LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Domantas Rainys
LĖTINIŲ KOJŲ ŽAIZDŲ GYDYMO
AUTOLOGINĖS TROMBOCITAIS
PAPILDYTOS PLAZMOS GELIU
VEIKSMINGUMO ĮVERTINIMAS
Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,
medicina (M 001)
Disertacija rengta 2013–2020 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje. Mokslinis vadovas
prof. dr. Rytis Rimdeika (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medi-cinos akademija, mediMedi-cinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001). Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas
prof. dr. Edgaras Stankevičius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001). Nariai:
prof. dr. Rasa Verkauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001); prof. dr. Povilas Jakuška (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Me-dicinos akademija, meMe-dicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001); dr. Augustas Pivoriūnas (Inovatyvios medicinos centras, gamtos moks-lai, biochemija – N 004);
doc. dr. Ilkka Kaartinen (Tamperės universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Disertacija bus ginama viešajame Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2021 m. sausio 26 d. 11 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Naujausių farmacijos ir sveikatos technologijų centro A-202 auditorijoje.
Disertacijos gynimo vietos adresas: Sukilėlių pr. 13, LT-50166 Kaunas, Lietuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Domantas Rainys
A STUDY ON THE EFFECTIVENESS
OF AUTOLOGOUS PLATELET-RICH
PLASMA GEL IN THE TREATMENT
OF CHRONIC LEG WOUNDS
Doctoral Dissertation Medical and Health Sciences,
Medicine (M 001)
Dissertation has been prepared at the Department of Plastic and Reconstruc-tive surgery of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2013–2020.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Rytis Rimdeika (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001). The Dissertation is defended at the Medical Research Council of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Prof. Dr. Edgaras Stankevičius (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001). Members:
Prof. Dr. Rasa Verkauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001); Prof. Dr. Povilas Jakuška (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);
Dr. Augustas Pivoriūnas (Centre for Innovative Medicine, Natural Sciences, Biochemistry – N 004);
Assoc. Prof. Dr. Ilkka Kaartinen (Tampere University, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).
Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences on the 26th of January, 2021 at 11 a.m. in the Auditorium No. A-202 of the Centre for the Advanced Pharmaceutical and Health Technologiesof Lithuanian University of Health Sciences.
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 8
Darbo naujumas ir originalumas ... 9
Praktinė darbo reikšmė ... 10
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
2.1. Lėtinės žaizdos ir veiksniai, turintys įtakos jų atsiradimui bei gydymo galimybėms ... 12
2.1.1. Žaizdos gijimo stadijos ... 18
2.1.2. Sutrikusio žaizdų gijimo rizikos veiksniai ... 20
2.2. Žaizdų gydymo variantai, veikiant skirtingas patogenetines grandis ... 22
2.3. Žaizdų gydymas trombocitais papildyta plazma ... 25
2.3.1. Istoriniai aspektai ... 25
2.3.2. Trombocitų biologija ... 25
2.3.3. Trombocitais praturtintos plazmos panaudojimas gydant lėtines žaizdas ... 30
3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA ... 33
3.1. Tirtasis kontingentas ... 33
3.1.1. Tyrimo organizavimas ... 33
3.1.2. Tiriamųjų parinkimo kriterijai ... 34
3.2. Tyrimo atlikimo protokolas ... 36
3.2.1. Vertinimo kriterijai ... 36
3.2.2. Tyrimo trukmės pagrindimas ... 39
3.2.3. Tyrimo vykdymo ir stebėsenos protokolas ... 40
3.3. Taikyto gydymo aprašymas ... 43
3.3.1. Tiriamasis produktas ... 43
3.3.2. Kontrolinės grupės tiriamųjų žaizdų gydymas ... 45
3.3.3. Papildomas žaizdų gydymas ... 46
3.4. Statistinė analizė ... 46
3.4.1. Imties tūrio apskaičiavimas ... 46
3.4.2. Statistinės analizės metodai ... 47
4. REZULTATAI ... 49
4.1. Tirtųjų pacientų demografinės ir klinikinės charakteristikos ... 49
4.2. Lėtinių kojų žaizdų charakteristikos ... 51
6
4.4. Lėtinių kojų žaizdų gijimas ... 57
4.5. Gydymo toleravimas ... 64
4.6. Gydymo priimtinumas ... 67
4.7. Gyvenimo kokybės vertinimas ... 69
4.8. Mikrobiologiniai pokyčiai žaizdoje ... 71
4.9. Gydymo saugumas ... 72
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 74
5.1. Tirtųjų pacientų demografinių ir klinikinių charakteristikų aptarimas ... 74
5.2. Tirtų lėtinių kojų žaizdų etiopatogenetinių charakteristikų aptarimas ... 77
5.3. Lėtinių kojų žaizdų visiško sugijimo aptarimas ... 78
5.4. Lėtinių kojų žaizdų ploto pokyčio aptarimas ... 79
5.5. Lėtinių kojų žaizdų būklę apibūdinančių požymių aptarimas ... 81
5.6. Skausmo, susijusio su kojų lėtinėmis žaizdomis, vertinimas ... 84
5.7. Gydymo priimtinumo palyginimas tarp grupių... 87
5.8. Gyvenimo kokybės rodiklių analizė ... 88
5.9. Mikrobiologinių pokyčių kojų lėtinėse žaizdose aptarimas ... 90
5.10. Kojų lėtinių žaizdų gydymo saugumo aptarimas ... 92
6. TYRIMO TRŪKUMAI ... 95 IŠVADOS ... 96 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 97 SUMMARY ... 98 BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 126 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 143 PUBLIKUOTI STRAIPSNIAI ... 144 PRIEDAI ... 171 CURRICULUM VITAE ... 179
7
SANTRUMPOS
AUC – ploto po kreive analizė (angl. area under curve) bFGF – bazinis fibroblastų augimo faktorius
(angl. basic fibroblast growth factor) CRB – C reaktyvus baltymas
EGF – epidermio augimo faktorius (angl. epidermal growth factor) GS – galimybių santykis
IGF – į insuliną panašus augimo faktorius (angl. insulin-like growth factor) Md – mediana
MDGF – makrofagų kilmės augimo faktorius
(angl. macrophage-derived fibroblast growth factor) MRSA – meticilinui atsparus auksinis stafilokokas
(angl. methicillin-resistant Staphylococcus aureus) MSSA – meticilinui jautrus auksinis stafilokokas
(angl. methicillin-susceptible Staphylococcus aureus) n – tiriamųjų skaičius
p – statistinio reikšmingumo lygmuo PDGF – trombocitų kilmės augimo faktorius
(angl. platelet derived growth factor) PI – pasikliautinis intervalas 95 proc. tikslumu
Regen®ATS – mėgintuvėlis autologinio trombino atskyrimui nuo kitų kraujo komponentų
RegenKit®-BCT – medicinos priemonių rinkinys, skirtas autologinės trombocitais papildytos plazmos gelio paruošimui
Regen®BCT – mėgintuvėlis autologinės trombocitais papildytos plazmos atskyrimui nuo kitų kraujo komponentų
SN – standartinis nuokrypis
SF36 – gyvenimo kokybės klausimynas – trumpa sveikatos apklausos forma
TGF-β – transformuojantis augimo faktorius beta (angl. transforming growth factor beta) TPP – trombocitais praturtinta (papildyta) plazma V – vidurkis
VAS – vaizdinio atitikmens skalė
VEGF – kraujagyslių endotelio augimo faktorius (angl. vascular endothelial growth factor)
8
ĮVADAS
Žaizda apibūdinama kaip normalios odos ir minkštųjų audinių struktūros ir funkcijos pažaida [1]. Išskiriamos šios normalaus žaizdų gijimo stadijos: koaguliacijos (hemostazės), uždegimo, migracijos / proliferacijos ir remode-liacijos [2, 3]. Patologiškai pakitus gijimui žaizda gali tapti lėtine [4]. Rizikos veiksniai, kurie dažniausiai turi įtakos blogam žaizdos gijimui: 1) vietiniai veiksniai, pavyzdžiui, žaizdos infekcija, audinių hipoksija, pakartotinis audi-nių traumavimas, negyvybingi audiniai bei kitokios apnašos žaizdoje; 2) sis-teminės ligos, pavyzdžiui, cukrinis diabetas, imudeficitinės ligos, nepakan-kama mityba; 3) tam tikrų vaistų, pavyzdžiui, kortikosteroidų, vartojimas [5].
Lėtinės žaizdos dažniausiai atsiranda apatinių galūnių srityse, neretai jos vadinamos opomis. Pagal kilmę opos gali būti skirstomos į pragulų, krauja-gyslių (veninės, arterinės ar mišrios), neurotrofines ar nulemtas cukrinio diabeto. Lėtinių žaizdų žala yra reikšminga, o jos poveikis kiekvieno žmogaus gyvenimo kokybei, sveikatos priežiūros sistemai ir visuomenės gerovei apskritai nėra deramai įvertintas. Epidemiologijos tyrimai nurodo skirtingus šios būklės paplitimo skaičius, tačiau sutariama, kad susirgimų dažnis su amžiumi didėja [6–10].
Lėtinių žaizdų gydymas, jei tik įmanoma, visų pirma nukreipiamas į sukėlusios priežasties šalinimą ir (arba) gydymą. Tai griežta sergančiųjų cukriniu diabetu glikemijos kontrolė, rekonstrukcinė kraujagyslių operacija pacientams, kuriems venų nepakankamumas ar periferinių arterijų liga komplikavosi opa [5]. Ne mažiau svarbūs ir kiti veiksmai, nulemti opos atsiradimo ir persistavimo patogenetiniams veiksniams: žaizdos išvalymas [11, 12], spaudimo į žaizdą sumažinimas [13], drėgnos gijimo aplinkos palai-kymas [14], kompresoterapija [15, 16], mitybos korekcija [14]. Nepaisant turimų žinių apie opų atsiradimą ir taikomų gydymo metodų, lėtinių žaizdų gydymo rezultatai nėra džiuginantys.
Gydant kojų lėtines žaizdas visų pirma keliamas tikslas – pagerinti žaiz-dos būklę. Kaip ir kitų lėtinių ligų atveju, svarbu suprasti, kad visiškas pa-sveikimas yra sunkiai tikėtinas. Todėl papildomų gydymo metodų paskirtis – padidinti pagrindinio gydymo veiksmingumą.
