Skrandžio vėžiu sergančių pacientų, gydytų LSMUL Gastroenterologijos klinikoje 2011 – 2015 metais, klinikinių duomenų ir išgyvenamumo analizė

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS GASTROENTEROLOGIJOS KLINIKA

Skrandžio vėžiu sergančių pacientų, gydytų LSMUL

Gastroenterologijos klinikoje 2011 – 2015 metais, klinikinių

duomenų ir išgyvenamumo analizė

Baigiamasis magistro darbas

Darbą atliko: Miglė Semėnaitė Darbo vadovas: docentas Audrius Ivanauskas

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3

2. PADĖKA ... 5

3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

5. SANTRUMPOS ... 6

6. SĄVOKOS ... 8

7. ĮVADAS ... 9

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11 9.1. Epidemiologija ... 11 9.2. Etiopatogenezė ... 11 9.3. Klasifikacija ... 12 9.4. Diagnostika ... 12 9.5. Gydymas ... 13 9.6. Prognozė ... 15 10. TYRIMO METODIKA ... 17 11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 18 11.1. Klinikiniai duomenys ... 18 11.2. Išgyvenamumas ... 19

11.3. Pirminio naviko lokalizacija ir metastazės ... 20

11.4. Histologija ... 23 11.5. Gydymo metodai ... 24 12. IŠVADOS ... 28 13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 29 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30 15. PRIEDAI ... 35

3

1. SANTRAUKA

Miglė Semėnaitė

Skrandžio vėžiu sergančių pacientų, gydytų LSMUL Gastroenterologijos klinikoje 2011 – 2015 metais, klinikinių duomenų ir išgyvenamumo analizė

Tyrimo tikslas: įvertinti skrandžio vėžiu sergančių pacientų, gydytų LSMU ligoninės Kauno klinikų Gastroenterologijos klinikoje 2011 – 2015 metais, klinikinius duomenis ir išgyvenamumą.

Tyrimo uždaviniai: įvertinti skrandžio vėžiu sergančių pacientų, gydytų LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje 2011 – 2015 metais, klinikinius duomenis: amžių, lytį, naviko stadiją, diferenciacijos laipsnį, gydymo metodą; įvertinti ir palyginti skirtingų grupių pacientų išgyvenamumą. Metodai: atlikta retrospektyvi 2011 – 2015 metais skrandžio vėžiu sirgusių pacientų, gydytų LSMUL KK Gastroenterologijos skyriuje, dokumentacijos analizė. Rinkti duomenys: paciento lytis, amžius diagnozės nustatymo metu, stadija pagal TNM klasifikaciją, naviko lokalizacija, histologinis tipas, taikytas gydymo metodas. Išgyvenamumo duomenys gauti iš Nacionalinio vėžio instituto Vėžio registro.

Tyrimo rezultatai ir išvados: ištirti 183 pacientų duomenys, vidutinis tiriamųjų amžius 61,4 ± 11,4 metai, 113 (61,7%) pacientų buvo vyrai, 70 (38,3%) - moterys. I stadijos vėžys diagnozuotas 7(4%), II stadijos – 41 (23,6%), III stadijos - 55 (31%), IV stadijos – 72 (41,4%) pacientams. Navikas viduriniame-apatiniame skrandžio trečdaliuose nustatytas 115 (66,1%) pacientų, 59 (33,9%) navikas buvo viršutiniame trečdalyje. Difuzinė adenokarcinoma nustatyta 63 (35,4%), žarninė 38 (21,3%), mišri 31 (17,4%), nepatikslinta 37 (20,8%) pacientams. Difuzinės adenokarcinomos atveju pacientų amžiaus vidurkis buvo statistiškai reikšmingai mažesnis nei žarninės (p<0,05). Teigiamas HER2 buvo 16 (12,8%) pacientų, G3 diferenciacijos laipsnis nustatytas 125 (74,4%), G2 – 40 (23,8%), G1 – 3 (1,8%) atvejais. 160 (87,4%) pacientų skirta adjuvantinė, 19 (10,4%) neoadjuvantinė chemoterapija, dažniausi preparatai – cisplatina ir kapecitabinas (44,4%), cisplatina ir 5-FU (28,9%), leukovorinas ir 5-FU (8,9%). Taikant chirurginį gydymą dažniausiai atlikta totalinė gastrektomija – 63 (41,7%), subtotalinė gastrektomija 52 (34,2%), rečiausiai – paliatyvios ir diagnostinės procedūros 36 (23,8%) pacientams, visais radikalaus chirurginio gydymo atvejais atliktos D2 limfadenektomijos, radikalios (R0) buvo 100 (95,2%) operacijų. Vidutiniškai pacientai išgyveno 27,1 ± 2,4 mėn., 1-erius metus išgyveno 66 (63,5%) pacientai, 5-erius 3 (5,3%) pacientai. Pacientų išgyvenamumas statistiškai reikšmingai skyrėsi priklausomai nuo stadijos, naviko lokalizacijos (įskrandžio naviko atveju trumpesnis), operacijos tipo – ilgiausiai išgyveno pacientai, kuriems atlikta subtotalinė gastrektomija, trumpiausiai – tie, kuriems atlikta paliatyvi arba diagnostinė operacija.

4

SUMMARY

Miglė Semėnaitė

The analysis of clinical features and survival of gastric cancer patients treated at LSMUL KK Gastroenterology clinic in 2011 – 2015

The aim: to evaluate clinical features and survival rates of gastric cancer patients treated at LSMUL KK Gastroenterology clinic in 2011 – 2015.

The objectives: to evaluate clinical features of gastric cancer patients treated at LSMUL KK Gastroenterology clinic in 2011 – 2015 and to evaluate and compare survival rates between patients from different groups based on clinical features.

Methods: a retrospective analysis on the documentation of gastric cancer patients treated at LSMUL KK Gastroenterology clinic in 2011 – 2015 was conducted. Clinical features evaluated: gender, age at the time of diagnosis, stage according to TNM, tumor localisation, histologic type, treatment received. Survival rates were received from the Cancer register of National Cancer Institute.

Results and conclusions: data on 183 patients was analyzed, mean age at diagnosis was 61.4 ± 11.4 years, 113 (61.7%) patients were men, 70 (38.3%) - women. Stage I was diagnosed for 7 (4%), Stage II – 41 (23.6%), Stage III – 55 (31%), Stage IV – 72 (41.4%) patients. Middle - lower third tumor was found in 115 (66.1%) cases, 59 (33.9%) patients had the tumor in the upper third. Diffuse adenocarcinoma was diagnosed for 63 (35.4%), intestinal type – 38 (21,3%), mixed type – 31 (17,4%), indeterminate type for 37 (20.8%) patients. Diffuse type was more frequent for younger patients than intestinal type, the difference was statistically significant (p<0,05). 16 (12.8%) patients had HER2 positive tumor, G3 differentiation was in 125 (74.4%), G2 – 40 (23.8%), G1 – 3 (1.8%) cases. 160 (87.4%) patients received adjuvant, 19 (10.4%) neoadjuvant chemotherapy, the most common agents used were cisplatin and capecitabine (44.4%), cisplatin and 5-FU (28.9%), leucovorin and 5-FU (8.9%). The most common type of surgery was total gastrectomy, performed on 63 (41.7%) patients, subtotal gastrectomy – 52 (34.2%), 36 (23.8%) patients received palliative or diagnostic procedures. D2 lymphadenectomy was performed in all radical surgeries, 100 (95.2%) were R0. The mean survival time was 27.1 ± 2.4 months, 1 year survival rate was 63.5%, 5 year survival 5.3%. Survival rate was statistically significantly different based on stage, tumor localisation with lower survival for cardia cancer, the type of surgery with longest survival time for patients who underwent subtotal gastrectomy and shortest for palliative or diagnostic procedures.

5

2. PADĖKA

Dėkoju savo mokslinio darbo vadovui docentui Audriui Ivanauskui už pagalbą planuojant ir vykdant tyrimą. Taip pat reiškiu padėką Nacionalinio vėžio instituto Vėžio epidemiologijos laboratorijos vedėjai biomedicinos mokslų daktarei Giedrei Smailytei už suteiktus išgyvenamumo duomenis. Dėkoju Onkologijos ir hematologijos klinikos chemoterapijos dienos stacionaro administratorei ir registratūros darbuotojoms, Konsultacinės poliklinikos administratorei ir darbuotojoms bei archyvo darbuotojoms už pagalbą renkant pacientų medicininę dokumentaciją.

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

Rengiant darbą interesų konflikto nebuvo.

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

2016 metų gegužės 11 dienos Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro nutarimu pritarta tyrimo vykdymui. Nutarimo protokolo Nr. BEC-MF-468.

6

5. SANTRUMPOS

5-FU – 5-fluoruracilas. AFP – α-fetoproteinas.

AJCC – Jungtinis Amerikos vėžio komitetas (ang. American Joint Committee on Cancer). Anti-VEGFR2 – antikūnas prieš kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus receptorių 2. Ca125 – vėžio antigenas 125, karbohidratinis antigenas 125.

Ca19-9 – vėžio antigenas 19-9, karbohidratinis antigenas 19-9. Ca72-4 – vėžio antigenas 72-4, karbohidratinis antigenas 72-4. CEA – karcinoembrioninis antigenas.

CEP – epirubicinas, cisplatina ir paklitakselis. CF – cisplatina ir 5-fluoruracilas.

CX – cisplatina ir kapecitabinas.

DCF – docetakselis, cisplatina ir 5-fluoruracilas. DCX – docetakselis, cisplatina ir kapecitabinas. EBV – Epštein – Bar virusas.

ECF – epirubicinas, cisplatina ir 5-fluoruracilas. ECX – epirubicinas, cisplatina ir kapecitabinas. EOX – epirubicinas, oksaliplatina ir kapecitabinas.

ESMO –Europos chemoterapeutų draugija (ang. European Society for Medical Oncology). FISH – fluorescentinė in situ hibridizacija.

FOLF – leukovorinas ir 5-fluoruracilas.

FOLFIRI – leukovorinas, 5-fluoruracilas ir irinotekanas. FOLFOX – leukovorinas, 5-fluoruracilas ir oksaliplatina. HER2 – žmogaus epidermio augimo faktoriaus receptorius 2.

7 MPV – mean platelet volume – vidutinis trombocitų tūris.

PC – paklitakselis ir karboplatina.

PLR – platelet - lymphocyte ratio – trombocitų ir limfocitų santykis. S-1 – tegafuras, gimeracilis, oteracilis.

