Laura Urbonaitė
V kursas, 8 grupėTRAUMUOTŲ DANTŲ SU NESUSIFORMAVUSIOMIS
ŠAKNIMIS APEKSOFIKACIJOS IR REGENERACIJOS
(REVASKULIARIZACIJOS/REVITALIZACIJOS)
GYDYMO BŪDŲ IR JŲ EFEKTYVUMO PALYGINIMAS.
SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė
Doc. Dr. Eglė Aida Bendoraitienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
BURNOS PRIEŽIŪROS IR VAIKŲ ODONTOLOGIJOS KLINIKA
TRAUMUOTŲ DANTŲ SU NESUSIFORMAVUSIOMIS ŠAKNIMIS APEKSOFIKACIJOS IR REGENERACIJOS (REVASKULIARIZACIJOS/REVITALIZACIJOS) GYDYMO
BŪDŲ IR JŲ EFEKTYVUMO PALYGINIMAS. SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko
magistrantas ………….….
(parašas)
………..…..….. (Vardas pavardė, kursas, grupė)
2021 m. …………..…..….….
Darbo vadovas ………….…
(parašas)
………. (Mokslinis laipsnis, vardas, pavardė)
2021 m. …………..…..….….
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
SANTRUMPOS ... 5
ĮVADAS ... 7
5. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA ... 10
5.1. Paieškos protokolas ... 10
5.2. Probleminio klausimo ir sisteminės paieškos strategijos sudarymas ... 10
5.3. Informacijos paieška elektroninėse duomenų bazėse bei straipsnių atrinkimo procesas ... 11
5.4. Straipsnių tinkamumo sisteminei literatūros analizei kriterijai ... 13
5.5. Tyrimų duomenų kaupimas ... 14
5.6. Kintamieji, prielaidos, supaprastinimai ... 14
5.7. Sisteminių klaidų rizika ... 15
6. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 16
6.1. Sisteminių klaidų rizikos įvertinimas ... 16
6.2. Tyrimų analizė ir charakteristikos ... 20
6.3. Sėkmingo gydymo kriterijai ir tyrimuose gautų rezultatų įvertinimo technikos ... 23
6.4. Tiriamųjų populiacijos atrankos ir atmetimo kriterijai ... 26
6.5. Tyrimuose gautų rezultatų apibendrinimas ir palyginimas ... 27
7. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31
7.1. Sisteminės literatūros apžvalgos trūkumai ... 36
TRAUMUOTŲ DANTŲ SU NESUSIFORMAVUSIOMIS ŠAKNIMIS
APEKSOFIKACIJOS IR REGENERACIJOS
(REVASKULIARIZACIJOS/REVITALIZACIJOS) GYDYMO BŪDŲ IR JŲ
EFEKTYVUMO PALYGINIMAS
SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Dantų traumos jauname amžiuje, kai pažeidžiami dantys
su nesusiformavusiomis šaknimis ir neužsidariusiomis viršūnėmis, tampa vis dažnesnė problema. Įvykus tokių dantų pulpos nekrozei yra būtinas šaknų kanalų gydymas, tačiau įprastiniai endodontiniai metodai nėra tinkami, todėl taikomi specifiniai apeksofikacijos ir regeneracijos gydymo būdai. Darbo tikslas – apžvelgti šiuos gydymo būdus bei įvertinti jų efektyvumą.
Medžiaga ir metodai. PubMed (Medline) ir Wiley Online Library duomenų bazėse atlikta mokslinių
straipsnių paieška. Straipsnių atranka atlikta naudojantis PRISMA rekomendacijomis. Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti 9 klinikiniai tyrimai, publikuoti nuo 2015-12-20 iki 2021 metų imtinai. Sisteminių klaidų rizika įvertinta taikant Cochrane duomenų šališkumo įvertinimo įrankį.
Rezultatai. Atlikus 9 tyrimų analizę paaiškėjo, kad tiek apeksofikacija naudojant kalcio hidroksidą
(Ca(OH)2), tiek regeneracija yra efektyvūs būdai gydant traumuotus dantis su nesusiformavusiomis
šaknimis. Tyrimuose, aprašančiuose apeksofikaciją, kaip intrakanalinis medikamentas buvo pasirinktas Ca(OH)2, tuo tarpu atliekant regeneraciją naudota triguba antibiotikų pasta (TAP),
dviguba antibiotikų pasta arba Ca(OH)2.
Išvados. Regeneracija yra naujesnis gydymo būdas, kurio rezultatai atsižvelgiant į šaknies
pailgėjimo, šaknies dentino sienelių pastorėjimo bei viršūnės angos skersmens sumažėjimo parametrus yra geresni. Tačiau regeneracijai atlikti naudojant TAP, kurios sudėtyje yra minociklino, o vainikinę kanalo dalį, esančią virš kraujo krešulio, užpildant mineralinio trioksido agregatu (MTA) yra galimas nepageidaujamas vainiko spalvos pokytis (nusidažymas).
Raktiniai žodžiai: apeksofikacija, trauma, dantys su nesusiformavusiomis šaknimis,
COMPARISON OF APEXIFICATION AND REGENERATION
(REVASCULARIZATION/ REVITALIZATION) TREATMENT METHODS
AND THEIR EFFECTIVENESS IN THE TREATMENT OF TRAUMATIZED
IMMATURE TEETH
A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
SUMMARY
Relevance of the problem and the aim of the work. Dental trauma at young age when immature
teeth are injuried are becoming increasingly common problem. Root canal treatment is necessary if pulp necrosis occurs, however conventional endodontic treatment is not an option therefore specific techniques such as apexification and regeneration are employed. The aim of this work is to review these treatment methods and to evaluate their effectiveness.
Material and methods. Research of scientific articles was conducted using PubMed (Medline) and
Wiley Online Library electronic databases. Selection of scientific articles was done according to PRISMA requirements. The systematic review included 9 clinical trials published from 2015-12-20 to 2021 inclusively. The risk of bias was assessed using Cochrane Risk of Bias Tool.
Results. The analysis of 9 clinical trials confirmed that both apexification using calcium hydroxide
(Ca(OH)2) and regeneration are effective methods in the treatment of traumatized immature teeth.
Clinical studies on apexification included the use of Ca(OH)2 as intracanal medicament while in
regenerative endodontics triple antibiotic paste (TAP), double antibiotic paste or Ca(OH)2 were
preferably proposed.
Conclusions. Regeneration is an innovative treatment method which offers better results of increase
in root length and dentin walls, decrease in apical diameter. However, usage of TAP which contains minocycline for regeneration and placement of mineral trioxide aggregate (MTA) over a blood clot in the coronal part of the root canal could lead to adverse event such as crown discoloration.
SANTRUMPOS
RET – regeneracinė endodontinė terapija; MTA – mineralinis trioksido agregatas; Ca(OH)2 – kalcio hidroksidas;
SN – standartinis nuokrypis; TAP – triguba antibiotikų pasta;
REP – regeneracinė endodontinė procedūra; EDTA – etilendiaminotetraacetato rūgštis; NaOCl – natrio hipochloritas;
Pav. – paveikslas; n – skaičius (kiekis); m. – metai; mėn. – mėnesis (-iai); sav. – savaitė (-s); d. – diena (-os); mg – miligramai; mm – milimetrai;
7
ĮVADAS
Dažniausiai priekinių dantų traumas patiriančių žmonių grupė yra mažamečiai vaikai ir jaunuoliai [1]. Įvairūs atlikti tyrimai rodo, kad dantų traumų paplitimas šiose amžiaus grupėse didėja [2]. Iš visų kūno sužalojimų, kuriuos patiria berniukai, net trečdalį jų sudaro priekinių dantų traumos. Tuo tarpu mergaičių patiriamų priekinių dantų traumų skaičius yra šiek tiek mažesnis – jis sudaro ketvirtadalį visų jų patiriamų traumų skaičiaus [1]. Dantų sužalojimai yra dažnesni nuolatiniame sąkandyje (58,6%) nei pieniniame (36,8%) ir dažniausiai pažeidžiami yra viršutiniai priekiniai dantys (66,7%). Dantų traumų priežastys yra įvairios, tačiau labiausiai paplitusios yra vaiko susižalojimai nukritus dėl neatsargaus elgesio, užsiimant aktyvia sportine veikla ir patekus į eismo įvykį. Galima išskirti ir kelis predisponuojančius su žmogaus anatomija susijusius dantų traumų veiksnius: padidėjęs horizontalus viršutinių ir apatinių priekinių dantų perdengimas, nepakankamas viršutinių priekinių dantų uždengimas viršutine lūpa ir kitos panašios anatominės ypatybės [3]. Nuo 4% iki 5% visų patiriamų dantų traumų sudaro įvairūs dantų lūžiai, o nuo 30% iki 44% - daliniai išnirimai. Dantų sužalojimai yra įvairūs: nuo visiško danties išnirimo iš alveolės (avulsijos) iki danties įmušimo į alveolę (intruzijos), dalinio šoninio išnirimo (luksacijos), įvairių lūžių ar nedidelio sumušimo. Daugeliu atveju šie sužalojimai visiškai sustabdo ar bent iš dalies sutrikdo danties vystymąsi. Kadangi dantų šaknys vystosi dar beveik dvejus metus po to, kai dantis pilnai išdygsta į burnos ertmę, todėl nesusiformavusios šaknys ir neužsidariusios viršūnės yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių traumuotų dantų požymių. Dažniausiai pacientai pagalbos į gydytojus kreipiasi jau praėjus nemažai laiko po traumos, kai įvykusi pulpos nekrozė sukelia viršūninį periodontitą, o neretai ir skausmą ar nepriimtiną estetinį vaizdą. Atlikus rentgenogramą, dažnais atvejais yra stebima atvira arba ne iki galo susiformavusi danties šaknies viršūnė [1-2].
