Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakulteto
Medicinos vientisųjų studijų programos
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Retrospektyvinis vaikų centrinės nervų sistemos navikų ankstyvųjų
simptomų ir diagnostikos intervalų tyrimas
Padalinys: Vaikų ligų klinikos Vaikų onkologijos ir hematologijos sektorius Darbo autorius:Gabrielė Dambrauskaitė Mokslinis vadovas: dr. Giedrė Rutkauskienė
2
Turinys
Santrauka ... 3 Summary ... 4 Padėka ... 5 Interesų konfliktas... 5Etikos komiteto leidimas ... 5
Santrumpos ... 6
Sąvokos ... 7
Įvadas ... 8
Darbo tikslas ir uždaviniai ... 9
Literatūros apžvalga ... 10
Ankstyvieji simptomai ... 15
CNS navikų diagnostikos intervalai ... 17
Metodika ... 21
Rezultatai ir jų aptarimas ... 24
Ankstyvieji simptomai ... 26
Simptomų priklausomybė nuo amžiaus ir naviko lokalizacijos ... 29
Prediagnostiniai intervalai ... 33
Išvados ... 36
Literatūros sąrašas ... 37
3
Santrauka
Retrospektyvinis vaikų centrinės nervų sistemos navikų ankstyvųjų simptomų ir diagnostikos intervalų tyrimas
Gabrielė Dambrauskaitė
Vaikų CNS navikai – reta, nespecifiniais simptomais pasireiškianti ir dėl to dažnai vėlai diagnozuojama onkologinių ligų grupė. Yra žinoma, kad nuo ankstyvos šių navikų diagnostikos priklauso gydymo sėkmė bei geresnė gyvenimo kokybė po gydymo. Siekiant pagerinti šių retų navikų diagnostiką Lietuvoje magistriniame darbe buvo iškeltas tikslas ištirti vaikų, sergančių CNS navikais, dažniausius ankstyvuosius simptomus ir apibrėžti su vaikų CNS navikų diagnostika susijusias problemas. Ši studija - retrospektyvinis tyrimas, kuris buvo vykdomas apklausos būdu pagal specialiai tam paruoštą anketą. Kiti reikalingi duomenys buvo gauti iš medicininių dokumentų. Tyrime dalyvavo 33 CNS navikais sergantys vaikai ir paaugliai nuo 2 mėn. iki 15 m. Buvo analizuojami navikų ankstyvieji simptomai ir diagnostiniai intervalai bei jų priklausomybė nuo įvairių veiksnių.
Tyrimo metu nustatyti dažniausi ankstyvieji simptomai buvo galvos skausmas ir pykinimas/ vėmimas, iš kurių bent vienas pasireiškė 63,6% tiriamųjų. Taip pat registruoti įvairūs motoriniai simptomai (78,8%) bei nespecifiniai elgesio, sąmonės ir mokymosi sutrikimai (60,6%). Nustatyta priklausomybė tarp ligos požymių ir naviko lokalizacijos bei pacientų amžiaus. Diagnostikos laikas vertintas skaičiuojant tris diagnostinius intervalus – prediagnostinį simptominį intervalą (PSI), simptominį namų intervalą (SNI) bei simptominį gydytojų intervalą (SGI). PSI priklausė nuo naviko piktybiškumo ir ankstyvųjų nespecifinių simptomų bei pacientų amžiaus. SNI priklausė nuo naviko lokalizacijos, o SGI - nuo pirmųjų simptomų ir pacientų amžiaus. Tėvai į gydytojus kreipėsi pakankamai anksti, tačiau nustatytas ilgas nuo gydytojų priklausomas intervalas, kuris turėjo didžiausią įtaką PSI trukmei.
Raktažodžiai: vaikų CNS navikai; ankstyvoji diagnostika; smegenų navikų simptomai; prediagnostinis simptominis intervalas
4
Summary
Retrospective study of early symptoms and diagnotic intervals in children with brain tumours Gabrielė Dambrauskaitė
Pediatric brain tumors are a group of rare oncologic diseases manifesting themselves with nonspecific symptoms, thus resulting in their late diagnosis. The early diagnostics of these tumors is known to condition the success of treatment and a better life quality afterwards. To improve the diagnostics of pediatric brain tumors in Lithuania, this Master’s thesis set an aim at investigating the most frequent early symptoms in children with CNS tumors and defining the problems related to their determination. The study was a retrospective research. Participants were interviewed using a questionnaire prepared specially for this study. Other necessary data were obtained from medical records. We examined 33 children and young adolescents with brain tumors aged from 2 months to 15 years. Early symptoms and diagnostic intervals as well as their dependence on different factors were analyzed.
The most frequent tumor signs were headache and nausea/ vomiting, at least one of these symptoms was found in 63.3% of the patients. Different motor symptoms (78.8%) and nonspecific disturbances of behavior, consciousness and learning (60.6%) were also common. We found a different distribution of tumor symptoms depending on tumor localization and patients’ age. Diagnostic delay was assessed by calculating three diagnostic intervals – prediagnostic symptomatic interval (PSI), symptomatic home interval (SHI) and symptomatic physicians’ interval (SPI). PSI was dependent on tumor malignancy and early nonspecific symptoms as well as patients’ age. SHI was related to tumor localization and SPI was influenced by the first tumor signs and patients’ age. The period between the onset of brain tumor symptoms and the first contact with healthcare professionals (SHI) was found to be relatively short, though the diagnostic delay from the first contact to the referral for a diagnostic imaging (SPI) was comparatively long and was the one that affected the overall PSI duration.
Keywords: pediatric brain tumors; early diagnosis; diagnostic delay; brain tumor symptoms; prediagnostic symptomatic interval
5
Padėka
Dėkoju LSMU KK Vaikų ligų klinikos vadovui prof. R. Kėvalui už galimybę atlikti šį tyrimą jo vadovaujamoje klinikoje bei II Vaikų ligų skyriaus gydytojams ir slaugos personalui už nuoširdų bendradarbiavimą. Ypatingai dėkoju savo mokslinio darbo vadovei dr. G. Rutkauskienei už visapusišką pagalbą tyrimo rengimo ir vykdymo metu bei profesionalų konsultavimą rašant magistro darbą. Mano nuoširdi padėka skirta visiems šio tyrimo dalyviams, patikėjusiems man savo skaudžias patirtis ir lėmusiems tai, kad šis tyrimas buvo įgyvendintas. Reiškiu nuoširdžią padėką recenzentams už skirtą laiką ir dėmesį šiam darbui.
Interesų konfliktas
Autoriui interesų konflikto nebuvo.Etikos komiteto leidimas
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras; leidimo nr. BEC-MF-184; leidimo išdavimo data 2014-12-02.
6
Santrumpos
CNS – centrinė nervų sistema CSS – cerebrospinalinis skystis
HCG – žmogaus choriongonadotropinas IKS – intrakranijinis slėgis
KT – kompiuterinė tomografija
LSMU KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos MRT – magnetinio rezonanso tomografija
NF – neurofibromatozė
PNET – primityvūs neuroektoderminiai navikai PSI – prediagnostinis simptominis intervalas PSO – Pasaulio sveikatos organizacija SGI – simptominis gydytojų intervalas SNI – simptominis namų intervalas TLK – tarptautinė ligų klasifikacija
7
Sąvokos
Didelio piktybiškumo navikai – III-IV piktybiškumo laipsnio navikai pagal PSO CNS navikų klasifikaciją.
Mažo piktybiškumo navikai – I-II piktybiškumo laipsnio navikai pagal PSO CNS navikų klasifikaciją.
Intrakranijiniai navikai – navikai, lokalizuoti galvos smegenyse. Ši sąvoka neapima nugaros smegenų navikų.
Embrioniniai navikai arba PNET – navikai, kylantys iš embrioninių ląstelių likučių centrinėje nervų sistemoje. Didžiausia šių navikų grupė yra meduloblastomos.
Germinaciniai CNS navikai – navikai, kylantys iš prenataliniu periodu į centrinę nervų sistemą migravusių germinacinių ląstelių. Šiems navikams priklauso germinomos. Glijos navikai arba gliomos – navikai, kylantys iš pagalbinių nervų sistemos ląstelių (neuroglijos).
Šiai grupei priklauso astrocitomos, ependimomos, oligodendrogliomos, oligoastrocitomos.
Makrocefalija – didžiagalvystė, dideli galvos matmenys. Papiledema – regos nervo disko paburkimas.
Prediagnostinis simptominis intervalas – laikas, praeinantis nuo pirmųjų specifinių simptomų atsiradimo iki diagnozės nustatymo.
Simptominis gydytojų intervalas – laikas, praeinantis nuo pirmojo kreipimosi į gydytoją iki diagnozės nustatymo.
Simptominis namų intervalas – laikas, praeinantis nuo pirmųjų specifinių simptomų atsiradimo iki pirmojo kreipimosi į gydytoją.
8
Įvadas
Vaikų centrinės nervų sistemos (CNS) navikai – palyginti reta, tačiau sunki ir daug komplikacijų sukelianti liga. Kadangi šie navikai vystosi smegenyse, kur yra gyvybiškai svarbių reguliacijos centrų, jie net ir būdami mažesnio piktybiškumo vien dėl savo augimo, aplinkinio smegenų audinio spaudimo ir konkrečios lokalizacijos centrinėje nervų sistemoje gali būti pavojingi gyvybei. Galvos ir nugaros smegenų funkcijų įvairovė lemia labai platų CNS navikų simptomų spektrą, kuris sąlygoja sudėtingą šių navikų diagnostiką. Be to, ypač mažesniems vaikams, šie simptomai būna nespecifiški dėl fiziologinių amžiaus ypatumų – jie negali pasiskųsti, jų judesiai nekoordinuoti, o nesuaugę kaukolės kaulai lemia silpniau išreikštus intrakranijinės hipertenzijos požymius. Auksinis standartas CNS navikų diagnostikoje yra magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimas, kuris vaikų amžiuje dėl neretai reikalingos bendrinės nejautros yra sudėtingas ir kurio atlikimui turi būti aiškių indikacijų. Tad iki nustatant CNS naviko diagnozę neurologinės patologijos įtarimas daugiausiai remiasi ne objektyviais neurovizualinių tyrimų rezultatais, o paprastais klinikiniais požymiais.
