1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
VYTAUTĖ RIMDZEVIČIŪTĖ
PLACENTOS PIRMEIGOS RIZIKOS VEIKSNIAI, NĖŠTUMO
IR GIMDYMO KOMPLIKACIJOS BEI BAIGTYS
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: lekt. Eglė Savukynė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA 3 2. SUMMARY 4 3. PADĖKA 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS 5
6. SANTRUMPOS 6
7. SĄVOKOS 7
8. ĮVADAS 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA 10
10.1 Placentos pirmeigos apibrėžimas, epidemiologija 10
10.2 Placentos pirmeigos klinikiniai požymiai, diagnostika 10
10.3 Placentos pirmeigos rizikos veiksniai 11
10.4 Placentos pirmeigos komplikacijos motinai 12
10.5 Vaisiaus ir naujagimio komplikacijos 12
10.6 Nėštumo priežiūra ir gimdymo taktika esant placentos pirmeigai 13
11. TYRIMO METODAI 15
11.1 Tyrimo organizavimas 15
11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka 15
11.3 Tyrimo metodai 15
11.4 Duomenų analizės metodai 15
12. REZULTATAI 17
12.1 Placentos pirmeigos rizikos veiksniai 17
12.2 Su motina susijusios placentos pirmeigos komplikacijos bei išeitys 19 12.3 Su vaisiumi ir naujagimiu susijusios placentos pirmeigos komplikacijos ir išeitys 24
13. REZULTATŲ APTARIMAS 26
14. IŠVADOS 28
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 29
3
1. SANTRAUKA
Vytautė Rimdzevičiūtė. Baigiamasis magistro darbas „Placentos pirmeigos rizikos veiksniai, nėštumo ir gimdymo komplikacijos bei baigtys“. Darbo vadovė lekt. Eglė Savukynė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, 2021 m.
Baigiamojo darbo tyrimo tikslas - išanalizuoti placentos pirmeigos rizikos veiksnius, nėštumo ir gimdymo komplikacijas bei baigtis moterims, kurios gimdė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose 2018 01 01 – 2020 12 31.
Baigiamojo darbo tyrimo uždaviniai: 1. Išanalizuoti placentos pirmeigos rizikos veiksnius ir jų paplitimą. 2. Nustatyti su placentos pirmeiga susijusias motinos bei naujagimio komplikacijas. 3. Išsiaiškinti gimdymo baigtis, esant placentos pirmeigai.
Darbo metodika: Atlikta retrospektyvioji 2018 – 2020 m. LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos placentos pirmeigos atvejų analizė. Tiriamąją grupę sudarė 98 pacientės, ji lyginta su kontroline grupe - 261 paciente, kurioms tuo pačiu laikotarpiu atlikta CPO dėl vaisiaus sėdmenų pirmeigos. Duomenys surinkti iš ligoninės elektroninės informacinės sistemos. Statistinė analizė atlikta naudojantis IBM SPSS v.27 programa. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p reikšmė <0,05.
Darbo rezultatai: Placentos pirmeiga buvo susijusi su vyresniu pacientės amžiumi (p<0,001), didesniu gimdymų skaičiumi (p<0,001), ankstesnio gimdymo metu atlikta CPO (33,7% ir 14,2%, p<0,001), nėštumo nutraukimu (14,3% ir 4,6%, p=0,002), chirurginėmis intervencijomis gimdoje (16,3% ir 3,1%, p<0,001), nevaisingumo gydymu (12,2% ir 3,8%, p=0,003). Placentos pirmeiga komplikavosi patologiniu placentos prisitvirtinimu (p<0,001), kraujavimu antruoju ir trečiuoju nėštumo trečdaliais (p<0,001), priešlaikiniu gimdymu (p<0,001), gausiu kraujavimu CPO metu (p<0,001), buvo reikalingas kraujo komponentų perpylimas (p<0,001). 6,1% pacienčių atlikta gimdos pašalinimo operacija, 3,06% atvejų baigėsi perinataline mirtimi.
Darbo išvados: 1. Placentos pirmeigos rizikos veiksniai yra vyresnis motinos amžius, gimdymų skaičius, randas gimdoje po buvusių CPO, nevaisingumo gydymas, chirurginės gimdos intervencijos bei nėštumo nutraukimai. 2. Placentos pirmeiga komplikuojasi patologiniu placentos prisitvirtinimu, kraujavimu antroje nėštumo pusėje, priešlaikiniu gimdymu, gausiu kraujavimu CPO metu bei kraujo komponentų perpylimo poreikiu. 3. Naujagimiams būdingi mažesni įvertinimai pagal Apgar skalę bei dažnesnis gydymas naujagimių intensyvios terapijos skyriuje. 4. Nepalankios placentos pirmeigos baigtys yra gimdos pašalinimas bei perinatalinė mirtis.
4
2. SUMMARY
Placenta Previa: Risk Factors, Complications and Pregnancy Outcomes. Vytautė Rimdzevičiūtė, lect. Eglė Savukynė.
Aim of the study: To analyze risk factors, complications and pregnancy outcomes of placenta previa patients who gave birth in Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics between 2018 and 2020.
Objectives: 1. To analyze risk factors and its prevalence in cases of placenta previa. 2. To identify placenta previa related complications for mother and newborn. 3. To determine outcomes of placenta previa.
Methods: A retrospective cohort study was conducted to analyze cases of placenta previa in LUHS Kaunas Clinics Department of Obstetrics and Gynaecology between 2018 and 2020. During the study period, 98 cases of placenta previa were included and compared with the control group of 261 patients who delivered by Cesarean section due to fetus breech presentation. Data were collected from the electronic database of the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. Calculations were carried out using Statistical Package of Social Science (SPSS) v.27. The results were considered significant with a p value of less than 0.05.
Results: Placenta previa was significantly associated with advanced maternal age (p<0,001), parity (p<0,001), prior cesarean section (33,7% vs 14,2%, p<0,001), previous abortions (14,3% vs 4,6%, p=0,002), surgical interventions in the uterus (16,3% vs 3,1%, p<0,001), infertility treatment (12,2% vs 3,8%, p=0,003). Placenta previa was complicated by abnormal placentation (p<0,001), second and third trimester bleeding (p<0,001), preterm birth (p<0,001), massive bleeding during cesarean section (p<0,001), maternal blood transfusion (p<0,001). Adverse outcomes included peripartum hysterectomy (6,1%) and cases of perinatal death (3,06%).
Conclusions: 1. Placenta previa risk factors are advanced maternal age, parity, previous cesarean delivery, infertility treatment, surgical interventions of the uterus, abortions. 2. Placenta previa is associated with abnormally invasive placenta, bleeding in the second half of pregnancy, preterm birth, massive bleeding during cesarean section, maternal blood transfusion. 3. Neonatal complications included lower Apgar score and required treatment in neonatal intensive care unit. 4. Cesarean hysterectomy and perinatal death were identified as adverse outcomes of placenta previa.
5
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei gydytojai Eglei Savukynei už idėjas, tikslingas konsultacijas bei visapusišką pagalbą rengiant šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro leidimas. Leidimas išduotas 2020 01 21. Leidimo nr. BEC-MF-236.
6
6. SANTRUMPOS
CPO – cezario pjūvio operacija ITS – intensyvios terapijos skyrius
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos PP – placentos pirmeiga
NITS – naujagimių intensyvios terapijos skyrius PPP – patologinis placentos prisitvirtinimas
7
7. SĄVOKOS
Cezario pjūvio operacija - nėštumo užbaigimo operacija, kai vaisius ištraukiamas perpjovus priekinę pilvo sieną (laparotomija) ir gimdą (histerotomija).
Dalinė (kraštinė) placentos pirmeiga – placentos kraštas iš dalies dengia vidinius gimdos kaklelio žiomenis arba juos siekia.
