Morta Coker
V kursas, 1 grupėNUOLATINIŲ PRIEŠKRŪMINIŲ DANTŲ
AUTOTRANSPLANTACIJOS Į KANDŽIŲ SRITĮ SĖKMĖ
IR DAŽNIAUSIOS KOMPLIKACIJOS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas: Dr. Renata Šadzevičienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
PRIEŠKRŪMINIŲ DANTŲ AUTOTRANSPLANTACIJOS Į KANDŽIŲ SRITĮ SĖKMĖ IR DAŽNIAUSIOS KOMPLIKACIJOS
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko
magistrantas ... (parašas)
Morta Coker, V kursas, 1 grupė
20....m...(mėnuo, diena) Darbo vadovas ... (parašas) Dr. Renata Šadzevičienė 20....m...(mėnuo, diena) Kaunas, 2021
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas) Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai
Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
0,4 0,1 0
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0
16
Duomenų sisteminimas
bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys
lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20
Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos
trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23 Išvados
(0,5 balo)
Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0 26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių 30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą? +0,2 +0,1 0
31 Praktinės rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar
jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0 32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2
balai -1 balas 36 Ar darbo struktūra atitinka mokslinio darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų?
-2
balai -1 balas 39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo
-0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert) 41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo
-0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų. Recenzento pastabos: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________ __________________________________ Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
SUMMARY ... 9
SANTRUMPOS ... 10
ĮVADAS ... 11
MOKSLINIŲ STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI, PAIEŠKOS METODAI IR STRATEGIJA ... 13
Analizei atlikti naudoti informacijos šaltiniai ... 14
Duomenų paieška ... 14
Publikacijų atranka ... 14
Publikacijų sisteminių klaidų vertinimas ... 15
1. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 17
1.1 DANTŲ AUTOTRANSPLANTACIJOS INDIKACIJOS IR METODIKA ... 17
1.2. TYRIMŲ CHARAKTERISTIKA IR BIOLOGINIAI FAKTORIAI REIKALINGI SĖKMINGAI DANTŲ AUTOTRANSPLANTACIJAI ... 21
2. PRIEŠKRŪMINIŲ DANTŲ AUTOTRANSPLANTACIJOS DAŽNIAUSIOS KOMPLIKACIJOS ... 29
2.1. Dantų ankilozė ... 29
2.2. Dantų šaknų rezorbcija ... 30
3. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31
IŠVADOS ... 33
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 35
PRIEDAI ... 39
Priedas 1. Apžvalgos protokolas ... 39
Priedas 2. Vienašaknių dantų išsivystymo stadijos pagal Moorrees. ... 40
Priedas 3. Dvišaknių dantų išsivystymo stadijos pagal Moorrees. ... 41
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Dėl įvairių priežasčių netekus viršutinio žandikaulio kandžių gydymui dažniausiai yra siūlomi dantų implantai ar kitokie ortopediniai sprendimai, tačiau pacientams, kurie dažniausiai patiria priekinių dantų traumas t.y. jaunesni nei 18m., toks gydymas yra kontraindikuotinas. Dažnai ortopediniam gydymui pacientas nepasiryžta ir dėl finansinių priežasčių, tokiu atveju, net jei žmogus yra vyresnio amžiaus ir neturi
periodontologinių problemų ar kitokių kontraindikacijų, jam taip pat galima būtų pasiūlyti alternatyvų gydymo būdą - dantų autotransplantaciją, siekiant atkurti dantų lankų vientisumą ir dantų eilių defektą.
Šio darbo tikslas yra remiantis mokslinėmis publikacijomis ir atliktais klinikiniais tyrimais išanalizuoti prieškrūminių dantų autotransplantacijos į kandžių sritį sėkmę ir dažniausiai
pasitaikančias komplikacijas.
Naudoti metodai ir medžiaga: paieška atlikta LSMU prenumeruojamose elektroninėse duomenų bazėse PubMed, Science Direct, Research Gate, Willey Online Library. Ieškoti tyrimai, kurie buvo atlikti 2011 – 2021 metais ir tirta prieškrūminių dantų su susiformavusiomis ir
nesusiformavusiomis šaknimis autotransplantacija į kandžių sritį sėkmė ir dažniausios komplikacijos.
Paieškos kriterijus atitiko ir buvo analizuoti 8 moksliniai straipsniai.
Rezultatai: įvertinus indikacijas ir palyginus chirurginio gydymo rezultatus, nustatyta prieškrūminių dantų su nesusiformavusiomis šaknimis, kai atsistato pulpos kraujotaka ir vyksta tolimesnis šaknies vystymasis, bei su susiformavusiomis šaknimis autotransplantacijos sėkmė. Išanalizuotos dažniausios premoliarų autotransplantacijos komplikacijos.
Išvados: prieškrūminių dantų autotransplantacijos į kandžių sritį bendra sėkmė siekė iki 84%, nustatyta, kad operacija sėkmingesnė dantims su nepilnai susiformavusiomis šaknimis. Dažniausios nustatytos komplikacijos buvo dantų šaknų rezorbcija ir ankilozė.
Raktiniai žodžiai: premolar autotransplantation, premolar autotransplantation to incisor site, autotransplantation to anterior site, autotransplantation.
AUTOTRANSPLANTATION OF PERMANENT PREMOLARS TO INCISOR SITE: SUCCESS AND MOST COMMON COMPLICATIONS
SUMMARY
Aim of work: In order to treat and/or replace upper incisors, which are lost due to various reasons, patients usually are suggested to get dental implants or other dental prostheses. However, patients younger than 18 years old, whose loss of anterior teeth is caused by dental trauma, are contraindicated for such treatment. Also, it is known that patients sometimes turn down prothetic treatment because of financial issues, in that case if a patient is older and has no periodontal
diseases or other contraidications they may also be suggested to get an alternative treatment - tooth autotransplantation to restore dental arch integrity and dental line defects.
The aim of this work is to analyze the success and most common complications of
permanent premolar autotransplantation to incisor site, based on scientific articles and clinical trials. Methods and materials: the research has been done through online databases accessed by LUHS – PubMed, Science Direct, Research Gate, Willey Online Library. Search was performed according to PRISMA recommendations from 2020 09 01 to 2021 02 15 including publications from 2011 to 2021 about premolar autotransplantation with complete and incomplete root formation. Eight articles were selected and analyzed.
Results: considering indications and results of surgical treatments, this work analyzed the success and most common complications of permanent premolar autotransplantation with complete and incomplete root formation. It showed that pulp revascularization and further root development more likely occurs on incomplete premolar roots.
Conclusion: the overall success of premolar autotransplantation to incisor site is estimated to be just under 84% and it was found that the procedure tend to be more successful when it is performed with incomplete premolar roots. Most common complications were found to be dental root resorption and tooth ankylosis.
Keywords: premolar autotransplantation, premolar autotransplantation to incisor site, autotransplantation to anterior site, autotransplantation.
10
SANTRUMPOS
PDL (periodontal ligament) – periodonto raištis KPKT – konusinio pluošto kompiuterinė tomografija
Danties replica – stereolitografinė trimatė donorinio danties kopija Lamina dura – kaulinė plokštelė
11
ĮVADAS
Dantų autotransplantacija, tai tam pačiam individui išdygusio, nepilnai išdygusio ar visiškai neišdygusio danties perkėlimas į kitą vietą dantų lankuose, t.y. į išmušto, išrauto ar neišdygusio danties vietą arba į naujai išformuotą ertmę alveolėje [1, 2]. Pirmasis autogeninę transplantaciją 1915m. aprašė odontologas chirurgas iš Švedijos L. Vidman – tuo metu dažniausiai procedūrai pasirenkamas dantis buvo retinuota viršutinio žandikaulio iltis, kuri ypač svarbi estetikai ir funkcijai [3].