Smegenų navikų gydymo efektyvumas ir prognozė tiesiogiai priklauso nuo ankstyvo jų nustatymo. Dėl mažai specifiškų šių navikų simptomų jų diagnostika dažnai yra sudėtinga ir vėlyva, todėl užsienio studijose domimasi, kaip pagerinti šių navikų nustatymą ir sutrumpinti diagnostikos intervalus. Didžiojoje Britanijoje 2011 m. buvo pradėta kampanija, pavadinimu HeadSmart: Be Brain Tumour Aware. Jos tikslas buvo atkreipti visuomenės ir sveikatos priežiūros specialistų dėmesį į CNS navikais sergančių vaikų ankstyvo ligos nustatymo problemas bei paruošti vaikų CNS navikų diagnostikos praktines rekomendacijas. Šia kampanija buvo užsibrėžta pasiekti vidutinį tarptautiniu mastu geriausią 5 sav. diagnostinį intervalą nuo pirmųjų naviko simptomų atsiradimo iki diagnozės nustatymo. Teigiami HeadSmart iniciatyvos rezultatai yra matomi jau dabar: per porą metų prediagnostinio simptominio intervalo mediana nuo 14 sav. sutrumpėjo iki 6,7 sav.
Vaikų ankstyvosios CNS navikų diagnostikos situacija Lietuvoje nėra detaliai nagrinėta. Todėl šio darbo tikslas buvo ištirti vaikų, sergančių CNS navikais, dažniausius ankstyvuosius simptomus ir apibrėžti su šių navikų diagnostika susijusias problemas, atkreipiant medicinos darbuotojų ir pacientų bei jų artimųjų dėmesį į šią vaikų amžiuje retai sutinkamą ligą.
9
Darbo tikslas ir uždaviniai
Retrospektyvinis tyrimas buvo vykdomas nuo 2015 m. sausio mėn. iki 2016 m. vasario mėn. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų (LSMU KK) Vaikų ligų klinikos Vaikų ligų skyriaus Vaikų onkologijos ir hematologijos sektoriuje. Į tyrimą buvo įtraukti minėtame skyriuje dėl CNS (galvos ir nugaros smegenų) navikų gydyti ar po gydymo stebėti vaikai ir paaugliai iki 18 m., kurių tėvai davė raštišką sutikimą dalyvauti apklausoje. Pokalbis su pacientais ir/ ar jų tėvais vyko pagal specialiai šiam tyrimui paruoštą klausimyną.
Šis tyrimas buvo įkvėptas Didžiojoje Britanijoje vykdomos vaikų CNS navikų diagnostikai skirtos kampanijos HeadSmart sėkmės. Siekiant išsiaiškinti, ar panaši iniciatyva būtų tikslinga ir Lietuvoje, buvo suformuluoti toliau nurodyti tyrimo tikslas ir uždaviniai.
Darbo tikslas: ištirti vaikų, sergančių CNS navikais, dažniausius ankstyvuosius simptomus ir apibrėžti
su šių navikų diagnostika susijusias problemas.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti vaikų CNS navikų simptomus, pasireiškusius iki diagnozės nustatymo. 2. Įvertinti ankstyvųjų CNS navikų simptomų skirtumus skirtingose amžiaus grupėse.
3. Nustatyti vaikų CNS navikų sukeltų simptomų skirtumus esant skirtingos lokalizacijos navikams. 4. Apibrėžti vidutinę trijų diagnostinių intervalų trukmę.
10
Literatūros apžvalga
Piktybiniai navikai vaikams yra reti. Jie sudaro tik 1% visų kasmet diagnozuojamų piktybinių navikų,[1],[2]
tačiau vėžys (angl. cancer) yra viena iš dažniausių vaikų mirties priežasčių,[3] kurią 1-4 m. amžiaus vaikų grupėje lenkia tik įgimtos malformacijos, deformacijos ir chromosominiai apsigimimai.[4]
Vaikų smegenų navikai sudaro 26% visų vaikų vėžinių ligų[2]
- kas ketvirtas piktybinis navikas vaikų amžiuje yra randamas CNS.[5]
Pagal sergamumą vaikų piktybiniais navikais šios neoplazmos užima antrą vietą po leukemijos ir yra pirmoje vietoje tarp vaikų solidinių navikų[1],[2],[5]. Vertinant vaikų ir suaugusiųjų statistiką reikia paminėti, kad vaikams ir paaugliams šie navikai yra reti, o didžiausias sergamumas jais yra tarp vyresnio amžiaus žmonių (85+ m. 83,14/ 100 000 gyventojų per metus).[3] Absoliuti dauguma vaikų CNS navikų yra pirminiai, o metastazės smegenyse diagnozuojamos žymiai rečiau nei suaugusiesiems.[6]
Iš visų pirminių CNS navikų 7% diagnozuojami 0-19 m. vaikams ir paaugliams, iš kurių didžioji dalis (5%) nustatoma vaikams iki 14 m.[3]
Didžiausias sergamumas CNS navikais vaikų amžiuje yra jaunesniems nei 4 m.vaikams ir toliau su amžiumi mažėja (1 lentelė).[3][7]
Šiek tiek dažniau CNS navikai diagnozuojami berniukams nei mergaitėms.[5]
1 lentelė Sergamumas pirminiais CNS navikais skirtingose amžiaus grupėse[7]
Amžiaus grupė <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24
Amžiui specifinis
dažnis 2006-2010 3,8 4,2 3,4 2,6 2,1 2,3
Pastaba: dažnis nurodytas 100 000 gyventojų per metus, duomenys koreguoti pagal amžių remiantis 2000 m. JAV populiacijos amžine sudėtimi.
Į CNS navikų grupę įtraukus nepiktybinius CNS navikus bei limfomų ir leukemijos atvejus, kai hemopoetinės sistemos ligos pasireiškia CNS, statistika tampa šiek tiek kitokia. Tokiu atveju CNS navikai yra dažniausi navikai 0-19 m. amžiaus grupėje (sergamumas 5,57/ 100 000 gyventojų per metus), o leukemija minėtoje amžiaus grupėje lieka antroje vietoje tarp dažniausių neoplazmų (sergamumas 4,53/ 100000 gyventojų per metus).[3]
Vaikų sergamumas CNS navikais su laiku keitėsi. Nuo 1975-ųjų buvo stebimas augantis sergančiųjų skaičius, aiškinamas padidėjusiu CNS navikų aptikimu naudojant naujas vaizdines tyrimo technologijas.[1],[8] Sergamumas smegenų navikais pradėjo stabilizuotis 1980-ųjų viduryje. Manoma, kad dėl panašių priežasčių (geresnės onkologinių ligų registravimo sistemos bei pažangesnės vaizdinės diagnostikos) didesnis CNS navikų dažnis registruojamas išsivysčiusiose šalyse[9].
11 Lietuvoje sergamumas CNS navikais (C70-72 pagal TLK-10 klasifikaciją) Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) IARC (World Health Organisation International Agency for Research on Cancer) duomenimis, yra didžiausias 0-4 m. vaikų amžiaus grupėje (2 lentelė), kurioje CNS navikai dažnesni mergaitėms nei berniukams, o 5-19 m. vaikų sergamumas svyruoja tarp 1,3-1,9/ 100 000 atitinkamos lyties ir amžiaus gyventojų per metus.[10]
2 lentelė Sergamumas pirminiais CNS navikais pagal amžių ir lytį Lietuvoje[10]
Amžiaus grupė 0-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-59 60-74 75-79 ASR (W)* Vyrai 2,0 1,9 1,3 1,9 2,1-3,5 4,6-5,0 5,6-19,4 18,6-27,2 29,7 6,6 Moterys 3,4 1,4 1,4 1,4 1,9-2,5 3,8-4,4 5,5-12,5 19,1-19,8 25,3 5,5
Pastabos: lentelėje nurodomas vidutinis CNS navikų dažnis 2003-2007 m. Lietuvoje 100 000 atitinkamo amžiaus gyventojų per metus. Pasviruoju šriftu parašyti duomenys, gauti turint mažiau negu 10 atvejų. *ASR (W) - age-specific rate (World standard population) - pagal amžių koreguotas dažnis remiantis standartine pasaulio populiacija.
Lietuvos Nacionalinio vėžio registro duomenimis,[11]
2012 m. Lietuvoje buvo registruota 60 piktybinių navikų atvejų vaikams iki 14 m. Iš jų daugumą sudarė leukemijos (47%), o antroje vietoje buvo smegenų navikai (18%). Pastarieji navikai minėtais metais Lietuvoje buvo diagnozuoti šešiolikai 0-19 m. amžiaus vaikų ir paauglių.
CNS navikai skirstomi pagal atskirą PSO CNS navikų klasifikaciją (angl. the WHO classification of tumours of the central nervous system), naudojantis 2007 m. pasiūlytu ketvirtuoju leidimu.[12] PSO klasifikacijoje CNS navikai yra suskirstyti į piktybiškumo laipsnius (angl. grade) nuo I iki IV. Klinikinėje praktikoje piktybiškumo laipsnis nusako naviko klinikinę elgseną, nuo kurios priklauso gydymo apimtis, ypač sprendžiant dėl spindulinės terapijos ar adjuvantinės chemoterapijos skyrimo.[12] PSO CNS navikų klasifikacija yra gradavimo schema, kuria navikai suskirstyti ne tik pagal histologinį tipą, bet ir pagal tam tikrą piktybiškumo lygį, kuris nustatomas naviko histologinio tyrimo metu, atsižvelgiant į piktybinių ląstelių branduolių atipiją, mitozių skaičių, proliferacijos laipsnį ir nekrozę.[12]
I laipsnio – navikai, turintys mažą proliferacijos potencialą ir mitozių skaičių, neturintys branduolių atipijos ir nekrozės. Šiam laipsniui priskiriami, taip vadinami, „gerybiniai“ navikai, lėtai augantys, neinfiltruojantys aplinkinių audinių, neplintantys už pirminio židinio ribų. Jie gali būti išgydyti vien tik chirurgine rezekcija.
