LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
DOVILĖ TIKNIŪTĖ
HOSPITALINIŲ INFEKCIJŲ PROFILAKTIKOS PRIEMONIŲ ĮVERTINIMAS LSMUL KK VAIKŲ INTENSYVIOS TERAPIJOS SKYRIUJE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas doc. dr. V. Gurskis
KAUNAS, 2016
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1. Hospitalinių infekcijų prevencijos rekomendacijos vaikams ... 11
1.1.1. Ventiliacinės pneumonijos profilaktikos rekomendacijos ... 12
1.1.2. Kraujo infekcijų profilaktinės rekomendacijos ... 13
1.1.3. Šlapimo organų infekcijos profilaktinės rekomendacijos ... 14
1.2. Prevencinių priemonių paketai ... 15
1.2.1. Ventiliacinės pneumonijos prevencinių priemonių paketai ... 16
1.2.2. Su centrinės venos kateterizavimu susijusių infekcijų prevencinių priemonių paketai ... 17
1.2.3. Su šlapimo kateteriais susijusių infekcijų prevenciniai paketai ... 19
2. TYRIMO METODIKA ... 21
3. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 25
3.1. Ventiliacinės pneumonijos prevencinio paketo taikymas VITS ... 25
3.2. Kraujo infekcijos prevencinio paketo pritaikymas VITS ... 28
3.3. Šlapimo organų infekcijos prevencinio paketo pritaikymas VITS ... 32
IŠVADOS ... 36
PRAKTINĖS REKOMEDACIJOS ... 37
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 38
PRIEDAI ... 43
3
SANTRAUKA
Dovilė Tikniūtė „Hospitalinių infekcijų profilaktikos priemonių įvertinimas LSMUL KK vaikų intensyvios terapijos skyriuje“/ mokslinis vadovas doc. dr. Vaidotas Gurskis.
Raktiniai žodžiai: hospitalinė infekcija, ventiliacinės pneumonijos prevencinių priemonių paketai, su kateterizacija siejamos šlapimo organų infekcijos prevencinių priemonių paketai, kraujo infekcijai išvengti naudojami prevencinių priemonių paketai.
Remiantis gera suaugusiųjų praktika, vaikų populiacijai taip pat yra pritaikomi prevencinių priemonių paketai - nedidelis rinkinys įrodymais grįstų intervencijų, skirtų bendrai apibrėžtam pacientų segmentui, populiacijai ir sveikatos priežiūros aplinkai, ir nulemiančių ženkliai geresnius rezultatus, nei priemonės būtų pritaikytos pavieniui.
Darbo tikslas - įvertinti hospitalinių infekcijų profilaktikos priemonių paketų taikymą LSMUL KK VITS. Tikslui pasiekti keliami uždaviniai: apžvelgti naujausias rekomendacijas, kaip išvengti vaikų intensyvios terapijos skyriuose (VITS) ventiliacinės pneumonijos (VPN), su centrinės venos kateteriu siejamos kraujo (CVK –KI) ir su šlapimo pūslės kateterizacija siejamos šlapimo organų (ŠPK-ŠOI) infekcijos, bei atliktus prevencinių paketų atitikties tyrimus; įvertinti VPN, ŠPK-ŠOI ir CVK-KI prevencinių priemonių paketų pritaikymo dažnį bei sergamumą šiomis infekcijomis LSMUL KK VITS.
Tyrimo objektas –LSMUL KK VITS besigydantys imtinai nuo 1 mėnesio iki 18 metų ventiliuojami ir/arba turintys ŠPK ir/arba esantys su kraujo kateteriais pacientai (viso 335 asmenys).
Tikslu įvertinti profilaktinių priemonių naudojimą ir atitikimą prevenciniam paketui, buvo pildomos trys standartizuos anketos pagal INICC (angl. INICC – International Nosocomial Infection Control Consortium) pateiktą metodiką: 66 pacientai vertinti hospitalinės pneumonijos prevenciniu paketu, 209 kraujo infekcijos ir 63 ŠOI prevenciniais paketais.
Rezultatai ir išvados: VPN prevencinių priemonių paketo pritaikymo dažnis 2014.10.01 –
2015.03.31 LSMUL KK VITS įvertintas 100 %, su CVK siejamos KI 99 %, ŠPK-ŠOI 100 %, t.y. kaip ir rekomenduojama - daugiau 95 %. Sergamumas VPN tyrimo laikotarpiu buvo 0 1000 – čiui ventiliacijos dienų, ŠPK-ŠOI 0 1000 – čiui kateterio dienų, o CVK-KI 4,6 /1000-čiui CVK dienų (tyrimo metu stebėtas 1 HI atvejis). Nors vaikų amžiuje atlikta mažiau panašių studijų nei suaugusiųjų populiacijoje, rezultatai rodo tokią pačią teigiamą prevencinių priemonių paketų įtaką HI pasireiškimo mažėjimui kaip ir suaugusiems.
Rekomenduojama įdiegti nuolatinę HI prevencinių priemonių panaudojimo ir sergamumo
stebėseną slaugos praktikoje daugiaprofilinėje ligoninėje.
4
SUMMARY
Dovilė Tikniūtė „Compliance with hospital acquired infection preventive bundles assessment in LSUHH KK Paediatric Intensive Care Unit“. Scientific advisor doc. PhD. Vaidotas Gurskis.
Key words: hospital infection, preventive bundle, ventilation associated pneumonia, catheter associated blood stream infection, central line catheter associated blood stream infection, catheter associated urinary tract infection.
A bundle is a structured way of improving the processes of care and patient outcomes: a small, straightforward set of evidence-based practices — generally three to five — that, when performed collectively and reliably, have been proven to improve patient outcomes.
Goal of the study is to assess the compliance with hospital infection preventive bundles in LUHSH KK PICS.
Objectives of the study are to review the newest recommendations of prevention means to avoid ventilation associated pneumonia (VAP), central line catheter associated blood stream infections (CLABSI) and catheter associated urinary tract infections (CAUTI) in paediatric intensive care units (PICU), and also available studies; to assess the preventive bundle (CLABSI, CAUTI and VAP) compliance rate in PICU.
Object and methods of the study: Ventilated patients (N=66) and/or patients with urinary blade catheter (N=63), and/or with vascular catheter (N=209) aged from 1 month to 18 years treated in LUHSH KK PICS (N=335) from 2014.10.01 to 2015.03.31 were enrolled in the study. Three standardised questionnaires according to International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) were used to assess the compliance with preventive bundles.
Results and conclusions: Regardless lower numbers of the studies performed in paediatric than in
adult population, evidence show as positive effect in hospital infections prevention using preventive bundles in paediatric population as it is in adult population. To our study data, the VAP preventive bundle compliance rate was 100 %, CLABSI 99 %, (CAUTI) 100 %, as it is recommended (in more than 95 % cases). Incidence of VAP was 0 in 1000 ventilation days, CAUTI 0 for 1000 catheter days, CLABSI 4,6 for 1000 central line catheter days (one case of hospital infection during the study period).
It is recommended to introduce continuous monitoring of compliance with preventive bundles in
multidisciplinary hospital.
5
PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
PADĖKA
Dėkoju savo darbo vadovui doc. Dr. Vaidotui Gurskiui už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą, skirtą laiką, patarimus, kantrybę. Esu dėkinga visiems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) vaikų intensyvios terapijos skyriaus (VITS) darbuotojams, ypatingai slaugytojoms, kurios padėjo pildyti stebėjimo anketas, kantriai pristatė naudojamas prevencines priemones.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti 2014 m. gruodžio mėn. 17 d. išdavė LSMU Bioetikos centras. Leidimo
numeris Nr. BEC – MF – 248.
6
SANTRUMPOS
AB - antibiotikai
AŠP – automatinė švirkštinė pompa
CDC – JAV infekcinių ligų kontrolės ir prevencijos centras CV – centrinė vena
CVK – centrinės venos kateteris (-zacija)
CVK - KI - su centrinės venos kateteriu siejama kraujo infekcija CVKS - KI - (centrinės) venos kateterio sąlygota kraujo infekcija DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija.
GVT – giliųjų venų trombozė HI – hospitalinė infekcija
HICPAC – JAV hospitalinių infekcijų kontrolės patariamasis komitetas (angl. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee)
IHI – JAV sveikatos priežiūros gerinimo institutas (angl „Institute of Healthcare Improvement“.
INNIC - Tarptautinis hospitalinių infekcijų valdymo konsorciumas (angl. International Nosocomial Infection Control Consortium)
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
LSMU - Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MRSA – meticilinui atsparus (rezistentiškas) auksinis stafilokokas
NNISS – JAV hospitalinių infekcijų registras (angl. National Nosocomial Infections Surveillance System)
7
RV – rizikos veiksnys (-iai) ŠPK - šlapimo pūslės kateteris
ŠPK ŠOI – su šlapimo pūslės kateteriu susijusios infekcija (-os) UG – ultragarsas
VITS (ITS) – Vaikų intensyvios pagalbos skyrius/iai (intensyvios pagalbos skyrius/iai) VPN – ventiliacinė pneumonija
% - procentai
8
SĄVOKOS
Hospitalinė infekcija - bet koks mikrobinės kilmės susirgimas, kuris kliniškai ir (ar) mikrobiologiškai nustatomas ligoniams ar personalui ir yra susijęs su ligonio paguldymu ar gydymu ligoninėje, ar bet kurioje kitoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, taip pat su personalo darbu jose, nepriklausomai nuo to, ar simptomai pasireiškia jiems tebesant minėtose įstaigose ar ne.
