PAULĖ
KAZAKEVIČIŪTĖ
5 kursas, 1 grupėIŠORINĖS KAKLELIO REZORBCIJOS DIAGNOSTIKA IR
GYDYMO METODAI: MOKSLINĖS LITERATŪROS
APŽVALGA
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė
Doc. dr. Rita Vėberienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
IŠORINĖS KAKLELIO REZORBCIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMO METODAI: MOKSLINĖS LITERATŪROS APŽVALGA
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko
magistrantas...
(parašas)
Paulė Kazakevičiūtė, 5 kursas, 1 grupė
2021m. ...
(mėnuo, diena)
Darbo vadovas ...
(parašas)
Doc. dr. Rita Vėberienė
2021m. ...
(mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas:...
Recenzentas:...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai
Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0
16
Duomenų sisteminimas
bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys
lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0
20 Rezultatų
aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą? +0,2 +0,1 0
31 Praktinės
rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2
balai -1 balas
rengimo reikalavimus?
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas
38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų?
-2
balai -1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo
-0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert)
41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo
-0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų. Recenzento pastabos:
TURINYS
SANTRAUKA ... 10
SUMARRY ... 11
SANTRUMPOS ... 12
ĮVADAS ... 13
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI BEI ATRANKOS METODAI IR STRATEGIJA15 1.1. Sisteminės literatūros apžvalgos protokolas ... 15
1.2. Straipsnių tinkamumo literatūros analizei kriterijai ... 15
1.3. Informacijos šaltiniai ir paskutinės paieškos data ... 16
1.4. Duomenų paieškos strategija ... 16
1.5. Straipsnių atrinkimo procesas ... 16
1.6. Duomenų atrinkimas iš straipsnių ... 17
1.7. Sisteminių klaidų rizika ... 17
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 20
2.1. Straipsnių atranka pagal PRISMA formuluotę ... 20
2.2. Straipsnių charakteristika ... 21
2.3. Klinikinių duomenų apžvalga ... 21
2.3.1. Pacientų nusiskundimai pagal Heithersay klasifikaciją ... 21
2.3.1.1. 2 klasės pacientų nusiskundimai, jų klinika ... 21
2.3.1.2. 3 klasės pacientų nusiskundimai, jų klinika ... 22
2.3.1.3. 4 klasės pacientų nusiskundimai, jų klinika ... 23
2.3.1.4. Neįvardintos pažeidimų klasės pacientų nusiskundimai, jų klinika ... 23
2.3.2. Pulpos jautrumo tyrimai ... 23
2.3.2. Periodontologinis ištyrimas ... 24
2.3.3. Perkusijos, palpacijos tyrimai, rausva dėmė vainike ... 25
2.4. Rentgenologinis ištyrimas ... 26
2.5. Gydymo būdai ... 27
2.6. Atvejų stebėjimas po gydymo ... 30
REZULTATŲ APTARIMAS ... 31
3.1. Pagrindiniai rezultatai, jų interpretacija ... 31
3.1.1 Pacientų nusikundimai ir klinikiniai požymiai... 31
3.1.2 Rentgenologiniai tyrimo metodai ... 33
3.1.3 IKR gydymo metodai ... 34
IŠVADOS ... 39
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 40
PADĖKA ... 41
LITERATŪROS ŠALTINIAI ... 42
IŠORINĖS KAKLELIO REZORBCIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMO METODAI: MOKSLINĖS LITERATŪROS APŽVALGA
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Išorinė kaklelio rezorbcija (IKR) – dažnai be žymių
nusiskundimų progresuojanti liga, dėl kurios pacientai gali netekti pažeisto danties. Todėl yra svarbi ankstyva išorinės kaklelio rezorbcijos diagnostika bei gydymas. Šio darbo tikslas – apžvelgti
mokslinę literatūrą, susijusią su šia liga, jos diagnostika bei gydymo metodais.
Medžiaga ir metodai. Atlikta mokslinių straipsnių paieška duomenų bazėse: „PubMed“,
„Cochrane Library“, „ClinicalKey“, „ScienceDirect“, „Wiley Online Library“. Straipsnių atranka atlikta remiantis PRISMA reikalavimais. Į literatūros apžvalgą įtraukta 20 straipsnių, kuriuose aptarti 37 atvejai.
Rezultatai. Išanalizavus aprašytus 37 IKR atvejus, nustatyta, jog beveik pusė pacientų turėjo
nusiskundimų, didžiajai daliai pacientų nustatyti klinikiniai požymiai. Beveik visais atvejais diagnostikai buvo taikyta periapikalinė rentgenografija, o tik kiek daugiau nei pusė atvejų kartu taikė ir kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją (KPKT). Nagrinėti atvejai priklausė Heithersay 2, 3 ir 4 klasei. Gydymui taikyti metodai: išorinis IKR defekto gydymo metodas su arba be endodontinio gydymo, vidinis gydymo metodas su endodontiniu gydymu arba pilnu ar daliniu pulpos išsaugojimu, danties replantacija, danties šalinimas.
Išvados. Atlikus literatūros apžvalgą, nustatyta, jog progresavios ligos atvejais nusiskundimai gali
būti sunkesni, tačiau klinikiniai požymiai yra individualūs. Tikslesnei diagnostikai ir gydymo plano sudarymui rekomenduojama naudoti KPKT. IKR gydymo metodo ir medžiagų pasirinkimas audinių atkūrimui dažniausiai priklauso nuo defekto vietos, apimties bei priėjimo galimybių.
Raktiniai žodžiai: Invasive cevical resorption, external cervical resorption, treatment methods,
DIAGNOSTICS AND TREATMENT METHODS OF EXTERNAL CERVICAL RESORPTION: A REVIEW OF THE SCIENTIFIC LITERATURE
SUMARRY
Relevance of the problem and aim of the work. External cervical resorption (ECR) is often a
progressive disease without significant complaints, which can result in losing a damaged tooth. Therefore, early diagnosis and treatment of external cervical resorption is important. The aim of this work is to review the diagnosis of this condition and treatment methods.
Material and the methods. Analysis of scientific articles in databases: PubMed, Cochrane Library,
ClinicalKey, ScienceDirect, Wiley Online Library. Articles were selected based on PRISMA requirements. 20 articles discussing about 37 cases are included to the literature review.
Results. The analysis of 37 ECR cases found that nearly half of the patients had complaints, the
majority of patients had clinical signs. In almost all cases, periapical radiography was used for diagnosis and only slightly more than a half of the cases also used cone beam computed tomography (CBCT). The examined cases beloged to Heithersay 2, 3 and 4 classes. Methods used for treatment: external approach of ECR defect with or without endodontic treatment, internal approach with endodontic treatment or full or partial pulp preservation, intentional tooth replantation, tooth extraction.
Conclusions. A review of the literature has shown that complaints may be more severe in
progressive disease but the clinical signs are individual. It is recommended to use CBCT for more accurate diagnosis and treatment plan. The choice of ECR treatment method and materials for tooth tissue repair usually depends on the location, extent and accessibility of the defect.
Key words: Invasive cevical resorption, external cervical resorption, treatment methods, follow-up
SANTRUMPOS
IKR – išorinė kaklelio rezorbcija
KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija PJT – pulpos jautrumo testas
ZG – zondavimo gylis OPG – ortopantomograma
3D-KPKT – trimatė KPKT rekonstrukcija VPT – vitalinė pulpos terapija
CEM – kalciu praturtinta mišinys MTA – mineralinis trioksido agregatas SJC – stiklo jonomerinis cementas
ĮVADAS
Išorinė kaklelio rezorbcija (IKR) arba dar kitaip vadinama invazyvi kaklelio rezorbcija [1] yra agresyvus ir klastingas rezorbcijos tipas, kuris prasideda danties kaklelio srityje [2] žemiau epitelinės jungties [1, 3], jungiamojo audinio prisitvirtinimo srityje [1]. Esant periodonto kišenėms, rezorbcijos vieta gali būti ne anatominio kaklelio zonoje, o žemiau, priklausomai nuo audinių prisijungimo vietos ir dantenų kišenių gylio [1]. Tiksli IKR etiologija vis dar nėra žinoma [4] ir nors sveikas cementas bei periodontas veikia kaip barjeras, kad patologiniai procesai nesivystytų [5], yra išskirta keletas predisponuojančių veiksnių, kurie gali skatinti IKR atsiradimą ir vystymąsi: dantų trauma, ortodontinis gydymas, vidinis danties balinimas, periodontologinis gydymas, chirurginės procedūros, bruksizmas, danties restauracijos, danties kietųjų audinių vystymosi sutrikimai, sisteminės ligos [3], tokios kaip hepatitas B ar medikamentinis gydymas bifosfonatais [6].
