LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AUSŲ, NOSIES IR GERKLĖS LIGŲ KLINIKA
SIMONA PETKUTĖ
SERGANČIŲJŲ GERKLŲ PAPILOMATOZE KLINIKINIS
PROFILIS LSMU ANG KLINIKOJE 2010-2020 METAIS
Medicinos studijų programos baigiamasis mokslinis darbas
Darbo vadovas Prof. dr. Rūta Pribuišienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 85. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 9
6. SANTRUMPOS ... 10
7. SĄVOKOS ... 11
8. ĮVADAS ... 12
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
10.1. Gerklų anatomija ir histologija ... 14
10.2. Gerklų inervacija ir kraujotaka ... 15
10.3. Gerklų fiziologija ... 16
10.4. Gerklų papilomatozės apibrėžimas ir klasifikacija ... 16
10.5. Gerklų papilomatozės etiologija ... 17
10.6. Gerklų papilomatozės epidemiologija ... 17
10.7. Gerklų papilomatozės patogenezė ... 18
10.8. Gerklų papilomatozės klinikinė raiška ... 19
10.9. Gerklų papilomatozės diagnostika ... 20
10.10. Gerklų papilomatozės gydymas ... 21
11. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 23
11.1. Tiriamoji imtis ... 23
11.2. Tyrimo metodika ... 23
11.3. Statistinė analizė ... 23
12. REZULTATAI ... 25
12.1. Sergančių gerklų papilomatoze pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių. ... 25
12.2. Gerklų papilomatozės dinamika LSMU ANG klinikoje 2010-2020 m. ... 27
12.3. Gerklų papilomatozės klinikinė raiška ... 27
12.4. Diagnostikos ypatybės ... 28
12.5. Gydymo ypatybės ... 29
12.6. Vakcinacija ŽPV vakcina ... 30
12.7. Gerklų papilomatozės klinikinė eiga ... 30
3
13. REZULTATŲ APTARIMAS... 33
14. IŠVADOS ... 37
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 38
4
1. SANTRAUKA
Autorius ir darbo pavadinimas: Simona Petkutė. Sergančiųjų gerklų papilomatoze klinikinis profilis LSMU ANG klinikoje 2010-2020 metais.
Darbo tikslas: Išanalizuoti ir apibendrinti gerklų papilomatoze (GP) sergančių pacientų klinikinį profilį LSMU Ausų, nosies ir gerklės (ANG) ligų klinikoje.
Uždaviniai ir metodai: 1. Ištirti GP sergančių pacientų srautus ir dinamiką. 2. Įvertinti pacientų GP diagnostikos ypatumus. 3. Ištirti vidutinį laikotarpį nuo ligos pasireiškimo iki pirmos operacijos, vidutinį operacijų skaičių JP ir SP grupėse, besimptomio periodo trukmę. 4. Ištirti ŽPV vakcinavimo dažnį tarp operuotų GP pacientų. 5. Išanalizuoti GP gydymo rezultatą lemiančių rizikos veiksnių įtaką. Uždaviniams įgyvendinti vykdyta telefoninė apklausa ir analizuoti ligos istorijų duomenys.
Tyrimo dalyviai: 2010-2020 m. LSMU ANG klinikoje dėl GP operuoti pacientai. Telefoninėje apklausoje dalyvavusieji suskirstyti į juvenilinės (JP) ir suaugusiųjų (SP) papilomatozės grupes pagal ligos pradžios amžių (iki 18m. ir nuo 18m.).
Tyrimo rezultatai: Tirtu laikotarpiu LSMU ANG klinikoje dėl GP operuoti 82 asmenys. Vaikai sudarė 19,2 proc. Atliktos 139 operacijos. Jų skaičius 11 metų laikotarpiu išliko panašus. Per metus dėl GP vidutiniškai atlikta 15 (1-18) operacijų. Apklausti 35 asmenys. 14,3 proc. priklausė JP, 85,7 proc. SP grupei. Liga JP grupėje nustatyta vidutiniškai 6 (3-11), SP - 33 (20-57) metų amžiuje. Šeimos gydytojas 51,4 proc. pacientų nenukreipė ANG gydytojo konsultacijai, 25,7 proc. pacientų buvo įtarta kita liga (dažniausiai GERL). Vidutinis laikotarpis nuo ligos pradžios iki operacijos truko apie 3 (1-15) mėnesius. Vienam apklaustajam per gyvenimą atliktos 3 (1-47) operacijos. JP grupės pacientams jų atlikta 2,5 karto nei SP (p<0.05). Vidutinis besimptomis periodas tarp operacijų truko 8 (0,5-180) mėn. ir tarp grupių nesiskyrė (p>0,05). Nuo ŽPV vakcinuota 25,7 proc. apklaustųjų, jų dažnis JP ir SP grupėse nesiskyrė, skiepai neturėjo įtakos operacijų skaičiui (p>0,05). Nustatyta, jog SP pacientai statistiškai patikimai dažniau serga GERL nei JP sergantieji (p<0.05). Patikimo ryšio tarp gimimo aplinkybių, plaučių ligų, žalingų įpročių, žalingų darbo veiksnių ir ligos formos, eigos, operacijų skaičiaus nebuvo rasta (p>0,05).
Išvados: 1. Paskutiniu dešimtmečiu LSMU ANG klinikoje GP operacijų skaičius žymiau nekito. Dažniau serga suaugę vyrai. 2. Šeimos gydytojas dėl GP simptomų ANG specialisto konsultacijai nukreipė tik pusę pacientų, ketvirtadaliui iki diagnozės nustatymo buvo įtarta kita liga. 3. Sergantieji dėl GP operuoti vidutiniškai 3 kartus, JP pacientai 2,5 karto dažniau nei sergantys SP. Besimptomis periodas tarp operacijų vidutiniškai truko 8 mėnesius ir nuo ligos tipo nepriklausė. 4. ŽPV vakcina paskiepyti ketvirtadalis apklaustųjų. Skiepytųjų dažnis JP ir SP grupėse nesiskyrė, skiepas operacijų skaičiui įtakos neturėjo. 5. Nustatytas statistiškai patikimas ryšys tarp suaugusių GP ir GERL. Žalingi įpročiai, darbo bei aplinkos veiksniai ligos eigai ir atliktų operacijų skaičiui įtakos neturėjo.
5
2. SUMMARY
Author and title: Simona Petkutė. Clinical Profile of Respiratory Papillomatosis at LUHS ENT Clinic in 2010-2020.
Aim: To analyze and summarize clinical profile of patients with respiratory papillomatosis (RP) at the Clinic of Ear, Nose and Throat (ENT) diseases of Lithuanian University of Health Sciences (LUHS). Tasks and methods: 1. To assess the flow and dynamics of RP patients. 2. To evaluate peculiarities of RP diagnostics. 3. To measure time to the first surgery, average number of surgeries in juvenile (JP) and adult (AP) papillomatosis groups and duration of asymptomatic period. 4. To assess frequency of HPV vaccination among GP patients. 5. To analyze the influence of risk factors affecting treatment results. Telephone survey was conducted, responses and data from medical records were collected and analyzed. Participants: Patients, who received surgical treatment of RP at ENT clinic of LUHS from year 2010 to 2020. Respondents who participated in the survey were divided into JP and AP groups, based on the onset of the disease (under 18 and over 18 years of age).
Results: During the studied period, 82 people underwent surgery for RP. Children made up 19.2 percent of all RP patients. A total of 139 surgeries were performed. The numbers remained similar over an 11-year period. Around 15 (1-18) RP surgeries were performed per 11-year. 35 people participated in the survey. Cases of JP made up 14.3 percent of all the respondents, remaining 85.7 percent were added to AP group. Age of onset of the disease was 6 (3-11) years in the JP group, and 33 (20-57) years in the AP group. 51.4 percent of the patients were not referred to an ENT specialist by their family doctor. Other disease was suspected for 25.7 percent of respondents prior to RP diagnosis, GERD was the most common. The period from onset of the disease to the first surgery lasted about 3 (1-15) months. One patient received around 3 (1-47) surgeries, in JP group the number of surgeries for one patient was 2.5 times higher than in AP group (p<0.05). The period without symptoms between surgeries lasted around 8 (0.5-180) months and did not differ in JP and SP groups (p>0.05). 25.7 percent of respondents have received an HPV vaccine. The vaccination rate was consistent in both groups, the vaccine did not affect the number of surgeries (p>0.05). GERD rate was significantly higher in the SP group, compared to JP (p<0.05). The circumstances of birth, lung diseases, bad habits, harmful occupational factors had no effect on the number of surgeries, course and onset of the disease (p>0.05).
Conclusions: 1. The number of RP surgeries at LUHS ENT Clinic has not changed significantly in the last decade. Most of the patients, who received the surgery, were adult males. 2. Only half of the patients were referred to an ENT specialist by their family doctor. Other illnesses were suspected for a quarter of patients prior to RP diagnosis. 3. One patient received around 3 RP surgeries, JP patients had 2.5 times more surgeries than those who had AP. Asymptomatic period between surgeries lasted around 8 months and did not differ between JP and AP patients. 4. A quarter of respondents have received an
6 HPV vaccine. The frequency of vaccinations did not differ between patient groups and vaccination did not affect the number of surgeries. 5. Significant association was found between AP and GERD. Bad habits, occupational and environmental factors did not affect the number of surgeries and the course of RP.
7
3. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovei, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikos gydytojai prof. dr. Rūtai Pribuišienei už pagalbą rengiant šį baigiamąjį magistro darbą.
8
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
9
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centras, vientisųjų studijų programos – MEDICINA VI k. studentės Simonos Petkutės tiriamajam darbui tema „Sergančiųjų gerklų papilomatoze klinikinis profilis LSMU ANG klinikoje 2010-2020 metais“ pritarė. Leidimo Nr. BEC-MF-59, leidimo išdavimo data: 2020-10-23.
10
6. SANTRUMPOS
ANG klinika – Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika. BK – balso klostė(-ės).
CPO – Cezario pjūvio operacija.
EMO – endolaringinė mikrochirurginė operacija. GERL – gastroezofaginio refliukso liga.
GP – gerklų papilomatozė. JP – juvenilinė papilomatozė.
LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga.
LSMU - Lietuvos sveikatos mokslų universitetas.
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos. Md – mediana.
ORL – otorinolaringologas; ausų, nosies ir gerklės ligų gydytojas. SP – suaugusiųjų papilomatozė.