Gausus kraujavimas – netenkama 500 – 1500 ml kraujo ir nėra klinikinio šoko požymių.
Masyvus kraujavimas – netenkama daugiau kaip 1500 ml kraujo ar atsiranda klinikinių šoko simptomų. Placentos įaugimas - choriono gaureliai įauga į gimdos raumens sluoksnį, tačiau serozinio sluoksnio nesiekia.
Placentos peraugimas - placentos gaureliai perauga gimdos raumens ir serozinį sluoksnius, gali pažeisti gretimus organus (dažniausiai šlapimo pūslę).
Placentos pirmeiga – apatiniame gimdos segmente prisitvirtinusi placenta, iš dalies arba visiškai dengianti vidinius gimdos kaklelio žiomenis.
Placentos priaugimas – choriono gaurelių tvirtinimasis tiesiogiai prie gimdos raumens sluoksnio. Priešlaikinis gimdymas - gimdymas nuo 22+0 iki 36+6 sav. Jei tikslus nėštumo laikas nežinomas, laikoma, kad gimdymas yra priešlaikinis, jei naujagimis sveria ≥500 g.
Vaisiaus augimo sulėtėjimas – tai dėl įvairių veiksnių poveikio genetiškai nulemto vaisiaus augimo pajėgumo sumažėjimas, dėl kurio nustatytas vaisiaus svoris yra mažesnis nei 10 procentilių pagal atitinkamą nėštumo savaitę.
Visiška placentos pirmeiga – placenta visiškai dengia vidinius gimdos kaklelio žiomenis.
Žemas placentos prisitvirtinimas – kai atstumas tarp placentos krašto ir vidinių gimdos kaklelio žiomenų yra ≤ 20 mm.
8
8. ĮVADAS
Placentos pirmeiga (placenta praevia) – tai apatiniame gimdos segmente prisitvirtinusi placenta, iš dalies arba visiškai uždengianti vidinius gimdos kaklelio žiomenis [1]. Placentos pirmeigos dažnis literatūros duomenimis siekia 0,5 procento ir yra dažniausia gausaus kraujavimo antroje nėštumo pusėje priežastis [2]. Svarbu, jog augant cezario pjūvio operacijų (CPO) skaičiui, nevaisingumo gydymo bei kitų placentos pirmeigos rizikos veiksnių paplitimui, didėja šios patologijos dažnis [3].
Placentos pirmeigos rizikos veiksniais įvardijami motinos amžius, didelis gimdymų skaičius, rūkymas, nevaisingumo gydymas, nėštumo nutraukimai bei randas gimdoje po CPO. Placentos pirmeigos komplikacijos, susijusios su gausiu ir masyviu kraujavimu nėštumo ir pogimdyminiu laikotarpiu sąlygoja didelį motinos ir naujagimio sergamumą bei mirštamumą. Dėl šios priežasties rizikos veiksnių bei galimų komplikacijų vertinimas yra svarbus pasirenkant tinkamą nėštumo priežiūros bei gimdymo taktiką [1 - 6].
Šio tyrimo metu planuojama išanalizuoti placentos pirmeigos rizikos veiksnius, jų paplitimą, nėštumo ir gimdymo komplikacijas, susijusias su placentos pirmeiga bei gimdymo baigtis.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas - išanalizuoti placentos pirmeigos rizikos veiksnius, nėštumo ir gimdymo komplikacijas bei baigtis moterims, kurios gimdė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose 2018 01 01 – 2020 12 31.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išanalizuoti placentos pirmeigos rizikos veiksnius ir jų paplitimą.
2. Nustatyti su placentos pirmeiga susijusias motinos bei naujagimio komplikacijas. 3. Išsiaiškinti gimdymo baigtis, esant placentos pirmeigai.
10
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Placentos pirmeigos apibrėžimas, epidemiologija
Placentos pirmeiga (PP) – placentos prisitvirtinimas apatiniame gimdos segmente, kai visiškai ar iš dalies uždengiami vidiniai gimdos kaklelio žiomenys [1]. Placentos prisitvirtinimas pagal vietą gali būti skiriamas į visišką, arba centrinę placentos pirmeigą, kai placenta pilnai dengia vidinius gimdos kaklelio žiomenis, dalinę placentos pirmeigą, kai kraštas iš dalies dengia vidinius gimdos kaklelio žiomenis ar juos siekia bei žemą placentos prisitvirtinimą, kai atstumas tarp placentos krašto ir vidinių gimdos kaklelio žiomenų yra ≤ 20 mm [1].
Pasaulyje PP dažnis siekia apie 5 atvejus 1000 nėštumų. Atliktų tyrimų duomenimis PP dažnis varijuoja nuo 0,36 proc. Europoje, 0,29 proc. Šiaurės Amerikoje iki 1,2 proc. Azijoje [2]. Pastaraisiais dešimtmečiais, augant CPO skaičiui, nevaisingumo gydymo bei kitų placentos pirmeigos rizikos veiksnių paplitimui, didėja šios patologijos dažnis [3].
10.2 Placentos pirmeigos klinikiniai požymiai, diagnostika
PP būdingas staiga atsiradęs kraujavimas iš makšties. 2017 metais atliktos metaanalizės duomenimis 51,6 proc. pacienčių, kurioms buvo diagnozuota PP, pasireiškė kraujavimas nėštumo metu. Skirtingų autorių duomenimis, kraujavimo dažnis nėštumo metu svyravo nuo 20 iki 78 proc. [4]. Esant PP, kraujavimo rizika išauga apie 4 kartus [5]. PP atveju gimdos tonusas nepadidintas, be skausmingumo. Apie 50 proc. PP atvejų būdinga netaisyklinga vaisiaus padėtis, o esant išilginei vaisiaus padėčiai pirmeigė dalis būna aukštai virš įeigos į mažąjį dubenį [1].
PP nustatoma antrojo nėštumo trečdalio (18-20 sav.) ultragarsinės patikros metu [1]. Placentos vieta turi būti nurodoma ir pirmojo nėštumo trečdalio ultragarsinės patikros (11-13+6 sav.) tyrimo formoje [1]. Nustačius žemą placentos prisitvirtinimą ar pirmeigą įprastinės antro nėštumo trečdalio ultragarsinės patikros metu diagnozė turi būti patikslinta 32 nėštumo savaitę [6], o esant placentos prisitvirtinimui priekinėje sienoje ir randui gimdoje po CPO, ankstesnio nėštumo metu nustatytam placentos priaugimui, įaugimui, ar stebint ultragarsinius patologinio placentos prisitvirtinimo (PPP) požymius pacientė turėtų būti nukreipta į III lygio paslaugas teikiančią įstaigą [1]. Pirmo pasirinkimo metodu rekomenduojama rinktis ertminį, o ne pilvinį ultragarso daviklį, kadangi tai yra tikslesnis bei saugus tyrimo metodas PP nustatyti. 32 nėštumo savaitę esant besimptomei PP ar žemam placentos prisitvirtinimui, ultragarsinis tyrimas kartojamas 36 nėštumo savaitę ir sprendžiama dėl gimdymo taktikos [1, 6]. 2019 m. publikuoto tyrimo duomenimis, kai placentos kraštas nuo vidinių gimdos kaklelio žiomenų buvo mažiau 1 cm, po 3 savaičių placenta išliko žemai, tuo tarpu placentos kraštui
11 nutolus daugiau nei per 1 cm, daugeliu atvejų placenta pakilo aukščiau nuo vidinių gimdos kaklelio žiomenų [7]. Placentos lokalizacija keičiasi rečiau šiai prisitvirtinus gimdos užpakalinėje sienoje ar esant randui po buvusios CPO [1]. Atliekant makštinį ultragarsinį tyrimą rekomenduojama matuoti gimdos kaklelio ilgį, kadangi jo sutrumpėjimas (≤25mm) iki 34 nėštumo savaitės yra susijęs su didesne priešlaikinio gimdymo ir masyvaus kraujavimo rizika skubios CPO metu [1, 6].