Kliniškai ankstyvi IKR pažeidimai dažnai pasireiškia be jokių simptomų ir gali būti aptinkami arba atsitiktinai, arba atsiradus rausvai dėmei danties paviršiuje, arba atliekant rutininį rentgenologinį ištyrimą [7]. Aptikus pažeidimą, svarbu IKR atskirti nuo šakninio karieso [8]: esant IKR pažeidimui zonduojant jaučiamos defekto ertmės aštrūs kraštai, kietos sienos bei girdimas aštrus gramdymo garsas, priešingai nei esant karieso pažeistiems audiniams [3, 9]. Be to, zonduojant pažeidimo vietą dažnai yra pastebimas gausus kraujavimas ir jaučiamas minkštas rezorbcinis granuliacinis audinys [9]. Ankstyvose rezorbcijos stadijose pulpa yra apsaugota plonu predentino sluoksniu [9] ir tik vėlyvose stadijose pažeidimai pasiekia pulpą, sukeldami pulpitą ar pulpos nekrozę [10]. Todėl IKR diagnostikai yra būtinos periapikalinės rentgenogramos [8]. Jų pagalba galima matyti pažeidimo aukštį bei plotį dvimatėje erdvėje [11]. 1999m. Heithersay pasiūlė IKR klasifikaciją, pagal kurią IKR būtų suskirstyta į klases remiantis pažeidimo išplitimu į šaknį ir atstumu iki danties šaknies kanalo [11]. Pagal šią klasifikaciją IKR pažeidimą galima suskirstyti nuo 1 klasės, kada stebimas nedidelis ir negilus pažeidimas danties kaklelio srityje, iki 4 klasės, kada pažeidimas tęsiasi už vainikinio šaknies trečdalio [12]. Tačiau periapikalinė rentgenograma yra gana limituota diagnostikos priemonė dėl anatominio triukšmo, esamo geometrinio iškraipymo bei pateikiamo dvimačio vaizdo [8], dėl kurio sunku vertinti ypač tada, kai pažeidimas lokalizuojasi žandiniame ar gomuriniame/liežuviniame paviršiuje, sudėtinga vertinti pažeidimo išplitimą aplink pulpos kanalą, bei pulpos įsitraukimą į procesą [11]. Todėl tikslesnei diagnostikai ir gydymo planavimui, kiti autoriai rekomenduoja naudoti kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją (KPKT), siekiant išvengti šių netikslumų [8]. Remiantis KPKT duomenimis 2018m. Patel pasiūlė naują klasifikaciją [8], kurią patvirtino Europos Endodontologijos Draugija (angl. European Society of Endodontology) [13]. Trimatė IKR klasifikacija apibūdina pažeidimo išplitimo aukštį vertikalia kryptimi, šaknies paviršiaus perimetre aplink pulpos kanalą bei išplitimą proksimaliai link šaknies
kanalo [8, 13]. Autorių teigimu, būtent KPKT tyrimas leidžia analizuoti pažeidimą visomis trimis kryptimis bei sudaryti tinkamiausią gydymo planą [8].
Heithersay nustatė, kad taikant išorinį gydymo metodą, kai yra atliekamas chirurginis pažeidimo atidengimas, išvalomas rezorbcijos pažeidimas bei aplikuojamas 90% vandeninis trichloroacto rūgšties tirpalas, yra gaunami iš ties geri rezultatai gydant 1 ir 2 IKR klases – 100% sėkmės rodiklis, 3 klasę – 78%, tačiau gydant 4 klasę sėkmės rodiklis siekia tik 12,5%, todėl 4 klasės IKR pažeistus dantis siūlo negydyti ir palikti ilgalaikiam stebėjimui iki kol dantis išlieka be simptomų arba tokį dantį pašalinti [14]. Tačiau be Heithersay anksčiau pasiūlyto gydymo [14] yra ir naujesnių gydymo metodų, pavyzdžiui, vidinis defekto atstatymas su pilnu ar daliniu šaknų kanalų gydymu, išlaikant dalį pulpos gyvos, o išorinis defekto atidengimas [15], gali būti atliekamas taikant gleivinės-antkaulio lopo atkėlimą, ortodontinę ekstruziją, chirurginį vainiko pailginimą ar danties replantaciją [16].
Tai, kad literatūroje mažai duomenų apie naujus IKR diagnostikos būdus ir jų įtaką gydymo planavimui bei gydymo rezultatams, paskatino atlikti mokslinės literatūros apžvalgą.
Darbo tikslas: Atlikti mokslinės literatūros apžvalgą apie išorinės dantų kaklelio rezorbcijos diagnostiką ir gydymo metodus.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti išorinės kaklelio rezorbcijos klinikinius požymius ir pacientų nusiskundimus, esant skirtingai išorinės kaklelio rezorbcijos klasei.
2. Išsiaiskinti rentgenologinius tyrimo metodus, kurie yra tinkamiausi išorinės kaklelio rezorbcijos diagnostikai ir gydymo planavimui.
3. Išsiaiškinti išorinės kaklelio rezorbcijos gydymo metodus, indikacijas ir jų efektyvumą.
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI BEI ATRANKOS METODAI IR
STRATEGIJA
1.1. Sisteminės literatūros apžvalgos protokolas
Sisteminei mokslinei apžvalgai buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC-OF-66 (Priedas Nr.1). Mokslinės literatūros apžvalga atlikta laikantis PRISMA atrankos kriterijais (angl. „Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses“) [17]. Publikacijų atranka, paieškos frazių bei pagrindinio sisteminės apžvalgos klausimo formavimas buvo sudarytas remiantis populiacijos, intervencijos, palyginimo, išvadų ir studijų dizaino (PICOS) studijų planu (žr. Lentelė Nr.1).
Pagrindinis mokslinės literatūros apžvalgos klausimas – kokie diagnostikos ir gydymo metodai yra efektyvūs išorinės kaklelio rezorbcijos atvejais?
Lentelė Nr. 1. PICOS studijų planas
Komponentas Apibūdinimas
Populiacija (angl. „population“)
– tiriamųjų grupės apibūdinimas
Tiriamųjų grupės – žmonės, kuriems pasireiškė IKR.
Intervencija (angl.
„intervention“) – naudotų
publikacijų pobūdis
Straipsniai, kuriuose IKR yra diagnozuotas, taikant klinikinį ištyrimą ir rentgenologinį(-ius) metodą(-us).
Palyginimas (angl. „comparison“)
– tiriamąjame darbe yra lyginami du ar daugiau skirtingų požymių.
Šis kriterijus nebuvo taikytas.
Rezultatas
(angl. „outcome“) – ką siekiama nustatyti atliekant tyrimą
IKR diagnostikos metodus bei straipsniuose aprašytus gydymo metodus ir jų veiksmingumą
Studijų dizainas
(angl. „study model“)
Klinikinio atvejo analizė, klinikinių atvejų serijos
1.2. Straipsnių tinkamumo literatūros analizei kriterijai
Straipsnių įtraukimo kriterijai:
• Vieno klinikinio atvejo analizė, klinikinių serijų analizės, mokslinių knygų (vadovėlių) pateikti klinikiniai atvejai.
• Moksliniai straipsniai publikuoti nuo 2016 metų iki 2020m. • Pilno teksto moksliniai straipsniai anglų kalba;
• Straipsniai, kuriuose IKR diagnozuota klinikiniais ir rentgenologiniai tyrimais; • Straipsniuose yra aprašomi IKR atvejų gydymo metodai ir sekimas.
Straipsnių atmetimo kriterijai: • Literatūros sisteminės apžvalga. • Metaanalizė.
• Klinikiniai atvejai atlikti su gyvūnais.
• Klinikiniai atvejai, kuriuose IKR diagnozuota tik klinikinio ištyrimo metu ir nėra taikomi rentgenologiniai metodai.
• Tyrimai, kuriuose aprašomos dantų šaknų viršūnės rezorbcijos, vidinės rezorbcijos, dantų šaknų rezorbcijos, sukeltos dėl greta esančių dantų padėties anomalijų.
• Klinikiniai atvejai, kuriuose yra nustatyta idiopatinė daugybinė išorinė kaklelio rezorbcija.
• Nėra klinikinio atvejo gydymo metodikos ir sekimo
1.3. Informacijos šaltiniai ir paskutinės paieškos data
Elektroninė straipsnių paieška buvo atlikta LSMU prenumeruojamose duomenų bazėse: „PubMed“, „Cochrane Library“, „ClinicalKey“, „ScienceDirect“, „Wiley Online Library“. Paieška vykdyta nuo 2020-09-30 iki 2020-10-20.
1.4. Duomenų paieškos strategija
Publikacijų paieška buvo atlikta taikant „išplėstinę paiešką“ ir aktyvavus 5 metų senumo filtrą. Kiekvienoje duomenų bazėje buvo naudojamas raktažodžių derinys: ("Invasive" OR "external") AND ("cervical resorption" OR "cervical root resorption" OR "cervical teeth resorption" OR "cervical tooth resorption"). Iš viso buvo rasti 437 straipsniai.
1.5. Straipsnių atrinkimo procesas
Straipsnių atranka buvo vykdoma keliais etapais: pirmiausia, duomenų bazėse įrašius raktažodžių derinius buvo rasti visi straipsniai. Išfiltravus publikacijas, atmesti dublikatai. Antro etapo metu buvo skaityti straipsnių pavadinimai, jų santraukos. Straipsniai neatitinkantys įtraukimo kriterijų – atmesti. Trečiuoju etapu buvo skaityti straipsniai ir vertinamas jų tinkamumas.
1.6. Duomenų atrinkimas iš straipsnių
Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukta 20 publikacijų.