Pulpos nekrozė yra susijusi su neigiamu poveikiu pulpos audinius inervuojančiai ir krauju aprūpinančiai sistemoms. Su traumomis yra siejamos dviejų rūšių nekrozės. Kraujotakos nutrūkimas ties danties šaknies viršūnės anga sukelia išeminę sterilią nekrozę, tuo tarpu kolikvacinės nekrozės išsivystymui įtakos turi infekcijos patekimas. Pulpos nekrozės atvejai tarp dalinį išnirimą patyrusių dantų yra gana dažni – siekia nuo 17% iki 100% ir priklauso nuo patirtos traumos sunkumo. Akivaizdu, kad nekomplikuoti danties vainiko lūžiai turi mažą pulpos nekrozės išsivystymo riziką, jei tinkamas gydymas yra suteikiamas laiku. Priešingu atveju, lūžio linija bakterijoms tampa tiesioginiu patekimo keliu į pulpą [3].
8 to, įvykus pulpos nekrozei šaknis toliau nebesivysto, o tai lemia silpną pačios šaknies struktūrą bei plonas dentino sieneles, kurios yra mažiau atsparios lūžiams [4, 6].
Dantų su nesusiformavusiomis šaknimis ir pulpos nekroze gydymui įprastiniai endodontiniai būdai nėra tinkami, tačiau yra keletas kitų terapinių metodų, pritaikytų gydyti būtent tokiems dantims. Apeksofikacija naudojant kalcio hidroksidą (Ca(OH)2) labai ilgai rodė palankius rezultatus
sprendžiant šią problemą [4, 7]. Tai yra geriausiai ištirtas ir pigiausias gydymo metodas, kurį taikant yra sukuriamas kalcifikuotas viršūninis barjeras. Šio gydymo būdo sėkmingumas siekia nuo 74% iki 100%. Tačiau taikant šią metodiką viršūninio barjero formavimasis užtrunka nuo šešių iki 24 mėnesių. Be to, apeksofikacija naudojant kalcio hidroksidą (Ca(OH)2) neužtikrina šaknies pailgėjimo
ir sienelių sutvirtėjimo, todėl toks dantis yra imlesnis lūžiams [4].
Taikant apeksofikacijos būdą, kaip alternatyva kalcio hidroksidui vis labiau buvo pradėtas naudoti mineralinio trioksido agregatas (MTA). Pagrindinis šio preparato privalumas yra tai, kad jį naudojant yra sumažinama gydymo trukmė, reikalinga viršūninio barjero susiformavimui. Tačiau ši procedūra yra labai brangi, sudėtingesnė, o tolesnis šaknies vystymasis neužtikrinamas [8]. Šių problemų sprendimui autoriai pasiūlė revaskuliarizacijos būdą. Taikant šią gydymo metodiką yra užtikrinamas reikšmingas tolesnis šaknies vystymasis, šaknies sienelių storėjimas bei viršūnės užsidarymas [4, 9].
Pastaruoju metu mokslininkų atlikti tyrimai leido išplėtoti naują gydymo metodą – revaskuliarizaciją. Šis gydymo būdas taip pat skirtas dantų su nesusiformavusiomis šaknimis pulpos nekrozės gydymui [9]. Svarbiausias šio metodo privalumas yra besitęsiantis šaknų formavimasis. Tačiau kai kurie taikomi gydymo protokolai yra nepakankamai ištirti, o pats gydymas reikalauja tam tikrų procedūrą atliekančio specialisto gebėjimų. Be to, revaskuliarizacijos būdu dantų šaknų kanaluose susiformuojančių audinių kilmė yra vis dar nepakankamai ištirta [4].
9 neretai įvairūs autoriai aprašydami atliktus tyrimus šiuos terminus vartoja kaip sinonimus arba beveik lygiaverčius žodžius.
Regeneracinė endodontija yra ypač svarbi jauniems pacientams, kadangi suteikia galimybę išsaugoti dantis, kurie yra labai svarbūs taisyklingam žandikaulių augimui ir sąkandžio formavimuisi. Regeneracinės endodontijos atlikimo protokole yra aprašyta pakankamai standartizuota gydymo procedūra, siekiant kuo geriau nuspėti gydymo rezultatus. Šiame gydymo protokole buvo atlikta gana žymių pakeitimų nuo tada, kai 2004 metais jį pirmą kartą pristatė gydytojai Banchs ir Trope. Šiuo metu Amerikos endodontologų asociacijos rekomenduojamame regeneracinės endodontijos gydymo protokole nurodoma naudoti 1,5% natrio hipochloritą (NaOCl) vietoje 6% NaOCl, 0,1-1 mg/ml praskiestą dvigubą arba trigubą antibiotikų pastą (TAP) ir paskutiniam kanalų plovimui naudoti etilendiaminotetraacetato rūgštį (EDTA) prieš sukeliant kraujavimą į šaknies kanalą [13]. Europos endodontologų draugijos rekomendacijos yra labai panašios: kaip irigaciniai tirpalai turėtų būti naudojami 1,5-3% NaOCl ir 17% EDTA rūgštis, o renkantis intrakanalinį medikamentą pirmenybė teikiama kalcio hidroksido preparatams [14]. Tai yra ypač svarbu, kadangi veiksminga šaknies kanalų dezinfekcija bei tinkamo dydžio šaknies viršūnės anga yra būtini veiksniai pulpos regeneracijai [10]. Taigi šioje sisteminėje literatūros apžvalgoje yra iškeliama hipotezė, kad tiek apeksofikacijos, tiek regeneracijos metodai yra efektyvūs gydant traumos pažeistus dantis su nesusiformavusiomis šaknimis, tačiau pažangesnis, geresnius rezultatus skatinant šaknies vystymąsi parodantis ir pastaraisiais metais plačiau tyrinėjamas yra regeneracinės endodontinės terapijos būdas.
Tyrimo tikslas: aptarti traumuotiems su nesusiformavusiomis šaknimis ir patyrusiems pulpos
nekrozę dantims taikomus gydymo metodus, juos tarpusavyje palyginti bei įvertinti jų efektyvumą.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išanalizuoti mokslinius tyrimus apie traumas patyrusių dantų su nesusiformavusiomis šaknimis gydymą bei jo sėkmingumą taikant regeneracijos arba apeksofikacijos būdą ir vertinant šaknies ilgio, pločio bei viršūnės angos skersmens pokyčius palyginti šių gydymo metodų rezultatus;
2. Apžvelgus įtrauktus tyrimus įvertinti, ar po regeneracijos procedūros galima tikėtis sėkmingo pulpos kraujagyslinio ir nervinio audinių atsikūrimo priešingai nei atlikus apeksofikaciją;
10
5. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI
BEI STRATEGIJA
5.1. Paieškos protokolas
Sisteminei mokslinės literatūros apžvalgai buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC-OF-45 (priedas Nr. 1). Straipsnių paieškos ir atrankos protokolas buvo sudarytas remiantis PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) formuluote. Literatūra, svarbi nagrinėjant gydymo metodus, taikomus traumas patyrusiems dantims su nesusiformavusiomis šaknimis bei pulpos nekroze, buvo atrinkta pagal iš anksto suformuluotą tyrimo klausimą, atrankos kriterijus bei tyrimo tikslą ir uždavinius. Sisteminei mokslinei literatūros apžvalgai buvo atrinkti 9 klinikiniai tyrimai, kuriuose buvo aprašomi apeksofikacijos ir regeneracijos (revitalizacijos/revaskuliarizacijos) gydymo metodai ir jų taikymas traumuotiems dantims su nesusiformavusiomis šaknimis bei šių gydymo būdų efektyvumo įvertinimas.
5.2. Probleminio klausimo ir sisteminės paieškos strategijos sudarymas
Sisteminės literatūros apžvalgos probleminis klausimas buvo sudarytas remiantis populiacijos (population), intervencijos (intervention), palyginimo (comparison), išvadų (outcome) ir tyrimo tipo (study design) (PICOS) studijų planu (lentelė Nr. 1).
Lentelė Nr. 1. PICOS studijų planas Sudedamoji dalis Reikšmė/Apibūdinimas
Populiacija Tiriamieji, kurie atitiko tyrimo kriterijus, buvo patyrę vieno ar kelių
dantų, turinčių nesusiformavusias šaknis, traumas, po kurių įvyko pulpos nekrozė. Dantų grupė griežtai apibrėžta nebuvo, tačiau dažniausiai tyrimai buvo atliekami su traumuotais viršutiniais priekinės grupės dantimis.
Intervencija Traumuotiems dantims su nesusiformavusiomis šaknimis buvo taikytas apeksofikacijos (naudojant Ca(OH)2) arba regeneracijos
11 būdas. Gydymo rezultatai vertinti remiantis sėkmingo gydymo vertinimo kriterijais: nėra klinikinių simptomų, rentgenogramoje nėra patologinių pakitimų, kliniškai ir rentgenologiškai susiformavęs kietųjų audinių barjeras arba toliau vystosi danties šaknis. Rentgenogramos atliktos prieš gydymą, gydymo sekimo laikotarpiu (kartojamos kas 3-6 mėnesius) ir gydymo pabaigoje. Vertintas šaknies pailgėjimas, šaknies dentino sienelių pastorėjimas ir viršūnės angos skersmens sumažėjimas, gydymo nesėkmių skaičius, o regeneracijos atveju – dar ir pulpos atsako atsikūrimas. Rezultatai aprašyti.
Palyginimas Tarpusavyje palyginti gauti radiologiniai rezultatai atlikus apeksofikaciją ir regeneraciją. Tiriamųjų grupių rezultatai vertinti atsižvelgiant į šaknies ilgio, šaknies dentino sienelių pločio ir viršūnės angos skersmens pokyčius. Taip pat palyginti regeneracinio gydymo rezultatai naudojant skirtingas medžiagas kaip intrakanalinius medikamentus. Tarp šių tiriamųjų grupių įvertintas pulpos jautrumas (šalčio ir elektroodontometriniu testais), vainiko spalvos pokytis (nusidažymas). Tiek apeksofikacijos, tiek regeneracijos tiriamųjų grupėse įvertintas ir kitų gydymo nesėkmių skaičius (neįskaičiuojant vainiko nusidažymo atvejų).
Rezultatas Gydymo pabaigoje yra stebimas šaknies viršūnės angos skersmens
susiaurėjimas (užsidarymas), šaknies ilgio bei dentino sienelių pločio pokyčiai. Regeneracijos grupėje daugeliu atvejų buvo pastebėtas danties vainiko spalvos pokytis.
