Karolis Kšivec
V kursas, 4 grupė
RETROSPEKTYVINIS LSMU MA BURNOS PRIEŽIŪROS
IR VAIKŲ ODONTOLOGIJOS KLINIKOJE 2014-2015
METŲ LAIKOTARPYJE ENDODONTIŠKAI GYDYTŲ
PIENINIŲ DANTŲ TYRIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
Doc. Dr. Eglė Aida Bendoraitienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
BURNOS PRIEŽIŪROS IR VAIKŲ ODONTOLOGIJOS KLINIKA
Retrospektyvinis LSMU MA Burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinikoje 2014-2015 metų laikotarpyje endodontiškai gydytų pieninių dantų tyrimas
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
Studentas ... Darbo vadovas ... (parašas) (parašas) ... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
KLINIKINIO AR EKSPERIMENTINIO MOKSLINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil. Nr.
Mokslinio
darbo dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai
Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė,
tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai,
pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0 9 Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai
susijusi su darbe nagrinėjama problema? 0,2 0,1 0 10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti
mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0
11
Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji
tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios
grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai? 0,6 0,3 0 13 Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir
priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)? 0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais
vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15 Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą ir
uždavinius? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi informacija? 0 0,2 0,4 18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų
tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23 Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose
skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)? 0 0,2 0,3 24 Išvados
(0,5 balo)
Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą, iškeltus
tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25
Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ?
0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir
lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą? +0,2 +0,1 0
32 Praktinės rekomendacijos Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar
jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
balai 35 Ar darbo struktūra atitinka mokslinio darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas
-2 balai 36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai?
-0,5 balo
-1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų?
-2
balai -1 balas 38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo
-0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (neve
rt.)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus? -0,2 balo -0,5 balo 41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo
-0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos komiteto leidimas?
-1 balas 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo
-0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
KLINIKINIO AR EKSPERIMENTINIO MOKSLINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil. Nr.
Mokslinio
darbo dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai
Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė,
tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai,
pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0 9 Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai
susijusi su darbe nagrinėjama problema? 0,2 0,1 0 10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti
mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0
11
Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji
tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios
grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai? 0,6 0,3 0 13 Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir
priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)? 0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais
vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15 Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą ir
uždavinius? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi informacija? 0 0,2 0,4 18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų
tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23 Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose
skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)? 0 0,2 0,3 24 Išvados
(0,5 balo)
Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą, iškeltus
tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0 25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimųrezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir
lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą? +0,2 +0,1 0
32 Praktinės rekomendacijos Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar
jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33 Bendri reikalavimai Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 <15 psl. (-5
balai) balai)
34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2
balai -1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka mokslinio darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas
-2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai?
-0,5 balo
-1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų?
-2
balai -1 balas 38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo
-0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (neve
rt.) 40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus? -0,2 balo -0,5 balo 41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo
-0,5 balo 42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas?
-1 balas 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo
-0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
TURINYS SANTRAUKA ... 10 ĮVADAS ... 12
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
2.1. Dantų ėduonies etiologija ... 14
2.2. Dantų ėduonies paplitimas ir priežastys ... 14
2.3. Pieninių dantų morfologija ... 14
2.4. Endodontinis pieninių dantų gydymas ... 15
2.4.1 Vitalinis pulpos gydymas ... 15
2.4.1.1 Netiesioginis pulpos padengimas ... 15
2.4.1.2 Tiesioginis pulpos padengimas ... 16
2.4.1.3 Pulpotomija ... 16
2.4.2 Pulpektomija ... 17
3. MEDŽIAGA IR METODAI ... 17
4. TYRIMŲ REZULTATAI ... 19
4.1. Diagnozių, pasirinktų gydymo būdų ir gydymo baigties analizė ... 19
4.2. Simptomų ir nustatytos patologijos analizė ... 25
4.3. KPI+kp analizė ... 26
4.4. pufa analizė ... 27
4.5. OHI analizė ... 28
4.6. KPI+kp, pufa ir OHI indeksų sąsajos ... 28
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
6. IŠVADOS ... 31
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 32
Retrospektyvinis LSMU MA Burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinikoje 2014-2015 metų laikotarpyje endodontiškai gydytų pieninių dantų tyrimas
SANTRAUKA
Laiku nediagnozavus dantų ėduonies, jis gali komplikuotis. Vaikų pieniuose dantyse dėl anatominių savybių šios komplikacijos išsivysto labai greitai, tampa reikalingas pulpos gydymas. Pieninių dantų pulpos terapija yra gan dažnas gydymo būdas su kuriuo tenka susidurti odontologams. Šio gydymo sėkmė gali nulemti tolimesnį nuolatinio sąkandžio vystimąsi. Priešlaikinis pieninių dantų netekimas gali sukelti nuolatinių dantų pakitusią padėtį, netaisyklingą sąkandį, estetinių, fonetinių ar net funkcinių pokyčių [1].
Skirtingi gydymo būdai pasirenkami priklausomai nuo pulpos audinio uždegimo dydžio. Gydymo pirminis tikslas – išsaugoti gyvybingą pulpą. Kai šito pasiekti yra neįmanoma, atliekama pulpektomija [2]. Taikomas konservatyvus arba radikalus gydymo būdas [1].
Dažnai po gydymo pacientai retai sugrįžta gydymo sekimui, kas yra rekomenduotina [3]. Šio tyrimo tikslas yra retrospektyviai surinkti informaciją apie taikytą gydymą, atlikti klinikinį ir radiologinį LSMU MA Burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinikoje endodontiškai gydytų pieninių dantų ištyrimą ir įvertinti atlikto gydymo sėkmingumą. Įvertinti, ar pacientams po gydymo yra būtina sugrįžti kontrolei ir, esant būtinybei, tęsti gydymą.
Duomenys tyrimui buvo rinkti retrospektyviai iš pacientų ligos istorijų įrašų. Pacientai, kuriems buvo 2014-2015 metais atliktas pulpos gydymas, buvo kviečiami į tyrimą, kurio metu buvo kliniškai ir radiologiškai ištirti. Tyrime dalyvavo 30 pacientų: 18 berniukų ir 12 mergaičių. Ištirta 62 dantų atvejai: 32 atvejais buvo atlikta pulpotomija, 30 atvejais buvo atlikta pulpektomija.
Tyrimo rezultatuose stebima, jog darytų pulpektomijų sėkmės skaičius kliniškai vidutiniškai siekia 74,85%, o pulpotomijų 59,1% Radiologinio tyrimo rezultatuose stebima, jog pulpektomijų sėkmės skaičius siekia 90%, o pulpotomijų 82,25%. Sėkmės rezultatai nėra 100%, dėl to yra būtinos profilaktinės patikros, bei tolimesni tyrimai kaip pagerinti gydymo sėkmę.
SUMMARY
Uncured teeth decay over time can become complicated. Because of anatomical features of deciduous teeth complications develop very quickly and pulp treatment is needed. Pulp therapy is a relatively common procedure for dental practitioners. The success of this treatment can determine the further development of permanent dentition. Premature deciduous tooth loss can cause the permanent teeth to change their position. It can affect dental occlusion, aesthetics, phonetic or even mastication [1].
Different treatments are chosen depending on severity of inflammation of the pulp. Primary purpose of the treatment - to keep the pulp vital. When this is impossible to achieve, pulpectomy is performed. [2]. Depending on whether the pulp inflammation is chronic, acute or irreversible, treatment should be conservative or radical. [1].
Often after the treatment patients rarely return for checkups, which are highly recommended [3].
The objective of the study is to examin endodontically treated teeth at LUHS MA Oral Health and Pediatric Dentistry Clinic and evaluate the success rate of the treatment. Decide whether patients need to have regular checkups after treatment is finished.
Data analysis was collected retrospectively from patient health records. Patients who were treated in 2014-2015 were invited to the checkup, during which they were clinically and radiologically examined. The study includes 31 patients: 18 boys and 12 girls. Investigates 62 cases of endodontically treated teeth: 32 cases of pulpotomy and 30 cases of pulpectomy.
The results showed that the average clinical success rate of pulpectomies was 74.85% and for pulpotomies - 59.1%. Radiological evaluation showed that success rate of pulpectomies was 90%, and for pulpotomies - 82.25%. Nevertheless, treatment success rate is not 100%, because of that regular checkups are necessary. Further studies are also needed to increase treatment success rate.