Kateterio sąlygota kraujo infekcija (angl. CRBSI) – griežtesnis terminas, reikalinga įrodyti, kad infekcija pateko per konkretų kateterį išauginus kultūrą.
Prevencinis paketas – nedidelis rinkinys įrodymais grįstų intervencijų, pritaikytų bendrai apibrėžtam pacientų segmentui, populiacijai ir sveikatos priežiūros aplinkai, ir nulemiančių ženkliai geresnius rezultatus nei priemonės taikytos pavieniui.
Su centrinės venos kateteriu siejama kraujo infekcija (angl. CLABSI) – pirminė kraujo infekcija, kuri išsivysto pacientui per 48 val. (ar vėliau) nuo kateterio įvedimo ir nėra susijusi su kitos vietos (kilmės) infekcija. Jai įrodyti nebūtina išauginti bakteriologinį pasėlį.
Su šlapimo pūslės kateteriais siejama infekcija (angl. CAUTI) – tai infekcijos, kurias sukėlė bakterijos, patekę į šlapimą išskiriančius organus kateterio įvedimo metu arba per kateterį (tiek jo vidų, tiek išorę).
Ventiliacinė pneumonija apibrėžiama kaip gydymo įstaigoje įgyta pneumonija, kuri išsivysto mechaniškai
ventiliuojamiems pacientams per 48 val. ar vėliau nuo intubacijos pradžios, ir kurie neturėjo iki tol jokių
apatinių kvėpavimo takų infekcijai būdingų požymių.
9
ĮVADAS
Hospitalinės infekcijos problema egzistuoja nuo pat pirmųjų gydymo ir slaugos įstaigų įsikūrimo [1,2,3]. Šiandien sparčiai plečiantis medicininių intervencijų galimybėms, lygiagrečiai auga hospitalinių infekcijų gydymo ir valdymo problemos, todėl būtina ieškoti ir įvertinti būdus jų išvengti. Vieningai pripažįstama, kad daugiausia tiek finansiškai, tiek išeičių prasme nukenčiama nuo ventiliacinės pneumonijos, kraujo (ypatingai centrinės venos) ir šlapimo kateterių vartojimo išsivysčiusių infekcijų – intervencijų, kurios yra dažniausios intensyvios terapijos skyriuose [1,2,3]. Tuo tikslu jau nuo 1969 m.
atsiranda pirmosios rekomendacijos, kaip išvengti šlapimo infekcijų, atsiradusių kateterizuotiems pacientams [4], 1981 m. paskelbiamos gairės, kokiais būdais būtų galima išvengti ventiliacinės pneumonijos pasireiškimo [5], 1996 m. susistemintos patirtys, galimai apsaugančios nuo kraujo infekcijų, siejamų su centrinės venos kateterizacija [6] (skirtos intensyvios terapijos skyrių darbuotojams 2014 m.
atnaujintos visos trys [7,8,9]).
Problema yra ne tik su hospitalinėmis infekcijomis susiję išlaidos, sergamumas, mirštamumas, bet ir tai, kad kol kas medicinos įstaigos vangiai laikosi rekomendacijų [10,11]. Paprastai skaičiuojami hospitalinės infekcijos atvejai, o nuo 2001 m. atsiranda vertinimas, kiek yra atliekama rekomenduojamų intervencijų kiekvienam pacientui, arba atitiktis prevencinių priemonių „paketui“ [3, 10,11]. Kasmet atsiranda įrodymų, kad rekomendacijas sujungus į tokius paketus ir įtraukus į kasdienį skyrių darbą galima jei ne visiškai išvengti hospitalinės infekcijos, tai sėkmingai sumažinti jos pasireiškimo dažnį arba sergamumą [7,8,9,10,11].
Vaikų populiacija yra viena iš pažeidžiamųjų medicinoje, ir yra sudėtinga sukurti jiems taikytinas rekomendacijas, tačiau vis dėlto būtina apsaugoti ne tik nuo hospitalinės infekcijos padarinių, bet ir apskritai sumažinti sergamumą jomis. Remiantis suaugusiųjų praktika, vaikams irgi bandomas prevencinių paketų taikymas: nuo 2007 m. stebimi pasaulyje pirmieji bandymai [12]. Lietuvoje 2010 m pritaikyti rekomenduojamas intervencijas praktikoje ir įvertinti jų poveikį hospitalinių infekcijų dažniui bandyta V. Gurskio disertacijoje [1], tačiau atitiktis prevenciniams paketams dar nebuvo skaičiuota.
Šiuo darbu siekiama įvertinti VITS naudojamas profilaktines ventiliacinės pneumonijos, kraujo
infekcijos ir šlapimo organų infekcijos priemones. Tikslui pasiekti pildomos standartizuos profilaktikos
priemonių įvertinimo intensyviosios terapijos skyriuose anketos pagal tarptautinio hospitalinių infekcijų
valdymo konsorciumo (angl. INICC) skelbiamą metodiką, o gauti duomenys palyginami su kitų šalių
prieinamais duomenimis. Šis darbas atliekamas savanoriškai HI priežiūros tinklo veikloje dalyvaujančių
43 pasaulio ligoninių intensyviosios terapijos skyrių.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas - įvertinti hospitalinių infekcijų profilaktikos priemonių taikymą LSMU KL VITS.
Tikslui pasiekti keliami tokie uždaviniai:
1. Apžvelgti naujausias rekomendacijas, kaip išvengti vaikų intensyvios terapijos skyriuose (VITS) ventiliacinės pneumonijos (VPN), su centrinės venos kateteriu siejamos kraujo (CVK –KI) ir su šlapimo pūslės kateterizacija siejamos šlapimo organų (ŠPK-ŠOI) infekcijos, bei atliktus prevencinių paketų atitikties tyrimus.
2. Įvertinti VPN prevencinių priemonių paketo, su kateterizacija siejamos kraujo infekcijos prevencinių priemonių paketo ir ŠPK-ŠOI išvengti skirtų prevencinių priemonių paketo pritaikymo dažnį LSMUL KK VITS.
3. Įvertinti sergamumą šiomis infekcijomis prevencinių priemonių paketo pritaikymo vertinimo
laikotarpiu.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Lietuvoje 2009 m. nacionaliniu lygiu įteisinti HI dažnumo įvertinimo komponentai – kasmetinis infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimas, nuolatinė operacinių žaizdų infekcijų epidemiologinė priežiūra bei HI epidemiologinė priežiūra ITS [2]. 2010 m. pirmą kartą Lietuvoje sukaupti išsamūs VITS HI epidemiologinės priežiūros duomenys ir išsiųsti į Europos Sąjungos šalių HI registrą (HELICS) bei tarptautinį registrą (INICC) [1]. Tai buvo pirmieji publikuoti VITS HI epidemiologinės priežiūros duomenys Rytų Europos regione [1]. 2013 m. apžvelgti 2009–2011 m. nacionalinės hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros Lietuvos reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose rezultatai [2]. 2015 m. Higienos institutas parengė ir išleido metodines rekomendacijas „Hospitalinių infekcijų prevencijos ir valdymo indikatoriai“ [13]. Daugėja ir sveikatos mokslų magistro darbų, kurie nagrinėja HI problemą [14,15].
Visgi didžioji mokslinių darbų dalis šia tema (ypač vaikų populiacijos) yra atlikta JAV ir Vakarų Europos šalyse. Todėl užsienio autorių darbams skiriamas didesnis dėmesys. Juolab, kad tose šalyse patirtis kaupiama įrodymais grįstose HI valdymo rekomendacijose.
1.1. Hospitalinių infekcijų prevencijos rekomendacijos vaikams
Darbo tikslas įpareigoja atkreipti dėmesį ne į HI skaičius, kiek apžvalgą veiksnių, kurie juos įtakoja. Literatūros apžvalgoje pirmiausia aptariamos naujausios HI suvaldymo rekomendacijos trims aktualiausioms infekcijoms išvengti. Pagrindinis dėmesys skiriamas vaikų, gydomų ITS, populiacijai.
Rekomendacijos medicinoje, nepaisant srities, skirstomos į tris dideles grupes. Pirmo lygio
rekomendacija atitinka aukšto lygio įrodymais grįstą praktiką, t.y. jos naudą patvirtina pakankamas kiekis
ir pakankamos kokybės plataus spektro studijų, kurias lyginant nepastebėta reikšmingų skirtumų, o
patikimumo intervalas siauras. Antro (vidutinio) lygio rekomendacijos paremtos ne tokiu dideliu kiekiu
studijų kaip pirmuoju atveju, arba yra tam tikrų prieštaravimų tarp studijų rezultatų, arba patikimumo
intervalas nėra siauras. Trečio lygio rekomendacijos remiasi pavienių studijų duomenimis, kurių rezultatai
prieštaringi, patikimumo intervalas labai platus arba tiesiog neatlikta tikslių studijų, bet yra bendras
profesionalų sutarimas.
