KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Jūratė Butnorienė
Metabolinio sindromo rizikos veiksnių, klinikinių komponentų,
diagnostikos kriterijų bei jo sąsajų su neuropsichiatriniais
sutrikimais įvertinimas
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2002 – 2006 metais Kauno medicinos universitete.
Mokslinis vadovas
prof. habil. dr. Antanas Norkus (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Konsultantas
habil. dr. Robertas Bunevičius (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
TURINYS
Santrumpos……… 4
1. Įvadas………. 6
2. Literatūros apžvalga………. 9
2.1 Metabolinio sindromo paplitimo duomenys………. 9
2.2 Metabolinis sindromas ir angliavandenių apykaita……….. 12
2.3 Metabolinio sindromo rizikos veiksniai………... 12
2.4 Metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai ir atsparumas insulinui………. 15
2.5 Metabolinis sindromas ir neuropsichiatriniai sutrikimai………...…17
3. Darbo metodologija……….. 25
3.1 Darbo eiga ir metodai………...… 25
3.2 Tyrimo kontingentas………. 31
3.3 Taikyti matematinės statistikos metodai…………...……….... 34
4. Rezultatai………... 37
4.1 Metabolinio sindromo ir jo klinikinių komponentų sąsajų su demografinėmis tirtų asmenų charakteristikomis įvertinimas………...………..…. 37
4.2 Metabolinio sindromo sąsajų su angliavandenių apykaitos sutrikimais įvertinimas……… 54
4.3 Metabolinio sindromo rizikos veiksnių įvertinimas………... 58
4.4 Metabolinio sindromo diagnostikos kriterijų informatyvumo įvertinimas atrenkant asmenis, kurių organizmas atsparus insulinui…...………. ……….. 81
4.5 Neuropsichiatrinių sutrikimų (didžiosios depresijos epizodo, distimijos, polinkio į savižudybę, potrauminio streso ir generalizuoto nerimo sutrikimų) sąsajų su metaboliniu sindromu nustatymas ir įvertinimas………... 94
5. Rezultatų aptarimas………..…….. 110 6. Išvados………..…. 125 7. Praktinės rekomendacijos………...………. 127 8. Literatūros sąrašas………..……. 128 9. Publikacijų sąrašas………...………….... 148 10. Priedai………...…………. 148
SANTRUMPOS
CD – cukrinis diabetas;PSO – Pasaulio sveikatos organizacija; ŠKL – širdies kraujagyslių ligos; TG – trigliceridai;
DTL – didelio tankio lipoproteidai;
β - ląstelės – beta ląstelės;
PAI-1 – plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius 1; TNF- α – tumoro nekrozės faktorius alfa;
IL-6 – interleukinas 6;
LRR – laisvosios riebiosios rūgštys; LMTL – labai mažo tankio lipoproteidai; PHA – pagumburio- hipofizės- antinksčių ašis; mln. – milijonas;
„NCEP/ ATP III“ – Nacionalinė cholesterolio švietimo programa/ Suaugusių gydymo gairės III;
TDF – Tarptautinė diabeto federacija; JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos;
„NHANES III“ – Trečioji nacionalinė sveikatos ir maisto apklausa;
„D.E.S.I.R.“ – Duomenys iš epidemiologinio tyrimo apie atsparumą insulinui;
GTS – gliukozės tolerancijos sutrikimas; SGN – sutrikusi glikemija nevalgius; DPP – Diabeto prevencinė programa; MTL – mažo tankio lipoproteidai; KŠL – koronarinė širdies liga;
„HOMAIR“ – atsparumo insulinui indeksas, nustatytas homeostazės metodu;
KMI – kūno masės indeksas;
KAH – kortikotropiną atpalaiduojantis hormonas;
„LC/NE“ – „locus ceruleus“/norepinefrino autonominė nervų sistema;
CNS – centrinė nervų sistema; ŠS – šansų santykis;
PI – pasikliautinasis intervalas;
„DIS-IV“ – diagnostinė apklausa skirta psichiatrinių sutrikimų nustatymui;
„DSM-III“ – psichiatrijos asociacijos psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovas; „M.I.N.I.“ – Mini tarptautinė struktūrizuota neuropsichiatrinė apklausa;
„HAD“ – nerimo-depresijos skalė;
„GHQ“ – trisdešimties klausimų bendrasis sveikatos klausimynas;
PSPC – Pirminės sveikatos priežiūros centras; m – vidurkis;
SN – standartinis nuokrypis; p – reikšmingumo lygmuo; t – Stjudento kriterijus; χ2 – Chi kvadrato kriterijus;
l.l.sk – laisvės laipsnių skaičius; φ – sutapimo koeficientas Fi; ν – tikimybė;
νj – jautrumas;
νs – specifiškumas;
n – absoliutus tirtų asmenų skaičius; SKS – sistolinis kraujo spaudimas; DKS – diastolinis kraujo spaudimas; ŠSD – širdies susitraukimų dažnis; min – mažiausia reikšmė;
max – didžiausia reikšmė; CN – centrinis nutukimas; AH – arterinė hipertenzija; hGL – hiperglikemija; hTG – hipertrigliceridemija;
žDTL – žemas didelio tankio lipoproteidų lygis kraujyje; DD – didžioji depresija;
B – logistinės regresinės analizės koeficientas;
1. ĮVADAS
Metabolinis sindromas – tai žmogaus organizme atsirandanti visuma patologinių pakitimų, didinančių širdies kraujagyslių ligų (miokardo infarkto, insulto) ir 2 tipo cukrinio diabeto (CD) išsivystymo riziką [55, 87]. Metabolinio sindromo klinikiniai komponentai yra atsparumas insulinui, hiperinsulinemija, centrinis nutukimas, arterinė hipertenzija, dislipidemija, krešumo sistemos aktyvumo padidėjimas, endotelio disfunkcija, uždegimo žymenų aktyvumo padidėjimas, hiperurikemija [134].
Tam tikro pobūdžio medžiagų apykaitos sutrikimų ryšys su širdies kraujagyslių ligomis (ŠKL) ir 2 tipo CD mokslininkų buvo pastebėtas dar 1920 metais [134]. 1956 metais atkreiptas dėmesys į androidinio tipo nutukimo ryšį su CD ir ateroskleroze. 1980 metais nustatytas atsparumo insulinui ir hiperinsulinemijos vaidmuo bei ryšys su centriniu nutukimu, padidėjusiu trigliceridų (TG) kiekiu kraujyje, gliukozės tolerancijos sutrikimu ar 2 tipo CD, sumažėjusiu didelio tankio lipoproteidų (DTL) cholesterolio kiekiu kraujyje ir arterine hipertenzija [84]. 1988 metais Reaven aprašė sindromą X, susidedantį iš tokių komponentų: atsparumo insulino stimuliuotam gliukozės pasisavinimui, hiperinsulinemijos, gliukozės tolerancijos sutrikimo, dislipidemijos ir hipertenzijos [168]. Jo iškeltos hipotezės esmė: atsparumas insulinui – pagrindinis metabolinis defektas, sąlygojantis visus kitus požymius. 1992 metais Zimmet ir Serjeantsou atkreipė dėmesį į mažo fizinio aktyvumo įtaką sindromo išsivystymui bei papildė sindromo komponentų sąrašą nutukimu ir hiperurikemija [134]. Vėlesnių tyrimų duomenimis sindromas buvo papildytas dar keletu naujų komponentų: mikroalbuminurija bei būdingais pakitimais kraujo krešumo sistemoje [229]. 1998 metais Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) pasiūlė vieningą sindromo apibrėžimą ir rekomendavo jį vadinti metaboliniu sindromu [2].
Mažas fizinis aktyvumas, nesaikingas kaloringų, angliavandeniais turtingų maisto produktų vartojimas (kuomet angliavandeniai sudaro > 60 proc. bendrai suvartoto kalorijų kiekio), genetinis polinkis (nutukimo, atsparumo insulinui, insulino sekrecijos, β - ląstelių pajėgumo genai), 2 tipo CD šeimoje, centrinis nutukimas – tai rizikos veiksniai metabolinio sindromo atsiradimui [84, 93, 106, 198]. Veikiant minėtiems rizikos veiksniams sutrinka riebalinių ląstelių funkcija, vystosi adipozopatija, kuriai būdinga biologiškai aktyvių medžiagų adipocitokinų [14, 138, 176] išskyrimo ir veikimo organizme sutrikimai, lemiantys dislipidemiją [15, 30, 97], hipertenziją [56], 2 tipo CD atsiradimą [67, 141]. Riebalinės ląstelės gamina ir išskiria šias bioaktyvias medžiagas: adiponektiną, leptiną, plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorių − 1 (PAI-1) [184], rezistiną, tumoro nekrozės faktorių alfa (TNF- α), interleukiną − 6 (IL-6) ir kitas aktyvias medžiagas, kurios, veikdamos kaip insulino veikimo slopintojai, dalyvauja ne tik riebalų ir angliavandenių apykaitoje [25, 76, 94], bet ir uždegiminių procesų, kraujospūdžio, aterogenezės proceso reguliavime [16, 18]. Eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai parodė adiponektino ryšį su nutukimu [44, 188], atsparumu insulinui [24, 29, 140],
metaboliniu sindromu [206], 2 tipo CD [190] bei ŠKL [159, 183]. Esant adiponektino trūkumui, mažėja insulino aktyvumas, didėja atsparumas insulinui, mažėja laisvųjų riebiųjų rūgščių (LRR) oksidacija bei didėja jų kiekis, didėja TG kiekis skeleto raumenyse [8, 216].
Rizikos veiksnių poveikyje atsiradęs atsparumas insulinui laikomas viena iš pagrindinių metabolinio sindromo patogenezės grandžių [66, 131, 134, 168]. Atsparumo insulinui sąlygotas oksidacinis stresas sukelia endotelio ląstelių disfunkciją, skatina kraujagyslių pažeidimo ir aterosklerozės proceso progresavimą [34, 131]. Organizme atsiranda gliukozės tolerancijos sutrikimas, kepenyse padidėja gliukoneogenezės aktyvumas bei padidėja TG turtingų labai mažo tankio lipoproteidų (LMTL) cholesterolio gamyba, kyla arterinis kraujo spaudimas ir vystosi kiti metaboliniam sindromui būdingi patologiniai pakitimai [17, 20, 86, 147]. Manoma, kad atsparumą insulinui, be jau minėtų veiksnių, dar lemia intrauterinė vaisiaus malnutricija [1, 134, 191] bei centriniai mechanizmai, sąlygojantys kontrainsuliarinių hormonų hipersekreciją [25, 42, 66, 106]. Eksperimentinių ir klinikinių tyrimų duomenimis nustatyta, kad lėtinis stresas didina pagumburio-hipofizės-antinksčių (PHA) ašies aktyvumą [21, 23], didėja kortizolio kiekis kraujyje [5, 164, 173]. Savo ruožtu, kortizolis stimuliuoja gliukoneogenezę kepenyse, skatina insulino veikimą riebaliniame audinyje, slopina insulino veikimą raumenyse – taip organizme progresuoja visceralinių riebalų atsidėjimas, atsparumas insulinui, hiperinsulinemija, gliukozės tolerancijos sutrikimas, dislipidemija ir intensyvėja aterosklerotiniai procesai [41, 185, 213, 208]. Visi minėti pakitimai būdingi metaboliniam sindromui. Taigi, PHA ašies reguliacijos sutrikimai taip pat įtakoja metabolinio sindromo atsiradimą. Kita vertus, depresijos metu nuo 20 iki 60 proc. atvejų nustatomas padidėjęs kortizolio kiekis kraujyje, dažnai lydimas kai kurių metabolinio sindromo požymių ir išreikštos aterosklerozės [41, 149, 194]. Tai leidžia daryti prielaidą apie metabolinio sindromo ir kai kurių neuropsichiatrinių susirgimų galimai panašius patogenezės etapus ir tuo pačiu galimą bendrą klinikinį pasireiškimą.
