INFEKCINIO ENDOKARDITO KLINIKINIAI YPATUMAI LSMU KAUNO KLINIKŲ KARDIOLOGIJOS KLINIKOJE 2014-2017 M.

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA

MINDAUGAS MALINAUSKAS

INFEKCINIO ENDOKARDITO KLINIKINIAI YPATUMAI LSMU

KAUNO KLINIKŲ KARDIOLOGIJOS KLINIKOJE 2014-2017 M.

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS (medicinos studijų programa)

Darbo vadovas: prof. dr. Vytautas Zabiela

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. SĄVOKOS ... 7

8. ĮVADAS ... 8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

10.1. IE ypatumų pokyčiai ir predisponuojančių priežasčių analizė. ... 11

10.2. Infekcinio endokardito klinikiniai ypatumai. ... 14

10.3. IE klinikinės formos ir diagnostikos kriterijai ... 19

10.4. IE sukėlėjai ir jų veikimo mechanizmas ... 22

11. TYRIMO METODIKA ... 25

11.1. Tiriamieji ... 25

11.2. Statistinė analizė ... 25

12. REZULTATAI ... 27

12.1. Tiriamųjų apibūdinimas ir sergamumo IE rodikliai ... 27

12.2. Klinikinė ligonių charakteristika ... 28

12.3. IE predisponuojančios širdies būklės ir galimi infekcijos vartai... 30

12.4. IE sirgusių ligonių simptomai ir komplikacijos... 31

12.5. Sirgusių IE ligonių pasiskirstymas pagal klinikines formas. ... 34

12.6. IE ligos sukėlėjų analizė ...37

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 40

14. IŠVADOS ... 44

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 45

3

1. SANTRAUKA

Autorius: Mindaugas Malinauskas Mokslinis vadovas: Prof. Vytautas Zabiela

Darbo pavadinimas: Infekcinio endokardito klinikiniai ypatumai LSMU Kauno Klinikų Kardiologijos Klinikoje 2014-2017 m.

Tyrimo tikslas: Įvertinti infekcinio endokardito (IE) klinikinius ypatumus LSMU Kauno Klinikų Kardiologijos klinikoje 2014-2017 m.

Tyrimo uždaviniai: 1) Nustatyti IE paplitimą Kauno apskrityje, demografinius rodiklius. 2) Įvertinti IE predisponuojančių širdies būklių ir galimų infekcijos vartų, pažeistų širdies vožtuvų, simptomų ir komplikacijų dažnį. 3) Įvertinti IE klinikinių formų pasireiškimo dažnį ir palyginti su kitų Kauno Klinikų Kardiologijos klinikoje (1983-1993 m., 1999-2001 m. ir 2002-2005 m.) gydytų dėl IE ligonių klinikinių formų ypatumais. 4) Atlikti IE mikrobiologinę analizę ir įvertinti IE sukėlėjų sąsajas su širdies vožtuvų pakenkimu ir klinikinėmis IE formomis.

Tyrimo metodai: Vienmomentinis tyrimas. Atlikta ligonių, kurie sirgo infekciniu endokarditu ir buvo gydyti 2014-2017 m. LSMU Kardiologijos klinikoje, klinikinių duomenų retrospektyvioji analizė (N=135): 78 vyrai (57,8 proc.) ir 57 moterys (42,2 proc.). Amžiaus vidurkis 62,36±15,02 metų.

Rezultatai: Degeneraciniai širdies vožtuvų pakitimai (32,6 proc.), širdies vožtuvo protezavimas (29,6 proc.), 16,3 proc. įgimtos širdies ydos, dantų infekcijos (33,3 proc.) buvo dažniausios IE predisponuojančios širdies būklės, reumatinės širdies ydos 14,1 proc. Dažniausiai (38,5 proc.) atvejų liga manifestavo klasikine IE forma, 20,0 proc. širdies nepakankamumo forma, 8,9 proc. plautine forma. 7,4 proc. IE prasidėjo sepsine klinikine forma. 1983-1993 m., 1999-2001 m. ir 2002-2005 m. Kauno Klinikų Kardiologijos klinikoje sirgusių IE ligonių palyginamoji analizė parodė, kad statistiškai patikimai skyrėsi klasikinės IE formos pasireiškimo dažnis įvairiais tyrimo laikotarpiais, patvirtindama klasikinės IE formos paplitimo mažėjimo tendencijas (p<0,01). Staphylococcus aureus sukėlė 23,0 proc. IE atvejų, jis patikimai dažniau sąlygojo natyvinio vožtuvo IE - 25 (27,2 proc.), palyginus su protezuoto vožtuvo IE (10,0 proc., p=0,02) ir sąlygojo 70,0 proc. sepsinės klinikinės formos bei 32,7 proc. klasikinės formos IE atvejų. Staphylococcus

epidermidis sukėlė 5,2 proc. visų IE atvejų ir patikimai dažniau sąlygojo protezuoto vožtuvo IE (15,0 proc.,

p=0,001). Streptokokai sąlygojo 11,1 proc. IE.

Išvados: Kinta IE demografiniai rodikliai, ligos eiga ir sukėlėjų reikšmė. Daugėja vyresnio amžiaus ligonių su degeneraciniais vožtuvų pakitimais bei protezuotų vožtuvų IE atvejų bei mažėja reumato ir streptokokų sąlygotų IE. Mažėja klasikinės IE formų (kai liga prasideda karščiavimu su šaltkrėčiu) atvejų skaičius ir daugėja netipinių IE klinikinių formų. Taip pat auga Staphylococcus aureus reikšmė IE epidemiologijoje.

4

2. SUMMARY

Author: Mindaugas Malinauskas Scientific supervisor: Prof. Vytautas Zabiela

Title: Infective endocarditis clinical features in LUHS Kaunas Clinics Cardiology department in 2014-2017.

The aim: to evaluate Infective endocarditis (IE) clinical features in LUHS Kaunas Clinics Cardiology department in 2014-2017.

The objectives: 1) to investigate the incidence and demographics of IE in Kaunas district. 2) to reveal predisposing factors of IE, the frequency of affected heart valves, symptoms and complications of IE. 3) to evaluate IE clinical presentation and to compare the frequency of various IE clinical forms with similar research results in Kaunas Clinics Cardiology Department in 1983-1993, 1999-2001 and 2002-2005. 4) to reveal the microbiological data of IE and to evaluate the associations between various microorganisms and heart valves involved and clinical forms of IE.

Methods: Cross-sectional study. Retrospective analysis of IE cases (N=135) at the Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics Cardiology department during the period 2014-2017. 78 males (57.8 % and 57 females (42.2 %) were investigated. Mean age was 62.36±15.02 years.

Results: The most prevalent antescendent factors were degenerative valves 32.6 %, prosthetic valves IE – 29.6%, 16.3 % cases of congenital heart disease, dental infections 33.3 %, chronic rheumatic heart disease – 14.1 % . The classical IE clinical form was prevailing (38.5 %), 20.0 % heart failure form, pulmonary form in 8.9 % of cases, septic shock in 7.4 % of cases with remaining cases of chronic IE with unusual symptoms. The comparative analysis of different research stages in Kaunas Clinics Cardiology Department in 1983-1993, 1999-2001 and 2002-2005 showed the significant decrease in classical IE manifestation clinical form prevalence ((p<0.01). Staphylococcus aureus was the most common causative organism and accounted for 23.0 % of cases, with significant impact on native valve IE - 25 (27.2 %) as compared to prosthetic valve IE (10.0 %, p=0,02) and accounted for 70.0 % of septic clinical IE form and 32.7 % of classical IE form. Staphylococcus epidermidis accounted for 5.2 % of IE cases and significantly more often affected prosthetic heart valves (15.0 %, p=0,001) as compared to native valves IE. Streptococci accounted for 11.1 % of IE cases.

Conclusions: IE is changing over time in demographics, clinical presentation and microbiological data. Higher proportion of older population is being affected with increase of prosthetic valve IE and decrease of chronic rheumatic heart disease. The proportion of classical IE manifestation form (with fever and chills) decreases and the number of atypical IE clinical forms increases. Contemporary IE is characterised by increase of Staphylococcus aureus importance in the epidemiology of disease.

5

3.

PADĖKA

Dėkoju Kardiologijos klinikos vadovui prof. dr. Remigijui Žaliūnui už suteiktą galimybę atlikti baigiamąjį mokslinį darbą Kardiologijos klinikoje.

Dėkoju šio mokslinio darbo vadovui prof. dr. Vytautui Zabielai už visapusišką pagalbą organizuojant ir rašant baigiamąjį mokslinį darbą.

4.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Rašant baigiamąjį magistrinį darbą interesų konfliktų nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, Bioetikos leidimo išdavimo data: 2018-11-12. Leidimo numeris: BEC-MF-54.

6

6. SANTRUMPOS

IE – infekcinis endokarditas AV – aortos vožtuvas

MV – mitralinis (dviburis) vožtuvas TV – triburis vožtuvas

PVE – protezuoto vožtuvo endokarditas NVE – natyvinio vožtuvo endokarditas MVP – mitralinio vožtuvo prolapsas EKS – elektrokardiostimuliatorius

HACEK - Haemophilus rūšys, Aggregatibacter rūšys, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens ir Kingella rūšys

t.y. – tai yra proc. – procentai ll – laisvės laipsniai

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas

ENG – eritrocitų nusėdimo greitis CRB – C-reaktyvinis baltymas TEE – transezofaginė echoskopija TTE – transtorakalinė echoskopija EchoKG - echokardiografija CNS – centrinė nervų sistema

7

7.

SĄVOKOS

Degeneraciniai vožtuvų pakitimai– mitralinio vožtuvo žiedo kalcinozė ir degeneracinė aortos stenozė yra dažniausios vyresnių žmonių širdies ydos, kurių daugėja ilgėjant gyvenimo trukmei. Degeneracinė aortos stenozė yra vyraujanti širdies yda tarp vyresnių nei 75 metų žmonių. Histologinio tyrimo metu aortos degeneracinis vožtuvo pažeidimas atrodo kaip gerai vaskulizuotas purus jungiamasis audinys su gausiais kalcifikatais [1].

Fallot tetrada - pavadinta prancūzų gydytojo Étienne-Louis Arthur Fallot (1850-1911) vardu, yra sunki įgimta širdies yda. Pagrindiniai FT požymiai: plautinio kamieno stenozė, didelis skilvelių pertvaros defektas, aortos dekstrapozicija, dešiniojo skilvelio hipertrofija [2].