8

6. SĄVOKOS

D1 limfadenektomija – operacija, kurios metu pašalinami perigastriniai limfmazgiai.

D2 limfadenektomija – operacija, kurios metu pašalinami perigastriniai, kairiosios skrandžio arterijos, bendrosios kepenų arterijos, blužnies arterijos bei pilvinio kamieno limfmazgiai.

Krukenbergo navikas – piktybinis navikas vienoje ar abejose kiaušidėse, kito naviko, dažniausiai virškinamojo trakto, metastazė.

Lauren klasifikacija – histologinė skrandžio vėžio klasifikacija, pagal kurią skiriamos difuzinė, žarninė, mišri ir nepatikslinta skrandžio karcinomos.

Metachroninis navikas – navikas, besivystantis skirtingu laiku nei pirminis.

Paris endoskopinė klasifikacija – paviršinių neoplastinių virškinamojo trakto pažeidimų endoskopinė klasifikacija.

TNM klasifikacija – tarptautinė onkologinių ligų klasifikacijos sistema, skirta nustatyti piktybinio naviko stadiją ir išplitimą. T apibūdina pirminio naviko dydį, N – naviko išplitimą į limfmazgius, M – tolimąsias metastazes, G – diferenciacijos laipsnį, R – operacijos radikalumą, kur R0 – operacija radikali, R1 nurodo mikroskopinį neradikalumą, R2 – makroskopinį neradikalumą.

Transtuzumabas – monokloninis antikūnas, kuris jungiasi prie ląstelių HER2 receptoriaus ir slopina ląstelių proliferaciją.

9

7. ĮVADAS

Skrandžio vėžys yra viena iš dažniausių mirties priežasčių visame pasaulyje, jau apie 40 metų užima trečią vietą mirtingumo nuo vėžio struktūroje [1]. Lietuvoje sergamumas skrandžio vėžiu yra apie 30 atvejų 100000 gyventojų [2]. Skrandžio vėžys taip pat sukelia ir didelę ekonominę naštą – JAV duomenimis, pacientų, sergančių skrandžio vėžiu, su sveikata susijosios mėnesinės išlaidos yra daugiau nei 18 kartų didesnės nei sveikų pacientų [3]. Dėl specifinių ir ankstyvų ligos simptomų nebuvimo, skrandžio vėžys vis dar dažniausiai diagnozuojamas vėlyvoje stadijoje, todėl jo prognozė išlieka bloga – 5-erių metu išgyvenamumas Lietuvoje yra apie 23% [2].

Kiek kitokia situacija yra Azijos šalyse – Pietų Korėja, Japonija, Kinija yra didžiausio sergamumo šalys, tačiau čia liga dažniau diagnozuojama ankstyvose stadijose, kuomet galimas radikalus gydymas, todėl ir 5-erių metų išgyvenamumas šiose šalyse kur kas didesnis – 40-50% [4]. Dėl didelio sergamumo skrandžio vėžiu šiose šalyse taikomos antrinės profilaktikos programos, kurių metu vyksta ankstyvų pokyčių skrandyje nustatymas ir jų išgydymas. Lietuvoje skrandžio endoskopija ir biopsija atliekama tik esant simptomų, todėl skrandžio vėžys dažniau diagnozuojamas vėlyvose stadijose.

Lietuva sergamumu skiriasi ir nuo kitų Europos valstybių, ypač Šiaurės Europos, kur sergamumas yra 8 atvejai 100000 gyventojų vyrams ir vos 4 atvejai 100000 gyventojų moterims [1]. Tyrimų, vertinančių skrandžio vėžiu sergančių pacientų klinikinius duomenis, atlikta nebuvo, todėl įdomu, kokie yra pagrindiniai pacientų klinikinių duomenų ir išgyvenamumo skirtumai Lietuvoje ir kitose šalyse – tiek didesnio sergamumo, tiek mažesnio.

10

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas

Įvertinti skrandžio vėžiu sergančių pacientų, gydytų LSMU ligoninėje Kauno klinikose Gastroenterologijos klinikoje 2011 -2015 metais, klinikinius duomenis ir išgyvenamumą.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti skrandžio vėžiu sergančių pacientų, gydytų LSMUL KK Gastroenterologijos skyriuje 2011 – 2015 metais, klinikinius duomenis: amžių, lytį, naviko stadiją, diferenciacijos laipsnį, gydymo metodą.

2. Įvertinti skrandžio vėžiu sergančių pacientų, gydytų LSMUL KK Gastroenterologijos skyriuje 2011 – 2015 metais, išgyvenamumą.

11

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1 Epidemiologija

Kasmet visame pasaulyje diagnozuojama beveik milijonas naujų skrandžio vėžio atvejų. Skrandžio vėžys užima penktąją vietą pagal sergamumą tarp visų onkologinių susirgimų. Daugiausiai skrandžio vėžio atvejų nustatoma rytų Azijoje bei centrinėje ir rytų Europoje [1]. Lietuvoje skrandžio vėžys pagal sergamumą yra 6-oje vietoje, tačiau turi vieną didžiausių mirtingumo rodiklių pasaulyje – 23,1/100000 gyventojų ir užima antrąją vietą po plaučių vėžio. Sergamumas svyruoja apie 30 atvejų 100000 gyventojų, kasmet nustatoma daugiau nei 800 naujų skrandžio vėžio atvejų, miršta apie 700 pacientų. Skrandžio vėžys dažniausiai diagnozuojamas III-IV stadijose [2].

9.2 Etiopatogenezė

Skrandžio vėžio patogenezei svarbi bakterijos Helicobacter pylori infekcija ir jos sukeliamas lėtinis gastritas. Ilgainiui vystosi skrandžio gleivinės atrofija, metaplazija, displazija ir galiausiai - skrandžio vėžys. H. pylori 1994m. buvo pripažinta I klasės kancerogenu, o jos eradikacija sumažina skrandžio vėžio išsivystymo riziką [5]. Su skrandžio vėžiu siejami ir mitybos faktoriai – didelio druskos kiekio maiste įtaka vėžio išsivystymui nustatyta jau 1959 metais - kuo daugiau druskos suvartojama, tuo didesnė rizika susirgti [6]; didelis raudonos mėsos, riebaus maisto ir mažas vaisių, daržovių ir mikroelementų (seleno, vitamino C) kiekis maiste taip pat siejamas su didesne skrandžio vėžio rizika. Nutukimas siejamas su dažnesniu karcinomos išsivystymu įskrandyje [7]. Vėžio išsivystymo riziką taip pat didina rūkymas, padidėjusi rizika išlieka iki 14 metų metus rūkyti, alkoholio vartojimas kartu su rūkymu veikia sinergistiškai [8]. Nors alkoholio vartojimas kaip nepriklausomas rizikos veiksnys nebuvo patvirtintas, tačiau nustatyta, kad alkoholio vartojimas didelėmis dozėmis (>60g per dieną) didina infiltracinio skrandžio vėžio riziką [9]. Su skrandžio vėžiu siejama ir Epštein-Bar viruso (EBV) infekcija. Apie 8,7% atvejų vėžinėse ląstelėse nustatomas EBV, dažniau įskrandyje ir skrandžio kūne, dvigubai dažniau vyrams nei moterims [10]. Nemodifikuojami rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, vyriška lytis ir šeiminė paveldimo skrandžio vėžio (paveldimo difuzinio skrandžio vėžio, skrandžio adenokarcinomos ir proksimalinės skrandžio polipozės bei šeiminio intestinalinio skrandžio vėžio) anamnezė. Žarninė adenokarcinoma dažniau siejama su aplinkos rizikos veiksniais, tuo tarpu difuziniam tipui būdingesnė genetinė etiologija [11].

12

9.3 Klasifikacija

Pagal TNM klasifikacijos 7-ąjį leidimą (2010 m.) skrandžio vėžiu laikomas navikas, kurio epicentras yra nutolęs nuo gastroezofaginės jungties daugiau nei 5 cm, kitu atveju navikas klasifikuojamas kaip stemplės vėžys. TLK klasifikatoriuje išskiriamos šios skranžio vėžio lokalizacijos: įskrandis, skrandžio dugnas, skrandžio kūnas, prievarčio urvas, prievartis, mažoji kreivė, didžioji kreivė. Skrandžio navikas taip pat gali būti išplitęs bei nepatikslintas. Kai kurie autoriai skrandžio vėžį pagal lokalizaciją skirsto į proksimalinį ir distalinį [12], kiti – viršutinio, vidurinio ir apatinio trečdalio[13].

Histologiškai didžioji dauguma skrandžio vėžio atvejų – adenokarcinomos, retoms skrandžio vėžio formoms priklauso ne Hodžkino limfomos, lejomiosarkomos, karcinoidas ir gastrointestinalinės stromos navikas (GIST). Adenokarcinomos pagal Lauren klasifikaciją histologiškai skirstomos į 2 pagrindinius tipus: žarninį ir difuzinį. Žarninio tipo skrandžio vėžys dažniausiai randamas prievartyje, būdingas vyresnio amžiaus vyrams, yra lėtesnės eigos ir geresnės prognozės. Tuo tarpu difuzinio tipo vėžys dažniau randamas skrandžio kūne, būdingas jaunesniems pacientams, yra trumpesnės eigos ir blogesnės prognozės [14]. Pasaulio Sveikatos Organizacija (PSO) išskiria 4 pagrindinius skrandžio vėžio tipus: tubulinis, papilinis, mucininis ir žiedinių ląstelių. Dažniausiai nustatomos tubulinė ir papilinė adenokarcinomos, mucininė adenokarcinoma nustatoma 3-10% atvejų, žiedinių ląstelių adenokarcinoma būdingesnė jauniems pacientams ir moterims, skirtingų šaltinių duomenimis nustatoma 3,4-39% atvejų [15]. Žiedinių ląstelių adenokarcinomai būdinga bloga diferenciacija, ji siejama su mažesniu 5-erių metų išgyvenamumu nei tubulinė, papilinė ar mucininė adenokarcinoma [16]. Histologinio tyrimo metu taip pat nustatoma Žmogaus epidermio augimo faktoriaus 2 (HER2) raiška navikiniame audinyje. HER2 nustatomas imunohistochemiškai ir fluorescentinės in situ hibridizacijos metodu (FISH), pirmiausia tiriama imunohistochemiškai, kur vertinant ląstelės membranos dažymąsi nustatoma HER2 raiška. HER2 (0) ir HER2 (1+) yra neigiami, HER2 (3+) – teigiamas, o esant HER2 (2+) – ribiniam rezultatui, reikalingas tyrimas FISH metodu.Yra duomenų, kad šio receptoriaus buvimas dažniau nustatomas žarninio tipo karcinomos atveju [17], jis svarbus planuojant gydymą monokloniniu antikūnu transtuzumabu.