Antrame nėštumo trečdalyje atliekamo ultragarsinio tyrimo metu nustačius placentos prisitvirtinimą apatiniame segmente svarbu stebėti dėl PPP ultragarsinių požymių. Randas gimdoje po buvusios CPO ir placentos pirmeiga yra pagrindiniai PPP rizikos veiksniai [6]. PPP rizika auga didėjant CPO skaičiui, o placentos pirmeiga be rando gimdoje PPP riziką didina 3,3 - 4 proc. [1]. 2015 m. publikuoto tyrimo, į kurį buvo įtrauktos 452 pacientės su diagnozuota PP duomenimis, 8,3 proc. pacienčių taip pat buvo nustatytas PPP [8]. Ultragarsiniai placentos prisitvirtinimo požymiai yra išnykusi „skaidrioji zona“, dauginės, nevienodo dydžio, formos placentos lakūnos, sumažėjęs gimdos raumens storis – placentos aikštelės vietoje <1 mm ar visai neišmatuojamas, taip pat šlapimo pūslės sienos netolygumai, placentos išsigaubimas į gretimus organus, placentos audinio išaugos už gimdos ribų, ryški kraujotaka tarp gimdos ir šlapimo pūslės užpakalinės sienos (būdingos dauginės, vingiuotos kraujagyslės su daugiakrypte kraujotaka), paryškėjusi placentos aikštelės kraujotaka [1, 9]. Siekiant patikslinti ultragarsinio tyrimo rezultatus, prisitvirtinimo gylį bei peraugimo į gretimus organus topografiją PPP atveju rekomenduojama atlikti BMR tyrimą [1, 10].
10.3 Placentos pirmeigos rizikos veiksniai
Literatūroje nurodoma, kad pagrindiniai PP rizikos veiksniai yra randas po buvusios CPO, nėštumo nutraukimai bei kitos chirurginės gimdos intervencijos, nevaisingumo gydymas [1, 5, 11]. Vyresnis motinos amžius (≥35 m.) siejamas su aterosklerotiniais pokyčiais gimdos kraujagyslėse, sąlygojančiais prastesnę placentos kraujotaką. Siekiant išlaikyti pakankamą aprūpinimą krauju, didėja placentos prisitvirtinimo plotas, dažniau apimantis ir apatinį gimdos segmentą [11]. PP rizika didėja augant nėštumų ir gimdymų skaičiui. Tai siejama su randiniais gimdos gleivinės pokyčiais ankstesnėse placentos prisitvirtinimo vietose. Gimdos gleivinės bei raumeninio sluoksnio randėjimą sąlygoja gimdos abrazijos, nėštumo nutraukimai ir CPO [11]. PP rizika auga didėjant CPO skaičiui, o po vienos CPO rizika padidėja 50 procentų [1]. Nevaisingumo gydymas gali būti susijęs su chirurginėmis intervencijomis bei pagalbiniu apvaisinimu, kuris taip pat didina PP riziką. Nėra iki galo žinoma, ar rizika yra sąlygota pagalbinio apvaisinimo technologijų [12]. Įtakos turi ir elgesio veiksniai, pavyzdžiui, rūkymas nėštumo metu pasižymi 60 proc. didesne placentos pirmeigos rizika. PP ankstesnio nėštumo metu taip pat lemia didesnę šios patologijos riziką sekančių nėštumų metu [11]. Rizikos veiksniu laikoma ir lėtinė hipertenzija, PP riziką didinanti apie 50 proc. [11].
12 10.4 Placentos pirmeigos komplikacijos motinai
Pagrindinės motinos komplikacijos, susijusios su PP yra gausus ar masyvus kraujavimas nėštumo, gimdymo metu ar po jo, hemoraginis šokas, anemija, gimdos pašalinimas, diseminuota intravazalinė koaguliacija, ilgesnė hospitalizacija bei gydymas intensyvios terapijos skyriuje, infekcinės bei su kraujo perpylimu susijusios komplikacijos, mirtis [1, 5, 13].
Kraujavimas nėštumo metu būdingas maždaug pusei pacienčių, kurioms nustatyta PP [4]. Masyvaus kraujavimo rizika auga didėjant nėštumo trukmei: nuo 4,7 proc. 35 sav., 15 proc. 36 sav., 30 proc. 37 sav. iki 59 proc. 38 sav. [14, 15]. Gausus kraujavimas dažnesnis esant centrinei PP ir gali sąlygoti skubios CPO poreikį [16]. Skubi CPO PP atveju pasižymi statistiškai reikšmingai didesniu kraujo perpylimo, gydymo ITS poreikiu palyginus su planine CPO [18]. Šioms pacientėms taip pat būdingas reikšmingai mažesnis hemoglobino kiekis stacionarizavimo metu bei gydymo stacionare pabaigoje [16].
Masyvus kraujavimas CPO metu yra siejamas su vyresniu motinos amžiumi, randu gimdoje po CPO, bei daugybinėmis placentos lakūnomis [17]. Gyvybę gelbstinčios gimdos pašalinimo operacijos dėl masyvaus kraujavimo CPO metu esant PP rizika siekia 5,3 proc. ir padidėja 30 kartų palyginus su CPO be PP [18]. Histerektomijos rizika padidėja esant PPP (priaugimui, įaugimui ar peraugimui) [18]. Kitų autorių duomenimis, rizika padidėja esant centrinei PP, placentos implantacijai priekinėje gimdos sienoje [17, 19]. Gimdos pašalinimo operacijos dažnis tyrimų duomenimis svyruoja nuo 4,9 iki 10,6 proc. [18].
Įvardijamos su CPO susijusios komplikacijos. Pavyzdžiui, žarnų pažaida operacijos metu literatūros duomenimis pasitaiko 3,8 proc., šlapimo pūslės – 13,2 proc. atvejų. Šių komplikacijų dažnis didesnis kartu esant PPP bei sąaugoms pilvaplėvės ertmėje dėl ankstesnių cezario pjūvio ar kitų operacijų. Pooperacinės žaizdos infekcija aprašoma 17 proc. atvejų [3].
10.5 Vaisiaus ir naujagimio komplikacijos
Pagrindinės komplikacijos vaisiui ir naujagimiui yra neišnešiotumas, perinatalinė mirtis, vaisiaus augimo sulėtėjimas, respiracinio distreso sindromas, hipoksija, anemija. Neišnešiotumas būdingas apie 47 proc. visų atvejų, kai buvo diagnozuota PP ir lemia didesnę mažo gimimo svorio, žemų Apgar skalės įvertinimų, stacionarizacijos naujagimių intensyvios terapijos skyriuje (NITS) poreikio, naujagimių mirtingumo riziką [20, 21]. Priešlaikinis gimdymas siejamas su kartotiniais kraujavimo epizodais, kraujo perpylimo poreikiu bei anksčiau atliktomis CPO [22]. Esama įvairių duomenų apie naujagimių mirtingumą esant PP. Mokslinėje literatūroje yra skelbiama, kad PP nėra nepriklausomas naujagimių mirtingumo rizikos veiksnys, o perinatalinės mirties rizika didėja esant priešlaikiniam
13 gimdymui, placentos atšokai, įgimtoms vaisiaus anomalijoms [5, 23, 24]. Vis dėlto kiti autoriai nurodo iki 4,3 kartų didesnį naujagimių mirtingumą dėl PP ir šio ryšio didėjimą augant nėštumui [21].
PP yra laikoma nepriklausomu rizikos veiksniu vaisiaus augimo sulėtėjimui [5, 23]. Tai sąlygoja placentos nepakankamumas dėl sumažėjusios perfuzijos, fibrozės ir infarkto zonų dėl pasikartojančių kraujavimo epizodų nėštumo metu [21].