Trombocitais papildytos plazmos (TPP) naudojimo gydyti lėtines žaizdas pagrindimas slypi pačiuose trombocituose, kuriuose gausu augimo faktorių ir kitų biologiškai aktyvių medžiagų. Dar prieš keturis dešimtmečius galvota, kad trombocitai yra išskirtinai krešėjime dalyvaujančios ląstelės. Šiandien žinome, kad be hemostatinės funkcijos trombocitai aktyviai dalyvauja užde-gimo, imuninių reakcijų, audinių regeneracijos procesuose.
9
Gydymas trombocitais papildyta plazma – tai regeneracinės medicinos dalis. TPP yra augimo faktorių šaltinis ir sudaro karkasą ląstelėms audinių reparacijos procese. TPP gavyba yra palyginti nesudėtinga, nebrangi, poten-cialiai įmanoma kiekvienam pacientui, minimaliai invazyvi. Iš paciento kraujo paruoštą suspensiją galima pradėti naudoti vos per kelias valandas nuo sprendimo ją skirti gydymui priėmimo, todėl netikslinga TPP sandėliuoti. Visa tai daro TPP naudojimą patrauklų tiek stacionaro, tiek ambulatorinėmis sąlygomis. Be to, dėl jos autologinės kilmės neiškyla imuninės priešpriešos pavojaus ir TPP yra kliniškai saugi. Vis dėlto, šie gydymo TPP privalumai tuo pačiu yra ir trūkumai. Šiai dienai TPP nepriskiriama prie vaistinių prepa-ratų ir jai negalioja vaistų kontrolės reguliavimas. Tai apsunkina TPP paruoši-mo ir skiriparuoši-mo protokolo standartizavimą, todėl egzistuoja TPP ruošiparuoši-mo būdų, trombocitų, o tuo pačiu ir augimo faktorių, koncentracijos joje įvairovė. Ir visa tai lemia, kad bendrai įvertinti TPP veiksmingumą yra sudėtinga [17, 18].
Darbo naujumas ir originalumas
Susidomėjimas ir pirmieji bandymai panaudoti TPP siejami su XX a. dešimtojo dešimtmečio pradžia [19]. Eksperimentų principų pritaikymo gali-mybės klinikinėje praktikoje augo. Kiek žinoma, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (toliau – Kauno klinikos) plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojai pirmieji pradėjo taikyti šią metodiką žaizdų gydymui. Pirminis TPP panaudojimo tikslas buvo sužadinti vietinius žaizdos veiksnius bei mechanizmus ir paspartinti žaizdos gijimą. Tačiau paraleliai pastebėta, kad TPP gali praversti lėtinę žaizdą ruošiant rekonstruk-cinei operacijai, odos persodinimui. Opų chirurgijoje neretai susiduriame su problema, kad ne ant visų opų galima persodinti odą, žaizdą tenka ilgai ruošti, kol susidarys tinkamos sąlygos sėkmingam persodinimui. Nepaisant to, net ir po, rodos, sėkmingo persodinimo, odos transplantatas „nutirpdavo“, vėl atsiverdavo opa. Ar TPP galėtų prisidėti prie sėkmingesnio lėtinių kojų žaizdų konservatyvaus ir chirurginio gydymo galimybių? Taip atsirado natūralus poreikis susisteminti turimus rezultatus ir juos palyginti su kitų kolegų darbo rezultatais.
Šiuo tyrimu siekta įvertinti gydymo TPP veiksmingumą, palyginti su įprastiniu lėtinių žaizdų gydymu, rezultatus aptarti pasaulinės praktikos kontekste.
10
Praktinė darbo reikšmė
Lėtinių žaizdų gydymas trombocitais papildyta plazma nepriskiriamas etiologiniam šių žaizdų gydymui. Tai labiau papildomas gydymas šalia pa-grindinio, nukreipto į priežastinių veiksnių šalinimą. Vis dėlto, susidomė-jimas TPP panaudojimo galimybėmis auga pasauliniu mastu, išliekant nepakankamai geriems pagrindinio gydymo rezultatams bei didėjančiam lėtinių žaizdų dažniui senėjančioje visuomenėje. Pasitvirtinus hipotezėms dėl efektyvaus TPP poveikio, turėtume dar vieną ginklą lėtinėms žaizdoms gydyti.
11
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Hipotezė
Trombocitais papildyta plazma dėl augimo faktorių ir biologiškai aktyvių baltymų gausos paskatina ir greitina audinių gijimo ir regeneracijos procesą.
Darbo tikslas
Šio darbo tikslas – įvertinti lėtinių kojų žaizdų gydymo autologinės trom-bocitais papildytos plazmos geliu veiksmingumą ir gautus rezultatus palyginti su įprastiniu žaizdų gydymu.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti kojų lėtinių žaizdų visiško sugijimo dažnį gydant autologi-nės trombocitais papildytos geliu ir palyginti su įprastiniu žaizdų gydymu.
2. Nustatyti lėtinių kojų žaizdų gijimo pokyčius per ne trumpesnį kaip 8 savaičių stebėjimo laikotarpį ir gautus rezultatus palyginti priklau-somai nuo taikyto gydymo:
a) žaizdos matmenų pokyčius;
b) žaizdos ložės charakteristikų pokyčius;
c) aplink žaizdą esančių audinių charakteristikų pokyčius.
3. Nustatyti, kaip pacientai toleruoja taikomą gydymą, vykdant skaus-mo, susijusio su kojų lėtine žaizda, stebėseną.
4. Įvertinti kojų lėtinių žaizdų gydymo priimtinumą (kaip pacientai vertina taikomą gydymą, gyvenimo kokybės parametrus).
5. Įvertinti gydymo autologinės trombocitais papildytos plazmos geliu saugumą ir palyginti mikrobiologinius pokyčius kojų lėtinėje žaiz-doje priklausomai nuo gydymo.
12
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Lėtinės žaizdos ir veiksniai, turintys įtakos jų atsiradimui bei gydymo galimybėms
Žaizda vadinama lėtine tuomet, kai gijimo proceso seka sutrikusi ir per tris mėnesius nepavyksta atstatyti anatominio ir funkcinio vientisumo arba kai įprastinės regeneracijos eigoje nepasiekiama ilgalaikio funkcinio rezultato [20, 21]. Vienareikšmio sutarimo dėl apibūdinimo nėra, todėl galime rasti ir kitų pavadinimų: sunkiai gyjančios (angl. hard-to-heal ar difficult-to-heal), negyjančios (angl. non-healing) žaizdos. Lėtinės žaizdos dažniausiai atsiranda apatinių galūnių srityse, neretai jos vadinamos kojų opomis. Lietu-vių kalbos žodynas opą apibūdina kaip odos ar gleivinės defektą, atsiradusį dėl uždegimo ar nekrozės (lot. ulcus).
Tikslus sugijimo ar visiškos epitelizacijos laikas varijuoja priklausomai nuo įvairių veiksnių, įskaitant gretutines ligas (pvz., cukrinis diabetas, auto-imuninės ligos, periferinių arterijų liga), padidėjusią kūno masę, anatominę lokalizaciją ar vartojamus vaistus. Vis dėlto, nepriklausomai nuo etiologijos, žaizdos gijimo procesas vyksta tam tikra seka per tam tikrą laiką. Lėtinių žaizdų atsiradimas siejamas su fiziologinių procesų sutrikimais, kurie sulėtina ar neleidžia žaizdai sugyti apskritai. Nors nėra konkretaus laikotarpio, kuris atskirtų ūminę žaizdą nuo lėtinės, skirtinguose literatūros šaltiniuose terminas svyruoja nuo 4 savaičių iki 3 mėnesių [21–23]. Kai kurie autoriai siūlo vertinti žaizdos gijimo dinamiką, nelaukiant visiško užgijimo. Pavyzdžiui, diabetinės pėdos atveju, jei žaizda per savaitę nesumažėja 15 proc. arba 50 proc. ploto per 1 mėnesį, ją galima įvardinti kaip lėtinę [24, 25].
Lėtinės žaizdos neturi galimybės visą gijimo laikotarpį būti vienodai efektyviai gydomos. Visų pirma, tokių žaizdų gydymas būna ilgas, pacientas visą laikotarpį išbūti ligoninėje negali, o ambulatorinio gydymo pajėgumai palyginti riboti. Todėl ieškoma būdų, kaip paspartinti gijimo procesą, esant reikalui net ir stacionaro sąlygomis jį sužadinant, suintensyvinant, kad žaizda išeitų iš chroninės būklės.
Lėtinės žaizdos dažniausiai pristatomos kaip gretutinė liga ir jos reikšmė sumenkinama, nors šis susirgimas įgauna tyliosios epidemijos mastą, įtrauk-damas vis didesnę dalį žmonių populiacijos [26]. Paskaičiuota, kad 1–2 proc. žmonių išsivysčiusiose šalyse bent kartą per gyvenimą susiduria su lėtinių žaizdų problematika [27]. Be to, didėja su lėtinėmis žaizdomis susijusių komplikacijų, tokių, kaip infekcija ar amputacija, dažnis, o tai tiesiogiai susiję su labai prastėjančia pacientų gerove. Lėtinių žaizdų gydymo kaina yra
13
didžiulė – iki 50 milijonų dolerių kasmet vien Jungtinėse Amerikos Valstijo-se [28]. Tikėtina, kad dramatiškai Valstijo-senstančioje populiacijoje šie skaičiai tik augs, nes prastesnės žaizdos sugijimo galimybės tiesiogiai susijusios su vyresniu amžiumi [29] bei tokiais rizikos veiksniais, kaip cukrinis diabetas ir nutukimas [26].
2012 m. Vokietijoje lėtinės žaizdos diagnozė buvo nustatyta 1,04 proc. (95 proc. PI 1,03–1,05) apdraustųjų pacientų, iš kurių 0,70 proc. trofinės opos ir 0,27 proc. diabetinės kilmės žaizdos [30].
Lietuvoje trofinės opos vargina apie 1,2–1,4 proc. visos populiacijos (40– 50 tūkst. žmonių), o 60–80 metų grupėje opų dažnis siekia net 5 proc. [31].