Intrakardinių prietaisų (EKS, kardioverterio-defibliriatoriaus) endokarditas – infekcija gali paveikti impulso generatoriaus vietą arba intravaskulinę elektrodų vietą. TEE metu matoma IE pažeistos vietos ant elektrodų. Gydoma antibiotikais bei pašalinamas implantuotas intrakardinis prietaisas [3].

Marantinis endokarditas – ne bakterinės kilmės, trombozinis endokarditas įvyksta dėl trombų ir fibrino kaupimosi ant širdies vožtuvų. Asocijuojama su hiperkoaguliacinėmis būklėmis. Randamos vegetacijos yra sterilios [4].

Mikotinė aneurizma - tai aneurizma su mikrobiologiškai patvirtinta infekcija arterijos sienelėje. Mikotinės aneurizmos sudaro 0,6 proc. visų arterinių aneurizmų Vakarų šalyse. Mikotinės aneurizmos atsiranda dėl greta arterijos esančio septinio židinio, septinės embolijos, taip pat dėl septicemijos metu į arterijos sienelę patekusio infekcijos sukėlėjo. Mikotinių aneurizmų prognozė paprastai būna bloga, nes tokios aneurizmos linkusios greitai augti ir plyšti [5].

Vegetacijos ant širdies vožtuvų - dėl endokardo struktūrinių pažeidimų ant širdies vožtuvų susidaro įvairaus dydžio vegetacijos, sudarytos iš fibrino, leukocitų ir trombocitų. Šios vegetacijos sudaro terpę hematogeniniu keliu patekusioms bakterijoms prikibti prie jų paviršiaus ir greitai daugintis. Vėliau dėl to gali atsirasti vožtuvų nesandarumas ir širdies nepakankamumas [6].

8

8.

ĮVADAS

Infekcinis endokarditas (IE) yra visame pasaulyje sutinkamas susirgimas, sąlygojamas infekcinio proceso ant natyvinio ar dirbtinio širdies vožtuvo, endokardo paviršiaus arba implantuoto prietaiso širdyje [7]. Sergamumas IE išsivysčiusiose valstybėse svyruoja nuo 3 iki 9 atvejų 100 tūkst. gyventojų per metus [8, 9] ir, nepaisant naujų diagnostikos ir gydymo metodų, didėja kasmet [10]. JAV sergamumas IE sudaro 15 atvejų 100 tūkst. gyventojų, šios ligos valdymas tampa nauju iššūkiu [11, 12]. Per paskutinius dešimtmečius kito IE epidemiologija ir predisponuojančios priežastys, t.y. padvigubėjo vidutinis sergančiųjų amžius ir padažnėjo IE atvejų skaičius tarp ligonių su implantuotais prietaisais širdyje. Pakito ir mikrobiologiniai duomenys, buvo išstumti anksčiau dominavę streptokokai, ėmė vyrauti stafilokokų sąlygotas IE, susijęs su invazinėmis procedūromis ir hospitaline infekcija. Staphylococcus aureus bakteriemija dažnėja ir sudaro apie 30 proc. IE atvejų [10] dėl vis dažniau naudojamų intervencijų medicinoje: intravaskuliniai ir proteziniai prietaisai, chirurginės procedūros, inkstų hemodializės, urogentalinės, žarnyno intervencinės procedūros, odos infekcija ir odos-sąnarių pūlinė chirurgija [13]. Nors buvo įdiegti nauji diagnostikos ir gydymo metodai, tačiau vienerių metų mirštamumas išliko aukštas ir sudaro 30 proc., šis rodiklis prastesnis palyginus su dauguma vėžio formų [14]. Pakito IE rizikos veiksnių profilis. Protezuotų vožtuvų IE, hemodializės, veniniai kateteriai, imunosupresija ir intraveninių narkotikų naudojimas tapo dažniausiais rizikos veiksniais [15]. 21-ame amžiuje 25-30 proc. IE atvejų įgyjama sveikatos priežiūros įstaigose [8].

Infekcinį endokarditą yra labai svarbu diagnozuoti anksti, ypač skubios pagalbos skyriuose, turi būti skiriamas didelis dėmesys. IE privalo būti įtartas bet kokiam pacientui su karščiavimu ir neaiškios kilmės infekcija, nauju regurgitaciniu širdies ūžesiu ir/ar neaiškios kilmės emboliniais įvykiais [16].

Infekcinio endokardito paplitimas Lietuvoje, diagnostikos ir gydymo būdo įtaka komplikacijoms ir baigčiai buvo nagrinėta 1999-2001 m. [17], taip pat buvo tirtas IE klinikinių formų paplitimas Kauno universiteto klinikose 2002-2005 m., nustatant kad tik 47,4 proc. ligonių IE manifestavo klasikine tipine forma. Kitais atvejais IE prasidėjo atipinėmis formomis (širdies nepakankamumo, emboline, plautine, reumatine, inkstine, meningoencefalitine, akių, anemine, trombocitopenine) [18]. Siekiant išsiaiškinti ar metų eigoje kito IE pasireiškimo būdai, simptomai ir komplikacijos, mes atlikome IE predisponuojančių priežasčių, klinikinių formų, simptomų, ligos sukėlėjų analizę LSMU KK Kardiologijos klinikoje 2014-2017 m.

9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Nustatyti ir įvertinti IE klinikinius ypatumus LSMU Kauno Klinikų Kardiologijos klinikoje 2014-2017 m.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti IE paplitimą Kauno apskrityje, demografinius rodiklius.

2. Įvertinti IE predisponuojančių širdies būklių ir galimų infekcijos vartų, pažeistų širdies vožtuvų, simptomų ir komplikacijų dažnį.

3. Įvertinti IE klinikinių formų pasireiškimo dažnį ir palyginti su kitų Kauno Klinikų Kardiologijos klinikoje (1983-1993 m., 1999-2001 m. ir 2002-2005 m.) gydytų dėl IE ligonių klinikinių formų ypatumais. 4. Atlikti IE mikrobiologinę analizę ir įvertinti IE sukėlėjų sąsajas su širdies vožtuvų pakenkimu ir klinikinėmis IE formomis.

Hipotez

ė:

Pakito IE pasireiškimo formos, galimi infekcijos vartai, sukėlėjų reikšmė IE etiologijoje, klinikinių formų pasireiškimo dažnis palyginus su ankstesniais Kauno Klinikų Kardiologijos klinikoje atliktais tyrimais.

10

10

. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1. IE ypa

tumų pokyčiai ir predisponuojančių priežasčių analizė

I885 m. Viljamas Osleris aprašė „piktybinį“ endokarditą kaip reumatu sergančių jaunų žmonių pažeistų širdies vožtuvų infekciją [19]. Tuo metu infekcinio endokardito (IE) sukėlėjai buvo burnos ertmės mikroorganizmai (burnos streptokokai). Preantibiotikų ir ankstyvojoje antibiotikų eroje IE dažniausiai paliesdavo jaunus ir vidutinio amžiaus asmenis su reumatine širdies liga arba įgimta širdies yda. 2015 m. išsivysčiusiose šalyse dramatiškai pasikeitė IE etiologija. Sergamumas reumatu labai sumažėjo ir 25 proc. atvejų IE priežastimi tampa su gydymo įstaigomis susijusi infekcija [9]. Išskyrus intraveninių narkotikų vartotojus ir sergančius įgimtomis širdies ligomis, IE mūsų dienomis dažniausiai paliečia vyresnio amžiaus ligonius su degeneraciniais pokyčiais širdyje. Infekcija dažnai paliečia protezinius darinius širdyje: pavyzdžiui, prietaisus širdyje (elektrokardiostimuliatorius, implantuotus kardiodefibriliatorius, širdies resinchronizacijos terapijos prietaisus) arba protezuotus širdies vožtuvus [20]. Pakito ir IE sukėlėjų charakteristika: sunkia eiga pasižymintys stafilokokai sutinkami dažniau, anksčiau dominavo streptokokai.

Staphylococcus aureus infekcija dažnai sutinkama ankstyvo protezito atvejais (60 dienų po vožtuvo keitimo

operacijos) [21].

IE predisponuojantys rizikos veiksniai:

Širdies būklės: dviburis aortos vožtuvas, mitralinio vožtuvo prolapsas, reumatinė vožtuvų liga, įgimta širdies yda, buvęs IE, pacientai su implantuotais širdies prietaisais (elektorkardiostimuliatoriais, kardioverteriais defibriliatoriais), protezuoti širdies vožtuvai [8].

IE dažnai lydi gretutinės ligos ir būklės: lėtinės kepenų ligos, vėžiniai susirgimai, kortikosteroidų vartojimas, imunosupresinė būklė, įskaitant ŽIV infekciją, inkstų ligos su hemodializėmis, blogai kontroliuojamas cukrinis diabetas, intraveninių narkotikų vartojimas, intraveninių kateterių naudojimas [8].

IE paplitimas populiacijoje nėra labai aukštas – nuo 3 iki 10 atvejų 100 tūkst. gyventojų, tačiau hospitalinio mirštamumo rodikliai siekia 20 proc., o vienerių metų - 30 proc. [14]. Nors sergamumas IE bendroje populiacijoje nėra aukštas, tačiau sergamumas rizikos grupėse yra > 100 kartų didesnis, t.y. ligoniams po širdies vožtuvų keitimo operacijų, pasikartojančio IE atvejais ir kai kurių įgimtų širdies anomalijų atvejais [22].

Ligoniai po protezinių širdies vožtuvų keitimo operacijų yra didžiausia aukštos rizikos IE grupė. Kadangi šių operacijų skaičius didėja, IE atvejų skaičius ateityje greičiausiai irgi didės. Protezuotų vožtuvų IE yra gyvybei pavojinga komplikacija, apibūdinama apsunkinta echokardiografine diagnostika,

11 stafilokokine infekcija, abscesų formavimusi, širdies vožtuvų veiklos sutrikimu ir kompleksine širdies intervencija, taip pat ligos atsinaujinimo tikimybe [23]. Tyrimuose nustatyta, kad aortos ir mitralinio vožtuvo bioprotezai yra susiję su aukštesne IE rizika palyginus su mechaniniais vožtuvais, nors priežastis nėra aiški [23, 24].

