LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS ODOS IR VENERINIŲ LIGŲ KLINIKA
Edita Grigaitytė VI kursas, 17 grupė
NAGŲ PAKITIMŲ DAŽNUMAS TARP PACIENTŲ, SERGANČIŲ ŽVYNELINE, IR JŲ SĄSAJA SU LIGOS SUNKUMU
Baigiamasis magistro mokslinis darbas (Medicina)
Mokslinė vadovė doc. Vesta Kučinskienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10. 1. Nagų pakitimai sergant žvyneline ... 10
10. 2. Standartizuotos formos nagų žvynelinės pakitimams vertinti ... 10
10. 3. Nagų pakitimų dažnumas tarp sergančių žvyneline pacientų ... 12
10. 4. Nagų pakitimai ir jų sąsaja su žvynelinės pradžia, trukme bei sunkumu ... 13
10. 5. Nagų pakitimai ir psoriatinis artritas ... 14
11. TYRIMO METODIKA ... 15
12. REZULTATAI... 17
12. 1. Tiriamųjų skirstinys pagal demografinius požymius, žvynelinės trukmę, sunkumą ir psoriatinį artritą... 17
12. 2. Nagų pakitimų dažnumas priklausomai nuo amžiaus ir lyties ... 18
12. 3. Nagų pakitimų dažnumas priklausomai nuo žvynelinės sunkumo ir psoriatinio artrito diagnozės ... 19
12. 4. NAPSI palyginimas su žvynelinės sunkumu bei ligos eiga ... 21
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23 14. IŠVADOS ... 25 15. REKOMENDACIJOS ... 26 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 27 17. PRIEDAI ... 30 1. Priedas Nr. 1. ... 30 2. Priedas Nr. 2. ... 31
1. SANTRAUKA
Edita GrigaitytėNAGŲ PAKITIMŲ DAŽNUMAS TARP PACIENTŲ, SERGANČIŲ ŽVYNELINE, IR JŲ SĄSAJA SU LIGOS SUNKUMU
Darbo tikslas. Nustatyti žvyneline sergančių asmenų nagų pakitimų dažnumą, nagų žvynelinės sunkumo indeksą, jų sąsajas su lytimi, amžiumi ir žvynelinės sunkumu.
Darbo uždaviniai. 1. Nustatyti nagų pakitimų dažnumą tarp vyrų ir moterų bei skirtingo amžiaus žvyneline sergančių pacientų. 2. Įvertinti nagų pakitimų dažnumą tarp lengva, vidutinio sunkumo ir sunkia žvyneline sergančių asmenų, tarp sergančių ir nesergančių psoriatiniu artritu pacientų. 3. Nustatyti nagų žvynelinės sunkumo indeksą (NAPSI) ir palyginti su žvynelinės sunkumu bei ligos trukme.
Metodai. Baigiamasis magistro mokslinis darbas yra sudedamoji PSOGEN tyrimo dalis. Atliktas prospektyvinis tyrimas. Analizuoti tiriamųjų demografiniai veiksniai, respondentai apklausti apie žvynelinės pradžią, trukmę, nagų pakitimus, psoriatinį artritą, skaičiuoti ir vertinti žvynelinės ploto ir sunkumo indeksas (PASI) bei NAPSI. Surinkti duomenys suvesti į duomenų bazę. Statistinė analizė atlikta „SPSS 20,0“ programiniu paketu. Statistinis reikšmingumas nustatytas, kai p < 0,05.
Tyrimo dalyviai. Sergantys pirmo tipo žvyneline asmenys, kurių amžius ≥ 18 m., ligos trukmė ≥ 6 mėn. Į tyrimą įtraukti pacientai 2015 metų (m.) rugsėjo mėnesį (mėn.) – 2016 m. gruodžio mėn. gydyti LSMUL KK Odos ir venerinių ligų klinikoje. Tiriamųjų imtį sudarė 100 pacientų.
Rezultatai. Nagų pakitimų dažnumas nustatytas 83 % žvyneline sergančių pacientų. Vyrams nustatytas nagų pakitimų dažnumas 89,5 %, o moterims 74,4 % (p=0,047). Nagų pakitimų dažnumas skirtingose amžiaus grupėse nesiskyrė (p=0,119), nors vyresniame amžiuje stebėta nagų pakitimų dažnumo mažėjimo tendencija. Nagų pakitimų dažnumas tarp žvynelinės sunkumo grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,996). Tarp pacientų, kuriems diagnozuotas psoriatinis artritas, nagų pakitimai dažnesni – 93,5 %, lyginant su pacientais, kuriems psoriatinis artritas nediagnozuotas – 74,1 % (p=0,010). Nustatytas vidutinis NAPSI 3,7 balo. Lyginant NAPSI su žvynelinės sunkumu, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,184). Lyginant NAPSI su ligos trukme, statistiškai reikšmingas skirtumas taip pat nenustatytas (p=0,541).
2. SUMMARY
Edita GrigaitytėPREVALENCE OF NAIL INVOLVEMENT IN PATIENTS WITH PSORIASIS AND IT‘S ASSOCIATION WITH SEVERITY OF THE DISEASE
Aim: To identify prevalence of nail involvement, nail psoriasis severity index and associations of them with gender, age and severity of the disease in patients with psoriasis.
Objectives: 1. To identify the prevalence of nail involvement between men and women and different ages of patients with psoriasis. 2. To evaluate the prevalence of nail involvement between patients with mild, moderate and severe psoriasis, between patients with and without psoriatic arthritis. 3. To identify nail psoriasis severity index (NAPSI) and to compare it with the severity of psoriasis and duration of the disease.
Methods: The final master's scientific work is an integral part of the study called PSOGEN. A prospective study was performed where demographic factors of subjects were analysed. Respondents were interviewed about the onset, duration, nail changes, psoriatic arthritis of psoriasis, PASI and NAPSI were calculated and evaluated. The collected data was entered into the database. Statistical analysis was performed using SPSS 20.0 software. The statistical significance identified when a p value was less than 0.05.
Participants: 100 participants with type I psoriasis, age ≥ 18 years and with a duration of disease ≥ 6 months. The study involved patients who were treated at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics from September 2015 to December 2016.
Results: The prevalence of nail involvement was found to be 83 %. In men prevalence of nail involvement was 89,5 % and in women 74,4 % (p=0.047). There were no differences between prevalence of nail psoriasis and different age groups (p=0.119), although in older age there was an observed downward trend of prevalence of nail involvement. There were no differences between the prevalence of nail involvement and severity groups of psoriasis (p=0.996). In patients with psoriatic arthritis nail psoriasis were more frequent 93.5 % than in patients without it – 74.1 % (p=0.010). Identified NAPSI average was 3.7. There was no association between NAPSI and severity of psoriasis (p=0.184). There was no association between NAPSI and duration of the disease (p=0.541).
Conclusions: 1. Nail involvement is frequent in patients with psoriasis. It is identified in a higher proportion of men compared to women. There are no association between prevalence of nail involvement and different ages of patients with psoriasis. 2. There are no difference between prevalence of nail involvement and patients with mild, moderate and severe psoriasis. In patients with psoriatic arthritis the prevalence of nail involvement was higher – 93.5 % than in patients without psoriatic arthtitis – 74.1 %. 3. There were no associations between severity of nail psoriasis and duration of the disease.