12
1.1.1. Ventiliacinės pneumonijos profilaktikos rekomendacijos
VPN, kaip ir kitos HI, sietina su papildomomis komplikacijomis, padidėjusiu mirtingumu ir kaštais [1,2,3,5,9,10,11]. HI pasitaiko 12% VITS pacientų ir nuo 18% iki 26% jų sudaro VPN. Vidutiniškai VPN nustatoma nuo 1.4 iki 5.8 /1000 ventiliavimo dienų, CDC, NNSSIS pateiktas vidutinis dažnis 2.9 / 1000 ventiliavimo dienų [16]. Nepaisant gausios publikuotos medžiagos šia tema suaugusiųjų populiacijoje, žinios apie VPN gydant pacientus VITS yra kuklios.
2009 m. Morrow su bendraautoriais "Ventiliacinės pneumonijos pediatrijoje diagnostikos, prevencijos ir gydymo gairėse", skirtose Afrikos regionui, apibendrina rekomenduotinas ir nerekomenduotinas priemones DPV gydomiems vaikams [17]. Rekomenduojama visais atvejais rankų higiena ir aplinkos dezinfekcija, adekvati burnos priežiūra, pusiau sėdima pozicija DPV atveju, tačiau nerekomenduojamos sedacijos pertraukos, rutininė GVT ir stresinių opų profilaktika [17]. Autoriai pripažįsta, kad duomenų apie vaikams taikytinas priemones trūksta, todėl visos suaugusiems skirtos prevencinių paketų priemonės turėtų būti vertinamos rezervuotai.
Munro ir Rugero pateikė rekomendacijų apžvalgą iki 2014 m, tačiau visa, kas buvo pritaikyta šia tema vaikų amžiuje, anot autorių, apsiribojo dviem šaltiniais [18]. Pirmas jų, 2012 m. paruoštas Kembridžo universiteto Sveikatos priežiūros gerinimo institute vadovas „Kaip išvengti VPN“ (angl.
Prevent Ventilator-Associated Pneumonia (Pediatric Supplement)) antras, trijose Atlantos ligoninėse
(VITS) atlikto tyrimo duomenis apibendrinęs straipsnis „Įrodymais pagrįsto priemonių paketo suaugusiems adaptacija VITS: mažinamas VPN dažnis ir išlaidos“ (angl.
Evidence-Based Bundle for Adults Is Adapted by Pediatric Intensive Care Units, Reducing Ventilator-Acquired Pneumonia and Lowering Costs).Tais pačiais metais išleistos naujausios rekomendacijos - 2014 m. „Strategijos išvengti VPN
intensyvios pagalbos ligoninėse“ [9]. Pažymėtina, kad šiame dokumente atskirai pateiktos
rekomenduojamos priemonės, skirtos vaikams. Šių priemonių įrodymų lygmuo yra arba vidutinis, arba
žemas (kaip jau minėta anksčiau, daugiausia dėl apsunkintos galimybės atlikti tyrimus tiek teisiniais, tiek
moraliniais aspektais). Vis dėlto, tai pirmasis ir vienintelis tokio lygio dokumentas, apibendrinantis
svarbiausius šios populiacijos tyrimų duomenis. Remiantis juo, vaikams gydomiems ITS rekomenduojama
vengti DPV, keičiant kiek įmanoma neinvazinėmis priemonėmis, trumpinti dirbtinės ventiliacijos laiką,
laikytis kasdienės burnos higienos, atitinkamai prižiūrėti ventiliacijos įrangą, rinktis manžetinius
endotrachėjinius vamzdžius ir palaikyti spaudimą manžetėje 20 cm vandens stulpelio, rutiniškai neskirti
antibiotikų ir probiotikų (visos rekomendacijos pateikiamos priede Nr.1).
13
Apibendrinus, galime teigti, kad vaikams skirtos rekomendacijos seka iš suaugusiųjų, nes VPN rizikos veiksniai reikšmingai nesiskiria. Skirtumai nulemti techninių dalykų (intubacijos vamzdžių diametras, atsiurbimo priemonių dydis) ir anatominių bei fiziologinių amžinių ypatumų (dantų dygimas ir pan.)
1.1.2. Kraujo infekcijų profilaktinės rekomendacijos
JAV kasmet panaudojama apie 300 mln. kateterių, iš kurių 3 mln. – centrinės venos [19].
Dažniausiai kalbant apie hospitalines kraujo infekcijas, turimos omenyje su centrinės venos kateterizacija sietinos infekcijos (CVK -KI), o ne kateterių sąlygotos infekcijos ((C)VK-SKI). Vis dažniau užsimenama, kad ne tik centrinės venos kateteriai, bet ir periferiniai kelia grėsmę HI išsivystymui [7, 19]. Vaikų populiacijoje CVK -KI sergamumas svyruoja plačiose ribose nuo 1,8 iki 89,2 1000-čiui kateterio dienų (vidutiniškai – 7,85) [20].
Plintančių krauju HI pasekmės ir paplitimas vaikų populiacijoje yra ne mažiau svarbūs kaip suaugusiųjų, tačiau išlieka didesnė rekomendacijų stokos problema. HICPAC 2011 m. gairėse apie pediatrinius pacientus užsimenama tiek, kad šioje grupėje flebito išsivystymas nekoreliuoja su kateterio buvimo laiku, ir kad vaikams galima naudoti įvedimui šlaunies veną, nesukeliant didesnės kraujo infekcijos išsivystymo rizikos [6].
2014 metais buvo atnaujintos ITS skirtos rekomendacijos, kaip išvengti CVK -KI. Prie padidintos rizikos veiksnių (ilgas hospitalizacijos laikas iki kateterio įvedimo, ilga kateterio laikymo trukmė ir netinkama priežiūra, parenterinis maitinimas, mikrofloros pokyčiai įvedimo vietoje) priskirti keli specifiniai - kraujo transfuzijos vaikams, ankstyvas gestacinis amžius [7]. Nors atskirai vaikų populiacija, kaip atnaujintose VPN gairėse, neišskiriama, prie tam tikrų punktų, pateikiamos pastabos: vaikams nėra draudžiama kateterių įvedimo vieta šlaunies vena, iki dviejų mėnesių amžiaus nerekomenduotinas antiseptikas chlorheksidino pagrindu dėl galimų alerginių reakcijų (kontaktinio dermatito), o bambos venos kateteriai naudojami naujagimiais turėtų būti impregnuoti sidabru [7]. Kitos gairėse nurodytos praktikos, kaip chlorheksidino tirpalo vartojimas tiek odos, tiek kateterio priežiūrai virš dviejų mėnesių pacientams, rankų higienos ir sterilumo laikymasis, rutiniškai nekeisti kateterių ir neskirti AB (ir kt. žr.
priedas Nr.2), turi būti taikomos vaikams, nepaisant įrodymų trūkumo, vadovaujantis įprastine praktika ir sėkmingais rezultatais suaugusiųjų populiacijoje [7].
Bendrai vaikams atskirų CVK –KI valdymo rekomendacijų nėra, tačiau nepaisant tam tikrų
skirtumų, taikytinos suaugusiems skiriamos intervencijos.
14
1.1.3. Šlapimo organų infekcijos profilaktinės rekomendacijos
2014 m. atnaujintose rekomendacijose, kaip išvengti su ŠPK-ŠOI, užsimenama, kad vaikų populiacijoje šlapimo organų infekcijos nėra taip aiškiai sietinos su ŠPK kaip suaugusiųjų tarpe (70-80 proc. HI šlapimo organų infekcijos susijusios su įvestais kateteriais) [8, 21]. 2010 metų duomenimis, dažniai ŠPK-ŠOI suaugusiųjų ITS buvo nuo 1.2 iki 4.5, o VITS nuo 1.4 iki 3.1 per 1,000 šlapimo kateterio dienų [21].
Kaip ir CVK-KI atveju, ŠPK-ŠOI skirtose gairėse nedaug galima rasti informacijos, dedikuotos pediatriniams ITS. Tačiau remiantis tuo, kad bendros praktikos rekomenduojamos taikyti visuose ITS, galima tikėti, kad jos yra pakankamai saugios ir vaikų amžiaus pacientams. Bendros rekomendacijos suskirstytos į penkias grupes: priemonės reikalingos apsisaugoti nuo ŠPK-ŠOI, ŠPK-ŠOI priežiūra, personalo mokymas ir paruošimas, ŠPK įvedimo ir priežiūros technika (žr. Priedas Nr. 3) [8]. Beje, iš visų rekomendacijų tik dvi priemonės yra antro įrodymų lygmens (pabrėžiama griežtas ŠPK indikacijų laikymasis ir kasdienis reikalingumo įvertinimas bei protarpinės kateterizacijos galimybės apsvarstymas), visos kitos – trečio [8]. Specialios rekomendacijos apima tik ŠPK- ŠOI administravimo klausimus ir yra taip pat trečio lygio [8].
Sprendžiant specifines problemas, remiantis pirmo lygio įrodymais, nerekomenduojama rutiniškai naudoti AB preparatais impregnuotų kateterių, siūloma negydyti besimptomės bakteriurijos (nebent suplanuota operacija) [8]. Antro lygio įrodymais grįsta praktika neieškoti besimptomės bakteriurijos kateterizuojamiems pacientams ir vengti kateterių plovimo [8]. Likusios rekomendacijos – neskirti sisteminių antibiotikų profilaktiškai ir rutiniškai nekeisti kateterių – priklauso prie III lygio įrodymų [8].
