LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
GRETA PANKAUSKAITĖ
PORT-A-CATH KATETERIŲ KOMPLIKACIJOS VAIKŲ
ONKOLOGIJOS SKYRIUJE
Medicinos vientisųjų studijų magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė: doc. dr. Giedrė Rutkauskienė
Kaunas 2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. SUMMARY ... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
5. SANTRUMPOS ... 8
6. ĮVADAS ... 9
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
8.1. Centrinės venos kateteriai ilgalaikiam naudojimui ... 11
8.1.1. Port-a-cath kateteris ... 11 8.1.2. PICC kateteris ... 12 8.1.3. Hickman/Broviac kateteris ... 13 8.1.4. Groshong kateteris ... 13 8.2. Komplikacijos ... 13 8.2.1. Trombozė, tromboembolija ... 13 8.2.2. Infekcijos ... 14 8.2.3. Jatrogeninės komplikacijos ... 15 8.2.4. Kitos komplikacijos ... 15 9. TYRIMO METODIKA ... 17 10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 18
10.1. Bendra tiriamųjų charakteristika ... 18
10.2. Kilusios Port-a-cath komplikacijos ... 18
10.3. Komplikacijų priklausomybė nuo lyties, amžiaus, naviko tipo ... 20
3
10.3.2. Komplikacijų ryšys su amžiumi ... 21
10.3.3. Komplikacijų ryšys su naviko tipu ... 21
10.4. Komplikacijų gydymo metodai ir išeitys, prevencija ... 22
11. IŠVADOS ... 23
4
1. SANTRAUKA
Darbo autorė: Greta Pankauskaitė
Darbo pavadinimas: Port-a-cath kateterių komplikacijos Vaikų onkologijos skyriuje.
Darbo tikslas: įvertinti vaikų, turėjusių implantuotą Port-a-cath kateterį ir gydytų LSMUL KK Vaikų onkologijos skyriuje 2017-2019 m., su kateteriu susijusių komplikacijų tipą, dažnį, pateikti galimas prevencijos priemones.
Darbo uždaviniai: 1) Įvertinti su Port-a-cath susijusių komplikacijų tipą; 2) Įvertinti su Port-cath susijusių komplikacijų dažnį; 3) Įvertinti kilusių komplikacijų ryšį su pacientų lytimi, amžiumi, naviko tipu; 4) Pateikti galimas komplikacijų prevencijos priemones.
Metodika: Buvo atlikta retrospektyvinė ligos istorijų analizė pacientų, kuriems 2017-2019 m. LSMUL KK Vaikų ligų klinikoje buvo implantuotas Port-a-cath kateteris. Buvo analizuojami pacientų demografiniai duomenys (lytis, amžius), taip pat atsižvelgta į ligos tipą (solidinis tumoras ar kraujo ir limfinių organų liga). Surinkti duomenys apie kilusias su kateteriu susijusias komplikacijas – komplikacijos tipas, atvejų skaičius. Ieškota ryšio tarp kilusių komplikacijų ir pacientų lyties, amžiaus (≤10 m. ir ≥11 m.), ligos tipo. Vertintos kilusių komplikacijų išeitys (gydyta konservatyviai ar kateteris šalintas). Duomenų apdorojimui naudota IBM SPSS 26.0 programa.
Rezultatai: Iš 29 tyrinėtų pacientų, 15 (51,7%) buvo mergaitės ir 14 (48,3%) berniukai. ≤10 m. amžiaus grupėje buvo 12 (41,4%) pacientų, ≥11 m. amžiaus – 17 (58,6%) pacientų. Solidiniai tumorai diagnozuoti 24 (82,8%) pacientams, hematologinės ligos – 5 (17,2%) pacientams. 10 (34,5%) tyrinėtų paientų patyrė su kateteriu susijusių komplikacijų. Registruota 13 komplikacijų atvejų. Komplikacijos buvo dažnesnės berniukams, 10 m. ir jaunesniems vaikams ir pacientams, kuriems nustatyti solidiniai tumorai. Skirtumai tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingi. Tyrinėtiems pacientams pasireiškė infekcijos (10 atvejų, 76,9% visų atvejų) ir odos erozijos (3 atvejai, 23,1% visų atvejų) epizodai. Dažniausias infekcijų sukėlėjas buvo Staphylococcus epidermidis (rastas 3 pacientų pasėliuose). Dėl infekcijų Port-a-cath šalintas 2 pacientams, dėl odos erozijos – 2 pacientams.
Išvados: Komplikacijų dažnis tiriamoje imtyje buvo didesnis negu literatūroje aprašomas vidurkis, tačiau tai galima mažos imties pasekmė. Ateities tyrimuose tikslinga didinti imtį. Komplikacijų dažnis pagal pacientų lytį, amžių ir ligos tipą statistiškai nesiskyrė. Siekiant išvengti su kateteriu susijusių infekcijų, būtina tinkama rankų higiena atliekant procedūras, taip pat galima profilaktinė antibioterapija. Odos erozijos išvengti padeda tinkama rezervuaro implantacijos vieta.
5
2. SUMMARY
Author: Greta Pankauskaitė
Topic: Complications related to Port-a-cath in the Paediatric Oncology Unit
Goal of the study: to analyse the type and frequency of Port-a-cath related complications in children who were treated in the Paediatric Oncology unit of LUHS Hospital Kaunas Clinics and had a Port-a-cath implanted between 2017 and 2019, and to provide possible means of their prevention.
Objectives: 1) To analyse the type of Port-a-cath related complications; 2) To analyse the frequency of Port-s-cath related complications; 3) To analyse the correlations between complications occurring and the patients’ sex, age, and type of tumour; 4) To provide possible means to prevent certain complications.