1.7. Sisteminių klaidų rizika
Atrinkti straipsniai buvo vertinti pagal Joannos Briggs instituto, priklausančio Adelaidės universiteto sveikalos mokslų fakultetui, klinikinių atvejų kokybės vertinimo kriterijais [18]. Į vertinimo kriterijus įeina: demografinė charakteristika paciento istorija/anamnezė, klinikinė būklė, diagnostiniai metodai, gydymo metodai, klinikinė būklė po gydymo (sekimas), komplikacijos, rekomendacijos [18]. Visi straipsniai vertinti atskirai, rezultatai susumuoti ir pateikti žemiau esančioje lentutėje (žr. lentutė nr. 2). Kiti autoriai pabrėžia, jog nereikėtų naudoti apibendrinto balo, nes metodologinės kokybės skaitmeninis pateikimas gali būti netinkamas, kai vienas ar du klausimai yra laikomi svarbiausiais ataskaitos pagristumui, todėl siūlo priimti bendrą metodologinės kokybės vertinimą pagal klausimus, esamus kritiškiausiais konkrečiai klinikinei situacijai [19]. Todėl, atliekant kokybės vertinimą, buvo kreiptas dėmesys į straipsnių pateiktą išsamią pacientų ir ligos anamnezę, diagnostikos metodus, klinikinę būklę, gydymo metodus bei gydymo sekimą (būklę po gydymo), komplikacijas. Atrinktose klinikinių serijų publikacijose visi klinikiniai atvejai yra vertinami atskirai ir jų kintamieji sudedami į bendrą kriterijų pasiskirstymą. Atsižvelgiant į gautus rezultatus, daugumos publikacijų šališkumo rizika buvo vidutinė (žr. Lentelė Nr.2)
Lentelė Nr. 2. Straipsnių kokybinis vertinimas pagal Joannos Briggs instituto kokybės
vertinimo kriterijus Kokybės vertinimo kriterijai Autorius, metai De m og ra fin ė ch ara k teristik a P ac ien to a na m ne zė Klin ik in ė bū klė Dia g n o sti n iai m eto d ai Gy d y m o m eto d ai Bū klė po g yd ym o Ko m p li k ac ij o s Re k o m en d ac ij o s Kriterijų pasisk irsty m as atv eju o s ( n ) Be nd ra s k rit erij ų p asisk irsty m as (N) Tsaousoglou ir kiti [16] + + + - + + X X n(+)=5 n(-)=1 n(X)=2 N(+)=10 N(-)=2 N(X)=3 + + + - + + X n(+)=5 n(-)=1 n(X)=2 Mehra ir kiti [20] + + + - + + X X n(+)=5 n(-)=1 n(X)=2 N(+)=5 N(-)=1 N(X)=2 Nagahara ir kiti [21] + + + + + + + X n(+)=7 n(X)=1 N(+)=7 N(X)=1 Asgary ir kiti [14] + + - + + + X + n(+)=6 n(-)=1 n(X)=1 N(+)=6 N(-)=1 N(X)=1 Ehlinger ir kiti + + - + + + X + n(+)=6 N(+)=16
[10] n(-)=1 n(X)=1 N(-)=1 N(X)=5 + + X + + + X n(+)=6 n(X)=2 + + X + + + X n(+)=6 n(X)=2 Karunakar ir kiti [22] + + - + + + X X n(+)=5 n(-)=1 n(X)=2 N(+)=10 N(-)=2 N(X)=3 + + - + + + X n(+)=5 n(-)=1 n(X)=2 Zoufan K. ir kiti [23] + + + - + + + X n(+)=6 n(-)=1 n(X)=1 N(+)=6 N(-)=1 N(X)=1 Aljarbou [24] + + + - + - X - n(+)=4 n(-)=3 n(X)=1 N(+)=4 N(-)=3 N(X)=1 Krug ir kiti [25] + + + + + + X X n(+)=6 n(X)=2 N(+)=6 N(X)=2 Gliuseppe ir kiti [26] - + X - + + X + n(+)=4 n(-)=2 n(X)=2 N(+)=21 N(-)=9 N(X)=6 - + X - + + + n(+)=5 n(-)=2 n(X)=1 - + X - + + + n(+)=5 n(-)=2 n(X)=1 - + X - + + X n(+)=4 n(-)=2 n(X)=2 + + + - + + + n(+)=7 n(-)=1 Espona ir kiti [27] + + X + + + X + n(+)=6 n(X)=2 N(+)=10 N(-)=2 N(X)=3 + + - - + + X n(+)=5 n(-)=2 n(X)=1 Heithersay [28] + + X - + + + X n(+)=5 n(-)=1 n(X)=2 N(+)=5 N(-)=1 N(X)=2 Baranwal [29] + + + - + + X X n(+)=5 n(-)=1 n(X)=2 N(+)=5 N(-)=1 N(X)=2 Fernandes ir kiti [7] + + + + + + + + n(+)=8 N(+)=8 Eftekhar ir kiti [30] + + + + + + X X n(+)=6 n(X)=2 N(+)=6 N(X)=2 Shemesh ir kiti [31] + + + + + + X X n(+)=6 n(X)=2 N(+)=24 N(X)=5 + + + + + + X n(+)=6 n(X)=2 + + + + + + X n(+)=6 n(X)=2 + + + + + + X n(+)=6 n(X)=2 Alqedairi [32] + + + + + + X X n(+)=6 n(X)=2 N(+)=6 N(X)=2 Mashyakhy ir kiti [4] + + + + + + X X n(+)=6 n(X)=2 N(+)=6 N(X)=2 Patel ir kiti [2] + + + + + + + - n(+)=7 n(-)=1 N(+)=7 N(-)=1
Asgary ir kiti [6] + + + + + + X + n(+)=7 n(X)=1 N(+)=37 N(X)=6 + + + + + + X n(+)=7 n(X)=1 + + + + + + X n(+)=7 n(X)=1 + + + + + + X n(+)=7 n(X)=1 + + + + + + X n(+)=7 n(X)=1 + + + + + + X n(+)=7 n(X)=1
„n“ – kriterijų pasiskirstymas atvejuose
„N“ – bendras kriterijų pasiskirstymas straipsnyje „+“– duomenys išsamūs;
„-“– duomenys neišsamūs, trūksta informacijos „X“ – duomenys nepateikti
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
2.1. Straipsnių atranka pagal PRISMA formuluotę
Straipsnių atranka pavaizduota PRISMA Flow diagramoje (1 pav.). Atliekant straipsnių filtravimą, pirmiausia buvo aktyvuotas 5 metų laikotarpio filtras LSMU prenumeruojamose bazėse („PubMed“, „ScienceDirect“, „Cochrane Library“, „Wiley Online Library“, „ClinicalKey“) ir įrašius raktažodžių derinį, buvo gauti 437 straipsniai. Tada buvo atmesti 83 straipsnių dublikatai naudojant Zotero 5.0 ® programą („Center for History and New Media“ Džordžo Meisono universitetas (angl. George Mason University), Jungtinės Amerikos Valstijos). Iš likusių 354 publikacijų, perskaičius jų pavadinimus ir santraukas, buvo atmesti netinkami 321 straipsniai. Atmetus neaktualius straipsnius, tinkamumo vertinimui buvo pasirinkti 33 straipsniai. Šio etapo metu, buvo skaitomi pilni straipsnių tekstai ir pagal tinkamumo kriterijus buvo įtraukta 20 straipsnių.
2.2. Straipsnių charakteristika
Tinkamuose 20 straipsniuose yra analizuojami 37 atvejai. Pacientų amžius svyruoja nuo 18 metų iki 71 metų, vidurkis siekia 35,8 metus, keturių pacientų amžius nebuvo nurodytas. Visuose klinikiniuose atvejuose buvo 21 moteris (56,76%), o vyrų – 16 (43,24%).
Nors pacientų yra 37, tačiau yra aprašomi 39 dantys, kadangi Giuseppe ir kitų autorių aprašytame atvejyje yra IKR pažeisti paciento 2 dantys [26], taip pat ir Baranwal straipsnyje yra aprašoma pacientė, kuriai pažeisti 2 dantys [29]. Iš viso yra pažeisti viršutinio žandikaulio 26 dantys (66,67%) [6, 7, 10, 16, 20, 22, 24-29, 31, 32], apatinio žandikaulio 13 dantų (33,33%) [2, 4, 6, 14, 21, 23, 26, 27, 30]. Priekinėje dantų grupėje yra pažeisti 28 dantys (71,8%) [2, 7, 10, 14, 16, 20, 22-31], šoninėje dantų grupėje yra pažeisti 11 dantų (28,2%), iš kurių visi yra krūminiai dantys [4, 6, 10, 21, 32]. Bendra straipsnių charakteristika pateikta lentelėje (žr. Priedas Nr. 2).
2.3. Klinikinių duomenų apžvalga
2.3.1. Pacientų nusiskundimai pagal Heithersay klasifikaciją
Perskaičius straipsnius ir juos išanalizavus, nustatyta, kad 18 pacientų (48,6%) turėjo nusiskundimų [2, 7, 10, 14, 16, 21-23, 26, 29, 30-32], 19 pacientų (51,4%) skundų neturėjo arba jie straipsnyje nebuvo paminėti [4, 6, 10, 20, 24-28, 31]. Heithersay 2 klasės pažeidimai buvo nustatyti 3 pacientams, kurie turėjo nusiskundimų [16, 26], 3 klasės pažeidimai – 10 pacientų [7, 16, 21, 22, 23, 26, 30, 32], tačiau Giuseppe ir kitų straipsnyje yra pateikiamas atvejis, kuriame pacientė turėjo IKR pažeistus du dantis, iš kurių vienas buvo priskirtas 2 klasei, o kitas 3 klasei, todėl šis atvejis bus minimas aptariant abi klases [26]. 4 klasės pažeidimai nustatyti 4 pacientams, turėjusiems nusiskundimų [10, 14, 26, 31], o 2 atvejuose tiksli IKR klasė nebuvo įvardinta [2, 29].
