1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
Jurgita Krauczelunas
6 kursas, 28 grupėVAIKŲ SKUBIOS PAGALBOS KOMANDŲ DARBO
REZULTATŲ ĮVERTINIMAS LSMU LIGONINĖJE
KAUNO KLINIKOSE.
Baigiamasis magistro darbas (Vientisųjų studijų programa – medicina)
Darbo vadovas: Doc. Vaidotas Gurskis
2
Turinys
1. SANTRAUKA ... ... 3
2. SUMMARY ... ... 5
3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAI, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
3.1. Padėka ... ... 7
3.2. Interesų konfliktai ... 7
3.3. Etikos komiteto leidimas ... 7
4. SANTRUMPOS ... 8
5. SĄVOKOS ... 9
6. ĮVADAS ... ... 10
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
7.1. Darbo tikslas ... . 11
7.2. Darbo uždaviniai ... 11
8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
8.1. Skubios pagalbos komandų komponentai…………... 12
8.2. Skubios pagalbos komandų atsiradimo įtaka ligoninių funcionavimui……….….. 14
8.3. Skubios pagalbos komandų aktyvavimo kriterijai…………... 16
8.4. Vaikų skubios pagalbos komandų darbo rezultatai užsienio šalių ligoninėse………. 17
9. TYRIMO METODIKA ... .. 18
10. REZULTATAI ... 19
10.1. Pacientų demografinės charakteristikos………... 19
10.2. Rezultatų analizė……….. 20
11. REZULTATŲ APTARIMAS... 28
12. IŠVADOS ... 30
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30
3
1. SANTRAUKA
Jurgita Krauczelunas
Vaikų skubios pagalbos komandų darbo rezultatų įvertinimas LSMU ligoninėje Kauno klinikose. Tyrimo tikslas: Įvertinti vaikų skubios pagalbos komandų darbų rezultatus LSMU ligoninėje Kauno klinikose.
Tyrimo uždaviniai: įvertinti geltonosios ir raudonosios traumos komandos darbo rezultatu. Įvertinti vaikų gaivinimo komandos darbo rezultatu. Įvertinti komandų aktyvavimo kriterijų atitikimą nustatytiems kriterijams LSMU ligoninėje Kauno klinikose.
Tyrimo metodika: atlikta retrospektyvinė 0-18 metų amžiaus vaikų, kuriems buvo būtina skubi pagalba, klinikinių duomenų analizė. Vertinta: pacientų pasiskirstymas pagal atvykimo būdą, pacientų pasiskirstymas pagal traumos aplinkybes, pacientų pasiskirstymas pagal patikslintas kvietimo priežastis, pacientų amžiaus vidurkiai pagal patikslintas kvietimo priežastis, pacientų pasiskirstymas pagal komandų kvietimo kriterijus, pacientų pasiskirstymas pagal rezultatus, kvietimų pasiskirstymas pagal gaivinimo komandos atliktus veiksmus, komandų darbo efektyvumas pagal išgyvenamumą, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų generalinio direktoriaus patvirtinto įsakymų nustatytų kriterijų atitikimas su komandų kvietimo kriterijais.
Tyrimo rezultatai: tyrimo metu buvo išanalizuota 122-iejų pacientų, kuriems buvo kviestos specialistų komandos, klinikiniai duomenys. Tarp jų buvo 92 berniukai ir 30 mergaičių. Traumos komandos pacientų amžiaus vidurkis buvo 11,37 metų, o gaivinimo 12,75 metų. Pagal atvykimo būdą 90,2% tiriamųjų atvyko greitosios pagalbos automobiliu, 6,6% atvyko patys, bei 3,3% buvo transportuoti iš kitų ligoninių. Pagal patikslintas kvietimo priežastis traumų komandoje didžiausią dalį sudarė kvietimai dėl lūžių (30%, p<0,05), gaivinimo komandoje- traukuliai (9,1 %, p<0,05). Įvertinus pacientų pasiskirstymą pagal komandos kvietimo kriterijus traumų komandose didžiausią dalį sudarė kvietimai, kuomet pacientas autoįvykio metu nukentėjo kaip pėstysis, dviratininkas, motociklininkas, važnyčiotojas- 50% ; gaivinimo komandoje tai buvo vidinio kraujavimo įtarimas- 31,8 %. Įvertinus vaikų traumų ir gaivinimo komandų darbo efektyvumą, vertiname jį 100%, kadangi komandų darbo metu nenustatytas nei vienas mirties atvejis.
5
2. SUMMARY
Jurgita Krauczelunas
Evaluation of Children’s Emergency Teams work results at LSMU hospital, Kaunas clinics.
Aim: Evaluate the results of children’s medical emergency teams work at LSMU hospital in Kaunas clinics.
Objectives of the study: To evaluate the work results of children’s yellow and red trauma team. Evaluate the results of the work of the children’s resuscitation team. To evaluate the compliance of team activation criteria with the established criteria at LSMU hospital in Kaunas clinics.
Methods: A retrospective analysis of clinical data in children 0-18 years of age requiring urgent care. Evaluated: patient distribution by approach, patient distribution by traumatic circumstances, patient distribution by revised call reasons, patient age averages by revised call reasons, patient distribution by team involvement criteria, patient distribution by outcoms, call distribution by rescue team action, Compliance of the criteria set by the orders approved by the General Director of Kaunas Clinics of the Lithuanian University of Health Sciences Hospital with the criteria of the team invitation.
