VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS Sveikatos vadybos katedra
LINA PILIČIAUSKIENĖ
TIKSLAUS STACIONARINIŲ PASLAUGŲ KODAVIMO PAGAL
GIMININGAS DIAGNOZIŲ GRUPES SVARBA SVEIKATOS
PRIEŽIŪROS ĮSTAIGAI
Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)Mokslinio darbo vadovė m. dr. J. Vladičkienė
2015-05-18
Visuomenės sveikatos vadyba
TIKSLAUS STACIONARINIŲ PASLAUGŲ KODAVIMO PAGAL GIMININGAS DIAGNOZIŲ GRUPES SVARBA SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGAI
Lina Piličiauskienė
Mokslinio darbo vadovė – m. dr. Jurgita Vladičkienė.
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2015. 53 psl.
Darbo tikslas: Įvertinti tikslaus stacionarinių paslaugų kodavimo pagal giminingas diagnozių grupes svarbą sveikatos priežiūros įstaigai.
Uždaviniai:
1. Nustatyti dažniausiai pasitaikančias dokumentacijos klaidas stacionarines paslaugas koduojant pagal giminingas diagnozių grupes;
2. Nustatyti dažniausiai pasitaikančias atvejo kainą lemiančias klaidas stacionarines paslaugas koduojant pagal giminingas diagnozių grupes;
3. Išanalizuoti atvejo kainą lemiančių klaidų finansinius skirtumus stacionarines paslaugas koduojant pagal giminingas diagnozių grupes.
Metodika. Kiekybinio tyrimo duomenų analizei buvo renkamos iš „N“ klinikos dviejų stacionaro skyrių per 2014 m. spalio mėnesį išrašytų 222 stacionare gydytų asmenų statistinės kortelės (Forma Nr. 066/a-LK), kurių įrašai tikslumui nustatyti buvo lyginami su įrašais ligos istorijose. Atlikta retrospektyvinė dokumentų analizė. Duomenims analizuoti naudota „SPSS 17.0 for Windows“ ir „Microsoft Office Excel 2010“ programiniai paketai.
pagrindinė diagnozė arba ji supainiojama su gretutine. 11,5 proc. aptiktų klaidų sudarė neužkoduotos medicininės intervencijos (bendrinė anestezija, magnetinio rezonanso ir kompiuterines tomografijos tyrimai).
Management of Public Health
THE IMPORTANCE OF THE CODING ACCURACY USING THE DIAGNOSIS - RELATED GROUPS CODING SYSTEM FOR HEALTH CARE INSTITUTION
Lina Piličiauskienė
Supervisor - Jurgita Vladičkienė, PhD. Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Public Health. Department of Health Management. Kaunas; 2015. 53 p. Aim of the study: To assess the importance of the coding accuracy using the Diagnosis - Related Groups coding system for health care institution.
Objectives:
1. To identify the most common documentation errors using Diagnosis - Related Groups coding;
2. To identify the most common errors of Diagnosis - Related Groups coding which can reflect on case pricing;
3. To perform the cost analysis of Diagnosis – Related Groups coding errors that affect case pricing.
Methods.
A total of 222 surgical inpatient discharges of two units of the „N“ clinics within a one-month period (October 1 – 31, 2014) has been reviewed for the accuracy and completeness of documentation and coding of primary and secondary diagnoses and procedures. Discrepancies between the submitted codes and the information in medical records were compared. Coding errors were grouped and statistically analysed by categories. Statistical analysis was performed using the SPSS statistical package (version 17.0) and Microsoft Office Excel 2010. Results.
statistically significant between the two units (p<0.001). Conclusions.
Documentation and coding errors were common and would have an impact on hospital payments. The payment for hospitals will be based on patients' diagnoses as coded at discharge in the near future in Lithuania. These data suggest area for improvement of coding accuracy, which can be achieved through the collaboration between clinicians, who have extensive clinical experience and coding professionals.
Contents
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1. Giminingų diagnozių grupių metodo esmė ... 11
1.2. Giminingų diagnozių grupių metodo istorija ... 13
1.3. Lietuvos apsisprendimo diegti giminingų diagnozių grupių metodą teorinės prielaidos .. 16
1.4. Teisingo kodavimo pagal giminingas diagnozių grupes reikšmė ... 18
2. TYRIMO METODIKA ... 22
2.1. Statistinė duomenų analizė ... 25
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 26
3.1. Dokumentacijos klaidų analizė ... 26
3.2. Klaidų lemiančių atvejo kainą analizė ... 34
3.3.Klaidų lemiančių atvejo kainą finansinė išraiška ... 41
IŠVADOS ... 45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 46
LITERATŪRA ... 47
SANTRUMPOS
ACHI– Australijos sveikatos intervencijų klasifikacija
AN-DRG – Australijos Nacionalinės giminingos diagnozių grupės ASPĮ – Asmens sveikatos priežiūros įstaiga
DRG (Diagnosis Related Groups) – Giminingos diagnozių grupės ES – Europos Sąjunga
ITS – Intensyviosios terapijos skyrius JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
KT (CT) – Kompiuterinės tomografijos tyrimas MRT (MRI) – Magnetinio rezonanso tyrimas PSO (WHO) – Pasaulinė sveikatos organizacija SAM – Sveikatos apsaugos ministerija
SAS – Sveikatos apsaugos sistema TLK – Teritorinė ligonių kasa
ĮVADAS
Siekiant teisingesnės ir tikslesnės paslaugų apmokėjimo sistemos nuo 2012 m. sausio 1 d. už aktyviojo gydymo stacionarines asmens sveikatos priežiūros paslaugas Lietuvoje pradėtas taikyti apmokėjimas pagal giminingų diagnozių grupių metodą (DRG). Kartu buvo pradėtos taikyti priemonės užtikrinančios sklandų perėjimą prie naujos apmokėjimo sistemos. Visos šalys naudojančios DRG metodą palaipsniui pasiekia savo kainų svorio koeficientus, kurie atliekami ligoninėse suteiktų paslaugų teikimo sąnaudų pagrindu. Perskaičiavimui yra būtini patikimi, išsamūs, detalūs duomenys apie ligoninių sąnaudas (1).
Pereinant prie paslaugų apmokėjimo pagal DRG metodą reikalingas tikslus stacionarinių paslaugų kodavimas. Kodavimo duomenys reikalingi sergamumo statistikai, ligoninių veiklos analizės vertinimui, pacientams suteiktų paslaugų ir jų kainų ataskaitoms parengti. Taip pat ši informacija reikalinga sveikatos priežiūros paslaugų planavimui ir lėšų už suteiktų paslaugų apmokėjimą skyrimui. Valstybinė ligonių kasa (VLK) prie Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) šiuos duomenis naudoja aktyviojo gydymo atvejo kainai apskaičiuoti, gydymo įstaigų pajamų modeliavimui, o tuo pačiu ir sveikatos apsaugos sistemos finansavimo modeliavimui (2).
Lietuva kaip ir kitos šalys vadovaujasi svarbiausiu tarptautiniu standartu, tai Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) Tarptautine ligų klasifikacija (TLK) (3). Sveikatos politikai nuolat ieško būdų, kaip kontroliuoti sveikatos priežiūros išlaidas ir pagerinti sveikatos priežiūros kokybę. DRG yra svarbiausia išlaidų kontrolės ir kokybės gerinimo priemonė (4).
Darbo naujumas, aktualumas ir praktinė reikšmė. Pagal savo pobūdį, DRG sistema sukuria daugiau galimybių medicinos įstaigai, kuriai privalu išlaikyti kuo tikslesnę dokumentaciją. Tai leidžia ligoninės administratoriams tiksliau nustatyti išteklius reikalingus pacientų gydymui bei aiškiau prognozuoti konkretaus atvejo gydymo išlaidas (5).
Lietuvoje neaptikta mokslinių tyrimų, kurie galėtų pagrįsti stacionarinių paslaugų kodavimo svarbą sveikatos priežiūros įstaigoms, todėl tokio pobūdžio tyrimas reikalingas ir naujas. Lietuvoje tik VLK audituoja liginines, pateikia ataskaitas apie kodavimo kokybę, organizuoja mokymus bei konsultuoja šiuo klausimu.
Užsienio mokslinėje literatūroje tyrinėtas diagnozių kodavimas, klinikinio koduotojo reikalingumas sveikatos priežiūros įstaigoje bei jo darbo atsakingumas. Pastebėti ir klaidingi kodavimo atvejai, kai sveikatos priežiūros įstaigos siekė gauti kuo didesnį apmokėjimą (6). Tyrimais nustatyta, kad geriausia, kai gydytojai peržiūri atitinkamą klinikinį atvejį, tvarkingai dokumentuoja, pateikia ir bendradarbiauja su klinikinio kodavimo specialistu, kuris priskiria tinkamus diagnozių ir procedūrų kodus bei pateikia dokumentus apmokėjimui. Apmokėjimui pateikiami dokumentai turi būti tikslūs bei išsamiai dokumentuoti (7,8,9,10).
Nepaisant DRG metodo privalumų, išryškėjo ir metodo taikymo problemos: nepakankama gydytojų diagnozuotų ligų ir atliktų medicininių intervencijų kodavimo kokybė. Nors kodų žymėjimas jau tapo gydytojų darbo sudedamąja dalimi, tačiau dar daug daroma klaidų skubant surašyti duomenis arba dėl nežinojimo kaip koduoti ligų diagnozes ar medicinines intervencijas.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas - įvertinti tikslaus stacionarinių paslaugų kodavimo pagal giminingas diagnozių grupes svarbą Sveikatos priežiūros įstaigai.
Uždaviniai:
1. Nustatyti dažniausiai pasitaikančias dokumentacijos klaidas stacionarines paslaugas koduojant pagal giminingas diagnozių grupes.