12
1. ĮVADAS
Dantų ėduonis yra dažniausiai pasitaikanti vaikų burnos liga. Vaikų pieniniai dantys yra labai imlūs dantų ėduoniui dėl pieninių dantų anatominių savybių, dėl dar nesusiformavusių dantų higienos įpročių bei daug cukraus turinčios dietos [4]. Bolette ir kiti teigė, kad dėl pieninių dantų savybių ėduonis vystosi daug dažniau bei greičiau iki pulpos audinio nei nuolatiniuose dantyse [5]. Laiku nediagnozuotas ėduonis gali komplikuotis, pažeisti pulpą bei periapikalinius audinius, o dar labiau ligai pažengus vienintelė gydymo išeitis – danties šalinimas [6]. Dėl danties traumos ar didelio kariozinio pažeidimo sukėlusio negrįžtamų pulpos pokyčių galimas nuolatinio danties užuomazgos pažeidimas ar pirmalaikis danties netekimas. Vėliau gali išsivystyti nuolatinių pavienių dantų ar dantų lankų ryšių anomalijos dėl sutrumpėjusio dantų lanko [7]. Vienas pagrindinių odontologų tikslų yra išsaugoti sveikus pacientų dantis, išlaikyti pažeistus pieninius dantis iki dantų kaitos, kai pieninis dantis iškrenta natūraliai nutirpus šakniai prieš išdygstant nuolatiniam dančiui.
Gydymo sėkmė priklauso nuo teisigai pasirinkto gydymo. Pagal diagnozę sprendžiama ar reikia taikyti netiesioginį pulpos padengimą, pulpotomiją ar pulpektomiją. Gydytojas turi nuspręsti ar dantis yra gyvybingas ir ar uždegimas yra stipriai pažengęs. Įvertinti danties būklę padeda paciento nusiskundimai, klinikiniai simptomai bei radiologinis ištyrimas. Spontaniški skausmai dažnai yra kontraindikacija vitaliniam pulpos gydymui [8,9]. Pulpos gydymas yra neracionalus ir danties ekstrakcija arba pulpektomija yra taikoma, kai pacientas jaučia spontaninius ar nuolatinius danties skausmus, yra stebimas minkštųjų audinių uždegimas, padidėjęs danties paslankumas, prašviesėjimas furkacijoje ar šaknies rezorbcija.
Pieninių dantų endodontinis gydymas skirstomas į dvi pagrindines kategorijas: vitalinis pulpos gydymas ir šaknų kanalų gydymas. Vitalinio pulpos gydymo pagrindinis uždavinys yra išsaugoti pulpos audinį gyvybingą kai yra grįžtami pulpos audinio pokyčiai. Šio gydymo sėkmę nulemia tokie faktoriai, kaip pakankama kraujotaka, uždegimo stiprumas, homeostazės gavimas, atidengto audinio dezinfekcija, antibakterinės ir biosuderinamos pulpą dengiančių medžiagų savybės bei plombinių medžiagų mikropralaidumo nebuvimo užtikrinimas [10].
Pulpotomijos atlikimui galima panaudoti įvairius nefarmakologinius būdus: elektrochirurgija [11] ar lazerinis gydymas [12]. Farmakoterapiniam gydymui gali būti naudojamos medžiagos: formakrezolis [13], glutaraldehidas [14], geležies sulfatas [15], MTA [16], natrio hipochloritas [17], cementas kalcio pagrindu [18] ar šaltai džiovintas kaulas (freeze-dried bone) [19].
Vienas pieninių dantų pulpotomijos principų yra devitalizacija, kai gyvas pulpos audinys yra sunaikinamas. To pasiekiama naudojant formakrezolį, glutaraldehidą ar elektrochirurgiją. Kitas pulpotomijos principas yra pulpos išsaugojimas, kai pulpos audinys yra minimaliai paveikiamas ir
13
paliekama kuo daugiau sveikų audinių. Šis pulpotomijos būdas atliekamas panaudojant formakrezolį arba natrio hipochlorito tirpalą [10].
Pieninių dantų pulpotomija yra dažniausiai taikomas gydymo metodas esant giliam ėduoniui, tačiau reikia pažymėti, jog gydymo sėkmė su laiku mažėja nuo ≥90% praėjus 6-12 mėnesiams iki ≤70% praėjus 36 mėnesiams ir daugiau po gydymo [10]. Vidutinis pulpektomijų sėkmingu gydymų skaičius siekia 76% naudojant MTA ir 64% naudojant IRM [20]. Sprendžiant iš atliktų tyrimų, endodontinio pieninių dantų gydymo rezultatai nėra idealūs. Tikėtina, jog jie padidės tik ateityje. Šiuo metu galima tik sekti gydytus dantis ir atsiradus komplikacijai atlikti gydymą.
Darbo tikslas:
Ištirti LSMU MA Burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinikoje endodontiškai gydytus pieninius dantis, bei nustatyti gydytų pieninių dantų gydymo efektyvumą, įvertinti vaikų dantų sveikatą bei burnos higieną.
Darbo uždaviniai:
1. Retrospektyviai įvertinti dažniausiai gydytą pieninių dantų pulpos ligą bei dažniausiai taikytą pieninių datų endodontinį gydymą.
2. Įvertinti vaikų burnos būklę ir higienos įgūdžius.
3. Atlikus klinikinį ir radiologinį endodontiškai gydytų pieninių dantų tyrimą, įvertinti gydymo efektyvumą.
4. Įvertinti galimą įvairių veiksnių įtaką endodontinio gydymo sėkmei. 5. Įvertinti profilaktinių patikrų po endodontinio gydymo svarbą.
14
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Dantų ėduonies etiologija
Pieninių dantų pulpos pažeidimas dažniausiai įvyksta dėl danties traumos arba negydyto ėduonies. Pieniniuose bei nuolatiniuose dantyse yra įvairūs ėduonies atsiradimo faktoriai, kurie būna keli. Nėra labiausiai skatinančio veiksnio atsirasti ėduoniui, jie turi veikti kartu. Tačiau pašalinus bent vieną, yra galimas ėduonies vystymosi sulėtėjimas [21]. Labiausiai išskiriami keli faktoriai: organizmo imlumas ėduoniui, bakterinis apnašas, daug cukraus turinti mityba bei žalingų veiksnių veikimo trukmė [22].
2.2. Dantų ėduonies paplitimas ir priežastys
Odontologinės sveikatos priežiūros uždavinys yra užtikrinti gerą burnos sveikatą. Pacientai norėdami turėti gerą dantų būklę, turi laikytis odontologų nurodymų ir patys palaikyti tinkamą burnos higieną. Tačiau pagal dantų ėduonies paplitimą Lietuvoje, KPI+kp rodiklius, gyventojų burnos sveikatos būklė yra gana prasta. Kitų Europos Sąjungos šalių gyventojų šie rodikliai yra kur kas geresni. 2012 metais Razmienės ir ktitų publikuotame straipsnyje teigiama, kad Lietuvoje, tarp 4-6 metų vaikų, gyvenančių Kaune, 2010 metais ėduonies paplitimas siekė 88,4% [23]. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, 2010 m. Lietuvoje dantų ėduonies paplitimas siekė 85% tarp 12 metų vaikų, tarp 6 metų vaikų – 82% [24]. 2013 metų J. Razmienės darbe buvo teigiama, kad Lietuvoje gyvenančių 4–6 metų vaikų pieninių dantų ėduonies paplitimas ir intensyvumas vidutiniškai siekia 89,7%. Nustatyti vidutiniai ėduonies intensyvumo indeksai kpi-d – 7,9(4,94), kpi-p – 15,76(13,27) [25]. Galima teigti, kad vaikų yra prasti higienos ir blogi mitybos įpročiai, kas lemia ėduonies vystymąsi, dėl to gali atsirasti komplikacijų.
2.3. Pieninių dantų morfologija
Pieniniai dantys turi papildomą paskirtį negu nuolatiniai. Jyothsna ir kiti teigia, kad pieniniai dantys yra skirti vietos palaikymui, maisto kramtymui, kalbos vystymuisi, bei atlieka estetinę funkciją [26].
Visi šitie veiksniai turi būti įvertinti atliekant pieninių dantų gydymą. Derėtų nepamiršti, kad pieniniai dantys yra skirti atlikti savo funkciją tik iki natūralios dantų kaitos. Dėl šios priežasties, o tiksliau - dantų morfologinių sąvybių - yra labiau imlūs ėduoniui. Pieniniuose dantyse komplikuotas ėduonis išsivysto greičiau. Emalio ir dentino audinio sluoksniai yra plonesni,
15
palyginus su nuolatiniais dantimis. Pieninių dantų pulpos kameros ragai išsidėstę arčiau gumburėlių, palyginius su nuolatiniais dantimis. Pulpos kameros tūris yra didelis, beveik atkartoja danties vainiko anatomiją, dugnas yra plonas ir yra daugiau pridėtinių dentino kanalėlių lyginant su nuolatiniais dantimis. Pieninių dantų šaknys yra ilgos ir plonos bei anatomiškai pozicionuojasi arti nuolatinių dantų, o dantų kaitos laikotarpiu tirpsta [27, 28].