Results: The study analyzed the clinical data of 122 patients to whom specialist teams were invited. Among them were 92 boys and 30 girls. The average age of the patients on the trauma team was 11.37 years and the resuscitation team was 12,75 years. 90,2% of the patients arrived by ambulanse, 6,6% by themselves and 3,3% transported from other hospitals. Statistically significant invitations (when p<0,05) by corrected call cause within the trauma team accounted for 30% of invitations due fractures. According to the specified reasons for the invitation, the largest share in the team of injuries was due to fractures (30%, p <0.05), in the resuscitation team - convulsions (9.1%, p <0.05). After evaluating the results of all teams, it can be seen that the efficiency of the teams was 100%. Assessing the distribution of patients according to the criteria of the team invitation in the injury teams, the largest part was the invitations, when the patient was injured as a pedestrian, cyclist, motorcyclist, rider during the car accident - 50%; in the resuscitation team, this was a suspicion of internal bleeding - 31.8%. Evaluating the work efficiency of children's trauma and resuscitation teams, we evaluate it as 100%, as no deaths were detected during team work.
6 compliance of the activation criteria of the children’s resuscitation team with the established criteria
7
3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAI, ETIKOS KOMITETO
LEIDIMAS
3.1. Padėka
Dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovui Doc. Vaidotui Gurskiui už idėjas, kantrybę, paskirtą laiką, bei pagalbą ruošiant šį darbą.
3.2. Interesų konfliktai
Autorių interesų konfliktų nebuvo.
3.3. Etikos komiteto leidimas
8
4. SANTRUMPOS
9
5. SĄVOKOS
10
6. ĮVADAS
Skubios pagalbos komandų kūrimo pasaulio ligoninėse idėja susikūrė praeito šimtmečio pabaigoje, kada pasaulio sveikatos kokybės vertinimo organizacijos pateikė darbo efektyvumo vertinimo duomenų analizes. [1]. Iš pateiktų duomenų paaiškėjo, kad daugelis mirčių įvyko dėl įvairių medikų klaidų. Kaip pateikia amerikiečių Institute of Healthcare, daugumos tų klaidų buvo galima išvengti [2].
Pasaulio šalyse skubios pagalbos komandų sistemos veikia daugiau nei 20 metų ir daugumoje jų komandų darbo efektyvumas yra patvirtintas. Pačios pirmosios skubios pagalbos komandos atsirado Australijoje ir funkcionavo kaip Medical Emergency Team (MET). [1]. Veliau, labai greitai paplito vakarų pusrutulyje- Kanadoje, JAV, o taip pat Didžiojoje Britanijoje. Įvairiose šalyse, skubiosios pagalbos komandos yra skirtingai vadinamos, tačiau visos vadovaujasi 2006 metų konferencijos paskelbtomis nuostatomis. [2]. Įvedus į ligoninių sistemas skubiosios pagalbos komandas, pacientų išgyvenamumas žymiai pagerėjo [3, 4].
Šių komandų pagrindinė užduotis- kuo greitesnis ir ankstyvesnis gydytojų mobilizavimas, bei ypač reikalingos skubiosios pagalbos teikimas to reikalaujantiems pacientams. [5]. Komandų sudarymo pagrindinė mintis- komandos sudarymas, kurioje kiekvienas komandos narys tiksliai žino savo rolę grupėje [2]. Tokiu būdu komandos personalas iš anksto žino, ką turi daryti atvykus pacientui, nekyla nereikalingas sąmyšis, nederkiamas laikas nereikalingoms kalboms. Taip dirbant maksimaliai sutrumpėja bei suefektyvėja pagalbos teikimas [6].
11
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
7.1. Darbo tikslas
Įvertinti vaikų skubios pagalbos komandų darbo rezultatus LSMU ligoninėje Kauno klinikose.
7.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti geltonosios ir raudonosios traumos komandos darbo rezultatus. 2. Įvertinti vaikų gaivinimo komandos darbo rezultatus.
12
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1. Skubios pagalbos komandų komponentai.
Vaikų skubiosios pagalbos komandos buvo sukurtos siekiant pagreitinti mažųjų pacientų kritinių būklių atpažinimą, bei reagavimą į jas. Tokiu būdu buvo siekiama sumažinti širdies ir kvėpavimo sustojimo dažnį, bei mirtingumą ligoninėse. [3, 7,8].
Vaikų skubios pagalbos komandas sudaro 3 komponentai:
1. Reagavimo komanda – Šią komandą sudaro apmokytas personalas, bei speciali įranga. Jos pagrindinis uždavinys- informuoti ir aktyvuoti skubios pagalbos teikimo sistemą [9]- šiuo atveju, tai gaivinimo, bei geltonąją ir raudonąją traumų komandas. Literatūroje tai dažnai apibūdinama kaip „aferentinė galūnė“[10,11].Aktyvinimo kriterijai paprastai liečia gyvybinius rodiklius ir jų pokyčius. Medicinos personalas nuolatos stebi ir vertina kintamuosius parametrus. Esant bent kokiam nuokrypiui, bent kuris medicinos personalo darbuotojas aktyvina reikiama komandą [3, 12]. Čia svarbią rolę atlieka nuolatinio stebėjimo technologijos esančios intensyvios terapijos skyriuose [13].
2. Atsakomoji komanda- „Eferentinė galūnė” [10,11]. Šios komandos sudėtis paprastai skiriasi atsižvelgiant į ligoninės poreikius, personalą, bei galimus turimus išteklius [14]. Šiai komandai vadovauja vienas asmuo- skubios pagalbos komandos vadovas, kuris koordinuoja gavinimą ir užtikrina, kad darbas vyktų pagal nustatytas gaires [15,16]. Komandų sudėtis skiriasi, tačiau kiekvienas žmogus joje yra labai svarbus. Dažniausiai komandas sudaro: chirurgas, skubios medicinos pagalbos gydytojas, anesteziologas bei slaugytojai [17,18]. Komandų nariai nuolat turi gerinti savo darbų rezultatus, dalyvauja mokymuose, simuliacijose, kurios paremtos tikromis situacijomis ar vaizdo įrašais [19,20]. Išanalizavus ir išspręndus situacijas virtualiai, veliau personalas žymiai geriau ir greičiau gali susidoroti su iškilusia situacija. Taip pat tokiu būdu stengiamasi išvengti anksčiau padarytų klaidų [19].
14 8.2. Skubios pagalbos komandų atsiradimo įtaka ligoninių funkcionavimui.
