DAUGINĮ LIGOTUMĄ TURINČIŲ PACIENTŲ SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ NAUDOJIMO APIMTYS

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS FAKULTETAS ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA

Deimantė Sadauskaitė

DAUGINĮ LIGOTUMĄ TURINČIŲ PACIENTŲ SVEIKATOS

PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ NAUDOJIMO APIMTYS

Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas Prof. Ida Liseckienė Šeimos medicinos klinika

Kaunas 2020

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7

SANTRUMPOS ... 8

SĄVOKOS ... 9

1. ĮVADAS ... 10

2. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12

3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13

3.1 Dauginis ligotumas pasaulyje ir Lietuvoje ... 13

3.2 Dauginio ligotumo ryšys su sociodemografiniais veiksniais ... 14

3.3 Dauginio ligotumo įtaka sveikatos priežiūros paslaugų naudojimui ... 15

3.4 Dauginio ligotumo s įtaka sveikatos priežiūros išlaidoms ... 17

3.5 Dauginio ligotumo gydymo iššūkiai bei jų sprendimo būdai ... 18

4. TYRIMO METODIKA ... 21

4.1 Tyrimo planavimas ... 21

4.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ... 21

4.3 Tyrimo metodai ... 22

4.4 Duomenų analizės metodai... 23

5. REZULTATAI ... 24

5.1 Tiriamųjų demografinės ir socialinės charakteristikos ... 24

5.2 Tiriamųjų dauginį ligotumą atspindinčių indeksų reikšmės ir jų ryšys su sociodemografinėmis charakteristikomis ... 25

5.3 Tiriamųjų apsilankymų pas šeimos gydytojus bei gydytojus specialistus, hospitalizacijų ir apsilankymų skubios pagalbos skyriuje dažniai ... 27

5.4 Tiriamųjų apsilankymų pas šeimos gydytojus bei gydytojus specialistus, hospitalizacijų ir apsilankymų skubios pagalbos skyriuje dažnių ryšys su sociodemografiniais veiksniais ... 28

5.5 Tiriamųjų apsilankymų pas šeimos gydytojus bei gydytojus specialistus, hospitalizacijų ir apsilankymų skubios pagalbos skyriuje dažnių ryšys su dauginį ligotumą atspindinčių indeksų reikšmėmis ... 30

6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 32

7. IŠVADOS ... 36

8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 37

3

SANTRAUKA

Deimantė Sadauskaitė. Dauginį ligotumą turinčių pacientų sveikatos priežiūros paslaugų naudojimo apimtys.

Tikslas. Nustatyti dauginį ligotumą turinčių pacientų, dalyvaujančių „CHRODIS PLUS“ projekte, naudojimosi sveikatos priežiūros paslaugomis apimtis.

Uždaviniai. 1. Nustatyti dauginiu ligotumu sergančiųjų apsilankymų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus bei gydytojus specialistus dažnį. 2. Nustatyti dauginiu ligotumu sergančiųjų hospitalizacijų ir apsilankymų skubios pagalbos skyriuje dažnius. 3. Įvertinti sąsajas tarp dauginiu ligotumu sergančiųjų pirminės sveikatos priežiūros paslaugų naudojimo ir jų sociodemografinių veiksnių, lėtinių ligų sunkumo laipsnių bei pacientų trapumo.

Metodai ir tyrimo dalyviai. Antrinė retrospektyvinė kiekybinė 201 tyrime „Dauginį ligotumą turinčių pacientų sveikatos priežiūros stebėjimas ir vertinimas“ dalyvaujančio paciento nuasmenintų sociodemografinių ir sveikatos duomenų, gautų naudojantis LSMU KK LIS ir Kaltinėnų ambulatorinėmis kortelėmis, analizė Tyrimas yra „CHRODIS PLUS“ projekto dalis, tyrimo trukmė metai laiko: 2019-2020. Tyrimui vykdyti gautas bioetikos leidimas Nr. BEC-MF-94. Į tyrimą įtraukti 40-75 metų amžiaus pacientai, atitinkantys dauginio ligotumo kriterijus. Duomenys suvesti į MIDAS sistemą ir analizuoti SPSS programa. Statistinei analizei naudotas Stjudento T kriterijus, vienfaktorinė dispersinė analizė, 2 _{požymių homogeniškumo kriterijus ir Pirsono koreliacijos koeficientas.}

Tyrimo rezultatai. Pacientai lankėsi pas PSP teikėjus vidutiniškai 15,27 ± 6,79 kartus per metus, iš jų pas atvejo vadybininką 4,54 ± 1,70; pas gydytojus specialistus 4,5 ± 4,4. Vykdyto tyrimo metu nehospitalizuoti 78,6 %, 67,4% hospitalizuotų pacientų gydyti stacionare 1 kartą, kitų hospitalizacijų skaičius 2-9 kartai; vidutinis lovadienių skaičius 13,26 ± 17,24 dienų. 87,6 % pacientų nesilankė SPS. 64% apsilankiusiųjų SPS ten lankėsi 1 kartą, likę - 2 - 3 kartus. Pas PSP teikėjus reikšmingai dažniau lankėsi pacientai iki 65 m. amžiaus nei vyresni (15,27 apsilankymai vs 9,32; p = 0,001), turintys vidurinį išsilavinimą lyginant su pacientais su pagrindiniu ar aukštuoju išsilavinimu (17,68 apsilankymai vs 14,08 vs 14,54; p = 0,005) bei kaimo gyventojai lyginant su pacientais iš miesto (17,46 apsilankymai vs 14,51; p = 0,003). Pacientai iš kaimo reikšmingai rečiau lankėsi pas gydytojus specialistus nei miesto gyventojai (3,46 apsilankymai vs 4,89; p = 0,028). Nei vienas kaime gyvenantis pacientas per pastaruosius metus nesilankė SPS. Lėtinių ligų sunkumas (pagal CCI indeksą) buvo susijęs su didesniu specialistų konsultacijų dažniu, o didesnis trapumas (pagal FI indeksą) – su didesniu vizitų pas PSP teikėjus dažniu (p < 0,05).

4 Išvados. 1. Dažniausiai dauginį ligotumą turintys pacientai lankėsi pas PSP teikėjus – šeimos gydytoją ir atvejo vadybininką. Šių vizitų buvo 15,27 ± 6,79 kartų per metus, trečdalį jų sudarė vizitai pas atvejo vadybininką. Vizitų pas gydytojus specialistus dažnis buvo 3 kartus mažesnis ir siekė 4,5 ± 4,4 kartų per metus, pas juos reikšmingai rečiau lankėsi pacientai iš kaimo. 2. Per paskutinius metus daugiau nei trys ketvirtadaliai pacientų hospitalizuoti nebuvo, du trečdaliai hospitalizuotų pacientų gydyti stacionare 1 kartą, lovadienių skaičius buvo vidutiniškai 13,26 ± 17,24 dienų per metus. Per paskutinius metus dauguma pacientų nesilankė SPS, du trečdaliai SPS buvusių pacientų ten lankėsi 1 kartą, kaime gyvenantys pacientai SPS nebuvo nei karto. 3. Pas PSP teikėjus reikšmingai dažniau lankėsi pacientai iki 65 m. amžiaus, vidurinį išsilavinimą turintys tiriamieji ir kaime gyvenantys pacientai. Lėtinių ligų sunkumas buvo susijęs su didesniu specialistų konsultacijų dažniu, o didesnis trapumas – su dažnesniais vizitais pas PSP teikėjus.

5

SUMMARY

Deimantė Sadauskaitė. Volume of Health Care Utilization of Multimorbid Patients.

Aim. To identify the volume of health care utilization of multimorbid patients, participating in „CHRODIS PLUS“ project.

Objectives. 1. To identify primary and speciality healthcare visit rates of multimorbid patients to. 2. To identify hospitalization and emergency room (ER) visit rates of multimorbid patients. 3. To evaluate the relationship between primary healthcare utilization of multimorbid patients and sociodemographic factors, severity of comorbidity and patients‘ frailty

Subjects and methods. A secondary retrospective quantitive analysis of data of 201 patients participating in research „Observation and evaluation of heathcare for multimorbid patients“ was performed. Depersonalized sociodemographic and medical data was gathered using LSMU KK LIS system and Kaltinėnai ambulatory medical records. This research is part of „CHRODIS PLUS“ project, it lasted for a year: 2019 - 2020. The bioethical permission, Nr. BEC-MF-94, was received. Participants were 40 - 75 years old patients, fitting the multimorbidity criteria. Data was uploaded to MIDAS system and analyzed using SPSS program. Student's t-distribution, analysis of variance, Chi-squared test and Pearson correlation coefficient were used for statistical analysis.

Results. Patients visited primary heathcare providers approximately 15,27 ± 6,79 times a year, case managers 4,54 ± 1,70 times a year and other health care specialists approximately 4,5 ± 4,4 times a year. Throughout last year 78,6 % of subjects have not been admitted to hospitals, 67,4% of hospitalized patients have been admitted once and the rest have been hospitalized 2-9 times, the mean number of bed days was 13,26 ± 17,24 a year. Throughout last year 87,6 % of subjects have not visited ER, 64% of patients who visited ER have come there once and the rest have visited ER either 2 or 3 times. Primary healthcare visit rates were significantly higher among patients younger than 65 years old compared to older patients (15,27 visits vs 9,32; p = 0,001), those with general secondary education compared to primary or higher education (17,68 visits vs 14,08 vs 14,54; p = 0,005) and subjects from rural areas compared to urban areas (17,46 visits vs 14,51; p = 0,003). Patients from rural areas had significantly lower speciality healthcare visit rates than people from urban areas (3,46 visits vs 4,89; p = 0,028). None of the subjects from rural areas have been to ER throughout last year, Severity of comorbidity (based on CCI) was associated with higher speciality healthcare visit rates, while severity of frailty (based on FI) had connection to higher primary healthcare visit rates (p < 0,05).

6 Conclusions. 1. Multimorbid patients most frequently visited primary healthcare providers - family doctors or case managers. Primary healthcare visit rates were 15,27 ± 6,79 times a year, with one-third of them belonging to visits to care manager. Specialists were visited 3 times less frequently – 4,5 ± 4,4 times a year and were visited significantly less by patients from rural areas. 2. Throughout last year three-quarters of subjects have not been admitted to hospitals, more than two-thirds of hospitalized patients have been admitted once, the mean number of bed days among the hospitalized patients was 13,26 ± 17,24 a year Throughout last year a majority of subjects have not visited ER, two-thirds of patients who visited ER have done it once, no patients from rural areas visited ER. 3. Primary healthcare visit rates were significantly higher among patients younger than 65 years old, those with general secondary education and patients from rural areas. Severity of comorbidity was associated with higher speciality healthcare visit rates, meanwhile severity of frailty had connection to higher primary healthcare visit rates.

