SMURTO PRIEŠ VAIKUS IDENTIFIKAVIMAS VAIKŲ SKUBIOS PAGALBOS SKYRIUJE

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS Medicinos akademija

Medicinos fakultetas Vaikų ligų klinika

SMURTO PRIEŠ VAIKUS IDENTIFIKAVIMAS VAIKŲ SKUBIOS

PAGALBOS SKYRIUJE

Baigiamasis magistrinis darbas Medicinos vientisųjų studijų programa

Mokslinio darbo vadovas: prof. Rimantas Kėvalas Parengė: Julija Mažeikaitė

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. ĮVADAS ... 7

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

9.1. RIZIKOS VEIKSNIAI ... 10

9.2. BENDRAVIMAS SU PACIENTU BEI JO TĖVAIS ... 10

9.3. FIZINIS SMURTAS IR APŽIŪRA ... 11

9.4. SEKSUALINIS SMURTAS... 13

9.5. EMOCINIS SMURTAS IR NEPRIEŽIŪRA ... 13

9.6. MOKYMŲ KURSAI ... 14

10. TYRIMO METODIKA ... 15

10.1. TYRIMO ORGANIZAVIMAS ... 15

10.2. TYRIMO OBJEKTAS IR TIRIAMŲJŲ ATRANKA. ... 15

10.3. TYRIMO OBJEKTAS ... 15

10.4. DUOMENŲ ANALIZĖS METODAI ... 16

11. REZULTATAI ... 17

11.1 SMURTO ATVEJŲ VAIKŲ SKUBIOS PAGALBOS SKYRIUJE ANALIZĖ ... 17

11.2 GYDYTOJŲ MOKYMAI ... 19 12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21 13. IŠVADOS ... 22 14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 23 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 24 16. PRIEDAI ... 27 11 PRIEDAS NR.1 ... 27

3

1. SANTRAUKA

Autorius: Julija Mažeikaitė.

Darbo pavadinimas: Smurto prieš vaikus identifikavimas vaikų skubios pagalbos skyriuje. Magistro

baigiamasis darbas. Darbo vadovas – prof. Rimantas Kėvalas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas (LSMU), Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Vaikų ligų klinika. Kaunas, 2018. Puslapių skaičius – 28.

Tyrimo tikslas: Įvertinti smurto prieš vaikus požymių atpažinimą Vaikų skubios pagalbos skyriuje. Uždaviniai: Identifikuoti smurto prieš vaikus atvejus Vaikų skubios pagalbos skyriuje 2016m.

Įgyvendinti mokymus apie smurto prieš vaikus požymių atpažinimą Vaikų skubios pagalbos skyriuje ir įvertinti jų efektyvumą.

Metodai ir tyrimo dalyviai: 2016 m. smurto prieš vaikus atvejų įvertinimas atliktas remiantis

pacientų ligos istorijose esančiais duomenimis. Smurto prieš vaikus atpažinimo mokymuose dalyvavo savanoriai slaugytojai ir gydytojai-rezidentai. Jų žinios prieš ir po mokymų įvertintos 10 klausimų testu, parengtu pagal mokymuose dėstomą medžiagą.

Rezultatai: Iš visų 32 smurto prieš vaikus atvejų berniukų buvo 18 (56, 3%), mergaičių 14 (43, 8%).

Minimalus pacientų amžius buvo 1 mėnuo, maksimalus – 17 metų, mediana – 8 metai. Minimalus pacientų amžius buvo 1 mėnuo, maksimalus – 17 metų, mediana – 8 metai. Dažniausiai dėl smurto kreiptasi gegužės ir rugsėjo mėnesiais, o dažniausi tokių įvykių kaltininkai buvo tėčiai (26, 7%) ir mamos (23,3 %).

Smurto atpažinimo kursuose dalyvavo 25 slaugytojos ir 10 gydytojų; 32 testai, užpildyti prieš ir po mokymų, gauti ir įvertinti. Testo balų sumos prieš tyrimą mediana buvo 13, po tyrimų 16, minimalus ir maksimalus surinktų balų skaičius prieš mokymus buvo 5 ir 16, po – 14 ir 20. Testo balų sumos mediana po mokymų buvo reikšmingai didesnė nei prieš mokymus (p<0,001).

Išvados: 2016 m. Vaikų skubios pagalbos skyriuje pavyko identifikuoti 32 smurto prieš vaiką atvejus.

Gydytojų testo balų sumos mediana prieš mokymus buvo 14, po mokymų – 19,5. Slaugytojų testo balų sumos mediana prieš mokymus buvo 13, po mokymų - 16. Abiejose tiriamųjų grupėse testo balų mediana po mokymų padidėjo. Įvertinus testo prieš ir po mokymų kurso rezultatus, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,001), todėl daroma išvada, kad mokymų kursas buvo efektyvus.

4

2. ABSTRACT

Author:Julija Mažeikaitė.

Title: Identification of child abuse at the Children‘s emergency department. Master‘s thesis.

Supervisor - prof. Rimantas Kėvalas. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine, Clinic of Children’s Diseases. Kaunas, 2018, 28 pg.

Aim of the study: to evaluate the identification of child abuse cases in Children Emergency

Department of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos.

Tasks: to identify child abuse cases from 2016 in Children’ Emergency Department of Hospital of

Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos. To carry out an educational course on child abuse identification at Children’ Emergency Department. To evaluate the effectiveness of the child abuse identification course.

Methodology and participants: Data for the evaluation of child abuse cases from 2016 was taken

from case histories. Nurses and pediatric resident doctors were attending the course for identification of child abuse voluntarily. Their knowledge was evaluated with a 10 question test before and after the course. The test was based on the information provided in the course.

Results: In 32 child abuse cases 18(56,3%) were boys and 14(43,8%) were girls. The minimum age of

the patients was 1 month, maximum – 17years, median – 8 years. Most often child abuse victims came to the hospital in May and September. Most often abusers were the fathers(26,7%) and the mothers(23,3%).

The course on child abuse evaluation was attented by 25 nurses and 10 pediatric resident doctors. Data was gathered and evaluated from 32 tests before and after the course. The median of points collected in the test before the course was 13, after the course – 16; the minimum and maximum points collected before the course were 5 and 16, after the course - 14 and 20. A statistically significant difference between the median of the collected point sums before and after the course was found(p<0,001).

Conclusions: 32 cases of child abuse from 2016 were successfully identified. The median of points

collected in the test among doctors before the course was 14, after the course – 19,5; among nurses the median before the course was - 13, after the course – 16. The median of points after the course went up in both groups. After the evaluation of the test results before and after the course, a statistically significant difference was found. Therefore the course can be held as effective.

5

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju savo magistrinio darbo vadovui prof. Rimantui Kėvalui už pagalbą ir patarimus ruošiant šį magistrinį darbą. Dėkoju psichologei Irinai Banienei, socialinei darbuotojai Andželikai Balčiūnienei, vaikų ortopedei traumatologei dr. Ramunei Degliūtei-Muller, vaikų ligų gydytojuirezidentui Martynui Žemaičiui už pagalbą organizuojant mokymų kursą gydytojams.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Darbo metu interesų konflikto nebuvo. Baigiamasis magistrinis darbas nebuvo remtas.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

2017 m. vasario 21 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras pritarė dėl mokslinio-tiriamojo darbo vykdymui (BEC-MF-292) (Priedas Nr. 1).