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei docentei Vestai Kučinskienei už skirtą laiką ir pastabas, taip pat Odos ir venerinių ligų klinikos vadovei profesorei Skaidrai Valiukevičienei už galimybę dalyvauti PSOGEN tyrime.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro mokslinis darbas yra bendro mokslinio darbo PSOGEN dalis. PSOGEN – tai žvynelinės klinikos, genotipo ir imunologinių pokyčių sąsajų tyrimas. Tyrimui atlikti gautas Kauno regiono Bioetikos tyrimų komiteto leidimas Nr.: BE-2-53 (išdavimo data: 2014-12-04).
6.SANTRUMPOS
BSA – kūno paviršiaus plotas (angl. Body Surface Area).DLQI – dermatologinis gyvenimo kokybės indeksas (angl. Dermatology Life Quality
Index).
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos. m. – metai.
mėn. – mėnesiai.
mNAPSI – modifikuotas nagų žvynelinės sunkumo indeksas (angl. Modified Nail
Psoriasis Severity Index).
NAPPA – nagų vertinimas, esant žvynelinei ir psoriatiniam artritui (angl. Nail
Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis).
NAPSI – nagų žvynelinės sunkumo indeksas (angl. Nail Psoriasis Severity Index). NPQ10 – gyvenimo kokybė, sergant nagų žvyneline (angl. Nail Psoriasis Quality of
Life).
p – reikšmingumo lygmuo.
PASI – žvynelinės ploto ir sunkumo indeksas (angl. Psoriasis Area Severity Index). pav. – paveikslas.
7.SĄVOKOS
Beau linijos – tai horizontalūs linijiniai grioveliai nago plokštelėje,
atsirandantys dėl laikinai sustojusio nagų augimo.
Izoliuotas žvynelinės nagų pakitimas – tai būklė, kai žvynelinė kliniškai pasireiškia tik nagų pakitimais, žvynelinei labiausiai būdingų odos pakitimų nestebima.
Hiperkeratozė – tai keratinocitų kaupimąsis po nago plokštele dėl keratinocitų proliferacijos nago guolyje ir panagėje. Leukonichija – tai nago plokštelėje stebimos baltos dėmelės lygiu
paviršium dėl gilesniuose nago sluoksniuose besiformuojančių duobučių.
Nago gyvuonis – tai arčiausia nago guolio vieta, kuri nage matoma kaip pusmėnulio pavidalo šviesi sritis; iš jo auga nago plokštelė.
Nago guolis – tai gausiai vaskuliarizuota po permatoma nago plokštele ir toliau nago gyvuonies esanti nago dalis, (tarp pusmėnulio ir panagės).
Onicholizė – tai nago plokštelės atsiskyrimas nuo po ja esančio nago guolio.
8. ĮVADAS
Žvynelinė – tai lėtinė recidyvuojanti uždegiminė odos liga, paveikianti 1,5-6,5 %. Europos populiacijos [1, 2]. Ši liga provokuojama daugelio veiksnių, pažeidžia odą, nagus, sąnarius. Žvynelinė gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai ji atsiranda jauniems iki 30 m. amžiaus asmenims [3]. Nors paprastai klinikiniai simptomai pasireiškia bėrimais odoje, tačiau žvynelinės nagų pakitimai taip pat dažni. Literatūros duomenimis nagų pakitimų dažnis skiriasi ir svyruoja plačiose ribose: nuo 10 iki 80 % [2, 4, 5]. Nuo 1 iki 18,4 % pacientų nagų žvynelinė nustatoma kaip izoliuota ligos forma, kai bėrimų odoje nestebima [6-8]. Daugeliui žvyneline sergančių pacientų nagų pakitimai pasireiškia varginančiais bei nerimą sukeliančiais simptomais. Jie yra siejami su stipriu skausmingumu, kuris gali sukelti pirštų funkcijos sutrikimų, kai nesugebama paimti smulkių daiktų, o akivaizdžiai pastebimi nagų pokyčiai apriboja pacientų aktyvų dalyvavimą socialiniame gyvenime bei darbe [9]. Nagų pakitimai dažniau lieka nepastebėti, lyginant su odos bei sąnarių pažeidimais sergant žvyneline [10]. Lietuvoje tyrimų nagrinėjančių žvynelinės nagų pakitimus nėra atlikta daug. Mažai duomenų Lietuvos ir užsienio mokslinėje literatūroje pateikiama apie nagų pakitimų dažnumą tarp skirtingo amžiaus žvyneline sergančių pacientų. Baigiamojo magistro mokslinio darbo metu siekta įvertinti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) Odos ir venerinių ligų klinikoje gydytų žvyneline sergančių asmenų nagų pakitimų dažnumą, nagų žvynelinės sunkumo indeksą, jų sąsajas su lytimi, amžiumi ir žvynelinės sunkumu.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas - nustatyti žvyneline sergančių asmenų nagų pakitimų dažnumą, nagų žvynelinės sunkumo indeksą, jų sąsajas su lytimi, amžiumi ir žvynelinės sunkumu.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti nagų pakitimų dažnumą tarp vyrų ir moterų bei skirtingo amžiaus žvyneline sergančių pacientų.
2. Įvertinti nagų pakitimų dažnumą tarp lengva, vidutinio sunkumo ir sunkia žvyneline sergančių asmenų, tarp sergančių ir nesergančių psoriatiniu artritu pacientų.
3. Nustatyti nagų žvynelinės sunkumo indeksą (NAPSI) ir palyginti su žvynelinės sunkumu bei ligos trukme.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10. 1. Nagų pakitimai sergant žvyneline
Nagas sudarytas iš 6 pagrindinių struktūrų: nago gyvuonies, nago plokštelės, nago guolio, nago odelės bei panagės, nagą įtvirtinančios raiščių sistemos ir nago artimojo, tolimojo bei šoninių kraštų. Klinikinis nagų žvynelinės pasireiškimas labiausiai priklauso nuo to, kuri iš minėtų nago struktūrų yra pažeidžiama [11]. Žvynelinė nago gyvuonies srityje pasireiškia pakitimais nago plokštelėje ir galime matyti duobutes, Beau linijas, leukonichiją, raudonas dėmeles nago pusmėnulyje, nago plokštelės trupėjimą. Žvynelinės metu, pakitimams atsiradus nago guolyje, kliniškai nustatoma: „aliejaus dėmės“ fenomenas, onicholizė, nago hiperkeratozė, „rakšties“ fenomenas [11, 12].
10. 2. Standartizuotos formos nagų žvynelinės pakitimams vertinti
Žvynelinės odos pakitimai vertinami naudojantis žvynelinės ploto ir sunkumo indeksu (PASI): nustatomas pakitimų plotas ir sunkumas, tačiau specifiniai nagų pakitimai nėra įvertinami. Nagų žvynelinės pakitimams vertinti yra kuriamos ir naudojamos specialios standartizuotos formos.