7

PADĖKA

Dėkoju prof. Idai Liseckienei už įžvalgas, bendradarbiavimą bei visapusišką pagalbą baigiamojo magistrinio darbo rengimo metu.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas atlikti biomedicininį tyrimą, Nr. BEC-MF-94, 2019-11-15.

8

SANTRUMPOS

AIDS - įgytas imunodeficito sindromas (angl. acquired immune deficiency syndrome) ANOVA - vienfaktorinė dispersinė analizė (angl. Analysis of variance)

CCI – Charlsono gretutinių ligų indeksas (angl. Charlson Comorbidity Index) ER – skubios pagalbos skyrius (angl. Emergency room)

FI - trapumo indeksas (angl. Frailty index) GDR – geri darbo rezultatai

LIS – Ligoninės informacinė sistema

LSMUL KK– Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos P – reikšmė – reikšmingumo lygmuo

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija PSP - pirminė sveikatos priežiūra

PSPC - pirminės sveikatos priežiūros centras SAM - Sveikatos apsaugos ministerija

SD – standartinis nuokrypis (angl. Standard deviation) SPS – skubios pagalbos skyrius

SPSS – statistinės programos paketas (angl. Statictical Package for the Social Sciences) ŽIV- žmogaus imunodeficito virusas

9

SĄVOKOS

Antrinė profilaktika – priemonių visuma, kurias atliekant siekiama sustabdyti ligą ir išvengti jos komplikacijų.

Atvejo vadybininkas - individualizuoto sveikatos priežiūros plano vykdymo ir kontakto su pacientu bei jo šeima koordinatorius.

Dauginį ligotumą turintis pacientas – pacientas, kuriam tuo pačiu metu nustatyti 2 ar daugiau lėtinių susirgimų.

Gerų darbo rezultatų rodikliai - rodikliai, pagal kuriuos vertinamas pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklos efektyvumas.

Medianinis gyventojų amžius – tokia gyventojų amžiaus reikšmė, kuri atitinka variacinės eilutės vidurinę reikšmę, t. y. dalija gyventojus į dvi vienodas dalis taip, kad pusė jų yra jaunesni nei medianinio amžiaus, kita pusė – vyresni.

10

1. ĮVADAS

Vis tobulėjant medicinos mokslui gerėja pacientų, sergančių keliomis lėtinėmis ligomis, išgyvenamumas [1]. Tai kartu su pasaulio populiacijos senėjimu lemia, jog dauginis ligotumas tampa vis didesne problema tiek išsivysčiusiose, tiek ir besivystančiose šalyse [2]. Manoma, jog 50 metų amžiaus ir vyresnių pacientų, sergančių 2 ar daugiau lėtinių neinfekcinių ligų, dažnis Europoje siekia 37% [3]. Didesnė dauginio ligotumo rizika yra siejama ne tik su vyresniu amžiumi, bet ir moteriška lytimi, žemesniu išsilavinimu, gyvenimu kaimo vietovėse, mažesnėmis pajamomis, darbo bei gyvenimo partnerio neturėjimu [2, 4]. Dauginis ligotumas lemia blogesnę pacientų gyvenimo kokybę bei funkcinę būklę, didesnį neįgalumą ir mirtingumą, dažnesnes psichologines problemas bei gydymo sukeltas nepageidaujamas reakcijas [5, 6]. Tačiau dauginis ligotumas yra ne tik vis auganti medicininė ar socialinė, bet ir ekonominė problema. Nustatyta, jog dauginis ligotumas padidina sveikatos priežiūros paslaugų panaudojimą maždaug 180% dėl dažnesnių dauginį ligotumą turinčių pacientų apsilankymų pirminės asmens sveikatos priežiūros centruose ir skubios pagalbos skyriuose, dažnesnių vizitų pas gydytojus specialistus, didesnio hospitalizacijų, rehospitalizacijų ir lovadienių skaičiaus [7]. Dėl šių priežasčių dauginį ligotumą turinčių pacientų gydymo kaštai yra reikšmingai didesni visose asmens sveikatos priežiūros grandyse ir išauga vidutiniškai 5.5 karto lyginant su asmenų, neturinčių dauginio ligotumo, gydymui skiriamomis išlaidomis [8].

Kadangi dauginis ligotumas tampa vis opesne medicinine ir socioekonomine problema visame pasaulyje, o Lietuva yra viena iš greičiausiai senėjančių Europos valstybių, svarbu imtis priemonių, kurios užtikrintų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir optimizuotų sveikatos priežiūros paslaugų vartojimą. Remiantis PSO, Europos Sąjungos bei Lietuvos Respublikos SAM rekomendacijomis, norint pasiekti šį tikslą reikia stiprinti PSP sistemą. Lietuvoje 2019-2020 m. laikotarpiu pradėtas Europos Sąjungos finansuojamo projekto “CHRODIS PLUS - Gerųjų praktikų taikymas sergantiems lėtinėmis ligomis“ (“CHRODIS-PLUS: Implementing good practices for chronic diseases”) įgyvendinimas. Šis baigiamojo magistrinio darbo metu atliktas tyrimas yra tarptautinio, jungtinio projekto “CHRODIS PLUS“ dalis. Ateityje, surinkus 2019-2020 metų duomenis, numatoma palyginti “CHRODIS PLUS“ projekte dalyvavusių dauginį ligotumą turinčių pacientų paslaugų vartojimo apimtis su kontrolinės grupės (tyrime nedalyvavusių pacientų) paslaugų vartojimo apimtimis ir taip įvertinti “CHRODIS PLUS“ projekte taikyto modelio veiksmingumą.

Šio tyrimo metu siekta įvertinti dauginio ligotumo poveikį pacientų, dalyvaujančių „CHRODIS PLUS“ projekte, naudojimosi sveikatos priežiūros paslaugomis dažniui, nustatant, kaip dažnai tiriamieji lankėsi pas PSP paslaugų teikėjus – šeimos gydytoją ir naujai deleguotą atvejo vadybininką. Atvejo vadybininkas - tai asmuo, koordinuojantis individualizuoto sveikatos priežiūros plano vykdymą ir

11 palaikantis kontaktą su pacientu bei jo šeima. Lietuvoje atvejo vadybininkas į PSP grandį integruotas pirmą kartą “CHRODIS PLUS“ projekto metu, ši funkcija buvo deleguota slaugytojoms. Pagrindinis atvejo vadybininko tikslas - koordinuoti paciento sveikatos priežiūrą, sudarius bendrą individualizuotą paciento sveikatos priežiūros planą kartu su šeimos gydytoju. Žinant, kad iki šiol Lietuvoje šeimos gydytojui atiteko visa konsultavimo našta, tikimasi, kad atvejo vadybininkas gali perimti dalį šeimos gydytojo funkcijų, sumažinti ne tik konsultacijų pas šeimos gydytoją skaičių, bet ir racionalizuoti sveikatos priežiūros paslaugų pagrįstumo bei paslaugų vartojimo skaičių. Šio magistrinio darbo tikslas - nustatyti „CHRODIS PLUS“ projekte dalyvaujančių dauginį ligotumą turinčių pacientų naudojimosi sveikatos priežiūros paslaugomis dažnius, palyginti šių paslaugų vartojimą pagal projekte dalyvaujančių pacientų sociodemografines charakteristikas, lėtinių ligų sunkumo laipsnius ir pacientų trapumą. Tikslas: Nustatyti dauginį ligotumą turinčių pacientų, dalyvaujančių „CHRODIS PLUS“ projekte, naudojimosi sveikatos priežiūros paslaugomis apimtis.

Uždaviniai:

1. Nustatyti dauginiu ligotumu sergančiųjų apsilankymų pas pirminės sveikatos priežiūros specialistus bei gydytojus specialistus dažnį.

2. Nustatyti dauginiu ligotumu sergančiųjų hospitalizacijų ir apsilankymų skubios pagalbos skyriuje dažnius.

3. Įvertinti sąsajas tarp dauginiu ligotumu sergančiųjų pirminės sveikatos priežiūros paslaugų naudojimo ir jų sociodemografinių veiksnių, lėtinių ligų sunkumo bei trapumo.

12

2. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas - nustatyti dauginį ligotumą turinčių pacientų, dalyvaujančių „CHRODIS PLUS“ projekte, naudojimosi sveikatos priežiūros paslaugomis apimtis.

Tikslui pasiekti reikėjo įvykdyti šiuos uždavinius:

1. Nustatyti dauginiu ligotumu sergančiųjų apsilankymų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus bei gydytojus specialistus dažnį.

2. Nustatyti dauginiu ligotumu sergančiųjų hospitalizacijų ir apsilankymų skubios pagalbos skyriuje dažnius.

3. Įvertinti sąsajas tarp dauginiu ligotumu sergančiųjų pirminės sveikatos priežiūros paslaugų naudojimo ir jų sociodemografinių veiksnių, lėtinių ligų sunkumo bei pacientų trapumo.

13

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1 Dauginis ligotumas pasaulyje ir Lietuvoje

Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) teigimu, lėtinės neinfekcinės ligos yra viena didžiausių grėsmių visuomenės sveikatai, kasmet nusinešanti daugiau nei 41 milijoną gyvybių ir stabdanti ekonominį bei socialinį progresą ne tik besivystančiose šalyse, bet ir visame pasaulyje [9]. Dėl žmonių gyvensenos būdo pokyčių – dažnesnio tabako rūkymo, alkoholio vartojimo, nesveikos mitybos ir mažo fizinio aktyvumo, didėja ne tik lėtinių neinfekcinių susirgimų dažnis, bet ir jų skaičius [10]. Tai lemia, jog vis didesne medicinine, socialine ir ekonomine problema tampa dauginis ligotumas - būklė, kai vienam pacientui tuo pačiu metu nustatyti 2 ar daugiau lėtinių susirgimų. Pasaulyje dauginio ligotumo paplitimas skirtingose amžiaus grupėse svyruoja nuo 14% iki 90% ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse ir nuo 14% iki 68% šalyse, turinčiose mažas ar vidutines pajamas [6]. Analizuojant dauginio ligotumo ypatybes skirtingose pasaulio šalyse pastebėta, jog dažniausiai pasitaikantys dauginio ligotumo deriniai yra kardiorespiraciniai (krūtinės angina, astma ir lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL)), metaboliniai (cukrinis diabetas, nutukimas ir arterinė hipertenzija) bei psichikos ir sąnarių ligų (artritas kartu su depresija) [11].

