Vaidas Kubilius
V kursas, 5 grupėKonsolinių protezų, fiksuotų ant implantų, privalumai,
trūkumai, galimos biologinės ir techninės komplikacijos.
Baigiamasis mokslinis darbas
Darbo vadovas: Asist. Vilma Belickienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
Konsolinių protezų, fiksuotų ant implantų, privalumai, trūkumai, galimos biologinės ir techninės komplikacijos.
Baigiamasis mokslinis darbas
Darbą atliko
studentas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... 20....m. ...
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS VERTINIMO LENTELĖ Įvertinimas: ...
Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil. Nr.
Mokslinio
darbo dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai
Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0 4 Įvadas, tikslas
uždaviniai (1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas
ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0 5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo
būklė ir pan.) 0,4 0,2
0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais)
ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
0,4 0,1 0
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys
buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0 16
Duomenų sisteminimas
bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys
lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20 Rezultatų
aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir nurodyta jų
reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai? 0,6 0,3 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23 Išvados
(0,5 balo)
Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą, iškeltus
tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0 24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0 25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0 26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal
reikalavimus? 0,4 0,2 0
27 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar
teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0 28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0 29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų–
ne mažiau kaip 40%? 0,2 0,1
0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 31
Praktinės
rekomendacijos Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos
susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0 32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2balai) (-5 balai)<15 psl. 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka mokslinio darbo rengimo
reikalavimus? -1 balas -2 balai 37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo
klaidų? -2 balai -1 balas 39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.) 41 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių
numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus? -0,2 -0,5 42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 -0,5 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 -0,5 44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo,
vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)? -0,2 -0,5
Viso (maksimumas 10 balų):
Recenzento pastabos ir klausimai: ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
TURINYS
Santrauka...1
Summary...2
Įvadas...3
Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija...4
Duomenų sisteminimas ir analizė...5
Vienos atramos restauracijų privalumai ir trūkumai...6
Konsolės įtaka krūviams perduodamiems implantui ir marginaliniam kaului...7
Biomechaninės komplikacijos...12
Implantų išliekamumas su fiksuotais vienos atramos protezais...14
Rekomendacijos protezų konstrukcijoms...15
Rezultatų aptarimas...16
Išvados...17
1
SANTRAUKA
Restauracijos su konsoliniais prailginimais dažnai kelia nemažai abejonių sudarant gydymo planą. Vienos atramos protezai fiksuoti ant natūralių dantų turėjo daug neigiamų aspektų, tačiau pradėjus protezuoti ant implantų rezultatai daug geresni. Kai kurie autoriai teigia, kad implanto „perkrauti“ neįmanoma.
Šios sisteminės literatūros analizės tikslas: remiantis klinikiniais ir laboratoriniais tyrimais, išanalizuoti konsolinių prailginimų privalumus ir trūkumus, panaudojimo galimybes, protezą ir implantą veikiančių jėgų įtaką, jų sukeliamas technines ir biologines komplikacijas.
Literatūros šaltiniai rinkti iš PubMed ir ScienceDirect elektroninių duomenų bazių, naudojant apribojimą mokslinių straipsnių publikavimo metams (ne senesni nei 10 metų).
Naudoti raktiniai žodžiai: cantilever, dental implant, bone loss, complications.
Literatūroje aptarti pagrindiniai vienos atramos restauracijų privalumai: mažesnė kaina, leidžia išvengti nepageidaujamų anatominių struktūrų, tam tikrais atvejais leidžia išvengti ir chirurginių intervencijų, padidina okliuzinių elementų kiekį. Didžiausi trūkumai – tai galimos biomechaninės komplikacijos.
Remiantis visų tyrimų rezultatais, kuriuose buvo tiriamas kaulo supančio implantą praradimas dėl vienos atramos protezo naudojimo, skirtumai tarp restauracijų su konsolėmis ir be konsolių nebuvo statistiškai reikšmingi.
Dauguma galimų biomechaninių komplikacijų priklauso nuo mechaninių perkrovų, kurios sukeliamos dėl netinkamai pasirinktos protezo konstrukcijos. Dažniausios komplikacijos - tai marginalinio kaulo praradimas ir atsipalaidavęs protezo fiksavimo varžtas, kuris gali sukelti papildomų komplikacijų grandinę.
Taip pat aptartos rekomendacijos protezų konstrukcijoms, kurios leistų sumažinti biomechaninių komplikacijų tikimybę, tačiau kiekvienas klinikinis atvejis yra individualus ir gydymo planas turėtų būti kruopščiai apgalvotas ir suplanuotas.
Galima daryti išvadą, kad konsolinės restauracijos neturi įtakos implantą supančiam kaului, bet turi būti atitinkamos konstrukcijos. Nors egzistuoja ir kontraversiškų nuomonių, tačiau tam trūksta įrodymų.
2
SUMMARY
There are many questions of using cantilevered implant –supported dentures. Cantilevers fixed on natural teeth abutments had many negative aspects, but when we started to use implant-supported cantilevers they had shown much better results. Some authors says that implant overloading is impossible.
The aim of this systematic literature review: to analyse cantilever dentures advantages, disadvantages, using capabilities, influence of forces that affects dentures and implants ant technical and biological complications.
A literature search was conducted in electronic PubMed, ScienceDirect databases for articles published between 2007 and 2017.
Used key words: cantilever, dental implant, bone loss, complications.
The literature discussing the main cantilever restorations advantages: lower cost, avoids unwanted anatomical structures, in some cases avoids surgical interventions and increases the amount of occlusive elements. The biggest drawback - it possible biomechanical complications.
Based on all the studies that have been studied bone loss around the implant for the use of cantilevered prosthesis, the differences between the cantilevers and restorations without cantilevers were not statistically significant.
Most of the biomechanical complications depends on the mechanical overload that caused by improper design of the prosthesis. The most common complications: marginal bone loss and loosened prosthesis retaining screw, which can lead to further complications in the chain.