ŽPV – žmogaus papilomos virusas. VLS – vaizdo laringostroboskopija.
11
7. SĄVOKOS
Afonija – balso išnykimas.
Disfonija – užkimimas; balso pasikeitimas, kai balsas neatitinka paciento amžiaus ir lyties. Fonacija – pagrindinė balso aparato funkcija, balso sudaryme dalyvaujančių sistemų (kvėpavimo, gerklų, klausos, CNS) sąveikos rezultatas.
Endolaringinė mikrochirurginė operacija – gerklų pakitimų šalinimas bendrinėje nejautroje tiesioginės mikrolaringoskopijos metu.
Mediana – nehomogeniškos duomenų eilės ar mažos imties vidurkį atspindintis rodmuo. Stridoras – kliūtinis kvėpavimas.
Tiesioginė mikrolaringoskopija – tiesioginiu laringoskopu ir mikroskopu bendrinėje nejautroje atliekamas gerklų vaizdinis tyrimas.
Tracheostomija – chirurginė procedūra, skirta kvėpavimo takams atverti: tracheostominio vamzdelio įdėjimas pro suformuotą angą priekinėje trachėjos sienelėje.
Vaizdo laringostroboskopija – gerklų tyrimas, kai ant liežuvio padėtu endoskopu, naudojant kampinę pluoštinę optiką, vertinami gerklų struktūriniai pakitimai ir judrumas. Apšviečiant gerklas didelio dažnio šviesos impulsais, matomi BK virpesiai ir jų pakitimai. Padidintas vaizdas matomas kompiuterio ekrane. Tyrimas atliekamas nesipriešinantiems, bendradarbiaujantiems pacientams (vaikams >5-6m.). Gerklų ligų diagnostikos „aukso standartas“.
12
8. ĮVADAS
Gerklų papilomatozė (GP) – žmogaus papilomos viruso (ŽPV) sukeliama liga. Tai dažniausias gerklų srities gerybinis navikas tiek vaikų, tiek suaugusiųjų amžiuje [1, 2]. GP morfologinė išraiška – ant gleivinės atsiradę avietę primenantys, dažnai daugybiniai dariniai bet kurioje gerklų dalyje, dažniausiai – dviejuose priekiniuose balso klosčių (BK) trečdaliuose ir priekinėje jungtyje [3]. Priklausomai nuo papilomų buvimo vietos ir dydžio, GP pasireiškia kvėpavimo bei fonacijos sutrikimais [4].
GP skirstoma į rūšis pagal pirmojo ligos pasireiškimo amžių: juvenilinė papilomatozė (JP), kai liga pasireiškia iki pilnametystės, ir suaugusiųjų papilomatozė (SP), kai liga pasireiškia suaugusiųjų amžiuje [1]. JP būdingos gausios, dažnai atsinaujinančios papilomos, plintančios į bet kurią gerklų dalį ar žemiau, į trachėją. Todėl vaikams GP pasireiškia progresuojančiu užkimimu ir dusuliu [4]. Suaugusiems būdinga lengvesnė nei JP ligos eiga, papilomos dažniau būna pavienės, sukeliančios progresuojantį užkimimą [1, 3]. SP linkusi supiktybėti, todėl laikoma ikivėžine liga [5].
GP diagnostika prasideda nuo ligos įtarimo. Nespecifiniai simptomai dažnai suklaidina pacientus bei sveikatos priežiūros specialistus, dėl to pirmoji otorinolaringologo (ORL) konsultacija gali įvykti praėjus keliems mėnesiams ar metams nuo simptomų pradžios [4, 6]. Tikslindamas nusiskundimų priežastį, ORL pirmiausia atlieka specialius tyrimus: vaizdo laringostroboskopiją (VLS) o mažiems vaikams, kuriems negalima atlikti VLS, - tiesioginę mikrolaringoskopiją [3]. Įtarus GP, papilomos šalinamos, atliekant endolaringinę mikrochirurginę operaciją (EMO). GP diagnozė galutinai patvirtinama atlikus histologinį tyrimą [7].
GP pagrindinis gydymas – endolaringinis papilomų šalinimas. Vaikams papilomos šalinamos, kai liga sukelia ryškų užkimimą ar kliūtinį kvėpavimą (stridorą) [1]. Dėl dažno atsinaujinimo vaikams GP gali būti operuojama net kelis kartus per metus [4, 8]. Siekiant ankstyvos GP supiktybėjimo diagnostikos, suaugusieji operuojami kiekvieną kartą pastebėjus papilomą gerklose [8].
Šiuo metu efektyvaus etiopatogenetinio GP gydymo nėra [9]. Literatūroje pateikiami papildomi vietiškai ar sistemiškai naudojami preparatai, kaip galimai lėtinantys papilomų ataugimą po operacijų, tačiau dėl įrodymų trūkumo šie papildomi vaistai (adjuvantai) praktikoje nėra plačiai naudojami [10-12]. Kadangi GP sąlygoja ŽPV, tikėtina, kad ligai užkirsti kelią ar eigą palengvinti galėtų skiepai. Dėl to rekomenduojama GP sergančius vaikus skiepyti ŽPV vakcina [13, 14]. ŽPV vakcinos klinikinė reikšmė GP eigai kol kas nėra vieningai apibendrinta, tačiau šis gydymas – daug žadantis [14, 15].
GP sergantys pacientai operuojami ir gydomi specializuotose medicinos įstaigose, tarp jų ir LSMU ANG klinikoje. Atliktų tyrimų apie sergančiųjų šia liga profilį LSMU ANG klinikoje nėra, todėl buvo nuspręsta atlikti tyrimą GP sergančių pacientų klinikiniam profiliui LSMU ANG ligų klinikoje 2010-2020 metais išanalizuoti ir apibendrinti.
13
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Išanalizuoti ir apibendrinti gerklų papilomatoze sergančių pacientų klinikinį profilį LSMU ANG klinikoje.
Darbo uždaviniai:
1. Ištirti GP sergančių pacientų srautus ir dinamiką; 2. Įvertinti pacientų GP diagnostikos ypatumus;
3. Ištirti vidutinį laikotarpį nuo ligos pasireiškimo iki pirmos operacijos, vidutinį operacijų skaičių JP ir SP grupėse, besimptomio periodo trukmę;
4. Ištirti ŽPV vakcinavimo dažnį tarp operuotų GP pacientų;
14
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Gerklų anatomija ir histologija
Gerklos – tuščiaviduris, simetriškas, neporinis, ties vidurio linija kakle esantis organas, jungiantis ir skiriantis viršutinę virškinamojo bei kvėpavimo takų dalis su apatiniais kvėpavimo takais [16]. Gerklos išsidėsčiusios ties IV-V kaklo slanksteliu, žemiau poliežuvinio kaulo. Apačioje gerklos pereina į trachėją, jos šonuose praeina bendroji miego arterija, jungo vena ir klajoklis nervas, o priekį dengia apatiniai poliežuviniai raumenys, poodinis kaklo raumuo bei oda [17]. Tiesiai už gerklų yra viršutinio stemplės rauko pradžia – įeiga į virškinamąjį traktą [16].
Gerklos turi devynias kremzles, kurių 3 yra neporinės: skydinė, žiedinė ir antgerklis. Neporinės kremzlės yra didelės, palaiko gerklų karkasą. Porinės kremzlės – vedeginės, pleištinės ir ragelinės – dėstosi karkaso viduje ir užtikrina subtilesnes gerklų funkcijas – balso klosčių judėjimą. Gerklų kremzlės jungiasi su poliežuviniu kaulu, aplinkiniais audiniais bei tarpusavyje raiščiais, membranomis ir raumenimis [16, 17].
Savieji gerklų raumenys skirstomi į išorinius ir vidinius. Išoriniai raumenys, kartu su poliežuviniais raumenimis, atlieka gerklų pakėlimo ir nuleidimo funkcijas, todėl labiau dalyvauja rijimo procese [16]. Išoriniams gerklų raumenims priklauso krūtininis skydo raumuo, m. sternothyroideus, skydinis poliežuvio raumuo, m. thyrohyoideus bei krūtininis poliežuvio raumuo, m. sternohyoideus [17]. Vidiniai gerklų raumenys užtikrina kvėpavimą ir fonaciją atverdami bei užverdami balso plyšį, reguliuodami balso stygų ilgį ir įtempimą, judindami antgerklį [17, 18]:
- Balso plyšį atidaro:
o Užpakalinis žiedinis vedegos raumuo, m. cricoarytenoideus posterior. - Balso plyšį uždaro:
o Šoninis žiedinis vedegos raumuo, m. cricoarytenoideus lateralis; o Skydinis vedegos raumuo, m. thyroarytenoideus;
o Įstrižinis vedegos raumuo, m. arytenoideus obliquus; o Skersinis vedegos raumuo, m. arytenoideus transversus. - Balso klostes įtempia:
o Balsinis raumuo, m. vocalis;
o Žiedinis skydo raumuo, m. cricothyroideus. - Antgerklį judina:
o Vedeginis atgerklio raumuo, m. aryepiglotticus (uždaro gerklų įeigą); o Skydinis antgerklio raumuo, m. thyroepiglotticus (atidaro gerklų įeigą).
15 Gerklų ertmės viršutinė riba vadinama įeiga, aditus laryngis, žemiau kurios išsidėsto gerklų prieangis, balso aparatas bei poklostinė ertmė. Balso aparatas, glottis, apima prieangio bei balso klostes. Gerklų ertmės dalis, esanti tarp įeigos ir balso aparato vadinama prieangiu, vestibulum laryngis, o dalis, esanti žemiau balso aparato – poklostine ertme, cavum infraglotticum,
Prieangio klostes, plicae vestibulares, formuoja gleivine padengtas prieangio raištis. Jos svarbios generuojamo garso rezonavimui. Balso klostės, plicae vocales – tai raumeninį pagrindą turinčios jungiamojo audinio struktūros, užtikrinančios fonaciją. BK formuoja porinis balso raištis,
ligamentum vocale, prisitvirtinęs prie vedeginės kremzlės balsinės ataugos ir skydinės kremzlės
priekinio vidinio paviršiaus [17]. Priekiniai trys penktadaliai, vadinami tikrosiomis balso klostėmis (rima glottis vocalis), turi membraninę struktūrą ir yra atsakingi už balso generavimą [16].