Lėtinių žaizdų sugijimo rezultatai santykinai prasti, todėl lėtinės žaizdos turi reikšmingos įtakos bendrai paciento sveikatos būklei, gyvenimo kokybei, sutrikdo funkcijas ir judrumą, sukelia skausmą, depresiją, stresą ir nerimą, drovėjimąsi ir socialinę izoliaciją, finansinę naštą, didina lėtinio ligotumo ir net mirties riziką; išauga lovadienų skaičius stacionare [32]. Dauguma tokių pacientų yra priklausomi nuo juos slaugančio medicinos personalo, fiziškai mažai aktyvūs bei socialiai izoliuoti, o dažnai net pripratę prie šios ligos ir nesitiki visiškai pasveikti, jaučiasi tarsi įkalinti savo namuose [33, 34]. Litera-tūros duomenis, lėtinių žaizdų neigiama įtaka yra nepakankamai įvertinta ne tik kiekvienam pacientui atskirai, bet ir bendrai sveikatos sistemai ir visuo-menei apskritai [35, 36]. Pavyzdžiui, Jungtinėse Amerikos Vasltijose lėtinės opos nustatytos maždaug 6,5 milijonų gyventojų ir su lėtinėmis opomis susijusioms komplikacijoms gydyti kasmet išleidžiama daugiau kaip 25 mln. dolerių [26]. Didžiosios Britanijos sveikatos sistemai tai kasmet kainuoja 3,4– 4,6 mln. dolerių arba iki 3 proc. visų sveikatos priežiūrai per metus skiriamų lėšų [37].
Lietuvoje panašių epidemiologinių skaičiavimų pastarąjį dešimtmetį nebuvo atlikta. 2003 m. I. Gudgalytės paskelbtos apklausos duomenimis Lie-tuvoje pacientas kojų opų gydymui per metus išleido 600–3600 litų (atitinka-mai 173–1042 eurų) asmeninių lėšų [38]. Prognozuojama, kad populiacijai senstant išlaidos kojų opų gydymui tik didės.
Visų tipų žaizdos potencialiai gali tapti lėtinėmis, todėl dažniausiai lėtinės žaizdos klasifikuojamos pagal kilmę [21]. Žaizdų gydymo draugija (angl. the Wound Healing Society) lėtines žaizdas skirsto į keturias grupes pagal priežastinius veiksnius: pragulų opos, diabetinės opos, veninės opos ir arterinio nepakankamumo sukeltos opos [39]. Nustatyti ir gydyti lėtinę žaizdą sukėlusią priežastį – tai raktas į sėkmingą žaizdos gydymą. Tokia priežasčių klasifikacija ir iš to gimstanti gydymo rekomendacija pernelyg supaprastina opų atsiradimo sampratą. Tenka pripažinti, kad opos atsiradimas yra nulemtas ne vieno, o daugelio veiksnių. Rizikos veiksniai, kurie dažniausiai turi įtakos blogam žaizdos gijimui: 1) vietiniai veiksniai, pavyzdžiui, žaizdos infekcija,
14
audinių hipoksija, pakartotinis audinių traumavimas, negyvybingi audiniai bei kitokios apnašos žaizdoje; 2) sisteminės ligos (cukrinis diabetas, imuno-deficitinės ligos, nepakankama mityba); 3) tam tikrų vaistų, pavyzdžiui, kortikosteroidų, vartojimas [5].
Kojų opų diferencinėje diagnostikoje reiktų apsvarstyti ilgą sąrašą būklių, galinčių pasireikšti lėtinėmis žaizdomis (2.1.1 lentelė). Vis dėlto dauguma lėtinių kojų žaizdų (apie 60–80 proc.) yra kraujagyslinės kilmės, iš kurių daugiausia yra veninių opų (60–76 proc.), kita dalis – arterinės arba mišrios arterinės-veninės opos. Neuropatinių opų priskaičiuojama apie 5 proc. nuo visų opų ir dažniausiai nustatomos cukriniu diabetu sergantiems pacientams. Apie 10 proc. opų iš esmės yra odos ligų padarinys, įskaitant vaskulitus, odos navikines ligas, gangreninę piodermą, lipoidinę nekrobiozę ir kitas [22, 40, 41].
2.1.1 lentelė. Lėtinių žaizdų priežastys
Veninis nepakankamumas
Arterijų okliuzija − Aterosklerozė − Trombembolija − Cholesterolio embolija − Obliteruojantis trombangitas Mikrocirkuliacijos
sutrikimai −− Raynaud fenomenas ir skleroderma Hipertenzija (Martonell opa)
− Padidėjęs kraujo klampumas (paraproteinemijos, leukemijos ir kt.)
Fiziniai ir cheminiai
pažeidimai −− Pragulos Traumos
− Nudegimai, nušalimai
− Destrukciniai preparatai (skleroterapija)
Infekcija − Bakterinė: ektima, gangreninė ektima, dujinė gangrena, nekrotizuojantis fascitas, juodligė, karbunkulas, sifilis, Buruli opa, raupsai, paprastoji vilkligė, tuberkuliozė, tuberkuliozinis karbunkulas
− Virusinė: lėtinė pūslelinė, citomegalo viruso sukeltos opos − Parazitai ir grybai: leišmaniozė, Maduros pėda, sporotrichozė Neuropatinės opos − Cukrinis diabetas ir kiti sutrikimai, lydimi sumažėjusio jautrumo
(siringomielija, nugaros smegenų džiūtis ir kt.) Vaskulitas − Leukocitoklastinis vaskulitas, mazginis poliarteritas Hematologiniai
susirgimai − Pjautuvo pavidalo ląstelių anemija, trombocitopenija, Valdenštremo makroglobulinemija, mieloma Kraujo krešėjimo
15
2.1.1 lentelės tęsinys
Veninis nepakankamumas
Odos navikai − Bazalinių ląstelių karcinoma, plokščialąstelinė karcinoma, limfomos, sarkomos
Vaistų sukeltos opos − Hidroksiurėja, citostatikų ekstravazacija
Odos ligos − Gangreninė pioderma, lipoidinė nekrobiozė, panikulitas, sukietėjusi eritema, odos raudonoji vilkligė
Medžiagų apykaitos
ligos − Cukrinis diabetas, prolidazės trūkumas, odos ir (arba) minkštųjų audinių kalcinozė, vėlyvoji odos porfirija, hiperoksalurija Kitos ligos − Chromosomų ligos: Klainfelterio sindromas (XXY), XYY
− Reumatoidinis artritas
Venų kilmės opos atsiranda išryškėjus venų funkcijos sutrikimui dėl sužalojimo ar ligos. Tipiniu atveju venų nepakankamumas su išopėjimu pasireiškia apatinėse galūnėse tarp blauzdos ir čiurnos. Venų opos apytiksliai kankina apie 1 proc. populiacijos išsivysčiusiose šalyse [42]: atvirų opų dažnis svyruoja tarp 0,12 ir 1,1 proc. bendrojoje populiacijoje, o atvirų ar užgijusių opų dažnis siekia 1,8 proc. [43].
Arterinės (išeminės) kilmės opų pasitaiko rečiau nei veninės. Kaip pagrindinė priežastis priskaičiuojama apie 20 proc. pacientų, turinčių kojų opų. Aterosklerozės ar cukrinio diabeto sukeltų arterijų pakitimų pasitaiko dažniausiai, tačiau vaskulitai (trombangitai) ar pjautuvinė anemija, lydima trombozinių komplikacijų, gali sukelti arterinės kilmės opas. Arterinės kilmės opos dažniausiai nustatomos nugariniame pėdos ar kojos pirštų paviršiuose. Skausmas, kuris sustiprėja fizinio krūvio metu ar naktį, yra būdingas arterinių opų požymis, kurį provokuoja kojos pakėlimas.
Neurotrofines opas dažniausiai sukelia periferinės neuropatijos būklės, kurių metu sutrinka jutimai odoje ir atsiranda išopėjimai. Dažniausiai opos nustatomos atraminiuose taškuose, pavyzdžiui, virš piršto-padikaulio sąnario.
Cukrinio diabeto viena dažniausių komplikacijų yra diabetinė neuropati-ja ir angiopatineuropati-ja, ypač ryškiai pasireiškianti kojose. Šie veiksniai sutrikdo jutimus odoje bei sukelia išemiją, didina riziką atsirasti opai, kurios gydymas gali baigtis kojos piršto, pėdos ar blauzdos amputacija [44]. Vidutiniškai 15– 25 proc. cukriniu diabetu sergančių žmonių bent kartą per gyvenimą atsiras opa pėdoje [28, 45]. Cukrinio diabeto sukeltos opos sudaro 4–10 proc. visų lėtinių kojos žaizdų [28, 46].
Spaudimo, šlyties ir trinties jėgų, veikiančių audinius tarp kaulinės atra-mos ir išorinio paviršiaus, kombinacija sukelia pragulų opas. Užsitęsęs spau-dimas sutrikdo audinių aprūpinimą krauju, o tai sukelia deguonies ir mitybos medžiagų nepakankamumą. Šio tipo žaizdos taip pat priskiriamos prie lėtinių,
16
tačiau smulkiau jų nenagrinėsime, nes dėl savitų etiopatogenezės ir gydymo niuansų šio kontingento pacientai nebuvo atlikto tyrimo objektas.
Žaizdos gijimas yra sudėtinis dinaminis procesas. Jis pasireiškia kaip ląstelių atsakas į audinių pažeidimą, kuomet aktyvuojami keratinocitai, fibro-blastai, endotelio ląstelės, makrofagai ir trombocitai (2.1.1 pav.).
2.1.1 pav. Normalus žaizdos gijimas
(A) Pirminis defektas žaizdoje užpildomas kraujo krešuliu (formuojamu fibrino polimerų),
kuris suteikia žaizdai stabilumo. Plazmos fibronektinas, kurio gausu krešulyje, kryžminėmis jungtimis sujungia ekstraląstelinį matriksą ir fibriną, suformuodamas jungtis tarp krešulio ir audinių.
(B) Epidermio ląstelės žaizdos pakraščiuose praranda kontaktą su kitomis epitelio ląstelėmis
ir bazine membrana. Šio kontakto praradimas suveikia kaip dirgiklis ląstelių migracijai. Tuo pat metu greta migruojančių ląstelių esančios bazalinės epidermio ląstelės ima dalytis. Šios koordinuotos ląstelių migracijos ir dalijimosi rezultatas yra nuoseklus epidermio defekto padengimas. Iš pažeistų audinių išsiskyrę ląstelių irimo produktai, fibronektinas ir lizosomų fermentai iš leukocitų veikia kaip chemoatrakcinės medžiagos, sukeliančios makrofagų, mio-fibroblastų ir mio-fibroblastų antplūdį. Tuo pat metu proliferuoja endotelio ląstelės ir prasideda neovaskuliarizacija. Į žaizdą atplūdusios fagocitozės ląstelės pradeda ardyti krešulį, o fibro-blastai ir miofibrofibro-blastai pradeda naujojo ekstraląstelinio matrikso sintezę.