Skubios pagalbos komandų atsiradimas turėjo didelę įtaką intensyvios terapijos skyrių, bei ligoninių funkcionavimui [13].
Įvedus (MET) Medical Emergency Team funkcionavimą ligoninėse, kardinaliai pasikeitė ligoninių darbas. Buvo pastebėta, kad atsiradus komandoms, ženkliai sumažėjo dauginio organų nepakankamumo epizodų, žymiai sumažėjo pakartotinų ITS hospitalizacijų skaičius, bei sutrumpėjo hospitalizavimo trukmė [23]. Nors stacionarizuotų pacientų skaičius nemažėja, duomenys rodo, kad gydymo efektyvumas yra didesnis, negu ligoninėse, kur skubios pagalbos komandų nera. Įvedus traumų ir gaivinimo komandas, pacientų išgyvenamumas intensyvios terapijos, bei priėmimo skyriuose ženkliai padidėjo [13].
Anksčiau minėtiems rezultatams didelę įtaką turi pastovus lovų skaičius, esantis ligoninėse. Čia pagrindinę užduotį atlieka monitoravimo sistemos. Yra nuolat sekami gyvybiniai rodikliai (vertinamas širdies rimtas, kvėpavimo dažnis, oksigenacija, kapnografija) [24,25]. Kiekvieno rodiklio nuokrypis gali lemti skubiosios pagalbos komandos aktyvinimą [3]. Stebint pacientą taip pat yra skaičiuojamas „rizikos koeficientas”, pagal kurį yra nustatoma paciento būklės pablogėjimo tikimybė [26]. Šis koeficientas būna skirtingas kiekvienoje įstaigoje, kadangi kiekvienoje ligoninėje gyvybinių parametrų rodikliai yra skirtingai vertinami.[3].
Daugelis ligoninių įdiegė RRS, tam kad būtų koreguojamos ankstesnės vyraujančios sistemos klaidos. Svarbiausias pokyčių tikslas- išgelbėti staigiai blogėjančius pacientus. Tokiu būdu ypač atsižvelgta į ligoninių nesugebėjimą stebėti pacientų, esančių bendrosiose palatose būkles [21]. Svarbu buvo pagerinti ir pagreitinti blogėjimo požymių ir simptomų atpažinimą, o taip pat optimalizuoti teikiamos pagalbos greitį ir pobūdį [28].
Yra manoma, kad kiekviena ligoninė turėtų turėti skubios pagalbos komandas. Įstaigose pradedant kurti komandas visų pirma reikia sukurti taisykles, kurių visi griežtai turi laikytis [27]. Taisyklės turėtų apimti:
1. Gyvybinių parametrų monitoravimo standartus 2. Komandos aktyvavimo kriterijus
3. Skubiosios pagalbos komandų sudėtį 4. Sekimo procesą ir administracinį organą
15 Ligoninėse veikiančios komandos padeda sekti stacionarų naudojamus išteklius [23]. Jos kontroliuoja vykdomų kraujo perpylimų kiekį, radiologinių intervencijų, bei tyrimų kiekį [6]. Tokiu būdu yra mažinamas nereikalingai atliktų procedūrų skaičius, bei išlaidų kiekis [23].
16 8.3. Skubios pagalbos komandų aktyvavimo kriterijai.
Skubios pagalbos komandų aktyvavimo kriterijai yra skirtingi kiekvienoje pediatrų populiacijoje visame pasaulyje [27]. Dažnai skiriasi fiziologinių ir anatominių parametrų ribos, traumos mechanizmų atsiradimo vertinimas, jau esamų sužalojimų vertinimas ir kt.[1,21]. Aukso vidurio radimas šiuo atveju yra labai sudėtingas, todėl aktyvavimo kriterijai turi būti kuo labiau sukonkretizuoti. Kriterijų konkretizavimas padeda užtikrinti greitesnę reakcją, pagalbos veiksmingumą bei kooordinaciją. Tai svarbu ypač nestabiliems pacientams [6].
Skubios pagalbos komandų aktyvavimo kriterijai turi būti aiškūs ir gerai suprantami, tam kad kuo greičiau būtų reaguojama į įvykusią situaciją [27]. Kiekvienas neaiškumas gali prailginti reakcijos laiką, ko pasekoje gali būti atidėtas resuscitacijos laikas, arba kritinės nestabilios būklės gydymas [1].
Tam tikslui Amerikiečių „ College of Surgeons” komitetas sukūrė ACS-6 kriterijus, kurie turi būti išpildyti norit aktyvuoti skubiosios pagalbos komandas [29]. Komiteto nuostatos deja nebuvo tinkamos visiems vaikams. Ypač daug kintamųjų rodiklių atsiranda prireikus aktyvuoti komandas naujagimiams bei paaugliams. Štai pateikiami ACS-6 komiteto kriterijai [30] :
1. Nuo amžiaus priklausoma hipotenzija: SAKS < 70 mmHg + (2 x amžius metais) 2. Šautinė žaizda, kuomet pažeidžiamas kaklas, krūtinės ląsta arba pilvas, arba galūnės
alkūnių / kelių sritys
3. GKS <9, arba pablogėjusi 2 atsiradus traumos mechanizmui
4. Pacientų transportavimo iš kitų ligoninių metu, atliekamas kraujo perpylimas, norint išlaikyti gyvybinius parametrus.
5. Intubuoti pacientai, arba pacientai turintys ryškius kvėpavimo nepakankamumo požymius, arba atkelti iš kitos įstaigos su nuolatiniu kvėpavimo nepakankamumu. 6. Pagal skubiosios medicinos pagalbos gydytojo nuožiūrą [29].
17 8.4. Vaikų skubios pagalbos komandų darbo rezultatai užsienio šalių ligoninėse.
Daugelis autorių aprašo užsienio šalių ligoninių skubios pagalbos komandų darbų rezultatus. Nors kiekvienoje ligoninėje skiriasi komandų aktyvavimo kriterijai, bei algoritmai, tai tikslas yra toks pats- mažinti mirtingumą, širdies bei kvėpavimo nepakankamumo epizodų, bei pakartotinų hospitalizacijų skaičių [21].