Kadangi demografiniu požiūriu Lietuva yra viena sparčiausiai senėjančių valstybių Europoje, dauginio ligotumo problema yra itin aktuali ir Lietuvoje. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakyme „Dėl sveikatos netolygumų mažinimo Lietuvoje 2014-2023 m. veiksmų plano patvirtinimo“ nurodoma, kad dėl gyventojų senėjimo didėja socialinės ir sveikatos apsaugos sistemai tenkantis krūvis, kyla naujų problemų, reikšmingai didinančių pagyvenusių žmonių socialinės atskirties riziką bei užkertančių galimybes jiems aktyviai dalyvauti darbo rinkoje ir įprastinėje veikloje, kadangi vyresnio amžiaus žmonėms būdingas dauginis ligotumas, didžioji jų dalis miršta nuo lėtinių neinfekcinių ligų, taip pat senstančioje visuomenėje daugėja neįgaliųjų žmonių skaičius, didėja specializuotos ambulatorinės ir stacionarinės pagalbos bei ilgalaikės slaugos paslaugų poreikis, daugėja psichikos sveikatos problemų. R. Navickas su bendraautoriais [12] nustatė, jog dauginio ligotumo dažnis Lietuvoje siekia 0.70% 18-24 metų amžiaus grupėje ir 62.25% tarp 85 metų amžiaus ir vyresnių lietuvių. Taip pat rasta, jog Lietuvoje dažniausiai pasitaikantys lėtiniai neinfekciniai susirgimai yra arterinė hipertenzija, išeminė širdies liga, širdies nepakankamumas, aritmijos, cukrinis diabetas ir osteoartritas [12].

14 3.2 Dauginio ligotumo ryšys su sociodemografiniais veiksniais

Jau seniai yra pastebėtas ryšys tarp didesnio lėtinių susirgimų skaičiaus bei vyresnio pacientų amžiaus. Barnett su bendraautoriais [13] nustatė, jog dauginio ligotumo dažnis Škotijoje yra atitinkamai 30.4% tarp 45-64 metų amžiaus asmenų, 64.9% tarp 65-84 metų amžiaus žmonių ir 81.5% 85 metų amžiaus ar vyresnių asmenų tarpe. Tačiau atsiranda vis daugiau tyrimų, kurių duomenys leidžia daryti prielaidą, jog ir kiti sociodemografiniai veiksniai, tokie kaip lytis, išsilavinimas, šeimyninė padėtis, užimtumas ar asmens ekonominis statusas, gali būti reikšmingai susiję su dauginio ligotumo išsivystymu. Išanalizavus literatūrą pastebėti pagrindiniai su dauginiu ligotumu susiję sociodemografiniai veiksniai yra pateikti 1 pav. [4, 13–15].

1 pav. Pagrindiniai su dauginiu ligotumu susiję sociodemografiniai veiksniai

Vertinant dauginio ligotumo dažnį vyrų bei moterų gretose, pastebėta, jog jis yra didesnis tarp moterų, galimai dėl ilgesnės moterų numatomo gyvenimo trukmės ir/arba prastesnės moterų sveikatos. (4) Tirdami vyresnius nei 16 metų amžiaus Danijos gyventojus, Schiøtz ir kiti [14] nustatė, kad dauginis ligotumas yra dukart dažnesnis tarp asmenų, įgijusių žemesnįjį vidurinį išsilavinimą ar baigusių profesinio mokymo centrus, lyginant su pacientais, turinčiais aukštesnįjį išsilavinimą. Analizuojant dauginio ligotumo sąsajas su išsilavinimu 28 mažas ir vidutines pajamas turinčiose šalyse rasta, kad žemesnis išsilavinimas yra reikšmingai susijęs su dauginiu ligotumu [17]. Pastebėta, jog dauginis ligotumas gali būti susijęs ir su tokiais veiksniais kaip šeimyninė padėtis, užimtumas ir gyvenamoji vieta - Prazeres ir kitų [2] duomenimis, dauginis ligotumas dažniau vargina vienišus asmenis ar našlius, pensininkus ir kaimo gyventojus. Vertinant dauginį ligotumą 2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų gretose taip pat pastebėta, kad dauginis ligotumas rečiau pasitaiko tarp vedusių/partnerį turinčių ir mieste gyvenančių tiriamųjų [18]. Žinoma, jog žmonėms, patiriantiems socioekonominį nepriteklių, dauginis

Dauginis

ligotumas

15 ligotumas pasireiškia 10-15 metų anksčiau lyginant su asmenimis, užimančiais aukštą socioekonominę padėtį, be to, žema socioekonominė padėtis lemia didesnį psichikos sveikatos sutrikimų dažnį dauginio ligotumo struktūroje [13]. Taip pat nustatyta, kad socioekonomiškai pažeidžiami dauginį ligotumą turintys pacientai šeimos gydytojų yra konsultuojami trumpiau ir iš jų sulaukia mažiau empatijos nei pasiturintys dauginio ligotumo varginami pacientai [19]. Šiuos duomenis papildo ir Nyderlanduose atliktas tyrimas, kurio metu rastas ryšys tarp žemesnių pajamų ir aukštesnio dauginio ligotumo dažnio bei didesnio sveikatos priežiūros paslaugų panaudojimo [20].

Nors dauginio ligotumo sąvoka yra vartojama dažnai, jos vertė numatant pacientų sveikatos išeitis nėra didelė, nes ji tik atspindi 2 ar daugiau lėtinių neinfekcinių susirgimų buvimą. Tuo tarpu vyresnių dauginį ligotumą turinčių pacientų grupė yra labai heterogeniška savo ligų sunkumu, trapumo lygiu, funkcine ir protine būkle, geriatriniais sindromais ir prognoze [21]. Todėl norint objektyviau ir visapusiškiau įvertinti pacientų su dauginiu ligotumu sveikatos būklę, dažnai yra pasitelkiami indeksai, tokie kaip trapumo indeksas (angl. Frailty index, FI) ar Charlsono gretutinių ligų indeksas (angl. Charlson Comorbidity Index, CCI). Trapumo indeksas yra skaičiuojamas sumuojant sveikatos trūkumus: klinikinius požymius, simptomus, susirgimus, neįgalumo laipsnį bei nenormalius klinikinių testų rezultatus ir atspindi trapumą – biologinį sindromą, kuris yra apibūdinamas kaip pažeidžiamumo būklė, atsirandanti dėl progresuojančiai mažėjančio fiziologinio rezervo daugelyje organizmo sistemų [22]. Yra žinoma, kad trapumas susijęs su dažnesnėmis pacientų hospitalizacijomis ir blogesnėmis išeitimis [23]. Tuo tarpu CCI susideda iš 19 lėtinių neinfekcinių susirgimų ir jų ryšio su mirtingumu stiprumo įvertinimo [24]. Dažnai CCI yra naudojamas norint įvertinti ne tik su dauginio ligotumo susijusį mirtingumą per ateinančius 10 metų, bet ir pacientų funkcinę būklę bei gyvenimo kokybę [25].

3.3 Dauginio ligotumo įtaka sveikatos priežiūros paslaugų naudojimui

Sveikatos priežiūros paslaugų naudojimas – tai asmenims prieinamų paslaugų panaudojimo, siekiant išvengti ar gydyti sveikatos problemas, skatinti sveikatos ir asmens gerovės palaikymą ar gauti informaciją apie savo sveikatos būklę ir prognozę, kiekybinis įvertinimas. Vertinant šių paslaugų panaudojimą iš sveikatos priežiūros specialistų perspektyvos, dažniausiai remiamasi ekonominiais rodikliais, tokiais kaip hospitalizacijų skaičius per metus, atliktų medicininių procedūrų ar apsilankymų sveikatos priežiūros įstaigose kiekis. Šie duomenys kartu su asmenų sveikatos būklės vertinimu yra naudojami norint nustatyti, kaip efektyviai veikia sveikatos priežiūros sistema tam tikroje populiacijoje. Siekiant dinamiškesnio sveikatos priežiūros efektyvumo suvokimo, Da Silva su kolegomis [26] siūlo priimti inovatyvesnį plataus profilio sveikatos priežiūros paslaugų naudojimo vertinimo modelį, į jį įtraukiant ir daugiau kokybinius vertinimo kriterijus: sveikatos priežiūros prieinamumą, tęstinumą, visapusiškumą bei našumą.