2.4. Endodontinis pieninių dantų gydymas
Pulpos terapijoje taikomas konservatyvus arba radikalus gydymas. Kiekvienai gydymo taktikai yra indikacijų, kurios atsiranda iš klinikinio ir radiologinio ištyrimo. Vienoks gydymas pasirenkamas, kai stebimas pulpos gyvybingumas bei nėra simptomų, arba kai pulpos uždegimas yra grįžtamas. Kitoks gydymas pasirenkamas kai pulpos simptominis ar besimptomis uždegimas yra negrįžtamas, arba pulpa yra nekrotizavusi. Diagnozę galima nustatyti vadovaujantis klinikine apžiūra, paciento nusiskundimais ar specifiniais: šalčio, karščio, pulpos gyvybingumo testais. Esant vitalinei pulpai taikomas tiesioginis arba netiesioginis pulpos padengimas. Esant negrįžtamam vainikinės pulpos pažeidimui taikoma pulpotomija. Esant negrįžtamam vainikinės bei šakninės pulpos pažeidimui arba nekrotinei pulpai, taikoma pulpektomija.
2.4.1. Vitalinis pulpos gydymas
Vitalinis pulpos gydymas yra taikomas, kai diagnozuojamas grįžtamas pulpitas arba intaktinė pulpa. Šio gydymo indikacijos yra dantis su normalia pulpa, kai po gilaus ėduonies išvalymo ant ertmės dugno aplikuojamas apsauginis medžiagos sluoksnis. Jis turi sumažinti pulpos pažeidimą, skatinti jos gijimą, sumažinti jautrumą bei išlaikyti pulpą gyvybingą [29, 30]. Norint išsaugoti pulpos gyvybingumą atliekamas tiesioginis arba netiesioginis pulpos padengimas.
2.4.1.1. Netiesioginis pulpos padengimas
Netiesioginis pulpos padengimas taikomas dantims, pažeistiems gilaus ėduonies, neturintiems pulpos pažeidimo simptomų. Kariozinė ertmė išvaloma pilnai nepašalinus infekuoto dentino virš pulpos, kad išvengti pulpos atidengimo. Vėliau padengiama biologiškai suderinama medžiaga. Gydymo skatinimui ant likusio kariozinio dentino aplikuojamas rentgenokontrastiškas laineris - dentiną surišanti medžiaga, derva modifikuotas stiklo jonomerinis, kalcio hidroksido, cinko oksido eugenolinis arba stiklo jonomerinis cementas. Jeigu buvo panaudotas kalcio hidroksidas yra indikuotinas jo padengimas stiklo jonomeriniu arba cinko oksido eugenoliniu
16
cementu, nes kalcio hidroksidas yra tirpi, blogai izoliuojanti bei blogai atlaikanti kompresinį krūvį medžiaga [31-34]. Yadiki ir bendraautorių bei Tiwari ir kitų tyrimai parodė, kad stiklo jonomerinis cementas pasižymi inhibicinėmis kariesogeninių bakterijų sąvybėmis [35, 36]. Likusios išvalytos kariozinės ertmės defektas ėduonies profilaktikos tikslais atstatomas su stiklo jonomeriniu cementu. Tyrimai parodė, kad netiesioginis pulpos padengimas turėjo didesnę gydymo sėkmę negu pulpotomija [37-46]. Remiantis šiais duomenimis galima teigti, kad grįžtamo pulpito gydymui labiau priimtinas negu pulpotomiją yra netiesioginis pulpos padengimas.
2.4.1.2. Tiesioginis pulpos padengimas
Tiesioginis pulpos padengimas yra taikomas, kai yra atveriamas pulpos ragas valant ėduonies pažeistus audinius arba įvykus danties traumai. Atverta pulpa yra padengiama biosuderinama, rentgenokontrastiška medžiaga, tokia kaip MTA [47-50] arba kalcio hidroksidas [51]. Sekančiu žingsniu defektas atstatomas tam tikra medžaga, apsaugančia nuo mikropralaidumo. Šio gydymo tikslas yra išsaugoti danties gyvybingumą. Po jo neturėtų būti danties jautrumo, skausmo ar patinimo. Gydymas laikomas sėkmingu, kai stebimas pulpos gijimas bei reparacinio dentino susidarymas. Atlikus gydymą radiologiškai, neturi būti stebima patologinė išorinė, vidinė šaknies rezorbcija, prašviesėjimas furkacijų bei šaknies viršūnių srityje. Fuks teigimu toks gydymas pieniniams karioziniams dantims yra nerekomenduojamas [52].
2.4.1.3. Pulpotomija
Pulpotomija yra taikoma dantims, pažeistiems gilaus ėduonies, kai pulpos audinys yra stebimas dėl kariozinio pažeidimo, danties traumos ar atveriamas valant kariozinius audinius, tačiau nestebima periapikalinių pakitimų. Danties pulpa yra neinfekuota arba yra diagnozuotas grįžtamas pulpitas [53]. Pulpotomijos procedūra yra grindžiama tuo, kad šakninė pulpos audinio dalis yra sveika bei nepraradusi sugebėjimo gyti po chirurginės amputacijos. Vainiknė pulpa yra amputuojama, o gyvybingas šakninės pulpos audinys yra padengiamas kliniškai patvirtintu medikamentu, tokiu kaip formokrezolio arba geležies sulfato Buckley tirpalu [53-55]. Elektrochirurgijos taikymas pulpotomijai rodo gerus rezultatus [11]. Galima taikyti kalcio hidroksidą, tačiau jo gydymo sėkmė yra žemesnė [54]. Vis dažniau pulpotomijoms yra naudojamas MTA, kurio yra didelė gydymo sėkmė. Klinikiniai tyrimai parodė, kad naudojant MTA gydymo efektyvumas buvo toks pat arba didesnis negu naudojant formokrezolį ar geležies sulfatą, dėl to galima teigti, kad ateityje MTA gali būti pirmo pasirinkimo medžiaga. Sekančiu etapu, kad būtų apsaugotas dantis nuo mikropralaidumo likusi ertmė užpildoma cinko oksido eugenoliniu cementu.
17
Galimas danties atsatymas metaliniais vainikėliais jeigu yra pakankamai danties vainikinės dalies arba kaip alternatyva yra taikoma kompozicinė derva [55-57]. Šio gydymo tikslas yra išsaugoti danties gyvybingumą šakninėje dalyje, o po gydymo neturėtų būti danties jautrumo, skausmo ar patinimo. Radiologiškai turi būti nestebima patologinės išorinės šaknies rezorbcijos. Vidinė šaknies rezorbija galima, bet jei ji yra stabili [58-61]. Neturi būti jokio pakenkimo dygstančiam nuolatiniam dančiui.
2.4.2. Pulpektomija
Pulpektomija yra taikoma kai pulpos audinys yra negrįžtamai infekuotas arba nekrotizavęs dėl ėduonies ar mechaninio pažeidimo. Stipriai infekuotą pulpos audinį indikuotina pašalinti [3]. Dantų kanalai yra išplaunami ir išvalomi mašininiais arba rankiniais instrumentais. Kad būtų pasiekta optimalią aseptiką yra būtina dantų kanalų irigacija dezinfekciniais skysčiais, tokiais kaip vieno procento natrio hipochlorito arba chlorheksidino tirpalais. Šios medžiagos neturėtų patekti į periapikalinius audinius nes pasižymi audinių iritacinėmis savybėmis [62]. Kanalai turi būti išsausinti bei užpildyti biologiškai suderinama, besirezorbuojančia medžiaga, tokia kaip cinko oksido eugenolis [63-65], jodoformo pagrindu medžiaga [66] arba kombinuota kalcio hidroksido ir jodoformo pagrindu pasta [67, 68]. Gydymas turi nepakenkti nuolatinio danties dygimui, o šaknis turi neprarasti sugebėjimo rezorbuotis. Radiologiškai neturi būti stebima patologinė išorinė ar vidinė šaknies rezorbcija, prašviesėjimas furkacijų bei šaknies viršūnių srityje.
3. MEDŽIAGA IR METODAI
2016 metais nuo rugsėjo 12 d. iki 2017m. vasario 28 d. buvo atliekamas tyrimas LSMU MA burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinikoje. Tyrimui atlikti 2016-09-22 buvo gautas LSMU bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-OF-06). Pacientų duomenys bei informacija tyrimui buvo imama retrospektyviai iš pacientų ligos istorijų bei klinikinio ir radiologinio ištyrimo.