Atskirą jaunų žmonių IE rizikos grupę sudaro ligoniai po perkateterinio aortos vožtuvo implantavimo. Per paskutinius penkiolika metų perkateterinės aortos vožtuvų transplantacijos operacijos iš bandymo eros perėjo į klinikinę praktiką ir šiuo metu pasaulyje jau yra atlikta daugiau kaip 100 000 šių operacijų [25].Nors IE tikimybė šioje grupėje nėra aukšta ir siekia tik 0,2 - 3,1 proc. praėjus vieneriems metams po implantavimo, tačiau susijęs su komplikacijomis ir dideliu mirštamumu [26]. Kadangi daugėja šio tipo operacijų bendroje populiacijoje, absoliutus IE atvejų skaičius tikėtina, augs [27]. IE po perkateterinio aortos vožtuvo implantavimo yra dažnesnis ir mirštamumo rodikliai aukštesni palyginus su protezinių aortos vožtuvų implantavimu [28, 29], o mirštamumo rodikliai aukštesni IE po perkateterinio aortos vožtuvo implantavimo palyginus su protezuotais. Perkateterinių vožtuvų sukėlėjai dažniausiai būna enterokokai, Staphylococcus aureus ir koaguliazei negatyvūs stafilokokai [27]. Gydymas panašus į protezuotų vožtuvų IE gydymą su ilgalaike intravenine antibiotikų terapija ir chirurginiu vožtuvų gydymu. Per paskutinius dešimt metų ženkliai padidėjo intrakardinių širdies prietaisų implantavimo atvejų, išsiplėtė ir indikacijos šioms intervencijoms. Širdies resinchronizacijos terapija plačiai naudojama ligoniams su pažengusiu širdies nepakankamumu. Intrakardiniai defribriliatoriai naudojami skilvelinių aritmijų profilaktikai [20]. Intrakardinių širdies prietaisų infekcija paliečia 1-2 proc. ligonių praėjus penkeriems metams po šių prietaisų implantacijos ir dauginasi generatoriaus dėžutėje, ant prietaiso laidų arba endokardiniame paviršiuje [20]. Kol infekcija yra paviršiuje ir susijusi su gyjančia žaizda, prietaisą reikia pašalinti, tai dažniausiai atliekama per kūno paviršių, tačiau susiję su nedideliu mirštamumo padidėjimu. Širdies prietaisų reimplantacijos tolimesnė rizika yra neištirta [20].

Ligoniai su įgimtomis širdies ligomis yra didesnės IE rizikos grupė. Jungtinės Karalystės Nacionalinio įgimtų širdies ydų audito duomenimis 2008-2016 m. registruoti 736 IE sergantys ligoniai (9 proc. kūdikių, 32 proc. vaikų iki 15 metų ir 59 proc. > 15 metų) su įgimtomis širdies ydomis [30]. Fallo tetrada, dviburis aortos vožtuvas, skilvelių pertvaros defektas buvo dažniausios įgimtos širdies ydos, kurios komplikavosi IE. Šiuolaikinėje praktikoje trečio lygio klinikiniuose centruose vienas iš penkiolikos šių ligonių neišgyveno ligoninėje [30]. Streptokokinė infekcija dominavo ir sudarė 40 proc. IE atvejų šioje ligonių grupėje. Odontologinės ir kitos intervencinės procedūros trijų mėnesių iki IE diagnozės periodu nebuvo labai dažnos šioje ligonių grupėje. Ankstyvojo mirštamumo rizikos veiksniais nustatyti stafilokokinė infekcija ir prieširdžių pertvaros defektas [30]. Vyresnio amžiaus ligonių su įgimtomis širdies

12 ligomis populiacijoje protezuotų vožtuvų IE sudarė 47 proc., dominuojant kairės širdies vožtuvų pakenkimui (66 proc.) [31]. Dviburio aortos vožtuvo protezo IE buvo dažnesnis, palyginus su ligoniais kuriems dviburis aortos vožtuvas nebuvo operuotas [31]. 46 proc. buvo reikalinga skubi širdies operacija dėl dviburio aortos vožtuvo regurgitacijos. Ankstyvas mirštamumas dėl IE sudarė 15 proc. ir buvo susijęs su smegenų embolizacija ir ūmiu inkstų funkcijos nepakankamumu. Taip pat IE buvo dažnas skilvelių pertvaros defekto atveju [31].

Jau seniai pastebėta, kad IE grėsmė didėja po įvairių intervencinių procedūrų, tačiau dažnai tai būdavo nedidelės apimties studijos arba klinikinių atvejų analizė. Švedijoje buvo atliktas tyrimas panaudojant Nacionalinį Ligonių registrą. 1998-2011 m. registruoti 7013 IE atvejai. Buvo tirta galima prieš 12 savaičių atliktų intervencinių procedūrų įtaka IE atsiradimui palyginus su prieš metus atliktomis intervencinėmis procedūromis [32]. Tyrimo rezultatai parodė, kad kardiovaskulinės procedūros ypač koronarų šuntavimo operacija, taip pat koronarografija; odos ir žaizdų gydymo procedūros, kraujo transfuzijos, dializė, kaulų čiulpų punkcijos, dauguma endoskopinių procedūrų, ypač bronchoskopija, taip pat kolonoskopijos, rektoskopijos, gastroskopijos, cistoskopijos, ginekologinės procedūros buvo susijusios su patikimai aukštesne IE rizika [32]. Šio tyrimo rezultatai verčia atkreipti dėmesį į sterilumo sąlygų užtikrinimą gydymo įstaigose. Iš kitos pusės kai kurios procedūros galimai buvo atliktos jau sergantiems slaptos eigos IE ligoniams, ieškant simptomų priežasties ar juos koreguojant, pvz.: kaulų čiulpų punkcijos ar kraujo transfuzijos anemiškiems slaptos eigos IE jau sergantiems ligoniams [33].

Mūsų dienomis, mažiausiai ketvirtadalis IE atvejų kyla sveikatos priežiūros įstaigose [20]. Šio tipo IE paliečia ligonius su gretutiniais susirgimais, sukėlėjas dažniau būna Staphylococcus aureus ir pasižymi aukštais mirštamumo rodikliais (> 40 proc.) [20]. Su sveikatos priežiūros įstaigomis susijusi bakteriemija skatina pagerinti infekcijų profilaktikos būdus gydymo įstaigose. Paprasta rankų higiena, aseptinės priemonės, sterilūs rūbai, vengimas naudoti femoralinius veninius kateterius yra efektyvūs būdai sumažinti bakteriemijai, tačiau pareikalauja iš personalo papildomų pastangų. Sterilumo sąlygų pagerinimo intervencijos ligoninėse atnešė puikių rezultatų, mažinant centrinio kateterio įvedimo sąlygotų infekcijų dažnį [34].

Istoriškai daugiau kaip 100 metų buvo manoma, kad burnos ertmė yra mikroorganizmų šaltinis ir kad dantų traukimo procedūros gali tapti bakteriemijos priežastimi ir skatinti IE vystymąsi [35]. Buvo diegiamos antibiotikų profilaktikos po dantų ekstrakcijos ir burnos higienos programos siekiant išvengti IE daugiau nei per 50 metų [36]. Tačiau antibiotikų efektyvumas po stomatologinių procedūrų, apibendrinant atliktas studijas, nebuvo pakankamai įrodytas [37]. Nors plačios apimties studija, apėmusi 156 centrus iš 40 šalių, parodė, kad 6 mėnesių eigoje atliktos dantų procedūros sąlygojo 7,9 proc. IE atvejų [38]. Tačiau dėl

13 galimų anafilaksinių reakcijų, antibiotikų fone išsivysčiusio mikroorganizmų rezistentiškumo ir aiškią antibiotikų naudą po dantų ekstrakcijos procedūrų patvirtinančių tyrimų stokos šiuo metu antibiotikų profilaktika rekomenduojama tik aukštos rizikos grupėms [16].

Po stomatologinių procedūrų apskaičiuota IE rizika yra labai maža. Paskaičiuota, kad profilaktika antibiotikais gali padėti išvengti tik mažo kiekio IE atvejų, maždaug 1 IE atvejis 150 000 stomatologinių procedūrų su antibiotikais ir 1 IE atvejis 46 000 procedūrų neskiriant antibiotikų [39]. Pakito požiūris ir į antibiotikų vartojimo efektyvumą IE profilaktikai odontologinių intervencijų metu [40]. Pagal Europos Kardiologų draugijos 2015 metų rekomendacijas antibiotikai IE profilaktikai taikomi didesnės IE rizikos grupėms [16]: 1) Ligoniai su protezuotu vožtuvu, įskaitant perkateterinį vožtuvą. 2) Jau sirgę IE ligoniai. 3) Ligoniai, turintys įgimtą širdies ydą (cianotinė įgimta širdies yda ar įgimta širdies yda, gydyta su protezine medžiaga). Antibiotikai profilaktikai nerekomenduojami kitoms vožtuvų ar įgimtų širdies ligų formoms. Antibiotikai profilaktikai per stomatologines procedūras turėtų būti taikomi, kai reikia manipuliuoti dantenų ar apikaliniu dantų paviršiumi ar yra burnos gleivinės pažeidimas. Antibiotikai profilaktikai nerekomenduojami lokalioms nuskausminančioms injekcijoms sveikuose audiniuose, paviršinio karieso gydymui, siūlių šalinimui, dantų rentgenografijai, prostodontinių ar ortodontinių prietaisų ir kabių įstatymui bei sureguliavimui, pieninių dantų kritimui ar lūpų bei burnos gleivinės traumų atvejais [16]. Antibiotikai profilaktikai nerekomenduojami kvėpavimo takų procedūroms, įskaitant bronchoskopiją ir laringoskopiją, transnazalinę ar endotrachėjinę intubaciją, taip pat gastroskopijai, kolonoskopijai, cistoskopijai, tradiciniam gimdymui ar Cezario pjūviui, transezofaginei ar odos bei minkštųjų audinių procedūroms [16].

10.2. Infekcinio endokardito klinikiniai ypatumai

Infekcinio endokardito eiga yra sąlygota žmogaus vidinių resursų, vegetacijų lokalizacijos ir bakterijų virulentiškumo – kas lemia platų klinikinių požymių pasireiškimą: nuo švelnios infekcijos su nespecifiškais simptomais iki ūmios, sunkios infekcijos, kuri pasireiškia sepsiniu šoku ir daugybiniu organų nepakankamumu [14]. 30 procentų atvejų pirmieji ligos simptomai gali būti susiję su širdies nepakankamumu, abscesų formavimusi, emboliniu insultu, metastatinėmis infekcijomis [41].