16 Nepaisant to, daugumoje mokslinių tyrimų, vertinančių dauginio ligotumo įtaką sveikatos priežiūros paslaugų panaudojimui, buvo analizuojami kiekybiniai duomenys, dažniausiai – hospitalizacijų bei rehospitalizacijų skaičius, apsilankymų pas šeimos gydytojus bei gydytojus specialistus dažnis, lovadienių skaičius bei aplankomų gydytojų kiekis. Nustatyta, kad iš visų 2012 m. Jungtinėse Amerikos Valstijose hospitalizuotų pacientų, 78% turėjo 2 ar daugiau lėtinių neinfekcinių susirgimų [27]. Vokietijoje dauginis ligotumas lemia ne tik daugiau nei dvigubai dažnesnius apsilankymus pas sveikatos priežiūros specialistus, palyginus su dauginio ligotumo neturinčių pacientų grupe, bet ir reikšmingai didesnį per metus aplankomų skirtingų specialistų skaičių [28]. Šie duomenys dera su Šveicarijoje atlikto tyrimo rezultatais, kurie rodo, jog pacientai su dauginiu ligotumu pas gydytojus lankosi 3.5 karto dažniau ir yra konsultuojami dvigubai didesnio kiekio sveikatos priežiūros specialistų, ir nors hospitalizacijų dažnis tarp dauginį ligotumą turinčių ir neturinčių pacientų nebuvo statistiškai reikšmingas, pacientų su dauginiu ligotumu lovadienių skaičius yra du kartus didesnis [8]. Rasta, jog lėtinių neinfekcinių susirgimų skaičius yra tiesiogiai susijęs su dauginį ligotumą turinčių pacientų lovadienių skaičiumi [1]. Frølich su bendraautoriais [7], išanalizavę Danijos sveikatos priežiūros paslaugų panaudojimą: hospitalizacijų skaičių, lovadienių kiekį, apsilankymų skubios pagalbos skyriuje, pas gydytojus specialistus bei šeimos gydytojus kiekį, apsilankymų pas budinčius gydytojus poliklinikose ir metinių kontrolinių apsilankymų pas šeimos gydytojus skaičių, nustatė, kad, dauginis ligotumas sveikatos priežiūros paslaugų naudojimą padidina vidutiniškai 180%, lyginant su dauginio ligotumo neturinčių pacientų rodikliais. Be to, apskaičiuota, jog kiekviena papildoma lėtinės ligos pažeista organizmo sistema yra susijusi su vidutiniškai 0.2 papildoma hospitalizacija, 0.4 papildomu apsilankymu skubios pagalbos skyriuje, 1.5 papildomu apsilankymu pas šeimos gydytojus bei 0.7 papildoma specialistų konsultacija [29]. Įvertinus dauginio ligotumo įtaką sveikatos priežiūros paslaugų naudojimui 16 Europos valstybių, atrasta tiesioginė priklausomybė tarp dauginio ligotumo ir tiek pirminės, tiek antrinės sveikatos priežiūros paslaugų naudojimo [3]. Tuo tarpu Lietuvoje dauginis ligotumas yra atsakingas už 258,761 papildomą lovadienį per metus, rehospitalizacijos per 30 dienų dažnio padidėjimą 61%, 2.1 karto dažnesnius apsilankymus pas šeimos gydytojus bei gydytojus specialistus bei 9.6 karto dažnesnius pacientų lankymus namuose lyginant su pacientais, turinčiais tik vieną lėtinį neinfekcinį susirgimą [12].

Van Oostrom su kolegomis [30] atrado, jog skirtingų lėtinių neinfekcinių susirgimų deriniai skirtingai veikia sveikatos priežiūros paslaugų panaudojimą: vienam iš susirgimų esant širdies nepakankamumu, pacientai pirminės sveikatos priežiūros įstaigose apsilanko vidutiniškai 22 kartus per metus, kai vienas iš susirgimų yra cukrinis diabetas, apsilankymų skaičius siekia 18,5, vienai iš ligų esant depresiniu arba nerimo sutrikimu apsilankymų skaičius yra vidutiniškai 17,7, kai viena iš ligų yra lėtinė obstrukcinė plaučių liga, apsilankymų kiekis siekia 17,2, tuo tarpu dauginį ligotumą turintys pacientai su lėtiniu nugaros skausmu pirminės sveikatos priežiūros įstaigose apsilanko vidutiniškai 14,7

17 kartus. Taipogi pastebėta, kad sveikatos priežiūros paslaugų panaudojimui įtakos turi ir psichikos sutrikimai – Australijoje depresija sergantys pacientai su dauginiu ligotumu per pusmetį hospitalizuoti apytiksliai 34 kartus, kai tuo tarpu dauginį ligotumą turintys pacientai be depresijos buvo hospitalizuoti 19 kartų [31]. Be to, dauginio ligotumo varginamų pacientų su sunkiais psichikos sutrikimais, tokiais kaip distimija, bipoliniu sutrikimu bei sunkiu depresijos epizodu, rehospitalizacijų dažnis bei lovadienių skaičius yra didesnis nei tik somatinėmis ligomis sergančių dauginį ligotumą turinčių pacientų [32]. Manoma, jog hospitalizacijų dažniui įtaką daro ne tik patys psichikos sutrikimai, bet ir jų deriniai su lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis. Šprah su bendraautoriais [33] nustatė, kad dažniausiai hospitalizuojami pacientai, sergantys nuotaikos (afektiniais) sutrikimais ir diabetu, nutukimu, hipertiroidizmu, arterine hipertenzija ar širdies bei kraujagyslių ligomis bei asmenys, sergantys priklausomybės ligomis kartu su lėtinėmis plaučių ligomis, astma, hepatitu C ir hepatitu B, epilepsija, arterine hipertenzija, odos bei poodžio ligomis ar infekuotų ŽIV.

3.4 Dauginio ligotumo s įtaka sveikatos priežiūros išlaidoms

Efektyviai turimus resursus panaudojantis ilgalaikis dauginio ligotumo valdymas – vienas iš svarbiausių su sveikatos priežiūros sistema susijusių šiuolaikinių iššūkių, paveikiantis ne tik pacientus ir sveikatos priežiūros specialistus, bet ir visuomenę, kuri finansuoja sveikatos priežiūros paslaugas [34]. Jungtinėse Amerikos Valstijose atlikto tyrimo metu rastas tiesioginis ryšys tarp dauginio ligotumo ir sveikatos priežiūros paslaugų kainos – nustatyta, kad kiekviena lėtinio susirgimo pažeista organizmo sistema padidina stacionarinio gydymo išlaidas 577$ (apytiksliai 520€) , o ambulatorinio gydymo kaštus - 1444$ (daugiau nei 1300€) [29]. Kitas Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktas tyrimas atskleidė, jog viena 65 metų amžiaus ar vyresnio baltaodžio vyro hospitalizacija kainuoja vidutiniškai 6583$ (apytiksliai 5935€), jei pacientas serga 0 arba 1 lėtine neinfekcine liga, 7833$ (7061€) 2 arba 3 lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis sergantiems pacientams, 8689$ (7833€) 4 ar 5 lėtinius neinfekcinius susirgimus turintiems pacientams ir 8623$ (apytiksliai 7774€), kai pacientai turi 6 ar daugiau lėtinių neinfekcinių susirgimų [27]. Šiuos duomenis papildo Bähler su kolegomis atlikto tyrimo rezultatai, parodantys, jog dauginį ligotumą pacientams suteikiamos sveikatos priežiūros paslaugos kainuoja vidutiniškai 5.5 karto brangiau, lyginant su dauginio ligotumo neturinčiais pacientais, ir yra reikšmingai brangesnės tiek ambulatorinėje, tiek stacionarinėje grandyse [8].

Junginėje Karalystėje įvertinta priklausomybė tarp dauginį ligotumą sudarančių lėtinių neinfekcinių susirgimų derinių bei sveikatos priežiūros išlaidų ir atrasta, kad brangiausias yra lėtinio širdies nepakankamumo ir lėtinių inkstų ligų, lėtinio širdies nepakankamumo ir lėtinių obstrukcinių plaučių ligų bei koronarinių širdies ligų ir lėtinių obstrukcinių plaučių ligų kombinacijų gydymas, atitinkamai kainuojantys 5344£ (6193€), 4901£ (5680€) bei 3992£ (apytiksliai 4627€) [35]. Tuo tarpu

18 Kanadoje pastebėta, jog sąsajai tarp dauginio ligotumo bei sveikatos priežiūrai skirtų išlaidų įtakos turi ir sociodemografiniai rodikliai – sveikatos priežiūros išlaidos auga didėjant pacientų amžiui, jos yra reikšmingai didesnės moterų bei socioekonomiškai pažeidžiamų asmenų gretose [36]. Panašios tendencijos stebimos ir Junginėje Karalystėje, kur atrasta, jog žema socioekonominė padėtis lemia ne tik didesnį dauginio ligotumo dažnį, bet ir didesnį mirtingumą bei didesnes sveikatos priežiūros paslaugoms skirtas išlaidas [37].

Nagl su kolegomis [38] nustatė, jog dauginis ligotumas atlieka svarbesnį vaidmenį sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų numatyme nei pacientų amžius, lytis ar kūno masės indeksas. Tai patvirtina ir Kasteridis su bendraautoriais [39] atliktas tyrimas, kurio duomenys rodo, kad lėtinių neinfekcinių ligų skaičius daug reikšmingiau veikia sveikatos priežiūros paslaugų kaštus nei pacientų amžius. Nors ryšys tarp dauginio ligotumo bei ženkliai didesnių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų yra pakankamai plačiai ištirtas bei aprašytas, dauginis ligotumas išlieka aktualia socioekonomine bei medicinine problema tiek Lietuvoje, tiek ir kitose valstybėse, todėl šiuo metu yra stengiamasi rasti būdų, kurie padėtų racionalizuoti ir ekonomizuoti dauginį ligotumą turinčių pacientų gydymą, ypatingą dėmesį skiriant pirminės asmens sveikatos priežiūros grandžiai ir joje suteikiamų paslaugų optimizavimui.

3.5 Dauginio ligotumo gydymo iššūkiai bei jų sprendimo būdai

Paprastai efektyvų dauginio ligotumo valdymą apsunkina dauginį ligotumą turinčių pacientų gydymo gairių nebuvimas, laiko trūkumas šeimos gydytojų konsultacijų metu bei nepakankamas pacientų įsitraukimas į gydymo procesą. Šiuo metu vis dar trūksta informacijos, kaip pritaikyti individualių ligų gydymo gaires pacientams su keletu lėtinių susirgimų ir kaip nuspręsti, kurioms rekomendacijoms teikti pirmenybę, sudarinėjant paciento su dauginiu ligotumu gydymo planą, be to, vienos lėtinės ligos gydymas gali turėti neigiamą poveikį kitoms organizmo sistemoms, pavyzdžiui, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas dėl artrito sukelto skausmo gali pasunkinti inkstų ligas ar arterinę hipetenziją, diuretikų vartojimas esant širdies nepakankamumui gali pabloginti inkstų nepakankamumą, aspirino vartojimas esant širdies ligoms gali sukelti kraujavimus pacientams, turintiems skrandžio opas, o steroidiniai medikamentai, skiriami gydyti uždegiminėms bei autoimuninėms ligoms, gali reikšmingai didinti gliukozės kiekį kraujyje cukriniu diabetu sergantiems pacientams [40, 41]. Bower su kolegomis [42] nustatė, jog dėl riboto dauginio ligotumo pacientų konsultacijoms skiriamo laiko, gydytojai turi nuspręsti, kurioms pacientų problemoms turėtų būti teikiama pirmenybė, o kurių problemų sprendimas bus atidedamas kitam apsilankymui. Tai yra viena iš priežasčių, kodėl pacientams su dauginiu ligotumu dažnai yra sudėtingiau savarankiškai rūpintis savo sveikata, pavyzdžiui, imtis su sveika gyvensena susijusių veiksmų, patenkinti savo emocinius, socialinius, fizinius ir psichologinius poreikius, rūpintis savo lėtine liga ir stengtis išvengti naujų

19 susirgimų bei sužalojimų. Kenning su bendraautoriais [43] atrado ryšį tarp dauginį ligotumą turinčių pacientų su liga susijusios patirties, savarankiško rūpinimosi savo sveikata bei tolimesnių dauginio ligotumo išeičių. Todėl norint pasiekti geresnių dauginio ligotumo valdymo rezultatų, svarbu rasti būdų, kaip efektyviauir kokybiškiau teikti sveikatos priežiūros paslaugas dauginį ligotumą turintiems pacientams.