II laipsnio – navikai, kuriems nustatoma branduolių atipija ir kurie, nepaisant mažo proliferacinio aktyvumo, dažnai recidyvuoja dėl infiltracinio augimo. Kai kurios šios grupės
12 neoplazmos linkusios pereiti į didesnio piktybiškumo laipsnį, pvz., mažo piktybiškumo difuzinė astrocitoma gali progresuoti į anaplastinę astrocitomą ir net glioblastomą.
III laipsnio – navikai, turintys ląstelių branduolių atipiją ir didelį mitozinį aktyvumą. Pacientams, kuriems nustatomas III laipsnio navikas, vien chirurginio gydymo nepakanka, skiriama adjuvantinė spindulinė ir/ arba chemoterapija. Šiaip grupei priskiriama anaplastinė astrocitoma.
IV laipsnio - citologiškai piktybiniai, mitoziškai aktyvūs bei linkę nekrotizuoti navikai, paprastai pasižymintys greitu prieš- ir pooperaciniu ligos progresavimu ir fataline išeitimi. Šiai navikų grupei priklauso glioblastoma, daugelis embrioninių neoplazmų (pvz., meduloblastoma) ir sarkomų. Daliai IV laipsnio navikų būdinga plati aplinkinių audinių infiltracija ir polinkis į kraniospinalinę diseminaciją.
I ir II laipsnio vadinami mažo piktybiškumo, III ir IV - didelio piktybiškumo navikais. CNS neoplazmos neturi klasikinių TNM stadijų, išskyrus meduloblastomą, kuri turi atskirą Chang‘o meduloblastomos klasifikaciją.[13]
Sergant kitų lokalizacijų navikais yra labai svarbu atskirti piktybinius onkologinius procesus nuo gerybinių, nes pastarieji neinfiltruoja aplinkinių audinių ir neplinta į atokias organizmo sritis, todėl nekelia grėsmės gyvybei. Viena iš pagrindinių piktybinių navikų keliamo pavojaus priežasčių yra gebėjimas išplisti organizme. Smegenų navikai diseminuoja praktiškai tik smegenyse, o plitimas už CNS ribų yra labai retas, tačiau net ir taip vadinami „gerybiniai“ CNS navikai augdami spaudžia ir žaloja sveiką aplinkinį smegenų audinį, sukeldami reikšmingus jo pažeidimus ir kartais net paciento mirtį.[5]
Tad skirtingai nei kitų lokalizacijų navikų atveju, smegenų navikai, tiek histologiškai gerybiniai, tiek piktybiniai, gali būti pavojingi gyvybei.
Literatūroje atžymima, kad skirtingais amžiaus periodais vyrauja skirtingi CNS navikai. Vaikai ir paaugliai iki 19 m. dažniau serga piktybiniais smegenų navikais (3,42/ 100 000 gyventojų per metus) nei gerybiniais (2,15/ 100,000 gyventojų per metus), o suaugusiųjų amžiuje (20+ m.) dažniau nustatomi mažo piktybiškumo nei didelio piktybiškumo CNS navikai (atitinkamai 19,82 ir 8,76/ 100 000 gyventojų per metus).[3] Taip pat ir histologinis navikų spektras skiriasi vaikų ir suaugusiųjų amžiuje: dažniausi piktybiniai navikai vaikams iki 14 m. yra meduloblastomos, lydimos astrocitomų ir glioblastomų, o vyresniame nei 15 m. amžiuje pusę visų piktybinių CNS navikų sudaro glioblastomos, nuo kurių stipriai atsilikdamos antroje vietoje lieka meningiomos.[14]
Be to, dėl skirtingos CNS navikų biologijos ir genetikos, net ir tie patys histologiniai naviko tipai suaugusiojo ir vaiko amžiuje traktuojami kaip skirtingos ligos, turinčios nevienodą klinikinę eigą ir atsaką į gydymą.[15],[16]
Nagrinėjant dažniausią CNS navikų histologinį tipą, gliomas, nustatyta, kad vaikams ir paaugliams dažniau randamos mažo piktybiškumo glijos navikai, o didelio piktybiškumo gliomos,
13 tokios kaip anaplastinė astrocitoma ar multiforminė glioblastoma, yra navikai, dažniau diagnozuojami ketvirtajame-penktajame gyvenimo dešimtmetyje ir vėliau.[9]
Didžiausia vaikų CNS navikų grupė yra astrocitomos, kurios sudaro 43% visų smegenų navikų vaikų amžiuje.[2]
Bendras šių navikų dažnis nepriklauso nuo lyties ir amžiaus,[2] nors tam tikras pasiskirstymo pobūdis gali būti stebimas atskirų astrocitomų rūšių atveju (pvz. pilocitinės astrocitomos pikas yra 0-9 m. amžiuje, o sergamumas mažėja tarp 10-19 m. vaikų, kuriems dažnesni hipofizės navikai).[3] Didžioji dalis diagnozuojamų astrocitomų yra mažo piktybiškumo ir tik 15% nustatomi didelio piktybiškumo histologiniai tipai.[2]
Antra pagal dažnumą CNS navikų grupė yra embrioniniai navikai, sudarantys apie pentkadalį visų vaikų CNS navikų. Didžiąją embrioninių navikų dalį sudaro primityvūs neuroektoderminiai navikai - PNET (angl. primitive neuroectodermal tumors). 73% PNET atvejų sudaro meduloblastomos,[2] kurios tarp vaikų piktybinių CNS navikų yra pačios dažniausios.[16],[17] Jos auga užpakalinėje kaukolės duobėje.[6]
Sergamumo PNET pikas yra jaunesniame amžiuje, jie nustatomi daugiausia vaikams iki 4 m.[2],[3] Meduloblastoma 2 kartus dažniau serga berniukai nei mergaitės. Apie trečdaliui pacientų diagnozės nustatymo metu randama išplitusi ligos forma.[17]
8-10% vaikų CNS navikų sudaro ependimomos,[16] kurios yra trečioje vietoje pagal dažnį tarp visų vaikų CNS navikų. Didžiausias sergamumas šiais navikais yra pirmaisiais vieneriais gyvenimo metais.[2] Ependimomos gali augti supratentorinėje CNS dalyje, užpakalinėje duobėje ir nugaros smegenyse. Mažiau nei 5% pacientų diagnozės nustatymo metu randama išplitusi ligos forma, kuri yra susijusi su bloga prognoze.[16]
Taip pat ir germinacinių ląstelių navikai 33% atvejų kyla galvos ir nugaros smegenyse. Jie yra būdingesni vyresnio amžiaus vaikams.[2]
Dauguma vaikų CNS navikų yra sporadiniai, be aiškios šeiminės anamnezės ar kenksmingo aplinkos veiksnių poveikio.[13]
Siekiant suprasti, kas turi įtakos CNS navikų vystymuisi vaikų amžiuje, tyrinėjami įvairūs faktoriai – socioekonominiai, aplinkos taršos, industriniai, - tačiau duomenys iki šiol yra abstraktūs ir kontraversiški. Nustatyta teigiama koreliacija tarp vaikų mirtingumo nuo CNS navikų ir šalies industrializacijos laipsnio, tačiau nėra aišku, kokie konkretūs veiksniai sąlygoja šį ryšį.[18]
Vaikų mirštamumas nuo CNS navikų yra mažesnis labiau ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse (vertinant pagal bendrą vidaus produktą). Manoma, kad taip yra dėl šių šalių didesnių investicijų į sveikatos apsaugos sistemą.[18]
Prieštaringi duomenys gaunami tiriant vaikų CNS navikų ryšį su elektromagnetiniu lauku[18] ir tėvų (ypač tėčių) ekspozicija pesticidams iki moters pastojimo ir prenataliniu laikotarpiu.[19] Taigi, esant tokiam miglotam supratimui apie CNS navikų etiologiją Amerikos Nacionalinio vėžio instituto duomenimis, nėra jokios įrodymais pagrįstos informacijos apie veiksmingas smegenų navikų prevencijos priemones ir pacientų, kuriems reikalingas tikslingas ištyrimas, atranką bendroje populiacijoje.[20]
14 Visgi mažiau nei 5% vaikų CNS navikų yra susiję su tam tikrais šeiminiais genetiniais sindromais – Li Fraumeni (astrocitomos, PNET, meduloblastoma, kraujagyslinio dangalo navikai), Turcot I (glioblastoma) ir Turcot II (meduloblastoma), Cowden (displastinė smegenėlių gangliocitoma), tuberozine skleroze (subependiminės gigantiškų ląstelių astrocitomos, subependiminės hamartomos), von Hippel-Lindau (hemangioblastoma), 1 tipo (regos nervo glioma ir kitos astrocitomos, neurofibromos, piktybiniai periferinių nervų dangalų navikai) ir 2 tipo neurofibromatozė (abipusės pusiausvyros nervo švanomos, meningiomos, meningiomatozė, astrocitomos, nugaros smegenų ependimomos, glijos hamartomos).[13]
CNS navikų lokalizacija priklauso nuo pacientų amžiaus. Jaunesniems vaikams (0-14 m.) dažnesni yra infratentoriniai navikai – trečdalis CNS navikų šioje amžiaus grupėje lokalizuojasi smegenėlėse arba smegenų kamiene.[9] Užpakalinės duobės navikai vis dar lieka dominuoti jaunesniame paauglių amžiuje, o vėlyvoje paauglystėje ir suaugusiųjų amžiuje daugėja supratentorinių navikų.[9]
15-19 m. amžiaus grupėje trečdalis CNS navikų yra lokalizuoti hipofizėje ir kraniofaringiniame trakte ir šiek tiek rečiau nustatomi didžiuosiuose smegenų pusrutuliuose.[3] Skirtingo supratentorinių ir infratentorinių navikų dažnio skirtingose amžiaus grupėse, vidurio linijos lokalizacijos bei neuroektoderminės kilmės navikų dominavimo vaikų amžiuje priežastys iki šiol nėra aiškios.[21]
Pacientų, sergančių CNS navikais, išgyvenamumas išlieka mažas, nežiūrint nuolat atsirandančių gydymo naujovių. Pagal mirtingumą dėl piktybinių onkologinių ligų leukemija 0-19 m. amžiaus grupėje užima pirmąją vietą (0,66/ 100 000 gyventojų per metus), tačiau CNS navikų sąlygotas mirtingumas mažai teatsilieka (0,65/ 100000 gyventojų per metus).[3]
Nemažai veiksnių nulemia gyvenimo ir pasveikimo prognozę sergant CNS navikais: tai yra naviko lokalizacija, piktybiškumo laipsnis, histologinis tipas, diseminacija, paciento amžius ir neurologinė būklė, radiologinės tumoro ypatybės (kontrasto kaupimas), atsakas į gydymą, rezektabilumas, proliferacijos indeksas, genetiniai navikinių ląstelių pokyčiai.[5],[12],[9],[16]
Tai rodo skirtingi įvairių histologinių tipų tumorų 5 metų išgyvenamumo rodikliai, kurie pateikti 3 lentelėje. Vidutiniškai 3 iš 4 vaikų, sergančių smegenų navikais, nepriklausomai nuo naviko tipo išgyvena bent 5 metus po diagnozės nustatymo.[5]
CNS navikų išeitys priklauso ne tik nuo naviko histologinio tipo, bet ir nuo piktybiškumo laipsnio. Pacientai, kuriems diagnozuotas II piktybiškumo laipsnio navikas, paprastai išgyvena daugiau nei 5 metus, o išgyvenamumas sergančių III laipsnio navikais siekia 2-3 metus[12]. Pacientų, sergančių IV piktybiškumo laipsnio smegenų neoplazmomis, prognozė labai priklauso nuo to, ar yra galimi radikalūs gydymo metodai. Dauguma glioblastoma sergančių pacientų, ypač vyresnio amžiaus, miršta per 1 metus, o kitų tipų IV piktybiškumo laipsnio navikų prognozė gali būti žymiai geresnė: pvz., meduloblastoma ir germinacinių ląstelių navikai (germinomos) gali greitai progresuoti iki fatalinių
15 išeičių, jei yra negydomi, tačiau taikant šiuolaikinę spindulinę ir chemoterapiją 5 metų išgyvenamumas siekia net 60- 80%.[12]
3 lentelė Pacientų 5 metų išgyvenamumo rodikliai priklausomai nuo naviko histologinio tipo[5]
Naviko rūšis 5 metų išgyvenamumas
Astrocitoma: pilocitinė difuzinė anaplastinė glioblastoma 95% 80-85% 30% 20% Oligodendroglioma 90-95%
Ependimoma/ anaplastinė ependimoma 75%
PNET* 60-65%
* Į šią grupę įtrauktos meduloblastomos, pineoblastomos ir kiti įvairios lokalizacijos PNET, todėl nurodytas 5 metų išgyvenamumas yra reliatyvus – meduloblastomų išgyvenamumo rodikliai yra geresni nei bendras visų PNET išgyvenamumo vidurkis, o kitų PNET gyvenimo prognozė yra blogesnė nei lentelėje pateiktas vidurkis.