Literatūros duomenimis, IE gali manifestuoti įvairiais simptomais, dažnai nespecifiniais [42]. Karščiavimas yra būdingas daugumai ligonių. Liga gali prasidėti ūmiai aukšta temperatūra ir išreikštais toksiškumo požymiais (ūmus IE). Tačiau vis dažniau liga prasideda vangiai nespecifiniais simptomais (nuovargis, silpnumas, negalavimas, apetito stoka, sąnarių skausmai, subfebrilus karščiavimas), kurie tęsiasi

14 savaitėmis ir mėnesiais (poūmis IE). Kitais atvejais liga prasideda širdies nepakankamumo požymiais, insultu arba ūmia lokalizuota infekcija (pneumonija, septinis artritas). Poūmio IE atveju dažnesni imunologiniai sutrikimai (glomerulonefritas, Oslerio mazgeliai, Roto dėmės, teigiamas reumatoidinis faktorius). Laboratoriniai rodikliai – anemija, leukocitozė, aukšti ENG bei CRB ir mikroskopinė hematurija būdingi IE, tačiau jie gali būti neišreikšti. Kilus įtarimui, patartina atlikti echokardioskopiją, mažiausiai du kraujo pasėlius su 12 val. pertrauka. Transtorakalinė echokardiografija yra daugiausiai informacijos teikiantis tyrimas, reikia įvertinti vegetacijų buvimą, jų ilgį, kiekį ir pan. [42].

Pats dažniausias IE simptomas yra karščiavimas (pasireiškia 90 proc. ligonių). Ligonis gali nekarščiuoti, jeigu yra vyresnio amžiaus, imunosupresinės būklės ar neseniai vartojo vaistus nuo uždegimo ir antibiotikus.

Vožtuvų pažeidimai ir širdies ūžesiai.Širdies ūžesiai pasireiškia nuo 50 iki 85 proc. pacientų su IE, tačiau kartais sunku įvertinti ar ūžesys pasireiškė neseniai. Dešiniosios širdies ūžesiai gali būti girdimi prasčiau ir rečiau nei kairiosios širdies [14]. Galimos IE komplikacijos yra vožtuvų pažaida (perforacija, chordų plyšimas, vožtuvo obstrukcija, protezuoto vožtuvo atitrūkimas), kas lemia širdies nepakankamumą ir abscesų formavimąsi, ir gali sutrikdyti širdies laidžiąją sistemą ir sukelti aritmijas [43].

Regurgitacija natyvinio vožtuvo IE atveju atsiranda dėl mitralinių chordų plyšimo, burių plyšimo, burių perforacijos arba kai vegetacija trukdo burei tinkamai užsidaryti [43, 44].

Dažniausia IE pažeidimo vieta yra aortos vožtuvas. Infekcija gali paveikti visas tris vožtuvo bures. Vegetacijos būna prisitvirtinusios prie burių skilvelio pusės ir per skilvelio diastolę visos burės kontaktuoja, kas leidžia lengvai plisti infekcijai į kitas bures. IE paveiktos burės gali plyšti.

Tuo tarpu IE, pažeidęs mitralinį vožtuvą, dažniau sukelia mitralinio vožtuvo chordų plyšimą nei burės plyšimą. Mitralinio vožtuvo IE ir jaunesnis amžius nepriklausomai labiau siejami su CNS komplikacijomis [45].

Kai kuriems ligoniams vegetacijos nuo aortos vožtuvo pereina ant mitralinio vožtuvo chordų ar priekinės mitralinės burės ir tai lemia mitralinio vožtuvo destrukciją. Kairės širdies pusės IE yra žymiai dažnesnis už dešinės širdies pusės ir dažniausiai būna triburio vožtuvo IE pas intraveninių narkotikų vartotojus. Triburio vožtuvo endokarditas dažnai nepasireiškia girdimu ūžesiu auskultuojant, todėl diagnozė būna apsunkinta. Plaučių arterijos vožtuvas yra retai pažeidžiamas [46].

Širdies nepakankamumas. Širdies nepakankamumas dažnai pasireiškia IE sergantiems pacientams ir tai yra dažniausia indikacija operacijai, nes reikia implantuoti dirbtinį aortos ar mitralinį vožtuvą dėl didelės progresuojančios regurgitacijos [47]. Ligoniams pasireiškia dusulys, plaučių edema ar

15 net kardiogeninis šokas. Vidutinio arba sunkaus laipsnio širdies nepakankamumas yra svarbiausias veiksnys, lemiantis 6 mėnesių ar 1 metų mirštamumą po hospitalizacijos [48].

Periferiniai požymiai. Literatūroje dažnai nurodomi periferiniai IE požymiai: Splinter hemoragijos arba kitaip “rakšties” fenomenas (matomas po plaštakų ar pėdų nagais raudona linija, kuri po 2-3 dienų pavirsta ruda), Oslerio mazgeliai (jautrūs poodiniai mazgeliai, dažnai pirštų pulpoje arba ant nykščio pakylos), Džeinvėjaus dėmė (nejautrūs eriteminiai, hemoraginiai ar pustuliniai bėrimai, dažniausiai delnuose ar paduose) [49].

Neurologiniai simptomai. Išeminis insultas yra dažniausiai pasireiškianti neurologinė komplikacija, kurią sukelia vožtuvo vegetacijos embolizacija (dažniausia mitralinio vožtuvo IE), ir migracijos į smegenų arterijas, ypač vidurinę smegenų arteriją. Hemoraginiai insultai dažniausiai sukeliami, kai išeminis insultas transformuojasi į hemoraginį dėl septinių embolų, taip pat galimos subarachnoidinės hemoragijos. Mikotinės aneurizmos pasitaiko rečiau arterijų išsišakojimuose dėl tiesioginės bakterinės infekcijos, okliuzijos septiniu embolu vasa vasorum, ir imuninių kompleksų depozitų, pažeidžiančių arterijos sienelę. Mikotinės aneurizmos gali pasireikšti meninginiu dirginimu, galvos skausmu, sutrikusiais jutimais, traukuliais, staigia hemipareze, ir vienos akies aklumu, aneurizma gali plyšti ir ligonių mirtingumas tada siekia 80 proc. [50]. Meningitas yra reta IE neurologinė komplikacija, pasitaikanti nuo 2 iki 20 proc.. Kliniškai ši komplikacija pasireiškia, sunkia bendra būkle, karščiavimu ir kaklo rigidiškumu [51].

Sąnarių pažaida.Reumatologiniai požymiai gali pasireikšti anksčiausiai ir pavėlinti IE diagnozę. Artralgija stebima 10 proc. ligonių, o mialgija pasireiškia 12-15 proc. ligonių, nugaros skausmu skundžiasi 13 proc. ligonių, ir tai yra dažniausias simptomas pacientams sergantiems IE ir stuburo osteomielitu. Periferinis artritas stebimas 14 proc. ligonių, būdingos ir kitos retesnės formos – spondylodiscitas ar piogeninis stuburo osteomielitas [52].

Plautinė forma. IE gali pasireikšti sunkia plautine forma. Tada ligonis jaučia krūtinės skausmą, kosėja, gali atkosėti kraujo, taip pat kartais įvyksta plaučių infarktas, plaučių abscesas, pleuros efuzija ar empyema – šie reiškiniai taip pat susiję su septiniais embolais [53].Dažniausios plaučių septinių embolų priežastys: intraveninių narkotikų vartojimas, triburio vožtuvo IE, septinis tromboflebitas, pūliuojanti angina, perdiodontinis abscesas, pūlingos odos ar minkštųjų audinių infekcijos, dubens tromboflebitas, intraveniniai kateteriai, kepenų abscesai, hemodializės [54]. Plaučių septiniai embolai radiologiniuose tyrimuose pasireiškia kaip mazgeliai, abiejų plaučių dėmėti infiltratai, ypač prie pleuros, su ertmėmis arba be jų ir pleuros efuzija [55].

16 Inkstų funkcijos sutrikimas. Sergant IE, dažnai pasireiškia inkstų pažaida kaip hematurija, glomerulonefritas, inkstų infarktas, kurie kyla dėl embolinių ir imunokompleksų nulemtų procesų [56]. Ūminis inkstų nepakankamumas svyruoja nuo 6 iki 30 proc. IE sergančių ligonių. Inkstų nepakankamumą sukelia: imuniniai kompleksai ir vaskulinis glomerulonefritas; inkstų infarktas dėl septinių embolų, atitrūkusių IE eigoje; pacientų su širdies nepakankamumu, sunkiu sepsiu ar po širdies operacijos hemodinamikos sutrikimai; antibiotikų toksiškumo, pvz.: aminoglikozidų, vankomicino, netgi didelių dozių penicilino sukeltas intersticinis nefritas; taip pat nefrotoksiškai veikiančios kontrastinės medžiagos, naudojamos radiologiniams tyrimams atlikti. Kai kuriems pacientams reikalingos hemodializės, o pažengęs inkstų nepakankamumas susijęs su dideliu mirštamumu [16].

Koronariniai embolai. Koronariniai tromboemboliniai įvykiai ligoniams su bakteriemija ir IE literatūroje pradėti minėti jau nuo XIX amžiaus vidurio. 2000 metais aprašoma kairiosios priekinės nusileidžiančiosios arterijos okliuzija septiniu embolu pacientui, kuris sirgo aortos vožtuvo endokarditu – nustatyta būklė po mirties, skrodimo metu [57].

Blužnies, kepenų pažaida. Blužnis yra ypač lengvas taikinys embolų pažaidai dėl savo intensyvios kraujo cirkuliacijos ir anatominės padėties. Blužnies kraujotakos okliuzija gali sukelti absceso susiformavimą net ir steriliu embolu, o sergant IE, yra randami patogenai emboliniuose fragmentuose, kurie dar labiau padidina absceso tikimybę [58]. Embolai gali būti nepastebimi, o jų dažnis žymiai dažnesnis nei atliktuose tyrimuose, todėl embolai dažniau randami per autopsijas nei gyvuose pacientuose. Dažniausiai ligoniams su blužnies funkcijos sutrikimais pasireiškia pilvo skausmas, nors karščiavimas, pleuritinis skausmas, nugaros skausmas, plintantis į kairįjį petį ir su splenomegalija susiję simptomai taip pat kartais stebimi [59]. Kepenys taip pat gali būti pažeistos dėl septicemijos, tačiau dažniausiai kepenų abscesai yra susiję su tulžies pūslės ar storosios žarnos ligomis, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos operacijomis, lokalia trauma ir pankreatitu [60].