Šiam tikslui pasiekti Palmer su kolegomis [44] rekomenduoja pasitelkti Integruotą dauginio ligotumo priežiūros modelį, susidedantį iš 16 komponenčių, pateiktų 2 pav.

2 pav. Integruoto dauginio ligotumo priežiūros modelio komponentės (Palmer K et al. Health Policy 2018)

• Tęstinis, reguliarus ir visa apimantis (holistinis) paciento ištyrimas. • Koordinuojanti daugiadalykė komanda.

• Individualizuotas koordinatoriaus sveikatos priežiūros plano vykdymui ir kontaktams su pacientu ir jo šeima paskyrimas („atvejo vadybininkas“).

• Individualizuotas sveikatos priežiūros planas pacientui.

I sekcija. POLILOGOTŲ PACIENTŲ SVEIKATOS PRIEŽIŪRA

• Įrodymais pagrįstos praktikos įdiegimas.

• Daugiadalykės komandos narių apmokymai, reikalingi gerinti profesines žinias ir įgūdžius, reikalingus dauginį ligotumą turinčių pacientų priežiūrai.

• Konsultavimo sistemos, skirtos šeimos gydytojui - gydytojui specialistui konsultuotis, sukūrimas.

II sekcija. KONSULTACINĖ SISTEMA SPECIALISTAMS

• Paslaugų teikėjų mokymas, kaip pagelbėti pacientui ir šeimai įsisavinti ar pagerinti savipriežiūrą, remiantis paciento poreikiais ir sugebėjimais.

• Galimybių pacientams ir jų šeimoms tobulinti savipriežiūrą suteikimas. • Gydytojo ir paciento bendras sprendimo priėmimas dėl gydymo. III sekcija. PAGALBA PACIENTUI IR ŠEIMAI

ĮSISAVINTI/PAGERINTI SAVIPRIEŽIŪRĄ

• Elektroniniai įrašai apie paciento sveikatą ir kompiuterizuotas klinikinis sekimas.

• Keitimasis informacija (su paciento sutikimu) tarp asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų ir kitų sektorių, naudojant tinkamas elektronines informacines sistemas (naujų elektroninių informacinių sistemų kūrimas negalimas / netinkamas).

• Unifikuotas pacientų sveikatos problemų kodavimas, kur įmanoma.

• Technologijų, leidžiančios pacientams nuotoliniu būdu pateikti savo sveikatos duomenis/informaciją sveikatos priežiūros specialistams, naudojimas.

IV sekcija. INFORMACINĖS TECHNOLOGIJOS

• Palengvinti paciento prieinamumą prie bendruomenės ir psichosocialinių išteklių. • Neformalių socialinių tinklų įtraukimas, įskaitant paciento šeimą, kaimynus, draugus,

nevyriausybines pacientus atstovaujančias organizacijas. V sekcija. SOCIALINIAI IR VISUOMENĖS IŠTEKLIAI

20 Siekiant užtikrinti geresnę pacientų su dauginiu ligotumu sveikatos priežiūrą, pagerinti jų gyvenimo kokybę, sumažinti potencialiai galimų išvengti hospitalizacijų bei rehospitalizacijų skaičių ir tobulinti sąnaudų dauginį ligotumą turintiems pacientams ekonominį vertinimą Lietuvoje, 2017 m. LSMU Kauno klinikos tapo viena iš projekto „CHRODIS PLUS: gerųjų praktikų taikymas sergantiems lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis“ dalyvių ir pradėjo 13 aukščiau išvardintų Integruoto dauginio ligotumo priežiūros modelio komponenčių integravimą į pirminių asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą [45]. Integruoto dauginio ligotumo priežiūros modelio taikymas Lietuvos pirminės asmens sveikatos priežiūros grandyje yra itin svarbus norint pasiekti tokius tikslus, kaip:

• dauginį ligotumą turinčių pacientų įsitraukimo į gydymo procesą didinimą, • integracijos paslaugų optimizavimą,

• žmogiškųjų išteklių planavimą visuose asmens sveikatos priežiūros lygiuose, atsižvelgiant į skirtingų specialistų poreikį bei gydytojų trūkumą atokesniuose rajonuose,

• materialiųjų išteklių planavimą visuose asmens sveikatos priežiūros lygiuose, ypatingą dėmesį skiriant ligoninėms, kadangi yra žinoma, jog Lietuvoje ligoninės lovų skaičius yra vienas didžiausių Europos Sąjungoje atsižvelgiant į bendrą gyventojų skaičių, o gydomojo stacionaro lovų užimtumo rodiklis mažesnis už Europos Sąjungos vidurkį [46],

• kompleksinių lėtinių neinfekcinių susirgimų gydymo gairių sudarymą ir tobulinimą, • polifarmacijos valdymą,

• pirminių asmens sveikatos priežiūros gerų darbo rezultatų (GDR) vertinimo modelio tobulinimą - šiuo metu skaičiuojant GDR vertinamas sergančiųjų lėtinėmis ligomis hospitalizacijų dažnis, neatsižvelgiant į pacientų turimą dauginį ligotumą ir jo padarinius.

• stacionariosios sveikatos priežiūros kokybės vertinimo kriterijų tobulinimą, kadangi šiuo metu tam naudojamas rodiklis yra hospitalinis mirštamumas per 30 dienų dėl gyvybei pavojingų ligų, kurį naudojant nėra įvertinamas pacientų dauginis ligotumas ir jo įtaka išeitims.

21

4. TYRIMO METODIKA

4.1 Tyrimo planavimas

Šis mokslinis tyrimas yra tarptautinio, jungtinio Europos Sąjungos finansuojamo projekto “CHRODIS PLUS - Gerųjų praktikų taikymas sergantiems lėtinėmis ligomis“ (“CHRODIS PLUS: Implementing good practices for chronic diseases”) dalis.

Tyrimui atlikti 2018-09-25 d. gautas Lietuvos Bioetikos Komiteto leidimas Nr. POL 400. Tyrimo metu buvo užtikrinta galimybė respondentams laisvai apsispręsti dalyvauti tyrime arba, tyrimui prasidėjus, pasitraukti iš jo. Tyrimas vykdytas 2019 m. gruodžio – 2020 kovo mėnesiais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje „Kauno klinikos“, Šeimos medicinos klinikoje ir Kaltinėnų pirminės sveikatos priežiūros centre. Tiriamųjų konfidencialumas buvo užtikrintas, nes tyrimui naudoti užkoduoti paciento duomenys (kiekvienam tiriamajam suteiktas specialus kodas), neleidžiantys tiesiogiai nustatyti paciento tapatybės, gauti rezultatai skelbiami apibendrintai.

Šios tyrimo dalies atlikimui papildomai gauti LSMU KK Mokslo ir studijų koordinavimo tarnybos, LSMU KK Informacinių technologijų tarnybos, LSMU KK Šeimos medicinos klinikos vadovo prof. Leono Valiaus bei Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimai. Duomenys tyrimui buvo renkami bei talpinami į Nacionalinį atviros prieigos mokslinių tyrimų duomenų archyvą „MIDAS“ 2020 metų sausio – kovo mėnesiais.

4.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka

Tyrimo objektas - dauginį ligotumą turinčių pacientų (pacientų, kuriems diagnozuota ne mažiau kaip dvi ligos iš dviejų skirtingų žmogaus organizmo sistemų) nuasmeninti sociodemografiniai ir sveikatos duomenys, gauti naudojantis LSMU KK Ligoninės informacine sistema (LIS) bei pacientų ambulatorinėmis kortelėmis. Iš viso įtrauktas 151 pacientas iš LSMU KK ir 50 iš Kaltinėnų PSPC.

Taikyti įtraukimo į tyrimą kriterijai: 1) pacientai, kurių amžius 40-75 metai;

2) pacientai, kuriems diagnozuota ne mažiau kaip dvi ligos iš dviejų skirtingų žmogaus organizmo sistemų;

3) ligos pagal TLK-10 klasifikaciją: - I11; I20; I25; I50; I48 - E11

- E06.3; E89 - J44; J45

22 - M05; M15-M19; M80; M81; M54

- G54; G55;

4) pacientai, kurie dėl dauginio ligotumo gydomi ir prižiūrimi biomedicininį tyrimą atliekančiuose tyrimo centruose;

5) pacientai, pasirašę asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formą.

Taikyti neįtraukimo į tyrimą kriterijai: - Amžius < 40 ar >75 metai;

- Alkoholizmas, narkotikų vartojimas; - Psichinę negalią turintys asmenys;

- Atsisakymas dalyvauti biomedicininiame tyrime.

4.3 Tyrimo metodai

Taikytas tyrimo metodas – antrinė retrospektyvinė kiekybinė duomenų analizė. Rinkti duomenys apėmė nuasmenintus sociodemografinius duomenis: tiriamųjų amžių, lytį, išsilavinimą, šeimyninę padėtį, užimtumą bei gyvenamąją vietą ir informaciją apie tiriamųjų lėtinius susirgimus, vizitų pas pirminės sveikatos priežiūros specialistus bei gydytojus specialistus (neįtraukiant apsilankymų pas gydytojus psichiatrus dėl pacientų konfidencialumo apsaugos), hospitalizacijų ir apsilankymų skubios pagalbos skyriuje skaičių per paskutinius 12 mėnesių nuo duomenų rinkimo ir suvedimo dienos. Apsilankymų pas PSP specialistus skaičius buvo vertintas kaip apsilankymai pas šeimos gydytoją ir atvejo vadybininką. Kitų slaugytojų konsultacijos nebuvo vertinamos, kadangi jos atrinktuose PSP centruose nevykdė. savarankiškų konsultacijų. Taip pat nebuvo analizuoti apsilankymai pas pirminės psichikos sveikatos priežiūros paslaugų teikėjus.