Tyrimo tipas Klinikiniai tyrimai: retrospektyvieji, perspektyvieji, bandomasis (pilotinis), klinikinis atsitiktinių imčių (RCT) perspektyvusis.
5.3. Informacijos paieška elektroninėse duomenų bazėse bei straipsnių atrinkimo procesas
Literatūros paieška buvo atlikta recenzuojamų mokslinių darbų duomenų bazėse PubMed (Medline) ir Wiley Online Library. Straipsnių paieška atlikta naudojant raktažodžius ir jų derinius:
12 patvirtinti MeSH (Medical Subject Headings) žodynu ir surasti galimi pasirinktų raktažodžių sinonimai. Naudoti raktinių žodžių deriniai (algoritmai) bei kiekvienoje elektroninėje duomenų bazėje rastų straipsnių skaičiai yra pateikti lentelėse (priedas Nr. 2).
Literatūros paieška duomenų bazėse atlikta nuo 2020-12-20 iki 2021-02-12. Paskutinė paieškos data 2021-02-12. Siekiant, kad atlikta sisteminė literatūros apžvalga būtų kuo išsamesnė, nebuvo pasirinkta konkreti straipsnių rašymo kalba, o tai leido įtraukti ne tik anglų, bet ir rusų kalba parašytų straipsnių. Dėl sisteminės literatūros apžvalgos tikslumo, atliekant literatūros paiešką visose elektroninėse duomenų bazėse naudotas filtras, atrenkantis straipsnius, kurie yra publikuoti ne anksčiau kaip prieš 5 metus, t.y. nuo 2015-12-20 iki 2020 metų imtinai, taip pat įtraukiant ir tuos straipsnius, kurie publikuoti nuo 2021-01-01 iki 2021-02-12. Atliekant paiešką Wiley Online Library duomenų bazėje taip pat aktyvuotas filtras „dentistry“. Atsižvelgta į aktualių tyrimų literatūros sąrašus siekiant surasti papildomų straipsnių. Remiantis PRISMA rekomendacijomis [15], buvo atlikta straipsnių atranka, kurios metu pagal nustatytus įtraukimo ir atmetimo kriterijus atrinktos publikacijos. Siekiant užtikrinti kuo mažesnį sisteminės literatūros apžvalgos šališkumą, straipsniai buvo skaityti ir pagal įtraukimo bei atmetimo kriterijus vertinti dviejų nepriklausomų tyrėjų – dėstytojos docentės daktarės Eglės Aidos Bendoraitienės ir baigiamąjį magistro darbą atliekančios studentės Lauros Urbonaitės. Su straipsnių autoriais susisiekta nebuvo.
Straipsnių atrinkimo proceso metu buvo išfiltruoti 867 moksliniai straipsniai PubMed (Medline) ir Wiley Online Library elektroninėse duomenų bazėse. Naudojantis Zotero programa (Roy Rosenzweig Center for History and New Media at George Mason University, Jungtinės Amerikos Valstijos) buvo surasti ir atmesti 610 dublikatų, iš viso liko 257 straipsniai. Skaitant likusių straipsnių pavadinimus ir santraukas buvo atmesti dar 228 straipsniai. Likę 29 straipsniai buvo vertinami perskaičius jų pilnus tekstus. 20 straipsnių neatitiko įtraukimo kriterijų, todėl buvo atmesti. Galutinei sisteminei literatūros apžvalgai atrinktos 9 publikacijos. Šie straipsniai buvo skelbiami recenzuojamuose medicinos žurnaluose: Australian Endodontic Journal, Journal of Applied Oral Science, International Endodontic Journal, Official Journal of the European Academy of Paediatric Dentistry.
13
1 pav. Straipsnių atranka naudojantis PRISMA Flow diagrama 5.4. Straipsnių tinkamumo sisteminei literatūros analizei kriterijai
Straipsniai, rasti PubMed (Medline) ir Wiley Online Library duomenų bazėse: Įvedus raktažodžių („apexification“,
„trauma“, „immature teeth“, „open apex“, „children“, „revascularization“,
„revitalization“, „regeneration“, „regenerative endodontic treatment“) derinius;
Straipsniai, publikuoti ne anksčiau kaip prieš 5 metus.
(n = 867)
Atmesti straipsniai (neatitinkantys kriterijų):
Tyrimai atlikti su gyvūnais; Tyrimai atlikti naudojant
išrautus dantis;
Tyrimai atlikti naudojant dantų imitacijas;
Histologiniai tyrimai;
Tyrimai, neaptariantys gydymo metodų.
(n = 20)
Įtr
au
k
imas Tyrimai, įtraukti į sisteminę literatūros apžvalgą (n = 9) T in k am u m
as Aktualūs ir tinkami tolimesnei atrankai straipsniai (skaityti pilni
tekstai) (n = 29)
Atmesti straipsniai:
Netinkamas straipsnio tipas (metaanalizė, sisteminė ar literatūros apžvalga, vieno atvejo ar atvejų serijos tyrimai);
Netinkamas tyrimo pavadinimas; Neaktualūs tyrimai
(n = 228) Likę straipsniai, atmetus dublikatus.
14 Straipsnių įtraukimo kriterijai:
1. Klinikiniai tyrimai, atlikti su žmonėmis (amžiaus ir lyties apribojimai netaikyti); 2. Straipsniai, publikuoti ne anksčiau nei 2015-12-20;
3. Tyrimai, kuriuose dantys buvo su nesusiformavusiomis šaknimis; 4. Tyrimai, kuriuose dantys buvo pažeisti traumos;
5. Tyrimai, kuriuose buvo įvykusi dantų pulpos nekrozė. Straipsnių atmetimo kriterijai:
1. Tyrimai, atlikti su gyvūnais, išrautais dantimis arba dantų imitacijomis;
2. Tyrimai, kuriuose aprašoma pulpos nekrozės priežastis yra gilus dantų kariesas ir iš jo išsivystęs pulpos uždegimas (pulpitas);
3. Histologiniai tyrimai;
4. Tyrimai, kuriuose tiriamieji nurodė turintys gretutinių ligų;
5. Tyrimai, kuriuose apeksofikacija arba regeneracija buvo atlikta pakartotinai po nesėkmingai atliktos kitos procedūros;
6. Tyrimai, kuriuose nėra aprašomi ir vertinami apeksofikacijos ir regeneracijos gydymo metodai;
7. Sisteminės, literatūros apžvalgos, metaanalizės, pavienių atvejų arba atvejų serijos tyrimai.
5.5. Tyrimų duomenų kaupimas
Tyrimų duomenys kaupti naudojantis Cochrane metodinėmis rekomendacijomis: Straipsnio autoriai Publikacijos metai Tyrimo tipas Tiriamųjų imtys Tirtoji metodika Stebėjimo laikotarpis Įvertinimo metodika Rezultatai
15 Danties šaknies ilgio, dentino sienelių pločio, viršūnės angos skersmens, viršūnės angos
konvergencijos pokyčiai po gydymo, pulpos jautrumo vertinimas po regeneracijos, vainiko nusidažymo ir kitų gydymo nesėkmių skaičius
Tiriamųjų imtis, lytis, atvejų, pagal kuriuos skaičiuoti rezultatai, skaičius Pacientų amžius – metais (m.) arba mėnesiais (mėn.)
Traumos rūšis
Taikytas gydymo metodas ir naudotos medžiagos
Būklės po gydymo sekimo laikotarpis – metais (m.), mėnesiais (mėn.), vidurkis arba minimalus laikotarpis
Statistinis reikšmingumas (P)
5.7. Sisteminių klaidų rizika
Veiksniai, kurie padidina sisteminių klaidų riziką: 1. Skirtingas tiriamųjų amžius bei lytis; 2. Skirtingos traumų priežastys;
3. Skirtingos traumų rūšys bei laikas, praėjęs nuo traumos iki gydymo pradžios;
4. Skirtingos dantų grupės. Tyrimuose daugiausiai vyravo priekinės grupės dantys (dažniausiai viršutinio žandikaulio), tačiau buvo įtraukti ir prieškrūminiai dantys;
5. Skyrėsi šaknų susiformavimo bei viršūnių užsidarymo laipsniai (ne visuose tyrimuose buvo įvertintas laipsnis pagal Cvek);
6. Skirtingas sekimo (stebėjimo) laikotarpis po gydymo;
7. Skyrėsi gydymo protokolai, kai kurie naudoti instrumentai bei naudotos medžiagos (skyrėsi medžiagų gamintojai, medžiagų sudėtys, aplikavimo būdai, kiekiai);
8. Skirtingi gydymus atliekantys specialistai, skirtingi gydymo rezultatus aprašantys vertintojai;
9. Gydymo rezultatų vertinimui buvo parinktos skirtingos matematinės išraiškos (vidurkiai, medianos, procentinės dalys, atvejų skaičius ir panašiai);
16
6. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
Kaip jau buvo minėta anksčiau, straipsniai buvo atrinkti naudojantis PubMed (Medline) ir Wiley Online Library elektroninėmis duomenų bazėmis. Įvedus anksčiau nurodytas raktažodžių kombinacijas (derinius) ir aktyvavus filtrą, kurį naudojant buvo atrinkta literatūra, publikuota ne anksčiau nei prieš 5 metus, PubMed (Medline) duomenų bazėje buvo rasti 204 straipsniai, o Wiley Online Library – 663 straipsniai. Iš viso – 867 straipsniai. Tuomet remiantis PRISMA rekomendacijomis buvo atlikta literatūros atranka. Naudojantis bibliografiniams duomenims ir tyrimų medžiagai tvarkyti skirta programa Zotero, buvo surasti ir atmesti visi straipsnių dublikatai (iš viso jų – 610). Atlikta likusių 257 straipsnių atranka, po kurios dar 228 straipsniai buvo atmesti. Perskaičius likusių 29 straipsnių pilnus tekstus ir atsižvelgus į tinkamumo kriterijus (įtraukimo ir atmetimo), į šią sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukti 9 straipsniai.