6

6. SANTRUMPOS

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas JTO – Jungtinių tautų organizacija

JAV- Jungtinės Amerikos Valstijos

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos Rö - rentgenograma

KT – kompiuterinė tomografija

VPAE – viršutinio pilvo aukšto echoskopija BKT – bendras kraujo tyrimas

7

7. ĮVADAS

Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, 1 iš 4 suaugusių vaikystėje yra patyręs fizinį smurtą. Nagrinėjant smurto rūšis atskirai, fizinį smurtą patyrė 23%, emocinį – 36%, apleistumą 16%, seksualinį – 18% mergaičių ir 8% berniukų [1]. Visuomenė vis dar per daug tolerantiška smurtui – iš 193 valstybių, priklausančių JTO, 2016 m. tik 51 valstybė buvo uždraudusi fizines bausmes, o Lietuvoje bet kokia smurto prieš vaikus forma uždrausta tik 2017 m.[2,3]

Smurtas prieš vaiką – tai ne vienkartinis sveikatos sutrikdymas, o ir tolimesnių vaiko (vėliau – suaugusio) problemų priežastis. Kai kuriems vaikams fizinis smurtas net gali nulemti neįgalumą visam laikui, pavyzdžiui, patyrę galvos traumą vaikai dažniau lieka su neurologinėmis negaliomis (regos ar klausos pažeidimais, epilepsija, cerebriniu paralyžiumi, raidos ir pažintinių funkcijos atsilikimu) [ 4]. Garsi šveicarų psichoterapeutė Alice Miller pastebėjo, kad suaugęs tokių įvykių sužalotas žmogus bus linkęs savo užslopintas emocijas nukreipti į save ar savo vaikus, „taip tęsiant prievartos grandinę“[5]. Vis daugėja įrodymų, kad nepalankūs vaikystės išgyvenimai turi įtakos smegenų funkcijai, neuroendokrininiam atsakui į stresą ir imuninės sistemos funkcijai ir vėlesniame gyvenimo laikotarpyje. Tai patvirtina ir faktas, kad suaugę, kurie išsakė vaikystėje patyrę smurtą, dažniau turi lėtinių psichinių ir somatinių sutrikimų [4]. Fizinis, emocinis smurtas ir nepriežiūra vaikystėje vėliau buvo susiję su tokiais psichikos sutrikimais kaip depresija, nerimas, valgymo sutrikimai, piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis ir suicidinis elgesys[6]. Keeshin ir kiti [7] nustatė, kad net 62 % vaikų, kurie patyrė fizinį ir seksualinį smurtą vėliau turėjo potrauminio streso diagnozę. Ir vyresniame amžiuje smurto aukos turi didesnį polinkį į agresyvų elgesį, prastus akademinius pasiekimus, jų kognityvinės funkcijos gali būti silpnesnės [4].

Sėkmingai identifikuojant smurto prieš vaikus rizikos veiksnius neretai galima užkirsti kelią ne tik smurto pasikartojimui ateityje, bet jau ir pirmam incidentui. Tačiau dauguma smurto atvejų lieka nediagnozuoti. Remiantys gydytojų nuomone, dažniausios to priežastys – kompetencijos, užtikrintumo ir pasitikėjimo savimi bei diagnostikos protokolų trūkumas [8]. Kita dažna priežastis – atliekamų intervencijų ir tyrimų įtakos tolimesniam vaiko ir šeimos saugumui nuvertinimas [9]. Remiantis tyrimų duomenimis, nepaisant iki šiol nepakankamos edukacijos šioje srityje dauguma gydytojų išreiškia smurto diagnostikos mokymų poreikį [6]. Dėl šių veiksnių tampa itin svarbu tobulinti medicinos personalo gebėjimą atpažinti smurtą prieš vaiką ir tinkamai į jį reaguoti.

Svarbu paminėti, kad kiekvienoje valstybėje dėl socioekonominių bei kitų veiksnių vyrauja skirtingos smurto rūšys. Todėl vienas iš šio darbo uždavinių buvo identifikuoti 2016 m. smurto prieš vaikus atvejus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų skubios pagalbos skyriuje ir taip sužinoti, kokios smurto prieš vaikus rūšys čia yra dažniausiai diagnozuojamos. Kitais

8 darbo uždaviniais siekta įvertinti medicinos personalo gebėjimą atpažinti smurto prieš vaikus požymius prieš mokymų kursą bei po. Taip ne tik suteikta galimybė Skubios pagalbos skyriaus darbuotojams įgyti daugiau žinių, bet ir įvertintas mokymų efektyvumas, siekiant juos tobulinti ateityje.

9

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas. Įvertinti smurto prieš vaikus požymių atpažinimą Vaikų skubios pagalbos skyriuje.

Uždaviniai:

1.Identifikuoti smurto prieš vaikus atvejus Vaikų skubios pagalbos skyriuje 2016 m.

2.Įvertinti gydytojų ir slaugytojų testo rezultatus prieš ir po Smurto prieš vaikus atpažinimo mokymų kurso.

10

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1. RIZIKOS VEIKSNIAI

Daugybė su vaiku bei jo aplinka susijusių veiksnių yra svarbūs, siekiant nustatyti, ar vaiko gerovei gresia pavojus. Remiantis IV-ojo JAV (Jungtinių Amerikos Valstijų) Nacionalinio vaikų smurto ir nepriežiūros tyrimo duomenimis pastebėta, kad smurto aukomis dažniausiai tampa mergaitės, tačiau berniukai šiek tiek dažniau patiria fizinį smurtą [10]. Net kelios vaikų amžiaus grupės turi didesnę riziką patirti smurtą: naujagimiai ir kūdikiai(<1m.) ir 6-8m. vaikai. Tačiau smurtą prieš jaunesnius nei 2 m. amžiaus vaikus dažniau pavyksta nuslėpti, kadangi jie dar nelanko darželio, mokyklos ir taip yra apsaugomi nuo dirbančių su vaikais specialistų. Turintys negalių apie keturiskart dažniau patiria smurtą nei sveikieji; gimę prieš laiką ar sergantys lėtinėmis ligomis taip pat skriaudžiami dažniau nei sveiki. Tokiems vaikams dažniau pasitaikė emocinė smurto forma, apleistumas, o fizinio smurto atvejais jie greičiau ir sunkiau sužalojami [10].

Analizuojant smurtavusiems tėvams būdingus bruožus pastebėta, kad fizinis smurtas ir nepriežiūra būdingesni tėčiams, o tik fiziškai dažniau smurtauja motinos[11]. Svarbu ir tai, kad tėvai, kurie patys vaikystėje patyrė smurtą, buvo dažniau linkę pakelti ranką prieš savo vaikus [12]. Tokia pat tendencija būdinga psichikos sutrikimą turintiems ar priklausomybių nuo alkoholio, nikotino ir kitų medžiagų turintiems asmenims [10]. Jei vaiko tėvai nedirbantys, tikimybė, kad su vaiku bus elgiamasi netinkamai svyruoja nuo 2 iki 3 kartų lyginant su dirbančių tėvų vaikais.[10].

Šeimos sudėtis taip pat turi svarbų vaidmenį smurto apraiškoms. Nors vienišos motinos ir yra rizikos grupėje, šeimose, kuriose vieniši tėvai gyvena su partneriais (ne vaiko biologiniais tėvais), vaikai taip pat yra skriaudžiami dažniau nei įprastose šeimose. Gydytojas rekomenduojama atkreipti dėmėsį ir į vaikus, kurie nors yra tinkamo amžiaus, tačiau nelanko mokyklos – tai gali reikšti ne tik vaiko nepriežiūrą, bet ir slėpti sunkesnes smurto formas [11]. Dažniausiai smurtas pasitaiko šeimose, kuriose vaikų yra daugiau nei keturi; vidutiniškai dažnai - kai vaikas vienturtis, o rečiausiai - šeimose su dviem vaikais [10]. Stokojančiose tėvystės įgūdžių (pvz. jaunose šeimose) dažnai pastebimos emocinio smurto apraiškos [13].