Remiantis šiais duomenimis buvo apskaičiuota kiekvieno tiriamojo Charlsono gretutinių ligų indekso (angl. Charlson Comorbidity Index, CCI) reikšmė bei trapumo indekso (angl. Frailty index,FI) vertė, pasinaudojant internete prieinamomis skaičiuoklėmis. CCI atspindi lėtinių susirgimų turinčių pacientų prognozuojamą 10 metų išgyvenamumą. Apskaičiuojant CCI yra atsižvelgiama į paciento amžių ir gretutines ligas bei jų sunkumą, kurie yra vertinami skirtingais balais nuo 0 iki 6. Kuo balų suma didesnė, tuo mažesnė 10 metų išgyvenamumo tikimybė. Skaičiuojant FI yra sumuojami sveikatos trūkumai: klinikiniai požymiai, simptomai, susirgimai, neįgalumo laipsnis ir nenormalūs klinikinių testų rezultatai. Didesnė FI reikšmė yra siejama su mažesniu pacientų trapumu ir blogesnėmis išeitimis per ateinančius 12 mėnesių.

23 Atsižvelgiant į PSO rekomendaciją pagyvenusiais žmonėmis laikyti 65 metų amžiaus bei vyresnius asmenis, analizuojant duomenis tiriamieji buvo išskirti į dvi amžiaus grupes: jaunesnių nei 65 metų amžiaus ir 65 metų amžiaus bei vyresnių.

4.4 Duomenų analizės metodai

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis Microsoft Excel 2010 ir SPSS v17.0 programiniu paketu (SPSS Inc., Chicago, JAV). Stjudento T kriterijus buvo naudotas palyginti kiekybinio požymio reikšmių vidurkius dviejose nepriklausomose imtyse. Vienfaktorinė dispersinė analizė (ANOVA) naudota atlikti palyginimą tarp kiekybinių požymių reikšmių vidurkių keliose populiacijose. Rezultatai aprašyti su reikšmių vidurkiais ir standartiniais nuokrypiais (X ± SD).

2 _{požymių homogeniškumo kriterijus naudotas palyginti kokybinio požymio reikšmių} pasiskirstymo homogeniškumą dviejose ar daugiau lyginamosiose imtyse. Aprašant rezultatus pateikiamas kokybinio požymio reikšmių dažnis ir santykinis dažnis (%) lyginamosiose imtyse. Ryšio stiprumas tarp dviejų skirtingų kiekybinių požymių nustatytas naudojant Pirsono koreliacijos koeficientą.

Vertinant statistinį patikimumą, rezultatai vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kai apskaičiuotas reikšmingumo lygmuo atitiko pasirinktą reikšmingumo lygmenį – p < 0,05.

24

5. REZULTATAI

5.1 Tiriamųjų demografinės ir socialinės charakteristikos

Į tyrimą įtrauktas 201 pacientas, kuriam nustatytas dauginis ligotumas. Iš jų 112 (55,7 %) buvo moterys ir 89 (44,3 %) vyrai. Vidutinis pacientų amžius buvo 66,6 ± 7,8 metai. Jauniausiam pacientui buvo 42 m., o vyriausiam 78 m. 25 procentilis buvo ties 62 m., 50 procentilis – ties 69 m., 75 procentilis buvo ties 71 m. amžiumi. Paskirsčius pacientus į grupes pagal amžių, 67 (33,3 %) pacientai buvo iki 65 m. amžiaus, o 134 (66,7 %) buvo 65 m. amžiaus ir vyresni.

Įvertintos pacientų sociodemografinės charakteristikos (2 pav.). Dauguma pacientų buvo įgiję vidurinį (n = 74) arba aukštąjį (n = 57) išsilavinimą. Daugiau nei pusė pacientų buvo vedę (n = 120), likusieji buvo našliai (n = 41), išsiskyrę (n = 30) arba vieniši (n = 8). Beveik pusė pacientų buvo pensininkai (n = 114), maždaug trečdalis – dirbantys (n = 57), likę pacientai buvo namų šeimininkai/-ės (n = 5), bedarbiai (n =2), užsiėmė kita veikla (n = 13) arba jų užimtumo statusas buvo nežinomas (n = 13). Dauguma pacientų gyveno mieste (n = 149), o maždaug ketvirtis (n = 52) gyveno kaime.

2 pav. Pacientų sociodemografinės charakteristikos 25, 12% 74, 37% 57, 28% 21, 11% 24, 12%

Pacientų pasiskirstymas pagal išsilavinimą Pagrindinis Vidurinis Aukštasis Nežinoma Kita 57, 28% 5, 3% 2, 1% 114, 57% 10, 5% 13, 6%

Pacientų pasiskirstymas pagal užimtumą Dirbantis Namų šeim. Bedarbis Pensininkas Kita 120, 60% 8, 4% 41, 20% 30, 15% 2, 1%

Pacientų pasiskirstymas pagal šeimyninę padėtį Vedęs Vienišas Našlys Išsiskyręs Nežinoma 149, 74% 52, 26%

Pacientų pasiskirstymas pagal gyvenamąją vietą

Miestas Kaimas

25 Palygintos mieste ir kaime gyvenanių pacientų sociodemografinės charakteristikos (1 lentelė). Mieste gyvenantys pacientai buvo reikšmingai vyresni nei kaime gyvenantys pacientai (p < 0,001). Lyginant pacientų pasiskirstymą grupėse pagal šeimyninę padėtį nustatyta, jog kaime dauguma pacientų buvo vedę, o mieste buvo daugiau našlių ir išsiskyrusių tiriamųjų (p = 0,022). Didžioji dalis kaime gyvenančių pacientų buvo įgiję vidurinį išsilavinimą, tuo tarpu didžioji dalis mieste gyvenančių pacientų turėjo aukštąjį išsilavinimą (p < 0,001).

1 lentelė. Mieste ir kaime gyvenančių pacientų sociodemografinių charakteristikų palyginimas Charakteristika Mieste gyvenantys

pacientai, n (%) Kaime gyvenantys pacientai, n (%) P – reikšmė Amžius 67,9 ± 7,4 62,8 ± 7,6 < 0,001 Amžiaus grupė Iki 65 metų 38 (26 %) 29 (56 %) < 0,001 65 metų ir vyresni 111 (74 %) 23 (44%) Lytis Vyras 68 (46 %) 21 (40 %) 0,511 Moteris 81 (54 %) 31 (60 %) Užimtumas Dirbantis 42 (31 %) 15 (41 %) 0,293 Pensininkas 92 (69 %) 22 (59 %) Šeimyninė padėtis Vedęs 84 (56 %) 36 (69 %) 0,022 Našlys 34 (23 %) 7 (14 %) Išsiskyręs 26 (17 %) 4 (8 %) Vienišas 5 (3 %) 3 (6 %) Nežinoma 0 (0 %) 2 (4 %) Išsilavinimas Pagrindinis 24 (19 %) 1 (3 %) < 0,001 Vidurinis 46 (37 %) 28 (90 %) Aukštasis 55 (44 %) 2 (7 %)

5.2 Tiriamųjų dauginį ligotumą atspindinčių indeksų reikšmės ir jų ryšys su sociodemografinėmis charakteristikomis

Charlsono gretutinių ligų indekso (CCI) vidurkis visų pacientų tarpe buvo 4,3 ± 1,9 balai. Pacientams nustatytas vidutinis trapumo indeksas (FI) buvo 0.06 ± 0.03. CCI ir FI indeksai palyginti skirtingose amžiaus grupėse (2 lentelė). Lyginant CCI indekso balų vidurkius skirtingose amžiaus grupėse matoma, jog 65 ir daugiau metų amžiaus pacientų CCI buvo statistiškai reikšmingai didesnis

26 nei jaunesnių pacientų (p < 0,001). Trapumo indeksas buvo statistiškai reikšmingai didesnis vyresnių pacientų grupėje nei jaunesnių pacientų grupėje (p < 0,001).

2 lentelė. CCI ir FI indeksų balų vidurkių palyginimas tarp skirtingų amžiaus grupių pacientų Indeksas Pacientai iki 65 metų

amžiaus

65 ir daugiau metų

amžiaus pacientai P – reikšmė

CCI 3,13 ± 1,75 5,00 ± 1,65 < 0,001

FI 0,05 ± 0,03 0,07 ± 0,02 < 0,001

Pacientų CCI ir FI indeksų balų vidurkiai buvo palyginti pagal pacientų išsilavinimą, šeimyninę padėtį, užimtumą ir gyvenamąją vietą (3 lentelė). Pensininkų CCI ir FI indeksai buvo statistiškai reikšmingai didesni nei dirbančių pacientų (p < 0,001). CCI ir FI indeksų vidurkiai nesiskyrė tarp skirtingą išsilavinimą turinčių pacientų, nepriklausė nuo tiriamųjų šeimyninės padėties bei gyvenamosios vietos.

3 lentelė. CCI ir FI indeksų balų vidurkių palyginimas pagal pacientų demografinius rodiklius Demografiniai

rodikliai

CCI P – reikšmė FI P – reikšmė

Lytis Vyras 4,58 ± 1,98 0,175 0,07 ± 0,02 0,015 Moteris 4,21 ± 1,83 0,06 ± 0,03 Išsilavinimas Pagrindinis 4,64 ± 1,60 0,06 ± 0,02 Vidurinis 4,51 ± 2,04 0,862 0,06 ± 0,03 0,838 Aukštasis 4,40 ± 1,71 0,06 ± 0,02 Šeimyninė padėtis Vedęs 4,43 ± 1,97 0,06 ± 0,03 Našlys 4,51 ± 1,91 0,689 0,06 ± 0,04 0,748 Išsiskyręs 4,13 ± 1,92 0,06 ± 0,04 Užimtumas Dirbantis 3,30 ± 1,71 < 0,001 0,05 ± 0,03 < 0,001 Pensininkas 5,11 ± 1,66 0,07 ± 0,02 Gyvenamoji vieta Miestas 4,54 ± 1,83 0,058 0,06 ± 0,02 0,912 Kaimas 3,92 ± 2,04 0,06 ± 0,03

27 5.3 Tiriamųjų apsilankymų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus bei gydytojus specialistus, hospitalizacijų ir apsilankymų skubios pagalbos skyriuje dažniai

Pacientai pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus lankėsi vidutiniškai 15,27 ± 6,79 kartų per metus (nuo 1 iki 44 vizitų per metus, mediana 14 vizitų). Iš šių apsilankymų 10,7 ± 6,7 buvo pas šeimos gydytojus. Tuo tarpu pas atvejo vadybininką pacientai lankėsi 4,54 ± 1,70 kartų per metus (nuo 0 iki 10 kartų per metus, mediana 4,5) ir tai sudarė vidutiniškai 34% visų apsilankymų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus.