6.1. Sisteminių klaidų rizikos įvertinimas
17
Lentelė Nr. 2. Duomenų šališkumo įvertinimas
18
2 pav. Šališkumo rizikos pagal kriterijus pasiskirstymas vertinant sisteminei literatūros analizei atrinktus tyrimus
Naudojantis Cochrane duomenų šališkumo vertinimo įrankyje pateikta lentele ir nurodymais bei apibendrinus visus įvertintus šališkumo kriterijus, kiekvienam straipsniui atskirai buvo nustatyta jo šališkumo rizika. Tai atlikus paaiškėjo, kad visi į šią sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti straipsniai [17-25] turėjo aukštą šališkumo riziką, tačiau tai galima paaiškinti apžvelgiant kiekvieno rizikos veiksnio vertinimą:
1. Atsitiktinių imčių sudarymas (angl. Random Sequence Generation). Vertinama, kokiu
būdu (atsitiktiniu ar ne) pacientai buvo suskirstyti į tiriamųjų grupes. Šis šališkumo rizikos veiksnys dažniausiai turėjo aukštą arba neaiškią vertę. Tyrimuose [17, 22-23], kuriuose tiriamieji buvo suskirstyti į grupes, straipsnių autoriai neaprašė metodų, kuriuos taikė tiriamųjų paskirstymui (vokų traukimas, atsitiktinis priskyrimas tam tikrai tiriamųjų grupei naudojant specialias kompiuterines programas ir panašiai). Tuo tarpu kituose tyrimuose jų dalyviai į grupes skirstyti apskritai nebuvo. Tik viename iš tyrimų [20] yra paminėta, kad sudarant RET ir apeksofikacijos procedūrų grupes, pacientai į šias dvi tiriamųjų grupes buvo įtraukti atsitiktiniu būdu panaudojant vokų traukimo metodą. Vokų viduje buvo nurodyta, kokiai tiriamųjų grupei pacientas yra priskiriamas (apeksofikacijos ar RET), todėl tik šiame tyrime atsitiktinių imčių sudarymo rizika yra žema.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Atsitiktinių imčių sudarymas (angl. Random Sequence Generation) Pasiskirstymo slėpimas (angl. Allocation Concealment) Tiriamų ir tyrimą atliekančių asmenų aklinimas (angl. Blinding of Participants and Personnel) Aklas rezultatų vertinimas (angl. Blinding of Outcome Assessment) Nepilnų duomenų rizika (angl. Incomplete Outcome Data) Atrinktas rezultatų pateikimas (angl. Selective Reporting)
1
5
9
9
3
4
5
9
9
19
2. Pasiskirstymo slėpimas (angl. Allocation Concealment). Vertinama, ar pacientai buvo
informuoti, kokiai tiriamųjų grupei yra priskirti (priklauso). Šio šališkumo veiksnio rizika yra aukšta, kadangi nuslėpimas nuo paciento (ar jo tėvų/globėjų), kuriai grupei pacientas priklauso, yra negalimas. Prieš pradedant gydymą pacientas (jei pacientas nepilnametis, tai tokiu atveju ir jo tėvai/globėjai) buvo supažindinti su procedūra, jos atlikimo eiga, priemonėmis, kurios bus naudojamos procedūros metu, paaiškintos ir galimos gydymo komplikacijos. Pacientai (jei pacientas nepilnametis, tai tokiu atveju vienas iš jo tėvų/globėjų) pasirašė raštiškus sutikimus, kuriais išreiškė pritarimą gydymui ir dalyvavimui tyrime.
3. Tiriamų ir tyrimą atliekančių asmenų aklinimas (angl. Blinding of Participants and
Personnel). Vertinama, ar tiriamieji ir tyrimą atliekantys asmenys buvo informuoti apie
atliktas/atliekamas intervencijas. Visuose tyrimuose tiriamieji žinojo apie procedūras, naudojamas medžiagas ir buvo pasirašę sutikimus. Visuose tyrimuose procedūras atliekantys asmenys žinojo jų eigą, medžiagų panaudojimą, rėmėsi iš anksto sudarytais ir patvirtintais gydymo protokolais. Todėl šio šališkumo veiksnio rizika vertinama kaip aukšta, nes nei tiriamųjų, nei tyrimą atliekančių asmenų aklinimas nebuvo praktiškai įmanomas.
4. Aklas rezultatų vertinimas (angl. Blinding of Outcome Assessment). Vertinama, ar
rezultatai buvo aprašomi neatsižvelgiant į tiriamųjų grupę. [17, 20, 22, 24] tyrimuose aklas rezultatų vertinimas yra neaiškios rizikos, o [18-19, 21, 23, 25] tyrimai įvertinti kaip žemos rizikos. Pastaruosiuose tyrimuose minima, kad rezultatai vertinti dviejų vertintojų, o tie rezultatai, dėl kurių vertintojų nuomonės išsiskyrė, buvo dar kartą peržiūrėti, įvertinti ir po diskusijos patikslinti. [19] tyrime vertinant rezultatus kiekvienam klinikiniam atvejui buvo paskirtas atsitiktinis numeris ir tokiu atveju rezultatų vertinamas buvo labai patikimai aklinamas.
5. Nepilnų duomenų rizika (angl. Incomplete Outcome Data). Vertinama, ar buvo
20 tyrimuose duomenų trūkumo priežastys yra aiškiai nurodytos, tačiau šis nedidelis duomenų trūkumas galutinių išvadų suformulavimui įtakos neturėjo.
6. Atrinktas rezultatų pateikimas (angl. Selective Reporting). Vertinama, ar tyrimų
autoriai pateikė realius rezultatus, ar jų nekoregavo siekdami gauti palankesnes išvadas. Šis veiksnys buvo įvertintas kaip žemos rizikos, kadangi straipsniuose tyrimų protokolai buvo pateikti, eiga, priemonės bei visi gauti rezultatai išsamiai aprašyti.
6.2. Tyrimų analizė ir charakteristikos
Į šią sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukti 4 retrospektyvieji [17, 21, 23, 25], 3 perspektyvieji [18-19, 24], 1 bandomasis (pilotinis) [22] ir 1 klinikinis atsitiktinių imčių (RCT) perspektyvusis [20] tyrimai. Pastarajame tyrime kontrolinei grupei buvo priskirti tie tiriamieji, kuriems buvo taikytas gydymas apeksofikacijos būdu (naudojant kalcio hidroksidą). [20] straipsnio „diskusijos“ skiltyje yra paaiškinama, kad MTA naudojimas apeksofikacijai gali sukurti dirbtinį barjerą viršūnės srityje, tačiau MTA visiškai neturi įtakos šaknies ilgio pokyčiams. Tuo tarpu atliekant apeksofikaciją ir panaudojus kalcio hidroksidą galima sukurti kalcifikuotą viršūninę užtvarą, o tuo pačiu galbūt paskatinti ir šaknies pailgėjimą. Šio konkretaus tyrimo [20] atveju tiriamųjų grupė, kuriai buvo taikyta apeksofikacija naudojant kalcio hidroksidą, yra pasirinkta kaip kontrolinė ir gauti šaknies vystymosi rezultatai yra lyginami su šaknies vystymosi rezultatais, gautais atlikus regeneracinį gydymą. Tokiu būdu šio tyrimo autoriai siekė geriau įvertinti RET poveikį šaknų formavimuisi. Kiekvieno tyrimo imtis, tipas, pacientų amžius, traumų rūšys, taikyti gydymo metodai ir pagrindinės medžiagos, sekimo laikotarpis bei gydymo rezultatai yra susisteminti ir pateikti lentelėje (priedas Nr. 3).
Visų tyrimų, įtrauktų į sisteminę literatūros analizę, tikslas buvo taikant regeneracijos ir/arba apeksofikacijos gydymo būdą (-us) išgydyti traumos pažeistus dantis, kurių šaknys dar nesusiformavusios, o viršūnės neužsidariusios. Tokių dantų gydymui niekaip negali būti taikomos įprastinės dantų šaknų kanalų gydymo metodikos, todėl šių dantų gydymas tampa sudėtingesnis bei užtrunka žymiai ilgiau. Šiame darbe yra siekiama palyginti galimus gydymo būdus, apžvelgti atrinktus klinikinius tyrimus ir gautus jų rezultatus.
21 terapija, revaskuliarizacija arba revitalizacija). Šis gydymo būdas yra pagrįstas biologiniais procesais ir tam tikrais klinikiniais atvejais gali būti naudojamas kaip alternatyva apeksofikacijai.
Skirtinguose tyrimuose skyrėsi pacientų imtys, amžius ir patirtos dantų traumų rūšys. Didžiausia pacientų imtis buvo [19] tyrime – įtraukti net 38 pacientai ir 47 traumuoti dantys, o tuo tarpu mažiausia imtis – [22] tyrime (12 pacientų ir 12 traumuotų dantų). [18, 20-21, 23-25] tyrimuose rezultatai buvo apskaičiuoti mažesnių imčių nei buvo iš pradžių į tyrimą įtrauktų pacientų, nes ne visi tiriamieji sąžiningai atvykdavo į jiems paskirtus apsilankymus sekimo laikotarpiu, patyrė pakartotines traumas arba buvo pastebėtos neprognozuotos gydymo komplikacijos. Visi į tyrimus įtraukti pacientai buvo jauni, nes vienas iš įtraukimo kriterijų buvo nesusiformavusios dantų šaknys ir neužsidariusios viršūnės, o šis reiškinys dažniausiai stebimas vaikų ir jaunuolių amžiaus grupėse. Pats jauniausias tiriamasis buvo 6 metų amžiaus [17, 20], vyriausias – 23 metų [23]. Daugelyje tyrimų pacientų lytis akcentuota nebuvo, kadangi tai neturėjo reikšmingos įtakos gydymo rezultatams. Patirtos dantų traumos buvo įvairios, tačiau dažniausiai į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktuose straipsniuose minimos traumų rūšys buvo komplikuotas vainiko lūžis, dalinis išnirimas ir visiškas išnirimas.