Tyrime dalyvavo pacientai, kuriems LSMU MA burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinikoje 2014-2015 m. buvo atliktas pieninių dantų endodontinis gydymas. Viso ištirta 30 pacientų: 18 berniukų (60,0%) ir 12 mergaičių (40,0%). Berniukų amžiaus vidurkis 6,89±1,08 metų (jauniausias 5 m., vyriausias – 9 m.), mergaičių amžiaus vidurkis 7,08±1,38 metų (jauniausia pacientė 5 m., vyriausia – 9 m.). Vaikų tėvai ar globėjai buvo informuojami apie nepatogumus, riziką ir naudą iš atliekamo tyrimo bei iš jų buvo gautas sutikimas vaikui jame dalyvauti prieš atliekant klinikini ir radiologinį ištyrimą.
18
gydymas nebuvo baigtas, kurie tęsė gydymą kitoje įstaigoje, iš medicininių įrašų radiologiškai turėjo vidinės arba išorinės šaknies rezorbcijos požymių, tarpšakninės arba periapikalinės srities šaknies rezorbcijos arba periodonto tarpo praplatėjimo požymių.
Klinikinio tyrimo metu buvo atliekama gydytų dantų bei visos burnos apžiūra. Apžiūra buvo atliekama odontologinėje kėdėje naudojant papildomą apšvietimą. Apžiūrai buvo naudotas ėduonies diagnostikos zondas, odontologinis veidrodėlis bei pusteris. Sterilių instrumentų rinkiniai buvo paruošti specialiuose hermetiškuose maišeliuose. Buvo naudojamos kitos higienos priemonės: vienkartinės pirštinės, servetėlės, kaukės, dažo aplikatoriai bei seilių siurbliai.
Apžiūros metu klinikiniai duomenys buvo rašomi anketoje (4 priedas). Anketoje buvo registruojami: tiriamojo studijos numeris, amžius, lytis ir nusiskundimai. Tiriant vaikus, buvo vertinti jų pieniniai ir nuolatiniai dantys. Anketoje, jei diagnozuotas, buvo atžymimas skausmas, jautrumas perkusijai, tinimas, fistulė bei patologinis paslankumas. Nusausinti oro srove dantys buvo atidžiai apžiūrimi odontologiniu veidrodėliu bei atsargiai braukiant zondu įvertinami dantų paviršiai. Tiriant buvo pildyta dantų formulė, kurioje žymėti pažeisti, plombuoti ar išrauti dantys. Dantų formulėje kariozinis pažeidimas buvo žymimas raide c, plomba – pl, šaknis – r. Pašalintas dantis buvo žymimas nubraukiant, neišdygęs – apibraukiant, dygstantis – žymimas pusiau apskritimu. Ėduonies intensyvumui nustatyti buvo naudojamas 1938 metais pasiūlytas Kleino ir kitų KPI indeksas. Iš gautų duomenų buvo įvertinti ėduonies intensyvumo indeksai – KPI+kp. K – ėduonies pažeistas nuolatinis dantis, P – plombuotas nuolatinis dantis, I – išrautas nuolatinis dantis, k – kariozinis pieninis dantis, p – plombuotas pieninis dantis. KPI+kp=K+P+I+k+p. Negydyto ėduonies pasekmėms įvertinti buvo naudojamas pufa indeksas, kuris skaičiuojamas (pufa)/(d)*100. d – pieninis dantis, p – dėl pieninio danties kariozinio pažeidimo stebimas pulpos audinys, u – stebimas išopėjimas dėl pieninio danties pažeidimo, f – stebima fistulė, a – stebimas turintys pūlingo sekreto židinys [69].
Burnos higiena buvo vertinama naudojant Greene-Vermilion (1960) higienos indeksą (OHI) [70]. Juo nustatomas apnašo kiekis. Apnašui nustatyti buvo naudojama dažo medžiaga. Vertinama balais: 0 – nėra apnašų,
1 – apnašas dengia mažiau nei 1/3 danties vainiko,
2 – apnašas dengia daugiau 1/3, bet ne daugiau 2/3 danties vainiko, 3 – apnašas dengia daugiau negu 2/3 danties vainiko.
OHI indeksas buvo skaičiuojamas sudėjus gautas reikšmes ir padalinus iš tirtų dantų skaičiaus. Indeksas gali įgauti reikšmes nuo 0 – gera burnos higiena iki 3 – bloga burnos higiena.
Apžiūra bei rentgeno ištyrimas buvo atliekami gydytojų – vaikų odontologių. Buvo darytos gydytų dantų radiologinės periapikalinės rentgeno nuotraukos bei įvertinamos ar esama patologinių pokyčių: patologinė šaknies rezorbcija arba periodonto tarpo praplatėjimas.
19
Darbe analizuojami 62 dantų atvejai: 39 atvejai (62,9%) berniukų, 23 atvejai (37,1%) mergaičių. 32 (51,6%) atvejais buvo atlikta pulpotomija, 30 (48,4%) atvejų buvo atlikta pulpektomija.
Rezultatai skaičiuoti naudojant SPSS 22.0 programą. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Kintamųjų skirtumai lyginant kelias tiriamųjų grupes ar ryšys tarp kintamųjų laikomi statistiškai reikšmingais, kai p<α (p<0,05). Duomenų analizei naudoti Chi-kvadrato, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney statistiniai kriterijai, Spearman koreliacijos koeficientas, aprašomoji statistika.
4. TYRIMŲ REZULTATAI
4.1. Diagnozių, pasirinktų gydymo būdų ir gydymo baigties analizė
40,3% (N=25) dantų atvejų buvo nustatyta periodontitis apicalis chronica (periodontitis apic. chr.)ir taikyta pulpektomija, 11,3% (N=7) – pulpa necrotica ir taikyta pulpektomija, 35,5 (N=22) – pulpitis symptomatica ir taikyta pulpotomija, 12,9% (N=8) – pulpitis asymptomatica ir taikyta pulpotomija.
Nėra statistiškai reikšmingo ryšio tarp diagnozės ir pacientų lyties (Chi-kvadrato kriterijaus statistika χ²=0,453, df=3, p=0,929) – diagnozių paplitimas yra panašus berniukų ir mergaičių tarpe (žr. pav. 2).
Pav. 2. Nustatytų diagnozių dažnis tarp tiriamųjų.
Po apžiūros nustatyta, kad periodontitis apic. chr. ir pulpitis symptomatica buvusios diagnozės atvejų be simptomų buvo daugiausia. Pulpa necrotica ir pulpitis asymptomatica dantų
38,5% 10,3% 38,5% 12,8% 43,5% 13,0% 30,4% 13,0% Periodontitis apic. chr. Pulpa necrotica Pulpitis symptomatica Pulpitis asymptomatica Periodontitis apic. chr. Pulpa necrotica Pulpitis symptomatica Pulpitis asymptomatica Be rni uka i M er ga it ės
20
atvejų buvo mažiausia. Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp diagnozės ir gydymo sėkmės (remiantis apžiūromis) (Chi-kvadrato kriterijaus statistika χ²=2,220, df=3, p=0,528; atvejų pasiskirstymas pagal šiuos kriterijus pateiktas pav. 3).
Pav. 3. Sėkmingas gydymo dažnis pagal diagnozę.
Skausmą apžiūros metu jautė pacientai, kuriems anksčiau buvo diagnozuotas pulpitis symptomatica ir periodontitis apic. chr. (žr. pav. 3.1). Statistiškai reikšmingų dantų atvejų pasiskirstymo (dažnių) skirtumų su skirtingomis diagnozėmis priklausomai nuo to, ar pacientai jautė/nejautė skausmo apžiūros metu, nenustatyta (Chi-kvadrato kriterijaus statistika χ²=3,087, df=6, p=0,798).
Pav. 3.1. Endodontiškai gydytų dantų skausmo dažnis pagal diagnozes.
Jautrumas perkusijai apžiūros metu buvo jaučiamas 14,3-25,0% atvejų, šis simptomas nėra statistiškai reikšmingai dažnesnis dantų atvejų su konkrečia diagnoze grupėje (žr. pav. 3.2; Chi-kvadrato kriterijaus statistika χ²=2,918, df=6, p=0,819).
64,0%
85,7%
68,2%
50,0%
Periodontitis apic. chr. Pulpa necrotica Pulpitis symptomatica Pulpitis asymptomatica
N ėra s im pt om at ikos (pa ga l ap ži ūr ą)
Sėkminga gydymo baigtis pagal diagnozę
64,0% 68,2% 50,0% 85,7% 32,0% 27,3% 50,0% 14,3% 4,0% 4,5% 0,0% 0,0%
periodontitis apic. chr. pulpitis symptomatica pulpitis asymptomatica pulpa necrotica
Diagnozės ir skausmo sąsajos
21
Pav. 3.2. Endodontiškai gydytų dantų jautrumo perkusijai dažnis pagal diagnozes.