2.3.1.1. 2 klasės pacientų nusiskundimai, jų klinika
Remiantis žemiau pateikta lentete (žr. Lentelė Nr. 3), 2 klasės pažeidimus turintys 2 pacientai skundėsi jautrumu [26], vienas iš jų ir dantenų kraujavimu [26]. Trečiasis pacientas skundėsi maisto strigimu [16]. Klinikiniai požymiai buvo pateikti tik dviejų atvejų [16, 26]. Abiejuose atvejuose pulpa reagavo teigiamai į pulpos jautrumo testus (PJT), nustatytas kraujavimas po zondavimo [16, 26]. Tsaousoglou ir kitų pristatytame atvejyje yra zonduojama 4mm kišenė, stebima eritemiška dantena [16]. Giuseppe ir kitų atvejyje yra zonduojami gilūs danties defektai, o palpacijos ir perkusijos testai – neigiami [26].
Lentelė Nr. 3. Pacientų nusiskundimai pagal Heithersay klases
IKR pažeidimo klasė Pacientų nusiskundimai Pacientų skaičius (%)
2 klasė
Maisto strigimas 1 (14,29) [16]
Jautrumas 1 (14,29) [26]
Jautrumas ir dantenų kraujavimas 1 (14,29) [26] 3 klasė
Jautrumas ir dantenų kraujavimas 3 (18,75) [16, 26]
Diskomfortas dantenose 1 (6,25) [21]
Pakitusi danties spalva 3 (18,75) [7, 22]
Dantų skausmas 3 (18,75) [13, 30, 32]
4 klasė
Dantų skausmas 3 (27,27) [10, 14, 31]
Jautrumas, dantenų kraujavimas,
danties spalvos pokytis 1 (9,09) [26]
IKR pažeidimo klasė nenurodyta
Danties spalvos pokyčiai 1 (20) [29]
Danties skausmas 1 (20) [2]
2.3.1.2. 3 klasės pacientų nusiskundimai, jų klinika
Daugiausiai nusiskundimų buvo atvejuose, kuriuose nustatyta 3 klasės IKR pažeidimas [7, 16, 21-23, 26, 30, 32]. Šios klasės pažeidimus turintys 3 pacientai iš 10 skundėsi jautrumu bei dantenų kraujavimu [16, 26]. Po vieną pacientą jautė diskomfortą dantenose [21] ir pastebėjo danties vainiko spalvos pokyčius – rausvą dėmę [7]. Visų šių pacientų, išskyrus vieną atvejį, apie kurį klinikinė informacija nebuvo pateikta [26], PJT buvo teigiami [7, 16, 21, 26], gingivitas stebimas vienoje studijoje [16], o kraujavimas po zondavimo nustatytas 2 atvejuose [7, 21]. Zondavimo gylis (ZG) buvo nustatytas 5mm [16] ir 6mm [21]. Zondavimo metu taip pat buvo nustatyti gilūs defektai [26], ertmė [7] bei kietos defekto sienos [16].
Dantų skausmu skundėsi 3 pacientai, kuriems nustatyta 3 IKR klasė [23, 30, 32]. Iš jų vienas pacientas skundėsi skausmu atsirandančiu nuo terminių dirgiklių ir valgymo metu [23]. Šio paciento PJT buvo teigiamas, tačiau skausmingas, ZG – 4 mm, palpacija bei perkusija – neigiamos, taip pat vainike buvo stebima rausva dėmė ir ertmė distobukaliniame paviršiuje [23]. Kiti pacientai skundėsi skausmu ir žando gleivinės tinimu [30] ir spontaniniu su pertraukomis skausmu [32]. Abiejais atvejais pulpa nereagavo į PJT, palpacija buvo jautri [30, 32], o viename iš jų perkusija irgi padidėjusio jautrumo [32]. Likę 2 pacientai skundėsi pakitusia danties spalva [22]. Šiems pacientams be IKR diagnozės nustatyta: pirmame atvejyje – pulpos nekrozė bei antrame – lėtinis alveolinis abscesas [22]. Abiejų atvejų distopalatinaliniuose paviršiuose buvo zonduojamos gilios kišenės, viena jų siekė 8mm [22]. Be to, abiejuose atvejuose buvo stebimos fistulės bei gauta pūlingo sekreto [22].
2.3.1.3. 4 klasės pacientų nusiskundimai, jų klinika
IKR 4 klasė nustatyta 4 pacientams, turėjusiems nusiskundimų [10, 14, 26, 31], tačiau atvejyje, kuriame pacientas skundžiasi jautrumu, dantenų kraujavimu bei danties spalvos pokyčiais – informacija apie klinikinius požymius nenurodyta [26]. 3 pacientai skundėsi dantų skausmu [10, 14, 31]: skausmu sukandant, kuriam buvo pradėtas endodontinis gydymas [14], besitęsiančiu skausmu, kuriam nustatyta negrįžtamo pulpito diagnozė [10], ir padidėjusiu jautrumu kramtant [31]. Pastarojo dantis nereagavo į šalčio testą, buvo stebima dantenų recesija, bei padidėjęs ZG, palpacijos ir perkusijos testai neigiami [31]. Asgary ir kitų atvejyje zondavimo metu nustatytos kišenės 6mm, kraujavimas, į perkusiją dantis reagavo teigiamai, tačiau jautrumas buvo padidėjęs, o į palpaciją – neigiamai [14].
2.3.1.4. Neįvardintos pažeidimų klasės pacientų nusiskundimai, jų klinika
Likusiuose 2 atvejuose IKR klasė nebuvo įvardinta [2, 29]. Baranwal straipsnyje pacientas skundėsi dviejų dantų spalvos pokyčiais: 11d. vainiko spalva buvo tamsesnė, o 21d. buvo stebima rausva dėmė [29]. Abu dantys į PJT nereagavo [29]. 11d. srityje ZG buvo normos ribose, o kito danties srityje ZG normos ribose išskyrus distobukalinį paviršių, kuriame buvo zonduojama ertmė, gauta pūlingo sekreto, buvo stebima fistulė [29]. Petel ir bendraautorių straipsnyje rašo, kad pacientas skundžiasi nuolatiniu stipriu danties skausmu, kuris paūmėja nuo karščio. Pulpos reakcija į PJT buvo skausminga, buvo stebimas vainiko spalvos pokytis [2].
2.3.2. Pulpos jautrumo tyrimai
PJT buvo atlikti 26 pacientams (70,3%) ir jų 28 dantims (71,8%) [2, 4, 6, 7, 10, 16, 20, 21, 23-27, 29-32]. Normalus pulpos atsakas į PJT buvo 17 dantų (60,71%) [4, 6, 7, 10, 16, 21, 25-27, 31], neigiamas pulpos jautrumo atsakas buvo 8 dantyse (28,57%) [24, 29-32], vėluojantis pulpos atsakas pasitaikė viename atvejyje (3,57%) [20], o intensyvus ir skausmingas atsakas į tyrimą – dviejuose dantyse (7,14%) [2, 23]. Žemiau pateiktoje lentelėje, galima matyti PJT rezultatų pasiskirstymą tarp 2, 3 ir 4 klasių (žr. Lentelė Nr. 4).
11 atvejų (29,7%) PJT ir jų rezultatai nebuvo įvardinti [10, 14, 22, 26-28], tačiau Asgary su bendraautoriais straipsnyje įvardino, jog pacientui buvo pradėtas endodontinis danties gydymas dėl simptominio viršūninio periodontito [14]. Ehlinger ir kiti dviejuose paskutiniuose atvejuose nepateikė tikslios informacijos apie PJT, tačiau įvardina, jog klinikinio ir radiologinio ištyrimo metu buvo nustatytos diagnozės – pulpos nekrozė su antrine periodonto patologija ir ūmus negrįžtamas pulpitas [10]. Karunakar su bendraautoriais pirmajame atvejyje įvardino danties
diagnozę – pulpos nekrozę, antrame – lėtinį alveolinį abscesą [22]. Giuseppe ir kiti straipsnio pirmuose keturiuose atvejuose neįvardina tikslaus klinikinio ištyrimo, todėl informacijos apie PJT nėra pateikta [26]. Espona su bendraautoriais neįvardina tikslaus klinikinio ištyrimo, tačiau pamini, kad: „kitų požymių ar simptomų nebuvo pastebėta“ [27]. Be to, Heithersay atvejyje apie danties avulsiją pabrėžė, jog buvo įvykusi retai pasitaikanti devitalizuotos pulpos revaskuliarizacija nuolatiniame dantyje [28].