Tyrimuose apeksofikacijai atlikti buvo taikomi preparatai, kurių pagrindinė arba viena iš pagrindinių sudedamųjų medžiagų yra kalcio hidroksidas. [20] tyrime kaip intrakanalinis medikamentas buvo naudojama Vitapex pasta (Neo Dental International, Inc, Tokyo, Japonija), kurios sudėtyje yra apie 40% jodoformo ir 30% kalcio hidroksido bei mažesni kiekiai kitų medžiagų. Procedūros atlikimo protokolai visuose tyrimuose [17, 20, 22] buvo panašūs. Atlikus vietinę nejautrą bei pritaikius koferdamo sistemą kanalai buvo visiškai neinstrumentuoti arba rankiniai instrumentai buvo naudoti minimaliai. Kanalai gausiai išplauti 2% chlorheksidino arba 1,5% hipochlorito ir fiziologiniu tirpalais. Išsausinus kanalus sauskaisčiais buvo įvestas intrakanalinis medikamentas (kalcio hidroksidas), danties vainikas atstatytas laikina plombine medžiaga. Galutinis šaknų kanalų plombavimas gutaperča buvo atliktas tik tada, kai pakartotinių apsilankymų metu rentgenologiškai buvo patvirtintas barjerų susiformavimas šaknų viršūnėse.
22 triamcinolono (kortizono) mišinys – Ledermix pasta (Greifswald, Vokietija). Šios pastos sudėtyje esantis demeklociklinas yra plataus spektro tetraciklinų grupės antibiotikas ir bakteriostatiškai veikia tetraciklinui jautrius Gram+ ir Gram- patogenus, o taip pat ir tokius mikrooorganizmus kaip chlamidijos, mikoplazmos, spirochetos ir riketsijos. Triamcinolono acetonidas yra gliukokortikoidas, turintis priešalerginį ir priešuždegiminį poveikius [26].
Regeneracinės endodontinės terapijos procedūros eiga ir protokolas, kuriuo remiantis į kanalą buvo suvesti, o vėliau iš kanalo pašalinti intrakanaliniai medikamentai, kanalas išplautas, sukeltas kraujavimas bei užpildyta likusi kanalo dalis ir atstatyta danties vainikinė dalis, buvo labai panašūs. Apibendrinant visų tyrimų protokolus, galima išskirti svarbiausius RET aspektus: 1) procedūra buvo atlikta dviem etapais taikant vietinę nejautrą, koferdamo sistemą bei nustačius šaknų kanalų darbinius ilgius; 2) kanalų instrumentavimas buvo visiškai netaikytas arba taikytas labai minimaliai; 3) prieš įvedant intrakanalinius medikamentus kanalai buvo gausiai plauti natrio hipochloritu; 4) kanalai išsausinti sauskaisčiais ir suvesti intrakanaliniai medikamentai; 5) dantis sandariai užplombuotas laikinu užpildu; 6) kito apsilankymo metu, pritaikius vietinę nejautrą, intrakanaliniai medikamentai pašalinti iš kanalų; 7) sterilus instrumentas įkištas į kanalą keliais milimetrais daugiau nei yra nustatytas darbinis ilgis ir tokiu būdu sukeltas kraujavimas į kanalą; 8) susidarius kraujo krešuliui, vienuose tyrimuose [17, 20-22, 25] buvo naudotos kolageno skaidulos ir tokiu būdu buvo sukurtas kolageninis barjeras ant kurio uždėtas sluoksnis MTA preparato. Kituose tyrimuose [18-19, 23] kolageno skaidulos naudotos nebuvo, likusi tuščia šaknies kanalo dalis, esanti virš krešulio, užpildyta Portlando cementu [18] arba baltos spalvos MTA [19]. Viename tyrime [24] naudotos ir kolageno skaidulos, ir Portlando cementas; 9) dantis sandariai užplombuotas. Skirtinguose tyrimuose taikyti skirtingi gydymo rezultatų sekimo laikotarpiai, kurie nurodyti tyrimų charakteristikose (priedas Nr. 3). Tačiau apibendrinant galima teigti, kas trumpiausias sekimo laikotarpis buvo 6 mėnesiai [19], o ilgiausias – 96 mėnesiai [23].
23
6.3. Sėkmingo gydymo kriterijai ir tyrimuose gautų rezultatų įvertinimo technikos
Atrinktuose tyrimuose tiek prieš regeneracinės endodontinės terapijos, tiek prieš apeksofikacijos atlikimą buvo surinkti išsamūs duomenys apie pacientą bei atliktas klinikinis paciento ištyrimas. Nustatytas paciento amžius, traumos pažeisto danties numeris, jautrumas perkusijai, palpacijai, danties paslankumas, traumos tipas ir išsiaiškinta traumos etiologija.
Prieš pradedant gydymą visuose nagrinėtuose tyrimuose buvo atliktos periapikalinės rentgenogramos. Kiekvieno pakartotinio apsilankymo metu buvo rentgenologiškai sekamas ir vertinamas šaknies vystymasis. Skirtinguose tyrimuose buvo taikyti skirtingi būklės sekimo periodai, tačiau dažniausiai pacientų būklė buvo sekama apie dvejus metus.
Pagrindinis tyrimo tikslas yra apžvelgti regeneracinio endodontinio gydymo (dar vadinamo revaskuliarizacija arba revitalizacija) ir apeksofikacijos ypatumus bei, atsižvelgiant ir vertinant nustatytus kriterijus, palyginti šių metodų efektyvumą. Tačiau taip pat labai svarbu įvertinti, ar šių metodų taikymas įvairiose klinikinėse situacijose buvo sėkmingas. Į šią sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų straipsnių autoriai tiek apeksofikacijos, tiek RET atvejais pateikė apibrėžtus sėkmingo gydymo kriterijus. Jie buvo skirstomi į dvi grupes: klinikinius ir rentgenologinius. Šie gydymo kriterijai tarp tyrimų šiek tiek skyrėsi, tačiau apibendrinant visus į šią sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktus straipsnius galima išskirti pagrindinius kriterijus, kurie apibrėžia gydymo sėkmę. Ne viename iš tyrimų buvo remtasi jau anksčiau publikuotuose straipsniuose pateiktais gydymo sėkmės kriterijais, kadangi taip yra lengviausia ir geriausia palyginti, kaip tobulėjant gydymo technologijoms ir medžiagoms keičiasi gydymo rezultatai [27]. Atliktas gydymas buvo vertinamas kaip sėkmingas, jei:
Nepasireiškė klinikiniai simptomai ir požymiai;
Buvo stebimi klinikiniai ir radiologiniai sugijusio ar sveiko periodonto požymiai;
Pakartotinių apsilankymų metu buvo stebimas šaknies ilgėjimas arba viršūnės angos užsidarymas (arba abu reiškiniai kartu);
Viename tyrime [17], kuriame palygintos RET ir apeksofikacija, gydymo rezultatai buvo skirstomi į tris kategorijas su kiekvienai iš jų priskirtais kriterijais, pagal kuriuos vertintas gydymo sėkmingumas (remtasi kriterijais, kurie buvo apibrėžti Friedman ir Mor bei pritaikytos kelios modifikacijos [28]):
24 Nevisiškas danties išgijimas: klinikinių požymių ir simptomų nebuvimas, periapikalinių audinių pažeidimo dydis sumažėjęs arba nepakitęs (vertinama rentgenologiškai) ir/arba išorinės uždegiminės šaknies rezorbcijos vystymosi stabilizacija;
Neišgijęs dantis (gydymo nesėkmė): išliekantys klinikiniai simptomai ir požymiai, periapikalinių audinių pažeidimo lygio didėjimas ir/arba išorinės uždegiminės šaknies rezorbcijos progresavimas ir/arba stebima pakaitinė rezorbcija.
Gauti rezultatai pritaikius apeksofikaciją arba RET buvo vertinami matuojant šaknies ilgį [17-25], šaknies dentino sienelių plotį [17-[17-25], viršūnės angos skersmens plotį [17-21, 23-25] bei viršūnės angos konvergenciją [17]. Rezultatai po gydymo palyginti su rezultatais prieš gydymą. Matavimų atlikimo technikos skirtinguose tyrimuose šiek tiek skyrėsi, tačiau apibendrinus visi matavimai buvo atlikti taikant šiuos atskaitos taškus bei metodikas (naudojant rentgenogramas):
1. Šaknies ilgis: trumpiausias atstumas tarp toliausiai esančio šaknies apikalinio taško ir įsivaizduojamos linijos einančios per cemento-emalio jungtį. Matavimai atlikti tiek artimojoje, tiek tolimojoje danties pusėse ir apskaičiuotas šių gautų dydžių vidurkis. Apskaičiuotas skirtumas tarp šaknų ilgių prieš gydymą ir po gydymo. Dviejuose tyrimuose tam taikyta formulė: (šaknies ilgis po gydymo – šaknies ilgis prieš gydymą/ šaknies ilgis prieš gydymą) × 100 [17, 20]. Kituose tyrimuose skaičiuotas teigiamų atvejų skaičius (teigiami atvejai – tie atvejai, kuriuose po gydymo buvo stebimas šaknies ilgio padidėjimas) [18-19, 22], gautų rezultatų po gydymo vidurkis [24-25] arba vidurkis procentais [21, 23].
2. Šaknies plotis: atstumas tarp išorinių šaknies artimojo ir tolimojo paviršių. Šaknies kanalo plotis: atstumas tarp šaknies kanalo vidinių artimojo ir tolimojo paviršių. Dentino sienelių storis buvo apskaičiuotas pagal formulę: šaknies plotis – šaknies kanalo plotis. Skaičiuojant procentinę dalį, kiek padidėjo (o pavieniais atvejais sumažėjo) dentino sienelės storis po gydymo, buvo taikyta formulė: (dentino sienelės plotis po gydymo – dentino sienelės plotis prieš gydymą/ dentino sienelės plotis prieš gydymą) × 100 [17, 20]. Kituose tyrimuose skaičiuotas teigiamų atvejų skaičius (teigiami atvejai – tie atvejai, kuriuose po gydymo buvo stebimas dentino sienelių pločio padidėjimas) [18-19, 22], gautų rezultatų po gydymo vidurkis [24-25] arba vidurkis procentais [21, 23].
25 stebimas viršūnės angos skersmens sumažėjimas) [18-19], teigiamų atvejų skaičius procentais [23], gautų rezultatų po gydymo vidurkis [24-25] arba vidurkis procentais [21].