Širdies prietaisų IE. Vis daugėja širdyje esančių laidų ar elektrodo IE atvejų, juos sukelia implantuojami prietaisai į širdį – kardiostimuliatorius, implantuojamas kardioverteris, defibriliatorius, širdies resinchronizacijos terapija. Sunku atpažinti šio tipo IE, kadangi simptomai gana klaidinantys, implantuojamųjų prietaisų laidai dažniausiai lokalizuojasi dešiniojoje širdyje, todėl dažniausiai skundžiamasi dėl kvėpavimo takų problemų: kosulio, pleuritinio krūtinės skausmo, pasikartojančių pneumonijų, radiologiniai požymiai būna atipiniai. Infekuotus ir su vegetacijomis laidus ir elektrodus tenka pašalinti transveniniu keliu [61].

Akių pažaida. Akių forma pasireiškia regėjimo aštrumo sumažėjimu, junginės hemoragijomis, o su fundoskopo pagalba galima stebėti tinklainės hemoragijas su specifinėmis Roto dėmėmis, sunkesniais

17 atvejais dėl atitrūkusio embolo yra įmanoma centrinės tinklainės arterijos okliuzija, kuri lemia tos akies aklumą [62].

Protezuoto širdies vožtuvo IE. Mechaniniai ir bioproteziniai širdies vožtuvai (implantuoti chirurginiu ar perkateteriniu būdu) turi didelę infekcijos riziką, kadangi protezo medžiaga turi tiesioginį kontaktą su krauju [63]. Mechaniniai ir biomechaniniai proteziniai širdies vožtuvai gali tapti trombocitų adhezijos ir trombų formavimosi vieta. Šie židiniai sukuria papildomą plotą, leidžiantį prisitvirtinti mikroorganizmams ir formuoti vegetacijas.

Protezuoto vožtuvo IE šiuo metu lemia apie 30 procentų visų IE atvejų, ir per pastaruosius du dešimtmečius ši tendencija auga. Išsivysčiusiose šalyse ligoniai su protezuotu vožtuvu turi 50 kartų didesnę riziką patirti IE epizodą [64]. Ankstyvas IE, atsiradęs iki dviejų mėnesių po vožtuvo keitimo operacijos, dažniausiai įvyksta dėl perioperacinės protezo kontaminacijos arba pooperacinės infekcijos. Vėlyvas IE, atsiradęs iki metų po vožtuvo protezavimo, yra susijęs su panašiais infekcijos vartais ir bakterijomis kaip ir natyvinio vožtuvo endokardito atveju [65]. Vėlyvas protezuoto vožtuvo endokarditas gali sukelti invaziją ir plitimą į gretimus audinius, o tokio proceso komplikacijos pasireiškia miokardo abscesu, intrakardine fistule, perikarditu ar širdies laidžiosios sistemos pažeidimu [46].

Sprendžiant protezuoto vožtuvo IE problemą, kuriami nauji metodai siekiant užkirsti kelią bakteriemijai ir bakterijų prisitvirtinimui prie dirbtinio vožtuvo [66]. Teikia vilties naujos medžiagos, kurios sutrikdo bakterijų sąveiką su proteziniais paviršiais ar padengia protezo paviršių baktericidine danga, tačiau kol kas jų nepavyko pritaikyti klinikinėje praktikoje. Entuziazmas antibakterinėms dangoms siejosi su Silzone vožtuvu, kuris turėjo sidabru padengtą siuvimo žiedą, bet buvo atšauktas po 3 metų nuo išleidimo 1997 metais dėl padidėjusios trombozės bei protezo nesandarumo rizikos [36].

10

.3. IE klinikinės formos ir diagnostikos kriterijai

Šiuolaikinis IE pasižymi didele simptomų įvairove, dažnai pasižymi vangia eiga ir nespecifiniais simptomais, kas apsunkina ankstyvą jo diagnostiką [42]. Todėl kai kurie autoriai [67] siūlo išskirti IE klinikines formas, stebint ligos pradžią ir tolesnę eigą.

Klasikinė IE forma pasireiškia karščiavimu. Eiga dažniausiai ūmi. Turi būti įtariama ligoniui, kuris dėl nežinomos priežasties karščiuoja bent vieną savaitę. Širdies ūžesiai ar kiti vožtuvų pažeidimai yra

18 kiti svarbūs IE požymiai (reikšmingiausi aortos ar mitralinė regurgitacija). Kiti požymiai susiję su bakterine infekcija: pusė atvejų yra splenomegalija; dažna mikroskopinė hematurija; kraujo tyrimuose anemija ir leukocitozė; odos reiškiniai yra reti ir nespecifiniai, bet gali palengvinti diagnozę, sukeliami mikroembolų ar židininio vaskulito.

Sepsinė (ūmi IE) forma dažnai paveikia kairės širdies puses ir yra greitai progresuojantys klinikiniai požymiai: sunkus sepsis, didelis karščiavimas, šaltkrėtis, drebulys, silpnumas, letargija ar net šokas bei progresuojantys kardiologiniai reiškiniai (MV ar AV regurgitacija). Šių pacientų būklė labai sparčiai blogėja, gali komplikuotis progresuojančiu vožtuvų pažeidimu, lemiančiu širdies nepakankamumą ir kraujotakos kolapsą.

Sąnarių IE forma dažnai pasireiškia sąnarių skausmais. Ši forma stebima poūmio IE atveju. Simptomai gali būti lengvi – tai nestiprus juosmeninės nugaros dalies skausmas ir mialgijos arba sunkūs – septinis artritas. Kaulų – raumenų skausmai anksti pasireiškia iki 40% IE sergančių ligonių. Kraujo tyrimuose padidėjęs ENG ir reumatoidinis faktorius.

Širdies nepakankamumo forma įtariama, kai jaunesni pacientai suserga širdies nepakankamumu be anksčiau buvusių kardiologinių ligų ir yra klasikiniai požymiai (karščiavimas, ūžesiai, periferiniai reiškiniai).

Embolinė forma. Dėl vegetacijų atitrūkimo nuo pažeistų širdies vožtuvų gali įvykti embolizacija į įvairius organus.

Septiniai plaučių embolai, klaidingai diagnozuojami kaip pneumonija dažnai pasireiškia intraveninių narkotikų vartotojams su triburio vožtuvo infekcija. Šie ligoniai jaučia krūtinės skausmą, dusulį, o krūtinės rentgenogramoje matoma daugybiniai pasklidę infiltratai. Kai kurie infiltratai gali progresuoti į kavitacijas.

Blužnies embolizacija sukelia pilvo skausmą ar ūmaus pilvo klinikinius požymius. Inkstų embolizacija pasireiškia šono skausmais ir hematurija. Koronarinių arterijų embolizacija pasireiškia kaip ūmus miokardo infarktas. Jei IE įtariamas ligoniams su ūmia apatinės galūnės kraujagyslės okliuzija, jiems turėtų būti atliktas chirurginis embolo pašalinimas.

Insultai. Dažnai IE pasireiškia insultu dėl širdyje esančių infekuotų ar trombozinių vegetacijų embolizacijos į smegenų arterijas. Ligoniai be insulto rizikos, bet su galima vožtuvų pažaida, turėtų būti tiriami dėl IE, jei yra jam būdingų požymių. Mikotinės aneurizmos (arterijos sienelės infekcija, galinti plyšti ir sukelti pavojingą smegenų hemoragiją) bei gali formuotis smegenų abscesai.

Meningoencefalitinė forma, kai embolizuojami smegenų dangalai. Pasireiškia meninginiais

19 Akių forma. Embolai, patekę į tinklainę sukelia regėjimo sutrikimus, o Roto dėmės yra puikus diagnostinis kriterijus.

Intrakardinių prietaisų forma. Dešinės širdies IE sukeltas ligoniams su kateteriais ir laidais dešinioje širdyje dėl intraveninio priėjimo būtinumo, elektrokardiostimuliatoriaus ar defibriliatoriaus laidų širdyje. Komplikacijos įvyksta dėl prietaiso implantavimo metu atsiradusios kontaminacijos mikroorganizmais.

Inkstų forma. Inkstų nepakankamumas gali atsirasti dėl sepsio ar embolo, dažniau atsiranda dėl poūmio IE sąlygotos autoimuninės reakcijos arba vaskulito su hematurija ir proteinurija, bet bakterijų buvimas ar eritrocitiniai cilindrai nurodytų tiesioginį infekcijos poveikį.

Aneminė ir trombocitopeninė formos būdingos lėtinės vangios eigos IE, būdingas užsitęsęs subfebrilus karščiavimas su būdingais anemijai ar trombocitopenijai simptomais, padidėjusiu ENG, leukocitoze. Klinicistai turėtų būti budrūs visais neaiškaus karščiavimo su kraujo uždegiminiais rodikliais ir anemija atvejais [67].

Kilus IE įtarimui, reikia atlikti širdies echoskopiją. Galutinė IE diagnozė tvirtinama, remiantis IE diagnostikos modifikuotais kriterijais [46].

Modifikuoti IE diagnostikos kriterijai IE diagnostokai buvo patvirtinti kriterijai [68].

2000 m. pateiktos modifikacijos pateiktos paryškintu šriftu [46]. DIDIEJI KRITERIJAI

1. Teigiama hemokultūra :

o Tipiniai IE sukėlėjai 2 pasėliuose : Str.viridans, Str.bovis, HACEK grupė, nehospitalinė

Staphylococcus aureus ar enterokokų bakteriemija be pirminio židinio;

o Pastoviai teigiama rečiau pasitaikančių IE sukėlėjų hemokultūra : kai vieną nuo kito pasėlio skiria bent 12 val., arba sukėlėjai auga visuose 3 ar daugumoje iš didesnio skaičiaus

pasėlių, paimtų ne dažniau kaip kas 1 val;

o Vienas teigiamas Coxiella burnetti kraujo pasėlis arba antifazės I IgG antikūnių titras > 1 :800.

2. Echokardiografiniai IE požymiai (TEE rekomenduojama, įtariant tikrą ar galimą PVE, arba IE, komplikuotą paravalvuliniu abscesu, kitais atvejais pirmas tyrimas – TTE) :

o Vegetacijos ant vožtuvo, povožtuvinio aparato ar implantuotos struktūros; o Vožtuvo protezo atplyšimas;

20 o Nauja regurgitacija (buvusio ūžesio sustiprėjimo nepakanka).