Švedų atliktame tyrime įrodytas 10% intrahospitalinio mirtingumo sumažėjimas , bei nedidelis asistolijų epizodų kiekio sumažėjimas. Aprašytame tyrime skubios pagalbos komandas sudaro skyrių gydytojai, bei slaugytojai. Reikšminga yra tai, kad bent vieno pateikto kriterijo nuokrypis lemia komandos aktyvavimą, o komandos reakcijos laikas buvo apie 2.5 minutės [3].
Portugalijos ligoninių pateikti duomenys , parodė, kad skubios pagalbos komandų atsiradimas ženkliai sumažino ligoninių išlaidas, o taip pat žymiai sumažino hospitalizacijų skaičių. Svarbu tai, kad padidėjo pacientų skaičius, išgydomų per pirmą valandą. Tokiu būdu Portugalai įdiegė skubiosios pagalbos komandas visose šalies ligoninėse [23].
Pietų Korėjos tyrimai buvo paremti daugeliu bandymų. Pagaliau buvo gauti tinkami rezultatai. Jau po 3 mėnesių, kai buvo įvestos skubios pagalbos komandos, buvo nustatytas ženklus mirtingumo, bei kraujotakos nepakankamumo epizodų sumažėjimas. Taip pat nustatytas greitesnis hospitalizavimo į ITS laikas. Tai lėmė tas, kad skubios pagalbos komandas sudaro kvalifikuoti gydytojai, bei slaugytojai, o taip pat yra labai gerai išvystytos elektroninės monitoravimo sistemos. [32].
Ženklus mirtingumo sumažėjimas ir kraujotakos, bei kvėpavimo nepakankamumo epizodų sumažėjimas buvo pastebėtas Australijoje atlikus labai svarbų tyrimą, apimantį 1567685 pacientus iš 4 ligoninių. Tyrime buvo patvirtintas skubios pagalbos komandų darbo efektyvumas ir tuo pačiu buvo įrodyta, kad tose ligoninėse, kuriose skubios pagalbos komandos funkcionuoja ilgesnį laiką, tai jų darbo rezultatai vis gerėja iš metų į metus [31].
18
9. TYRIMO METODIKA
Mokslinis darbas atliktas LSMU ligoninėje Kauno klinikose. Tyrimui vykdyti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos komiteto leidimas Nr. BEC – MF– 109, 2018-11-20.
Tyrimo metu retrospektyviai peržiūrėta ir išanalizuota 122- iejų pacientų 2019-2020 metų ligos istorijos. Į tyrimą įtraukti 0-18 amžiaus pacientai, kuriems buvo aktyvintos geltonoji ir raudonoji traumų arba gaivinimo komandos ir šie kvietimai buvo registruoti medicininėje dokumentacijoje arba LSMUL KK Operatyviojo darbo koordinavimo centro dokumentacijoje.
Vykdnat mokslinį tyrimą tiesioginio tyrėjo kontakto su pacientais nebuvo, intervencijos nebuvo taikomos. Pacientų konfidencialumas buvo užtikrintas.
Atliekant tyrimą buvo vertinta: pacientų amžius, pacientų atvykimo būdas, traumos pobūdis, kvietimo priežastis, patikslinta kvietimo priežastis, komandų darbo efektyvumas pagal pacientų išgyvenamumą, komandų atlikti veiksmai.
Traumos komandos kvietimo kriterijai bei atitikimas jiems vertinti pagal 2016 metų LSMUL KK generalinio direktoriaus įsakymą Nr. V-1007. Gaivinimo komandos kvietimo kriterijai bei atitikimas jiems vertinti pagal 2017 metų LSMUL KK generalinio direktoriaus įsakymą Nr. V-803 , dėl gaivinimo komandų darbo organizavimo tvarkos aprašo ir gaivinimo organizavimo Kauno Klinikose tvarkos schemos tvirtinimo.
Surinkti duomenys susisteminti, atlikta jų statistinė analizė. Tyrimo duomenų statistinei analizei atlikti buvo naudojama SPSS (angl. StatisticalPackageforSocialScience) programos 24.0 versija. Diagramoms atvaizduoti buvo naudojama MS Excel 2010. Prieš atliekant detalę statistinę analizę duomenys buvo pakartotinai patikrinti dėl mechaniškai padarytų klaidų. Gautų kintamųjų įvertinimui buvo naudojami aprašomosios statistikos metodai ir duomenys pateikiami procentais ir dažniais, bei naudojamas vidurkis ir standartinis nuokrypis (m±SD), mediana, minimali ir maksimali reikšmė.
19
10. REZULTATAI
10.1. Pacientų demografinės charakteristikos
Tyrime dalyvavo 122 pacientai. Vidutinis pacientų amžiaus vidurkis buvo 11,62±4,99 metai. Jauniausiam buvo vos pusė metų, o vyriausiam 18 metų. Geltonos komandos pacientų amžiaus vidurkis buvo 11,6±4,91 metai, raudonosios komandos pacientų 9,89±5,88 metai, o gaivinimo komandos pacientų buvo 12,75±4,62 metai ir šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (χ²=2,706; p=0,259), nes p>0,05 (1 lentelė).
1 lentelė. Pacientų amžiaus charakteristikos Komanda n Vidurkis Standartinis
nuokrypis Mediana Minimali reikšmė Maksimali reikšmė Geltona 86 11,6 4,91 12 1 19 Raudona 14 9,89 5,88 9 0,5 19 Gaivinimo 22 12,75 4,62 13,5 0,6 17 Bendrai 122 11,62 4,99 12 0,5 19
Apie trys ketvirtadaliai pacientų 75,4 proc. (n=92) buvo berniukai ir 24,6 proc. (n=30) sudarė mergaitės. Geltonos komandos pacientų gretose 79,1 proc. (n=68) sudarė berniukai ir 20,9 proc. (n=18) mergaitės, raudonos komandos pacientų gretose 71,4 proc. (n=10) sudarė berniukai ir 28,6 proc. (n=4), o gaivinimo komandos gretose buvo 63,6 proc. (n=14) berniukų ir 36,4 proc. (n=8) mergaičių (2 lentelė).