Naujagimio anemija yra būdinga apie 10 proc. PP atvejų [25]. Anemiją lemia gausus kraujavimas nėštumo metu, placentos prisitvirtinimas priekinėje sienoje, kai CPO metu pjūvis pažeidžia placentą ir vaisius išvedamas per placentos audinį [26]. Naujagimio respiracinio distreso sindromo priežastimis PP atveju įvardijamas gausus motinos kraujavimas ir jo sąlygojama vaisiaus hipoksija, CPO, neišnešiotumas, naujagimio anemija [3, 23]. Naujagimio respiracinio distreso sindromas bei dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikis PP atveju yra dažniau pastebimas ir po 37 nėštumo savaitės, todėl neturėtų būti siejamas tik su neišnešiotumu [23].
10.6 Nėštumo priežiūra ir gimdymo taktika esant placentos pirmeigai
Diagnozavus PP rekomenduojama vengti lytinių santykių pro makštį, kelionių, obstipacijų, riboti fizinį aktyvumą, užtikrinti galimybę skubiai atvykti į akušerijos priėmimo skyrių prasidėjus sąrėmiams, kraujavimui ar pilvo skausmui. Rekomenduojama tirti ir gydyti anemiją dėl didelės komplikacijų, susijusių su kraujavimu, rizikos [1].
Esant PP be įtariamo PPP gimdymas turėtų būti planuojamas IIB ar III lygio paslaugas teikiančioje sveikatos priežiūros įstaigoje [1]. Įtariant PPP pacientė turi būti siunčiama į III lygio paslaugas teikiančią įstaigą užtikrinant prieinamą daugiadalykės komandos pagalbą [1]. Nėštumo metu pacientė turi būti informuojama apie galimas PP komplikacijas, galimą gimdos pašalinimo ar kraujo perpylimo poreikį gimdymo metu [6].
Vaisiaus plaučių brandinimas esant besimptomei PP atliekamas 34+0 – 34+6 sav. Jei nėštumo metu pasireiškia kraujavimas, yra didelė priešlaikinio gimdymo rizika, vaisiaus plaučiai brandinami iki 34+0 sav [1].
Planinis cezario pjūvis PP atveju atliekamas 36+0 - 39+0 sav., nėštumo užbaigimo laikas turėtų būti parenkamas pagal motinos ir vaisiaus būklę. Jei įtariamas PPP, CPO gali būti planuojama 35+0 – 37+0 nėštumo savaitę. Kai nėštumo metu yra kraujavimo epizodai, CPO atliekama 34+0 – 36+6 sav. priklausomai nuo klinikinės eigos [1, 6]. Gydytojų komandoje turi dalyvauti patyręs akušeris ginekologas bei anesteziologas - reanimatologas [1]. Operacijos metu rekomenduojamas regioninis nuskausminimo būdas, kadangi yra saugus, pasižymi mažesniu kraujavimo pavojumi nei bendrinė nejautra. Vis dėlto pacientė turi būti informuota apie galimą poreikį pereiti į bendrinę nejautrą [6].
14 Trečio nėštumo trečdalio metu pacientėms su žemai prisitvirtinusia placenta gimdymo būdas turėtų būti sprendžiamas individualiai 38+0 – 39+0 remiantis klinikine situacija, ultragarsinio tyrimo duomenimis (placentos krašto atstumu nuo vidinių gimdos kaklelio žiomenų, vaisiaus galvos padėtimi placentos krašto atžvilgiu) [6].
Atsiradus kraujavimui nėštumo metu skubiai atliekamas ultragarsinis tyrimas, tikslinama placentos prisitvirtinimo vieta. Implantacijos vietai patikslinti rekomenduojama rinktis ultragarsinį tyrimą per makštį. Jei kraujavimas negausus ar vidutinis, įvertinamas kraujavimo pobūdis, PP tipas, nėštumo trukmė, pacientės ir vaisiaus būklė. Po 36+0 sav. atliekama CPO ar gimdymas natūraliais takais - įvertinus placentos krašto atstumą iki vidinių žiomenų ir jam nutolus per 0 - 2 cm yra rekomenduojama CPO, tačiau atsižvelgus į klinikinę situaciją galima svarstyti gimdymą natūraliu būdu. Nusprendus tęsti nėštumą turėtų būti laikomasi nėštumą tausojančio režimo, gliukokortikoidais brandinami vaisiaus plaučiai, esant neigiamam Rh(D) suleidžiama anti-D imunoglobulino. Ambulatorinė priežiūra galima, jei kraujavimas buvo negausus ir nepasikartojo per 48 val. bei yra sąlygos skubiai hospitalizacijai kraujavimui atsinaujinus ar prasidėjus sąrėmiams [1].
Esant gausiam (>500 ml) kraujavimui, kuris kelia pavojų motinos gyvybei, nepriklausomai nuo nėštumo trukmės atliekama skubi CPO [6]. Pjūvis gimdoje pasirenkamas atsižvelgiant į akušerinę situaciją: vertikalus (klasikinis) – vaisiui esant skersinėje padėtyje bei nėštumui iki 28 sav., o dažniausiai – skersinis pjūvis apatiniame gimdos segmente [1]. Prieš operaciją ar jos metu rekomenduojama atlikti ultragarsinį tyrimą placentos lokalizacijai patikslinti ir tinkamai gimdos pjūvio vietai pasirinkti, siekiant išvengti placentos pažeidimo [1]. Jei operacijos metu placenta perpjaunama, vaisius turi būti nedelsiant atjungtas nuo virkštelės stengiantis sumažinti jo nukraujavimą bei naujagimio anemiją ir su ja susijusias komplikacijas [1]. Operacijos metu gausaus kraujavimo stabdymas pradedamas medikamentinėmis priemonėmis, o šioms esant neefektyvioms gali būti atliekama gimdos tamponada, taikomi kiti chirurginiai hemostazės metodai („Z“ tipo siūlėmis apsiuvamos kraujuojančios vietos placentos aikštelėje ar gimdą suspaudžiančios siūlės), taip pat kviečiami intervenciniai radiologai [1]. Šioms priemonėms esant neefektyvioms atliekama gimdos pašalinimo operacija [1]. Kraujavimo stabdymą sunkina prasta operacinio lauko ir kraujavimo šaltinio vizualizacija bei besivystanti koagulopatija, todėl pirmiausia turėtų būti ieškoma galimybių kraujavimo išvengti [27]. Taikant vidinių klubinių arterijų ar gimdos kraujagyslių grįžtamąją balioninę okliuziją, nėra nutraukiamas gimdos aprūpinimas krauju, tačiau sumažinamas pulsinis spaudimas distaliau okliuzijos vietos esančiose arterijose, taip palengvinama chirurginė kraujavimo kontrolė [27]. Vis dėlto trūksta įrodymų dėl šio metodo saugumo ir efektyvumo pogimdyminio kraujavimo prevencijai, jo taikymas turėtų būti apsvarstomas kiekvienu atveju individualiai [1, 27].
15
11.
TYRIMO METODAI
11.1 Tyrimo organizavimas
Tyrimas atliktas LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. 2020-01-21 gautas bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-236.
11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Tyrimo metu atlikta retrospektyvioji 2018 – 2020 m. placentos pirmeigos atvejų analizė. Kontrolinę grupę sudarė pacientės, kurioms tuo pačiu laikotarpiu atliktos planinės arba skubios CPO dėl vaisiaus sėdmenų pirmeigos be placentos patologijos. Į kontrolinės grupės imtį nebuvo įtrauktos pacientės, kurioms nėštumą užbaigti nuspręsta dėl kitų nėštumo komplikacijų, pvz. sunkios preeklampsijos, chorionamnionito ir kt.