Methods: A retrospective patient history analysis was performed. The patients included were those who had a Port-a-cath implanted in LUHS Hospital Kaunas Clinics’ Paediatric Unit between 207 and 2019. The patients’ demographic data (age and sex) was analysed, and the type of their disease (solid or haematologic tumour and lymphomas) was considered. Data was gathered about the type of complications the patients had and the number of episodes. Correlations were analysed between the occurrence of complications and the patients’ sex, age (≤10 years old or ≥11 years old), and type of tumour. The outcomes of complications were evaluated (conservative treatment or removal of catheter). All data was analysed using IBM SPSS 26.0.
Results: Out of 29 patients included in the study, 15 (51,7%) were female and 14 (48,3%) were male. 12 (41,4%) patients were ≤10 years old and 17 (58,6%) patients were ≥11 years old. 24 (82,8%) patients were diagnosed with solid tumours and 5 (17,2%) were diagnosed with haematologic neoplasms. Catheter related complications occurred in 10 (34,5%) patients. 13 separate episodes were recorded. Complications were more frequent in male patients, younger (≤10 years old) patients and those with diagnosed solid tumours. The differences between respective groups were not statistically significant. Among the complications registered there were infections (10 episodes, 76,9% of all episodes) and skin erosion (3 episodes, 23,1% of all episodes). The most frequent cause of infection was Staphylococcus
epidermidis (identified in 3 patients’ blood cultures). 2 patients’ Port-a-cath were removed due to
infections and 2 patients had them removed because of skin erosion.
Conclusions: Complications in our sample were more frequent than what is usually found in other studies, but that may be partially due to the sample being so small. In future studies it would be advised to take a larger sample. The differences of frequency of complications according to patients’ sex,
6 age, and type of tumour were not statistically significant. To prevent catheter related infections, it is important to maintain proper hand hygiene while performing procedures, and antibiotic prophylaxis can also be used. Proper selection of implantation site helps avoid skin erosion.
7
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
5. SANTRUMPOS
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos VOH – Vaikų onkologijos ir hematologijos skyrius
9
6. ĮVADAS
Port-a-cath yra pilnai implantuojamas ilgalaikis centrinės venos kateteris su rezervuaru, naudojamas esant ilgalaikiam veninių injekcijų ar infuzijų poreikiui.
Temos aktualumas. Onkologinių ligonių, ypač vaikų, gydymui labai svarbu užtikrinti venų prieigą. Port-a-cath kateteris – pagrindinis tokios prieigos užtikrinimo būdas. Port-a-cath skirtas naudoti esant ilgalaikiam (t.y. daugiau negu 6 sav.) poreikiui [1]. Komplikacijos, gydant onkologinius ligonius, nėra dažnos, tačiau literatūroje [2, 3] aprašomos okliuzija ar infekcija gali žymiai pabloginti paciento būklę, apsunkinti gydymo eigą ir sukelti grėsmingas baigtis. Todėl būtina gerai žinoti Port-a-cath komplikacijų dažnį, jų klinikinius simptomus, prevencijos ir gydymo būdus.
Vis tik Lietuvoje šia tema tyrimų atlikta labai mažai [4], dėl to sunku vertinti darbo su Port-a-cath kateteriais specifiką mūsų šalyje ar pasiūlyti tinkamų profilaktikos būdų.
Teorinė ir praktinė reikšmė. Šiuo darbu siekiama įvertinti LSMUL KK vaikų onkologijos ir hematologijos skyriuje diagnozuotas Port-a-cath komplikacijas, jų sąsają su pacientų charakteristikomis bei palyginti jas su užsienio tyrimų duomenimis. Praktinė darbo reikšmė ir tikslas – įvertinus Port-a-cath komplikacijų tipą bei dažnį laiku jas įtarti, nustatyti bei gydyti, o nustačius labiausiai linkusias į šias komplikacijas pacientų grupes, parinkti galimas jų profilaktikos priemones.
10
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti vaikų, turėjusių implantuotą Port-a-cath kateterį ir gydytų LSMUL KK Vaikų onkologijos skyriuje 2017-2019 m., su kateteriu susijusių komplikacijų tipą, dažnį, pateikti galimas prevencijos priemones.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti su Port-a-cath susijusių komplikacijų tipą. 2. Įvertinti su Port-cath susijusių komplikacijų dažnį.
3. Įvertinti kilusių komplikacijų ryšį su pacientų lytimi, amžiumi, naviko tipu. 4. Pateikti galimas komplikacijų prevencijos priemones.
11
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1. Centrinės venos kateteriai ilgalaikiam naudojimui
Ilgalaikiam naudojimui priskiriami kateteriai, kuriuos planuojama laikyti 6 savaites ir ilgiau. Tokių centrinio priėjimo kateterių yra įvairių – pilnai implantuojamų, išeinančių į išorę per krūtinės sieną, įvedamų į periferinę veną [1]. Funkciškai kateteriai skirstomi pagal įvairius kriterijus:
• Spindžių kiekis (vienas, du ar daugiau) • Skersmuo
• Planuojama kryptis (infuzija ar atsiurbimas) • Pilnai implantuotas ar turintis išėjimą kateteris • Tinkamumas hemodializei
8.1.1. Port-a-cath kateteris
Port-a-cath yra pilnai implantuojamas centrinis veninis kateteris su rezervuaru. Šie kateteriai naudojami esant ilgalaikių intraveninių infuzijų ar transfuzijų poreikiui ir yra indikuotini chemoterapijai, antibiotikoterapijai, infuzoterapijai, parenteriniam maitinimui, kraujo bei jo produktų transfuzijoms. Tokie kateteriai suteikia lengvą priėjimą prie centrinės venos, taip išvengiant dažnų periferinių venų punkcijų, kas ypač aktualu piktybinėmis ligomis sergantiems vaikams [2]. Implantuojami kateteriai su rezervuarais pasaulyje pradėti naudoti apie 1980 metais [5].