Apibendrinus rekomendacijas, galima teigti, kad žinoma tvirčiau apie tai, kas nepasiteisina, nei ką reikėtų daryti norint išvengti ŠPK-ŠOI suaugusiems. Situacija dar komplikuotesnė VITS pacientams, nes jiems skirtų atskirų rekomendacijų iš viso nėra.
...
Apibendrinę visų trijų HI lokalizacijų naujausias profilaktikos rekomendacijas, stebime
įrodymų, skirtų pediatriniams pacientams, trūkumą. Rekomenduojamas bendrų profilaktikos
priemonių įgyvendinimas: saugios darbo kultūros kūrimas, rankų higienos laikymasis, HI infekcijų
15
greitas pastebėjimas, gydymas ir duomenų apskaita. Taip pat skatinama perimti teigiamą įrodymais pagrįstą suaugusiųjų ITS patirtį, pritaikant ją VITS sąlygoms.
1.2. Prevencinių priemonių paketai
Rekomendacijos yra tiek vertingos, kiek įgyvendinamos praktikoje. 2001 m. atsiranda pirmieji bandymai “susieti” jas į prevencinius paketus (angl. bundle), o jau šiai dienai randasi įrodymų, kad toks būdas patikimai mažina HI dažnį [3,7-10,19]. 2012 m. JAV Sveikatos priežiūros gerinimo institutas (IHI) apibendrino paketų naudojimo principus ir pateikė tokias išvadas:
1. Paketą turi sudaryti 3-5 jau anksčiau įrodymais pagrįstos ir rekomenduotos priemonės, kurias galima būtų taikyti visiems.
2. Kiekvienas paketo elementas yra reliatyviai nepriklausomas, t.y. vieno neatlikus, galimas kito atlikimas.
3. Paketas turėtų būti naudojamas konkrečioje vietoje tikslinei, apibrėžtai pacientų grupei.
4. Paketą turi kurti daugiaprofilinė komanda.
5. Paketo priemonės turėtų būti nurodomojo, o ne aprašomojo pobūdžio.
6. Atitikimas paketui turi būti vertinamas viskas arba nieko principu [3].
Dvi retrospektyvinės studijos (dalyvaujant „Ligų kontrolės centrui“ ir „Nacionaliniam prevenciniam sveikatos saugumo tinklui“) įrodė, kad norint pasiekti HI mažėjimą, panaudotų priemonių atitiktis paketui pagal „viskas arba nieko“ principą turi būti >95 % [3,10]. Nors 2011 m. Škotijoje vykusios studijos duomenimis, nepaisant prevencinio paketo atitikimo 70 %, VPN atvejų ITS sumažėjo tris kartus - nuo 32/ 1,000 ventiliavimo dienų iki 12 (p < .001), t.p. ir MRSA dažnis (nuo 10% iki 3.6%; p
< .001), o pacientų, ventiliuojamų ≥6 ir ≥14 dienas grupėse AB naudojimo trukmė sutrumpėjo 1 - 3 dienomis (p = .008/.007) [22].
Šiai dienai dažniausių HI srityse atliekamos prevencinių paketų diegimo studijos, ir šiame skyriuje
bus siekiama apžvelgti didžiausias iš jų, atkreipiant dėmesį į vaikų populiacijoje vykdytus projektus ir jų
įtaką HI dažniui.
16
1.2.1. Ventiliacinės pneumonijos prevencinių priemonių paketai
VPN siejama su dvigubai ilgesniu hospitalizacijos ir mechaninės ventiliacijos laiku, o mirtingumas įgijus šią infekciją siekia iki 20 %, t.y. beveik trigubai daugiau nei neįgijus [22, 23].
2001 m. IHI organizacijai padedant sukuriamas pirmas keturių prevencinių priemonių paketas (pažymėtina, kad jis nebuvo kuriamas išvengti specifiškai VPN) [3,24,25]. Visos priemonės – galvūgalio pakėlimas, kasdienės slopinimo pauzės su atjungimo galimybės įvertinimu, peptinių opų ir GVT profilaktika vertintos principu – viskas arba nieko. Jei pacientui neatlikta kuri nors priemonė, vertinta, kad jam prevencinis paketas nebuvo pritaikytas visiškai, išskyrus atvejus, kai priemonę atlikti buvo kontraindikacijų. Tyrimo pirmo etapo duomenimis, 13 ligoninių JAV ITS skyriuose tik apie 10 proc.
pacientų atliktos visos paketo manipuliacijos. Kitame etape, metus pavykus išlaikyti ≥95 % atitikimą paketui gautas VPN sumažėjimas beveik per pusę - 44,5 %. Šie rezultatai įkvėpė „100 000 milijonų gyvenimų“ ir „5 milijonų gyvenimų“ projektus, kuriuose 2006-2008 m. dalyvavo daugiau nei 4000 JAV ligoninių. Iš viso 65 ligoninių ITS nebuvo registruota nė vieno VPN atvejo daugiau nei metus, o naudojant tam skirtą paketą 35 ligoninių ITS pusę metų nebuvo registruota nė vieno CVK – KI atvejo.
Nuo 2010 m. į paketą įtraukta kasdienė burnos higiena chlorheksidino tirpalu. Naujausių tyrimų rezultatai suaugusiųjų populiacijoje neprieštarauja išvadai, kad prevencinių priemonių pritaikymas paketų forma efektyviai mažina HI pasireiškimą ir su tuo susijusias komplikacijas [9,22,23,25].
Kaip jau užsiminta ankstesniame skyriuje, naujagimių ir vaikų populiacijai nėra išleistos atskiros rekomendacijos, kaip išvengti VPN, didžiąja dalimi dėl tyrimų ir įrodymų stokos [9,21,24]. Tačiau remiantis suaugusiųjų populiacijos studijomis, bandoma pritaikyti geriausias praktikas ir jauniausiems:
mokant personalą HI epidemiologijos žinių, atkreipiant dėmesį į RV bei įvedant savus prevencinius paketus.
2008 m. paskelbta apie tyrimą, kurio metu 25 lovų VITS (475-lovų akademiniame pediatrijos centre) VPN buvo diagnozuojama, remiantis “Ligų kontrolės centro” kriterijais ir tuo pačiu laikomasi prevencinių priemonių paketo. Vėliau palyginti VPN dažniai iki ir po paketo įvedimo į medicininę praktiką: dažnis statistiškai patikimai sumažėjo nuo 5.6 atvejų iki 0.3 1000-čiui ventiliacijos dienų [24].
2013 m. paskelbiami apibendrinti JAV tris metus (2009 – 2010 m.) trukusios studijos (Patrick su
bendraautoriais) duomenys: panaudotas prevencinis VPN paketas VITS sumažino infekcijos dažnį 10
kartų. Paketą sudarė: rankų ir burnos higiena, endotrachėjinis atsiurbimas esant indikacijų, minimalus
keitimas ventiliacinių vamzdžių, galvos pakėlimas ir H
2-receptorių blokatorių vartojimas
17
(rekomenduotinas tiek VITS, tiek neonatologijos ITS) [16]. Tais pačiais metais Smudlers su bendraautoriais atliko VITS ir NITS atliktų prevencinių paketų poveikio VPN ir CVK-KI dažniui studijų meta analizę [27]. Be paminėtų tyrimų įtraukta Brilli su bendraautoriais (2008) studija (VPN dažnis pritaikius intervencijas sumažėjo nuo 5,6 iki 0 1000-čiui ventiliacijos dienų) ir Brierly (2005-2007) darbas ( dažnio pokytis nuo 7,8 iki 0,5 1000-čiui ventiliacijos dienų) [27, 28]. Paskutiniu atveju, per porą tyrimo metų pasiekta atitiktis paketui nuo 8 % iki 95 % [28].
2007–2012 m. JAV vykdyta kohortinė studija, įtraukusi tiek neonatologijos, tiek pediatrijos ITS pacientus [12]. 173 ligoninių IT neonatologijos ir 64 IT pediatrijos skyriai teikė duomenis “Ligų kontrolės ir prevencijos nacionaliniam sveikatos centrui” (angl. „The Centers for Disease Control and Prevention’s National Healthcare Safety Network“) apie su CVK–KI, VPN ir ŠPK-ŠOI atvejus [12].
Buvo vertinamas dažnių kitimas stebimu laikotarpiu. 2014 m. paskelbti rezultatai parodė, kad VPN dažnis abiejuose skyriuose sumažėjo dvigubai: neonatologijos - nuo 1.6 iki 0.6 1000-čiui ventiliacijos dienų, o VITS nuo 1.9 iki 0.7 1000-čiui ventiliacijos dienų [12].