Nagų žvynelinės sunkumo indeksas (angl. Nail Psoriasis Severity Index, NAPSI) – tai objektyvus, skaitinis indeksas, sukurtas 2003 m. Rich P ir Scher RK nagų pakitimams vertinti. Šis indeksas buvo sukurtas vienas iš pirmųjų ir dažniausiai naudojamas iki šiol. Naudojantis NAPSI, nustatomas nagų pakitimų išplitimas bei vieta. Nagas suskirstomas į keturis kvadrantus ir vertinama, ar juose yra nago gyvuonies pakitimų (duobutės, leukonichija, raudonos dėmelės nago pusmėnulyje, nago plokštelės trupėjimas) bei nago guolio pakitimų („aliejaus dėmės“ fenomenas, onicholizė, nago hiperkeratozė, „rakšties fenomenas“). Tada sudedami visų nagų guolio ir gyvuonies pakitimai (kiekvieno iš jų buvimas vertinamas balais nuo 0 iki 4, priklausomai nuo pažeistų nago kvadrantų skaičiaus). Gaunama suma, kuri gali būti nuo 0 iki 80 balų (jei vertinami tik rankų pirštų nagai) arba nuo 0 iki 160 balų (jei vertinami visi rankų ir kojų pirštų nagai). Kaip alternatyva, jei reikia jautresnio tyrimo metodo, gali būti, kai pasirenkamas vienas nagas ir kiekviename iš jo keturių kvadrantų vertinamas visų 8 (nago gyvuonies ir nago guolio) kriterijų buvimas. Gauta vieno pasirinkto nago balų suma gali svyruoti nuo 0 iki 32 balų [13, 14]. Nagų pakitimai, naudojantis NAPSI, nėra labai greitai įvertinami. Parrish ir kolegų atliktas tyrimas parodė, kad šis indeksas ne visada tiksliai atskleidžia realius nagų pakitimus: duobučių nustatymas viename kvadrante yra vertinamas tokiu pačiu balu nepriklausomai nuo jų skaičiaus, nors vienos duobutės buvimas negali būti prilyginamas dešimčiai
[15].
Modifikuotas nagų žvynelinės sunkumo indeksas (angl. Modified Nail Psoriasis Severity
Index, mNAPSI) – jį 2007 m. Cassell SE ir bendraautoriai pasiūlė nagų pakitimams vertinti. Buvo
atsisakyta nago dalijimo į keturias dalis, kadangi daugeliu atvejų tai sunku tiksliai nustatyti ir gydytojai skirtingai įvertina tuos pačius nagų pakitimus. Taip pat pastebėta, kad dažnai nagai pažeidžiami asimetriškai ir, pavyzdžiui, esant sunkiai nagų žvynelinei, kai pakitimai apima tik pusę nago, gautas NAPSI balas neatitinka tikrojo ligos sunkumo. mNAPSI labiau pritaikyta vertinti kiekybinius nago pakitimus nei NAPSI: duobutės vertinamos nuo 0 iki 3 balų pagal jų skaičių, nago plokštelės trupėjimas ir onicholizė taip pat vertinamos nuo 0 iki 3 balų, tačiau pagal pakitusią nago dalį procentais. Kiti nagų pakitimai („rakšties“ fenomenas, leukonichija, raudonos dėmelės nago pusmėnulyje, „aliejaus dėmės“ fenomenas) vertinami kiekvienas atskirai: 1 balas – jei pakitimas yra ir 0 balų – jei nėra. Viso vieno nago pakitimų balų suma gali svyruoti nuo 0 iki 14 balų, visų rankų pirštų nagų – nuo 0 iki 140 balų. mNAPSI naudojant skirtingiems vertintojams, gauta balų suma atsikartoja ir išlieka panaši. Ši sistema leidžia vertinti nagus iš nuotraukų, skirtingais laiko momentais. Vis dėlto, vertinant nuotraukas negalima pažvelgti į pakitimus iš skirtingų matymo taškų, o tai sumažina tyrimo jautrumą [16].
Cannavo sistema – tai kokybinė sistema, kuri yra dar vienas būdas nagų žvynelinės pakitimams vertinti. Naudojantis ja, duobučių, onicholizės, nago plokštelės trupėjimo, nago hiperkeratozės ir „aliejaus dėmės“ fenomeno pasireiškimo sunkumas, įvertinami atskirai nuo 0 balų, kai pakitimo nėra, iki 3 balų, kai pakitimai sunkūs. Nagų žvynelinės sunkumas nustatomas apskaičiavus pakitusių nagų vidutinį balą. Šia sistema nagų pakitimus vertinant kaip lengvus, vidutinio sunkumo ir sunkius neišvengiama subjektyvumo tarp skirtingų tyrėjų. Laiko atžvilgiu Cannavo sistema yra praktiškesnė - nagų pakitimai įvertinami greičiau nei NAPSI. Kacar N ir kiti atliktame tyrime, nagų žvynelinės sunkumą, naudojant Cannovo sistemą, įvertino mažesniu balų skaičiumi nei naudojant NAPSI [17, 18].
Baran RL ir bendraautoriai pasiūlė nagų pakitimus vertinti kiekybiškai skaitiniais parametrais: skaičiuoti duobutes ir Beau linijas, išmatuoti nago hiperkeratozę; panašus apskaičiavimas siūlomas ir kitiems nagų pakitimams, tokiems kaip leukonichija ir „aliejaus dėmės“ fenomenas. „Rakšties“ fenomeno tyrėjai siūlo nevertinti, manydami, jog šie pakitimai galėjo atsirasti dėl traumos [19].
suskaičiuojama bendra balų suma, svyruojanti nuo 0 iki 100 balų. Kuo didesnė gauta suma – tuo blogesnė gyvenimo kokybė. Atliktas tyrimas patvirtino kliniškai reikšmingą gyvenimo kokybės pablogėjimą pacientams, kuriems nustatyti nagų žvynelinės pakitimai, apimant fizinį, psichologinį ir socialinį poveikį [20].
Nagų vertinimas, esant žvynelinei ir psoriatiniam artritui (angl. Nail Assessment in
Psoriasis and Psoriatic Arthritis, NAPPA) – tai naujausias ir tarptautiniu mastu pripažintas, nagų
žvynelinės sunkumui įvertinti skirtas metodas. Naudojant NAPPA, įvertinama pacientų gyvenimo kokybė ir gydymo efektyvumas ligos eigoje. Tai yra vienintelis metodas, kuris apima įvairius nagų pakitimų įtakos pacientų gyvenimo kokybei aspektus. NAPPA paprasta naudotis, tereikia apie 10-ties minučių atsakyti į klausimus, ją pripažįsta pacientai, lengva nustatyti klinikinį sunkumą [21, 22]. Metodai, skirti nustatyti gyvenimo kokybei, parodo ne tik kosmetinę nagų pakitimų problemą, tačiau ir dažnai neigiamą poveikį aktyviam paciento socialiniam gyvenimui bei darbui.