Vidutinis apsilankymų pas gydytojus specialistus dažnis buvo 4,5 ± 4,4 vizitai per metus. Apskaičiuoti tiriamųjų hospitalizacijų bei vizitų SPS dažniai (3 pav.). Iš visų pacientų 158 (78,6 %) nebuvo hospitalizuoti per paskutinius metus. Tuo tarpu 29 (14,4 %) pacientai gydyti stacionare 1 kartą per metus, 8 (4,0 %) pacientai hospitalizuoti 2 kartus per metus, 3 (1,5 %) pacientai – 3 kartus, 2 (1,0 %) pacientai – 4 kartus ir 1 (0,5 %) pacientas buvo gydytas stacionare 9 kartus per metus. Iš visų hospitalizuotų pacientų 67,4% gydyti stacionare 1 kartą, 18,6% hospitalizuoti 2 kartus, 6,9% hospitalizuotų pacientų stacionare gydyti 3 kartus, 4,7% - 4 kartus ir 2,3% pacientų – 9 kartus. Vidutinis lovadienių skaičius hospitalizuotų pacientų tarpe buvo 13,26 ± 17,24 lovadieniai per metus (nuo 0 dienų tarp dienos stacionare gydytų pacientų iki 76 lovadienų per metus, mediana 7 lovadieniai).

Įvertinus vizitų į skubios pagalbos skyrių dažnį paaiškėjo, jog 176 (87,6 %) pacientai nei karto nesilankė SPS, 16 (8,0 %) pacientų SPS lankėsi vieną kartą per metus, 6 (3,0 %) pacientų lankėsi SPS 2 kartus per metus, ir 3 pacientai (1,5 %) SPS apsilankė 3 ar daugiau kartų per metus. Iš visų skubios pagalbos skyriuje apsilankiusių pacientų 64% apsilankė ten 1 kartą, 24% į SPS atvyko 2 kartus ir 12% pacientų SPS apsilankė 3 ir daugiau kartų per metus.

3 pav. Tiriamųjų hospitalizacijų ir apsilankymų skubios pagalbos skyriuose dažnis per metus 158 29 8 3 2 1 0 50 100 150 200 0 k. 1 k. 2 k. 3 k. 4 k. 9 k. Pacientų skaičius Hospit ali za cij ų ska ičius

Pacientų hospitalizacijų dažnis per metus

176 16 6 1 1 1 0 50 100 150 200 0 k. 1 k. 2 k. 4 k. 5 k. 6 k. Pacientų skaičius Apsil anky mų S P S ska ičius

28 5.4 Tiriamųjų apsilankymų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus bei gydytojus specialistus, hospitalizacijų ir apsilankymų skubios pagalbos skyriuje dažnių ryšys su sociodemografiniais veiksniais

Hospitalizacijų, apsilankymų skubios pagalbos skyriuje bei vizitų pas pirminės sveikatos priežiūros specialistus ir gydytojus specialistus dažniai skirtingose amžiaus grupėse palyginti 4 lentelėje. Pacientai iki 65 m. amžiaus reikšmingai dažniau nei 65 m. amžiaus ir vyresni pacientai lankėsi tiek pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus (p = 0,001), tiek pas šeimos gydytojus (p < 0,001). Apsilankymų SPS, pas gydytojus specialistus bei atvejo vadybininkus ir hospitalizacijų dažnis tarp amžiaus grupių nesiskyrė.

4 lentelė. Vizitų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus, gydytojus specialistus, lankymosi skubios pagalbos skyriuose bei hospitalizacijų dažnių vidurkių palyginimas tarp skirtingų amžiaus grupių pacientų

Vizitai Pacientai iki 65 metų

amžiaus

65 ir daugiau metų

amžiaus pacientai P – reikšmė Pas pirminės sveikatos

priežiūros teikėjus (viso pas šeimos gydytoją ir

atvejo vadybininką)

17,85 ± 7,97 13,99 ± 5,72 0,001

Pas šeimos gydytoją 13,48 ± 8,19 9,32 ± 5,32 <0,001

Pas atvejo vadybininką 4,36 ± 1,76 4,63 ± 1,58 0,280

Pas gyd. specialistą 4,30 ± 3,79 4,63 ± 4,66 0,618

Skubios pagalbos skyriuje 0,19 ± 0,50 0,22 ± 0,82 0,787

Hospitalizacijų dažnis 0,35 ± 0,67 0,36 ± 1,05 0,958

Naudojant Stjudento T testą ir vienfaktorinę dispersinę analizę palyginti vizitų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus ir gydytojų specialistų konsultacijų dažniai skirtingomis demografinėmis savybėmis pasižyminčių pacientų grupėse (5 lentelė).

Nors apsilankymų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus dažnis nepriklausė nuo lyties, pastebėta, kad moterys reikšmingai dažniau lankosi pas gydytojus specialistus (p <0,001).Vidurinį išsilavinimą turintys tiriamieji statistiškai reikšmingai dažniau lankėsi pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus nei pagrindinį ar aukštąjį išsilavinimą turintys tiriamieji (p = 0,005). Specialistų konsultacijų dažnis reikšmingai nesiskyrė skirtingą išsilavinimą turinčių pacientų grupėse. Nuo gyvenamosios vietos priklausė ir vizitų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus, ir specialistų konsultacijų dažniai. Pacientai, gyvenantys kaime, reikšmingai dažniau lankėsi pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus (p = 0,003), tačiau rečiau vyko į gydytojų specialistų konsultacijas (p = 0,028). Vizitų pas pirminės

29 sveikatos priežiūros teikėjus ar gydytojus specialistus dažnis nepriklausė nuo pacientų šeimyninės padėties ar užimtumo. Apsilankymai pas atvejo vadybininką nepriklausė nuo sociodemografinių veiksnių.

5 lentelė. Vizitų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus ir gydytojus specialistus dažnių vidurkių palyginimas skirtingo išsilavinimo, šeimyninės padėties, užimtumo ir gyvenamosios vietos pacientų grupėse Sociodemografiniai rodikliai Vizitai pirminės sveikatos priežiūros teikėjus P – reikšmė

Vizitai pas gyd.

specialistus P – reikšmė Lytis Vyras 15,20 ± 6,91 0,895 3,27 ± 3,17 < 0,001 Moteris 15,33 ± 6,71 5,51 ± 4,95 Išsilavinimas Pagrindinis 14,08 ± 4,43 5,40 ± 5,01 Vidurinis 17,68 ± 7,50 0,005 4,54 ± 4,38 0,909 Aukštasis 14,54 ± 4,77 4,82 ± 4,59 Šeimyninė padėtis Vedęs 15,23 ± 6,21 4,05 ± 4,32 Našlys 15,22 ± 7,52 0,872 5,63 ± 4,73 0,521 Išsiskyręs 15,93 ± 7,74 5,13 ± 3,64 Užimtumas Dirbantis 16,47 ± 7,40 0,060 3,91 ± 3,16 0,166 Pensininkas 14,38 ± 5,36 4,89 ± 4,84 Gyvenamoji vieta Miestas 14,51 ± 5,48 0,003 4,89 ± 4,54 0,028 Kaimas 17,46 ± 9,32 3,46 ± 3,75

Tiriamųjų hospitalizacijų bei apsilankymų skubios pagalbos skyriuje ryšys su demografiniais rodikliais nustatytas naudojant 2 požymių homogeniškumo kriterijų (5 lentelė). Pacientų hospitalizavimas ir lankymasis skubios pagalbos skyriuje nebuvo susijęs su jų išsilavinimu, šeimynine padėtimi ar užimtumu. Nuo gyvenamosios vietos taip pat nepriklausė, ar pacientai buvo hospitalizuoti per pastaruosius metus. Pastebėta, jog iš pacientų, gyvenančių kaime, nei vienas per pastaruosius metus nesilankė skubios pagalbos skyriuje. Tai lėmė, jog statistiškai reikšmingai daugiau pacientų, gyvenančių mieste, per pastaruosius metus bent kartą lankėsi skubios pagalbos skyriuje (p = 0,002).

5 lentelė. Demografinių rodiklių ir hospitalizacijų bei apsilankymų skubios pagalbos skyriuje ryšys

30 Demografiniai rodikliai Nebuvo n (%) Buvo n (%) P – reikšmė Nebuvo n (%) Buvo n (%) P – reikšmė Lytis Vyras 74 (83 %) 15 (17 %) 0,171 77 (87 %) 12 (13 %) 0,830 Moteris 84 (75 %) 28 (25 %) 99 (88 %) 13 (12 %) Išsilavinimas Pagrindinis 22 (88 %) 3 (12 %) 20 (80 %) 5 (20 %) Vidurinis 56 (76 %) 18 (24 %) 0,352 64 (87 %) 10 (13 %) 0,312 Aukštasis 47 (83 %) 10 (17 %) 51 (90 %) 6 (10 %) Šeimyninė padėtis Vedęs 95 (79 %) 25 (21 %) 106 (88 %) 14 (12 %) Našlys 32 (78 %) 9 (22 %) 0,979 36 (88 %) 5 (12 %) 0,968 Išsiskyręs 24 (80 %) 6 (20 %) 26 (87 %) 4 (13 %) Užimtumas Dirbantis 47 (83 %) 10 (17 %) 0,503 52 (91 %) 5 (9 %) 0,400 Pensininkas 89 (78 %) 25 (22 %) 99 (87 %) 15 (13 %) Gyvenamoji vieta Miestas 121 (81 %) 28 (19 %) 0,128 124 (83%) 25 (17 %) 0,002 Kaimas 37 (71 %) 15 (29 %) 52 (100 %) 0 (0 %)

5.5 Tiriamųjų apsilankymų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus bei gydytojus specialistus, hospitalizacijų ir apsilankymų skubios pagalbos skyriuje dažnių ryšys su dauginį ligotumą atspindinčių indeksų reikšmėmis

Norint įvertinti, ar CCI ir FI indeksų balų suma buvo susijusi su hospitalizacijomis bei apsilankymais skubios pagalbos skyriuose, naudojant Stjudento T testą palyginti šių indeksų vidurkiai pacientų, kurie buvo ir nebuvo hospitalizuoti bei lankėsi ir nesilankė skubios pagalbos skyriuose (6 lentelė). Hospitalizacijos ir apsilankymai skubios pagalbos skyriuje nebuvo susiję su didesniais CCI ar FI indeksų vidurkiais.