Dantų autotransplantacija pasižymi daugeliu privalumų: išsaugomas ar atkuriamas kaulo aukštis, atstatomas dantų lankų vientisumas, pagerinama estetika, gali būti naudojama kaip dantų implantų alternatyva – kas ypač aktualu vaikų ar paauglių amžiuje, kuomet dažniausiai dėl traumos netenkama viršutinio žandikaulio centrinių kandžių [1,3,4]. Pirmasis apatinių antrųjų prieškrūminių dantų autotransplantaciją į viršutinių kandžių sritį aprašė B.U Zachrisson. [5, 6, 10]. Ne paslaptis, kad tokia metodika turi pranašumų prieš kitokį gydymo būdą - dantų implantus. B.U. Zachrisson tai įvertino ir išskyrė atitinkamas kiekvieno pasirinkimo savybes (žr. Lentelė 1) [22].
Danties transplantantas Danties implantas
Biologinis pakaitalas Dirbtinis pakaitalas
Prisideda prie alveolinio kaulo formavimosi Reikia turėti/priauginti kaulo
Normalus periodontas Ankilozuotas
Gali būti keičiama pozicija Nejudinamas
Auga/dygsta su laiku Nejuda
Intaktinė dantenų papila Tarpdantinė recesija
Ilgalaikis stebėjimas (>40 metų) Nėra ilgalaikio stebėjimo (>15 metų) Lentelė 1. Danties transplantanto savybių palyginimas su dantų implantais [22].
Svarbiausi autotransplantacijų aspektai – tinkamai pasirinktas pacientas t.y. jo amžius, donorinio danties šaknies panašumas su recipientine sritimi, šaknies išsivystymo laipsnis ir burnos ertmės būklė, taip pat svarbu itin kruopščiai atlikta danties transplantavimo operacija, bei nuoseklus paciento stebėjimas [7, 11]. Jei procedūra atlikta sėkmingai – vyksta periodonto raiščio regeneracija ir atkuriama pilna danties funkcija [6].
Tikslas: atrinkti mokslines publikacijas apie nuolatinių prieškrūminių dantų autotransplantaciją į kandžių sritį, išanalizuoti ir susisteminti jų rezultatus.
Darbo uždaviniai:
12 2. Išsiaiškinti faktorius, lemiančius prieškrūminių dantų autotransplantacijos į kandžių sritį sėkmę ir galimus rizikos faktorius, kurie lemia nesėkmingą prieškrūminių dantų į kandžių sritį autotransplantaciją.
13
MOKSLINIŲ STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI, PAIEŠKOS
METODAI IR STRATEGIJA
Sisteminė literatūros analizė buvo vykdoma atsižvelgiant į PRISMA kontrolinį sąrašą. Atlikta mokslinės literatūros paieška apie prieškrūminių dantų autotransplantacijos sėkmę ir dažniausias komplikacijas (1 pav., Priedas 1). Sisteminės literatūros apžvalgos vykdymui buvo gautas pritarimas iš Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centro (Priedas 4).
14 Analizei atlikti naudoti informacijos šaltiniai
Paieška atlikta prenumeruojamose LSMU duomenų bazėse - ResearchGate, Willey Online Library, PubMed, ScienceDirect.
Duomenų paieška
Ieškota tyrimų, atliktų 2016 – 2021 metais. Neradus pakankamai duomenų, paieška išplėsta
pagal rastų straipsnių kriterijus 2011 – 2021 metais.
Naudoti raktiniai žodžiai ir jų deriniai anglų kalba:, ,,premolar autotransplantation”, ,,premolar autotransplantation to incisor site”, ,,autotransplantation to anterior site”, ,,autotransplantation“.
Paieška atlikta 2020 – 09 – 01 iki 2021 – 02 – 20. Rastos 8 kriterijus atitikusios mokslinės publikacijos (1 pav.)
Publikacijų atranka Atrankos kriterijai:
• Pacientai, kuriems atlikta prieškrūminių dantų autotransplantacija į kandžių sritį; • Tyrimai, kuriuose nurodoma taikyta chirurginė procedūra ir aprašytas autotransplantacijos metodas;
• Tyrimai, kuriuose pakartotinai vykdytas nuoseklus pacientų stebėjimas; • Tyrimai anglų kalba.
Atmetimo kriterijai:
• Tyrimai, atlikti su gyvūnais;
• Meta-analizės ir sisteminės literatūros apžvalgos;
• Tyrimai, kuriuose nurodomas tik vienas ar keli klinikiniai atvejai.
Atlikus paiešką buvo rasti 224 strapsniai. Perskaičius straipsnių pavadinimus ir santraukas buvo atmesti darbo tikslų neatitinkantys straipsniai. Perskaityti 44 pilni straipsniai ir iš jų dalis atmesta dėl atrankos kriterijų neatitikimo. Iš viso buvo atrinkti ir naudoti 8 straipsniai. Sudaryta publikacijų atrankos diagrama remiantis PRISMA protokolu (1 pav.).
Kiekvienoje analizuotojo mokslinėje publikacijoje buvo įvertinti darbo tikslai ir išanalizuoti tiriamieji – vertinami tik prieškrūminių dantų autotransplantacijų rezultatai. Taip pat vertintas
15 tiriamųjų dantų kiekis, dantų šaknų išsivystymo stadija, danties fiksacijos būdas po reponavimo, ar taikytas ortodontinis gydymas, pacientų sekimas, sėkmingumo metodų įvertinimas.
Prielaidos bei supaprastinimai: straipsniai vertinti ir su pilnai susiformavusiomis, ir su dalinai susiformavusiomis dantų šaknimis, neatsižvelgta, kuris konkrečiai prieškrūminis dantis naudotas autotransplantacijoje. Taip pat atrinkinėjant straipsnius duomenys nebuvo sisteminti pagal tiriamųjų lytį, amžių, rasę.
Publikacijų sisteminių klaidų vertinimas
Publikacijų sisteminių klaidų vertinimui buvo sudaryta lentelė atspindinti pasirinktus kriterijus (žr. Lentelė 2). Nei viename tyrime nebuvo nurodyta, kodėl buvo pasirinktas atitinkamas imties dydis ir koks buvo jo t.y. transplantuotų dantų skaičiavimas. Dėl glaustų autotransplantacijos sąlygų ir nedidelio dažnumo analizuotų publikacijų tyrimai negalėjo būti randomizuoti, nes tai būtų per daug prailginę studijų trukmę ir sąlygoję tyrimo laiko nepastovumą. Dėl akivaizdžių klinikinių skirtumų tyrimo aklumas negalėjo būti užtikrintas, todėl vertintojų subjektyvumas buvo neišvengiamas. Visuose tyrimuose buvo atliekamas ilgalaikis pacientų stebėjimas, tačiau kiekvieno iš jų trukmė ir pakartotiniai vizitai vyko ne vienodu laiku. Kai kuriose analizuotose publikacijose chirurginę procedūrą atliko skirtingi gydytojai - Mertens ir kt. studijoje operaciją atliko du chirurgai, kurie griežtai laikėsi to paties protokolo. Verweij ir de Carvalho publikacijose duomenys apie chirurgų skaičių nepateikti. Shahbazian tyrime chirurginė procedūra buvo atlikta pagal du protokolus – tradicinė autotransplantacija ir gidinė, kuomet buvo išskirtos dvi grupės – tiriamųjų, kuriai operacijos metu taikytas chirurginis gidas ir 3D danties kopija, bei kontrolinė, kuriai procedūra buvo atliekama pagal įprastą autotransplantacijos protokolą pagal Andreasen ir kt. [9].