It also discussed the recommendations for prosthetic structures, which would reduce the likelihood of biomechanical complications, but each clinical case is unique and treatment plan should be carefully thought out and planned.
It can be concluded that the cantilevered restoration does not affect the bone surrounding the implant, but must be appropriate design. Although there are and controversial opinions, but a lack of evidence.
3
ĮVADAS
Gydymo plano pasirinkimas gali būti apribotas jo kainos arba klinikinių situacijų, tokių kaip kaulo trūkumas arba nepalankių implantavimui anatominių struktūrų buvimas, tačiau protezų fiksuotų ant implantų skaičius pastaruoju metu smarkiai išaugo. Protezuojant ant implantų, tam tikrais atvejais reikialingas protezo prailginimas nuo distalinio implanto, kuris vadinamas konsole. Konsolinis protezas – tai fiksuotas tiltinis protezas vienpuse atrama, kuris palaikomas tik vienam protezo gale, vienos arba daugiau atramų. Protezai su konsoliniais prailginimais gali būti kelių tipų: protezai fiksuojami ant implantų, kurie atstato dalinius dantų defektus ar pilnus dantų lankus (metalo keramikos, cirkonio oksido ir kitos restauracijos) ir pilni plokšteliniai protezai.
Svarbiausias aspektas – tai konsolės ilgis, trumpesni konsolinių protezų prailginimai turi geresnes klinikines prognozes, nei ilgesni, kurie turi didesnų komplikacijų tikimybę. Pagrindinės komplikacijos, kurios iškyla dėl konsolinių tiltų – tai protezo tvirtinimo varžtų lūžiai ir kaulo netekimas aplink atraminį implantą. Kuo didesnis konsolės petys, tuo didesnis krūvis tenka implantui ir jį supančiam kauliniam audiniui. Egzistuoja ir predisponuojantys faktoriai: antagonistų tipas, implanto atramos aukštis, medžiaga, iš kurios pagamintas protezo okliuzinis paviršius.
Darbo tikslas: atlikus sisteminę literatūros apžvalgą, išanalizuoti konsolinių prailginimų
privalumus ir trūkumus, panaudojimo galimybes, protezą ir implantą veikiančių jėgų įtaką, jų sukeliamas technines ir biologines komplikacijas.
Uždaviniai:
• Apžvelgti vienos atramos protezų privalumus ir trūkumus. • Aptarti vienos atramos protezų panaudojimo galimybes.
• Išanalizuoti, kokią įtaką konsolės ilgis daro implantui ir marginaliniui kaului.
• Išanalizuoti, galimo konsolės ilgio priklausomybę nuo implantų skaičiaus ir pasiskirstymo žandikaulyje.
4
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
Publikacijos buvo ieškomos elektroninėse PubMed ir ScienceDirect duomenų bazėse. Paieškos raktinių žodžių kombinacijos: cantilevers, dental implants, bone loss, complications.
Publikacijų atrankos kriterijai:
Atrinkti straipsnius šiai literatūros apžvalgai apie vienos atramos protezus fiksuotus ant implantų, iš visos literatūros buvo naudojami šie kriterijai:
• straipsniai nesenesni nei 10 metų; • straipsnis turi atitikti nagrinėjamą temą;
• tyrime turi būti naudojami ant implantų fiksuoti konsoliniai dantų protezai; • straipsniai anglų kalba;
• tyrimai gali būti in vitro ir in vivo;
• tiriamieji negali turėti žandikaulio traumų (lūžių), negali sirgti žandikaulių antkaulio ir kaulo uždegiminėmis, onkologinėmis ligomis;
• turi būti nurodyti tyrimo kintamieji, statistinis gautų rezultatų patikimumas, statistinis reikšmingumas;
• tyrimai gali būti eksperimentiniai, retrospektyviniai ir prospektyviniai.
Remiantis publikacijų atrankos kriterijais ir netinkamų straipsnių atmetimo būdu, iš viso buvo atrinkta 27 straipsniai, kurie buvo panaudoti šiai sisteminei literatūros analizei (1,2 lentelės, 1 pav.).
Lentelė Nr. 1. Pubmed paieškos rezultatai Paieškos vieta: PubMed
Paieškos raktiniai žodžiai: cantilever, dental implant, bone loss,
complications
Atrinkta: n=9
Paskutinės paieškos data: 2017-04-10
Visos publikacijos Tyrimai
Rezultatai 18 13
Rezultatai <5m. 6 6
Rezultatai <5m.
5
Lentelė Nr. 2. Sciencedirect paieškos rezultatai Paieškos vieta: ScienceDirect
Paieškos raktiniai žodžiai: cantilever, dental implant, bone loss,
complications
Atrinkta: n=18
Paskutinės paieškos data: 2017-04-10
Visos publikacijos Tyrimai
Rezultatai 500 367
Rezultatai <5m. 199 93
Rezultatai <5m. objektas: žmonės
301 274
Atlikus paieškas ir publikacijų atrankas elektroninėse PubMed, ScienceDirect bazėse, didžioji dalis straipsnių buvo publikuoti šiuose žurnaluose: Journal Of Dentistry, The Journal Of Evidence-Based Dental Practice, The Journal Of Prosthetic Dentistry, Elsevier Health. Atlikus paieškas Pubmed ir ScienceDirect elektroninėse bazėse atitinkamai atrinkta 9 ir 18 straipsnių (1, 2 lentelės).