Ankstyvieji simptomai
Ankstyva diagnostika ypatingai svarbi vaikų onkologijoje. Anksti nustatyta onkologinė liga paprastai diagnozuojama mažiau išplitusi, todėl galima naviką radikaliai pašalinti, laiku skirti sisteminį gydymą ir tuo pačiu pagerinti paciento išgyvenamumą.[22] Tai taip pat sudaro sąlygas sumažinti liekamųjų reiškinių riziką ir pagerinti gyvenimo kokybę.[23],[24]
Ankstyvas smegenų navikų nustatymas yra sudėtingas, kadangi vaikų CNS navikai yra santykinai reti ir pasireiškia labai nespecifiniais požymiai, kurių išreikštumas taip pat būna labai įvairus. Yra dvi pagrindinės neurologinių simptomų grupės – bendriniai padidėjusio intrakranijinio slėgio (IKS) požymiai ir židininiai simptomai, kurie priklauso nuo naviko lokalizacijos.[25]
Dažniausi smegenų navikų sukeliami simptomai yra galvos skausmas ir rytinis pykinimas/ vėmimas[13],[23],[26],[27],[28]
ir bent vienas iš šių požymių gali būti daugiau nei 40% pacientų diagnozės nustatymo metu.[27] Šie simptomai dažniausiai susiję su kartu esančia hidrocefalija.[27] Toks padidėjusio IKS simptomų dažnis nestebina turint galvoje, kad daugiau nei pusė vaikų ir jaunuolių CNS navikų randami užpakalinėje kaukolės duobėje ir smegenų kamiene, kur navikas lengvai gali sutrikdyti cerebrospinalinio skysčio (CSS) drenažą.[13] Visgi klasikine padidėjusio IKS požymių triada - galvos skausmais, pasikartojančiu vėmimu ir optinio nervo paburkimu (papiloedema) – pasireiškia tik apie trečdalis CNS navikų.[28],[29]
16 Galvos skausmas yra pagrindinis galvos smegenų navikais sergančių vaikų nusiskundimas, pasireiškiantis 50-90% sergančiųjų ir kuriam atsiradus daugumai pacientų per 4 sav. išsivysto papildomų neurologinių simptomų.[28] Todėl nustačius galvos skausmo ir židininių neurologinių požymių kombinaciją visada reikėtų pagalvoti apie intrakranijinio naviko galimybę. Galvos skausmas gali sumažėti po vėmimo: tai nutinka dėl hiperventiliacijos, kai mažėjant CO2 koncentracijai kraujyje
įvyksta vazokonstrikcija ir sumažėja IKS.[13]
Pykinimas ir vėmimas paprastai pasireiškia ryte ir palengvėja dienos metu. Dar vienas būdingas padidėjusio IKS simptomas yra papiloedema, galinti sąlygoti optiniais lęšiais nekoreguojamą regėjimo aštrumo sumažėjimą ir signalizuoti apie būtinybę detaliau ištirti pacientą.[13]
Vertinant simptomus labai svarbu atsižvelgti į paciento amžių. Jaunesniems nei 4 m. vaikams, ypač naujagimiams ir kūdikiams, CNS navikai manifestuoja mažiau specifiškais požymiais. Šiems vaikams dažnesni elgesio ir sąmonės pokyčiai (pernelyg didelis dirglumas, nenuraminamas verkimas be aiškios priežasties, letargija), makrocefalija, vystymosi sutrikimai, neurologiniai simptomai, tokie kaip kreivakaklystė (torticollis), konverguojantis žvairumas dėl VI galvinio nervo paralyžiaus, sprando raumenų rigidiškumas, saulėlydžio fenomenas (angl. sunset sign) kaip vertikalaus žvilgsnio paralyžiaus išraiška.[13],[25],[30]
Regėjimo ir akių judesių sutrikimai gali skirtis priklausomai nuo naviko lokalizacijos: supraseliariniai navikai sukelia regėjimo aštrumo ir regėjimo lauko pokyčius, o kankorėžinės liaukos navikai gali pasireikšti jautrumu šviesai, dvejinimusi ar Parinaud sindromu, kuris apibūdinamas vertikalus žvilgsnio paralyžiaus, konvergencinio nistagmo ir sutrikusio vyzdžio reflekso triada.[27]
Sutrikusi vienos ar abiejų akių abdukcija, rodanti VI galvinio nervo paralyžių, gali būti klaidinantis simptomas sprendžiant apie naviko lokalizaciją, nes dažniausiai yra susijęs su intrakranijine hipertenzija, o ne su tiesioginiu VI galvinio nervo pažeidimu.[13] Priešingai, negalėjimas koordinuotai nukreipti abiejų akių (žvilgsnio paralyžius) ar sutrikusi vienos akies addukcija nukreipiant akis į šoną su kartu atsirandančiu trūkčiojančiu nistagmu kitoje, abdukuojančioje, akyje dažniausiai būna dėl tarpbranduolinės oftalmoplegijos esant patologijai pačiame smegenų kamiene.[17]
Skirtingų lokalizacijų intrakranijiniams navikams būdingi simptomai pateikti 4 lentelėje, sudarytoje remiantis Wilne et al. metaanalizės duomenimis (n=4171).[30]
Epilepsijos priepuoliai ir kiti židininiai neurologiniai simptomai yra dažnesni sergant supratentoriniais navikais.[23] Su tumoro lokalizacija susiję ir elektroencefalografijos (EEG) tyrimo duomenys: infratentorinių navikų atvejais dažniausiai nustatoma nespecifinių arba nenustatoma jokių patologinių pakitimų EEG, o esant supratentorinei navikų lokalizacijai (ypač didžiuosiuose smegenų pusrutuliuose) EEG registruojami židininiai pokyčiai, atspindintys naviko vietą.[23]
Nugaros smegenų navikai yra retesni ir pasireiškia nugaros skausmais, eisenos ir koordinacijos sutrikimais (ataksija dėl spinocerebeliarinių laidų suspaudimo), stuburo deformacija,
17 jutimo sutrikimais, parestezijomis, astenija, raumenų nusilpimu bei dubens organų funkcijos sutrikimais.[13],[30]
4 lentelė Dažniausi CNS navikų simptomai priklausomai nuo naviko lokalizacijos[30]
Naviko lokalizacija Dažniausi simptomai
Intrakranijiniai navikai ir NF Sumažėjęs regėjimo aštrumas, išverstakumas, regos nervo atrofija
Užpakalinės duobės Pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, eisenos ir koordinacijos sutrikimai, papiledema
Kamieno Eisenos ir koordinacijos sutrikimai, galvinių nervų paralyžius, piramidiniai simptomai, galvos skausmas, žvairumas
Centriniai Galvos skausmas, akių judesių sutrikimai, žvairumas, pykinimas ir vėmimas
Supratentoriniai Nespecifiniai padidėjusio IKS simptomai, traukuliai, papiledema
Kiti simptomai Svorio kritimas, augimo sulėtėjimas, priešlaikinis brendimas Pastaba: simptomai išvardinti mažėjančio dažnio tvarka.