Membraninė BK dalis histologiškai susideda iš 5 sluoksnių. Pirmieji trys sluoksniai – daugiasluoksnis plokščiasis neragėjantis epitelis, pamatinė membrana ir savojo dangalo, lamina propria, paviršinis sluoksnis, kitaip dar vadinamas Reinke tarpu – sudaro BK dangalą. Savojo dangalo pereinamasis ir gilusis sluoksniai, sudaryti iš tvirtų kolageno ir elastinių skaidulų, priskiriami pereinamajam gerklų sluoksniui. Giliausiai išsidėsčiusios balsinio raumens, musculus vocalis, skaidulos sudaro balso klostės pagrindą [17, 19]. Fonacijai svarbiausia iš šių struktūrų – dangalas, ypač Reinke tarpas, nes jo standi gelinė konsistencija leidžia balso klostės audiniams virpėti neprarandant BK formos [17]. Likę du penktadaliai užpakalinėje dalyje, susidedantys iš vedeginės kremzlės balsinės ataugos, prie kurios tvirtinasi membraninė BK dalis, yra svarbesni kvėpavimui, nes balso plyšys šioje vietoje yra plačiausias [16].
Be balso klosčių, daugiasluoksnis plokščiasis epitelis taip pat dengia ir antgerklio gerklinio paviršiaus šonines sritis, vedegines antgerklio klostes. Likusią gerklų vidinio paviršiaus dalį iškloja daugiasluoksnis virpamasis epitelis [17].
10.2. Gerklų inervacija ir kraujotaka
Gerklų viršklostinę ir poklostinę sritis maitina viršutinė gerklų arterija, a. laryngea superior, bei apatinė gerklų arterija, a. laryngea inferior. Šios arterijos per keletą tarpinių šakų kraują gauna atitinkamai iš išorinės miego bei poraktikaulinės arterijų. Veninį kraują iš gerklų surenka viršutinė skydliaukės vena, v. thyroidea superior, kuri yra jungo venos šaka, bei apatinė skydliaukės vena, v.
thyroidea inferior, įtekanti į brachiocefalines venas. Limfą iš gerklų surenka viršutiniai ir apatiniai gilieji
kaklo limfmazgiai [17].
Gerklas inervuoja viršutinis ir apatinis gerklų nervai, atsišakojantys nuo klajoklio nervo, n.
16
laryngeus superior, r. internus. Poklostinė sritis juntamąją inervaciją gauna iš apatinio gerklų nervo, n. laryngeus inferior, kitaip dar žinomo grįžtamojo nervo, n, recurrens, pavadinimu. Motorinės skaidulos,
inervuojančios žiedinį skydo raumenį, atkeliauja viršutinio gerklų nervo sudėtyje, o visus kitus likusius gerklų raumenis inervuoja tos pačios pusės apatinis gerklų (grįžtamasis) nervas [17].
10.3. Gerklų fiziologija
Gerklų pagrindines funkcijas geriausiai apibūdina funkcinė „gerklų triada“: kvėpavimas, fonacija bei rijimas. Kita, ne mažiau svarbi funkcija – apsauginė [16].
Balso plyšys įkvėpimo metu refleksiškai atsiveria nuo 5 iki 15 mm, užtikrindamas laisvą oro patekimą į kvėpavimo takus [17]. Antgerklio užsivėrimas ir balso plyšio uždengimas bei BK susiglaudimas leidžia saugiai vykti rijimui. Šie veiksmai kartu su jutimine gerklų inervacija yra svarbus apsauginis refleksas, apsaugantis kvėpavimo takus nuo svetimkūnių patekimo.
Viena sudėtingesnių gerklų funkcijų – gebėjimas generuoti garsą. Šio veiksmo esmė – BK susiglaudimas ir pro balso plyšį einančios oro srovės sukeliama jų vibracija. Gerklų raumenys keičia BK įtampą, storį ir ilgį, gerklų padėtį, taip keisdami produkuojamo garso dažnį, garsumą ir tembrą.
Bet koks svetimkūnis ar darinys, atsirandantis balso plyšyje, gali sutrikdyti gerklų funkcijas. Trukdant BK tinkamai susiglausti ir vibruoti, pasireiškia užkimimas (disfonija) ar balso praradimas (afonija). Susiaurėjus balso plyšio spindžiui, sutrikdomas oro pratekėjimas – girdisi kliūtinis kvėpavimas (stridoras). Didesni ar išplitę dariniai, trukdantys efektyviai judėti antgerkliui, gali sutrikdyti ir rijimą [16].
10.4. Gerklų papilomatozės apibrėžimas ir klasifikacija
Gerklų papiloma – tai egzofitinis BK ar aplinkui jas esančių gerklų struktūrų epitelio gerybinis auglys [1]. Apžiūrint – tai pavieniai ar grupėmis išsidėstę, purūs, nuo prisilietimo kraujuojantys, avietę ar vynuogių kekę primenantys mazgeliai [3].
Pagal klinikinius ir histopatologinius radinius, papilomos gali būti skirstomos į solitarines bei daugines, ragėjančias ir neragėjančias. Dažniausiai papilomos būna daugybinės, tokiais atvejais liga vadinama gerklų papilomatoze (GP). Kai papilomos po jų chirurginio pašalinimo atauga, ši liga įgauna grįžtamosios GP pavadinimą [1].
Vaikystėje prasidėjusios GP klinikinis pasireiškimas yra kitoks nei suaugusiųjų, dėl to liga taip pat skirstoma pagal pasireiškimo amžių į juvenilinę papilomatozę (JP) bei suaugusiųjų papilomatozę
17 (SP) [1]. Svarbiausias kriterijus skirstant ligą į šias grupes yra ne paciento amžius, o papilomų gausa ir ligos eiga, todėl įvairiuose šaltiniuose pateikiama JP amžiaus riba svyruoja nuo ankstyvos paauglystės iki 20 metų [1, 20].
10.5. Gerklų papilomatozės etiologija
Įrodyta, jog GP turi neabejotiną ryšį su Žmogaus papilomos virusu (ŽPV). ŽPV – tai
Papovaviridae šeimai priklausantis epiteliotropinis virusas. Pagal genetinės medžiagos specifiniuose
regionuose skirtumus, šis virusas skirstomas į serotipus, kurių iš viso identifikuojama daugiau nei 100 [21, 22]. Šis virusas atsakingas už daugelį epidermio audinio navikų. Labiausiai su ŽPV siejamas gimdos kaklelio vėžys, anogenitalinės srities karcinomos, taip pat galvos ir kaklo srities augliai [7]. Daugiau nei 90 proc. GP sąlygoja 6 ir 11 ŽPV serotipas [23]. Šie serotipai priskiriami mažą malignizacijos riziką turintiems ŽPV virusams, tačiau literatūroje aprašoma, jog 11 serotipo sukelta papilomatozė pasireiškia anksčiau ir yra linkusi būti agresyvesnės eigos [24]. 16 ir 18 serotipai, kurie taip pat atsakingi ir už burnos-ryklės vėžio vystymąsi, yra susiję su didesne papilomos supiktybėjimo rizika [25]. Ypač retai GP sukelia 31, 33, 35 ir kiti ŽPV serotipai [9].
10.6. Gerklų papilomatozės epidemiologija
GP – dažniausia gerklų anatominės srities gerybinė neoplazija tiek vaikų, tiek suaugusiųjų amžiuje [1, 2]. GP tarp suaugusiųjų sudaro 87 proc. visų nepiktybinių gerklų navikų bei 10 proc. visų gerklų navikų. GP didžiausias pasireiškimas ir sergamumas stebimas dviejose amžiaus grupėse – vaikų ir jaunų suaugusiųjų. Juvenilinės GP pasireiškimo laiko riba įvairiuose šaltiniuose svyruoja. Vaikystėje GP paprastai pasireiškia iki 5 metų, dažniausiai – apie antruosius metus [3]. Suaugusiesiems GP pasireiškia dažniausiai 20 – 40 metų amžiuje, tačiau pažeidžiamos gali būti ir kitos amžiaus grupės [4]. SP dažniau serga vyrai nei moterys, literatūroje nurodomas santykis apie 4:1 [26], o JP abiems lytims pasitaiko vienodai [1].
Literatūros šaltiniuose nurodoma, jog Danijoje GP sergamumas siekia beveik 4 iš 100 000 gyventojų [27], Kanadoje JP nustatoma šiek tiek daugiau nei 1 vaikui iš 100 000 [28], o JAV sergamumas GP yra apie 4 atvejai 100 000 vaikų ir 2 atvejai 100 000 suaugusiųjų [29]. Sergamumui įtakos gali turėti ir socioekonominis statusas. Nustatyta, jog sergamumas GP didesnis žemesnio socioekonominio ir išsilavinimo lygio populiacijose [4].
18 Vienas iš dažniausių ŽPV infekcijos plitimo kelių – vertikalusis, iš motinos vaisiui per natūralius gimdymo takus, rečiau – per placentą [7]. Tikimybė naujagimiui užsikrėsti ŽPV padidėja, jei jis yra pirmagimis [1], o kai ant gimdyvės lytinių organų yra ŽPV sąlygotų kondilomų, nustatyta, jog ši rizika išauga apie 231 kartą [7, 23]. Antras perdavimo būdas, vyraujantis suaugusiųjų papilomatozės grupėje, yra lytinis. Rizika užsikrėsti ypač didelė, jei užsiimama oraliniu seksu ar turima daug lytinių partnerių [3, 7].
10.7. Gerklų papilomatozės patogenezė
ŽPV, patekęs į organizmą per mikroskopinius odos pažeidimus, infekuoja gleivinės epitelio bazinio sluoksnio ląsteles [22]. Ten virusas gali pereiti į latentinę fazę ir tūnoti arba aktyviai išskirti savo DNR – viruso baltymus. Infekcija bet kada gali iš latentinės pereiti į aktyvią, todėl liga gali pasireikšti vėliau nei po kontakto su virusu. Pažymėtina, jog kai kuriems ŽPV infekuotiems pacientams papilomatozė gali ir nepasireikšti [21].
ŽPV, ypač onkogeniniai jo serotipai (16 ir 18), stabdo ląstelių apoptozę ir sutrikdo reguliacinį ląstelės ciklą bei DNR gamybą. Procese inaktyvuojami tumoro supresijos baltymai, taigi, ląstelės ima aktyviai daugintis [30]. Taip pat stebima ir ŽPV savybė aktyvinti epidermio augimo faktorių, kuris siejamas su epitelio ląstelių dauginimusi. Taigi, tikėtina, jog papilomatozės išsivystymą sąlygoja keletas ŽPV mechanizmų [21].