(C) Koncentrinė epidermio ląstelių migracija, paremta šliaužiančių ląstelių mitotiniu
akty-vumu, užpildo žaizdos tarpą ir pakeičia pirminio krešulio likučius visame paviršiuje. Kontak-tas su kitomis epidermio ląstelėmis suveikia kaip signalas stabdyti migraciją. Šliaužiančios ląstelės ne tik dalijasi, bet ir išskiria bazinės membranos komponentų. Remiantis šiuo prin-cipu atstatomas epidermio bazinės membranos vientisumas. Panašiu prinprin-cipu koordinuota fibroblastų, miofibroblastų, makrofagų ir endotelio ląstelių veikla užpildo tarpą dermoje. Po to makrofagų ir miofibroblastų skaičius sumažėja. Kapiliarai, kuriais, vis dėlto, nepradeda tekėti kraujas, obliteruojasi, ir suformuojamas galutinis ekstraląstelinis matriksas.
(D) Žaizdos nulemtas audinių defektas atstatytas. Epidermio ląstelės besidalydamos atstato
epidermio storį. Dauguma pirminio granuliacinio audinio kapiliarų reabsorbuojami ir defek-tas dermoje užpildomas tankiu, beveik bekraujagysliniu ekstraląsteliniu matriksu, suside-dančiu daugiausia iš I tipo kolageno.
Pastaba: perspausdinta iš Rubin E, Farber JL. Pathology, 3rd Edition. Philadelphia: Lippin-cott Williams & Wilkins, 1999. Copyright © 1999 LippinLippin-cott Williams & Wilkins.
17
Žaizdos gijimo proceso metu ląstelės nustatyta tvarka migruoja į pažai-dos sritį, aktyvuojamos endotelio ląstelės angiogenezei. Ląstelių išskiriami augimo faktoriai bei citokinai koordinuoja ir palaiko žaizdos gijimą (2.1.2 pav.). Atsiradus audinių pažaidai, pirmiausia aktyvuojami procesai kraujavimui suvaldyti. Sustojus kraujavimui, įprastomis sąlygomis seka kitos žaizdos gijimo stadijos, kurios tarpusavyje persidengia ir pasibaigia visišku žaizdos sugijimu. Taigi, išskiriamos šios normalaus žaizdų gijimo stadijos: koagulia-cijos (hemostazės), uždegimo, migrakoagulia-cijos / proliferakoagulia-cijos ir remodeliakoagulia-cijos [2, 3].
18
Ūminį žaizdos gijimą galima atvaizduoti linijinėje diagramoje su aiškiais pradžios ir pabaigos taškais (2.1.3 pav.). Įprastomis sąlygomis žaizda sugyja per dvi–keturias savaites. Tačiau sutrikus žaizdos gijimui, procesas gali užsi-tęsti ir tapti lėtiniu.
2.1.3 pav. Žaizdos gijimo perspektyva laike, pagrindiniai ląstelių tipai
ir fiziologiniai procesai
Lėtinių žaizdų gijimas dažniausiai sutrinka uždegimo stadijoje ir nebe-gali tęstis įprasta tvarka. Tokiais atvejais normalus fiziologinis linijinis kelias transformuojasi į patologinius lėtinius ciklus be aiškaus galutinio visiško žaizdos sugijimo tikslo.
2.1.1. Žaizdos gijimo stadijos
Iš karto po audinių pažeidimo akimirksniu prasideda koaguliacijos (he-mostazės) stadija (I stadija), kurios metu svarbiausias vaidmuo tenka trombo-citams [3, 47]. Žaizdoje esančios smulkiosios kraujagyslės, veikiamos adre-nalino, noradreadre-nalino, prostaglandino, serotonino, tromboksano, spazmuoja ir susiaurėjusį spindį geba išlaikyti 5–10 minučių [48]. Taigi, pirminis tikslas yra sumažinti kraujavimo mastą ir taip išlaikyti gyvybiškai svarbių organų
19
funkciją, nepaisant sužalojimo. Antrinis tikslas yra labiau ilgalaikis – sukurti tinkamą aplinką ląstelėms, dalyvausiančioms tolesnėse gijimo stadijose. Dėl endotelio pažaidos, kolageno poveikio pažeistose kraujagyslėse aktyvuojami trombocitai, vyksta jų agregacija, inicijuojama krešėjimo kaskada. Aktyvuoti trombocitai ne tik formuoja pirminį kamštį – baltąjį krešulį, tačiau iš granulių išskiria citokinus, chemokinus, augimo faktorius bei kitas biologiškai veiklias medžiagas, pavyzdžiui, trombocitų kilmės augimo faktorių (angl. platelet derived growth factor, PDGF) ar transformuojantį augimo faktorių beta (angl. transforming growth factor beta, TGF-β), kurios inicijuoja ir reguliuoja žaizdos gijimo procesus [48–50].
Uždegimo stadiją (II stadija) aktyvuoja kraujo krešėjimas ir trombocitų degranuliacija. Šios stadijos metu išsiskiria serotoninas, histaminas, adeno-zino difosfatas (ADP) ir kitos biologiškai veiklios medžiagos, dėl kurių įtakos padidėja kapiliarų pralaidumas ir uždegiminės ląstelės, tokios, kaip neutro-filai, leukocitai ir makrofagai, migruoja į pažeidimo zoną [51]. Nuo pažeidi-mo praėjus vienai–dviem paroms randama didžiausia neutrofilų koncentracija žaizdoje. Šios ląstelės kartu su makrofagais iš esmės apsaugo organizmą nuo bakterijų infekcijos, taip pat aktyvuoja keratinocitus, fibroblastus ir imuninės sistemos ląsteles [52]. Žaizdos gijimo uždegimo stadijos pabaigoje tarp makrofagų ima vyrauti priešuždegiminis fibrozę skatinantis fenotipas ir sekretuojamas TGF-β, interleukinai, naviko nekrozės faktoriai [53]. Dėl šių augimo faktorių įtakos uždegimo stadija pereis į proliferacijos stadiją, kuriai būdinga fibrozinio audinio išvešėjimas, maktrikso kaupimasis, naujų krauja-gyslių susidarymas – angiogenezė ir reepitelizacija [54].
Migracijos / proliferacijos stadijos (III stadija) metu pamatinės ląstelės proliferuoja ir epitelio ląstelės migruoja fibrino „tilteliais“ krešulyje. Procesas vyksta, kol kiekviena iš ląstelių apsupama panašaus tipo ląstelių, susifor-muoja naujas epidermio sluoksnis. Nors pradžioje plonas ir trapus, tačiau apsaugo nuo bakterijų patekimo ar svetimkūnių. Paviršinio epitelinio sluoks-nio formavimosi laikas tiesiogiai priklauso nuo atstumo, kurį teks įveikti epitelio ląstelėms, todėl antriniu būdu gyjančių žaizdų šis etapas trunka ilgiau.
Proliferacijos metu iš aplinkinių nesužalotų audinių telkiami fibroblastai ir formuojasi naujos kraujagyslės. Visa tai vyksta dėl suintensyvėjusios kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (angl. vascular endothelial growth factor, VEGF) sintezės ir endotelio ląstelių migracijos [55]. Aktyvuoti fibroblastai yra atsakingi už ekstraląstelinio matrikso sintezę. Jame gausu nesubrendusio III tipo kolageno, kuris gerokai skiriasi nuo subrendusio I tipo kolageno, aptinkamo sveikoje odoje ar subrendusiame rande [52, 56]. Didžiausia kolageno koncentracija nustatoma maždaug trečią savaitę nuo sužalojimo [57]. Nors jau po 3–5 parų krešulį pradeda keisti granuliacinis audinys ir prasideda žaizdos kontrakcija [58].
20
Galiausiai prasideda paskutinioji žaizdos gijimo stadija, dar vadinama remodeliacija arba brendimu (IV stadija). Jos metu žaizdoje ima mažėti ląstelių dėl jų migracijos iš žaizdos bei apoptozės [59]. Remodeliacija vyksta dinamiškai – formuojasi tvirtos kryžminės jungtys tarp kolageno molekulių tarpusavyje bei kitų baltymų molekulių, randas įgauna tvirtumo, kuris prilygi-namas 80 proc. to, kuris būdingas nesužalotai odai [52]. Be to, keičiasi III ir I tipo kolageno santykis, vis labiau imant vyrauti pastarajam tipui. Brendimo stadija gali užtrukti iki dviejų metų [52, 59].
2.1.2. Sutrikusio žaizdų gijimo rizikos veiksniai
Įvairūs patofiziologiniai ir metaboliniai veiksniai gali sutrikdyti normalų žaizdos gijimą ir žaizdą paversti lėtine. Vietinė infekcija, hipoksija, trauma, svetimkūniai žaizdoje ir sisteminės būklės, pavyzdžiui, cukrinis diabetas, mitybos nepakankamumas, imunodeficitas ar vaistai yra dažniausi žaizdos gijimo sutrikimus lemiantys veiksniai [5].
Visose žaizdose galima rasti bakterijų, tačiau dažniausiai organizmas geba veiksmingai nuo jų apsiginti. Kai bakterijų koncentracija viršija 100 000 (105) vienetų 1-ame grame audinio arba imuninės sistemos veikla sutrikusi, gali pasireiškti infekcija [5]. Minkštųjų audinių infekcijos (celiulito) metu uždegimo stadija užtrunka, išlieka didelė prouždegiminių citokinų ir audinių protezių koncentracija žaizdoje. Tai slopina granuliacinio audinio formavi-mąsi, ardo augimo faktorius, sutrikdo kolageno sintezę [60].
Žaizdos išvalymas ir antibiotikai yra svarbiausi bakterinės infekcijos gydymo komponentai. Žaizdos išvalymo (chirurginio, fermentinio, mechani-nio ar kt.) metu pašalinami negyvybingi audiniai iš žaizdos ložės. Negyvy-bingi audiniai yra puiki terpė bakterijoms veistis. Be to, juose gausu endo-toksinų, kurie slopina fibroblastų ir keratinocitų migraciją į žaizdą. Svetimkū-niai žaizdoje taip pat lėtina žaizdos gijimą, didina infekcijos riziką [60].