MAŽIEJI KRITERIJAI

1. Predisponuojanti širdies būklė, intraveninė narkomanija; 2. Karščiavimas ≥38oC

3. Kraujagyslių fenomenai (arterijų embolijos, sepsiniai plaučių infarktai, nekroziniai odos pakitimai, mikozinės aneurizmos, intrakranijinės hemoragijos, kraujosruvos akių junginėse, bei Džeinvėjaus eritema;

4. Imunologiniai fenomenai (glomerulonefritas, Oslerio mazgeliai, Roto dėmė akių tinklainėje, reumatoidinis faktorius);

5. Teigiama, bet neatitinkanti didžiųjų kriterijų hemokultūra;

6. Tinkantys IE , bet neatitinkantys didžiųjų kriterijų EchoKG požymiai (šį kriterijų siūloma eliminuoti)

Tikras IE nustatomas, kai yra vienas iš variantų: - 2 didieji kriterijai,

- 1 didysis ir 3 mažieji kriterijai, - 5 mažieji kriterijai.

Kai kliniškai įtariamas IE, bet nepakanka kriterijų tikro IE diagnozei nustatyti, diagnozuojamas galimas IE ir skiriamas antimikrobinis gydymas.

Galimas IE:

- 1 mažasis ir 1 didysis kriterijus, - 3 mažieji kriterijai

Paneigtas IE

1. Nustatyta kita diagnozė.

2. Pranyksta IE simptomai po ≤ 4 dienų antimikrobinės terapijos

3. Po ≤4 dienų antimikrobinės terapijos chirurgijos ar autopsijos metu nerasta IE požymių.

10.4.

IE sukėlėjai ir jų veikimo mechanizmas

Prieš šimtą metų IE dažniausi sukėlėjai buvo burnos ertmės streptokokai. 1935 m. skelbtais duomenimis 61 proc. IE atvejų sudarė Streptococcus viridans [69]. Vėliau padažnėjo Staphylococcus aureus infekcija su agresyvia eiga. Daugybė mikroorganizmų gali sukelti natyvinių vožtuvų IE, o protezuotų

21 vožtuvų ankstyvojo (60 dienų po operacijos) IE sukėlėjais dažniausiai būna Staphylococcus aureus [21]. Mūsų dienomis ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse Staphylococcus aureus sukelia 40 proc. IE atvejų [12].

Populiacinėse studijose nustatyta, kad stafilokokinė bakteriemija net 30-60% atvejų būna sveikatos priežiūros įstaigoje įgyta (diagnozuota praėjus > 48 valandoms nuo patekimo į ligoninę). Dažniausiai tai įvairių susirgimų turintys žmonės, dažnai besigydantys ligoninėse ir dažnai patiriantys invazines procedūras. Stafilokokinę bakteriemiją dažniausiai sukelia odos ir minkštųjų audinių infekcija ir intravaskuliniai kateteriai [70], ji kyla dėl chirurginių žaizdų, plaučių uždegimo ir intraveninių narkotikų, o vėliau ši bakterija sugeba sukelti metastatines infekcijas, gilius audinių abscesus ir lemia didelį mirštamumą [71]. Dažnėja sveikatos priežiūros įstaigose įgytas IE, paliečiantis vyresnio amžiaus ligonius su degeneraciniais vožtuvų pakitimais, dažniausi rizikos veiksniai yra hemodializės, vėžys, cukrinis diabetas [36]. Staphylococcus aureus yra dažniausias sukėlėjas, lemiantis 30 proc. šio tipo IE atvejų [72]. Staphylococcus aureus sąlygotas IE pasižymi agresyvia eiga su padidėjusia embolizacijos, insulto, sepsinio

šoko, išliekančios bakteriemijos ir mirties rizika [73].

Staphylococcus aureus taip pat dažniausiai sukelia protezuoto vožtuvo IE, dažnai reikalaujantį

papildomos operacijos ir lemia 50 proc. mirštamumą kai kuriose ligoninėse. Koaguliazei neigiamų stafilokokų (šiai grupei priklauso ir Staphylococcus epidermidis) atvejų daugėja – maždaug 10 proc. ir užima didelį vaidmenį protezuoto vožtuvo IE, atsirandančiam per pirmus metus nuo operacijos [74]. Koaguliazei neigiami stafilokokai pasidarė svarbia priežastimi ir natyvinio vožtuvo IE atveju. Jie dažnai yra rezistentiški meticilinui, Staphylococcus lugdunensis siejamas su destrukciniais vožtuvų ir perivalvuliniais pažeidimais. Burnos streptokokai lemia maždaug 12-15 proc. IE atvejų [10], kiti streptokokai apie 10 proc., o enterokokai dar 10 proc. atvejų. HACEK grupės mikroorganizmai (Haemophilus rūšys, Aggregatibacter rūšys, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens ir Kingella rūšys), zoonozės, bei grybai kartu lemia <5 proc. atvejų [36]. Hospitalinis mirštamumas sveikatos priežiūros įstaigose įgyto IE atveju yra 31 proc. ir skiriasi nuo taip vadinamo bendruomenėje įgyto IE, kurio hospitalinis mirštamumas sudaro 20 proc. [72]. Enterokokai sukelia 5-15% visų IE atvejų, tačiau jų reikšmė IE etiologijoje didėja. Enterokokai dažniau sukelia protezuotų vožtuvų IE palyginus su implantuotų širdies prietaisų IE [75].

HACEK grupės organizmai – Haemophilus parainfluenza, Haemophilus aphrophilus,

Actinobacillus (Haemophilus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella rūšys ir Kingella rūšys - taip pat gali sukelti IE ir gali būti sunkiai diagnozuojami, o jų identifikavimui kartais

prireikia specialių mitybinių terpių.

Nuo 10 proc. iki 20 proc. IE atvejų būna neigiamas kraujo pasėlis, kas apsunkina diagnostiką ir antibiotiko pasirinkimą. Neigiami kraujo pasėliai gali atsirasti dėl antibiotikų vartojimo praeityje,

22 mikrobiologiškai sunkiai išauginamų mikroorganizmų ar grybų, bei dėl kitos diagnozės. IE neigiamų kraujo pasėlių skaičių galima sumažinti diegiant naujas kraujo kultūrų technikas, taip pat žymiai greičiau nustatyti bakterijų rūšį būtų galima masių spektroskopijos pagalba [76].

Kruopštus tyrimų atlikimas leidžia nustatyti sukėlėjus dviem trečdaliams IE ligonių su neigiamu kraujo pasėliu [77]. Pirma stadija yra serologinis zoonozinių agentų testavimas, ypač Coxiella burnetti (sukelia Q karštinę), Bartonella quintana ir Bartonella henselae, Brucella rūšis, Mycoplasma rūšis ir

Legionella rūšis. Jei serologiniai radiniai yra teigiami, kraujo polimerazės grandininė reakcija turėtų būti

atlikta tikslu nustatyti sukėlėją. Jei serologiniai radiniai yra neigiami, kraujo ar išpjauto vožtuvo medžiagos molekulinis testavimas galėtų būti naudingas, įtraukiant plačią polimerazės grandininę reakciją bakterijos 16S ribosomos ribonukleininės rūgšties genams ir taikant polimerazės grandininę reakciją Tropheryma

whipplei, Bartonella rūšims ir grybams. Jei mikrobiologiniai tyrimai išlieka neigiami, reikia galvoti apie

autoimunines ligas, todėl testuojami antinukleariniai antikūniai ir reumatoidinis faktorius. Prancūzijoje atliktoje studijoje iš 759 IE ligonių su neigiamu kraujo pasėliu, 476 ligoniams galų gale buvo rastas etiologinis sukėlėjas, dažniausia zoonozės (229 Q karštinė, 86 Bartonella rūšys), 12 ligonių nustatyta T.

whipplei, 8 grybai, o 70 įprastos bakterijos; 19 (2,5%) ligonių turėjo neinfekcinį endokarditą, sukeltą

autoimuninės ligos ar marantinio endokardito [77].

IE profilis skiriasi išsivysčiusiose ir besivystančiose šalyse. Išsivysčiusiose šalyse yra labai sumažėję reumatinės širdies ligos atvejų ir padaugėję degeneracinių širdies ligų, kas lemia didesnį pacientų amžių, poliligotumą, ir Staphylococcus aureus sukeltą IE (dažniau įgytą ligoninėse) [72]. Besivystančiose šalyse ligonių amžius, infekcijos įgijimo vieta bei sukėlėjai skiriasi (dažniau streptokokai), kadangi dažniau sergama chronine reumatine širdies liga.

Turkijoje atliktoje studijoje nustatyta, kad IE dažniausiai sukėlė stafilokokai 36%, susiję su hospitalinėmis infekcijomis, protezuotais vožtuvais, EKS laidų endokarditu, kreatinino lygiu priėmimo metu kraujyje > 1,2 mg/dl. Streptokokai (19% atvejų) siejami su jaunesniu amžiumi (<40 metų), reumatine širdies liga ar įgimta širdies yda, įgytu visuomenėje ir natyviniu vožtuvu. Enterokokai (7% atvejų) siejami su vyresniu amžiumi (>50 metų), perivalvuliniu abscesu, hemodialize ir vėlyvu protezuoto vožtuvo IE [78].

Amžius yra labiausiai patikimas stafilokokinės bakteriemijos rizikos veiksnys (jam didėjant, kyla rizika įgyti stafilokokinę infekciją). Kiti stafilokokinės rizikos veiksniai yra: vyriškoji lytis, esamos ir gretutinės ligos – hemodializės, cukrinis diabetas, ŽIV infekcija, intraveninių narkotikų vartojimas ir intravaskulinių kateterių ir protezuotų vožtuvų buvimas, taip pat socioekonominis statusas [79] Staphylococcus aureus IE yra susijęs su didesne embolizacijos rizika nei sukeltas kitų patogenų. 12-35%

23 ar CNS infekciniai pažeidimai: smegenų abscesai, pūlingas meningitas, taip pat osteomielitas, glomerulonefritas.

