1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
Medicinos akademija Medicinos fakultetas
Akių ligų klinika
Atviro tipo akių traumų klinikinių ypatumų ir išeičių
vertinimas
Baigiamasis magistrinis darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
Mokslinio darbo vadovė: Dr. Edita Puodžiuvienė Parengė: Gabrielė Valaišaitė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1 ATVIRO TIPO AKIES TRAUMOS APIBŪDINIMAS ... 10
10.2 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ EPIDEMIOLOGIJA ... 10
10.3 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ ETIOLOGIJA ... 11
10.4 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ RIZIKOS VEIKSNIAI ... 12
10.5 BIRMINGEMO AKIŲ TRAUMŲ TERMINŲ SISTEMA (BETT) IR MECHANINIŲ AKIŲ TRAUMŲ KLASIFIKACIJA ... 12
10.6 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ KLINIKINIAI YPATUMAI ... 14
10.7 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ KOMPLIKACIJOS ... 15
10.8 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ PROGNOZĖ ... 16
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 18
12. REZULTATAI ... 20
12.1 TIKĖTINI ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ RIZIKOS VEIKSNIAI ... 20
12.2 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ RŪŠIŲ PALYGINIMAS ... 22
12.3 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ REGOS IR STRUKTŪROS IŠEITYS ... 27
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30
14. IŠVADOS ... 33
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 35
17. PRIEDAI ... 39
3
1. SANTRAUKA
Autorė: Gabrielė Valaišaitė
Darbo pavadinimas: Atviro tipo akių traumų klinikinių ypatumų ir išeičių vertinimas Tikslas. Nustatyti atviro tipo akių traumų klinikinius ypatumus ir išeitis.
Uždaviniai. 1. Nustatyti atviro tipo akių traumų tikėtinus rizikos veiksnius. 2. Palyginti atviro tipo akių traumų rūšis. 3. Įvertinti atviro tipo akių sužalojimų regos ir struktūros išeitis.
Metodika. Atliktas retrospektyvusis pacientų, patyrusių atviro tipo akių traumas (ATT) ir 2015 – 2017 metais stacionarizuotų į LSMUL KK Akių ligų kliniką, tyrimas. Analizuoti epidemiologiniai, klinikiniai duomenys bei vertintos regos ir struktūrinės išeitys. Regos rezultatas vertintas pagal galutinį koreguotą RA. Duomenys analizuoti Excell bei SPSS programomis. Tikrinant statistines hipotezes, pasirinktas 0,05 reikšmingumo lygmuo.
Rezultatai. Išanalizuotas 161 atvejis. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 41,9 ± 1,5 metai, vyrų ir moterų santykis – 8,5:1. Dažniausiai trauma įvyko namuose (59,6 %). Dažniausia traumos priežastis buvo susižalojimas aštriu daiktu. I traumos zona dažniausiai nustatyta, esant penetruojančioms (41,4 %), perforuojančioms žaizdoms (75,0 %) bei žaizdoms su IOSv (69,7 %), o akies plyšimų atvejais - III zona (57,1 %). Penetruojančių žaizdų atvejais reikšmingai dažniau nustatytos pradinės diagnozės buvo rainelės prolapsas, hifema, vyzdžio įtrūkimai bei akies hipotonija, akių plyšimų - vokų sumušimai, rainelės prolapsas, iridodializė, hifema bei akies hipotonija, tinklainės defektas dažniausiai nustatytas, esant IOSv. Esant III traumos zonai dažniau nustatyta vokų sumušimai, rainelės prolapsas, iridodializė, vyzdžio įtrūkimai, stiklakūnio kraujosruva, stiklakūnio prolapsas bei gyslainės atšoka, I zonai – uveitas. Pradinio tyrimo metu pacientams dažniausiai buvo nustytas 4º pradinis RA. Dažniausiai atliktos pradinės operacijos: žaizdų siuvimas, IOSv pašalinimas, priekinės kameros plovimas. Penetruojančių žaizdų atvejais galutinio tyrimo metu reikšmingai dažniau diagnozuoti ragenos randai bei stiklakūnio drumstys, žaizdų su IOSv – ragenos randai, akies plyšimų – odenos randai ir stiklakūnio kraujosruva. Nustatyta tiesioginė koreliacija tarp pradinio ir galutinio traumos laipsnio. Akies subatrofija reikšmingai susijusi su pradiniu 5º RA, pradinėmis diagnozėmis - iridodialize bei stiklakūnio prolapsu, galutinėmis diagnozėmis - ragenos randais, akies hipotonija bei stiklakūnio drumstimis.
Išvados. Atviro tipo akių traumas reikšmingai dažniau patyrė darbingo amžiaus asmenys. Visų rūšių kiaurines žaizdas reikšmingai dažniau sukėlė aštrūs daiktai, o akies plyšimus – buki. Penetruojančių žaizdų bei žaizdų su IOSv atvejais reikšmingai dažniau nustatyta I traumos zona, akies plyšimų atvejais – III zona. Galutinis RA tiesiogiai koreliavo su pradiniu. Penetruojančių žaizdų atvejais, reikšmingai dažniau nustatytas galutinis patenkinamas 3° RA, o akies plyšimų atvejais galutinis blogas 4° RA.
4
2. SUMMARY
Author: Gabrielė Valaišaitė
Title: Evaluation of Clinical Characteristics and Outcomes of Open Globe Eye Injuries Aim: To determine clinical characteristics and outcomes of open globe eye injuries
Tasks: 1. To analyze risc factors of open globe eye injuries (OGI). 2. To compare different types of open globe eye injuries. 3. To evaluate visual and structural outcomes of open globe eye injuries. Methods. Retrospective analysis of patients with OGI admitted to the Eye Clinics of LSMUL KK during the period of 2015 – 2017 was performed. Epidemiological, clinical characteristics, visual as well as structural outcomes were evaluted. Data analyzed using Excell and SPSS programs. P level lower than 0,05 was selected to verify statistical hypotheses.
Results. Total of 161 cases were analyzed. Average age was 41.9 ± 1.5 years, men-to-female ratio 8.5:1. Home was the leading place of injury for 59.6 % of cases. Sharp object was the most common cause of injury. I zone injuries were common for penetrating (41.4 %), perforating (75.0 %) and intraocular foreign bodies (IOFB) injuries (69.7 %), and III zone – for globe ruptures (57.1 %). Penetrating injuries were significantly associated with iris prolapse, hyphema, pupil deformations and ocular hypotony; globe ruptures – with eyelid contusion, iris prolapse, iridodialysis, hyphema and ocular hypotony, retinal defects were more common for IOFB injuries. III zone injuries were associated with eyelid contusion, iris prolapse, iridodialysis, pupil deformation, hemophthalmus, vitreous prolapse and chorioidal detachment, I zone injuries – with uveitis. The most common initial visual acuity (VA) was of grade 4. The most common types of initial surgery were eyelid suture, IOFB removal and anterior chamber washout. Penetrating injuries were significantly related to such final diagnoses as corneal scar and vitreous opacity, IOFB injuries to corneal scar, globe ruptures to scleral scar snd vitreous hemorrhage. Dirrect correlation was detected between initial and final VA. Subatrophy was significantly related to initial grade 5 VA, iridodialysis and vitreous prolapse diagnosed during the initial examination, and corneal scar, eye hypotony and vitreous opacities diagnosed at the final examination.
Conclusions. OGI were mostly experienced by working age individuals. All types of eye lacerations were mostly caused by sharp objects, and globe ruptures by bunt objects. Penetrating injuries and IOFB injuries were significantly related with I zone, eye ruptures – with III zone of injury. Final visual acuity correlated directly with initial visual acuity. Penetrating injuries were significantly related to satisfactory final visual acuity of grade 3, globe ruptures - to bad final visual acuity of grade 4.
5
3. PADĖKA
Dėkoju darbo mokslinei vadovei dr. Editai Puodžiuvienei už nuoširdžią pagalbą rengiant šį mokslinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas, Nr. BEC-MF-73, išduotas 2017 – 11 – 15.
6
6. SANTRUMPOS
ATT – atviro tipo trauma A/B – antibiotikai
BETT – (angl. Birminghem Eye Trauma Terminology) Birmingemo akių traumų terminologija IOL – (angl. intraocular lense) dirbtinis intraokulinis lęšis
IOSv – intraokulinis svetimkūnis
OTCS – (ang. Ocular Trauma Clasification System) Akių traumų klasifikacijos sistema OTS – (ang. Ocular Trauma Score) regos baigčių prognozavimo sistema
P – reikšmingumo lygmuo PPV – pars plana vitrektomija
PVR – proliferacinė vitreoretinopatija P/K – priekinė kamera
RA – regos aštrumas
RAVD – reliatyvus aferentinis vyzdžio defektas RND – regos nervo diskas
SE – standartinė paklaida ŠS – šansų santykis TA – tinklainės atšoka
7
7. SĄVOKOS
1. Afakija – lęšiuko nebuvimas
2. Akies priekinis segmentas – ragena, priekinė kamera, lęšiukas, krumplynas 3. Akies užpakalinis segmentas – stiklakūnis, tinklainė, gyslainė, regos nervas 4. Anoftalmas – akies nebuvimas
5. Endoftalmitas – akies obuolio vidinių dangalų ir stiklakūnio uždegimas 6. Enukleacija – akies pašalinimas
7. Glaukoma – daugiafaktorinė progresuojanti optinė neuropatija su charakteringais regos nervo disko ir akipločio pakitimais
8. Hemoftalmas – stiklakūnio kraujosruva 9. Hifema – kraujas akies priekinėje kameroje 10. Hipopionas – pūliai akies priekinėje kameroje 11. Hipotonija – žemas akispūdis
12. Iridodializė – rainelės šaknies plyšimas 13. Katarakta – lęšiuko sudrumstėjimas 14. Makula – tinklainės geltonoji dėmė 15. Midriazė – vyzdžio išsiplėtimas
16. Priekinė kamera – tarpas tarp ragenos užpakalinio paviršiaus ir rainelės priekinio paviršiaus 17. Pseudofakija – dirbtinis lęšiukas akyje
18. Rainelės prolapsas – rainelės išvirtimas pro akies sieną į išorę 19. Subatrofija – dalinis akies obuolio sunykimas
20. Uveitas – akies kraujagyslinio dangalo struktūrų uždegimas
21. Užpakalinė kamera – tarpas tarp rainelės užpakalinio paviršiaus ir lęšiuko priekinio paviršiaus 22. Vitrektomija – akies chirurgijos būdas, kurios metu pašalinama dalis ar visas stiklakūnis,
8
8. ĮVADAS
Akis – vienas svarbiausių žmogaus jutiminių organų, nuo pat mažens padedantis žmogui suprasti ir pažinti aplinką, joje orientuotis bei atlikti įvairiausius veiksmus.