Lentelė Nr. 4. PJT rezultatų pasiskirstymas pagal Heithersay klasifikaciją
IKR pažeidimo klasė PJT rezultatas Dantų skaičius (%) Iš viso dantų skaičius
2 klasė + 5 (71,43) [6, 16, 25, 26] 7 X 2 (28,57) [26] 3 klasė + 8 (50) [4, 6, 10, 16, 21, 26] 16 - 3 (18,75) [24, 30, 32] ++ 1 (6,25) [23] +- 1 (6,24) [20] X 3 (18,75) [22, 26] 4 klasė + 3 (27,27) [6, 31] 11 - 3 (27,27) [31] X 5 (45,45) [10, 14, 26, 27] Klasė neįvardinta + 1 (20) [27] 5 ++ 1 (20) [2] - 2 (40) [29] X 1 (20) [28]
„+“– pulpos reakcija normali – teigiama reakcija „-“– pulpa nereaguoja į PJT – neigiama reakcija
„++“– pulpos reakcija teigiama, tačiau skausminga, intensyvi
„+-“– pulpa reaguoja į pulpos jautrumo testus, tačiau reakcija vėluojanti „X“ – duomenų nėra
2.3.2. Periodontologinis ištyrimas
Išanalizavus publikacijas, nustatyta, jog periodontologinis ištyrimas atliktas 30 dantų (76,92%) [2, 4, 6, 7, 10, 14, 16, 20-27, 29-32], o 9 dantų (23,08%) periodontologinis ištyrimas nebuvo pateiktas [10, 26-28, 31]. ZG >3mm arba nukrypęs nuo normos ribų buvo 13 atvejų (43,33%) [14, 16, 20-24, 29-32], ≤3 mm arba normos ribose – 10 atvejų (33,33%) [2, 4, 6, 29, 31], likę atvejai nepateikė ZG rezultato (23,33%) [7, 10, 25-27, 31]. Kraujavimas po zondavimo nustatytas 8 dantyse (26,67%) [7, 14, 16, 21, 26, 30]. Fistulė stebima 5 atvejuose (16,67%) [20, 22, 27, 29]. 5 atvejai (16,67%) pranešė apie uždegimiškas dantenas ar esančią periodonto patologiją [10, 16, 32]. 4 atvejai (13,33%) pranešė, jog zondavmo metu buvo aptikti danties kietųjų audinių defektai [7, 25, 26]. Žemiau pateiktoje lentutėje (žr. Lentetė Nr. 5) periodontologiniai klinikiniai
požymiai yra suskirstyti pagal Heithersay klasifikaciją. Be to, paprastai viename atvejyje dominavo keli periodontologiniai klinikiniai požymiai, todėl vienas atvejis gali būti priskirtas prie kelių periodontologinių klinikinių požymių.
Lentelė Nr. 5. Periodontologinio ištyrimo pasiskirstymas pagal Heithersay klasifikaciją
IKR
pažeidimas Periodontologinis ištyrimas
Kiekybinis ištyrimo pasiskirstymas dantyse
2 klasė
Zondavimo gylis >3 mm arba nukrypęs nuo
normos ribos 1 [16]
Zondavimo gylis ≤ 3 mm arba įvardinta kaip norma 2 [6]
Kraujavimas po zondavimo 2 [16, 26]
Kraujavimo po zondavimo nėra 2 [6]
Uždegimiškos dantenos 1 [16]
Zondavimo metu rasti danties kietųjų audinių
defektai 2 [25, 26]
3 klasė
Zondavimo gylis >3 mm arba nukrypęs nuo
normos ribos 9 [16, 20-24, 30, 32]
Zondavimo gylis ≤ 3 mm arba įvardinta kaip norma 3 [4, 6]
Kraujavimas po zondavimo 5 [7, 16, 21, 26, 30]
Kraujavimo po zondavimo nėra 2 [6]
Fistulė 3 [20, 22]
Uždegimiškos dantenos 3 [10, 16, 32]
Zondavimo metu rasti danties kietųjų audinių
defektai 2 [7, 26]
4 klasė
Zondavimo gylis >3 mm arba nukrypęs nuo
normos ribos 2 [14, 31]
Zondavimo gylis ≤ 3 mm arba įvardinta kaip norma 3 [6, 31]
Kraujavimas po zondavimo 1 [14]
Kraujavimo po zondavimo nėra 2 [6]
Uždegimiškos dantenos, periodonto patologija 1 [10]
Klasė neįvardinta
Zondavimo gylis nukrypęs nuo normos ribos 1 [29]
Zondavimo gylis ≤ 3 mm arba įvardinta kaip norma 2 [2, 29]
Fistulė 2 [28, 29]
2.3.3. Perkusijos, palpacijos tyrimai, rausva dėmė vainike
Perkusijos testas buvo atliktas 18 dantų (46,15%) [2, 4, 7, 14, 16, 20, 21, 23-26, 31, 32]. Teigiama perkusija nustatyta 4 dantyse (22.22%) [2, 14, 20, 32], neigiama – 14 dantų (77,78%) [4, 7, 16, 21, 23-26, 31, 32]. Palpacija atlikta 12 atvejų, iš kurių teigiama nustatyta 3 atvejuose [23, 30,
32], likusiuose atvejuose – palpacija neigiama [14, 24-26, 31]. Rausva dėmė iš viso rasta 4 dantyse [7, 23, 29, 31]. Žemiau esančioje lentetėje (žr. Lentetė Nr. 6) pateikta, kaip perkusijos, palpacijos tyrimų rezultatai bei klinikinis požymis „rausva dėmė“ pasiskirstė dantyse pagal Heithersay klasifikaciją.
Lentelė Nr. 6. Perkusijos, palpacijos tyrimų ir rausvos dėmės vainike pasiskirstymas tarp tirtų
dantų pagal Heithersay klasifikaciją IKR Heithersay
klasifikacija Perkusija Dantų skaičius Palpacija Dantų skaičius
Rausva dėmė Dantų skaičius 2 klasė - 3 [16,25,26] - 2 [25,26] + 0 X 4 [6,26] X 5 [6,16,26] 3 klasė + 2 [20,32] + 3 [23,30,32] + 2 [7, 23] - 7 [4,7,16,21, 23,24,26] - 2 [24, 26] X 7 [6,10,22, 26,30] X 11 [4,6,7,10, 16,20-22,26] 4 klasė + 1 [14] + 0 + 1 [31] - 4 [31] - 5 [14,31] X 6 [6,10,26,27] X 6 [6,10,26,27] Klasė nenurodyta + 1 [2] + 0 + 1 [29] - 0 - 0 X 4 [27-29] X 5 [2,27-29]
„+“ – perkusija, palpacija yra skausmingos; yra stebima rausva dėmė vainike. „-“ – perkusija, palpacija yra neskausmingos.
„X“ – duomenys nepateikti
2.4. Rentgenologinis ištyrimas
Rentgenologinis ištyrimas taikytas visuose atvejuose (100%). Žemiau esančioje lentetėje (žr. Lentetė Nr. 7) pateikiama informacija, kiek atvejų taikė tam tikrus rentgenologinius ištyrimo būdus. 13 atvejų taikė tik vieną rentgenologinį ištyrimo metodą: 12 atvejų (32,43%) atliko tik periapikalinę rentgenografiją [6, 14, 16, 23, 24, 28, 29], o Ehlinger ir kitų pristatytoje studijoje taikyta tik KPKT (2,7%) [10]. Didžioji dalis atvejų (64,86%) taikė kelis rentgenologinio ištyrimo metodus: 5 atvejuose (13,51%) taikyta periapikalinė rentgenograma ir ortopantomograma (OPG) [26], 13 studijų (35,14%) atliko periapikalinę rentgenogramą ir KPKT [2, 4, 6, 10, 20-22, 30, 31]. Likusios
studijos taip pat atliko periapikalinę rentgenogramą su KPKT, bet papildomai atliko ir fistulogramą (2,7%) [27], ir sukandiminę rentgenogramą (2,7%) [32], ir trimatę KPKT renkontrukciją (3D-KPKT) (10,81%) [7, 10, 25, 27].
Lentetė Nr. 7. Taikyti rentgenologiniai ištyrimo būdai atvejuose
Rentgenologinis tyrimas Atvejų skaičius (%)
Periapikalinė rentgenograma 36 (97,3) [2, 4, 6, 7, 10, 14, 16, 20-32] Sukandiminė rentgenograma 1 (2,7) [32] KPKT 20 (54,05) [2, 4, 6, 7, 10, 20-22, 25, 27, 30-32] 3D-KPKT 4 (10,81) [7, 10, 25, 27] OPG 5 (13,51) [26] Fistulograma 1 (2,7) [27] 2.5. Gydymo būdai
IKR gydymo metodų yra įvairių: išorinis gydymo metodas su arba be endodontinio gydymo; vidinis gydymo metodas kartu su endodontiniu gydymu gydymo [33] arba vitaline pulpos terapija (VPT) [6]; danties replantacija; danties pašalinimas; danties tolimesnis sekimas netaikant jokio gydymo [33]. IKR gydymo metodo pasirinkimas dažniausiai priklauso nuo pažeidimo prieinamumo ir atstatymo galimybių [15].
Išanalizavus straipsnius, gydymas buvo atliktas visiems pacientams (100%). Išanalizavus straipsnius, nustatyta, jog išorinis gydymo metodas, kai yra atkeliamas gleivinės-antkaulio lopas, be endodontijos buvo atliktas 8 pacientams (21,6%) [7, 16, 26, 28], išorinis gydymo metodas kartu su endodontiniu danties gydymu taip pat taikytas 8 atvejuose (21,6%) [20-24, 29, 30], 17 atvejų (45,9%) atliktas vidinis gydymo metodas, iš kurių 11 atvejų (29,7%) taikė endodontinį gydymą [4, 10, 14, 27, 31, 32], o kita dalis (16,2%) taikė VPT [6], danties ekstrakcija ir replantacija buvo taikyta 3 atvejuose (8,1%) [2, 25, 27], danties ekstrakcija taikyta viename atvejyje (2,7%) [26]. Žemiau pateiktoje lentetėje (žr. Lentetė Nr. 8) galima matyti, kokie gydymo metodai buvo pasirinkti pagal Heithersay klases.