2 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį, proc. (n) Veiksniai
Komanda
Bendrai χ²; df; p Geltona Raudona Gaivinimo
20 10.2. Rezultatų analizė
Išanalizavus duomenis nustatyta, kad 90,2 proc. (n=110) pacientų atvyko greitosios medicininės pagalbos automobiliu, 6,6 proc. (n=8) atvyko patys ir 3,3 proc. (n=4) atvyko iš kitos ligoninės. Palyginus pacientų atvykimo būdą pagal komandas reikšmingų skirtumų nenustatyta (χ²=1,185; df=4; p=0,881) ( 3 lentelė).
3 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal atvykimo būdą, proc. (n)
Veiksniai Komanda Bendrai χ²; df; p
Geltona Raudona Gaivinimo
Pacientų atvykimas GMP 90,7 (78) 85,7 (12) 90,9 (20) 90,2 (110) 1,185; 4; 0,881 Atvyko pats 7 (6) 7,1 (1) 4,5 (1) 6,6 (8) Iš kitos ligoninės 2,3 (2) 7,1 (1) 4,5 (1) 3,3 (4)
Kaip matome iš 4 lentelės, dažniausios traumų kvietimo aplinkybės buvo kritimas iš aukščio 32 proc. (n=32), 16 proc. (n=16) buvo traumuoti dviratininkai, 15 proc. (n=15) buvo traumuoti pėstieji, 13proc. (n=13) buvo motorolerio vairuotojai ir 13 proc. (n=13) buvo traumuoti keleiviai automobilyje. Kvietimai dėl kitų aplinkybių sudarė maždaug po 1-3 atvejus (n=11).
4 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal aplinkybes, proc. (n)
Traumos aplinkybės Komanda Bendrai Z; p
Geltona Raudona
Keleivis automobilyje 11,6 (10) 21,4 (3) 13 (13) -1,011; 0,313
Motorolerio vairuotojas 15,1 (13) - 13 (13) 1,560; 0,119
Kritimas iš aukščio 32,6 (28) 28,6 (4) 32 (32) 0,297; 0,764
Pėstysis 15,1 (13) 14,3 (2) 15 (15) 0,081; 0,936
Dviratininkas 14 (12) 28,6 (4) 16 (16) -1,384; 0,168
Sprogimas 2,3 (2) 7,1 (1) 3 (3) -0,980; 0,327
21 Žoliapjovės vairuotojas 1,2 (1) - 1 (1) 0,406; 0,682 Sumuštas 2,3 (2) - 2 (2) 0,576; 0,562 Sužalojimai peiliu 1,2 (1) - 1 (1) 0,406; 0,682 Kitos 3,5 (3) - 3 (3) 0,710; 0,478 Iš viso n=86 n=14 n=100 ---
Kaip matome iš 5 lentelės, gaivinimo komandos nurodytos kvietimo dažniausios aplinkybės buvo kritimas iš aukščio 18,2 proc. (n=4), 18,2 proc. (n=4) buvo traumuoti dviratininkai, 9,1 proc. (n=2) buvo traumuoti pėstieji, 9,1proc. (n=2) buvo motorolerio vairuotojai ir 9,1 proc. (n=2) buvo sužalojimai peiliu. Kvietimai dėl kitų aplinkybių sudarė maždaug po vieną atvejį (n=6).
5 lentelė. Gaivinimo komandos pacientų pasiskirstymas pagal aplinkybes, proc. (n)
Aplinkybės Gaivinimo komanda
n Proc.
Motorolerio vairuotojas 2 9,1
Kritimas iš aukščio 4 18,2
Pėstysis 2 9,1
Dviratininkas 4 18,2
Maitinant nustojo kvėpuoti 1 4,5
Sužalojimai peiliu 2 9,1 Karolli liga 1 4,5 Apsinuodijimas alkoholiu 1 4,5 Anafilaksija 1 4,5 Sąmonės sutrikimas 1 4,5 Traukulių priepuolis 1 4,5 Kitos 2 9,1 Iš viso 22 100
22 Kaip matome iš 6 lentelės, dažnesnės kvietimo priežastys dėl sužalojimų buvo geltonojoje komandoje (24,4 proc.), negu raudonojoje (7,1 proc.) (Z=1,448; p=0,147), tačiau skirtumas nereikšmingas. Taip pat dažnesnės kvietimo priežastys dėl lūžių (33,7 proc.) buvo geltonoje komandoje, negu raudonojoje (7,1 proc.) (Z=2,013; p=0,044). Nustatyta, kad dažnesnės kvietimo priežastys dėl žaizdų (19,8 proc.) ir sumušimų (10,5 proc.) buvo geltonojoje komandoje, negu raudonojoje (atitinkamai 14,3 proc. ir 7,1 proc.) (Z=0,485; p=0,631 ir Z=384; p=0,704), tačiau skirtumai nereikšmingi.Tačiau dažnesnės kvietimo priežastys dėl galvos smegenų traumų (35,7 proc.) buvo raudonojoje komandoje, negu geltonojoje (1,2 proc.) (Z=-5,048; p<0,001) ir tai yra statistiškai reikšmingas skirtumas. Taip pat reikšmingai dažniau kvietimų raudonojoje komandoje buvo dėl kaukolės lūžių (21,4 proc.), negu geltonojoje (nei vieno) (Z=-4,359; p<0,001). Kvietimo priežastys dėl raiščių patempimo, nudegimų pasitaikė tik geltonojoje komandoje.
