinančių procedūrų.
38
11. IŠVADOS
1. Impedanso pletizmografijos tyrimo rodmenys koreliuoja su doplerinių tyrimų (KI, KŢI, NŢI) rodmenimis, cukriniu diabetu sergantiems pacientams.
2. Impedanso pletizmografijos tyrimo rodmenys koreliuoja su tcpO2 tyrimo reikšmėmis, cukriniu diabetu sergantiems pacientams.
3. Impedanso pletizmografijos tyrimo rodmenų sekimas prieš ir po kraujotaką atstatančių procedūrų leidţia statistiškai patikimai įvertinti arterinės kraujotakos būklės pokyčius, cukriniu diabetu sergantiems pacientams.
4. Impedanso pletizmografijos tyrimo rodmenys statistiškai patikimai koreliuoja su protarpinio šlubavimo, ramybės skausmo bei odos spalvos pokyčio simptomais ir statiškai patikimai nekoreliuoja su parastezijos, hipoestezijos, lėtinių ţaizdų gijimo, galūnės tinimo, šalimo simptomais.
39
12. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Impedanso pletizmografijos tyrimas ne ką prastesnis nei dabar naudojami klinikinėje praktikoje įprastiniai neinvaziniai tyrimai cukriniu diabetu sergantiems pacientams diagnozuoti PAL bei sekti jos dinamiką. IPG tyrimas – puiki alternatyva jau esantiems tyrimams, todėl nereikėtų jo uţmiršti. Jis puikiai tinka:
1. Diagnozuoti PAL; 2. Sekti PAL dinamiką;
3. Įvertinti galūnės kraujotakos pokyčius po kraujotaką atstatančių ar pagerinančių procedūrų. IPG tyrimas puikiai koreliuoja su protarpinio šlubavimo, ramybės skausmo bei odos spalvos pokyčio simptomais. Taigi pacientui išsakant šiuos simptomus rekomenduotina atlikti IPG tyrimą ir įvertinti jo Pampl bei BVL parametrų rodmenis.
Ateičiai siektina atlikti daugiau klinikinių tyrimų su pacientais, kuriems yra arterijų sienelės medijos (Monckeberg) tipo sklerozė (kai KŢI >1,4). Ši pacientų grupė išlieka ypač problematiška, nes dabartiniai daţniausiai taikomi neivaziniai diagnostiniai tyrimai gana daţnai klaidingai įvertina periferinių arterijų būklę. Galbūt IPG tyrimas, šioje pacientų grupėje daug informatyvesnis nei visi kiti.
40
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Gaidelytė R. Lietuvos sveikatos rodiklių sistema. Kompiuterinė statistinių sveikatos duomenų vaizdavimo ir analizės sistema. Penktasis leidimas, 2009 [ţiūrėta 2014 metų duomenys] Prieiga per internetą: http://sic.hi.lt/webdps/?lang=lt.
2. Ruiz-Canela M, Martínez-González MA. Lifestyle and Dietary Risk Factors for Peripheral Artery Disease. Circ J. 2014;78(3):553-9.
3. Au TB, Golledge J, Walker PJ, Haigh K, Nelson M. Peripheral arterial disease - diagnosis and management in general practice. Aust Fam Physician. 2013 Jun; 42(6):397-400.
4. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, McDermott MM, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk fac-tors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: A systematic review and analysis. Lancet 2013; 382:1329 – 1340.
5. Migliaccio-Walle K, Ishak K, Proskorovsky I, Caro J. The prognostic significance of diabetes in patients diagnosed with peripheral arterial disease. Can J Diabetes 2007:31(2):140-7.
6. Masanauskiene E, Naudziūnas A. Peripheral arterial disease - an underappreciated clinical problem. Medicina (Kaunas). 2008;44(4):328-35.
7. Haigh K, Bingley J, Golledge J, Walker PJ. Peripheral arterial disease - screening in general practice. Aust Fam Physician. 2013 Jun;42(6):391-5.
8. Potier L, Abi Khalil C, Mohammedi K, Roussel R. Use and utility of ankle brachial index in patients with diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41:110 – 116.
9. European Stroke Organisation, Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clement D, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atheroscle-rotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:2851 – 2906.
10. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, Allison MA, Creager MA, Diehm C, et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: A scientific statement from the American Heart Association. Circu-lation 2012; 126:2890 – 2909.
11. Hoyer C, Sandermann J, Petersen LJ. The toe-brachial index in the diagnosis of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2013; 58:231 – 238.
12. Cao P, Eckstein HH, De Rango P, Setacci C, Ricco JB, de Donato G et al. Chapter II: Diagnostic methods. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Dec; 42 Suppl 2:S13-32.
13. Deshpande AK, Jindal GD, Babu IP, Nerurkar SN, Kelkar MD, Parulkar GB. Diagnosis of aortic occlusive diseases using impedance plethysmography. J Postgrad Med. 1990 Apr;36(2):80-2.