9.2. BENDRAVIMAS SU PACIENTU BEI JO TĖVAIS

Daugybę informacijos gydytojas gauna pradėjęs rinkti anamnezę. Svarbu išsiaiškinti, ar vaiko patirtas sužalojimas atitinka jo amžių ir išsivystymą; atkreipti dėmesį, ar tėvai reaguoja į įvykį adekvačiai nuo pat pradžios iki pabaigos; ar laiku kreiptasi pagalbos, jei ne – ar tai lėmė objektyvios priežastys [14]. Esant galimybei, rekomenduojama kalbėti su vaiku atskirai nuo tėvų, taip pat su kiekvienu iš tėvų atskirai. Pradedant pokalbį su vaiku rekomenduojama pradėti nuo neutralių temų

11 (mokykla, laisvalaikis), pamažu pereinant prie konkrečių klausimų („kaip sutari su mama?“, „ar dažnai pykstatės?“, „kaip tave baudžia“?) . Norint išvengti tėvų priešiškumo ir atsisakymo bendradarbiauti, svarbu išlaikyti mandagumą ir vengti kritikos. Kartais tėvai linkę nuslėpti, kaip įprastai bendrauja su savo vaikais, prie gydytojų elgiasi gražiai, todėl itin svarbus gydytojų, slaugytojų ir kito medicininio personalo bendradarbiavimas [13]. Jeigu į Skubios pagalbos skyrių atvyko abu tėvai, arba atsiranda galimybė vėliau apklausti kitą iš tėvų, vertėtų surinkti anamnezę iš naujo – kalbėdami atskirai tėvai gali pateikti skirtingas įvykio detales [13,14]. Verta pasidomėti, ar nelaimingo atsitikimo metu buvo kitų liudininkų, kurie galbūt nėra šeimos nariai ir galėtų pateikti nešališką nuomonę. Aptariant įvykusią nelaimę su tėvais, reikėtų apsvarstyti, ar vaikas savo namų aplinkoje apskritai yra saugus, ar pakankama jo priežiūra, ir ar sužalojimo buvo įmanoma išvengti [15].

Yra išskiriami trys bendravimo su smurtaujančiais tėvais modelius. Pirmasis, bazinis, remiasi tradiciniu diferencinės diagnostikos būdu. Kito, tiriamojo modelio metu, kiekvienas iš tėvų apklausiamas atskirai, vėliau palyginant jų versijas, atkreipiant dėmesį į įtartinus kitų šeimos narių pasakojimus. Trečiasis, šeimos-dinaminis modelis, remiasi stebėjimo taktika – šeimos tarpusavio santykiai ir jų elgesys yra gydytojo vertinamas ir interpretuojamas [16]. Nors tiriant šiuos bendravimo modelius nebuvo pastebėta nei vieno iš jų išskirtinio pranašumo, gydytojas, atsižvelgdamas į situaciją, privalo būti pasiruošęs pakaitomis taikyti visus šiuos modelius.

9.3. FIZINIS SMURTAS IR APŽIŪRA

Kadangi ant vaiko kūno gali būti kitų sužalojimų, nepaaiškinamų patirtu įvykiu, rekomenduojama vaiką apžiūrėti be viršutinių drabužių, net jeigu pirminė trauma matoma įprastai [15]. Mėlynės yra svarbus fizinio smurto požymis, į kurį vaikų ligų gydytojai turėtų atkreipti dėmesį. Jos pastebėtos beveik 44% mirtinų ar labai sunkių smurto prieš vaikus atvejų [17]. Aiškios ir aštrios ribos, vienalytė forma ar didelė mėlynių ar į brėžimų grupė gali liudyti, kad vaikas buvo užpultas naudojant tam tikrą objektą [18]. Sužeidimai kaklo, liemens (įskaitant genitalijas) ar ausų srityje jaunesniems nei 4 metų vaikams ar bet koks įbrėžimas jaunesniems nei 4 mėn. vaikams taip pat stipriai koreliavo su smurtu [17]. Nors mėlynių vertinimas pagal spalvą, siekiant identifikuoti sužeidimo datą, nėra moksliškai pagrįstas, daugybinės skirtingos gijimo stadijos mėlynės turėtų sukelti gydytojui įtarimą [18].

Nors įkandimai yra retesnė fizinio smurto forma, jų tikslus identifikavimas taip pat labai svarbus. Atsakomybė už įkandimo žymes dažnai suverčiama augintiniui ar vaiko broliams bei seserims. Tačiau atstumas tarp kandžių, kuris yra didesnis nei 2,5 cm, būdingas suaugusio žmogaus įkandimui [19].

12 Kalbant apie lūžius, dažniausiai smurto atveju pasitaiko šonkaulių lūžiai, ypač posteromedialiniai, kurių mechanizmas paaiškinimas stipriu vaiko suspaudimu[20]. Didelė koreliacija su smurtu kūdikiams ir mažiems vaikams pastebėta aptikus ir mentės, krūtinkaulio ar keterinės ataugos lūžius. [16]. Ilgieji kaulai smurto atveju dažnai lūžta ties pakyla ar metafize dėl kratymo, traukimo, sukimo jėgų [11]. Žastikaulio, blauzdikaulio lūžiai mažiems vaikams yra itin reti, todėl ypač jaunesniems nei metai vaikams? leidžia įtarti smurtą. Atkreipti dėmesį vertėtų ir į šlaunikaulio lūžius, nepaaiškinamus autoįvykiu ar kita logiška priežastimi [21].Smurto sukeltas lūžis dažnai abipusis, sudėtinis, įspaustinis, jame susikerta siūlių linijos. Diferencinė diagnozė nuo kai kurių kaulų ir raumenų sistemos ligų išlieka itin svarbi. Tokie sutrikimai, kaip Osteogenesis imperfecta, rachitas, lėtinė inkstų liga, vėžys gali sukelti savaiminius lūžius, todėl būtina atlikti laboratorinius bei kitus klinikinius tyrimus, norint šias patologijas atmesti [11]. Kadangi pažeidimai ant vaiko kūno gali būti gilesni nei išoriškai matomi, itin svarbu atlikti radiologinius vaizdinius tyrimus – jie gali atskleisti ir praeityje patirto smurto atvejus. Tais atvejais, kai vaikas jaunesnis nei 2m. ir įtariamas smurtas, rekomenduojama atlikti pilną rentgenogramą [22]. Visais atvejais (išskyrus kaukolės lūžius) patariama rentgenogramą pakartoti po 2 sav., kadangi tada matosi sukietėjimai („kaliusai“) [11].

Galvos trauma yra dažniausia fizinio smurto sukelta vaikų mirties priežastis [23]. Todėl ją svarbu ne tik laiku identifikuoti, bet ir gebėti diferencijuoti nuo gimdymo metu patirtų sužalojimų. Galvos traumoms diagnozuoti pirmo pasirinkimo tyrimas šiai dienai yra kompiuterinė tomografija, tačiau diskutuojama dėl spinduliuotės žalos mažiems vaikams ir atliekami tolimesni tyrimai dėl magnetinio rezonanso tyrimo taikymo [11]. Kaukolės lūžiai, būdingi smurto aukoms, dažnai yra bilateraliniai, sudėtiniai, o subduralinės hematomos yra dažniausiai smurto atveju pasitaikanti intrakranijinio kraujavimo rūšis [11, 24]. Sustiprinantys įtarimą apie smurtą požymiai lydėję subduralinę hematomą dažnai būdavo didelis jų skaičius, užpakalinės duobės (posterior fossa) lokalizacija ir smegenų edema [25]. Galvos traumos itin būdingos kūdikiams, kadangi yra vienas iš sukrėsto kūdikio sindromo požymių. Nors daugelis šaltinių išskiria šiai traumai būdingą sužeidimų triadą – tinklainės hemoragijas, subduralines hematomas, užpakalinius šonkaulių lūžius – šios diagnozės negalima atmesti ir kitų kratymo ir purtymo metu sukeltų pažeidimų metu. Dažniausiai sukrėsto kūdikio sindromas pasitaiko kūdikiams iki vienerių metų, o didžiausiai rizikos grupei priklauso 2-4mėn. kūdikiai [13].

Kita dažnai pasitaikanti fizinio smurto forma – nudegimai. Tyčiniai nudeginimai turi ryškias ribas, jų paviršius tolygus, o tai rodo, kad vaikas buvo laikomas, kol jį žalojo [26]. Tokios žaizdos dažnai įgauna objekto, kuris buvo naudojamas, formą, pavyzdžiui,. cigaretės, lygintuvo, pakaitintų virtuvės prietaisų [11, 13]. Svarbu paminėti, kad vieta po sauskelnėmis netyčinio nudegimo atveju būtų apsaugota, todėl radus žaizdą po jomis gydytojui turėtų kilti smarkių įtarimų apie smurtą [11]. Atidumo iš gydytojų reikėtų ir tais atvejais, kai nudegimas lieka „nepastebėtas“ ar pagalbos

13 atvykstama pavėluotai, kaltė suverčiama nukentėjusio broliui ar seseriai [27]. Išsami anamnezė ir nuodugnus vaiko ištyrimas yra itin svarbūs, kadangi panašius į nudegimus odos pažeidimus gali sukelti ir stafilokokų sukeltas nuplikytos odos sindromas, Stevens-Johnson sindromas ar Kawasaki liga [11].