6 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal patikslintas kvietimo priežastis, proc. (n)
Patikslintos kvietimo priežastys Komanda Bendrai Z; p
Geltona Raudona
Daugelio sričių sužalojimai 24,4 (21) 7,1 (1) 22 (22) 1,448; 0,147
Lūžis 33,7 (29) 7,1 (1) 30 (30) 2,013; 0,044
Žaizda 19,8 (17) 14,3 (2) 19 (19) 0,485; 0,631
Sumušimas 10,5 (9) 7,1 (1) 10 (10) 0,384; 0,704
Galvos smegenų trauma 1,2 (1) 35,7 (5) 6 (6) -5,048; <0,001
Raiščių patempimas 2,3 (2) - 2 (2) 0,576; 0,562
Nudegimas 2,3 (2) - 2 (2) 0,576; 0,562
Amputacija 1,2 (1) 7,1 (1) 2 (2) -1,482; 0,139
Kaukolės lūžis, subdurinė hemoragija - 21,4 (3) 3 (3) -4,359; <0,001
Kitos 4,7 (4) - 4 (4) 0,824; 0,412
Iš viso n=86 n=14 n=100 ---
Statistiškai reikšmingi (kai p<0,05) skirtumai paryškinti
23 7 lentelė. Gaivinimo komandos pacientų pasiskirstymas pagal patikslintas kvietimo priežastis, proc.
(n)
Traumos aplinkybės Gaivinimo komanda
n Proc.
Daugelio sričių sužalojimai 3 13,6
Žaizda 6 27,3
Sumušimas 3 13,6
Galvos smegenų trauma 4 18,2
Traukuliai 2 9,1 Anafilaksija 1 4,5 Apsinuodijimas alkoholiu 1 4,5 Kraujavimas 1 4,5 Kita 1 4,5 Iš viso 22 100
24 8 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal traumų komandų kvietimo kriterijus, proc. (n)
Komandos kvietimo kriterijus Komanda Bendrai Z; p
Geltona Raudona Pacientas autoįvykio metu nukentėjo kaip pėstysis, dviratininkas,
motociklininkas, važnyčiotojas 57 (49) 64,3 (9) 58 (58)
-0,514; 0,610 Pacientas nukentėjo krisdamas iš didesnio kaip jo ūgis aukščio ar
nardydamas
32,6
(28) 28,6 (4) 32 (32)
0,297; 0,764 Vaduojant nukentėjusįjį reikėjo gelbėtojų pagalbos 5,8 (5) - 5 (5) 0,926;
0,352 Pacientas nukentėjo sprogimo ar susišaudymo metu 4,7 (4) 7,1 (1) 5 (5) -0,397;
0,689
Iš viso n=86 n=14 n=100 ---
Gaivinimo komandos dažniausias kvietimo kriterijus buvo įtariamas vidinis kraujavimas (31,8 proc.), sąmonės sutrikimas (< 9 balų Glazgow komų skalės) (27,3 proc.) ir kiauriniai sužalojimai kakle, krūtinėje ar juosmenyje (22,7 proc.).
9 lentelė. Gaivinimo komandos pacientų pasiskirstymas pagal komandos kvietimo kriterijus, proc. (n)
Komandos kvietimo kriterijus Gaivinimo komanda
n Proc.
Sąmonės sutrikimas < 9 balų Glazgow komų skalės 6 27,3
Įtariamas vidinis kraujavimas 7 31,8
Kiauriniai sužalojimai kakle, krūtinėje, juosmenyje 5 22,7
Lūžę du ilgieji kaulai ir/ar dubens kaulai 2 9,1
Stridoras 2 9,1
Iš viso 22 100
25 pacientų, negu gaivinimo komandos (13,6 proc.), tačiau gaivinimo komandoje dažniau buvo stacionarizuotų pacientų (86,4 proc.), negu geltonojoje (32,6 proc.) ar raudonojoje (42,9 proc.)(χ²=20,644; df=2; p<0,001) (10 lentelė).
10 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal rezultatus, proc. (n)
Veiksniai Komanda Bendrai χ²; df; p
Geltona Raudona Gaivinimo
T rezultatas Išleistas namo 67,4 (58) 57,1 (8) 13,6 (3) 56,6 (69) 20,644; 2; <0,001 Stacionarizuotas 32,6 (28) 42,9 (6) 86,4 (19) 43,4 (53)
Statistiškai reikšmingi (kai p<0,05) skirtumai paryškinti
Įvertinus komandų darbo rezultatus, matome, kad aktyvinus geltoną komandą stacionarizuota 32,6 proc. pacientų, raudoną 42,9 proc., o gaivinimo – 86,4 proc. Bendras abiejų komandų stacionarizuotų pacientų skaičius 43,4 proc. Aktyvavus gaivinimo komandą, stacionarizuotų pacientų buvo daugiau, negu geltonos traumos komandos (Z=-4,542; p<0,001) ir raudonos traumų komandos (Z=-2,763; p=0,006) aktyvavimo atvejų (1 pav.).
1 pav. Komandų rezultatai pagal stacionarizuotų pacientų skaičių, procentais
Rezultatai parodė, kad gaivinimo komanda visuose iškvietimuose atliko fizinį ištyrimą, 9,1 proc. kvietimų atliko intubaciją, 9,1 proc. atliko DPV ir po 4,5 proc. atliko infuzoterapiją, relaksaciją, gydymą, PVK punkciją ir panaudojo analgetikus (11 lentelė).
32,6 42,9 86,4 43,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Geltona Raudona Gaivinimo Bendrai
Pr
o
ce
n
26 11 lentelė. Kvietimų pasiskirstymas pagal gaivinimo komandos atliktus veiksmus, proc. (n)
Gaivinimo komandos atlikti veiksmai n Proc.
Ištyrimas 22 100 Intubacija 2 9,1 DPV 2 9,1 Analgetikai 1 4,5 PVK punkcija 1 4,5 Gydymas 1 4,5 Relaksacija 1 4,5 Infuzoterapija 1 4,5
Kaip matome iš 12 lentelės, gaivinimo komandoje buvo tik 3 kvietimai, kurių pasekoje reikėjo gaivinti pacientą dėl kvėpavimo sutrikimų ir tai sudarė 13,6 proc. visų gaivinimo komandos kvietimų. Gaivinimų dėl širdies sustojimo nebuvo.