Apibendrinant literatūros duomenis, galima teigti, kad metabolinio sindromo patogenezėje vyrauja du pagrindiniai patologiniai procesai – atsparumas insulinui ir PHA ašies hiperaktyvacija. Šie sutrikimai lemia tiek klinikinių sindromo komponentų atsiradimą žmogaus organizme, tiek ir padidėjusią riziką sirgti 2 tipo CD, ŠKL bei, galimai, lemia metabolinio sindromo komorbidiškumą su kai kuriais neuropsichiatriniais sutrikimais.
Tiriamoji problema ir darbo aktualumas
PSO duomenimis, daugiau nei 1 mln. suaugusių pasaulyje turi antsvorį ir apie 300 mln. yra nutukę [220, 221, 222]. Didėjant nutukimo paplitimui [51, 119, 125], didėja ir metabolinio sindromo paplitimas [170, 212], kuris, savo ruožtu, ženkliai didina 2 tipo CD [17, 20, 107], ŠKL atsiradimo riziką [130] bei ŠKL sąlygoto ir bendro mirtingumo riziką [102, 118, 128]. Nustatyta, kad metabolinis sindromas nuo 2,6 iki 4,2 kartų didina tikimybę numirti dėl ŠKL ir nuo 1,9 iki 2,1 karto didina bendrą mirtingumą [11, 102, 128]. Ankstyva metabolinio sindromo diagnostika ir savalaikis gydymas padėtų
išvengti minėtų sveikatos sutrikimų – 2 tipo CD ir ŠKL – atsiradimo ir sumažintų mirtingumo riziką. Metabolinio sindromo ir neuropsichiatrinių sutrikimų patogenezės mechanizmų panašumas leidžia daryti prielaidas apie galimas metabolinio sindromo sąsajas su neuropsichiatriniais sutrikimais bei galimą komorbidiškumą. Minėtų ryšių nustatymas suteiktų papildomos informacijos apie konkrečių neuropsichiatrinių sutrikimų nustatymo tikimybę esant metaboliniam sindromui, pagerintų tokių pacientų priežiūrą, suteiktų galimybę skirti pilnavertį kompleksinį gydymą.
Darbo naujumas ir praktinė reikšmė
Atliktame darbe pirmą kartą Lietuvoje įvertintos metabolinio sindromo sąsajos su
neuropsichiatriniais sutrikimais atsitiktinėje populiacinėje tiriamųjų imtyje. Įvertintos demografinių asmenų charakteristikų sąsajos su metabolinio sindromo dažniu, išaiškinti vyraujantys rizikos veiksniai ir klinikiniai komponentai bei įvertintas metabolinio sindromo diagnostikos kriterijų informatyvumas nustatant asmenis atsparius insulinui.
Darbo rezultatai padės tiksliau apibrėžti asmenų grupes, kuriems yra padidinta metabolinio sindromo rizika, sudaryti optimalų klinikinių ir laboratorinių tyrimų planą ir tuo būdu palengvins ankstyvą sindromo diagnostiką. Metabolinio sindromo ryšio su neuropsichiatriniais sutrikimais nustatymas padės parengti atitinkamas praktines rekomendacijas, kokiais atvejais ir dėl kokių konkrečių sutrikimų tikslingas papildomas pacientų psichinės sveikatos ištyrimas. Be to, sukaupti duomenys taps pagrindu tolimesniems prospektyviniams moksliniams tyrimams šioje srityje.
Darbo tikslas
Įvertinti metabolinio sindromo rizikos veiksnius, klinikinius komponentus, diagnostikos kriterijus bei nustatyti metabolinio sindromo sąsajas su neuropsichiatriniais sutrikimais.
Uždaviniai
1. Nustatyti metabolinio sindromo ir jo klinikinių komponentų dažnį bei sąsajas su demografinėmis tirtų asmenų charakteristikomis.
2. Įvertinti metabolinio sindromo sąsajas su angliavandenių apykaitos sutrikimais. 3. Įvertinti metabolinio sindromo rizikos veiksnius.
4. Įvertinti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijų informatyvumą atrenkant asmenis, kurių organizmas atsparus insulinui.
5. Nustatyti neuropsichiatrinių sutrikimų (didžiosios depresijos epizodo, distimijos, polinkio į savižudybę, potrauminio streso ir generalizuoto nerimo sutrikimų) ryšį su metaboliniu sindromu.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1 Metabolinio sindromo paplitimo duomenysPastaruoju metu metabolinio sindromo diagnostikai dažniausiai naudojami trys apibrėžimai – PSO, Nacionalinės cholesterolio švietimo programos/ Suaugusių gydymo gairės III („NCEP/ ATP III“ – The Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults) ir Tarptautinės diabeto federacijos (TDF). Dėl šios priežasties literatūroje pateikiami gana įvairūs metabolinio sindromo paplitimo duomenys.
Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) atlikto tyrimo Trečiosios nacionalinės sveikatos ir maisto apklausos („NHANES III“ – National Health and Nutrition Examination Survey) duomenimis (tirti 20 – 79 metų amžiaus asmenys) ~ 47 mln. amerikiečių, t.y. ~ 1 iš 4 suaugusių (23,1 proc.), buvo nustatytas metabolinis sindromas (vadovaujantis „NCEP/ ATP III“) [3, 70]. Iš jų ~ 10 – 15 mln. sirgo 2 tipo CD. Meksikoamerikiečiams metabolinio sindromo dažnis buvo 31,9 proc.; baltiesiems – 23,8 proc.; afroamerikiečiams – 21,6 proc., kitų rasių asmenims – 20,3 proc. [70]. 1993-1998 metais vykdyto Pimos indėnų tyrimo duomenimis, metabolinio sindromo (nustatyto vadovaujantis PSO) dažnis siekė ~ 31 proc. [92].
Europoje metabolinio sindromo (nustatyto vadovaujantis PSO) dažnis 40 – 55 metų amžiaus grupėje vyrams buvo 7 – 36 proc., moterims 5 – 22 proc. [147, 197]. Švedijoje atlikto populiacinio tyrimo, kurio tiriamasis kontingentas buvo vyresnio amžiaus asmenys, duomenimis, metabolinio sindromo dažnis (vadovaujantis „NCEP/ ATP III“ diagnostikos kriterijais) buvo 22,6 proc. (26,3 proc. vyrų ir 19,2 proc. moterų) [80].
Australijoje atlikto tyrimo „AusDiab“ duomenimis, metabolinio sindromo, nustatyto vadovaujantis „NCEP/ ATP III“ kriterijais, dažnis buvo 19,3 proc., o diagnostikai taikant naujuosius TDF kriterijus – 29,1 proc. [230].
Tyrimo, atlikto viename iš kaimiškų Pietų Korėjos rajonų duomenimis, metabolinio sindromo dažnis asmenims virš 40 metų amžiaus pagal „NCEP/ ATP III“ ir PSO kriterijus buvo nustatytas, atitinkamai 29,4 proc. ir 39,2 proc. [111].
Pousada ir kolegos atliko tyrimą, norėdami netiesiogiai įvertinti genetinių veiksnių reikšmę metabolinio sindromo dažniui. Tiriamąjį kontingentą sudarė trys asmenų grupės: A grupė – ispanai emigravę iš Ispanijos į Braziliją, B grupė – imigrantų vaikai, C grupė – mišri [165]. Metabolinio sindromo dažnis (vadovaujantis „NCEP/ ATP III“ kriterijais) visoje imtyje buvo 26,3 proc., atskirai grupėse: A – 37,2 proc., B – 20,6 proc. ir C – 10,9 proc. Įvertinę šiuos rezultatus tyrėjai teigė, kad
kartu su gyvenimo įpročių įtaka egzistuoja genetinių veiksnių nulemti apsauginiai mechanizmai, nes genetiškai mišrioje populiacijoje (C grupė), metabolinio sindromo dažnis buvo nustatytas mažiausias.
Indijoje atlikto tyrimo duomenimis, kurio metu tirti 20 metų ir vyresni mieste gyvenantys asmenys (viso 1800; 960 vyrų ir 840 moterų), nustatytas didelis metabolinio sindromo (pagal „NCEP/ ATP III“) dažnis 31,6 proc. [88].
Metabolinio sindromo dažnis Azijos šalių gyventojams vadovaujantis „NCEP/ ATP III“ kriterijais nustatomas neadekvačiai mažas dėl netinkamo šiai etninei grupei nutukimą apibrėžiančio kriterijaus reikšmių. Enkhmaa ir kolegų atlikto tyrimo duomenimis (tiriamoji imtis – 596 japonų ir mongolų, 30 – 60 metų amžiaus), vadovaujantis „NCEP/ ATP III“ kriterijais, metabolinio sindromo dažnis japonams buvo 6 proc., mongolams – 12 proc. [58]. Ir tik modifikavus nutukimą apibrėžiančius kriterijus, nustatytas panašus metabolinio sindromo dažnis kaip JAV.
Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis, metabolinio sindromo, diagnozuoto vadovaujantis TDF kriterijais, dažnis tarp vidutinio amžiaus Kauno miesto gyventojų buvo 22 proc. [89].