Tyrimo metu buvo renkami duomenys apie placentos rizikos veiksnius: amžių, ankstesnių gimdymų skaičių, buvusias CPO, gimdos operacijas, nėštumo nutraukimą, nevaisingumo gydymą, apvaisinimą in vitro, rūkymą, hipertenziją. Taip pat komplikacijas: patologinį placentos prisitvirtinimą, kraujavimą nėštumo, gimdymo metu, netekto kraujo tūrį, placentos atšoką, kraujo komponentų perpylimo poreikį, vaisiaus augimo sulėtėjimą, nėštumo trukmę gimdymo metu, gimdymo būdą, CPO metu taikytus chirurginius bei radiologinius kraujavimo kontrolės metodus. Rinkti šie duomenys apie placentos pirmeigos išeitis: atliktas gimdos šalinimo operacijas, naujagimių svorį, Apgar įvertinimus, gydymo NITS poreikį, perinatalinės mirties atvejus.
11.3 Tyrimo metodai
Tyrimo metu buvo vykdoma retrospektyvioji duomenų, surinktų iš ligoninės elektroninės informacinės sistemos, analizė.
11.4 Duomenų analizės metodai
Kiekybiniai kintamieji, kurių imtys mažos, arba jie nėra pasiskirstę pagal Gauso dėsnį, aprašyti pateikiant jų reikšmių medianas (minimalias – maksimalias reikšmes). Kiekybinio požymio, netenkinančio normalinio skirstinio sąlygų, reikšmės dviejose nepriklausomose grupėse lygintos taikant neparametrinį Mano Vitnio kriterijų. Tuo atveju, kai tiriamųjų grupių buvo daugiau nei dvi, taikytas
16 neparametrinis Kruskalio Voliso kriterijus. Visų trijų neparametrinių kriterijų taikymo rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių medianą (minimalią – maksimalią reikšmes) lyginamosiose tyrimo imtyse.
Norint įvertinti ryšį tarp dviejų nominalinių požymių taikytas Chi kvadrato (χ2) požymių nepriklausomumo kriterijus bei Kramerio koeficientas.
Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis reikšmingumuo lygmuo (p reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (α=0,05).
Statistinė analizė atlikta Microsoft Excel (2019) ir IBM SPSS (SPSS v.27 Windows versija) programomis.
17
12.
REZULTATAI
Tiriamuoju laikotarpiu Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gimdė 8951 moteris. Į tyrimą įtraukti moterų, kurioms nustatyta centrinė placentos pirmeiga (placenta previa
centralis), kraštinė (dalinė) placentos pirmeiga (placenta previa marginalis, partialis), žemas placentos
prisitvirtinimas (placenta humilis inserta), duomenys. PP buvo nustatyta 98 pacientėms, 1,09 proc. visų tiriamuoju laikotarpiu gimdžiusių moterų. Žemas placentos prisitvirtinimas diagnozuotas 19 moterų, kraštinė pirmeiga - 32, centrinė – 47 moterims. Kontrolinę grupę sudarė 261 pacientė, kuriai buvo atlikta CPO dėl vaisiaus sėdmenų pirmeigos.
1 pav. Placentos pirmeigos tipų pasiskirstymas
12.1 Placentos pirmeigos rizikos veiksniai
PP grupėje moterų amžiaus mediana 33 (21 - 41), kontrolinėje – 30 (16 - 43) metų. Statistiškai reikšmingai dažniau PP nustatyta vyresnėms moterims palyginus su kontroline grupe (p<0,001). Tarp atskirų PP tipų amžiaus skirtumai nebuvo reikšmingi (p=0,264).
47 32 19 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Centrinė placentos pirmeiga Kraštinė placentos pirmeiga Žemas placentos
prisitvirtinimas
Atve
jų skaič
ius
Placentos pirmeigos tipas
18 2 pav. Pacienčių amžiaus palyginimas PP ir kontrolinėje grupėse (p<0,001) Nagrinėjant ankstesnių gimdymų skaičių pastebėta, jog praeityje daugiau kartų gimdžiusioms moterims PP pasireiškia reikšmingai dažniau (p<0,001). PP grupėje mediana 1 (0 - 9) gimdymas anamnezėje. 30,6 proc. (n=30) pacienčių tai buvo pirmasis gimdymas.
PP reikšmingai dažniau nustatoma po buvusios CPO (p<0,001). 22,4 proc. (n=22) pacienčių anksčiau buvo atlikta 1 CPO, 7,1 proc. (n=7) – 2 CPO, 3,1 proc. (n=3) – 3 CPO, 1,0 proc. (n=1) – 4 CPO. 17,35 proc. (n=17) atvejų placenta buvo prisitvirtinusi gimdos rando po CPO srityje. 52,9 proc. (n=9) placentos prisitvirtinimo rando srityje atvejų buvo nustatytas PPP. 2,0 proc. (n=2) PP pacienčių ankstesnio nėštumo metu buvo nustatyta PP, o 4,1 proc. (n=4) – PPP.
Pastebėta, jog PP grupėje reikšmingai dažniau atliktos chirurginės gimdos intervencijos, nėštumo nutraukimai, nevaisingumo gydymas, o skirtumų nebuvo pastebėta vertinant rūkymą bei hipertenzines būkles (rezultatai pateikiami 1 lentelėje). 8,2 proc. (n=8) PP atvejų nėštumas vystėsi po apvaisinimo in vitro.
19 1 lentelė. PP rizikos veiksniai
Placentos pirmeiga (n=98) Kontrolinė grupė (n=261) p reikšmė n (%) n (%)
Randas gimdoje po CPO 33 (33,7) 37 (14,2) <0,001
Nevaisingumo gydymas 12 (12,2) 10 (3,8) 0,003
Nėštumo nutraukimas 14 (14,3) 12 (4,6) 0,002
Kitos chirurginės intervencijos gimdoje 16 (16,3) 8 (3,1) <0,001
Rūkymas 12 (12,2) 17 (6,5) 0,076
Hipertenzija 5 (5,1) 17 (6,5) 0,619
a – reikšmės pateikiamos procentiniais dydžiais
12.2 Su motina susijusios placentos pirmeigos komplikacijos bei išeitys
23,5 proc. (n=23) pacienčių buvo diagnozuotas PPP pagal gylį (PPP tipų pasiskirstymas pateikiamas 3 pav.). PP tiriamųjų grupėje ši patologija buvo statistiškai reikšmingai dažnesnė nei kontrolinėje grupėje (rKramerio=0,358, p<0,01). Vertinant PPP pasiskirstymą tarp PP tipų pastebėta, jog
centrinei PP būdingas dažnesnis (rKramerio=0,292, p=0,015) PPP. 73,9 proc. (n=17) visų PPP atvejų
nustatyti esant centrinei placentos pirmeigai. 39,1 proc. (n=9) PPP atvejų placenta buvo prisitvirtinusi rando po CPO srityje, tačiau placentos invazijos gylis nepriklausė nuo prisitvirtinimo rando srityje (p=0,879). 100 proc. (n=23) PPP atvejų nėštumas užbaigtas atliekant CPO.
3 pav. PPP atvejų pasiskirstymas esant PP 9 12 2 0 2 4 6 8 10 12 14
Placentos priaugimas Placentos įaugimas Placentos peraugimas
Atve
jų skaič
ius
PPP tipai
20 Kraujavimas antroje nėštumo pusėje pasireiškė statistiškai reikšmingai dažniau esant PP nei kontrolinėje grupėje (2 lentelė). Kraujavimas trečiojo nėštumo trečdalio metu pasireiškė reikšmingai dažniau kraujavimui buvus ir antrojo trečdalio metu (rKramerio=0,254, p=0,015). Gausus kraujavimas
trečiuoju nėštumo trečdaliu buvo 10,2 proc. (n=10) atvejų, netekto kraujo tūrio mediana – 700 (500 -1100) ml. 1 proc. (n=1) PP atvejų pasireiškė masyvus kraujavimas, klinikiniai šoko požymiai, netekto kraujo kiekis - 1500 ml. Kraujavimas prasidėjo namuose, pacientė buvo informuota apie nustatytą PP ir galimas komplikacijas. Placentos atšoka nurodyta 8,2 proc. (n=8) atvejų, iš kurių gausus kraujavimas iki gimdymo ir jo metu pasireiškė atitinkamai 37,5 proc. (n=3) ir 62,5 proc. (n=5).