Straipsnių paieškos ir atrankos procesas (skriningas)
Straipsnių atrinkimo procesas: pirmo etapo metu, elektroninėse duomenų bazėse įvedus raktinius žodžius ir nustačius tikslią straipsnių publikavimo datą (ne senesni kaip 10 metų straipsniai), tipą (tik tyrimai su žmonėmis), ir kalbą, iš viso gauta 312 rezultatų. Visi gauti rezultatai peržiūrėti ir atmesti tie tyrimai, kurie savo turiniu neatitinka šio darbo nagrinėjamos temos, turi per mažai informacijos, tyrimai apie restauracijas ant naturalių dantų, taip pat atmestos santraukos, redakciniai straipsniai, laiškai, bei kitos publikacijos neatitinkančios atrankos kriterijų. Po pirmo etapo liko 32 publikacijos, iš kurių atmesta 5 pasikartojantys tyrimai. Galutinis tinkančių straipsnių skaičius yra 27. Pagrindinis straipnių atrinkimo kriterijus, kad atitiktų nagrinėjamą temą (ant implantų fiksuoti konsoliniai protezai) ir biologiniais, ir techniniais aspektais.
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
Apžvelgus ir išanalizavus atrinktų straipsnių tyrimų aspektus, jie buvo suskirstyti į 5 grupes: 1. Vienos atramos restauracijų privalumai ir trūkumai;
6 3. Biomechaninės komplikacijos;
4. Implantų išliekamumas su fiksuotais vienos atramos protezais; 5. Rekomendacijos protezų konstrukcijoms.
Nagrinėjant kiekvienos grupės straipsnius ir lyginant tarpusavyje tyrimų rezultatus, buvo padarytos išvados, atsakančios į darbo pradžioje iškeltą tikslą ir uždavinius.
1. Vienos atramos restauracijų privalumai ir trūkumai
Konsoliniai prailginimai ant implantų fiksuotiems protezams prailginti pradėti naudoti, kai pradėtas naudoti Branemarko metodas, žadantis ilgalaikius rezultatus (1992m.) [2]. Nuo tada konsoliniai prailginimai tapo populiarūs pilno dantų lanko, dalinių dantų defektų ar netgi pavienių vainikėlių restauracijose, fiksuojant ant implantų. Vienos atramos protezai gali sumažinti restauracijos kainą, taip pat padidina okliuzinių elementų skaičių, kai kuriais atvejais leidžia išvengti chirurginio įsikišimo, tokio kaip sinuso pakėlimas [13]. Estetinėse zonose, konsolinės rstauracijos gali išspręsti vietos trūkumo problemą mezio-distaline kryptimi, jei nepakanka vietos dviem implantams vienam šalia kito [2].
Konsolių panaudojimas taip pat sukelia ir kontraversiškų nuomonių, kai kurie autoriai iškelia problemą, kad okliuzinės jėgos veikiančios į konsolę, sukuria sverto jėgą, kuri gali sukelti žalingą implanto perkrovą [17]. Didžiausios jėgos veikia alveolinės ataugos keterą šalia implanto konsolės pusėje. Jėgos dydis priklauso nuo konsolinio prailginimo ilgio. Padidintos verčiamosios jėgos gali sukelti osteointegracijos praradimą, kaulo aplink protezą rezorbciją, protezo fiksavimo varžto atsipalaidavimą arba protezo ar implanto lūžį [2, 5, 1] .
Paul Kim[2] tyrime tirta grupė pacientų protezuotų restauracijomis su konsolėmis ir kontrolinė grupė, kuriai taikyti protezai neturėjo konsolinių prailginimų. Tyrime buvo rentgenologiškai buvo vertinama kaulo rezorbcija aplink atraminius implantus. Pacientai su konsoliniais protezais stebėti vidutiniškai 51 mėnesį, be konsolių – 49 mėnesius. Nebuvo pastebėta ryškaus kaulo rezorbcijos skirtumo tarp abiejų grupių (su konsolėmis 0,58 ± 1,16 mm; be konsolių 0,59 ± 0,99 mm), tačiau implantai konsolių grupėje prarado žymiai daugiau kaulo apatinio žandikaulio distalinėje srityje (0,50 ± 1,3 mm su konsolėmis ir 0,24 ± 0,80 mm be konsolių). Taigi konsolinių restauracijų grupėje, konsoles ilgis ir implanto vieta žandikaulyje turėjo reikšmės kaulo rezorbcijai, be to implantai su konsoliniais protezais turi didesnę biologinių ir techninių komplikacijų riziką.
7
2. Konsolės įtaka krūviams perduodamiems implantui ir marginaliniam kaului
Konsolės apkrova padidina krūvį perduodamą implantams funkcijos metu, potencialiai sukeliantį biomechanines komplikacijas. Restauracijų fiksuotų ant implantų sėkmė atkuriant struktūrą, funkciją, fonetiką ir estetiką priklauso nuo biomechanikos, chirurgijos ir naudojamų medžiagų [25]. Distaliniuose protezo galuose esantys konsoliniai prailginimai krūvį tenkanti implantams gali padidinti 2-3 kartus. Kad išvengti mechaninio perkrovimo, klinikiniuose atvejuose, konsolės ilgis dažnai daromas mažesnis nei optimalus [5].