4. Viename iš tyrimų [17] buvo apskaičiuotas ir viršūnės angos kampas. Tai kampas tarp dviejų linijų, jungiančių labiausiai viršūnės kryptimi nutolusį šaknies tašką ir kitą tašką, esantį 5 mm arčiau vainiko tiek artimojoje, tiek tolimojoje šaknies pusėse (išmatuojama viršūnės angos konvergencija arba divergencija). Vietos, kuriose buvo atlikti išmatavimai, schematiškai pavaizduotos 3 pav.
Naudojant šalčio bei elektroodontometrinius testus buvo įvertintas pulpos jautrumas po RET [17-18, 21, 24-25], taip pat nustatyta, ar įvyko vainiko spalvos pokytis (nusidažymas) [17-21, 23-25] bei atkreiptas dėmesys į kitų gydymo nesėkmių skaičių [17-25].
Skiltyje „Tyrimuose gautų rezultatų apibendrinimas ir palyginimas“ pateikti visų į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų tyrimų apibendrinti rezultatai (lentelė Nr. 3 ir lentelė Nr. 4).
3 pav. Kiekybinių rentgenologinių išmatavimų atlikimo technikos. (a) šaknies ilgis; (b) šaknies
26
6.4. Tiriamųjų populiacijos atrankos ir atmetimo kriterijai
Tiriamieji buvo atrinkti taikant tam tikrus atrankos kriterijus. Skirtinguose tyrimuose atrankos kriterijai tarp grupių šiek tiek skyrėsi. Tačiau apibendrinus, tiriamųjų populiacijai buvo taikomos šios charakteristikos:
1. Traumos pažeisti dantys. Traumos buvo įvairaus pobūdžio – tiek danties kietųjų audinių ir pulpos pažeidimai, tiek viršūninio periodonto sužalojimai;
2. Jauno amžiaus pacientai. Tiriamųjų amžius apžvelgus visus analizuojamus tyrimus buvo nuo 6 iki 23 metų;
3. Įvykusi pulpos nekrozė. Pulpos atsakas į terminius dirgiklius bei elektroodontometrinio testo rezultatai buvo neigiami;
4. Rentgenologiškai įvertinti ir nustatyti dantys, turintys nesusiformavusias šaknis ir neužsidariusias viršūnes. [17, 25] tyrimuose šaknų išsivystymo ir susiformavimo stadija buvo nustatyta remiantis Cvek klasifikacija, pagal kurią yra išskiriamos penkios stadijos: I – šaknis susiformavusi mažiau nei ½ savo ilgio, o šaknies viršūnės anga plati ir divergentiška, II – šaknis susiformavusi ½ savo ilgio, o šaknies viršūnės anga plati ir divergentiška, III – šaknis susiformavusi 2/3 savo ilgio, o šaknies viršūnės anga plati ir divergentiška, IV – beveik pilnai išsivystęs šaknies ilgis ir plati šaknies viršūnės anga, V – pilnai išsivystęs šaknies ilgis ir užsidariusi šaknies viršūnė [29];
5. Į tyrimus neįtraukti dantys, kurių pulpos nekrozė buvo gilaus karieso pasekmė;
6. Į tyrimus buvo taip pat neįtraukti pacientai, turintys bendrinių lėtinių ligų, alergiški antibiotikams, kurie buvo naudojami RET gydymo metu, gyvybingi dantys bei dantys, kuriems rentgenologiškai patvirtintas šaknies lūžis.
Kelių tyrimų [18, 20-21, 23-25] eigoje ir skaičiuojant galutinius rezultatus tiriamų dantų (tuo pačiu ir atvejų) skaičius pakito, nes ne visi tyrimų dalyviai sutiko atvykti pakartotiniams apsilankymams, kurių metu buvo sekamas ir vertinamas gydymo sėkmingumas, arba patyrė antrines traumas. Viename tyrime [18] vienam iš tiriamųjų šaknies kanale susiformavo kalcifikuotas barjeras, kuris, autorių nuomone, atsirado dėl ilgalaikio kalcio hidroksido naudojimo ir tuo pačiu metu vykusio ortodontinio gydymo, kuris buvo reikalingas dėl patirtos traumos – danties įmušimo. Kitas tame pačiame tyrime dalyvavęs tiriamasis praėjus 7 mėnesiams nuo gydymo pradžios patyrė antrą traumą, kuri lėmė absceso susiformavimą ir nesėkmingą pradinės traumos gydymą.
27
6.5. Tyrimuose gautų rezultatų apibendrinimas ir palyginimas
Lentelėse Nr. 3 ir Nr. 4 pateikti į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų straipsnių apibendrinti rezultatai.
Lentelė Nr. 3. Šaknies ilgio, pločio, viršūnės angos skersmens ir kampo pokyčių rezultatų palyginimas
Autorius, metai Šaknies ilgio pokyčiai Šaknies pločio pokyčiai Viršūnės angos skersmens pokyčiai Viršūnės angos kampas Pereira ir kiti (2020) [17] Šaknies ilgio padidėjimo vidurkis milimetrais ir standartinis nuokrypis (SN) (skliaustuose – procentinė dalis) Šaknies pločio (sienelių) padidėjimo vidurkis milimetrais ir standartinis nuokrypis (SN) (skliaustuose – procentinė dalis) Viršūnės angos skersmens sumažėjimo vidurkis milimetrais ir standartinis nuokrypis (SN) (skliaustuose – procentinė dalis) Viršūnės angos konvergencija ir standartinis nuokrypis (SN) (laipsniais) Apeksofikacija 0,88 ± 0,7* (6,66 ± 5,28) P=0,0968 0,03 ± 0,07* (0,99 ± 2,25) P=0,0328 0,6 ± 0,51* (30,47 ± 22,3) P=0,1844 7,6 ± 6,9* P=0,9142
Regeneracinis endodontinis gydymas
1,42 ± 1,25* (12,55 ± 11,89) P=0,0968 0,21 ± 0,35* (6,7 ± 11,08) P=0,0328 0,88 ± 0,77* (40,51 ± 28,33) P=0,1844 8,0 ± 7,6* P=0,9142 Nazzal ir kiti (2017) [18] Šaknies ilgio padidėjimas (atvejų skaičius ir mediana) Šaknies pločio padidėjimas (atvejų skaičius ir mediana) Viršūnės angos skersmens sumažėjimas (atvejų skaičius ir mediana) Viršūnės angos konvergencija Regeneracinis endodontinis gydymas
7/12 atvejai Iš karto po RET:
14,93 Po RET praėjus ~22 mėn.: 14,20 P=0,79 6/12 atvejai Iš karto po RET:
2,51 Po RET praėjus ~22 mėn.: 2,67 P=0,93 9/12 atvejai Iš karto po RET:
1,86 Po RET praėjus ~22 mėn.: 1,20 P=0,013 Netirta Elfrink ir kiti (2020) [19] Šaknies ilgio padidėjimas (klinikinių atvejų ir dantų skaičius) Šaknies pločio (sienelių) padidėjimas (klinikinių atvejų ir dantų skaičius) Viršūnės angos skersmens sumažėjimas (klinikinių atvejų ir dantų skaičius) Viršūnės angos konvergencija Regeneracinis endodontinis gydymas
6/38 atvejų
28 Lin ir kiti (2017) [20] Šaknies ilgio padidėjimas (mm) (vidurkis ± SN) Šaknies pločio (sienelių) padidėjimas (mm) (vidurkis ± SN) Viršūnės angos skersmens sumažėjimas (mm) (vidurkis ± SN) Viršūnės angos konvergencija Apeksofikacija 0,31 ± 0,75 P=0,112 0,08 ± 0,26 P=0,020 1,68 ± 0,59 P=0,176 Netirta
Regeneracinis endodontinis gydymas
0,68 ± 1,29 P=0,112 0,19 ± 0,18 P=0,020 1,30 ± 0,86 P=0,176 Netirta Mittmann ir kiti (2020) [21] Šaknies ilgio pokyčiai (vidurkis %) Dentino sienelių pločio pokyčiai (vidurkis %) Viršūnės angos skersmens pokyčiai (vidurkis %) Viršūnės angos konvergencija Revaskuliarizacija 0,96%** SN=9,61% P=0,87 -6,91%** SN=12,36% P=0,11 -36,94%** SN=57,42% P=0,04 Netirta Rakhmanova ir kiti (2020) [22] Šaknies ilgio padidėjimas (atvejų skaičius) Šaknies dentino (sienelių) padidėjimas viršūniniame trečdalyje (atvejų skaičius) Viršūnės angos skersmens sumažėjimas (atvejų skaičius) Viršūnės angos konvergencija Apeksofikacija 4/6 (67%) 2/6 (33%) Netirta Netirta
Regeneracinė endodontinė terapija
6/6 (100%) 6/6 (100%) Netirta Netirta Linsuwanont ir kiti (2017) [23] Šaknies ilgio pokytis (%) (vidurkis ± SN) Šaknies dentino pločio pokytis (%) (vidurkis ± SN) Viršūnės angos skersmens pokyčiai (atvejų skaičius %) Viršūnės angos konvergencija Revitalizacija
14,38 ± 20,92% 13,82 ± 11,17% viršūnė užsidarė 40% atvejų Netirta
29 Pereira ir kiti (2020) [25] Šaknies ilgio pokytis (vidurkis ± SN) Šaknies dentino pločio pokytis (vidurkis ± SN) Viršūnės angos pločio pokytis (mediana) Viršūnės angos konvergencija Revitalizacija Prieš: 12,25 ± 2,19 Po***: 13,85 ± 2,17 P<0,0001 Prieš: 3,21 ± 0,29 Po***: 3,46 ± 0,36 P=0,0196 Prieš: 2,1 Po***: 0,97 P=0,0007 Netirta
*Kiekybiniai radiologiniai rezultatai
**Teigiamas rezultatas reiškia imties dydžių vidurkio padidėjimą, neigiamas – sumažėjimą (lyginant rezultataus prieš gydymą ir po gydymo)