2 lentelė. Apibendrintos su motina susijusios PP komplikacijos ir išeitys. Placentos pirmeiga (n=98) Kontrolinė grupė (n=261) p reikšmė n (%) n (%)
Patologinis placentos prisitvirtinimas 23 (23,5) 5 (1,9) <0,001 Kraujavimas antrajame nėštumo
trečdalyje
23 (23,5) 1 (0,4) <0,001
Kraujavimas trečiajame nėštumo trečdalyje
49 (53,8) (n=91)a
3 (1,1) <0,001
Gausus ar masyvus kraujavimas CPO metu
37 (37,8) 5 (1,9) <0,001
Gimdos pašalinimo operacija 6 (6.1) 0 (0,0) <0,001
Kraujo komponentų perpylimas 15 (15,3) 2 (0,8) <0,001
a – imtis mažesnė, kadangi 7 pacientės pagimdė iki trečiojo nėštumo trečdalio pradžios. 35,8 proc. (n=29) moterų, CPO metu taikyta regioninė anestezija, 64,2 proc. (n=52) – bendroji nejautra. Nebuvo pastebėta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp anestezijos pasirinkimo lyginant PP tipus (p=0,164), PPP buvimą (p=0,251) bei CPO skubumą (p=0,286).
3 lentelėje pateikiami gimdymo būdai PP atvejais. 63,0 proc. (n=51) atliktų CPO buvo planinės, 32,1 proc. (n=30) operacijų buvo skubios, 4,9 proc. (n=4) – neatidėliotinos, atliktos dėl gausaus kraujavimo trečiajame nėštumo trečdalyje.
21 3 lentelė. Gimdymo būdai PP atvejais.
Centrinė PP Kraštinė PP Žemas placentos prisitvirtinimas Viso n (%) n (%) n (%) n (%) CPO 47 (100,0) 25 (78,1) 9 (47,4) 81 (82,7) Gimdymas natūraliais takais 0 (0,0) 7 (21,9) 19 (52,6) 17 (17,3)
Gausus ar masyvus kraujavimas pasireiškė 37,8 proc. (n=37) PP gimdyvių, reikšmingai dažniau nei kontrolinėje grupėje (rKramerio=0,497, p<0,001). Buvus kraujavimui po gimdymo PP atvejais netekto
kraujo kiekio mediana 1500 (1200 – 4000) ml. Kraujavimas po gimdymo reikšmingai dažniau pasitaikė centrinės PP atvejais (rKramerio=0,392, p<0,001) palyginus su kitais PP tipais (pasiskirstymas pateikiamas
4 pav.). Gausaus kraujavimo dažnis tarp skubios ir planinės CPO esant PP nesiskyrė (p=0,450).
4 pav. Kraujavimo po gimdymo pasiskirstymas PP atvejais
Kraujavimas po gimdymo dažnesnis (rKramerio=0,512, p<0,001) atvejais, kai nustatytas PPP (51,4
proc. (n=19) visų gausaus kraujavimo atvejų). Tarp atskirų PPP tipų kraujavimo po gimdymo dažnis nesiskyrė (p=0,421). 19 25 16 9 2 1 19 5 2 0 5 10 15 20 25 30
Centrinė pirmeiga Kraštinė pirmeiga Žemas prisitvirtinimas A tv ej ų sk aičiu s PP tipas
Kraujavimo po gimdymo atvejai ir jų pasiskirstymas
Netekto kraujo kiekis normalus
Gausus kraujavimas Masyvus kraujavimas
22 5 pav. Kraujavimo po gimdymo pasiskirstymas PPP atvejais
PP atvejais prireikė chirurginio kraujavimo stabdymo panaudojant gimdą suspaudžiančią B-Lynch bei „Z“ formos siūles (4 lentelė). B-B-Lynch siūlės prireikė centrinės PP atvejais, o „Z“ formos siūlių reikšmingai dažniau prireikė esant PPP (rKramerio=0,452, p<0,001).
4 lentelė. Chirurginiai hemostazės metodai, taikyti PP atvejais
Atvejai Netekto kraujo tūris, mla n (%)
„Z“ formos siūlė 27 (27,6) 1500 (1200 - 2500) Gimdą suspaudžianti B-Lynch
siūlė
4 (4,1) 2150 (1800 - 2500)
a – dydžiai pateikiami mediana (minimali – maksimali reikšmė)
11,2 proc. (n=11) atvejų taikyta kraujavimo prevencija panaudojant okliuzinius balioninius kateterius, intervencinių radiologų įvestus į a.iliaca interna. Vis dėlto, nepaisant taikyto profilaktinio intervencinio gydymo, buvo masyvaus kraujavimo atvejų (6 pav.), netekto kraujo tūrio mediana 2500 (1500 – 4000) ml. Gimdos arterijų (a.uterina) embolizacija tiriamaisiais atvejais taikyta nebuvo.
1 2 1 4 1 4 9 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
accreta increta percreta
A tv ej ų sk aičiu s PPP tipas
Kraujavimas po gimdymo PPP atvejais
Netekto kraujo kiekis normalus
Gausus kraujavimas Masyvus kraujavimas
23 6 pav. Kraujavimas po gimdymo taikant intervencinės radiologijos metodus Eritrocitų masės perpylimo prireikė reikšmingai dažniau esant PP (p<0,001) palyginus su kontroline grupe. Centrinei PP kraujo elementų prireikė dažniau, tačiau statistiškai reikšmingi skirtumai tarp PP tipų nebuvo pastebėti (p=0,052). Medikamentinis anemijos gydymas geležies preparatais reikšmingai dažniau skirtas centrinės PP atvejais (rKramerio=0,246, p=0,018). 5 lentelėje pateikiami
duomenys apie anemijos gydymą PP atvejais.
5 lentelė. Anemijos gydymo priemonės PP atvejais Centrinė PP Kraštinė PP Žemas placentos
prisitvirtinimas
Viso
n (%) n (%) n (%) n (%)
Kraujo komponentų perpylimas
Eritrocitų masė 11 (23,4) 4 (12,9) 0 (0,0) 15 (15,5)
Šviežiai šaldyta plazma
3 (6,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (3,1)
Krioprecipitatas 1 (2,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (1,1)
Medikamentinis anemijos gydymas Geriamieji geležies preparatai 16 (34,0) 2 (6,3) 4 (21,1) 22 (22,4) Intraveniniai geležies preparatai 6 (12,8) 2 (6,3) 0 (0,0) 8 (8,2)
Gimdos pašalinimo operacija atlikta 6 pacientėms. Visoms moterims anksčiau buvo atliktos chirurginės gimdos intervencijos (penkiais atvejais – CPO, vienu – gimdos abrazija), taip pat iki
6 5
Kraujavimo atvejai CPO metu esant įvestiems
okliuziniams kateteriams vidinėje klubinėje
arterijoje
<=1000 ml >1500 ml
24 gimdymo nustatyta centrinė placentos pirmeiga bei įtartas PPP. Dviem atvejais gimdos pašalinimas suplanuotas iki CPO, dėl placentos įaugimo bei peraugimo. Kitais dviem atvejais CPO metu įvertinus placentos peraugimo gylį nuspręsta išplėsti operacijos apimtį atliekant histerektomiją neatidalijant placentos. Vienu atveju histerektomija atlikta per relaparotomiją po CPO dėl besitęsiančio vidutinio gausumo kraujavimo po atliktos CPO (viso netekta 2000 ml kraujo). Vienu atveju histerektomija atlikta dėl masyvaus difuzinio kraujavimo (netekta 4000 ml kraujo), prasidėjusio iki placentos atidalijimo. Apibendrintos PP komplikacijos pateikiamos 2 lentelėje.