Vertinant paciento klinikinius simptomus svarbu atkreipti dėmesį ir į kitus, genetinius sindromus rodančius požymius, tokius kaip balintos kavos dėmės odoje, kurios būdingos neurokutaniniams sindromams.[25]
Įtarus CNS naviko diagnozę, reikalingas atidus regos ir motorinės sistemos ištyrimas bei augimo ir brendimo būklės įvertinimas. Kelių simptomų pasireiškimas turėtų atkreipti terapeuto dėmesį į galimą smegenų naviką.[30]
Mažo piktybiškumo navikų atveju, gali praeiti daug laiko, kol padidėjusio IKS požymius papildo labiau specifiški nusiskundimai, todėl besitęsiantys nespecifiniai simptomai turėtų paskatinti tolesnį paciento ištyrimą dėl galimos CNS patologijos.[13]
CNS navikų diagnostikos intervalai
Kaip jau minėta, ankstyvoji CNS navikų diagnostika siektina žinant, kad pacientams, kurių diagnostika užtrunka, yra didesnė tikimybė, kad diagnozės nustatymo metu liga bus išplitusi. Germinacinių navikų atveju diesminuotos ligos rizika savalaikės ir uždelstos diagnostikos atveju siekia atitinkamai 34-36% ir 6-9%.[27] Nepaisant to, išgyvenamumo laikotarpis, per kurį navikas neprogresuoja, šiose pacientų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskiria. Esant išplitusiam germinacinių ląstelių CNS navikui taikoma visos neuro ašies (kraniospinalinė) spindulinė terapija, kuri reikšmingai didina vėlyvųjų nepageidaujamų reiškinių riziką, įskaitant endokrinopatijos, klausos pažeidimo, antrinio piktybinio proceso išsivystymo, kognityvinių funkcijų blogėjimo bei stuburo
18 slankstelių augimo sutrikimų.[27] Be to, kuo anksčiau diagnozuojamas CNS navikas, tuo didesnė
radikalaus naviko pašalinimo tikimybė.[13] Tad greitesnė naviko diagnostika galimai sumažina gydymo sukeliamą ligotumą ir diseminuotos ligos riziką diagnozės nustatymo metu.[27]
Vis tik kai kurių tyrimų metu nenustatyta, kad ankstyvesnė CNS navikų diagnostika pagerintų išgyvenamumą,[6],[26],[31] Biologinės naviko savybės, atrodo, yra pagrindinis veiksnys, nulemiantis pacientų išgyvenamumą, ir užgožiantis bet kokių kitų faktorių įtaką.[31]
Tyrinėjant simptomų pobūdį ir kitimą iki diagnozės nustatymo pastebėta, kad diagnostika yra ilgesnė tų pacientų, kuriems diagnozės nustatymo metu pradiniai simptomai persistuoja, t.y vis dar tęsiasi, lyginant su pacientais, kurių pirmieji simptomai nustatant diagnozę jau buvo išnykę.[26]
Daugeliui pacientų persistuojantys simptomai (traukuliai, polidipsija/ poliurija, silpnumas, regėjimo sutrikimai, eisenos ir augimo sutrikimai) išliko ir po pradinio gydymo. Taigi, kuo daugiau praeina laiko nuo ligos pradžios iki diagnozės nustatymo, tuo mažesnė tikimybė, kad klinikiniai simptomai regresuos dėl jau esamo negrįžtamo neuronų pakenkimo.[26] Tad nors kai kurie autoriai ir paneigia trumpo PSI įtaką išgyvenimo prognozei,[6],[26],[31] savalaikė ir ankstyva diagnostika yra svarbi turint galvoje funkcines ligos pasekmes.
Aknstyvoji diagnostika turi įtakos ir atokiosioms CNS navikų gydymo komplikacijoms. Nustatyta, kad vaikų, gydytų dėl CNS navikų, vidutinis intelekto koeficientas (IQ) nustatomas šiek tiek žemesnis nei atitinkamos lyties ir amžiaus grupės sveikų vaikų vidurkis.[24]
Dauguma tokių pacientų turi kognityvinių funkcijų - vykdomųjų, atminties ir dėmesio - sutrikimų. Pažintinių funkcijų pažeidimo rizika yra tuo didesnė, kuo jaunesnis vaikas bei kuo didesnis navikas diagnozės nustatymo metu. Būtent pastarasis veiksnys koreliuoja su kognityvinių funkcijų pablogėjimu ateityje.[24]
Net ir nedidelis naviko dydžio pokytis gali sukelti dramatišką paciento būklės pasikeitimą, o bet koks diagnostikos uždelsimas sudaro sąlygas navikui progresuoti.[23] Labiau išplitusiam navikui taikomi
agresyvesni gydymo metodai, kurie sukelia sunkesnes vėlyvąsias komplikacijas.[27]
Savalaikė ligos diagnostika svarbi ir psichologiniu aspektu. Laikas iki diagnozės nustatymo gali daryti įtaką gydytojų ir pacientų bei jų tėvų santykiams ir lemti sergančiojo ir jo artimųjų reakciją į onkologinę ligą bei adaptaciją prie jos.[32] Netikrumo laikotarpis prieš sužinant smegenų naviko diagnozę yra labai kankinantis ir pacientus, ir jų artimuosius. Dalis tėvų diagnozės nustatymo metu mano, kad gydytojai nepakankamai rimtai žiūrėjo į jų vaiko simptomus bei neatsižvelgė į jų, kaip tėvų, kompetenciją įvertinant savo vaiko būklės rimtumą,[23],[32]
bei teigia, jog tam, kad būtų nustatyta diagnozė, buvo būtinas spaudimas iš jų pusės. [32] Tėvų įsitikinimas, kad medicinos specialistų reakcija į sergančio jų vaiko simptomus yra neadekvati, nekompetetinga ar uždelsta, veda prie ginčų tarp gydytojo ir paciento artimųjų.[32] Dalis tėvų nurodo, kad apskritai bendravimas su gydytojais jiems buvo sudėtingas.[23]
19 Žinant savalaikės CNS navikų diagnostikos svarbą ligos išeitims yra atliekamos klinikinės studijos, kuriose nagrinėjamas prediagnostinis simptominis intervalas (PSI), kaip vienas iš ansktyvosios naviko diagnostikos rodiklių. Sudėtingą smegenų navikų diagnostiką, lyginant su kitais vaikų navikais, parodė prieš tris dešimtmečius atliktas Flores et al. tyrimas,[33]
kuriame paaiškėjo, kad diagnozė per vieną mėnesį nuo simptomų pradžios nustatoma 84% vaikų, sergančių Wilms‘o naviku, ir 80% sergančių ūmine leukemija, ir tik 38% vaikų, sergančių smegenų navikais. Nežiūrint diagnostinės technikos progreso nuo 1986 m. iki dabar vaikų smegenų navikų PSI vidurkis kinta nežymiai ir svyruoja nuo 1,8 iki 9,8 mėn., o mediana yra 1-3 mėn.[23],[26],[28],[31],[34],[35]
Panaši PSI trukmė, lyginant su kitomis šalimis (Jungtine Karalyste, Švedija, Kanada, Šveicarija, JAV Masačusetso valstija) nustatyta ir Japonijoje, nuo 1993 m. pirmaujančioje pasaulyje atliekamų MRT ir KT tyrimų skaičiumi.[26],[27] Šios studijos rodo, kad CNS navikų diagnostika mažai priklauso nuo nuolat tobulėjančios vaizdinės technikos ir turi remtis ne tik ja, bet ir klinikiniais požymiais.
CNS naviko simptomų pobūdis taip pat gali turėti įtakos diagnostikos laikui. Nustatyta, kad nuo pirmųjų simptomų atsiradimo iki klinikinės diagnozės nustatymo praeina daugiau laiko, jei navikas pasireiškia nespecifiniais simptomais, pvz.: augimo sulėtėjimu ir vystymosi sutrikimais.[27],[34]
Tokiu atveju diagnostika gali užtrukti net iki 27 mėn.[27] Priešingai, diagnozė nustatoma greičiau, jei navikas pasireiškia rytiniu vėmimu, sutrikusia motorine funkcija ar kitais židininiais neurologiniais simptomais.[23],[27]
Galimai laikui nuo simptomų atsiradimo iki diagnozės nustatymo įtakos turi ne tiek simptomo dažnis sergant CNS naviku, kiek jo specifiškumas (židininiai simptomai, rytinis pykinimo ir vėmimo laikas). Net vienas iš pačių dažniausių simptomų - galvos skausmas - neturi įtakos PSI trukmei, nes nors ir dažnas, tačiau yra per daug įprastas, nespecifiškas ir dauguma atvejų nepavojingas simptomas, kad būtų priimtas kaip rimtos ligos išraiška.[23]
Kiekvienam CNS naviku sergančiam vaikui, kuriam galvos skausmas pasireiškia kaip vienintelis simptomas, tenka apie 50 000 vaikų su pasikartojančiais
galvos skausmais, iš jų apie 20 000 vaikų, kenčiančių nuo migrenos.[36]
Ataksija ir eisenos sutrikimai yra specifiškesni, tačiau jie dažnai neįvertinami kaip patologiniai simptomai jaunesnio amžiaus vaikams, kurie dar neišmokę tvirtai vaikščioti.[23] Pirmųjų požymių skaičius neturi įtakos PSI
trukmei.[23]
Pirmieji smegenų navikų simptomai dažnai primena kitas, žymiai dažnesnes ir mažiau pavojingas būkles ar net pasireiškia šių būklių fone, todėl išsami anamnezė,[34]
nuodugnus klinikinis ir neurologinis ištyrimas[28]
yra nepakeičiami. Priešingu atveju gali būti klaidingai diagnozuojamas gastroenteritas, migrena ar elgesio sutrikimai,[35] ką sąlygoja ir faktas, kad daugiau nei pusei vaikų diagnozės nustatymo metu nebūna charakteringų padidėjusio IKS simptomų.[30]
Vyresnio amžiaus vaikams nuotaikos pokyčiai ir kognityviniai sutrikimai dažnai interpretuojami kaip paauglystės ar charakterio bruožai ir tik retrospektyviai įvertinami kaip simptomai, galimai susiję su CNS naviku.[23]