2. Nustatyti dažniausiai pasitaikančias atvejo kainą lemiančias klaidas stacionarines paslaugas koduojant pagal giminingas diagnozių grupes.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Giminingų diagnozių grupių metodo esmėSiekiant sveikatos priežiūros sistemos tobulėjimo ligoninės privalo dirbti veiksmingai bei siekti naujovių. Ligoninių veikla yra ne tik užtikrinti kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, bet ir užtikrinti klinikinių diagnozių ir medicininių intervencijų kodavimo kokybę. Norint užtikrinti tinkamą bei tikslų stacionarinių paslaugų apmokėjimą nustatant paslaugų savikainą, būtina turėti išsamius ir patikimus duomenis apie visas ligoninėje patiriamas sąnaudas.
DRG metodo įdiegimas susietas su realių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kainų nustatymu. Nors „realių kainų“ sąvoka yra prieštaringa ir dažnai klaidingai suprantama, DRG metodas visapusiškai pasitarnauja tam, kad paslaugų kainos būtų tiksliai ir tiesiogiai susijusios su realiomis ligoninių patiriamomis sąnaudomis (11).
Metodas labai svarbus medicinos statistikai, taip pat yra glaudžiai susijęs su naujų bazinių kainų skaičiavimo metodikos projektu (12). Asmens sveikatos priežiūros įstaigų (ASPĮ) pateikiama informacija yra kaip signalas kainų svorių koeficientų perskaičiavimui ar patikslinimui (13). DRG tai pacientų klasifikavimo sistema, suteikianti klinikiniu požiūriu reikšmingą būdą susieti visus ligoninėje gydytus pacientus su ligoninei reikalingais ištekliais (14).
Kaip teigiama DRG metodo apibrėžimų knygoje, taikant šį metodą, buvo pradėti kaupti daug tikslesni ir išsamesni nei buvo anksčiau statistiniai duomenys apie ASPĮ veiklą bei pacientams suteiktas paslaugas. Tai leidžia objektyviai palyginti visų ASPĮ veiklą, įvertinti veiklos efektyvumą bei turinį. Šis metodas pasaulyje tapo dominuojantis ir toliau plintantis (15).
Todėl vertinant DRG grupių metodą, jis apibūdinamas kaip metodas, kuris taikomas aktyviojo gydymo paslaugų išlaidoms apmokėti, paslaugų grupavimui priskiriant medicinos (pagal diagnozes ir kitus kriterijus) ir ekonomikos (pagal sąnaudas) požiūriu panašioms paslaugų grupėms (16).
Pagal naująjį metodą visos paslaugų teikimo sąnaudos patenka į vieną kurią nors iš 16 sąnaudų grupių (16), o priklausomai nuo paciento būklės sunkumo ir taikyto gydymo apimties bei sudėtingumo, šios sąnaudų grupės atitinkamai priskiriamos vienai iš 698 DRG grupei (15).
procedūra turi savąją kainą, o galutinė atvejo kaina susideda iš jų kainų sumos. DRG veikimo principas visai kitoks. Atvejo priskyrimas sunkesniai ar lengvesniai DRG grupei priklauso nuo kriterijų rinkinio susidarančio konkrečiu atveju (1 lentelė). Gaunama kaina yra vidutinė ir kiekvienu konkrečiu atveju ligoninės patiriamos sąnaudos yra didesnės arba mažesnės už vidutines (17).
1 lentelė. Klasifikavimo kriterijai pagal giminingų diagnozių grupių metodą
Kriterijus
1 Pagrindinė diagnozė taip
2 Gretutinės ligos, komplikacijos taip (iki 30 diagnozių) 3 Intervencija ( procedūra, operacija ar manipuliacija) taip (iki 30 intervencijų)
4 Lytis taip
5 Amžius taip
6 Išrašymo būdas taip
7 Gydymo trukmė taip
8 Vienos dienos statusas taip
9 Gimimo svoris (naujagimiams) taip
10 Dirbtinio kvėpavimo trukmė taip
11 Psichinės sveikatos teisinis statusas (priverstinis
gydymas) taip
Kiekvienai DRG grupei svarbu nustatyti tikslų ir pagrįstą įkainį, užtikrinantį teisingą kompensavimą (būtų apmokamos visos ligoninėje patirtos sąnaudos) bei visų DRG grupių kompensavimas būtų tolygus (visos DRG grupės apmokamos proporcingai patirtoms sąnaudoms, nebūtų pelningų ar nuostolingų). Įkainių skaičiavimo metodika užtikrina tinkamus įkainius, pagal pagrįstą ir detalią suteiktų paslaugų apskaitą (18).
Kiekviena iš DRG grupių turi savo svorio koeficientą, kurį padauginus iš vidutinės stacionarinio atvejo kainos (šiuo metu SAM nustatyta 1762 Lt., t.y. 510,31 EUR), gaunama atvejo (gydymo etapo) kaina, mokama už konkrečią DRG grupę (19).
procedūras ir reikalingų lėšų priskyrimas vienai konkrečiai grupei – tai tarsi pacientų klasifikacijos metodas, pagal kurį ligoninės pacientų grupės susiejamos su tam tikrais gydymo įstaigose patiriamais kaštais (21).
Nežiūrint į tai, jog kiekvienas pacientas unikalus, juos galima suskirstyti pagal bendrus diagnostinius ar gydymo požymius, kurie ir nulemia reikiamą išteklių poreikį. Šios grupės yra standartizuotos visose šalyse, kurios savo Sveikatos apsaugos sistemoje taiko DRG instrumentą. Todėl yra labai svarbu tikslingai ir atsakingai koduoti visas diagnozes ir procedūras. Tvarkingai pildoma hospitalizuotų pacientų medicinos statistikos dokumentacija yra svarbus medicininės priežiūros aspektas (21).
Dėl šių priežasčių užsienio šalys, kur ligoninėms jau apmokama už kiekvieną konkretų atvejį, siekia, kad įrašai medicininiuose dokumentuose būtų tikslūs, įrašomi laiku, o dokumentacija užpildoma iš karto po paciento išrašymo iš stacionaro skyriaus. Duomenys suvedami ir nustatyta tvarka pateikiami apmokėjimui (22).
1.2. Giminingų diagnozių grupių metodo istorija
DRG metodą sukūrė Jeilio universiteto mokslininkai 1970-ųjų metų pradžioje. Metodas turėjo apimti visų pacientų priežiūros tipus - naujagimių, vaikų bei suaugusiųjų populiaciją. Praėjo daugiau nei 30 metų kaip Jeilio universiteto kolegos RB. Fetter‘is ir JD.Thompson‘as DRG metodą pritaikė sveikatos priežiūros valdyme (23, 24).
Pirmoji DRG versija sukurta 1973 m., kurią sudarė 54 pagrindinės diagnozės ir 333 DRG grupės, buvo nuolat tobulinama ir tapo visa DRG sistema (23). 2013 metais suėjo 30 metų kai DRG terminas plačiai naudojamas nacionalinėse sveikatos sistemose, leidžiantis ligoninėms stebėti išteklių ir teikiamų paslaugų kokybę, padedantis susieti pacientų demografinius duomenis ir diagnozes, paskaičiuoti jų priežiūros išlaidas. DRG iš pradžių nebuvo sukurta kaip kompensacinė valdymo ir apmokėjimo sistema. 1978 m. šią sistemą sėkmingai pradėjo taikyti ir palaipsniui sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimą pagal ją įgyvendino naujojo Džersio Valstijos ligoninėse, ši sistema tik populiarėjo ir pritraukė didelį dėmesį (24). DRG sistemos pritaikymu buvo siekiama sumažinti sveikatos priežiūros išlaidų augimą (25).
(24). Kiti veiksniai, kurie gali turėti įtakos DRG atvejo kainai - tai paciento lytis, amžius ar išrašymo būdas (26).
Sistema buvo įdiegta ir šiuo metu naudojama daugelyje šalių įskaitant Australiją, Daniją, Angliją, Prancūziją, Vokietiją, Norvegiją, Švediją, Lietuvą ir kitas šalis. DRG metodas yra sparčiai plintantis bei taikomas daugelyje Europos šalių, kurios DRG metodą prisitaiko prie savo Sveikatos priežiūros sistemos, kai kurios šalys suteikia savo pavadinimą. Danija, Suomija, Norvegija, Švedija ir Estija dirba pagal NordDRG, Australija naudoja AR - DRG sistemą (kurios pagrindu dirba ir Lietuva), pagal HCFA – DRG dirba JAV, AP-DRG naudojama Belgijoje (1 pav.).
1 pav. DRG paplitimas Europoje 2014 metais (27)
Tačiau DRG sistema negali tarnauti kaip kainų nustatymo ir apmokėjimo mechanizmas be išlaidų apskaitos sistemos, nes DRG labai priklauso nuo aukštos paslaugų kokybės ir tikslios išlaidų apskaitos sistemos ligoninėse (28). Tačiau ne visada DRG sistema ASPĮ naudojasi skaidriai ir teisingai. Norvegijoje ir Vokietijoje buvo analizuota ir su DRG susijusi nusikalstama veikla, kai medicininiuose dokumentuose surašomos dirbtinės diagnozės stengiantis pasunkinti atvejį ir gauti didesnį apmokėjimą, tuo būdu ligoninei gaunant neteisėtas pajamas (29).
konkurencijos ir bendradarbiavimo sąlygomis sukurti saugią, kokybišką ir visiems prieinamą sveikatos priežiūros sistemą (30).
1.3. Lietuvos apsisprendimo diegti giminingų diagnozių grupių metodą teorinės prielaidos
SAM 2007 m. priėmė sprendimą diegti Lietuvoje DRG metodą. Buvo įsigyta Australijos DRG sistema ir nuo 2009 m. pradėti jos įgyvendinimo darbai. Baigus šios sistemos diegimą, stacionarinių paslaugų klasifikavimą pagal ligų gydymo profilius pakeitė klasifikavimas pagal DRG grupes (1).