Port-a-cath kateterį sudaro dvi pagrindinės dalys – rezervuaras, pagamintas iš nerūdijančio plieno, titano ar plastiko, su vožtuvu ir silikoninis kateteris. Rezervuaras chirurginiu būdu implantuojamas krūtinėje po oda, ant didžiojo krūtinės raumens (musculus pectoralis major) fascijos, o kateteris įvedamas į centrinę veną (vena subclavia, vena yugularis exterior, vena cephalica) ir eina iki dešiniojo prieširdžio arba baigiasi vos virš vena cava superior.
12 1 pav. Port-a-cath kateteris
8.1.2. PICC kateteris
PICC (angl. peripherally inserted central catheter) yra centrinis kateteris, įvestas per periferinę veną, dažniausiai žasto srityje. Įvedimas atliekamas rentgeno kontrolėje arba naudojant EKG elektrodą. Šie kateteriai vis dažniau pasitarnauja vidutinės trukmės (vidutiniškai nuo 1 savaitės iki 6 mėnesių [6]) priėjimui, kuomet kateterį naudoja ne medicinos personalas stacionare. Kateterio spindžiai siauri ir infuzija turi būti atliekama lėtai, tad okliuzijos ir trombozės rizika yra didesnė. Ranka, kurioje įvestas kateteris, nuolat juda, dėl to išauga kateterio migracijos rizika. Literatūroje aprašomi migracijos atvejai iki 9 cm [1]. Dėl migracijos galimi endotelio pažeidimai, kurie savo ruožtu gali sukelti trombozę ar širdies kamerų perforaciją.
PICC kateteris neturi manžetės, tad jis išimamas panašiai kaip standartinis centrinės venos kateteris. Dažniausiai PICC kateteris pritvirtinamas prie odos siūle arba skaidriu lipniu tvarsčiu.
13
8.1.3. Hickman/Broviac kateteris
Šie tuneliniai kateteriai įvedami į centrinę veną per krūtinės sieną. Procedūra atliekama bendroje nejautroje ir ultragarso arba rentgeno kontrolėje. Broviac kateterio vidinis spindis yra 1 milimetro skersmens. Sukurtas vaikams, tačiau dažnai naudojamas ir suaugusiesiems. Hickman kateterio vidinis spindis yra 1,6 milimetro skersmens. Didesnis skersmuo leidžia didesnį infuzijos greitį.
8.1.4. Groshong kateteris
Šis tunelinis kateteris panašus į Broviac/Hickman, tačiau skiriasi tuo, kad turi vožtuvą. Vožtuvui atsidaryti neleidžia neigiamas slėgis krūtinės ląstoje, taip kateteris apsaugomas nuo oro embolijos. Taip pat vožtuvas neleidžia kraujui iš venos tekėti į kateterį. Infuzijai per tokį kateterį reikalinga slėginė sistema. Groshong kateteriui nereikalingas nei spaustukas, nei heparinas tarp infuzijų. Šie kateteriai dažnai naudojami suaugusiems pacientams, kuriems reikalinga kamieninių kraujo gamybos ląstelių transplantacija ar ambulatorinė parenterinė mityba [6].
8.2. Komplikacijos
Centrinio veninio kateterio implantacija yra chirurginė intervencija, kuri gali turėti įvairių komplikacijų. Komplikacijos gali būti ūminės (dažniausiai susijusios su implantavimo procesu, pasireiškia per pirmas 24 valandas), poūmės (pasireiškia per pirmąsias 30 dienų) ir lėtinės (pasireiškia vėliau negu po 30 dienų po implantavimo). [2]
8.2.1. Trombozė, tromboembolija
Tai viena iš dažniausių galimų komplikacijų. Trombozė gali būti tiek paties kateterio (dažniausiai dėl netinkamos priežiūros ir nepakankamo heparino kiekio), tiek centrinės venos.
Trombozė gali būti besimptomė, tačiau dažnai nurodoma kateterio okliuzija (įvedus adatą, nepasirodo kraujas arba nepraeina leidžiamas tirpalas), skausmas, patinimas ir eritema. Didesnę riziką turi pacientai, kuriems diagnozuoti piktybiniai procesai. Nekomplikuota trombozė venose aplink kateterio įvedimo vietą yra dažnas radinys ir nereikalauja gydymo, jei nėra simptomų. Atsiradus simptomų, arba jei trombozės sritis išplinta, reikalingas antikoaguliacinis ir/ar trombolitinis gydymas. Sunkiais atvejais Port-a-cath šalinamas
14 Intraliuminaliniai trombai susiformuoja kateterio spindyje. Kaip prevencinė priemonė naudojamas heparinas – mažas kiekis heparino paliekamas kateterio spindyje, kol kateteris nenaudojamas. Jei intraliuminalinis trombas susiformuoja, jį galima šalinti trombolitikais arba atlikti trombektomiją.
Centrinės venos trombozė gali komplikuotis plaučių tromboembolija ir post-trombotiniu sindromu. Tokiems pacientams rekomenduojamas ilgalaikis antigoaguliacinis gydymas. Post-trombotinis sindromas pasireiškia pažeistos galūnės lėtiniu skausmu, patinimu ir sutrikusia funkcija. Jei ateityje reikalinga pakartotinai įvesti veninį kateterį, patariama vengti post-trombotinio sindromo pažeistos vietos [7].