Deguonies trūkumas sutrikdo žaizdos gijimą įvairiais patofiziologiniais mechanizmais. Kolageno kryžminių jungčių susidarymui reikalingas deguonis prolino ir lizino hidroksilinimui palaikyti. Šis procesas sutrinka, kai deguonies slėgis audiniuose yra mažesnis nei 40 mm Hg [61]. Leukocitų baktericidinės savybės paremtos oksidaciniu fosforilinu, kuris nukenčia trūkstant deguonies ir didina infekcijos riziką. Priemonės, kurios didina deguonies pristatymą į audinius, tiesiogiai susijusios su kai kurių lėtinę žaizdą sukeliančių būklių gydymu [61]. Tabako vartojimas sukelia kraujagyslių spazmą ir didina trombocitų adhezines savybes, todėl rekomenduojama gydant žaizdas nustoti rūkyti. Angioplastika arba arterijų šuntavimo operacija rekomenduojamos, esant periferinei kraujagyslių ligai. Širdies
nepakanka-21
mumo veiksmingas gydymas pagerintų sisteminę audinių perfuziją. Užtikri-nama normovolemija, ypač jei hematokritas sudaro 15 proc. ar mažiau. Veni-nio kraujo sąstovis ar limfinės sistemos nepakankamumas gali būti veiksmin-gai gydomi kompresinės terapijos priemonėmis.
Lydinčios sisteminės ligos gali dramatiškai sutrikdyti ir užtęsti žaizdos gijimą. Glikolizacijos procesai, sergant cukriniu diabetu, sutrikdo neutrofilų ir makrofagų fagocitozės funkciją, o tai didina bakterinės infekcijos riziką ir ilgina uždegimo stadiją. Tos pačios ligos metu užsitęsia ir proliferacijos stadija, nes eritrocitai yra labiau pažeidžiami ir geba pristatyti mažiau deguonies žaizdos audinių metabolizmo ir kolageno sintezės poreikiams tenkinti [62].
F. Jockenhöfer su bendraautoriais atlikto multicentrinio tyrimo (apėmė 1000 lėtinių kojų žaizdų turinčių pacientų) duomenys rodo, kad tarp šių ligonių gretutinių susirgimų vyravo arterinė hipertenzija (70,5 proc. atvejų), nutukimas (45,2 proc.), nuo insulino nepriklausomas cukrinis diabetas (27,2 proc.), dislipidemija (24,4 proc.), metabolinis sindromas (18,4 proc.) [63].
Mitybos nepakankamumas susijęs su fibroblastų proliferacijos, neovas-kuliarizacijos sutrikimais, sumažėjusiu ląsteliniu ir humoraliniu imuninės sistemos atsaku. Žaizdai gyjant, ypač granuliacinio audinio formavimosi metu, išauga metabolinis aktyvumas. Tokios aminorūgštys, kaip metioninas, prolinas, glicinas ir lizinas, yra būtinos normaliam ląstelės funkcionavimui ir žaizdų gijimui. Riebiosios rūgštys yra pagrindinės ląstelių membranos sudedamosios dalys bei gamybinė medžiaga eikozanoidų sintezėje, kurie reguliuoja uždegimo procesus. Pagrindinių linoleninės ir linoinės riebiųjų rūgščių privalu gauti su maistu, nes žmogaus organizmas pats nesugeba jų pasigaminti [5].
Adekvatus vitaminų ir mineralinių medžiagų balansas būtinas normaliam ląstelių metabolizmui, nes jos veikia kaip signalinės medžiagos ir kofaktoriai. Vitaminas C (askorbo rūgštis) ir geležis yra reikalingi lizino ir prolino hidrok-silinimo procesuose, kurių metu stabilizuojama kolageno struktūra. Varis taip pat dalyvauja kolageno struktūros stabilizavime. Vitaminas A (retinoidinė rūgštis) svarbus reguliuojant kolageno gamybą ir degradaciją bei ypatingai reikšmingas epitelizacijos procese. Vitaminas E (alfa tokoferolis) veikia kaip antioksidantas ir skatina odos ir kaulų gijimą. Cinko trūkumas taip pat susijęs su žaizdos gijimo sutrikimais, todėl prasminga įvertinti, ar nėra jo trūkumo [5]. Kortikosteroidų vartojimas slopina visą uždegiminę fazę. Vitamino A skyrimas vietiškai ar sistemiškai galėtų sumažinti kortikosteroidų neigiamą poveikį. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo taip pat susiję su arachidono rūgšties metabolizmo, o tuo pačiu ir žaizdos gijimo, sutrikimais. Be to, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo slopina trombocitų funkcijas pačioje žaizdos gijimo pradžioje [5].
22
2.2. Žaizdų gydymo variantai, veikiant skirtingas patogenetines grandis
Aukščiau aptarti veiksniai sutrikdo fiziologinius audinių regeneracijos procesus ir tiesiogiai susiję ne tik su lėtinės žaizdos atsiradimu, bet ir su tokiomis klinikinėmis komplikacijomis, kaip patologinis randėjimas (hiper-trofinis, keloidinis ar atrofinis randas), skausmas, niežulys, transformacija į piktybinių ląstelių navikus (Marjolin sindromas), kraujosrūvos, infekcija, amputacija [64].
Sėkmingo lėtinių opų gydymo pagrindas yra teisingai nustatyta etiologija bei vietiniai ir sisteminiai veiksniai, lemiantys opų negijimą.
Tad pirmas žingsnis, gydant lėtines žaizdas yra eliminuoti opą sukėlusias priežastis arba bent jau veiksmingai jas kontroliuoti. 2.2.1 paveiksle pateikia-mos bendrosios trofinių opų gydymo gairės.
2.2.1 pav. Lėtinių žaizdų gydymo gairės
23
Vis dėlto, ne visada tai pavyksta padaryti arba taikomi etiologinio gydy-mo principai nepakankamai veiksmingi.
Kokios kilmės lėtinė žaizda bebūtų, būtina sudaryti tinkamas sąlygas žaizdai gyti. Britų tyrėjo V. Falanga su kolegomis sukurtas akronimas TIME (angl. tissue removal – žaizdos išvalymas, infection control – infekcijos kontrolė, moisture balance – subalansuota drėgmė, edge of the wound – žaizdos kraštai) nurodo pagrindinius aspektus, į kuriuos reiktų atkreipti dėmesį, norint tinkamai paruošti žaizdos guolį [2]:
− Žaizdos išvalymas. Nekrozės buvimas sustabdo žaizdos gijimą užde-gimo stadijoje, todėl žaizdą būtina išvalyti – pašalinti negyvybingus (nekrotizavusius), infekuotus audinius, svetimkūnius, siekiant suma-žinti infekcijos riziką, pasenusias ląsteles ir apnašas, proteolitinius fermentus (pavyzdžiui, matrikso metaloproteinazes, kurių per dide-lis kiekis ir aktyvumas žaizdoje slopina jos gijimą), pakeisti ekstra-celiulinį matriksą [65, 66]. Pirmiausia žaizda švelniai praplaunama fiziologiniu tirpalu. Įprastiniai antiseptikai, tokie kaip vandenilio peroksidas, chlorheksidinas ar povidono jodidas nėra rekomenduo-jami, nes jie toksiški keratinocitams ir fibroblastams. Vis dėlto, visiškai antiseptikų nereikėtų atsisakyti. Žaizdų gydymo gairėse rekomenduojama naudoti tvarsčius, impregnuotus mažiau toksiškais antiseptikais (pavyzdžiui, sidabro preparatai, kadeksomero jodidas, poliheksanidas), kurie tinka kontroliuoti bakterijų kiekį žaizdoje. Per kitą etapą pašalinami negyvybingi audiniai. Nekrektomijos yra įvairių tipų: biologinės, fermentinės, autolitinės, mechaninės, chirur-ginės.
− Infekcijos kontrolė. Beveik visose žaizdose galime aptikti bakterijų, bet ne visada jos sukelia infekciją. Žaizdų gydyme kritine koloni-zacija vadinama situacija, kai bakterijų skaičius viršija 100 000 vienetų 1 grame audinio. Pasėlio rezultatus būtina derinti su vieti-niais ir sistemivieti-niais klinikivieti-niais infekcijos požymiais. Sisteminio poveikio antibiotikai skiriami, esant klinikai reikšmingos infekcijos požymiams arba nustačius žaizdoje absoliučių patogenų. Vietinio poveikio antibiotikų naudojimas žaizdoje nėra pateisinamas. − Subalansuota drėgmė. Nuo 1962 m. G. Winter [67] atlikto tyrimo
žinome, kad žaizda geriausiai gyja drėgnoje aplinkoje [68]. Šis atradimas sukėlė revoliuciją gydant žaizdas, tuo pačiu ir farmacijos pramonėje – imta kurti šiuolaikinius modernius tvarsčius. Optimalus tvarstis turėtų palaikyti drėgną aplinką žaizdos guolyje, sugerti
24
eksudato perteklių, apsaugoti aplinkinę odą nuo maceracijos, kontro-liuoti mikroorganizmų dauginimąsi žaizdoje, netraumuoti žaizdos ir nesukelti diskomforto pacientui jį naudojant ar keičiant.
− Žaizdos kraštai. Lėtinės žaizdos daugiausiai gyja iš kraštų, todėl turi būti sudaromos optimalios gijimo sąlygos. Apsaugoti žaizdos kraš-tus nuo maceracijos naudojami įvairūs kremai. Atnaujinant žaizdos kraštus iki gyvybingų audinių, šalinant skleruozuotus audinius, lėtinė žaizda paverčiama ūmine ir taip skatinamas spartesnis gijimas. Jei atsiranda dermatitas, skiriami vietinio poveikio kortikosteroidai. Galima pasvarstyti apie keletą žaizdų gydymo krypčių. Pirma jų – audi-nių inžinerija, t. y. sukurti audiaudi-nių pakaitalą ir dėti jį ant žaizdos, kad orga-nizmas pasisavintų. Vis dėlto, audinių inžinerijos produktai santykinai bran-gūs, ne visuomet pavyksta jų integracija, ne visus sluoksnius galima atkurti. Šis būdas gerai tinka trauminės kilmės žaizdoms, bet ne lėtinėms, reikalauja technologinės pažangos ateityje. Antras gydymo būdas – autotransplantacija, panaudojant paties paciento audinius ar ląstelių kultūras (pavyzdžiui, kerati-nocitų kultūras). Tačiau chirurginės manipuliacijos išaugina gydymo kainą, persodinti audiniai ne visada prigyja, o prigijus vėl gali atsinaujinti. Todėl panaudojimo galimybės lėtinės eigos žaizdoms gydyti yra menkesnės. Tre-čioji gydymo kryptis – regeneracinė medicina, kuri kliaujasi biologiškai akty-viomis medžiagomis, tokiomis, kaip augimo faktoriai, uždegimo mediatoriai ir pan. Šiuo būdu gydant susidaro visaverčiai audiniai, nes atkuriami natūralūs audiniai ar jų sluoksniai, todėl optimistiškai nuteikia galvojant apie lėtinių žaizdų gydymą.