Dažniausiai tinimas pasireiškė tais atvejais, kai anksčiau buvo diagnozuotas pulpitis asymptomatica (pav. 3.3). Tačiau statistiškai reikšmingų tinimo sąsajų su anksčiau diagnozuotu sutrikimu nėra (Chi-kvadrato kriterijaus statistika χ²=4,626, df=6, p=0,593).
Pav. 3.3. Endodontiškai gydytų dantų aplinkinių audinių tinimo dažnis pagal diagnozes.
Dažniausiai fistulė buvo nustatoma tais atvejais, kai anksčiau buvo diagnozuotas pulpitis asymptomatica (pav. 3.4), tačiau statistiškai reikšmingų fistulės nustatymo atvejų sąsajų su anksčiau diagnozuotu sutrikimu nėra (Chi-kvadrato kriterijaus statistika χ²=4,626, df=6, p=0,593).
64,0% 68,2% 50,0% 85,7% 20,0% 13,6% 25,0% 0,0% 16,0% 18,2% 25,0% 14,3%
periodontitis apic. chr. pulpitis symptomatica pulpitis asymptomatica pulpa necrotica
Diagnozės ir jautrumo perkusijai sąsajos
Nėra simptomatikos (apžiūra) Nėra jautrumo perkusijai (apžiūra) Yra jautrumas perkusijai (apžiūra)
64,0% 68,2% 50,0% 85,7% 32,0% 31,8% 37,5% 14,3% 4,0% 0,0% 12,5% 0,0%
periodontitis apic. chr. pulpitis symptomatica pulpitis asymptomatica pulpa necrotica
Diagnozės ir tinimo sąsajos
22
Pav. 3.4. Fistulė ties endodontiškai gydytais dantimis dažnis pagal diagnozes.
Nors nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp patologinio paslankumo atvejų ir ankstesnės diagnozės (Chi-kvadrato kriterijaus statistika χ²=4,173, df=6, p=0,653), iš paveiksle 3.5 duomenų matome, kad patologinis paslankumas dažniausias tais atvejais, kai anksčiau buvo diagnozuotas pulpitis asymptomatica. Patologinis paslankumas būdingas ir pacientų su kitomis diagnozėmis atvejais, išskyrus jis nenustatytas pulpa necrotica diagnozės atvejais.
Pav. 3.5. Endodontiškai gydytų dantų paslankumo dažnis pagal diagnozes.
Atlikus rentgeno tyrimą, patologinė šaknies rezorbcija dažniausiai nustatyta atvejais, kai anksčiau buvo diagnozuotas periodontitis apic.chr. arba pulpitis asymptomatica (žr. pav. 3.6), nenustatyta su buvusia pulpa necrotica diagnoze, tačiau statistiškai reikšmingo ryšio tarp diagnozės ir minėtos patologijos nustatymo atvejų nėra (Chi-kvadrato kriterijaus statistika χ²=6,600, df=6,
64,0% 68,2% 50,0% 85,7% 32,0% 31,8% 37,5% 14,3% 4,0% 0,0% 12,5% 0,0%
periodontitis apic. chr. pulpitis symptomatica pulpitis asymptomatica pulpa necrotica
Diagnozės ir fistulės sąsajos
Nėra simptomatikos (apžiūra) Nėra fistulės (apžiūra) Yra fistulė (apžiūra)
64,0% 68,2% 50,0% 85,7% 16,0% 20,0% 18,2% 13,6% 12,5% 14,3% 37,5% 0,0% periodontitis apic. chr. pulpitis symptomatica pulpitis asymptomatica pulpa necrotica
Diagnozės ir patologinio paslankumo sąsajos
23
p=0,359). Iš paveiksle pateiktos informacijos matome, kad rečiausiai rentgeno tyrimas buvo skiriamas pacientams su buvusiomis pulpitis symptomatica ir pulpa necrotica diagnozėmis.
Pav. 3.6. Endodontiškai gydytų dantų šaknų patologinės rezorbcijos dažnis pagal diagnozes.
Vienintelis periodonto tarpo praplatėjimo atvejis nustatytas buvusios pulpitis symptomatica diagnozės pacientui (žr. pav. 3.7). Statistiškai reikšmingo ryšio tarp diagnozės ir šios patologijos nėra (Chi-kvadrato kriterijaus statistika χ²=6,315, df=6, p=0,389).
Pav. 3.7. Endodontiškai gydytų dantų periodonto tarpo praplatėjimo dažnis pagal diagnozes.
Vertinant, ar pacientams su konkrečia diagnoze aukštesni KPI+kp, pufa ar OHI indeksai, taikytas neparametrinis Kruskal-Wallis kriterijus, lyginantis rodiklį tarp 4 grupių. Indeksų vidurkiai kiekvienoje grupėje pagal diagnozę pateikti paveiksle 3.8. Rezultatai atskleidė, kad nėra statistiškai
28,0% 50,0% 25,0% 57,1% 52,0% 45,5% 50,0% 42,9% 20,0% 4,5% 25,0% 0,0% periodontitis apic. chr. pulpitis symptomatica pulpitis asymptomatica pulpa necrotica
Diagnozės ir patologinės šaknies rezorbcijos sąsajos
Nedaryta rentgeno nuotrauka Nenustatyta patologija (po rentgeno tyrimo) Nustatyta patologija (po rentgeno tyrimo)
28,0% 50,0% 25,0% 57,1% 72,0% 45,5% 75,0% 42,9% 0,0% 4,5% 0,0% 0,0%
periodontitis apic. chr. pulpitis symptomatica pulpitis asymptomatica pulpa necrotica
Diagnozės ir periodonto tarpo praplatėjimo sąsajos
24
reikšmingų KPI+kp skirtumų priklausomai nuo to, kokia diagnozė anksčiau buvo diagnozuota skiriant danties gydymą (Kruskal-Wallis kriterijaus statistika 0,439, p=0,932).
Rezultatai rodo, kad pufa indeksas yra statistiškai reikšmingai aukštesnis buvusios pulpitis asymptomatica diagnozės atveju (pufa indekso vidurkis 2,13±1,89, vidutinis rangas 52,44), lyginant su periodontitis apic.chr. (vidurkis 0,08±0,04, vidutinis rangas 27,24; porinių palyginimų standartizuota statistika -5,165, p<0,001), pulpitis symptomatica (vidurkis 0,55±1,76, vidutinis rangas 29,23; porinių palyginimų standartizuota statistika -4,681, p<0,001) ar pulpa necrotica (vidurkis 0,14±0,38, vidutinis rangas 29,93; porinių palyginimų standartizuota statistika 3,621, p=0,002) atvejais.
Nenustatyta statistiškai reikšmingų OHI indekso skirtumų priklausomai nuo to, kokia diagnozė anksčiau buvo diagnozuota pacientams (Kruskal-Wallis kriterijaus statistika 5,614, p=0,132; OHI vidurkiai pateikti pav. 3.8).
Pav. 3.8. Indeksų ir diagnozių sąsajos.
Lyginant ar pacientams, kuriems apžiūros metu būdinga simptomatika, galimi aukštesni KPI+kp, pufa ar OHI indeksai, taikytas neparametrinis Mann-Whitney kriterijus, lyginantis indeksų rodiklius tarp 2 grupių. Indeksų vidurkiai kiekvienoje grupėje pagal simptomatikos nebuvimą/buvimą pateikti paveiksle 3.9. Nenustatyta statistiškai reikšmingų KPI+kp (Mann-Whithey kriterijaus standartizuota statistika 0,771, p=0,441), pufa (Mann-(Mann-Whithey kriterijaus standartizuota statistika 1,575, p=0,115) ar OHI indekso (Mann-Whithey kriterijaus standartizuota statistika 1,240, p=0,215) skirtumų tarp atvejų, kuriems būdinga ir nebūdinga simptomatika, grupių.
8,92 0,08 2,48 8,23 0,55 1,95 8,00 2,13 2,63 8,14 0,14 2,43
KPI+kp pufa OHI
Inde
ks
o vi
durki
s
Diagnozės ir KPI+kp, pufa, OHI indeksų sąsajos
25
Pav. 3.9. Indeksų ir simptomatikos sąsajos.
4.2. Simptomų ir nustatytos patologijos analizė
21 (33,9% visų tirtų atvejų) atveju apžiūros metu buvo įvertinta, kad pasireiškia simptomatika, būdingi simptomai pateikti paveiksle 4. Jei būdingi simptomai, dažniausiai pasireiškia jautrumas perkusijai ir patologinis paslankumas.