6 lentelė. CCI ir FI indeksų balų vidurkių palyginimas hospitalizuotų ir nehospitalizuotų pacientų grupėse bei per pastaruosius metus apsilankiusių ir nesilankiusių SPS grupėse

Sveikatos priežiūros paslaugos

CCI P – reikšmė FI P – reikšmė

Hospitalizacija Nebuvo hospitalizuotas 4,29 ± 1,82 0,264 0,06 ± 0,03 0,439 Hospitalizuotas 4,70 ± 2,17 0,07 ± 0,03 Apsilankymas SPS Nesilankė SPS 4,34 ± 1,85 0,463 0,06 ± 0,03 0,609 Lankėsi SPS 4,68 ± 2,21 0,06 ± 0,03

31 Vertinant ryšio stiprumą tarp CCI balų sumos ir apsilankymų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus dažnio, naudojantis Pirsono koreliacijos koeficientu nustatyta, jog apsilankymų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus dažnis ir CCI balų suma nebuvo tiesiogiai susiję (p = 0,1). Įvertinus ryšio stiprumą, nustatyta teigiama koreliacija tarp CCI balų sumos ir gydytojų specialistų konsultacijų dažnio (p = 0,008).

Taip pat nustatyta teigiama koreliacija tarp FI balų sumos ir apsilankymų pas pirminės sveikatos priežiūros teikėjus dažnio (p = 0,01). Vertinant ryšio stiprumą tarp FI balų sumos ir gydytojų specialistų konsultacijų dažnio nustatyta, jog gydytojų specialistų konsultacijų dažnis ir FI balų suma nebuvo tiesiogiai susijusios (p = 0,5).

32

6. REZULTATŲ APTARIMAS

Atliekant tyrimą apie sveikatos priežiūros paslaugų panaudojimą dauginį ligotumą turinčių pacientų, įtrauktų į „CHRODIS PLUS“ projektą, tarpe, atlikta 201 paciento medicininės dokumentacijos peržiūra bei sociodemografinių veiksnių apžvalga. Iš 201 į tyrimą įtrauktų pacientų, 112 (55,7 %) buvo moterys ir 89 (44,3 %) vyrai. Didesnį tyrime dalyvaujančių moterų skaičių iš dalies būtų galima paaiškinti ilgesne vidutine moterų gyvenimo trukme, kurią patvirtina Oficialiosios statistikos portalo duomenys, parodantys, jog Lietuvoje 2019 metų pradžioje moterų medianinis amžius buvo 7 metais ilgesnis už vyrų [47]. Be to, didesnis lėtinių ligų paplitimas Lietuvos moterų tarpe pastebėtas ir anksčiau [12].

Vidutinis pacientų amžius buvo 66,6 ± 7,8 metai. Suskirsčius pacientus į grupes pagal amžių, 67 (33,3 %) pacientai buvo jaunesni nei 65 metų amžiaus, o 134 (66,7 %) buvo 65 metų amžiaus ir vyresni. Dauginio ligotumo ryšį su vyresniu amžiumi patvirtina ir R. Navicko su bendraautoriais atliktas tyrimas, kurio duomenimis 2012-2014 metais Lietuvoje dauginio ligotumo paplitimas svyravo nuo 0,70% iki 29,91% 18-64 metų amžiaus tiriamųjų tarpe ir nuo 42,13% iki 62,25% tarp 65 metų ir vyresnių asmenų [12]. Tai taipogi dera su šio tyrimo dalyvių užimtumo charakteristikomis: beveik pusė pacientų buvo pensininkai (n = 114), maždaug trečdalis – dirbantys (n = 57), likusieji buvo namų šeimininkai/-ės (n = 5), bedarbiai (n =2), užsiėmė kita veikla (n = 13) arba jų užimtumo statusas buvo nežinomas (n = 13).

Tyrimo metu apskaičiuotas pacientų Charlsono gretutinių ligų indeksas (CCI) ir trapumo indeksas (FI). CCI vidurkis visų pacientų tarpe buvo 4,3 ± 1,9 balai, o vidutinis FI siekė 0.06 ± 0.03. Analizuojant tyrimo rezultatus, nustatyta, kad pensininkų CCI ir FI indeksai buvo statistiškai reikšmingai didesni nei dirbančių pacientų, vyrų FI vertės buvo reikšmingai didesnės nei moterų. Nors literatūroje yra minimas ryšys tarp žemesnio išsilavinimo ir didesnio dauginio ligotumo dažnio [17], šio tyrimo metu toks ryšys nebuvo pastebėtas.

Vertinant tyrime dalyvavusių dauginį ligotumą turinčių pacientų apsilankymų pas šeimos gydytojus skaičių Lietuvos kontekste (bendrojoje populiacijoje, neišskiriant dauginiu ligotumu sergančiųjų su nesergančiais), rasta, jog tiriamieji pas šeimos gydytojus lankėsi 1,5 karto dažniau nei bendroji populiacija, lyginant su 2018 m. užfiksuotu apsilankymų pas šeimos gydytojus skaičiumi - 6,79

kartais [48]. Tai atitinka R. Navicko su bendraautoriais [12] rastus duomenis, jog dauginiu ligotumu sergantieji lankosi pas šeimos gydytoją dažniau – jie nustatė, jog pacientų su dauginiu ligotumu vizitų pas šeimos gydytojus skaičius yra 2,1 karto didesnis. Tyrimo metu nustatytas pacientų su dauginiu ligotumu apsilankymų pas šeimos gydytojus dažnis (10,7 ± 6,7 kartų per metus) smarkiai nesiskyrė nuo 16 kitų Europos valstybių ar Anglijos dauginį ligotumą turinčių pacientų vizitų pas šeimos gydytojus dažnio, kur jis atitinkamai yra apie 9,9 ir 9,35 apsilankymų per metus [3, 49]. Tačiau svarbu atkreipti dėmesį į tai, jog dėl šiame tyrime taikyto pacientų priežiūros modelio pacientai su dauginiu ligotumu

33 papildomai lankėsi pas atvejo vadybininkus – asmenis, koordinuojančius individualizuoto sveikatos priežiūros plano vykdymą ir kontaktuojančius su pacientu bei jo šeima ir tai sudarė vidutiniškai 4,54 ± 1,70 apsilankymų per metus. Atvejo vadybininkų, atliekančių tarpininko vaidmenį tarp paciento ir įvairių daugiadalykės komandos narių, įtraukimas yra svarbus siekiant užtikrinti dauginį ligotumą turinčių pacientų priežiūros tęstinumą, gerinti jų išeitis ir optimizuoti sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą [45]. Galima manyti, jog be atvejo vadybininkų dalyvavimo nustatytas apsilankymų pas šeimos gydytojus skaičius būtų buvę didesnis dėl dabartinės Lietuvos sveikatos priežiūros sistemos trūkumų: šeimos gydytojams tenkančio itin didelio krūvio ne tik dėl teikiamos medicininės pagalbos (atliekamos „vartininko“ funkcijos, dažno medikamentų pratęsimo), bet ir socialinių bei emocinių pacientų problemų sprendimo, komandinio darbo bei bendradarbiavimo stygiaus pirminėje sveikatos priežiūros grandyje. Tokią statistiką bus galima įvertinti pasibaigus „CHRODIS PLUS“ projektui ir palyginus duomenis su kontroline pacientų grupe

Tyrime pastebėta, jog pacientų su dauginiu ligotumu pas apsilankymų pas gydytojus specialistus dažnis (4,5 ± 4,4 kartai per metus) buvo 1,5 karto didesnis nei Lietuvos vidurkis 2018 m. (bendrojoje populiacijoje, neišskiriant dauginiu ligotumu sergančių ir nesergančių asmenų apsilankymų dažnių), kai pacientai pas gydytojus specialistus lankėsi vidutiniškai 3,06 karto [48]. Nustatytas vizitų pas specialistus skaičius taip pat buvo didesnis nei Danijoje, kur gydytojų specialistų konsultacijų skaičius tarp dauginį ligotumą turinčių pacientų buvo vidutiniškai 2,09 karto [7]. Šį skirtumą iš dalies galėtų paaiškinti atvejo vadybininkų dalyvavimas - kadangi atvejo vadybininkas koordinuoja pacientų su dauginiu ligotumu priežiūrą, gali būti, jog pakartotinių vizitų metu pastebėjus sveikatos būklės pablogėjimą tiriamieji anksčiau ir dažniau buvo nukreipiami pas gydytojus specialistus.

Šio tyrimo metu pastebėta, kad pacientai iki 65 m. amžiaus reikšmingai dažniau lankėsi pas šeimos gydytoją nei 65 metų amžiaus ir vyresni pacientai. Tai gali lemti kelios priežastys. Gali būti, jog dėl ankstesnės susirgimų diagnostikos, sėkmingo gydymo ir/ar antrinės profilaktikos, vyresnis amžius nebūtinai lemia didesnį lėtinių susirgimų skaičių ir jų komplikacijų sunkumą, todėl pagyvenę pacientai pas šeimos gydytojus kreipiasi daugiausia medikamentų pratęsimui bei kontrolinių tyrimų atlikimui. Tuo tarpu jaunesni dauginį ligotumą turintys pacientai dažniau yra dirbantys ir pas šeimos gydytojus lankosi ne tik dėl savo lėtinių susirgimų gydymo bei kontrolės, bet ir dėl profilaktinių darbuotojų sveikatų patikrinimų ar nedarbingumo pažymėjimų išdavimo. Taip pat negalima atmesti galimybės, kad kai kuriems pagyvenusiems pacientams vizitai pas šeimos gydytojus yra sudėtingesni dėl funkcinės būklės (pavyzdžiui, judėjimo ar mąstymo sutrikimų) bei prastesnių techninių galimybių atvykti. Remiantis šio tyrimo duomenimis, vidurinį išsilavinimą turintys tiriamieji statistiškai reikšmingai dažniau lankėsi pas šeimos gydytoją nei pagrindinį ar aukštąjį išsilavinimą turintys pacientai, nors įprastai dauginis ligotumas yra siejamas su žemesniu išsilavinimu [14].