Išorinis gydymo metodas be endodontijos buvo pasirinktas tada, kai IKR pažeidimas buvo lengvai prieinamas: defektas lokalizavosi ties danties kakleliu [7, 16, 28], cemento-emalio riba [16], prieanginiame [7, 26] ar gomuriame paviršiuose [16, 28]. Rentgenologiškai buvo numanoma, jog IKR pažeidimai nesusisiekia su pulpos kamera ar kanalu [7, 16], o PJT buvo teigiami, normos ribose [7, 16, 26]. Išorinis gydymo metodas su endodontija pasirinktas tada, kai pažeidimai išoriškai
buvo prieinami, nes lokalizavosi kaklelio srityje [22, 23, 29, 30], prieanginiame [20, 21, 30] ar gomuriniame paviršiuje [20]. Endodontinis gydymas pasirinktas, nes buvo numanomas IKR susisiekimas su pulpa [20, 21, 30] arba PJT buvo neigiami [24, 29, 30], reagavo skausmingai [23] arba buvo nustatyta pulpos nekrozė [22], arba lėtinis alveolės abscesas [22]. Taip pat kiti autoriai įvardino, jog IKR pažeidimas siekė iki vieno trečdalio (⅓) [22, 30] arba dviejų trečdalių (⅔) šaknies ilgio [21-23]. Vidinis gydymas buvo pasirenkamas tada, kai pažeidimas lokalizuojasi sunkiai prieinamoje vietoje: proksimaliniuose paviršiuose [10, 27, 32], žemiau alveolinio kaulo keteros ribos [14, 31], kai pažeidimas išplitęs iki ⅓ [6, 10, 31], ⅔ [6, 10, 14, 27, 31], ar net daugiau ⅔ [31] šaknies ilgio arba IKR patekimo vartai (angl. „entry point“) buvo nedideli [10, 31]. 8 atvejai įvardino, jog pažeidimas buvo išplitęs šaknies paviršiaus perimetre aplink pulpą [2, 10, 27, 31], o 7 atvejai iš šių 8 atliko vidinį gydymo metodą [10, 27, 31]. Asgary su bendraautoriais pristatė 6 atvejus, kada buvo pasirinktas vidinis gydymo metodas kartu su VPT: tiesioginiu pulpos padengimu, daline pulpotomija, pilna pulpotomija, daline pulpektomija [6]. Danties ekstrakciją ir replantaciją pasirinko, kai pažeidimas buvo sunkiai prieinamoje vietoje: žemiau alveolinio kaulo ribos [25], proksimaliniuose paviršiuose [2, 27]. Šiuose atvejuose pažeidimai išplitę aplink pulpos kamerą [2, 25] bei tęsiasi iki vainikinio šaknies trečdalio [25]. Be to, buvo numanomas rezorbcijos susiekimas su pulpa [25].
Lentelė Nr. 8. Pasirinktų gydymo metodų pasiskirstymas pagal Heithersay klasifikaciją
Heithersay klasės Gydymo metodai Dantų skaičius (%)
2 klasė
Išorinis gydymo metodas 4 (57,14) [16, 26]
Vidinis gydymo metodas + VPT 2 (28,57) [6]
Danties replantacija 1 (14,29) [25]
3 klasė
Išorinis gydymo metodas 4 (25) [7, 16, 26]
Išorinis gydymo metodas + endo 7 (43,75) [20-24, 30] Vidinis gydymo metodas + endo 3 (18,75) [4, 10, 32]
Vidinis gydymo metodas + VPT 2 (12,5) [6]
4 klasė
Vidinis gydymo metodas + endo 8 (72,72) [10, 14, 27, 31]
Vidinis gydymo metodas + VPT 2 (18,18) [6]
Danties ekstrakcija 1 (9,09) [26]
Klasė neįvardintas
Išorinis gydymo metodas 1 (20) [28]
Išorinis gydymo metodas + endo 2 (40) [29]
Danties replantacija 2 (40) [2, 27]
„endo“ – endodontinis gydymas „VPT“ – vitalinė pulpos terapija
Kietųjų danties audinių defektai atstatyti įvairiomis restauracinėmis medžiagomis: mineraliniu trioksido agregatu (MTA) [7, 16, 21, 32], biodentinu [10, 20, 22, 29, 30], kalciu praturtintu mišinio (CEM) (angl. „calcium enriched mixture“) cementu [6, 14], stiklo jonomeriniu cementu (SJC) [2, 16, 28], derva modifikuotu SJC (DM-SJC) [4, 7], kompozitu [7, 10, 23, 25-27, 32], amalgama [24] ar kelių medžiagų deriniais [7, 10, 16, 20, 32]. Žemiau pateiktoje lentelėje (žr. Lentelė Nr.8) galima matyti, kokios medžiagos buvo naudotos defektų atstatytmui skirtingais gydymo metodais.
Lentelė Nr.8. IKR defektų atstatymui naudotos medžiagos pagal pasirinktą gydymo metodą
Gydymo metodai Naudotos medžiagos
Išorinis gydymo metodas
MTA [7, 16] SJC [16, 28] Kompozitas [7, 26] DM-SJC [7]
Neįvardinta medžiaga [26]
Išorinis gydymo metodas + endo
Biodentinas [20, 22, 29, 30] MTA [21]
Kompozitas [23] Amalgama [24]
Vidinis gydymas + endo
CEM [14] Biodentinas [10] Kompozitas [27, 32] MTA [32] DM-SJC [4] Neįvardinta medžiaga [10]
Vidinis gydymas + VPT CEM [6]
Danties replantacija Kompozitas [25, 27]
SJC [2] „endo“ – endodontinis gydymas
2.6. Atvejų stebėjimas po gydymo
Gydymo sekimas buvo atliekamas visuose 37 atvejuose (100%). Stebėjimo intervalai vyrauja nuo 1 mėn. iki 5 metų, vidutiniškai – 25,6 mėn. 11 pacientų atvyko daugiau nei vieną kartą dėl gydymo stebėjimo [2, 4, 7, 10, 14, 21, 23, 25-27, 30, 32].
9 pacientams (24,32%) po gydymo atsirado tam tikros komplikacijos, tačiau IKR atsinaujinimo nebuvo pastebėta [2, 7, 21, 23, 25, 26, 28]. Nagahara ir bendraautorių studijoje buvo atlikta išorinė chirurginė intervencija kartu su endodontiniu danties gydymu, defektas atrestauruotas MTA, tačiau po mėnesio buvo stebimas konkrementų kaupimąsis kaklelio srityje bei fiksuotų dantenų netekimas, todėl MTA paviršius buvo padengtas SJC, taip pat buvo atlikta gleivinės plastika [21]. Po 3 metų progresavimas nebuvo stebimas [21]. Zoufan ir kitų atvejyje po 2 metų buvo stebimos uždegiminės dantenos [23], o Krug ir kitų atvejyje zonduojama 5mm kišenė [25]. Giuseppe ir bendraautorių trijose atvejuose buvo stebimo komplikacijos: pirmajame atvejyje – periodonto flogozė; antrajame atvejyje buvo pasirinktas danties šalinimas, tačiau dantų lanko defektas nebuvo atstatytas; trečiajame – kraštinių dantenų uždegimas po mėnesio, taip pat po 3 metų reikėjo atlikti 11d. endodontinį gydymą dėl nustatyto danties pulpito [26]. Heithersay atvejyje po mėnesio pasireiškė pulpito simptomatika, todėl buvo atliktas endodontinis gydymas [28]. Pulpos nekrozė su simptomatiniu viršūniniu periodontitu buvo diagnozuota Fernandes ir bendraautorių atvejyje [7]. Patel ir kitų autorių studijoje, praėjus 2 savaitėms ekstrakcijos, atsirado beskausmis epulis, todėl buvo atlitka rezekcija [2]. Kitų vizitų metu patologinių pokyčių nebuvo stebima [2].
REZULTATŲ APTARIMAS
3. 1. Pagrindiniai rezultatai, jų interpretacija
3. 1.1 Pacientų nusikundimai ir klinikiniai požymiai
Išorinė kaklelio rezorbcija yra pakankamai retai pasitaikanti liga [33, 34], kuri, kaip teigia autoriai, neretai vystosi be jokių klinikinių simptomų [30] ir gali būt nepastebėta rutininio ištyrimo metu [34]. Remiantis epidemiologiniai tyrimai, šios ligos paplitimas skirtinguose regionuose svyruoja nuo 0,02% iki 0,08% [35].