Restauracijos prie implanto gali būti fiksuojamos trimis būdais: prisukamos varžtu, cementuojamos arba abiejų variantų kombinacija. Prisukamo fiksavimo privalumas tas, kad fiksavimo varžtas sukurtas taip, kad jis būtų silpnoji grandis, kad esant perkrovoms jis lūžtu pirmas, nes jo pakeitimas yra mažiau komplikuotas, nei osteointegracijos praradimas ar restauracijos lūžis [19]. Fiksavimo varžto atsipalaidavimas viena dažniausiu komplikacijų ir ji pasireiškia esant silpnesniems krūviams nei kitos komplikacijos. Auksinio varžto atsipalaidavimas gali būti laikomas pirmuoju mechaninės perkrovos buvimo požymiu [5, 2]. Kai apkraunamas konsolinis prailginimas, labiausiai distaliai esantys implantai gauna spaudžiamajį krūvį, o implantai arčiau restauracijos vidurio (pilno dantų lanko restauracijos) patiria tempiamąsias jėgas [5]. Tas pats galioja ir ribotų dantų eilių defektų restauracijoms, kai yra du ar daugiau atraminių implantų ir konsolinis prailginimas, arčiausiai konsolės esantis implantas spaudžiamas, o tolimesni – tempiami [3]. Kada apkraunama konsolės sritis, visada atsiranda padidinti krūviai. Labiausiai distaliai esantys implantai apkraunami 2 ar 3 kartus didesne jėga nei okliuzinis krūvis. „Saugus“ konsolinio prailginimo dydis priklauso nuo atraminių implantų skaičiaus ir jų pasiskirstymo priekine – galine kryptymis žandikaulyje, kuo daugiau yra atraminių implantų tuo ilgesnes konsoles galima panaudoti [15]. Protezams fiksuotiems ant mažesnio implantų skaičiaus dažniau pasitaiko techninių komplikacijų, tokių kaip fiksavimo varžto lūžis ar atsilaisvinimas. Didesnis atraminių implantų skaičius ir pasiskirstymas žandikaulyje leidžia prailginti konsoles, nes sumažina perkrovos tikimybę. McAlarney[5] tyrimo tikslas buvo teoriškai nustatyti konsolių ilgius, kurie neturėtų neigiamo poveikio auksiniam varžtui, tyrimo metu buvo atsižvelgta į implantų skaičių, jų pasiskirstymą ir į protezuotojų „optimalų“ konsolių ilgį. Tirta 55 klinikiniai atvejai, 143 N vertikalus krūvis į implantus daugiau nei 500 poveikio zonų, auksinio varžto perkrovos buvo skaičiuotos pagal Skalak modelį. Varžto perkrovos jaučiamos jau pasiekus 200 N spaudimo jėgos ir 250 N tempimo jėgos.
8
1. pav. Schematinis dantų lanko protezas, fiksuotas ant 6 implantų. Okliuzinis krūvis (F)
veikiantis statmenai į okliuzinę plokštumą. Rodyklės nurodo jėgų pasiskirstymą ir kryptis, paveikus vienos puses konsolinį prailginimą [5].
Panašus in vitro tyrimas [16] vykdytas naudojant „U“ formos poliretano modelį žandikaulio kaului imituoti, du jame įsuktus 3,75 mm implantus ir dviejų skirtingų lydinių karkasus su konsoliniais prailginimais. Suformuotos 6 grupės pagal metalinio karkaso lydinį (CoCr; PdAg) ir tenkančio krūvio dydį (konsolės petys: 5 mm, 10 mm, 15mm). Krūvis matuotas elektroniniais suspaudimo matuokliais. Deformacijos duomenys surinkti iš 8 suspaudimo matuoklių po 1 minutės trukmės 300 N apkrovos išlaikymo. Atsižvelgiant į kitus eksperimentus [3, 5, 14, 15, 16] konsoliniuose protezuose, labiausiai distalinėje padėtyje esanatis implantas tampa sverto atramos tašku ir patiria spaudžiamąsias jėgas, kai tarpinės atramos patiria tempiamąsias. Šiame tyrime kaulas aplink implantą susiskirstytas į keturias sritis (distalinę, medialinę, lingvalinę, bukalinę), tai leido nustyti, kad distalinio implanto distalinė ir lingvalinė sritys apkraunamos didesnėmis spaudimo jėgomis ir kuo ilgesnė konsolė, tuo jos didesnės.
Skirtingai krūvius perdavė ir abiejų lydinių karkasai. Didesnės spaudimo vertės buvo užregistruotos, spaudžiant chromo-kobalto lydinio karkasą palyginti su sidabro-paladžio lydiniu, apkraunant tokio paties ilgio konsolinius prailginimus. Sidabro-paladžio lydinys daugiau deformuojasi sugerdamas dalį spaudimo jėgos, todėl mažiau krūvio perduodama implantą supančiam kaului [16], tačiau dėl didesnio sidabro-paladžio lydinio deformavimosi, šio lydinio karkasas sukuria didesnę tempimo jėgą bukalinėje distalinio implanto pusėje, lyginant su chromo-kobalto lydinio karkasu.
Didžioji dalis krūvio perduodamo į implantą supantį kaulą yra sugeriama kaulinių struktūrų deformacijos kaina, kurios yra trapesnės nei kitos kaulo-implanto sistemos dalys [26]. Tam tikro
9 dydžio krūviai gali sukelti kaulo remodeliaciją, o mechaninės perkrovos – mikro įtrūkimus, kurie vėliau sukelia biologines komplikacijas [21].
2. pav. Krūvių aplink implantus pasiskirstymas naudojant skirtingų lydinių karkasus (a –
chromo-kobalto, b – sidabro-paladžio) [16].
Diagrama vaizduoja kaulo deformacijos duomenis iš 4 implanto pusių. Rezultatai rodo dvi kaulo aplink implantą sričių grupes, kurioms tenka patologinis perkrovimas, kuris gali išprovokuoti kaulo rezorbciją. Taigi šis tyrimas parodo, kad karkaso lydinio pasirinkimas turi biomechaninės reikšmės ir konsolinio prailginimo peties ilgis neturėtų viršyti 15 mm.
Kada apatiniame žandikaulyje implantai yra pozicionuoti lingvaliau nei protezo kandžiai, tai sukuria „vestubulinę konsolę“, kuri su visu protezu sudaro svertą ir galimai papildomai apkrauna atraminius implantus tempimo ir spaudimo jėgomis funkcijos metu [1]. Protezo konstrukcija ir implanto pozicija ženkliai įtakoja krūvį kaului, kaip ir implanto varžtui. Kada varžtas prisuktas jį veikia įtempimo jėga, varžtas atsilaisvina, jei išorinės jėgos siekiančios atskirti komponentus yra stipresnės nei laikančios juos kartu. Konsolės ilgis sukuria palankias mechanines sąlygas padidinti tas jėgas ir sukelti varžto atsilaisvinimą. Kai yra „vestibulinė konsolė“, atkandant maistą jėgos perduodamos kandžių srityje, kramtant – krūminių dantų srityje, taigi šis pirmyn – atgal veiksmas kramtymo cikle, gali sukelti auksinių varžtų atsipalaidavimą, taip pat yra tikimybė, kad ir kaulo
10 rezorbciją. Bedančiuose žandikauliuose priekinio ir galinio konsolinio prailginimo ilgių santykis turėtų būti 1:2 [1].