Papilomos paprastai auga virpamojo ir plokščiojo epitelio ribojimosi vietose, taip pat ten, kur audinys yra labiau fiziškai ar chemiškai traumuojamas. Todėl GP linkusi atsirasti ties viršutine gerklų riba, balso klosčių, antgerklio paviršiuje. Papilomų gali būti nosies prieangyje, nosinėje ryklės dalyje bei minkštajame gomuryje, retais atvejais jos gali plisti į gerklaryklę ir stemplę [6]. Mažiau nei 5 proc. GP atvejų stebimas plitimas ir į žemesnius kvėpavimo takus, pavyzdžiui, trachėją. Taip pat galimas ir plaučių audinio pažeidimas, jis stebimas apie 1 proc. atvejų [7, 31].
GP gali supiktybėti. Dažniausiai stebima papilomų transformacija į bronchogeninę plokščiųjų ląstelių karcinomą. Dažniau malignizacija įvyksta sergant išplitusia į žemesnius kvėpavimo takus GP forma. Net ir žemos onkogeniškumo rizikos ŽPV serotipai (ypač 11) gali sąlygoti supiktybėjimą, tačiau tikslus proceso mechanizmas nėra iki galo aiškus [7]. Manoma, jog ŽPV užveda nekontroliuojamo dauginimosi mechanizmus [32]. Karcinogenezės procesą skatina ir žalingi aplinkos veiksniai, kurių labiausiai ištirtas – tabako vartojimas. Riziką taip pat didina ir taikyta radioterapija, vartojami citotoksiniai vaistai [7, 32].
19 10.8. Gerklų papilomatozės klinikinė raiška
GP – antra dažniausia lėtinio vaikų užkimimo priežastis po BK mazgelių [21]. Ligos pradžioje pacientą ima varginti užkimimas, kuris papilomoms augant gali progresuoti iki afonijos. Vėliau, papilomoms vešant ir užkemšant gerklų spindį (1 pav.), pasireiškia stridoras fizinio krūvio metu, o galiausiai – ir ramybėje. Ligos eiga gali būti nenuspėjama: JP sergantiems asmenims pasiekus paauglystę, GP recidyvai gali suretėti, kartais pasiekiama visiška remisija ir suaugus papilomos daugiau nebeatauga. Kitais atvejais agresyvi liga tęsiasi visą gyvenimą, o kas kelis mėnesius atsinaujinantys simptomai reikalauja periodiško chirurginio gydymo [4, 8]. JP atveju papilomos paprastai nelinkusios supiktybėti, dėl to pagrindinis rūpestis – agresyvi ligos eiga, bloginantys gyvenimo kokybę simptomai, dažnos operacijos ir komplikacijų rizika, taip pat gresianti kvėpavimo takų obstrukcija su stridoru ir ryškiu kvėpavimo nepakankamumu. Seniau tokios situacijos reikalaudavo skubaus kvėpavimo takų atvėrimo – tracheostomijos. Dabartiniais laikais tokiu atveju organizuojama skubi EMO su apsunkintos intubacijos rizika [20].
1 pav. Vaikų papilomatozė. Papilomomis užkimšta pusė balso plyšio spindžio [3]
SP klinikinė eiga dažniausiai būna lengvesnė nei JP, reikalinga atlikti mažiau operacijų, simptomai atsinaujina rečiau, dažniau papilomos būna pavienės, kartais su ragėjimo požymiais (2 pav.) [1, 3]. SP turi didesnę nei JP supiktybėjimo riziką, dėl to yra priskiriama ikivėžinėms būklėms. Tarp SP pacientų piktybiniai epitelio pakitimai stebimi apie 10 proc. atvejų [5], todėl net ir simptomų nesukelianti, atsitiktinai rasta gerklų papiloma, ypač esant malignizacijos rizikos veiksnių, suaugusiesiems yra šalinama radikaliai [8].
20 2 pav. Suaugusiųjų papilomatozė. Papilomos išsidėsčiusios priekinėje BK dalyje, suragėjusios [3]
10.9. Gerklų papilomatozės diagnostika
Dėl nespecifinių simptomų, GP diagnostika gali būti sudėtinga ir uždelsta. Literatūroje pateikiama, jog laikotarpiai nuo ligos pradžios iki pirmosios konsultacijos gali užsitęsti nuo 6 mėnesių iki 5 metų [2]. Dažnai GP nebūna pirmoji įtariama liga atsiradus užkimimui, todėl, tik išsivysčius kvėpavimo sutrikimui, pacientas nukreipiamas pas ANG gydytoją, kurio konsultacijos metu atliekami specifiniai tyrimai ir padeda nustatyti tikrąją GP diagnozę [3, 6]. Pasireiškus kvėpavimo sutrikimo požymiams ir stridorui, ypač ankstyvoje vaikystėje, būklė gali būti palaikoma laringitu, astma, bronchitu ar tracheitu [22].
SP, lyginant su JP, labiau linkusi neprogresuoti iki kvėpavimo sutrikimo [9]. Tuomet pacientus vargina besitęsiantis užkimimas, kurio nepalengvina balso režimo laikymasis ar kitų galimų užkimimo priežasčių, pavyzdžiui GERL, gydymas [20]. Nustatyta, jog GERL yra GP rizikos veiksnys: refliuksatas, kylantis iš skrandžio, gali nuolat veikti ne tik stemplės, bet ir ryklės bei gerklų įeigos gleivines, dėl ko virusas lengviau prasiskverbia į gleivinės epitelio bazinį sluoksnį. Taigi, persidengiant abiem ligoms, GP įtarimas gali būti dar labiau apsunkintas [33, 34].
Siekiant greičiau ir efektyviau diagnozuoti ligą bei išvengti pavojingų komplikacijų, yra sutarta, jog vaikų lėtinis užkimimas, sukeliantis stridorą, yra absoliuti indikacija vaizdo laringostroboskopijai (VLS) arba tiesioginei mikrolaringoskopijai [3]. Tai endoskopiniai tyrimo metodai, leidžiantys išsamiai įvertinti BK ir aplinkinių audinių išvaizdą bei funkciją. Mikrolaringoskopijos metu gerklos apžiūrimos atlikus bendrinę nejautrą, tiesiogiai, naudojant mikroskopą. VLS (3 pav.) atliekama sąmoningam pacientui, BK apšviečiant 100-400 virpesių per sekundę dažnio šviesos impulsais, kas leidžia įvertinti virpėjimą, kuris apšvietus įprasta šviesa nematomas [17, 35]. VLS atliekama vyresniems, o tiesioginė mikrolaringoskopija – mažiems vaikams [3].
21 3 pav. Vaizdo laringostroboskopija [3]
Išyrimo metu gerklose matomi nelygūs ir avietę primenantys dariniai, sutrikdantys normalų plyšio užsivėrimą, siaurinantys jo spindį, neleidžiantys BK tinkamai susiglausti ir virpėti. Dažniausia vieta – du priekiniai BK trečdaliai bei priekinė jungtis [3].
Galutinai diagnozė patvirtinama atlikus biopsiją arba po papilomų šalinimo operacinę medžiagą ištyrus patologui [7, 36]. Histologiškai papilomos susideda iš gerai vaskuliarizuotos jungiamojo audinio šerdies, padengtos daugiasluoksniu plokščiuoju epiteliu. Epitelio baziniame sluoksnyje gali būti stebima hiperplazija ir sutrikusi ląstelių diferenciacija, tačiau bazinės membranos vientisumas išlieka nepažeistas [3, 6].
10.10 . Gerklų papilomatozės gydymas
Šiuo metu efektyvaus etiopatogenetinio GP gydymo nėra, todėl liga suvaldoma gydant simptomus [9]. Pagrindiniai tikslai – palaikyti kvėpavimą ir išvengti tracheostomijos, išsaugoti balsą, užkirsti kelią supiktybėjimui [1].
Chirurginis gydymas. Veiksmingiausias metodas – endolaringinis mikrochirurginis papilomų šalinimas. Jis gali būti atliekamas naudojant mikrochirurginius instrumentus, mikrogremžtukus (angl.
microdebrider) arba chirurginį CO2 lazerį [8]. Dažniausiai papilomos šalinamos mikrochirurginiais
instrumentais. CO2 lazerio technika pasirenkama dėl geresnių hemostatinių savybių, tačiau šis būdas gali
lemti dažnesnį pooperacinių balso klosčių randų ar sąaugų susiformavimą, sąlygojantį gerklų stenozę [37]. Kitos retesnės chirurginio gydymo komplikacijos yra laringocelė, vedeginių gumburų fiksacija [8]. Kaip GP gydymo komplikaciją galima įvardinti ir gyvenimo kokybės pablogėjimą, sąlygotą dažnų
22 operacijų ir pooperacinio laikotarpio iki balso funkcijos atgavimo, bei papildomą riziką sveikatai dėl dažnų bendrinių narkozių [37].
ŽPV skiepai. Esant virusinei GP etiologijai, skiepu nuo ŽPV, skirtu gimdos kaklelio vėžio prevencijai, gali būti skiepijami ir GP pacientai. Šiuo metu populiariausia patvirtinta keturvalentė vakcina prieš 6, 11, 16 ir 18 ŽPV serotipus, kuri apima dažniausius GP sukėlėjus (6 ir 11 serotipą) [38]. Nuo 2016 metų, siekiant užkirsti kelią gimdos kaklelio vėžiui, Lietuvos valstybė ėmė finansuoti ŽPV skiepus visoms 11 metų mergaitėms [39], taigi tikėtina, jog ateityje sergamumas GP Lietuvoje gali sumažėti. Tikimasi, jog skiepas ne tik užkerta kelią infekavimuisi ŽPV, tačiau gali ir palengvinti ligos eigą, kai skiriamas jau sergantiems GP pacientams [13]. Literatūroje yra pateikta ir prieštaringų duomenų, jog vakcina įtakos ligos eigai neturi [15]. Tačiau naujausiais tyrimų duomenimis, ŽPV vakcina reikšmingai mažina operacijų dažnį, dėl to paciento skiepijimas GP atveju turėtų būti apsvarstomas [14].