38 (61,3%) atvejais buvo daryta rentgeno nuotrauka. Tiriamiesiems, kuriems atliktas rentgeno tyrimas, 8 atvejais nustatyta patologinė šaknies rezorbcija, 1 atveju – periodonto tarpo praplatėjimas (pav. 4).
Pav. 4. Simptomų ir patologijų dažnis.
Paveiksle 5 pateikiama informacija apie simptomų, nustatytų apžiūros metu, ir patologijų, nustatytų įvertinus rentgeno tyrimo rezultatus, sąsajas. Didžiausiai tiriamųjų daliai patologinių pokyčių nenustatyta ir įvertinus rentgeno nuotrauką, ir apžiūros metu, mažiausiai daliai tyriamųjų
8,44
0,37
2,27 8,52
0,81 2,38
KPI+kp pufa OHI
Inde
ks
o vi
durki
s
Simptomatikos nustatymo (po apžiūros) ir KPI+kp, pufa, OHI indeksų sąsajos
Simptomatikos nėra (apžiūra) Simptomatika yra (apžiūra)
9,5% 52,4% 9,5% 9,5% 52,4% 21,1% 2,6% Skausmas Jautrumas perkusijai Tinimas Fistulė Patologinis paslankumas Patologinė šaknies rezorbcija Periodonto tarpo praplatėjimas
26
atvejų apžiūros metu simptomatikos nepastebėta, tačiau rentgeno nuotrauka parodė patologinius pokyčius. Didžiausiai tiriamųjų daliai rentgeno nuotrauka nedaryta, nors buvo stebima simptomatika apžiūros metu, Mažiausiai tiriamųjų daliai patologiniai pokyčiai pasitvirtino (Chi-kvadrato kriterijaus statistika χ²=0,556, df=2, p=0,757).
Pav. 5. Nustatytų patologijų sąsajos kliniškai ir radiologiškai ištirtų dantų.
4.3. KPI+kp analizė
Tirtoje pacientų grupėje mažiausia KPI+kp indekso reikšmė 1, didžiausia – 14. KPI+kp indekso vidurkis 7,97±2,43. KPI+kp balų pasiskirstymas atitinka normalųjį pasiskirstymą (Kolmogorov-Smirnov kriterijaus statistika 0,152, p=0,067), tačiau yra išskirčių, todėl KPI+kp duomenų analizėje bus naudojami neparametriniai kriterijai.
Tiriamųjų grupėje yra asmenų, kuriems šiuo metu neaptikta aktyvaus ėduonies, tačiau yra ir asmuo, kuris turi net 12 kariozinių dantų atvejų. Kariozinių dantų atvejų vidurkis 3,58±2,81. Mažiausias paciento plombuotų dantų kiekis tirtoje vaikų grupėje 1, didžiausias – 8. Plombuotų dantų skaičiaus vidurkis 3,94±2,02. Tirtoje pacientų grupėje yra asmenų, kuriems išrauti 3 dantys. Tirtoje grupėje išrautų dantų skaičiaus vidurkis 0,45±0,77.
Nenustatyta statistiškai reikšmingų KPI+kp indekso skirtumų berniukų ir mergaičių grupėse (berniukų KPI+kp indekso vidurkis 8,56±2,06, vidutinis rangas 17,14, mergaičių grupėje KPI+kp indekso vidurkis 6,92±2,71, vidutinis rangas 13,04, Mann-Whitney kriterijaus standartizuota statistika -1,269, p=0,215).
KPI+kp indekso papildoma analizė pateikta paveiksle A. Berniukų ir mergaičių grupėse statistiškai reikšmingai nesiskiria kariozinių dantų kiekis (Mann-Whitney kriterijaus standartizuota
25,7% 12,9% 32,3% 14,5% 8,1% 6,5%
Simptomatikos nėra (apžiūra) Simptomatika yra (apžiūra) Apžiūros ir rentgeno nuotraukos vertinimo ryšys
27
statistika -1,658, p=0,104), išrautų dantų kiekis (Mann-Whitney kriterijaus standartizuota statistika 1,606, p=0,185), plombuotų dantų kiekis (Mann-Whitney kriterijaus standartizuota statistika -0,215, p=0,851).
Vertinant KPI+kp indekso ir pacientų amžiaus sąsajas, taikytas Spearman koreliacijos koeficientas. Berniukų grupėje nustatytas statistiškai reikšmingas stiprus neigiamas ryšys tarp pacientų amžiaus ir KPI+kp indekso (Spearman ρ= -0,543, p=0,020) – kuo jaunesni pacientai berniukai, tuo aukštesnis KPI+kp indeksas. Nėra statistiškai reikšmingo ryšio tarp pacienčių mergaičių amžiaus ir KPI+kp indekso (Spearman ρ= -0,025, p=0,938).
Pav. A. Indeksų ir kariozinių, išrautų, plombuotų dantų vidutinės reikšmės tarp tyriamųjų.
4.4. pufa analizė
pufa indekso vidurkis 0,52±1,41. Minimali pufa reikšmė 0, maksimali – 6. Indekso rodiklių pasiskirstymas neatitinka normaliojo skirstinio (Kolmogorov-Smirnov kriterijaus statistika 0,449, p<0,001) ir duomenyse yra išskirčių, todėl šio indekso analizei bus taikomi neparametriniai statistiniai kriterijai.
Nėra statistiškai reikšmingo pufa indekso skirtumo lyginant duomenis berniukų ir mergaičių grupėse (žr. pav. A; Mann-Whitney kriterijaus standartizuota statistika -0,424, p=0,787).
Nenustatyta statistiškai reikšmingo pufa indekso ryšio su pacientų amžiumi berniukų (Spearman ρ= -0,179, p=0,477) ir mergaičių grupėse (Spearman ρ= -0,168, p=0,602).
8,56 4,28 4,00 0,28 0,72 2,28 6,92 2,42 3,75 0,75 0,25 2,17
KPI+kp indeksas Karioziniai dantys Plombuoti dantys Išrauti dantys pufa indeksas OHI indeksas
V
idurki
s
KPI+kp, pufa, OHI indeksų analizė berniukų ir mergaičių grupėse
28
4.5. OHI analizė
OHI indekso vidurkis 2,26±0,77. Minimali OHI reikšmė 0, maksimali – 3. Indekso rodiklių pasiskirstymas neatitinka normaliojo skirstinio (Kolmogorov-Smirnov kriterijaus statistika 0,251, p<0,001) ir duomenyse yra išskirčių, todėl šio indekso analizei bus taikomi neparametriniai statistiniai kriterijai.
Nėra statistiškai reikšmingo OHI indekso skirtumo lyginant duomenis berniukų ir mergaičių grupėse (žr. pav. A; Mann-Whitney kriterijaus standartizuota statistika -0,093, p=0,950).
Nenustatyta statistiškai reikšmingo OHI indekso ryšio su pacientų amžiumi berniukų (Spearman ρ= -0,096, p=0,706) ir mergaičių grupėse (Spearman ρ=0,154, p=0,632).
4.6. KPI+kp, pufa ir OHI indeksų sąsajos
Pacientų berniukų nenustatyta statistiškai reikšmingų ryšių tarp KPI+kp ir pufa indeksų (Spearman ρ= -0,058, p=0,820), pufa ir OHI indeksų (Spearman ρ=0,157, p=0,534), KPI+kp ir OHI indeksų (Spearman ρ=0,241, p=0,335).
Pacienčių mergaičių grupėje stebima statistinė tendencija, kad galima vidutinio stiprumo teigiamas KPI+kp ir OHI indeksų ryšys (Spearman ρ=0,551, p=0,063) – esant didesniam tiriamųjų skaičiui grupėje, tikėtina, kad šis ryšys būtų statistiškai reikšmingas, t.y. kuo aukštesnis KPI+kp, tuo aukštesnis ir OHI indeksas. Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp pufa ir OHI indeksų (Spearman ρ=0,168, p=0,602), KPI+kp ir pufa indeksų (Spearman ρ=0,395, p=0,203) mergaičių grupėje.
5. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimas darytas norint įvertinti endodontinio gydymo sėkmę. Vertinant šio tyrimo gautus rezultatus ne visada klinikinius simptomus galima stebėti radiologiškai bei radiologiniai pokyčiai ne visada turi tam tikrą simptomatiką, kurią galima įvertinti kliniškai. Dėl sudėtingo vaikų bendradarbiavimo su gydytojais ne visais atvėjais buvo galimybė atlikti rentgeno nuotrauką. Tačiau kai nuotrauka buvo padaryta, klinikiniai simptomai 6,5% atvejų pasitvirtino ir radiologiškai.