Lyties atžvilgiu taip pat nėra vieningos metabolinio sindromo dažnio pasiskirstymo tendencijos. JAV atlikto tyrimo duomenimis, reikšmingo metabolinio sindromo (nustatyto vadovaujantis „NCEP/ ATP III“) dažnio skirtumo tarp vyrų ir moterų nebuvo nustatyta, atititinkamai, 22,8 proc. ir 22,6 proc., p = 0,86 [161]. Priklausomai nuo rasės: baltiesiems – vyrams 24,3 proc., moterims 22,9 proc., juodaodžiams – 13,9 proc. ir 20,9 proc., meksikoamerikiečiams – 20,8 proc. ir 27,2 proc., atitinkamai [161]. Europoje metabolinis sindromas (nustatytas vadovaujantis PSO) dažnesnis vyrams nei moterims, atitinkamai, 36 proc. prieš 22 proc. [197]. Prancūzų atlikto tyrimo „Duomenys iš epidemiologinio tyrimo apie atsparumą insulinui“ („D.E.S.I.R.“ – Data from an Epidemiological Study on the Insulin Resistance) duomenimis (vadovaujantis „NCEP/ ATP III“ diagnostikos kriterijais), metabolinis sindromas buvo dažnesnis vyrams 17 proc., nei moterims 10 proc. [11]. Kitų tyrėjų duomenimis, tiriant vyresnio amžiaus švedų populiaciją taip pat dominavo vyrai ir metabolinio sindromo dažnis vyrams siekė 26,3 proc. [80]. Priešingai nei Europoje, afroamerikiečių ir ispanų kilmės amerikiečių populiacijose metabolinis sindromas dažnesnis moterims, nei vyrams, atitinkamai, 57 proc. ir 26 proc. [73, 134]. Korėjos urbanizuotos populiacijos (tiriamieji 30 – 80 metų amžiaus) tyrimo duomenimis, 16,0 proc. vyrų ir 10,7 proc. moterų buvo nustatytas metabolinis sindromas [156]. Šio tyrimo metu pakeitus liemens apimties kriterijaus ribą (t.y. pritaikius, atitinkamai, pagal azijiečiams būdingą konstitucinį tipą) – sumažinus nuo 102 cm iki 90 cm vyrams, ir nuo 88 iki 80 cm moterims, nustatytas didesnis metabolinio sindromo dažnis, atitinkamai, vyrams 29,0 proc., moterims 16,8 proc. Indijoje atlikto tyrimo duomenimis, tiriant mieste gyvenančius vyrus ir moteris, reikšmingai didesnis metabolinio sindromo dažnis nustatytas moterims nei vyrams, atitinkamai, 39,9 proc. prieš 22,9 proc., p < 0,001 [88]. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, metabolinio sindromo (nustatyto
vadovaujantis „NCEP/ ATP III“ kriterijais) dažnis tarp vidutinio amžiaus Kauno gyventojų moterų buvo reikšmingai didesnis lyginant su vyrais, atitinkamai, 26,3 proc. ir 19,4 proc., p < 0,05 [53].
Tyrimų, vertinančių metabolinio sindromo dažnio ypatumus specifinėse tiriamųjų grupėse, duomenimis, metabolinis sindromas pakankamai dažnai nustatomas moterims, kurioms diagnozuotas policistinių kiaušidžių sindromas – 43 proc., t. y. beveik dvigubai dažniau lyginant su bendrąją populiacija [7].
Pastebėta, kad vyresniame amžiuje metabolinio sindromo dažnis didėja ir asmenims virš 60 metų amžiaus pasiekia net 50 proc. [88, 96, 134, 203]. „NHANES III“ tyrimo duomenimis, 20 – 29 metų amžiaus grupėje metabolinio sindromo dažnis nustatytas 6,7 proc. o vyresnėse amžiaus grupėse 60 – 69 metų ir vyresnių nei 70 metų, atitinkamai, 43,5 proc. ir 42,0 proc. [70]. Jau minėto „D.E.S.I.R.“ tyrimo duomenimis, 60 – 64 metų amžiaus grupėje metabolinio sindromo dažnis buvo beveik dvigubai didesnis, lyginant su visa tiriamųjų grupe ir siekė 25 proc. [11].
JAV atlikto „NHANES III“ tyrimo duomenimis, vyraujantys metabolinio sindromo komponentai (pagal „NCEP/ ATP III“) bendrojoje populiacijoje buvo centrinis nutukimas ir žemas DTL cholesterolio lygis plazmoje, atitinkamai, 38,6 proc. ir 37,1 proc. [72]. Kitų komponentų − padidėjusio kraujo spaudimo, padidėjusio TG ir gliukozės kiekio plazmoje dažnis buvo mažesnis, atitinkamai, 34,0 proc., 30,0 proc. ir 12,6 proc. Korėjoje atliktų tyrimų duomenimis, dažniausi metabolinio sindromo komponentai mieste gyvenantiems vyrams buvo nutukimas, antroje vietoje gliukozės tolerancijos sutrikimas (GTS), trečioje – padidėjęs kraujo spaudimas ir dislipidemija; moterims – pirmoje vietoje nutukimas-padidėjęs kraujo spaudimas, antroje – taip pat GTS [156]. Korėjos kaimo populiacijoje (vadovaujantis „NCEP/ ATP III“ kriterijais) centrinio nutukimo dažnis vyrams buvo 0,2 proc., moterims 27,3 proc. [111]. Indijoje tarp mieste gyvenančių asmenų labiausiai paplitusiu metabolinio sindromo komponentu nustatytas žemas DTL cholesterolio lygis plazmoje: vyrams 54,9 proc., moterims 90,2 proc. [88]. Antroje vietoje pagal dažnį padidėjęs TG kiekis plazmoje – vyrams 32,3 proc., moterims 28,6 proc. ir centrinis nutukimas – atitinkamai, 25,6 proc. ir 44,0 proc.; trečioje – angliavandenių apykaitos sutrikimas, atitinkamai, 16,9 proc. ir 16,1 proc. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, tarp 35 – 64 metų amžiaus Kauno gyventojų labiausiai paplitusiu metabolinio sindromo komponentu tarp vyrų ir moterų buvo nustatytas padidėjęs kraujo spaudimas, atitinkamai, 64,1 proc. ir 54,2 proc. [53]. Padidėjęs TG kiekis plazmoje buvo antras pagal dažnį vyrams ir trečias moterims, atitinkamai, 36,3 proc. ir 27,4 proc., o centrinis nutukimas – antras pagal dažnį moterims ir trečias vyrams, atitinkamai, 16,4 proc. ir 35,2 proc.
Moterims, kurioms kartu yra nustatyta metabolinis sindromas ir policistinių kiaušidžių sindromas, dažniausi metabolinio sindromo komponentai yra bendras nutukimas (pagal kūno masės indeksą) ir žemas DTL cholesterolio lygis plazmoje [7]. Be to, kaip sunkaus atsparumo insulinui
apraiškos, joms dažniau randami hirsutizmo požymiai, „acantosis nigricans“ odoje ir mažesnis lytinius hormonus surišančio baltymo kiekis plazmoje.
Įvertinę nutukimo paplitimo JAV didėjimą pastaruoju dešimtmečiu [68, 152], Ford ir kolegos iškėlė hipotezę apie galimą metabolinio sindromo paplitimo didėjimo tendenciją. Jų atlikto tyrimo duomenimis, palyginus metabolinio sindromo dažnį (pagal „NCEP/ ATP III“) tarp „NHANES“ 1988 – 1994 metais tyrime dalyvavusių tiriamųjų ir tiriamųjų, dalyvavusių „NHANES“ 1999 – 2000 metų tyrime, nustatytas reikšmingas metabolinio sindromo paplitimo padidėjimas per apytiksliai šešerius metus, atitinkamai, 23,1 proc. ir 26,7 proc. (p = 0,043) [71]. Vertinant atskirus metabolinio sindromo komponentus, nustatytas reikšmingas (netgi didesnis už paties metabolinio sindromo dažnį) padidėjusio kraujo spaudimo, liemens apimties ir padidėjusio TG kiekio plazmoje paplitimo padidėjimas, ypač moterims, per jau minėtą laiko intervalą.
2.2 Metabolinis sindromas ir angliavandenių apykaita
Pastebėta, kad metabolinio sindromo dažnis priklausomai nuo angliavandenių apykaitos sutrikimo stadijos didėja sunkėjant sutrikimui. 1990 metais švedų – suomių atlikto „Botnia“ tyrimo duomenimis, metabolinis sindromas, diagnozuotas vadovaujantis PSO diagnostikos kriterijais, buvo nustatytas 10 proc. tiriamųjų, kurių angliavandenių apykaita normali, 50 proc. tiriamųjų, kuriems buvo rasta sutrikusi glikemija nevalgius (SGN) ar GTS, ir net 80 proc. tiriamųjų, sergančių 2 tipo CD [102]. Panašūs duomenys pateikiami ir atsparumo insulinui atžvilgiu. Tyrimų duomenimis, ~ 25 proc. sveikų žmonių, 60 – 75 proc. turinčių GTS ir 85 proc. sergančių 2 tipo CD asmenų nustatomas atsparumas insulinui [134].
2.3 Metabolinio sindromo rizikos veiksniai
Diabeto prevencinės programos (DPP) tyrimas parodė, kad kūno masės sumažinimas 5 – 7 proc. ir vidutinio intensyvumo pastovus fizinis aktyvumas (30 minučių per dieną, 5 dienas per savaitę) per 2,8 metus 58 proc. sumažina 2 tipo CD išsivystymo riziką [196].
Irwin ir kolegų duomenimis, didesnis fizinis aktyvumas buvo atvirkščiai susijęs su metaboliniu sindromu moterims, priklausančioms skirtingoms etninėms grupėms [101].
Kitų tyrimų duomenimis, panašios gyvensenos įpročių keitimo priemonės (dieta ir fizinis aktyvumas) reikšmingai pagerino endotelio funkciją, kraujagyslių reaktyvumą [91], adipocitokinų profilį [153], sumažino skeleto raumenų riebalų [83] ir visceralinių riebalų kiekį bei organizmo atsparumą insulinui [150, 175, 186], normalizavo bazinio insulino kiekį bei lipidų profilį plazmoje, tuo pačiu mažindamos ŠKL riziką [110, 146, 203]. Nustatyta, kad vienkartinai atlikti fiziniai pratimai
jautrumą insulinui pagerina 24 – 48 valandoms, o teigiamas poveikis organizmui paprastai išlieka dar 3 – 5 dienas [83].
Indijoje atlikto momentinio tyrimo duomenimis, tiriant bendrąją urbanizuotą populiaciją, nustatyta, kad mažas fizinis aktyvumas, padidėjęs kraujospūdis, padidėjęs bendro cholesterolio ir mažo tankio lipoproteidų (MTL) cholesterolio kiekis plazmoje reikšmingai dažniau nustatomas asmenims (tiek vyrams, tiek moterims), kuriems diagnozuotas metabolinis sindromas, lyginant su tais, kuriems metabolinio sindromo nerasta, p < 0,05 [88]. Hipokalorinė dieta ir fizinis aktyvumas gerina nuo endotelio priklausomą kraujagyslių vazodilataciją ne tik atspariose periferinėse kraujagyslėse, bet ir epikardinėse širdies kraujagyslėse tiek sveikiems asmenims, tiek sergantiems koronarine širdies liga (KŠL) [90, 115]. Ilgalaikis gyvensenos įpročių keitimo tyrimas parodė, kad minėtos priemonės efektyviai mažina 2 tipo CD atsiradimo riziką asmenims, kuriems yra prediabetas bei, kad nutraukus darytą poveikį pagerėjusi kraujagyslių būklė išlieka ~ 8 mėnesius [210]. Miyashita ir kolegos atliko tyrimą palygindami dviejų hipokalorinių dietų efektyvumą [150]. Šios dietos skyrėsi angliavandenių/ riebalų santykiu. Per 4 savaites nutukusiems 2 tipo CD sergantiems asmenims abiejose grupėse panašiai sumažėjo kūno svoris, tačiau grupėje, kurioje esantys tiriamieji laikėsi dietos su sumažintu ~ 40 proc. angliavandenių kiekiu, reikšmingai sumažėjo bazinio insulino kiekis plazmoje, pagerėjo lipidų profilis, sumažėjo visceralinių riebalų kiekis organizme. Hiperkalorinė, gausi angliavandeniais dieta ir mažas fizinis aktyvumas – tai rizikos veiksniai metabolinio sindromo atsiradimui. Jų korekcija ne tik sumažina keliamą riziką, bet kartu veikia ir trečią rizikos veiksnį – nutukimą. Kūno svorio sumažinimas ne tik gerina lipidų profilį plazmoje [77, 116], bet ir teigiamai veikia hemostatinius (PAI-1) [144] bei uždegimo faktorius (TNF-α, IL-6) [19, 171, 181].