Regos funkcija yra neatsiejama žmogaus gyvenimo dalis ir turi labai glaudų ryšį su gyvenimo kokybe, socialiniais-ekonominiais veiksniais bei individo psichologine būkle. Regos pablogėjimas ar netekimas ne tik gali labai stipriai paveikti žmogaus kasdienę veiklą, darbą bei savarankiškumą, bet taip pat gali sukelti neigiamus individo psichologinės bei emocinės būsenos pokyčius [1].
Sutrikus regėjimui nebesugebėjimas atlikti anksčiau nesunkiai atliekamų kasdienių veiksmų sąlygoja nepasitenkinimą, mažesnį pasitikėjimą savimi, o iš to kyla nepasitenkimas visomis gyvenimo sritimis bei progresuoja depresiniai simptomai [2].
Akies trauma – viena dažniausių ilgalaikius regos sutrikimus lemiančių priežasčių. Mokslinių tyrimų duomenimis, apie 1,6 milijonai pasaulio gyventojų yra akli dėl patirtų akių sužalojimų, 2,3 milijonai kenčia dėl sunkių binokulinių, o 19 milijonų - dėl monokulinių regos sutrikimų [3]. Akių traumos yra pati dažniausia monokulinio aklumo priežastis. Apie 90 % tokio tipo traumų, taikant akių prevencijos priemones, galima išvengti [4, 5].
Akių traumos ne tik lemia regėjimo pablogėjimą ar praradimą, tačiau taip pat yra ekonomiškai nenaudingas reiškinys traumą patyrusio asmens šeimos finansų būklei bei visos šalies ekonomikai, nes žmogus negali dirbti, lankyti mokyklos, jam reikalinga šeimos narių priežiūra, specialistų konsultacijos, didelės gydymo išlaidos, ilgas stebėjimo periodas bei regos reabilitacija [6].
Akių traumos nėra neišvengiamas reiškinys ar nelaimingas atsitikimas, jų dažniausiai galima išvengti. Tyrimų duomenimis, tik apie 13 % akių traumas patyrusių darbuotojų traumos metu dėvėjo apsauginius akinius. Taivane atliktos studijos duomenimis, apsauginės akių priemonės net iki 60 % galėtų sumažinti su darbu susijusių akių traumų skaičių [7]. Tokių traumų prevencinės strategijos yra plėtojamos, remiantis žiniomis apie sužalojimų priežastis bei prielaidas jų atsiradimui [8]. Vystantis gydymo metodikoms ir plečiantis galimybėms, pirminė prevencija išlieka kritiškai svarbia [7].
Sunkių akių traumų epidemiologinių, klinikinių veiksnių bei išeičių analizė itin svarbi, nes ja remiantis, galima įvertinti prevencinių priemonių būtinumą, o traumoms įvykus, kuo efektyviau panaudoti diagnostines bei gydomąsias priemones, siekiant kaip įmanoma geriau atstatyti sužalotos akies struktūrą bei regos funkciją [9].
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas – nustatyti atviro tipo akių traumų klinikinius ypatumus ir išeitis.
Uždaviniai:
1. Nustatyti atviro tipo akių traumų tikėtinus rizikos veiksnius. 2. Palyginti atviro tipo akių traumų rūšis.
10
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 ATVIRO TIPO AKIES TRAUMOS APIBŪDINIMAS
Atviro tipo akies trauma tai viso storio akies sienos sužalojimas. Jį gali sąlygoti tiek aštrus, tiek bukas traumos mechanizmas. Tai – regos funkcijai pavojų keliantis sužalojimo tipas, kuris standartiškai gydomas chirurginiu būdu, atstatant anatominį akies vientisumą, nepaisant sužalojimo apimties bei esamo regos aštrumo. Kiek įmanoma tikslesnė pradinė diagnozė bei chirurginis sužalojimų gydymas yra regos išeitis lemiantys veiksniai [10].
10.2 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ EPIDEMIOLOGIJA
Literatūros šaltinių duomenimis, pasaulyje kasmet įvyksta 500 tūkstančių aklumą sukeliančių akių traumų, kurios yra pirmoji monokulinio aklumo priežastis pasaulyje (40 % visų monokulinio aklumo priežasčių) ir antroji – besivystančiose šalyse [11].
Ankstesni tyrimai parodė, kad socialinis – ekonominis statusas, išsilavinimas bei darbo pobūdis yra svarbūs akių traumų veiksniai, tačiau pateikiami epidemiologiniai rodikliai labai skiriasi įvairiuose regionuose bei populiacijose. Šanchajuje atliktame tyrime buvo nustatyta, kad dažniausiai tokio tipo akių sužalojimus patyrė žemesnio išsilavinimo asmenys [8].
ATT dažniausiai patiria vyriškos lyties atstovai [7, 8, 11]. E. Puodžiuvienės ir bendr. tyrimo duomenimis, Lietuvoje vyrų ir moterų, patyrusių sunkias ATT, santykis buvo 12,7:1 [12]. Wang ir bendr. 2017 m. atliktame tyrime vyrų ir moterų santykis buvo 5,4:1 [13]. Vyrai ATT patiria dažniau, nes atlieka darbus, dažniau susijusius su tokio tipo sužalojimų rizika.
Nors akių traumos gali nutikti bet kokio amžiaus asmenims ir įvairių tyrimų duomenimis svyruoja nuo labai ankstyvos vaikystės iki gerokai vyresnio amžiaus, tačiau dažniausiai tokio tipo traumas patirianti populiacija yra darbingo amžiaus žmonės [7, 8, 11, 13, 14].
Tyrimų duomenimis, besivystančiose šalyse patiriamų akių traumų skaičius yra ženkliai didesnis nei ekonomiškai stipriose, nes jose daugiau smurto atvejų, automobiliuose nenaudojami saugos diržai, nekontroliuojamas fejerverkų eksploatavimas, gyvenama atokiose kaimo vietovėse, kuriose sunkiau prieinama medicininė pagalba. Žinių apie būtiną kuo skubesnę medicininę pagalbą, patyrus akių sužalojimus, stoka bei neadekvati medicinos infrastruktūra dažnai lemia santykinai didelį komplikacijų dažnį bei regėjimo negalios atsiradimą [4]. Buvo nustatyta, jog akių traumos yra viena iš vyraujančių indikacijų pirminei enukleacijai Kinijoje bei JAV [5].
11 Lyginant miesto bei kaimo gyventojų patirtus akių sužalojimus, kaimo vietovėse gyvenantys žmonės sunkiau pasiekia gydymo įstaigas, vietinis gydymo paslaugų prieinamumas jiems būna ribotas, todėl traumų išeitys dažnai būna blogesnės [15].
Nurodoma traumos vieta skirtinguose pasaulio regionuose ryškiai skiriasi. Vienuose šaltiniuose teigiama, jog dažniausiai trauma patiriama darbo vietoje, kituose – buityje. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, dažniausia traumos vieta buvo namai [11]. Irane atliktame tyrime, atsitiktiniai įvykiai namuose taip pat buvo viena dažniausių traumas sukeliančių priežasčių [16]. Skirtingai nuo šių duomenų, JAV kasmet užregistruojama daugiau nei 65 000 su darbu susijusių akių sužalojimų, kasdien daugiau nei 2000 akių sužalojimų įvyksta darbo vietoje ir apytiksliai 10 – 20 % šių traumų nustatomi laikini ar pastovūs regėjimo sutrikimai [7]. Šanghajuje atlikto tyrimo duomenimis, dažniausia traumos vieta taip pat yra darbo aplinka, beveik perpus rečiau - buitinė aplinka, o lauke įvyko labai nedidelė traumų dalis [8].
Įvairių tyrimų duomenimis, akių traumų skaičius išauga vasaros mėnesiais. Daugiausia pacientų traumą patiria po vidurdienio, apie 16 – 18 val. ir tai galimai susiję su padidėjusiu nuovargiu ir sumažėjusia dėmesio koncentracija [7].
10.3 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ ETIOLOGIJA
Chang ir bendr. straipsnyje nurodoma, jog JAV su darbu susijusios traumos sudarė net 48,1 % visų traumų, o dažniausios su darbu nesusijusios traumos buvo patirtos eismo įvykių metu, o patirtos namuose – smurtinės [17]. Helsinkyje atlikto tyrimo duomenimis, daugiausiai ATT įvyko namuose, kur dažniausiai buvo susižalojama peiliais, adatomis bei atsuktuvais, tuo tarpu darbe pagrindiniai traumą sukėlę daiktai buvo vinys ir atsuktuvai [18].
Daugelis atliktų tyrimų rodo, jog dažniausia traumos priežastis - darbas su metalu [19]. Cai ir bendr. tyrimo duomenimis metaliniai daiktai sudarė 38,3 % visų traumos priežasčių. Neretai susižalojama ir plastikiniais, stikliniais, akmeniniais, mediniais daiktais bei sprogmenimis [28, 29]. Sunkios akių traumos patiriamos ir eismo įvykių metu [7].
Vyresniame amžiuje dažniausiai traumos patiriamos namuose, rečiau - viešosiose įstaigose, tik maža vyresnio amžiaus pacientų dalis susižaloja darbe. Pati dažniausia senyvo amžiaus žmonių traumų priežastis yra kritimas bei susižalojimas aštriais daiktais. Kritimas senyvame amžiuje lemia labai sunkias traumas, kurios gali būti jų aklumo priežastimi [18].
Vaikai dažniausiai susižeidžia aštriais daiktais - peiliais, žirklėmis, žaislų detalėmis, taip pat neretai nukenčia, sprogus fejerverkams [13].