10. 3. Nagų pakitimų dažnumas tarp sergančių žvyneline pacientų
Nagų pakitimų dažnumas tarp sergančių žvyneline pacientų įvairiuose atliktuose moksliniuose tyrimuose svyruoja nuo 10 % iki 80 % [2, 4, 5]. Brazilai Schons KRR ir kiti bendraautoriai žvynelinės nagų pakitimus nustatė 46,1 % pacientų. Iš jų netgi 70 % asmenų nustatyti ir rankų, ir kojų nagų pakitimai. Izoliuotas kojų nagų pakitimas nustatytas 10 % pacientų, o izoliuotas rankų nagų pakitimas – 20 % pacientų. Kairės ir dešinės rankų nagai pažeidžiami panašiai: atitinkamai 80 % ir 73,3 %. Kojų nagų pakitimų dažnumas: kairėje - 76,7 %, dešinėje - 73,3 % [23].
Brazzelli V ir kiti daugeliui pacientų pakitimus nustatė daugiau nei viename nage. Vidutinis pakitusių nagų skaičius 9,0 (kojų nagų skaičius 4,9; rankų nagų - 4,1). Dešinės rankos pakitę vidutiniškai 2,1 nagai, kairės rankos 2,0 nagai, dešinės kojos 2,6 nagai, kairės kojos 2,3 nagai. Dažniausiai nagų pakitimai nustatyti rankų bevardžiuose pirštuose ir kojų pirmuosiuose pirštuose [2]. Olandų tyrėjo Van Der Velden H ir bendraautorių nustatytas vidutinis pakitusių nagų skaičius 8,3 (kairė ranka 4,1; dešinė 4,2) [6]. Klaassen ir kiti nustatė, kad vidutinis pakitusių rankų nagų skaičius 5,9, o vidutinis pakitusių kojų nagų skaičius 5,3 [24].
Brazzelli V ir kolegos izoliuoto (be odos bėrimų) žvynelinės nagų pakitimo nenustatė [2], nors Olandų Van Der Velden H ir bendraautorių publikuotame tyrime izoliuoti nagų pakitimai nustatyti 18,4 % pacientų [6]. Mokslinės literatūros duomenys rodo, kad izoliuotų žvynelinės nagų pakitimų dažnumas svyruoja nuo 1 iki 18,4 % [6-8].
Dažniausiai nustatomas žvynelinės nagų pakitimas yra onicholizė. Kitų nagų pakitimų dažnumas, remiantis įvairių autorių duomenimis, skiriasi. Brazzelli V ir bendraautoriai pagal dažnį
nagų pakitimus pacientams nustatė taip: nago plokštelės trupėjimas, nago hiperkeratozė, duobutės, „aliejaus dėmės“ fenomenas [2], Schons KRR ir kolegų atliktame tyrime: nago hiperkeratozė, „aliejaus dėmės“ fenomenas, duobutės [23], o Van Der Velden H nustatė tokius pakitimus: „rakšties“ fenomenas, duobutės, „aliejaus dėmės“ fenomenas, nago hiperkeratozė [6].
Brazzelli V ir bendraautorių nustatytas vidutinis NAPSI buvo 30,63 balo ir svyravo nuo 1 iki 124 balų. Bevardžio piršto vidutinis NAPSI 1,5 balo, o pirmojo kojos piršto NAPSI - 3,3 balo. Šių pirštų nagų plokštelės labiausiai pakitę abiejose rankose ir kojose [2]. Van Der Velden H ir kolegų publikuotame tyrime vidutinė nustatyta NAPSI reikšmė 26,6 balo. Nago gyvuonies NAPSI reikšmės didesnės nei nago guolio (atitinkamai 14,6 balo ir 11,6 balo). Nago gyvuonies ir nago guolio pakitimai stebėti 89,8 % pacientų, o likusiems tik nago gyvuonies pakitimai [6]. Hallaji Z ir kiti vidutinę NAPSI reikšmę nustatė 15,15 balo [25].
10. 4. Nagų pakitimai ir jų sąsaja su žvynelinės pradžia, trukme bei sunkumu
Daugeliui žvyneline sergančių pacientų tam tikru gyvenimo momentu yra nustatomi nagų pakitimai. Jų atsiradimas siejamas su ilgesne ligos trukme. Schons KRR ir kiti palyginę žvyneline sergančius asmenis su ir be nagų pakitimų, pastebėjo, kad asmenims, kurių nagai pakitę, žvynelinė prasidėjo vidutiniškai 21 m. amžiaus, o tiems, kurie nagų pakitimų neturėjo, gerokai vėliau – vidutiniškai 43 m. amžiaus [23]. Mažesnį skirtumą nustatė Klaassen KM ir kolegos: turintiems nagų pakitimų asmenims, liga prasidėjo vidutiniškai 24,4 m. amžiuje, o tiems, kurie nagų pakitimų neturėjo – 28,3 m. amžiuje [24]. Augustin M ir bendraautoriai nustatė, kad vidutinė ligos trukmė pacientams su nagų pakitimais apie 4 m. ilgesnė nei pacientams be nagų pakitimų [26]. Didesnį skirtumą nustatė Schons KRR ir kolegos: vidutinė ligos trukmė pacientams su nagų pakitimais 15,5 m., o be – 6 m. [23]. Van Der Velden H ir kitų tyrimo duomenimis nagų pakitimai pasireiškė vidutiniškai po 9 m. atsiradus žvynelinės odos pažeidimams, o vidutinė nagų pakitimų trukmė - 10 m. [6].
Sąsajos tarp žvynelinės ir žvynelinės nagų pakitimo sunkumo literatūroje vertinamos kontraversiškai. Žvynelinės sunkumas nustatomas remiantis PASI, žvynelinės pažeistu kūno paviršiaus plotu (BSA) ir dermotologiniu gyvenimo kokybės indeksu (DQLI). Vertinant žvynelinę pagal jos
nagų pakitimų: vyrams 13,5 balo – kai nagai pakitę ir 10,0 balų – kai nagai nepakitę, moterims 11,3 balo – kai nagai pakitę ir 8,4 balo – kai nagai nepakitę. BSA pacientams su nagų pakitimais taip pat yra didesnis nei pacientams be nagų pakitimų (atitinkamai vyrams: 23,5 % ir 17,6 %, moterims: 19,9 % ir 15,6 %) [26].
10. 5. Nagų pakitimai ir psoriatinis artritas
Nagų pakitimai yra stipriai susiję su psoriatiniu artritu, ypač distalinių interfalanginių sąnarių [28]. Atliktuose moksliniuose tyrimuose, naudojant aukšto dažnio ultragarsą ir branduolių magnetinį rezonansą nustatyta, kad nagas yra kaulų-raumenų priedinė dalis ir yra anatomiškai bei funkciškai sujungtas su distaliniu interfalanginiu sąnariu. Pacientams, turintiems nagų pakitimų, minėtuose vaizdo tyrimuose stebėta daugiau anomalijų distaliniuose interfalanginiuose sąnariuose [29, 30]. Liubinienės K ir bendraautorių pateiktais duomenimis statistiškai reikšmingų sąsajų tarp žvynelinės nagų pakitimų ir psoriatinio artrito nenustatyta [1]. Brazzelli V ir kolegų atliktame tyrime psoriatinis artritas nustatytas 17,5 % pacientų, kurie turėjo nagų pakitimų. Schons KRR ir kolegų publikuotame tyrime šis skaičius didesnis - psoriatinio artrito dažnumas 43,3 % tarp pakitusių nagų turinčių pacientų (be nagų pakitimų – tik 3,7 %) [23]. Klaassen KM ir kiti nustatė, jog psoriatinis artritas pasireiškia 46,3 % pacientų, turinčių nagų pakitimų, o pacientams be nagų pakitimo psoriatinio artrito dažnis yra 30,4 % [24]. Vokiečiai Augustin M ir kiti bendraautoriai du kartus dažniau nustatė psoriatinį artritą pacientams, turintiems nagų pakitimų, lyginant su pacientais be pakitusių nagų [26].Van Der Velden H ir bendraautorių publikuotame tyrime NAPSI reikšmė pacientams su ir be psoriatinio artrito reikšmingai nesiskyrė [6].