Lietuvoje 2010 m. apginta V. Gurskio daktaro disertacija, kurioje pirmą kartą Lietuvoje sukaupti išsamūs VITS HI epidemiologinės priežiūros duomenys išsiųsti į Europos Sąjungos šalių HI registrą (HELICS) bei tarptautinį registrą (INICC) ir buvo pirmieji publikuoti VITS HI epidemiologinės priežiūros duomenys Rytų Europos regione [1]. Įdiegta HI intervencijos programa – HI profilaktikos priemonių visuma, kurią sudarė VITS darbuotojų mokymas, esamų ligonio priežiūros metodikų korekcija ir naujų diegimas, remiantis įrodymais pagrįstomis rekomendacijomis, bei darbuotojų konsultacijos visą pointervencinį laikotarpį. Pritaikius 13 rekomenduojamų priemonių VPN sumažėjo nuo 5,6 iki 1,9 atvejų 100-ui ligonių (p=0,016) [1]. Autorius nevertino, kuriai daliai pacientų pritaikytos konkrečios priemonės, juo labiau – kiek asmenų jos pritaikytos „viskas arba nieko“ principu.
Taigi, VPN prevencinių priemonių paketų diegimo teigiami rezultatai vaikų ITS atsispindi nedaugelyje publikacijų. Lietuvoje kol kas dar nebuvo atliktas nė vienas tyrimas, vertinantis rekomenduojamų priemonių panaudojimą procentais vaikams, kurie dirbtinai ventiliuoti.
1.2.2. Su centrinės venos kateterizavimu susijusių infekcijų prevencinių priemonių paketai Prevencinių priemonių paketai išvengti CVK-KI atsirado lygiagrečiai VPN paketams 2001 m.
[3,24,25]. IHI tuo metu apjungė penkias praktikas: rankų higienos laikymąsi, maksimalių apsaugos
priemonių naudojimą kateterio įvedimo metu, odos antiseptikai naudojamą chlorheksidino tirpalą,
optimalios kateterio vietos parinkimą, vengiant šlaunies venos (prisimintina, kad vaikams ši
18
rekomendacija netaikoma), kasdienį CVK reikalingumo įvertinimą ir greitą pašalinimą [7,20]. Kadangi tiek šis, pirmasis, prevencinių paketų naudojimo bandymas, tiek antrasis, apėmęs masę JAV ligoninių ITS, jau aptarti, dėmesį sutelksime į VITS patirtį, panaudojant prevencines priemones, apjungtas į vieną.
VITS pirmieji bandymai vertinti prevencinių priemonių paketų poveikį CVK-KI dažniui, vyko taip kaip ir suaugusiųjų - lygiagrečiai VPN ir CVK-KI srityse. Smudlers 2013 metais apibendrindamas atliktus tyrimus pažymėjo Costello 2004 -2009 m. retrospektyvinę studiją, Jeffries 2004 – 2005 m. stebėjimo studiją, McKee 2001–2006 m. retrospektyvinę intervencinę studiją, Miller 2004–2009 m. daugiacentrinį tyrimą, Miller-Hoover 2008–2009m. retrospektyvinį stebėjimo tyrimą, 2005–2006 m. multicentinį tyrimą, Wheeler 2006–2010 m. retrospektyvinę studiją [27]. Visais atvejais gautas CVK dažnio sumažėjimas bent 50 % [27].
2011 m. paskelbti tris metus trukusios multicentrinės studijos (2006 lapkritis - 2009 rugsėjis), panaudojančios istorinius kontrolinius duomenis, rezultatai [16]. 18 mėnesių trukęs tyrimas, apėmęs 29 VITS, turėjo įvertinti dviejų - CVK įvedimo ir CVK priežiūros „paketų“; ir dviejų pridėtinių priemonių - chlorheksidino šveitiklio ir chlorheksidinu impregnuotų kempinių panaudojimo- įtaką CVK -KI dažniui.
Rezultate gautas perpus sumažėjęs CVK -KI dažnis (nuo 5.2 iki 2.3 1000- čiui kateterio dienų) ir nebuvo statistiškai reikšmingo poveikio įvedus prieš tai minėtas priemones [16]. CVK įvedimui skirto paketo naudojimas jau nuo pradžių buvo 85 %, per pusę metų pasiekė 90 % ir toks išsilaikė likusį laiką. Paketą sudarė rankų higiena prieš procedūrą, dūrio vietos dezinfekcija tirpalu chlorheksidino pagrindu (≥2 mėnesių amžiaus vaikams), reikalingų priemonių kateterio įvedimui paruošimas atskiromis pakuotėmis, sterilumo laikymasis, personalo mokymai. CVK priežiūros paketo pritaikymas pradžioje buvo 68 % ir per metus pasiekė 90 %. Jį sudarė kasdienio CVK reikalingumo įvertinimas, tiksliai apibrėžta kateterio įvedimo priežiūra, sudedamųjų dalių keitimo detalės.
Viena naujausių 2014 m. kohortinė studija, vykusi 2007–2012 m. ir apėmusi JAV tiek neonatologijos, tiek VITS pacientus, parodė, kad CVK-KI dažnis įvedus prevencinį paketą abiejose grupėse patikimai sumažėjo beveik penkis kartus: neonatologijos ITS nuo 4.9 iki 1.5 1000-čiui kateterio dienų ir VITS nuo 4.7 iki 1.0 1000-čiui centrinio kateterio dienų [12]. 2015 metais atlikta dviejų metų studija taip pat gavo reikšmingai sumažėjusį infekcijos dažnį (5,8 iki 2,4 1000-čiui kateterio dienų), nors atitikmuo prevenciniam paketui tik 35 % ligoninių VITS buvo > 95 % [26].
V. Gurskio pateikiamais disertacijoje duomenimis, po taikytų prevencinių priemonių, sergamumas
kraujo infekcijomis Lietuvos VITS sumažėjo nuo 1,8 ir 0,6 atvejo 100-ui ligonių, nors nebuvo statistiškai
patikimai reikšmingas [1]. 15 intervencijų nebuvo vertintos kaip vienetas ir, kaip minėta ankstesniam
skyriuje, toks tikslas ir nebuvo išsikeltas.
19
Taigi, CVK – KI skirti prevencinių priemonių paketai vaikų amžiaus grupei taip pat kaip VPN atveju, reikšmingai padeda išvengti HI ITS, nepaisant nedidelio studijų skaičiaus. Praktika kiekvienam pacientui pritaikyti visą rekomenduojamų priemonių rinkinį, plinta pasaulyje, nors kol kas Lietuvoje toks principas nėra taikytas.
1.2.3. Su šlapimo kateteriais susijusių infekcijų prevenciniai paketai
ŠPK –ŠOI problema nagrinėjama plačiau suaugusiųjų nei vaikų populiacijoje [30-32]. ŠPK-ŠOI prevencinių priemonių paketų patirtis kiek kuklesnė nei anksčiau aptartų CVK-KI ir VPN, tačiau rezultatai tokie pat. Apjungtos intervencijos reikšmingai sumažina šios infekcijos dažnį ir su tuo susijusias išlaidas bei prastas išeitis [8, 30, 31,32].
Įdomu, kad jau aptartame Patrick tyrime, vykusiame 2007 – 2012 m. JAV VITS (pirmas toks bandymas), ŠPK-ŠOI dažnis reikšmingai nepakito įvedus tam tikrą prevencinių priemonių paketą ir išliko 3, 2 1000–čiui kateterizacijos dienų [12]. 2009 - 2012 m. vykdyta studija, skirta medicininių paslaugų kokybės gerinimui, kuri vertino nedidelio prevencinio paketo įtaką ŠPK-ŠOI dažniui [33]. Paketą sudarė keturios priemonės: kateterio įvedimo standartizacija institucijos mastu ir mokymas, ŠPK priežiūros praktika, kasdienis reikalingumo įvertinimas ir greitas patikrinimas visų su ŠPK-ŠOI. Išliekant intervencijos pritaikymui 95%, infekcijos sumažėjo perpus [33]. 2014 m paskelbti rezultatai retrospektyvios kohortinės studijos, atliktos tretinio lygio ligoninėje įvertinti pirminių ŠPK-ŠOI epidemiologijai. Rezultatai parodė, kad prevencinių priemonių apjungimas turi teigiamą įtaką mažinant HI pasireiškimą: dažnis sumažėjo pusiau: nuo 5.41 iki 2.49 1000-čiui kateterizacijos dienų (P = .02), išliekant tam pačiam kateterio panaudojimo vidurkiui ir 90% pagrįstų indikacijų [34].
V. Gurskis disertacijoje taikė 8 intervencijas, ir vertino jų poveikį ŠPK- ŠOI. Dažnis sumažėjo nuo 1,9 iki 1,1 atvejo 100-ui ligonių, bet nebuvo statistiškai reikšmingas. Kaip ir ankstesniais atvejais, daugiau Lietuvoje nėra atlikta panašių studijų, nors ir ši nevertina prevencinio paketo.
Šiai dienai ŠPK –ŠOI prevencinių paketų pritaikymo vaikams rezultatai yra prieštaringi, bet vis dėlto pasaulyje siekiama šią praktiką įdiegti. Lietuvoje, kaip ir VPN, ir CVK-KI atvejais, paketų pritaikymo vertinimai neatlikti.
---
20
Praktika panaudoti ne pavienes rekomendacijas, o apjungti į vieną „ryšulį“ sparčiai plinta ir yra
gausiai tiriama suaugusiųjų populiacijoje. Nors vaikų amžiuje toks priemonių panaudojimas dar nėra
labai populiarus, tačiau duoda tokius pačius teigiamus rezultatus.