Kai kuriose studijose buvo neįmanoma nusakyti ir išskirti tikslios prieškrūminių dantų persodintų į kandžių sritį sėkmės dėl duomenų išskirstymo stokos ir tyrime tirtų papildomų donorinių ir recipientinių sričių, todėl kai kurie skaičiai pateikiami su paklaida.
16 Lentelė 2. Sisteminės tyrimo klaidos.
,,+” – taip; ,,-“ – ne; ,,+/-“ – iš dalies; ,,Duomenys nepateikti“ Publikacija Pakankamas imties dydis, jos skaičiavimas Atsitiktinė atranka, tyrimo aklumas Chirurginė procedūra atlikta pagal tą patį protokolą Operaciją atliko tas pats vienas chirurgas Transplantuojamas dantis laikomas tam
tikroje terpėje Dantis fiksuojamas po transplantacijos Fiksuotas ekstra-alveolinis laikas Vykdytas pacientų ilgalaikis stebėjimas Studijose tirta tik prieškrūminių dantų transplantacija Tanaka ir kt. (2020) [11] +/- - + + - Duomenys nepateikti + + + Verweij JP ir kt. (2016) [12] +/- - + Duomenys nepateikti + + Duomenys nepateikti + - Mertens ir kt. (2014) [13] +/- - + - - + Duomenys nepateikti + - de Carvalho ir kt. (2014) [14] +/- - + Duomenys nepateikti + Duomenys nepateikti Duomenys nepateikti + - Plakwicz ir kt. (2013) [15] +/- - + + + + + + + Shahbazian ir kt. (2013) [16] +/- - +/ - + - + + + - Mendoza-Mendoza ir kt. (2012) [17] +/- - + + - + Duomenys nepateikti + + Vilhjalmsson ir kt. (2011) [18] +/- - + + + + Duomenys nepateikti + -
17
1. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
1.1 DANTŲ AUTOTRANSPLANTACIJOS INDIKACIJOS IR METODIKA
Dantų autotransplantacijoms yra būtinos tam tikros gydytojo žinios ir indikacijų suvokimas. K. Waldon ir kt. susistemino ir aprašė klinikines situacijas, kurioms esant indikuotina atlikti dantų autogeninę transplantaciją (Lentelė 3) [1].
Lentelė 3. Klinikinės situacijos, kuomet dantų autotransplantacija turėtų būti apsvarstyta kaip galimas gydymo metodas [1].
Neesamo danties persodinimas 10-13m. vaikams
Vystymosi sutrikimai (hipodontija, lūpos ir gomurio nesuaugimai)
Dantų netekimas dėl traumos (avulsija) Blogos prognozės dantų
persodinimas
Trauma (šaknies lūžis) Kariesas
Lėtinė periapikalinė infekcija Periodontinės ligos
Rezorbcija Vidinė šaknies rezorbcija Išorinė uždegiminė šaknies rezorbcija
Pakaitinė rezorbcija Kaklelinė invazyvi rezorbcija
Dygstančių ektopinių dantų sąlygota spaudimo
rezorbcija Infraokliuzija (su sekančia pakaitine rezorbcija) Danties su vystymosi
defektais persodinimas
Nuolatinių dantų dilaceracija Sunkios hipoplazijos dantys Chirurginis retinuotų ar
ektopinių nuolatinių dantų repozicionavimas
18 Daugybė išspausdintų publikacijų apie dantų autotransplantacijas - tarp jų ir nagrinėtieji - chirurginei procedūrai atlikti remiasi Slagsvold ir Bjercke (1974) [2] ir Andreasen ir kt. (1990) [9] aprašytomis metodikomis, kurias vėliau kiek sukonkretino Czochrowska ir kt. [10]. Tiesa, kai kurie autoriai – Shahbazian ir kt. iš nagrinėtųjų - renkasi tam tikras papildomas pagalbines priemones tokias, kaip - chirurginis gidas su transplantuojamo danties trimate kopija (replica) [8, 16], tačiau operacijos pagrindas išlieka toks pats –
Chirurginė procedūra:
1. Donorinės ir recipiento vietos radiogramų, kompiuterinių tomografijų analizė. Įvertinama ar išpreparavus ertmę lieka bent 1mm kaulo jungties su gretimais dantimis;
2. Įvertinamas šaknies išsivystymo laipsnis: 1-4 stadijos (ketvirtis – keturi ketvirčiai numatomos šaknies ilgio su atvira šaknies viršūne), 5 stadija (keturi ketvirčiai susiformavusios šaknies ilgio ir pusiau atvira viršūnė), 6 stadija (keturi ketvirčiai šaknies ilgio su uždara šaknies viršūnė, platus PDL); 7 stadija (keturi ketvirčiai šaknies ilgio su uždara šaknies viršūnė, normalus PDL) (Priedai nr. 3-4) [19]
3. Procedūra atliekama su sedacijos ir vietinių anestetikų kombinacija;
4. Atkeliamas gleivinės lopas, chirurginiais grąžtais paruošiama ertmė transplantatui (1000-10000 rpm su aušinimu);
Neišdygusių dantų atvejais, atkeliamas gleivinės lopas ir preparuojama alveolė stengiantis kuo mažiau pažeisti folikulą. Išdygusiems prieškrūminiams dantims atliekamas atsargus periodonto audinių atskyrimas skalpeliu ir luksacija žnyplėmis;
(Gali būti naudojamas iš anksto pasiruoštas chirurginis gidas tikslesniam alveolės formavimui)
2 pav. A Hipoplazinis centrinis kandis išdygęs po dantų traumos; B Donorinio danties segmentacija ,,Simplant“ programa [16].
19
3 pav. A Operacijos modelis; B Stereolitografinė danties kopija su chirurginiu gidu, padarytu pagal recipientinę sritį ir danties donoro formą; C-E Recipientinės srities paruošimas autotransplantacijai: C chirurginio gido pritaikymas; D Ertmės preparacija grąžtu pagal gidą; E Autotransplantuojamo danties replicos primatavimas [16].
5. Donorinis dantis matuojamas išformuotoje ertmėje, jeigu yra standus kontaktas su kaulu - ertmė ankšta - tokiu atveju ji turi būti platinama, o dantis merkiamas į kambario temperatūros fiziologinį tirpalą arba paciento seiles;
(Gali būti matuojama trimatė danties kopija, kad išvengti papildomo ekstra-alveolinio donorinio danties laiko)
20 6. Kuomet dantis įstatomas ir pozicionuojamas alveolėje, jis tvirtinamas siūliniu įtvaru per okliuzinį paviršių labiolingvaliai. Kai kada kompozitu okliuziniame paviršiuje prie gretimų dantų tvirtinamas vielutės įtvaras;
7. Tikslas – ar dantis su susiformavusiomis, ar nesusiformavusiomis šaknimis – jį reikia įstatyti šiek tiek žemiau okliuzinės plokštumos, kad dantis būtų intaktinis arba panašiame aukštyje kaip dantis buvo donorinėje srityje, jei jis dar neišdygęs.