3. pav. Varžtais prie implantų fiksuojamo protezo modelis. „Vestibulinė konsolė“ –
atstumas nuo labiausiai į priekį pozicionuoto implanto (Imp) iki kandžių kandamojo krašto (Inc) [1]
Viršutinio žandikaulio anatomija nėra dėkinga planuojant bedančio žandikaulio protezavimą ant implantų. Nosies ertmės, viršutinio žandikaulio sinusai ir minkštas trabekulinis kaulas komplikuoja implantavimą [14]. Bedančiams žandikauliams implantai turėtų būti sukami stambiausių dantų vietose, pavyzdžiui ilčių ir pirmųjų krūminių dantų vietose. Tai ne visada galima pasiekti sukant vertikalius implantus, ilgesnius nei 10 mm distalinėse srityse. Jei planuojama fiksuoti protezus su 10 – 12 okliuzinių vienetų, reikėtų apsvarstyti dvi implantavimo strategijas viršutiniame žandikaulyje.
Pirmasis - tai vertikalūs implantai sujungti fiksuotu protezu, tokie protezai dažniausiai gaminami su distalinėmis konsolėmis, kad suteikti pacientams krūminius dantis. Distaliniai implantai dažniausiai būna premoliarų srityje. Dėl maksiliarinių sinusų distaliniai implantai būna trumpi (mažiau nei 10 mm). Biomechaniškiai trumpi implantai ir distaliniai konsoliniai prailginimai lemia tokias problemas kaip varžto atsipalaidavimas, protezo dantų, protezo bazės ar karkaso lūžiai.
Sekantis variantas - tai įstrižų implantų sukimas lygiagrečiai priekinei viršutinio žandikaulio sinuso sienai, tai padidina implantų pasiskirstymą, sumažina konsolinių prailginimų ilgį ir padidina paciento pasitenkinimą protezais. Pakreipti implantai sutrumpina vertikalių implantų konsoles tokiu pat okliuzinių vienetų skaičiumi. Pakreipti implantai leidžia naudoti žymiai ilgesnius implantus ir jiems nėra būtinybės daryti sinuso pakėlimo operaciją [9].
11
4. pav. Pirmojo ir antrojo variantų panoraminės radiogramos. Antrajam variantui prireikė
mažesnio skaičiaus implantų, taip pat žymiai sutrumpėjo distaliniai konsoliniai prailginimai [9].
Marco Bevilacqua[9] tyrimo tikslas – palyginti krūvius perduodamus vertikaliems ir pakreiptiems implantams ir juos supančiam kaului. Tyrimas darytas specialia kompiuterine programa tiriant 3D modelius.
5. pav. Konsolės ilgio ir krūvių dydžio priklausomybė nuo implanto polinkio [9].
Maksimalūs krūviai kaului fiksuoti vertikaliems distaliniams (75,0 MPa) ir mesialiniams (35,0 MPa). Pakreipti distaliniai implantai su atitinkamai sutrumpintoms konsolėms parodė, kad sumažina krūvius visais atvejais -12,9% ir -18.3% prie 15 laipsnių pokrypio, -47,5% ir -52.6% prie 30 laipsnių ir -73,5% ir -77.7% prie 45 laipsnių implanto pokrypio. Tai leidžia daryti išvadą, kad šis metodas gali
12 būti alternatyva vertikaliems implantams siekiant išvengti kaulo rezorbcijos dėl perdidelių krūvių tenkančių kaului [9].
3. Biomechaninės komplikacijos
Egzistuoja nemažai faktorių galinčių paveikti ant implantų fiksuotų restauracijų biomechaniką: implantų skaičius ir pasiskirstymas žandikaulyje, implanto dydis (aukštis, plotis), implanto polinkis, protezo struktūra, implanto detalių ir jungčių sąvybės, okliuzinės jėgos (normalios ar parafunkcinės), medžiagų iš kurių pagamintas implantas sąvybės, atramų fiksavimo būdas (prisukamos ar cementuojamos), apkrovimo jėgos (vietos į kurias veikia, dydis, kryptis, trukmė, ciklinis modelis ir dažnumas), antagonistų būklė (natūralūs dantys, plokšteliniai protezai, implantai), kaulo kokybė ir kiekybė [7, 4].
Pagrindinė biologinė komplikacija galimai sukelta restauracijų su konsolėmis – tai implantą supančio kaulo praradimas. Tačiau nėra pakankamai įrodymų, kad būtent dėl šių protezų pasirinkimo įvyksta marginalinio kaulo rezorbcija [8, 12 18]. Daug įtakos turi krūvio dydis, kurį patiria implantas funkcijos metu, mechaninės perkrovos gali lemti biologinę nesėkmę. Kada osteointegruotą implantą veikia pataloginė perkrova, spaudimas viršyja fiziologinį kaulo spaudimo tolerancijos slenkstį, susidaro mikro įtrūkimai implantą supančiame kaule. Pasikartojančios perkrovos gali lemti implanto-kaulo sąsajos nuovargį, supančio implanto-kaulo tankio sumažėjimą, kuris veda prie implanto-kaulo defektų formavimosi [5].
Reikėtų paminėti faktą, kad implantų komplikacijos yra daugelio faktorių kompleksas ir pavyzdžiui faktoriai, kurie lemia fiksavimo varžto atsipalaidavimą, kuris gali sukurti įvykių grandinę. Atsipalaidavus varžtui, gali pradėti kauptis apnašas, kuris gali sukelti aplinkinių audinių uždegimą ir įtakoti marginalinio kaulo praradimą. Tokiu būdu biologinės komplikacijos ir marginalinio kaulo praradimas dažniausiai yra susiję su techninėm komplikacijom, tokiom kaip atramos varžto atsipalaidavimas ir implanto lūžis [17, 24].