11.TYRIMO METODIKA
Tyrimo objektas
Žvyneline sergantys asmenys 2015 m. rugsėjo mėn. – 2016 m. gruodžio mėn. gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) Odos ir venerinių ligų klinikoje.
Tiriamųjų atranka
Tiriamieji atrinkti pagal ligą (žvyneline sergantys asmenys), amžių (18 m. ir vyresni), ligos trukmę (6 mėn. ir ilgesnė), taip pat įtraukti tik tie asmenys, kuriems ligos pradžia buvo ankstyva (žvynelinė prasidėjo iki 40 m. amžiaus imtinai). Tiriamųjų imtį sudarė 100 pacientų.
Tyrimo organizavimas ir metodai
Baigiamasis magistro mokslinis darbas yra sudedamoji mokslinio tyrimo PSOGEN dalis. Tyrimui atlikti gautas Kauno regiono Bioetikos tyrimų komiteto leidimas. Tiriamieji pasirašė Asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formą. Atliktas prospektyvinis tyrimas. Analizuoti tiriamųjų demografiniai veiksniai (amžius, lytis), visi respondentai apklausti apie žvynelinės pradžią, trukmę, nagų pakitimus, psoriatinį artritą, skaičiuoti ir vertinti PASI bei NAPSI (1 ir 2 priedai). PASI vertino patyrusi vyresnioji dermatovenerologė rezidentė, o NAPSI vyresnioji rezidentė ir šio darbo autorė (E. G.). Surinkti duomenys suvesti į duomenų bazę.
Vertinant NAPSI, analizuotas tik vienas pasirinktas tikslinis nagas su ryškiausiais nago gyvuonies bei guolio pakitimais. Nagas padalintas į keturis kvadrantus ir vertinti nago gyvuonies bei guolio pakitimai. Nago gyvuonies pakitimai: duobutės, leukonichija, raudonos dėmelės nago pusmėnulyje, nago plokštelės trupėjimas. Nago guolio pakitimai: onicholizė, „rakšties“ fenomenas, „aliejaus dėmės“ fenomenas, nago hiperkeratozė. Nago gyvuonies ir guolio pakitimai vertinti atskirais balais pagal tai, kokią nago dalį kiekvienas iš jų apima: 0 (nagas nepakitęs), 1 (pakitusi ¼ nago dalis),
Duomenų analizės metodai
Kodais pažymėtų pacientų tyrimo duomenys iš klinikinio protokolo suvesti į LSMUL KK Odos ir venerinių ligų klinikos lokalią duomenų bazę (Microsoft Office Excel 2010). Statistinė analizė atlikta „SPSS 20,0“ (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programiniu paketu. Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo (p reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (α = 0,05). Kintamojo skirstinio normalumas patikrintas naudojant Kolmogorov-Smirnov ir Shapiro-Wilk kriterijus. Kintamųjų reikšmės, pasiskirsčiusios pagal normalųjį skirstinį, nurodytos kaip vidurkiai su standartiniu nuokrypiu. Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamose grupėse tikrintas taikant Chi2 požymių homogeniškumo kriterijų. Rezultatai aprašyti, pateikiant
kokybinio požymio reikšmių dažnį (n – absoliuti vertė) bei santykinį dažnį (%) skliaustuose lyginamosiose imtyse.
12. REZULTATAI
12. 1. Tiriamųjų skirstinys pagal demografinius požymius, žvynelinės trukmę, sunkumą ir psoriatinį artritą
Ištirti 100 žvyneline sergančių asmenų, iš kurių buvo 57 (57,0 %) vyrai ir 43 (43,0 %) moterys. Vidutinis tiriamųjų amžius 46,5±13,3 m. (jauniausias pacientas – 18 m. amžiaus, vyriausias – 75 m. amžiaus). Vyrų amžiaus vidurkis 45,4±13,3 m. (jauniausias pacientas – 20 m. amžiaus, vyriausias 69 m. amžiaus), o moterų – 47,9±13,2 m. (jauniausia pacientė – 18 m. amžiaus, vyriausia – 75 m. amžiaus).
Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių, žvynelinės sunkumą bei trukmę ir psoriatinį artritą yra pateiktas 1 lentelėje (žr. 1 lentelę).
1 lentelė. Tiriamųjų skirstinys priklausomai nuo amžiaus, ligos sunkumo, trukmės ir psoriatinio artrito
Amžiaus grupės n %
Iki 45 m. amžiaus 37 37,0
Nuo 46 iki 55 m. amžiaus 33 33,0
Nuo 56 m. amžiaus 30 30,0
Žvynelinės sunkumas n %
Lengva (PASI ≤ 10 balų) 53 53,0
Vidutinio sunkumo bei sunki (PASI > 10 balų) 47 47,0
Žvynelinės trukmė n %
20 m. ir mažiau 50 50,0
Daugiau nei 20 m. 50 50,0
Psoriatinis artritas diagnozuotas n %
Nediagnozuotas 46 46,0
Diagnozuotas 54 54,0
12. 2. Nagų pakitimų dažnumas priklausomai nuo amžiaus ir lyties
Nagų pakitimai nustatyti 83 (83,0 %) žvyneline sergantiems asmenims. Nagų pakitimai nustatyti daugumai tyrime dalyvavusių žvyneline sergančių vyrų (n=51; 89,5 %). Nagų pakitimai nustatyti taip pat ir daugumai tyrime dalyvavusių žvyneline sergančių moterų (n=32; 74,4 %) (1 paveikslas). Didesnis nagų pakitimų dažnumas nustatytas vyrų grupėje (p=0,047)
1 pav. Tiriamųjų su nagų pakitimais pasiskirstymas pagal lytį
Žvyneline sergantiems asmenims vidutinė nustatyta nagų pakitimų trukmė 11,7±9,6 m. Vyrams vidutinė nustatyta nagų pakitimų trukmė 12,4±9,5 m., o moterims 10,6±9,9 m. 79 pacientams nustatyti rankų pirštų nagų pakitimai ir vidutinis pakitusių rankų pirštų nagų skaičius 5,3±3,5. Kojų pirštų nagų pakitimai nustatyti 67 pacientams, pakitusių kojų pirštų nagų vidutinis skaičius 5,0±3,7. 63 pacientams nustatyti ir rankų pirštų, ir kojų pirštų nagų pakitimai.