8. Atliekant procedūrą reikalinga įvertinti: ekstra-alveolinį danties laiką, ertmės sienas ir periodonto audinių pažeidimą. Ertmės sienoms atstatyti rekomenduojama naudoti autogeninį kaulą (kortikaline puse į šaknies paviršių);
21 1.2. TYRIMŲ CHARAKTERISTIKA IR BIOLOGINIAI FAKTORIAI
REIKALINGI SĖKMINGAI DANTŲ AUTOTRANSPLANTACIJAI
Dantų autotransplantacijų metodus yra pagrindę ir aprašę keli skirtingi autoriai, tačiau visi jie sutinka su pagrindiniais faktoriais, kurie gyvybiškai svarbūs transplantuoto danties prigijimui – periodonto raiščio atsistatymas tiek dantyse su susiformavusiomis, tiek su nesusiformavusiomis šaknimis; pulpos regeneracija ir tolimesnis vystymasis besivystančiose šaknyse; bei kaulo išsaugojimas ar atkūrimas [2, 9, 10]. Visi šie faktoriai aptariami atskirai -
Periodonto raiščio gijimas
Sėkmingam periodonto gijimui autotransplantacijos metu yra labai svarbu išsaugoti kuo daugiau nepažeistų gyvų periodonto ląstelių ir išlaikyti kuo trumpesnį ekstra-oralinį(alveolinį) laiką, taip pat kuo mažiau pažeisti šaknies cementą, kad nebūtų papildomo uždegiminio stimulo [2, 5, 7, 10]. Kaip žinoma, šios ląstelės yra ypač jautrios dehidratacijai, osmosinio slėgio pokyčiams, terpės pH ir kt. Transplantuojant dantį į naujai suformuotą ertmę, PDL prigyjimas kiek sudėtingesnis, nei perkeliant dantį į tos pačios procedūros metu išrauto danties vietą, dėl „pirmtakinių“ išrauto danties periodonto ląstelių sunkesnio prigijimo [7]. Tanaka ir kt. teigia, kad donorinio danties periodonto audinių ekstra-alveolinis danties laikas buvo iki 10min., Plakwicz ir kt. dantis laikytas seilėse iki 15min., o Shahbazian ir bendraautorių ekstra-alveolinis laikas priklausė nuo tiriamosios grupės – eksperimentinė, kurioje naudoti chirurginiai gidai su trimate danties kopija ekstra-alveolinis laikas buvo <1min. ir kontrolinė, kuriai operacija atlikta įprastu būdu – 3-10min. Kitų autorių studijose donorinių dantų ekstra-alveoliniai laikai neapibrėžti (Lentelė 4).
Jei šaknies paviršius bus plačiai pažeistas, periodonto ląstelės „užprogramuotos“ formuoti kaulinę jungtį per visą apimtį, ko pasekoje turime negrįžtamą procesą - ankilozę. Ankiloziniai dantys jaunuose pacientuose prarandami labai greitai, o suaugusiuose – lėčiau [7]. Apie transplantuotų dantų ankilozės atvejus praneša Mertens (14.3%), Plakwicz (4.3%) ir Shahbazian (bendras skaičius 5%; tiriamojoje grupėje 4 kart mažiau ankilozės atvejų), tuo tarpu Vilhjalmsson, Mendoza-Mendoza, Tanaka ir kt. pavyko išvengti persodintų premoliarų ankilozės (0%). De Carvalho (bendras tyrimo ankilozių skaičius 38%) ir Verweij (bendras tyrimo ankilozių skaičius 6%), transplantuotų premoliarų ankilozinių atvejų vertinimui pateikia nepakankamai išskirstytus duomenis, bet de Carvalho pabrėžia, kad visiems pacientams, kuriems dantys buvo transplantuojami į natūralią t.y. neišformuotą alveolę, ankilozė neišsivystė [14] (Lentelė 6).
Taipogi, kitas svarbus uždegiminę reakciją stimuliuojantis faktorius – bakterijos pulpos kanale. Dėl bakterijų patekimo į šaknies kanalą gali išsivystyti uždegiminė šaknies rezorbcija [1, 7].
22 Ji stebima po 2 mėnesių po autotransplantacijos, tačiau pastebėta ankstyvoje fazėje, rezorbcija, gali būti gydoma endodontiniu būdu [7, 10]. Šaknies rezorbcijos atvejus aprašo Verweij (2%), ju studijose vienam premoliarui išsivystė neprogresuojanti rezorbcija be jokių klinikinių simptomų, kai kitame rezorbcija išsivystė kartu su ankiloze – dantis buvo pašalintas. Mertens tyrime premoliarių rezorbcija (apie 20%) buvo be klinikinių simptomų ir išliko stabili 5 metus iki paskutinio pakartotinio vizito. Mendoza-Mendoza (16.7% rezorbcijų) tyrime viename prieškrūminiame paviršinė rezorbcija išsivyste 6 mėn. po operacijos be jokių klinikinių simptomų, o kitame – uždegiminė rezorbcija išsivystė po 10 metų nuo operacijos - priežastys išliko neaiškios. Vilhjalmsson nurodo 19.5% (7 dantys) nesėkmingus rezorbcijų atvejus. Tuo tarpu Shahbazian ir kt. pristato, kad nei viename prieškrūminiame dantyje, kuris buvo persodintas į kandžių sritį su chirurginiu gidu ir trimate kopija, neišsivystė šaknies rezorbcija, kai kontrolinėje grupėje buvo nustatyti keli rezorbcijos atvejai (bendras rezorbcijų skaičius 9%). Tanaka ir kt. nurodo, kad visi autotransplantantai patyrė bent minimalią šaknies rezorbciją, tačiau pabrėžiama, kad tai normalus procesas, kuris vėliau išlieka stabilus ar atsistato (100% donorų prigijo). Kiti autoriai (Plakwicz, de Carvalho) šaknies rezorbcijos baigčių nenurodo. (Lentelė 6).
23 Lentelė 4. Į analizę įtrauktų studijų charakteristikos
Autorius Transplantuotų kaplių skaičius į kandžių sritį Vidutinis pacientų amžius Šaknies išsivystymo stadija (Moorrees) (Priedai 3-4) Ekstraoraliai laikytas terpėje (trukmė)/ Ekstra-alveolinis laikas Fiksacija po reponavimo (trukmė savaitėmis) Ortodontinis
gydymas mėnesiais Sekimas Tanaka ir kt.
(2020) [11] 6 13 3-7 Nelaikyta terpėje/ Ekstra-alveolinis laikas iki 10min.
Neaiški Taip 48-168
Verweij JP ir
kt. (2016) [12] 97 12 2-4 Seilėse (neaiški) Siūlėmis (2) Neaišku 6-116
Mertens ir kt.
(2014) [13] 10 14 3-4 Nelaikyta terpėje/ Ekstra-alveolinis laikas neaiškus
Vielute (6) ir
siūlėmis (2) Neaišku 120-240 de Carvalho ir
kt. (2014) [14] 8 18 3 Fiziologinis tirpalas (neaiški) Neaiški Taip 6-240 Plakwicz ir kt.