Adjuvantinė terapija. Literatūroje pateikiama adjuvantinė terapija kaip pagalbinė priemonė, esant sunkioms ir dažnai atsinaujinančioms GP formoms [10, 40]. Vienas populiariausių gydymo metodų – į papilomų vietą po operacijos injekuojamas DNR polimerazės inhibitorius cidofoviras [11]. Atliktų tyrimų duomenimis, šis vaistas, naudojamas kartu su chirurginiu gydymu, gali nulemti ligos remisiją, yra saugus, nesukelia reikšmingų vietinių ar bendrinių komplikacijų bei nedidina audinio supiktybėjimo rizikos [41-43]. Taip pat literatūroje aprašomas monokloninio antikūno bevacizumabo [44, 45], selektyvaus ciklooksigenazės-2 (COX-2) inhibitoriaus celekoksibo [46] teigiamas poveikis esant agresyviai GP eigai. Tačiau, dėl nepakankamų veiksmingumo įrodymų bei prieštaringų tyrimų rezultatų, adjuvantinis gydymas klinikinėje praktikoje nėra plačiai naudojamas [10 – 12, 47].
23
11. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
Tyrimas atliktas LSMU ANG klinikoje. Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC-MF-59.
11.1. Tiriamoji imtis
Visi LSMUL KK pacientai, 2010-2020 metais operuoti ANG klinikoje dėl gerklų papilomatozės.
Į tyrimą neįtraukti pacientai, sergantys kitomis gerklų ligomis, galinčiomis iškreipti subjektyvius apklausos rezultatus, atsisakę dalyvauti bei tie, su kuriais telefonu susisiekti nepavyko.
11.2. Tyrimo metodika
Atliekant tyrimą, iš LSMUL KK Archyvo ir Statistikos skyriaus gauti reikalingi duomenys, vykdyta telefoninė atrinktų pacientų apklausa, išanalizuoti apklausos rezultatai bei atlikta mokslinės medicininės literatūros apžvalga.
Į tyrimą įtraukti visi pacientai, kuriems 2010-2020 m. LSMU ANG klinikoje buvo taikytas chirurginis gerklų papilomatozės (TLK-10 kodas D14.1 Gerklų gerybinis navikas) gydymas. Pagal ligos pirmojo pasireiškimo amžių tiriamieji suskirstyti į dvi grupes: vaikų arba juvenilinės papilomatozės - JP (< 18 m.) ir suaugusių papilomatozės – SP (≥ 18 m.).
Bendras atliktų operacijų skaičius bei pacientų demografiniai, klinikiniai ir kontaktiniai duomenys surinkti iš LSMUL KK Archyvo ligos istorijų bei informacinės sistemos. Duomenys apie ligos eigą, diagnostikos ir gydymo ypatumus, vakcinaciją nuo ŽPV bei aplinkos veiksnius surinkti telefoninės apklausos metu, pildant anketos klausimus (1-2 priedas). Apklausti suaugę pacientai (nuo 18 m. amžiaus) bei nepilnamečių pacientų (iki 18 m. amžiaus) tėvai arba globėjai.
11.3. Statistinė analizė
Statistinė analizė atlikta programomis Microsoft Excel (2016), IBM SPSS (SPSS v.27 Windows versija) ir MedCalc (MedCalc Statistical Software version 19.8).
24
Kiekybiniai kintamieji, pasiskirstę pagal Gauso dėsnį, aprašyti pateikiant jų reikšmių vidurkius (standartinius nuokrypius).
Kiekybiniai kintamieji, nepasiskirstę pagal Gauso dėsnį, aprašyti pateikiant medianas – Md (minimalias reikšmes – maksimalias reikšmes).
Kiekybiniai kintamieji, kurių grupių imtys mažos, aprašyti pateikiant medianas – Md (minimalias reikšmes – maksimalias reikšmes).
Dėl mažų imčių, kiekybinių kintamųjų reikšmių skirtumai lyginamosiose grupėse analizuoti taikant Mano-Vitnio kriterijų.
Lyginant kokybinius kintamuosius, naudotas Chi kvadrato požymių nepriklausomumo (homogeniškumo) arba tikslus Fišerio kriterijus. Radus statistiškai patikimą priklausomybę, pateiktas Kramerio koeficientas – įvertintas priklausomybės stiprumas.
Vertinant modelio tinkamumą kokybinių dydžių pasiskirstymui, naudotas z statistinis kriterijus (vertinant 2 reikšmes) bei Chi kvadrato kriterijus (vertinant daugiau nei 2 reikšmes).
25
12. REZULTATAI
12.1. Sergančių gerklų papilomatoze pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių.
Gerklų papilomatozė LSMU ANG klinikoje 2010-2020 metais operuota 82 asmenims. Dėl ribotų susisiekimo galimybių (dokumentuose nurodytais telefonų numeriais nepavyko susisiekti su 44 asmenimis) bei atsisakymo dalyvauti apklausoje (3 asmenys), išsamiau analizuoti 35 apklaustųjų duomenys.
Lytis. 2010-2020 metais tarp operuotų dėl GP statistiškai patikimai vyravo vyrai (χ2 =3,951; p=0,047): 50 (61,0 proc.) vyrų ir 32 (39,0 proc.) moterys, santykis 3:2. Iš pacientų, su kuriais pavyko susisiekti ir surinkti anketos duomenis, vyrų buvo 26 (74,3 proc.), o moterų – 9 (25,1 proc.), santykis 3:1.
Amžius. Iš visų 2010-2020 metais dėl GP operuotų asmenų, vaikai sudarė 19,2 proc. (N=16). Apklausos metu, iš visų anketos atsakymus pateikusių pacientų, jauniausiam buvo 5 metai, vyriausiam – 63 metai. Amžiaus vidurkis – 37,2 (15,7) metų. Vaikai iki 18 m. sudarė 14 proc. visų apklaustųjų (N=5).
Gerklų papilomatozės pradžia. Visų apklaustųjų imtyje pirmojo ligos pasireiškimo amžiaus mediana buvo 26 (3-57) metai. Suskirsčius amžių į grupes kas 10 metų, nustatyta, jog pacientų skaičius grupėse statistiškai reikšmingai skyrėsi (χ2=11,114; p=0,049). Matoma, jog pirmąjį kartą GP dažniau
pasireiškė iki 10 metų ir 20 - 39 metų asmenims (4 pav.).
4 pav. GP pradžios pasiskirstymas pagal amžių 11 1 8 7 5 3 0 5 10 15 20 25 30 35 ≤9 m. 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 A tve jų da lis , pr oc . Amžiaus grupės
26 JP grupę sudarė 12 (34,3 proc.) tiriamųjų, amžiaus mediana – 6 (3-11) metai. Vyriškos ir moteriškos lyties asmenų santykis buvo 5:1 (10 vyriškos ir 2 moteriškos lyties).
Šioje grupėje GP dažniau pasireiškė 3-7 metų amžiuje, ypač 5-7 gyvenimo metais. 1-2 bei 12-17 metų laikotarpiu ši liga nepasireiškė niekam (5 pav.).
5 pav. GP pradžios amžius JP grupėje
SP grupėje buvo 23 (65,7 proc.) asmenys, amžiaus mediana 33 (20-57) metai. Vyrų ir moterų santykis – apie 2:1 (16 vyrų ir 7 moterys).
Šioje grupėje GP niekam nepasireiškė 18-19 metų amžiuje. Suskirsčius suaugusius į amžiaus grupes kas 10 metų, stebima, jog GP dažniau diagnozuota jaunesnio amžiaus (20-29 bei 30-39 metų) grupėse. Nustatyta, jog SP pacientų pasiskirstymas tarp amžiaus grupių yra apylygis, skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (χ2=2,565; p=0,464) (6 pav.).
6 pav. GP pradžios amžius SP grupėje 0 2 1 3 0 3 1 1 0 1 0 0 5 10 15 20 25 30 1-2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12-17 P ac ientų da li s, proc . Amžius, m. 0 8 7 5 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 P ac ientų da li s, proc . Amžiaus grupės, m.
27 12.2. Gerklų papilomatozės dinamika LSMU ANG klinikoje 2010-2020 m.
2010-2020 metais LSMU ANG klinikoje iš viso atliktos 139 GP operacijos. Per metus atliktų operacijų mediana – 15 (1-18). Mažiausiai operacijų atlikta 2013 metais (1 operacija), daugiausiai – 2020-aisiais (18 operacijų). Nustatyta, jog per metus atliktų operacijų skaičius paskutiniu 11 metų laikotarpiu buvo pasiskirstęs netolygiai (χ2=27,108; p=0,003). Tikrinant kiekvienų metų operacijų dažnį
atskirai, nustatyta, jog statistiškai reikšmingai mažiau operacijų atlikta buvo 2012 (z=2,842, p=0,005) ir 2013 metais (z=3,433, p=0,001). Likusiais metais operacijos buvo pasiskirsčiusios apylygiai (7 pav.).
7 pav. GP operacijų skaičius LSMU ANG klinikoje 2010-2020 m.
Apklaustiesiems pacientams 2010-2020 metais iš viso buvo atliktos 64 GP operacijos. Iš jų 29 (45,3 proc.) buvo atliktos JP sergantiems, o 35 (54,7 proc.) – SP sergantiems pacientams.
12.3. Gerklų papilomatozės klinikinė raiška
Simptomai, kuriais GP pasireiškė pirmąjį kartą, buvo užkimimas, dusulys ir rijimo sutrikimas. Taip pat buvo 2 atvejai, kai liga buvo diagnozuota atsitiktinai, pacientui nejaučiant jokių simptomų.
Dažniausias simptomas, kuriuo pasireiškė GP, buvo užkimimas (82,9 proc. atvejų). Rečiausias simptomas – rijimo sutrikimas, kuris kaip pirmasis ligos simptomas pasireiškė tik vienam apklaustajam.
17 9 3* 1* 15 15 12 16 16 17 18 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Ope ra cij ų ska ičius Metai
28 Užkimimas buvo statistiškai patikimai dažnesnis simptomas, kuriuo pirmą kartą pasireiškė GP, nei kiti (χ2=15,114; p<0,001). Pirmieji GP simptomai bei jų dažniai pateikiami 1 lentelėje.
Lentelė 1. Simptomai, kuriais pirmą kartą pasireiškė GP.
Pirmasis simptomas N Proc.