9.4 Diagnostika

Skrandžio vėžys ilgą laiką gali nesukelti jokių simptomų, todėl dažniausiai nustatoma pažengusi liga. Pagrindiniai vėžiu sergančio paciento nusiskundimai yra anoreksija, svorio netekimas, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, ankstyvas sotumo jausmas, išopėjusio naviko atveju galimas kraujavimas iš virškinamojo trakto, anemija. Klinikiniai požymiai ankstyvai ligos stadijai nebūdingi,

13 tik esant skrandžio vėžio išplitimui į kitus organus galima apčiuopti Krukenbergo naviką kiaušidėse, padidėjusius viršraktikaulinius, kairiuosius pažasties ar periumbilikalinius limfmazgius. Skrandžio vėžys dažniausiai diagnozuojamas endoskopijos metu, atlikus biopsinės medžiagos iš pakitusios skrandžio gleivinės histologinį tyrimą. Tyrimo jautrumas tiesiogiai proporcingas bioptatų skaičiui ir lygus 98% paėmus biopsiją iš 7 vietų [18]. Kontrastinis tyrimas su bario sulfatu pasižymi mažesniu jautrumu nei endoskopija su biopsija, reikšmingesnis difuzinio skrandžio vėžio diagnostikai. Išplitimui įvertinti atliekama krūtinės ląstos rentgenograma ar kompiuterinė tomograma (KT), viršutinio pilvo aukšto echoskopija ar pilvo organų KT dėl metastazių plaučiuose, limfmazgiuose, kepenyse, pilvaplėvėje, kiaušidėse ir kituose organuose. Nustatomi skrandžio vėžio serologiniai žymenys: karcinoembrioninis antigenas (CEA), glikoproteino CA125 antigenas, vėžio antigenai CA19-9 ir CA72-4, kurie yra naudingi sekant pacientą dėl recidyvo ar tolimųjų metastazių, prognozuojant išgyvenamumą [19].

Skrandžio vėžio išplitimas ir stadija nustatomi remiantis TNM klasifikacija (Priedas Nr.1, Priedas Nr.2). T nustatomas pagal invazijos į skrandžio gleivinę gylį, N priklauso nuo infiltruotų limfmazgių skaičiaus, M – naviko metastazės kituose organuose ir ne regioniniuose (kepenų dvylikapirštės žarnos, retropankreatiniuose, vartų venos, mezenteriniuose ir paraaortiniuose) limfmazgiuose.

9.5 Gydymas

Skrandžio vėžio gydymas yra sudėtingas, dažniausiai kompleksiškas ir priklauso nuo TNM stadijos. Remiantis Europos chemoterapeutų draugijos (ang. European Society for Medical Oncology - ESMO) rekomendacijomis, diagnozavus I stadijos skrandžio vėžį, kai infiltracijos gylis atitinka T1a galima atlikti endoskopinę skrandžio gleivinės rezekciją [20]. Galimi du endoskopinės rezekcijos būdai – endoskopinė skrandžio gleivinės rezekcija ir endoskopinė pogleivio rezekcija. Pacientai atidžiai atrenkami šiems gydymo metodams pagal naviko histologinį tipą (žarninio tipo adenokarcinoma tik gleivinėje be invazijos kraujagyslėse ir limfagyslėse), dydį ir morfologiją (iki 20 mm skersmens be opėjimo arba iki 10 mm skersmens, jei yra IIb arba IIc tipas pagal Paris endoskopinę klasifikaciją (Priedas Nr. 3), galimybę pašalinti visą naviką en-bloc. Japonijoje atliktame tyrime išgyvenamumas iki ligos progresavimo tiek po 5, tiek po 10 metų buvo 99% [21], Vokietijoje atliktoje 39 pacientų gydymo rezultatų analizėje nustatytas 100% išgyvenamumas (sekimas truko vidutiniškai 57 mėnesius, nuo 5 iki 137 mėnesių), nors 29% pacientų buvo diagnozuotas metachroninis navikas, tačiau jis buvo sėkmingai gydytas pakartotine endoskopine rezekcija [22]. Nors endoskopinis gydymas demonstruoja gerus rezultatus, tačiau gastrektomija išlieka pagrindiniu gydymo metodu ir ankstyvo skrandžio vėžio atveju. Pastaruoju metu bandoma taikyti laparoskopinę gastrektomiją vietoj atviros

14 operacijos, kuri susijusi su didesniu pooperaciniu skausmu, kraujo netekimu, ilgesne stacionarizavimo trukme, tačiau kol kas trūksta ilgalaikių tyrimų rezultatų. Nustačius IB – III stadijos skranžio vėžį, taikomas chirurginis gydymas ir neoadjuvantinė ar adjuvantinė chemospindulinė terapija. Viso skrandžio pašalinimas – totalinė gastrektomija, dažniausiai taikoma viršutinio skrandžio trečdalio navikams, o dalinė (subtotalinė) gastrektomija gali būti pasirenkama vidurinio-apatinio trečdalių vėžiui. Neseniai atliktoje metaanalizėje nustatytas panašus abiejų operacijų pooperacinių komplikacijų dažnis, hospitalinis mirštamumas, ir penkerių metų išgyvenamumas – subtotalinė gastrektomija statistiškai reikšmingai rečiau komplikavosi anastomozės fistule ir mažesniu mirtingumu dėl recidyvo, tačiau toks mirtingumo sumažėjimas galėjo būti dėl skirtingų šių operacijų pasirinkimo kriterijų [23]. Gastrektomijos metu taip pat šalinami limfmazgiai, limfadenektomijos apimties pasirinkimas vertinamas prieštaringai – Azijos šalių tyrimuose D2 apimties rezekcijų išeitys (kai šalinami ne tik perigastriniai limfmazgiai, kaip D1 limfadenektomijos atveju, bet ir limfmazgiai, esantys prie kairiosios skrandžio, bendrosios kepenų ir blužnies arterijų bei pilvinio kamieno) buvo pranašesnės nei D1, tačiau Europos šalių tyrimuose ilgailaikis išgyvenamumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė, o D2 limfadenektomija buvo siejama su didesne komplikacijų ir perioperacinio mirtingumo rizika [24, 25, 26]. Nepaisant to, pacientams, atitinkantiems kriterijus, ESMO rekomenduoja atlikti D2 limfadenektomiją daug operacijų atliekančiuose centruose [I, B lygio rekomendacija]. Išplitusios ligos atveju, siekiant palengvinti simptomus, gali būti atliekamas stentavimas, gastrojejunostomijos suformavimas, retais atvejais – paliatyvi gastrektomija.

Perioperacinė neoadjuvantinė chemoterapija rekomenduojama visiems IB ir didesnės rezektabilaus skrandžio vėžio stadijos pacientams [I, A lygio rekomendacija]. Yra kelios chemoterapijos skyrimo schemos: ECF – cisplatina, 5-fluoruracilas (5-FU) ir epirubicinas; ECX – epirubicinas, cisplatina, kapecitabinas; EOX – epirubicinas, oksaliplatina, kapecitabinas; CX – kapecitabinas, cisplatina; XELOX – kapecitabinas, oksaliplatina; FOLFOX – leukovorinas, 5-FU, oksaliplatina; FOLFIRI – leukovorinas, 5-FU, irinotekanas. Rytų Azijoje, kaip alternatyva ECF režimui, taikomas vienerių metų S-1 (tegafuras, gimeracilas, oteracilas) kursas. Nėra nustatyta geriausio chemoterapijos režimo, taip pat diskutuojama, kiek kursų skirti prieš operaciją, kiek kursų po operacijos, kadangi visus pooperacinės chemoterapijos kursus ištveria nedidelė dalis pacientų. Tačiau nepaisant dėl nepageidaujamų poveikių mažinamų chemoterapijos preparatų dozių ar kursų skaičiaus, perioperacinė chemoterapija pranašesnė nei tik radikali rezekcija. Tokį rezultatą pademonstravo Jungtinės Karalystės MAGIC tyrimas, kuriame skiriant 3 kursus ECF schema prieš operaciją ir 3 savaites po operacijos nustatytas didesnis išgyvenamumas ir laikas iki progresavimo nei tik chirurginio gydymo grupėje [27]. Prancūzijoje atlikto klinikinio tyrimo metu nustatyta, kad perioperacinė chemoterapija cisplatina ir 5-FU padidina radikalios rezekcijos dažnį, laiką iki progresavimo,

15 išgyvenamumą [28]. Pacientams, kurie buvo operuoti prieš tai neskyrus chemoterapijos, galima taikyti kombinuotą adjuvantinį chemospindulinį gydymą. 6 randomizuotų kontroliuojamų tyrimų metaanalizėje nustatyta, kad adjuvantinė chemospindulinė terapija gali padidinti 5-erių metų išgyvenamumą iki progresavimo ir sumažinti vietinio recidyvo dažnį, be to, toksiškumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė adjuvantinės chemoterapijos ir chemospindulinės terapijos grupėse [29]. Adjuvantinis chemospindulinis gydymas galėtų būti ypač naudingas pacientams, kuriems atlikta neradikali rezekcija (R1) ar D1 limfadenektomija, taip pat sergantiems žarninio tipo adenokarcinoma ir esant metastazėms limfmazgiuose [30, 31]. Įtakos išgyvenamumui lyginant adjuvantinę chemoterapiją ir adjuvantinę chemospindulinę terapiją, jei prieš operaciją taikyta neoadjuvantinė chemoterapija, pastebėta nebuvo [32].