12 10.4 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ RIZIKOS VEIKSNIAI
Pagrindiniai akių traumų rizikos veiksniai yra vyriška lytis, darbingas amžius bei žemas socialinis – ekonominis statusas [7, 20, 21, 22].
Onakpoya ir bendr. nurodo bimodalinį su amžiumi susijusį akių traumų pasiskirstymą, Bimodalis pasiskirstymas reiškia, kad nepaisant vyriškos lyties dominavimo visose amžiasu grupėse, su didesne akių traumų rizika susiduria jauni darbingo amžiaus vyrai ir pagyvenusios moterys [20].
Dauguma pacientų traumos metu nedėvi apsauginių akinių, nors, siekiant efektyvios akių apsaugos, tai turėtų būti privaloma,. Turkijoje atlikto tyrimo duomenimis, net 78 % pacientų nedėvėjo apsauginių akinių [19]. Darbuotojai, dirbantys gamybos srityje, neišklausę darbo saugos taisyklių bei nedėvintys akių apsauginių priemonių daug dažniau nukenčia nuo su darbu susijusių akių traumų lyginant su tais, kurie yra išklausę darbo saugos reikalavimus bei dirbdami naudoja apsaugines priemones [7, 23, 24]. Tarp darbuotojų, patyrusių akių sužalojimus, tinkamas adekvačių apsaugos priemonių naudojimas yra sąlyginai retas, atsižvelgiant į Darbo saugos ir sveikatos administracijos reikalavimus naudoti akių apsaugines priemones. Viename tyrime nustatytas net 50 % mažesnis akių sužalojimų dažnis tarp darbuotojų, dėvėjusių akių apsaugą, lyginant su tais, kurie jos nedėvėjo [25].
Chen ir kiti nustatė, kad nekvalifikuotas įvairių darbo įrankių naudojimas yra akių sužalojimo rizikos veiksnys. Neįprasta veikla, kuri apibūdinama kaip veikla, kuria užsiimama mažiau nei vieną valandą per darbo savaitę, buvo įvertinta kaip potencialus akių traumų rizikos veiksnys [26]. Dirbant viršvalandžius, ši rizika taip pat didėja beveik tris kartus [27]. Nustatyta, kad laikini darbuotojai tokio pobūdžio sužalojimus patiria dažniau nei nuolatiniai. Šios tendencijos priežastis nėra visiškai aiški, tačiau manoma, jog laikini darbuotojai dažniausiai yra mažiau sąmoningi dėl saugos, yra žemesnio išsilavinimo, pasižymi prastesne atliekamo darbo kokybe bei turi mažiau darbinių įgūdžių [25].
Irane atliktas tyrimas parodė, kad vienas iš pagrindinių prognostinių traumos veiksnių – anamnezėje jau buvusi akies trauma [16].
Gana dažnas reiškinys traumos mechanizme yra alkoholio vartojimas. Ji ir bendr. atliktame tyrime nustatyta, kad beveik šeštadalis nukentėjusiųjų buvo vartoję alkoholio. Penktadalis susižalojusiųjų eismo įvykio metu ir net du trečdaliai nukentėjusiųjų smurtinių įvykių metu buvo neblaivūs [8].
10.5 BIRMINGEMO AKIŲ TRAUMŲ TERMINŲ SISTEMA (BETT) IR MECHANINIŲ AKIŲ TRAUMŲ KLASIFIKACIJA
Akių traumos yra klasifikuojamos remiantis BETT sistema bei Mechaninių akių traumų klasifikacija. Pagal BETT sistemą akių traumos skirstomos į atviro ir uždaro tipo (1 pav.) [44].
13 1 pav. BETT akių traumų klasifikacija pagal rūšį
BETT sistema aiškiai apibrėžia akių traumų terminus. BETT terminai ir jų apibrėžimai nurodyti 1 lentelėje.
1 lentelė. BETT terminai ir jų apibrėžimai
Terminas Apibrėžimas Pastabos
Akies siena Ragena ir odena
Nuo limbo akies siena turi tris sluoksnius. Dėl klinikinių ir praktinių sumetimų įtrauktas tik išorinis – odena
Uždaras akies sužalojimas Nėra viso storio akies sienos žaizdos Atviras akies sužalojimas Akies sienoje yra viso jos storio žaizda Sumušimas (kontuzija) Akies sienoje nėra viso jos storio žaizdos
Akies pažeidimą sukėlė tiesioginis buko objekto energijos pasiskirstymas arba staigus akies formos pokytis
Nekiaurinė žaizda Dalinio storio žaizda akies sienoje
Plyšimas Viso storio akies sienos žaizda, padaryta
buku daiktu
Staiga suspaudus skystį akies viduje, pakyla akispūdis, siena plyšta silpniausioje vietoje (korneosklaralinėje zonoje, tiesiųjų raumenų prisitvirtinimo vietose ir kt.)
Žaizda Viso storio akies sienos žaizda, padaryta
aštriu daiktu
Žaizda atsiranda aštraus daikto poveikio vietoje
Penetruojanti žaizda Viena (įėjimo) žaizda akies sienoje, padaryta aštriu daiktu
Nėra išėjimo žaizdos. Jei yra kelios įėjimo žaizdos, jos padarytos skirtingais daiktais Intraokulinis svetimkūnis Viena įėjimo žaizda ir akies viduje esantis svetimkūnis
IOSv sužalojimas – tai techniškai penetruojanti žaizda, atskirta dėl skirtingų klinikinių ypatumų (gydymo metodo, operacijos laiko, endoftalmito dažnio) Perforuojanti žaizda Dvi (įėjimo ir išėjimo) viso storio akies
sienos žaizdos, padarytos aštriu daiktu
Abi žaizdos padarytos tuo pačiu aštriu daiktu
14 Mechaninių ATT klasifikacija remiasi keturiais kriterijais: rūšimi, laipsniu (pradinis RA), zona (įėjimo žaizdos lokalizacija) bei RAVD buvimu (2 lentelė) [11, 28, 29].
2 lentelė. Mechaninių akių traumų klasifikacija
Akių traumos Atviras tipas Uždaras tipas
Rūšis A Plyšimas Sumušimas
B Penetruojanti žaizda Nekiaurinė žaizda
C IOSv Paviršinis svetimkūnis
D Perforuojanti žaizda Mišrus
E Mišrus Laipsnis 1 ≥ 0,5 0,5 2 0,2-0,4 0,2-0,4 3 0,03-0,1 0,03-0,1 4 1/∞-0,02 1/∞-0,02 5 0 0
Zona I Ragena ir limbas Išorinė (junginė, ragena, odena)
II Limbas ir 5 mm į odeną Priekinis segmentas (priekinio segmento
audiniai ir krumplyno ataugos)
III Nuo 5 mm taško odenoje
į užpakalinį polių
Užpakalinis segmentas (visi audiniai už lęšiuko užpakalinės kapsulės)
Vyzdys RAVD Teigiamas Teigiamas
Neigiamas Neigiamas
10.6 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ KLINIKINIAI YPATUMAI
Pradinio RA nustatymas yra labai svarbi pradinio oftalmologinio tyrimo dalis, kadangi yra ne tik atspirties taškas tolimesniems RA pokyčių vertinimui, bet ir ganėtinai stiprus prognostinis galutinio RA veiksnys. Turkijoje atlikto tyrimo duomenimis, beveik 56 % atvejų po gydymo RA pagerėjo, tačiau beveik 45 % liko toks pat arba pablogėjo [43]. Blogo galutinio RA prognostiniai veiksniai – III traumos zona, akies plyšimas, 5° pradinis RA [22], RAVD, hifema, hemoftalmas, lęšiuko pažeidimas bei kiti [40].
Literatūros duomenimis, apjungiant visas ATT rūšis, I zonos penetruojančios žaizdos nustatomos dažniausiai [13, 22, 40, 43].
ATT atvejais audinių sužalojimų apimtis dažnai lemia blogas regėjimo išeitis. Trauminė katarakta yra viena dažniausių regėjimą bloginančių diagnozių, kurios dažnis gali siekti ar net viršyti 50 % visų atvejų [22, 40, 43]. Pradinio oftalmologinio tyrimo metu dažnai nustatomos diagnozės yra rainelės prolapsas, hifema, stiklakūnio kraujosruva, tinklainės bei gyslainės atšoka, RAVD [42]. Kinijoje atlikto tyrimo duomenimis, hifema pradinio tyrimo metu nustatyta 68 % atvejų, stiklakūnio kraujosruva 36 %, o RAVD 15 % atvejų [40].
15 Centrinėje pietų Kinijoje atlikto tyrimo duomenimis, penetruojančios žaizdos diagnozuotos dažniausiai ir vienodu dažniu jos nutiko tiek darbe, tiek namuose. Tuo tarpu akių plyšimai bei žaizdos su IOSv dažniausiai nutiko darbo vietoje. Akies plyšimai buvo dažniausiai patirta ATT rūšis užpuolimo, eismo įvykio metu ar sprogus fejerverkui [13].
Akių plyšimų atvejais galutinės regos išeitys būna labai blogos. Dažniausia akių plyšimų lokalizacija yra odena. Pagrindiniai odenos plyšimo požymiai yra blogas RA (šviesos jutimas ar blogesnis), junginės paburkimas, pojungininės kraujosruvos, hifema, akies hipotonija, lęšiuko dislokacija, stiklakūnio kraujosruva bei tinklainės atšoka [30].
Sužalojimai su IOSv paprastai būna labai sunkūs. IOSv gali būti organinės, neorganinės kilmės, metaliniai ir nemetaliniai, tačiau dažniausiai nustatomi IOSv būna metaliniai. Visi IOSv gali sukelti akiduobės bei intraokulines komplikacijas, tačiau organinės kilmės svetimkūniai pasižymi didesne infekcijos rizika. Neorganinės medžiagos, tokios kaip stiklas, akmuo, plastikas akyje yra geriau toleruojami nei organinės medžiagos. Nepriklausomai nuo IOSv sudėties, visais atvejais dėl didelės infekcijos rizikos skiriama profilaktinė antibiotikoterapija [31].
ATT gydymas beveik visais atvejais yra chirurginis, o chirurginės intervencijos planavimas priklauso nuo sužalojimo apimties. Bauza ir bendr. atliktame tyrime nurodyta, kad pradinis chirurginis gydymas buvo taikytas net 98,9 % atvejų. Dažniausiai atliekamaos chirurginės intervencijos yra PPV, kataraktos pašalinimas su/ar be IOL implantacijos ir akies revizija [22].