9.4. SEKSUALINIS SMURTAS

Net 71% atvejų seksualinį smurtą patiria vaikai nuo 12 iki 17m. [28]. Nors seksualinio smurto aukomis dažniausiai tampa mergaitės, berniukai šio smurto aukomis tampa gerokai jaunesniame amžiuje [13,29]. Svarbus šios smurto rūšies ištyrimo vaidmuo yra ne tik empatiškas, atsargus anamnezės surinkimas, bet ir svarbių teisinių aspektų išmanymas. Fizinis ištyrimas gali sukelti papildomą emocinį stresą nukentėjusiam vaikui, todėl svarbu aptarti jo atlikimo būtinybę. Jeigu fizinis ištyrimas yra atliekamas, turėtų būti apžiūrėtos tokios kūno vietos, kaip burnos ertmė, krūtinė, išoriniai lytiniai organai, tarpvietė, sėdmenys, išangė, o nustačius pakitimus ar turint abejonių, konsultuojamasi su akušeriais ginekologais, vaikų chirurgais [13]. Jeigu auka dėl seksualinio smurto kreipiasi iki trijų dienų po įvykio, rekomenduojama, kad teismo medicinos ekspertai reikalingus mėginius paimtų per 72 h. Kitu atveju skubus fizinis ištyrimas nėra būtinas ir naudingos informacijos nesuteiks [30].

Dauguma vaikų (išskyrus tuos atvejus, kai kreipiamasi iš kart po įvykio) neturės jokių seksualinį smurtą išduodančių fizinių sužalojimų arba jie bus panašūs į tuos, kurie būdingi fiziniam smurtui [31]. Tokiu atveju seksualinį smurtą gali išduoti pasikeitęs vaiko elgesys ar kiti netiesioginiai požymiai: perdėtai intymus bendravimas su suaugusiais ar kitais vaikais; seksualinės žinios, kurios neatitinka vaiko amžiaus. Ši smurto rūšis gali atsispindėti net vaiko žaidimuose ar piešiniuose [13]. Todėl medicinos personalas turėtų gerai žinoti kiekvienam vaiko amžiaus tarpsniui būdingas su lytiškumu susijusias elgesio normas. Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad apie 30% vaikų, patyrusių seksualinį smurtą, patyrė jį iš šeimos narių, o apie 60% seksualiai išnaudotų vaikų patyrė prievartą iš žmogaus, kuriuo šeima pasitiki [31]. Į tai reikia itin atsižvelgti bendraujant su vaiku, jam vengiant išduoti užpuoliko identitetą ar atsisakant prieš tai minėtų tyrimų ir teisinių procedūrų.

9.5. EMOCINIS SMURTAS IR NEPRIEŽIŪRA

Svarbiausiu diagnostiniu įrankiu atpažįstant emocinį smurtą ir nepriežiūrą tampa pokalbis. Gydytojas turi įvertinti vaikų irtėvų tarpusavio bendravimą: ar vaikas tėvais pasitiki ir jaučiasi patogiai, ar priešingai, atrodo išsigandęs bei kontakto su namiškiais vengia. Apie vaiko emocinę būklę ir saugumo jausmą galima spręsti ir iš to, kaip vaikas reaguoja į gydytoją kaip naują, nepažįstamą žmogų [15]. Ypač sunkaus emocinio smurto atvejais galima pastebėti ir objektyvius požymius –

14 psichinės ar net fizinės raidos atsilikimą. Emociškai engiami vaikai ganai dažnai skundžiasi pilvo, galvos, širdies skausmais, nepaaiškinamais kitomis priežastimis [13]. Nepriežiūrą, kaip ir emocinį smurtą, Skubios pagalbos skyriuje atpažinti gali būti sunku. Nešvarūs drabužiai, per mažas vaiko svoris ar nepakankama vakcinacija gali būti apleistumo požymiai [32]. Tačiau be pokalbio su tėvais nereikėtų diagnozuoti šios smurto formos, nes jo metu gali išaiškėti racionalios tokios vaiko būklės priežastys. Apibendrinant, gydytojui įtarus nepriežiūrą ar emocinį smurtą, itin svarbus yra bendradarbiavimas su psichologais ar socialiniais darbuotojais.

9.6. MOKYMŲ KURSAI

Diegiant smurto atpažinimo mokymus į gydytojų kasdienybę, svarbu įvertinti, kokioms medikų grupėms šie mokymai yra tikslingi. Menoch ir kolegos anketinio tyrimo metu pastebėjo statistiškai reikšmingą žinių tarp skirtingų su vaikais dirbančių gydytojų skirtumą, kur Skubios pagalbos gydytojų žinios buvo geriausios, lyginant su šeimos gydytojais ar vaikų ligų rezidentais [33]. Pritaikyti mokymus atsižvelgiant į skirtingų gydytojų darbo ypatumus skatinama ir Anderst ir kt. [34] tyrime. Jo metu išsiaiškinta palankiausias gydytojams mokymų formatas. Išaiškėjo, kad didžiausias poreikis yra lengvai prieinamos mokymosi priemonės ir veiksmų smurto atveju rekomendacijos su kuo mažiau besikartojančių paskaitų yra labiausiai pageidaujamos.

Pasaulyje jau yra taikomi vis naujesni smurto prieš vaikus kursai. Interaktyvūs kompiuteriniai mokymai („Augeo“, „Stop, Look,Listen“, „Violence workshop“, ir kt.) [15, 35, 36] įgauna vis didesnį populiarumą užsienio šalyse bei turi daug privalumų: jie patogūs ir visada prieinami, be to, suteikia ne tik teorines žinias, bet ir patikrina praktinius gydytojo ar kitų medicinos komandos narių įgūdžius. Mokymų metu norint atkartoti kuo panašesnes į realias situacijas pasitelkiama net virtuali realybė, pavyzdžiui,„Stilwell“ [37] – virtualios simuliacijos modelis slaugytojoms, ruošiant jas darbui su seksualinį smurtą patyrusiais vaikais.

Mokymų gydytojams rezultatai taip pat motyvuoja: remiantis kurso apie smurtą prieš vaikus Graikijoje pavyzdžiu, pastebėta, kad personalo žinios ir pasitikėjimas savimi kalbant su pacientais smurto prieš vaikus prevencijos tema reikšmingai išaugo. Net 94% iš dalyvių teigė, kad šie mokymai turėjo įtakos jų veiksmams ateityje [38]. Daroma išvada, kad smurto prieš vaikus diagnostikos žinios turėtų būti kiekvieno su vaikais dirbančio gydytojo įgūdžių dalis. Todėl pastangos pagilinti personalo suvokimą kaip elgtis tokiais atvejais šiai dienai išlieka labai reikalingos ir aktualios.

15

10. TYRIMO METODIKA

10.1. TYRIMO ORGANIZAVIMAS

Smurto atvejų skubios pagalbos skyriuje analizė atlikta remiantis 2016 metų duomenimis. Smurto diagnostikos mokymai medicinos personalui buvo vykdomi 2018 04 04 – 04 20 laikotarpiu.

10.2. TYRIMO OBJEKTAS IR TIRIAMŲJŲ ATRANKA.

Pirmosios tyrimo dalies objektas – smurto prieš vaikus atvejai, 2016 m. identifikuoti LSMUL KK (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos) Vaikų skubios pagalbos skyriuje. Atvejų atranka vykdyta remiantis duomenimis apie pranešimus policijai ar Vaikų ligų klinikos socialinei darbuotojai.