Centrinės venos trombozė taip pat gali komplikuotis stenoze. Kuo ilgesnė kateterio buvimo venoje trukmė, tuo didesnė stenozės rizika. Stenozė gali būti besimptomė arba simptominė. Paciento apžiūros metu būtina vertinti kolateralines venas (esant stenozei paviršinės kolateralės paryškėja), galūnių, krūtų ar veido patinimą (stenozė gali sukelti tos pačios pusės rankos ar krūties patinimą).
8.2.2. Infekcijos
Tai viena dažniausių komplikacijų. Su centriniu kateteriu susijusios kraujo infekcijos yra laikomos rimčiausia kateterio įvedimo komplikacija. [8] Šios infekcijos didina sergamumą, mirštamumą, gydymosi ligoninėje trukmę, antibiotikų vartojimą ir gydymo kaštus. Vaikų onkologijos ir hematologijos skyriuose pacientams būdingi įvairūs infekcijų rizikos faktoriai: kortikosteroidų vartojimas, imunosupresija, neutropenija, asplenija, transplantato atmetimo reakcijos. Įvairiuose literatūros šaltiniuose nurodomas su centriniais kateteriais (įskaitant implantuojamus portus) susijusių infekcijų dažnis nuo 0,74 iki 4,49 /1000 kateterių-dienų vaikų onkologijos ir hematologijos skyriuose įvairiose valstybėse (Taivane, Izraelyje, Omane, Pakistane, Vokietijoje, Japonijoje).
Dažniausi sukėlėjai – S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, E. coli,
Candida albicans. [9] Esant sisteminei infekcijai būtina apsvarstyti Port-a-Cath šalinimą, skirti
sisteminius antibiotikus ir sterilizuoti kateterio spindį. Sterilizacijai naudojama “lock” terapija, kurios metu į kateterio spindį įleidžiamas antibakterinis tirpalas. Parinkti antibiotikai turi kateterio spindyje būti stabilūs visą ten praleistą laiką, taip pat turi būti suderinami su naudojamu kateteriu ir su kitais gydymo komponentais (heparinu, fiziologiniu tirpalu ir/ar kitais antibiotikais). Paruoštas tirpalas laikomas kateterio spindyje naktį, 12 valandų, gydymas trunka nuo 7 iki 14 dienų. [10]
Taip pat galimos lokalios infekcijos, t.y. infekcija poodinėje kišenėje. Jos gydomos vietiniais antibiotikais. [3]
15
8.2.3. Jatrogeninės komplikacijos
Šių komplikacijų dažnį lemia operuojančio gydytojo patirtis. Literatūros duomenimis [2], dvigubai mažiau komplikacijų sukelia gydytojai, turintys bent 50 Port-a-cath tipo kateterių įvedimo patirtį. Jei tris kartus nepavyksta teisingai įvesti kateterio, patariama konsultuotis su labiau patyrusiu kolega, nes priešingu atveju mechaninių komplikacijų rizika išauga 6 kartus. Prie jatrogeninių komplikacijų priskiriama kateterio viduje paliktas metalinis vedlys, kas blokuoja kateterio spindį ir trukdo jam funkcionuoti, taip pat kateterio įvedimas į plaučių arterijas arba bendrąją miego arteriją.
8.2.4. Kitos komplikacijos
8.2.4.1. Neteisinga padėtis, ekstravazacija
Idealiu atveju kateterio galas baigiasi v. cava sup. ir dešiniojo prieširdžio susijungimo vietoje. Jei įvedimo metu nėra radiologinės kontrolės, kateterio galas gali atsidurti v. jugularis int., v. cava inf. ar dešiniosiose širdies kamerose. Dėl to galimas mechaninis kateterio arba kateterio-rezervuaro jungties pažeidimas ir ekstravazacija (vaisto/preparato išsiliejimas į aplinkinius minkštuosius audinius). Kateterio padėtį po implantacijos galima vertinti ultragarsu arba krūtinės rentgenograma. Ultragarsu kartais kateterio padėtis matoma kaip teisinga, tuo tarpu krūtinės rentgenogramoje matoma tiksli jo padėtis [11].
Ekstravazacija taip pat galima neteisingai įvedus adatą ar jai pasijudinus.
8.2.4.2. Sulinkimas
Dažniausios priežastys – komplikuota tunelizacija, per maža poodinė kišenė ir per daug minkštųjų audinių. Kateteris sulinksta, sudarydamas smailų kampą, ir negali funkcionuoti.
8.2.4.3. Pneumotoraksas
Įvedimo metu 1-6% pacientų [2] praduriama pleura ir į pleuros ertmę patenka oro. Pneumotoraksas dažniau siejamas su v. subclavia punkcija. Gali pasireikšti iškart arba per pirmas 48 valandas. Diagnozės patvirtinimui atliekama krūtinės ląstos rentgenograma.
8.2.4.4. Aritmijos
Siejama su kateterio galo atsidūrimu dešiniosiose širdies kamerose. Svarbu atidžiai sekti paciento būklę, o kateterio galutinę padėtį pavirtinti radiologiškai. Dažniausiai aritmijos pasireiškia per pirmas 24 valandas.