Pacientams, kuriems diagnozuojamas IV stadijos vėžys, pirmojo pasirinkimo gydymas yra chemoterapija cisplatinos ir 5-FU deriniu [I, A lygio rekomendacija]. Taip pat tyrinėjami ir kiti deriniai; nustatyta, kad kapecitabinas ir oksaliplatina vietoje 5-FU ir cisplatinos atitinkamai trigubuose deriniuose (ECF, ECX, EOF, EOX) buvo ne mažiau efektyvūs [33]; EOX schema lyginant su EOF pasižymėjo ilgesniu išgyvenamumu ir mažesne tromboembolijų rizika [34]; pirmo pasirinkimo gali būti ir FOLFIRI schema, kuri pasižymėjo ilgesniu laiku iki recidyvo ir geresne tolerancija nei ECX schema [35]. Pacientų, kurių naviko histologiniame tyrime nustatoma teigiama HER2 reakcija (HER2 (3+) arba HER2 (2+)/FISH+), gydymui veiksmingas monokloninis antikūnis transtuzumabas. Pacientai, vartoję transtuzumabo derinius su cisplatina ir 5-FU ar kapecitabinu demonstravo ilgesnį išgyvenamumą, o nepageidaujamų reakcijų dažnis vartojant transtuzumabą ir gydant be jo statistiškai reikšmingai nesiskyrė [36]. Kai liga progresuoja gydant pirmojo pasirinkimo vaistais, geros funkcinės būklės pacientams skiriamos schemos su irinotekanu, topotekanu ar paklitakseliu, jei jie nebuvo vartoti anksčiau, kadangi pagerina gyvenimo kokybę ir išgyvenamumą [20]. 3 fazės klinikiniuose tyrimuose nustatytas Anti-VEGFR2 monokloninio antikūno ramucirumabo veiksmingumas lyginant su placebu tiek skiriant monoterapiją, tiek deriniuose su paklitakseliu [37, 38]. Skausmo, kraujavimo ar obstrukcijos gydymui pacientams sergantiems išplitusiu skrandžio vėžiu taip pat galima taikyti išorinę spindulinę terapiją [39].

9.6 Prognozė

Skrandžio vėžys yra blogos prognozės navikas, nors bendras penkerių metų išgyvenamumas skiriasi skirtingose šalyse. 2012 metų Nacionalinio vėžio instituto duomenimis Lietuvoje 5-erius metus išgyveno 23,3% vyrų ir 23,9% moterų, JAV duomenimis 5-erių metų išgyvenamumas siekia 29%. Japonijos 5-erių metų išgyvenamumo duomenys daug geresni, priklausomai nuo amžiaus grupės svyruoja nuo 50 iki 70% [40]. Tokiam skirtumui įtakos turi ankstyva diagnostika Azijos šalyse, kur

16 liga yra daug dažnesnė. Pusė vėžio atvejų Japonijoje diagnozuojami lokalaus išplitimo stadijoje lyginant su 27% Amerikos pacientų. Pagrindinis prognostinis veiksnys yra stadija: I stadijos penkerių metų išgyvenamumas siekia 71%, II stadijos – 33-46%, III stadijos – 9-20%, o IV stadijos vos 4% [41]. Prognozei įtakos turi ir biocheminiai žymenys – CEA, Ca19-9, Ca125, AFP, kurie nustatomi prieš operaciją ir tiriami sekant pacientą po operacijos dėl recidyvo. Padidėję šių žymenų lygiai siejami su mažesniu išgyvenamumu, todėl CEA individualus, o Ca19-9, Ca125 ir AFP kombinuotas įvertinimas laikomi nepriklausomais prognostiniais veiksniais [42, 43]. Pastebėtas ir išgyvenamumo skirtumas priklausomai nuo histologinio tipo – infiltracinė adenokarcinoma yra blogos prognozės skrandžio vėžys [44]. Be jau seniai žinomų prognostinių veiksnių ieškoma ir naujų – pavyzdžiui, trombocitų ir limfocitų santykis (ang. platelet lymphocyte ratio – PLR) prieš operaciją: padidėjęs PLR siejamas su didesniu naviku, gilesniu skrandžio sienelės peraugimu ir aukštesniais CEA rodikliais [45]; padidėjusiam vidutiniam trombocitų tūriui (ang. mean platelet volume – MPV) būdingas mažesnis išgyvenamumas ir trumpesnis laikas iki progresavimo [46].

17

10. TYRIMO METODIKA

Tyrimas atliktas LSMUL Kauno klinikų Gastroenterologijos skyriuje. Atlikta retrospektyvi skrandžio vėžiu 2011 – 2015 metais sirgusių pacientų, gydytų LSMUL KK Gastroenterologijos skyriuje, dokumentacijos analizė. Duomenys rinkti iš pacientų ligos istorijų, gydantis LSMUL KK Chirurgijos, Gastroenterologijos, Onkologijos ir Hematologijos skyriuose, ambulatorinių kortelių iš LSMUL KK konsultacinės poliklinikos. Pacientų išgyvenamumo duomenys gauti iš Nacionalinio vėžio instituto Vėžio registro. Iš medicininės dokumentacijos rinkti šie duomenys: paciento lytis, amžius diagnozės nustatymo metu, naviko stadija pagal TNM klasifikaciją (remiantis AJCC Vėžio stadijavimo vadovu, 7-uoju leidimu, 2010), naviko lokalizacija, histologinis tipas, HER2 receptorių raiška, taikytas gydymo metodas. Chirurginio gydymo atveju rinkti duomenys apie operacijos tipą, limfmazgių šalinimo apimtį, histologiniam tyrimui pateiktų limfmazgių skaičių; chemoterapijos atveju – chemoterapija adjuvantinė ar neoadjuvantinė, taikytas pirmo pasirinkimo preparatas, taikytas antro pasirinkimo preparatas, jei toks buvo. Įtraukimo kriterijai: pacientui 2011 – 2015 metais diagnozuotas skrandžio vėžys (pagal TLK klasifikatorių C16), gydytas LSMUL KK, rasta paciento ligos istorija arba ambulatorinė kortelė. Atmetimo kriterijai: pacientui diagnozuotas GIST, limfoma, kito organo navikas. Duomenys analizuoti naudojant IBM SPSS Statistics 20 duomenų analizės paketą. Tolydieji kintamieji išreikšti vidurkiu, moda, mediana. Dviejų nepriklausomų imčių vidurkių palyginimui naudotas Stjudento kriterijus, trijų ir daugiau – vienakryptė ANOVA ir Tukey kriterijus. Ranginių kintamųjų ryšio vertinimui naudotas Pearsono χ2, Fisher kriterijai. Išgyvenamumo analizėms naudotas Kaplan – Meier metodas, Log-rank kriterijus. Patikimumo intervalas 95%.

11. REZULTATAI

11.1 Klinikiniai duomenys

2011 – 2015 metais skrandžio vėžiu sirgo ir

jų 166 vyrai, 123 moterys. Pacientų skaičius skirtingais metais didėjo, pavaizduotas

1 pav. Skrandžio vėžiu sirgusių p

Išsamesni duomenys gauti apie navikas (GIST), 1 pacientui –

duomenys neanalizuoti, todėl imtis diagnozės nustatymo metu, skrandžio

skirtingais metais pavaizduoti 1 lentelėje. Vidutinis pacientų amžius diagnozės nustatymo metu buvo 61,29±11,39 metai, skirtingais metais statistiškai reikšmingai nesiskyrė

reikšmingo skirtumo tarp lyčių taip pat nebuvo (Stjudento kriterijus skrandžio vėžiu mažesnis nei Lietuvoje,

metai, Jungtinėje Karalystėje skrandžio vėžys dažniausiai nustatomas 85 vyresniems nei nustatyta tyrime

skirtingais metais nebuvo (Pearson

dažniau serga vyrai – Lietuvoje vyrų sergamumo rodiklis 2012 metais buvo 39,6 atv./100000 gyventojų, moterų – 24,9 atv./100000 gyventojų, standartizuoti pasaulio rodikliai vyrams yra 23,5 atv./100000 gyventojų, moterims 9,8 atv./100000 gye

skrandžio vėžiu sirgo daugiau vyrų

metų Vėžio registro duomenimis, Lietuvoje dažniausiai di dažniau nustatoma ir daugumoje kitų š

0 10 20 30 40 50 60 70 2011 2012 27 41 25 14 Pa ci en tų s ka ič iu s Metai

REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

omenys

2015 metais skrandžio vėžiu sirgo ir LSMUL Kauno klinikose gydėsi jų 166 vyrai, 123 moterys. Pacientų skaičius skirtingais metais didėjo, pavaizduotas

Skrandžio vėžiu sirgusių pacientų skaičius 2011 – 2015 metais Išsamesni duomenys gauti apie 201 pacientą. Iš jų 17 nustatytas

– T ląstelių limfoma. Dėl skirtingo gydymo ir prognozės šių pacientų duomenys neanalizuoti, todėl imtis – 183 pacientai. Pacientų skaičius, vidutinis pacientų amžius diagnozės nustatymo metu, skrandžio naviko lokalizacija (viršutinis arba vidurinis

pavaizduoti 1 lentelėje. Vidutinis pacientų amžius diagnozės nustatymo metu buvo 61,29±11,39 metai, skirtingais metais statistiškai reikšmingai nesiskyrė (ANOVA,

reikšmingo skirtumo tarp lyčių taip pat nebuvo (Stjudento kriterijus, p>0,05)

skrandžio vėžiu mažesnis nei Lietuvoje, vidutinis pacientų amžius diagnozės nustatymo metu buvo 69 Jungtinėje Karalystėje skrandžio vėžys dažniausiai nustatomas 85

vyresniems nei nustatyta tyrime [47, 48]. Statistiškai reikšmingo dažnių skirtumo tarp lokalizacijų skirtingais metais nebuvo (Pearson χ2, p>0,05). Tiek Lietuvoje, tiek visame pasaulyje

Lietuvoje vyrų sergamumo rodiklis 2012 metais buvo 39,6 atv./100000 24,9 atv./100000 gyventojų, standartizuoti pasaulio rodikliai vyrams yra 23,5 atv./100000 gyventojų, moterims 9,8 atv./100000 gyentojų [2]. Šiame tyrime taip pat nustatyta, kad skrandžio vėžiu sirgo daugiau vyrų – 113 (61,7%) pacientų buvo vyrai, 70 (38,3%)

metų Vėžio registro duomenimis, Lietuvoje dažniausiai diagnozuotas IV stadijos vėžys statoma ir daugumoje kitų šalių, tarp jų JAV bei JK [47, 48

2013 2014 2015 30 33 35 29 27 28 Metai Moterys Vyrai 18

IR JŲ APTARIMAS

Kauno klinikose gydėsi 289 pacientai, iš jų 166 vyrai, 123 moterys. Pacientų skaičius skirtingais metais didėjo, pavaizduotas 1 paveiksle.