Kadangi paskutiniaisiais dešimtmečiais Staphylococcus aureus ėmė dominuoti IE etiologijoje, sukeldamas gyvybei pavojingas komplikacijas, buvo bandyta suskurti vakcinas prieš šį sukėlėją ir taikyti didelės IE rizikos grupėms. Tačiau dvi Staphylococcus aureus vakcinos neparodė veiksmingumo 3 fazės klinikiniuose tyrimuose, viena vakcina buvo neveiksminga ligoniams su hemodialize apsaugant nuo

Staphylococcus aureus bakteriemijos, o kitos vakcinos pritaikymas lėmė padidėjusį mirštamumą ligoniams,

kuriems atlikta vidurinė sternotomija [80]. Nauja vakcina, kuri veikia penkis Staphylococcus aureus komponentus, pasirodė labai veiksminga pelių tyrimuose [81].

Staphylococcus epidermidis yra virulentiška infekcija, kuri siejasi su vožtuvų destrukcija, širdies

nepakankamumo progresavimu ir dideliu mirtingumu. Tai biologines plėveles formuojantis mikroorganizmas, randamas žmogaus odoje, gleivinėse, taip pat aplinkoje. Perkutaninių ar implantuotų medicininių prietaisų kolonizavimas dėl išskiriamų biologinės plėvelės medžiagų leidžia šiai bakterijai patekti į žmogaus kraują. Kraujo pasėliuose išaugęs Staphylococcus epidermidis gali reikšti tikrą bakteriemiją arba kontaminaciją mėginio paėmimo metu [82].

Biologinės plėvelės susidarymas. IE vystosi trimis etapais. Pradinis – bakteriemija, kai bakterijos patenka į kraujotaką per burną, virškinimo ir šlapimo takus ar per odą, per veninius kateterius arba po invazinės medicininės ar chirurginės procedūros. Antras etapas yra adhezija: nors normalus širdies endotelis yra atsparus bakterijų prisitvirtinimui, bakterijos (ypač gram teigiamos) gali prisijungti prie pažeisto endotelio per paviršiaus įbrėžimus. Specialūs proteinai lemia prisitvirtinimą prie šeimininko ekstraląstelinių matrikso baltymų, šis procesas palengvinamas fibrino ir trombocitų mikrotrombais [83]. Gram teigiamos bakterijos neturi išorinės membranos, bet turi storą peptidoglikano sluoksnį ir todėl yra mažiau jautrios serumo apsauginėms sistemoms.

Bakterijų adhezija sukelia kolonizaciją, tada bakterijų proliferacijos ciklai lemia trombozę, monocitų sužadinimą ir uždegimą, tada vėliau formuojasi subrendusi vegetacija [84]. Dauguma IE mikroorganizmų (stafilokokai, streptokokai ir enterokokai, taip pat retesni sukėlėjai kaip Candida rūšys ir Pseudomonas aeruginosa) išskiria specialias medžiagas ir gali sudaryti biologinę plėvelę, kas leidžia bakterijų populiacijoms įsitvirtinti ekstraląsteliniame polisacharidiniame matrikse, komunikuoti tarp ląstelių, o sinchronizuota genų ekspresija paskatina brendimą ir grupavimąsi. Įsitvirtinusi biologinė plėvelė apsaugo bakteriją nuo šeimininko gynybinių mechanizmų, sutrikdo antimikrobinį veiksmingumą ir padeda išlikti [85]. Biologinės plėvelės formavimasis dabar pripažįstamas kaip svarbi virulentiškumo ir su stafilokoku susijusia prietaiso infekcijos dalimi [86].

24 Reikalingos naujos strategijos užkirsti kelią bei gydyti IE, sukeltą biologinę plėvelę formuojančių padermių bei multirezistentiško Stafilococcus aureus. Strategijų pavyzdžiai – bakterijų adhezijos inhibicija, biologinės plėvelės architektūros sutrikdymas [86]. Intrakardinio prietaiso implantavimo metu yra labai svarbu neleisti bakterijų adhezijos, tai bandoma pasiekti pasitelkiant implantus, padengtus antibiotikais, sidabru, nors žmonėms jie yra dažnai neveiksmingi ir blogai toleruojami. Biologinės plėvelės architektūrą gali sutrikdyti žmogaus monokloniniai antikūniai, kaip šiuo metu bandomas TRL1068. Žiurkės, kuriose buvo daug biologinės plėvelės, buvo paveiktos TRL1068 su daptomicino kombinacija, ir tai ženkliai sumažino prisitvirtinusių bakterijų kiekį lyginant kai buvo gydoma vien daptomicinu [87].

25

11. TYRIMO METODIKA

11.1. Tiriamieji

Buvo atliktas vienmomentinis tyrimas. Atlikta ligonių, kurie sirgo IE ir buvo gydyti 2014-2017 m. LSMU Kardiologijos klinikoje, klinikinių duomenų retrospektyvioji analizė. Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-54, išduotą 2018 m. lapkričio mėn. 12 d., išanalizuotos 2014-2017 m. visų sirgusių IE 135 ligonių ligos istorijos. Analizuota IE priežastys, formos, rizikos veiksniai, galimi infekcijos vartai, sukėlėjai, klinikinės formos, simptomai ir komplikacijos.

2014-2017 m. laikotarpiu LSMU Kauno Klinikų Kardiologijos klinikoje buvo gydyti 135 ligoniai, sirgę IE: 78 vyrai (57,8 proc.) ir 57 moterys (42,2 proc.). Vidutinis ligonių amžius buvo 62,36±15,02 metų. IE diagnozuotas remiantis modifikuotais Duke kriterijais [46]. Tikras IE nustatytas 97 ligoniams (71,9 proc.), galimas – 38 ligoniams (28,1 proc.).

Ankstyvą IE diagnostiką sunkina kintanti IE simptomatika ir klinikinis ligos pasireiškimas. Kadangi IE pradžia ir eiga gali turėti įvairias klinikines išraiškas, kai kurie autoriai išskiria keletą klinikinių IE formų pagal ligos manifestavimo pobūdį ir tolesnį simptomų vystymąsi [67].

Remiantis Lietuvos autorių patyrimu [17, 18], suskirstėme IE sirgusius ligonius į grupes pagal klinikinės formos pasireiškimą. Be tipiškos (hektinis karščiavimas su šaltkrėčiu) buvo nustatytos netipiškos IE klinikinės formos (širdies nepakankamumo, embolinė, plautinė, meningoencefalitinė, inkstinė, sepsinė (sepsis su kraujospūdžio kritimu), reumatinė, akių, aneminė, trombocitopeninė, EK stimuliatoriaus). Galutinė IE klinikinė diagnozė buvo nustatyta remiantis modifikuotais Duke kriterijais [46].

Visiems IE sergantiesiems atliekami 3 kraujo pasėliai (60 ml kraujo), geriausiai 24 valandų laikotarpyje ir skirtingose venopunkcijos vietose. IE buvo laikomas hemonegatyviu, jei bakterijų neišskirta nė viename kraujo pasėlyje, su sąlyga, kad paimti ne mažiau kaip du kraujo pasėliai. Visais atvejais, kai prieš operaciją diagnozuotas ar įtartas IE, arba operacijos metu rasta morfologinių vožtuvų pakitimų, būdingų IE, atliktas mikrobiologinis tyrimas – pasėliai nuo vožtuvo.

11

.2. Statistinė analizė

Statistinė analizė buvo atliekama naudojant “SPSS 19.0” programos paketą. Vykdyto tyrimo statistinės duomenų analizės rezultatai pateikiami lentelėse ir grafikuose. Analizėje pateikti absoliutūs skaičiai (N) ir jų procentinė išraiška (proc.), tolygiųjų kintamųjų vidutinės vertės su standartiniu nuokrypiu (SD). Kategorinių kintamųjų palyginimui taikytas χ² (chi kvadrato) kriterijus, vidurkiai buvo lyginami

26 taikant Stjudento (t) testą. Rezultatai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai paklaidos tikimybės reikšmė buvo p<0,05, esant 95 proc. pasikliautino intervalo patikimumui. χ2 _{ir patikimumo lygmens (p)}

apskaičiavimo metodika vienoje eilutėje pateikta šaltinyje [88], buvo taikyta vertinant IE klinikinių formų pasireiškimo pokyčius 1983-1993 m., 1999-2001 m., 2002-2005 m. ir 2014-2017 m.

27

12. REZULTATAI

12.1.

Tiriamųjų apibūdinimas ir sergamumo IE rodikliai

LSMU Kauno klinikų kardiologijos klinikoje 2014-2017 m. dėl IE gydėsi 135 ligoniai. 73 (54,07 proc.) iš jų buvo Kauno apskrities gyventojai (1 lentelė), 46 buvo Kauno miesto/rajono gyventojai, kiti atsiųsti į LSMU Kauno Klinikas iš įvairių Lietuvos gydymo įstaigų, viena ligonė atvyko TV operacijai iš užsienio.

1 lentelė. Sergančiųjų IE pasiskirstymas pagal gyvenamąją vietą

Kauno apskrities miestas / rajonas

N Kiti miestai/rajonai N Kiti miestai/rajonai N

Akmenė 4 Panevėžys 1

Birštonas 2 Alytus 6 Radviliškis 2

Garliava 1 Biržai 1 Šakiai 5

Jonava 4 Jurbarkas 2 Šiauliai 13

Kaišiadorys 2 Kazlų Rūda 2 Šilalė 1

Kaunas / Kauno rajonas

46 Kelmė 3 Šilutė 1

Kėdainiai 4 Klaipėda 2 Vilkaviškis 7

Prienai 7 Lazdijai 3 Zarasai 1

Raseiniai 7 Marijampolė 7 Rusija 1

Iš viso Kauno apskrityje IE

73 62

Statistikos departamento duomenimis, 2017 m. sausio mėn. pradžioje Kauno apskrityje 15 m. amžiaus ir vyresnių gyventojų buvo 566 493, taigi suaugusiųjų sergamumas IE Kauno apskrityje 2014-2017 metais buvo 3,22/100 000 gyventojų per metus. Kauno mieste 2017 m. pradžioje buvo 290 527 15 m. amžiaus ir vyresnių gyventojų, taigi sergamumas IE Kauno mieste 2014-2017 metais buvo 3,96/100 000 gyventojų per metus.

28 Ligonių demografiniai duomenys pateikti 2-oje lentelėje. Tarp gydytų dėl IE ligonių 67,4 proc. buvo miesto gyventojai, 17,8 proc. fizinį darbą dirbantys žmonės bei 59,3 proc. pensininkai/neįgalieji. Vyrai sudarė 57,8 proc.

2 lentelė. Demografinė tiriamųjų charakteristika (N=135)

Požymiai N Proc. Požymiai N Proc.