Užkimimas 29 82,9
Dusulys 3 8,6
Simptomų nebuvo 2 5,7
Rijimo sutrikimas 1 2,9
Užkimimas – dažniausias simptomas ir atskirose JP bei SP grupėse. Palyginus kitų simptomų pasiskirstymą tarp grupių, stebima, jog JP grupėje dažniau pasireiškė netipiniai simptomai (dusulys ir rijimo sutrikimas) nei SP grupėje. SP grupėje dažniau (8,7 proc.) nei JP grupėje (0 proc.) liga turėjo besimptomę pradžią (8 pav.). Simptomų skirtumai JP ir SP grupėse nėra statistiškai reikšmingi (p=0,391).
8 pav. Pirmųjų GP simptomų pasiskirstymas SP ir JP grupėse
12.4. Diagnostikos ypatybės
17 (48,6 proc.) pacientų otorinolaringologo konsultacijai nukreipė šeimos gydytojas, 18 (51,4 proc.) – kreipėsi patys.
75,0 87,0 16,7 4,3 8,3 0,0 0,0 8,7 J P S P A tv ej ų dal is, pr oc.
29 Iki tikrosios diagnozės nustatymo dėl jaučiamų GP simptomų 9 (25,7 proc.) tiriamiesiems buvo įtarta kita liga. Dažniausia – gastroezofaginio refliukso liga (3 atvejai), 2 apklaustiesiems įtartas psichiatrinės kilmės sutrikimas, kitos rečiau įtartos patologijos – lėtinis laringitas, BK mazgeliai, piktybinis gerklų navikas, angina.
Išanalizuota, kiek laiko praėjo nuo ligos pasireiškimo iki pirmosios operacijos. Trumpiausias laikotarpis buvo – 1 mėnuo, ilgiausias – 15 mėnesių, laikotarpio mediana – 3 mėnesiai. Laikas iki pirmosios operacijos JP bei SP grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U=136,500; Z=-0,054; p=0,959).
12.5. Gydymo ypatybės
Apklausos metu rinkti duomenys apie skaičių operacijų, atliktų vienam pacientui. 11 (31,4 proc.) pacientų GP buvo operuota tik vieną kartą, 24 (68,6 proc.) – atlikta daugiau nei viena operacija. Operacijų mediana visų apklaustųjų imtyje – 3 (1-47). JP grupėje atlikta vidutiniškai 5 (1-47), SP grupėje – vidutiniškai 2 (1-11) endolaringinės papilomų šalinimo operacijos.
Palyginus atliktų operacijų skaičių vienam pacientui nustatyta, jog operacijų daugiau atlikta JP grupės pacientams (U=80,500, Z=-2,041, p=0,045) (9 pav.).
30 2 (5,7 proc.) tiriamiesiems po GP operacijos pasireiškė komplikacijos: 1 - liežuvio tirpimas ir 1 - BK sąaugos. Liežuvio nutirpimas praėjo savaime. BK sąauga koreguota kitos operacijos metu. Ilgalaikių komplikacijų tiriamieji nenurodė.
12.6. Vakcinacija ŽPV vakcina
ŽPV vakcina paskiepyti 9 (25,7 proc.) iš visų apklaustųjų: 3 (25 proc.) JP grupėje ir 6 (26,1 proc.) SP grupėje. Paskiepytų asmenų skaičius JP ir SP grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ2=0,005; p=0,944). Visi tiriamieji buvo paskiepyti jau po GP diagnozės nustatymo.
Po skiepo paciento nuomone ligos eiga išliko nepakitusi 3 apklaustiesiems (33,3 proc.). 6 pacientams (66,7 proc.) eiga pagerėjo: 4 liga pasiekė remisiją ir papilomos nebeataugo, 2 užkimimas po operacijų progresuoja lėčiau nei prieš skiepą, suretėjo operacijų dažnis.
Atliktų operacijų skaičius vienam pacientui tarp skiepytųjų (Md=3(1-11); N=9) ir neskiepytųjų (Md=2(1-47); N=26) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U=87,000; Z=-1,137; p=0,271).
12.7. Gerklų papilomatozės klinikinė eiga
Pacientų, turėjusių daugiau nei vieną GP operaciją, buvo klausiama apie ilgiausią bei trumpiausią besimptomį periodą, buvusį tarp operacijų. Ilgiausio periodo mediana buvo 21 (3-180) mėn., trumpiausio – 3,5 (0,5-30) mėn. Vidutinis besimptomis periodas bendroje GP grupėje buvo 8 (0,5-180) mėn. Taip pat buvo palyginti ilgiausi ir trumpiausi besimptomiai periodai JP ir SP grupėse: statistiškai patikimo skirtumo nebuvo rasta (lentelė 2).
Lentelė 2. Ilgiausio ir trumpiausio besimptomio periodo palyginimas JP ir SP grupėse. Besimptomis
periodas
Mediana (min. – maks.)
U Z p JP grupė N=10 SP grupė N=14 Ilgiausias, mėn. 15 (4-108) 30 (3-180) 57,000 -0,764 0,472 Trumpiausias, mėn. 2,25 (1-30) 4 (0,5-24) 62,500 -0,442 0,666
31 12.8. Galimi GP rizikos veiksniai.
Prenataliniai veiksniai. Cezario pjūvio operacijos metu gimė 2 (8,6 proc.) pacientų, likę 32 (91,4 proc.) gimė natūraliais gimdymo takais.
Kitų ŽPV infekcijos požymių (karpų, kondilomų ar gimdos kaklelio pakitimų) yra turėję 4 (11,4 proc.) iš visų tiriamųjų, šių pokyčių turėjo 3 (8,6 proc.) tiriamųjų šeimos nariai, o sergančiųjų šeimose GP diagnozuota 1 (2,9 proc.) iš visų atvejų.
Gretutinės ligos. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), gastroezofaginio refliukso liga (GERL) ir astma nustatytos atitinkamai 1 (2,9 proc.), 16 (45,7 proc.) ir 4 (11,4 proc.) apklaustųjų.
Patikrintas kiekvienos šių ligų ryšys su ligos pradžios amžiumi (priklausymu JP ir SP grupėms). Nustatyta, jog toks ryšys su astma bei su LOPL – nereikšmingas. Tarp JP ir SP grupių bei sergamumo GERL nustatytas statistiškai patikimas ryšys: sergančiųjų GERL dažnis didesnis SP grupėje (χ2=6,209;
p=0,013). Panaudojus Kramerio V koeficientą nustatyta, jog ši priklausomybė – stipri (V=0,421, p=0,013) (10 pav.). Statistiškai patikimo ryšio tarp GERL ir operacijų skaičiaus, besimptomių periodų trukmės, nenustatyta.
10 pav. Sergamumo GERL pasiskirstymas JP ir SP grupėse
Žalingi įpročiai. Suaugusių pacientų (N=30) buvo klausta apie žalingus įpročius: alkoholį ir rūkymą bei suvartojamą šių medžiagų kiekį, taip pat apie galimus žalingus veiksnius darbe (dulkes, intensyvų balso vartojimą ir t.t.).
Nustatyta, jog iš visų suaugusių apklaustųjų rūko 10 (33,3 proc.) asmenų. Rūkymo trukmė ir kiekis vertintas apskaičiavus pakmečius (surūkytos cigaretės per dieną / 20 * rūkymo metai). Minimalus pakmečių skaičius imtyje – 0,2, maksimalus – 30, mediana – 6.
Pacientų amžius rūkančiųjų (Md=37,5(23-63); N=10) ir nerūkančiųjų (Md=41,5 (18-60); N=20) grupėse buvo pasiskirstęs vienodai (U=95,000; Z=-0,221; p=0,846). Nustatyta, jog operacijų
2 14 10 9 0 2 4 6 8 10 12 14 16 JP grupė SP grupė GERL + GERL
-32 skaičius rūkančiųjų grupėje (Md=1,5 (1-47)), lyginant su nerūkančiųjų grupe (Md=3 (1-13)) nesiskyrė (U=82,000, Z=-0,811, p=0,448). Grupėse, suskirstytose pagal ligos pradžią: pradžia iki 18 metų (rūko 3 iš 7 (42,86 proc.)) bei sulaukus pilnametystės (rūko 7 iš 23 (30,43 proc.)), rūkantieji buvo pasiskirstę apylygiai (p=0,657).
Alkoholį vartoja 20 (66,7 proc.) iš visų pilnamečių apklaustųjų. Suvartojamo alkoholio kiekis, atsižvelgiant į respondentų atsakymus, suskirstytas į grupes, kurios kartu su atsakymų dažniu pateikiamos 3 lentelėje.
Lentelė 3. Suvartojamo alkoholio kiekis Suvartojamas alkoholio kiekis N Proc. Nestiprūs gėrimai >1k./sav. 2 10 Nestiprūs gėrimai 4 k./mėn. 3 15 Nestiprūs gėrimai 2k./mėn. 5 25 Nestiprūs gėrimai 1k./mėn. 9 45 Nestiprūs gėrimai <1k./mėn. 1 5
Lyginant pacientų amžių tarp alkoholį vartojančiųjų (Md=37(18-58), N=20) bei alkoholio nevartojančiųjų (Md=46,5(27-63), N=10), nustatyta, jog alkoholio vartojimas labiau būdingas jaunesniems GP pacientams (U=148,000, Z=2,118, p=0,035). Nustatyta, jog operacijų skaičius tarp vartojančiųjų alkoholį, lyginant su alkoholio nevartojančiais, statistiškai nesiskyrė (U=86,500, Z=-0,608, p=0,559). Tarp sergančiųjų JP ir SP, alkoholio vartojimo dažnis buvo panašus (85,72 proc. JP sergančiųjų ir 60,87 proc. SP sergančiųjų) (p=0,372).
Pavojingi darbo ir aplinkos veiksniai. Kasdienėje aplinkoje žalingų veiksnių, galinčių pakenkti balsui, teigė sutinkantys 5 (16,7 proc.) apklaustieji. Tokio kontakto teigė neturintys 25 (83,3 proc.) apklaustieji. Kaip kenksmingus veiksnius pacientai įvardijo darbą su pesticidais, darbą su dažais ir lakais, darbą dulkėse, darbą dideliame šaltyje bei triukšme.
Pacientų amžius turinčiųjų kontaktą (Md=37 (27-58) m.) ir neturinčiųjų kontakto (Md=43 (18-63) m.) su kenksmingais veiksniais nesiskyrė (U=80,000; Z=0,977; p=0,355). Taip pat nesiskyrė ir operacijų skaičius, tenkantis vienam pacientui (turinčiųjų kontaktą grupė: Md=2(1-13); neturinčiųjų kontakto grupė: Md=3(1-47); U=53,000, Z=-0,541, p=0,627).