Gydymo nesėkmę galima pastebėti radiologiškai. Nesėkmės požymis – patologinė vidinė ar išorinė šaknies rezorbcija, galimas prašviesėjimas galinių dantų bifurkacijos ar trifurkacijos srityje, o dažniausiai priekinių dantų srityje gali susiformuoti periapikalinių židinių [71]. Šiame tyrime gydymo nesėkmės požymiai buvo tinimas, fistulė, patologinis paslankumas, jautrumas perkusijai ir skausmas. Šie simptomai buvo vertinami ir kituose tyrimuose [72, 73].
29
Vertinant kliniškai, kai neaptikta jokių klinikinių simptomų, darytų pulpektomijų sėkmės skaičius vidutiniškai siekia 74,85%. Brustolin ir kitų tyrime atliktų sėkmingų pulpektomijos atvejų siekia 62.9%, bei jie tvirtina, kad daugiau nesėkmių užfiksuota, kai pulpektomija buvo atliekama dviejų ar daugiau etapų sekoje [74]. Vertinant kliniškai atliktų pulpotomijų, kai neaptikta jokių klinikinių simptomų, sėkmės skaičius vidutiniškai siekia 59,1%. Palyginus su Olatosi ir kitų atliktu tyrimu, praėjus 12 mėnesių po gydymo naudojant formakrezolį, pulpotomijų sėkmės skaičius - 81% [75].
Radiologinio tyrimo metu, kuomet neaptikta patologinių šaknies rezorbcijų, pulpektomijos atvejų vidutiniškai siekia 90%, o pulpotomijos atvejų vidutiniškai siekia 85,25%. Lyginant su Sonmez ir kitų atliktu tyrimu pulpotomijų sėkmingas gydymas buvo 76,9% praėjus 24 mėnėsiams po gydymo [76]. Kelios studijos parodė, kad su laiku gydymo sėkmė mažėja, tai galima stebėti ir šio tyrimo rezultatuose, kadangi po gydymo praėjo iki 3 metų. Tai gali būti siejama su fiziologine gydyto danties šaknies rezorbcija, kurios greitis kinta, bei gali pasikeisti danties iškritimo laikas. Tačiau 96,6% sėkmės atvejų naudojant formakrezolį buvo Yildirim ir kitų tyrime [77]. Ruby ir bendraautoriai pateikė 100% sėkmių savo atliktame tyrime [78].
Stebint tokius skirtingus parodymus galima teigti, kad šio tyrimo rezultatus lyginti ir vertinti su praeitų, kitų autorių, tyrimų rezultatais yra sudėtinga, nes skiriasi klinikinės situacijos, metodai, medžiagos, vaistų koncentracijos, jų panaudojimo laikas ir gydymo sėkmės ištyrimo laikotarpis, kuris yra labai svarbus.
Lyginant šio tyrimo pulpotomijos ir pulpektomijos sėkmę, galima teigti, kad pulpektomijos sėkmė yra didesnė. Tai galima paaiškinti tuo, kad galimai buvo pasirinkta netinkama gydymo taktika. Pulpos terapijoje gydymas buvo parinktas vien vadovaujantis pulpos audinio klinikiniu ištyrimu, tokiu kaip pulpos spalva ar kraujavimas po amputacijos. Tik nuodugnesnis histologinis ištyrimas galėtų tiksliai nusakyti ar šakninė pulpa yra infekuota ar ne, bei koks gydymas yra indikuotinas [79].
Šiame tyrime klinikinė gydymų sėkmė buvo žemesnė negu radiologinė, tačiau reikia pažymėti, kad ne visiems pacientams pavyko atlikti rentgeno nuotraukas, bei reikėtų įvertinti tai, kad vaikai subjektyviai vertina jautrumą bei skausmą, kas ne visada gali būti patikima. Labiausiai patikimas gydymo sėkmės tyrimas yra radiologinis ištyrimas, kuris leidžia stebėti pokyčius dar prieš atsirandant klinikiniams simptomams.
30
Padėka
Nuoširdžiai noriu padėkoti savo vadovei doc. dr. Eglei Aidai Bendoraitienei už palaikymą ir idėją, Tomui Vildai už pagalbą skaičiavimuose, dr. Marijai Borisovaitei už pagalbą ir bendradarbiavimą.
Interesų konfliktas
31
6. IŠVADOS
1. Dažniausia gydyta liga buvo periodontitis apicalis chronica, kurios dažnis siekė 40,3% bei dažniausiai taikytas gydymas buvo pulpektomija - 51,6% .
2. Įvertinus klinikinių ir radiologinių tyrimų rezultatus galima teigti, kad taikytas pieninių dantų endodontinis gydymas – sėkmingas.
3. Vaikų burnos higiena prasta. Nėra statistiškai reikšmingų KPI+kp, pufa ar OHI indekso skirtumų priklausomai nuo to, ar nustatyta patologija. Tačiau stebima tendencija, kad kuo aukštesnis OHI indeksas, tuo aukštesnis komplikacijų skaičius.
4. Prieš pasirenkant gydymo taktiką, svarbu tiksliai diagnozuoti ligą, nes netinkamai parinktas gydymas būna nesėkmingas. Kuo daugiau laiko praeina po gydymo, tuo didesnė komplikacijos atsiradimo tikimybė. Taipogi turi reikšmės gydymo etapų skaičius, kuo jų daugiau, tuo didesnė komplikacijos išsivystymo tikimybė.
5. Buvo aptiktos gydymo komplikacijos, dėl to profilaktinės patikros yra reikalingos. Anksti pastebėjus neigiamus pokyčius galima sustabdyti tolimesnį jų vystymąsi.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Šis tyrimas parodė, kad gydytų dantų periodiškos patikros yra būtinos. Pacientai turi būti motyvuojami pakartotinai atvykti pasitikrinti dėl galimų gydymo komplikacijų, tokių kaip: išorinė, vidinė patologinė šaknies rezorbcija, tarpšakninis prašviesėjimas, kanalų kalcifikacija, tinimas, jautrumas, skausmas, periapikaliniai židiniai bei cistos. Gydytojai turi sugebėti motyvuoti pacientus reguliariai lankytis patikroms. Tai yra svarbu, nes infekcija gali pažeisti nuolatinio danties užuomazgą, kuri gali turėti įtaką nuolatinio sąkandžio formavimuisi, kramtymo funkcijai bei estetikai.
32
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Fuks, A. B., Guelmann, M. and Kupietzky, A. (2010), Current developments in pulp therapy for primary teeth. Endod Topics, 23: 50–72.
2. Fuks AB. Pulp therapy for the primary dentition. In: Pinkham JR , ed. Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence. Philadelphia: Saunders, 2005.
3. Sandhyarani B, Noorani H, Shivaprakash PK, Dayanand AH. Fate of pulpectomized deciduous teeth: Bilateral odontogenic cyst? Contemporary Clinical Dentistry. 2016;7(2):243-245.
4. Heima M, Ranginwala T, Teich S. Dentists' and dietitians' recommendations of snacks and dental caries experience among kindergarteners. J Clin Exp Dent. 2016 Dec 1;8(5):e556-e560.
5. Bolette A, Truong S, Guéders A, Geerts S. The importance of pulp therapy in deciduous teeth]. Rev Med Liege. 2016 Dec;71(12):567-572.
6. Eigbobo JO, Gbujie DC, Onyeaso CO. Causes and pattern of tooth extractions in children treated at the University of Port Harcourt Teaching Hospital. Odontostomatol Trop. 2014 Jun;37(146):35-41.
7. Murshid SA, Al-Labani MA, Aldhorae KA, Rodis OM. Prevalence of prematurely lost primary teeth in 5-10-year-old children in Thamar city, Yemen: A cross-sectional study. J Int Soc Prev Community Dent. 2016 Aug;6(Suppl 2):S126-30.
8. Fuks A, Kupietzki A, Guelmann M. Pulp therapy for the primary dentition. In: Pediatric Dentistry : Infancy through Adolescence. St. Louis, Mo.: Elsevier/Saunders; 2013;333-351. 9. American Academy of Pediatric Dentistry. 2014a Guideline on pulp therapy for primary and
immature permanent teeth. Pediatr Dent. 2014;36:242-250.
10. Parisay I, Ghoddusi J, Forghani M. A Review on Vital Pulp Therapy in Primary Teeth. Iranian Endodontic Journal. 2015;10(1):6-15.
11. Dean JA, Mack RB, Fulkerson BT, Sanders BJ. Comparison of electrosurgical and formocresol pulpotomy procedures in children. Int J Paediatr Dent. 2002;12(3):177–82. 12. Odabas ME, Bodur H, Baris E, Demir C. Clinical, radiographic, and histopathologic
evaluation of Nd:YAG laser pulpotomy on human primary teeth. J Endod. 2007;33(4):415– 21.