Nuo 2012 m. sausio 1-os dienos Lietuvos gydymo įstaigų suteiktų stacionarinių paslaugų apmokėjimui pradėtas naudoti Europoje ir pasaulyje jau paplitęs (DRG) metodas, kartu taikomos priemonės, užtikrinančios sklandų perėjimą prie naujos apmokėjimo sistemos (31,32).
Lietuvoje stacionarinių paslaugų apmokėjimas pagal DRG metodą, pradėtas taikyti nuo 2014 metų sausio 1 d. (gimdymo paslaugos, paslaugos vaikams iki 3 metų, dienos chirurgija). Nuo 2016 metų planuojama pradėti taikyti lietuviškas DRG kainas, apskaičiuotas pagal dalinės pacientų lygio sąnaudų apskaitą, o visiškai įgyvendinti apmokėjimą pagal DRG tik nuo 2020 metų sausio 1 d. (32). Tačiau, kaip ir visoms naujovėms, taip ir šiam metodui patvirtinti, reikalingas laikas ir nemaži ištekliai. Kaip teigia autorius G. Kacevičius ir kt. (32), šio metodo taikymas sudaro galimybes Lietuvos sveikatos priežiūros sistemą palyginti su kitų Europos sąjungos (ES) sveikatos priežiūros sistemomis. Todėl šio metodo įdiegimo metodika bei laiko resursai turi būti sektini iš kitų ES ar pasaulio šalių.
Lietuvoje tobulinant DRG metodą, numatytas kasmetis DRG kainų perskaičiavimas ir tikslinimas, panaudojant paskutinių metų visų ligoninių pateiktus duomenis apie pacientams suteiktų paslaugų sąnaudas (32). Be to, diegiant pažangias naujoves sveikatos priežiūroje, nauja tarptautinė ligų klasifikacija yra būtina visoms gydymo įstaigoms ir su jomis bendradarbiaujančioms institucijoms dėl poreikio rasti bendrą sutarimą (33).
apmokėjimo sistema (31).
DRG diegimo tikslai ir lūkesčiai (18): 1. Paslaugų kompensavimas taps:
a) teisesnis – proporcingas paciento ligos sudėtingumui ir jo sveikatos priežiūros apimčiai; b) skaidresnis – aiškus atvejo priskyrimo prie DRG grupės algoritmas bus skelbiamas; 2. Apmokėjimo sistema bus šiuolaikinė, reguliariai atnaujinama;
3. Tai tarptautinė sistema, todėl bus geresnis palyginamumas su kitomis šalimis; 4. Išsamesnė statistika apie pacientams teikiamų paslaugų turinį.
Kokiu tikslu Lietuvoje reikėjo įdiegti naują kodavimo sistemą ir ko buvo tikėtasi įdiegus Lietuvoje DRG metodą? Į šiuos klausimus tiesioginius atsakymus randame 2 paveiksle.
2 pav. DRG metodo reikšmingumas Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigoms (17,32)
Kadangi DRG metodas ištobulintas ir reguliariai atnaujinamas pasaulyje ir Europoje, tai Lietuvos aukščiausios sveikatos priežiūros instancijos turi galimybę formuoti visus investicijų šaltinius skirtus naujai kodavimo sistemai, apjungiančiai investicijų planavimo tvarką Lietuvos mastu. DRG metodo įdiegimas Lietuvoje sudaro geresnes sąlygas palyginti Lietuvos ASPĮ veiklą su užsienio šalimis, leidžia pasinaudoti tarptautine patirtimi bei vytis pažangesnes šalis.
DRG metodo
reikšmingumas
Šiuo metu bene pažangiausias metodas pasaulyje ir ES Ištobulintas ir reguliariai atnaujinamas pasaulyje ir ESTuri gana gerą medicininių intervencijų klasifikaciją Taupo ligoninių ir VLK darbuotojų laiką dėl sistemos aiškumo
Turi išsamią metodinę medžiagą Įvertinami visi veiksniai, turintys įtakos paslaugų teikimo sąnaudoms Apmokėjimas ne tik pagal pagrindinę paciento
1.4. Teisingo kodavimo pagal giminingas diagnozių grupes reikšmė
Užsienio autoriai remdamiesi savo šalių TLK duomenimis atliko ne vieną tyrimą, susijusį su stacionarinių paslaugų kodavimo tikslumu, tinkamumu ir apmokėjimo pagrįstumu. Dokumentacija yra svarbus pacientui suteiktų medicinos paslaugų įrodymas.
Kodavimo procesas prasideda jau tada, kai gydytojas ar medicinos slaugytojas įrašo įrašą paciento dokumentacijoje. Medicinos statistikas, kuris taip pat turėtų būti ir sertifikuotas kodavimo specialistas, turi susisiekti su atsakingu gydytoju iškilus bet kokiam neaiškumui ar esant informacijos trūkumui. Už įrašus atsakingas gydytojas sutinka arba ne su kodavimo specialisto pastebėjimais. Užsienio šalių patirtis rodo, kad ligoninės, kurios neturi kodavimo specialistų dažniausiai šį darbą patiki kažkam iš personalo, dažniausiai tai būna medicinos slaugytojai. Privačios klinikos šiam darbui dažniausiai samdo medicinos slaugytoją, jį apmoko ir įdarbina kaip kodavimo specialistą. Kai kuriose ligoninėse, esant laisvam laikui nuo kasdienių darbų, šį darbą atlieka vyresnioji slaugytoja. Yra ligoninių, kuriose apmokomas vienas gydytojas skyriuje, į kurį kodavimo klausimais gali kreiptis kiti skyriaus gydytojai. Daugelyje ligoninių dirbantys kodavimo specialistai sulygina išrašymo dokumentus su pacientų ligos istorijomis, tačiau yra ligoninių, kur suvedami tik išrašymo dokumentai ir lyginimai ar tikrinimai kiekvienu konkrečiu atveju neatliekami. Apmokyti koduotojai įvesdami pagrindines diagnozes ar intervencijas privalo remtis paciento ligos istorijos duomenimis, patvirtintais gydančio gydytojo. Kai kuriose ligoninėse koduotojai turi daugiau įtakos kodavimo procesui nei pats gydytojas (7).
Ligoninių personalas daro įrašus pacientų dokumentacijoje, bet tuo pačiu metu daromi ir elektroniniai įrašai. Daugelis tyrimų, kuriuose lyginta įrašų kokybė nepakankamai informuoja apie taikytus metodus. Dauguma laiko popierinį įrašą kaip aukso standartą. Medikai turėtų būti informuoti apie galimus neatitikimus tarp popierinių dokumentų ir elektroninės informacijos (34). Randami reikšmingi duomenų neatitikimai tarp dokumentacijos įrašų ir ligoninės informacinių sistemų. Įrašai dažnai dubliuojami. Klaidingos informacijos paskelbimas gali kelti grėsmę reputacijai. Gydytojai turėtų aktyviau domėtis kodavimo kokybe, taip užtikrinant klinikinių duomenų tikslumą (35).
komplikacijas. Tyrimas buvo atliktas gydytojų, bet ne profesionalių auditorių ar koduotojų. Pastebėta teigiama koreliacija tarp tikslios dokumentacijos ir tikslaus paslaugų kodavimo, ir tai tik patvirtina išvadą, kad aukštos kokybės dokumentacija neatsiejama nuo kodavimo tikslumo (9). 2003 metais Vokietijoje atliktas tyrimas parodė, kad svarbiausias veiksnys lemiantis kodavimo klaidas ir DRG pasikeitimą yra prastos kokybės dokumentacijos pildymas (36).
Netikslumai pasitaiko ne tik diagnozių ir intervencijų neteisingo kodavimo atvejais, bet ir išrašymo duomenų netikslus pildymas gali iškraipyti statistinius duomenis. Kodų nepažymėjimas išrašant pacientą gali sukelti neaiškumus, ar tai buvo paciento mirtis, perkėlimas į kitą ASPĮ, kitą stacionaro skyrių, ar pacientas išrašytas į namus ar perkeltas stacionarinei reabilitacijai.
Patikrinus vienos Anglijos ligoninės atliktų procedūrų skaičius esančius ligoninės informacinėje sistemoje ir palyginus juos su Didžiosios Britanijos ir Airijos vėžio registro duomenų baze taip pat rasti neatitikimai. Ligoninės informacinėje sistemoje nurodoma 12 proc. daugiau procedūrų nei vėžio registre (37). Netikslus kodavimas ir Lietuvoje gali sukelti neatitikimus tarp skirtingų duomenų bazių.
Koduojami klinikiniai duomenys yra naudojami daugelyje sričių, pvz. sveikatos paslaugų finansavimui, epidemiologijai, sveikatos mokslų moksliniams tyrimams. Kodavimo klaidos turi įvairių pasekmių. Australijoje atliktame tyrime buvo apžvelgtos klaidingo kodavimo priežastys ir padariniai. Visų pirma buvo ištirtas klaidingo kodavimo poveikis dėl nepakankamo medicininės dokumentacijos pildymo, kuris ligoninei atnešė nuostolį, sudariusį apie 600 tūkst. Australijos dolerių. Audito procesas vaidina svarbų vaidmenį kodavimo netikslumo priežasčių nustatymui ir įprastinės ligos ir procedūros kodavimo tikslumui tobulinti, tuo pačiu užtikrinant tikslią finansinę kompensaciją už kiekvieną atvejį (38).
Svarbiausias iš veiksnių, lemiančių kodavimo klaidas ir DRG pasikeitimą buvo prastos kokybės dokumentacijos pildymas (9,38).