21
2. TYRIMO METODIKA
Perspektyvus stebėjimo tyrimas vyko LSMUL KK VITS 2014 10 01 – 2015 03 31 (pusę metų), gavus LSMU bioetikos centro leidimą. Visi tyrime dalyvavo savanoriškai.
Tyrimo objektas –LSMUL KK VITS besigydantys nuo 1 mėnesio iki 18 metų ventiliuojami ir/arba turintys ŠPK ir/arba esantys su kraujo kateteriais pacientai. Į tiriamąją imtį pateko 335 asmenys, kurių 66 vertinti hospitalinės pneumonijos prevenciniu paketu, 209 kraujo infekcijos ir 63 ŠOI prevenciniais paketais.
Tikslu įvertinti VITS profilaktinių priemonių naudojimą ir atitikimą prevenciniam paketui, buvo pildomos trys standartizuos anketos, atskirai VK- KI, ŠPK -ŠOI ir VPN (angl. “Paper form for
monitoring compliance with bundle to prevent vascular catheter associated blood stream infections”,“Paper form for monitoring compliance with bundle to prevent health care associated pneumonia”,
“Paper form for monitoring compliance with bundle to prevent catheter associated urinary tract infections”) pagal INICC pateiktą metodiką (žr. Priedas Nr. 4 - 6). Kaip rekomenduota INICC, du kartus į savaitę – pirmadieniais ir ketvirtadieniais VITS pacientus pagal kriterijus vertino ir anketas pildė stebėtojas. Anketose paciento vardas ir pavardė nebuvo įtraukiami. Kiekvieną kartą tikrinta, kurios iš priemonių pritaikytos ventiliuojamiems, kateterizuojamiems ir turintiems kraujo kateterių pacientams, ir atžymėta spausdintame anketos variante bei internetinėje sistemoje. Stebėjimas dukart per savaitę lėmė, kad kartais pacientai, gulintys reanimacijoje ilgesnį laiką, kartojosi, bet buvo atskirai vertinami kaip nauji atvejai. Kas mėnesį INICC internetinėje prieigoje suskaičiuota, keliems procentams stebėtų pacientų buvo atlikta tam tikra intervencija, kiek būta atvejų vienos ar kitos intervencijos ir kiek pasitaikė atitinkamos srities HI. Pasibaigus tyrimui pateiktos mėnesių rezultatų diagramos. Šis darbas atliktas savanoriškai HI priežiūros tinklo veikloje dalyvaujančių 43 pasaulio ligoninių intensyviosios terapijos skyrių.
10 punktų vertinta kiekvienam ventiliuojamam pacientui:
1. Pusiau gulima pozicija: galvos pakėlimas 30 – 45 % (angl. Semi-Recumbent Position of the Head (30-45 degrees) Done). Galimi žymėti kaip taip, ne, kontraindikuotina.
2. Pasirengimo atjungimui nuo dirbtinės ventiliacijos įvertinimas (angl. Evaluation of Readiness to Wean Done). Variantai – taip, ne, nežinoma.
3. Atlikta pilna burnos higiena antiseptiniu tirpalu ( angl. Comprehensive Oral Care with Antiseptic Solution Done). Galima rinktis – taip/ ne.
4. Skrandžio pertempimo patikrinimas (angl. Presence of Gastric Over Distention)- taip / ne.
22
5. Subgliotinis sekreto atsiurbimas (angl. Subglottic Suctioning Done) - taip / ne.
6. Išmatuotas endotrachėjinės manžetės slėgis virš 20 cm vandens stulpelio (angl. Endotracheal Cuff above 20 cm of Water Done). Galimi atsakymai – taip, ne, nežinoma.
7. Atlikta stresinių opų profilaktika (angl. Prophylaxis for Stress Ulcers Done). Variantai pasirinkimui – taip, ne, kontraindikuotina.
8. Kondensato ventiliacijos vamzdžiuose nebuvimas ( angl. Absence of Tubing Condensate Done).
Galima atžymėti taip arba ne.
9. Ventiliacijos tipas (angl. Type of Ventilation). Galimi variantai – invazinė, neinvazinė, tracheostoma.
10. Dirbtinių kvėpavimo takų pasiskirstymas procentais (angl. Percentage of Oro-tracheal Intubation over Naso-tracheal Intubation). Duota pasirinkti: orotrachėjinė, nasotrachejinė intubacijos tracheostoma, nėra.
KI prevencijai skirtą anketą sudarė 14 punktų:
1. Maksimalių apsaugos priemonių naudojimas katerio įvedimo metu (angl. Use of Maximal Barrier Precautions Done). Galimi atsakymai – taip, ne, nežinoma.
2. Kateterio įvedimo vieta (ang. Insertion Site). Galimi variantai: a) Jungo, b) poraktikaulinės, c) šlaunies venos centriniai kateteriai; d) arterinis; e) arterioveninė fistulė; f) Graft (arterinis-veninis transplantatas); g) laikinos hemodializės; h) pastovios hemodializės; i) Hickman; j) peritoninės dializės – laikinas arba pastovus k) Swan-Ganz (kateterinis monitoravimas plaučių kraujotakos per dešinę širdį); l) implantuotas; m) bambinis, n) periferinis venos, o) periferinis arterijos.
3. Vartų skaičius (angl. number of ports). Galima buvo rinktis variantus 1/2/3.
4. Odos dezinfekcija chlorheksidino tirpalu (angl. Skin Antisepsis with Chlorhexidine Done).
Galimi atsakymo variantai – taip, ne, nežinoma.
5. Kasdienis tualetas 2% chlorheksidino tirpalu impregnuotomis priemonėmis (angl. Daily Bath with a 2% Chlorhexidine-impregnated Washcloth Done) - taip / ne.
6. Tvarstymo priemonių chlorheksidino pagrindu naudojimas (angl. Chlorhexidine Impregnated Dressing) - taip / ne.
7. Vienkartinių plovimo priemonių kateteriams panaudojimas (ang. Single Use Flushing) - taip / ne.
8. Centrinės venos kateterio reikalingumo įvertinimas (angl, Evaluation of the Need of the
Central Line Done). Atsakymo pasirinkimai: taip, ne, nežinoma. Anketoje, į kurią
23
reikalinga suvesti duomenis, kategorija užvadinta „kateterio būtinumas“ (angl. Catheter necessary), todėl buvo vertinti visi kateteriai.
9. Kateterio įvedimo datos atžymėjimas (angl. Presence of date on administration set).
Galima įvertinti taip arba ne.
10. Sterilių tvarsliavos priemonių panaudojimas (angl. Presence of Sterile Gauze or Sterile Transparent Dressing) – taip/ne
11. Sterilus tvarstis optimalios kokybės (angl. Sterile Dressing in Optimal Conditions). Galimi atsakymai – taip/ ne.
12. Tvarsčio tipas (angl. Type of Sterile Dressing). Pasirinkimas dvejopas: permatomi (angl.
transparient) ar tradiciniai „austi“ tvarsčiai (angl. gauze).
13. Jungties tipas (ang. Type of Connector). Anketoje galima rinktis iš trijų variantų: trijų kelių
„laikroduko“ (angl. Three Ways Stop Clock), su pertvara (angl. Split Septum), mechaninio vožtuvo (angl. Mechanical Valve).
14. Intraveninio konteinerio tipas (angl.Type of IV Container). Galima rinktis iš trijų variantų:
stiklinio (angl. Glass), pusiau standaus (angl. Semi Rigid), išardomo (angl. Collapsible).
Iš rekomenduojamų intervencijų stebima, kad paketas apima ne tik CVK –KI prevenciją, bet ir visų kitų KI, galėjusių atsirasti dėl kitos kateterizacijos vietos.
ŠOI išvengti skirtas prevencinis paketas INNIC siūlomas vertinti dvylikos atsakymų anketa:
1. Kateterio reikalingumas (angl. Catheter needed). Būtina priskirti vieną iš atsakymų: taip, ne, nežinoma.
2. Įvestas šlapimo kateteris (angl. Patients with Inserted Urinary Catheter) – taip/ ne.
3. Įvedimo metu laikytasi maksimalios apsaugos priemonių standarto (angl. Maximal Barriers Precautions When Inserted). Pildymo lapuose buvo pavardinta: pirštinių, sterilaus užtiesalo, odos antiseptiko naudojimas. Pasirinkimas – taip, ne, nežinoma.
4. Vienkartinio naudojimo lubrikantas (angl. Single-Use Lubricant Used). Reikalinga priskirti vieną iš atsakymų: taip, ne, nežinoma. Remiantis šios konkrečios priemonės nebuvimu (nenaudojimu) 5. Kateterio saugumo užtikrinimas (angl. Presence of Securement of the Catheter). Galima atsakyti
taip / ne.
6. Sterili uždara drenažo sistema (angl. Sterile Closed Drainage System) – taip/ne.
7. Šlapimo kateteris neatjungiamas (angl. Urinary Catheter Never Disconnected). Galimi atsakymo variantai - taip, ne, nežinoma.
8. Šlapimo tėkmės obstrukcijos nėra, kateteris viršuje kojos (angl. Urinary Catheter Above the Leg
Avoiding Urinary Reflux). Galimi atsakymai: taip ir ne.
24
9. Šlapimo surinkimo maišas pakabintas šone prie lovos, žemiau lovos lygio (angl. Urinary Collecting Bag below the level of the Bladder, hanging beside the bed) - taip / ne.