8.2.4.5. Kateterio migracija
Pasitaiko retai. Kateterio galas dažniausiai migruoja į vidinę jungo veną. Aprašomi pavieniai kateterio galo embolizacijos atvejai į plaučių arteriją [12] Dažniausiai tiksli migracijos priežastis nenustatoma, tačiau siejama su staigiais slėgio krūtinės ląstoje pokyčiais (kosuliu, čiauduliu, fiziniu
16 krūviu) ar netinkamu kateterio pritvirtinimu. Kitos galimos priežastys - per didelė poodinė kišenė ir rezervuaro neprisitvirtinimas prie audinių. [3] Dėl pasikeitusios kateterio galo vietos galimos komplikacijos – patinimas aplink rezervuarą, peties skausmas, trombozė ar neurologiniai simptomai. Kartais kateterio migracija simptomų nejaučiantiems pacientams nustatoma tik padarius krūtinės ląstos rentgenogramą. Nustačius kateterio migraciją rekomenduojama nedelsiant kateterį šalinti, jei reikalinga (t.y. jei yra trombozė), skirti antikoaguliantus ir įvesti kateterį iš naujo. [13]
8.2.4.6. Rezervuaro ir kateterio nesusijungimas
Dažniausiai pasitaiko per pirmas 24-72 valandas po kateterio įvedimo. Priežastis – netinkamas kateterio įvedimas arba aukštas slėgis kateterio viduje (greita infuzija; ypač aktualu naudojant mažo skersmens kateterį).
8.2.4.7. Twiddler sindromas
Pasireiškia tada, kai pacientas sąmoningai (arba ne) apsuka rezervuarą, t.y. membranos pusė būna atsukta į kūno vidų. Kitos galimos priežastys – per didelė odos kišenė, laisvi minkštieji audiniai (ypač pagyvenusiems ar nutukusiems pacientams). Tai sutrikdo priėjimą prie kateterio. Patvirtinama radiologiškai. Rezervuaro padėtis ištaisoma masažuojant odą arba chirurgiškai atveriant odos kišenę ir apsukant rezervuarą.
8.2.4.8. Mechaniniai kateterio pažeidimai
Tai reta komplikacija, pasitaikanti 0,2-1% implantuotų kateterių [14]. Kateterio galui trūkus, jis gali pagal kraujo tekėjimo kryptį pakliūti į širdies ertmes ar plaučius. Dažniausiai galas trūksta, nes prieš tai buvo suspaustas, o dažniausia suspaudimo vieta – tarp raktikaulio ir pirmojo šonkaulio. Siejama išimtinai su kateterio vedimu į poraktinę veną. Kateterio suspaudimo galima išvengt įvedant jį lateraliau vidurinės raktikaulio linijos. Nutrūkusiam kateterio galui pašalinti rekomenduojamas perkutaninis kateterinis priėjimas. Jei fragmentas nepašalinamas greitai, gali prireikti chirurginės procedūros [2].
8.2.4.9. Odos nekrozė, erozija
Galimos odos nekrozės priežastys - pernelyg paviršinė rezervuaro implantacija arba nepakankamas poodinių audinių kiekis [3].
Itin liesiems pacientams, siekiant išvengti odos nekrozės, siūloma rezervuarą implantuoti po krūtinės raumeniu. Jei nekrozė vis dėlto išsivysto, reikalinga kateterį šalinti, kad oda galėtų sugyti.
17
9. TYRIMO METODIKA
Gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą (Nr. BEC-MF-259, išduotas 2020-02-10), iš LSMUL KK Vaikų ligų klinikos Vaikų onkologijos skyriaus buvo surinkti duomenys apie vaikus, kuriems 2017-2019 metais implantuoti Port-a-cath kateteriai, ir jiems kilusias su kateteriais susijusias komplikacijas ir atlikta retrospektyvinė duomenų analizė. Buvo vertintos ligos istorijų epikrizės, iš kurių atrinkti 29 pacientai, kuriems nagrinėjamu laikotarpiu implantuoti Port-a-cath kateteriai. Surinkti vaikų demografiniai duomenys (lytis, amžius), taip pat ligos tipas (solidinis tumoras ar kraujo arba limfinio audinio liga). Iš ligos istorijų surinkti duomenys apie kilusias komplikacijas ir jų išeitis, t.y. ar kateteris dėl komplikacijos buvo šalintas, ar taikytas konservatyvus gydymas.
Duomenys buvo surinkti ir užkoduoti naudojant Microsoft Excel 2016 programą, statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis SPSS 26.0 programa. Aprašomojoje statistikoje kiekybinių požymių rezultatai pateikiami kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis (atitinkamai m ir SD), o kokybinių požymių rezultatai pateikiami nurodant tiriamųjų/atvejų skaičių ir santykinį dažnį procentais (atitinkamai n ir %). Ryšys tarp kokybinių duomenų buvo vertintas naudojant χ2 testą. Statistiškai reikšmingais
18
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
10.1.
Bendra tiriamųjų charakteristika
Tiriamųjų grupę sudarė 29 LSMUL Kauno klinikų Vaikų onkologijos skyriaus pacientai, kuriems nuo 2017 m. sausio 1 d. iki 2019 m. rugsėjo 1 d. LSMUL KK implantuotas Port-a-cath kateteris. Buvo atsižvelgta į naviko tipą (solidinis ar hematologinis).
Iš visų pacientų 15 (51,7%) sudarė mergaitės, 14 (48,3%) – berniukai. Pacientų amžiaus vidurkis buvo 12,34±5,665 m., amžiaus intervalas nuo 2 iki 20 m. Pagal amžių (pilnais metais) pacientai suskirstyti į dvi grupes – iki 10 m. amžiaus grupę sudarė 11 pacientų (37,9%), 11m. ir vyresnių pacientų amžiaus grupę sudarė 18 pacientų (62,1%). Solidiniai navikai nustatyti 24 (82,8%) pacientams, hematologiniai – 5 (17,2%).