Nors konsolės buvimas nėra tiesioginė marginalinio kaulo praradimo priežastis, bet konsolės peties ilgis pastebimai susijęs su biologinėm ir techninėm komplikacijom, ypatingai implantams, kurie prarado daugiau nei 1,5 mm marginalinio kaulo. Restauracijos su ilgesniu nei 8 mm konsoliniu prailginimu patenka į didesnės techninių ir biologinių rizikos grupę [7].
Turbūt dažniausia techninė komplikacija, tai implanto konstrukcijas fiksuojančio varžto atsipalaidavimas. Atsipalaiduoja jis veikiamas mechaninių perkrovų, už kurias gali būti atsakingi konsoliniai protezai, kurie sukuria padidintas spaudimo ar tempimo jėgas. Jei jos viršyja varžto ar
13 sriegio įtempimo jėgą, varžtas atsipalaiduoja. Tempimo jėgos, dėl lenkimo momento, gali priversti atsiverti implanto jungtį dėl plastinės deformacijos ar jungties komponentų, tokių kaip auksinis varžtas, nuovargio. Atsivėrusi jungtis sumažina ar visai eliminuoja implanto gebėjimą išlaikyti krūvius ir galimai padidina apkrovas likusiems restauracijos implantams [5]. Lenkiamieji krūviai gali lemti auksinio varžto nuovargį dėl natūralių ciklinių okliuzinių krūvių. Taip pat jei implanto jungtis atsivėrusi, okliuziniai krūviai gali įtakoti šio grūdinto (todėl trapaus) varžto lūžį.
6. pav. A, Spaudimo krūvis perduodamas į atramą per jungties paviršių (mažos rodyklės); Jei
krūvis pasiekia arba viršyja varžto įtampą, protezą laikantis varžtas tampa nepriveržtas. B, Perstiprių spaudžiamųjų krūvių galimas rezultatas – atsilaisvinęs protezą laikantis varžtas ir implanto jungties atsilaisvinimas. Dėl atsilaisvinimo, rotacinės ir kreipiančiosios jėgos horizontalioj plokštumoj sukelia protezo atsilaisvinimą (pavaizduota rodykle) [5].
14
7. pav. A, Protezą fiksuojantis varžtas gali būti veikiamas tempimo jėgos. Tempimas gali
sukelti plastinę deformaciją, nuovargį ar auksinio varžto lūžimą. B, Perstipri tempimo jėga gali įtakoti implanto jungties atsivėrimą [5].
Kitos galimos techninės komplikacijos tai protezo apdailos nuskilimas, karkaso lūžis, akrilo plastiko protezų konsolinės dalies lūžis. Restauracijos apdailos nuskilimas galimas dėl karkaso deformacijos, paveikus jį perdideliu okliuziniu krūviu, tai gana dažna komplikacija [7]. Karkaso lūžių pasitaiko rečiau, dažniausiai dėl pasikartojančių okliuzinių perkrovų išsivysto karkaso lydinio nuovargis, o vėliau ir lūžimas. Akrilo plastiko konsolinės dalies lūžis dažniausiai įvyksta dėl ciklinių okliuzinių perkrovų, nors ir pasižymi elastiškumu ir atsparumu lužiams [16].
4. Implantų išliekamumas su fiksuotais vienos atramos protezais
Retai, bet pasitaiko ankstyvų ar vėlyvų implantų praradimų dėl biologinių ar techninių priežasčių.
Implantų išliekamumas su fiksuotais konsoliniais protezais tyrimuose
Autorius Pacientų skaičius Protezų skaičius Sekimo laikotarpis (m) Prarasti implantai Išliekamumas (%) Aglietta ir kolegos (2009) [23] 28 26 5 2 92,6
15 Halgas ir kolegos (2008) [13] 27 27 5 2 89,5 Staffordas ir kolegos (2010) [20] Nenurodyta 61 10,5 1 100 Malo ir kolegos (2013) [4] 20 23 5 1 95,7 Radis ir kolegos (2016) [12] 14 18 9,4 1 91,5 McAlarnis ir kolegos (2008) [5] 35 60 10 0 100 Romeo ir kolegos (2009) [21] 38 49 7 3 98 Paulas ir kolegos (2014) [2] 107 128 4,3 4 96,7 Ričardas Palmeris (2012) [3] 31 Nenurodyta 3 1 93,5 Yu-Hwa pan ir kolegos (2015) [11] 61 Nenurodyta 7 6 97,5
Tyrimų duomenys rodo, kad implantų su konsolinėm restauracijomis išliekamumas nuo 89,5 iki 100%. Tai labai geras išliekamumo rodiklis ir praktiškai nesiskiria nuo restauracijų be konsolinių prailginimų implantų išliekamumų [7].
5. Rekomendacijos protezų konstrukcijoms
Rekomendacijos protezavimui ant implantų fiksuotom konsolinėm restauracijom. Patarimai kaip sumažinti krūvius tenkančius konsoliniams protezams ir tuo pačiu sumažinti biologinių ir techninių komplikacijų tikimybę.
Implantų skaičius, diametras, ilgis ir pozicija įtakoja spaudimo perdavimą kaului. Manipuliavimas šiais keturiais faktoriais gali padidinti atsparumą lenkimo momentams. Idealus implantų skaičius, diametras ir ilgis, norint užtikrinti optimalų konsolinių protezų laikomumą, nėra žinomas. Tačiau tyrimai rodo, kad naudojant 2-3 implantus konsoliniams protezams yra sėkmingesnis
16 ir geresnę prognozę turintis variantas. Tarp implantų centrų turėtų būti mažiausiai 8 mm atstumas. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad protezas labiau apkraunamas kai tarpas tarp implantų yra nedidelis arba kai konsolės petys yra ilgas. Renkantis implanto diametrą, atkreipti dėmesį, kad didesnis kaulo-implanto jungties paviršiaus plotas pagerina laikomumą, todėl reikėtų rinktis didesnio diametro implantus, tokiu būdu išvengiant galimų implanto lūžių. Taip pat galima rinktis pasvirusių implantų metodiką, tokiu būdu sumažinant jų skaičių ir konsolės ilgį [7].