Antrosios tyrimo dalies objektas – Vaikų skubios pagalbos skyriaus slaugytojos ir gydytojai rezidentai, užsirašę į smurto mokymų atpažinimo kursą. Tiriamieji dalyvavo savanoriškai užsiregistruodami į mokymus, speciali atranka vykdyta nebuvo.

10.3. TYRIMO OBJEKTAS

Pirmosios tyrimo dalies metu, remiantis informacija apie policijai ar socialinei darbuotojai praneštus smurto prieš vaikus atvejus, atrinkti tiriamųjų pacientų duomenys. Remiantis įvykio data ir asmeniniais pacientų duomenimis, buvo ieškoma ambulatorinių kortelių Vaikų skubios pagalbos skyriaus archyve bei LSMUL KK archyve. Naudojantis gauta iš kortelių informacija, įvertinta smurtavusios asmens charakteristika (amžius, lytis, ryšys su vaiku), vaikų patirti sužalojimai (jų lokalizacija, sunkumas, pobūdis), atlikti klinikiniai tyrimai, gydymo taktika bei tokių klinikinių atvejų baigtys.

Antrosios tyrimo dalies metu tiriamieji (medicinos personalas) dalyvavo specialiame Smurto atpažinimo mokymo kurse. Šį kursą paruošė ir jį įgyvendino LSMUL KK vaikų intensyvios terapijos gydytojas, vaikų traumatologė, psichologė, socialinė darbuotoja bei vaikų ligų gydytojas-rezidentas. Pirmoji mokymų kurso dalis buvo paskaitos, kuriose pristatytos šios temos: svarbūs teisinės bazės aspektai; psichologiniam/emociniam, fiziniam, seksualiniam smurtui ir nepriežiūrai būdingi požymiai; sukrėsto kūdikio sindromo apibrėžimas; bendravimo su vaiku, patyrusiu smurtą, ypatumai. Antrosios dalies metu, mokymų dalyviai buvo suskirstyti į tris lygias grupes, ir kiekviena grupė turėjo praktinį užsiėmimą su vaikų psichologe, socialine darbuotoja ir gydytoju-rezidentu. Šių užsiėmimu metu kiekvienoje grupėje buvo pateiktos praktinės užduotys, kurių metu vyko diskusija dėl tolimesnės

16 diagnostikos ar gydymo taktikos. Remiantis šiuose mokymuose pateikta medžiaga buvo paruoštas dešimties klausimų apie smurto diagnostiką testas. Prieš prasidedant mokymams bei po jų tiriamieji atliko testą, tokiu būdu įvertinant jų žinių pokytį bei mokymų kurso efektyvumą.

10.4. DUOMENŲ ANALIZĖS METODAI

Duomenys buvo vedami ir saugomi Microsoft Excel programoje. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics (International Business Machines Corporation, Armonk, Jungtinės Amerikos Valstijos), 23.0 versijos statistinį duomenų analizės paketą. Kiekybiniai ir ranginiai kintamieji aprašyti pateikiant jų reikšmių medianą ir mažiausią bei didžiausią reikšmes. Kokybiniai požymiai aprašyti, pateikiant reikšmių dažnį ir santykinį dažnį (proc.) lyginamosiose imtyse. Kiekybinių kintamųjų, netenkinusių normaliojo skirstinio sąlygų (mažos imtys) reikšmės tarp dviejų priklausomų grupių taikant Vilkoksono kriterijų, tarp dviejų nepriklausomų grupių – Spirmano kriterijų. Skirtumas tarp grupių laikytas statistiškai reikšmingu, jei apskaičiuotoji p reikšmė buvo mažesnė už pasirinktąjį reikšmingumo lygmenį α=0,05

17

11. REZULTATAI

11.1 SMURTO ATVEJŲ VAIKŲ SKUBIOS PAGALBOS SKYRIUJE ANALIZĖ

Remiantis 2016 m. duomenimis apie policijai ar socialinei darbuotojai praneštus klinikinius atvejus, Skubios pagalbos skyriaus archyve rastos 32 kortelės ir vertinti jose rasti klinikinių atvejų duomenys. Iš visų nagrinėtų smurto prieš vaikus atvejų berniukų buvo 18 (56,3%), mergaičių 14 (43,8%). Iš jų 46,9% gyvena viename iš Lietuvos didmiesčių, 18,8% mažesniuose miesteliuose, o 34,4% kaimuose. Minimalus besikreipusių pacientų amžius – 1 mėnuo, maksimalus – 17 metų, mediana – 8 m. 84,4% nagrinėtų atvejų pacientai kreipėsi įvykio dieną, 3,1% vėlavo kreiptis 1 dieną. 3 ir 5 dienas vėluota kreiptis pagalbos atitinkamai 6,3% atvejų.

1 paveikslas. Smurto prieš vaikus atvejų pasiskirstymas 2016m. mėnesiais

Vertinant kreipimosi į Vaikų skubios pagalbos skyrių datą, nustatyta, kad per 2016 m. nebuvo nei vieno mėnesio be smurto prieš vaiką atvejų. Dažniausiai (po 5 kartus) dėl smurto kreiptasi gegužės ir rugsėjo mėnesiais bei liepos mėnesį (4 kartus). Detalesnis smurto atvejų pasiskirstymas per metus pateiktas 1 paveiksle.

Kadangi du pacientai pasišalino iš Skubios pagalbos skyriaus ir detaliau apklausti ir apžiūrėti nebuvo, jų duomenys vėlesniems skaičiavimams nenaudoti.

Iš tyrimo metu gautų duomenų paaiškėjo, kad dažniausiai prieš vaikus smurtavo tėčiai (26,7%) ir mamos (23,3%); vaiko brolis/sesuo arba močiutė/senelis įvykio kaltininkais buvo 6,7% ir 3,3% atvejų atitinkamai. Net apie 40% atvejų smurtautojai buvo kiti asmenys arba apie įvykio kaltininką nebuvo duomenų. Vertinant, kas atlydėjo nuskriaustą vaiką į Skubios pagalbos skyrių, gauti tokie rezultatai: 46,7 % atvejų vaiką atvedė mama; 16,7% – tėtis; tiek abu tėvai, tiek seneliai atskirai

0 1 2 3 4 5 6

2016m.

18 vaikus lydėjo 6,7% atvejų atitinkamai, o 13,3% atvejų vaiką į Skubios pagalbos skyrių pristatė kiti asmenys arba apie tai nebuvo duomenų. Ankstesni smurto atvejai tam pačiam vaikui pasitaikė 10%(3 atvejais) ir tiek pat procentų vaikų pagalbos kreipėsi nelydimi.

Duomenų, kad smurtautojas įvykio metu vartojo alkoholį, buvo 10% atvejų, o skriaudžiamų vaikų, vartojusių alkoholį buvo, 13,3%. Aptikti ir sunkiau diagnozuojami smurto atvejai. Apleistumas ar vaiko nepriežiūra identifikuota 33,3% vaikų (10 atvejų). Seksualinės prievartos atvejų pasitaikė 6,7% besikreipusių vaikų, taip pat 6,7% (2 atvejais) tokia smurto forma buvo įtariama.

Fiziniam smurtui būdingos žaizdos pateiktos 1 lentelėje.

1 lentelė. Fizinio smurto požymių charakteristika ir dažnis

Žaizdų pobūdis Atvejų skaičius Procentai, %

Mėlynės 8 26,7 Įbrėžimai 7 23,3 Durtinės 1 3,3 Šautinės 1 3,3 Nudegimai 1 3,3 Iš viso 18

Pastebėta, kad dažniausi objektyvūs radiniai buvo mėlynės (8 atv., 26,7%) ir įbrėžimai (7 atv., 23,3%). Siekta išsiaiškinti, ar yra ryšys tarp smurto prieš vaiką ir kitų vaiko susirgimų, tačiau gretutinė liga – bronchinė astma – paminėta tik 1 iš tirtų atvejų. Analizuojant sužeidimų lokalizaciją, galvos sumušimas pasitaikė 46,7%, abi galūnės (kojos ir rankos) sužalotos – 26,7%, pilvo sumušimas pasitaikė 6,7% vaikų(2 atv.). Sunkesni pažeidimai, tokie kaip kaukolės lūžis, rasti 3,3% (1 atv.), vienos iš galūnių lūžis 3,3% (1 atv.)