Šiandien yra keletas papildomų būdų žaizdos gijimui paskatinti: sinteti-nis ekstraceliulisinteti-nis matriksas, biologiniai audinių pakaitalai, rekombinanti-niai augimo faktoriai, kamieninių ląstelių terapija ir kiti. Be to, vietinio poveikio priemonėmis galima paskatinti cirkuliaciją audiniuose pacientams, kurių lėtinės žaizdos susijusios su neuropatija ar kraujagyslių patologija: gydymas neigiamo slėgio tvarsčiais, interminuojanti pneumatinė kompresinė terapija, hiperbarinė terapija.
Augimo faktorių ir kitų biologiškai veiklių medžiagų iš trombocitais papildytos plazmos panaudojimas yra dar viena papildoma priemonė, galinti paskatinti audinių regeneraciją [70–72]. Šios gydymo priemonės pagrindimas paremtas fiziologinėmis trombocitų savybėmis.
25
2.3. Žaizdų gydymas trombocitais papildyta plazma 2.3.1. Istoriniai aspektai
Dar prieš keturis dešimtmečius galvota, kad trombocitai yra išskirtinai krešėjime dalyvaujančios ląstelės. 1974 m. Russel Ross su bendraautoriais padarė išvadą, kad trombocitai yra pagrindinis proliferaciją skatinantis kraujo serumo komponentas [73]. 1978 m. Larry D. Witte suformulavo terminą „trombocitų kilmės augimo faktorius (PDGF)“, o po metų David R. Kaplan su bendraautoriais nustatė, kad PDGF šaltinis yra trombocitų alfa granulės [74]. Per kitus 20 metų buvo nustatyta, kad šiose granulėse taip pat yra transformuojačio augimo faktoriaus beta (TGF-β), į insuliną panašaus augimo faktoriaus (IGF), bazinio fibroblastų augimo faktoriaus (bFGF), kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF) ir kt. Po šių faktorių atradimo nuo 1990 m. trombocitai pradėti naudoti nehemostatinės terapijos tikslais. Sutapimas ar ne, bet tuo pačiu metu medicinoje užgimė nauja sritis, pradėtas naudoti „regeneracinės medicinos“ terminas. Gausėjantys kamieninių ląstelių, augimo faktorių, ekstraląstelinio matrikso tyrimai sudarė rimtą atsvarą klasikinei audinių inžinerijos koncepcijai. Užuot stengiantis ex vivo sukurti visaverčius audinius ir vėliau juos transplantuoti kaip funkcionuojančias biologines struktūras, regeneracinė medicina remiasi regeneracijai reikalingos aplinkos ir medžiagų sukūrimo pažaidos vietoje strategija. Taigi, natūralaus gijimo skatinimo ir optimizavimo koncepcija pasirodė esanti lengviau prieinama, reikalaujanti mažiau išlaidų, nesunkiai įgyvendinama prie paciento lovos.
2.3.2. Trombocitų biologija
Trombocitai yra smulkiausios iš įvairių kraujyje cirkuliuojančių ląste-lių – vidutiniškai 2,0–5,0 µm skersmens, 0,5 µm storio ir 6–10 femtolitro tūrio. Trombocitai susiformuoja fragmentuojantis megakariocitams, kraujo-takoje cirkuliuoja 7–10 dienų ir yra eliminuojami retikuloendotelinės siste-mos ląstelių.
Trombocituose nėra branduolio, todėl, palyginti su kitomis ląstelėmis, trombocituose santykinai didelę dalį sudaro citoskeletas, mitochondrijos, lizosomos, ribosomos, be to, juose yra modifikuotas lygusis endoplazminis tinklas, eilė savitų organelių ir membranos struktūrų [75]. Biologiškai aktyvių medžiagų požiūriu svarbios yra trombocitų granulės: tankieji kūnai, alfa granulės ir lizosomos (2.3.2.1 lentelė) [76].
26
2.3.2.1 lentelė. Pagrindinės trombocitų granulių savybės
Kiekis trombocite
(vnt.) Dydis (nm) Paviršiaus plotas trombocite (μm2) Pagrindinės funkcijos
α-granulės 50–80 200–500 14 Hemostazė / trombozė Uždegimas
Angiogenezė Šeimininko apsauga Mitogenezė Tankiosios
granulės 3–8 150 < 1 Hemostazė / trombozė Uždegimas Lizosomos < 3 200–250 <1 Endosominis
virškinimas
Tankieji kūnai
Tankiosios granulės yra su lizosomomis susijusių organelių potipis, aptinkamas tik trombocituose. Jų yra mažiau, ir jos smulkesnės už α-granules. Vis dėlto, šiose neįprastos struktūros granulėse yra ypač didelė katijonų (Ca2+, Mg2+, K+), polifosfatų, pirofosfatų, nukleotidų (ADP, ATP, UTP, GTP), biologiškai aktyvių aminų (pavyzdžiui, serotonino, histamino) koncentracija [77, 78]. Nukleotidui prisijungus prie P2Y ir P2X šeimos receptorių, gene-ruojamas purinerginis signalas, skatinantis ląstelių migraciją ir proliferaciją bei apsprendžiantis kraujagyslės tonusą [79]. ADP skatina trombocitų agre-gaciją, tuo tarpu ATP veikia į P2X1 ir dalyvauja trombocitų su kolagenu sąveikoje. Ca2+ yra būtinas kofaktorius trombocitų agregacijai ir fibrino formavimuisi. Kalcio jonai taip pat reikšmingai reguliuoja žaizdos gijimą, pavyzdžiui, Ca2+ gali moduliuoti keratinocitų proliferaciją ir diferenciaciją [80]. Ant kraujagyslių ląstelių yra serotonino receptorių, todėl jam išsiskyrus iš tankiųjų granulių sukeliamas kraujagyslių spazmas, padidėja kapiliarų pralaidumas. Histaminas pasižymi pro- ir prieš- uždegiminiu poveikiu. Iš viso to galime matyti, kaip reikšmingai pakinta aplinka audiniuose aktyvavus trombocitus.
Alfa granulės
Alfa granulių kiekis didžiausias iš visų trombocito organelių ir jose yra daugiau kaip 300 skirtingų baltymų, iš kurių dauguma yra sintezuojami moti-niniame megakariocite [78]. Alfa granulių baltymai yra dviejų tipų: tirpūs baltymai, išskiriami į ekstraląstelininį skystį, ir su membrana susiję baltymai, ekspresuojami ant trombocito membranos. Pagrindiniai alfa granulių balty-mai ir jų funkcijos nurodytos 2.3.2.2 lentelėje [19, 76].
27
2.3.2.2 lentelė. Trombocitų α-granulių sudėtis, pagrindinės funkcijos
Grupė Pavadinimas Biologinis poveikis
Adhezijos
baltymai Von Vilenbrando faktorius (VWF), fibri-nogenas, fibronektinas*, vitronektinas,
trombospondinas*
Ląstelių sąlyčio sąveika, krešėjimas, ekstraląstelinio matrikso sudarymas Krešėjimo faktoriai ir su juo susiję baltymai
V / Va faktorius, XI faktorius, VIII fakto-rius, S baltymas, didelės molekulinės masės kininogenas*, antitrombinas*, C1
inhibitorius, XIa faktorius, XIIa faktorius, audinių faktoriaus kelio inhibitorius (TFPI)*, proteazė neksinas-2* (amiloido
beta pirmtakas)
Trombino gamyba ir jos reguliavimas, angiogenezė
Fibrinolizės faktoriai ir su ja susiję baltymai
Plazminogenas, (plasminogeno aktyva-cijos inhibitorius) PAI-1*, osteonektinas*,
α2-antiplazminas*, α2-makroglobulinas
Plazmino gamyba ir kraujagyslių formavimas Chemokinai CXCL1 (GRO-α), CXCL4 (PF4)*,
CXCL5 (ENA-78), CXCL7 (PBP, β-TG*,
CTAP-III, NAP-2), CXCL8 (IL-8), CXCL12 (SDF-1α), CCL2 (MCP-1), CCL3 (MIP-1α), CCL5 (RANTES) Chemotaksis, angiogene-zės reguliavimas, krauja-gyslių formavimasis, tarpląstelinė sąveika Augimo faktoriai Epidermio augimo faktorius*, hepatocitų
augimo faktorius*, į insuliną panašus
augimo faktorius, β transformuojantis augimo faktorius (TGF-β-1*, TGF-β-2)
Ląstelių proliferacija ir diferenciacija
Angiogenezės faktoriai bei jos inhiboriai
VEGF (A ir C), bFGF ir FGF-2, PDGF, 1, 2, 9 matrikso metalo proteinazės, audinių metaloproteinazių inhibitoriai*,
angiostatinas*, endostatinai*
Angiogenezės reguliavi-mas, kraujagyslių forma-vimasis
Antimikrobiniai
baltymai Timozinas-β4, trombocidinas 1
* ir 2 Baktericidinės ir
fungici-dinės sąvybės Imuniteto
mediatoriai Komplemento C3 pirmtakas, komplemen-to C4 pirmtakas, β1H globulinas, D fakto-rius, H faktofakto-rius, C1 inhibitofakto-rius, IgG
Imuninių reakcijų reguliavimas Membranos
glikoproteinai αIIbβ3, GPIbα-IX-V, GPVI, TLT-1, audinių faktorius, P-selektinas Trombocitų agregacija ir adhezija, baltymų endoci-tozė, uždegimas, trombino gamyba, trombocitų-leukocitų sąveika Pastaba: baltymai suskirstyti į grupes, nors kai kurie jų gali pasižymėti ir keliomis funk-cijomis. Proangiogeninėmis savybėmis pasižymintys baltymai pabraukti, antiangiogeninių
savybių turintys pažymėti*. Būtina pastebėti, kad kai kurie iš jų gali skatinti arba slopinti angiogenezę priklausomai nuo situacijos.