1 lentelė. Tiriamųjų demografinė charakteristika
Tiriamųjų grupės n % Lytis 29 100 Mergaitės 15 51,7 Berniukai 14 48,3 Amžius 29 100 <10 m. 12 41,4 ≥11 m. 17 58,6 Naviko tipas 29 100 Solidinis 24 82,8 Hematologinis 5 17,2
10.2.
Kilusios Port-a-cath komplikacijos
Literatūroje rašoma, kad dažniausios Port-a-cath komplikacijos yra kateterio okliuzija ir vietinė ar sisteminė su kateteriu susijusi infekcija [2]. Infekcijų dažnis, remiantis įvairiais šaltiniais, svyruoja tarp 6,17% ir 16,2% [15, 16, 3, 17, 18]. Odos erozija aplink rezervuarą yra gerokai retesnė, ir atvejų aprašoma mažiau. Įvairiuose šaltiniuose dažnis yra 3,4-5,9% 15, 16].
19 Mūsų atlikto tyrimo metu, iš 29 tirtų pacientų 10 (34,48%) kilo komplikacijų. Registruoti 13 komplikacijų atvejų. Visos komplikacijos kilo kateterio naudojimo metu, t.y. nebuvo perioperacinių komplikacijų. Berniukų grupėje 5 pacientams registruoti 8 komplikacijų atvejai, mergaičių grupėje 5 pacientėms registruoti 5 komplikacijų atvejai. Amžiaus grupėje iki 10 m. 6 pacientams registruoti 8 komplikacijų atvejai, 11 m. ir vyresnių vaikų grupėje 4 pacientams registruoti 5 komplikacijų atvejai. Iš pacientų, kuriems diagnozuoti solidiniai tumorai, 7 pacientams registruoti 9 komplikacijų atvejai, tuo tarpu hematologinių pacientų grupėje 3 pacientams registruoti 4 komplikacijų atvejai.
Iš 13 registruotų komplikacijų atvejų 10 buvo infekcijos ir 3 buvo odos erozija aplink kateterio rezervuarą.
Kateterio infekcija pasireiškė 9 pacientams, registruota 10 atvejų. Iš jų 50% (n=5) buvo mergaitės, 50% (n=5) berniukai; 70% (n=7) buvo ≤10 m. amžiaus, 30% (n=3) – ≥11 m. amžiaus. Amžiaus vidurkis – 10,5 m., intervalas nuo 4 iki 19 m. Odos erozija pasireiškė 3 pacientams. Visi pacientai buvo berniukai; 33,3% (n=1) iš jų buvo jaunesni negu 10 m. ir 66,7% (n=2) buvo vyresni. Amžiaus vidurkis 12,6 m., intervalas nuo 4 iki 19 m.
Kilusių komplikacijų atvejai ir jų pasiskirstymas pagal pacientų lytį, amžiaus grupes ir naviko tipą pateikiami 2 lentelėje.
2 lentelė. Komplikacijų tipas pagal lytį, amžių ir naviko tipą
Komplikacija Lytis n % Amžiaus grupė
n % Naviko tipas n %
Infekcija Vyr. 5 50 ≤10 m. 7 70 Solidinis 7 70
Mot. 5 50 ≥11 m. 3 30 Hematologinis 3 30
Erozija Vyr. 3 100 ≤10 m. 1 33,3 Solidinis 2 66,7
Mot. 0 0 ≥11 m. 2 66,7 Hematologinis 1 33,3
Infekcija
Infekcija buvo įtariama pasireiškus vietiniams arba sisteminiams infekcijos požymiams – skausmas aplink rezervuarą, odos paraudimas, karščiavimas. Įtarus infekciją, pacientams paimti kraujo pasėliai iš Port-a-cath ir iš periferinio kraujo. Visais atvejais pacientai gydyti intraveniniais antibiotikais. Kateterį šalinti dėl infekcijos teko 2 pacientams – vienam iš jų infekcijos dažnai kartojosi, kitam kateteris šalintas po traumos ir infekcijos epizodo.
20 Mikrobiologinių tyrimų metu iš kraujo pasėlių išauginti mikroorganizmai, dažniausiai sukėlę kateterio infekciją, buvo Streptococcus epidermidis. Pilnas pasėliuose išaugusių mikroorganizmų sąrašas pateikiamas 3 lentelėje.
3 lentelė. Kateterio pasėliuose išaugę mikroorganizmai
Mikroorganizmo pavadinimas Dažnis
Staphylococcus aureus 1 Staphylococcus hominis 1 Enterobacter cloacae 1 Staphylococcus epidermidis 3 Streptococcus mitis 1 Aeromonas coviae 1 Klebsiella oxytoca 1 Escherichia coli 1 Pseudomonas aeruginosa 1 Corynebacterium spp. 1 Erozija
Odos erozija buvo nustatoma kliniškai, pastebėjus išplonėjusią odą aplink rezervuarą arba žaizdą odoje. Dėl odos erozijos Port-a-cath kateteris šalintas dviem pacientams.
10.3.
Komplikacijų priklausomybė nuo lyties, amžiaus, naviko tipo
Siekiant nustatyti komplikacijų ryšį su lytimi, amžiumi ir naviko tipu buvo vertintas tiek bendras komplikacijų dažnis, tiek infekcija ir erozija atskirai.
10.3.1.
Komplikacijų ryšys su lytimi
Iš viso registruoti 8 komplikacijų atvejai berniukams (61,54%) ir 5 atvejai mergaitėms (38,46%). Daugiau komplikacijų registruota berniukams, tačiau stebimas skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p=0,893).