Balsinės profesijos ir dainavimas. Iš apklaustųjų buvo 4 mokytojai, kurių darbas susijęs su intensyviu balso krūviu. Palyginus jų ir visų kitų apklaustųjų ilgiausią ir trumpiausią besimptomius periodus, atliktų operacijų skaičių ir pirmąjį simptomą, skirtumų nebuvo rasta.
33
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu nustatyta, jog GP sergančių pacientų vyrų ir moterų santykis – 3:1. SP grupėje vyriškos lyties pacientų buvo daugiau, santykis su moterimis buvo 2:1. Literatūroje aprašoma, jog tarp SP pacientų dominuoja vyrai, tačiau lyčių skirtumas nurodomas didesnis, santykis – 4:1 [26]. Šaltiniuose nurodoma, jog JP abiejų lyčių asmenys serga vienodai dažnai [1], tačiau mūsų tyrime stebimas ryškus vyriškos lyties dominavimas ir JP grupėje, nustatytas santykis 5:1. Kadangi JP imtis buvo nedidelė (N=12), norint daryti išvadas apie lyties pasiskirstymą JP grupėje, reikalingi didesnės apimties tyrimai.
Šiame tyrime stebimas GP pasireiškimas dviem pikais aprašomas ir literatūroje. Atlikto tyrimo duomenimis, JP buvo labiausiai linkusi pasireikšti 6 metų amžiuje. Tai yra vyresnis amžius nei pateikta literatūroje, šaltiniuose aprašoma jog JP paprastai pasireiškia iki 5 metų, labiausiai – apie 2-uosius gyvenimo metus [3]. Literatūroje nurodomas paauglystės laikotarpis, kuriame liga linkusi nepasireikšti, atsispindi ir atliktame tyrime: GP susirgusių 12-19 metų amžiaus laikotarpyje nenustatyta. Literatūroje aprašoma, jog SP suserga jauni suaugusieji, dažniausiai 20-40-aisiais gyvenimo metais, tačiau liga gali pasireikšti ir kitose amžiaus grupėse [4]. Būtent toks pasiskirstymas ir stebimas tyrimo rezultatuose: suaugusieji GP susirgo apie 33-iuosius gyvenimo metus.
2010-2020 metais LSMU ANG klinikoje atliktos 139 GP operacijos. 2012-2013 metais stebėtas ryškus GP operacijų skaičiaus sumažėjimas. Tai gali būti susiję su naujų duomenų apdorojimo sistemų diegimu ir netiksliais registruotų atvejų ir operacijų skaičiais. Operacijų skaičius per tirtą laikotarpį, neskaitant šių svyravimų, išliko panašus.
Tyrimo rezultatai apie pirmuosius GP simptomus atspindi literatūroje aprašomą simptomų pasireiškimą. Dažniausias pirmasis simptomas bet kokiame amžiuje – užkimimas. Šaltiniuose pateikiama, jog JP labiau linkusi progresuoti iki kvėpavimo funkcijos sutrikimo [4, 8]. Šiai teorijai antrina ir atlikto tyrimo rezultatai: dusulys buvo antrasis dažniausias JP simptomas. Literatūros duomenimis, SP atveju papilomos nelinkusios augti labai gausiai, taigi liga dažniausiai pasireiškia tik užsitęsusiu užkimimu, taip pat gali turėti ir besimptomę eigą [1, 3]. Būtent toks klinikinis pasireiškimas ir buvo nustatytas mūsų tyrime: 87 proc. SP grupės pacientų jautė ilgalaikį užkimimą, 8,7 proc. gerklų papilomos nustatytos atsitiktinai.
Taip pat buvo tiriamos GP diagnostikos aplinkybės. Literatūroje aprašoma, jog iki teisingos diagnozės gali praeiti nuo 6 mėnesių iki 5 metų [2]. Kartais pradžioje į nespecifinį pirmąjį simptomą pacientai neatkreipia dėmesio, o užkimimui užsitęsus ilgiau, jo priežastimi gali būti įtariamos ir pradedamos gydyti kitos ligos. Jei pacientui nesivysto progresuojantis kvėpavimo nepakankamumas su stridoru, GP įtarimas ir nukreipimas pas LOR specialistą būna uždelstas [3, 6]. Apsunkinta diagnostika stebima ir tarp tyrime dalyvavusių asmenų: ketvirtadaliui pacientų pirmoji diagnozė buvo klaidinga ir
34 tik puse atvejų šeimos gydytojas nusprendė, jog simptomų priežasčiai patikslinti reikalinga ORL konsultacija. Šio tyrimo metu nustatyta, jog laikotarpis nuo ligos pradžios iki pirmosios operacijos yra trumpesnis (vidutiniškai 3 mėnesiai) nei aprašyta literatūroje. Tačiau tikėtina, jog apklausa šiam laikotarpiui įvertinti yra pernelyg subjektyvus tyrimo metodas: pacientas pirmojo nespecifinio simptomo atsiradimo gali neįvardinti, nes jo nepastebėjo, neatsimena, galimai jį asocijavo su kitomis priežastimis. Išanalizavus kiekvieno paciento pateiktus duomenis apie GP operacijų skaičių per gyvenimą, nustatyta, jog JP sergantiesiems operacijų atliekama daugiau nei sergantiesiems SP. Atliktuose užsienio autorių tyrimuose taip pat stebimas didesnis, lyginant su SP, operacijų skaičius JP grupėje. Toks operacijų pasiskirstymas logiškas atsižvelgiant į ūmesnę, agresyvią JP eigą [1, 3]. SP pacientų apklausta beveik dvigubai daugiau (65,7 proc.) nei JP sergančiųjų, tačiau, vertinant apklaustiesiems atliktų operacijų skaičių 2010-2020 metais, operacijų kiekis JP ir SP grupėse pasiskirstė apylygiai (atitinkamai 45,3 proc. ir 54,7 proc.). Tokie duomenys taip pat parodo, jog JP pacientams GP operacijos atliekamos dažniau nei SP sergantiesiems.
Tyrimo metu surinkta informacija apie gydymo komplikacijas. Balso klosčių sąauga, pasireiškusi vienam iš tiriamųjų – viena dažniausių mikrolaringinės operacijos komplikacijų, aprašomų literatūroje [37]. Antram tiriamajam pasireiškęs liežuvio nutirpimas – tai retesnė komplikacija, susijusi su nervo pažeidimu taikant bendrąją anesteziją ir tiesioginę laringoskopiją. Ši komplikacija tikėtina tiems pacientams, kurių priėjimas prie kvėpavimo takų yra apsunkintas (nutukę, atsikišusius dantis, mažą smakrą, didelį liežuvį ir nelankstų kaklą turintys pacientai) [48].
ŽPV vakcina – iki galo neįrodytas, tačiau vienas daugiausiai vilčių teikiančių nechirurginių GP gydymo būdų. Skiepijimas – pakankamai saugus metodas, retai sukeliantis sunkius nepageidaujamus reiškinius, todėl yra siūlomas vaikams, kuriems nustatyta JP, bei visiems sergantiems sunkios eigos GP. Mūsų tyrime atliktos subjektyvios apklausos duomenimis, ŽPV skiepas sąlygojo ligos remisiją daugiau nei pusei skiepytųjų (66,7 proc.). Atliktuose užsienio autorių tyrimuose nustatyta, jog paskiepytiems pacientams reikšmingai pailgėjo periodai tarp operacijų, sumažėjo atliktų operacijų skaičius, daliai liga pasiekė remisiją [13, 14]. Daugelis šių tyrimų – mažos trukmės ir apimties, todėl ŽPV vakcinos poveikį GP eigai reikalinga ištirti geriau, kad būtų galima prieiti vieningų išvadų.
Šio tyrimo metu buvo įvertinti ilgiausias ir trumpiausias besimptomiai periodai SP ir JP grupėse. Remiantis literatūroje aprašoma agresyvesne JP eiga, būtų galima tikėtis, jog besimptomiai periodai JP grupėje yra reikšmingai trumpesni. Tačiau nustatyta, jog šių laikotarpių skirtumai JP ir SP grupėse iš esmės nesiskyrė. Tai parodo, jog abi ligos formos gali turėti nenuspėjamų ligos eigos epizodų: agresyvi JP gali pasiekti ilgesnę simptomų remisiją, o SP atveju papilomos gali ataugti greičiau nei tikimasi. Dėl šių priežasčių ligos eiga vertinama atsižvelgiant ne tik į besimptomių periodų trukmę, bet ir į simptomų stiprumą, pobūdį, reikalingą chirurginių intervencijų skaičių [4, 8].
35 Literatūros duomenimis, ŽPV plinta vertikaliuoju būdu iš motinos vaisiui. Viruso perdavimas gali vykti per infekuotą lytinių takų odą natūralaus gimdymo metu, taip pat minimas ir perdavimas prenataliniu laikotarpiu per placentą [7]. Tyrimo metu nustatyta, jog tarp sergančiųjų GP stipriai vyrauja gimusieji natūraliais gimdymo takais. 2015 metų duomenimis Lietuvoje CPO sudarė 21,9 proc. visų gimimų [49], tuo tarpu GP sergančiųjų, gimusių CPO metu, nustatyta tik 8,6 proc. Tokie rezultatai gali reikšti, kad gimimas natūraliais takais yra GP rizikos veiksnys. Šiam ryšiui patvirtinti reikalingi didesnės apimties tyrimai.
Tikimybė užsikrėsti GP stipriai išauga turint sąlytį su ŽPV sąlygotomis karpomis, kondilomomis ir kitomis ŽPV išraiškomis [7, 23]. Tyrimo metu buvo klausiama, ar tokių ŽPV požymių yra turėję pacientų šeimos nariai, tačiau beveik visi apklaustieji atsakė neigiamai. Reikia turėti omenyje, jog duomenys buvo renkami subjektyvios apklausos metu, o ne iš medicininių įrašų, tokios informacijos pacientai apie savo artimuosius galėjo nežinoti.
Įvertinus gretutinių ligų, tokių kaip astma, LOPL ir GERL ryšį su GP nustatyta, jog tarp GERL ir SP yra stiprus ryšys. Literatūroje GERL nurodoma kaip GP rizikos veiksnys: ilgą laiką refliuksatui kylant ir dirginant ryklės ir gerklų įeigos gleivines, sudaromos geros sąlygos virusui patekti ir daugintis gleivinės ląstelių baziniame sluoksnyje [33, 34]. Nustačius tokį ryšį su gretutine būkle, galime teigti, jog SP yra labiau aplinkos veiksnių įtakos sąlygota liga nei JP, o gydant GERL galima sumažinti SP pasireiškimo tikimybę.