Amžiaus grupėje iki 45 m. nagų pakitimai nustatyti 31 pacientui (83,8 %). Tiriamųjų grupėje, kurioje amžius svyravo nuo 46 iki 55 m., nagų pakitimai nustatyti 28 pacientams (84,8 %). Tiriamųjų grupėje, kurioje amžius buvo daugiau nei 56 m., nagų pakitimai pasiskirstė panašiai kaip ir kitose grupėse ir daugumai tyrime dalyvavusių asmenų nagų pakitimai nustatyti (n=24; 80,0 %) (2 paveikslas).
Tarp vyresnio amžiaus pacientų stebėtas nagų pakitimų, būdingų žvynelinei, dažnumo mažėjimas, sąsajų tarp nagų pakitimų dažnumo ir skirtingų amžiaus grupių nenustatyta (p=0,119).
10,5 25,6 89,5 74,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Vyrai Moterys Nagų pakitimai nenustatyti Nagų pakitimai nustatyti
2 pav. Tiriamųjų su nagų pakitimais pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse
12. 3. Nagų pakitimų dažnumas priklausomai nuo žvynelinės sunkumo ir psoriatinio artrito diagnozės
Vidutinė nustatyta PASI reikšmė, žvyneline sergantiems pacientams, 9,9±6,6 balo. Tarp vyrų PASI vidurkis truputį didesnis 10,3±6,6 balo, lyginant su moterims nustatytu PASI vidurkiu 9,3±6,7 balo.
Nagų pakitimai nustatyti 44 (83,0 %) pacientams, sergantiems lengva žvyneline. Tarp vidutinio sunkumo ir sunkia žvyneline sergančių pacientų nagų pakitimai nustatyti 39 (83,0 %), o nenustatyti 8 (17,0 %) pacientams (3 paveikslas).
16,2 15,2 20,0 83,8 84,8 80,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Amžius iki 45 m. Amžius nuo 46 iki 55 m. Amžius nuo 56 m.
Nagų pakitimai nenustatyti Nagų pakitimai nustatyti
25,9 6,5 74,1 93,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Psoriatinis artritas nediagnozuotas Psoriatinis artritas diagnozuotas
Nagų pakitimai nenustatyti Nagų pakitimai nustatyti
3 pav. Tiriamųjų su nagų pakitimais pasiskirstymas pagal žvynelinės sunkumą
Kai psoriatinis artritas nediagnozuotas, nagų pakitimai nustatyti 40 (74,1 %) pacientų. Diagnozavus psoriatinį artritą, nagų pakitimai nustatyti 43 (93,5 %) pacientams. (4 paveikslas).
Nagų pakitimai nustatyti didesnei daliai tiriamųjų, kuriems psoriatinis artritas diagnozuotas, nei kai nediagnozuotas (p=0,010).
4 pav. Tiriamųjų su nagų pakitimais pasiskirstymas pagal psoriatinio artrito diagnozę
17,0 17,0 83,0 83,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Lengva žvynelinė Vidutinio sunkumo ir sunki žvynelinė
Nagų pakitimai nenustatyti Nagų pakitimai nustatyti
12. 4. NAPSI palyginimas su žvynelinės sunkumu bei ligos eiga
Nustatyta vidutinė NAPSI reikšmė – 3,7±1,9 balo. Tarp vyrų NAPSI vidurkis 3,9±2,0 balo, o tarp moterų 3,4±1,5 balo.
Sergant lengva žvyneline, vidutinė NAPSI reikšmė 3,32±1,87 balo, o sergant vidutinio sunkumo ir sunkia žvyneline vidutinė NAPSI reikšmė 4,18±1,81 balo.
Lyginant tiriamuosius pagal NAPSI reikšmę, jie suskirstyti į dvi grupes: NAPSI reikšmė nuo 1 iki 4 balų (n=53; 63,86 %) ir NAPSI reikšmė nuo 5 iki 8 balų (n=30; 36,14 %).
2 lentelė. NAPSI palyginimas su lengva bei vidutinio sunkumo ir sunkia žvyneline
NAPSI grupės
Lengva žvynelinė Vidutinio sunkumo ir sunki
žvynelinė p n % n % NAPSI 1-4 31 37,35 22 26,51 0,184 NAPSI 5-8 13 15,66 17 20,48 n – absoliutus skaičius
p – apskaičiuotas reikšmingumo lygmuo
Kaip matoma iš 2 lentelėje pateiktų duomenų, tarp lengva žvyneline sergančių pacientų vyrauja nedidelis nagų pažeidimas t.y. NAPSI nuo 1 iki 4 balų. Esant vidutinio sunkumo ir sunkiai žvynelinei, NAPSI taip pat didesnis, nuo 5 iki 8 balų. Lyginant NAPSI su žvynelinės sunkumu, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,184).
Vidutinė nustatyta žvynelinės trukmė 22,8±11,9 m. Tarp vyrų vidutinė žvynelinės trukmė trumpesnė – 21,0±10,5 m., lyginant su moterimis, kurių vidutinė žvynelinės trukmė – 25,2±13,3 m.
Žvynelinės trukmei esant 20 metų ir trumpesnei, vidutinė NAPSI reikšmė 3,57±1,92 balo, o kai žvynelinės trukmė ilgesnė nei 20 metų vidutinė NAPSI reikšmė didesnė – 3,94±1,83 balo (žr. 3 lentelę).
3 lentelė. NAPSI palyginimas su žvynelinės trukme
NAPSI grupės
Žvynelinės trukmė mažiau nei 20 m.
Žvynelinės trukmė daugiau
nei 20 m. p n % n % NAPSI 1-4 31 37,35 22 26,51 0,541 NAPSI 5-8 18 21,69 12 14,46 n – absoliutus skaičius
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikto darbo duomenimis nagų pakitimų dažnumas nustatytas 83 (83,0 %) žvyneline sergantiems pacientams. Panašius duomenis pateikia italai Brazzelli V ir kiti, jų atliktame tyrime nustatytas nagų pakitimų dažnumas 76,9 % [2], rumunai Marina EM ir bendraautoriai nagų pakitimų dažnumą nustatė 81,71 % pacientų. Kitų tyrėjų duomenimis nustatytas nagų pakitimų dažnumas mažesnis: brazilai Schons KRR ir bendraautoriai žvynelinės nagų pakitimus nustatė 46,1 % pacientų [23], o vokiečiai Augustin M ir bendraautoriai nagų pakitimų dažnumą nustatė 40,9 % pacientų. Tarp vyrų šis dažnumas didesnis nei tarp moterų, atitinkamai 44-48 % ir 32-37 % [26], mūsų tyrime vyrams nustatytas nagų pakitimų dažnumas 89,5 %, o moterims 74,4 %.
Mokslinėje literatūroje pateikiama nedaug duomenų apie nagų pakitimų dažnumo sąsajas su amžiumi. De Jong EM ir bendraautorių atliktame tyrime sąsajų tarp nagų pakitimų ir žvyneline sergančių asmenų amžiaus nustatyta nebuvo [33], tačiau Tham SN ir kiti nustatė, kad nagų pakitimai statistiškai reikšmingai dažnesni vyresniems nei 50 m. amžiaus asmenims, lyginant su jaunesniais nei 50 m. amžiaus asmenimis [34]. Mūsų atliktame tyrime sąsajų tarp nagų pakitimų dažnumo ir skirtingų amžiaus grupių nenustatyta, nors didėjant amžiui stebėta nagų pakitimų dažnumo mažėjimo tendencija.