28
Trombocituose gausu adhezijos baltymų: fibrinogeno (Fg), fibronektino (Fn), vitronektino (Vn), trombospondino-1 (TSP-1). Krešėjimo metu dalis jų padeda trombocitams jungtis prie endotelio ląstelių ir tiesiogiai dalyvauja trombo formavimesi. Fg gali veikti kaip mitogenas – potencijuoti interleu-kino-3 (IL-3) poveikį žmogaus kraujodaros ląstelių pirmtakams [81]. Fn ir Vn taip pat dalyvauja žaizdos gijimo procese, veikdami trombocitų kilmės augimo faktoriaus mitogeninį aktyvumą [82]. I tipo plazminogeno aktyva-cijos inhibitorius (PAI-1) ne tik reguliuoja fibrinolizę, bet ir geba jungtis prie Vn, skatindamas multimero susiformavimą, sustiprina ląstelės-matrikso są-veiką [83]. Osteonektiną sekretuoja ne tik osteoblastai, bet ir trombocitai. Šis baltymas svarbus kaulo mineralizacijos, ląstelių-matrikso sąveikos, kolageno jungimosi procesuose [84].
Audinių faktorius (TF) ne tik inicijuoja krešėjimą per išorinę kaskadą, bet ir reguliuoja angiogenezę [85]. Egzocitozės metu TF yra transportuojamas iš alfa granulių į trombocito membranos paviršių. TF gali reguliuoti plazmi-nogeno prisijungimą ir aktyvavimą, taip pat prisidėti prie žaizdos gijimo, skatindamas lygiųjų raumenų ląstelių migraciją [76]. Membranos glikopro-teinas P-selektinas dalyvauja trombocitų sąveikoje su endotelio ląstelėmis, monocitais, neutrofilais ir limfocitais. Trombocitų P-selektinas, jungdamasis prie imuninių ląstelių, skatina jų susitelkimą uždegimo vietoje [76].
Trombocituose esantys citokinai ir chemokinai, kaip, antai CXCL1 (augimą reguliuojantis onkogenas-α (GRO-α)), CXCL(IL-8), CCL8(MIP-1α), CXCL5(ENA-78), CXCL12 (SDF-1α) CCL(MCP-1), pritraukia leukocitus į pažeidimo sritį, aktyvuoja kitus trombocitus, moduliuoja uždegimo moleku-lių gamybą endotelio ląstelėse [86]. Trombocitai yra pagrindinis CXCL4 ir CXCL7 šaltinis [87]. Nustatyta, kad CXCL4 skatina neutrofilų adheziją ir degranuliaciją, monocitų aktyvaciją, monocitų diferenciaciją į makrofagus ir putliąsias ląsteles [76]. Proteolizės metu skylant CXCL7 gali susidaryti keturi skirtingi chemokinai: trombocitų pagrindinis baltymas (PBP), jungiamąjį audinį aktyvuojantis peptidas III (CTAP-III), β-tromboglubulinas (β-TG) ir neutrofilus aktyvuojantis peptidas-2 (NAP-2) [76]. CCL5 (dar kitaip RANTES) yra chemokinas, kurio chemotaksinis poveikis pasireiškia T ląstelėms, eozi-nofilams ir bazofilams, atsakingas už leukocitų sutelkimą į uždegimo sritį. Be to, jis skatina NK ląstelių proliferaciją ir aktyvaciją [76].
Nors anksčiau manyta, kad trombocitai skatina infekcijos plitimą, palengvindami mikroorganizmų prisijungimą prie kraujagyslių sienelės, šiandien žinoma, kad trombocitai vaidina svarbų vaidmenį, apsaugant šei-mininką nuo patogeninių mikroorganizmų [88, 89]. Trombocitų alfa gra-nulėse yra antibakterinėmis ir fungicidinėmis savybėmis pasižyminčių bal-tymų: CXCL4, β4-timozino, CXCL kilmės peptidų (PBP, CTAP-III, NAP-2) ir CCL5 (RANTES) [89]. Nuo CTAP-III ir NAP-2 atskilus C-šakai, susidaro dar
29
du peptidai – trombocidinas-1 ir -2, kurie pasižymi baktericidiniu poveikiu prieš kai kurias Bacillus subtilis, Staphylococcus aureus padermes ar fungi-ciniu poveikiu prieš Cryptococcus neoformans [90]. Be to, alfa granulėse yra komplemento ir su juo besijungiančių baltymų (C3, C4 pirmtakas, C1 inhibitorius, trombocitų faktorius H), kurie reguliuoja komplemento sistemos aktyvaciją, padeda pašalinti mikroorganizmus iš organizmo [91, 92]. Iš mito-geninių faktorių, reikšmingų žaizdos regeneracijai, yra trombocitų kilmės augimo faktoriaus (PDGF) AA, BB ir AB izoformos, β transformuojantis augimo faktorius (TGF-β1 ir TGF-β2), kraujagyslių endotelio augimo fakto-rius (VEGF), bazinis fibroblastų augimo faktofakto-rius (bFGF), trombocitų kilmės epidermio augimo faktorius (PDGF), į insuliną panašus augimo faktorius (IGF-1, IGF-2 ir IGF-3), hepatocitų augimo faktorius (HGF) [76, 93]. Šie augimo faktoriai dalyvauja chemotaksio, ląstelių proliferacijos ir brendimo reguliavime. Nors šiuos augimo faktorius sekretuoja ir kitos uždegimo procese dalyvaujančios ląstelės, jų mitogeninio poveikio svarbą sustiprina faktas, kad trombocitai į pažeidimo vietą atplūsta pirmieji. PDGF pasižymi chemotaksiniu poveikiu monocitams, neutrofilams, fibroblastams, mezenchi-minėms kamieninėms ląstelėms ir osteoblastams. PDGF yra stiprus mitoge-ninis faktorius fibroblastams ir lygiųjų raumenų ląstelėms. PDGF dalyvauja trijose žaizdos gijimo stadijose: angiogenezės, fibrozinio audinio formavi-mosi ir reepitelizacijos [93]. VEGF gaminamas dideliais kiekiais baigiantis uždegiminei fazei ir pasireiškia stiprus angiogenezę stimuliuojantis poveikis, kuris gali būti išnaudotas lėtinių žaizdų gydyme [94]. EGF yra svarbus fibro-blastų, endotelio ląstelių ir keratinocitų mitozės veiksnys [95]. HGF mitoge-ninė, morfogemitoge-ninė, motogemitoge-ninė, antiapoptotinė ir neurotrofinė funkcijos taip pat daro jį svarbų audinių regeneracijoje [95]. TGF-β yra dvigrandis polipep-tidas, jo gausu tiek trombocituose, tiek kauliniame audinyje, poveikis pasi-reiškia aktyvavus iš latentinės formos. TGF-β skatina matrikso baltymų ga-mybą, tačiau gali ir neigiamai paveikti angiogenezę [19]. IGF yra viengrandis baltymas, kuris jungiasi prie specifinio paviršiaus receptoriaus (IGF-1-R) ir tiesiogiai stimuliuoja kaulinio matrikso formavimąsi ir osteosblastų bei jų pirmtakų dauginimąsi. Trombocitų alfa granulėse yra baltymų, kurie slopina angiogenzę. Nustatytas striprus trombospondino-1 endotelio ląstelių proli-feraciją slopinantis ir jų apoptozę skatinatis poveikis [96]. Trombocitų faktorius-4 (PF4) yra CXCL4 tipo chemokinas, kuris slopina angiogenezę ir endotelio ląstelių proliferaciją, blokuodamas VEGF jungimąsi prie ląstelių receptorių ir trikdydamas FGF mitogeninį poveikį [97]. PF-4 prisijungus prie proteoglikanų paviršiaus pasireiškia ląsteles stimuliuojantis poveikis. PF-4 taip pat skatina ir neutrofilų ir fibroblastų chemotaksį [19]. Kiti antiangioge-niniu poveikiu pasižymintys alfa granulių baltymai yra angiostatinas, endo-statinas, audinių metaloproteinazių inhibitoriai.
30
Lizosomos
Trombocituose taip pat yra lizosomų granulių, kuriose, kaip ir kitų tipų ląstelėse, yra enzimų, susijusių su baltymų, angliavandenių ir lipidų skaidy-mu, pavyzdžiui, katepsinų, elastazės, kolagenazės, karboksipeptidazės, gliukozidazės, gliukuronidazės, rūgštinės fosfatazės ir kitų [76, 78].
Aktyvūs metabolitai
Be aptartų trombocitų granulėse sintezuojamų baltymų, trombocitai yra aktyvių metabolitų šaltinis. Vieni tokių yra iš arachinoidinės rūgšties sinte-zuojami eikozanoidai, kurie atpalaiduojami nuo membranos fosfolipidų. TXA2 pasižymi ne tik stipriomis vazokonstrikcinėmis savybėmis, bet ir yra susiję su pažeidimo sąlygotu kraujagyslių proliferaciniu atsaku [98]. Sfingo-zino 1-fosfatas pasižyminti mitogeniniu aktyvumu, išskiriamas iš aktyvuotų trombocitų krešulio formavimosi metu ir stimuliuoja fibronektino matrikso kaupimąsi, TF ekspresiją endotelio ląstelėse [99]. Trombocitų aktyvuojantis faktorius yra dar vienas trombocitų kilmės biologiškai aktyvių lipidų, kuris slopina leukocitų migraciją ir aktyvuoja endotelio ląsteles [90].
2.3.3. Trombocitais praturtintos plazmos panaudojimas gydant lėtines žaizdas
Daugiau kaip 20 metų trombocitais papildyta plazma naudojama skatinti žaizdų gijimą. TPP, kaip ir įprastai organizme aktyvuotų trombocitų, poveikis pažeidimo vietoje paremtas tiek molekuliniu, tiek ląsteliniu žaizdų gijimo skatinimo mechanizmais [100].