„Framingham Offspring“ tyrimo duomenimis, atlikus momentinį tyrimą nustatyta, kad dieta turtinga grūdinėmis kultūromis, ypač grūdinėmis skaidulomis, yra atvirkščiai susijusi su atsparumo insulinui indeksu, nustatytu taikant homeostazės metodą („HOMAIR“) ir metabolinio sindromo dažniu
[145]. Tuo tarpu glikeminis indeksas, priešingai, buvo teigiamai susijęs su „HOMAIR“ ir metabolinio
sindromo dažniu.
Centrinis nutukimas, kuriam būdinga visceralinių riebalų perteklius organizme, siejamas su adipocitų funkcijos sutrikimo atsiradimu. Milan ir kolegos atlikdami eksperimentinius tyrimus su laboratoriniais gyvūnais nustatė, kad reikšmingas visceralinių riebalų kiekio sumažėjimas genetiškai nutukusioms žiurkėms lyginant su normalaus kūno sudėjimo žiurkėmis, padidino adiponektino genų ekspresiją ir tuo pačiu adiponektino kiekį plazmoje [148].
Klinikinių tyrimų duomenys kontraversiški. Tyrimų duomenimis, dieta ir fizinis aktyvumas nesumažino adiponektino kiekio kraujyje. Viename iš tyrimų 6 mėnesius nutukusioms moterims esančioms postmenopauzėje taikyta vidutinio intensyvumo svorio mažinimo programa nepakeitė adiponektino kiekio plazmoje [179]. Kraemer ir kolegų atlikto tyrimo duomenimis, fizinė mankšta
sveikiems vidutinio amžiaus suaugusiems asmenims nepadidino adiponektino kiekio plazmoje [123]. Hulver ir kolegų atlikto tyrimo duomenimis, po šešių mėnesių treniruočių tiriamiesiems 98 proc. pagerėjo jautrumas insulinui, bet adiponektino kiekis plazmoje reikšmingai nepakito [99]. Boudou ir kolegos tiriamiesiems, sergantiems 2 tipo CD, taikė 8 savaičių intensyvių fizinių pratimų treniruočių programą. Fizinio krūvio poveikyje tiriamiesiems 44 proc. sumažėjo visceralinių riebalų kiekis, 58 proc. pagerėjo jautrumas insulinui, bet nebuvo nustatyta reikšmingo leptino ar adiponektino kiekio plazmoje pokyčio [28]. Kitų tyrėjų klinikinių tyrimų duomenimis, fizinis krūvis padidino adiponektino kiekį kartu padidindamas jautrumą insulinui [124, 224].
Eksperimentinių tyrimų su laboratoriniais gyvūnais duomenimis, pašalinus chirurginiu būdu visceralinius riebalus ženkliai pagerėjo gliukozės tolerancija, padidėjo organizmo audinių jautrumas insulinui, sumažėjo gliukozės gamyba kepenyse bei LRR kiekis plazmoje [13, 112]. Klinikinių tyrimų duomenimis, bariatrinės operacijos žmonėms, ypač kartu su didžiosios taukinės pašalinimu, taip pat ženkliai pagerino gliukozės toleranciją organizme, normalizvo gliukozės ir insulino kiekį plazmoje, padidino jautrumą insulinui bei adiponektino kiekį plazmoje, nepriklausomai nuo kūno masės indekso (KMI) [64, 200]. Manoma, kad visceralinių riebalų kiekio sumažinimas organizme atliekant fizinius pratimus, ar pašalinant chirurginiu būdu, keičia cirkuliuojančių citokinų aktyvumą ir tuo būdu įtakoja pokyčius angliavandenių [78], riebalų apykaitoje [199] bei kraujo spaudimo reguliavime [127, 151, 217]. Centrinis, arba visceralinis nutukimas, kuriam būdinga adipocitų disfunkcija, įtakoja visą eilę patologinių pakitimų būdingų metaboliniam sindromui ir kartu su mažu fiziniu aktyvumu laikomi vienais iš pagrindinių metabolinio sindromo rizikos veiksnių [40, 50, 101, 126].
Dam ir kolegos tyrė ar skiriasi ryšys tarp centrinio nutukimo ir padidėjusio gliukozės kiekio plazmoje (abu sutrikimai būdingi metaboliniam sindromui) priklausomai nuo 2 tipo CD šeimos anamnezėje [49]. Momentinio tyrimo metu ištirti 3068 tiriamieji, nesergantys 2 tipo CD, amžiaus ribos 20 – 65 metai. Nustatyta, kad vertinant ryšį tarp liemens apimties ir padidėjusio gliukozės kiekio plazmoje asmenims, kurių šeimoje buvo arba yra sergančių CD, regresijos koeficientas randamas reikšmingai didesnis lyginant su tais, kurių šeimos anamnezėje nėra 2 tipo CD. Be to, asmenims, kurių šeimos nariai sirgo ar serga 2 tipo CD, didesnė liemens apimtis buvo reikšmingai susijusi su dažnesniu padidėjusiu gliukozės kiekiu plazmoje, lyginant su tais, kurie šeimos anamnezėje neatžymėjo CD, atitinkamai, liemens apimtis – vyrams ≥ 94 prieš < 90 cm; moterims ≥ 88 cm prieš 80 cm, ir, atitinkamai, padidėjusio gliukozės kiekio plazmoje dažnis – vyrams 12,4 proc. prieš 2,0 proc., p = 0,03; moterims 13,6 proc. prieš 5,9 proc., p = 0,05. Naujų veiksnių – fizinio aktyvumo, alkoholio naudojimo, rūkymo ir išsilavinimo lygio, įvedimas į analizę nepakeitė gautų rezultatų.
2.4 Metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai ir atsparumas insulinui
Per paskutiniuosius aštuonerius metus skirtingos ekspertų grupės siūlė įvairius metabolinio sindromo diagnostikos kriterijus. Pirmuosius diagnostikos kriterijus su apibrėžtomis ribinėmis rodiklių reikšmėmis 1998 metais pasiūlė PSO [2]. Juose didžiausias dėmesys skirtas atsparumui insulinui ir angliavandenių apykaitos sutrikimo stadijoms, nustatytoms atlikus peroralinį gliukozės tolerancijos mėginį. 1999 metais Europos grupė insulino atsparumui (EGIR) tirti privalomu metabolinio sindromo diagnostikos kriterijumi įvardijo hiperinsulinemiją, o angliavandenių apykaitos sutrikimo įvertinimui apsiribojo vienkartiniu gliukozės nevalgius nustatymu plazmoje [10]. Dar po dviejų metų, Amerikos „NCEP/ ATP III“ ekspertai pasiūlė metabolinio sindromo diagnostikos kriterijus, kuriuose didžiausias dėmesys skirtas ŠKL rizikos veiksnių nustatymui, mažiau dėmesio skiriant angliavandenių apykaitos būklei [62].
Diskusijos, ką turėtų apibrėžti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai – ar atsparumą insulinui, ar nutukimą, ar ŠKL atsiradimą lemiančius rizikos veiksnius, ar tiesiog statistiškai susijusių požymių rinkinį – vyksta iki šiol [33]. Manoma, kad visgi tinkamiausias metabolinio sindromo apibrėžimas būtų toks, kuris geriausiai apibūdintų metabolinį sindromą kaip 2 tipo CD ir ŠKL išsivystymo prediktorių. Tyrimų duomenys šiuo atžvilgiu prieštaringi. „San Antonio“ tyrimo duomenimis, metabolinis sindromas, nustatytas vadovaujantis „NCEP/ ATP III“ diagnostikos kriterijais, buvo geresnis ŠKL prediktorius, nei metabolinis sindromas nustatytas vadovaujantis PSO kriterijais [128]. Suomijoje atlikto tyrimo duomenimis, priešingai, viršesni buvo PSO kriterijai [192]. Ispanijos tyrėjų duomenimis, metabolinio sindromo dažnis 40 – 74 metų amžiaus grupėje vadovaujantis PSO kriterijais buvo nustatytas mažesnis lyginant su „NCEP/ ATP III“ kriterijais, atitinkamai, 17,9 proc. ir 23,5 proc. [45]. Metabolinio sindromo diagnozė taikant skirtingus diagnostikos kriterijus sutapo 80 proc. tiriamųjų (kappa 0,388 – nepakankamas sutapimas). Moterims ir vyresniems nei 60 metų amžiaus asmenims nustatytas didesnis sutapimo procentas. Bendrai, metabolinis sindromas dažnesnis vyresniame amžiuje ir esant didesnei kūno masei [45]. Aukso standartu laikant PSO kriterijus, „NCEP/ ATP III“ kriterijų jautrumas buvo 59,4 proc., specifiškumas 84,4 proc.
Kitas svarbus reikalavimas keliamas metabolinio sindromo diagnostikos kriterijams yra jų pritaikomumas įvairioms etninėms grupėms, ypač turint galvoje nutukimą apibrėžiančias ribines reikšmes. Pagrindinis PSO ir „NCEP/ ATP III“ diagnostikos kriterijų trūkumas – etninių ypatumų, ypač susijusių su nutukimo įvertinimu, nepaisymas [187, 193, 219]. Be to, neesant vieningų diagnostikos kriterijų, sudėtinga lyginti tarpusavyje skirtingų autorių pateikiamus metabolinio sindromo paplitimo duomenis [33].