10. Surinkimo maišas užpildytas ne daugiau 75 % (angl. Urinary Collecting Bag with Less than 75%
of Capacity full). Reikalinga atžymėti taip / ne.
11. Kateterio indikacija (angl. Catheter Indication). Duoti variantai: chirurginė (angl. Surgical), stebėsena (angl. Monitoring), ūmus šlapimo susilaikymas (angl. Acute Retention), pragulos (angl.
Pressure Ulcer), paciento reikalavimas ar gyvenimo pabaigos priežiūra (angl. Patient request or end of life care), kita (angl. Other).
12. Kateterio tipas (angl. Catheter Type). Duoti variantai: įkišamieji (angl. Indwelling), užmaunamieji (angl. Condom), protarpinė kateterizacija (angl. In-out method).
Kiekvienu atveju reikalinga pasirinkti labai konkretų atsakymo variantą, kas apsunkina individualių atvejų vertinimą. Tam tikros priemonės tiesiog yra nenaudojamos (nenupirktos ar neprieinamos) LSMUL KK VITS, ir visa tai pateikiama kaip vertinimas „ne“. Chlorheksidino atveju, INICC anketose padaryta išimtis, kad punktai, siejami su šios medžiagos panaudojimu, gali būti nevertinami.
Remiantis INICC pateikiama anketų pildymo metodika, stebėtojas turėtų vertinti ir pažymėti tik tai, ką jis pats mato duotuoju momentu, arba kas yra atžymėta slaugytojų dokumentuose. Mūsų atveju, dar buvo klausiama gydančių gydytojų, budinčių slaugytojų ir remtasi jų atsakymais tolygiai dokumentams.
Tyrime skaičiuoti panaudotų priemonių atvejų skaičiai ir dažniai procentais. Taip pat vertintas sergamumas: VPN atvejų skaičius 1000-čiui ventiliacijos dienų, KI atvejų skaičius 1000-čiui CVK dienų ir ŠPK –ŠOI atvejų skaičius 1000-čiui kateterizacijos dienų.
Sergamumas skaičiuotas pagal formulę :
Rizikos veiksnio sąlygotų HI atvejų skaičius
_________________________________ X 1000 Bendras rizikos dienų skaičius
Skaičiavimai atlikti MS Office Excel programa (2010 m).
25
3. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Ventiliacinės pneumonijos prevencinio paketo taikymas VITS
LSMUL KK VITS reanimacijoje per stebėjimo laiką pacientų (atvejų), reikalingų ventiliacijos buvo 76: spalio ir kovo mėnesiais po 10, lapkritį 13, gruodį 5, sausį 16, vasarį 22. Spalio, sausio ir vasario mėnesiais 100 % pasitaikė invazinė ventiliacija (atitinkamai 10, 16 ir 22 atv.), o lapkritį bei kovą be invazinio tipo stebėta dalis tracheostomų (3 atv. arba 23 % ir 1 atv. arba 10 %). Gruodį tracheostomų dalį pakeitė neinvazinės ventiliacijos atvejai (3 atv. arba 60 %). Bendras pasiskirstymas procentais tyrimo laikotarpiu pateikiamas 1 paveiksle.
1 paveikslas. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ventiliacijos tipą procentais
2 paveikslas. Dirbtinių kvėpavimo takų pasiskirstymas procentais VITS
26
Intubacija, vertinama pagal kvėpavimo takus, pasiskirstė atitinkamai: spalį ir gruodį 100 % (10 atv.
ir 2 atv.) stebėta orotrachėjinė intubacija, lapkritį – 23 % (3 atv.) orotrachejinė, o kiti 10 atv. (77 %) tracheostomos. Sausį ir vasarį apylygiai dalinosi orotrachėjiniai ir tracheostomos atvejai: 9 (56 %) ir 7 (44
%) pirmą mėnesį, 12 (55 %) ir 10 (45 %) antrą. Kovą pasitaikė visų trijų tipų intubacijos tipai:
orotrachėjinės 6 atv. (60 %), tracheostomos 3 atv. (30 %) ir nazotrachėjinės 1 atv. (10 %). Vyravo orotrachėjinis būdas (žr. pav.2).
Kadangi visos prevencinės priemonės, sudarančios INNIC paketą yra atliekamos dirbtinai ventiliuojamiems pacientams, atskirai pateikiama jų pritaikymo išraiška procentais (Lentelė Nr.1).
Lentelė Nr. 1 Dirbtinai ventiliuojamiems VITS pacientams taikytos priemonės procentais
Eilės Nr. Atvejų skaičius n = 66 %
1 Pusiau gulima pozicija: galvos pakėlimas 30 – 45 % 100
2 Pasirengimo atjungimui nuo dirbtinės ventiliacijos įvertinimas 100
3 Atlikta pilna burnos higiena antiseptiniu tirpalu 100
4 Skrandžio pertempimo vertinimas 100
5 Subgliotinis sekreto atsiurbimas 0
6 Išmatuotas endotrachėjinės manžetės slėgis virš 20 cm vandens stulpelio 100
7 Atlikta stresinių opų profilaktika 100
8 Kondensato ventiliacijos vamzdžiuose nebuvimas 100
9 GVT profilaktika 0
Galvūgalio pakėlimas 30 – 45 laipsnių tik lapkritį įvertintas 92 % , nes šį mėnesį pasitaikė vienas atvejis, kuomet negalint atmesti kaklo slankstelio lūžimo, patyrusio traumą berniuko galvūgalis nebuvo pakeltas. Kitais mėnesiais ventiliuojamiems pacientams galvūgalis rastas pakeltas 100 %. Kadangi prevencinio paketo panaudojimo principuose kontraindikacija nevertinama, laikome, kad ši intervencija LSMUL KK VITS atlikta 100 % [3].
Kasdien vizitacijos metu įvertinama kiekvieno paciento galimybė būti atjungtam nuo dirbtinės ventiliacijos aparatų, todėl visais mėnesiais 100 % šis punktas atžymėtas „taip“ ir yra vertintas kaip 100
% atitiktis.
Remiantis slaugytojų dokumentacija, pilna burnos higiena antiseptiniu tirpalu buvo atlikta visiems
pacientams ir visais mėnesiais ši kategorija atitiko 100 %.
27
Skrandžio pertempimo nepasitaikė stebėti nė karto ir vėlgi vertintina kaip 100 % atitiktis paketui, arba 0, jei atsakome į klausimą, ar stebimas skrandžio pertempimas. Ar skrandis nepertemptas LSMUL KK VITS yra vertinama ne rečiau kaip kas 4 valandas.
Kiekvienam dirbtinai ventiliuojamam pacientui arba stebėjimo metu, arba remiantis slaugytojų dokumentacija rastas išmatuotas endotrachėjinės manžetės slėgis virš 20 cm vandens stulpelio. Tačiau skirtingus procentus INICC pateikiamose diagramose nulėmė ventiliacijos būdas: spalio, sausio ir vasario mėnesiais fiksuota tik dirbtinė ventiliacija intubavus ligonį, todėl atitiktis 100 – procentinė, o kitais mėnesiais būta ir neinvazinės ventiliacijos, tracheostomos atvejų, todėl rezultatai kovą 90 %, lapkritį 84 % ir 40 % gruodį. Kadangi manžetės slėgio matavimas galimas tik intubuotiems ventiliuojamiems pacientams, tai mes laikysime, kad kaip paketo atitiktis šis punktas vertintinas 100 %.
Stresinių opų profilaktika LSMUL KK VITS taip pat taikoma visiems intubuotiems dirbtinai ventiliuojamiems pacientams, kas lėmė identiškus rezultatus kaip ir ankstesnėje kategorijoje: spalio, sausio ir vasario mėnesiais 100 %, kovą 90 %, lapkritį 84 %, gruodį 40 %, ir vis dėlto laikytina, kad punktas kaip profilaktika atliktas100 %.
Tokie patys rezultatai (ir dėl tų pačių priežasčių) kaip paskutinėse dvejose kategorijose gauti kondensato nustatymo ventiliaciniuose vamzdžiuose atveju.
Giliųjų venų trombozės profilaktika ir subgliotinis sekreto atsiurbimas LSMUL KK VITS neatliekamos, todėl 100 % visais mėnesiais atžymėta neigiamas arba 0 % atsakymas. INICC paruošti prevenciniai paketai skirti visiems ITS, neišskiriant vaikų populiacijos atskirai. Remiantis naujausiomis rekomendacijomis [9,16], GVT profilaktika nerekomenduotina vaikams be specialių indikacijų, o subgliotinis atsiurbimas laikomas neišspręstu klausimu. Pvz., mažo diametro (<5,5 mm) skersmens intubaciniai vamzdeliai su papildomu subgliotiniu kanalu negaminami. Kadangi mūsų tema yra prevencinių paketo pritaikymas VITS, tai atitikimą prevenciniam paketui VPN išvengti galime vertinti 100 % visais mėnesiais.