Pirminė enukleacija atliekama retai. Turkijoje atlikto tyrimo duomenimis, iš 159 pacientų tik vienam pacientui buvo atlikta pirminė enukleacija, o penkios akys buvo pašalintos vėlesniame laikotarpyje [43].
10.7 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ KOMPLIKACIJOS
Beveik visais ATT atvejais taikomas chirurginis gydymas. Pagrindiniai chirurginio gydymo tikslai – atkurti audinių vientisumą, o medikamentinio gydymo - kovoti su infekcija bei uždegimu [32]. Viena iš labai grėsmingų ATT komplikacijų yra potrauminis endoftalmitas, kurio dažnis, patyrus ATT, gali būti nuo 0,9 % iki net 30 % [43].Potrauminio endoftalmito atvejais regėjimo išeitys būna blogos, nes jį sukelia itin virulentiški mikroorganizmai. Kitos priežastys yra laiku nenustatyta diagnozė ir laiku nepradėtas gydymas [33].
Kita gana dažna komplikacija – tinklainės atšoka, kuri, tyrimų duomenimis, dažniausiai siejama su trečios zonos sužalojimu, o po šios komplikacijos chirurginio gydymo regos išeitys būna geresnės [32].
Metaliniai IOSv gali sukelti chemines komplikacijas - metalozes. Svetimkūniai, kurių sudėtyje yra daugiau nei 85 % vario, sukelia ūmią chalkozę, pasireiškiančią sunkiu intraokuliniu uždegimu.
16 Mažiau vario turintys svetimkūniai sukelia lėtinę chalkozę, kurios metu stebimas žalios spalvos pigmento atsiradimas ant descemeto membranos, „saulėgrąžos“ katarakta bei uveitas, galintis sąlygoti akies obuolio sunykimą. Geležies turinčio IOSv sukelta metalozė vadinama sideroze. Ši būklė gali sukelti tinklainės degeneraciją, progresuojantį regos aštrumo praradimą, tiklainės pažeidimą, rainelės heterochromiją, vyzdinę midriazę, kataraktą bei antrinę glaukomą [32, 34].
Simpatinė oftalmija yra reta ir labai sunki komplikacija. Tai yra lėtinis autoimuninis uveitas sveikojoje akyje, kuri vadinama simpatizuotąja. Sužalotoji akis vadinama simpatizuojančiaja. Simpatinė oftalmija dažniausiai pastebima, kuomet progresuoja sveikosios akies skausmas, ašarojimas, fotofobija, vaizdo susiliejimas ar akomodacijos parezė [34].
Glaukoma yra gana dažna ilgalaikė akių traumų komplikacija. Saudo Arabijoje atlikto tyrimo duomenimis, apie 50 % tiriamųjų glaukoma buvo nustatyta per pirmąjį mėnesį po akies traumos, po pusės metų 30 %, o vėliau ji išliko 17 % tyrimo dalyvių [14].
Akies sunykimas (phtysis bulbi) - labai blogas ATT anatominis rezultatas. Sahin ir bendr. atlikto tyrimo duomenimis, ši komplikacija siekė net 22,9 % [43]. Bauza ir bendr. atliktame tyrime nurodyta, kad rizikos veiksniai enukleacijai buvo III traumos zona, RAVD bei endoftalmitas [22].
10.8 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ PROGNOZĖ
ATT prognozė neretai būna nepalanki. Sahraravand ir bendr. atlikto tyrimo duomenimis net 93 % patyrusiųjų ATT buvo taikytas chiruginis gydymas. Visiems tiriamiesiems po gydymo išliko įvairaus laipsnio RA pablogėjimas ir buvo nustatyta, jog būtina akių būklę stebėti visą likusį gyvenimą [18].
Kaip nurodo įvairūs šaltiniai, prognozė priklauso nuo pradinio RA – kuo blogesnis pradinis RA tuo galutinio RA prognozė blogesnė ir atvirkščiai. Kiti blogos prognozės veiksniai – teigiamas RAVD, traumos mechanizmas, žaizdos lokalizacija ir dydis, lęšiuko sužalojimas, hifema, stiklakūnio kraujosruva bei tinklainės atšoka. Prognozei įvertinti gali būti naudojama akių traumų baigčių vertinimo sistema OTS (angl. ocular trauma score), kurios pagalba gana patikimai nustatyti galutinių regos išeičių prognozę [35].
Wang ir bendr. tyrimo duomenimis, sužalotose akyse, kuriose buvo diagnozuota hifema, stiklakūnio kraujosruva ar tinklainės atšoka, galutinis RA buvo statistiškai reikšmingai blogesnis nei akyse be šių požymių. Taip pat buvo nustatyta, jog hifema, stiklakūnio kraujosruva, tinklainės atšoka bei pradinis RA lygus nuliui buvo prognostiniai akies sunykimo veiksniai. Tinklainės atšoka nėra dažnai nustatoma pradinio oftalmologinio tyrimo metu. Trauminė tinklainės atšoka dažniausiai išsivysto po sužalojimo praėjus savaitėms ar mėnesiams, o to priežastis - fibrozinė bei fibrovaskulinė proliferacija ir stiklakūnio trakcija [30].
17 Žaizdos dydis turi įtakos prognozei - didesnės žaizdos įtraukia daugiau užpakalinio segmento stuktūrų. Žaizdos lokalizacija yra reikšmingesnis prognostinis veiksnys. Prognozė blogėja, kuo toliau į užpakalinį segmentą projektuojasi akies sienos žaizda, nes esant regos nervo ar tinklainės pažeidimui, gijimo procesas itin blogas, o visiškos funkcinės regeneracijos potencialas abejotinas [28].
Laikas nuo traumos iki gydymo pradžios taip pat yra labai svarbus galutinių išeičių prognostinis veiksnys. Šis laikotarpis gali būti kritinis, siekiant kuo gerenio pirminio gydymo efektyvumo. Dažniausiai ATT patyrę pacientai į gydymo įstaigas kreipiasi gana anksti. Kıvanç ir bendr. tyrimo duomenimis, dauguma pacientų (86 %) atvyko į skubios pagalbos skyrių per pirmąsias 12 valandų po patirtos ATT [19].
18
11.
TYRIMO METODIKA IR METODAI
Atlitas retrospektyvusis pacientų, patyrusių ATT ir 2015 – 2017 metais stacionarizuotų į LSMUL KK Akių ligų kliniką, tyrimas. Išnalizuotos Gydymo stacionare asmens sveikatos istorijos (f 003/A) ir Ambulatorinės asmens sveikatos istorijos (f 025/A).
Pradinio tyrimo metu analizuoti duomenys: lytis, amžius, sužalojimo mechanizmas, vieta bei aplinkybės, traumos laipsnis, traumos zona, pradinė diagnozė, pradinė operacija, laikas nuo traumos iki kreipimosi į gydymo įstaigą, laikas nuo traumos iki operacijos. Galutinio tyrimo metu analizuoti duomenys: galutinis RA bei galutinės diagnozės.
Tiriamieji buvo suskirstyti į tris amžiaus grupes: vaikai (< 18 metų), darbingo amžiaus asmenys (18 – 62 metų), pensijinio amžiaus asmenys ( > 62 metų).
ATT suklasifikuotos remiantis BETT bei OTCS pagal: 1. Rūšį: A. Plyšimas B. Penetruojanti žaizda C. IOSv D. Perforuojanti žaizda 2. Laipsnį (RA): 1˚ 0,5 2˚ 0,2 – 0,4 3˚ 0,03 – 0,1 4˚ 1/∞ - 0,02 5˚ 0
3. Zoną (žaizdos lokalizacija): (1 priedas) I. Ragena
II. Ragenos limbas ir 5 mm į odeną
III. Nuo 5 mm orientyro odenoje į užpakalinį polių
Regos rezultatas vertintas pagal galutinį koreguotą RA [11]: - Blogas (RA = 0 – 0,02)
- Patenkinamas (RA = 0,03 – 0,4) - Geras (RA ≥ 0,5)
Duomenys analizuoti Excell bei SPSS programomis. Šansų santykiui skaičiuoti buvo taikytas logistinės regresijos analizės metodas su 95 % pasiklautinuoju intervalu (PI = 0,95). Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti naudotas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Koreliacijai įvertinti naudotas
19 Spearmano koreliacijos koeficientas. Tikrinant statistines hipotezes, pasirinktas 0,05 reikšmingumo lygmuo.
Tiriamųjų konfidencialumas užtikrintas, nes duomenys, rinkti iš pacientų medicininės dokumentacijos buvo anoniminiai, nebuvo renkami tiriamųjų vardų, pavardžių, adresų duomenys. Tyrimo rezultatai skelbiami tik apibendrinti. Taikant tyrimo metodą (retrospektyvinę medicininės dokumentacijos analizę) rizikos bei žalos tiriamieji nepatyrė.
20
12.
REZULTATAI
12.1 TIKĖTINI ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ RIZIKOS VEIKSNIAI
Ištirta 160 pacientų (161 atvejis). Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 41,9 ± 1,5 metai,
jauniausias pacientas buvo 3 metų, vyriausias 82 metų. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes pateiktas 2 paveiksle.
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes (%)
Vyriškos lyties asmenų buvo 89,4 %, moteriškos lyties – 10,6 %. Vyrų ir moterų santykis – 8,5:1. Darbingo amžiaus tiek vyriškos, tiek moteriškos lyties asmenų buvo reikšmingai daugiau nei kitų amžiaus grupių (3 pav.).
Pastaba: * p=0,016
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžiaus grupes (%)
12,4;
70,2; 17,4;
Vaikai
Darbingo amžiaus žmonės Pensijinio amžiaus žmonės
9,3 3,1 65,8 * 4,3 * 14,3 3,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Vyrai Moterys
21 Dešinės akies sužalojimai sudarė 50,9 %, kairės akies 48,4 %. Abiejų akių traumą patyrė vienas pacientas. Mieste gyveno 47,2 %, o kaimo vietovėse 52,8 % tiriamųjų.