Kompensavimas ligoninėms, t.y. būsimasis apmokėjimas remiasi pacientų išrašymo duomenų dokumentuose sukoduotomis diagnozėmis. JAV atlikto tyrimo metu pastebėta, kad mažose ligoninėse pasitaiko žymiai didesnių klaidų. Ištaisius jas, ligoninė gavo didesnį kompensavimą nei pradžioje buvo patvirtinta pagal medicininius įrašus (39).
kurio metu buvo teikiamos tik vienos rūšies gydymo paslaugos, už kurį TLK atsiskaito su ASPĮ. Pasibaigus kalendoriniam mėnesiui, teritorinė ligonių kasa už pacientui teikiamas ilgalaikio gydymo paslaugas atsiskaito kaip už vieną gydymo etapą. Jei kalendoriniam mėnesiui pasibaigus paciento ilgalaikis gydymas pratesiamas, praėjęs kalendorinis mėnuo laikomas išankstinio mokėjimo etapu. Už įrašus statistiniame lape yra atsakingas gydantis gydytojas (40). Gydytojai visas suteiktas stacionarines paslaugas privalo tiksliai aprašyti medicininiuose dokumentuose, juos pildyti tiksliai ir įskaitomai (41). Už Formos 066/aLK teisingą pateikimą TLK yra atsakinga ASPĮ (40).
Tikslus ir išsamus duomenų kodavimas yra labai svarbus sveikatos priežiūros paslaugų teikimui, moksliniams tyrimams, visuomenės atskaitomybėms, atlyginimo ir pačios sveikatos politikos formavimui. Naudojami vienodo kodavimo standartai sumažina administracines išlaidas, pagerina duomenų kokybę ir vientisumą bei gerina sprendimų priėmimų kokybę. Siekiant išlaikyti kokybiškus duomenis ir informaciją, kodavimas turi būti nuoseklus reikalaujamiems standartams bei vieningai taikomas (42).
Kaip būtų galima sugrupuoti ligonines pagal požiūrį į kodavimo kokybę? Į šiuos klausimus tiesiogiai randame atsakymą 2014 m. spalio 14 d. VLK pranešime (27):
1 grupė: kai yra nedaug kodavimo klaidų, gerėja duomenų kokybė, ligoninė konsultuojasi su VLK ar TLK, moko personalą bei platina mokomąją medžiagą;
2 grupė: kai ligoninė domisi kodavimu, bet dėl pačių nepakankamo koordinavimo yra daroma daug kodavimo klaidų, tačiau duomenų kokybė gerėja po truputį;
3 grupė: kai yra daug kodavimo klaidų, ligoninė visiškai nekreipia dėmesio į VLK ar TLK pateikiamas pastabas ir toliau tęsia klaidingo kodavimo praktiką;
4 grupė: kai yra daug kodavimo klaidų ir ieškoma kodų, kad dirbtinai pasunkinti atvejį ir jį priskirti brangesnei DRG grupei.
Teritorinių ligonių kasų duomenimis, remiantis sveikatos priežiūros įstaigų patikrinimais, per 2014 m. II ketvirtį padaryta didžiulė žala susijusi su klaidingu dokumentavimu ir kodavimu, kuri siekė net 370 tūkst.litų (43). Periodiniai gydytojų apmokymai ir paskaitos kodavimo klausimais turi didelę įtaką kodavimo kokybės gerinimui. Ne visi gydytojai turi pakankamai žinių kaip tiksliai koduoti pacientų ligų diagnozes, todėldaroma daug klaidų ir nepakankamai koduojamos diagnozės. Netikslus kodavimas, ypatingai gretutinių ligų ar komplikacijų nepakankamas (nepilnas) kodavimas parodo mažiau komplikuotą atvejį, nei jis ištiesų yra. Tokiais atvejais ir ligoninei sunku įrodyti kur buvo panaudoti jos resursai(44).
konsultavimą, tačiau to nepakanka, būtinas kodavimo koordinavimas ir tikrinimas pačiose ASPĮ. Kodavimo kokybė tiesiogiai susijusi su ASPĮ vadovybės požiūriu į kodavimo svarbą bei atitinkamu įstaigos darbo organizavimu (45).
Valstybinė ligonių kasa nuo 2011 m. pabaigos nuolat rengia susitikimus su ASPĮ vadovais ir medikais siekdama supažindinti su naujovėmis, planais bei pasiekimais. Visose Lietuvos ligoninėse organizuojami susitikimai su gydymo įstaigų atstovais, kad kuo sklandžiau būtų pereinama prie naujos ligų klasifikacijos. 2014 m. parengtas dienos chirurgijos paslaugų automatinės kontrolės algoritmas, išplatintas TLK, įdiegtas VLK informacinėje sistemoje Sveidra ir 2014 m. pradėta vykdyti kodavimo rodiklių stebėsena (45). Didžiojoje Britanijoje buvo atliktas tyrimas, kurio metu išanalizuotos 32 studijos. Įtraukti tyrimai nuo 1989 metų. Rezultatai parodė, kad nuo 2002 m. įvedus apmokėjimą pagal užkoduotas diagnozes ir procedūras kodavimo tikslumas pagerėjo. Pirminės diagnozės kodavimo tikslumas pagerėjo nuo 73,8 proc. iki 96 proc. Dabartinis tikslumas rodo, kad duomenys yra pakankamai patikimi, kad juos galima būtų naudoti moksliniams tyrimams ir valdymo sprendimų priėmimui. Vidutinis kodavimo tikslumas sudarė 83.2 proc. (46). Tokius rezultatus leikui bėgant turėtų pasiekti ir Lietuva.
2. TYRIMO METODIKA
Tyrimas buvo atliktas 2014 metais „N“ ligoninėje. Šio tyrimo atlikimui buvo reikalingas LSMU bioetikos leidimas. Leidimas atlikti tyrimą buvo gautas (1 priedas).
Kiekybinio tyrimo duomenų analizei buvo renkamos iš „N“ klinikos dviejų stacionaro skyrių per spalio mėnesį išrašytų stacionare gydytų asmenų statistinės kortelės Forma Nr. 066/a-LK , kurių įrašai buvo lyginami su tų asmenų įrašais ligos istorijose. Iš viso išanalizuota 222 statistinių kortelių įrašų, kurie palyginti su įrašais ligos istorijose. Atlikta retrospektyvinė dokumentų analizė, kurios metu pirmą kartą tiriamuose skyriuose tikrintos dokumentacijos klaidos bei lemiančios atvejo kainą klaidos (3 pav.).
3 pav. Duomenų rinkimo schema
Aptiktos klaidos buvo grupuojamos į dvi atskiras lenteles Microsoft Excel 2010 kompiuterinėje programoje darbo autorės sudarytoje duomenų bazėje. Pirmoje lentelėje buvo grupuojamos ir sisteminamos dokumentacijos klaidos nelemiančios atvejo kainos.
Gydymo skyriuje duomenų įrašai, t.y pacientų ligų diagnozės, kurie buvo keliami į Intensyviosios terapijos skyrių (ITS) po sunkios chirurginės operacijos ar perkelti dėl pablogėjusios būklės ar komplikacijų.
Išrašant pacientą iš stacionaro skyriaus formoje F066/a – LK būtina pažymėti TIKRINTA
Dokumentacijos klaidos
Gretutinių ligų ir komplikacijų kodavimas
Gydymo skyriuje duomenys(tikrinti perkėlimai į ITS)
)skyrių)
Pagrindinės diagnozės kodavimas Atvejo kainą lemiančios kodavimo klaidos
Išrašymo būdas
Dienos chirurgijos žymėjimas
Medicininių intervencijų kodavimas Išorinių sergamumo ir
mirtingumo priežasčių kodavimas
paciento išrašymo būdo kodą. Langelyje „Išrašymo būdas“ buvo tikrinami įrašai pagal šį sąrašą (40):
1 – perkėlimas į kitą ligoninę dėl aktyviojo stacionarinio gydymo;
2 – perkėlimas į palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninę;
3 – perkėlimas į psichiatrijos ligoninę;
4 – perkėlimas į medicinines reabilitacijos paslaugas teikiančią įstaigą dėl stacionarinės reabilitacijos;
5 – perkėlimas į kitą ligoninę, nenurodytą 1–4 punktuose;
6 – gydymo rūšies pasikeitimas toje pačioje ASPĮ;
7 – savavališkas išvykimas;
8 – išankstinio mokėjimo už paslaugas etapo pabaiga;
9 – mirtis;
10 – išrašymas namo arba kita (kūdikių namai, globos įstaiga ir pan.).
Langelyje prie gretutinių ligų ir komplikacijų, esant naviko diagnozei, turi būti įrašomi navikų morfologiniai kodai pagal Tarptautinės onkologinių ligų klasifikacijos trečiąjį leidimą, t. y. pagal TLK-10-AM priedą A „Navikų morfologija“ (40). Šio kodo numeris yra penkiaženklis. Pirmieji keturi skaitmenys nurodo naviko histologinį tipą, penktasis – po brūkšnelio ar įžambaus brūkšnio – naviko elgseną (47). Buvo tikrinama ar visur teisingai nurodyta naviko morfologija t.y. įrašai palyginti su biopsinės ir operacinės medžiagos tyrimo rezultatų atsakymu esančiu ligos istorijoje.
Prie gretutinių ligų ir komplikacijų būtina koduoti išorinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių kodus, t.y nurodyti traumos (sužalojimo), apsinuodijimo ar kito nepageidaujamo poveikio išorinės priežasties kodą, įvykio vietos kodą ir veiklos, dėl kurios asmuo nukentėjo, kodą (40). Patikrinti visi atvejai su trauminėmis diagnozėmis išrašyti per tikrintą mėnesį.