(2013) [15]
4 13 1-4 Seilėse (iki 15min) Siūlėmis (2) Taip 6-64
Shahbazian ir kt. (2013) [16] 22 11 3-7 Nelaikyta terpėje/ Ekstra-alveolinis laikas: Eksperimentinė grupė <1min.; Kontrolinė grupė 3-10min. Lankščia ortodontine vielute (neaiški) Ne 8-64 Mendoza-Mendoza ir kt. (2012) [17] 12 10 2-4 Nelaikyta terpėje/ Ekstra-alveolinis laikas neaiškus Siūlėmis (neaiški) Taip 120-168 Vilhjalmsson ir kt. (2011) [18] 17 15 3-6 Seilėse/donorinėje alveolėje (neaiški) Siūlėmis/Vielute (neaiški) Neaišku 1-158
24 Kaulo indukcija
Dėl PDL ląstelių gebėjimo diferencijuotis į osteoblastus, jokie papildomi transplantatai (kaulo, hidroksiapatitas ir kt.) nėra reikalingi atliekant dantų autotransplantacijas. Papildomi kaulo transplantatai yra naudojami, kai dantys persodinami su masyviomis šaknimis, kurioms trūksta vietos skruosto - liežuvine kryptimi. Osteoblastai atlieka savo funkciją, puikiai regeneruoja ir atstato kaulą aplink persodintą dantį, palyginus žymiai geriau nei aplink dantų implantus. [7]. Nei viename analizuotame tyrime papildomi kaulo transplantatai nebuvo naudojami. Visuose tyrimuose kaulo kokybė buvo vertinama rentgenologiškai ar KPKT pagalba prieš operaciją, po operacijos ir per sekančius vizitus. Visose analizuotose studijose sėkmingai transplantuoti dantys išlaikė tokį pat arba atkūrė normalų marginalinį kaulo aukštį, kas patvirtina Zachrisson teiginį, kad sėkmingai persodintų dantų marginalinis kaulo aukštis išlieka toks pats arba yra atkuriamas, jei dantis buvo persodintas po ilgesnės pertraukos nuo netekimo [22].
Pulpos regeneracija
Pulpos regeneracija yra galima tik prie dantų su nepilnai susiformavusiomis šaknimis, kuomet apikalinė anga yra bent 1mm [1, 2, 6, 10]. Per pakankamai plačią angą gali susiformuoti nauji kapiliarai, kurie užtikrina maitinimą nekrotinės pulpos ląstelių keitimui naujomis, kurios diferencijuojasi ir užpildo pulpos ertmę. Bet kokiu atveju pulpos obliteracija yra neišvengiama, tačiau danties jautrumo testas turėtų atsistatyti per 6 mėnesius. Svarbu išsaugoti bent šiek tiek Hertwig‘o šaknies epitelio ląstelių aplink apikalinę angą [9]. Tanaka ir kt. studijos parodė, kad 60.7% atvejų pavyko išsaugoti gyvybingą pulpą, tačiau autoriai pabrėžia, kad žemesnį pulpos prigijimą lėmė persodintų premoliarų vainikų permodeliavimas į kandžių formą (4 pav.) [11]. Verweij ir kt. tyrimas parodė, kad apie 50% transplantuotų dantų pasireiškusi pulpos obliteracija buvo be jokių klinikinių simptomų, tuo tarpu Mertens ir kt. nurodo, kad apie 70% dantų pasireiškė nežymi pulpos kanalo obliteracija. De Carvalho tyrime apie 9% dantų patyrė pulpos obliteraciją, tuo tarpu Mendoza-Mendoza nurodo, kad 100% dantų pasireiškia pulpos obliteracija ir kad dviems dantims (28.75%) tik po dviejų metų pasireiškė silpnesnė pulpos reakcija su vėlesne nekroze (žr. Lentelė 5) [17]. Likusios analizuotos publikacijos (Shahbazian, Vilhjalmsson) nenurodo pulpos obliteracijų duomenų, tačiau visų studijų autoriai vieningai sutaria, kad persodinamų dantų kanalo obliteracija yra neišvengiama ir turėtų būti vertinama, kaip teigiamas sveikos pulpos požymis [11-18].
25
Lentelė 5. Autotransplantuotų premoliarų pulpos reakcijos stebėjimas [17].
ChO – pulpos ertmės obliteracija; 1/3O – pulpos obliteracija iki šaknies trečdalio; 2/3O – pulpos obliteracija iki dviejų trečdalių; N – pulpos nekrozė; T – pilna pulpos obliteracija.
Šaknies vystymosi stadija
autrotransplantacijos metu
Donorai
Pulpos reakcija (% atvejų)
6 mėn. po metų Po 2 metų Po 6 metų
Po 10 metų ½ R 4 ChO(100) 1/3O(100) 2/3O(100) T(100) T(100) ¾ R 7 ChO(100) 1/3O(100) 2/3O(71.4)
1/3O(28.6) T(71.4) N(14.3) 1/3O(14.3) T(71.4) N(28.6)
26 Lentelė 6. Darbe analizuotų straipsnių prigijimo, sėkmės ir pagrindinių komplikacijų rodikliai.
Autorius Bendras transplantuotų dantų prigijimas (%) (survival rate) Sėkmė (%) (success rate)
Ankilozė (%) Šaknies rezorbcija (%) Tanaka ir kt. (2020) 100% 100% 0% - Verweij JP ir kt. (2016) 98.2% 82% 6% 2% Mertens ir kt. (2014) 96% 61.1% 14.3% ~20% de Carvalho ir kt. (2014) 100% 82% 38% - Plakwicz ir kt. (2013) 100% 91.3% 4.3% - Shahbazian ir kt. (2013) 100% 91.7% 5% 9% Mendoza-Mendoza ir kt. (2012) 83.3% 80% 0% 16.7% Vilhjalmsson ir kt. (2011) - 80.5% 0% 19.5%
27
4 pav. A 10 metų pacientui buvo autotransplantuotas apatinis antrasis prieškrūminis dantis į viršutinio kairiojo centrinio kandžio vietą; B Donorinis dantis plombuotas šviesoje kietėjančiu kompozitu, kad atitiktų centrinio kandžio formą [16]. C Klinikinė situacija 14 metų po autotransplantacijos. Svarbu pastebėti, kad esamos kraštinės dantenos ir papila buvo suformuotos kompozicinių vainiko restauracijų pagalba [17].
Šaknies vystymasis
Tolimesniam šaknies vystymuisi taip pat svarbu Hertwig‘o šaknies epitelinės ląstelės ir nesusiformavusi šaknis. Kad ir kaip bebūtų, šaknies formavimasis yra nenuspėjamas, jis individualus kiekvienu atveju ir priklauso nuo: šaknies susiformavimo stadijos (Tsukiboshi teigimu palankiausia transplantacijai 3-4) ir chirurginės procedūros [7]. Pilnai susiformavusio danties transplantacija nesudaro sąlygų pulpos regeneracijai, tačiau gerus rezultatus užtikrina endodontinis gydymas. [2, 5, 7, 9, 10]. Verweij ir kt. tyrime nustatė, kad apie 50% dantų šaknys užsidarė be tolimesnio augimo, tačiau pulpa išliko gyvybinga, o apie 35% transplantuotų dantų, kaip ir Tanaka ir kt. studijose, pasižymėjo tolimesniu šaknies vystymusi. Mertens ir kt. praneša, kad visi transplantuoti dantys pasižymėjo tolimesniu šaknies formavimusi, o daugiau nei 50% dantų šaknys pilnai susiformavo ir tik vienas kaplys rentgenologiškai pasižymėjo periapikaliniu prašviesėjimu, kuris vėliau išliko stabilus ir be jokių klinikinių išraiškų. Shabhazian studijos parodė, kad dauguma autotransplantacijos atvejų (apie 70%) pasižymėjo tolimesniu šaknies vystymusi ir nebuvo nustatytas žymus skirtumas tarp tiriamosios ir kontrolinės tyrimo grupių. Mendoza-Mendoza teigia, kad visi transplantuoti dantys
28 rodė progresyvius šaknies vystymosi požymius, o per paskutinį stebėjimo apsilankymą Plakwicz bei Vilhjalmsson tyrimuose visi donorai rodė pilnai užbaigtą šaknies formavimąsi (Morress 7) arba pilnai užsivėrusią šaknies viršūnę. Tuo tarpu de Carvalho per paskutinį apsilankymą po 5 metų stebėjo, kad 55% visų tyrimo dantų (apie 5 iš 8 kaplių) buvo pilnai suformavę šaknis.