TDF paruošė ir 2005 metų balandžio mėnesį paskelbė naujus metabolinio sindromo diagnostikos kriterijus [100]. Vietoj atsparumo insulinui (dėl sudėtingo jo įvertinimo), kaip netiesioginis atsparumo insulinui rodmuo juose pasirinktas centrinis nutukimas (nustatomas pagal liemens apimtį) [135]. Tai privalomas metabolinio sindromo diagnostikos kriterijų komponentas. Ribinės liemens apimties reikšmės (paremtos ŠKL rizika) skirtingos priklausomai nuo etninės grupės [60, 186]. Europiečiams liemens apimties ribos, kuomet nustatomas centrinis nutukimas, yra vyrams ≥ 94 cm, moterims ≥ 80 cm. Pietų azijos regiono gyventojams, atitinkamai, ≥ 90 cm ir ≥ 80 cm; japonams, atitinkamai, ≥ 85 cm ir ≥ 90 cm. Kitų metabolinio sindromo komponentų – padidėjusio kraujospūdžio, padidėjusio TG kiekio plazmoje, žemo DTL cholesterolio lygio plazmoje, − ribinės reikšmės tokios pat kaip „NCEP/ ATP III“ diagnostikos kriterijuose, tik nurodyta griežtesnė padidėjusio gliukozės kiekio plazmoje riba [100]. Taip pat, pasiūlyti papildomi metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai, kurių įtaka 2 tipo CD ir ŠKL išsivystymo rizikai yra ir bus tiriama artimiausioje ateityje. Tai visceralinių riebalų kiekis bei kepenų suriebėjimas nustatyti tomografinio tyrimo metu; riebalinio audinio biožymenys (adiponektinas, leptinas), apolipoproteinas B, MTL cholesterolio dalelių dydis, atsparumo insulinui tyrimas, peroralinis gliukozės tolerancijos plazmoje tyrimas, endotelio disfunkcija, mikroalbuminurija, uždegimo markeriai (C-reaktyvinis baltymas, TNF-α, IL-6), trombozės žymenys (PAI-1, fibrinogenas) [100].
Yra keletas metodų, kuriais galima nustatyti atsparumą insulinui: euglikeminis hiperinsulineminis klampas, kiekybinis jautrumo insulinui nustatymo indeksas („QUICKI“), „Minimal“ modelis, insulino kiekis plazmoje nevalgius, „HOMAIR“ ir kt. [215]. Euglikeminis
hiperinsulineminis klampas – kiekybinis atsparumo insulinui nustatymo metodas. Naudojant šį metodą matuojamas gliukozės kiekis, kuris reikalingas padidėjusiam insulino kiekiui kompensuoti (išlaikoma euglikemija). Klampas laikomas auksiniu standartu nustatant atsparumą insulinui, tačiau dėl sudėtingos metodikos jis naudojamas atliekant tik nedidelės apimties specifinius tyrimus, kurių metu tiriami fiziologinių procesų dėsningumai ar vaistų veiksmingumas. Kiti metodai vadinami surogatiniais ir jų tikslumas nustatomas pagal koreliacijos su euglikeminiu hiperinsulineminiu klampu stiprumą. Vienas vadinamųjų surogatinių tyrimų yra „HOMAIR“. Tai fiziologinių procesų pagrindu
(pagal bazinę gliukozės ir insulino koncentraciją plazmoje) sukurtas teorinis matematinis populiacijos normoms pritaikytas metodas kepenų ir kasos beta ląstelių sąveikai nustatyti, pagrįstas neigiamu grįžtamuoju ryšiu [211]. Tai pusiausvyros tarp gliukozės kepenyse išskyrimo į kraujotaką ir insulino sekrecijos iš kasos rodiklis. Literatūros duomenimis, „HOMAIR“ tinka naudoti atliekant didelės
apimties tyrimus, nes yra tikslus metodas ir ištyrimui pakanka paimti vieną veninio kraujo plazmos mėginį. „Medline“ duomenų bazėje „HOMAIR“ metodas aprašytas kaip naudotas 572 publikacijose, 75
proc. iš jų – atsparumui insulinui nustatyti. Matthews ir bendraautorių duomenimis, „HOMAIR“
panašiai kaip ir Bonora bei kolegų atliktų tyrimų duomenimis (r = 0,85, p < 0,0001) [122]. Kitų tyrėjų duomenimis, nustatyta pakankamai didelė ir statistiškai reikšminga „HOMAIR“ metodo tikslumo
koreliacija su aukso standartu įvairiose tiriamųjų grupėse: tiriant sveikus savanorius koreliacijos koeficientas r = 0,62, p < 0,001 [122]; tiriant asmenis, kuriems nustatytas padidėjęs kraujospūdis, r = -0,64, p < 0,0001 [129]; tiriant asmenis, sergančius 2 tipo CD, r = 0,73, p < 0,0001 [57]. Taigi, ”HOMAIR“ tinkamas metodas baziniam atsparumui insulinui nustatyti tiek sveikiems, tiek sergantiems
asmenims [214].
2.5 Metabolinis sindromas ir neuropsichiatriniai sutrikimai
Duomenų apie metabolinio sindromo sąsajas su neuropsichiatriniais sutrikimais literatūroje nedaug [63, 189]. Dažniausiai pateikiami duomenys apie 2 tipo CD ir atsparumo insulinui sąsajas su depresijos simptomais. Pastebėta, kad nuotaikos ir nerimo sutrikimai taip pat yra reikšmingai dažnesni suaugusiems sergantiems 2 tipo CD [4, 35, 79].
Kas jau žinoma šia tema:
• diabetu sergantiems asmenims depresija dažnesnė;
• nustatytas teigiamas ryšys tarp gliukozės tolerancijos sutrikimo ir atsparumo insulinui dar prieš išsivystant 2 tipo CD;
• duomenys apie atsparumą insulinui ir depresiją prieštaringi.
Viename iš tyrimų vertintas depresijos ir/ ar nerimo ryšys su lėtinėmis ligomis, tokiomis kaip 2 tipo CD, arterinė hipertenzija, bronchinė astma, artritas [201]. Depresijos ir/ ar nerimo dažnis visoje imtyje buvo 29 proc. Tiriamieji, pagal tai, kokia lėtine liga serga, buvo suskirstyti į tris pagrindines grupes: sergantys 2 tipo CD, segantys kitomis minėtomis lėtinėmis ligomis ir asmenys nesergantys lėtinėmis ligomis. Depresijos ir/ ar nerimo dažnis šiose grupėse buvo, atitinkamai, 36 proc., 24 proc. ir 31 proc. Naudojant logistinės regresijos modelį nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp 2 tipo CD ir depresijos ir/ ar nerimo lyginant su kitomis grupėmis, šansų santykis (ŠS) 2,26 (95 proc. PI 1,28 – 4,01, p = 0,005).
Streso sistema organizme koordinuoja adaptacinį organizmo atsaką į stresorių. Pagrindiniai streso sistemos komponentai yra kortikotropiną atpalaiduojantis hormonas (KAH), autonominė nervų sistema su periferiniais efektoriais („locus ceruleus“/norepinefrinas (LC/NE)), PHA ašis ir limbinė sistema [41, 149, 207]. Streso sistemos aktyvavimas padeda organizmui adekvačiai reaguoti į stresorių, prisitaikyti, atstatyti homeostazę ir padidinti išlikimo šansus. KAH ir „LC/NE“ sistema aktyvuoja sujaudinimą ir dėmesį. Pagumburio išskiriamas KAH slopina gonadotropiną atpalaiduojančio hormono išsiskyrimą streso metu bei, skatindamas somatostatino poveikį, slopina augimo hormono ir tirotropiną atpalaiduojančio hormono išsiskyrimą. Tuo būdu slopinama reprodukcija, augimo procesai ir
skydliaukės veikla. Savo ruožtu, antinksčių išskiriami gliukokortikoidai tiesiogiai slopina gonadotropino, augimo hormono ir tirotropino išsiskyrimą iš hipofizės. Be to, gliukokortikoidų poveikyje lytinių steroidų ir augimo faktorių audiniai „taikiniai“ tampa atsparūs minėtų hormonų poveikiui. Nustatyta, kad gliukokortikoidai stimuliuoja gliukoneogenezę kepenyse ir slopina, arba skatina insulino veikimą, atitinkamai, skeleto raumenyse ir riebaliniame audinyje, tuo būdu skatindami centrinio nutukimo ir metabolinio sindromo atsiradimą. Dar 1993 metais Bjorntorp ir kolegos iškėlė hipotezę apie PHA ašies hiperaktyvumo įtaką centrinio nutukimo ir atsparumo insulinui patogenezėje [22]. Vėlesnių tyrimų duomenys parėmė šią hipotezę. Vicennati ir kolegos nustatė, kad moterims, kurioms yra centrinio tipo nutukimas, randami tiek centriniai, tiek periferiniai PHA ašies veiklos sutrikimo požymiai [213]. Minėto tyrimo metu nustatyta reikšminga koreliacija tarp PHA ašies aktyvumo ir hiperinsulinemijos bei atsparumo insulinui.
Eksperimentinių tyrimų su laboratoriniais gyvūnais duomenimis, lėtinio streso poveikyje laboratoriniams gyvūnams atsirado centrinis nutukimas, atsparumas insulinui, hiperinsulinemija, dislipidemija, ankstyva aterosklerozė, sutriko gliukozės tolerancija [185]. Visi minėti sutrikimai buvo susiję su pagerėjusiu kortizolio atsaku į AKTH stimuliaciją bei antinksčių hipertrofija.
Epidemiologinių tyrimų duomenimis, nustatytas reikšmingas teigiamas ryšys tarp kortizolio kiekio plazmoje ir tyliųjų metabolinio sindromo komponentų – atsparumo insulinui ir dislipidemijos [5, 164, 173].
Kita vertus, eksperimentiniai tyrimai patvirtina prielaidą, kad KAH perteklius centrinėje nervų sistemoje (CNS) gali sukelti depresijai būdingus simptomus – apetito sumažėjimą, nemigą ar nerimą [108]. Depresijos su melancholija atveju nustatomas padidėjęs kortizolio kiekis kraujyje bei nepakankamas kortizolio slopinantis poveikis (neigiamas grįžtamasis ryšys) PHA ašiai ir centrinėms smegenų struktūroms (sumažėjęs centrinių gliukokortikoidų receptorių jautrumas) [39, 86]. Tai lemia PHA ašies hiperaktyvumą. Šią hipotezę paremia tiek deksametazono supresijos bei KAH stimuliacijos testai, tiek tyrimai, kurių metu kombinuojamas KAH testas kartu skiriant kortizolio sintezės inhibitorių metiraponą [12, 81, 137]. Taigi, asmenims, kuriems yra diagnozuota depresija, dažnai randama sutrikusi PHA ašies reguliacija [178, 195]. Kaip jau buvo minėta, šios ašies reguliacijos sutrikimas nustatomas ir esant metaboliniam sindromui bei ŠKL [32, 69, 205].
Depresiški asmenys dažniau yra rūkantys, nesveikai maitinasi, yra mažai fiziškai aktyvūs, nevisuomet tinkamai vartoja paskirtus vaistus – visi šie įpročiai taip pat skatina metabolinio sindromo ir ŠKL atsiradimą. Pastebėta, kad depresiškiems asmenims randamas dažnesnis pulsas bei yra sumažėjęs pulso dažnio variabiliškumas [36, 37, 38, 48]. Tai byloja apie galimus patologinius pokyčius autonominėje nervų sistemoje. Savo ruožtu, tokie autonominės sistemos veiklos pokyčiai grįžtamuoju ryšiu gali sąlygoti metabolinio sindromo atsiradimą. Tyrimų duomenimis, dažnesnis pulsas ir sumažėjęs pulso variabiliškumas yra susiję ne tik su metaboliniu sindromu, bet ir su didesne
ŠKL bei bendro mirtingumo rizika [32, 120, 209]. Eksperimentinių ir klinikinių tyrimų duomenimis depresijos metu nustatoma aktyvesnė trombocitų agregacija bei randamas fibrinogeno kiekio padidėjimas kraujyje [6, 114, 178]. Uždegiminiai ir hemostatiniai procesai svarbūs tiek metabolinio sindromo, tiek ŠKL patogenezėje, be to įtakoja bendrą mirtingumą.