Pastoviai regos korekcinius akinius nešiojo 21,1 % pacientų. Traumos metu vartoję alkoholio buvo 6,2 % tiriamųjų, visi vyriškos lyties.
Tiriamųjų atvejų pasiskirstymas pagal traumos vietą pateiktas 3 lentelėje.
3 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal traumos vietą (%)
Traumos vieta n (%) Namai 96 (59,6) Gatvė 23 (14,3) Visuomeninė įstaiga 19 (11,8) Poilsiavietė 10 (6,2) Žemės ūkis 4 (2,5) Mokykla 1 (0,6) Nežinoma 8 (5,0) Viso: 161 (100,0)
Visose amžiaus grupėse namai buvo dažniausia traumos vieta (p > 0,05). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal traumos vietą ir amžiaus grupes nurodytas 4 pav.
Pastaba: * p<0,05.
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal traumos vietą ir amžiaus grupes (%)
Dažniausia traumos priežastis buvo susižalojimas aštriu daiktu. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal traumos priežastį pateiktas 4 lentelėje.
7,5 * 2,5 0,6 1,2 0 0 0,6 41,0 * 9,3 10,6 3,1 2,5 0,6 3,1 11,2 * 2,5 0,6 1,9 0 0 1,2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Namai Gatvė Visuomeninė
įstaiga
Poilsiavietė Žemės ūkis Mokykla Nežinoma
22 4 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal traumos priežastį (%)
Traumos priežastis n (%)
Metalo kalimas plaktuku 23 (14,3)
Aštrus daiktas 87 (54,0)
Kritimas 10 (6,2)
Bukas daiktas 30 (18,6)
Eismo įvykis 2 (1,2)
Sprogimas 3 (1,9)
Įrankiai lauko darbams 6 (3,7)
Viso: 161 (100,0)
Dažniausi aštrūs daiktai sukėlę ATT buvo: aštrus instrumentas – 29,9 % (n = 26), stiklas/ plastikas – 16,1 % (n = 14) bei aštrus pagalys – 11,5 % (n = 10). Dažniausiai buki daiktai, sukėlę ATT, buvo bukas pagalys arba kumštis – atitinkamai po 34,2 % (n = 13).
Visose amžiaus grupėse dažniausiai traumas sukėlė aštrūs daiktai. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal traumos priežastį ir amžiaus grupes pateiktas 5 paveiksle.
5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal traumos priežastį ir amžiaus grupes (%)
12.2 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ RŪŠIŲ PALYGINIMAS
Analizuojant ATT rūšis, dažniausiai diagnozuotos penetruojančios žaizdos – 43,5 %, o tiriamųjų atvejų pasiskirstymas pagal ATT rūšis pateiktas 6 paveiksle.
0,6 8,7 1,2 0,6 0 1,2 0 11,8 37,3 4,3 12,4 0,6 0,6 3,1 1,9 8,1 0,6 5,6 0,6 0 0,6 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Metalo kalimas Aštrus daiktas Kritimas Bukas daiktas Auto įvykis Sprogimas Įrankiai lauko darbams Vaikai Darbingo amžiaus žmonės Pensijinio amžiaus žmonės
23 6 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ATT rūšis (%)
I traumos zona dažniausiai nustatyta, esant penetruojančioms (41,4 %), perforuojančioms žaizdoms (75,0 %) bei žaizdoms su IOSv (69,7 %), o akies plyšimų metu III zona (57,1 %). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal traumos zonas ir rūšis pateiktas 7 paveiksle.
Pastaba: * p<0,001.
7 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal traumos zonas ir rūšis (%)
Analizuojant sužalojimus su IOSv, priekiniame segmente buvo 59,1 % (n = 39), iš kurių 32 buvo metaliniai. Likusieji 40,9 % (n = 27) buvo metaliniai ir diagnozuoti užpakaliniame segmente.
Moterims dažniau nustatytos penetruojančios žaizdos, o vyrams vienodai dažnai – penetruojančios žaizdos ir žaizdos su IOSv. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ATT rūšis ir lytį pateiktas 8 paveiksle.
43,5
2,5 13,0 41,0
Penetruojanti žaizda Perforuojanti žaizda Akies plyšimas IOSv
41,4 * 75,0 * 0 69,7 * 20,0 0 42,9 25,8 38,6 25,0 57,1 * 4,5 0 20 40 60 80 100 120 Penetruojanti žaizda Perforuojanti žaizda Akies plyšimas IOSv
24 8 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ATT rūšis ir lytį (%)
Reikšmingai dažniau penetruojančias, perforuojančias žaizdas bei žaizdas su IOSv sukėlė aštrūs daiktai, o akies plyšimus – buki daiktai (5 lentelė).
5 lentelė. ATT rūšių pasiskirstymas pagal traumos priežastį (%)
Traumos priežastis: Penetruojanti žaizda n (%) Perforuojanti žaizda n (%) Akies plyšimas n (%) IOSv n (%)
Metalo kalimas plaktuku 4 (5,7) 0 0 19 (28,8)
Aštrus daiktas 43 (61,4) * 2 (50,0) * 2 (9,5) 40 (60,6) *
Kritimas 8 (11,4) 1 (25,0) 1 (4,8) 0
Bukas daiktas 11 (15,7) 0 18 (85,7) * 1 (1,5)
Eismo įvykis 2 (1,2) 0 0 0
Fejerverkas/ sprogimas 2 (2,9) 0 0 1 (1,5)
Įrankiai lauko darbams 0 1 (25,0) 0 5 (7,6)
Pastaba: * p<0,001.
Per pirmąsias 24 valandas į gydymo įstaigą kreipėsi 59,6 % (n = 96) pacientų, o 92 iš jų pradinė chirurginė intervencija atlikta per tą patį laiką.
Dažniausiai nustatytos pradinės diagnozės buvo vokų žaizdos (32,9 %) bei sumušimai (36,0 %), rainelės prolapsas (49,7 %), iridodializė (34,2 %), hifema (49,7 %), vyzdžio įtrūkimas (39,8 %), hipotonija (51,6 %), trauminė katarakta (54,0 %) bei stiklakūnio prolapsas (28,0 %). Penetruojančių žaizdų atvejais statistiškai reikšmingai dažniau nustatytos pradinės diagnozės buvo rainelės prolapsas, hifema, vyzdžio įtrūkimai bei hipotonija, akių plyšimų atvejais - vokų sumušimas, rainelės prolapsas, iridodializė, hifema bei hipotonija, o lyginant visus sužalojimus, tinklainės defektas dažniausiai nustatytas, esant IOSv (6 lentelė).
47,1 0 29,4 23,5 43,1 2,8 11,1 43,1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Penetruojanti žaizda Perforuojanti žaizda Akies plyšimas IOSv
25 6 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal pradines diagnozes ir ATT rūšis (%)
Pradinės diagnozės Penetruojanti
žaizda n (%) Perforuojanti žaizda n (%) Akies plyšimas n (%) IOSv n (%) Vokų žaizdos 30 (42,9) 3 (75,0) 10 (47,6) 10 (15,2)
Ašarų takų sužalojimas 7 (10,0) 0 1 (4,8) 0
Vokų sumušimas 34 (48,6) 2 (50,0) 17 (81,0) ** 5 (7,6) Rainelės prolapsas 50 (71,4) * 3 (75,0) 14 (66,7) ** 13 (19,7) Hipopionas 8 (11,4) 0 0 8 (12,1) Iridodializė 36 (51,4) 1 (25,0) 12 (57,1) ** 6 (9,1) Hifema 45 (64,3) * 1 (25,0) 16 (76,2) ** 18 (27,3) Vyzdžio įtrūkimas 45 (64,3) * 2 (50,0) 12 (57,1) 5 (7,6) Trauminė midriazė 11 (15,7) 0 4 (19,0) 5 (7,6) Hipertenzija 1 (1,4) 0 1 (4,8) 2 (3,1) Hipotonija 51 (72,9) * 2 (50,0) 16 (76,2) ** 14 (21,2) Katarakta 39 (55,7) 2 (50,0) 11 (52,4) 35 (53,0) Lęšiuko dislokacija 8 (11,4) 0 9 (42,9) 1 (1,5) Hemoftalmas 36 (51,4) 1 (25,0) 16 (76,2) 28 (42,4) Stiklakūnio prolapsas 30 (42,9) 0 10 (47,6) 5 (7,6) Tinklainės kraujosruva 4 (5,7) 0 4 (19,0) 3 (4,5) Tinklainės edema 5 (7,1) 0 3 (14,3) 2 (3,0) Tinklainės defektas 6 (8,6) 0 6 (28,6) 11 (16,7) *** Tinklainės atšoka 6 (8,6) 1 (25,0) 6 (28,6) 9 (13,6) Gyslainės plyšimas 2 (2,9) 0 2 (9,5) 1 (1,5) Gyslainės atšoka 5 (7,1) 0 4 (20,0) 2 (3,0) Akiduobės lūžis 5 (7,1) 1 (25,0) 1 (4,8) 1 (1,5) Akiduobės svetimkūnis 0 1 (25,0) 0 6 (9,1) Retrobulbarinė hematoma 0 0 1 (4,8) 2 (3,0) Uveitas 17 (24,3) 1 (25,0) 0 15 (22,7) Endoftalmitas 2 (2,9) 0 1 (4,8) 3 (4,5)
Pastaba: * - statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta, esant penetruojančiai žaizdai, ** - statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta, esant akies plyšimui, *** - statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta, esant žaizdai su IOSv, lyginant visas ATT rūšis, p<0,05.
I traumos zona nustatyta 48,4 %, II zona – 24,8 %, o III zona – 26,7 % tiriamųjų atvejų. Esant III zonos sužalojimams, lyginant su kitų zonų sužalojimais, statistiškai reikšmingai dažniau nustatytos pradinės diagnozės buvo vokų sumušimas, rainelės prolapsas, iridodializė, vyzdžio įtrūkimas, hemoftalmas, stiklakūnio prolapsas bei gyslainės atšoka. I zonos sužalojimų atvejais dažniau nustatytas uveitas (7 lentelė).