Iš jų 17 nustatytas gastointestinalinės stromos T ląstelių limfoma. Dėl skirtingo gydymo ir prognozės šių pacientų Pacientų skaičius, vidutinis pacientų amžius lokalizacija (viršutinis arba vidurinis-apatinis trečdaliai) pavaizduoti 1 lentelėje. Vidutinis pacientų amžius diagnozės nustatymo metu buvo ANOVA, p>0,05), statistiškai p>0,05). JAV, kur sergamumas vidutinis pacientų amžius diagnozės nustatymo metu buvo 69 Jungtinėje Karalystėje skrandžio vėžys dažniausiai nustatomas 85-89 metų pacientams– Statistiškai reikšmingo dažnių skirtumo tarp lokalizacijų visame pasaulyje, skrandžio vėžiu Lietuvoje vyrų sergamumo rodiklis 2012 metais buvo 39,6 atv./100000 24,9 atv./100000 gyventojų, standartizuoti pasaulio rodikliai vyrams yra 23,5 ntojų [2]. Šiame tyrime taip pat nustatyta, kad , 70 (38,3%) - moterys. 2012 agnozuotas IV stadijos vėžys, išplitusi liga alių, tarp jų JAV bei JK [47, 48]. Pagal stadiją diagnozės

19 nustatymo metu išsiskiria Japonija ir kitos Azijos šalys, kuriose dėl didžiausių sergamumo rodiklių pasaulyje taikomos profilaktikos programos ir išplitęs vėžys nustatomas rečiau nei lokalizuotas – apie 17% atvejų [4]. Šiame tyrime stadija nustatyta 174 pacientams, iš jų I stadijos vėžys diagnozuotas 7 (4%), II stadijos – 41 (23,6%), III stadijos – 54 (31%), IV stadijos – 72 (41,4%). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų pagal stadijų dažnį nebuvo (Pearson χ2, p>0,05).

1 lentelė. Pacientų skaičius, amžius ir naviko lokalizacija 2011 – 2015 metais.

Metai Duomenys 2011 2012 2013 2014 2015 Pacientų skaičius 30 39 39 43 32 Amžius diagnozės nustatymo metu (metai) 60,9 61,9 61,2 60,9 62,3 Viršutinis trečdalis 37% 33,3% 33,3% 23,3% 48,3% Vidurinis – apatinis trečdalis 63% 66,7% 66,7% 76,7% 51,7%

11.2 Išgyvenamumas

Gauti 106 pacientų išgyvenamumo duomenys. Vidutiniškai pacientai išgyveno 27,07 ± 2,4 mėn. Kaplan – Meier išgyvenamumo kreivė pavaizduota 2 paveiksle. Vyrai vidutiniškai išgyveno 28 ± 3 mėn., moterys 24,4 ± 3,5 mėn., tačiau skirtumas statistiškai nereikšmingas (Log-rank testas, p>0,05). 1-erius metus išgyveno 66 (63,5%) pacientai. I stadijos atveju 1-erius metus išgyveno 4 (100%), II stadijos – 17 (77,3%), III – stadijos 21 (65,6%), IV stadijos –22 (55%) pacientai, tačiau skirtumas tarp stadijų nebuvo statistiškai reikšmingas (Pearsono χ2, p>0,05). 5-erius metus išgyventi galėjo 2011 – 2012 metais gydyti pacientai, kadangi paskutiniai išgyvenamumo duomenys gauti 2016 12 31. Tokių pacientų buvo 57, iš jų 5-erius metus išgyveno 3 pacientai - 5,3%. Iš penkerius metus išgyvenusių pacientų, vienam diagnozuota IIIA stadija ir taikyta subtotalinė gastrektomija su adjuvantine chemoterapija, vienam – IIA stadija ir totalinė gastrektomija su adjuvantine chemoterapija, trečiojo paciento žinomas tik diferenciacijos laipsnis - G1. JK duomenimis 1-erių metų išgyvenamumas yra 41,8%, 5-erių metų išgyvenamumas – 18,9%, panašūs rodikliai stebimi ir kitose šalyse, didesniu išgyvenamumu pasižymi Japonija, kurioje 5-erius metus išgyvena 40-50% pacientų [4, 48]. Lietuvoje 2012 metų duomenimis 1-erių metų išgyvenamumas buvo panašus kaip ir kitose Europos valstybėse – 42,1% vyrams ir 48,3% moterims, 5-erių metų išgyvenamumas – 23,3% vyrams ir 23,9% moterims.

20 Šiame tyrime gautas didesnis nei Nacionalinio vėžio registro skelbiamas 1-erių metų išgyvenamumo rodiklis, tačiau 5-erių metų išgyvenamumas buvo ženkliai mažesnis. Tam įtakos galėjo turėti nepakankamas išgyvenamumo duomenų kiekis, kuris į Vėžio registrą patenka užpildžius formą „Pranešimas apie pirmą kartą nustatytą onkologinį susirgimą“, kuris buvo užpildytas tik 104 (57,9%) atvejais. 61 metų amžiaus ir vyresnių diagnozės nustatymo metu pacientų išgyvenamumo trukmė buvo statistiškai reikšmingai mažesnė nei 60 metų ir jaunesnių pacientų – atitinkamai 21,6 ± 2,5 mėn. ir 31,9 ± 3,7 mėn. (Log-rank testas, p<0,05). Panašūs rezultatai gauti ir Kinijoje, kur amžius kartu su naviko histologiniu tipu, lokalizacija, stadija ir chemoterapijos taikymu buvo nepriklausomi prognostiniai veiksniai [49]. Skirtingose stadijose išgyventų mėnesių vidurkis buvo skirtingas: I stadijos 47 ± 9,5 mėn., II stadijos 41,7 ± 5,1 mėn., III stadijos 26,7 ± 4 mėn., IV stadijos 15,8 ± 1,9 mėn., skirtumas statistiškai reikšmingas (Log-rank testas, p<0,05). Dėl mažo 5-erius metus išgyvenusių pacientų skaičiaus, 5-erių metų išgyvenamumas pagal stadijas vertintas nebuvo.

2 pav. Kaplan – Meier išgyvenamumo kreivė

11.3 Pirminio naviko lokalizacija ir metastazės

Naviko lokalizacija buvo žinoma 174 pacientų, operacijos protokoluose rasti įvairūs lokalizacijos apibūdinimai – viršutinis, vidurinis, apatinis, viršutinis – vidurinis, vidurinis – apatinis trečdaliai, įskrandis, dugnas, didžioji kreivė, mažoji kreivė, prievartis, visas skrandis. Duomenys sugrupuoti į apimančius viršutinį trečdalį (įskrandis, visas skrandis, viršutinis, viršutinis – vidurinis trečdaliai) ir apimančius vidurinį ir apatinį trečdalius (vidurinis, apatinis, vidurinis – apatinis trečdaliai, didžioji ir mažoji kreivės, prievartis). 59 pacientams (33,9%) vėžys apėmė viršutinį trečdalį, 115

Laikas nuo diagnozės nustatymo (mėn.)

Iš gy ve n am u m o ti k im yb ė

21 pacientų (66,1%) navikas rastas viduriniame – apatiniame trečdaliuose, šis rezultatas neprieštarauja ir visame pasaulyje gaunamiems duomenims, kur viršutinio trečdalio navikai retesni [50]. Taip pat palyginti duomenys skirstant navikus į įskrandžio (cardia) ir ne įskrandžio vėžį (non-cardia). Navikas įskrandyje nustatytas 51 (27,9%) pacientui, likusiems 132 (72,1%) pacientams navikas rastas ne įskrandyje. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų lyginant naviko lokalizaciją nebuvo (Pearsono χ2, p>0,05). Amžiaus vidurkis, kada buvo diagnozuotas skrandžio vėžys, taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė skirtingos lokalizacijos atveju (Stjudento kriterijus, p>0,05). Yra duomenų, kad skirtingos lokalizacijos skrandžio navikai pasižymi skirtingais metastazavimo ypatumais, pavyzdžiui, įskrandžio dažniau nei ne įskrandžio navikai plinta į plaučius, dėl kraujo cirkuliacijos tiesiogiai į plaučius aplenkiant kepenis. Tačiau yra ir prieštaraujančių tyrimų, kur įskrandžio vėžio atveju stebimas dažnesnis metastazavimas į kepenis nei likusios skrandžio dalies navikų atvejais, taip pat nustatyta, kad dauguma pacientų, turinčių plaučių metastazių jų turi ir kepenyse. Kita vertus, pleuros metastazės dažnai rastos kartu su pilvaplėvės ir kiaušidžių metastazėmis, o pacientai, kurių kepenyse rasta metastazių, rečiau jų turėjo pilvaplėvėje [51]. Norvegijoje atliktame populiaciniame tyrime nustatyta, kad įskrandžio navikai dažniau metastazavo neine įskrandžio navikai [52]. Mūsų atliktame tyrime įskrandžio vėžio atveju metastazės nustatytos didesnei daliai pacientų neine įskrandžio vėžio atveju – atitinkamai 49% ir 33,1%, skirtumas statistiškai reikšmingas (Fisher testas, p<0,05). Išgyventų mėnesių po diagnozės nustatymo vidurkis įskrandžio vėžio atveju buvo 17,2 ± 2,5 mėn., ne įskrandžio vėžio atveju – 30,9 ± 3,0 mėn., skirtumas statistiškai reikšmingas (Log-rank testas, p<0,05). Kaplan – Meier išgyvenamumo kreivė priklausomai nuo lokalizacijos pavaizduota 3 paveiksle. Didesnis išgyvenamumas ne įskrandžio naviko atveju nustatytas ir Norvegijoje [52].

3 pav. Kaplan – Meier išgyvenamumo kreivė priklausomai nuo lokalizacijos

 Įskrandžio navikas

 Ne įskrandžio navikas

Laikas nuo diagnozės nustatymo (mėn.)

Iš gy ve n am u m o ti k im yb ė

Skrandžio vėžio metastazės nors viename organe buvo rastos Dažniausiai buvo rasta metastazė viename organe

pacientams, didžiausias metastazių skaičius vienam pacientui nustatytos metastazės, pavaizduoti 4 paveiksle.

kasoje, stemplėje, pasaite, kaul Švedijos mokslininkų atliktoje 26% pacientų, 2 ir daugiau

-kepenys (48%), pilvaplėvė (32%) ir plaučiai (15%) [51]. vidurkis nenustačius metastazių buvo 63

58,7 ± 11,9 metai - metastazių diagnozės metu nustat pacientams (Stjudento kriterijus, p

buvo 32,2 ± 3,2 mėn., išgyvenamumo vidurkis, kai nustatytos metastazės bent viename organe ± 2,1 mėn. – išgyvenamumas statistiškai reikšmingai maženis, nustačius metastazių

p<0,05). Švedijoje atliktame tyrime nustatytas žymiai mažesnis išgyvenamumas metastazavusios ligos atveju nei mūsų tyrime – 6 mėn. 60 metų ir jaunesniems pacientams ir 3 mėn. vyresniems nei 60 metų pacientams [51].