20 Galvos pakreipimas (angl. head tilt) ir kaklo sustingimas (angl. stiff neck) yra gana specifiški simptomai, tačiau jie pasireiškia vėliau arba yra neteisingai interpretuojami kaip ortopedinė patologija.[23] Germinaciniams navikams būdingi intrakranijinio slėgio padidėjimas ir endokrininės sistemos pakitimai klaidingai gali būti vertinami kaip cukrinio diabeto, migrenos, sinusito, psichinės ligos požymiai. Aprašytas atvejis, kai dėl amenorėjos ir padidėjusios serumo ir šlapimo beta-HCG
koncentracijos mergaitei, sergančiai germinacinių ląstelių naviku, buvo įtartas nėštumas.[27]
Nustatyta, kad PSI priklauso nuo naviko piktybiškumo ir naviko tipo. Didelio piktybiškumo navikai yra susiję su trumpesniu PSI.[23],[26],[28] Mažo piktybiškumo navikai auga lėčiau ir pacientai adaptuojasi prie didėjančio IKS ir normalaus aplinkinio smegenų audinio spaudimo, todėl ir klinikiniai simptomai gali ilgą laiką išlikti nepastebimi.[28]Germinacinių navikų diagnostika užtrunka ilgiau negu kitų CNS navikų atveju, tačiau ir šiai navikų grupei būdinga atvirkštinė priklausomybė tarp diagnostikos laiko ir naviko piktybiškumo.[27]
Vaikų CNS navikų lokalizacija, neatsižvelgiant į jų histologiją, įtakos PSI neturi.[23],[26],[28]
Taip pat nenustatyta koreliacijos tarp pacientų amžiaus simptomų atsiradimo metu ir PSI,[23] o duomenys vertinant PSI ryšį su amžiumi diagnozės nustatymo metu yra kontraversiški, [26],[28],[31]
kadangi kai kuriuose tyrimuose nustatomas trumpesnis PSI jaunesnio amžiaus vaikams.[28],[31] Tai aiškinama didesniu tėvų ir gydytojų dėmesiu šio amžiaus vaikams, dažnais profilaktiniais apsilankymais kūdikystėje ir neurosonografijos atlikimu.[28]
Prie diagnostikos užtrukimo prisideda ir žmogiškas gydytojo nenoras svarstyti apie galimą onkologinę ligą vaikui ir delsimas siųsti atlikti smegenų MRT tyrimą, reikalingą šiai diagnozei patikrinti.[34],[35]
PSI priklauso ne tik nuo gydytojų, bet ir nuo tėvų bei paties paciento delsimo kreiptis medicininės pagalbos. Todėl šį intervalą galima suskaidyti į du smulkesnius intervalus: laiką nuo primųjų simptomų iki kreipimosi į gydymo įstaigą, atspindintį paciento ir jo artimųjų įtaką diagnostikos trukmei, ir laiką nuo kreipimosi iki diagnozės nustatymo, rodantį sveikatos apsaugos specialistų įtaką savalaikei diagnostikai. Išskaidžius PSI į šias kategorijas pastebėta, kad vidutiniam PSI esant 28 savaitėms, iš jų 11 sav. praeina nuo simptomų pradžios iki pirmojo kreipimosi į gydytojus, o beveik 17 sav. trunka diagnostika po pirmojo kreipimosi į gydytojus iki stacionarizavimo į vaikų onkologijos skyrių.[28] Visgi ar šios dvi PSI sudedamosios dalys statistiškai reikšmingai skiriasi,
nėra pilnai aišku.[31] Nepriklausomai nuo vaiko lyties 1 m. ir jaunesnių vaikų tėvai linkę kreiptis į gydytojus anksčiau nei vyresnių.[28] Beveik pusė pacientų prieš nustatant diagnozę būna lankęsi pas daugiau nei 1 gydytoją,[27]
, o apsilankymas pas 3 ir daugiau gydytojų netgi yra susijęs su ilgiau užtrunkančia diagnostika.[27],[28]
Siekiant padidinti sveikatos specialistų ir visuomenės supratimą apie vaikų ir paauglių smegenų navikus ir taip sutrumpinti šių navikų diagnostikos trukmę bei išvengti ilgalaikės negalios
21 Didžiojoje Britanijoje 2011 m. buvo pradėta kampanija pavadinimu HeadSmart: Be Brain Tumour Aware,[37] kuri paremta Wilne et al. suformuluotomis gairėmis.[38] Tai yra pirmoji pasaulyje visuomenės sveikatos tarnybų inicijuota vaikų vėžio diagnostikai pagerinti skirta strategija.[37] Iniciatyvos HeadSmart rezultatai matomi jau dabar.[39] Šia kampanija buvo užsibrėžta sutrumpinti 2006 m. nustatytą ir vaikų CNS navikų diagnostikos gairių kūrimą paskatinusią 14 sav. PSI medianą (vidurkis 35,4 sav.) iki tikslinio, tarptautiniu mastu geriausio 5 sav.trukmės PSI. Per du metus nuo minėtos iniciatyvos pradžios buvo pasiekta 6,7 sav. PSI mediana (vidurkis 21,3 sav.) ir tai įvyko daugiausia dėl sutrumpėjusio laiko nuo pirmojo kreipimosi į gydytoją iki vaizdinio tyrimo atlikimo, kurio mediana nuo 3,3 sav. buvo statistiškai reikšmingai sumažinta iki 1,4 sav. 2011-2013 m. laikotarpiu.[39]
Lietuvoje vaikų CNS navikų diagnostikai skirtų gairių nėra. Dar 2006 m. atkreiptas dėmesys į būtinybę gerinti neuroonkologinėmis ligomis sergančių vaikų ir suaugusiųjų medicininės pagalbos kokybę, tačiau užsibrėžti uždaviniai buvo nukreipti į techninų galimybių tobulinimą.[40]
Visgi remiantis sėkminga Didžiosios Britanijos praktika vaikų CNS navikų diagnostikos srityje kyla klausimas dėl panašių diagnostikos rekomendacijų sukūrimo tikslingumo Lietuvoje. Šiuo moksliniu tyrimu būtent tai ir siekiama išsiaiškinti.
Metodika
Tyrimas buvo vykdomas nuo 2015 m. sausio mėn. iki 2016 m. vasario mėn. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų (LSMU KK) Vaikų ligų klinikos Vaikų onkologijos ir hematologijos sektoriuje, kuris specializuojasi vaikų solidinių navikų gydymo srityje ir yra vienintelis centras Lietuvoje, kuriame kompleksiškai gydomi vaikai, sergantys CNS navikais. Į tyrimą buvo įtraukti minėtame skyriuje dėl galvos ir nugaros smegenų navikų gydomi ar po gydymo stebimi vaikai ir paaugliai iki 18 m. Kadangi CNS navikų simptomai dažnai pasireiškia palaipsniui, ne visada ryškia ir dėmesį atkreipiančia simptomatika, šis retrospektyvinis tyrimas buvo atliktas ne iš medicininių dokumentų, o remiantis pačių pacientų ir/ ar jų tėvų pasakojimais, tokiu būdu siekiant kuo nuodugniau išsiaiškinti vaikų CNS navikų simptomų ir jų vystymosi ypatumus. Tyrimas buvo vykdomas apklausos būdu pagal specialiai šiam tyrimui paruoštą klausimyną. Pokalbiai su tiriamaisiais ir/ar jų artimaisiais buvo vykdomi tik gavus paciento ir bent vieno iš paciento tėvų sutikimą, kuris buvo patvirtinamas raštiškai. Medicininiai duomenys apie pacientus (klinikinė diagnozė, naviko lokalizacija, naviko piktybiškumo laipsnis) bei tyrimui aktualios diagnostinius intervalus apsprendžiančios datos buvo patikslintos remiantis išrašais iš medicininių dokumentų.
22 Šiam tyrimui paruoštą anketą sudarė dvi dalys: įžanginė ir pirmųjų simptomų sąrašas (1 priedas).
Įžanginėje dalyje buvo registruojami dokumentiniai ir medicininiai duomenys, su CNS naviko diagnostika susiję laikotarpiai bei trumpas ligos istorijos aprašymas.
Dokumentiniai duomenys apie pacientą buvo lytis, amžius, amžiaus grupė ir gyvenamoji vieta (miestas ar kaimas). Anketoje išskirtos 3 amžiaus grupės: 0-5 m. (ikimokyklinio amžiaus), 6-11 m. (ankstyvojo mokyklinio amžiaus) bei 12-18 m. (vėlyvojo mokyklinio amžiaus). Tyrimo rezultatuose pateikiamas amžius yra tas, kurio būnant pacientui pasireiškė pirmieji CNS naviko simptomai.
Iš medicininių duomenų buvo vertinama naviko lokalizacija, piktybiškumo laipsnis, klinikinė diagnozė bei onkologinė anamnezė giminėje. Naviko lokalizacija buvo priskiriama vienai iš penkių lokalizacijų – supratentorinei, centrinei, nugaros smegenų, užpakalinės duobės ir smegenų kamieno. Atskiroms lokalizacijoms priskirtos CNS sritys nurodytos 5 lentelėje.
5 lentelė Smegenų navikų lokalizacijos ir joms priskirtos CNS sritys
Naviko lokalizacija CNS sritys
Nugaros smegenų Nugaros smegenyse lokalizuoti navikai
Supratentorinė Didžiuosiuose smegenų pusrutuliuose lokalizuoti navikai
Centrinė Navikai, apimantys tarpinių smegenų struktūras (posmegeninę ir kankorėžinę liaukas, pogumburį, regos nervus ir jų kryžmę, gumburus) ir skilvelių sistemą (išskyrus IV skilvelį)
Infratentorinė:
a) Užpakalinės duobės b) Smegenų kamieno
Smegenėlių ir IV skilvelio navikai
Pailgųjų smegenų, tilto ir vidurinių smegenų navikai
Naviko piktybiškumo laipsnis buvo registruojamas remiantis PSO CNS navikų klasifikacija.[12]
Su CNS naviko diagnostika susiję laikotarpiai buvo vertinami pagal 3 intervalus. Simptominiu namų intervalu (SNI) buvo laikomas mėnesių skaičius, praėjęs nuo pirmųjų pastebėtų simptomų atsiradimo iki pirmojo kreipimosi į bet kurios srities gydytoją. Nuo pirmojo kreipimosi į gydytoją iki diagnozės nustatymo praėję mėnesiai registruoti kaip simptominis gydytojų intervalas (SGI). Apibendrinimui mėnesių skaičius nuo pirmųjų simptomų atsiradimo iki diagnozės nustatymo pateiktas kaip prediagnostinis simptominis intervalas (PSI). Diagnozės nustatymo momentu pasirinkta diagnostinio MRT tyrimo atlikimo data, po kurio buvo konstatuota naviko diagnozė ir pradėtas gydymas.