Visiems dienos chirurgijos atvejams patikrintas dienos chirurgijos žymėjimas. Jei suteikta paslauga atitinka dienos chirurgijos teikimo reikalavimus reikiamame langelyje pažymima „Taip“ (40). Dienos chirurgijos paslauga – tai planinė intervencinė gydomoji ir/ar diagnostinė asmens sveikatos priežiūros veikla, kurios metu gali būti taikoma vietinė, regioninė ar bendroji nejautra, užtikrinama paciento priežiūra iki 24 valandų ir galimybė suteikti paslaugas, naudojant šiuolaikines technologijas ir neatitraukiant jo nuo įprastos socialinės aplinkos. Prireikus paciento priežiūra gali būti pratęsiama iki 48 valandų. Dienos chirurgijos paslaugų sąrašą nustato Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministras (48).
nustatymas daugiausiai lėmė stacionarinio gydymo taikymą, gydymą namuose ar kreipimąsi į gydymo įstaigą, ir tai atspindi suteiktas kodas. Frazė „po ištyrimo“ reiškia duomenų įvertinimą nustatant būklę, kuri iš esmės lėmė, kad buvo taikomas gydymas. Įvertinti duomenys gali apimti informaciją, kuri buvo gauta surinkus ligos anamnezę, įvertinus psichinę būklę, pasikonsultavus su specialistais, atlikus paciento apžiūrą, diagnostinius testus, diagnostines ar chirurgines procedūras, patologinį ar radiologinį ištyrimą. Būklė, nustatyta po ištyrimo gali nepatvirtinti pirminė diagnozės nustatytos hospitalizavimo metu (47).
Pagrindinės diagnozės lange turi būti įrašomas tik vienos diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas atitinkantis pagrindinės diagnozės kriterijus (40).
Lange „Komplikacijos ir gretutinės ligos (TLK-10-AM, TLK-O)“ buvo tikrinami visų komplikacijų ir gretutinių ligų kodai pagal TLK-10-AM, atitinkantys komplikacijų ir gretutinių ligų kriterijus kai pacientui reikalingas (47):
a) papildomas terapinis gydymas, pakeitimas ar pritaikymas; b) diagnostinės procedūros;
c) padidinta priežiūra ir (arba) stebėsena.
Vieno etapo duomenims užpildyti, gali būti nurodoma net iki 30 skirtingų gretutinių ligų ir komplikacijų (40).
Formos Nr. 066/a LK Medicininių intervencijų lentelėje vadovaujantis Medicininių intervencijų klasifikacija pateikiama informacija apie pacientui atliktas medicinines intervencijas pagal Australijos sveikatos intervencijų klasifikaciją (ACHI). Šioje lentelėje gali būti nurodoma net iki 30 medicininių intervencijų. Kiekviena jų aprašoma užpildant tik vieną lentelės eilutę. ACHI kodą sudaro sudaro septyni skaičiai. Jei reikalinga šioje skiltyje nurodomos ir kitoje ASPĮ atliktos medicininės intervencijos (jei tokių buvo) per gydymo etapą.(40). Šiuo atveju tikrinta ar yra visų pacientui atliktų medicininių intervencijų įrašai t.y. ar yra užkoduota atlikta operacija ar medicininė procedūra, brangieji tyrimai bei pirminės reabilitacijos po chirurginės operacijos procedūrų kodavimas.
2.1. Statistinė duomenų analizė
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Dokumentacijos klaidų analizėPirmiausiai išanalizuotos dokumentacijos klaidos, kurios nelemia stacionarinio atvejo kainos ir yra laikomos neteisingu dokumentacijos pildymu. Viena iš pastebėtų ir nuolat pasikartojančių klaidų – tai įrašai perkeliant pacientą į ITS. Į šį skyrių patenka pacientai stebėjimui po sunkių chirurginių operacijų. Tokiais atvejais turėtų būti paliekamas pagrindinės diagnozės kodas. Dažnu atveju gydytojai koduoja „Priežiūra atliekant reabilitacijos procedūras“, kurios tokiems pacientams iškarto po operacijos neatliekamos ITS arba „Stebėjimas po kitų būklių chirurginio gydymo“, kuris lyg ir tiktų, bet pagal DRG kodavimo taisykles perkėlimas šiuo atveju tiesiog nesikoduoja ir kodai nėra rašomi. Kai pacientai perkeliami į ITS dėl kvėpavimo sutrikimo ar kitų komplikacijų, tuomet komplikacijos kodas įrašomas Formos Nr. 066/a LK antrame lape gretutinių ligų ir komplikacijų langelyje.
Iš tyrimo metu analizuotų atvejų skaičiaus (n=222) į ITS pakliuvo 27,5 proc. iš stacionaro skyriaus per tiriamąjį laikotarpį išrašytų pacientų (4 pav).
4 pav. Pacientų perkėlimai į Intensyviosios terapijos skyrių
78,7 proc. atvejų patekusių į ITS suteiktas teisingas kodas, tačiau 21,3 proc. atvejų buvo nurodyta klaidinga diagnozė, taip pat visais šiais atvejais diagnozė klaidingai įrašyta langelyje prie gretutinių ligų ir komplikacijų (5 pav.).
27,5%
72,5% perkelti į ITS
5 pav. Perkėlimų į Intensyviosios terapijos skyrių kodavimas
Dažnai pasitaiko, kad kaip gretutinės diagnozės pažymimi kodai: Z50.9 „Pagalba atliekant reabilitacijos procedūras“, Z50.1 „Kita reabilitacija“ ir kiti, kurie turėtų būti naudojami tik reabilitacijos etapo metu (45).
Tyrimo metu pastebėta, kad atvejai, kai pacientui buvo taikoma pirminė reabilitacija stacionaro skyriuje (mankšta, masažas ir tt.) parinkus reabilitacijai tinkamus kodus klaidingai įrašomi langelyje prie komplikacijų ir gretutinių ligų. Pirminės reabilitacijos etapas koduojamas ACHI kodais prie medicininių intervencijų ir šiais atvejais jo nereikia priskirti gretutinėms ligoms ir komplikacijoms (49). Visi 53,2 proc. atvejų, kai pacientams buvo taikoma pirminė reabilitacija, reabilitacijos kodai buvo klaidingai įrašyti prie gretutinių ligų ir komplikacijų. Pirminė reabilitacija nebuvo taikoma 46,8 proc. pacientų (6 pav.).
6 pav.Reabilitacijos procedūrų kodavimas 78,7% 21,3% teisingai koduota klaidingai koduota 53,2% 46,8% klaidingai priskirtos prie gretutinių ligų reabilitacijos procedūros
Išrašant pacientą iš stacionaro skyriaus Formoje Nr. 066/a LK yra būtina pažymėti išrašymo būdo kodą. Iš visų išrašytų pacientų 3,6 proc. atvejų buvo nepažymėtas išrašymo būdo kodas. Likusiems 96,4 proc. atvejų suteiktas teisingas išrašymo būdo kodas (7 pav.).
7 pav. Išrašymo būdo kodo žymėjimas
Su sužalojimais, infekcijomis po procedūrų, traumų komplikacijomis, apsinuodijimais įvairiomis medžiagomis ir pan. turi būti nurodomi išorinių priežasčių kodai, kuriuos privaloma naudoti su kodais iš S00–T98 bei Z04.1–Z04.5 (45). Atlikto tyrimo metu iš klinikos skyrių buvo išrašyti 9,5 proc. atvejų su trauminėmis diagnozėmis (diagnozėmis S), 90,5 proc. atvejų išrašyti su kitomis diagnozėmis (8 pav.).
Išorinės sergamumo ir mirtingumo priežastys „N“ klinikoje klaidingai sukoduotos ar nebuvo koduotos 47,6 proc. atvejų. 52,4 proc. atvejų buvo nurodyti teisingi išorinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių kodai (9 pav.).
9 pav. Išorinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių kodavimas
Pagal VLK duomenis, ligoninėje, kurioje atliktas tyrimas, per 2013 m. nesukoduota 73,5 proc. išorinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių atvejų. Per 2014 m. pirmąjį ketvirtį nesukoduota 64,1 proc., t.y 9,4 proc. mažiau. Tuo tarpu šalies ligoninių vidurkis 2013 m. 49,38 proc., o 2014 m. pirmąjį ketvirtį 41,69 proc. neužkoduotų atvejų (45). Išorinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių kodavimo kokybė šalies mastu yra labai prasta, o ligoninėje dar ir viršija šalies vidurkį, tačiau kokybė kasmet gerėja. „N“ klinikos skyriuose nesukoduotų atvejų skaičius per 2014 m. spalio mėnesį sudarė 47,6 proc. iš visų atvejų su diagnozėmis S. Kitų diagnozių, kur reikalingas išorinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių kodavimas, skyriuose per tyrimo laikotarpį nepasitaikė.
Australijos universitetinėje ligoninėje atlikto tyrimo metu rasta tik 50 proc. teisingai koduotų išorinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių (8). Mūsų tyrimo metu gauti labai panašūs rezultatai, taip pat rezultatai panašūs ir su Lietuvos ligoninių vidurkiu.
Išorinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių kodavime 50 proc. atvejų buvo užkoduota kaip nepatikslintas įvykis, nors tai buvo autoįvykiai, traumos darbe, buityje. Įvykio vieta koduota klaidingai 30 proc. atvejų. Išorinių priežasčių kodas nebuvo nurodytas 20 proc. klaidingų atvejų (10 pav.).
52,4% 47,6%
teisingai koduota
neteisingai
10 pav. Išorinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių kodavimo klaidos
Ligoninėse gana dažnai neteisingai žymimas naviko morfologinis kodas: visai nenurodomas arba maišomi pirminio ir metastazinio naviko morfologiniai kodai. Pasitaiko atvejų, kai nurodomas gerybinio naviko morfologinis kodas, o diagnozė – piktybinio naviko (45).