Berniukams registruoti 5 (50%) infekcijos atvejai, mergaitėms – taip pat 5 (50%). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių nėra (p=0,782).
Berniukams registruoti 3 (100%) erozijos atvejai, mergaitėms – 0. Skirtumas tarp lyčių nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,058).
21 Literatūroje [18, 15] daugiau komplikacijų aprašoma vyriškos lyties pacientams, tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas.
10.3.2.
Komplikacijų ryšys su amžiumi
Amžiaus grupėje iki 10 m. registruoti 8 (61,54%) komplikacijų atvejai, 11 m. ir vyresniems vaikams – 5 (38,46%) komplikacijų atvejai. Daugiau komplikacijų registruota jaunesniems vaikams, tačiau skirtumas statistiškai nereikšmingas (p=0,14)
Jaunesnių pacientų grupėje registruoti 7 (70%) infekcijos atvejai, vyresnių vaikų grupėje registruoti 3 (30%) atvejai. Daugiau infekcijų atvejų buvo amžiaus grupėje iki 10 m., tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,064).
Jaunesnių pacientų grupėje registruotas 1 (33,33%) erozijos atvejis, vyresnių vaikų grupėje – 2 (66,67%) atvejai. Skirtumas tarp amžiaus grupių statistiškai nereikšmingas (p=0,765).
Literatūroje daugiausia aprašomi infekcijų atvejai, ir daugiau atvejų fiksuojama jaunesniems pacientams [8], tačiau skirtumas taip pat nėra statistiškai reikšmingas.
10.3.3.
Komplikacijų ryšys su naviko tipu
Kraujo ir limfoidinio audinio navikais sergantiems pacientams registruoti 4 (30,77%) komplikacijų atvejai, solidinių tumorų grupėje – 9 (69,23%). Daugiau komplikacijų registruota solidinių navikų grupėje, tačiau skirtumas statistiškai nereikšmngas (p=0,187)
Kraujo ir limfoidinio audinio navikais sergantiems pacientams registruoti 3 (30%) infekcijų atvejai, solidinių tumorų grupėje – 7 (70%). Daugiau infekcijų registruota solidinių navikų grupėje, tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p=0,124).
Solidinių tumorų grupėje registruoti 2 (66,67%) erozijos atvejai, hematologinių – 1 (33,33%). Skirtumas tarp grupių nėra statistiškai reikšmingas (p=0,436).
Literatūroje [17] rašoma, kad hematologiniai pacientai turi didesnę riziką infekcijai išsivystyti negu tie, kuriems nustatytas solidinis tumoras.
22
10.4.
Komplikacijų gydymo metodai ir išeitys, prevencija
Iš viso kateteriai dėl komplikacijų pašalinti 4 pacientams. 2 iš jų kateteriai šalinti dėl odos erozijos, 1 dėl erozijos ir žaizdos infekcijos epizodo, 1 dėl pasikartojančių infekcijų. 8 infekcijų atvejai gydyti antibiotikais (a/b) pagal antibiogramą.
Penki iš 29 stebėtų pacientų mirė, tačiau visi mirties atvejai buvo dėl pagrindinės ligos, t.y., su kateteriu susijusių komplikacijų šiems pacientams nebuvo arba jos buvo išgydytos iki paciento mirties.
Literatūroje randama rekomendacijų su Port-a-cath kateteriu susijusias komplikacijas gydyti konservatyviai, jei leidžia paciento būklė ir komplikacijos tipas. Dauguma infekcijos atvejų gydomi konservatyviai [10]. Gydymo metu blogėjant paciento būklei arba infekcijai kartojantis, kateterį rekomenduojama šalinti. Odos erozija aplink rezervuarą, esant galimybei, gydoma konservatyviai (susidariusios žaizdos priežiūra) arba chirurgiškai rekonstruojant odos lopą. Nesant galimybės šiems gydymo būdams, kateteris šalinamas [2].
Atsižvelgiant į pacientų būklę ir planuojamą Port-a-cath naudojimo laiką, infekcijų prevencijai galima mažų dozių antibiotikoterapija. Literatūroje [10] minima lock terapija vankomicinu ir heparinu, turint omenyje, kad dažniausi su centrinės venos kateteriu susijusių infekcijų sukėlėjai yra koaguliazei neigiami stafilokokai. Taip pat aprašomos [19, 20] bendros priemonės infekcijų kontrolei – tinkama rankų higiena, esant reikalui, paciento izoliacija, paviršių dezinfekcija, rekomenduojama dėvėti pirštines ir kaukes (rekomendacijų lygis Ia-Ib). Odos erozijos prevencijai būtina atsižvelgti į paciento kūno sandarą – kad kateterio rezervuaras liktų savo vietoje, būtinas pakankamas poodinių audinių kiekis. Jei pacientas labai liesas, rekomenduojama rezervuarą implantuoti po m. pectoralis major [2, 15].
23
11. IŠVADOS
1. Registruotos su Port-a-cath susijusios komplikacijos – vietinė ir/ar sisteminė infekcija bei odos erozija aplink kateterio rezervuarą.
2. Iš 29 tyrinėtų pacientų 10 (34,5%) turėjo komplikacijų, kas yra daugiau negu vidurkis, aprašomas literatūroje, tačiau tai galima paaiškinti maža tyrimo imtimi.