Minėtų patogenetinių mechanizmų panašumas leidžia daryti prielaidą apie galimas klinikines ir patofiziologines depresijos, metabolinio sindromo ir ŠKL sąsajas. Nustatytas teigiamas ryšys tarp atsparumo insulinui ir diabeto išsivystymo [133]. Manoma, kad sutrikusi gliukozės apykaita gali būti susijusi su depresijos metu vykstančiais patofiziologiniais pokyčiais [154]. Taigi, atsparumas insulinui, lemiantis metabolinio sindromo ir 2 tipo CD atsiradimą, turėtų teigiamai koreliuoti su depresijos simptomais.
Visgi, tyrimų duomenys apie metabolinio sindromo (nutukimo, atsparumo insulinui) ir depresijos sąsajas yra kontraversiški.
Australijoje atlikto momentinio populiacinio tyrimo duomenimis, tiriant tris amžiaus grupes 20 – 24; 40 – 44; 60 – 64 metų, nustatyta, kad moterims nutukimas buvo reikšmingai susijęs su išreikštais nerimo ir depresijos simptomais [104]. Vyrams šis ryšys nustatytas silpnas ir nereikšmingas. Atlikus statistinę tarpininkaujančių veiksnių (fizinės sveikatos, nepakankamo fizinio aktyvumo, prastos socialinės padėties, menko išsilavinimo) kontrolę, nustatyta, kad mažo svorio moterims depresijos simtomai dažnesni, o nutukusios – priešingai, buvo geresnės psichinės būklės, nei normalios kūno masės moterys.
Ross ir kolegos ištyrė iš bendrosios populiacijos atsitiktinės atrankos būdu atrinktus 2020 suaugusių, kurių amžius nuo 18 iki 90 metų [174]. Gautų rezultatų duomenimis, nutukimas neturėjo tiesioginio poveikio depresijai nei vienoje iš socialinių grupių, išskyrus išsilavinusius žmones. Nutukę tiriamieji dažniau priversti laikytis dietos ir jų prastesnė fizinė sveikata, šie veiksniai buvo glaudžiai susiję depresija.
Oyinyke ir kolegų atlikto tyrimo duomenimis, panaudojus „NHANES“ (1988-1994) tyrimo kontingentą, buvo vertintas ryšys tarp nutukimo ir depresijos [158]. Dabartinis didžiosios depresijos epizodas diagnozuotas vadovaujantis apklausos, skirtos psichiatriniams sutrikimams nustatyti („DIS-IV“ – Diagnostic Interview Schedule for Diagnostic of Mental Disorders-IV) kriterijais. Nutukimas vertintas, kai KMI ≥ 30 kg/m2. Nustatyta, kad nutukimas buvo reikšmingai susijęs su dabartiniu didžiosios depresijos epizodu moterims (ŠS = 1,82; 95 proc. PI 1,01 – 3,3), bet nebuvo reikšmingai susijęs vyrams (ŠS = 1,73; 95 proc. PI 0,56 – 5,37). Trečios klasės nutukimas buvo reikšmingai susijęs su dabartiniu didžiosios depresijos epizodu (ŠS = 4,98; 95 proc. PI 2,07 – 11,99) ir šis ryšys išliko pakankamai stiprus po kitų papildomų veiksnių (amžiaus, išsilavinimo, šeimyninės padėties ir pan.) įtraukimo į analizę.
Kitų tyrėjų duomenimis, priešingai, atsparumas insulinui gali apsaugoti nuo depresijos [82, 133]. Manoma, kad šis apsauginis poveikis pasireiškia dėl pasikeitusios LRR koncentracijos plazmoje ir padidėjusios serotonino koncentracijos smegenyse. Didelio kohortinio tyrimo (tiriamoji imtis 15000 asmenų) duomenimis, insulino jautrumo žymenys buvo susiję su padidinta suicidinių bandymų rizika [82]. Kaip jau buvo minėta, atsparumas insulinui apsprendžia LRR kiekį kraujo plazmoje. LRR yra labai svarbios triptofano metabolizmui ir smegenų serotonino koncentracijai [74, 136]. Tyrėjų nuomone, asmenys, kurie yra atsparūs insulinui, gali turėti didesnę serotonino koncentraciją ir, kaip to rezultatas, būti mažiau depresiški bei mažiau linkę suicidiniams bandymams.
„Britanijos moterų širdies ir sveikatos“ tyrimo duomenimis, nustatytas neigiamas ryšys tarp atsparumo insulinui ir kliniškai diagnozuotos depresijos bei antidepresantų vartojimo [133]. Atliktas momentinis tyrimas. Tiriamoji imtis – atsitiktinai iš bendrosios praktikos gydytojų sąrašų 23 Britanijos miestuose atrinktos 4286 moterys (nuo 60 iki 79 metų amžiaus). Atsparumas insulinui nustatytas naudojant „HOMAIR“. Depresija diagnozuota vadovaujantis šiais kriterijais: dabartinis antidepresantų
vartojimas, pačių moterų pranešimas apie joms diagnozuotą depresiją, ir „EQ5D“ nuotaikos klausimynas (paimtas iš gyvenimo kokybės anketos „Euro QOL“). „EQ5D” nuotaikos klausimyno klausimas: „šiandien jaučiatės vidutiniškai ar ypač sunerimusi ir/ ar depresiška“ – pagal jį buvo sprendžiama apie dabartinį nerimą ar depresiją. Moterys buvo kategorizuotos kvartiliais pagal „HOMAIR“ ir pridėta penkta moterų sergančių 2 tipo CD kategorija. Kiekvienai kategorijai buvo
apskaičiuota depresijos proporcija. Depresijos dažnis mažėjo linijiškai didėjant atsparumui insulinui, o moterims su 2 tipo CD, priešingai, depresijos dažnis buvo didesnis. Taigi, buvo nustatyta, kad atsparumas insulinui atvirkščiai susijęs su depresija. Depresijos dažnio padidėjimą moterims, kurios serga 2 tipo CD, Lawlor ir kolegos aiškina galima pačios klinikinės CD diagnozės įtaka tiriamųjų psichinei būklei. Šio tyrimo trūkumai, galintys įtakoti gautų rezultatų patikimumą, būtų: netiksli depresijos diagnozė (paremta pačių tiriamųjų teigimu ir klausimynu, atspindinčiu nuotaiką), siauros amžiaus ribos, ištirta tik viena lytis.
Kitame prospektyviniame tyrime, kurio trukmė ~ 7,4 metai, tiriant sveikas moteris, Raikkonen ir kolegos nustatė, kad moterims, kurioms tyrimo pradžioje buvo rasta išreikšta depresija, įtampa, pyktis, buvo didesnė metabolinio sindromo atsiradimo rizika, p < 0,04 [166]. Ir priešingai, tyrimo pradžioje diagnozuotas metabolinis sindromas vėliau tapo nerimo ir pykčio prediktoriumi, p < 0,001.
Musselman ir kolegų duomenimis, pacientams, kuriems nustatyta sunki depresija kartu randamas atsparumas insulinui [154]. Be to, depresija dažnesnė sergantiems diabetu pacientams.
Rasgon ir kolegos atlikę tyrimą nustatė, kad moterims, kurioms diagnozuotas policistinių kiaušidžių sindromas, depresija buvo reikšmingai susijusi su didesniu atsparumu insulinui [167].
Petrlovos ir kolegų atlikto tyrimo rezultatai taip pat patvirtina metabolinio sindromo ir depresijos ryšį [163]. Čia tiriamasis kontingentas – atsitiktinai iš bendros populiacijos atrinkti 116 tiriamųjų (54
vyrai ir 62 moterys), amžiaus vidurkis, atitinkamai, 60 ± 8 ir 60 ± 9 metai. Depresijos simptomai nustatyti naudojant „HAD“ (Hospital anxiety and depression scale) skalę. Metabolinis sindromas diagnozuotas vadovaujantis „NCEP/ ATP III“ diagnostikos kriterijais. Nustatyta, kad depresijos simptomai buvo dažnesni moterims, nei vyrams, atitinkamai, 39 proc. ir 26 proc. Depresijos dažnis tiriamiesiems, kuriems diagnozuotas metabolinis sindromas buvo apie keturis kartus didesnis, nei asmenims, kuriems metabolinio sindromo nerasta. Tiriamiesiems, kuriems nustatyti depresijos simptomai, buvo rastas dažnesnis širdies susitraukimų dažnis, didesnė liemens apimtis bei KMI, mažesnis DTL cholesterolio bei didesnis TG kiekis plazmoje.
Kinder ir kolegos, naudodamiesi 1988 – 1994 metais surinktų „NHANES“ tyrimo duomenų baze, vertino ar yra ryšys tarp metabolinio sindromo ir depresijos [113]. Tiriamoji imtis 3186 vyrai ir 3003 moterys nuo 17 iki 39 metų amžiaus, neturintys KŠL ir 2 tipo CD. Metabolinis sindromas buvo nustatytas vadovaujantis „NCEP/ ATP III“ diagnostikos kriterijais. Depresija diagnozuota naudojant standartinę „DIS-IV“ apklausą. Moterims, kurioms anamnezėje yra buvę didžiosios depresijos epizodų, du kartus dažniau nei toms, kurioms šių epizodų nebuvo, nustatytas metabolinis sindromas. Ryšys tarp depresijos ir metabolinio sindromo išliko ir po to, kai statistinės analizės eigoje buvo įtraukti papildomi faktoriai, tokie kaip amžius, rasė, išsilavinimas, rūkymas, fizinis aktyvumas, angliavandenių ir alkoholio vartojimas. Vyrams, kuriems anamnezėje yra buvę didžiosios depresijos epizodų, nebuvo nustatyta reikšmingo ryšio su metaboliniu sindromu.
Hess ir kolegos tyrė Pilseno miesto gyventojus [95]. Metabolinis sindromas nustatytas vadovaujantis „NCEP/ ATP III“ diagnostikos kriterijais. Depresijos simptomai nustatyti naudojant „Zung“ skalę. Depresijos simptomų dažnis buvo 31 proc., moterims – 38 proc., vyrams – 31 proc. Grupėje su depresijos simptomais metabolinio sindromo dažnis buvo du kartus didesnis. Širdies susitraukimų dažnis, TG ir C-peptido kiekis plazmoje, liemens/ klubų santykis, kortizolio sekrecija su šlapimu buvo reikšmingai didesni depresiškiems asmenims. Tiriamiesiems, kuriems nustatytas metabolinis sindromas depresijos ir nerimo dažniai buvo reikšmingai didesni.