Iš 222 atvejų išrašytų per tiriamąjį laikotarpį 15,3 proc. sudarė išrašymai su navikų diagnozėmis, kur reikalinga nurodyti naviko morfologinį kodą (11 pav.).
11 pav. Navikų diagnozių atvejų skaičius
Naviko morfologinis kodas buvo nepažymėtas 2,9 proc. atvejų, 97,1 proc. atvejų suteiktas teisingas ir įrašytas reikiamoje vietoje kodas (12 pav.).
12 pav. Naviko morfologinio kodo žymėjimas
Navikų morfologinio kodo nepažymėjimas pagal VLK duomenis šalies ligoninių mastu 2013 m. siekė 64,99 proc., o pirmąjį 2014 m. ketvirtį sudarė 52,37 proc. visų atvejų t.y 12,62 proc. mažiau. Ligoninės rodikliai buvo geresni nei šalies vidurkis, kur nesukoduotų atvejų skaičius 2013 m. buvo 45,8 proc., o 2014 m. pirmąjį ketvirtį sumažėjo 5,8 proc. ir sudarė 40 proc. visų atvejų (45). Iš „N“ klinikos skyrių per 2014 m. spalio mėnesį buvo išrašyta 15,3 proc. pacientų su navikų diagnozėmis. Patikrinus morfologinio kodo įrašus ir juos palyginus su biopsinės ir operacinės medžiagos tyrimo rezultatų atsakymais rasta tik 2,9 proc. atvejų su nepažymėtu naviko morfologiniu kodu. „N“ klinikoje morfologinio kodo žymėjimo kokybė labai gera palyginus su ligoninės bei šalies ligoninių rodikliais. Galima daryti prielaidą, kad morfologinio kodo žymėjimas gydytojams yra aiškus, dėl didelio skaičiaus navikų diagnozių ir dažno susidūrimo su navikinėmis ligomis.
Dienos chirurgija priskiriama prioritetinėms paslaugoms, kurioms apmokėti skiriama daugiau lėšų. Teikiant šias paslaugas yra daug mažesnės ir ASPĮ patiriamos sąnaudos (50). Analizės metu patikrintas dienos chirurgijos žymėjimas bei intervencijų užkodavimas. Atvejai nepriskirti klaidoms įtakojančioms kainą, nes suvedant atvejus į informacinę sistemą SVEIDRA jie automatiškai patenka į dienos chirurgijos grupę pagal ACHI intervencijų kodus bei stacionarizavimo trukmę. Per tiriamąjį laikotarpį buvo suteikta 26,6 proc. dienos chirurgijos paslaugų (13 pav.).
13 pav. Dienos chirurgijos atvejai
Iš tyrimo metu išrašytų dienos chirurgijos atvejų skaičiaus 79,7 proc. pažymėta teisingai, 20,3 proc. atvejų nepažymėtas langelis „dienos chirurgija“ (14 pav.).
14 pav. Dienos chirurgijos žymėjimas
Tyrimo metu vertinome ar skiriasi X ir Y skyriuose pasitaikiusių dokumentacijos klaidų dažnis. Rezultatai parodė, kad Y skyriuje dokumentacijos klaidų pasitaikė statistiškai reikšmingai didesnė dalis (p<0,001) (2 lentelė).
2 lentelė. Dokumentacijos klaidų dažnis
Klaidingo dokumentavimo atvejai, n (proc.) z (p)
Vertinome X skyriaus dienos chirurgijos ir stacionare pasitaikiusių dokumentavimo klaidų dažnį. Gauti rezultatai rodo, kad stacionare rasta statistiškai reikšmingai didesnė dalis klaidingos dokumentacijos atvejų (p<0,001) (3 lentelė).
3 lentelė. Dokumentacijos klaidų dažnis X skyriuje
Klaidingo dokumentavimo atvejai X skyriuje, n (proc.) z (p)
dienos chirurgija (n=59)
stacionaras (n=76)
12 (20,3) 41 (53,9) 4,3 (0,001)
Lovadienių skaičius taip pat gali lemti dokumentacijos klaidų atsiradimą dėl atsiradusių komplikacijų, gydytojų pasikeitimo, keliavimo per skyrius ir kt. Tyrimo metu vertinta, koks vidutinis lovadienių skaičius, kuomet dokumentacijoje pasitaiko klaidų. Rezultatai parodė, kad dokumentacijos klaidų nenustatyta tais atvejais, kai paciento lovadienių skaičius buvo vidutiniškai 3,31±1,1 dienų. Klaidingo dokumentavimo rasta tais atvejais, kai lovadienių buvo vidutiniškai 9,26±1,9 dienų. Šis vidurkių skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,001) (15 pav.).
p=0,001
15 pav. Vidutinis lovadienių skaičius pagal dokumentavimo klaidas
Teisingai dokumentuotų Formų Nr. 066/a LK per tiriamąjį laikotarpį rasta 38,7 proc., 61,3 proc. formų buvo rasti klaidingi įrašai ar reikalingos informacijos nepažymėjimai (16 pav.). 3,31 9,26 0 2 4 6 8 10 12
dokumentuota teisingai dokumentuota klaidingai
16 pav. Dokumentacijos klaidos nelemiančios atvejo kainos
Apibendrinus gautus rezultatus, galima teigti, kad iš dokumentacijos klaidų „N klinikoje dažniausiai nepažymimos arba neteisingai pažymimos išorinės sergamumo ir mirtingumo priežastys (47,6 proc.), daugiau nei pusėje atvejų, kai buvo suteikta pirminė reabilitacija, reabilitacijos kodai klaidingai priskirti gretutinėms ligoms (53,2 proc.). Dažnu atveju nepažymima, kad atvejis yra priskiriamas dienos chirurgijai (20,3 proc). Painiojamos diagnozės perkėlinėjant pacientus iš skyriaus į skyrių (21,3 proc.). Tik vienu atveju prie navikų diagnozių rastas nepažymėtas naviko morfologinis kodas (2,9 proc.). Palyginus dokumentacijos klaidas tarp skyrių rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,001). Dokumentacijos klaidų nenustatyta tais atvejais, kai paciento lovadienių skaičius mažesnis. Kuo pacientas ilgiau guli stacionaro skyriuje, tuo daugiau klaidų aptinkama.
JAV atikto tyrimo metu, nustatyta 62 proc. gydytojų padaromų dokumentacijos klaidų (51). Mūsų tyrimo metu įvertinus bet kokią dokumentacijos klaidą, išaiškinta 61,3 proc. klaidingai dokumentuotų formų Nr. 066/a-LK.
3.2. Klaidų lemiančių atvejo kainą analizė
Teisingos pagrindinės diagnozės nustatymas ir dokumentavimas yra svarbus ne tik pacientui, paciento gydymo taktikai apspręsti, bet ir paslaugos apmokėjimui. Tyrimo metu aptikta, kad pagrindinė diagnozė neteisingai koduota 3,5 proc. atvejų. 96,5 proc. atvejų diagnozė buvo nurodyta teisingai (17 pav.).
17 pav. Pagrindinės diagnozės kodavimas
Formoje Nr. 066/a LK 57,1 proc. klaidingų atvejų nurodyta kita diagnozė po ištyrimo, 42,9 proc. atvejų pagrindinė diagnozė supainiota su gretutine.
Dokumentų analizės metu rasta 17,6 proc. klaidingų dokumentų su neužkoduotomis gretutinėmis ligomis ir komplikacijomis, teisingai sukoduoti 82,4 proc. atvejų (18 pav.).
18 pav. Gretutinių ligų ir komplikacijų kodavimas
Gretutinių ligų ir komplikacijų klaidos buvo tikrinamos pagal tyrimo metodiką. Aptikti klaidingi įrašai buvo sisteminami lentelėje. Palyginus įrašus Formoje 066/a LK ir įrašus ligos istorijose rasti 39 klaidingi atvejai, 8 iš jų išaiškinta po dvi kodavimo klaidas. Tyrimo metu pastebėta, kad dažniausiai neužkoduojama pirminė hipertenzija, kur klaidos
sudarė 36,2 proc. visų gretutinių ligų ir komplikacijų kodavimo klaidų. Išsprendus pirminės hipertenzijos kodavimo problemą, ženkliai sumažėtų gretutinių ligų ir komplikacijų nepilno kodavimo atvejų. 8,5 proc. atvejų neužkoduota nepatikslintų sutrikimų po galvos smegenų pažeidimo. Gretutinė liga supainiota su pagrindine 6,4 proc. atvejų. Rasti 6,4 proc. perkodavimo atvejai, kai nurodyta liga neatitiko gretutinės ligos ar komplikacijos kriterijų, t.y. kuriai nebuvo skirtas papildomas gydymas, papildomi tyrimai ar padidinta stebėsena. Nekoduota 4,3 proc. epilepsijos atvejų. Kitos ligos pasiskirstė po 2,1 proc. nuo neužkoduotų gretutinių ligų ir komplikacijų atvejų (4 lentelė).
4 lentelė. Gretutinių ligų ir komplikacijų kodavimo klaidos
Nekoduota gretutinė liga ar komplikacija n proc.