Brazzelli V ir bendraautoriai, taip pat Radtke MA ir kolegos nustatė sąsajas tarp nagų žvynelinės ir žvynelinės sunkumo [2, 35]. Mūsų tyrime tarp pacientų, sergančių lengva žvyneline, nagų pakitimų dažnumas 83,0 %, o tarp sergančių vidutinio sunkumo ir sunkia žvyneline toks pat – 83,0 %. Sąsajų tarp nagų pakitimų dažnumo ir ligos sunkumo nenustatėme.
Liubinienės K ir bendraautorių pateikti duomenys parodė, kad statistiškai reikšmingų sąsajų tarp žvynelinės nagų pakitimų ir psoriatinio artrito nebuvo [1]. Brazzelli V ir bendraautorių pateiktuose duomenyse tarp pacientų, kuriems nustatytas psoriatinis artritas, nagų pakitimai nustatyti 85,7 % asmenims [2], o Klaassen ir kiti nagų pakitimų dažnumą nustatė 74,7 % [24]. Mūsų tyrime sąsajas tarp nagų pakitimų ir psoriatinio artrito nustatėme: pacientams, kuriems psoriatinis artritas diagnozuotas, nagų pakitimų dažnumas didesnis – 93,5 %, nei tarp pacientų, kuriems psoriatinio artrito diagnozė nenustatyta – 74,1 %.
ir kolegų pateiktuose duomenyse koreliacija tarp NAPSI ir PASI buvo maža [39]. Marina EM ir bendraautoriai nustatė koreliaciją tarp NAPSI ir PASI, darydami išvadą, kad sergant vidutinio sunkumo žvyneline gali atsirasti reikšmingų nagų pakitimų [10]. Hallaji Z ir bendraautoriai, atliktame moksliniame tyrime, didesnio odos ploto pažeidimą siejo su nagų žvyneline. Jų teigimu odos pakitimams pasunkėjus vienu balu yra tikimąsi nagų pakitimų pasunkėjimo 10 balų [25]. Mūsų tyrimo duomenimis nustatyta, kad esant sunkesnei ligos eigai, didėja ir NAPSI.
Lyginant NAPSI su žvynelinės trukme Marina EM ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija. Tyrėjų teigimu ilgalaikis odos pažeidimas gali sukelti sunkesnius nagų pakitimus [10]. Mūsų atliktame tyrime statistiškai reikšmingų sąsajų tarp NAPSI ir žvynelinės t
14. IŠVADOS
1. Nagų pakitimų dažnumas nustatytas 83 % žvyneline sergančių pacientų. Nagų pakitimai dažnesni tarp vyrų nei moterų. Stebima nagų pakitimų dažnumo mažėjimo tendencija didėjant amžiui.
2. Nagų pakitimų dažnumas nesiskiria tarp pacientų, sergančių lengvos ir vidutinio sunkumo bei sunkios eigos žvyneline. Tarp pacientų, sergančių psoriatiniu artritu, nagų pakitimų dažnumas didesnis – 93,5 %, nei tarp tų, kuriems psoriatinis artritas nediagnozuotas – 74,1 %.
3. Nustatytas vidutinis NAPSI 3,7 balo. Lyginant nagų pažeidimo sunkumą su žvynelinės sunkumu ir ligos trukme, sąsajų nenustatyta.
15. REKOMENDACIJOS
Nagų pakitimai žvyneline sergantiems pacientams yra svarbus veiksnys, įtakojantis gyvenimo kokybę. Skiriant žvynelinės gydymą, svarbu vertinti ne tik kūno odos pažeidimą, bet ir nagų pakitimus, naudojant specialias standartizuotas formas. Remiantis šio darbo duomenimis, kasdienėje praktikoje NAPSI arba kita paprastesnė nagų vertinimui skalė galėtų būti naudojama kartu su PASI. Ypač nagų vertinimas svarbus pacientams, sergantiems odos žvyneline ir psoriatiniu artritu.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Liubinienė K, Kučinskaitė A, Kairytė V, Jasaitienė D. Žvynelinės ir psoriatinio artrito sąsajos. LBPG 2013; 17: 22-27.
2. Brazzelli V, Carugno A, Alborghetti A et al. Prevalence, severity and clinical features of psoriasis in fingernails and toenails in adult patients: Italian experience. JEADV 2012; 26: 1354–1359.
3. Ren V, Dao H Jr. Potential role of ixekizumab in the treatment of moderate-tosevere plaque psoriasis. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013; 6: 75-80.
4. Klaassen KM, van de Kerkhof PC, Bastiaens MT et al. Scoring nail psoriasis. JAAD 2014; 70(6): 1061-6.
5. Oram Y, Akkaya AD. Treatment of Nail Psoriasis : Common Concepts and New Trends. DRP 2013.
6. Van Der Velden H, Klaassen K, Van De Kerkhof P et al. Fingernail psoriasis reconsidered: A case-control study. JAAD 2013; 69(2): 245–252.
7. Grover C, Reddy BSN, Ulma Chaturvedi K. Diagnosis of nail psoriasis: importance biopsy and histopathology. BJD 2005; 153: 1153–1158.
8. Gregoriou S, Kalogeromitros D, Kosionis N et al. Treatment options for nail psoriasis. Expert Rev Dermatol 2008; 3: 339–344.
9. Langley RG, Saurat JH, Reich K; Nail Psoriasis Delphi Expert Panel. Recommendations for the treatment of nail psoriasis in patients with moderate to severe psoriasis: a dermatology expert group consensus. JEADV 2012; 26(3): 373-81.
10. Marina EM, Botar-Jid C, Bolboaca SD et al. Patterns of clinical nail appearances in patients with cutaneous psoriasis. Clujul Med 2017; 90(1): 22-27.
11. Schons KRR, Knob CF, Murussi N et al. Nail psoriasis: a review of the literature. An Bras Dermatol 2014; 89(2): 312-7.
203–220.
15. Parrish CA, Sobera JO, Elewski BO. Modification of Nail Psoriasis Severity Index. JAAD 2005; 53: 745–746.
16. Cassell SE, Bieber JD, Rich P, Tutuncu ZN, Lee SJ, Kalunian KC, Wu CW, Kavanaugh A. The modified Nail Psoriasis Severity Index: validation of an instrument to assess psoriatic nail involvement in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol 2007; 34: 123–129.
17. Y. Cannavo SP, Guarneri F, Vaccaro M, Borgia F, Guarneri B. Treatment of psoriatic nails with topical cyclosporin: a prospective, randomized placebo controlled study. Dermatology 2003; 206: 153–156.
18. Kaçar N, Erdo B. The comparison of Nail Psoriasis Severity Index with a less time-consuming qualitative system. JEADV 2008; 22: 219–222.
19. Baran RL. A nail psoriasis severity index. BJD 2004; 150: 568–569.
20. Ortonne JP, Baran R, Corvest M, Schmitt C, Voisard JJ, Taieb C. Development and Validation of nail psoriasis quality of life scale (NPQ10). JEADV 2010; 24: 22–7.