***Sekimo laikotarpis po revitalizacijos buvo nuo 9 iki 36 mėnesių (mediana – 18 mėn.)
Lentelė Nr. 4. Pulpos jautrumo, vainiko spalvos pokyčio bei kitų gydymo nesėkmių palyginimas Straipsnio
autorius, metai
Pulpos jautrumas Vainiko spalvos pokytis (nusidažymas) Kitų gydymo nesėkmių skaičius* Šalčio testas Elektroodontometrinis testas Pereira ir kiti (2020) [17] Visais atvejais atsako nebuvo
Visais atvejais atsako nebuvo 9 atvejai (4 atvejams naudota TAP, 5 atvejams - kalcio hidroksidas + 2% chlorheksidino gelis) Apeksofikacija – 3 atvejai; RET – 1 atvejis Nazzal ir kiti (2017) [18] Visais atvejais atsako nebuvo
5 atvejais atsakas buvo, 10 atvejų - nebuvo Daugumai pacientų, tačiau tik 1 atveju taikyta danties balinimo procedūra Revitalizacija – 2 atvejai Elfrink ir kiti (2020) [19] Duomenys nepateikti
Duomenys nepateikti 19 atvejų RET – 3 atvejai
Lin ir kiti (2017) [20]
Duomenys nepateikti
30 Rakhmanova ir kiti (2020) [22] Duomenys nepateikti
Duomenys nepateikti Duomenys nepateikti
Apeksofikacija – keli atvejai; REP – keli atvejai
Linsuwanont ir kiti (2017)
[23]
Duomenys nepateikti
Duomenys nepateikti 40% atvejų Revitalizacija - 4 atvejai (lėtinis viršūninis abscesas) Nazzal ir kiti (2020) [24] 1 atveju atsakas buvo, 9 atvejais - nebuvo (dar 2 atvejais atsakas įvertintas kaip nepatikimas)
4 atvejais atsakas buvo, 8 atvejais - nebuvo 30% pacientų ir 41,6% tėvų nurodė spalvos pokyčius Revitalizacija – 2 atvejai Pereira ir kiti (2020) [25] Visiais atvejais atsako nebuvo
Visais atvejais atsako nebuvo
5 atvejai Revaskuliarizacija – 1 atvejis
31
7. REZULTATŲ APTARIMAS
Jaunam pacientui patyrus danties traumą bei dėl to įvykus pulpos nekrozei, o gydytojui rentgenologiškai įvertinus, kad traumuoto danties šaknis ar šaknys yra iki galo neišsivysčiusios ir viršūnės neužsidariusios, ilgą laiką kaip pirmo pasirinkimo gydymo būdas buvo taikoma apeksofikacija, kurios metu kaip intrakanalinė medžiaga buvo panaudojamas kalcio hidroksidas. Nors šio gydymo metodo sėkmė ir efektyvumas yra įrodytas ilgalaikiais moksliniais tyrimais, tačiau labai ilga gydymo trukmė, galimi šaknų lūžiai bei pakartotinė infekcija, o susidariusio kietojo audinių barjero pralaidumas, porėtumas bei minkštųjų audinių intarpai padidina tikimybę, kad susidaręs barjeras gali būti suardytas danties šaknies kanalo plombavimo metu [30]. Dėl išvardintų apeksofikacijos trūkumų buvo pradėta ieškoti kitų gydymo būdų, kurie padėtų išspręsti šias problemas.
Pastaruoju metu nemažai tyrimų yra atliekama taikant kitą alternatyvų ir pakankamai naują gydymo metodą – regeneracinę endodontinę terapiją. Šios sisteminės literatūros apžvalgos tikslas buvo išanalizuoti mokslinius tyrimus, nagrinėjančius apeksofikacijos ir regeneracijos metodus gydant traumuotus dantis su nesusiformavusiomis šaknimis ir patyrusius pulpos nekrozę, bei tarpusavyje palyginti šiuos metodus ir jų efektyvumą. Naudojantis PubMed (Medline) ir Wiley Online Library duomenų bazėmis bei PRISMA rekomendacijomis į šią sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukti 9 klinikiniai tyrimai. Išsami straipsnių atrankos eiga bei sisteminių klaidų rizikos įvertinimai pateikti skyriuje „Duomenų sisteminimas ir analizė“. Visuose tyrimuose atlikus traumuotų dantų gydymą buvo vertinti šaknies ilgio, šaknies pločio pokyčiai, daugelyje tyrimų įvertintas viršūnės angos skersmens pokytis [17-21, 23-25] ir tik viename tyrime [17] buvo nustatytas viršūnės angos kampas. Taip pat atlikti pulpos gyvybingumo testai (šalčio ir elektroodontometrinis) [17-18, 21, 24-25], vertinti danties vainiko spalvos pokyčiai 21, 23-25] ir gydymo metu įvykusios komplikacijos [17-25]. Visi apibendrinti tyrimų rezultatai pateikti lentelėmis (lentelė Nr. 3 ir lentelė Nr. 4) skyriuje „Tyrimuose gautų rezultatų apibendrinimas ir palyginimas“ (6.5).
32 Vertinant tyrimus [17, 20, 22], kuriuose tiriamiesiems buvo atlikta arba apeksofikacijos, arba regeneracijos procedūra, galima tarpusavyje palyginti šių procedūrų efektyvumą (po dvi tiriamųjų grupes išskirta [20] ir [22] tyrimuose, o [17] tyrime visi tie, kuriems buvo atlikta regeneracijos procedūra, dar suskirstyti pagal intrakanalinio medikamento panaudojimą – TAP arba kalcio hidroksidą su 2% chlorheksidino geliu). [17] tyrime pastebėti reikšmingi šaknies dentino sienelių pločio padidėjimo rezultatų skirtumai tarp apeksofikacijos ir regeneracijos grupių, kadangi regeneracijos grupėje užfiksuoti rezultatai buvo žymiai geresni. Tuo tarpu vertinant šaknies pailgėjimą, viršūnės angos pločio bei konvergencijos pokyčius, gauti rezultatai taip pat buvo geresni regeneracijos tiriamųjų grupėje, tačiau lyginant grupes tarpusavyje statistiškai reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo. Šio straipsnio autoriai pastebi, kad ne viename anksčiau atliktame tyrime vertinant bei lyginant šaknies ilgio padidėjimą po regeneracijos ir apeksofikacijos procedūrų, regeneracijos grupėje buvo užfiksuoti statistiškai reikšmingi ir kur kas geresni rezultatai nei apeksofikacijos grupėje, tačiau šis tyrimas tokio reikšmingumo neparodė. [22] tyrime visų į RET grupę įtrauktų traumuotų dantų atvejais buvo pastebėtas šaknies pailgėjimas bei dentino sienelių pastorėjimas, tuo tarpu po apeksofikacijos procedūros šaknies pailgėjimas buvo pastebėtas 67% visų atvejų, o dentino sienelių pastorėjimas dar rečiau – tik 33% atvejų. [20] tyrimo rezultatai buvo labai panašūs į [17] tyrimo rezultatus: įvertinus šaknies ilgio, pločio ir viršūnės angos skersmens pokyčius RET ir apeksofikacijos grupėse bei juos tarpusavyje palyginus buvo prieita ta pati išvada, kad vienintelis statistiškai reikšmingas kriterijus buvo šaknies dentino sienelių pastorėjimas, kurio vertė RET grupėje buvo didesnė. [20] tyrime viršūnės angos skersmens sumažėjimo rodiklio rezultatai buvo geresni tiriamųjų, priklausančių apeksofikacijos grupei, o šaknies pailgėjimo rezultatai buvo geresni RET grupėje, tačiau nei vieni, nei kiti rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi. [17] tyrime taip pat aprašyta, kad tiek apeksofikacijos tiriamųjų grupėje, tiek regeneracijos tiriamųjų grupėje buvo pastebėta šaknies viršūnės konvergencija, tačiau statistiškai patikimo skirtumo tarp šių grupių neužfiksuota.
33 Kadangi pacientai pagal antibiotikų pastos rūšies panaudojimą taip pat nebuvo paskirstyti į grupes, todėl išvadų ir iš šio tyrimo daryti negalima. Tačiau vertinant [18, 21, 24] tyrimų rezultatus pastebėta, kad [18, 21] tyrimuose statistiškai reikšmingas rodiklis yra tik šaknies viršūnės angos skersmens sumažėjimas, o tuo tarpu [24] tyrime reikšmingas ne tik viršūnės angos skersmens sumažėjimas, bet ir šaknies dentino sienelių sustorėjimas. Šiame tyrime kaip intrakanalinis medikamentas buvo panaudota dviguba antibiotikų pasta. Jos sudėtyje buvo metronidazolio (100 mg) ir ciprofloksacino (100 mg) mišinys (TriBiodent, Royal Victoria Infirmary, Newcastle, Jungtinė Karalystė), sumaišytas su distiliuotu vandeniu. Minociklinas į mišinį įmaišytas nebuvo.
[22, 25] tyrimuose, atliekant RET, kaip intrakanalinė medžiaga buvo pasirinktas kalcio hidroksidas. [25] tyrime kalcio hidroksidas panaudotas kartu su 2% chlorheksidino geliu. [22] tyrime regeneracinės endodontinės terapijos efektyvumas vertinamas lyginant vainiko ilgio ir šaknies ilgio santykį prieš gydymą ir po jo. Visais atvejais vainiko ir šaknies ilgių santykio skaitinė reikšmė po gydymo yra mažesnė nei prieš gydymą, kas leidžia suprasti, kad įvyko šaknies ilgio padidėjimas. Tame pačiame tyrime šaknies dentino sienelių storio padidėjimas įvertintas palyginant bendro šaknies storio ir kanalo spindžio santykį prieš gydymą ir po jo. Viršūninio šaknies trečdalio dentino sienelių storio po gydymo gauta skaitinė reikšmė visais atvejais yra didesnė, kas reiškia, kad šaknies kanalo spindis susiaurėjo, o dentino sienelės pastorėjo. Tiek šaknies ilgio, tiek dentino sienelių pločio padidėjimas įvyko visais atvejais, kuriais buvo taikytas regeneracinis gydymo būdas. [25] tyrime atlikus revaskuliarizaciją ir kaip intrakanalinį medikamentą panaudojus kalcio hidroksido ir 2% chlorheksidino gelio mišinį paaiškėjo, kad statistiškai reikšmingiausias ir patikimiausias rentgenologinis rodiklis buvo šaknies viršūnės angos skersmens sumažėjimas ir tik po to - šaknies pailgėjimas ir dentino sienelių storio padidėjimas. Tačiau [25] tyrimo autoriai iškelia prielaidą, kad daugeliu atveju šie rezultatai kliniškai nėra ypač reikšmingi, kadangi pastebimi tik rentgenologiškai ir atlikus matavimus.