Pirmųjų simptomų sąrašą sudarė simptomų grupės, apimančios požymius, kuriais gali pasireikšti vaikų CNS navikai. Pirmaisiais simptomais buvo laikomi bet kokios trukmės ir bet kuriuo
23 metu iki diagnozės nustatymo pasireiškę požymiai, sietini su CNS naviku. Apklausos metu tiriamųjų ir/ar jų tėvų buvo tikslingai klausiama apie sąraše esančius simptomus ir nurodžius, kad konkretus simptomas buvo pasireiškęs, buvo išsiaiškinamas jo atsiradimo laikas bei atžymimos pagrindinės to požymio charakteristikos, kuriomis remiantis, atsižvelgiant į klinikinę diagnozę bei to meto paciento objektyvaus ištyrimo duomenis, jis buvo vertinamas kaip su CNS naviku susijęs ar nesusijęs. Į analizę įtraukti tik tie simptomai, kurių pasireiškimas buvo sietinas su CNS naviku, atsižvelgiant į vaiko amžių bei naviko lokalizaciją ir išplitimą. Analizuojant simptomus, be bendros iki diagnozės nustatymo pasireiškusių CNS navikų simptomų analizės atskirai buvo vertinami ir ankstyvieji nespecifiniai simptomai, pirmieji specifiniai simptomai ir simptomai, dėl kurių buvo kreiptasi į gydytojus.
Tyrime aprašomi diagnostikos intervalai bei nagrinėjamas atskiros simptomų grupės schematiškai pavaizduotos 1 paveiksle.
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-184).
Duomenų analizei naudotas statistinis paketas IBM SPSS Statistics 22. Dėl duomenų pasiskirstymo ne pagal Gauso skirstinį ir vietomis per mažų imčių normalumo kriterijams vertinti analizuojant duomenis buvo taikomi neparametriniai testai. Skaitinių duomenų normalumas tikrintas tik n esant daugiau nei 30 ir tam taikytas Shapiro-Wilk testas; gavus p<0,05 duomenų skirstinys vertintas kaip statistiškai reikšmingai besiskiriantis nuo normaliojo Gauso skirstinio. Skaitiniams kintamiesiems apibūdinti naudotos medianos ir tik orientaciniu tikslu pateikti vidurkiai su standartiniu nuokrypiu. Duomenų palyginimui taikytas chi-kvadratas (χ2), kintamųjų priklausomybė vertinta
remiantis dažnių lentelėmis (Pearson χ2
ir Fisher‘s Exact testas), skirtumams tarp grupių nustatyti naudotas Kruskal Wallis testas, o koreliacijai įvertinti - Spearman koreliacijos koeficientas (rs).
Lyginant vidutinį pacientų amžių pagal simptomų pasireiškimą buvo taikytas nepriklausomų imčių T-testas (t), kurio rezultatai vertinti tik kaip orientaciniai, turint galvoje nenormalųjį amžiaus duomenų skirstinį. Priklausmi kintamieji lyginti taikant Wilkoxon testą (Z). Statistiškai reikšmingomis buvo laikomos p<0,05 reikšmės.
1 pav. CNS navikų diagnostinių intervalų ir atskirų simptomų grupių schema
PSI – prediagnostinis simptominis intervalas, SNI – simptominis namų intervalas, SGI – simptominis gydytojų intervalas.
24
Rezultatai ir jų aptarimas
Iš viso buvo apklausti 34 pacientai. Viena pacientė po apklausos buvo ekskliuduota, kadangi jos atveju CNS navikas nesukėlė jokių simptomų, o buvo nustatytas vieno iš proflaktinių MRT patikrinimų metu, kurie buvo atliekami kasmet esant žinomai 1 tipo NF diagnozei, todėl šiuo atveju trūko duomenų, reikalingų tyrimo rezultatų analizei. Rezultate į analizę buvo įtraukti 33 tiriamųjų duomenys, kurių pagrindinės charakteristikos pateiktos 6 lentelėje. Berniukų ir mergaičių skaičius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ2=0,273, p=0,602). Tiriamųjų amžius pirmųjų simptomų
pasireiškimo metu buvo nuo 2 mėn. iki 15 m. (2 paveikslas). Amžiaus mediana buvo 5 m. (vidurkis 5,68±4,42 m.). Pusė visų tiriamųjų buvo 5 m. amžiaus ir jaunesni, tiriamųjų skaičius buvo mažėjantis didėjant amžiaus grupei (χ2
=7,818, p=0,02).
6 lentelė Tiriamųjų imties sudėtis
Tiriamųjų grupės % n Lytis mergaitės berniukai 100 54,5 44,5 33 18 15 Amžiaus grupė 0-5 m. 6-11 m. 12-18 m. 100 51,5 36,4 12,1 33 17 12 4 Gyvenamoji vieta miestas kaimas 100 72,7 27,3 33 24 9
Šeiminė onkologinė anamnezė
buvo nebuvo 100 77,3 22,7 22 17 5
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių (Shapiro-Wilk testas, p=0,03)
Navikų dažnis pagal lokalizaciją, histologinį tipą ir piktybiškumo laipsnį pateiktas 7 lentelėje. Dažniausia navikų lokalizacija buvo centrinė ir infratentorinė (χ2
=20,364, p<0,01), pagal histologinį tipą vyravo glijos navikai (72,7%, n=24), iš kurių dažniausios buvo astrocitomos (χ2
=52,364, p<0,001), kurios diagnozuotos beveik pusei visų tiriamųjų.
Skirtingo piktybiškumo navikų dažnis, nepriklausomai nuo amžiaus grupės, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ2
=3,250, p=0,355). Piktybiškumo laipsnis nenurodytas optinio trakto gliomos, kuri buvo 1 tipo neurofibromatozės išraiška. Šio tipo navikai sergant 1 tipo NF beveik visada yra mažo piktybiškumo (pilocitinės) astrocitomos, todėl pacientams, kuriems yra nustatyta 1 tipo NF diagnozė ir
25 matomi tipiniai pakitiniai MRT vaizduose, biopsija nėra atliekama dėl optinio nervo pažeidimo rizikos ir naviko piktybiškumo laipsnis lieka histologiškai nepatvirtintas.
Mažo piktybiškumo (I-II lp.) navikai buvo dažnesni jaunesniems vaikams (mediana 2 m., vidurkis 3,36±3,65 m.), o didelio piktybiškumo (III-IV lp.) navikų grupės pacientai buvo vyresni (mediana 8 m., vidurkis 7,82±4,16 m.) (p=0,003). 80% pacientų, kuriems diagnozuoti I-II piktybiškumo laipsnio CNS navikai, buvo 5 metų ir jaunesni, o 76,4% pacientų, kuriems nustatyti III-IV piktybiškumo laipsnio navikai, buvo vyresni nei 5 m. amžiaus (χ2
=10,165, p=0,001).
7 lentelė CNS navikų charakteristikos
CNS navikų charakteristikos % n Naviko lokalizacija supratentoriniai centriniai nugaros smegenų infratentoriniai užpakalinės duobės kamieno 100 21,2 36,4 9,1 24,2 9,1 33 7 12 3 8 3 Histologinis tipas astrocitoma glioblastoma ependimoma oligodendroglioma mišrūs glijos navikai optinio trakto glioma sergant 1 tipo NF PNET/ meduloblastoma germinoma 100 48,5 9,1 3,0 6,1 3,0 3,0 21,2 6,1 33 16 3 1 2 1 1 7 2 Piktybiškumo laipsnis I II III IV 100 25,0 21,9 15,6 37,5 32 8 7 5 12
26
Ankstyvieji simptomai
Tyrimo metu vertintos CNS navikų simptomų grupės pateiktos ir apibūdintos 8 lentelėje priede. Be bendros iki diagnozės nustatymo pasireiškusių CNS navikų simptomų analizės, ankstyvieji simptomai buvo vertinami atskirai trimis aspektais: ankstyvieji nespecifiniai simptomai, pirmieji specifiniai simptomai ir simptomai, dėl kurių buvo kreiptasi į gydytojus. Ankstyvaisiais nespecifiniais simptomais buvo laikomi tėvų ir gydytojų su CNS naviku nesieti požymiai, pasireiškę dar iki atsirandant pirmiesiems specifiniams CNS naviko požymiams (1 paveikslas). Ankstyvųjų nespecifinių simptomų pasireiškė 45,5% tiriamųjų (n=15). Tai buvo elgesio pokyčiai (40%, n=6) – irzlumas, dirglumas, nuotaikų kaitos, isterijos; vystymosi sutrikimai (26,7%, n=4) – psichomotorinės raidos sutrikimai, nepakankamas svorio prieaugis; praeinantis žvairumas (13,3%, n=2) ir vienetiniai atvejai eisenos ir koordinacijos sutrikimų, mokymosi sutrikimų bei patologinių neurosonografijos tyrimo rezultatų. Simptomus suskirsčius į tris grupes, nustatyta, kad klinikinio ištyrimo metu sunkiai objektyvizuojami simptomai (elgesio, vystymosi ar mokymosi sutrikimai) pasireiškė dažniau nei kliniškai lengviau nustatomi simptomai (žvairumas, eisenos ir koordinacijos sutrikimai) ar instrumentiniais tyrimais matomi požymiai (patologiniai neurosonografijos duomenys) (atitinkamai 73,3% vs. 20% vs. 6,7%) (χ2=11,200, p=0,004). Ankstyvieji nespecifiniai simptomai statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė pacientams iki 5 m. amžiaus imtinai nei vyresniems tiriamiesiems (atitinkamai 73,3% ir 26,7%). Tiriamiesiems iki 5 m. amžiaus imtinai pirmieji specifiniai CNS naviko simptomai dažniau atsirado prieš tai pasireiškus ankstyviesiems nespecifiniams požymiams (64,7% vs. 35,3%), o vyresnių nei 5 m. amžiaus tiriamųjų didžioji dalis (75% vs. 25%) tokių simptomų neturėjo (Pearson χ2=5,241, p=0,022).