21. Augustin M, Blome C, Michaelis-Wittern K, Radtke M, Reich K. For the NAPPA task force group: Conception, development and validation of NAPPA, a novel questionnaire for the assessment of patient-reported outcomes in nail psoriasis. Submitted 2013.
22. Augustin M, Blome C, Costanzo A et al. Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis (NAPPA): development and validation of a tool for assessment of nail psoriasis outcomes. BJD 2014; 170(3):591-8.
23. Schons KRR, Beber AAC, Beck MO, Monticielo OA. Nail involvement in adult patients with plaque-type psoriasis: prevalence and clinical features. An Bras Dermatol 2015; 90(3): 314–9. 24. Klaassen KM, van de Kerkhof PC, Pasch MC.Nail psoriasis: a questionnaire-based survey.
BJD 2013; 169(2): 314-9.
25. Hallaji Z, Babaeijandaghi F, Akbarzadeh M, Seyedi SZ, Barzegari M, Noormohammadpour P et al. A significant association exists between the severity of nail and skin involvement in psoriasis. JAAD 2012; 66: e12-3.
26. Augustin M, Reich K, Blome C et al. Nail psoriasis in Germany : epidemiology and burden of disease. BJD 2010; 163: 580–585.
27. Daudén E, Puig L, Ferrándiz C et al. Consensus document on the evaluation and treatment of moderate-to-severe psoriasis: Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology.JEADV 2016; 30 Suppl 2: 1-18.
28. LEFM Garbers, H Slongo, LHZ Fabricio et al. Incidence, clinical manifestations and clipping of nail psoriasis in the dermatology center of the Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. An Bras Dermatol 2016; 91(3): 300–305.
29. Scarpa R, Soscia E, Peluso R, et al.Nail and distal interphalangeal joint in psoriatic arthritis. J Rheumatol 2006; 33: 1315-9.
30. Machado APB, Ataíde D, Sandri C, Vandressen N, Jordão J. The importance of radiologic evaluation and physical examination in diagnosis of psoriatic arthritis and its prevalence in the Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. An Bras Dermatol 2005; 80: S345-51.
31. Rich P, Gooderham M, Bachelez H et al. Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in patients with difficult-to-treat nail and scalp psoriasis: Results of 2 phase III randomized, controlled trials (ESTEEM 1 and ESTEEM 2). JAAD 2016; 74(1): 134-42.
32. Louden BA, Pearce DJ, Lang W, Feldman SR. A Simplified Psoriasis Area Severity Index (SPASI) for rating psoriasis severity in clinic patients. Dermatol Online J 2004; 10(2): 7.
33. De Jong EM, Seegers BA, Gulinck MK, Boezeman JB, van de Kerkhof PC. Psoriasis of the nails associated with disability in a large number of patients: results of a recent interview with 1,728 patients. Dermatology 1996; 193(4): 300-3.
34. Tham SN, Lim JJ, Tay SH, Chiew YF, Chua TN, Tan E, Tan T. Clinical observations on nail changes in psoriasis. AAMS 1988; 17(4): 482-5.
35. Radtke MA, Langenbruch AK, Schafer I et al. Nail psoriasis as a severity indicator: results from the PsoReal study. Patient Relat Outcome Meas 2011; 2: 1–6.
36. Rich P, Bourcier M, Sofen H et al. Ustekinumab improves nail disease in patients with moderate-to-severe psoriasis: results from PHOENIX 1. BJD 2014; 170(2): 398-407.
37. Nantel-Battista M, Richer V, Marcil I, Benohanian A. Treatment of nail psoriasis with intralesional triamcinolone acetonide using a needle-free jet injector: a prospective trial. JCMS 2014; 18(1): 38-42.
17.PRIEDAI
1. Priedas Nr. 1.
Tiriamojo kodas LSMU 2014
Priedas 6. PASI (ang. Psoriasis Area and Severity Index) – pildo gydytojas. Žvynelinės ploto ir sunkumo indeksas
Vertinimo indekso
balai 0 1 2 3 4 5 6
1.Eritema Nėra nežymi Vidutinė stipri labai stipri - - 2.Infiltracija Nėra nežymi Vidutinė stipri labai stipri - - 3.Pleiskanojimas Nėra nežymus vidutinis stiprus labai
stiprus
- -
4.Pažeidimas 0% 1-9% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% 90-100%
PASI apskaičiavimas (įrašyti balus ar skaičius į daugtaškiais pažymėtas vietas) Požymiai Vertinimo indekso
balais skalė
Galva Rankos Kūnas Kojos
1. Eritema 0-4 ... ... ... ... 2. Infiltracija 0-4 ... ... ... ... 3. Pleiskanojimas 0-4 ... ... ... ... 4.Pažeidimas 0-6 ... ... ... ... I PASI apskaičiavimo etapas 1+2+3 požymių balų suma x pažeidimo indekso sandauga = ...x...= =... ...x...= =... ...x...= =... ...x...= =... II PASI apskaičiavimo etapas 1 etapo PASI rodiklis x kūno srities koeficiento sandauga ...x 0.1= =... ...x 0.2= =... ...x 0.3= =... ...x 0.4= =... PASI
balų suma Suma visų sričių PASI rodiklių
= ...+...+...+...=... (galva) (rankos) (kūnas) (kojos) x sandauga
PASI BALŲ SUMA
Gydytojo pavardė (spaudas) ir parašas Data
2. Priedas Nr. 2.
Tiriamojo kodas LSMU 2014
Priedas 7. NAPSI (ang. Nail Psoriasis Severity Index) – pildo gydytojas. Data 20___ m. ___________mėn. ____ d.
NAPSI yra naudojamas įvertinti nagų žvynelinės sunkumą.
Vertinamas labiausiai žvynelinės pažeistas nagas. Nagas padalinamas į keturias lygias dalis (kvadrantus). Atskirai vertinami nago gyvuonies (šaknies, matriksos) ir nago guolio pažeidimai balu. Šių dviejų balų suma sudaro nagų žvynelinės sunkumo indeksą (NAPSI) .
Dėl pažeidimų nago gyvuonies zonoje sutrinka nago augimas bei atsiranda nago deformacija: duobutės, leukonichija (baltos nagų dėmelės), raudonos dėmelės nago pusmėnulyje ir nago plokštelės trupėjimas.
Nago gyvuonies pažeidimai vertinami: 0 = nagas nepažeistas
1 = pažeista ¼ nago dalis 2 = pažeistos 2/4 nago dalys 3 = pažeistos ¾ nago dalys 4 = pažeistos 4/4 nago dalys
Nago guolio pažeidimai: onicholizė (nago plokštelės atsiskyrimas nuo nago guolio), kraujosrūvos, „aliejaus“ dėmės fenomenas, nago hiperkeratozė.
Nago guolio pažeidimai vertinami: 0 = nagas nepažeistas
1 = pažeista ¼ nago dalis 2 = pažeistos 2/4 nago dalys 3 = pažeistos ¾ nago dalys 4 = pažeistos 4/4 nago dalys
NAPSI = Nago gyv. + Nago guo. = ______ + ______ = ______ (suma) Pažeistų nagų skaičius:
Rankų _______ Kojų _______