Mediodistalinis konsolės ilgis. Mediodistalinis implantų išdėstymas priklauso nuo kelių faktorių: implantų skaičiaus, ilgių ir paciento kramtymo jėgų (galimai parafunkcinių). Gydytojas ortopedas turi atkreipti dėmesį į atstumą tarp implantų, renkantis konsolės ilgį. Jis turėtų išvengti konsolės spyruokliavimo ir išlaikyti minimalų jos ilgį [7].
Jungties matmenys. Kad išlaikyti konsolės standumą, gydytojas ortopedas turėtų padvigubinti bukolingvalinės karkaso jungties plotį, taip padvigubinant ir stiprumą [7].
Okliuzija. Gydytojas ortopedas gali modifikuoti okliuziją, norint sumažinti okliuzinius krūvius: palikti konsolę infraokliuzijoje (0,1-0,2 mm), susiaurinti protezo okliuzinį paviršių. Pacientas gali naudoti apsaugines dantų kapas miego metu, kad išvengti bruksizmo [7].
REZULTATATŲ APTARIMAS
Remiantis darbo pradžioje iškeltais straipsnių atrankos kriterijais, buvo atrinkta 27 publikacijos, nagrinėjančios konsolinių restauracijų konstrukciją, privalumus, trūkumus, biologines, technines komplikacijas, restauracijai, tenkančių krūvių poveikį konstrukcijai ir kaulo audiniams.
Apžvelgus ir išanalizavus atrinktų straipsnių tyrimų aspektus, jie buvo suskirstyti į 5 grupes. Nagrinėjant kiekvienos grupės straipsnius ir lyginant tarpusavyje tyrimų rezultatus, buvo padarytos išvados, atsakančios į darbo pradžioje iškeltą tikslą ir uždavinius.
Literatūroje aptarti pagrindiniai konsolinių restauracijų privalumai: tokio tipo restauracija gali kainuoti pigiau nei kitos alternatyvos, leidžia išvengti nepageidaujamų anatominių (maksiliariniai sinusai, mentalinė anga, mandibulinis kanalas...) struktūrų, tam tikrais atvejais leidžia išvengti chirurginių intervencijų (sinuso pakėlimas, kaulo augmentacija), padidina okliuzinių elementų kiekį.
17 Didžiausi trūkumai – tai galimos biomechaninės komplikacijos (implanto marginalinio kaulo praradimas, implanto ir restauracijos konstrukcijų lūžiai).
Remiantis visų tyrimų rezultatais, kuriuose buvo tiriamas kaulo supančio implantą praradimas dėl konsolinio protezo naudojimo, skirtumai tarp restauracijų su konsolėmis ir be konsolių nebuvo statistiškai reikšmingi.
Konsolinio prailginimo ilgis priklausomas nuo implantų skaičiaus ir jų pasiskirstymo: kuo daugiau implantų laikančių restauraciją – tuo ilgesnė konsolinė dalis gali būti.
Dauguma galimų biomechaninių komplikacijų priklauso nuo mechaninių perkrovų, kurios sukeliamos dėl netinkamai pasirinktos protezo konstrukcijos. Dažniausios komplikacijos - tai marginalinio kaulo praradimas ir atsipalaidavęs protezo fiksavimo varžtas, kuris gali sukelti papildomų komplikacijų grandinę.
Taip pat aptartos konstrukcinės rekomendacijos, kurios leistų sumažinti biomechaninių komplikacijų tikimybę, tačiau kiekvienas klinikinis atvejis yra individualus ir gydymo planas turėtų būti kruopščiai apgalvotas ir suplanuotas.
IŠVADOS
1. Vienos atramos protezų privalumai: gali sumažinti restauracijos kainą, taip pat padidina
okliuzinių elementų skaičių, kai kuriais atvejais leidžia išvengti chirurginio įsikišimo, tokio kaip sinuso pakėlimas, kaulinio audinio augmentacija. Estetinėse zonose, konsolinės rstauracijos gali išspręsti vietos trūkumo problemą mezio-distaline kryptimi, jei nepakanka vietos dviem implantams vienam šalia kito. Tačiau netinkamos konstrukcijos vienos atramos protezai turi daugiau trūkumų nei privalumų ir gali sukelti biomechanines komplikacijas.
2. Konsoliniai prailginimai naudojami: protezuojant bedančius žandikaulius pilno dantų
lanko plokšteliniais ar neplokšteliniais protezais, atstatant dalinius dantų lankų defektus, siekiant sumažinti protezavimo kainą ar jei trūksta vietos dviems implantams.
3. Konsolės ilgis ir naudojamo karkaso lydinys įtakoja perduodamo krūvio dydį implantui ir
jį supančiam kaului. Kuo ilgesnis konsolinis prailginimas, tuo didesnis krūvis perduodamas implantui ir kaului, kai konsolę veikia okliuzinės jėgos. Lankstesni karkaso lydiniai sugeria dalį jėgos, bet nukenčia protezo apdaila. Remiantis nagrinėta literatūra, galima daryti išvadą, kad atitinkamos konstrukcijos konsolinės restauracijos neturi įtakos
18 implantą supančiam kaului. Nors egzistuoja ir kontraversiškų nuomonių, tačiau tam trūksta įrodymų.
4. Didesnis implantų skaičius ir jų pasiskirstymas žandikaulyje sumažina krūvius tenkančius
implantams. Daugiau implantų ir tinkami atstumai tarp jų, leidžia „pasidalinti“ krūvius gaunamus funkcijos metu.