2 lentelė. Vaizdiniai ir kiti tyrimai, atlikti Vaikų SPS įtariant smurtą

Tyrimas Atvejų skaičius Procentai, %

Rö 15 50

KT 4 13,3

VPAE 9 30

Kiti/papildomi tyrimai 11 36,7

19 Vaizdiniai tyrimai, pasitelkti siekiant įvertinti smurto prieš vaiką pažeidimus, pateikti 2 lentelėje. Dažniausiai naudotas vaizdinis tyrimas vaiko būklės ištyrimui buvo rentgenograma, kuri atlikta net 50%(15 atv.). Iš papildomų tyrimų dažniausiai buvo atliekama neurosonograma – 3 atv., akių dugno tyrimas – 2 atv., BKT(bendras kraujo tyrimas) – 2 atv. Teismo medicinos ekspertai apžiūrėjo pacientus ir paėmė reikalingus mėginius taip pat 2 atv. Kiti tyrimai – Galvos UG (ultragarsinis tyrimas), šlaunies UG, bendras šlapimo tyrimas ir alkoholio kiekio nustatymas alkotesteriu – atlikti tik po 1 kartą.

Smurto atvejų išeitys pasiskirstė netolygiai: vaikas išleistas namo buvo net 56,7% atvejų, išleistas ne namo (perduotas atsakingoms institucijoms ar kitiems, nesmurtavusiems artimiesiems) – 26,7% atvejų. Gydymas buvo paskirtas 43,3% vaikų(13 atv.), o 13,3%(4 atv.) vaikų buvo stacionarizuoti tolimesniam gydymui arba palikti stebėjimui Vaikų skubios pagalbos skyriuje.

11.2 GYDYTOJŲ MOKYMAI

3 lentelė. Tyrimo dalyvių pasiskirstymas pagal darbo patirtį

Darbo patirtis, metais Tiriamųjų skaičius Procentai, %

Iki 5 19 54,3 6-10 1 2,9 11-15 1 2,9 16-20 2 5,7 21-25 6 17,1 26-30 4 11,4 36-40 1 2,9 Iš viso 23

Iš viso mokymuose dalyvavo 25 slaugytojos ir 10 gydytojų. Iš visų tiriamųjų moterys sudarė 94,3%. Dalyvių amžiaus mediana – 26,5 m., o jauniausias kursų dalyvis buvo 22 m. Mažiausia darbo patirtis buvo – 2 mėnesiai, didžiausia - 39m., mediana – 4m.Detalesnistiriamųjų pasiskirstymas pagal patirtį darbe su vaikais pateiktas 3-oje lentelėje. Kadangi 2 tiriamieji testo lapą po mokymų grąžino neužpildytą, į tolimesnius skaičiavimus įtraukti nebuvo.

20

4 lentelė. Testo rezultatai prieš ir po mokymų Testo balų suma

Tiriamieji Prieš mokymus Po mokymų

Mediana Min Max Mediana Min Max Gydytojai 14 9 16 19.5 15 20

Slaugytojos 12 5 14 15 14 19

Iš viso 13 5 16 16 14 20

Testo rezultatai ir jų palyginimas tarp gydytojų ir slaugytojų pateiktas 4 lentelėje. Balų sumos prieš tyrimą mediana buvo 13, po tyrimų 16, minimalus ir maksimalus surinktų balų skaičius prieš mokymus buvo 5 ir 16, po – 14 ir 20. Tarp testo balų sumos(bendrai) medianų prieš mokymus ir po mokymų gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,001). Vertinant gydytojų ir slaugytojų rezultatus atskirai skirtumas taip pat statistiškai reikšmingas (p<0,005 ir p<0,001 atitinkamai). Tyrimo metu pastebėtas ir tam tikras ryšys tarp medicinos personalo darbo stažo ir teisingų atsakymų skaičiaus. Prieš mokymus esant didesniam darbo stažui klaidų skaičius yra didesnis, (Spearmano koreliacijos koeficientas:-0,291;p=0,106). Tokie rezultatai didesnę patirtį turinčiam medicinos personalui gauti ir po mokymų – jiems testo atsakymuose klaidų tikimybė buvo didesnė (Spearmano korel. koef. -0,395, (vidutinė priklausomybė), p=0,025). Vertinti klausimai, į kuriuos tiriamieji po mokymų atsakė geriausiai. Gydytojai po mokymų geriau atsakė į 4-tą(p<0,001), 9-tą(p<0,005) ir 10-tą(p<0,001) klausimus. Slaugytojos po mokymų geriau atsakė į 9-10-tą(p<0,001) ir 10-10-tą(p<0,001) klausimus.

21

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Vertinant smurto atvejus Vaikų SPS vertėtų paminėti keletą faktorių, galėjusių turėti įtaką rezultatams. Teigti, kad tyrimas padengė visus 2016 m.smurtinius nutikimus LSMUL KK Vaikų skubios pagalbos klinikoje negalima, kadangi identifikuojant tinkamus klinikinius atvejus galėjo nutikti su žmogiškuoju faktoriumi susijusios klaidos: skirtingas medicinos personalo smurto atvejų žymėjimas/dokumentavimas; ne visos tyrimui tinkamų pacientų kortelės rastos Skubios pagalbos skyriaus archyve. Be to, sunkiai sužaloti vaikai galėjo pakliūti tiesiai į reanimaciją, taip aplenkdami Vaikų SPS. Kitas svarbus veiksnys, turėjęs įtakos rezultatams, – kol kas nėra vienodų standartų, kaip aprašyti ir ką dokumentuoti ligos istorijoje, todėl gydytojai bei kitas medicinos personalas, turintis teisę tai daryti, aprašo tokius atvejus savo nuožiūra, kas gali turėti įtaką statistiniam tam tikrų kriterijų vertinimui.

Medikų žinių apie Smurto prieš vaikus atpažinimo vertinimas turėjo tam tikrų ribotumų. Tiriamųjų grupės lyties ir amžiaus atžvilgiu buvo nehomogeniškos, kadangi imtis sudaryta iš savanoriškai į mokymus užsirašiusių asmenų. Medicinos personalo žinių vertinimui naudota anketa nėra standartizuota, tačiau ji buvo paruošta remiantis mokymų metu pateikta medžiaga, taip koncentruojantis į šių mokymų efektyvumo vertinimą. Panašius metodus naudojo ir kiti tyrėjai, siekę įvertinti savo įdiegtų mokymų kokybę ir neskirstę grupių, pagal lytį ar amžių [33,38,39,40].

Statistiškai reikšmingą pokytį medicinos personalo žiniose gavo ir kiti tyrėjai, taikydami panašius tyrimo metodus. Nors Smeekens ir kt. taikė elektroninį mokymosi būdą, tačiau net ir lyginant su kontroline grupe, kursą išklausiusių asmenų žinios (vertinant pre- ir po-testą) patobulėjo. [39]. Motyvuojantys rezultatai, įrodantys smurto atpažinimo mokymų efektyvumą, gauti ir 2018 m. publikuotame tyrime su didesnėmis imtimis [40].

Vertinant ilgalaikį smurto prieš vaikus mokymų efektyvumą, vienas iš galimų būdų yra smurto atvejų, praėjus metams po mokymų, identifikavimas. Remiantis Louwers ir kt.[41] duomenimis, apmokius slaugytojas atlikti patikrą dėl netinkamo elgesio su vaikais, ir patikrinus rezultatus po metų, smurtas tokioje patikroje dalyvavusiems vaikams buvo aptiktas penkis kartus dažniau nei tiems vaikams, kurie joje nedalyvavo. Kiti tyrėjai, vertinę gydytojų pediatrų požiūrį į savo žinias praėjus ilgesniam laikui po mokymų, pastebėjo ne tik padidėjusį gydytojų pasitikėjimą savimi, vertinant vaiką dėl galimo smurto, bet ir palankų tėvų požiūrį[42]. Svarbus yra ne tik Smurto atpažinimo mokymų tęstinumas likusiai Vaikų SPS personalo daliai, bet ir vientisos patikros metodikos sukūrimas. Tai būtų ne tik būdas įdiegti naują gydytojų diagnostikos įrankį, bet ir puiki tolimesnių tyrimų sritis.