Nors yra studijų, teigiančių, kad tam tikras stabilizavimo technikos pasirinkimas gali turėti neigiamos įtakos autotransplantacijos sėkmei [20, 21], dauguma nagrinėtų straipsnių aprašo papildomų stabilizacijai įrankių – siūlės be/su vielutėmis ar tik vielutės tvirtinimą prie gretimų dantų – naudojimą (Lentelė 4) [12, 13, 15-18].
Kai kuriuose straipsniuose aprašomas papildomai taikomas ortodontinis gydymas, tačiau nevertinama jo įtaka transplantuoto danties prigyjimui ar sėkmei.
Daugumoje straipsnių minimas prieš- ir/ar pooperacinis sisteminio veikimo antibiotikų skyrimas [12-14, 16-18] . Kituose straipsniuose antibiotikų naudojimai neapibrėžti [11, 15].
29
2. PRIEŠKRŪMINIŲ DANTŲ AUTOTRANSPLANTACIJOS DAŽNIAUSIOS
KOMPLIKACIJOS
2.1. Dantų ankilozė
Dauguma analizuotų straipsnių autorių ankilozę vertina kaip vieną iš dažniausių dantų autotransplantacijos komplikacijų. Tai dažniausiai nutinka dėl neatsargaus danties šalinimo ir PDL pažeidimo ar ląstelių išdžiūvimo procedūros metu. Kaip ir minėta anksčiau, jauname amžiuje ankiloziniai dantys sukelia daugiau komplikacijų - stabdo vertikalaus kaulo formavimąsi, ir prarandami greičiau nei suaugusiems, o jų šalinimas sąlygoja kaulo netekimą, kas ypač aktualu viršutinio žandikaulio priekinėje dalyje, kadangi skruostinė siena šioje vietoje yra ploniausia [2, 4, 7]. Dantų ankilozės požymiai gali būti pastebimi po 6 mėn. po autotransplantacijos, kai radiogramoje stebimas periodonto plyšio nebuvimas, lamina dura netekimas ir dažnai – infraokliuzinė danties padėtis (5 pav.). Žinoma, kad ankilozė gali būti nustatoma kliniškai perkutuojant transplantuotą dantį, kai girdimas aukštas kaulinis (ankilozinis) garsas [7, 9, 10].
30 2.2. Dantų šaknų rezorbcija
Tsukiboshi teigimu pagrindinis veiksnys, lemiantis sėkmingą dantų transplantaciją yra periodonto raiščio išsaugojimas ir gyvybingumas po operacijos [7]. Jei periodonto raiščių sistema yra pažeidžiama įvyksta išorinė šaknies rezorbcija. Transplantuoto danties PDL atsistatymas priklauso nuo pažeisto jo ploto – jei pažeistas paviršiaus plotas yra didelis – dažniausiai tikimasi šaknies rozorbcijos [9]. Labai svarbu užtikrinti ne tik, kad bakterijos nepatektų ant PDL, bet ir į nesusiformavusių dantų šaknų pulpos ertmę ir ant Hertwig‘o šaknies epitelinių ląstelių, kurios užtikrina sėkmingą pulpos regeneraciją. Jei dantis pilnai susiformavęs - dažniausiai kaip prevencija yra atliekamas endodontinis gydymas 2 – 3 savaitės po autotransplantacijos [7, 9, 10]
6 pav. Viršutinio prieškrūminio danties transplantuoto į 21 danties vietą išorinė rezorbcija (8 metai po operacijos) [18].
31
3. REZULTATŲ APTARIMAS
Išanalizavus pateiktas publikacijas ir įvertinus komplikacijų riziką galima teigti, kad prieškrūminių dantų autotransplantacija yra sėkmingas ir taikytinas alternatyvus gydymo būdas, ypač vaikų amžiuje, kuomet kaplių šaknys vis dar formuojasi. Šis metodas yra puikus būdas atstatyti dantų lankų vientisumą ir normalią funkciją savu dantimi, norint išvengti vaiko laukimo iki tinkamo amžiaus protezavimui ir implantavimui,
Išanalizavus mokslines publikacijas bendras kaplių autotransplantacijos su susiformavusiomis ir nesusiformavusiomis šaknimis sėkmės rezultatas siekė beveik 84%, kai bendras dantų prigijimo rezultatas buvo beveik 97%. Tuo tarpu kiti autoriai - Czochrowska et al. (2000), Tsukiboshi (2002), Jonsson & Sigurdsson (2004), Andreasen et al. (2009) tyrimuose aprašo, kad apie 80% autotransplantantų buvo sėkmingi [13], o lyginant su dantų implantų prigijimo procentu (~80%) [26], analizuotų publikacijų autotransplantuoti dantys pasižymėjo kur kas geresniais rezultatais, tačiau tikslesniam vertinimui vis dar yra reikalingi papildomi tyrimai atlikti vien tik su prieškrūminiais dantimis transplantuojant į kandžių sritį. Būtina pastebėti, kad skirtingi autoriai remiasi skirtingais sėkmės kriterijais (gyvybinga/negyvybinga pulpa, atliktas/neatliktas endodontinis gydymas, sveiki/prarasti periodonto audiniai, šaknies rezorbcija ir tt.)[13] ir dėl, to prigijimo procentas, anot Vilhjalmmson, visuomet bus aukštesnis, nei sėkmės rodiklis [18]. Visgi, po sėkmingai atliktos operacijos stebima pulpos revaskuliarizacija ir tolimesnis šaknies vystymasis arba viršūnės užsivėrimas, o atvejais, kai pulpa neatsistato arba viršūnė yra užsivėrus po 2 – 3 savaičių yra atliekamas endodontinis gydymas.
Išanalizavus tyrimus, matome, kad bendras šaknies rezorbcijų rezultatas siekia beveik 14%. Anot analizuotų straipsnių autorių dantų šaknų rezorbcija dažniau pasireiškia, kai atliekama autotransplantacija kapliams su susiformavusiomis šaknimis, negu su nesusiformavusiomis šaknimis [17, 18]. Pagal Andreasen, pakaitinė rezorbcija (ankilozė), gali būti nustatyta tik tuo atveju, jei apima daugiau nei 10 – 20% šaknies paviršiaus. Nustatyta, kad ankiloziniai dantys pasireiškė apie 8% tirtų dantų. Įdomu tai, kad pagal Shahbazian studiją, prieškrūminiams, kurių transplantacijai buvo naudota trimatė šaknies kopija neišsivystė šaknies rezorbcija, o ankilozės atvejų buvo 4 kartus mažiau. Anot autoriaus, trumpesnis danties ekstra-alveolinis laikas (bendras operacijos laikas buvo du kart trumpesnis nei kontrolinės grupės) ir sumažintas donoro pritaikymų skaičius alveolėje sąlygojo geresnius operacijų rezultatus. Šiuo metu nėra jokio gydymo būdo, kuris padėtų nuspėti pakaitinės šaknies rezorbcijos tikimybę ir imtis prevencinių priemonių ją sustabdyti. PDL ląstelės gali būti pažeidžiamos tiek donoro rovimo metu, tiek pozicionavimo metu, todėl bet kokiu atveju, ypač atsargi danties ekstrakcija ir tolimesnis manipuliavimas dantimi bei lanksti fiksacija gali padėti išvengti šaknies rezorbcijos (ir ankilozės). Nepaisant to, kad šaknies rezorbcija ir ankilozė yra skaitomi
32 dažniausiomis autotransplantacijos komplikacijomis, tokie dantys gali padėti išsaugoti vietą lankuose ir kaulo aukštį dar keletą metų, kas ypač aktualu jauno amžiaus pacientams, kuriems negali būti atliktas protezavimas ar dantų implantavimas iki kol sukaks 18 m. [11, 18].