4 pav. Dažniausios skrandžio

8% 8%

9%

23%

Skrandžio vėžio metastazės nors viename organe buvo rastos 67

Dažniausiai buvo rasta metastazė viename organe – 31 (46,3%), dviejuose organuose

didžiausias metastazių skaičius vienam pacientui - 6. Organai, kuriuose dažniausiai nustatytos metastazės, pavaizduoti 4 paveiksle. Rečiau metastazės nustatytos kituose organuose

, kauluose, diafragmoje, blužnyje, tulžies pūslė

Švedijos mokslininkų atliktoje analizėje metastazavusi liga nustatyta rečiau: viena metastazė nustatyta - 13% pacientų; tačiau dažniausios metastazavimo sritys taip pat buvo kepenys (48%), pilvaplėvė (32%) ir plaučiai (15%) [51]. Amžiaus skrandžio vėžio diagno

vidurkis nenustačius metastazių buvo 63 ± 10,7 metai, nustačius metastazes nors viename organe metastazių diagnozės metu nustatyta statistiškai reikšmingai

(Stjudento kriterijus, p<0,05). Išgyvenamumo vidurkis, kai metastazių nustatyta nebuvo, mėn., išgyvenamumo vidurkis, kai nustatytos metastazės bent viename organe

išgyvenamumas statistiškai reikšmingai maženis, nustačius metastazių

Švedijoje atliktame tyrime nustatytas žymiai mažesnis išgyvenamumas metastazavusios ligos 6 mėn. 60 metų ir jaunesniems pacientams ir 3 mėn. vyresniems nei 60 metų

vėžio metastazių lokalizacijos

22% 21% 9% Kepenys Pilvaplėvė Plaučiai Kiaušidės Žarnynas (12 žarna) Taukinė Kita 22 pacientams iš 178 (37,6%). , dviejuose organuose – 27 (40,3%) Organai, kuriuose dažniausiai Rečiau metastazės nustatytos kituose organuose: , tulžies pūslėje, perikarde, pleuroje. analizėje metastazavusi liga nustatyta rečiau: viena metastazė nustatyta 13% pacientų; tačiau dažniausios metastazavimo sritys taip pat buvo skrandžio vėžio diagnozės metu metai, nustačius metastazes nors viename organe – statistiškai reikšmingai jaunesniems 0,05). Išgyvenamumo vidurkis, kai metastazių nustatyta nebuvo, mėn., išgyvenamumo vidurkis, kai nustatytos metastazės bent viename organe – 16,5 išgyvenamumas statistiškai reikšmingai maženis, nustačius metastazių (Log-rank testas, Švedijoje atliktame tyrime nustatytas žymiai mažesnis išgyvenamumas metastazavusios ligos 6 mėn. 60 metų ir jaunesniems pacientams ir 3 mėn. vyresniems nei 60 metų

Kepenys Pilvaplėvė

Kiaušidės

23

11.4 Histologija

Gauti 178 pacientų histologinio tyrimo duomenys. Didžiajai daliai pacientų nustatyta infiltracinė adenokarcinoma – 76 (42,7%), 40 (22,5%) pacientų detaliau nenurodytas histologinis tipas – tik adenokarcinoma, 20 (11,2%) nustatyta tubulinė adenokarcinoma, 15 (8,4%) pacientų diagnozuota blogai diferencijuota adenokarcinoma, 13 (7,3%) - žiedinių ląstelių adenokarcinoma, 14 (7,9%) - kita (tubulinė, mucininė, diskohezyvi). Vidutinis pacientų amžius, kai buvo diagnozuota žiedinių ląstelių adenokarcinoma buvo statistiškai reikšmingai mažesnis nei tubulinės ar detaliau neklasifikuotos adenokarcinomos atveju – atitinkamai 51,4 ± 11,3 metai, 66,8 ± 11,6 metai ir 63,3 ± 10,3 metai (Tukey, p<0,05). Pagal Lauren klasifikaciją difuzinė adenokarcinoma buvo 63 (35,4%) atvejais, žarninė – 38 (21,3%), mišri – 31 (17,4%), likusius atvejus sudarė blogai diferencijuota – 9 (5,1%) ir nepatikslinta adenokarcinoma – 37 (20,8%). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų pagal Lauren klasifikacijos histologinį tipą nebuvo (Pearsono χ2, p>0,05). Vidutinis pacientų amžius diagnozės nustatymo metu difuzinės adenokarcinomos atveju buvo statistiškai reikšmingai mažesnis nei žarninės adenokarcinomos atveju – atitinkamai 58,2 ± 10,9 metai ir 66,8 ± 9,8 metai (Tukey, p<0,05). Kinijoje atliktame tyrime dažniausiai taip pat nustatyta difuzinė adenokarcinoma (51% pacientų), žarninis tipas nustatytas 33,9% pacientų, jaunesniems nei 60 metų pacientams dažniau nustatyta difuzinė adenokarcinoma [52]. Tuo tarpu Norvegijoje, kur skrandžio vėžio paplitimas vienas mažiausių Europoje, dažniausiai nustatyta žarninė adenokarcinoma, 2,3 kartus dažniau vyrams nei moterims, nors jaunesniems pacientams taip pat dažniau nustatyta difuzinė adenokarcinoma [53]. Tiek difuzinė, tiek žarninė adenokarcinomos dažniau nustatytos nemetastazavusios, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp histologinio tipo pagal Lauren klasifikaciją ir metastazių skaičiaus nebuvo (Pearsono χ2, p>0,05). Diferenciacijos laipsnis nustatytas 168 pacientams, dažniausiai buvo G3 – 125 (74,4%), G2 – 40 (23,8%), G1 nustatytas 3 (1,8%) pacientams. Numatomas išgyvenamumas priklausomai nuo diferenciacijos laipsnio pavaizduotas 5 paveiksle, gautas skirtumas statistiškai reikšmingas (Log-rank testas, p<0,05). HER2 reakcija nustatyta 125 pacientams, dažniausiai HER2 buvo neigiamas: HER2 (0) – 89 (71,2%), HER2 (1+) – 17 (13,6%), HER2 (2+) – 3 (2,4%) pacientams. Teigiama HER2 imunohistocheminė reakcija HER2 (3+) nustatyta 16 (12,8%) tiriamųjų. HER2 teigiamo vėžio paplitimas visame pasaulyje varijuoja nuo 4,4% iki 53,4%, vidurkis 17,6%. Tyrime nustatytas paplitimas panašiausias į Japonijos, Tailando ir JAV rezultatus, Vokietijoje nustatytas net 53,4% paplitimas, o JK – mažesnis nei tyrime - 8% [54]. Mūsų atliktame tyrime statistiškai reikšmingo skirtumo tarp HER2 raiškos skirtingo histologinio tipo navikuose nebuvo (Pearsono χ2, p>0,05). Tuo tarpu Kinijoje atliktame tyrime buvo nustatytas ryšys tarp tipo pagal Lauren klasifikaciją ir HER2 receptorių raiškos – HER2 teigiamas rezultatas dažniau gautas žarninės adenokarcinomos atveju. Šiame tyrime taip pat nustatytas ryšys tarp išgyvenamumo ir histologinio tipo bei HER2 reakcijos –

24 ilgiausias išgyvenamumas buvo HER2 neigiamos žarninės adenokarcinomos, trumpiausias – HER2 neigiamos difuzinės adenokarcinomos atveju [52]. Mūsų atliktame tyrime pacientų, kuriems histologinis tipas pagal Lauren klasifikaciją nebuvo nurodytas, išgyvenamumas buvo trumpiausias – 16,4 ± 5,2 mėn., difuzinės adenokarcinomos atveju – 27,7 ± 3,7 mėn., ilgiausias žarninės adenokarcinomos - 34,2 ± 5,8 mėn. ir mišrios adenokarcinomos – 34,1 ± 5,4 mėn. atvejais, tačiau skirtumas statistiškai nereikšmingas (Log-rank testas, p>0,05). Trumpesnis išgyvenamumas difuzinės adenokarcinomos atveju lyginant su žarnine adenokarcinoma nustatytas ir Norvegijoje [53]. Išgyvenamumas priklausomai nuo HER2 raiškos statistiškai reikšmingai nesiskyrė (Log-rank testas, p>0,05).

5 pav. Kaplan – Meier išgyvenamumo kreivės priklausomai nuo diferenciacijos laipsnio

11.5 Gydymo metodai

Didžiajai daliai pacientų taikyta chemoterapija. Iš turėtų duomenų apie 183 pacientus, 160 jų – 87,4% skirta adjuvantinė chemoterapija, 19 pacientų – 10,4% - neoadjuvantinė chemoterapija, likusieji 4 lankėsi chemoterapijosdienos stacionare, tačiau tikslesnių duomenų nerasta. Pirmos eilės chemoterapijai skirti vaistai pavaizduoti 6 paveiksle. 16 pacientų gavo ir antros eilės chemoterapiją. Dažniausiai antros eilės chemoterapijai skirta – FOLFIRI (leukovorinas, 5-fluoruracilas ir irinotekanas) - 50%, transtuzumabas skirtas 18,8% pacientų, kitus vaistų derinius – CF, CX, DCX, ECP, DCF – po 6,3% pacientų. Vieno tinkamiausio chemoterapijos režimo nėra, Japonijoje jau nuo 1999 metų išplitusio vėžio paliatyviai chemoterapijai naudojamas S-1 vietoje 5-fluoruracilo, tačiau vakarų šalyse šis režimas neprailgino išgyvenamumo, todėl nors ir yra registruotas kai kuriose Europos

Laikas nuo diagnozės nustatymo (mėn.)

Iš gy ve n am u m o ti k im yb ė

šalyse, tačiau vartojamas rečiau nustatytas CX ir CF režimų taikymas.