12 lentelė. Kvietimų pasiskirstymas pagal gaivinimo būdus, proc. (n)
Gaivinimo komandos atlikti veiksmai n Proc.
Gaivinimas dėl kvėpavimo 3 13,6
Gaivinimas dėl širdies sustojimo 0 0
Įvertinus vaikų skubios pagalbos komandų darbų rezultatus, matome, kad mirusių pacientų skaičius yra lygus 0. Taigi, komandų darbo efektyvumas yra vertinamas 100 proc. (p<0,001) (13 lentelė).
13 lentelė. Komandų darbo efektyvumas pagal išgyvenamumą, proc. (n)
Veiksniai Komanda Bendrai p
Geltona Raudona Gaivinimo
T rezultatas Mirė 0 0 0 0 0
27 Išanalizavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų generalinio direktoriaus įsakymo apibrėžtus aktyvavimo kriterijus stebime 100 proc. traumų komandų kvietimo kriterijų atitikimą su įsakymo nustatytais kriterijais. Gaivinimo komandos aktyvavimas įvyko pagal nustatytus kriterijus 20 proc. atvejų (14 lentelė).
14 lentelė. Komandų kvietimo kriterijų atitikimas su įsakymo nustatytais kriterijais, proc. (n) Nustatyti
kriterijai
Komandos kvietimo kriterijus Komanda (kvietimai) Atitikimas Bendrai (proc.) Geltona Raudona Gaivinimo
Traumų komandos
Pacientas autoįvykio metu nukentėjo kaip pėstysis, dviratininkas, motociklininkas, važnyčiotojas
49 9 TAIP 100
Pacientas nukentėjo krisdamas iš didesnio kaip jo ūgis aukščio ar nardydamas
28 4 TAIP
Vaduojant nukentėjusįjį reikėjo gelbėtojų pagalbos
5 - TAIP
Pacientas nukentėjo sprogimo ar susišaudymo metu
4 1 TAIP
Gaivinimo komanda
Sąmonės sutrikimas < 9 balų Glazgow komų skalės
6 TAIP 20
Įtariamas vidinis kraujavimas 7 NE
Kiauriniai sužalojimai kakle, krūtinėje, juosmenyje
5 NE
Lūžę du ilgieji kaulai ir/ar dubens kaulai
2 NE
28
11. REZULTATŲ APTARIMAS
Vaikų skubios pagalbos komandų egzistavimas ligoninėse yra gan kotroversyvi tema. Daugelis ligoninių prieš įvedant šią sistemą, abejoja jos efektyvumu. Įvedus skubios pagalbos komandas- būna patvirtintas jos veiksmingumas, atsižvelgiant į pasiektus rezultatus [2].
29 kriterijams buvo 77,2 proc. [21]. Vis dėl to, komandų darbas yra efektyvus. Skubios pagalbos komandas gali aktyvinti bent kuris medicinos personalo asmuo. Atskubėję į vietą komandų nariai iš karto vertiną paciento būklę ir kuo labiau trumpinant intervencijų laiką yra suteikiama tinkama pagalba- atitinkamai stabilizuojama būklė, spręndžiama tolimesnė gydymo eiga [1]. Skubios pagalbos komandų darbo sistema gerina ligoninių darbo kokybę- yra padidėjęs pacientų slaugymo lygis ir jų saugumas, bei gerinamas personalno darbo komfortas. Tiek europiečių, tiek amerikiečių sveikatos apsaugos įsakymai vis dažniau remiasi skubios pagalbos komandų sistemomis ligoninėse, norit gerinti pacientų gydymo rezultatus, ypač tų, kurie reikalavo itin greitos pagalbos [2]. Skubios pagalbos komandos yra naudingos taip pat tuo, kad dabar medicinos personalo žinios yra nuolat tobulinamos. Tokiu būdu nekompetetingumas yra rečiausiai pasitaikantis rodiklis liečiantis skubios pagalbos komandų narių darbą [19, 22].
30
12. IŠVADOS
1. Geltonosios ir raudonosios traumos komandų darbo rezultatas buvo geras (100 proc. išgyvenamumas bei daugiau kaip pusė ligonių išleisti į namus jų nestacionarizuojant).
2. Vaikų gaivinimo komandos darbo rezultatatas buvo maksimalus - 100 proc. išgyvenamumas.
3. Vaikų traumos komandų aktyvavimo kriterijų atitikimas nustatytiems kriterijams buvo maksimalus (100 proc.), tuo tarpu vaikų gaivinimo komandos aktyvavimo kriterijų atitikimas nustatytiems kriterijams buvo nepakankamas (20 proc.).
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Rezultatų tikslesniam įvertinimui siūloma gerinti komandų aktyvavimo registraciją, tiksliau dokumentuoti kvietimo priežastis bei laikytis nustatytų aktyvavimo kriterijų LSMUL KK.
31
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Szczeklik W., Jaeschke R., Kutaj-Wąsikowska H.: Zespoły wczesnego reagowania – szybka pomoc w stanach nagłych w szpitalu. Część I: koncepcja oraz efekty działania zespołów w szpitalach na świecie. Med. Prakt., 2018; 9: 120–124.
2. Dr. Hab. Waldemar Goździk. Idea tworzenia szpitalnych zespołów szybkiego reagowania na świecie. Systemy szybkiego reagowania na świecie. Med. Prakt., 2018; 11: 125-129.
3. Konrad D., Jäderling G., Bell M. et al..: Reducing in-hospital cardiac arrests and hospital mortality by introducing a medical emergency team. Int. Care Med. 2010; 36: 100–106.
4. Solomon R.S., Corwin G.S., Barclay D.C. i wsp.: Effectiveness of rapid response teams on rates of in-hospital cardiopulmonary arrest and mortality: A systematic review and meta-analysis. J. Hosp. Med. 2016; 11: 438–445.