Pirminė hipertenzija 17 36,2
Nepatikslintas sutrikimas dėl galvos smegenų pažeidimo 4 8,5
Hemiplegija 3 6,4
Perkodavimas 3 6,4
Supainiota su pagrindine diagnoze 3 6,4
Epilepsija 2 4,3
Alerginė reakcija po procedūros 1 2,1
Arklio uodegos sindromas 1 2,1
Astma 1 2,1
Dauginiai šonkaulių lūžiai 1 2,1
Edema, neklasifikuojama kitur 1 2,1
Galvinio nervo sutrikimas 1 2,1
Hidrocefalija 1 2,1
Hipokalemija 1 2,1
Kitos pleuros būklės 1 2,1
Krūtinės angina 1 2,1
Ragenos ligos 1 2,1
Regos nervo atrofija 1 2,1
Smegenų edema 1 2,1
Stuburo stenozė 1 2,1
Tinklainės pažeidimai 1 2,1
Iš viso: 47 100,0
19 pav. Medicininių intervencijų kodavimas
Pagrindinės medicininių intervencijų kodavimo klaidos, tai bendrinės anestezijos neužkodavimas, kuris sudarė 66,7 proc. klaidingai koduotų atvejų, po lygiai t.y po 16,7 proc. pasiskirstė kompiuterinės tomografijos (KT) ir magnetinio rezonanso tyrimo (MRT) neužkodavimas.
Tyrimo metu vertinta, kaip skyrėsi klaidų, lemiančių atvejo kainą, skaičius X ir Y skyriuose. Rezultatai parodė, kad X skyriuje padaryta statistiškai reikšmingai didesnė dalis atvejo kainą lemiančių kodavimo klaidų nei Y skyriuje (28,9 proc. ir 8,0 proc. atitinkamai) bei gretutinių ligų ir komplikacijų kodavimo (25,9 proc. ir 4,6 proc. atitinkamai) klaidų (p<0,001). Pagrindinės diagnozės kodavimo bei medicininių intervencijų kodavimo klaidų skaičius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,001), tačiau tendencijos tokios, kad šių klaidų didesnė dalis pasitaiko X skyriuje (5 lentelė).
5 lentelė. Atvejo kainai įtaką darančių klaidų dažnis
Klaidų atvejai, n (proc.) X skyrius
(n=135)
Y skyrius (n=87)
z (p)
Atvejo kainą lemiančios klaidos 39 (28,9) 7 (8,0) 4,3 (0,001) Pagrindinės diagnozės kodavimo klaidos 6 (4,4) 1 (1,1) 1,6 (0,116) Gretutinių ligų ir komplikacijų kodavimo
klaidos
35 (25,9) 4 (4,6) 4,9 (0,001) Medicininių intervencijų kodavimo klaidos 4 (3,0) 2 (2,3) 0,3 (0,748)
Tyrime taip pat skaičiavome kaip dažnai pasitaikė klaidos, lemiančios kainą, X skyriaus dienos chirurgijoje ir stacionaro atvejuose. Nustatyta, kad visais atvejais stacionare padaroma statistiškai reikšmingai didesnė dalis atvejo kainą lemiančių kodavimo klaidų (48,7 proc. ir 3,4 proc. atitinkamai) bei gretutinių ligų ir komplikacijų kodavimo klaidų (44,7 proc ir
97,3% 2,7%
1,7 proc. atitinkamai.) nei dienos chirurgijoje (p<0,001). Dienos chirurgijoje pagrindinės diagnozės kodavimo klaidų iš viso nenustatyta (6 lentelė).
6 lentelė. Atvejo kainą lemiančių klaidų dažnis X skyriuje
Klaidų atvejai X skyriuje (n) dienos chirurgija (n=59) stacionaras (n=76) z (p)
Atvejo kainai įtaką darančios klaidos 2 (3,4) 37 (48,7) 7,3 (0,001) Pagrindinės diagnozės kodavimo klaidos - 6 (7,9) - Gretutinių ligų ir komplikacijų
kodavimo klaidos
1 (1,7) 34 (44,7) 7,2 (0,001) Medicininių intervencijų kodavimo
klaidos
1 (1,7) 3 (3,9) 0,8 (0,431)
Vertinta, koks vidutinis lovadienių skaičius buvo tais atvejais, kai buvo padarytos atvejo kainą lemiančios kodavimo klaidos arba tokių klaidų nebuvo. Klaidų nepasitaikė tais atvejais, kai vidutinis lovadienių skaičius buvo 4,94±1,8 dienų, o atvejo kainą lemiančių klaidų nustatyta, kai vidutinis lovadienių skaičius buvo 14,65±4,2 dienų. Šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,001)(20 pav.).
p=0,001
20 pav. Vidutinis lovadienių skaičius pagal atvejo kainą lemiančias klaidas
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vidutinio lovadienių skaičiaus, priklausomai nuo to, ar buvo padaryta medicininių intervencijų kodavimo klaidų nenustatyta (p>0,05), tačiau ryški tendencija, kad minėtos klaidos padaromos esant didesniam vidutiniam lovadienių skaičiui (12,00±2,7)(21 pav.).
4,94 14,65 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
nėra atvejo kainą lemiančių klaidų yra atvejo kainą lemiančių klaidų
p=0,075
21 pav. Vidutinis lovadienių skaičius pagal medicininių intervencijų kodavimo klaidas
Tyrimo metu analizuota, ar skiriasi vidutinis lovadienių skaičius, kuomet buvo išaiškintos gretutinių ligų ir komplikacijų kodavimo klaidos ar tokių klaidų nenustatyta. Gretutinių ligų ir komplikacijų klaidų nustatyta esant vidutiniam lovadienių skaičiui 15,15±3,0. Šių klaidų nenustatyta, kai vidutinis lovadienių skaičius buvo 5,21±2,3 dienų. Šis lovadienių skaičiaus skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05)(22 pav.).
p=0,002
22 pav. Vidutinis lovadienių skaičius pagal gretutinių ligų ir komplikacijų kodavimo klaidas
Tyrimo metu analizuojant dokumentus buvo rasta 20,7 proc. klaidų lemiančių atvejo kainą, 79,3 proc. atvejų koduota teisingai (23 pav.).
6,81 12,00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
nėra medicininių intervencijų
kodavimo klaidų yra medicininių intervencijų kodavimo klaidų
lovadie n ių skai čiu s 5,21 15,15 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
nėra gretutinių ligų ir komplikacijų
kodavimo klaidų yra gretutinių ligų ir komplikacijų kodavimo klaidų
23 pav. Atvejo kainą lemiančios klaidos
Iš atvejo kainą lemiančių klaidų didžiąją dalį, t.y 75 proc. sudarė gretutinių ligų ir komplikacijų kodavimo klaidos, 13,5 proc. sudarė pagrindinės diagnozės kodavimo klaidos ir 11,5 proc. aptiktų klaidų sudarė neužkoduoti medicininių intervencijų atvejai (24 pav.).
24 pav. Klaidų lemiančių atvejo kainą skirstinys
Saudo Arabijoje atlikto tyrimo metu Chirurgijos skyriuje rasta tiksliai sukoduota 63,2 proc. atvejų. Teisingai koduota 74 proc. pagrindinių diagnozių, 64,3 proc. komplikacijų ir gretutinių ligų, bei 74,7 proc. medicininių intervencijų. Rastas statistiškai reikšmingas kodavimo kokybės skirtumas tarp stacionaro skyrių (9). Atlikus mūsų tyrimo dokumentų analizę aptikta 79,3 proc. teisingai koduotų atvejų. Teisingai koduotos pagrindinės diagnozės sudarė 96,5 proc. atvejų. Teisingas medicininių intervencijų kodavimas sudarė 97,3 proc.
Buvo tikrinama ar yra užkoduotos visos buvimo stacionaro skyriuje metu atliktos medicininės intervencijos (netikrinti ITS įrašai). Nebuvo tikrinamas tikslumas, kaip ir nurodyta metodikoje. Patikrinus atliktos chirurginės intervencijos tikslumą gali pasitaikyti klaidų, kurios sumažintų teisingai koduotų medicininių intervencijų procentą. Palyginus mūsų tyrimą su atliktu tyrimu Saudo Arabijoje, matyti, kad kodavimo klaidų “N” klinikoje pasitaiko ženkliai mažiau, o palyginus kodavimo kokybę tarp skyrių nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas.
Australijoje atlikto tyrimo metu rasta, kad neteisingas pagrindinės diagnozės pasirinkimas ar kodavimas sudarė 13 proc., 29 proc. atvejų nebuvo užkoduotos procedūros. Tyrimas atliktas auditorių, kodavimo specialistų (38). Mūsų tyrimas atskleidė geresnius pagrindinių diagnozių, gretutinių ligų ir komplikacijų bei medicininių intervencijų rezultatus.
3.3. Klaidų lemiančių atvejo kainą finansinė išraiška
Visi 20,7 proc. (n=46) neteisingai koduoti atvejai buvo patikrinti informacinėje sistemoje SVEIDRA. Iš jų 13 proc. rasti DRG kainos (balais) pasikeitimai (25 pav.).
25 pav. Atvejų skaičius pakeitęs DRG grupės kainą (balais)
7 lentelė. Pagrindinės klaidos nulėmę DRG grupės kainą (balais) Eil. Nr. Pagrindinė diagnozė (TLK-10-AM) Klaidos pavadinimas (nekoduota, supainiota) Klaidos diagnozė (pagal TLK-10-AM)
1 I60 Hemiplegija (gretutinė liga) G81 2 I60.1 Hemiplegija (gretutinė liga) G81 3 I60.2 Hemiplegija (gretutinė liga) G81
4 S32.7
Dauginiai šonkaulių lūžiai kitos pleuros būklės (dvi gretutinės ligos)
S22.42 J94 5 D33.4 Klaidinga pagrindinė diagnozė D18 6 C71.2 Supainiota pagrindine su gretutine pagrindine G40.20
Neužkoduota hemiplegija (prie subarachnoidinių kraujavimų atvejų – pagrindinės diagnozės I60, I60.1 ir I60.2 ir kitos) visais atvejais nulėmė atvejo kainą. Šiuo metu DRG metodas ASPĮ uždirbamoms lėšoms įtakos neturi, tačiau jei „N“ klinika jau dabar gautų apmokėjimą pagal DRG dėl šių klaidų būtų praradusi apie 3500 Lt. Už viename atvejyje nepažymėtus dauginius šonkaulių lūžius bei išryškėjusias pleuros problemas būtų neprimokėti 1994 Lt. Tiriamieji atvejai, kurių metu buvo nurodyta klaidinga pagrindinė diagnozė būtų apmokėti daugiau nei iš tikrųjų priklausytų. Apibendrinus šiuos skaičius galima teigti, kad per 2014 m. spalio mėnesį iš dviejų stacionaro skyrių išrašytų atvejų neteisingas kodavimas „N“ klinikai būtų atnešęs 4918 Lt nuostolių (8 lentelė).