Literatūroje tabako vartojimas yra nurodomas kaip vienas iš geriausiai ištirtų papilomų supiktybėjimo rizikos veiksnių [7]. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, 2019 metais rūkė 23,7 proc. Lietuvos gyventojų [50]. Įvertinus tyrimo duomenis, nustatyta, jog tarp sergančiųjų GP rūko šiek tiek daugiau nei 30 procentų. Didesnis rūkančiųjų paplitimas tarp sergančiųjų GP galėtų reikšti, jog rūkymas yra GP rizikos veiksnys, tačiau šiam ryšiui įrodyti reikalingi išsamesni, didesnės apimties tyrimai. Taip pat literatūroje pateikiama, jog tabakas gali bloginti SP eigą [7], tačiau tyrimo metu didesnio operacijų skaičiaus tarp rūkančiųjų nebuvo nustatyta.
Siekiant įvertinti alkoholio vartojimo įtaką GP pasireiškimui, tiriamųjų buvo klausta apie alkoholio vartojimą. Nustatyta, jog operacijų skaičiui alkoholis įtakos neturėjo. Nors alkoholio vartojimas tiesiogiai nenulėmė GP, atkreiptinas dėmesys į tai, kad tarp GP sergančiųjų buvo daugiau jaunų asmenų, vartojančių alkoholį, nei senų. Alkoholio vartojimo dažnis palygintas su naujausiais Lietuvos statistikos departamento pateiktais alkoholio suvartojimo 2019 metais Lietuvoje duomenimis [50]. Tirtos imties duomenys buvo pasiskirstę panašiai kaip ir populiacijoje, tačiau tikslesniam alkoholio vartojimo bei GP ryšio įvertinimui reikalingi didesnės apimties tyrimai.
Pacientų buvo klausiama, ar jie turi sąlytį su kvėpavimo takų ligų rizikos veiksniais, pavyzdžiui, lakais, pesticidais, triukšmu ir kt. Nustatyta, jog respondentų įvardinti rizikos veiksniai (darbas su pesticidais, darbas su dažais ir lakais, darbas dulkėse, darbas dideliame šaltyje bei triukšme) neturi įtakos
36 operacijų skaičiui. Taigi, reikšmingo ryšio tarp GP ir profesinių veiksnių šiame tyrime nebuvo nustatyta. Šie rizikos veiksniai literatūroje aprašomi kaip kitų kvėpavimo takų ligų ar užkimimo priežastys [51, 52]. Toks poveikis gali pabloginti simptomus jau sergant GP, tačiau literatūroje nenurodoma, kad šie veiksniai galėtų inicijuoti GP.
Kadangi papilomos susidaro labiausiai traumuojamose gerklų dalyse, šios ligos išsivystymui galėtų turėti įtakos balsinės profesijos. Kaip intensyvaus balso naudojimo reikalaujančios, literatūroje aprašomos šios specialybės: dainininkai, aktoriai, mokytojai, registratoriai, dirbantys televizijoje ar radijuje ir kt. [53]. Šių specialybių atstovai turi didesnę riziką susidurti su balso problemomis, tačiau literatūroje GP nėra siejama su intensyviu balso naudojimu darbe [53, 54]. Tokie duomenys stebėti ir šiame tyrime: 4 mokytojais dirbančių apklaustųjų ilgiausias ir trumpiausias besimptomis periodas, atliktų operacijų skaičius ir pirmojo GP simptomo pobūdis nesiskyrė nuo kitų specialybių atstovų.
37
14. IŠVADOS
1. Paskutiniu dešimtmečiu LSMU ANG klinikoje GP operacijų skaičius žymiau nekito. Dažniau serga suaugę vyrai.
2. Šeimos gydytojas dėl GP simptomų ANG specialisto konsultacijai nukreipė tik pusę pacientų, ketvirtadaliui iki diagnozės nustatymo buvo įtarta kita liga.
3. Sergantieji dėl GP operuoti vidutiniškai 3 kartus, JP pacientai 2,5 karto dažniau nei sergantys SP. Besimptomis periodas tarp operacijų vidutiniškai truko 8 mėnesius ir nuo ligos tipo nepriklausė. 4. ŽPV vakcina paskiepyti ketvirtadalis apklaustųjų. Skiepytųjų dažnis JP ir SP grupėse nesiskyrė,
skiepas operacijų skaičiui įtakos neturėjo.
5. Nustatytas statistiškai patikimas ryšys tarp suaugusių GP ir GERL. Žalingi įpročiai, darbo bei aplinkos veiksniai ligos eigai ir atliktų operacijų skaičiui įtakos neturėjo.
38
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Wenig BM. Atlas of head and neck pathology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier - Health Sciences Division; 2016. Chapter 16, p. 694-800.
2. Maïga S, Ndiaye C, Diouf M, Diallo BK, Ndiaye M, Diouf MS, et al. Laryngeal papillomatosis in Senegal: A ten-year experience. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2018;135(3):221–4. 3. Pribuišienė R, Ulozas V, Balsevičius T, Kuzminienė A, Ulozienė I, Vaitkus S. Klinikinė
otorinolaringologija. Kaunas, LSMU leidybos namai: 2019; p. 220-225.
4. Venkatesan NN, Pine HS, Underbrink MP. Recurrent respiratory papillomatosis. Otolaryngol Clin North Am. 2012;45(3):671–94, viii–ix.
5. Karatayli-Ozgursoy S, Bishop JA, Hillel A, Akst L, Best SRA. Risk factors for dysplasia in recurrent respiratory papillomatosis in an adult and pediatric population. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2016;125(3):235–41.
6. Hartnick CJ, Boseley ME. Clinical management of children’s voice disorders. San Diego, CA: Plural Publishing; 2010; Chapter 12; p. 218-227.
7. Fortes HR, von Ranke FM, Escuissato DL, Araujo Neto CA, Zanetti G, Hochhegger B, et al. Recurrent respiratory papillomatosis: A state-of-the-art review. Respir Med. 2017;126:116–21. 8. Gnepp DR, Bishop JA. Gnepp’s diagnostic surgical pathology of the head and neck E-book. 3rd ed.
Elsevier; 2020; Chapter 5; p. 320-431.
9. Carifi M, Napolitano D, Morandi M, Dall’Olio D. Recurrent respiratory papillomatosis: current and future perspectives. Ther Clin Risk Manag. 2015;731-8.
10. Ivancic R, Iqbal H, deSilva B, Pan Q, Matrka L. Current and future management of recurrent respiratory papillomatosis: RRP Management. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2018;3(1):22– 34.
11. Derkay CS, Volsky PG, Rosen CA, Pransky SM, McMurray JS, Chadha NK, et al. Current use of intralesional cidofovir for recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope. 2013;123(3):705–12. 12. Chadha NK, James A. Adjuvant antiviral therapy for recurrent respiratory papillomatosis. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;12:CD005053.
13. Hočevar-Boltežar I, Matičič M, Sereg-Bahar M, Gale N, Poljak M, Kocjan B, et al. Human papilloma virus vaccination in patients with an aggressive course of recurrent respiratory papillomatosis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014;271(12):3255–62.
14. Rosenberg T, Philipsen BB, Mehlum CS, Dyrvig A-K, Wehberg S, Chirilǎ M, et al. Therapeutic use of the human Papillomavirus vaccine on recurrent respiratory papillomatosis: A systematic review and meta-analysis. J Infect Dis. 2019;219(7):1016–25.
39 15. Milner TD, Harrison A, Montgomery J, MacGregor FB, Buchanan MA, MacKenzie K. A retrospective case-control analysis of the efficacy of Gardasil® vaccination in 28 patients with recurrent respiratory papillomatosis of the larynx. Clin Otolaryngol. 2018;43(3):962–5.
16. Fried MP, Tan-Geller M. Clinical Laryngology: The essentials. 1st ed. New York, NY: Thieme Medical; 2014. Chapters 1-2; p. 1-14.
17. E. Lesinskas Ausų, nosies ir gerklės ligos. Vilnius: Vilniaus universiteto leidykla:2014; p. 74-85. 18. Bailey D, Goldenberg D. Surgical anatomy of the larynx. Oper Tech Otolayngol Head Neck Surg.
2019;30(4):232–6.
19. A. Vitkus, K. Baltrušaitis, A. Valančiūtė, A. Vitkus, J. Žukienė Žmogaus histologija. Kaunas: KMU leidykla: 2003; p. 372-373.
20. Johnson K, Derkay C. Palliative aspects of recurrent respiratory papillomatosis. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42(1):57–70, viii.
21. Flint PW, Francis HW, Haughey BH, Lesperance MM, Lund VJ, Robbins KT et al. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier - Health Sciences Division; 2021. Chapter 208, p. 3076-3091.
22. Katsenos S, Becker HD. Recurrent respiratory papillomatosis: a rare chronic disease, difficult to treat, with potential to lung cancer transformation: apropos of two cases and a brief literature review. Case Rep Oncol. 2011;4(1):162–71.
23. Fusconi M, Grasso M, Greco A, Gallo A, Campo F, Remacle M, et al. Recurrent respiratory papillomatosis by HPV: review of the literature and update on the use of cidofovir. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014;34(6):375–81.
24. Donne AJ, Hampson L, Homer JJ, Hampson IN. The role of HPV type in Recurrent Respiratory Papillomatosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(1):7–14.
25. Towsend CM, Beauchamp D, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice. 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier - Health Sciences Division; 2016. Chapter 33, p. 788-818.
26. Bonagura VR, Hatam LJ, Rosenthal DW, de Voti JA, Lam F, Steinberg BM, et al. Recurrent respiratory papillomatosis: a complex defect in immune responsiveness to human papillomavirus-6 and -11: RRP: DEFECTS IN IMMUNE RESPONSE TO HPV-6 AND -11. APMIS. 2010;118(6– 7):455–70.
27. Larson DA, Derkay CS. Epidemiology of recurrent respiratory papillomatosis. APMIS 2010;118:450-4.
28. Campisi P, Hawkes M, Simpson K. The epidemiology of juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis derived from a population level national database. Laryngoscope 2010;120:1233-45.