7 lentelė. Pradinių diagnozių pasiskirstymas pagal sužalojimo zonas (%)
Pradinės diagnozės I zona
n (%) II zona n (%) III zona n (%) Vokų žaizdos 15 (19,2) 15 (37,5) 23 (53,5)
Ašarų takų sužalojimas 2 (2,6) 2 (5,0) 4 (9,3)
Vokų sumušimas 16 (20,5) 14 (35,0) 28 (65,1) ** Rainelės prolapsas 30 (38,5) 15 (37,5) 35 (81,4) ** Hipopionas 11 (14,1) 2 (5,0) 3 (7,0) Iridodializė 17 (21,8) 12 (30,0) 26 (60,5) ** Hifema 26 (33,3) 22 (55,0) 32 (74,4) ** Vyzdžio įtrūkimas 24 (30,8) 11 (27,5) 29 (67,4) ** Trauminė midriazė 7 (9,0) 5 (12,5) 8 (18,6)
26 Hipertenzija 2 (2,6) 2 (5,1) 0 Hipotonija 33 (42,3) 18 (45,0) 32 (74,4) Katarakta 46 (59,0) 19 (47,5) 22 (51,2) Lęšiuko dislokacija 5 (6,4) 5 (12,5) 8 (18,6) Hemoftalmas 22 (28,2) 26 (65,0) 33 (76,7) ** Stiklakūnio prolapsas 11 (14,1) 11 (27,5) 23 (53,5) ** Tinklainės kraujosruva 3 (3,8) 4 (10,0) 4 (9,3) Tinklainės edema 3 (3,8) 3 (7,5) 4 (9,3) Tinklainės defektas 8 (10,3) 8 (20,0) 7 (16,3) Tinklainės atšoka 8 (10,3) 5 (12,5) 9 (20,9) Gyslainės plyšimas 0 2 (5,0) 3 (7,0) Gyslainės atšoka 2 (2,6) 1 (2,5) 8 (19,0) ** Akiduobės lūžis 4 (5,1) 2 (5,0) 2 (4,7) Akiduobės svetimkūnis 6 (7,7) 1 (2,5) 0 Retrobulbarinė hematoma 2 (2,6) 0 1 (2,3) Uveitas 23 (29,5) * 5 (12,5) 5 (11,6) Endoftalmitas 1 (1,3) 3 (7,5) 2 (4,7)
Pastaba: * - statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta, esant I sužalojimo zonai, lyginant visas sužalojimo zonas, ** - statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta, esant III sužalojimo zonai, lyginant visas sužalojimo zonas, p<0,05.
Pradinio tyrimo metu 1° pradinis RA nustatytas 11,8 %, 2° - 13,0 %, 3° - 18,6 %, 4° - 47,2 %, 5° - 9,3 % tiriamųjų atvejų. Penetruojančių žaizdų atvejais, reikšmingai dažniau nustatytas 4º pradinis RA (8 lentelė).
8 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal traumos laipsnį bei ATT rūšis (%)
Traumos laipsnis (pradinis RA) Penetruojanti žaizda n (%) Perforuojanti žaizda n (%) Akies plyšimas n (%) IOSv n (%) 1° 4 (5,7) 0 2 (9,5) 13 (19,7) 2° 5 (7,1) 0 0 16 (24,2) 3° 15 (21,4) 1 (25,0) 2 (9,5) 12 (18,2) 4° 37 (52,9) * 1 (25,0) 13 (61,9) 25 (37,9) 5° 9 (12,9) 2 (50,0) 4 (19,0) 0 Pastaba: * p=0,026.
Dažniausiai atliktos pradinės operacijos buvo ragenos/odenos žaizdų siuvimas (88,2 %), IOSv šalinimas (40,4 %), priekinės kameros plovimas (33,5 %). Pradinių operacijų pasiskirstymas pagal ATT rūšis pateiktas 9 lentelėje.
9 lentelė. Pradinių operacijų pasiskirstymas pagal ATT rūšis (%)
Pradinės operacijos Penetruojanti
žaizda n (%) Perforuojanti žaizda n (%) Akies plyšimas n (%) IOSv n (%)
Voko žaizdos susiuvimas 28 (40,0) 2 (50,0) 7 (33,3) 2 (3,0)
Ašarų takų susiuvimas 6 (8,6) 0 1 (4,8) 0
Akies revizija 31 (44,3) 2 (50,0) 14 (66,7) * 10 (15,2) Žaizdos susiuvimas 70 (100,0) * 3 (75,0) 21 (100,0) 48 (72,7) IOSv šalinimas 0 0 0 65 (98,5) *** Lęšiuko pašalinimas 9 (12,9) 0 2 (9,5) 20 (30,3) *** IOL implantacija 3 (4,3) 0 0 11 (16,7) *** PPV 7 (10,0) 0 3 (14,3) 33 (50,0) ***
27
Priekinė vitrektomija 11 (15,7) 0 4 (19,0) 5 (7,6)
A/b injekcija į stiklakūnį 16 (22,9) 1 (25,0) 4 (19,0) 15 (22,7)
Enukleacija 0 1 (25,0) 0 1 (1,5)
Priekinės kameros plovimas 33 (47,1) * 2 (50,0) 6 (28,6) 13 (19,7)
Pastaba: * - statistiškai reikšmingai dažniau atlikta, esant penetruojančiai žaizdai, ** - statistiškai reikšmingai dažniau atlikta, esant akies plyšimui, *** - statistiškai reikšmingai dažniau atlikta, esant žaizdai su IOSv, p<0,05.
Iš dviejų atliktų enukleacijų, viena buvo atlikta, esant žaizdai su IOSv, kita - esant perforuojančiai žaizdai.
12.3 ATVIRO TIPO AKIŲ TRAUMŲ REGOS IR STRUKTŪROS IŠEITYS
Galutinis oftalmologinis tyrimas atliktas 49,1 % (n = 79) tiriamųjų, vidutiniškai po 6,64 ± 5,09 savaičių, SE = 0,58 (anksčiausiai atvyko po 2 savaičių, vėliausiai po 24 savaičių).
Dažniausios galutinio tyrimo metu nustatytos diagnozės: ragenos ir odenos randai bei trauminė katarakta (10 lentelė).
10 lentelė. Diagnozių, nustatytų pakartotinio vizito metu, pasiskirstymas pagal žaizdų tipus (%)
Galutinės diagnozės Penetruojanti
žaizda n (%) Perforuojanti žaizda n (%) Akies plyšimas n (%) IOSv n (%) Junginės randai 7 (22,6) 0 4 (28,6) 4 (12,5) Ragenos randai 25 (80,6) * 1 (50,0) 5 (35,7) 23 (71,9) *** Ragenos drumstis 7 (22,6) 1 (50,0) 3 (21,4) 4 (12,5) Odenos randai 14 (45,2) 1 (50,0) 10 (71,4) ** 5 (15,6) Ranelės deformacija 9 (29,0) 0 4 (28,6) 8 (25,0) Glaukoma 4 (12,9) 0 5 (35,7) 3 (9,4) Hipotonija 3 (9,7) 0 1 (7,1) 3 (9,4) Subatrofija 4 (12,9) 0 2 (14,3) 1 (3,1) Trauminė katarakta 10 (12,7) 0 9 (64,3) 13 (40,6) Lęšiuko dislokacija 2 (6,5) 0 3 (21,4) 0 Afakija 6 (19,4) 0 3 (21,4) 10 (31,3)
IOL užpakalinėje kameroje 3 (9,7) 0 0 3 (9,4)
Stiklakūnio kraujosruva 7 (22,6) 1 (50,0) 7 (50,0) ** 1 (3,1) Stiklakūnio drumstis 11 (35,5) * 0 6 (42,9) 0 Hifema 1 (3,2) 1 (50,0) 2 (14,3) **** 0 Tinklainės kraujosruva 0 0 1 (7,1) 0 Tinklainės edema 1 (3,2) 0 0 0 Tinklainės defektai 2 (6,5) 1 (50,0) 2 (14,3) 6 (18,8) TA 7 (22,6) 1 (50,0) 4 (28,6) 4 (12,5) PVR 1 (3,2) 0 2 (14,3) 2 (6,3) Makulos degeneracija 2 (6,5) 0 1 (7,1) 0 Tinklainės degeneracija 1 (3,2) 0 2 (14,3) 5 (15,6) Gyslainės plyšimas 0 0 2 (14,3) 0 RND atrofija 0 0 0 2 (6,3) Endoftalmitas 1 (3,2) 0 0 0 Uveitas 1 (3,2) 0 0 0
28 Pastaba: * - statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta, esant penetruojančiai žaizdai, ** - statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta, esant akies plyšimui, *** - statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta, esant žaizdai su IOSv, **** - statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta esant akies plyšimui, lyginant visas ATT rūšis, p<0,05.
Penetruojančių žaizdų atvejais statistiškai reikšmingai dažniau diagnozuoti ragenos randai bei stiklakūnio drumstys, žaizdų su IOSv atvejais – ragenos randai, o akies plyšimų atvejais – odenos randai ir stiklakūnio kraujosruva. Lyginant akių plyšimus su kitomis ATT rūšimis, dažniau nustatyta hifema.
Vertinant galutinį RA, 1º galutinis RA buvo nustatytas 19,0 %, 2 º 7,6 %, 3º 24,1 %, 4º -34,2 %, 5º - 15,2 % tiriamųjų Penetruojančių žaizdų atvejais reikšmingai dažniau nustatytas galutinis patenkinamas 3º RA, o akies plyšimų atvejais – blogas 4º RA (11 lentelė).
11 lentelė. Pakartotinio vizito metu nustatytų RA laipsnių pasiskistymas pagal ATT rūšis (%)
Traumos laipsnis (galutinis RA) Penetruojanti žaizda n (%) Perforuojanti žaizda n (%) Akies plyšimas n (%) IOSv n (%) 1° 2 (6,5) 0 2 (14,3) 11 (34,4) 2° 1 (3,2) 0 1 (7,1) 4 (12,5) 3° 14 (45,2) * 0 2 (14,3) 3 (9,4) 4° 9 (29,0) 0 6 (42,9) ** 12 (37,5) 5° 5 (16,1) 2 (100,0) 3 (21,4) 2 (6,3) Pastaba: * p=0,05, ** p=0,027.
Nustatyta tiesioginė koreliacija tarp traumos laipsnių, nustatytų pradinio ir galutinio tyrimo metu – Spearmano koreliacijos koeficientas 0,599, p<0,001 (12 lentelė).