5. Jones D.A., DeVita M., Bellomo R.: Rapid-response teams. N. Engl. J. Med., 2011; 365: 139– 146.
6. Falcone RA, Haas L, King E, et al. A multicenter prospective analysis of pediatric trauma activation criteria routinely used in addition to the six criteria of the American College of Surgeons. J Trauma Acute Care Surg 2012;73:377–84.
7. Szczeklik W, Fronczek J, Górka J, et al. Introduction of rapid response teams in Poland. Anaesthesiology Intensive Therapy 2019; 51, 3: 178–185. doi: DOI: https://doi.org/10.5114/ait.2019.87647.
8. Odetola FO, Rosenberg AL, Davis MM, et al: Do outcomes vary according to the source of admission to the pediatric intensive care unit? Pediatr Crit Care Med 2008; 9:20–25
9. Howell MD, Ngo L, Folcarelli P, et al. Sustained effectiveness of a primary-team–based rapid response system. Crit Care Med. 2012; 40(9):2562–2568.
10. Devita MA, Bellomo R, Hillman K, et al: Findings of the first consensus conference on medical emergency teams. Crit Care Med 2006;34:2463–2478.
11. Kotsakis A, Lobos AT, Parshuram C, et al; Ontario Pediatric Critical Care Response Team Collaborative: Implementation of a multicenter rapid response system in pediatric academic hospitals is effective. Pediatrics 2011; 128:72–78.
32 13. Lim S.Y., Park S.Y., Park H.K. et al.: Early impact of medical emergency team implementation in a country with limited medical resources: A before-and-after study. J. Crit. Care 2011; 26: 373–378.
14. Stolldorf DP, Jones CB. Deployment of rapid response teams by 31 hospitals in a statewide collaborative. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2015; 41(4):186–192.
15. Cheng A, Donoghue A, Gilfoyle E, Eppich W. Simulation based crisis resource management training for pediatric critical care medicine: A review for instructors. Pediatr Crit Care Med. 2012;13(2):197–203.
16. Eppich WJ, Brannen M, Hunt EA. Team training: Implications for emergency and critical care pediatrics. Curr Opin Pediatr 2008;20(3):255–60.
17. Groth CM, Acquisto NM. Pharmacists as members of the rapid response team. J Pharm Pract. 2016; 29(2):116–120.
18. Maharaj R, Raffaele I, Wendon J. Rapid response systems: A systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2015; 19(1):1–15.
19. Owen H, Mugford B, Follows V, Pullmer J. Comparison of Tyree simulation-based training methods of management of medical emergencies. Resuscitation 2006; 71: 204–11.
20. Wisborg T, Brattebø G, Brinchmann-Hansen A, Hansen KS. Mannequin or standardized patient: participants’ assessment of two training modalities in trauma team simulation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009; 17: 59.
21. Szczeklik W., Czarnik T., Czuczwar M., Dudzik-Urbaniak E., Gałkin P., Górka J., Goździk W., Kosiński S., Kudliński B., Kutaj-Wąsikowska H., Machała W., Nowina Konopka M., Wołk-Popielska A., Jaeschke R., w imieniu Polskiej Grupy Roboczej Zespołów Wczesnego Reagowania: Zespoły wczesnego reagowania – szybka pomoc w stanach nagłych w szpitalu. Część II: wdrażanie systemu ZWR w Polsce. Med. Prakt., 2018; 10: 113–122.
22. Chamberlain B, Donley K, Maddison J. Patient outcomes using a rapid response team. Clin Nurse Spec 2009;23(1):11–2.
23. Ramos P., Paiva J.: Dedication increases productivity: an analysis of the implementation of a dedicated medical team in the emergency department. Int. J. Emerg. Med. 2017; 10: 1–8. 24. Roland, D., Oliver, A., Edwards, E. D., Mason, B. W., & Powell, C. V. E. (2013). Use of
33 25. Schmid-Mazzoccoli A, Hoffman LA, Wolf GA, Happ MB, Devita MA. The use of medical emergency teams in medical and surgical patients: Impact of patient, nurse and organisational characteristics. Qual Saf Heal Care. 2008; 17(5):377–381.
26. Rosa RG, Maccari JG, Cremonese RV, Tonietto TF, Cremonese RV, Teixeira C. The impact of critical care transition programs on outcomes after intensive care unit (ICU) discharge: can we get there from here? J Thorac Dis 2016;8(7):1374-1376.
27. Psirides A., Hill J., Hurford S.: A review of rapid response team activation parameters in New Zealand hospitals. Resuscitation 2013; 84: 1040–1044.
28. Adam Cheng, Angelo Mikrogianakis. Rapid response systems for paediatrics: Suggestions for optima organization and training. Paediatrics & Child Health, 2018, 51–57.
29. Amy L. Drendel, Matthew P. Gray, et al. A Systematic Review of Hospital Trauma Team Activation Criteria for Children. Pediatr Emerg Care. 2019 January;35(1): 8–15.
30. Pek JH, et al. Evaluation of the criteria for trauma activation in the paediatric emergency department. Emerg Med J. 2019;36:529–534.
31. Chen J., Ou L., Hillman K. i wsp.: The impact of implementing a rapid response system: A comparison of cardiopulmonary arrests and mortality among four teaching hospitals in Australia. Resuscitation 2014; 85: 1275–1281.
32. Friman O, Bell M, Djärv T, Hvarfner A, Jäderling G. National early warning score vs rapid response team criteria – prevalence, misclassification, and outcome. Acta Anaesthesiol Scand 2019; 63: 215-221.
33. Chan P.S., Jain R., Nallmothu B.K. i wsp.: Rapid response teams: a systematic review and metaanalysis. Arch. Intern. Med., 2010; 170: 18–26.
34. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų generalinio direktoriaus 2016 m. rugsėjo 30 d. įsakymas Nr. V-1007.