Vyrai 78 57,8 Darbininkai 24 17,8

Moterys 57 42,2 Tarnautojai 5 3,7

Miesto gyventojai 91 67,4 Bedarbiai 20 14,8

Kaimo gyventojai 44 32,6 Pensininkai ir neįgalieji 80 59,3

Nenurodė 6 4,4

12.2.

Klinikinė ligonių charakteristika

Pirminiu IE laikytas endokarditas, pažeidęs anksčiau buvusius sveikus vožtuvus, antriniu – IE pažeidęs jau anksčiau IE ar kitos ligos pažeistą vožtuvą. Pirminiu IE sirgo 45 ligoniai (33,3 proc.), antriniu – 90 ligonių (66,7 proc.) (3 lentelė). Protezuoto vožtuvo (PV) IE nustatytas 40 ligonių (29,6 proc.), 92 (69,7 proc.) ligoniams IE pažeidė natyvinius vožtuvus (NV). 3 ligoniams infekcinis procesas buvo išplitęs tik ant elektrokardiostimuliatoriaus (EKS) laidų, vienam ligoniui procesas pažeidė EKS laidus ir 2 natyvinius vožtuvus. Pirmas IE epizodas diagnozuotas 105 (77,8 proc.) ligonių, pakartotinis IE – 30 (22,2 proc.) ligonių.

3 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal IE formas (N=135)

IE formos N Proc. Pirminis IE 45 33,3 Antrinis IE 90 66,7 Natyvinio vožtuvo IE 92 69,7 Protezuoto vožtuvo IE 40 29,6 Pirmas IE epizodas 105 77,8 Pakartotinis IE 30 22,2

29 1 pav. Sergančiųjų IE pasiskirstymas pagal pažeistus vožtuvus

AV-aortos vožtuvas; MV-mitralinis vožtuvas; TV-triburis vožtuvas

Sergantiems IE ligoniams dažniausiai buvo pažeistas aortos vožtuvas (AV) (42,2 proc.). Mitralinio vožtuvo (MV) pažeidimas nustatytas 27,4 proc. ligonių, kombinuotas trijų vožtuvų (AV, MV ir TV) pažeidimas nustatytas 8,2 proc. ligonių, kombinuotas AV ir MV pažeidimas -10,4 proc. ligonių (1 pav.). 3 ligoniams infekcinis procesas pažeidė tik EKS laidus.

4 lentelėje pateiktas IE pažeistų vožtuvų pasiskirstymas tarp sergančių NVE ir PVE ligonių. Dažniausiai pažeidžiami AV ir MV. AV protezitas diagnozuotas dažniausiai. IE sukelti valvulitai buvo šiuose vožtuvuose: aortos – 57 ligoniams, dviburio vožtuvo – 37 ligoniams, triburio – 2 ligoniams, dviburio ir aortos – 14 ligonių, aortos ir triburio – 4 ligoniams, dviburio ir triburio – 7 ligoniams, aortos ir dviburio bei triburio – 11 ligonių.

4 lentelė. Širdies vožtuvų pažeidimas sergant natyvinio vožtuvo (NVE) ir protezuoto vožtuvo (PVE) endokarditu

Vožtuvas AV MV TV AV+MV AV+TV MV+TV AV+MV+TV

NVE (N=92) 35 (38,0) 23 (25,0) 2 (2,2) 10 (10,9) 4 (4,3) 7 (7,6) 11 (12) PVE (N=40) 22 (55,0) 14 (35,0) 0 4 (10) 0 0 0 Visi IE (N=135) 57 (42,2) 37 (27,4) 2 (1,5) 14 (10,4) 4 (3,0) 7 (5,2) 11 (8,2)

Pastaba. 3 ligoniams infekcinis procesas pažeidė tik EKS laidus

42.2 27.4 1.5 10.4 3 5.2 8.2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 AV MV TV AV+MV AV+TV MV+TV AV+MV+TV

30

12.3.

IE predisponuojančios širdies būklės ir galimi infekcijos vartai

2 paveiksle pateiktas IE predisponuojančių širdies būklių pasiskirstymas. Dažniausios ligos, kurios pažeidė širdies vožtuvą, buvo degeneracinis vožtuvo pažeidimas - 44 ligoniams (32,6 proc.), tarp jų 32 ligoniams širdies echoskopijos metu nustatyta aortos fibrodegeneracija arba fibrokalcinozė, 5 mitralinio vožtuvo fibrodegeneracija arba mitralinio žiedo kalcinozė ir 7 kombinuota AV ir MV fibrodegeneracija ir kalcinozė. Įgimtos širdies ydos nustatytos 22 ligoniams (16,3 proc.), reumatinė širdies yda 19 ligonių (14,1 proc.), mitralinio vožtuvo prolapsas 6 ligoniams (4,4 proc.), implantuotas vožtuvo protezas 40 ligonių (29,6 proc.). Dviburis AV rastas 15 ligonių, vienburis AV – 1 ligoniui, tai sudaro 72,7 proc. visų įgimtų širdies ydų; 2 ligoniai su prieširdžių pertvaros defektu, 1 buvusi Fallot tetrada, 1 sudėtinė aortos ir mitralinio vožtuvo yda. 45 ligoniams (33,3 proc.) nenustatyta IE predisponuojančių širdies būklių.

2 pav. IE predisponuojančių širdies būklių dažnis (skliausteliuose nurodytas ligonių skaičius) MVP – mitralinio vožtuvo prolapsas; EKS - elektrokardiostimuliatorius

32,6 (44) 29,6 (40) 16,3 (22) 14,1 (19) 9,6 (13) 4.4 (6) 2,2 (3) 0 5 10 15 20 25 30 35

DEGENERACINIAI VOŽTUVŲ PAKITIMAI PROTEZITAS ĮGIMTOS ŠIRDIES YDOS REUMATINĖ ŠIRDIES YDA PERSIRGTAS IE BE PROTEZITO MVP EKS STIMULIATORIUS

31 Galimi infekcijos vartai nustatyti 116 ligonių (85,9 proc.) (5 lentelė). 40 ligonių nurodė du tris galimus infekcijos židinius. 45 (33,3 proc.) ligoniams rasti infekcijos židiniai burnoje, 19 (14,1proc.) atliktos stomatologinės intervencijos prieš susergant IE, 22 (16,3 proc.) – odontogeniniai infekcijos židiniai šalinti IE gydymo metu. Traumas kaip galimą infekcijos židinį nurodė 8,2 proc. ligonių, odos infekciją – 14,8 proc. ligonių, intervencines procedūras 43,0 proc. ligonių, 40 (29,6 proc.) proc. širdies vožtuvų protezavimą. Žarnyno intervencines procedūras kaip galimą infekcijos židinį nurodė 4,4 proc. ligonių, odos-sąnarių pūlinę chirurgiją – 11,1 proc. ligonių.

5 lentelė. Galimi infekcijos vartai sergančiųjų IE grupėje (N=135)

Galimos infekcijos šaltinis N Proc

Traumos 11 8,2

Odos infekcija 20 14,8

Dantų infekcija 45 33,3

Stomatologinė intervencija prieš susergant IE 19 14,1

Dantų rovimas IE gydymo metu 22 16,3

Intervencinės procedūros 58 43,0

Širdies vožtuvų protezavimas 40 29,6

EKS implantavimas 4 3,0

Aortos-vainikinių kraujagyslių jungčių operacija 2 1,5

Hemodializės 9 6,7

Urogenitalinės intervencijos 10 7,4

Odos-sąnarių pūlinė chirurgija 15 11,1

Žarnyno intervencinė procedūra 6 4,4

12.4.

IE sirgusių ligonių simptomai ir komplikacijos

Mūsų tyrimo duomenimis, 45,2 proc. ligonių IE pasireiškė ūmia eiga. IE sirgusių ligonių stebėtų subjektyvių ir objektyvių ligos simptomų dažnis pateiktas 6 lentelėje. Dažniausias nusiskundimas buvo karščiavimas (74,1 proc.). 73,3 ligonių jautė didelį bendrą silpnumą, pusė ligonių skundėsi šaltkrėčiu ir dusuliu, 38,5 proc. jautė skausmą įvairiose kūno vietose. Kosulį jautė tik 17,8 proc. ligonių. Daugumai ligonių nustatyta anemija ir padidėjęs CRB. ENG padidėjimas nustatytas tik 42,2 proc. ligonių. Odos

32 požymiai pasireiškė tik nedidelei daliai ligonių, o nauji širdies ūžesiai net 90,4 proc. ligonių. Blužnies padidėjimas (splenomegalija) nustatytas 25,1 proc. ligonių.

6 lentelė. IE sirgusių ligonių nusiskundimai ir stebėti simptomai (N=135)

Nusiskundimai N (%) Objektyvūs požymiai N (%)

Karščiavimas 100 (74,1) T>38C 99 (73,3)

Šaltkrėtis 73 (54,1) Anemija 120 (88,9)

Dusulys 80 (59,3) Splenomegalija 34 (25,1)

Kosulys 24 (17,8) ENG padidėjęs 57 (42,2)

Silpnumas 99 (73,3) CRB padidėjęs 127 (94,1)

Svorio kritimas 11 (8,1) Nauji širdies ūžesiai 122 (90,4)

Artritas/miozitas 13 (9,6) ŠN reiškiniai 127 (94,1)

Skausmai: 52 (38,5) Odos požymiai 13 (9,6)

Krūtinės 25 (18,5) Oslerio mazgeliai 1 (0,7)

Pilvo 4 (3,0) ”Rakšties” simptomas 1 (0,7)

Galvos 10 (7,4) Hemoraginis bėrimas 14 (10,4)

Raumenų/sąnarių 24 (17,8) Lukino dėmės 1 (0,7)

ENG – eritrocitų nusėdimo greitis; CRB – C reaktyvus baltymas

7 lentelėje pateikti duomenys apie IE sirgusių ligonių komplikacijas.

Inkstų funkcijos nepakankamumas buvo dažniausia IE komplikacija (55,6 proc.). Embolinės komplikacijos nustatytos 25,9 proc. ligonių, neurologinės - 26,7 proc., NYHA 4 funkcine klasė 29,6 proc. Kardialinių IE komplikacijų grupėje dominavo širdies vožtuvo destrukcija (29,6 proc.), širdies abscesas 26,7 proc. ir perikarditas buvo nustatytas 23,0 proc. ligonių. Neurologinės komplikacijos (galvos smegenų insultas, abscesas, meningoencefalitas, toksinė encefalopatija) nustatyta 26,7 proc. ligonių.