Tyrimo metu sergamumas VPN buvo 0 1000-čiui ventiliacijos dienų, taip kad 100 % laikymasis nustatytos tvarkos – griežtai peržiūrima galimybė atjungti nuo dirbtinės ventiliacijos apartų, atliekama stresinių opų profilaktika ir burnos higiena, kondensato ventiliacijos vamzdžiuose nebuvimas, patikrinama skrandžio pertempimo tikimybė, galvūgalio pakėlimas ir neinvazinių ventiliacijos priemonių taikymas lemia tokį rezultatą. Tuo pačiu, tai nusako 100 % atitikimą prevenciniam paketui.
Kaip jau aptarta literatūros apžvalgoje, prevencinis paketas pritaikytas > 95 % pacientų pats tampa
įrodymais grįsta rekomendacija [3,9,10]. Deja, palyginti duomenų Lietuvoje nėra su kuo. Idealiu variantu,
reikėtų lyginti duomenis su INNIC metodika atliktų tyrimų duomenimis, tačiau tokių tyrimų kol kas
nerandama. Lygindami su suaugusiųjų ITS paketų pritaikymo procentais, mūsų atveju atitiktis buvusi
28
didžiausia – 100 % [17, 18, 22, 23, 35]. Lyginant su vaikų populiacija, LSMUL KK VITS išlaikyta didesnė nei 95 % atitiktis paketui kaip ir aptartose JAV vykusiose studijose [12, 16, 27, 18]. Įdomu tai, kad naujausias vieno VITS Argentinoje prevencinio paketo panaudojimas per dvejus metus sumažino VPN sergamumą iki 0 1000-čiui ventiliacijos dienų [36]. Tyrimo metu LSMUL KK VITS nepasitaikė nė vienos VPN, t.y. buvo 0 1000-čiui ventiliacijos dienų, kuo remiantis galima daryti prielaidą, jog prevencinės intervencijos jau buvo taikomos nuo seniau.
3.2. Kraujo infekcijos prevencinio paketo pritaikymas VITS
2014 10 01 – 2015 03 31 LSMUL KK VITS su kraujo kateteriais gulėjo 209 asmenys (spalio mėn.
38, lapkritį 22, gruodį 33, sausį 39, vasarį 46, kovą 31), pačių kateterių atvejų pasitaikė 285: spalio mėn.
50, lapkritį 22, gruodį 42, sausį 56, vasarį 71, kovą 44. Toks skaičiaus neatitikimas atsirado dėl to, kad vieni pacientai turėjo ne po vieną kateterį.
Krauju plintančios infekcijos INNIC anketa sudaryta ne tik iš prevencinių priemonių, bet ir tam tikrų charakteristikų įvertinimo. Pradžioje apžvelgsime punktus, kurie daugiau nusakė naudojamų priemonių charakteristiką ir technines skyriaus galimybes nei rekomenduojamas intervencijas.
Pirma, taikant prevencines priemones, svarbus vaidmuo tenka kateterio tipui. Bendras pasiskirstymas tarp tiriamųjų pateikiamas 3 paveiksle. Tyrimo duomenimis, LSMUL KK VITS vyrauja periferiniai kateteriai. Lapkričio mėnesį net 100 % pasitaikė periferiniai venos kateteriai. Spalį pasiskirstymas buvo toks: periferiniai venos 41 atv. (82 %), periferinio arterinio 1 atv. (2 %), centrinis šlaunies venos 6 atv. (12 %), laikinas hemodializei skirtas – 2 atv. (4 %). Gruodį situacija panaši - periferiniai venos nustatyti 34 atv. (81 %), periferiniai arterijos 1 atv. (2 %), centrinis šlaunies venos 3 atv. (7 %), centrinis jungo venos 4 atv. (10 %). Sausį atžymėti periferiniai venos 40 atv. (71 %), periferiniai arterijos 2 atv. (4 %), centrinis šlaunies venos 8 atv. (14 %), centrinis jungo ir poraktinės venos po 3 atv. (po 5 %). Tokia pati struktūra išlieka vasarį, kur vėl didžiąją dalį užima periferiniai venos kateteriai 44 atv. (62 %), periferiniai arterijos 5 atv. (7 %), centrinis šlaunies venos 17 atv. (24 %), centrinis jungo – 2 atv. (3 %) ir poraktinės venos 1 atv. (1 %). Kovą be jau minėtų pasitaikė implantuojamo ir Hickman katetrių po 4 atv. (bendrai 18 %), centrinės šlaunies ir jungo venos po 2 atv.
(10 %), periferinio arterijos – 3 atv. (7%), venos – 29 atv. (66 %).
CVK įvertinimui anketoje pateikiami keli variantai pagal punkcijos vietą (žr. 4 paveikslą).
Dažniausia CVK vieta buvo šlaunies vena, kas neprieštarauja naujausioms vaikams skirtoms
rekomendacijoms [7].
29
3 paveikslas. Kateterių, naudotų VITS pacientams, pasiskirstymas pagal tipus
4 paveikslas. CVK punkcijos vietos pasiskirstymas tiriamųjų tarpe
Antras svarbus aspektas, naudojamų (ar prieinamų) priemonių pasiskirstymas LSMUL KK VITS per tyrimo laikotarpį. Kiekvienas kraujo kateteris turėjo būti įvertintas pagal kanalų skaičių (kaip minėta, privalu rinktis vieną iš variantų 1/2/3). Mūsų atveju, nei karto nefiksuotas trikanalis kateteris, CVK buvo vienkanaliai arba dvikanaliai, o periferiniai, nesant kitos galimybės, žymėti kaip vienkanaliai. Tai nulėmė, kad didžiąją dalį sudarė vienų vartų kateteriai: lapkritį 100 %, kovą 95 %, spalį 92 %, gruodį 86 %, sausį 82 %, vasarį 75 % (viso buvo 33 dvikanaliai CVK ir 1 hemodializei skirtas dvikanalis kateteris).
Kitas punktas – tvarsčių tipas – nėra vertintinas vienareikšmiai. Tyrimo metu nustatyta, kad
permatomi tvarsčiai VITS naudojami dažniau: lapkritį ir spalį po 68 %, gruodį ir vasarį 74 %, kovą 77 %,
30
o sausį net 93 % atvejų. Gairėse nėra pateikiama, kad kažkuri priemonė būtų prastesnė, tiek austi, tiek permatomi tvarsčiai nėra blogi, tačiau skiriasi tik austų ir permatomų tvarsčių priežiūros ir panaudojimo rekomendacijos [7]. Dėl šios priežasties šis punktas nevertintinas kaip sudarantis paketą.
Anketoje taip pat tenka rinktis vieną jungties tipo variantų: trijų krypčių „laikroduko“ (angl.
Three Ways Stop Clock), su pertvara (angl. Split Septum) ir mechaninio vožtuvo (angl. Mechanical Valve).
LSMUL KK VITS iš šių priemonių naudojamas tik pirmasis variantas (tai yra 100 % panaudojimas). Kaip ir iš galimų intraveninių konteinerių (stiklinio, pusiau standaus, išardomo) naudojamas tik stiklinis.
Kadangi kitų variantų nepateikiama, o kiekvienam kateteriui privaloma priskirti intraveninio konteinerio rūšį, 100 % atžymėtas stiklo konteinerio tipas. Negalima pamiršti, kad po šiais skaičiais slepiasi automatinės švirkštinės pompos (AŠP) naudojimo atvejai ir atvejai, kuomet kateteriu nelašėdavo jokia gydomoji priemonė.
Išimtis, kaip užsiminta anksčiau, suteikiama su chlorheksidino tirpalu susijusioms kategorijoms, kurių leista nepildyti. Ši dezinfekcijos priemonė nėra naudojama LSMUL KK ir todėl apskritai nevertinta.
Apžvelgus bendrą priemonių naudojimą ir/ ar nenaudojimą galima vertinti atliktas ir neatliktas intervencijas. Tokiu būdu iš 14 anketos punktų, vertinti procentinį atitikimą paketui lieka 6. Duomenys apibendrinti lentelėje Nr.2.
Lentelė Nr. 2. VITS pacientams su kraujo kateteriais taikytos prevencinės priemonės procentais
Eilės Nr. Atvejų skaičius n= 285 Proc.
1 Maksimalių apsaugos priemonių naudojimas CVK įvedimo metu 100 2 Vienkartinių plovimo priemonių kateteriams naudojimas 100
3 Kateterio būtinumas 98,6
4 Kateterio įvedimo datos atžymėjimas 99,7
5 Sterilių tvarsliavos priemonių panaudojimas 100
6 Sterilus tvarstis optimalios kokybės 99
Pasiskirstymas tarp kateterio įvedimo įprastomis ir maksimalios apsaugos sąlygomis sietinas su
kateterio tipu. Maksimalios apsaugos strategijos laikomasi įvedant ne periferinius kateterius – centrinius,
skirtus hemodializei ir pan.. Nors pagal rekomendacijas stebėtojas turi žymėti, „nežinoma“, jei nedalyvavo
kateterio įvedimo metu, tačiau pagal VITS vidaus tvarką visais centrinio kateterio įvedimo atvejais
laikomasi maksimalios apsaugos principo, ir tuo remiantis, atžymėta, kad ne periferinių katerių įvedimas
atliktas taikant maksimalią apsaugą. Lapkričio mėnesį pasitaikė tik periferiniai kateteriai, todėl ir nė vienu
atveju nenaudota maksimali apsauga įvedimo metu, t.y. 0 %. Spalio ir gruodžio mėnesiais po 16, sausį 25,
31