Kito prospektyvinio tyrimo duomenimis, nustatytas teigiamas ryšys tarp atsparumo insulinui ir depresijos simptomų, diagnozuotų naudojant „Beck“ depresijos simptomų skalę [202]. Tiriamasis kontingentas: 491 vieno Suomijos miesto gyventojas (visi gimę 1935 metais). Į tyrimą nebuvo įtraukti asmenys, kuriems jau yra diagnozuotas 2 tipo CD. Atsparumas insulinui nustatytas apskaičiuojant jautrumo insulinui indeksą. Nustatyta neigiama koreliacija tarp jautrumo insulinui ir depresijos sunkumo (Spearman koreliacijos koeficientas r = – 0,13; p = 0,004). Koreliacija buvo stipresnė asmenims, kuriems rastas GTS (r = – 0,24; p = 0,029). Tiriamiesiems, kuriems tyrimo metu nustatytas angliavandenių apykaitos sutrikimas – GTS ar naujai nustatytas 2 tipo CD, – rastas ir aukštesnis depresijos įvertis (atitinkamai, mediana 6,0 ir 6,0, lyginant su mediana 5,0 asmenims, kuriems rasta normali angliavandenių apykaita). Atsparumas insulinui (žemas jautrumo insulinui indeksas) ir
depresijos simptomų sunkumas pagal „Beck“ skalę teigiamai koreliavo, ypač asmenims, kuriems buvo nustatytas GTS. Šio tyrimo metu tiriamieji, sergantys 2 tipo CD, nebuvo įtraukti, todėl klinikinė diagnozė neįtakojo rezultatų – depresijos dažnis tarp tiriamųjų, kuriems nustatytas GTS, buvo didesnis ir tai autoriai aiškino galimais gliukozės apykaitos patofiziologiniais pokyčiais bendrais tiek atsparumui insulinui, tiek depresijai. Tyrimo trūkumai: ištirta ribota amžiaus grupė, nustatyti tik depresijos simptomai, jų nustatymui naudota skalė paremta paties paciento pranešimu.
Lawlor ir kolegų atlikto „Caerphill“ prospektyvinio kohortinio tyrimo (tirti vidutinio amžiaus vyrai) duomenimis atsparumas insulinui nebuvo susijęs su depresijos simptomų sumažėjimu [132]. Pirma tyrimo fazė atlikta 1979-83 metais, ištirti 2512 (89% tinkami) vyrų amžius 45 – 59 metai. Jiems atsparumas insulinui ištirtas nustačius „HOMAIR“. Antra tyrimo fazė atlikta 1984-88 metais; trečia –
1989-93 metais ir ketvirta – 1993-97 metais. Depresijos simptomai buvo įvertinti naudojant trisdešimties klausimų bendrąjį sveikatos klausimyną (GHQ) – juo buvo vertinamas psichologinis distresas. Pirmos tyrimo fazės metu 2203 (88 proc.) vyrams buvo įvertintas atsparumas insulinui. „GHQ“ duomenys surinkti antros, trečios ir ketvirtos fazių metu, atitinkamai, 1619/2025 (80 proc.), 1236/1845 (67 proc.) ir 1088/1675 (65 proc.) tiriamųjų. Atsparumas insulinui ir aukštas „GHQ“ klausimyno rezultatas nebuvo susiję nei vienoje tyrimo fazėje. Papildomų duomenų apie tiriamųjų rūkymo, fizinio aktyvumo įpročius, alkoholio vartojimą socialinę padėtį panaudojimas tolimesnėje analizėje nepakeitė gauto rezultato. Atliekant skerspjūvinę tyrimo duomenų analizę taip pat nebuvo nustatyta ryšio tarp „HOMAIR“ reikšmių, insulino nevalgius plazmoje, ar CD ir „GHQ“ apklausos
rezultatų. Taip pat nebuvo nustatyta ryšio tarp KMI, sistolinio kraujo spaudimo, DTL cholesterolio ar TG kiekio plazmoje ir „GHQ“ rezultatų nei vertinant prospektyviniu požiūriu, nei atliekant skerspjūvinę analizę (visos p reikšmės > 0,3). Tyrimo trūkumai – nepakankamai tikslus depresijos nustatymas, tirti tik vyrai, ribotas tiriamųjų amžius.
Bonnet ir kolegos ištyrė ryšį tarp gyvenimo būdo įpročių ir depresijos bei nerimo pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ir metaboliniu sindromu [26, 27]. Imtis – 840 tiriamųjų. Depresijos simptomai nustatyti naudojant „HAD“ skalę. Trys kintamieji – mažas fizinis aktyvumas, rūkymas ir netinkama mityba – apjungti į vieną „žalingus gyvenimo įpročius“. Depresijos simptomų dažnis buvo didesnis moterims 13,0 proc. lyginant su vyrais 7,3 proc., p < 0,001. Tyrimo duomenimis, nerimas ir depresija buvo reikšmingai susiję su mažu fiziniu aktyvumu abiems lytims ir su neteisinga mityba vyrams, bet ne moterims. Tiek nerimas, tiek depresija reikšmingai koreliavo su rūkymo įpročiais vyrams, ir tik depresija buvo susijusi su rūkymu moterims. Abiems lytims žalingi gyvenimo būdo įpročiai buvo teigiamai susiję su nerimo ir depresijos laipsniu. Atliekant daugianarę analizę, nerimas ir depresija, pasirodė kaip nepriklausomos determinantės, lemiančios žalingų gyvenimo būdo įpročių atsiradimą abiems lytims (depresijos įtaka stipresnė).
Kitų autorių duomenimis, asmenims, sergantiems depresija ar šizofrenija, dažniau nustatomas metabolinis sindromas ir 2 tipo CD ar ŠKL. Kaip vieną iš galimų priežasčių Kahl nurodo atipinių neuroleptikų pašalinį metabolinį poveikį, sąlygojantį metaboliniam sindromui būdingus patologinius pakitimus [105].
Potrauminio streso sutrikimas atsiranda asmeniui patyrus nepakeliamą psichologinę traumą. KAH yra pagrindinis CNS efektorius, dalyvaujantis organizmo atsake į stresą. Manyta, kad esant šiam sutrikimui asmenims taip pat turėtų padidėti KAH išsiskyrimas bei kortizolio kiekis kraujyje. Tyrimų duomenimis, iš tiesų, asmenims, kuriems diagnozuotas potrauminio streso sutrikimas, nustatomas padidėjęs KAH kiekis [9, 31, 160], tačiau be adekvataus kortizolio kiekio padidėjimo kraujyje [142, 226, 227]. Taigi, potrauminio streso sutrikimui būdinga KAH hipersekrecija su žemu antinksčių žieves aktyvumu ir normaliu ar sumažėjusiu kortizolio kiekiu kraujyje [225, 228].
Neuropsichiatrinių sutrikimų dažnis įvairių tyrėjų duomenimis svyruoja gana plačiose ribose, nes jiems diagnozuoti naudojamos skirtingos skalės ir klausimynai. Tarptautinė struktūrizuota neuropsichiatrinė apklausa Mini („M.I.N.I.“) yra viena iš tikslesnių ir leidžia diagnozuoti sutrikimą kaip nozologinį vienetą. „DELTA“ tyrimo duomenimis, ištyrus (naudojant „M.I.N.I.“) 1955 tiriamuosius, kurie lankosi pas gydytoją psichiatrą poliklinikoje, 29,4 proc. nustatytas gneralizuoto nerimo sutrikimas, 5,4 proc. potrauminio streso sutrikimas [162].
Ritchie ir kolegų duomenimis, ištyrus 65 metų amžiaus moteris, 46 proc. tiriamųjų per savo gyvenimą patyrė kokį nors neuropsichiatrinį sutrikimą ir 3,7 proc. mėgino nusižudyti [172]. Didžiosios depresijos ir nerimo sutrikimo buvusių gyvenimo eigoje dažnis nustatytas atitinkamai 26,5 proc. ir 30 proc. Dabartinio didžiosios depresijos epizodo (nustatyta naudojant „M.I.N.I.“) dažnis buvo 3 proc., nerimo sutrikimo 14,2 proc.
Rouillon duomenimis, ištyrus 1177 tiriamuosius, 15,4 proc. nustatytas generalizuoto nerimo sutrikimas (nustatytas pagal psichiatrijos asociacijos psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovą „DSM-III“ – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III) [177].
Pietų Afrikoje atlikto tyrimo duomenimis, potrauminio streso sindromo (nustatyto vadovaujantis „M.I.N.I.“) dažnis asmenims, kuriems neseniai diagnozuota žmogaus imunodeficito viruso infekcija (ŽIV/AIDS), buvo 14,8 proc. [157]. Diskriminantinės funkcinės analizės duomenimis, nustatytas vyraujantis potrauminio streso sindromo ryšys su moteriška lytimi. Kitų neuropsichiatrinių sutrikimų dažnis buvo: didžiosios depresijos epizodų 7 proc., socialinio nerimo sutrikimo 13 proc., polinkio suicidiniams bandymams 11 proc.
Italijoje atlikto „Sesto Fiorentino“ tyrimo duomenimis, generalizuoto nerimo sutrikimo dažnis buvo 2,9 proc., o didžiosios depresijos epizodo 2,7 proc. [65].
Patogenezės mechanizmų panašumas leidžia daryti prielaidą apie galimas klinikines metabolinio sindromo ir neuropsichiatrinių sutrikimų (didžiosios depresijos epizodo, distimijos, savižudybės rizikos, potrauminio streso ir generalizuoto nerimo sutrikimų) sąsajas.
3. DARBO METODOLOGIJA
Momentinis tyrimas atliktas prieš tai gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą (protokolo Nr. 6B/2003, žiūr. 1 priedas).
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
• asmens sutikimas dalyvauti tyrime;
• suaugę vyrai ir moterys nuo 45 metų amžiaus ir vyresni;
• asmenys tyrimo atlikimo metu nuolatinai gyvenantys Raseinių rajone;
• asmenys tyrimo atlikimo rytą nevalgę ne mažiau kaip 12 valandų, negėrę jokių vaistų ir nerūkę;
• asmenys tyrimo atlikimo rytą nesergantys jokia karščiavimą sukeliančia liga;
• asmenys suvokiantys užduodamus tyrėjo klausimus ir sugebantys adekvačiai atsakyti.
3.1 Darbo eiga ir metodai
Tyrimo vieta – Raseinių rajono Pirminės sveikatos priežiūros centras (PSPC). Tyrimo laikotarpis 2003 – 2004 metai. Tiriamųjų apklausą bei klinikinį ištyrimą atliko tyrimą vykdžiusi gydytoja endokrinologė (disertacijos autorė). Antropometrinius matavimus atliko, kraują laboratoriniams tyrimams ėmė ir rytinį šlapimą tyrė PSPC dirbanti bendrosios praktikos slaugytoja. Dalyvauti tyrime asmenys kviesti paštu išsiųstais kvietimais (žiūr. 2 priedas). Pakviestieji asmenys perskaitė sutikimo formą ir, jei sutiko dalyvauti tyrime, joje pasirašė (žiūr. 3 priedas).