CX schemą efektyvumas ir rezultatai yra neprastesni

nustatytas dešimčiai pacientų, 3 iš jų gavo transtuzumabą, kitų pacientų c

nežinomi, todėl išgyvenamumas priklausomai nuo transtuzumabo vartojimo nevertintas. Literatūroje yra duomenų, kad transtuzumabas prailgina bendrą išgyvenamumą, laiką iki ligos progresavimo, atsako trukmę, be to yra gerai toleruojamas ir nepadidina kar

toksiškumo [57]. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp išgyvenamumo priklausomai nuo adjuvantinės arba neoadjuvantinės chemoterapijos taikymo nebuvo

skirta 10 iš 183 pacientų, netaikant spindulinės terapijos išgyvenamumo vidurkis buvo mėn., taikant – 27,6 ± 6,5 mėn.,

dėlto mokslinėje literatūroje

pailgino bendrą išgyvenamumą, laiką iki ligos progresavimo ir nepadidino nepageidaujamo poveikio dažnio [58].

6 pav. I-mojo pasirinkimo chemoterapijos preparatai Chirurginio gydymo

gastrektomija ir subtotalinė gastrektomija, kurių apimtys buvo skirtingos cholecistektomija, kiek rečiau su splenektomija, nefrektomija, hemikolektomija,

metastazių. Paliatyvių ir diagnostinių operacijų grupei priskirtos jejunostomija, gastroenterostomija, stentavimas, biopsija, laparoskopija ir laparotomija.

– Meier numatomas išgyvenamumas totalinės gastrektomijos, subtotalinės gastrektomijos ir paliatyvių bei diagnostinių operacijų atvejais buvo atitinkamai 3

statistiškai reikšmingas (Log

rezekcija R0. Norvegijoje atliktame tyrime 86,3% operuotų pacientų

28.9% 8.9%

6.7%

4.4% 2.2%2.2%

šalyse, tačiau vartojamas rečiau [55]. Mūsų atliktame tyrime šis režimas nenaudotas, d taikymas. III fazės klinikiniame tyrime buvo nustatyta, kad schemą efektyvumas ir rezultatai yra neprastesni nei CF [56].

nustatytas dešimčiai pacientų, 3 iš jų gavo transtuzumabą, kitų pacientų c

nežinomi, todėl išgyvenamumas priklausomai nuo transtuzumabo vartojimo nevertintas. Literatūroje yra duomenų, kad transtuzumabas prailgina bendrą išgyvenamumą, laiką iki ligos progresavimo, , be to yra gerai toleruojamas ir nepadidina kartu vartojamų chemoterapijos preparatų Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp išgyvenamumo priklausomai nuo adjuvantinės

s chemoterapijos taikymo nebuvo (Log-rank testas, p>

, netaikant spindulinės terapijos išgyvenamumo vidurkis buvo 6,5 mėn., skirtumas statistiškai nereikšmingas (Log

dėlto mokslinėje literatūroje yra duomenų, kad chemospindulinis gydymas

pailgino bendrą išgyvenamumą, laiką iki ligos progresavimo ir nepadidino nepageidaujamo poveikio

nkimo chemoterapijos preparatai

Chirurginio gydymo duomenys gauti apie 86 pacientus. Pagrindinės operacijos buv gastrektomija ir subtotalinė gastrektomija, kurių apimtys buvo skirtingos

cholecistektomija, kiek rečiau su splenektomija, nefrektomija, hemikolektomija,

. Paliatyvių ir diagnostinių operacijų grupei priskirtos jejunostomija, gastroenterostomija, stentavimas, biopsija, laparoskopija ir laparotomija. Operacijų dažnis pavaizduotas

mumas totalinės gastrektomijos, subtotalinės gastrektomijos ir paliatyvių bei diagnostinių operacijų atvejais buvo atitinkamai 31,5 mėn., 34,5 mėn. ir 11,1 mėn., skirtumas statistiškai reikšmingas (Log-rank testas, p<0,05). 100 (95,2%) pacientų atlikta rad

Norvegijoje atliktame tyrime 86,3% operuotų pacientų atlikta R0 rezekcija

44.4%

2.2% CX (cisplatina ir kapecitabinas)

CF (cisplatina ir 5 FOLF (5-fluoruracilas ir leukovorinas)

ECX (epirubicinas, cisplatina ir kapecitabinas)

PC (paklitakselis ir karboplatina) DCX (docetakselis, cisplatina ir kapecitabinas)

25 tyrime šis režimas nenaudotas, dažniausiai

tyrime buvo nustatyta, kad gydant pagal ]. HER2 teigiamas rezultatas nustatytas dešimčiai pacientų, 3 iš jų gavo transtuzumabą, kitų pacientų chemoterapijos duomenys nežinomi, todėl išgyvenamumas priklausomai nuo transtuzumabo vartojimo nevertintas. Literatūroje yra duomenų, kad transtuzumabas prailgina bendrą išgyvenamumą, laiką iki ligos progresavimo, tu vartojamų chemoterapijos preparatų Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp išgyvenamumo priklausomai nuo adjuvantinės p>0,05). Spindulinė terapija , netaikant spindulinės terapijos išgyvenamumo vidurkis buvo 27,3 ± 2,5 Log-rank testas, p>0,05). Vis chemospindulinis gydymas lyginant su chemoterapija pailgino bendrą išgyvenamumą, laiką iki ligos progresavimo ir nepadidino nepageidaujamo poveikio

duomenys gauti apie 86 pacientus. Pagrindinės operacijos buvo totalinė gastrektomija ir subtotalinė gastrektomija, kurių apimtys buvo skirtingos – kartu su omentektomija, cholecistektomija, kiek rečiau su splenektomija, nefrektomija, hemikolektomija, stemplės rezekcija dėl . Paliatyvių ir diagnostinių operacijų grupei priskirtos jejunostomija, gastroenterostomija, Operacijų dažnis pavaizduotas 7 paveiksle. Kaplan mumas totalinės gastrektomijos, subtotalinės gastrektomijos ir paliatyvių 1,5 mėn., 34,5 mėn. ir 11,1 mėn., skirtumas pacientų atlikta radikali naviko atlikta R0 rezekcija, tačiau net

CX (cisplatina ir kapecitabinas) CF (cisplatina ir 5-fluoruracilas)

fluoruracilas ir leukovorinas)

ECX (epirubicinas, cisplatina ir kapecitabinas)

PC (paklitakselis ir karboplatina) DCX (docetakselis, cisplatina ir kapecitabinas)

55% pacientų skrandžio rezekcija

adenokarcinomos radikalios rezekcijos dažnis mažesnis,

įtakos turėjo nedidelis operuotų pacientų skaičius ir skirtingos operacijos atsisakymo priežastys vyresniems pacientams dažniau nustatyta žarninė adenokarcinoma, tačiau jie buvo neoperabilūs dėl funkcinės būklės, o didesnė dalis pacientų sirgusių difuzine adenokarcinoma diagnozės nustatymo metu jau turėjo metastazių ir radikalus gydymas buvo neįmanomas

Gauti 107 pacientų duomenys apie limfmazgių skaičių. D1 limfadenekto

vėžiu, su metastazėmis daugiau nei 16 limfmazgių ir kepenyse. Pacientui atlikta paliatyvi skrandžio rezekcijos operacija, todėl nesiekta radikalumo šalinant daugiau limfmazgių.

pacientams atlikta D2 limfadenekto

turinčiuose centruose. Mažiausiai pašalint limfmazgiai, moda – 21 limfmazgis.

limfmazgių, todėl pašalintų ir ištirtų limfmazgių skaičius suskirstytas į 2 grupes: „1 „daugiau nei 15“. 15 ir mažiau limfmazgių ištirta

pacientų. Didesnei daliai pacientų šalinama daugiau nei 1 Išgyvenamumo ir limfadenekto

limfmazgių vidutinė išgyvenamumo trukmė buvo skirtumas statistiškai nereikšmingas (

7 pav. Operacijų tipų dažnumas

Gydymo metodai buvo suskirstyti į šias grupes: chirurginis gydymas ir adjuvantinė chemoterapija (70,9%), tik adjuvantinė chemoterapija (12,6%), neoadjuvantinė chemoterapija ir

23.9%

8.6% 1.6%

skrandžio rezekcija neatlikta. Tyrime buvo iškelta hipotezė, kad difuzinės adenokarcinomos radikalios rezekcijos dažnis mažesnis, tačiau ji nepasitvirtino, manoma, kad tam įtakos turėjo nedidelis operuotų pacientų skaičius ir skirtingos operacijos atsisakymo priežastys vyresniems pacientams dažniau nustatyta žarninė adenokarcinoma, tačiau jie buvo neoperabilūs dėl

o didesnė dalis pacientų sirgusių difuzine adenokarcinoma diagnozės nustatymo ir radikalus gydymas buvo neįmanomas [53].

Gauti 107 pacientų duomenys apie limfadenektomijos apimtį ir histologiškai ištirtų imfadenektomija atlikta vienam pacientui, sirgusiam

vėžiu, su metastazėmis daugiau nei 16 limfmazgių ir kepenyse. Pacientui atlikta paliatyvi skrandžio rezekcijos operacija, todėl nesiekta radikalumo šalinant daugiau limfmazgių.

limfadenektomija. ESMO rekomenduoja D2 limfadenekto

Mažiausiai pašalinti 7 limfmazgiai, daugiausiai 67 limfmazgiai, mediana 25 21 limfmazgis. Dėl tikslaus stadijavimo rekomenduojama pašalinti ne mažiau 15 ašalintų ir ištirtų limfmazgių skaičius suskirstytas į 2 grupes: „1

ir mažiau limfmazgių ištirta 16 (14,7%) pacientų, daugiau nei 1

ntų. Didesnei daliai pacientų šalinama daugiau nei 15 limfmazgių visose stadijose. limfadenektomijos apimties duomenys gauti 59 pacientų. Pašalinus 1

limfmazgių vidutinė išgyvenamumo trukmė buvo 33 ± 11,3 mėn., daugiau nei 1 skirtumas statistiškai nereikšmingas (Log-rank testas, p>0,05).