Visų studijų autoriai vieningai sutaria, kad persodinamų dantų kanalo obliteracija yra neišvengiama ir turėtų būti vertinama, kaip teigiamas sveikos pulpos požymis. Anot Lagerström ir bendraautorių, pulpos obliteracija yra puikus audinių gyvybingumo pulpos kameroje nustatymo kriterijus [23], o Czochrowska ir Andreasen obliteraciją vadina - ,,autotransplantacijos sėkmės sinonimu” [13]. Vis dėl, to svarbu paminėti, kad pulpos obliteracija gali įtakoti komplikacijų atsiradimą, jei dėl jos, persodintiems dantims, yra indikuotinas endodontinis gydymas.
Analizuojant publikacijas apie prieškrūminių dantų autotransplantaciją nustatyta, kad dantys su nepilnai susiformavusiomis šaknimis t.y. 3-4 stadijos pagal Moorrees pasižymi kur kas sėkmingesniais rezultatais nei 5-7 stadijos dantys [11-18]. Kaplių su nesusiformavusiomis šaknimis pulpa yra labiau linkusi revaskuliarizuotis, o šaknis - vystytis toliau. Dauguma analizuotose publikacijose įtrauktų dantų, kurių šaknys buvo 3-4 stadijos pagal Moorrees, kai vyko autotransplantacija, rodė tolimesnį šaknies formavimąsi.
Bauss ir kt., kurie tyrė skirtingų tvirtinimo metodų po replantacijos sėkmingumą teigia, kad vien tik siūlėmis tvirtinami autotransplantuojami dantys pasižymi mažesniu skaičiumi zonduojamų kišenių, tačiau didesniu procentu neįprastu dantų paslankumu. Tvirtos fiksacijos dantų (kompozitu su vielute) teigiamų jautrumo testų buvo kur kas mažiau ir tolimesnis šaknies vystymasis buvo ženkliai sustojęs, nei siūlėmis fiksuotų dantų. Taip pat autoriai išskiria, kad tvirtos fiksacijos dantys pasižymėjo ženkliai prastesne dantenų būkle ir didesniu apnašų kiekiu, ir kad pastarieji yra dažniau linkę rodyti pulpos nekrozės požymius per artimiausius 6 mėn. po autotransplantacijos [20]. Analizuotuose straipsniuose buvo pastebėta, kad tyrimai, kuriuose taikyta fiksacija tik siūlėmis nepasižymėjo išskirtinai didesniu prigijimo sėkmės procentu nei fiksuoti vielutėmis arba kombinuotai.
Apibendrinant, straipsniuose pateikta informacija apie stabilizavimo būda ir jo trukmę, papildomą ortodontinį gydymą ir antibiotikų vartojimą buvo nepakankama arba nesulyginama, kad susisteminti ir tiksliai įvertinti jų įtaką dantų autotransplantacijų prigijimui ir sėkmei.
33
IŠVADOS
1. Prieškrūminių dantų autotransplantacija, tai gydymo būdas, kuomet sveikas dantis su susiformavusiomis ar nesusiformavusiomis šaknimis yra perkeliamas į kitą to paties paciento danties vietą t.y. į kandžių sritį, siekiant atstatyti dantų eilių defektą ir lankų vientisumą. Pagrindinės kaplių autotransplantacijos indikacijos – trauma, vystymosi sutrikimai, kariesas, šaknų rezorbcija, periodontologinės ligos, ektopiniai dantys.
2. Pagrindiniai prieškrūminių dantų autotransplantacijos rizikos faktoriai, nuo kurių kritiškai priklauso autotransplantacijos sėkmė – atsargi chirurginė operacijos metodika,
transplantuojamo danties laikymo sąlygos ir trukmė, šaknies vystymosi stadija (paciento amžius) ir šaknies viršūninės angos plotis.
3. Dažniausios komplikacijos, kurios pasireiškia po prieškrūminių dantų autotransplantacijos yra dantų šaknų rezorbcija ir ankilozė.
34
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Priekinių dantų netekimas dėl ėduonies, periodonto patologijų, sisteminių sutrikimų, o dažniausiai dėl traumų vaikų amžiuje yra pakankamai dažna problema odontologo praktikoje. Lietuvoje populiaru tokias problemas spręsti ortodontinėmis ir/ar ortopedinėmis priemonėmis, kas apsunkina pacientą tiek finansiškai, tiek reikalauja ilgo gydymo laukimo jauniems pacientams.
Išanalizavus pateiktas mokslines publikacijas, dantų eilių vientisumo atstatymui rekomenduojama dažniau taikyti alternatyvų gydymo būdą – prieškrūminių dantų autotransplantaciją. Ši procedūra gali būti taikoma vaikų augimo laikotarpiu, kuomet formuojasi veido ir žandikaulių srities sistema ir kitų gydymo būdų, apart ortodontinio, pritaikyti negalima. Įvertinus analizuotus mokslinius straipsnius matome, kad geresni rezultatai yra pasiekiami tada, kai atsižvelgus į indikacijas ir jauną paciento amžių dantis transplantuojamas 3 - 4 šaknies vystomosi stadijoje (pagal Moorrees), tokiu atveju pulpos revaskuliarizacija yra beveik garantuota, kas padeda pasiekti ilgalaikius puikius rezultatus.
Taigi, net ir įvertinus komplikacijų ir galimos nesėkmės atvejus, prieškrūminių dantų autotransplantaciją svarbu apsvarstyti kaip alternatyvų (ar etapinį) gydymo būdą dėl kietųjų ir minkštųjų audinių, bei danties vietos išsaugojimo pacientams iki 18 m.
Vis dėl, to atliekant mokslinių straipsnių atranką nebuvo rasta tyrimų su visiškai vienodais gydymo protokolais ir pasirinktais kriterijais, kas neleidžia garantuoti šio gydymo būdo sėkmingumo ir lydinčių komplikacijų.
Apibendrinant, rekomenduojama atlikti daugiau vienodų ir metodologiškai stiprių tyrimų su didelėmis imtimis, griežtais kriterijais ir ilgalaikiais stebėjimais, kad būtų galima įvertinti ir užtikrinti prieškrūminių dantų autotransplantacijos į kandžių sritį sėkmę.
35
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Waldon K, Barber SK, Spencer RJ, Duggal MS. Indications for the use of auto-transplantation of teeth in the child and adolescent. Eur Arch Paediatr Dent. 2012 Aug;13(4):210-6.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22883361/
2. Slagsvold O, Bjercke B. Autotransplantation of premolars with partly formed roots. A radiographic study of root growth. Am J Orthod. 1974 Oct;66(4):355-66.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4529559/
3. Gupta S, Goel M, Sachdeva G, Sharma B, Malhotra D. Autotransplantation. J Conserv Dent. 2015 Nov-Dec;18(6):500-3.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752848/
4. Dua R, Sharma S. Prevalence, causes, and correlates of traumatic dental injuries among seven-to-twelve-year-old school children in Dera Bassi. Contemp Clin Dent. 2012;3(1):38-41.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22557895/
5. Zachrisson BU. Planning esthetic treatment after avulsion of maxillary incisors. J Am Dent
Assoc. 2008;139(11):1484-1490.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18978386/
6. Farheen U, Fareedi MA, Zaheer K, Abdelbagi M, Mohd IK. Autotransplantation of teeth: A Review 1. Am J Med Dent Sci., 2013 1(1): 25-30.