12 lentelė. Pakartotinio vizito metu nustatytų regos aštrumo laipsnių pasiskirstymas pagal pradinio regos aštrumo laipsnius (%)
Pradinis RA Pakartotinio vizito metu nustatyti regos pažeidimo laipsniai
1° 2° 3° 4° 5° 1° 88,9 * 0,0 0,0 0,0 11,1 2° 27,3 18,2 * 27,3 18,2 9,1 3° 16,7 8,3 50,0 * 25,0 0,0 4° 4,9 7,3 24,4 53,7 * 9,8 5° 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 * Pastaba: * p<0,001.
Buvo nustatyta reikšminga sąsaja tarp galutinio tyrimo metu diagnozuotos subatrofijos ir 5º pradinio RA, pradinio tyrimo metu nustatytos iridodializės bei stiklakūnio prolapso, galutinio tyrimo metu nustatytų ragenos drumsčių, hipotonijos bei stiklakūnio drumsčių (13, 14 lentelės).
29
Pradinio tyrimo duomenys Subatrofija χ2 p ŠS 95 % PI
Nuo Iki
Pradinis RA 5° 57,1 27,8 <0,001 46,7 5,99 363,74
> 5° 42,9
Iridodializė Taip 85,7 7,4 0,025 12,0 1,36 105,41
Ne 14,3
Stiklakūnio prolapsas Taip 71,4 9,4 0,008 10,4 1,82 59,04
Ne 28,6
14 lentelė. Subatrofijos sąsajos su galutinio tyrimo duomenimis (%)
Galutinio tyrimo duomenys Subatrofija χ2 p ŠS 95 % PI
Nuo Iki
Ragenos drumstys Taip 57,1 7,2 0,016 7,4 1,45 37,69
Ne 42,9
Hipotonija Taip 71,4 37,2 <0,001 87,5 10,09 758,55
Ne 28,6
Stiklakūnio drumstys Taip 57,1 5,7 0,029 14,0 1,62 121,38
30
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų tyrimo duomenimis, daugiau nei 70 % tiriamųjų buvo darbingo amžiaus asmenys. Tiek vyriškos, tiek moteriškos lyties pacientai reikšmingai dažniau buvo darbingo amžiaus. Šie duomenys koreliuoja su literatūros šaltiniais, kuriuose taip pat nurodoma, jog dažniausiai ATT patiriamos darbingame amžiuje [7, 8, 11, 12, 13, 14, 22]. Pensijinio amžiaus asmenys sudarė 17 % tiriamųjų. Autoriai nurodo bimodalinį tiriamųjų pasiskirstymą pagal amžių, kuris parodo, kad dažniau susižaloja jauni suaugę žmonės ir pagyvenusio amžius piliečiai [7, 8, 11, 20, 21].
Mūsų, kaip ir kitų tyrimų duomenimis, akių sužalojimus dažniau patiria vyriškos lyties asmenys. Nustatytas vyrų ir moterų santykis buvo 8,5:1 [7, 8, 12, 13, 14, 21, 22].
Šiek tiek daugiau tiriamųjų gyveno kaimo vietovėse. Kitų autorių duomenimis, kaimo vietovėse gyvenantys asmenys neretai yra žemesnio socialinio – ekonominio statuso, išsilavinimo bei dirba mažiau kvalifikuotą darbą, o tai yra svarbūs akių traumų rizikos veiksniai [8].
Literatūros duomenimis, ATT patyrę asmenys neretai būna vartoję alkoholio [8]. Mūsų duomenimis, vartoję alkoholio buvo tik 6,2 % tiriamųjų, kurių visi buvo vyriškos lyties.
Įvariuose straipsniuose duomenys apie dažniausią traumos vietą yra skirtingi. Vienuose nurodoma, jog dažniausiai trauma įvyksta buityje [11, 12, 16, 18], kiti autoriai teigia, jog darbo vietoje [8, 17, 39]. Tuo tarpu šio tyrimo metu nustatyta, jog dažniausiai trauma įvyko buityje – 88,2 %, o dažniausia traumos vieta buvo namai ir ji dominavo visose amžiaus grupėse.
Dažniausiai ATT priežastis buvo sužalojimai aštriais daiktais, kurių trečdalis buvo aštrūs instrumentai, ir ji dominavo visose amžiaus grupėse. Įvairūs tyrimai nurodo, jog dažniausia ATT priežastis yra aštrūs daiktai bei darbas su metalu [7, 11, 12, 19]. Cai ir bendr. atlikto tyrimo duomenimis, ATT priežastimi neretai būna ir kiti aštrūs daiktai: akmenys, plastikas, stiklas, medis [7]. Buki daiktai sužalojimus sukėlė penktadaliui mūsų tiriamųjų, dažniausiai tai buvo pagaliai arba kumščiai, kituose literatūros šaltiniuose taip pat nurodoma, jog buki daiktai, sukeliantys ATT, dažniausiai būna kumščiai, pagaliai, akmenys bei sporto priemonės [45].
Mūsų tyrimo duomenimis, dažniausiai nustatytos ATT rūšys buvo penetruojančios žaizdos ir žaizdos su IOSv. Dažniausiai diagnozuota I traumos zona, kuri vyravo visų kiraurinių žaizdų atvejais, išskyrus akių plyšimus, kuriems esant dažniausiai nustatyta III traumos zona. Literatūros šaltiniuose taip pat nurodoma, jog ATT atvejais penetruojančios I zonos žaizdos diagnozuojamos dažniausiai [11, 13]. Tiek mūsų, tiek kitų autorių duomenimis, penetruojančios žaizdos vyravo visose amžiaus grupėse [11, 12]. Kai kurie autoriai nurodo, jog senyvo amžiaus žmonės dažniau patiria akies plyšimus, nes dažniau susižaloja kritimo metu [36], tačiau šios tendencijos nestebėjome.
31 Dažniausias penetruojančias, perforuojančias žaizdas bei žaizdas su IOSv sukėlė aštrūs daiktai, akies plyšimus – buki daiktai. Kiti autoriai taip pat nurodo panašias tendencijas [30, 36].
Savo tyrime nustatatėme, kad žaizdos su IOSv sudarė 40 % sužalojimų. Metaliniai užpakalinio segmento IOSv sudarė 41 % iš jų. Šis gana didelis užpakalinio segmento metalinių IOSv skaičius aiškinamas tuo, jog dažnai tokios traumos patiriamos dirbant su metalu ir IOSv patenka veikiant santykinai didelio pagreičio traumos mechanizmui [11, 31, 36].
Apie 60 % mūsų tiriamųjų į gydymo įstaigą kreipėsi per pirmąsias 24 valandas, beveik visiems iš jų atlikta pradinė chirurginė intervencija per tą patį laiko tarpą. Kai kurie autoriai nurodo, kad laikas nuo traumos iki gydymo pradžios yra labai svarbus galutinių išeičių veiksnys [19], tačiau kitų šaltinių duomenimis, kaip ir šiame tyrime, nebuvo sąsajų tarp šių rodiklių [37].
Dažniausios diagnozės, nustatytos pradinės apžiūros metu buvo vokų sužalojimai, iridodializė, rainelės prolapsas, hifema, vyzdžio įtrūkimai, hipotonija, trauminė katarakta bei stiklakūnio prolapsas. Šie duomenys panašūs į Hong Konge atlikto tyrimo, kuriame dažniausios pradinės diagnozės buvo hifema, rainelės prolapsas, stiklakūnio kraujosruva, lęšiuko pažeidimas, stiklakūnio prolapsas ir TA [38].
Mūsų tyrimo duomenimis, penetruojančių žaizdų atvejais, reikšmingai dažniau nustatytas rainelės prolapsas, hifema, vyzdžio įtrūkimai bei akies hipotonija, o akies plyšimų atvejais – vokų sumušimai, rainelės prolapsas, iridodializė, hifema bei akies hipotonija. Lyginant visas ATT rūšis, tinklainės defektai reikšmingai dažniau nustatyti, esant žaizdoms su IOSv. Literatūroje nurodoma, jog IOSv savo trajektorijoje gali sukelti bet kurių akies audinių mechaninius pažeidimus. Pro odeną patekę IOSv sukelia daugiau pažeidimų nei patekę pro rageną [34]. Mūsų duomenimis III zonos sužalojimai reikšmingai siejosi su vokų sumušimais, rainelės prolapsu, iridodialize, vyzdžio įtrūkimais, stiklakūnio kraujosruva, stiklakūnio prolapsu bei gyslainės atšoka, o I zonos sužalojimai – su uveitu. Literatūros šaltiniuose nurodoma, jog III zonos sužalojimai yra sunkesni nei kitų zonų ir yra susiję su blogesnėmis regos išeitimis [39].
Pradinio tyrimo metu, visiems atvejams dažniausiai nustatytas blogas 4º RA. Esant penetruojančioms žaizdoms, jis buvo reikšmingai dažnesnis. Pusei perforuojančų žaizdų atvejų nustatytas blogas 5° RA. Lietuvoje bei Portugalijoje atliktuose ATT analizuojančiuose tyrimuose, taip pat dažniausiai nustatytas blogas pradinis 4° RA [11, 40].
Mūų tyrimo duomenimis, dažniausios pradinės operacijos buvo žaizdų siuvimas, IOSv šalinimas, priekinės kameros plovimas. Pirminė enukleacija buvo atlikta dviems atvejams – žaizdai su IOSv ir perforuojančiai žaizdai. Penetruojančių žaizdų atvejais reikšmingai dažniau atliktas žaizdos siuvimas bei priekinės kameros plovimas, akies plyšimų – akies revizija, o žaizdų su IOSv – svetimkūnio šalinimas, lęšiuko šalinimas, IOL implantacija, PPV. Kitų autorių duomenimis, patyrus ATT, pradinis žaizdos siuvimas yra viena dažniausiai atliekamų pradinių chirurginių intervencijų, taip pat dažnai
32 atliekamas kataraktos šalinimas [37]. Žaizdų su IOSv atvejais chirurginis gydymas priklauso nuo jų lokalizacijos, sudėties bei akies audinių sužalojimo apimties [34].