Pirmieji specifiniai CNS navikų simptomai buvo pykinimas ir vėmimas (21,2%, n=7), pilvo, nugaros ir galvos skausmas (18,2%, n=6), elgesio ir sąmonės sutrikimai (15,2%, n=5), vystymosi sutrikimai (12,1%, n=4), epilepsija (12,1%, n=4), eisenos ir koordinacijos sutrikimai (6,1%, n=2), nistagmas (6,1%, n=2), priverstinė galvos padėtis – galvos pakreipimas ir kreivakaklystė (6,1%, n=2) bei hemiparezė (3,0%, n=1). Simptomų dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ2
=9,273, p=0,32). Tai, kad ankstyvieji nespecifiniai simptomai dažniausiai pasireiškė sunkiai objektyvizuojamais požymiais, galimai buvo nulemta fakto, jog jie buvo būdingi jaunesnio amžiaus vaikams (0-5 m.), kuriems specifiniai CNS navikų požymiai ir šiaip yra retesni.[13],[25],[30] Daugumai vaikų iki 5 m. amžiaus imtinai prieš atsirandant specifiniams simptomams buvo ankstyvųjų nespecifinių požymių, kas rodo, kad į šią simptomų grupę turėtų būti atkreiptas dėmesys tiek klinikinėje praktikoje, tiek moksliniuose tyrimuose.
Į gydytojus tiriamieji dažniausiai kreipėsi dėl klasikinių padidėjusio IKS požymių - pykinimo, vėmimo ir/ar galvos skausmo (36,4%, n=12), bei įvairių motorinių simptomų - eisenos ir koordinacijos
27 sutrikimų, priverstinės galvos padėties, nistagmo, hemiparezės (30,3%, n=10) (χ2
=12,000, p=0,017). Kreipimosi į gydytojus priežastimi buvo ir elgesio, sąmonės ir vystymosi sutrikimai (18,2%, n=6), epilepsija (12,1%, n=4) bei vieną kartą kreiptasi dėl staigaus ryškaus regėjimo aštrumo sumažėjimo.
Bet kuriuo metu iki diagnozės nustatymo pasireiškę simptomai nurodyti 9 lentelėje. Jie sutapo su dažniausiai literatūroje aprašomais CNS navikų simptomais.[13],[23],[26],[27],[28],[35]
Galvos svaigimas visais atvejais pasireiškė derinyje su galvos skausmu ir pykinimu bei vėmimu. Visi galvos svaigimo atvejai buvo vaikams, vyresniems nei 5 m. amžiaus. 63,6% (n=21) pacientų pasireiškė bent vienas iš dviejų pagrindinių padidėjusio IKS simptomų (pykinimas, vėmimas ir/ arba galvos skausmas), 36,4% (n=12) visų tiriamųjų pasireiškė abu simptomai kartu. Sethi et al.[27]
tyrimo metu bent vienas iš dviejų pagrindinių CNS navikų simptomų – galvos skausmas arba rytinas vėmimas – diagnozės nustatymo metu nustatytas šiek tiek daugiau nei 40% pacientų, o klasikinė padidėjusio IKS simptomų triada (įskaitant papiledemą) būna apie trečdaliu CNS navikų atvejų.[28],[29]
Šiek tiek didesni nei literatūroje nurodomi simptomų pasireiškimo dažniai yra nulemti fakto, kad šiame tyrime vertinti bet kuriuo metu iki diagnozės nustatymo pasireiškę simptomai ir jų kombinacijos, o literatūros duomenys atspindi požymius, randamus būtent diagnozės nustatymo metu, kurie šiame tyrime neanalizuoti. Šie duomenys rodo, kad intrakranijiniams navikams specifiškų simptomų dažnis galimai yra didesnis vertinant visą paciento ligos anamnezę negu jo simptomus atvykimo metu, todėl išsami ligos anamnezė gali palengvinti CNS navikų įtarimą ir greitesnę jų diagnostiką. Galvos skausmą patyrę pacientai dažniausiai (80%) kartu skundėsi ir pykinimu/ vėmimu, kurio nebuvo daugumai pacientų, kuriems pasireiškė kitų kūno vietų skausmas ar skausmo iš viso nebuvo, o pykinimą/ vėmimą patyrę pacientai dažniausiai (66,7%) kartu skundėsi ir galvos skausmais (p=0,028). Pykinimas/ vėmimas nė karto nepasireiškė kombinacijoje su nugaros skausmais. Tad įtariant intrakranijinį naviką visuomet vertėtų atkreipti dėmesį į galvos skausmo ir pykinimo/vėmimo kombinaciją.
Daugumai tiriamųjų pasireiškė motoriniai simptomai (78,8%, n=26). Tai buvo rijimo sutrikimai, liežuvio nukrypimas, kalbos sutrikimai, veidinio nervo pažeidimo simptomai, akių judesių sutrikimai, galvos padėties pokyčiai bei eisenos ir koordinacijos sutrikimai. Sunkiau įvertinami simptomai, tokie kaip elgesio, sąmonės ir mokymosi sutrikimai, pasireiškė daugiau nei pusei tiriamųjų (60,6%, n=20), bendras silpnumas ir apetito netekimas - mažiau nei pusei pacientų (42,4%, n=14). Bendras silpnumas ir apetito praradimas dažniausiai (85,7%, n=12) pasireiškė kartu su padidėjusio IKS simptomais (χ2=5,122, p=0,024). Visi pacientai, kuriems pasireiškė regėjimo aštrumo sumažėjimas, turėjo ir vystymosi sutrikimų (p=0,01). Visiems be išimties tiriamiesiems pasireiškė pagrindiniai padidėjusio IKS simptomai (pykinimas, vėmimas ir/ar galvos skausmas) ir/ arba koks nors motorinis simptomas, o 42,4% (n=14) – abi šios simptomų grupės kartu (p=0,032). Todėl nustačius optiniais lęšiais nekoreguojamą regėjimo aštrumo susilpnėjimą tikslinga atkreipti dėmesį į vaiko vystymąsi ir
28 pagalvoti apie galimą CNS naviko diagnozę; taip pat pasireiškus padidėjusio IKS ir/ arba motorinės sistemos sutrikimo simptomams turėtų būti įvertinta CNS naviko galimybė.
9 lentelė Iki diagnozės nustatymo pasireiškę simptomai
Simptomas n % Skausmas - galvos - nugaros - kiti 21 15 3 3 63,6 45,5 9,1 9,1 Pykinimas ir vėmimas 18 54,5 Galvos svaigimas 4 12,1
Rijimo ir liežuvio motorikos sutrikimai 5 15,2 Regėjimo ir akių judesių sutrikimai
- Regėjimo aštrumo - Nistagmas - Žvairumas ir dvejinimasis 11 3 6 6 33,3 9,1 18,2 18,2 Klausos sutrikimai 1 3,0 Kalbos sutrikimai 3 9,1
Galvos padėties pokyčiai - Galvos pakreipimas - Kreivakaklystė 7 5 2 21,2 15,2 6,1 Galūnių/ veido jutimų ir motorikos sutrikimai 9 27,3
Bendras silpnumas 8 24,2
Apetito praradimas ir svorio netekimas 11 33,3
Epilepsija 6 18,2
Dubens organų funkcijos sutrikimai 4 12,1
Vystymosi sutrikimai 9 27,3
Eisenos ir koordinacijos sutrikimai 14 42,4
Elgesio sutrikimai 14 42,4
Sąmonės sutrikimai 10 30,3
Mokymosi sunkumai 2 6,1
29
Simptomų priklausomybė nuo amžiaus ir naviko lokalizacijos
Ne visi simptomai pasiskirstė vienodai skirtingose amžiaus grupėse (10 lentelė). 6-18 m. amžiaus grupės pacientams statistiškai reikšmingai dažniau nei 0-5 m. amžiaus tiriamiesiems pasireiškė skausmas, pykinimas/ vėmimas bei šių simptomų kombinacija ir galvos svaigimas, kuris nustatytas tik vyresniems vaikams ir jaunuoliams. 0-5 m. amžiaus grupėje statistiškai reikšmingai dažniau nei vyresniems tiriamiesiems pasireiškė eisenos/ koordinacijos sutrikimai, o elgesio sutrikimai bei rijimo ir liežuvio motorikos sutrikimai nustatyti išskirtinai tik 0-5 m. amžiaus vaikams.
Pagrindinių simptomų grupių amžiaus vidurkiai nurodyti 11 lentelėje. Nors pacientų amžius pasireiškus pykinimui/ vėmimui statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau galvos skausmus ir jų kombinaciją su pykinimu/ vėmimu patyrę tiriamieji buvo vyresni nei tie, kuriems šių požymių nebuvo. Priešingai, vaikai, kuriems pasireiškė nespecifiniai simptomai ir akių judesių sutrikimai, buvo jaunesni. Šie duomenys yra tik orientaciniai, kadangi vidurkiai lyginti naudojant T-testą esant nenormaliajam amžiaus kintamųjų pasiskirstymui, todėl tikslumo dėlei šalia pateiktos ir medianos.
10 lentelė Simptomų pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse
Amžiaus grupė Simptomas 0-5 m. (n=17) 6-18 m. (n=16) Iš viso p n % Skausmas galvos kita 28,6% (6) 13,3% (2) 66,7% (4) 71,4% (15) 86,7% (13) 33,3% (2) 21 100% <0,001* <0,001* Pykinimas, vėmimas 33,3% (6) 66,7% (12) 18 100% 0,022* Svaigimas 0 100% (4) 4 100% 0,044*
Galvos skausmas ir pykinimas/vėmimas 8,3% (1) 91,7% (11) 12 100% <0,001*
Motoriniai simptomai 57,7% (15) 42,3% (11) 26 100% 0,225 Rijimo ir liežuvio motorikos sutrikimai 29,4% (5) 0 5 100% 0,044* Eisenos/ koordinacijos sutrikimai 71,4% (10) 28,6% (4) 10 100% 0,049*
Epilepsija 50% (3) 50% (3) 6 100% 1,000
Bendras silpnumas ir apetitas 42,9% (6) 57,1% (8) 14 100% 0,393
Vystymosi sutrikimai 66,7% (6) 33,3% (3) 9 100% 0,438
Elgesio, sąmonės, mokymosi sutrikimai 70% (14) 30% (6) 20 100% 0,008*
Elgesio sutrikimai 100% (14) 0 14 100% <0,001*
Sąmonės sutrikimai 40% (4) 60% (6) 10 100% 0,465
Mokymosi sutrikimai 50% (1) 50% (1) 2 100% 1,000
*statistiškai reikšmingas skirtumas, nustatytas pagal dažnių lenteles (Pearson χ2