URL:
https://www.researchgate.net/publication/328413588_AMERICAN_JOURNAL_OF_MEDI CAL_AND_DENTAL_SCIENCES_Autotransplantation_of_teeth_A_Review_1
7. Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent Traumatol. 2002 Aug;18(4):157-80.
URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1034/j.1600-9657.2002.00118.x
8. Denys D, Shahbazian M, Jacobs R, Laenen A, Wyatt J, Vinckier F, Willems G. Importance of root development in autotransplantations: a retrospective study of 137 teeth with a follow-up period varying from 1 week to 14 years. Eur J Orthod. 2013 Oct;35(5):680-8. URL:
https://www.researchgate.net/publication/235620564_Importance_of_root_development_in_
36 9. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Ahlquist R, Bayer T, Schwartz O. A long-term study of
370 autotransplanted premolars. Part I. Surgical procedures and standardized techniques for monitoring healing. Eur J Orthod. 1990 Feb;12(1):3-13.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2318261/
10. Czochrowska EM, Stenvik A, Album B, Zachrisson BU. Autotransplantation of premolars to replace maxillary incisors: a comparison with natural incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000 Dec;118(6):592-600.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11113791/
11. Tanaka T, Deguchi T, Kageyama T, Kanomi R, Inoue M, Foong KW. Autotransplantation of 28 premolar donor teeth in 24 orthodontic patients. Angle Orthod. 2008 Jan;78(1):12-9. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18193971/
12. Verweij JP, Toxopeus EE, Fiocco M, Mensink G, van Merkesteyn JP. Success and survival of autotransplanted premolars and molars during short-term clinical follow-up. J Clin Periodontol. 2016 Feb;43(2):167-72.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26661032/
13. Mertens B, Boukari A, Tenenbaum H. Long-term follow up of post-surgical tooth autotransplantation: a retrospective study. J Investig Clin Dent. 2016 May;7(2):207-14. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jicd.12126
14. de Carvalho VM, de Carvalho CM, de Carvalho AM, Borges TG, de Carvalho VE, Santiago EF. Statistical analysis of teeth autotransplantation in Portugal's region of Chaves. Acta Odontol Scand. 2014 Apr;72(3):179-86.
URL:
https://www.researchgate.net/publication/259825229_Statistical_analysis_of_teeth_autotran splantation_in_Portugal%27s_region_of_Chaves
15. Plakwicz P, Wojtowicz A, Czochrowska EM. Survival and success rates of autotransplanted premolars: a prospective study of the protocol for developing teeth. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2013 Aug;144(2):229-37.
URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0889540613004617 16. Shahbazian M, Jacobs R, Wyatt J, Denys D, Lambrichts I, Vinckier F, Willems G.
Validation of the cone beam computed tomography-based stereolithographic surgical guide aiding autotransplantation of teeth: clinical case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 May;115(5):667-75.
37 17. Mendoza-Mendoza A, Solano-Reina E, Iglesias-Linares A, Garcia-Godoy F, Abalos C.
Retrospective long-term evaluation of autotransplantation of premolars to the central incisor region. Int Endod J. 2012 Jan;45(1):88-97.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21906087/
18. Vilhjálmsson VH, Knudsen GC, Grung B, Bårdsen A. Dental auto-transplantation to anterior maxillary sites. Dent Traumatol. 2011 Feb;27(1):23-9.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21143392/
19. Alqahtani S, Hector M, Liversidge H. The London Atlas of Human Tooth Development and Eruption. Am J Phy Anth. 2010 Jul;142(3):481-490.
URL:
https://www.researchgate.net/publication/227847876_The_London_Atlas_of_Human_Toot h_Development_and_Eruption
20. Bauss O, Schilke R, Fenske C, Engelke W, Kiliaridis S. Autotransplantation of immature third molars: influence of different splinting methods and fixation periods. Dent Traumatol. 2002 Dec;18(6):322-8.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12656866/
21. Nagori SA, Bhutia O, Roychoudhury A, Pandey RM. Immediate autotransplantation of third molars: an experience of 57 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014 Oct;118(4):400-7.
URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2212440314004799 22. Zachrisson BU. Clinical Difference between Transplants and Implants. J Ortho. 2002
Jul;35(3):589-600.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18978386/
23. Lagerström L, Kristerson L. Influence of orthodontic treatment on root development of autotransplanted premolars. Am J Orthod. 1986 Feb;89(2):146-50.
URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.0909-8836.2004.00096.x 24. Tsurumachi T, Kuno T. Autotransplantation of a maxillary first premolar to replace an
ankylosed maxillary incisor: 7‐year follow‐up. Int Endod J. 2011 Sep;44(9):863-75. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21615757/
25. Chang HY, Chang YL, Chen HL. Treatment of a severely ankylosed central incisor and a missing lateral incisor by distraction osteogenesis and orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Dec;138(6):829-38.
38 26. Simonis P, Dufour T, Tenenbaum H. Long-term implant survival and success: a 10-16-year
follow-up of non-submerged dental implants. Clin Oral Implants Res. 2010 Jul;21(7):772-7. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20636731/
39
PRIEDAI
Priedas 1. Apžvalgos protokolas
APŽVALGOS KLAUSIMAS Nuolatinių prieškrūminių dantų
autotransplantacijos į kandžių sritį sėkmė ir dažniausios komplikacijos
PAIEŠKOS SRITIS Paieška buvo atlikta prenumeruojamose LSMU
elektroninėse duomenų bazėse Researchgate, Willey Online Library, PubMed,
ScienceDircet. Ieškoti straipsniai anglų kalba 2011-2021 metų.
TYRIMŲ TIPAS Apžvalgoje atmesti tyrimai su gyvūnai,
meta-analizės, atrinkti tyrimai su žmonėmis
TYRIMO OBJEKTAS Mokslinių publikacijų atvejai, atitinkantys darbo temą, tikslus ir uždavinius.
TIRIAMIEJI Įtraukimo kriterijai: pacientai, kuriems pagal
indikacijas rekomenduojama atlikti autotransplantacijas
Atmetimo kriterijai: gyvūnai, tyrimai su vienu ar keliais skaičiais autotransplantacijų
STEBĖJIMO OBJEKTAS Įtraukimo kriterijai: prieškrūminių dantų su įvairiai susiformavusiomis šaknimis
autotransplantacijų sėkmingumas ir galimos komplikacijos
MATAVIMO RODIKLIAI Autotransplantacijų sėkmingumas %
Autotransplantacijų prigyjimas % Komplikacijos %
Pakartotiniai stebėjimai – mėn., m.
DUOMENŲ SISTEMINIMAS Nagrinėtų tyrimų sisteminimas buvo atliktas duomenis suskirsčius pagal transplantuotų dantų skaičių, pacientų amžių, šaknies išsivystymo laipsnį, ar dantis chirurginės procedūros metu laikytas terpėje, fiksacijos po reponavimo būdas, ar taikytas ortodontinis gydymas, sekimo trukmė, šaknies rezorbcijos atvejai, ankilozės atvejai.
40 Priedas 2. Vienašaknių dantų išsivystymo stadijos pagal Moorrees.
41 Priedas 3. Dvišaknių dantų išsivystymo stadijos pagal Moorrees.
42 Priedas 4. LSMU bioetikos centro pritarimas atlikti sisteminę literatūros apžvalgą.