5. Biomechaninės komplikacijos priklauso nuo mechaninių perkrovų, kurios sukeliamos dėl
netinkamai pasirinktos protezo konstrukcijos. Dažniausios komplikacijos – tai marginalinio kaulo praradimas ir atsipalaidavęs protezo fiksavimo varžtas, kuris gali sukelti papildomų komplikacijų grandinę.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Brosky, M. E., T. W. P. Korioth, and J. Hodges. "The anterior cantilever in the implant-supported screw-retained mandibular prosthesis." The Journal of prosthetic dentistry 89.3: 244-249.
2. Kim, Paul, et al. "The impact of cantilevers on biological and technical success outcomes of implant‐supported fixed partial dentures. A retrospective cohort study." Clinical oral implants research 25.2 (2014): 175-184.
3. Palmer, Richard M., et al. "A prospective clinical trial of single Astra Tech 4.0 or 5.0 diameter implants used to support two‐unit cantilever bridges: results after 3 years." Clinical oral implants research 23.1 (2012): 35-40.
4. Maló, Paulo, Miguel de Araújo Nobre, and Armando Lopes. "The prognosis of partial
implant-supported fixed dental prostheses with cantilevers. A 5-year retrospective cohort study." European journal of oral implantology 6.1 (2013).
5. McAlarney, Mona E., and Dimitrios N. Stavropoulos. "Theoretical cantilever lengths versus clinical variables in fifty-five clinical cases." The Journal of prosthetic dentistry 83.3: 332-343.
6. Sasse, Martin, et al. "Clinical performance of cantilevered fixed dental prostheses abutments in the shortened dental arch." Journal of dentistry 42.3 (2014): 373-376.
7. Greenstein, Gary, and John Cavallaro. "Cantilevers extending from unilateral implant-supported fixed prostheses." The Journal of the American Dental Association 141.10 (2010): 1221-1230.
19
8. Lee, Dong-Won, Kwang-Ho Park, and Ik-Sang Moon. "The effects of off-axial loading on periimplant marginal bone loss in a single implant." The Journal of prosthetic dentistry 112.3 (2014): 501-507.
9. Bevilacqua, Marco, et al. "The influence of cantilever length and implant inclination on stress distribution in maxillary implant-supported fixed dentures." The Journal of prosthetic dentistry 105.1 (2011): 5-13.
10. Yokoyama, Sawako, et al. "The influence of implant location and length on stress distribution for three-unit implant-supported posterior cantilever fixed partial dentures." The Journal of prosthetic dentistry 91.3: 234-240.
11. Pan, Yu-Hwa, et al. "Investigation of the implant-supported overdentures in completely edentulous mandibles." Journal of Dental Sciences 10.4 (2015): 444-449.
12. Radi, Iman Abd-Elwahab. "No Clear Evidence of the Effect of Cantilevered Implant Supported Fixed Restorations on the Marginal Bone or the Prosthetic Complications." Journal of Evidence Based Dental Practice 16.1 (2016): 53-55.
13. Hälg, Gian Andrea, Jürg Schmid, and Christoph HF Hämmerle. "Bone level changes at
implants supporting crowns or fixed partial dentures with or without cantilevers." Clinical oral implants research 19.10 (2008): 983-990.
14. Drago, Carl. "Cantilever Lengths and Anterior‐Posterior Spreads of Interim, Acrylic
Resin, Full‐Arch Screw‐Retained Prostheses and Their Relationship to Prosthetic Complications." Journal of Prosthodontics (2016).
15. Balevi, Ben. "Implant-supported cantilevered fixed partial dentures." Evidence-based dentistry 11.2 (2010): 48-49.
16. Suedam, Valdey, et al. "Effect of cantilever length and alloy framework on the stress distribution in peri-implant area of cantilevered implant-supported fixed partial dentures." Journal of Applied Oral Science 24.2 (2016): 114-120.
17. Quirynen, Thomas, Marc Quirynen, and Joke Duyck. "Prevention of distal extension cantilever fracture in mandibular overdentures." Journal of dentistry 43.9 (2015): 1140-1147.
18. Torrecillas-Martínez, Laura, et al. "Effect of cantilevers for implant-supported prostheses on marginal bone loss and prosthetic complications." International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 29.6 (2014).
19. Romanos, Georgios E., Bhumija Gupta, and Steven E. Eckert. "Distal cantilevers and implant dentistry." International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 27.5 (2012).
20
20. Stafford, Gary L. "Survival rates of short-span implant-supported cantilever fixed dental prostheses." Evidence-based dentistry 11.2 (2010): 50-51.
21. Romeo, Eugenio, et al. "Implant‐supported fixed cantilever prosthesis in partially
edentulous jaws: a cohort prospective study." Clinical oral implants research 20.11 (2009): 1278-1285.
22. Zurdo, José, Cristina Romao, and Jan L. Wennström. "Survival and complication rates of
implant‐supported fixed partial dentures with cantilevers." Clinical oral implants research 20.s4 (2009): 59-66.
23. Aglietta, Marco, et al. "Survival and complication rates of implant supported fixed dental prostheses with cantilever extensions after an observation period of at least 5 years." Clinical oral implants research 20.5 (2009): 441-451.
24. Hälg, Gian Andrea, Jürg Schmid, and Christoph HF Hämmerle. "Bone level changes at
implants supporting crowns or fixed partial dentures with or without cantilevers." Clinical oral implants research 19.10 (2008): 983-990.
25. Tabrizi, Reza, et al. "Does increasing the number of short implants reduce marginal bone loss in the posterior mandible? A prospective study." British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 54.7 (2016): 731-735.
26. Botelho, Michael George, et al. "Long-term clinical evaluation of 211 two-unit cantilevered resin-bonded fixed partial dentures." Journal of dentistry 42.7 (2014): 778-784.
27. Greenstein, Gary, and John Cavallaro. "CANTILEVERED PROSTHESES." The Journal of the American Dental Association 142.2 (2011): 130-131.