13. Ansari G, Ranjpour M. Mineral trioxide aggregate and formocresol pulpotomy of primary teeth: a 2-year follow-up. Int Endod J. 2010;43(5):413–8.
33
14. Goyal P, Pandit IK, Gugnani N, Gupta M, Goel R, Gambhir RS. Clinical and radiographic comparison of various medicaments used for pulpotomy in primary molars: A randomized clinical trial. Eur J Dent. 2016 Jul-Sep;10(3):315-20.
15. Farrokh Gisoure E. Comparison of three pulpotomy agents in primary molars: a randomised clinical trial. Iran Endod J. 2011;6(1):11–4.
16. Anthonappa RP, King NM, Martens LC. Is there sufficient evidence to support the long-term efficacy of mineral trioxide aggregate (MTA) for endodontic therapy in primary teeth? Int Endod J. 2013;46(3):198–204.
17. Haghgoo R, Abbasi F. A histopathological comparison of pulpotomy with sodium hypochlorite and formocresol. Iran Endod J. 2012;7(2):60–2.
18. Asgary S, Ahmadyar M. Vital pulp therapy using calcium-enriched mixture: An evidence-based review. J Conserv Dent. 2013;16(2):92–8.
19. Motamedian SR, Tabatabaei FS, Akhlaghi F, Torshabi M, Gholamin P, Khojasteh A. Response of Dental Pulp Stem Cells to Synthetic, Allograft, and Xenograft Bone Scaffolds. Int J Periodontics Restorative Dent. 2016 Jan/Feb;37(1):49-59.
20. Arikan V, Sonmez H, Sari S. Comparison of Two Base Materials Regarding Their Effect on Root Canal Treatment Success in Primary Molars with Furcation Lesions. BioMed Research International. 2016;2016:1429286.
21. Schuurs A, References, in Pathology of the Hard Dental Tissues, John Wiley & Sons, Ltd,., West Sussex, UK, 2016.
22. Slabšinskienė E, Milčiuvienė S, Narbutaitė J, VasiliauskienėI. Andruškevičienė V, Bendoraitienė EA, Saldūnaitė K.Severe early childhood caries and behavioral risk factors among 3-year-old children in Lithuania. Medicina (Kaunas)2010; 46 (2):135-141.
23. Razmienė J, Vanagas G, Bendoraitienė EA, Andriuškevičienė V, Slabšinskienė E. Changes in caries prevalence and oral hygiene skills among preschool-aged children in Lithuania between 2000 and 2010. Medicina (Kaunas). 2012;48(7):364-70.
24. Nacionalinė burnos sveikatos 2016–2020 metų programa. https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalActPrint?documentId=ed6781e0b60a11e5a6588fb85a3cc84b
25. Razmienė J. Lietuvos ikimokyklines įstaigas lankančių 4–6 metų amžiaus vaikų burnos higienos būklė, dantų pažeidžiamumas ėduonimi, jo ryšys su šeimos socioekonomine padėtimi [daktaro disertacija], Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas; 2013.
26. Vittoba Setty J, Srinivasan I. Knowledge and Awareness of Primary Teeth and Their Importance among Parents in Bengaluru City, India. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2016;9(1):56-61.
34
27. Nisha Garg, Amit Garg. Textbook of endodontics 2nd edition, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2010.
28. Cleghorn, B. M., Boorberg, N. B. and Christie, W. H. (2010), Primary human teeth and their root canal systems. Endod Topics, 23: 6–33.
29. Wisithphrom K, Murray PE, About I, Windsor LJ. Interactions between cavity preparation and restoration events and their effects on pulp vitality. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26(6):596-605.;
30. de Souza Costa CA, Teixeira HM, Lopes do Nascimento AB, Hebling J. Biocompatibility of resin-based dental materials applied as liners in deep cavities prepared in human teeth. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2007;81(1):175-84.
31. Brännström M. Communication between the oral cavity and the dental pulp associated with restorative treatment. Oper Dent 1984;9(2):57-68. 29.
32. Pereira JC, Manfio AP, Franco EB, Lopes ES. Clinical evaluation of Dycal under amalgam restorations. Am J Dent 1990;3:67-70.
33. Tam LE, Pulver E, McComb D, Smith DC. Physical properties of calcium hydroxide and glass-ionomer base and lining materials. Dent Mater 1989;5:145-9. 31.
34. Lewis BA, Burgess JO, Gray SE. Mechanical properties of dental base materials. Am J Dent 1992;5:69-72.
35. Yadiki JV, Jampanapalli SR, Konda S, Inguva HC, Chimata VK. Comparative Evaluation of the Antimicrobial Properties of Glass Ionomer Cements with and without Chlorhexidine Gluconate. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2016;9(2):99-103.
36. Tiwari S, Kenchappa M, Bhayya D, et al. Antibacterial Activity and Fluoride Release of Glass-Ionomer Cement, Compomer and Zirconia Reinforced Glass-Ionomer Cement. Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR. 2016;10(4):ZC90-ZC93. 37. Farooq NS, Coll JA, Kuwabara A, Shelton P. Success rates of formocresol pulpotomy and
indirect pulp therapy in the treatment of deep dentinal caries in primary teeth. Pediatr Dent 2000;22(4):278-86.
38. Vij R, Coll JA, Shelton P, Farooq NS. Caries control and other variables associated with success of primary molar vital pulp therapy. Pediatr Dent 2004;26(3):214-20.
39. Falster CA, Araújo FB, Straffon LH, Nör JE. Indirect pulp treatment: in vivo outcomes of an adhesive resin system vs calcium hydroxide for protection of the dentinpulp complex. Pediatr Dent 2002;24(3):241-8.
40. de Souza EM, Cefaly DF, Terada RS, Rodrigues CC, de Lima Navarro MF. Clinical evaluation of the ART technique using high density and resin-modified glass ionomercements. Oral Health Prev Dent 2003;1(3):201-7.
35
41. Pinto AS, de Araújo FB, Franzon R, et al. Clinical and microbiological effect of calcium hydroxide protection in indirect pulp capping in primary teeth. Am J Dent 2006;19(6):382-6.
42. Al-Zayer MA, Straffon LH, Feigal RJ, Welch KB. Indirect pulp treatment of primary posterior teeth: A retrospective study. Pediatr Dent 2003;25(1):29-36.
43. Davidovich E, Weiss E, Fuks AB, Beyth N. Surface antibacterial properties of glass ionomer cements used in a traumatic restorative treatment. J Am Dent Assoc 2007; 138(10):1347-52.
44. Marchi JJ, de Araújo FB, Froner AM, Straffon LH, Nör JE. Indirect pulp capping in the primary dentition: A 4 year follow-up study. J Clin Pediatr Dent 2006;31(2): 68-71.
45. Menezes JP, Rosenblatt A, Medeiros E. Clinical evaluation of atraumatic restorations in primary molars: A comparison between 2 glass ionomer cements. J Dent Child 2006;73(2):91-7.
46. Coll JA. Indirect pulp capping and primary teeth: Is the primary tooth pulpotomy out of date? Pediatr Dent 2008;30(3):230-6.
47. Agamy HA, Bakry NS, Mounir MM, Avery DR. Comparison of mineral trioxide aggregate and formocresol as pulp-capping agents in pulpotomized primary teeth. Pediatr Dent 2004;26(4):302-9.
48. Maroto M, Barbería E, Planells P, García-Godoy F. Dentin bridge formation after mineral trioxide aggregate (MTA) pulpotomies in primary teeth. Am J Dent 2005;18(3): 151-4. 49. Caicedo R, Abbott PV, Alongi DJ, Alarcon MY. Clinical, radiographic and histological
analysis of the effects of mineral trioxide aggregate used in direct pulp capping and pulpotomies of primary teeth. Aust Dent J 2006;51 (4):297-305.
50. Tuna D, Olmez A. Clinical long-term evaluation of MTA as a direct pulp capping material in primary teeth. Int Endod J 2008;41(4):273-8.
51. Wang G, Wang C, Qin M. Pulp prognosis following conservative pulp treatment in teeth with complicated crown fractures-A retrospective study. Dent Traumatol. 2017 Feb 24. doi: 10.1111/edt.12332.
52. Fuks AB. Pulp therapy for the primary dentition. In: Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW Jr., McTigue DJ, Nowak A, eds. Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence. 5th ed. St. Louis, Mo: Elsevier Saunders Co; 2013:331-51.
53. Camp JH, Fuks AB. Pediatric endodontics: Endodontic treatment for the primary and young permanent dentition. In: Cohen S, Hargreaves KM, eds. Pathways of the Pulp. 10th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier; 2011: 808-57.