Mūsų analizėje nustatyta, jog 48,6% pacientų turėjo nusiskundimų [2, 7, 10, 14, 16, 21-23, 26, 29, 30-32] ir didžioji jų dalis priklauso 3 Heithersay klasei (žr. Lentelė Nr. 3) [7, 16, 21-23, 26, 30, 32]. Panašų procentą gavo ir Jeng su bendraautoriais – nusiskundimų turėjo 48.39% pacientų [36]. Mūsų literatūros analizėje dažniausi įvardinti nusiskudimai buvo dantų skausmas (7 pacientai) [2, 10, 14, 23, 30-32], dantų jautrumas (6 pacientai) [16, 26] ir dantenų kraujavimas (5 pacientai) [16, 26] (žr. Lentelė Nr.3). Pagal Irinakis ir kitų atliktą tyrimą, 31,6 % pacientų skundėsi dantų skausmu ar jų jautrumu [37]. Skausmu pacientai gali skųstis tada, kai išorinė kaklelio rezorbcija penetruoja į pulpą, tačiau, anot Patel ir Beddis, tai nėra dažnas reiškinys, bet įtariant IKR reikėtų atlikti PJT [34]. Mūsų analizėje, pacientams, kurie jautė skausmą, buvo atlikti PJT, kurie parodė nukrypimus nuo normos ribos: reagavo skausmingai [10, 23], nereagavo į PJT [10, 30-32]. Atvejai, kurie jautė tik dantų jautrumą, PJT parodė teigiamą, neskausmingą pulpos reakciją [16, 26], tačiau zondavimo metu buvo nustatytos periodontologinės kišenės [16], gilūs defektai [26] bei kietos defektų sienos [16]. Šie atvejai apėmė 2-4 IKR klases (žr. Lentelė Nr. 3). Anot Patel ir kitų bendraautorių, nustačius danties kietųjų audinių defektus, svarbu atskirti IKR nuo šakninio karieso: būtent karieso pažeidimo atvejų zondavimo metu yra jaučiamas lipnus sluoksnis taip pat nebus rausvos dėmės vainike, tačiau ji nevisada būna ir IKR atvejais [38]. Rausva dėmė – tai dar vienas IKR požymis, kuris vainike atsiranda dėl gausiais vaskuliarizuoto granuliacinio audinio, kuris tampa matomas per danties struktūras [33, 39]. Nors pagal Patel ir kitus, šis požymis yra gana retai aptinkamas [11]. Irinakis ir bendraautorių tyrime, rausva dėme skundėsi 5,3% pacientų [37]. Mūsų literatūros apžvalgoje, šį nusiskundimą turėjo tik 2 pacientai [7, 29], tačiau gydytojai aptiko papildomai dar dviejuose atvejuose [23, 31]. Šie atvejai apėmė Heithersay 3 klasę [7, 23] ir 4 klasę [31], o vienas atvejis klasės neįvardino [29]. Galima matyti, jog pacientai kreipiasi į specialistą jau turėdami nusiskundimų ir tai gali būti susiję su IKR klasės sunkumu.
Literatūros analizėje, 2 klasės pažeidimai teigiamai ir neskausmingai reagavo į PJT [6, 16, 25, 26], kai tuo tarpu Jeng ir kitų atliktame tyrime 2 klasės pažeisti dantys į PJT teigiamai reagavo 53,33% dantų [36]. Jeng su bendraautoriais 3 ir 4 klasės duomenis sudėjo į vieną grupę: šioje
grupėje teigiamai reagavo didesnis procentas – 76,67%, tačiau autoriai statistiškai reikšmingo skirtumo tarp klasių nenustatė [36]. Mūsų analizėje, pusė atvejų, kuriuose nustatyta Heithersay 3 klasė, reagavo teigiamai ir neskausmingai [4, 6, 10, 16, 21, 26], tuo tarpu 4 klasės atvejai sudaro tik 27,27%, tačiau žvelgiant bendrai į šią klasę, didžioji dalis atvejų nepateikė duomenų [10, 14, 26, 27]. Nors mūsų analizėje ir nėra 1 klasės atvejų, manau, svarbu paminėti, kad Jeng su bendraautoriais tyrime nustatė, jog 83,33% reagavo teigiamai [36], tačiau autoriai nepamini kaip reagavo likusi dalis, nes IKR yra galima ir endodontiškai gydytuose dantyse [40]. Iš literatūros analizės galima matyti, jog vėlyvesnėse stadijose pulpa gali būti įtraukta į rezorbcijos procesą, tačiau net ir ankstyvose stadijose, pažeidimai gali siekti pulpą ir sukelti klinikinę simptomatiką.
Periodontologinio ištyrimo metu galima nustatyti gausų kraujavimą, kuris atsiranda dėl vaskuliarizuoto rezorbcinio audinio [2, 3, 9, 11, 16], ir periodontologines kišenes [14]. Zondavimo metu gali būti jaučiamas minkštas rezorbcinis audinys, kurį pašalinus bus jaučiamos kietos danties sienos, aštrūs pažeidimo kraštai – tai vienas iš požymių, kuris atskiria IKR nuo šakninio karieso [3]. Tik 4 atvejai, kurie priklauso 2-3 klasėms, nurodė šį klinikinį požymį [7, 25, 26]. 21,62% atvejų nustatė kraujavimą po zondavimo [7, 14, 16, 21, 26, 30]. Visi šie atvejai pasiskirstė tarp 2-4 klasių [7, 14, 16, 21, 26, 30]. Periodontologinės kišenės būdingos, kai pažeidimas susisiekia su burnos ertme [14]. Jeng ir bendraautorių tyrime nustatyta statistiškai reikšminga zondavimo gylio koreliacija tarp 1 klasės ir 2 klasės bei tarp 1 klasės ir 3-4 klasės grupės [36]. 1 klasėje ZG didesnis nei 3mm nustatytas 16,67% dantų, tuo tarpu 2 klasėje siekė – 73,33%, o 3-4 klasėje – 60% [36]. Literatūros analizėje, padidėjęs ZG buvo aptinkamas Heithersay 2-4 klasėse [14, 16, 20-24, 30-32], tačiau daugiausiai nustatyta 3 klasės atvejuose [16, 20-24, 30, 32] (žr. Lentelė Nr. 5). Be šių požymių buvo stebima ir fistulė 3 klasės trijuose atvejuose, kas sudaro 18,75% [20, 22]. Kituose dviejuose atvejuose, kurie neįvardino IKR klasės, taip pat buvo stebimos fistulės [28, 29]. Nei 2, nei 4 klasėse nebuvo pranešta apie stebimą fistulę, tuo tarpu, Jeng ir kitų tyrime visose klasėse buvo stebimas nedidelis procentas fistulių: pirmoje klasėje – 5,56%, antroje – 26,67%, trečioje-ketvirtoje - 20% [36]. Galime matyti, tendenciją, jog esant sunkesnei klasei, dažniau gali būti nustatomos periodontologinės kišenės, kraujavimas po zondavimo, fistulės. Tačiau galutinai teigti, jog periodontologinis ištyrimas parodo sunkesnius rezultatus esant vėlyvai IKR stadijai, negalime.
Perkusijos ir palpacijos tyrimai buvo atliekami rečiausiai. Šie atlikti tyrimai 2 klasėje visi buvo neigiami, tuo tarpu Jeng ir kitų tyrime perkusijai jautrūs buvo 20% dantų, o palpacijai – 6,67% [36]. Minėtų autorių tyrime kiek didesnis procentas stebimas 3-4 klasių grupėje: perkusijai jautrūs 30% dantų, palpacijai – 23,33% [36]. Literatūros analizėje jautrumas perkusijai padidėjęs buvo 3 atvejuose, kurie priklauso 3-4 Heithersay klasėms [14, 20, 32], o palpacijai jautrūs buvo 3 atvejai, kurie priklauso 3 klasei [23, 30, 32]. Deja, dėl nepakankamų rezultatų galutines išvadas sunku
daryti. Galima matyti, jog būna atvejų, kada tiek perkusija, tiek palpacija gali būti jautri esant IKR pažeidimams.
Manoma, jog tipinės IKR klinikos nėra, viskas priklauso ar pažeidimas pasiekė pulpos kanalą ar ne, nes pasiekus pulpos kanalą yra galimi grįžtamo ar negrįžtamo pulpito požymiai – padidėjęs pulpos jautrumas – arba sunkesniais atvejais gali būt viršūninio periodontito požymiai, kai yra padidėjęs jautrumas perkusijai bei yra stebima fistulė [11]. Literatūros analizėje, deja, bet ne visi atvejai atliko PJT arba nepaminėjo gauto rezultato, pavyzdžiui, 45,45% 4 klasės atvejų nepateikė pulpos jautrumo rezultato (žr. Lentelė Nr.4), kas sudaro nemažą dalį 4 klasės atvejų. Kiek daugiau nei pusę atvejų neatliko arba nepateikė perkusijos testo duomenų, dar didesnė dalis nepateikė ir palpacijos duomenų (žr. Lentelė Nr.6). Duomenų nepateikimas, apsunkina analizę, todėl rezultatus galima tik interpretuoti viena ar kita linkme. Bendrai galima matyti, jog esant sunkesnei IKR klasei, klinikinių požymių gali atsirasti vis daugiau, tačiau kiekvienu atveju IKR klinika išlieka individuali.