22

13. IŠVADOS

1. 2016 m. Vaikų skubios pagalbos skyriuje pavyko identifikuoti 32 smurto prieš vaiką atvejus. Iš visų atvejų berniukų buvo 18 (56,3%), mergaičių 14 (43,8%), o minimalus pacientų amžius buvo 1 mėnuo, maksimalus – 17 metų, mediana – 8 metai.

2. Gydytojų testo balų sumos mediana prieš mokymus buvo 14, po mokymų – 19,5. Slaugytojų testo balų sumos mediana prieš mokymus buvo 13, po mokymų - 16. Tiek gydytojų, tiek slaugytojų grupėse testo balų suma po mokymų padidėjo.

3. Įvertinus testo prieš ir po mokymų kurso rezultatus, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas(p<0,001), todėl daroma išvada, kad mokymų kursas buvo efektyvus.

23

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Įtariant fizinį smurtą prieš vaiką rekomenduojama jį apžiūrėti be drabužių, net jei kreipimosi į gydytojus priežastis to nereikalauja. Taip galima rasti ankstesnius smurto atvejus bylojančių požymių. 2. Įtariant fizinį smurtą prieš vaiką praeityje ir atliekant rentgenologinius vaizdinius tyrimus, tyrimo

diagnostinė nauda yra didesnė negu gaunamos apšvitos žala. Todėl nereikia vengti atlikti tokio pobūdžio tyrimų.

3. Susidūrus su seksualiniu smurtu, svarbu pagalvoti ne tik apie fizinus, bet ir emocinius šios smurto formos padarinius. Todėl prieš atlikdami vaiko fizinį ištyrimą, gydytojai turėtų įvertinti, ar šis tyrimas yra būtinas ir ar gauti duomenys turės reikšmingos įtakos tolimesniems veiksmams.

4. Emocinio smurto ar nepriežiūros atvejais, neturint pakankamai duomenų ar psichologinių žinių apie tokio smurto požymius, vertėtų konsultuotis su psichologais ar socialiniais darbuotojais.

5. Neesant įrodymų, kurie galėtų įrodyti smurtą prieš vaiką, medicinos personalas su vaiko tėvais ar globėjais turėtų bendrauti ir elgtis pagarbiai, vengti kaltinančio tono.

6. Siekiant registruoti smurto prieš vaikus atvejų statistiką, būtų naudinga įvesti atskirą duomenų bazę ir paskatinti medicinos personalą naudotis vienodais tokių atvejų aprašymo standartais.

7. Atsižvelgiant į tai, kad smurto prieš vaikus atpažinimo mokymų kursas buvo efektyvus, rekomenduojama jį kartoti ir su likusiais LSMU KK darbuotojais, kuriems tenka dirbti su vaikais.

24

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Child maltreatment [Internet]. World Health Organization. 2018. Interneto prieiga: http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/child/en [žiūrėta 2018 01 22]

2. Vaiko teisių apsaugos pagrindų įstatymo Nr. I-1234 pakeitimo įstatymo projektas (nauja redakcija) [Internet]. E-seimas.lrs.lt. 2018. Interneto prieiga: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAP/30156e00eede11e6be918a531b2126ab [žiūrėta 2018 01 22]

3. UN Tribune. The 51 Countries That Have Banned Corporal Punishment - UN Tribune. 2018. Interneto prieiga: http://untribune.com/the-51-countries-that-have-banned-corporal-punishment/ [žiūrėta 2018 01 24]

4. Christian C. The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse. Pediatrics. 2015. 5. Miller A. Gabaus vaiko drama. Vilnius: Vaga; 2015.

6. Regnaut O, Jeu-Steenhouwer M, Manaouil C, Gignon M. Risk factors for child abuse: levels of knowledge and difficulties in family medicine. A mixed method study. BMC Research Notes. 2015;8(1).

7. Keeshin B, Strawn J, Luebbe A, Saldaña S, Wehry A, DelBello M et al. Hospitalized youth and child abuse: A systematic examination of psychiatric morbidity and clinical severity. Child Abuse & Neglect. 2014;38(1):76-83.

8. Eniola K, Evarts L. Diagnosis of Child Maltreatment: A Family Medicine Physician's Dilemma. South Med J. 2017 May;110(5) 330-336.

9. Christian C. Professional Education in Child Abuse and Neglect. Pediatrics. 2008;122(Supplement 1):S13-S17.

10. Sedlak AJ, Mettenburg J, Basena M, et al. Fourth National Incidence Study of child abuse and neglect (NIS-4). Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2010.

11. Leetch A, Leipsic J, Woolridge D. Evaluation of Child Maltreatment in the Emergency Department Setting. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2015;24(1):41-64.

12. Mulpuri K, Slobogean B, Tredwell S. The Epidemiology of Nonaccidental Trauma in Children. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2010;469(3):759-767.

13. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. balandžio 2 d. įsakymu Nr. V-457 „Dėl prievartos prieš vaikus diagnostikos metodinių rekomendacijų atnaujinimo darbo grupės sudarymo“ sudarytos darbo grupės parengtos Smurto prieš vaikus diagnostikos metodinės rekomendacijos, 2016. Interneto prieiga: http://sam.lrv.lt/lt/veiklos-sritys/asmens-sveikatos-prieziura/diagnostikos-gydymo-metodikos-ir-rekomendacijos/metodines-rekomendacijos [žiūrėta 2018 02 17]

25 14. Kodner, C., Wetherton, A. Diagnosis and Management of Physical Abuse in Children. American

Family Physician. 2013;88(10).

15. Voorkom en herken kindermishandeling en huiselijk geweld – Augeo. Augeo.nl. 2018. Interneto prieiga: https://www.augeo.nl/. [žiūrėta 2018 02 18]

16. Flaherty E, Schwartz K, Jones R, Sege R. Child Abuse Physicians. Evaluation & the Health Professions. 2012;36(2):163-173.

17. Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, O'Flynn J, Lorenz DJ. Bruising Characteristics Discriminating Physical Child Abuse From Accidental Trauma. Pediatrics. 2010;125(1): 67-74. PEDIATRICS. 2010;125(4):861-861.

18. Maguire S. Are there patterns of bruising in childhood which are diagnostic or suggestive of abuse? A systematic review. Archives of Disease in Childhood. 2005;90(2):182-186.

19. Wagner GN. Bitemark identification in child abuse cases. Pediatric Dentistry. 1986;8(1):96–100 20. Clarke N, Shelton F, Taylor C, Khan T, Needhirajan S. The incidence of fractures in children under the

age of 24 months – In relation to non-accidental injury. Injury. 2012;43(6):762-765.

21. Wood J, Rubin D, Nance M, Christian C. Distinguishing Inflicted versus Accidental Abdominal Injuries in Young Children. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2005;:1203-1208.

22. Rennie L, Court-Brown C, Mok J, Beattie T. The epidemiology of fractures in children. Injury. 2007;38(8):913-922.

23. Duhaime A, Christian C, Rorke L, Zimmerman R. Nonaccidental Head Injury in Infants — The “Shaken-Baby Syndrome”. New England Journal of Medicine. 1998;338(25):1822-1829.

24. Piteau S, Ward M, Barrowman N, Plint A. Clinical and Radiographic Characteristics Associated With Abusive and Nonabusive Head Trauma: A Systematic Review. PEDIATRICS. 2012;130(2):315-323. 25. Reading R. Neuroimaging: what neuroradiological features distinguish abusive from non-abusive head

trauma? A systematic review. Child: Care, Health and Development. 2011;38(1):149-150.

26. Greenbaum A, Donne J, Wilson D, Dunn K. Intentional burn injury: an evidence-based, clinical and forensic review. Burns. 2004;30(7):628-642.