8 lentelė. DRG grupės kainų pasikeitimas (balais) ir atvejo kainų skirtumai (litais)
Eil. Nr. Klaidos pavadinimas (nekoduota, supainiota) VLK pateikta DRG kaina (balais) Perskaičiuota DRG kaina (balais) Balų skirtumas Kainų skirtumas (litais)
1 Hemiplegija (gretutinė liga) 2140,18 2944,31 -804,13 -747,84* 2 Hemiplegija (gretutinė liga) 6819,43 8884,41 -2064,98 -1920,43* 3 Hemiplegija (gretutinė liga) 2140,18 2944,31 -804,13 -747,84* 4 Dauginiai šonkaulių lūžiai
Kitos pleuros būklės 2066,48 4210,17 -2143,69 -1993,63* 5 Klaidinga pagrindinė diagnozė 893,37 371,49 521,88 485,35* 6
Supainiota pagrindinė diagnozė su
gretutine 153,91 147,39 6,52 6,06* Iš viso: 14213,55 19502,08 -5288,53 -4918,33*
Nuostolis per 2014 m. spalio mėn.
(litais): 4918,33
Australijoje atlikto tyrimo metu iš 752 audituotų atvejų apie 16 proc. buvo užkoduota skirtingais DRG kodais, to pasekoje pajamos padidėjo beveik 600 tūkst. Australijos dolerių (38).
1988 m. JAV atlikto tyrimo duomenimis apmokant pagal DRG klaidų lygis lemiantis apmokėjimą siekia 20,8 proc. Ankstesni tyrimai nustatė, kad maždaug pusė tų klaidų atneša naudą ligoninei, o kita pusė yra finansiškai nuostolingos. Taip pat šis tyrimas parodė, kad 61,7 proc. kodavimo klaidų atnešė papildomą naudą ligoninei, o išaiškinus kodavimo klaidas nustatyta, kad ligoninė gavo didesnį apmokėjimą už paslaugas, nei pradžioje buvo patvirtinta pagal medicininius įrašus (39). Mūsų tyrime apmokėjimą nulėmusių klaidingų kodavimo atvejų rasta mažesnė dalis nei užsienio šalių tyrimuose, t.y 13 proc., iš kurių 66,7 proc. būtų atnešę naudą „N“ klinikai, o 33,3 proc. būtų finansiškai nuostolingos (26 pav.).
26 pav. Atvejai pakėlę arba sumažinę DRG kainą
Tyrimo stipriosios ir silpnosios pusės. Panašūs moksliniai tyrimai šia tema buvo atlikti užsienio šalyse, tačiau negausiai. Gautus tyrimo rezultatus Lietuvoje buvo galima palyginti tik su VLK atliktų patikrinimų rezultatais. Tikrintos ir tos dokumentacijos klaidos, kurių nebuvo galima palyginti su Lietuvos ar kitų šalių moksliniais tyrimais dėl tokių duomenų trūkumo. Pagal DRG sistemą sveikatos priežiūros įstaigos pradėjo dirbti tik nuo 2012 m., todėl sudėtinga lyginti ir stebėti tendencijas, tačiau šis tyrimas leidžia daryti prielaidas apie esamus trūkumus ir perspėti apie galimus netikslumus taikant šį metodą ateityje. VLK nepateikia patikrinimų organizavimo, klaidų grupavimo metodikų, todėl tyrimo metu įrašai buvo tikrinami remiantis literatūros analize bei pačio tyrėjo parinktais metodais. „N“ klinikos skyriai, kur buvo atliktas tyrimas, yra chirurginio profilio stacionaro skyriai, su
tam tikromis ligų diagnozėmis bei dienos chirurgijos paslaugomis ir būtent tų diagnozių kodavimo klausimais buvo išsamiai domėtąsi. Rezultatai galėjo priklausyti nuo analizei pasirinktų stacionaro skyrių profilių bei juose gydytų atvejų sudėtingumo bei stacionarizavimo trukmės ar paciento keliavimo iš skyriaus į skyrių. Analizuojant įrašus ligos istorijose kai kuriais atvejais buvo reikalingos labai geros tos srities medicininės žinios, todėl pasirinkta būtent tokia šio tyrimo metodika. Rekėtų atkreipti dėmesį ir į tai, kad tyrimas atliktas ne profesionalaus kodavimo specialisto, tačiau kodavimo sistema turėtų būti labai aiški ir suprantama visiems paslaugas koduoti privalantiems sveikatos priežiūros profesionalams.
IŠVADOS
1. Dažniausiai pasitaikančios dokumentacijos klaidos tirtuose stacionaro skyriuose, tai reabilitacijos kodų klaidingas priskyrimas gretutinėms ligoms, kur klaidų skaičius sudarė didžiausią dalį visų atvejų, kuriems buvo suteikta pirminė reabilitacija stacionaro skyriuje. Beveik pusėje atvejų su trauminėmis diagnozėmis nepažymimos arba neteisingai pažymimos išorinės sergamumo ir mirtingumo priežastys. Daugiau nei penktadaliu atvejų nepažymimas atvejo priskyrimas dienos chirurgijai, painiojamos diagnozės perkėlinėjant pacientus iš skyriaus į skyrių. Palyginus dokumentacijos klaidas tarp skyrių nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,001). Tyrimo metu nustatyta daugiau nei pusė (61,3 proc.) klaidingai dokumentuotų formų Nr. 066/a-LK.
2. Tyrimo metu nustatyta nemaža dalis (20,7 proc.) atvejo kainą lemiančių klaidų. Iš jų didžiąją dalį sudarė gretutinių ligų ir komplikacijų kodavimo klaidos, gana dažnai supainiojama pagrindinė diagnozė arba neužkoduojamos medicininės intervencijos (bendrinė anestezija, MRT, KT). Iš gretutinių ligų ir komplikacijų dažniausiai neužkoduojama pirminė hipertenzija. Išsprendus pirminės hipertenzijos kodavimo problemą, ženkliai sumažėtų gretutinių ligų ir komplikacijų nepilno kodavimo atvejų. Nustatyta neužkoduotų nepatikslintų sutrikimų po galvos smegenų pažeidimo, epilepsijos ir kitų ligų atvejų, taip pat nustatyti perkodavimo atvejai, kai nurodyta liga neatitiko gretutinės ligos ar komplikacijos kriterijų, o buvo įrašyta prie gretutinių ligų. Nustatyti statistiškai reikšmingi atvejo kainą lemiančių klaidų skirtumai tarp skyrių (p<0,001).
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Rekomendacijos sveikatos priežiūros įstaigai:
1. Nesant kontrolės funkcijos ir įrašų ligos istorijoje analizės bei jų palyginimo su įrašais statistinėje apskaitos kortelėje, sveikatos priežiūros įstaigai tikslinga įvesti kontrolę, reguliariai audituojant ligoninės padalinių įrašus ir audito metu sulyginti Formos Nr. 066/a LK pildymo duomenis su įrašais ligos istorijose.
2. Spręsti kodavimo specialistų skyrimo į kiekvieną ligoninės padalinį ir jų apmokymo klausimą, siekiant užtikrinti teisingą klinikinių diagnozių, medicininių intervencijų kodavimo kokybę bei teisingą dokumentacijos pildymą.
3. Negalint skirti kodavimo specialistų į kiekvieną ligoninės padalinį, rekomenduojama plėsti Medicininės statistikos tarnybą priimant kodavimo specialistus – konsultantus, išmanančius kodavimo standartus, kurie nuolat teiktų išsamią informaciją kodavimo klausimais.
4. Teikti išsamias klaidų identifikavimo ataskaitas arba informuoti atsakingą asmenį apie klaidingą dokumentų pildymą, taip siekiant išvengti klaidų pasikartojimo.
Rekomendacijos „N“ klinikai:
1. Skirti bei apmokyti bent vieną žmogų ar priimti naują darbuotoją, kuris aktyviai domėtųsi kodavimo klausimais, galėtų konsultuoti darbuotojus bei reguliariai tikrintų kodavimo kokybę, kuriam kodavimo kokybės kontrolė bei teisinga dokumentacija taptų pagrindine funkcija.
2. Reguliariai informuoti ir platinti informaciją gydytojams apie aptiktas klaidas bei teisingą kodavimą konkrečiu atveju.
3. Ieškoti galimybės gauti prieigą prie informacinės sistemos SVEIDRA, kur būtų galima pamatyti padarytų klaidų finansinius skirtumus ir konkretaus atvejo kainų palyginimą prieš ir po ištaisytos kodavimo klaidos arba esant galimybei šiuos duomenis gauti iš Medicininės statistikos tarnybos. Tai motyvuotų gydytojus kuo teisingiau užkoduoti kiekvieną atvejį.
4. Nuolat akcentuoti klinikos gydytojams, kad visiškai įgyvendinti apmokėjimą už paslaugas pagal DRG siekiama nuo 2020 metų, tad iki to laiko „N“ klinika turi gerai išmanyti kodavimo principus, pasiruošti šiam etapui bei stengtis išvengti kodavimo klaidų bei įrašų netikslumo.