34 [21] tyrime, kur šiek tiek daugiau nei 80% visų atvejų gydymo sekimo laikotarpio pabaigoje pulpa buvo įvertinta kaip jautri dirgikliams.
35 pokyčius, yra TAP, kurios sudėtyje yra minociklino, arba MTA, kurio viena iš sudedamųjų dalių yra bismuto oksidas, panaudojimas.
Be danties vainikų spalvos pokyčių buvo pastebėta ir kitų gydymo nesėkmių pritaikius tiek apeksofikacijos, tiek regeneracijos gydymo būdus. [17] tyrime apeksofikacijos grupėje dažniausiai pasitaikiusi komplikacija buvo pakaitinė šaknies rezorbcija, o RET grupėje gydymo nesėkmę lėmė antrinė trauma ir dėl to įvykęs visiškas danties išnirimas. [18] tyrime vienam iš tiriamųjų buvo pastebėtas šaknies kanale susiformavęs kalcifikuotas barjeras, kuris, autorių nuomone, galėjo atsirasti dėl ilgalaikio kalcio hidroksido naudojimo ir tuo pačiu metu vykusio ortodontinio gydymo, kurio tikslas buvo įmušto danties padėties koregavimas. Kitas pacientas patyrė antrinę traumą, kuri lėmė pūlinio susiformavimą. [19] tyrime pagrindinė gydymo komplikacija buvo ankilozės išsivystymas, tačiau straipsnio autoriai iškelia prielaidą, kad procesai, kurie galėjo lemti ankilozės atsiradimą, galėjo prasidėti jau iš karto po traumos, kurios metu buvo pažeistas periodonto raištis, ir nebūtinai yra tiesiogiai susiję su taikytu gydymu. [20] tyrime kaip antra dažniausiai gydymo nesėkmes sukėlusi priežastis po danties vainiko nusidažymo buvo šaknies kanalo kalcifikacija, tuo tarpu [21] tyrime – įvairios šaknų rezorbcijos (trys dantys dėl ypač ryškių rezorbcijos požymių buvo pašalinti) ir ankilozė. Šio tyrimo autoriai nurodo, kad dažniausiai pasitaikanti rezorbcija buvo pakaitinė šaknies rezorbcija ir iš jos išsivystanti ankilozė, kuri yra periodonto raiščio ir precemento praradimo padarinys. Suirus šioms struktūroms šaknies paviršius tiesiogiai liečia alveolinį kaulą ir dantis yra rezorbuojamas osteoklastų bei pakeičiamas kauliniu audiniu. [22] tyrime apeksofikacijos grupėje buvo pastebėti pavieniai kalcifikuotų barjerų šaknies kanalo viduriniame trečdalyje susidarymo atvejai, tuo tarpu regeneracijos tiriamųjų grupėje buvo užfiksuoti keli šaknies rezorbcijos atvejai. [23] tyrime po revitalizacijos gydymo keturiais atvejais išsivystė lėtinis viršūninis pūlinys, [24] tyrime vienas pacientas patyrė antrinę traumą, lėmusią gydymo nesėkmę, o dar vienam pacientui šaknies kanale susiformavo kalcifikuotas barjeras – labai panašiai kaip ir į [18] tyrimą įtrauktam pacientui, tačiau [24] tyrimo autoriai nenurodė jokių papildomų veiksnių, kurie galėjo lemti ar prisidėti prie kalcifikuoto barjero kanale susidarymo. Tuo tarpu [25] tyrime vienintelė gydymo nesėkmė siejama su tiriamojo patirta pakartotine trauma. Taigi galima teigti, kad dažniausios gydymo nesėkmių priežastys, be danties vainiko nusidažymo, buvo išorinė pakaitinė šaknies rezorbcija, kanalo kalcifikacija arba kalcifikuoto barjero šaknies kanale susidarymas bei antrinės (pakartotinės) pacientų patirtos traumos.
36 statistiškai reikšmingus ir geresnius parametrus vertinant šaknies dentino sienelių pločio padidėjimą lyginant su apeksofikacijos tiriamųjų grupėmis, daugelyje tyrimų buvo pastebėti ir statistiškai reikšmingi šaknies pailgėjimo ir viršūnės angos skersmens sumažėjimo rezultatai. Todėl šios sisteminės literatūros apžvalgos hipotezė pasitvirtino. Tačiau po RET atlikimo beveik visuose tyrimuose kaip pagrindinis nepageidaujamas veiksnys buvo minimas danties vainiko spalvos pokytis (nusidažymas), kuris pasireiškė dėl to, kad kaip intrakanalinis medikamentas buvo naudojama TAP, kurios sudėtyje yra minociklino, arba likusi kanalo dalis virš krešulio buvo užpildyta MTA preparatu. Danties jautrumo į dirgiklius po RET daugelyje tyrimų nebuvo arba jis buvo užfiksuotas mažesnėje dalyje atvejų, nei buvo įtraukta į tyrimą (išskyrus [21] tyrimą), tačiau iškelta prielaida, kad dėl vainikinės kanalo dalies ir visos pulpos kameros užpildymo biokeraminėmis medžiagomis bei pačio vainiko atstatymo restauracinėmis medžiagomis pulpos atsako vertinimas gali būti nevisiškai tikslus.
7.1. Sisteminės literatūros apžvalgos trūkumai
Tyrimuose vartoti skirtingi terminai, apibūdinantys praktiškai tą pačią gydymo procedūrą, ir nors dalis mokslinių straipsnių autorių terminus vartoja kaip sinonimus, tačiau keletas kitų autorių tarp tų pačių terminų išskiria nedidelius skirtumus. Šaknies ilgio, dentino sienelių pločio ir viršūnės angos skersmens pokyčių įverčiai buvo pateikti skirtingomis matematinėmis išraiškomis: medianomis, vidurkiais, teigiamų atvejų skaičiais, procentinėmis dalimis. Dėl šių skirtumų rezultatų palyginimas yra mažiau tikslus nei tuo atveju, jei visuose tyrimuose rezultatai būtų aprašyti pasirenkant vieną ir tą pačią matematinę išraišką. Taip pat ne visuose tyrimuose buvo įvertinti viršūnės angos skersmens ir kampo pokyčiai po apeksofikacijos ar regeneracijos procedūrų bei pulpos jautrumo atsikūrimas ir vainiko nusidažymas po regeneracijos procedūros, todėl šie kriterijai buvo palyginti tarp mažesnio tyrimų skaičiaus. Be to, visi į šią sisteminę literatūros analizę įtraukti straipsniai buvo aukštos šališkumo rizikos, todėl galima manyti, kad rezultatai nevisiškai tiksliai atspindi populiaciją.
7.2. Interesų konfliktas
37
IŠVADOS
1. Tiek apeksofikacijos, tiek regeneracijos procedūros gali būti sėkmingai taikomos gydant traumuotus pulpos nekrozę patyrusius dantis su nesusiformavusiomis šaknimis ir neužsidariusiomis viršūnėmis. Šaknies pailgėjimo, šaknies dentino sienelių pastorėjimo (statistiškai reikšmingas skirtumas) bei viršūnės angos skersmens sumažėjimo rezultatai yra geresni atlikus RET palyginus su apeksofikacija naudojant kalcio hidroksidą.
2. Pulpos atsaką į šalčio ar elektroodontometrinį pulpos jautrumo testus ne visada galima vertinti kaip nervinio audinio atsikūrimą po atliktos RET. Tikslesniems rezultatams gauti reikėtų atlikti histologinius dantų tyrimus, kadangi kol kas yra manoma, kad ši procedūra lemia pulpos audinio išgijimą, tačiau nebūtinai nervinių skaidulų regeneraciją.
38
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Įvykus danties traumai pirmiausiai rekomenduojama atlikti išsamų klinikinį ir rentgenologinį danties ištyrimą, suteikti būtinąją pagalbą bei ilgą laiką dantį stebėti. Įvertinus, kad traumuoto danties šaknis (-ys) yra nesusiformavusi (-os) ir viršūnė (-s) neužsidariusi (-os), reikėtų stengtis išsaugoti gyvybingą pulpą, kuri užtikrintų tolimesnį šaknies (-ų) vystymąsi. Jei to padaryti nepavyksta arba pulpa yra nekrotizavusi, tuomet patariama taikyti regeneracinę endodontinę terapiją arba apeksofikaciją.
Regeneracinė endodontinė terapija yra alternatyvus metodas apeksofikacijai, tačiau atliekant RET ir kaip intrakanalinį medikamentą renkantis trigubą antibiotikų pastą, kurios sudėtyje vienas iš antibiotikų yra minociklinas, dažnai neišvengiama po gydymo atsirandančio danties vainiko nusidažymo. Siekiant sumažinti šį neigiamą padarinį, rekomenduojama naudoti dvigubą antibiotikų pastą be minociklino arba trigubą antibiotikų pastą, tačiau tokią, kurios sudėtyje minociklinas yra pakeistas kitu antibiotiku, pavyzdžiui, klindamicino hidrochloridu. Kaip alternatyvą antibiotikų pastai galima naudoti ir kalcio hidroksidą.
Danties spalvos pokyčius lemia ir MTA panaudojimas, todėl galima rinktis kitus biologiškai suderinamus preparatus, kurie savo sudėtyje neturi bismuto oksido. Tokios medžiagos yra Portlando cementas ir Biodentinas, kurie yra rekomenduotini RET atveju, siekiant sumažinti danties vainiko spalvos pokyčius.
Tačiau net ir įvykus danties vainiko patamsėjimui, estetiškai nepriimtiną vaizdą galima keisti atliekant vidinį danties balinimą.
39
PADĖKA
Už skirtą laiką bei suteiktas žinias ir pagalbą norėčiau padėkoti šio magistro darbo vadovei docentei daktarei Eglei Aidai Bendoraitienei.