3. Daugiau komplikacijų (61,5% atvejų) kilo berniukams, tačiau skirtumas tarp lyčių nebuvo statistiškai reikšmingas. Daugiau komplikacijų atvejų (61,5%) registruota 10 m. ir jaunesnio amžiaus pacientų grupėje, tačiau skirtumas tarp grupių buvo statistiškai nereikšmingas. Pacientai, kuriems diagnozuoti solidiniai navikai, patyrė daugiau (69,2% atvejų) su kateteriu susijusių komplikacijų, tačiau skirtumas tarp solidinių tumorų ir hematologinių pacientų nebuvo statistiškai reikšmingas.
4. Infekcijos profilaktikai galima lock terapija vankomicinu ir heparinu. Taip pat būtina laikytis bendrų infekcijų kontrolės rekomendacijų, tokių kaip tinkama rankų higiena ir apsauginių priemonių (pirštinių ir kaukių) naudojimas. Odos erozijos padeda išvengti tinkama rezervuaro implantacijos vieta.
24
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Moir D, Bodenham A. A narrative review of long-term central venous access devices for the intensivist. Journal of the Intensive Care Society, Vol. 19(3). 2018;: p. 236-246. 2. Mayoral V, Wong S, Guirola JA, Mainar A. Puertos venosos subcutáneos. Principales
complicaciones, diagnóstico y manejo. Intervencionismo. 2017; 17(4): p. 120-129.
3. Toril Rubio M, Rodríguez Borrego MA. Revisión sistemática de las complicaciones de los dispositivos de administración de tratamiento al paciente oncológico. Enfermería Global. 2017; 46: p. 544-561.
4. Česas A, Kuzminskytė A. Porto-a-cath sistemos panaudojimas ilgalaikių citostatikų infuzijų skyrimui Klaipėdos universitetinėje ligoninėje nuo 2007 iki 2009 metų. Sveikatos mokslai. 2010;: p. 3354-3359.
5. Garajova I, Nepoti G, Paragona M, Brandi G, Biasco G. Port-a-Cath-related complications in 252 patients with solid tissue tumpurs and the first report of heoarin-induced delayed hypersensitivity after Port-a-Cath heparinisation. European Journal of Cancer Care. 2013; 22: p. 125-132.
6. Mielke D, Wittig A, Teichgraber U. Peripherally inserted central venous catheter (PICC) in outpatient and inpatient oncological treatment. Supportive Care in Cancer. 2020. 7. Albisetti M, Kellenberger CJ, Bergstrasser E, Niggli F, Kroiss S, Rizzi M, et al.
Port-a-Cath-related thrombosis and postthrombotic syndrome in pediatric oncology patients. The Journal of Pediatrics. 2013; 163(5): p. 1340-1346.
8. Gerceker GO, Yardimci F, Aydinok Y. Central line-associated bloodstream infections in children with hematologic and oncologic diseases: first prevalence results from a university hospital. Journal of Pediatric Oncology Nursing. 2019; 36(5): p. 327-336.
9.
10.
Alkindi S, Matwani S, Al-Maawali A, Al-Maskari B, Pathare A. Complications of PORT-A-CATH in patients with sickle cell disease. Journal of Infection and Public Health. 2012; 5: p. 57-62.
Kabalan B. P, Rodriguez Z. N, Tordecilla C. J, Sepulveda R. F. Infecciones de catéter venoso central y lock terapia en pacientes oncológicos. Revista Chilena de Pediatría. 2010; 81(5): p. 425-431.
25 11. Oliveira L, Tognolo CM, Bischoff C, Becker KA, Oliveira GG, Neves PJF, et al. Comparison between ultrasonography and X'ray as evaluation methods of central venous catheter positioning and their complications in pediatrics. Pediatric Surgery International. 2020.
12. Bhatt VR, Gupta S, Lowry J, Dhar M. Port'a'cath embolisation to pulmonary artery. BMJ Case Reports. 2011.
13. Aragón López JA, Torres Pérez JL, De La Rosa Abaroa MA, Garnica Bautista G. Migración espontánea de la punta del catéter Port-a-Cath a vena yugular interna ipsilateral. Reporte de dos casos. Anales Médicos. 2014; 59(4): p. 310-314.
14. Mahmoud Abdel Samad A, Abdelzaher Ibrahim Y. Complications of Port A Cath implantation: a single institution experience. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2015; 46: p. 907-911.
15. Esfakani H, Ghorbanpor M, Tanasan A. Implantable port devices, complications and outcome in pediatric cancer, a retrospective study. Iranian Journal of Pediatric Hematology Oncology. 2015; 6(1).
16. D'Souza PC, Kumar S, Kakaria A, Al-Sukaiti R, Zahid KF, Furrukh M, et al. Use of port-a-cath in cancer patients: a single-center experience. The Journal of Infection in Developing Countries. 2014; 8(11): p. 1476-1482.
17. Beck O, Muensterer O, Hofmann S, Rossmann H, Poplawski A, Faber J, et al. Central venous access devices (CVAD) in pediatric oncology patients - a single-center retrospective study over more than 9 years. Frontiers in Pediatrics. 2019; 7.
18. Ji L, Yang J, Miao J, Shao Q, Cao Y, Li H. Infections related to totally implantable venous access ports: long-term experience in one center. Cell Biochemistry and Biophysics. 2015; 72: p. 235-240.
19. Bonilla-Marciales AP, Chávez-Cañas WO, Hernández-Mogollón RA, Ramón-Jaimes NA. Estrategias de prevención y control de las infecciones en pacientes oncológicos. Revista de la facultad de ciencias de la salud UNAB. 2019; 22(3): p. 356-368.
20. Dal Molin A, Rasero L, Guerretta L, Perfetti E, Clerico M. The late complications of totally implantable central venous access ports: the results from an Italian multicenter prospective observation study. European Journal of Oncology Nursing. 2011; p. 377-381.