3. 1.2 Rentgenologiniai tyrimo metodai
Nėra vienos specifinės klinikos būdingos IKR, todėl reikėtų pasitelkti papildomus diagnostikos metodus – rentgenografiją [35]. Periapikalinė rentgenograma buvo tradicinis IKR vaizdavimo metodas, siekiant vertinti pažeidimo išplitimą [35]. Remiantis dvimačiu rentgeno vaizdu buvo sudaryta Heithersay klasifikacija, kuri apibūdina pažeidimo išplitimo aukštį ir plotį dvimatėje erdvėje – galime įvertinti pažeidimo sunkumą[11]. Tačiau pasitaiko atvejų, kada taikant tik periapikalinę rentgenografiją, gydytojai nustato klaidingą preleminarią diagnozę: Schwartz ir kitų tyrime du iš trijų gydytojų parinko netinkamą diagnozę – vidinę rezorbciją [39]. Atliekant vien periapikalinę rentgenogramą negalime pamatyti tikrojo pažeidimo išplitimo dėl pateikiamo dvimačio vaizdo [8], todėl Europos Endodontologijos Draugija rekomenduoja papildomai naudoti KPKT pažeidimo vertinimui ir gydymo planavimui [13]. Souza su bendraautoriais atliktame tyrime nustatė, jog naudojant KPKT buvo tiksliau diagnozuoti IKR pažeidimai negu naudojant tik periapikalinę rentgenogramą [8, 12]. Kadangi, atlikus KPKT pažeidimą galima įvertinti visomis kryptimis, Heithersay klasifikacijos nebepakanka, norint apibūdinti pažeidimo sunkumą, todėl Patel pasiūlė naują trimatę klasifikacija, kuri apibūdina pažeidimo išplitimą trimis kriterijais: vertikalia kryptimi, aplink pulpos kanalą bei galimą susisiekimą su pulpos kanalu [8]. Tačiau dauguma atvejų, net ir atlikus KPKT, naudojo senąją Heithersay klasifikaciją ir tik du atvejai kartu pateikė IKR sunkumą pagal trimatę klasifikaciją [21, 25]. Asgary su bendraautoriai teigia, jog didžiausias jų tyrimo trūkumas buvo, jog KPKT buvo panaudota tik 1 atvejyje iš 6 [6]. KPKT leidžia aiškiai pamatyti pažeidimo lokaciją, išplitimą, išplitimą aplink pulpą, pažeidimo atstumą iki pulpos – ši
informacija gali leisti įvertinti ar pažeistas dantis gali būti gydomas, jeigu taip, tai padėtų sudaryti tinkamą gydymo planą [8]. Todėl, norint įvertinti pažeidimo dydį, nustatyti tikslią išorinės kaklelio rezorbcijos diagnozę bei sudaryti tinkamą gydymo planą, turėtų būti naudojama KPKT.
3. 1.3 IKR gydymo metodai
IKR gydymo metodika parenkama atsižvelgiant į išorinės kaklelio rezorbcijos vietą, dydį, pažeistų audinių kiekį, atsižvelgiama ir į pulpos įsitraukimą į pažeidimą bei galimybes atstatyti dantų defektus [41]. Analizėje matoma, jog autoriai pasirinko įvairius gydymo būdus bei įvairias medžiagas defektų atstatymui. Yra išskirti 5 gydymo metodus: išorinis gydymo metodas su arba be endodontinio gydymo, vidinis gydymo metodas su endodontiniu gydymu [13, 15] arba pilnu/daliniu pulpos išsaugojimu [6], danties replantacija, sekimas arba danties ekstrakcija [13, 15]. Du paskutiniai gydymo metodai taikomi jau tada, kai yra nusprendžiama dantų nebegydyti prieš tai išvardintais metodais [15]. Analizėje buvo tik vienas atvejis, kada buvo pasirinkta danties ekstrakcija, tačiau tolimesnis atvejo sekimas parodė, jog dantų lanko defektas nebuvo atstatytas [26]. Heithersay padarė išvadą, jog 1-3 klasės IKR pažeidimai gali būti gydomi, o 4 klasės pažeidimams turėtų būti taikoma danties ekstrakcija ir implantacija [3]. Tačiau padarius literatūros apžvalgą, galima matyti, jog tik vienas 4 klasės dantis buvo pašalintas [26]. Didžioji dauguma atvejų taikė vidinį gydymo metodą kartu su danties endodontiniu gydymu [4, 10, 14, 27, 31, 32] arba VPT [6]. Daugiausiai šį gydymo metodą pasirinko, kai buvo nustatyta Heithersay 4 klasė [6, 10, 14, 27, 31]. Rezorbcijų defektų atstatymui buvo panaudota: MTA [32], biodentinas [10], CEM [6, 14], DM-SJC [4], kompozitas [27, 32]. Po gydymo ir atliekant atvejų stebėjimą, pakartotinis rezorbcijos pažeidimo atsiradimas nebuvo nustatytas, taip pat nenustatyta ir kitų komplikacijų [4, 6, 10, 14, 27, 31, 32]. Pagrindinės indikacijos lėmusios šį pasirinkimą buvo pažeidimo išplitimas aplink pulpą [10, 27, 31], pažeidimo išplitimas į šakninį dentiną [6, 10, 14, 27, 31], pažeidimo lokacija, kada sudėtinga išoriškai prieiti prie pažeidimo: proksimaliniai paviršiai [4, 10, 27, 32], pažeidimui esant žemiau alveolinio kaulo ribos [14, 31]. Asgary su bendraautoriai aprašė 6 atvejus, kada buvo panaudotas vidinis gydymo metodas, tačiau buvo taikyta VPT [6]. Paprastai VPT yra taikoma gyvybingiems dantims, tiek nuolatiniams, tiek pieniniams, su susiformavusiomis ir nesusiformavusiomis šaknimis, kai danties pulpa yra atveriama traumos metu ar valant karieso pažeistus danties audinius, bei kai yra sveiki periodonto audiniai [42]. Autoriai, norėdami atlikti VPT IKR pažeistuose dantyse, atliko dantų klinikinį bei rentgenologinį ištyrimą ir sudarė tam tikrus kriterijus, kuriuos turėjo atitinti dantys: dantis neturi jokių klinikinių požymių, periodontologinis ištyrimas normos ribose, rentgenologiškai nebuvo jokių periapikalinių pakitimų ar praplatėjusio periodonto plyšio, nebuvo jokių rentgenologiškai stebimų naujų rezorbcijų ar tų pačių rezorbcijų
progresavimo [6]. VPT yra naudojami hidrauliniai kalcio silikato cementai [43]. Minėtuose atvejuose buvo naudojamas CEM cementas [6]. Šis cementas, sudėtyje turintis kalcio oksidų, sieros trioksidų, fosforo pentoksidų ir silicio dioksidų, pasižymi antimikrobinėmis savybėmis bei biosuderinamumu [42]. Anot Mozayeni ir kitų, CEM cementas pasižymi panašiomis savybėmis kaip ir MTA, tačiau galimai pasižymi geresniu dentino tiltelio formavimu tiesioginio pulpos padengimo metu, geresniu sandarumu ir lengvesniu medžiagos valdymu [44]. Šių atvejų autoriai pabrėžia, jog sukietėjęs CEM cementas išskiria Ca(OH)2, kuris alkanizuoja, t.y. šarmina, aplink
esančią aplinką: „Ankstesni tyrimai parodė, jog aplinkos alkalinizacija gali pakeisti rezorbcijos procesą, sumažinant klastinių ląstelių aktyvumą“ [6]. Todėl keturiuose atvejuose atliko dalinį rezorbcinio audinio pašalinimą [6]. Šių atvejų pooperacinėse rentgenogramose buvo stebima likusio rezorbcinio audinio, tačiau tolimesnis pacientų sekimas neparodė rezorbcijos progresavimo, o bendrai PJT dalyje atvejų parodė teigiamą reakciją, kita dalis – neigiamą, tačiau tai yra dėl to, jog buvo taikyta pilna pulpotomija arba dalinė pulpektomija, tačiau atliktos rengenografijos neparodė patologinių pakitimų [6]. Tai yra nauja metodika, todėl autoriai rekomenduoja, atlikti daugiau klinikinių tyrimų, kad būtų galima patvirtinti jų tyrimo gautus rezultatus [6]. Taigi, vidinis gydymo metodas gali būti pasirenkamas tada, kai pažeidimas yra sunkiai prieinamas išoriškai, kai pažeidimas yra išplitęs aplink pulpos kanalą, į šakninį dentiną, arba norint taikyti VPT.
Mažesnių pažeidimų gydymas, kada į pažeidimą neįtraukta pulpa, manoma, būna palankesnis [15]. Tokie pažeidimai turėtų priklausyti Heithersay 1 ar 2 klasei arba trimatei Patel klasėms: 1Ad, 2Ad, 2Bd [11, 15], jų lokalizacija turėtų būti gomuriniame/liežuviniame arba prieanginiame paviršiuose, jog būtų galima gydyti išoriškai [35]. Jeigu pažeidimas yra po dantenomis, įmanoma sukurti priėjimą atkeliant gleivinės-antkaulio lopą [15]. Analizėje atrinkti straipsniai, kurie taikė šį gydymo metodą, priklauso Heithersay 2-3 klasei [7, 16, 20-24, 26, 29, 30] arba klasės neįvardino [28]. Tačiau reikia paminėti, jog kiti autoriai papildomai taikė endodontinį dantų kanalų gydymą [20-24, 29, 30]. Visi jie taikė gleivinės-antkaulio lopo atkėlimą, siekiant tinkamo priėjimo prie pažeidimo [7, 16, 20-24, 26, 28-30]. Patel su bendraautoriais pabrėžia, jog yra svarbus viso granuliacinio audinio pašalinimas, jog IKR nepasikartotų [15]. Tame pačiame straipsnyje autoriai mini, jog granuliacinis audinys turėtų būti pašalinamas su aštriu ekskavatoriumi [15], tuo tarpu Heithersay siūlo papildomai impregnuoti 90% trichloracto rūgšties vandeninį tirpalą, jog įvyktų IKR rezorbcinio audinio koaguliacinė nekrozė [3, 27, 45] bei būtų pasiekti mažesni rezorbcijos kanalai, kurių neįmanoma pasiekti mechaninio valymo metu [3]. Ši rūgštis kontaktuodama su aplinkiniais audiniais, sukelia audinių dirginimą, todėl reikėtų naudoti danties izoliazines sistemas, pavyzdžiui, koferdamo sistemą [27]. Ulpiano ir kiti, norėdami išvengti žalingo rūgšties poveikio aplinkiniams audiniams, sumažino rūgšties koncentraciją iki 30% [46]. Išanalizavus straipsnius nustatyta, jog analizėje parinkti atvejai naudojo 90% trichloroacto rūgštį [7,