27. Stone N, Rinaldo L, Humphrey C, Brown R. Child Abuse by Burning. Surgical Clinics of North America. 1970;50(6):1419-1424.

28. Bureau of Justice Statistics, U.S. Department of Justice. Sexual Assault of Young Children as Reported to Law Enforcement: Victim, Incident, and Offender Characteristic. 2000.

29. Barker LH, Howell RJ. Munchausen syndrome by proxy in false allegations of child sexual abuse: legal implications. J Am Acad Psychiatry Law 1994;22(4).

26 30. Adams J, Kellogg N, Farst K, Harper N, Palusci V, Frasier L et al. Updated Guidelines for the Medical Assessment and Care of Children Who May Have Been Sexually Abused. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2016;29(2):81-87.

31. Finkelhor D, Turner H, Shattuck A, Hamby S. Violence, Crime, and Abuse Exposure in a National Sample of Children and Youth. JAMA Pediatrics. 2013;167(7):614.

32. U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families Administration on Children, Youth and Families Children's Bureau Office on Child Abuse and Neglect. Child Neglect: A Guide for Prevention, Assessment, and Intervention. 2006.

33. Menoch, M., Zimmerman, S., Garcia-Filion, P. and Bulloch, B. (2011). Child Abuse Education. Pediatric Emergency Care, 27(10), pp.937-940.

34. Anderst, J. and Denise Dowd, M. (2010). Comparative needs in child abuse education and resources: perceptions from three medical specialties. Medical Education Online, 15(1), p.5193.

35. Violence and Child Abuse Workshops. Violenceworkshop.com. 2018. Interneto prieiga: http://www.violenceworkshop.com/ [žiūrėta 2018 03 10]

36. Stop, Look, Listen. Stop, Look, Listen. 2018. Interneto prieiga: http://stoplooklistentraining.com/ [žiūrėta 2018 03 10]

37. Walsh, M. and Major, J. (2011). Child sexual abuse: a new approach to professional education. Nursing Standard, 25(37), pp.35-40.)

38. Madsen, T. E. (2014). (Effects of a Web-based Educational Module on Pediatric Emergency Medicine Physicians ’ Knowledge , Attitudes , and Behaviors Regarding Youth Violence, XV(August), 615– 622.)

39. Smeekens A, Broekhuijsen-van Henten D, Sittig J, Russel I, ten Cate O, Turner N et al. Successful e-learning programme on the detection of child abuse in Emergency Departments: a randomised controlled trial. Archives of Disease in Childhood. 2011;96(4):330-334

40. Tanoue K, Senda M, An B, Tasaki M, Taguchi M, Kobashi K et al. Training program for Japanese medical personnel to combat child maltreatment. 2018.

41. Louwers E, Korfage I, Affourtit M, Scheewe D, van de Merwe M, Vooijs-Moulaert A et al. Effects of Systematic Screening and Detection of Child Abuse in Emergency Departments. PEDIATRICS. 2012;130(3):457-464.

42. Feigelman S, Dubowitz H, Lane W, Grube L, Kim J. Training Pediatric Residents in a Primary Care Clinic to Help Address Psychosocial Problems and Prevent Child Maltreatment. Academic Pediatrics. 2011;11(6):474-480

27

16. PRIEDAI

16.1 PRIEDAS NR.1

Smurto prieš vaikus atpažinimo kursas. Testas. Kodas:

Lytis: M/V Amžius:

Kiek metų dirbate medicinos srityje?(Įskaitant rezidentūrą)...

Parinkite vieną teisingą atsakymą į klausimą. Jeigu klausimas turi kelis teisingus atsakymų variantus, prie jo pažymėta papildomai.

1. Bandydamas diagnozuoti smurto prieš vaiką atvejį, medikas turi atkreipti dėmesį į šias aplinkybes? (Keli teisingi atsakymai)

a) Ar sužalojimas atitinka vaiko amžių ir galimybes?

b) Ar tėvai adekvačiai pateikia informaciją apie įvykį?

c) Ar tėvai dirba gerai apmokamą darbą? d) Ar normalus tėvų-vaikų tarpusavio bendravimas ir bendravimas su jumis? 2. Kaip geriausia bendrauti su vaiku, kuriam

įtariamas smurtas?

a) Saugios aplinkos parinkimas, bendraujant atskirai su vaiku

b) Bendrauti su vaiku tik dalyvaujant tėvams c) Bendrauti su vaiku dalyvaujant tėvams ir psichologui

d) Užduoti tiesioginius klausimus susijusius su smurtu

3. Gydytojo ir vaikų psichiatro konsultacija reikalinga:

a) Suicidinis ar autoagresyvus elgesys b) Vaikas nepasakoja apie smurtą

c) Visais atvejais vaikui patyrus psichologinį smurtą

d) Visais atvejais vaikui patyrus bet kokios rūšies smurtą

4. Rentgenologinis tyrimas dėl lūžių vaikams atliekamas:

a)

b) a) Tik esant objektyviems klinikiniams lūžio požymiams

c) b) Visada, kai tėvai yra neramūs ir nervingi d) c) Visada įtarus, kad vaikas yra skriaudžiamas e) d) Visada, jei vaikas vyresnis nei 6mėn. f) e) Visada, kai vaikas atvyksta į priėmimą

antrąkart per tą pačią savaitę g)

5. Koks yra būdingiausias sukrėsto kūdikio sindromo požymis?

a) Petechijos ant galūnių

b) Sąmonės sutrikimas be išorinių traumos požymių

c) Epiduralinės hematomos g) Hematomos ant kojų h) Kaklo slankstelių lūžiai i) Klausos nervo pažeidimai

28 j) Apatinio žandikaulio lūžiai

6. Fizinį smurtą įtarsite visais atvejais, išskyrus: a) Nudegimas po sauskelnėmis b) Bet kokie sužalojimai kūdikiams, jaunesniems nei 4 mėn.

c) Bet kokie sužalojimai vaikams, jaunesniems nei 3m.

d) Įvairių spalvų mėlynės ant nugaros

7. Siekiant įvertinti, ar vaikas patiria emocinį

smurtą, pirmasis žingsnis: a) Paklausti vaiko, kaip jam sekasi mokykloje, namie, ką mėgsta veikti laisvalaikiu b) Paklausti tėvų, kaip jie baudžia savo vaiką jam nusižengus

c) Paklausti vaiko, ar su juo negražiai elgiasi namie

d) Pokalbio su tėvais ir vaikais metu, paprašyti, kad vaikas papasakotų apie situaciją namie e) Nukreipti šeimą konsultacijai pas psichologą

8. Kuriais atvejais vaiko elgesys jums kels įtarimų apie seksualinį smurtą? (Keli teisingi atsakymai)

a) Domisi savo lytiniais organais ir apie juos artimųjų kartais paklausia

b) Noriai bendrauja tiek su pažįstamais, tiek su nepažįstamais žmonėmis

c) Nemėgsta persirenginėti kitiems jį stebint d) Bijo tam tikrų konkrečių vietų,pvz. Vonios kambario

e) Gėdijasi savo kūno ar juo bjaurisi 9. Kurie požymiai dažnai susiję su nepriežiūra,

kaip smurto forma? (Keli teisingi atsakymai)

a) Dantų ir burnos ertmės ligos

b) Dažnos, nepaaiškinamos šlapimo organų infekcijos

c) Genitalijų skausmas, niežėjimas, šlapinimosi sutrikimai

d) Per mažas ūgis ir svoris

e) Galvos, pilvo skausmai, pykinimas, alpimai f) Nevalingas šlapinimasis ir tuštinimasis g) Vaikas yra ne pagal amžių suaugęs arba ne pagal amžių vaikiškas

h) Nepakankama vakcinacija 10. Kur rekomenduojama kreiptis įtarus smurto

prieš vaiką atvejį? (Keli teisingi atsakymai) a)

a) Į Vaiko teisių apsaugos skyrių b) Į Vaiko raidos centrą

c) Į Visuomenės sveikatos biurą d) Į Krizių centrą

e) Į nakvynės namus f) Į žiniasklaidą

g) Į socialinį darbuotoją (jei įstaigoje toks yra)