12.3 Su vaisiumi ir naujagimiu susijusios placentos pirmeigos komplikacijos ir išeitys
Vaisiaus augimo sulėtėjimas nebuvo reikšmingai dažnesnis PP atvejais (4 lentelė), tačiau naujagimių svorio mediana – 3025 (544 – 4175) g esant PP, reikšmingai skyrėsi (p<0,001) nuo kontrolinės grupės (mediana 3200 (1076 – 4690) g).
Nėštumo trukmė gimdymo metu PP grupėje (mediana 37 (25 - 41) sav.) buvo reikšmingai trumpesnė (p<0,001) palyginus su kontroline grupe (mediana 39 (31 - 41) sav.). Nėštumo trukmė gimdymo metu reikšmingai skyrėsi priklausomai nuo PP tipo (p=0,024). Priešlaikinio gimdymo dažnis reikšmingai skyrėsi tarp PP tipų, reikšmingai dažniau pasitaikė esant žemam prisitvirtinimui palyginus su kraštine pirmeiga (p=0,015, rKramerio=0,293). Centrinės pirmeigos atvejais priešlaikinio gimdymo
dažnis nesiskyrė nuo kitų PP tipų. PP grupėje naujagimiams reikšmingai dažniau buvo būdingi Apgar skalės įvertinimai mažesni nei 7 balai (6 lentelė).
6 lentelė. Apgar skalės įvertinimai po 1 bei 5 minučių po gimimo Placentos pirmeiga (n=98) Kontrolinė grupė (n=261) p reikšmė Apgar po 1 min. <7 b. 16 (16,3) 7 (2,7) p<0,001 Apgar po 5 min. <7 b. 4 (4,1) 0 (0,0) p<0,001
3 PP (3,06 proc.) atvejai baigėsi perinataline mirtimi. Vienu atveju vaisiaus žūtis įvyko gimdymo natūraliais takais metu, esant žemam placentos prisitvirtinimui bei dauginėms vaisiaus displazijoms. Kitais dviem atvejais naujagimiams buvus 25 ir 26 savaičių gestacijos, perinatalinė mirtis siejama su neišnešiotumu. Apibendrintos vaisiaus ir naujagimio komplikacijos bei išeitys, susijusios su PP, pateikiamos 7 lentelėje.
25 7 lentelė. Vaisiaus ir naujagimio komplikacijos bei išeitys
Placentos pirmeiga (n=98) Kontrolinė grupė (n=261) p reikšmė n (%) n (%)
Vaisiaus augimo sulėtėjimas 11 (11,2) 20 (7,7) 0,284 Priešlaikinis gimdymas 44 (44,9) 40 (15,3) <0,001
Gydymas NITS 22 (22,4) 9 (3,4) <0,001
26
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Literatūros duomenimis, PP dažnis Europoje sudaro apie 0,36 proc [2]. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis PP pasitaikė dažniau - 1,09 proc. visų gimdžiusių pacienčių. Šį skirtumą galėjo sąlygoti tai, jog tyrimas vykdytas Kauno klinikose, III lygio sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje ligoninėje, kur daugeliui gydomų pacienčių nustatytos akušerinės komplikacijos, taip pat ir placentos patologija.
PP rizikos veiksniai plačiausiai nagrinėti 2003 m. publikuotoje metaanalizėje, į kurią buvo įtraukti 58 kohortiniai bei atvejo - kontrolės tyrimai [11]. Šioje metaanalizėje bei kituose tyrimuose vyresnis motinos amžius bei didelis gimdymų skaičius anamnezėje yra laikomi PP rizikos veiksniais [5, 11]. Tai atsispindi ir mūsų atliktame tyrime, kur PP nustatyta statistiškai reikšmingai vyresnėms bei daugiau kartų gimdžiusioms moterims palyginus su kontroline grupe. Šie rizikos veiksniai gali būti tarpusavyje susiję, kadangi daugiau kartų gimdžiusios moterys neretai yra vyresnės, joms būdingi amžiniai bei ankstesnių nėštumų sąlygoti randiniai gimdos kraujagyslių pakitimai, kurie nulemia placentos prisitvirtinimą apatiniame gimdos segmente [11]. Taip pat mūsų atliktame tyrime PP grupėje reikšmingai dažniau buvo randas gimdoje po CPO, chirurginės intervencijos gimdoje bei nėštumo nutraukimas. Šiuos rizikos veiksnius pagrindžia ir jau minėtos metaanalizės bei 2011 metais Izraelyje atlikto tyrimo rezultatai [5, 11]. Nevaisingumo gydymo bei pagalbinių reprodukcinių technologijų įtaka PP plačiai aptariama Karami ir kolegų 2018 m. publikuotoje metaanalizėje [12]. Mūsų atliktame tyrime nevaisingumo gydymas reikšmingai dažnesnis PP grupėje, tačiau pagalbinis apvaisinimas, kaip atskiras PP rizikos veiksnys vertintas nebuvo. Nors literatūroje rūkymas bei hipertenzija yra įvardijami kaip PP rizikos veiksniai, mūsų atliktame tyrime nebuvo pastebėta reikšmingų skirtumų šiais aspektais lyginant PP bei kontrolinę grupes. Tyrimas taip pat pasižymėjo trūkumais vertinant PP rizikos veiksnius. Pavyzdžiui, ankstesnių CPO skaičiaus įtakos PP tikimybei įvertinti nebuvo galima, kadangi imties duomenys neatitiko logistinės regresijos modelio taikymui keliamų reikalavimų.
Nustatėme šias su motina susijusias PP komplikacijas: PPP, kraujavimas antrajame ir trečiajame nėštumo trečdaliuose, gausus kraujavimas CPO metu, gimdos pašalinimo operacija bei kraujo komponentų perpylimo poreikis. Šios komplikacijos PP grupėje buvo reikšmingai dažnesnės palyginus su kontroline grupe. Gauti rezultatai atspindi ir literatūroje publikuojamus duomenis apie PP komplikacijas [5, 13, 18]. Įvairių tyrimų duomenimis gimdos pašalinimo operacijos PP atvejais yra susijusios su PPP, o jų dažnis svyruoja nuo 4,9 iki 10,6 procentų. Šio tyrimo duomenimis, 6,1 proc. pacienčių buvo atlikta gimdos pašalinimo operacija, visoms pacientėms iki gimdymo įtartas PPP. Mokslinėje literatūroje PP komplikacijomis įvardijamos diseminuota intravazalinė koaguliacija, su kraujo perpylimu susijusios komplikacijos tiriamojoje grupėje nebuvo pastebėtos.
27 Vaisiaus bei naujagimio komplikacijos literatūros duomenimis yra neišnešiotumas, perinatalinė mirtis, vaisiaus augimo sulėtėjimas [20, 21, 22]. Šios komplikacijos buvo pastebėtos ir mūsų atliktame tyrime, tačiau vaisiaus augimo sulėtėjimo dažnis nesiskyrė nuo kontrolinės grupės. Vykdant tyrimą nebuvo renkami duomenys apie mokslinėje literatūroje įvardijamas kitas komplikacijas: respiracinio distreso sindromo pasireiškimą, dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikį, anemiją. Mūsų tyrimu taip pat nustatyta, jog naujagimiams PP grupėje buvo būdingi reikšmingai mažesni Apgar įvertinimai 1 ir 5 minutės po gimimo palyginus su kontroline grupe. Prastesnius Apgar skalės įvertinimus galima sieti su priešlaikiniu gimdymu ir mažesne gestacija CPO dėl PP metu.