3.1.1 Tirtų asmenų bendroji apklausa
Tirti asmenys apklausti naudojant klausimyną apie gyvenseną, kuriame atsispindi bendri bei
anamnezės duomenys, įpročiai (rūkymas, alkoholio vartojimas), fizinis aktyvumas, mityba (žiūr. 4 priedas).
3.1.2 Neuropsichiatrinė tirtų asmenų apklausa
Naudojantis tarptautine struktūrizuota neuropsichiatrine apklausa „M.I.N.I.“ (Mini International Neuropsychiatric Interview) dalyvaujantys tyrime asmenys apklausti siekiant nustatyti galimus psichikos sutrikimus (žiūr. 5 priedas). Šis trumpas struktūrizuotas interviu taikytinas pagrindinių psichikos sutrikimų, koduojamų „DSM-IV“ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-IV) TLK-10 klasifikacijų I ašyje, vertinimui. Pagrįstumo ir patikimumo palyginamųjų studijų duomenimis „M.I.N.I.“ pagrįstumas ir patikimumas pakankamai aukštas [182]. Apklausa gali būti atlikta vidutiniškai per 15 minučių. Apklausą, po atitinkamo apmokymo, gali atlikti kitų specialybių gydytojai (ne psichiatrai) ar neprofesionalūs apklausėjai. „M.I.N.I.“ suskirstyta į raidėmis pažymėtus modulius. Kiekvienas modulis atitinka tam tikrą diagnostinę kategoriją. Kiekvieno modulio pradžioje pateikiami skriningo klausimai, atitinkantys pagrindinius sutrikimo kriterijus, o pabaigoje yra diagnostiniai langeliai leidžiantys tyrėjui nustatyti ar yra sutrikimas. Apklausos pradžioje tiriamajam paaiškinama, kad pokalbis bus daugiau nei įprastai struktūrizuotas, jog bus užduodami labai tikslūs klausimai apie jo psichologines poblemas, reikalaujantys vienareikšmiško atsakymo „taip“ arba „ne“. Klausimai tiriamajam turi būti perskaityti tiksliai taip, kaip parašyta. Jei tiriamasis klausimo nesuprato, tyrėjas gali ir privalo perskaityti skliausteliuose pateiktus klinikinius simptomo pavyzdžius. Tyrėjui skirtos instrukcijos parašytos „DIDŽIOSIOMIS RAIDĖMIS“, palengvinančios diagnostinių algoritmų vertinimą. Sakiniai parašyti „pajuodintu šriftu“ nurodo koks laikotarpis tiriamas, todėl jie turėtų būti perskaitomi tiek kartų, kiek reikia. Virš atsakymo nupiešta rodyklė rodo, jog trūksta vieno iš būtinų diagnostinių kriterijų. Tuomet tyrėjas turi modulio pabaigoje diagnostiniame langelyje apibraukti „NE“ ir pereiti prie kito modulio.
Vertinimo nuorodos:
• tiriamasis privalo atsakyti į visus klausimus;
• atsakymai turi būti tikslūs, todėl abejojant paprašoma tiriamojo pateikti pavyzdį;
• jei klausimas tiriamajam nėra visiškai suprantamas, jis gali nesivaržydamas prašyti paaiškinimo;
• simptomai atsiradę dėl organinių priežasčių, alkoholio ar vaistų vartojimo turi būti koduojami neigiamai.
Apklausai panaudoti 5 moduliai: A. Didžiosios depresijos epizodas (dabartinis, praeityje ar dabartinis su melancholijos simptomais); B. Distimija; C. Polinkis į savižudybę; I. Potrauminio streso sutrikimas; O. Generalizuoto nerimo sutrikimas.
3.1.3 Klinikinis gyvybinių funkcijų tyrimas
Širdies veikla auskultuota ir arterinis kraujo spaudimas matuotas tiriamiesiems prieš tai ramiai pasėdėjus apie 5 minutes. Širdies veikla auskultuota fonendoskopu, sėdint, vyrams ties širdies višūne, per 1 – 2 cm į vidų nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos, penktame tarpšonkauliniame tarpe, moterims Botkino-Erbo zonoje, trečiame tarpšonkauliniame tarpe ties kairiuoju krūtinkaulio kraštu, širdies susitraukimų kartais per minutę (k/min.) [231]. Arterinis kraujospūdis matuotas tiriamiesiems
sėdint, kairėje rankoje, ranką laikant 45° kampu liemens atžvilgiu, gyvsidabriniu sfigmomanometru 2,0 mm Hg stulpelio tikslumu [117].
3.1.4 Antropometrinių rodiklių įvertinimas
Antropometriniai matavimai atlikti tiriamiesiems esant su tuščia šlapimo pūsle, be batų, apsivilkusiems lengvais viršutiniais drabužiais [218]. Ūgis išmatuotas ūgio matuokle 0,1 cm tikslumu, tiriamiesiems ramiai stovint prie matuoklės išilgai kūno nuleistomis rankomis, suglaustais kulnais, praskėstomis pėdomis, žiūrint prieš save taip, kad išorinės ausų landos kraštas ir akies kampas būtų vienoje horizontalioje linijoje. Kūno masė įvertinta 0,5 kg tikslumu svarstyklėmis. Pagal formulę apskaičiuotas kūno masės indeksas (KMI = kūno masė (kg)/ ūgis (m2)) [43, 218].
3.1 lentelė. Kūno masės klasifikacija pagal kūno masės indeksą
Klasifikacija Kūno masės indeksas (kg/m2)
Normali kūno masė 18,5 – 24,9
Antsvoris 25,0 – 29,9
I klasės nutukimas 30,0 – 34,9
II klasės nutukimas 35,0 – 39,9
III klasės nutukimas ≥ 40,0
Centimetrine juostele (ją laikant horizontalia kryptimi) 0,1 cm tikslumu išmatuotos liemens ir klubų apimtys. Liemens apimtis matuota tiriamiems asmenims stovint ant abiejų kojų (pėdos pečių plotyje), normaliai iškvėpus, viduryje įsivaizduojamos linijos „jungiančios“ apatinį šonkaulių lankų kraštą ir klubakaulių „crista iliaca“ viršutinę briauną. Klubų apimtis matuota didžiųjų šlaunikaulių gūbrių lygyje, tiriamiems asmenims stovint suglaustomis kojomis. Apskaičiuotas liemens-klubų santykis.
3.1.5 Laboratoriniai kraujo tyrimai
Iš tirtų asmenų alkūninės venos naudojant adatą skirtą veninėms punkcijoms į vakuuminius mėgintuvėlius viso buvo paimta ~ 8 ml veninio kraujo. Gliukozės kiekiui veninėje plazmoje ištirti kraujas paimtas į vakuuminius mėgintuvėlus pilku dangteliu su FX antikoaguliantu (2 × po ~ 2 ml kraujo). Imunofermentiniams (lipidų) ir insulino plazmoje tyrimams – į vakuuminius mėgintuvėlius violetiniu dangteliu su antikoaguliantu EDTA K3E (~ 4 ml kraujo).
Gliukozės tolerancijos mėginys
venos nevalgius, duota išgerti 75,0 gramai gliukozės ištirpintos 250-300 ml virinto vandens ir po 120 min. vėl paimtas kraujas iš venos [220]. Glikemija veninio kraujo plazmoje tirta PSPC biocheminėje laboratorijoje Precision G TM tyrimo sistema GOD-PAP fermentiniu metodu [204]. Gliukozės
tolerancijos mėginio rezultatai įvertinti vadovaujantis PSO rekomendacijomis [61, 155] (žiūr. 3.2 lentelę).
3.2 lentelė. Angliavandenių apykaitos sutrikimo stadijos Angliavandenių apykaitos sutrikimo
stadijos Glikemija plazmoje nevalgius
Glikemija praėjus 2 val. po 75,0 gr. gliukozės išgėrimo Sutrikusi glikemija nevalgius ≥ 6,1 ir < 7,0 mmol/l < 7,8 mmol/l Gliukozės tolerancijos sutrikimas < 7,0 mmol/l 7,8 – 11,0 mmol/l 2 tipo cukrinis diabetas ≥ 7,0 mmol/l ≥ 11,1 mmol/l
Insulinas nevalgius veninėje plazmoje
Insulinas tirtas Endokrinologijos instituto Hormonologijos laboratorijoje. Tirtų asmenų EDTA plazma supilstyta į Apendorfo tipo mikromėgintuvėlius, užšaldyta ir buvo laikoma -20°C laboratorijos šaldytuve. Sukaupus reikiamą kiekį mėginių insulinas nevalgius veninėje plazmoje nustatytas imunoradiometriniu metodu, naudojant INS-IRMA „Biosourse“ (Belgija) rinkinius, standartinės matavimo ribos 5,7 – 440 μIU/ml, jautrumas 1 μIU/ml, normos ribos 2 – 25 μIU/ml [52]. Viso tyrimui sunaudota 13 rinkinių talpinančių po 96 mėginius (kartu su kontroliniais). Insulinas netirtas asmenims, kurie serga 2 tipo CD ir švirkščiasi insulino preparatus. Atsparumas insulinui nustatytas vadovaujantis matematiniu homeostazės modeliu atsparumui insulinui įvertinti. Pagal formulę apskaičiuotas atsparumo insulinui indeksas: „HOMAIR“ = (plazmos insulinas nevalgius [μIU/ml]) × (plazmos
gliukozė nevalgius [mmol/l]) / 22,5; norma, kai „HOMA IR“= 2,1 – 2,7 [109]. „HOMAIR“ indeksas
apskaičiuotas 1103 asmenims.
Lipidograma
Riebalų apykaitos rodikliai tirti veninėje plazmoje. Bendro cholesterolio kiekis nustatytas CHOD-PAP fermentiniu metodu, standartinės matavimo ribos 0,08 – 19,4 mmol/l, normos ribos 3,00 – 5,20 mmol/l; DTL cholesterolio kiekis nustatytas nusodinus labai mažo tankio ir mažo tankio lipoproteidus fosforo volframo rūgšties ir magnio chlorido mišiniu CHOD-PAP fermentiniu fotometriniu metodu, standartinės matavimo ribos 0,03 – 4,7 mmol/l, normos ribos 1,00 – 2,20 mmol/l; TG − GPO-PAP fermentiniu fotometriniu metodu, standartinės matavimo ribos 0,01 – 11,3 mmol/l, normos ribos 0,40 – 1,90 mmol/l; MTL cholesterolio kiekis išskaičiuotas naudojant Friedewald formulę: [MTL cholesterolis] = [Bendras cholesterolis] - [DTL cholesterolis] - ([TG]/2,2), kai vienetai mmol/l; normos ribos 1,5 – 3,5 mmol/l [59, 75].