. Operacijų tipų dažnumas

Gydymo metodai buvo suskirstyti į šias grupes: chirurginis gydymas ir adjuvantinė chemoterapija (70,9%), tik adjuvantinė chemoterapija (12,6%), neoadjuvantinė chemoterapija ir

33.2%

32.6% 1.6%

Totalinė gastrektomija Subtotalinė gastrektomija Paliatyvi arba diagnostinė operacija

Totalinė gastrektomija su tolimųjų metastazių šalinimu

Subtotalinė gastrektomija su tolimųjų metastazių šalinimu

26 škelta hipotezė, kad difuzinės tačiau ji nepasitvirtino, manoma, kad tam įtakos turėjo nedidelis operuotų pacientų skaičius ir skirtingos operacijos atsisakymo priežastys - vyresniems pacientams dažniau nustatyta žarninė adenokarcinoma, tačiau jie buvo neoperabilūs dėl o didesnė dalis pacientų sirgusių difuzine adenokarcinoma diagnozės nustatymo

mijos apimtį ir histologiškai ištirtų mija atlikta vienam pacientui, sirgusiam IV stadijos skrandžio vėžiu, su metastazėmis daugiau nei 16 limfmazgių ir kepenyse. Pacientui atlikta paliatyvi skrandžio rezekcijos operacija, todėl nesiekta radikalumo šalinant daugiau limfmazgių. Visiems likusiems limfadenektomiją operuojant patirtį azgiai, daugiausiai 67 limfmazgiai, mediana 25 stadijavimo rekomenduojama pašalinti ne mažiau 15 ašalintų ir ištirtų limfmazgių skaičius suskirstytas į 2 grupes: „15 ir mažiau“ ir pacientų, daugiau nei 15 – 91 (85,3%) limfmazgių visose stadijose. mijos apimties duomenys gauti 59 pacientų. Pašalinus 15 ir mažiau mėn., daugiau nei 15 – 32,4 ± 3,2 mėn.,

Gydymo metodai buvo suskirstyti į šias grupes: chirurginis gydymas ir adjuvantinė chemoterapija (70,9%), tik adjuvantinė chemoterapija (12,6%), neoadjuvantinė chemoterapija ir

Totalinė gastrektomija Subtotalinė gastrektomija Paliatyvi arba diagnostinė

Totalinė gastrektomija su tolimųjų metastazių šalinimu

Subtotalinė gastrektomija su tolimųjų metastazių šalinimu

27 chirurginis gydymas (6,6%), tik neoadjuvantinis gydymas (2,7%), chirurginis, spindulinis gydymas ir adjuvantinė chemoterapija (2,7%), spindulinis gydymas ir adjuvantinė chemoterapija (1,6%), tik chirurginis gydymas (1,6%), neadjuvantinė chemoterapija, chirurginis ir spindulinis gydymas (1,1%) (išvardyta eilės tvarka nuo dažniausiai iki rečiausiai taikyto metodo). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vidutinės išgyvenamumo trukmės skirtingose grupėse nebuvo (Log-rank testas, p>0,05).

28

12. IŠVADOS

1. Skrandžio vėžys tiek vyrams, tiek moterims dažniausiai diagnozuotas vyresniame amžiuje (vidurkis 61,29 ± 11,9 metai), amžiaus vidurkis nekito 2011 – 2015 metais. Mokslinėje literatūroje aprašomas didesnis vyrų sergamumas skrandžio vėžiu šiame tyrime pasitvirtino. Abiejų lyčių pacientams dažniausiai diagnozuotas IV stadijos vėžys. Dažniau nustatytas ne įskrandžio navikas, šio naviko atveju metastazių nustatyta rečiau nei įskrandžio naviko atveju. Dažniausias histologinis skrandžio vėžio tipas buvo difuzinė adenokarcinoma, tačiau penktadaliui pacientų histologinis tipas buvo nepatikslintas. Dažniausiai (74,4% pacientų) nustatytas G3 diferenciacijos laipsnis, HER2 teigiamas navikas nustatytas 12,8% pacientų. Dažniausiai taikytas kompleksinis gydymas – totalinė ar subtotalinė gastrektomija ir adjuvantinė chemoterapija. Beveik visos atliktos operacijos buvo radikalios (95,2%), visų operacijų metu atlikta D2 limfadenektomija.

2. Gauti daugiau nei pusės (57,9%) tirtų pacientų išgyvenamumo duomenys: tyrime nustatytas vidutinis išgyvenamumas buvo 27 mėn., nustatytas gana didelis 1-erių metų išgyvenamumas - 63,5%, ir daug mažesnis nei Nacionalinio vėžio instituto statistikoje pateikiamas 5-erių metų išgyvenamumas (5,3%), galimai dėl nepakakankamų išgyvenamumo duomenų.

3. Nustatyti statistiškai reikšmingi išgyvenamumo skirtumai priklausomai nuo pacientų amžiaus, stadijos pagal TNM klasifikaciją, naviko lokalizacijos ir operacijos tipo: 60-ties metų ir jaunesni pacientai išgyveno ilgiau; didesnė naviko stadija buvo susijusi su mažesniu išgyvenamumu; įskrandžio vėžio atveju išgyvenamumas buvo trumpesnis nei ne įskrandžio vėžio atveju; ilgiausias išgyvenamumas buvo po subtotalinės gastrektomijos, šiek tiek trumpesnis po totalinės gastrektomijos, trumpiausias – po paliatyvių ir diagnostinių operacijų.

29

13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Didžiausias atliktame tyrime pastebėtas skirtumas – nustatytas žymiai didesnis tiriamųjų 1-erių metų išgyvenamumas ir daug mažesnis 5-1-erių metų išgyvenamumas nei Lietuvoje ar pasaulyje. Viena iš priežasčių galėtų būti nepakankamas duomenų kiekis, kadangi Nacionalinio vėžio instituto Vėžio registrą pasiekė tik 58 procentų tirtų pacientų duomenys, kurie gaunami užpildant formą „Pranešimas apie pirmą kartą nustatytą onkologinį susirgimą“. Siekiant tikslesnių epidemiologinių duomenų ir galimybės vertinti pacientų išgyvenamumą pagal klinikinius duomenis, svarbu skatinti dokumentacijos pildymą.

Tyrimas atskleidė, kad LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje dažniausiai taikytas Europos chemoterapeutų draugijos rekomendacijas atitinkantis gydymas, buvo ypač geras chirurginių operacijų rezektabilumas, o D2 limfadenektomijos, siejamos su didesniu išgyvenamumu, jei atliekamos gerą tokių operacijų patirtį turinčiuose centruose, atliktos visiems pacientams.

Darbo rezultatai buvo palyginti su kitų šalių duomenimis. Vienas iš nustatytų skirtumų buvo jaunesnis vidutinis pacientų amžius diagnozės nustatymo metu nei JAV, JK ar Norvegijoje. Šio reiškinio priežastys neaiškios, galbūt tai būtų galima sieti su didesniu rizikos veiksnių paplitimu, pavyzdžiui, rūkymu ir alkoholio vartojimu, H. pylori infekcija, nutukimu. Būtų naudinga atlikti tolimesnius tyrimus į renkamus klinikinius duomenis įtraukiant ir nutukimo diagnozę, ypač aktualią įskrandžio navikų atvejais.

Tiek šiame tyrime, tiek Nacionalinio vėžio instituto pateikiamoje statistikoje, tiek ir Europos šalių statistikoje skrandžio vėžys vis dar dažniausiai diagnozuojamas III-IV stadijose, priešingai nei didelio sergamumo Azijos šalyse. Jose dėl didelio sergamumo atliekami profilaktiniai patikrinimai, todėl dažniausiai vėžys diagnozuojamas I-II stadijose, kai galimas radikalus gydymas, tai sąlygoja geresnius išgyvenamumo duomenis. Taigi, siekiant padidinti pacientų išgyvenamumą Lietuvoje, reikia orientuotis ne tik į rizikos veiksnių koregavimą, bet ir ankstyvą vėžinių pakitimų diagnostiką.

Pagrindinis darbo trūkumas – riboti informacijos ištekliai. Buvo prieinamos tik 2015 metų ambulatorinės kortelės, ligos istorijose trūko duomenų, nežinomi didelės dalies pacientų išgyvenamumo duomenys. Siekiant pagerinti tokių tyrimų kokybę ir nustatyti Lietuvos pacientams būdingus bruožus, būtų labai naudinga elektroninė pacientų klinikinių duomenų sistema.

30

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. 2012 Mar [cited 2017 Jan 24]. International Agency for Research on Cancer. Available from: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx

2. Smailytė G, Aleknavičienė B. Vėžys Lietuvoje 2012 metais. Vilnius: Nacionalinis vėžio institutas; 2015.

3. Knopf KB, Smith DB, Doan JF, Munakata J. Estimating the economic burden of gastric cancer in the United States. J Clin Oncol 2011; 29 (suppl; abstr e16589).

4. Inoue M, Tsugane S. Epidemiology of gastric cancer ir Japan. Postgrad Med J 2005; 81:419-424. 5. Lee YC, Chiang TH, Chou CK, Tu YK, Liao WC, Wu MS, et al. Association between

Helicobacter pylori eradication and Gastric cancer incidence: A systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2016 May; 150(5):1113-1124.

6. D’ Elia L, Rossi G, Ippolito R, Cappuccio FP, Strazzullo P. Habitual salt intake and risk of gastric cancer: a meta-analysis of prospective studies. Clin Nutr. 2012; 31:489 – 498.

7. Yang P, Zhou Y, Chen B, Wan HW, Jia GQ, Bai HL, et al. Overweight, obesity and gastric cancer risk: results from a meta-analysis of cohort studies. Eur J Cancer. 2009; 2867 – 2873.

8. Koizumi Y, Tsubono Y, Nakaya N, Kuriyama S, Shibuya D, Matsuoka H, et al. Cigarette smoking and the risk of gastric cancer: a pooled analysis of two prospective studies in Japan. Int J Cancer. 2004; 112:1049 – 1055.

9. Duell EJ, Travier N, Lujan-Barraso L, Clavel-Chapelon F, Boutron-Ruault MC, Morois S, et al. Alcohol consumption and gastric cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohort. Am J Clin Nutr. 2011; 1266 – 1275.

10. Murphy G, Pfeiffer R, Camargo MC, Rabkin CS. Meta-analysis shows that prevalence of Epstein-Barr virus-positive gastric cancer differs based on sex and anatomic location. Gastroenterology. 2009 Sep; 137(3):824 – 833.

11. Guggenheim DE, Shah MA. Gastric cancer epidemiology and risk factors. J Surg Oncol. 2013 Mar; 107(3):230-6.

12. Da Costa LB, Toneto MG, Moreira LF. Do proximal and distal gastric tumours behave differently? Arq Bras Cir Dig.2016 Nov-Dec; 29(4):232–235.

13. Maruyama K. The most important prognostic factors for gastric cancer patients: A study using univariate and multivariate analyses. Scand J Gastroenterology. 1987; 22:63-68.