Trombocitais papildyta plazma paruošiama centrifūguojant paties pa-ciento kraują. Centrifūgavimo metu atskiriami eritrocitai, baltieji kraujo kūneliai ir gaunama kraujo plazmos ir trombocitų suspensija. Trombocitai aktyvuojami į suspensiją įmaišius trombino ir (arba) kalcio gliukonato. Trom-bocitais papildytoje plazmoje fibrino koncentracija yra artima fiziologinei. Tuo tarpu trombocitų skaičius yra 1,5–3 kartus didesnis. Manoma, kad mažesnė koncentracija būtų nepakankama, o didesnė – nesukeltų papildomo biologinio efekto ar net būtų žalinga [101].
TPP sudėtyje yra gausu augimo faktorių, citokinų, chemokinų, kurie diri-guoja gijimo procesui, reguliuodami keratinocitų, fibroblastų, endotelio ląste-lių migraciją, proliferaciją ir funkciją (2.3.3.1 pav.) [95]. TPP poveikis žaizdų gijimui pasireiškia per biologiškai veiklias medžiagas, todėl reikia laiko, kol žaizdos ląstelės sureaguoja į gydymą. Remiantis literatūra, žaizdas gydant TPP geliu, reikšmingai sumažėja žaizdų paviršiaus plotas maždaug per 3 savaites [102, 103].
31
2.3.3.1 pav. Aktyvintų trombocitų išskiriami citokinai,
darantys įtaką gijimo procesui
EGF – epidermio augimo faktorius; VEGF – kraujagyslių endotelio augimo faktorius; FGF – fibroblastų augimo faktorius; PDGF – trombocitų kilmės augimo faktorius; TGF-β –
transformuojantis augimo faktorius.
Trombocitai, išskirdami specifines signalines molekules, skatina leuko-citų chemotaksį į žaizdą, reguliuoja jų antimikrobinį ir imunomoduliacinį aktyvumą. Anksčiausiai į žaizdą atplūsta neutrofilai, kurie atsakingi už pažaidos srities išvalymą nuo bakterijų ir negyvybingų ląstelių. Šios ląstelės taip pat atsakingos už gynybos mechanizmų nuo infekcijų inicijavimą [104]. Be to, svarbus aptartas trombocitų tiesioginis antimikrobinis poveikis kai kurių bakterijų padermėms [105].
Vėliau trombocitų išskirtų augimo faktorių (PDGF, TGF-β) skatinami į pažaidos sritį migruoja monocitai. Cirkuliuojantys monocitai diferencijuojasi į makrofagus, fagocitozės būdu valo žaizdą ir perima gijimo reguliavimo funkciją iš trombocitų, kurių žaizdos proliferacijos stadijoje ima mažėti. Vienas iš kritinių momentų žaizdos gijime yra neovaskuliarizacija, kurią taip pat reguliuoja trombocitais papildytoje plazmoje esantys augimo faktoriai [106]. Neovaskuliarizacija yra būtina formuojantis granuliaciniam audiniui žaizdos ložėje. Granuliacinis audinys pakeičia fibrino krešulį žaizdos gijimui
32
pereinant iš uždegimo į proliferacijos stadiją. Granuliaciniame audinyje esan-tys makrofagai sekretuoja augimo faktorius, reguliuojančius fibroplazijos ir angiogenezės procesus. Jie savo ruožtu susiję su ekstraląstelinio matrikso, kuris yra kaip karkasas naujoms ląstelėms įsitvirtinti [107], formavimusi bei su deguonies ir maisto medžiagų tiekimu ląstelių metabolizmui [53].
Angiogenezė prasideda dėl ją skatinančių augimo faktorių (2.3.2.2 lente-lė) ir trombino poveikio. Naujų kapiliarų formavimasis yra priklausomas nuo endotelio ląstelių, kurias aktyvuoja trombinas [55]. Matrikso metalo proteina-zės (MMP-2 ir MMP-9) skatina endotelio ląstelių migraciją, o MMP ekspre-siją stimuliuoja VEGF ir FGF [108].
Iš žaizdos sklindančių signalų (PDGF, VEGF, TGFβ) vedinos į žaizdą migruoja mezenchiminės ląstelės, kurios diferencijuojasi į specifines ląsteles (pavydžiui, kremzlės, kaulo, kraujagyslių) [109].
TPP paspartina keratinocitų migraciją į žaizdos sritį ir taip padeda atkurti odos barjerinę funkciją, kuri svarbi apsaugant organizmą nuo patogenų invazijos, skysčių, elektrolitų ir baltymų netekimo. Poveikis keratinocitams ir reepitelizacijos skatinimas sietinas su EGF, FGF-2 [109].
Per pastaruosius du dešimtmečius atlikta įvairių mokslinių tyrimų, verti-nančių ir aprašančių TPP veiksmingumą. Vis dėlto, lėtinių žaizdų sektoriuje šių publikacijų kraitis, palyginti su ortopedija ar odontologija, mažesnis. Re-zultatų interpretavimą ir konkrečių išvadų formulavimą riboja tyrimų meto-dikos, stebėtų pacientų, TPP paruošimo, vertintų išeičių didelė įvairovė.
33
3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS
IR TYRIMO METODIKA
3.1. Tirtasis kontingentas 3.1.1. Tyrimo organizavimas
Klinikinis tyrimas vykdytas nuo 2014 metų iki 2018 metų. Tyrimu siekta įvertinti autologinės trombocitais papildytos plazmos gelio veiksmingumą, gydant lėtines kojų žaizdas. Tyrimui atlikti gautas Kauno regioninio biomedi-cininių tyrimų komiteto leidimas Nr. BE-2-36. Valstybinė duomenų apsaugos inspekcija išdavė leidimą Nr. 2R-4553 atlikti asmens duomenų tvarkymą mokslinio tyrimo tikslu.
Buvo atliktas perspektyvusis, atsitiktinių imčių, kontroliuojamas, atviro-jo kodo su dviem paralelinėmis grupėmis klinikinis tyrimas.
Tyrimo objektas – lėtinės kojų žaizdos. Kiekviena iš žaizdų buvo gydo-ma iki visiško sugijimo, bet ne ilgiau, kaip aštuonias savaites. Tyrėme pacientų gydymo, taikyto 2014–2018 metais Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje dėl lėtinių kojų žaizdų, rezultatus ir atlikome palyginamąją analizę. Į tyrimą buvo įtraukiami pacientai, kuriems buvo patvirtinta (-os) lėtinė (-ės) kojos (-ų) žaizda (-os), ir atitiko įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijus. Sprendžiant iškeltus uždavinius buvo atlikta:
− lėtinių kojos žaizdų turinčių asmenų sveikatos rodiklių ir gyvenimo kokybės analizė;
− lėtinių kojų žaizdų ir jų aplinkinių audinių bendrųjų, planimetrinių, mikrobiologinių charakteristikų analizė;
− lėtinių kojų žaizdų gydymo autologinės trombocitais papildytos plazmos geliu ir standartinio gydymo palyginamoji analizė.
Galutinei duomenų analizei parinktos 69 lėtinės kojų žaizdos. Visiems tyrime dalyvavusiems pacientams konsultacijų metu buvo atliekamas bend-rinis klinikinis ištyrimas bei laboratoriniai kraujo ir mikrobiologiniai žaizdų tyrimai. Gavus jų rezultatus ir patvirtintus, kad pacientas atitinka įtraukimo į tyrimą kriterijus, pradėtas taikyti žaizdos gydymas pagal protokolą.
34
3.1.2. Tiriamųjų parinkimo kriterijai
Visi tyrime dalyvavę pacientai vyresni kaip 18 metų, kurie kreipėsi į plastikos chirurgą ištyrimui ir gydymui dėl lėtinės kojos žaizdos. Atlikus pacientų atranką, asmenys, atitinkantys atrankos kriterijus, buvo supažindinti su galimybe dalyvauti moksliniame tyrime. Pacientų įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai pateikti atitinkamai 3.1.2.1 ir 3.1.2.2 lentelėse.
3.1.2.1 lentelė. Pacientų įtraukimo kriterijai
− Suaugęs asmuo (18 metų ar vyresnis) − Nustatyta lėtinė kojos žaizda∗
− Žaizdos plotas 2–200 cm2 (minimalus žaizdos ilgis 1,6 cm bet kuria kryptimi)
− Žaizda nėra ant atraminių apatinės galūnės taškų
− Pacientas sutinka duoti savo kraujo, reikalingo pagaminti autologinės trombocitais papildytos plazmos geliui
− Pacientas geba toleruoti ir pasiryžęs naudoti kompresinės terapijos priemones (trijų sluoksnių kompresinius bintus) kaip privalomą patogenetinį gydymą
− Nėra infekcijos požymių
− Pacientas yra davęs rašytinį sutikimą dalyvauti tyrime
∗ Žaizdos gijimo procesas sutrikęs ir neužgyja 3 mėnesius ir ilgiau.
3.1.2.2 lentelė. Pacientų neįtraukimo kriterijai
− Nėščia ar krūtimi maitinanti moteris
− Pacientas, kuris turi alergiją ar padidėjusį jautrumą kuriai nors iš tyrime naudojamų priemonių
− Ūminė vietinė ar sisteminė infekcija, kritinė žaizdos kolonizacija bakterijomis − Pacientas, kuriam nustatyta klinikai reikšminga kojos išemija (kulkšnelio-žasto
indeksas mažiau nei 0,6)
− Lėtinės kojos žaizdos priežastis yra onkologinis susirgimas ar bet koks neoplazinis susirgimas praeityje
− Pragula kaip lėtinė žaizda
− Autoimuninės ligos: reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, Hašimoto tiroiditas ir pan.
− Blogai kontroliuojamas cukrinis diabetas (HbA1c rodmuo > 10 proc.)
− Kraujo ligos ar koaguliopatijos: anemija (Hgb<60 g/dl), trombocitopenija (<180 × 109/l),
krešėjimo sutrikimas, trombocitų disfunkcijos sindromas, hipofibrinogemija ir pan. − Daug rūkantis (surūkantys 20 cigarečių per parą ir daugiau)
− Osteomielitas ir (arba) eksponuotas negyvybingas kaulas žaizdos dugne
− Pacientas, kuriam vieną mėnesį iki įtraukimo į tyrimą buvo taikoma chemoterapija arba vartojo kortikosteroidų
− Bet kuri kita liga, kuri galėtų turėti įtakos tyrimo rezultatams: terminalinis inkstų nepa-kankamumas, tuberkuliozė, ūminis kepenų nepanepa-kankamumas, sunki širdies liga ir pan. − Jau dalyvauja kitame moksliniame tyrime