28
14.
IŠVADOS
1. Placentos pirmeigos rizikos veiksniai yra vyresnis motinos amžius, gimdymų skaičius, randas gimdoje po buvusių CPO, nevaisingumo gydymas, chirurginės gimdos intervencijos bei nėštumo nutraukimai.
2. Placentos pirmeiga komplikuojasi patologiniu placentos prisitvirtinimu, kraujavimu antroje nėštumo pusėje, priešlaikiniu gimdymu, gausiu kraujavimu CPO metu bei kraujo komponentų perpylimo poreikiu.
3. Naujagimiams būdingi mažesni įvertinimai pagal Apgar skalę, dažniau reikalingas gydymas naujagimių intensyvios terapijos skyriuje.
29
15.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Randas po buvusios CPO yra vienas pagrindinių PP rizikos veiksnių, todėl nėštumo užbaigimas CPO turi būti pagrįstas akušerinėmis indikacijomis, o moterims, pageidaujančioms gimdyti tokiu būdu, turi būti suteikiama įrodymais pagrįsta informacija apie komplikacijų riziką artimiausiu laikotarpiu bei sekančių nėštumų metu.
2. Placentos pirmeigą neretai komplikuoja PPP, todėl diagnozavus placentos prisitvirtinimą apatiniame gimdos segmente svarbu atkreipti dėmesį į ultragarsinius PPP požymius.
3. Pacientės, kurioms diagnozuota PP, turėtų būti tinkamai informuojamos apie galimą kraujavimą nėštumo metu, rekomenduojama užtikrinti galimybę skubiai atvykti į stacionarą atsiradus kraujavimui ar gimdos susitraukimams.
4. Prieš gimdymą su paciente turėtų būti aptariamas ir dokumentuojamas poreikis CPO metu išplėsti operacijos apimtį atliekant gimdos pašalinimą bei atlikti kraujo komponentų perpylimą.
30
16.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Abraitis V, Arlauskienė A, Bagušytė L, Bartusevičienė E, Bartkevičienė D, Biržietis T, ir kt. Kraujavimas nėštumo metu. Akušerijos diagnostikos ir gydymo metodika. Vilnius: SAM; 2019.
Prieiga per internetą:
https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Aku%C5%A1erin%C4%97%20metodika_Kraujavimas %20ne%CC%87s%CC%8Ctumo%20metu_SAM_2019%2009%2004.pdf
2. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V. Prevalence of placenta praevia by world region: a systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health. 2013 Jun;18(6):712–24.
3. Ahmed SR, Aitallah A, Abdelghafar HM, Alsammani MA. Major Placenta Previa: Rate, Maternal and Neonatal Outcomes Experience at a Tertiary Maternity Hospital, Sohag, Egypt: A Prospective Study. J Clin Diagn Res. 2015 Nov;9(11): QC17–9.
4. Fan D, Wu S, Liu L, Xia Q, Wang W, Guo X, et al. Prevalence of antepartum hemorrhage in women with placenta previa: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep [Internet].
2017 Jan 9 [cited 2021 Feb 28];7. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5220286/
5. Rosenberg T, Pariente G, Sergienko R, Wiznitzer A, Sheiner E. Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa. Arch Gynecol Obstet. 2011 Jul;284(1):47–51.
6. Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide A, Belfort M, Burton G, Collins S, et al. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Green‐top Guideline No. 27a. BJOG: Int J Obstet Gy. 2019 Jan;126(1):e1–48.
7. Alouini S, Megier P, Fauconnier A, Huchon C, Fievet A, Ramos A, et al. Diagnosis and management of placenta previa and low placental implantation. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2020 Oct 1;33(19):3221–6.
8. Lal AK, Hibbard JU. Placenta previa: an outcome-based cohort study in a contemporary obstetric population. Arch Gynecol Obstet. 2015 Aug;292(2):299–305.
9. Cahill AG, Beigi R, Heine RP, Silver RM, Wax JR. Placenta Accreta Spectrum. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2018 Dec 1;219(6):B2–16.
10. D’Antonio F, Iacovella C, Palacios-Jaraquemada J, Bruno CH, Manzoli L, Bhide A. Prenatal identification of invasive placentation using magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Jul;44(1):8–16.
11. Faiz AS, Ananth CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2003 Jan;13(3):175–90.
31 12. Karami M, Jenabi E, Fereidooni B. The association of placenta previa and assisted reproductive techniques: a meta-analysis. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2018 Jul 18;31(14):1940–7.
13. Lal AK, Hibbard JU. Placenta previa: an outcome-based cohort study in a contemporary obstetric population. Arch Gynecol Obstet. 2015 Aug;292(2):299–305.
14. Zlatnik M, Little S, Kohli P, Stotland N, Kaimal A, Caughey A. When should women with placenta previa be delivered?: A decision analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2006 Dec;195(6):S27.
15. Zlatnik MG, Cheng YW, Norton ME, Thiet M-P, Caughey AB. Placenta previa and the risk of preterm delivery. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2007 Jan;20(10):719– 23.
16. Durukan H, Durukan ÖB, Yazıcı FG. Planned versus urgent deliveries in placenta previa: maternal, surgical and neonatal results. Arch Gynecol Obstet. 2019 Dec;300(6):1541–9.
17. Hasegawa J, Matsuoka R, Ichizuka K, Mimura T, Sekizawa A, Farina A, et al. Predisposing factors for massive hemorrhage during Cesarean section in patients with placenta previa. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jul;34(1):80–4.
18. Crane JMG, Hof MCV den, Dodds L, Armson BA, Liston R. MATERNAL COMPLICATIONS WITH PLACENTA PREVIA. Am J Perinatol. 2000;17(2):101–6.
19. Young BC, Nadel A, Kaimal A. Does Previa location matter? Surgical morbidity associated with location of a placenta previa. J Perinatol. 2014 Apr;34(4):264–7.
20. Nørgaard LN, Pinborg A, Lidegaard Ø, Bergholt T. A Danish national cohort study on neonatal outcome in singleton pregnancies with placenta previa: Neonatal outcome with placenta previa. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2012 May;91(5):546–51.
21. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The effect of placenta previa on neonatal mortality: A population-based study in the United States, 1989 through 1997. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2003 May 1;188(5):1299–304.
22. Ruiter L, Eschbach SJ, Burgers M, Rengerink KO, Pampus MG van, Goes BY van der, et al. Predictors for Emergency Cesarean Delivery in Women with Placenta Previa. Am J Perinatol. 2016 Dec;33(14):1407–14.
23. Schneiderman M, Balayla J. A comparative study of neonatal outcomes in placenta previa versus cesarean for other indication at term. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2013 Jul;26(11):1121–7.
24. Spong CY, Mercer BM, D’Alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of Indicated Late-Preterm and Early-Term Birth. Obstet Gynecol. 2011 Aug;118(2 Pt 1):323–33.
32 25. Bizzarro MJ, Colson E, Ehrenkranz RA. Differential diagnosis and management of anemia in the newborn. Pediatric Clinics of North America. 2004 Aug 1;51(4):1087–107.
26. Jang DG, Jo YS, Lee SJ, Lee GSR. Risk Factors of Neonatal Anemia in Placenta Previa. Int J Med Sci. 2011 Sep 19;8(7):554–7.
27. Yu SCH, Cheng YKY, Tse WT, Sahota DS, Chung MY, Wong SSM, et al. Perioperative prophylactic internal iliac artery balloon occlusion in the prevention of postpartum hemorrhage in placenta previa: a randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2020 Jul 1;223(1):117.e1-117.e13.