Pusė tiriamųjų atvyko pakartotiniam tyrimui vidutiniškai po pusantro mėnesio. Dažniausios galutinės diagnozės buvo ragenos ir odenos randai bei trauminė katarakta. Kıvanç ir bendr. atlikto tyrimo duomenimis, trauminė katarakta buvo nustatyta daugiau nei 71 % pacientų [20]. Mūsų duomenimis, penetruojančios žaizdos statistiškai reikšmingai siejosi su ragenos randais bei stiklakūnio drumstimis, žaizdos su IOSv – su ragenos randais, o akies plyšimai – su odenos randais ir stiklakūnio kraujosruvomis. Kitų autorių duomenimis, akies plyšimų atvejais dažniau pažeidžiama odena, priekinė kamera bei stiklakūnis, o penetruojačių žaizdų atvejais – ragena, rainelė bei lęšiukas [11, 30, 39]. Arora ir bendr. atliktame tyrime pusei pacientų diagnozuotos penetruojančios I zonos žaizdos, kurioms sugijus liko ragenos randai [41]. Endoftalmitas pradinio tyrimo metu buvo nustatytas 3,6 % mūsų tiriamųjų, o galutinio tyrimo metu 1,3 % atvejų. Tai labai pavojinga komplikacija, kurios dažnis literūros duomenimis svyruoja nuo 0,9 – 30 % [33, 43]. Simpatinė oftalmija, kuri taip pat nurodoma kaip labai sunki ATT komplikacija [34], nustatyta nebuvo.
Analizuojant galutinį RA, dažniau nustatytas patenkinamas 2º ir 3º arba geras 1º RA, o beveik pusei mūsų tiriamųjų nustatytas blogas 4º ir 5º RA. Teixeira ir bendr. atlikto tyrimo duomenimis, blogas galutinis 5º RA buvo nustatytas trečdaliui tiriamųjų [40]. Penetruojančių žaizdų atvejais, reikšmingai dažniau nustatytas galutinis 3º RA, akies plyšimų atvejais - 4º, o visiems perforuojančių žaizdų atvejais – 5º. Šie duomenys panašūs į Lietuvoje [11] bei Portugalijoje [40] atlikto tyrimo duomenis, kurie rodo, kad priekinio segmento trauma siejama su geresniu nei 0,3 galutiniu RA. Nustatėme, kad kiekvienas galutinio RA laipsnis reikšmingai koreliavo su tuo pačiu pradinio RA laipsniu (r = 0,599) (p<0,001). Kitų autorių duomenimis, sunkios ATT sukelia ilgalaikį regėjimo pablogėjimą, kuris priklauso nuo pradinio RA [39, 40]. Įvairiuose šaltiniuose nurodoma stipri koreliacija tarp pradinio bei galutinio regos aštrumo [37, 39, 40, 43]. Turkijoje atlikto tyrimo duomenimis, pusei pacientų, kuriems pradinio tyrimo metu buvo nustatomas aklumas, jis išliko ir galutinio tyrimo metu. Iš visų pacientų, kuriems buvo nustatytas geras pradinis RA > 0,3, galutinio tyrimo metu toks pat jis išliko net 87,5 % iš jų [20].
Galutinio tyrimo metu nustatytas blogas anatominis rezultatas – akies subatrofija statistiškai reikšmingai siejosi su pradinio tyrimo metu nustatytu 5° RA, iridodialize bei stiklakūnio prolapsu ir galutinio tyrimo metu nustatytomis ragenos drumstimis, hipotonija bei stiklakūnio drumstimis. Įvairūs autoriai nurodo skirtingus blogos prognozės veiksnius, tokius kaip blogas pradinis RA, III traumos zona, akies plyšimas, TA, stiklakūnio kraujosruva ar prolapsas, lęšiuko pažeidimas [11, 39, 40]. Kiti autoriai nurodo, kad negrįžtami regos pažeidimai galimi tiek esant ragenos bei priekinio segmento sužalojimui, tiek esant užpakalinio segmento (stiklakūnio, tinklainės, regos nervo) sužalojimui [5, 37].
33
14.
IŠVADOS
1. Sunkias atviro tipo akių traumas reikšmingai dažniau patyrė darbingo amžiaus tiek vyriškos, tiek moteriškos lyties asmenys. Namai buvo pagrindinė traumos vieta visose amžiaus grupėse. Aštrūs daiktai buvo pagrindinė traumos priežastis visose amžiaus grupėse. Kiaurines žaizdas reikšmingai dažniau sukėlė aštrūs daiktai, o akies plyšimus – buki.
2. Penetruojančių žaizdų bei žaizdų su IOSv atvejais reikšmingai dažniau buvo nustatyta I traumos zona, akies plyšimų atvejais – III zona. I zona buvo reikšmingai susijusi su uveitu, III zona – su vokų sumušimais, rainelės prolapsu, iridodialize, vyzdžio įtrūkimais, stiklakūnio kraujosruva, stiklakūnio prolapsu bei gyslainės atšoka. Pradinės diagnozės, reikšmingai dažniau nustatytos penetruojančių žaizdų atvejais buvo rainelės prolapsas, hifema, vyzdžio įtrūkimai bei akies hipotonija, akies plyšimų – vokų sumušimai, rainelės prolapsas, iridodializė, hifema bei akies hipotonija, žaizdų su IOSv – tinklainės defektas. Penetruojančių žaizdų atvejais reikmingai dažniau nustatytas blogas pradinis 4° RA. Penetruojančių žaizdų atvejais, reikšmingai dažniau atliktas žaizdos siuvimas ir priekinės kameros plovimas, akies plyšimų atvejais – akies revizija, o žaizdų su IOSv atvejais – IOSv šalinimas, lęšiuko šalinimas, IOL implantacija ir PPV.
3. Galutinės diagnozės, reikšmingai dažniau nustatytos penetruojančių žaizdų atvejais buvo ragenos randai bei stiklakūnio drumstys, žaizdų su IOSv atvejais – ragenos randai, akies plyšimų atvejais – odenos randai ir stiklakūnio kraujosruvos. Galutinis RA tiesiogiai koreliavo su pradiniu. Penetruojančių žaizdų atvejais, reikšmingai dažniau nustatytas galutinis patenkinamas 3° RA, o akies plyšimų atvejais galutinis blogas 4° RA. Blogo anatominio rezultato – akies subatrofijos veiksniai buvo blogas pradinis 5° RA, pradinės diagnozės: iridodializė, stiklakūnio prolapsas, galutinės diagnozės: ragenos drumstys, akies hipotonija bei stiklakūnio drumstys.
34
15.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atviro tipo akių traumos yra blogas tiek funkcinių, tiek struktūrinių galutinių regos išeičių veiksnys. Net taikant efektyvią diagnostiką bei gydymo metodus, galutinis rezultatas dažniausiai yra blogas. Reikia siekti kuo efektyvesnės akių traumų prevencijos, naudoti apsaugines akių priemones pavojingo akims darbo metu, laikytis darbų saugos reikalavimų bei šviesti visuomenę apie tokio pabūdžio akių traumas, jų pasekmes ir tokiu būdu mažinti riziką joms įvykti.
35
16.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Roh M., Selivanova A., Shin H. J., Miller J. V., Jackson M. L. Visual acuity and contrast sensitivity are two important factors affecting vision-related quality of life in advanced age-related macular degeneration. PLoS One. 2018; 13(5): e0196481.
2. Anil K., Garip G. Coping strategies, vision-related quality of life, and emotional health in managing retinitis pigmentosa: a survey study. BMC Ophthalmol. 2018; 18: 21.
3. Qayum S., Anjum R., Rather S. Epidemiological profile of pediatric ocular trauma in a tertiary hospital of northern India. Chin J Traumatol. 2018 Apr; 21(2): 100–103.
4. Minderhoud J., Nispen R., Heijthuijsen A., Beunders V., Bueno de Mesquita-Voigt A., Moll A., Mans D., Saeed P. Epidemiology and aetiology of childhood ocular trauma in the Republic of Suriname. Acta Ophthalmologica [24 Mar 2016, 94(5):479-484].
5. Cheng G., Li B., Li L., Gao F., Ren R., Xu X., Jonas J. Review of 1375 enucleations in the TongRen Eye Centre, Beijing. Eye (Lond) 2008;22(11):1404-1409.
6. Aghadoost D. Ocular Trauma: An Overview. Arch Trauma Res. 2014 Jun; 3(2): e21639.
7. Cai M., Zhang J. Epidemiological Characteristics of Work-Related Ocular Trauma in Southwest Region of China. Int J Environ Res Public Health. 2015 Aug; 12(8): 9864–9875.
8. Ji Y. R., Zhu D. Q., Zhou H. F., Fan X. Q. Epidemiologic characteristics and outcomes of open globe injury in Shanghai. Int J Ophthalmol. 2017; 10(8): 1295–1300.
9. Puodžiuvienė E, Jokūbauskienė G, Vieversytė M, Asselineau K. A five-year retrospective study of the epidemiological characteristics and visual outcomes of pediatric ocular trauma. BMC Ophthalmol. 2018 Jan 18;18(1):10.
10. Bodanapally U.K., Addis H., Dreizin D., Reddy A.K., Margo J.A., Archer-Arroyo K.L. ir kiti. Prognostic Predictors of Visual Outcome in Open Globe Injury: Emphasis on Facial CT Findings. American Journal of Neuroradiology May 2017, 38 (5) 1013-1018.
11. Puožiuvienė E. Sunkių akių traumų ypatumai ir regos reabilitacijos įvertinimas. Daktaro disertacija. 12. Puodžiuvienė E., Paunksnis A. Sunkių atvirojo tipo akių traumų socialiniai ir demografiniai aspektai
bei rizikos veiksniai. Medicina (Kaunas) 2007; 43(8).
13. Wang W., Zhou Y., Zeng J., Shi M., Chen B. Epidemiology and clinical characteristics of patients hospitalized for ocular trauma in South-Central China. Acta Ophthalmol. 2017 Sep;95(6):e503-e510. 14. Osman E. A., Al-Fawaz N., Al-Otaibi A. G., Al-Mansouri S. M., Mousa A., Al-Mezaine H. S. Glaucoma after open globe injury at a tertiary care university hospital in Central Saudi Arabia. Saudi Med J 2012; Vol. 33 (4).
